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MINISTERIO DE SALUD
SERVICIO DE SALUD MAULE
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS CURICÓ
RESOL. Nº 3782 DEL 03/07/15
COD. URO. 19-15
CONSENTIMIENTO INFORMADO
NEFROLITECTOMIA
Nombre:_______________________________________________________________
Edad_______________Rut N°___________________________Ficha______________
Objetivo Del Procedimiento
Los cálculos renales son formaciones de material solido a partir de sustancias existentes en la
orina que se alojan en la vía urinaria, el objetivo de la cirugía es su extracción por vía quirúrgica.
Descripción Del Procedimiento
Este procedimiento consiste, bajo anestesia se realiza una incisión en la pared lumbar, para
acceder a la zona afectada y extraer el cálculo, post cirugía a usted se le dejara Catéter Interno
entre el riñón y la vejiga que se retira a través de una Cistoscopía a los días después.
Riesgo Del Procedimiento
Efectos indeseables a toda intervención, dolor, hemorragia, otros efectos más tardíos: Hernias,
Estrechez de la vía Urinaria, Recurrencia de Cálculos, etc.
Alternativas Al Procedimiento
Litotricia extracorpórea, nefrolitectomia percutánea.
Consecuencia De No Aceptar El Procedimiento
La falta de tratamiento lleva a la persistencia o recurrencia del problema, llevando a deterioro o
destrucción del riñón por Hidronefrosis o Infección Renal.
Mecanismo Para Solicitar Más Información
Médico tratante, jefe de servicio u otros profesionales.
Yo, ________________________________________________________________________
cédula de identidad nº_____________________, dejo constancia que he recibido
sistemáticamente ésta información y comprendo sus alcances. Por lo tanto, ACEPTO el
procedimiento que se me ha propuesto.
Firma:_______________________________ Fecha: Curicó, ___de______de 20_____
Yo, ____________________________________________________________________
cédula de identidad nº_____________________, dejo constancia que he recibido
sistemáticamente ésta información y comprendo sus alcances. Por lo tanto, RECHAZO
el procedimiento que se me ha propuesto.
Firma:_______________________________ Fecha: Curicó, ___de______de 20_____
Revocabilidad
Yo, ____________________________________________________________________,
cédula de identidad nº_____________________, he cambiado de opinión y revoco la
decisión anteriormente firmada.
Firma:_______________________________ Fecha: Curicó, ___de______de 20_____
___________________________________
Profesional responsable del Procedimiento
Nombre, apellido y firma del profesional responsable