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MINISTERIOR DE SALUD
SERVICIO DE SALUD MAULE
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE CURICO
COD.: Cir. Inf. 04-14
CONSENTIMIENTO INFORMADO
PARA SECCION DE FRENILLO LINGUAL
ANQUILOGLOSA (FRENILLO LINGUAL CORTO)
Nombre:____________________________________________________________________
Edad_______________ C. Identidad:___________________________Ficha______________
Objetivo Del Procedimiento
Mejorar fonación, por trastorno de la articulación de la palabra.
Descripción Del Procedimiento
Paciente bajo anestesia, se procede a cortar frenillo lingual, realizándose hemostasia y sutura de
herida.
Riesgo Del Procedimiento
Sangrado, infección, lesión de los conductos de las glándulas sublinguales y los inherentes a
anestesia.
Alternativas al Procedimiento
No existe alternativa.
Consecuencia De No Aceptar El Procedimiento
Persistir con patología, presentar trastornos en la articulación de la palabra.
Mecanismo Para Solicitar Más Información
Debe comunicarse con cualquiera de los profesionales en área del Policlínico de Cirugía Infantil.
Yo, ________________________________________________________________________
cédula de identidad nº_____________________, dejo constancia que he recibido
sistemáticamente ésta información y comprendo sus alcances. Por lo tanto, ACEPTO el
procedimiento que se me ha propuesto.
Firma:_______________________________ Fecha: Curicó, ___de______de 20_____
Yo, ____________________________________________________________________
cédula de identidad nº_____________________, dejo constancia que he recibido
sistemáticamente ésta información y comprendo sus alcances. Por lo tanto, RECHAZO
el procedimiento que se me ha propuesto.
Firma:_______________________________ Fecha: Curicó, ___de______de 20_____
Revocabilidad
Yo, ____________________________________________________________________,
cédula de identidad nº_____________________, he cambiado de opinión y revoco la
decisión anteriormente firmada.
Firma:_______________________________ Fecha: Curicó, ___de______de 20_____
___________________________________
Profesional que realiza el Procedimiento
Identificación y firma del profesional responsable