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BRONQUIOLITIS
A. DEFINICIÓN:
Es una enfermedad habitualmente autolimitada, causada
generalmente por virus, siendo el Virus Sincitial Respiratorio (VRS) el
que ocasiona obstrucción bronquial y compromete la vía aérea
pequeña. El término de bronquiolitis hace referencia al primer
episodio bronco-obstructivo durante una infección viral, en niños
menores de dos años.
B.
DIAGNÓSTICO:
1. ANAMNESIS:
Generalmente menor de 2 años
con cuadro agudo de
obstrucción de las pequeñas vías aéreas.
a. Signos Y Síntomas:
• Disnea severa.
• Fiebre.
• Taquicardia.
b. Antecedentes:
Antecedente de infección respiratoria superior:
• Tos.
• Coriza.
• Irritabilidad.
c. Factores de Riesgo:
Los siguientes han sido señalados como factores que aumentan la
probabilidad de adquirir bronquiolitis:
•
•
•
•
•
Asistencia a guardería, hacinamiento.
Presencia de hermanos mayores que compartan habitación.
Falta de alimentación materna.
Habito de fumar de los padres.
Bajo peso al nacer.
2. EXAMEN FÍSICO:
65
EXAMEN FÍSICO
•
•
•
•
•
•
•
(1) Respiración Rápida <2 meses >60/min.
2m-1 año >50/min.
>1 año
>40/min.
Hiperinsuflación torácica.
Retracción intercostal y subcostal(2)
(Uso de músculos accesorios).
Cianosis(2).
Expiración prolongada.
Estertores y sibilancias bilaterales.
En flujo aéreo muy disminuido no hay sibilancias.
(1)Programa IRA.
(2) En casos más graves.
3. PARACLÍNICOS:
EXÁMENES
Cuadro hemático:
• Leucocitosis variables (general/ <12.000).
• Predominio de linfocitos.
• Eosinófilos no hay.
VSG :
Elevada.
Rayos x:
• Hiperinsuflación.
• Diafragmas descendidos.
• Campos pulmonares hipertranslucidos (atrapamiento aéreo).
• Abombamiento arterial.
• Infiltrados parahiliares (Frecuentes) o intersticiales difusos.
• Atelectasias (Frecuentes) Subsegmentarias del lóbulo medio
y superior.
Prueba Rápida Positiva Para Virus Sincitial Respiratorio
• Procedimiento especializado fuera del alcance para
hospitales de baja y mediana complejidad de nuestro medio.
• Realizado por prueba de ELISA o inmunofluorescencia
directa en secreción oro faríngea.
•
Este examen no es considerado algo fundamental, tendría
su mayor justificación, buscando aislar los casos positivos
por la alta contagiosidad del VSR, ante todo en pacientes
que ameriten manejo hospitalario.
66
El Virus Sincitial Respiratorio (VSR) ha sido identificado como el
principal agente etiológico de la bronquiolitis en 50-90% de los
casos y como el agente causal de la neumonías en niños
pequeños entre el 5-40% de los pacientes.
Otros virus: Parainfluenza, Adenovirus, Micoplasma, Influenzae
tipo A).
Al nacimiento todos los niños tienen anticuerpos específicos
contra el Virus Sincitial Respiratorio, adquiridos pasivamente de
su madre. A partir de los 7 meses cualquier titulo de anticuerpos
detectable será el resultado de infección natural. Más del 50% de
las hospitalizaciones están entre el 1 y el 3 mes de vida.
Los cultivos celulares son hasta hoy el patrón de oro para el
diagnóstico, pero no están disponibles aún en niveles complejos
de atención.
4. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
•
•
•
•
•
Asma > 18 meses, antecedente familiar.
Bronconeumonía.
Obstrucción por cuerpos extraños.
Fibrosis quística.
Ingestión de salicilatos.
En aquellos pacientes con cuadros respiratorios diagnosticados
como bronquiolitis en varias ocasiones se debe considerar el
diagnóstico posible de asma, por esta razón debe ser valorado por
neumología pediátrica para esclarecer el diagnóstico definitivo.
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5. CLASIFICACIÓN DE LA CRISIS SEGÚN ESCALA DE
WOOD-DOWNES (Modificada por FERRES)
0
No
1
Final de espiración
Sibilancias
2
Toda la espiración
3
Inspiración y espiración
0
No
1
Subcostal e intercostal inferior
2
Subcostal, intercostal inferior, supraclavicular
Tiraje
Y aleteo nasal
3
Subcostal, intercostal inferior, supraclavicular,
Supraesternal y aleteo nasal
0
Buena, simétrica
Entrada de
aire
Cianosis
Frecuencia
respiratoria
Frecuencia
cardiaca
1
Regular, simétrica
2
Muy disminuida
3
Tórax silente (ausencia de sibilancias)
0
No
1
Si
0
< 30
1
31-45
2
46-60
3
> 60
0
<120
1
>120
Crisis leve:
1-3 puntos.
Crisis moderada: 4-7 puntos.
Crisis grave:
8-14 puntos.
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C. MANEJO:
1. CONSIDERACIONES GENERALES
a. Criterios para remisión inmediata a III nivel:
• Niños cuya condición crítica requiera atención en la unidad
de cuidado intensivo.
• Niños con patología que implica alto riesgo cuando tienen
bronquiolitis:
ƒ Cardiopatías congénitas complejas.
ƒ Patología pulmonar compleja concurrente: Displasia
Bronco pulmonar, Fibrosis Quística.
ƒ Inmunodeficiencias.
ƒ Enfermedades metabólicas o genéticas complejas.
b. Criterios de Hospitalización:
• Paciente de cualquier edad con taquipnea:
Frecuencia respiratoria > 50 respiraciones por minuto en un
niño menor de un año y > 40 respiraciones por minuto en un
niño mayor de 1 año y/o cualquier grado de dificultad
respiratoria evidenciado por la utilización de músculos
accesorios.
• Edad < 6 semanas con rechazo parcial o total a la vía oral.
• Saturación de oxigeno menor de 90% por encima de los
2.000 metros de altura y menor de 90% a nivel del mar.
• Historia de apnea o cianosis.
• Niño de cualquier edad con algún grado de deshidratación
• Paciente menor de 6 semanas por riesgo de apneas.
• Lactantes con condiciones que impliquen alto riesgo.
• Antecedentes de apneas y/o de prematurez.
• Dificultad en la alimentación o en la hidratación.
Más del 50% de las hospitalizaciones están entre el 1 y el 3 mes de
vida.
2. MANEJO GENERAL:
a. Oxigenoterapia:
• En general en el momento inicial se debe utilizar de acuerdo
con la oximetría un sistema de bajo flujo (cánula nasal).
• Si requiere flujo mayor de un litro minuto para mantener
saturación de oxígeno de 90% o más se debe usar un
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•
•
sistema de alto flujo (cámara cefálica con sistema venturi) el
flujo debe estar entre 5-10L/minuto en promedio a 8 L/min.
Se prescribe 02 húmedo Iniciando con FIO2 (Fracción de
oxígeno inspirado) calculado de acuerdo a los valores de
saturación inicial en promedio con el 40%.
En casos severos se monitorizan los gases arteriales y según
ellos se gradúa la FIO2. Actividad realizada en niveles de
mayor complejidad de atención.
b. Hidratación:
Se evita la sobre-hidratación pero se ordenan líquidos a 80-100
ml/Kg./día con 50 MEq de Na por litro en dextrosa al 5% en AD.
Ejemplo:
500 CC D5% AD + 12.5 CC Natrol para *X horas. En micro
goteo.
(*)X horas = 12.000 / (Peso en kg x 80-100cc).
Que resulta de:
Peso (Kg) x 80-100 cc
24 horas
500 cc
x =
x
24 x 500
Peso (Kg) x 80-100 cc
=
12.0000
.
Peso (Kg) x 80-100 cc
c. Esteroides:
Los esteroides reducen la morbilidad y el tiempo de estancia
hospitalaria en los pacientes con bronquiolitis severa.
La bronquiolitis es mas frecuente y severa en niños
predispuestos a desarrollar asma y la terapia con esteroides es
más efectiva en ellos comparados con los que no tienen
predisposición a padecerla. Además se obtiene mejor respuesta
en casos severos que en leves.
Si no hay mejoría significativa en las primeras 24 horas o hay
empeoramiento, aunque discutido en general se acepta el uso de
esteroides ciclo corto de 5 días.
No se recomienda el uso de esteroides en niños con bronquiolitis
tratados ambulatoriamente.
• Metilprednisolona 1-2 mg/K/dosis (primeras 24 horas), luego
1-2 mg/K/día dividido en 3 a 4 dosis ó
70
•
•
Hidrocortisona: 10-20 mg/Kg/dosis IV c/6 horas por 1-2 días.
Prednisolona 1-2 mg/K/día dosis matutina. Si el paciente
acepta la vía oral.
d. Estimulantes β adrenérgicos:
Los estimulantes beta 2 por vía oral no se justifican por la alta
frecuencia de efectos que inducen (temblor, hiperactividad,
irritabilidad).
Los estimulantes β adrenérgicos, no son recomendados para manejo
rutinario como terapia de primera línea. Lo más razonable sería
administrarlos por un periodo de 60 minutos y continuarlos según la
respuesta clínica en forma individual.
Ver cuadro siguiente.
INSTRUCCIONES PARA EL TRATAMIENTO DE LAS SIBILANCIAS
ESQUEMA DE BETA 2 DE ACCION RAPIDA
1 gota por C/ 2 Kg. de peso + 3ml SSN.
Terbutalina:
solución para
nebulización al
1%
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
C/ 20 min. durante 1 hora. Luego
C/ hora durante 3 horas. Luego
C/ 2 horas durante 6 horas.
Luego según respuesta.
No exceder de 15 gotas.
RN-6 meses 0.3-0.5 ml + 3 ml. de SSN.
6 meses -1 año 0,5-1 ml + 3 ml. de SSN.
1-2 años 1 ml + 3 ml. de SSN
Salbutamol
nebulizado
(5 mg/ml)
Salbutamol
inhalado
o en dispositivo
de inhalador de
dosis medida
(I.D.M.)
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
C/ 20 min. durante 1 hora. Luego
C/ hora durante 3 horas. Luego
C/ 2 horas durante 6 horas.
Luego según respuesta.
2 puff aplicados con espaciador.
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
C/ 20 min. durante 1 hora.
Luego C/ hora durante 3 horas.
Luego C/ 2 horas durante 6 horas.
Luego según respuesta
71
e. Adrenalina:
Aunque demuestra un efecto benéfico disminuyendo la
resistencia de la vía aérea (mecánica respiratoria), un número
significativo de pacientes mostró un deterioro en los índices de
oxigenación y ventilación. Con la evidencia actual no se
recomienda su uso indiscriminado.
f.
Anticolinérgicos:
El uso de bromuro de ipratropio solo o combinado con β
agonistas no es recomendado en bronquiolitis.
g. Xantinas:
Únicamente un estudio ha demostrado utilidad clínica en
pacientes con ventilación mecánica, por lo tanto no es
recomendado rutinariamente.
h. Antibióticos:
No hay indicación para su uso rutinario en niños con bronquiolitis,
excepto cuando se evidencia por criterios clínicos, radiológicos y
de laboratorio la presencia de infección bacteriana.
i.
Otras medidas:
• Dar antipiréticos si la temperatura aumenta de 38.5ºC.
• Medios físicos.
• Hidratación adecuada.
• Alimentación en pequeñas cantidades varias veces al día.
• Limpieza de las fosas nasales.
• Mantenerlo en ambiente fresco sin corrientes de aire.
• Deben cuidarse aisladamente con el fin de evitar infección
cruzada de otros niños, debido a que los enfermos con
bronquiolitis continúan excretando virus respiratorio sincitial
por varias semanas por tanto continúan siendo contagiosos.
• Control
y
seguimiento
diario
si
se
manejan
ambulatoriamente.
• Debe instruirse claramente sobre una consulta ANTES si
aparecen síntomas o signos de empeoramiento.
Bibliografía.
MINISTERIO DE SALUD. REPÚBLICA DE COLOMBIA. Dirección
general de promoción y prevención. Guía de atención de la infección
respiratoria aguda. Resolución 412.del 2000.
Bronquiolitis. Guías de pediatría practica basadas en la evidencia.
Editorial médica panamericana, 2003.
72
GARRISON Michelle y M. CHRISTAKIS Dimitri A. Systemic
corticosteroids in infant bronchiolitis: A meta-analysis. Pediatics
vol.105 No. 4 de abril del 2.000.
RODRIGUEZ MARTÍNEZ Carlos y MELLOL Javier. Bases para el
uso de broncodilatadores en lactantes. Revista Colombiana de
neumología. Vol. 14 No. 2 junio del 2002.
CARITG BOSCH Joseph. Bronquiolitis aspectos novedosos actuales.
Unitat integrada. Hospital sant Joan de Déu.
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