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MINISTERIO DE SALUD
SERVICIO DE SALUD MAULE
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS CURICÓ
RESOL. Nº 3782 DEL 03/07/15
COD. URO. 17-15
CONSENTIMIENTO INFORMADO
PARA CIRUGIA ABIERTA DE LA GLANDULA SUPRARRENAL
Nombre:_______________________________________________________________
Edad_______________Rut N°___________________________Ficha______________
Objetivo Del Procedimiento
Mediante este procedimiento, se pretende evitar el crecimiento excesivo de la glándula, controlar
los niveles hormonales, y sus posibles repercusiones generales.
Descripción Del Procedimiento
Mediante una incisión en el abdomen o zona lumbar, se extirpa una glándula localizada encima
de cada riñón, denominada suprarrenal.
Riesgo Del Procedimiento
Pueden presentarse efectos indeseables: infección o sangrado de la herida quirúrgica, flebitis,
dolor prolongado en la zona de la operación, derrame pleural.
Alternativas Al Procedimiento
Cirugía Laparoscópica.
Consecuencia De No Aceptar El Procedimiento
La falta de tratamiento lleva a la persistencia del problema que lo aqueja.
Mecanismo Para Solicitar Más Información
Médico tratante, Jefe de servicio u otros profesionales.
Yo, ________________________________________________________________________
cédula de identidad nº_____________________, dejo constancia que he recibido
sistemáticamente ésta información y comprendo sus alcances. Por lo tanto, ACEPTO el
procedimiento que se me ha propuesto.
Firma:_______________________________ Fecha: Curicó, ___de______de 20_____
Yo, ____________________________________________________________________
cédula de identidad nº_____________________, dejo constancia que he recibido
sistemáticamente ésta información y comprendo sus alcances. Por lo tanto, RECHAZO
el procedimiento que se me ha propuesto.
Firma:_______________________________ Fecha: Curicó, ___de______de 20_____
Revocabilidad
Yo, ____________________________________________________________________,
cédula de identidad nº_____________________, he cambiado de opinión y revoco la
decisión anteriormente firmada.
Firma:_______________________________ Fecha: Curicó, ___de______de 20_____
___________________________________
Profesional responsable del Procedimiento
Nombre, apellido y firma del profesional responsable