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26/11/2014
¿Por qué
implantar un
sistema de
calidad para la
Seguridad del
Paciente?
Mónica Rodríguez Castaño
Supervisora de Calidad y Servicio de Paritorio
Hospital da Barbanza. EOXI Santiago
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SEGURIDAD DEL
PACIENTE
Seguridad asistencial y gestión de riesgos clínicos:
evolución y estrategias
“Primum non
nocere”
Hipócrates. S.V a.C.
“Errar es humano.
Ocultar los errores es
inaceptable.
No aprender de ellos
no tiene perdón”
Sir Liam Donaldson. Enviado para la Seguridad
del Paciente. OMS.2004
Las citas referidas, enunciadas con siglos de diferencia, son indicativas de que la
preocupación por la seguridad del paciente no es nueva en el ámbito sanitario.
El principio hipocrático “primum non nocere” (lo primero es no hacer daño) indica que,
desde sus orígenes, la medicina que ha evolucionado hasta los modelos actualmente
conocidos, tiene como principio elemental no causar daño por sí misma, reconociendo
implícitamente la posibilidad de que las actuaciones asistenciales produzcan
consecuencias indeseables derivadas de los propios actos clínicos.
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PRINCIPALES CAMBIOS EN LA ATENCIÓN
SANITARIA
Avances tecnológicos
Atención sanitaria fragmentada
Multitud de tratamientos diferentes
Aumento de los procedimientos invasivos
Tratamientos sofisticados sin una infraestructura
suficiente para llevar a cabo la actividad
¿POR QUÉ LOS PROBLEMAS DE SEGURIDAD?
1.- Graves consecuencias
2.- Comprensible para los proveedores y los pacientes
3.- Prevención inseguridad posible
4.- Experiencia en otros sectores
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EL ALCANCE DEL PROBLEMA
Estudios
Los primeros estudios conocidos acerca de los eventos adversos derivados de la
asistencia sanitaria datan de 1950 y 1960, pero es en la década de los 90 cuando se
comienza a estudiar esta problemática aplicando metodología científica.
Principales estudios relativos a eventos adversos asociados a
la asistencia sanitaria
Harvard Medical
Practice Study
USA
Estudio
1984
Nº ingresos
hospitalarios
30.195
Nº efectos
adversos
1.133
% efectos
adversos
3,8
Quality in Australian
Health Care Study
Australia
1992
14.179
1.499
10,6
Nueva Zelanda
Reino Unido
Canadá
Fechas
1998
6.579
849
12,9
1999- 2000
1.014
119
11,7
2001
3.720
279
7,5
* Fuente: Monografía Seguridad Clínica. Monografías HUMANITAS. Fundación Medicina y Humanidades Médicas. 2004.
Estudios
La publicación del informe “To err is human: building a safer health
sistem” en el año 1999, por el Instituto de Medicina de Estados Unidos
(IOM) , el hecho que determina un antes y después en el interés y la
concienciación de las organizaciones sanitarias acerca de la seguridad
asistencial, ya que el análisis efectuado en dicho estudio y sus conclusiones
provocan una toma de conciencia mundial acerca de la seguridad
asistencial, y a partir del mismo se generan numerosas estrategias y
propuestas para su mejora a nivel internacional.
Objeto
Estudio de historias clínicas, para detectar y analizar los errores producidos
en las actuaciones asistenciales, sus consecuencias para los pacientes y el
coste generado en las organizaciones sanitarias.
Conclusiones
La extrapolación de los datos obtenidos concluye que cada año fallecen en EEUU entre
44.000 y 98.000 pacientes a consecuencia de los eventos adversos ocurridos durante su
asistencia sanitaria, que se cifran en más de un millón al año
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Estudios en España
En España, al igual que a nivel internacional, se han producido iniciativas relevantes en
los últimos años orientadas al estudio y la mejora de la seguridad asistencial.
El Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos (ENEAS, 2005), promovido
por el Ministerio de Sanidad, supone un hito a nivel nacional en cuanto al
análisis de los incidentes y eventos adversos derivados de la asistencia
sanitaria hospitalaria.
Conclusiones
La incidencia de efectos adversos
relacionados con la asistencia sanitaria se
sitúa en el 9,3%
Aproximadamente un 43% serían evitables.
En cuanto al origen de las incidencias:
a. uso de medicación
b. infección nosocomial
c. procedimiento asistencial
Disponible en http://www.seguridaddelpaciente.es/index.php/lang-es/informacion/publicaciones/2006.html
Igualmente promovido por el Ministerio de Sanidad, en el año 2007 se realiza el Estudio sobre
la seguridad de los pacientes en atención primaria de salud (APEAS)
Objetivos
•
•
•
Identificar el tipo de incidentes y de eventos adversos asociados a la
asistencia sanitaria en Atención Primaria.
Estimar su frecuencia, magnitud y trascendencia.
Analizar factores contribuyentes y diseñar estrategias preventivas.
Metodología
•
•
•
•
Estudio observacional transversal
Se realizó en 48 centros de Atención Primaria de 16 CCAA
Participaron 452 profesionales
96.047 pacientes atendidos en el período de estudio
Resultados
Prevalencia sucesos adversos: 18,63‰
Prevalencia incidentes: 7,45‰
Prevalencia eventos adversos: 10,11‰
Eventos adversos evitables: 70,2%
http://www.seguridaddelpaciente.es/index.php/lang-es/informacion/publicaciones/2008.html
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INFRAESTIMACIÓN
1.- Se consideraron solamente los
pacientes que sus lesiones
produjeron un daño muy
específico y grave
2.- Alta exigencia para decidir si un
evento era prevenible o era
negligente (acuerdo de al
menos 2 evaluadores)
3.- Solamente se incluyen errores
documentados en la HC
ALCANCE DEL PROBLEMA
80.000
70.000
50.000
40.000
30.000
20.000
10.000
0
Evento adverso
Tráfico
Cáncer de mama
SIDA
PELIGROSO
(>1/1000)
ULTRASEGURO
(<1/100K)
REGULADO
Atención
sanitaria
100.000
Tráfico
10.000
Vidasperdidas/año
Muertes/año
60.000
Vuelos
convencionales
1.000
Industria
Química
Manufacturing
100
Alpinismo
10
Vuelos
Charter
Flights
1
1
10
100
1.000
10.000
Ferrocarriles
europeos
Energía
Nuclear
100.000
1.000.000 10.000.000
Número de contactos por cada fatalidad
Lucian Leape, 2001
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“Errar es humano.
Ocultar los errores es
imperdonable.
No
aprender de ellos no
tiene perdón”.
Sir Liam Donaldson.
Higiene
de
Manos
Autoevaluación
Uso Seguro
Medicamento
SiNASP
UNE 179003:
Gestión de riesgos
para la Seguridad del
Paciente
Prevención
UPP
Identificación
Pacientes
Auditorías
externas
Neumonía
Zero
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2 cuestiones:
No somos capaces de considerar la
asistencia sanitaria como ciencia, sino
como arte.
Somos falibles.
CONCEPTOS CLAVE
1. Los errores son fallos del sistema.
2. Diseño seguro:
Estandarizar siempre que podamos.
Elaborar listas de verificación.
Aprender de los errores.
3. Aplicar estos principios al trabajo técnico
y al trabajo en Equipo.
4. La atención sanitaria es un trabajo en
equipo.
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PROBLEMAS DE SEGURIDAD: MODELOS
MODELO CENTRADO EN
LA PERSONA
MODELO CENTRADO EN
EL SISTEMA
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Problemas activos
“Las acciones
inseguras son
como los mosquitos.
Podemos intentar
matarlos uno por
uno, pero siempre
habrá otros que los
sustituyan. El único
remedio es drenar
los pantanos en los que
se crían”
Condiciones latentes
¿QUÉ ES CULTURA DE
SEGURIDAD?
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REGLAS NO ESCRITAS
Somos nosotros los que sabemos del tema.
Los médicos no necesitan gerentes.
No lo arregles si no está roto.
Aquí
nunca
cambia
nada
y
cuando
cambiamos, lo hacemos sin necesidad.
Siempre se ha hecho así.
Creo que no me entienden.
Aquí igual da que lo hagas bien o mal. Nunca
pasa nada.
CAMBIO NECESARIO DE LA CULTURA DE SEGURIDAD
DE:
A:
La seguridad como propiedad accesoria
Conducta reactiva
Autoritarismo
Individualismo y actitud artesanal
La seguridad como propiedad componente
esencial
Actitud proactiva
Colaboración e intercambio
Trabajo en equipo y estandarización de
prácticas
Secreto y silencio
Comunicación abierta y transparencia.
Atención centrada en el profesional
Focalizada en el profesional que se
equivoca
Atención orientada al paciente
Centrada en el sistema que favorece el
error
Análisis de las causas ¿Qué?, ¿Quién?,
Búsqueda del culpable ¿Qué?, ¿Cuándo?,
¿Cuándo?, ¿Cómo?, ¿Por qué? Y ¿Qué
¿Cómo? Y ¿Quién?
hacer para que no se repita?
Todo lo posible
Todo lo adecuado
Escepticismo
Convencimiento
Conformismo
Inconformismo
Conocimiento (lo que hay que hacer)
Acción (lo que debe hacerse)
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CONCEPTOS CLAVE
1. Los errores son fallos del sistema.
2. Diseño seguro:
Estandarizar siempre que podamos.
Elaborar listas de verificación.
Aprender de los errores.
3. Aplicar estos principios al trabajo técnico
y al trabajo en Equipo.
4. La atención sanitaria es un trabajo en
equipo.
¿Una enfermera me dijo que a
demanda, pero otra que 10
minutos en cada pecho?
¿Por qué una me dice
que lo deje conmigo en
la cama y otra que lo
deje en la cuna, que se
malcría?
No sé cómo hacer. Una
me dice que ponga al
bebé así, otra asá,…
¿Por qué nadie me dijo que
esto era tan duro?
Tuve una mastitis y me
dijeron que tenía que
dejar de dar el pecho
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¿CÓMO LO VAMOS A CONSEGUIR?
CONCEPTOS CLAVE
1. Los errores son fallos del sistema.
2. Diseño seguro:
Estandarizar siempre que podamos.
Elaborar listas de verificación.
Aprender de los errores.
3. Aplicar estos principios al trabajo técnico
y al trabajo en Equipo.
4. La atención sanitaria es un trabajo en
equipo.
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MUCHAS GRACIAS
MUCHAS GRACIAS
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