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SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRÍA FILIAL SALTA Adolfo Güemes 541 – C.P. 4400 Salta PROTOCOLO DE BRONQUIOLITIS DEFINICION: “Enfermedad inflamatoria aguda de los bronquiolos con edema de la mucosa que produce un síndrome obstructivo por compromiso bronquiolar”. ETIOLOGIA: § Más frecuente: Virus sincitial respiratorio (VSR). § Menos frecuentes: parainfluenza, influenza, adenovirus, mixovirus, rinovirus. § Excepcional: micoplasma pneumoniae. EPIDEMIOLOGIA: es altamente contagiosa. § Edad: la mayor incidencia ocurre entre los 3 y 12 meses de vida, en especial menores de 6 meses. § Época: · VSR: ocurre con mayor incidencia en meses de otoño‐invierno. · Parainfluenza: ocurre más en los meses de otoño y primavera. · Influenza: más frecuente en otoño. § Factores de riesgo: asistencia a guardería, pobreza, hacinamiento, ausencia de lactancia materna, edad menor de 3 meses, prematurez, madre fumadora. Formas de transmisión: la bronquiolitis se contagia de persona a persona por el contacto directo con las secreciones nasales o a través de las gotitas de saliva transmitidas por el aire. Menos del 3% de los lactantes sin factores de riesgo requieren internación y en ellos la mortalidad es menor del 1% de los internados por ésta causa. Cuando existen factores de riesgo la necesidad de internación puede aumentar hasta el 45% en prematuros con displasia broncopulmonar y hasta el 37% en los que padecen cardiopatía congénita. En éstos niños la mortalidad puede llegar hasta el 3.5% CUADRO CLINICO: En general existe el antecedente de catarro (CVAS) en el niño o la familia, tratándose mayormente de un niño eutrófico. Luego de un período de incubación variable (horas a días), aparece un cuadro de dificultad respiratoria variable con tos persistente e irritativa, quejido respiratorio, aleteo nasal, cianosis, tiraje subcostal, intercostal o universal, y/o expiración prolongada. La apnea es un síntoma común en niños pequeños que son prematuros, pudiendo preceder a todos los síntomas descriptos o bien puede ser el único signo de presentación. Puede haber febrícula y/o rechazo alimentario por la disnea.
Examen segmentario de tórax: se aprecia un síndrome de hiperinsuflación pulmonar. · Inspección: tórax enfisematoso y/o palidez terrosa o cianosis. · El uso de los músculos respiratorios accesorios se traduce en tiraje sub, intercostal y/o supraesternal y aleteo nasal. · Palpación: murmullo vesicular disminuido o abolido y tiempo espiratorio prolongado. · Percusión: hipersonoridad pulmonar. · Auscultación: disminución global o parcial de la entrada de aire con rales subcrepitantes, roncus y/o sibilancias diseminadas. También se puede hallar una pseudohepatoesplenomegalia debido al descenso del diafragma por aumento del contenido aéreo del pulmón. RADIOLOGIA: la Rx de tórax muestra signos de atrapamiento aéreo: · · · · Horizontalización de las costillas. Ensanchamiento de los espacios intercostales y aumento del número de los mismos. Descenso o aplanamiento de las cúpulas diafragmáticas. Campos pulmonares hiperclaros, también infiltrados intersticiales o hiliofugales y/o zonas de atelectasia, en especial en vértices pulmonares. LABORATORIO: § Hemograma: se puede hallar leucocitos normales o bien leucopenia con linfocitosis. § Eritrosedimentación: normal o levemente acelerada. La presencia de leucocitosis con neutrofilia y desviación a la izquierda más eritrosedimentación acelerada puede hacer sospechar una sobreinfección bacteriana. § Ionograma: en casos de taquipnea marcada se puede hallar hipernatremia. § EAB: puede hallarse acidosis mixta (metabólica y respiratoria). Se solicita ante la sospecha de dificultad respiratoria en aumento. En el EAB el pH puede ser normal, bajo o alto, la acidosis metabólica se produce por ayuno y deshidratación; la pO2 está reducida por alteración en la ventilación/perfusión; la pCO2 en los casos leves está baja, pero si el proceso se agrava tiende a aumentar. En el caso de no poderse tomar la muestra de EAB arterial, se hará un capilar arterializado para lo cual se debe calentar el talón ó el dedo con agua tibia durante 10´, la incisión debe ser adecuada para que la sangre fluya sin expresión manual, se juntará evitando el contacto prolongado de la gota de sangre con el aire, el capilar debe estar heparinizado. El diagnóstico de insuficiencia respiratoria se efectúa por la determinación de gases en sangre arterial: pCO2 mayor de 60 mm Hg y pO2 menor de 40 mm Hg. § Aspiración de secreciones nasofaringeas: para búsqueda de VSR, adenovirus, influenza, parainfluenza, etc.; si se dispone de los métodos para realizarlo se recogerá la muestra en los primeros 7 días de la enfermedad. El porcentaje de aislamiento es máximo a las 48 horas de comenzados los síntomas y disminuye con el tiempo. Tiene una alta sensibilidad (> 90%) y especificidad (> 95%). CULTIVO DE SECRECIONES NASOFARINGEAS PARA VIRUS RESPIRATORIOS Toma de la muestra: 1‐ Material necesario: a‐ Jeringa descartable. b‐ Solución fisiológica estéril. c‐ Sonda nasogástricas (Nº 31 o 33).
d‐ Guantes estériles. e‐ Tijera u hoja de bisturí estéril. f‐ Medio de transporte refrigerado para colocar la muestra (que es entregada por el laboratorio de virologia del Hospital del Milagro de Salta). 2‐ Lavado de manos con agua y jabón o antiséptico. 3‐ Técnica: previa colocación de los guantes, se tomará el extremo distal redondeado de la sonda, que se cortará con tijera o bisturí, para luego introducir la sonda a través de un orificio nasal hasta una distancia en que la misma se halle en región nasofaríngea. Conectar al extremo libre de la sonda, una jeringa cargada con 2‐3 cc de solución fisiológica que se inyectará, para luego aspirar igual cantidad de secreción nasofaríngea. 4‐ Retirar la sonda nasogástrica y enviarla inmediatamente junto con la jeringa al laboratorio, acompañado del pedido correspondiente. Estas muestras no se pueden guardar por lo cual se debe asegurar, antes de tomarlas, que puedan ser recibidas y sembradas de inmediato. DIAGNOSTICO: en la práctica es fundamentalmente clínico, debido a la gran cantidad de casos que ocurren al comenzar la época fría solo es posible la identificación en los casos que requieran internacion mediante el aspirado de secreciones respiratorias en ayunas (ver técnica de recolección de muestra), llenando previamente una ficha con los datos del niño/a, pudiéndose identificar VSR, influenza, parainfluenza A, B, C, adenovirus, investigándose dichos antigenos virales por inmunofluorescencia. Ayuda a la confirmación del diagnóstico los hallazgos radiológicos característicos de la enfermedad. EVOLUCION: autolimitada, habitualmente benigna, sin dejar secuelas, siendo las primeras 72 horas las más graves debido a los trastornos ventilatorios que pueden llevar a la muerte, si no se trata adecuadamente. COMPLICACIONES: § Frecuentes: atelectasia pulmonar, sobreinfección bacteriana. § Excepcional: neumotórax. § Raras, pero graves: insuficiencia cardíaca, encefalitis. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: con otras causas de bronquitis obstructiva recidivante (B.O.R.) como: displasia broncopulmonar, asma bronquial del lactante, síndrome aspirativo (por reflujo gastroesofágico o trastorno de la deglución), cardiopatías congénitas con hiperflujo, E.F.Q.P., aspiración de cuerpo extraño, compresiones extrínsecas de la vía aérea (anillos vasculares, adenomegalias, quistes congénitos, enfisema lobar congénito, etc). También se debe tener presente la intoxicación salicílica que produce un cuadro similar. CLASIFICACION: una clasificación antigua que sirvió mucho fue la de: 1. Bronquiolitis grado 1: niño con signos leves de dificultad respiratoria, pero que no compromete la alimentación ni el sueño, la F.R. oscila entre 40 y 60 x´. 2. Bronquiolitis grado 2: niño con signos moderados de dificultad respiratoria, que no le permite alimentarse bien, pero sin alterar el sueño, la F.R. oscila entre 60 y 80 x´. 3. Bronquiolitis grado 3: niños con signos de dificultad respiratoria más severa, que impide su alimentación y conciliar bien el sueño, la F.R. es mayor de 80 x´.
También actualmente se está usando la Escala de Bierman y Pierson‐Tal para ver la gravedad del cuadro clínico: PUNTAJE FREC. RESPIRAT. < 6m > 6 m SIBILANCIAS CIANOSIS RETRACCION 0 < 40 < 30 No No No 1 41‐45 31‐45 2 46‐70 46‐60 3 > 70 > 60 Fin de espiración Perioral al llorar (+) Inspiración y (++) espiración Perioral en reposo Generalizada en (+++) Audibles reposo De acuerdo al puntaje obtenido se clasifica al proceso en: 1. Leve: < 5 puntos 2. Moderado: 6 a 8 puntos 3. Grave: 9 a 12 puntos Esto tiene a su vez valor para tomar la conducta terapéutica apropiado en el niño. La medición del a saturación de oxígeno con el oxímetro de pulso en un método eficaz para estimar la severidad y su evolución: § Leve: mayor de 95% § Moderada: entre 93 y 95% § Grave: menor de 92%. Se debe tener presente que el oxímetro de pulso es útil para monitorear la oxigenación, pero no evalúa ventilación, así por ejemplo un lactante con saturación de 94% recibiendo oxígeno puede presentar hipercapnia y/o acidosis, los cuales solo se pueden documentar con los gases en sangre. CRITERIOS DE INTERNACION: para todos los niños con criterios de gravedad, aumento de su cuadro de dificultad respiratoria y los que por un ambiente sociocultural familiar desfavorable, no asegure un cumplimiento de las indicaciones. Donde internar: Sala común: § Bronquiolitis moderada § Bronquiolitis leve, solo aquellas complicadas (neumonía bacteriana), o con enfermedades de base que comprometan su estado general o en caso de alto riesgo social. U.C.I.: § Bronquiolitis aguda con hipoxemia extrema. § Bronquiolitis aguda con acidemia e hipercapnia. § Bronquiolitis aguda con signos de shock. ANAMNESIS: se indagará sobre: § Antecedentes personales: C.V.A.S. reciente, forma de comienzo, medicación recibida previamente, números de episodios respiratorios previos, antecedentes respiratorios neonatales. § Antecedentes familiares: infecciones virales recientes, patología respiratoria familiar (asma, E.F.Q.P., etc).
EXAMENES AL INGRESO: § Clínico: · Examen físico completo: buscar palidez o cianosis, temperatura, presencia o no de irritabilidad, estado general, sensorio. · Posibilidad de alimentarse y/o conciliar el sueño. · F.R. y ritmo respiratorio, signos de dificultad respiratoria, valorar signos de agotamiento muscular. · Examen cardiovascular completo: F.C., pulsos periféricos, relleno capilar, perfusión periférica. · Estado de hidratación: fontanela anterior, ojos, mucosas, pliegue cutáneo, diuresis. · Otros signos a buscar: hepatoesplenomegalia, exantemas, conjuntivitis, otitis, etc. § Laboratorio: · Hemograma, eritrosedimentación. · Ionograma, uremia, pH y densidad urinaria, ante signos clínicos de deshidratación. · EAB arterial: en caso de bronquiolitis moderada o grave, o en caso de sospecha de agotamiento muscular. § Radiología: Rx tórax de frente. § Otros: eventualmente valoración cardiológica. CONTROLES DURANTE LA INTERNACION: § Clínico: debido a las variaciones bruscas e imprevistas se debe controlar y observar constantemente al niño registrando temperatura, variaciones de la F.R. y F.C., aparición de cianosis pese al oxígeno administrado, aumento o disminución de la irritabilidad, agravamiento de los signos de dificultad respiratoria. § Laboratorio: de acuerdo a los valores iniciales de los gases, a la evolución clínica del cuadro y ante la sospecha de complicaciones. § Radiología: solo frente a la sospecha de complicaciones (neumonías, atelectasias) y en caso de atelectasia previa, para garantizar su resolución previo al alta. TRATAMIENTO: es sintomático, consistiendo fundamentalmente en: § Mantener vía aérea permeable a través de: Ø Aspiración de secreciones de nariz y/o boca Ø Kinesioterapia respiratoria solo en el periodo catarral o cuando hay abundantes secreciones que aumenten el riesgo de causar una atelectasia o bien un riesgo de aspiración de secreciones. § Posición semisentada, con hiperextensión del cuello. § Alimentación: en lo posible se debe mantener la alimentación natural (leche materna o artificial, con aporte nutricional adecuado), en el caso de dificultad respiratoria moderada se puede fraccionar la alimentación en pequeños volúmenes o cantidades hasta valorar su suspensión o recurrir a la sonda nasogastrica o en el ultimo de los casos a la hidratación endovenosa en casos graves. Siempre que sea posible se mantendrá la lactancia materna. En todos los casos se intentará mantener un aporte nutricional adecuado. § Oxígeno húmedo: en niños que requieran internacion con máscara, halo (humidificado y calentado con flujo entre 6 y 12 litros por minuto), o bigotera (flujo menor a 1 litro por minuto) a fin de corregir la hipoxemia. Todos los niños con bronquiolitis hospitalizados deben ser considerados como hipoxémicos salvo que demuestre lo contrario por gases y/o saturación de oxígeno
(saturación mayor de 92%). La administración de oxígeno se debe evaluar por medio de la saturación de O2, control clínico: signos vitales, patrón respiratorio, perfusión periférica, presencia de cianosis. En caso de insuficiencia respiratoria grave por clínica y/o gases sanguíneos se deberá intubar y colocar en asistencia respiratoria mecánica, el tiempo que se considere necesario. § Hidratación adecuada, ya sea E.V. o V.O., priorizando siempre la vía oral si es posible, cubriendo las necesidades basales y/o pérdidas concurrentes (fiebre, vómitos), déficit previo (deshidratación). § Nebulizaciones con solución fisiológica con o sin broncodilatadores como salbutamol que es una Beta2 adrenérgico cuyos receptores están en el músculo bronquial y al ser actividad producen broncodilatacion y se puede usar como aerosol mediante el uso de aerocamara con válvula, la dosis es de 2 disparos y la frecuencia idéntica a las nebulizaciones, o en nebulización 0.15‐0.25 mgs/kg/dosis (0.5‐1 gota/kg/dosis, cada 2‐4 horas, máximo 20 gotas), en solución fisiológica debiendo durar el procedimiento entre 5 y 10 minutos. El uso de adrenalina es discutido, se usa en la practica solo para casos graves que no responden a todas las medidas. § Fiebre: medios físicos o antitérmicos: paracetamol (2 gotas/kg/día en 3‐4 dosis), ibuprofeno 10 mg/kg/dosis o dipirona10 mg/kg/dosis, VO o EV, ambos en 3‐4 dosis por día. § Broncodilatadores: ante signos claros de broncoespasmo, vía aerosol (nebulizaciones, puff con aerocámara) u oral (salbutamol: 0.2‐0.4 mg/kg/día). § Corticoides: uso discutido, en general se usan como practica hidrocortisona 10/mg/dosis, cada 6 horas o dexametasona 1mg/kg/día EV, repartidas en 2‐3 dosis. § Xantinas: solo en casos graves cuando hayan fracasados todas las anteriores medidas y comprobadas por clínica y/o laboratorio. Se usarán en niños mayores de 2 meses, a la siguiente dosis: Aminofilina: ‐ dosis de ataque: 6 mg/kg/dosis, E.V., en 30´. ‐ dosis de mantenimiento: 0.4‐07 mg/kg/hora, E.V. Si su uso no produce mejoría en 48 hs, suspender. § ATB: solo en caso de complicación bacteriana (igual que para neumonías). Ocasionalmente la gravedad del cuadro clínico, la presencia de fiebre, neutrofilia aislada, la interpretación superficial de hallazgos auscultatorios o de imágenes radiológicas o la prolongación del cuadro obstructivo presionan al médico para indicar antibióticos, lo cual no es conducta exenta de riesgos ya que puede alterar la flora orofaríngea. § No usar: antitusivos, expectorantes, mucolíticos, sedantes ni digitálicos. CRITERIOS DE GRAVEDAD: se consideran en pacientes con bronquiolitis: · Presencia de factor de riesgo para IRAB (infección respiratoria aguda baja) grave (EPOC, DBP, asma) · Apneas · Cianosis · Imposibilidad de alimentarse · 9 ó más puntos en la escala clínica de Tal · Falta de respuesta al tratamiento CRITERIOS DE ALTA: · Remisión del cuadro clínico, estabilizado durante 48 hs. · Ausencia de complicaciones (neumonía, atelectasia, etc) · Puntaje entre 0 y 3 puntos de la escala de Tal y/o saturación de O2 mayor de 92%. La no recuperación más allá de 2 semanas obliga a descartar enfermedad preexistente o secuela severa.
SEGUIMIENTO POR CONSULTORIO EXTERNO: control clínico a las 48 hs del alta y luego según evolución. Se instruirá a los padres sobre signos de alarma, y se insistirá en lo fundamental de la prevención de estos cuadros. ATENCION SEGUN NIVELES DE COMPLEJIDAD: § 1º Nivel (centros de salud o consultorios externos de los hospitales): todos los pacientes que no requieran internación. § 2º Nivel (Servicio de pediatría en hospitales generales): los que requieran internación sin asistencia respiratoria mecánica (ARM). § 3º Nivel (Hospitales de pediatría con unidad de terapia intensiva): los que requieran ARM ó procedimientos diagnósticos especiales. PREVENCION: el lavado de manos es la forma mas frecuente de prevenir el contagio de las infecciones. No existe una vacuna disponible contra el VSR. Los anticuerpos monoclonales anti‐VSR (palivizumav) están indicados en lactantes con enfermedad pulmonar crónica por prematurez (DBP) o en prematuros con edad gestacional menor de 35 semanas. La administración es intramuscular, 15 mg/kg una dosis al mes hasta un total de 5 dosis y no más allá del mes de septiembre. Es sabido que el VSR se disemina rápidamente entre los pacientes internados si no se toman medidas de precaución, ya que la transmisión respiratoria no es la única sino también a través de las manos del personal de salud o familiares, debiéndose poner énfasis en esta medida tan simple como el lavado de manos, para evitar su propagación. MEDIDAS GENERALES PARA POBLACIÓN DE RIESGO: § Promover la lactancia materna. § Explicar la importancia del lavado de manos, la higiene personal y de la casa, como así también evitar la contaminación ambiental con humo (tabaco, sahumerios, braseros, etc.). § Concurrir a los controles pediátricos de rutina, para evaluar el estado nutricional y mantener actualizadas las vacunas, tener en cuenta que en poblaciones de riesgo es recomendable que reciban algunas inmunizaciones consideradas no obligatorias en la población general, como la vacuna antigripal a partir de los 6 meses y la antineumocócica. § Evitar asistencia a jardines maternales, lugares públicos cerrados en época de riesgo y el hacinamiento, dentro de las posibilidades habitacionales de cada familia. § Educación familiar de pacientes de riesgo, estimulando la consulta precoz ante los primeros síntomas de la enfermedad. § Priorizar la atención de este grupo de pacientes en la demanda espontánea (para disminuir el contacto con otros niños que pueden estar cursando enfermedades respiratorias). PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA INFECCIÓN PULMONAR POR VIRUS SINCICIAL RESPIRATORIO Prevención de la transmisión de persona a persona: § Lavado de manos: se debe realizar antes y después de cada contacto con el paciente, como así también con todos los dispositivos respiratorios que el paciente esté usando, independientemente del uso de guantes: utilizando para ello soluciones antisépticas. § Utilizar guantes para el manejo de los pacientes y sus secreciones con infección probable o confirmada por virus sincicial respiratorio. Los guantes deben ser cambiados entre pacientes, previo el lavado de manos correspondiente. § Utilizar camisolín cuando hubiese posibilidad de salpicaduras con secreciones respiratorias del paciente. Se debe cambiar antes del contacto con otro paciente. § Uso de barbijo descartables. § Restringir las visitas de personas cursando infecciones respiratorias agudas.
Control de brotes: § Si es posible, admitir a los niños con infección por VSR en habitaciones individuales o realizar cohortes para controlar la transmisión hospitalaria. Se recomienda solicitar la evaluación de virus respiratorios con pruebas de diagnóstico rápido para poder armar la cohorte en función de los resultados obtenidos. § Durante un brote hospitalario de infección por virus sincicial respiratorio se recomienda, dentro de lo posible, que el personal de salud afectado al cuidado de los pacientes infectados no asista a pacientes no infectados. § Posponer en lo posible las admisiones programadas de los pacientes de alto riesgo durante un brote hospitalario de infección por virus sincicial respiratorio BIBLIOGRAFIA: Ø Pediatría. Julio Meneghello, “Enfermedades del Aparato Respiratorio.”. Ø Terapia intensiva en pediatría. Mark Rogers. Ø Normas de Atención Pediatría. Hospital de niños “R. Gutierrez”, Bs. As, 1995. Ø Normas de Atención. Hospital J. Garrahan. Ø Manual de infectología para pediatras. Dr. Eduardo López. Ø PRONAP 93: Programa Nacional de Actualización Pediátrica, Subcomisión de Educación continúa, S.A.P.; Módulo: “Infecciones respiratorias agudas”. Ø Guía de diagnóstico y tratamiento, Nº 3, Hospital de Niños “R. Gutierrez, Bs. As. año 1997.
Ø Consenso sobre infecciones respiratorias bajas en menores de 2 años, recomendaciones para su manejo. Dr. E. Ferrero et al. ARCHIVOS ARGENTINOS DE PEDIATRIA, Volumen 94, Nº 4 Año 1996. Ø Enfermedades Prevalentes de la Infancia. Programa Nacional de Infecciones Respiratorias Bajas. Salud Integral del Niño, Ministerio de Salud de la Nación, Dirección Nacional de Salud materno Infantil, marzo 2004. Ø Guías de buenas practicas clínicas en Neumonologia Pediátrica, actualización 2007, Área Materno Infantil, Ministerio de Salud Publica de la Provincia de Salta, 2007. Ø Libro Azul de Infectologia Pediátrica, 3° edición, Comité Nacional de Infectologia, Sociedad Argentina de Pediatría. Ø Actualización de las recomendaciones sobre el uso de palivizumab. Comité de Estudios Fetoneonatales (CEFEN) Archivos Argentinos de Pediatría, 2007; Ø Infectologia Pediátrica, fascículo N° 4, Dr. Hugo Paganini.