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COMISIÓN DE FARMACIA Y TERAPÉUTICA
INFORME DE INCLUSIÓN DE MEDICAMENTOS EN LA GUÍA
FARMACOTERAPÉUTICA
CENTRO DE INFORMACIÓN DE MEDICAMENTOS
1. SOLICITUD DEL FÁRMACO
Principio activo solicitado: Candesartan (Atacand, Parapress)
Forma farmacéutica solicitada: Comprimidos de 4 mg, 8 mg, 16 mg, 32 mg.
Indicación para la que se solicita: Hipertensión arterial e Insufiencia Cardíaca.
Servicio Solicitante (facultativo): Servicio de Cardiología (Beatriz Diaz Molina)
Posibles alternativas en la GFT: Losartan (Cozaar)
Fecha de elaboración del informe: 23/12/04
2. INDICACIONES AUTORIZADAS
Candesartan
Hipertensión Arterial
Insuficiencia Cardíaca
Losartan
Tratamiento de la hipertensión arterial.
Insuficiencia Cardíaca, en combinación con diuréticos y/o digitálicos.
Prevención de accidente cardiovascular en pacientes hipertensos con
hipertrofia ventricular izquierda.
Tratamiento de la enfermedad renal en pacientes con diabetes tipo 2 con
proteinuria e hipertensión, como parte del tratamiento antihipertensivo.
3. ACCIÓN FARMACOLÓGICA
Grupo farmacoterapéutico: C09CA
Todos los ARA II actúan bloqueando competitiva y selectivamente los receptores de la
angiotensina II, inhibiendo así los efectos hipertensivos de esta última, especialmente los
relacionados con la vasoconstricción y la liberación de aldosterona.
4. POSOLOGÍA
Candesartan
La dosis inicial recomendada y la dosis habitual de mantenimiento es de 8 mg una vez
al día. La dosis puede aumentarse a 16 mg una vez al día. Si tras 4 semanas de
tratamiento con 16 mg una vez al día, la tensión arterial no está suficientemente
controlada, la dosis puede aumentarse de nuevo hasta un máximo de 32 mg una vez al
día. Si con esta dosis no se consigue controlar la tensión arterial, deberán considerarse
tratamientos alternativos.
El tratamiento deberá ajustarse en función de la respuesta de la tensión arterial. El
efecto antihipertensivo máximo se alcanza dentro de las 4 semanas desde que se ha
iniciado el tratamiento.
Losartan
Hipertensión
La dosis inicial y de mantenimiento es de 50 mg una vez al día para la mayoría de los
pacientes. El efecto antihipertensivo máximo se alcanza 3-6 semanas después de iniciar el
tratamiento. En algunos pacientes puede lograrse un efecto beneficioso adicional
aumentando la dosis a 100 mg una vez al día.
Reducción del riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes hipertensos con
hipertrofia ventricular izquierda
La dosis inicial habitual es de 50 mg de losartan una vez al día. Deberá añadirse una dosis
baja de hidroclorotiazida y/o se incrementará la dosis de losartan a 100 mg una vez al día
dependiendo de la respuesta en la tensión arterial.
Insuficiencia Cardíaca
La dosis inicial de losartan en pacientes con insuficiencia cardiaca es de 12,5 mg una vez
al día. Generalmente, debe aumentarse la dosis a intervalos semanales (es decir, 12,5 mg
al día, 25 mg al día, 50 mg al día) hasta la dosis habitual de mantenimiento de 50 mg una
vez al día, según la tolerabilidad del paciente.
Enfermedad Renal
En pacientes con diabetes tipo 2 y proteinuria, el tratamiento debe comenzar con 50 mg
de losartán una vez al día, y puede incrementarse hasta 100 mg al día, dependiendo de la
respuesta en la tensión arterial.
5. EFICACIA CLÍNICA
Hipertensión
La eficacia antihipertensiva tanto de losartan como de candesartan ha quedado
demostrada en numerosos ensayos clínicos en los que se comparaban frente a placebo y
frente a antihipertensivos clásicos (enalaprilo, atenolol, nifedipino, hidroclorotiazida,
amlodipino...) así como por su extensa utilización en terapéutica.
Solo existe un ensayo clínico publicado que enfrenta losartan a candesartan , el estudio
CLAIM, este ensayo de ocho semanas de duración incluye a 337 pacientes con presión
diastólica entre 95-114 mm Hg; se aleatorizó a tomar 8 mg de candesartan, 16 mg de
candesartan y 50 mg de sin observarse diferencias entre candesartan 8 mg y losartan 50 mg
sin embargo dosis de 16 mg de candesartan tenían mayor efecto hipotensor que losartan 50
mg (no se comparó con dosis de 100 mg de losartan).
Insuficiencia Cardíaca
Candesartan
Recientemente se han publicado los resultados del ensayo CHARM-overall (The
Candesartan in Heart failure Assesment of Reduction in Mortality and morbidity) que
incluye los resultados de tres ensayos clínicos controlados con placebo en diferentes tipos
de pacientes con IC sintomática. Participaron 7601 pacientes con IC de grado I a IV (FE
media de 39%), que fueron aleatorizados a recibir candesartan (32 mg) o placebo durante un
mínimo de 2 años. En el análisis global se vio una disminución en la mortalidad del 1.6% a
favor del candesartan (HR=0,90 [0,82-0,99] p=0,032 ( el 59% de los pacientes no tomaba
IECA)).
Si analizamos por partes cada uno de los subestudios del CHARM se obtienen los
siguientes datos:
-Estudio CHARM-Alternativo: se incluyeron 2028 pacientes con FE≤40% que no habían
tolerado el tratamiento con IECA. Al cabo de 2,8 años se observó una reducción de la
variable principal combinada de muerte cardiovascular o ingreso por IC de 40% en el grupo
control a 33% en el tratado con candesartan ( HR= 0,70 [0,60-0,81] p<0.0001). Esta
reducción se debe principalmente a una disminución en los ingresos por IC. La mortalidad
total rozaba la significación estadística (HR=0.83 [0.70-0.99] p= 0.033).
-Estudio CHARM-Añadido: incluyó 2458 pacientes con IC más evolucionada (FE media
de 28% y un 73% de grado III), que ya recibían tratamiento con IECA. Al cabo de 3,4 años,
se observó una reducción de la variable principal combinada de muerte cardiovascular o
ingreso por IC de 42.3% en el grupo control a 37,9% en el tratado con candesartan. La
diferencia de mortalidad total no fue significativa ( HR= 0,89 [0,70-1,02] p=0,105).
-Estudio CHARM-Preservado: se incluyerón 3023 pacientes con IC menos evolucionada
(FE>40%) durante tres años, no se modificó significativamente la variable principal (
RR=0.86 [0,74-1,00] p= 0,051). De este estudio se puede concluir que en pacientes con IC
de bajo riesgo, el candesartan no tiene utilidad demostrada.
Losartan
El estudio ELITE II(Evaluation of Losartan in TheElderly), publicado en 2000, se realizó
sobre 3152 pacientes de 60 años o más (media de 71 años) con IC de grado II a IV y
FE≤40%. Al cabo de 1,5 años, no se observaron diferencias significativas en la mortalidad
total ni en la morbimortalidad cardiovascular entre los tratados con losartan (50 mg al día) y
los tratados con captopril (150 mg ) ambos disminuyen la morbimortalidad cardiovascular.
6. SEGURIDAD
El perfil de seguridad de ambos fármacos es similar, siendo las reacciones adversas más
frecuentes (incidencia >1%) :
-Neurológicas: cefalea (10,4%), mareo (2,5%), fatiga (1,5%).
-Respiratorias: infección respiratoria alta (5,1%), tos (1,6%) , síndrome gripal (1,5%),
rinitis y bronquitis (1%), faringitis (1,1%).
-Digestivas: diarrea y dolor abdominal (1,5%), náuseas (1,9%).
-Osteomusculares: dolor de espalda (3,2%).
-Cardiovasculares: edema periférico (1%).
Su uso está contraindicado durante el embarazo, la lactancia, insuficiencia hepática grave
y/o colestasis y si existe hipersensibilidad a alguno de sus componentes.
Precauciones especiales de uso
-Disminución del volumen intravascular: existe riesgo de hipotensión arterial sintomática
en pacientes con reducción del volumen y/o sodio por tratamiento con diuréticos, restricción
de sal de la dieta, diarrea o vómitos.
-Alteración renal y trasplantados renales: se recomienda en estos pacientes medir
periódicamente las concentraciones de potasio y creatinina.
-Hipertensión renovascular: Existe un riesgo de hipotensión arterial severa e insuficiencia
renal cuando pacientes con una estenosis bilateral de la arteria renal o estenosis de la arteria
renal del riñon funcionante en un monorreno son tratados con fármacos que afecten al
sistema renina-angiotensina-aldosterona.
-Pacientes con riesgo de hiperpotasemia: en pacientes con estenosis de válvulas aórtica
y/o mitral y miocardiopatía hipertrófica obstructiva debe monitorizarse estrechamente las
concentraciones séricas de potasio.
-Aldosteronismo primario: estos pacientes no suelen responder a fármacos que actúan
sobre el sistema renina-angiotensina.
Interacciones
Diuréticos y otros antihipertensivos: aumentan los efectos hipotensores.
Suplementos de potasio y diuréticos ahorradores de potasio: riesgo de hiperpotasemia.
Litio: aumento de concentraciones y toxicidad de litio.
7. COSTE
Candesartan 8mg: 0.92 euros
Losartan 50 mg: 0.92 euros
8. VALORACIÓN
No hay duda de la eficacia antihipertensiva tanto de losartan y candesartan ampliamente
demostrada en numerosos ensayos clínicos así como por su extensa utilización en
terapéutica.
En insuficiencia cardíaca los únicos ARA-II que han demostrado eficacia son losartan y
candesartan, sin embargo ninguno ha mostrado su superioridad frente a los IECAs, por lo
que su uso solo estaría indicado en pacientes que no tolerasen un IECA.
Es necesario recordar que losartan presenta efecto renoprotector y está indicado en el
tratamiento de la enfermedad renal en pacientes con diabetes tipo II con proteinuria,
indicación de la que el candesartan carece.
Con los datos actualmente disponibles, candesartan no presenta ninguna ventaja
farmacológica ni económica sobre losartan, por lo que no se justifica la sustitución en el
hospital .
9. BIBLIOGRAFÍA
(1) Ficha técnica Atacand
(2) Ficha técnica Cozaar
(3) Pfeffer MA et al. Efectos de candesartan sobre la mortalidad y morbilidad de pacientes
con insuficiencia cardiaca crónica: el programa CHARM-Global
(4) McMurray JJV et al. Efectos de candesartan en pacientes con insuficiencia carcica
crónica y función sistólica ventricular izquierda deprimida tratados con inhibidores de
la enzima de conversión de la angiotensina: el ensayo CHARM-Añadido
(5) Granger CB et al. Efectos de candesartan en pacientes con insuficiencia cardiaca
crónica y función sistólica ventricular izquierda deprimida e intolerancia a los
inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina: el ensayo CHARMAlternativo
(6) Yusuf S et al. Efectos de candesartan en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica y
fracción de eyección ventricular izquierda preservada: el ensayo CHARM-Preservado
(7) Pit B et al. Effect of losartan compared with captopril on mortality in patients with
symptomatic heart failure: randomised trial- the Losartan Heart Failure Survival Study
ELITE II. Lancet 2000; 355: 1582-87.
(8) Vidt DG et al. A forced titration study of antihypertensive efficacy of candesartan
cilexetil in comparison to Losartan: CLAIM Study II. Journal of Human Hypertension
(2001); 15: 475-480.
(9) Micromedex Helthcare Series.comparative efficacy losartan vs candesartan.