Download Documentos que debes presentar en caso de gastos por

Atención Hospitalaria
Documentos que debes presentar en caso de gastos por:
Solicitud de Atención médica indicando nombres y
apellidos del asegurado, diagnóstico, exámenes
auxiliares, tratamiento sugerido, firma y sello del
médico tratante.
Hospitalización y
cirugías
Factura por honorarios médicos a nombre de
Pacífico(*), recibo por honorarios o boleta a nombre
del paciente (original).
Factura de gastos finales de la clínica a nombre de
Pacífico (*) y pre liquidación de gastos detallado.
Copia de epicrisis (Documento emitido por la clínica
que resume los datos médicos de ingreso, evolución y
alta del paciente).
Copia del reporte operatorio, en caso de intervención
quirúrgica.
Copia del resultado de anatomía patológica, si hubo
patología.
Factura a nombre de Pacífico (*), boleta o ticket a
nombre del paciente por compra de medicina,
exámenes de laboratorio y/o procedimientos con
detalle de costo (original).
Medicinas y
exámenes auxiliares
Original o copia del resultado de los exámenes y
procedimientos realizados.
Para gastos por procedimientos No Quirúrgicos debe
presentar original o copia de la orden médica donde se
indique el motivo del examen o procedimiento.
*Si tienes una póliza de salud de Pacífico Seguros, las facturas deben ser emitidas a nombre de El Pacifico Peruano Suiza Compañía De
Seguros y Reaseguros – RUC 20100035392. Si tienes un Plan de Salud EPS, las facturas deben ser emitidas a nombre de Pacífico S.A.
Entidad Prestadora de Salud – RUC 20431115825. El tiempo máximo para presentar la solicitud de reembolso de gastos médicos es
de 90 días calendario desde la fecha de emisión del comprobante.
**Recuerde que esta información también la puede encontrar en nuestra página web, ingresando aquí
Atención Ambulatoria
Documentos que debes presentar en caso de gastos por:
Consultas
ambulatorias
Solicitud de Atención médica indicando
nombres y apellidos del asegurado, diagnóstico,
exámenes auxiliares, tratamiento sugerido, firma
y sello del médico tratante.
Factura por honorarios médicos a nombre de
Pacífico (*), recibo por honorarios o boleta a
nombre del paciente (original).
Medicinas
Receta médica con posología, fecha, tiempo de
tratamiento, firma y sello de médico tratante.
Factura a nombre de Pacífico (*) o boleta o ticket a
nombre del paciente (original).
Original o copia de la orden médica.
Factura por exámenes de laboratorio y/o
procedimiento con detalle de costos.
Procedimientos
o exámenes
Original o copia de resultados de los exámenes y
procedimientos realizados.
Para gastos por procedimientos No Quirúrgicos
debe presentar original o copia de la orden médica
donde se indique el motivo del examen.
*Si tienes una póliza de salud de Pacífico Seguros, las facturas deben ser emitidas a nombre de El Pacifico Peruano Suiza Compañía De
Seguros y Reaseguros – RUC 20100035392. Si tienes un Plan de Salud EPS, las facturas deben ser emitidas a nombre de Pacífico S.A.
Entidad Prestadora de Salud – RUC 20431115825. El tiempo máximo para presentar la solicitud de reembolso de gastos médicos es
de 90 días calendario desde la fecha de emisión del comprobante.
**Recuerde que esta información también la puede encontrar en nuestra página web, ingresando aquí
Terapia Física
Documentos que debes presentar en caso de gastos por:
Solicitud de Atención médica indicando nombres
y apellidos del asegurado, diagnóstico, exámenes
auxiliares, tratamiento sugerido, firma y sello del
médico tratante.
Terapia física
Factura por honorarios médicos a nombre de
Pacífico (*), recibo por honorarios o boleta a
nombre del paciente (original).
Informe médico que indique:
• Motivo por el que se debe recibir terapia.
• Tipo de terapia a recibir.
• Número de sesiones.
• Tiempo por el que recibirá las terapias.
Terapia física
por tiempo
prolongado
Factura a nombre de Pacífico (*), boleta o ticket a
nombre del paciente, detallando el N° de sesiones
recibidas (original).
Informe del médico Fisiatra actualizado cada 6
meses, firmado y sellado, que detalle el diagnóstico,
la evolución de la enfermedad, tipo de terapias y
motivo por el cual deben continuar las terapias.
*Si tienes una póliza de salud de Pacífico Seguros, las facturas deben ser emitidas a nombre de El Pacifico Peruano Suiza Compañía De
Seguros y Reaseguros – RUC 20100035392. Si tienes un Plan de Salud EPS, las facturas deben ser emitidas a nombre de Pacífico S.A.
Entidad Prestadora de Salud – RUC 20431115825. El tiempo máximo para presentar la solicitud de reembolso de gastos médicos es
de 90 días calendario desde la fecha de emisión del comprobante.
**Recuerde que esta información también la puede encontrar en nuestra página web, ingresando aquí
Continuidad de
tratamiento
Documentos que debes presentar en caso de gastos por:
Atención médica
Solicitud de Atención médica indicando nombres,
apellidos y firma del paciente. Debe indicar también el
número de siniestro anterior (el cual encontrará en la
parte superior derecha de su reembolso anterior) y
diagnóstico por continuidad de tratamiento.
Receta médica con posología, tiempo de tratamiento,
fecha, firma y sello del médico tratante.
Medicinas
Factura a nombre de Pacífico (*), boleta o ticket a
nombre del paciente, por medicina, exámenes de
laboratorio y/o procedimientos con detalle de costos
(original).
*Si tienes una póliza de salud de Pacífico Seguros, las facturas deben ser emitidas a nombre de El Pacifico Peruano Suiza Compañía De
Seguros y Reaseguros – RUC 20100035392. Si tienes un Plan de Salud EPS, las facturas deben ser emitidas a nombre de Pacífico S.A.
Entidad Prestadora de Salud – RUC 20431115825. El tiempo máximo para presentar la solicitud de reembolso de gastos médicos es
de 90 días calendario desde la fecha de emisión del comprobante.
**Recuerde que esta información también la puede encontrar en nuestra página web, ingresando aquí
Atención Odontológica
Documentos que debes presentar en caso de gastos por:
Solicitud de Atención médica indicando nombres y apellidos
del asegurado, diagnóstico, exámenes auxiliares, tratamiento
sugerido, firma, sello del médico tratante y firma del asegurado.
Atenciones
Odontológicas
Odontograma original legible, con el debido registro según
norma técnica vigente (rojo y azul, no copias).
Registrar en el odontograma las piezas dentarias y superficies
tratadas, desglosando los costos por cada procedimiento
realizado y especificando el tipo de curación (ejemplo: anterior o
posterior, simple, compuesta o compleja).
Factura por honorarios médicos a nombre de Pacífico (*), recibo
por honorarios o boleta a nombre del paciente (original).
Endodoncias
Enviar la radiografía de diagnóstico (inicio) y la radiografía de
obturación (final) de cada una de las endodoncias realizadas. En
caso las piezas dentarias con endodoncia sean vecinas o
contiguas, se podrá enviar una sola radiografía final para las
piezas comprometidas, siempre y cuando las radiografías sean
legibles.
Extracciones quirúrgicas
Enviar la radiografía de diagnostico (inicio).
Pulpotomías y
pulpectomías
Enviar radiografía de diagnóstico (inicio) y radiografía de
obturación (final) de cada una de las piezas dentarias tratadas.
Radiografías
Toda radiografía periapical, oclusal o bitewing, presentada
como gasto, debe ser enviada en físico. En caso de radiología
digital, enviar impresión original (no fotocopias en ningún caso).
Indicar número de radiografías presentadas.
Más de un
procedimiento que no
requiera detalle de pieza
dentaria
En caso se haya realizado más de un procedimiento que no
requiera detalle de pieza dentaria, indicar el desglose de costos
de cada uno de ellos (ejemplo: profilaxis, radiografía periapical,
oclusal, bitewing, consulta odontológica).
*Si tienes una póliza de salud de Pacífico Seguros, las facturas deben ser emitidas a nombre de El Pacifico Peruano Suiza Compañía De Seguros
y Reaseguros – RUC 20100035392. Si tienes un Plan de Salud EPS, las facturas deben ser emitidas a nombre de Pacífico S.A. Entidad Prestadora
de Salud – RUC 20431115825. El tiempo máximo para presentar la solicitud de reembolso de gastos médicos es de 90 días calendario desde
la fecha de emisión del comprobante.
**Recuerde que esta información también la puede encontrar en nuestra página web, ingresando aquí