Download Pildoras en hospitales: personal no asistencial

Píldoras
Seguridad del Paciente
2015
Dirigido a:
Personal no asistencial del ámbito hospitalario
Objetivo de las “Píldoras de Seguridad”
Seguir creando y difundiendo una CULTURA
DE SEGURIDAD en la
RSMB, a través de la PARTICIPACIÓN y SENSIBILIZACIÓN de las personas.
• CONCIENCIA de que las cosas pueden ir mal
•
Organización capaz de RECONOCER errores , APRENDER de ellos y
ACTUAR para mejorar las cosas
• ABIERTA e IMPARCIAL (justa) para COMPARTIR información
y para tratar con los profesionales los incidentes de seguridad
•
Basada en un ENFOQUE SISTÉMICO: Los fallos y errores no sólo
están ligados al individuo, sino también al sistema en el que trabaja
•
Capaz de abordar qué fue mal en el sistema y sepa APRENDER de
los errores y PREVENIR su recurrencia.
Objetivos específicos de la sesión
• RECORDAR los conceptos básicos de la Seguridad del Paciente
• CONOCER los riesgos específicos relacionados con la seguridad de
los pacientes hospitalizados y con las tareas desarrolladas por el
personal no sanitario
• SABER cómo actuar ante el riesgo o la detección de un incidente
Hace ya un tiempo…
RSMB
2013
2012
2015
Jun
Jul
Ago
Sep
Oct
Nov
Dic
Ene
Feb
Mar
Abr
May
Jun
Jul
Ago
Sep
Oct
Nov
Dic
Ene
Feb
Mar
Abr
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Jun
Jul
Ago
Sep
Oct
Nov
Dic
Ene
Feb
Mar
2011
1as Píldoras
(46 sesiones)
2as Píldoras
(8 + 36 sesiones= 44)
3as Píldoras
(52 ses.)
Form. gestores
(1 + 3 + 2 sesiones = 6)
Implantación SNASP
2% 47,5% 100%
Formación online Seguridad paciente
Algo para recordar
SEGURIDAD DEL PACIENTE: Reducción del riesgo de daños innecesarios relacionados con la atención sanitaria.
INCIDENTE O SUCESO ADVERSO: Evento o circunstancia inesperada y no intencionada que podría haber ocasionado u
ocasionó un daño innecesario a un paciente. Error y fallo del sistema son dos tipos de incidente.
SUCESO ADVERSO
CASI INCIDENTE
No llega al
paciente
INCIDENTE SIN
DAÑO
Llega al paciente
INCIDENTE CON
DAÑO
Pirámide de Heinrich
Los eventos adversos graves son el pináculo de una amplia base de eventos adversos leves e incidentes sin
daño
INCIDENTE CON
DAÑO GRAVE
INCIDENTE CON
DAÑO LEVE
CASI INCIDENTE O
SIN DAÑO
1
29
300
Enfoque sistémico (Teoría de Reason)
FACTORES LATENTES EN EL SISTEMA
Son los factores que pueden contribuir a la ocurrencia de incidentes. Tienen que
ver con el sistema de trabajo, la organización, los equipos, las herramientas que
utilizamos…
DISTRACCIÓN
CARGA
ASISTENCIAL
MENSAJES
CONTRADICTORIOS
RESPONSABILIDAD
MAL DEFINIDA
Riesgo
Tecnología
Profesionales
Error
Servicio
Organización
En vuestro día a día, ¿qué situaciones de
riesgo pueden contribuir a la ocurrencia de
incidentes relacionados con la seguridad de los
pacientes? ¿cómo podemos actuar?
Aspectos críticos en la SP
1. CONOCER EL MEDIO
2. CONOCER Y SER CONSCIENTES DE LOS RIESGOS
3. SABER CÓMO ACTÚAR
1. Buenas prácticas
2. Detección de un riesgo o incidente
Aspectos críticos en la SP
1. CONOCER EL MEDIO
2. CONOCER Y SER CONSCIENTES DE LOS RIESGOS
3. SABER CÓMO ACTÚAR
1. Buenas prácticas
2. Detección de un riesgo o incidente
Conocer el medio
ACTIVIDADES
PELIGROSAS
ACTIVIDADES
REGULADAS
(> 1/1000)
100.00
(< 1/100.000)
Atención
sanitaria
Nº vidas perdidas / año
ACTIVIDADES ULTRASEGURAS
Tráfico
10.000
Vuelos convencionales
1.000
Industria
química
100
Ferrocarriles europeos
Alpinismo
Energía nuclear
10
Vuelos charter
1
1
10
100
1.000
10.000
100.000
1.000.000
10.000.0000
Nº eventos necesarios para que ocurra un error fatal
Conocer el medio
“Los errores asistenciales, tercera causa de muerte, por
encima de los accidentes de tráfico y el SIDA”
Centro de Investigación para la Seguridad Clínica de los pacientes
(BARCELONA)
ESTUDIO ENEAS (2005)
Incidencia de pacientes con EA durante la
estancia 8,4%. El 42,8% evitables
Estudio: 24 hospitales
N= 5624 historias
•Uso Medicamentos
37,4%
•Infecciones hospitalarias
25,3%
•Procedimientos quirúrgicos
25,0%
•Cuidados
7,6%
•Diagnóstico
2,8%
Conocer el medio
INCIDENCIA EN SALUD MENTAL
3,7%
1,2%
2,3%2,1%
6,7%
34,7%
8,6%
17,3%
23,4%
Accidente
Autolesiones
Medicación
Accesos, admisión, traslados altas
Otros
Comportamiento agresivo
Fuga
Infraestructura
Abusos al paciente
Fuente: Base de datos de incidentes notificados al NRLS. Sept 05
Conocer el medio
INCIDENCIA EN SALUD MENTAL. Datos RSMB 2014- Ámbito hospitalario
ERRORES DE MEDICACIÓN
50%
Datos muy similares a 2013
Conocer el medio
Los usuarios de los servicios de Salud Mental,
son especialmente vulnerables a un gran
número de riesgos potenciales.
Riesgos intrínsecos y también extrínsecos
El hecho de sufrir una merma en sus
capacidades cognitivas, relacionales y sociales,
de autocuidado etc. aumenta más su
vulnerabilidad
Aspectos críticos en la SP
1. CONOCER EL MEDIO
2. CONOCER Y SER CONSCIENTES DE LOS RIESGOS
3. SABER CÓMO ACTÚAR
1. Buenas prácticas
2. Detección de un riesgo o incidente
FACTORES DE RIESGO INTRÍNSECOS
1) Patologías: depresión, esquizofrenia,
bipolaridad… (Riesgo de suicidio, agresión)
2) Síntomas: desorientación, ansiedad… (Riesgo
de caída, accidente, atragantamiento)
3) Fármacos: interacciones, reacciones adversas,
alergias… (el suceso adverso puede ser debido a
factores intrínsecos o extrínsecos)
4) Estado físico del paciente: alteraciones
sensitivas, movilidad reducida, procesos
degenerativos orgánicos …
FACTORES DE RIESGO EXTRÍNSECOS (I)
1)Falta de conocimiento del medio
2)Desconocimiento de los riesgos relacionados
con la seguridad del paciente asociados a la
tarea que se desarrolla
3)Formación específica insuficiente
4)Grado insuficiente de competencia profesional
o cualificación para la tarea asignada
5)Falta de conocimiento ante el riesgo de
accidentes y caídas
FACTORES DE RIESGO EXTRÍNSECOS (II)
6)Falta de protocolos de contingencia y de actuación en
casos de emergencia
7)Estructuras antiguas
8)Carencia, mal estado o inadecuación de equipos
9)Mala conservación o falta de mantenimiento
10)Diseños que no tienen en cuenta criterios de
seguridad
Aspectos críticos en la SP
1. CONOCER EL MEDIO
2. CONOCER Y SER CONSCIENTES DE LOS RIESGOS
3. SABER CÓMO ACTÚAR
1. Buenas prácticas
2. Detección de un riesgo o incidente
Saber cómo actuar- Buenas Prácticas
PREVENCIÓN DE ACCIDENTES Y CAÍDAS- Factores externos
Espacio: Paredes, suelos, ventanas, puertas etc. con medidas de protección ante
caídas, golpes, incendios provocados o fortuitos. Eliminación o señalización de
obstáculos.
Accesos: facilitar el acceso con indicadores claros, eliminar barreras arquitectónicas.
Señalización correcta de recorrido y puertas de evacuación.
Luz: Adecuada a la situación para la actividad y orientación de pacientes y
trabajadores.
Mobiliario: adecuado al espacio y situación, confortable y seguro.
Infraestructura y equipos: mantenimiento adecuado (preventivo también).
Protocolos de actuación ante la ocurrencia de acontecimientos no controlables:
cortes de suministro eléctrico, fuego, inundaciones etc.
Saber cómo actuar- Buenas Prácticas
DETECCIÓN Y ELIMINACIÓN DE BARRERAS ARQUITECTÓNICAS
COLOCACIÓN DE RAMPAS, BARANDILLAS O ELEVADORES
Saber cómo actuar- Buenas Prácticas
ELIMINACIÓN O SEÑALIZACIÓN DE OBSTÁCULOS
!
!
Saber cómo actuar- Buenas Prácticas
MANTENIMIENTO ADECUADO DE LAS INFRAESTRUCTURAS
Saber cómo actuar- Buenas Prácticas
DISMINUCIÓN DEL RIESGO DE AUTO Y HETERO AGRESIÓNFactores externos
Espacio: Diseño de espacios seguros
Accesos: Control y conocimiento de accesos
Mobiliario: Que no pueda ser utilizado para actuar con hostilidad hacía otros o
hacia sí mismo
Instrumental y aparataje: adecuados y no potencialmente lesivos, así como custodia
adecuada de material sanitario, de limpieza etc.
Saber cómo actuar- Buenas Prácticas
DISMINUCIÓN DEL RIESGO DE AUTO Y HETERO AGRESIÓNFactores externos
CRITERIOS DE SEGURIDAD EN EL DISEÑO DE ESPACIOS
Aspectos críticos en la SP
1. CONOCER EL MEDIO
2. CONOCER Y SER CONSCIENTES DE LOS RIESGOS
3. SABER CÓMO ACTÚAR
1. Buenas prácticas
2. Detección de un riesgo o incidente
Detección de un riesgo o incidente
1. ASEGURAR zona: Eliminar, señalizar etc.
2. En caso necesario, PEDIR AYUDA
3. COMUNICAR a persona/s correspondiente/s (mando
intermedio etc.)
4. Realizar ACTUACIONES INMEDIATAS de contención /
eliminación etc.
5. NOTIFICAR en caso necesario
6. EVALUAR eficacia de las acciones
SNASP
¿Qué es el SNASP?
El Sistema de Notificación y Aprendizaje en Seguridad del Paciente es
una herramienta corporativa que permite recopilar información sobre
incidentes y riesgos que afectan a la seguridad del paciente en el
ámbito asistencial, incluso cuando éste no ha sufrido ningún daño.
¿Por qué y para qué notificar?
Para APRENDER de cada caso. Analizando qué pasó
y por qué pasó, y de esta manera introducir defensas en
el sistema que reduzcan o eviten la aparición de errores
o minimicen su efecto.
http://boms.osakidetza.net/es/html/
SNASP
SNASP
SNASP
SNASP
ESPECIFICAR
HECHOS Y CIRCUNSTANCIAS
Cuanto mejor información
= mejor gestión del caso
Conclusiones finales
• Seguridad del Paciente: propiedad intrínseca en el ámbito sanitario y elemento clave
para una asistencia de calidad
• Requiere de actuaciones a diferentes niveles (responsabilidad de todos). A nivel
mundial: (OMS…), estatal (Ministerio de Sanidad), autonómico (Departamento de
Salud), local (RSMB) e INDIVIDUAL
• Disipar el mito de la percepción. Errar es humano y el sistema no es infalible
• Los incidentes tienen múltiples causas (cadena de infortunios). Muchos de éstos están
relacionados con el estado de la infraestructura y equipos, los espacios, los recursos.
ENFOQUE SISTÉMICO.
• Por lo tanto, hay que dotar de barreras al sistema para que evite o disminuya los
riesgos o minimice las consecuencias de los incidentes. VISIÓN PROACTIVA.
• Ante el incidente, lo importante es APRENDER: analizar qué ha ocurrido, cómo ha
ocurrido, qué errores y fallos ha habido y qué factores han intervenido (causas).
VISIÓN REACTIVA
• Es estúpido buscar culpables y castigarlos. Crea inseguridad, enrarece el clima laboral,
crea insatisfacción y reacciones negativas, y aumenta el riesgo de incidentes.
Fin
Errar es
humano
Ocultarlo es
inexcusable
No aprender de
ello,
imperdonable
Ainhoa Valenciano González
Subdirección de Innovación y Sistemas
Tel. 944705247 (Ext. 849113) Móv. 682277252
[email protected]
[email protected]
Noticia completa:
http://www.redaccionmedica.com/secciones/de
recho/el-sistema-culpable-de-la-negligencia-deuna-enfermera-contratada-de-forma-puntual-yurgente-7556
Noticia completa:
http://www.abc.es/agencias/noticia.asp?
noticia=1373740