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GUÍAS CLÍNICAS Sociedad Chilena de Trasplante Editor Mario Uribe Maturana Santiago, Chile 2010 Es propiedad Derechos Reservados Sociedad Chilena de Trasplante Inscripción Registro de Propiedad Intelectual Nº 187.398 Enero 2010 Impreso en Chile por: Grafhika Copy Center Ltda. Portada: Arturo Ayala B. Elaboración manuscrito: Natalia Valenzuela V. Citar como: “Guías Clínicas Sociedad Chilena de Trasplante” E-mail: [email protected] - Página web: www.sociedaddetrasplante.cl Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o parcialmente para fines de difusión y capacitación. Prohibida su venta. Fecha de publicación: Enero 2010. Auspicio Ministerio de Salud de Chile (MINSAL) PRÓLOGO Los trasplantes de órganos y tejidos representan un grupo complejo de procedimientos que se han constituido, en muchos casos, como única alternativa de tratamiento de enfermedades terminales agudas o crónicas. Permiten, asimismo, mejorar la sobrevida y calidad de vida de los pacientes sometidos a dicha modalidad terapéutica. Su número y abanico de indicaciones ha ido creciendo significativamente en todo el mundo. Los avances en la técnica quirúrgica, anestesiología, cuidados intensivos, inmunosupresión, y múltiples adelantos técnicos han permitido mejorar los resultados de manera importante en las últimas décadas. Actualmente Chile enfrenta variados desafíos en el área de trasplantes. La donación de órganos ha disminuido, y por ende el número de pacientes trasplantados, en forma importante en los últimos años. Se ha aprobado la ley de donación universal y la necesidad de mejorar la infraestructura y organización de esta actividad es tan perentoria como urgente. Las sociedades científicas no están ajenas a esta realidad y cada vez es más frecuente que les sea solicitada su opinión sobre diversos aspectos técnicos en esta área. La Sociedad Chilena de Trasplante fue fundada en Santiago de Chile en el año 1981 para promover el desarrollo científico de la trasplantología en nuestro país. Desarrolla diversas actividades como reuniones, cursos, conferencias y congresos, entre otros. Tiene un representante en la Comisión Nacional de Trasplante, organismo asesor del Ministro de Salud y participa en múltiples comisiones en el ministerio del ramo. Siguiendo esta línea de difusión, la Sociedad Chilena de Trasplante convocó a un grupo de expertos, la gran mayoría miembros de nuestra Sociedad, con el objetivo de elaborar unas guías clínicas que pudieran estandarizar el manejo de los pacientes con enfermedades que precisen trasplante, incluyendo las indicaciones, criterios de inclusión en lista de espera, evaluación previa al trasplante, alternativas quirúrgicas, período perioperatorio, complicaciones, control y seguimiento. La idea fue incluir el mayor número de especialistas que trabajen en trasplante de los diferentes órganos y tejidos. Este llamado se hizo a través de los Departamentos de la Sociedad, quienes a su vez, invitaron a otros expertos para constituir los diferentes grupos de trabajo. La inclusión fue amplia y pluralista, con la participación de profesionales provenientes de hospitales públicos, centros universitarios y privados. No siempre logramos la convocatoria deseada. Algunos participaron sólo en sus inicios, otros nunca respondieron o abandonaron su participación. Como consecuencia ciertos capítulos fueron tratados por un grupo reducido de autores provenientes de pocos, o un solo centro. Fue fundamental el apoyo del Ministerio de Salud de Chile, a través de la Subsecretaría de Salud Pública. Sin su auspicio este proyecto hubiera sido imposible de realizar. Debe destacarse que dicho soporte fue incondicional, sin que hubiera ninguna ingerencia en los contenidos aquí vertidos, los que son de exclusiva responsabilidad de los autores y de la Sociedad Chilena de Trasplante. Nuestra intención es presentar un documento lo más completo posible que sirva para orientar el trabajo cotidiano de los diferentes profesionales involucrados en el manejo de pacientes trasplantados. Sin embargo debe considerarse que los estándares de manejo se encuentran siempre sometidos a revisión y cambio y, por lo tanto, existen múltiples modalidades de enfoques terapéuticos, indicaciones, seguimiento y control de estos pacientes. Este manuscrito pretende reflejar las alternativas más comúnmente aceptadas. Finalmente, debemos destacar que estas Guías representan el resultado final de dos años de trabajo de la Sociedad Chilena de Trasplante y de aquellos que quisieron sumarse a este importante desafío. La labor no termina aquí. Este documento base deberá ser revisado y actualizado periódicamente, incorporando los nuevos avances en cada uno de los temas tratados. Esperamos lograr una alta difusión de estas Guías, tanto a lo largo de nuestro país, como en otras naciones de habla hispana. Asimismo, estamos abiertos a atender las sugerencias que nos permitan mejorar futuras ediciones. En lo personal, resultó extraordinariamente satisfactorio liderar este proyecto, sumado a la grata experiencia de compartir con tan selecto grupo de profesionales, a quienes agradezco su dedicación y esmero. Mario Uribe Maturana Presidente Sociedad Chilena de Trasplante EDITOR Mario Uribe Maturana Cirujano Hospital del Salvador Hospital Luis Calvo Mackenna Clínica Las Condes AUTORES María Cristina Ajenjo Henríquez Infectóloga Hospital Clínico Universidad Católica Andrea Alba García Pediatra Hospital Luis Calvo Mackenna Clínica Las Condes Sergio Álvarez Díaz Cirujano Clínica Dávila Francisco Álvarez García Anestesiólogo Clínica Las Condes María Dolores Andreu Periz Enfermera Universidad de Barcelona Miguel Antúnez Riveros Broncopulmonar e intensivista Clínica Alemana de Santiago Ernesto Aránguiz Santander Cardiocirujano Hospital Gustavo Fricke Viña del Mar Mario Arcos Montes Gastroenterólogo Hospital Militar Olivia Arcos Rojas Enfermera Sociedad Chilena de Trasplante Cristián Baeza Prieto Cardiocirujano Clínica Las Condes Francisco Barriga Cifuentes Hemató-oncólogo Pediatra Hospital Clínico Universidad Católica Carolina Bascuñán Quiroz Kinesióloga Clínica Alemana de Santiago Pedro Becker Rencoret Cardiocirujano Hospital Clínico Universidad Católica Patricio Belmar Álvarez Enfermero Hospital Barros Luco Trudeau Pablo Bertín Monroy Hematólogo Hospital Clínico Universidad Católica Diego Buchuk Gómez Médico Cirujano Corporación del Trasplante Erwin Buckel González Cirujano Clínica Las Condes Hernán Cabello Araya Broncopulmonar Clínica Alemana de Santiago Flavio Carrión Arriagada Bioquímico Hospital Luis Calvo Mackenna Cristián Carvallo Holtz Hemató-oncólogo Clínica Santa María Pablo Castro Gálvez Cardiólogo Hospital Clínico Universidad Católica Paula Catalán Martínez Hemato-oncóloga Pediatra Hospital Luis Calvo Mackenna Jorge Contreras Basulto Gastroenterólogo Hospital Clínico Universidad de Chile Esteban Cortés Sedano Internista Hospital Clínico Universidad de Chile Corporación del Trasplante Humberto Del Fávero Valdés Hematólogo Hospital Militar Clínica Las Condes Rodrigo Díaz Gómez Anestesiólogo Hospital San Juan de Dios Clínica Las Condes Juan Carlos Díaz Jeraldo Cirujano Hospital Clínico Universidad de Chile Rodrigo Donoso Rojas Oftalmólogo Hospital del Salvador Clínica Pasteur Susana Elgueta Miranda Inmunóloga Instituto Salud Pública Ricardo Espinoza Araya Infectólogo Clínica Las Condes Oscar Espinoza Nuñez Nefrólogo Hospital del Salvador Clínica Santa María Mario Ferrario Barriga Cirujano Clínica Las Condes Juan Alberto Fierro Correa Nefrólogo Clínica Las Condes Juan Hepp Kuschel Cirujano Clínica Alemana de Santiago Cristina Herzog Offner Enfermera Clínica Las Condes Cecilia Hope Riffo Enfermera Hospital Regional Temuco Michael Howard Gavilán Cardiocirujano Hospital Militar Clínica Alemana de Santiago Roberto Humeres Apra Cirujano Hospital Militar Clínica Alemana de Santiago Bessie Hunter Mellado Gastroenteróloga Pediatra Hospital Luis Calvo Mackenna Clínica Las Condes Álvaro Kompatzki Gaete Urólogo Hospital Sótero del Río Clínica Santa María Itziar Linazasoro Huerta Enfermera Clínica Las Condes Luis Manríquez Chau Cirujano Hospital Militar Hospital Clínico Universidad Católica Waldo Martínez Muñoz Cirujano Hospital del Salvador Clínica Indisa Jorge Martínez Castillo Cirujano Hospital Clínico Universidad Católica Pedro Meneses Campusano Hematólogo Hospital Carlos Van Buren, Valparaíso Carlos Montalbán Rojas Anestesiólogo Clínica Alemana de Santiago Jorge Morales Barría Nefrólogo Clínica Las Condes Jorge Morales Vallespin Químico Farmacéutico Hospital Luis Calvo Mackenna Cristian Muñoz Troncoso Gastroenterólogo Clínica Las Condes Bruno Nervi Nattero Hemato-oncólogo Hospital Clínico Universidad Católica María Teresa Ogrodnik Soltesz Enfermera Ministerio de Salud Javier Ormazábal Berríos Cirujano Hospital del Salvador Clínica Las Condes Cristina Ortega Flores Enfermera Hospital Regional de Talca Ana Mireya Ortiz Mejías Nefróloga Hospital Clínico Universidad Católica Julia Palma Behnke Hemato- oncóloga Pediatra Hospital Luis Calvo Mackenna Claudia Paris Domínguez Hemato-oncóloga Pediatra Hospital Luis Calvo Mackenna Jacqueline Pefaur Penna Nefróloga Hospital Barros Luco Trudeau Clínica Las Condes Oneglio Pedemonte Villablanca Anestesiólogo Hospital Gustavo Fricke Viña del Mar Jaime Pereira Garcés Hematólogo Hospital Clínico Universidad Católica Rosa María Pérez Ayuso Gastroenteróloga Hospital Clínico Universidad Católica Francisco Pizarro Iturriaga Anestesiólogo Clínica Las Condes Ricardo Rabagliati Borie Infectólogo Hospital Clínico Universidad Católica Pablo Ramírez Villarroel Hemato-oncólogo Hospital Clínico Universidad Católica José Luis Rojas Barraza Internista Hospital Clínico Universidad de Chile Hospital del Salvador Corporación del Trasplante María Pía Rosati Maldifassi Nefróloga Pediatra Hospital San Juan de Dios Clínica Santa María Víctor Rossel Mariangel Cardiológo Hospital del Salvador Instituto Nacional del Tórax Gloria Rubio Arancibia Hematólogo Hospital Militar Lucía Salas Alvear Tecnólogo Médico Hospital Luis Calvo Mackenna Paulina Salazar Encina Pediatra Hospital Luis Calvo Mackenna Edgar Sanhueza Bravo Gastroenterólogo Clínica Alemana de Santiago Raimundo Santolaya Cohen Cirujano torácico Instituto Nacional del Tórax Clínica Alemana de Santiago Mauricio Sarmiento Maldonado Internista Hospital Clínico Universidad Católica Lorena Segovia Weber Enfermera Hospital Luis Calvo Mackenna Miguel Sepúlveda Hormazábal Traumatólogo Instituto Traumatológico Luis Sepúlveda Morales Cardiólogo Hospital Clínico Universidad de Chile Clínica Alemana de Santiago Cristián Sotomayor Fahrenkrog Hemato-oncólogo Pediatra Hospital Luis Calvo Mackenna José Toro Cornejo Nefrólogo Hospital Carlos Van Buren Valparaíso Mario Uribe Maturana Cirujano Hospital del Salvador Hospital Luis Calvo Mackenna Clínica Las Condes Paulina Uribe Vergara Enfermera Centro Regional de Diálisis Ltda. Concepción Kant Vargas Tank Oftalmólogo Instituto de la Salud de la Visión Viña del Mar Felipe Vega González Oftalmólogo Hospital del Salvador Sandra Vilches Jofré Enfermera Hospital Clínico Universidad Católica Mauricio Villavicencio Theoduloz Cardiocirujano Instituto Nacional del Tórax Clínica Dávila Paola Viveros Lamas Enfermera Hospital Luis Calvo Mackenna Orlando Wevar Cruz Traumatólogo Instituto Traumatológico María Angélica Wiestruck Peña Hemato-oncólogo Pediatra Hospital Clínico Universidad Católica Rodrigo Zapata Larraín Hepátologo Hospital del Salvador Clínica Alemana de Santiago Carlos Zehnder Bachmann Nefrólogo Clínica Las Condes COLABORADORES Timoleón Anguita Compagnon Hematólogo Clínica Alemana de Santiago Max Araneda Albornoz Gineco-obstetra Hospital Sótero del Río Arturo Ayala Binder Nefrólogo Clínica Alemana de Santiago Carlos Beltrán Buendía Infectólogo Hospital Barros Luco Trudeau Silvana Cavallieri Badilla Anestesióloga Hospital Luis Calvo Mackenna Clínica Las Condes Carola Escobar Inmunóloga Hospital Barros Luco Trudeau Christian Figueroa Lassalle Gineco-obstetra Hospital Sótero del Río Fernando Florenzano Urzúa Cardiólogo Hospital del Salvador Clínica Las Condes Cecilia Fuentes Mera Tecnólogo Médico Instituto Salud Pública Eva Guix Enfermera Hospital Clinic de Barcelona Claudio Heine Tapia Médico Cirujano Clínica Las Condes Maricel Julve Enfermera Hospital de Bellvitge, Barcelona Luigi Lagazzi Garros Cardiocirujano Hospital Clínico Universidad de Chile Clínica Alemana de Santiago Ricardo Larrea Gómez Cardiólogo Clínica Dávila Marcelo Llancaqueo Valeri Cardiólogo Hospital Clínico Universidad de Chile Clínica Las Condes Carmen Moreno Enfermera Hospital Clinic de Barcelona Carlos Pérez Cortés Infectólogo Hospital Clínico Universidad Católica Carlos Rey Clericus Cardiólogo Hospital del Salvador María Loreto Tapia Muñoz Anatomo Patóloga Hospital del Salvador Jaime Zamorano Gil Cardiocirujano Hospital Clínico Universidad de Chile ÍNDICE Prólogo........................................................................................................................................................................................ 3 Autores........................................................................................................................................................................................ 5 Colaboradores........................................................................................................................................................................... 9 CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN...........................................................................................................................................17 CAPÍTULO II: SELECCIÓN Y MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ÓRGANOS PARA TRASPLANTE.......19 Selección de donantes 19 Donantes con criterio expandido 20 Mantenimiento del potencial donante de órganos por sistemas 20 Consideraciones básicas 20 Hemodinámico 21 Respiratorio 23 Endocrinológico 24 Metabólico-electrolítico 24 Temperatura 25 Otros sistemas 25 Tejidos 25 Bibliografía 26 CAPÍTULO III: ANESTESIA PARA TRASPLANTE.............................................................................................................27 Anestesia en el trasplante renal 29 Anestesia en el trasplante riñón-páncreas 33 Anestesia en el trasplante hepático 36 Anestesia en el trasplante cardiaco 47 Anestesia en el trasplante pulmonar (TXP) 52 Anestesia en el trasplante de intestino 58 Preparación del pabellón para cirugía de trasplante 62 Bibliografía 65 CAPÍTULO IV: DROGAS INMUNOSUPRESORAS..........................................................................................................67 Introducción 67 Inducción 67 Inducción con anticuerpos 68 Tratamiento de mantención 71 Esteroides 71 Azatioprina 72 Micofenolato Mofetil y Micofelonato Sódico 72 Rapamicina o Sirolimus y Certican o Everolimus 73 Anticalcineurínicos: Ciclosporina y Tacrolimus 75 Tracolimus, Prograf 76 Bibliografía 77 CAPÍTULO V: GENERALIDADES DE INFECCIONES EN RECEPTORES DE ÓRGANOS SÓLIDOS..................79 Introducción 79 Fuentes de infección 79 Time table Citomegalovirus Micosis sitémica BK Bibliografía 80 81 82 82 83 CAPÍTULO VI: TRASPLANTE RENAL.................................................................................................................................85 Epidemiología 85 Principios rectores de la OMS sobre trasplante de células, tejidos y órganos humanos 89 Donante vivo para trasplante renal 92 Donante fallecido (donante cadáver) 99 La evaluación del candidato a trasplante renal 105 Evaluación del potencial receptor de trasplante renal 108 Estudio de histocompatibilidad pre y postrasplante renal 172 Inmunosupresión en trasplante renal 179 Complicaciones inmunológicas del trasplante 192 Embarazo después de un trasplante 214 Hipertensión arterial en trasplante renal 220 Tablas de sobrevida nacionales de receptor e injerto renal DV y DC, de adulto y niño 226 Bibliografía 231 CAPÍTULO VII: PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA PARA PROCURAMIENTO Y TRASPLANTE RENAL....... 257 Introducción 257 Pesquisa y Procuramiento 258 Pesquisa 259 Flujograma de Procuramiento de órganos y tejidos 264 Pre-Trasplante 265 Trasplante Renal 268 Complicaciones 273 Vacunas 276 Fármacos Inmunosupresores 276 Anexo 1 – Técnicas para realizar un Test de Apnea 282 Anexo 2 – Carta formato condolencias familia del donante 283 Anexo 3 – Registro datos procuramiento y/o riñón pool 284 Anexo 4 – Requisitos de ingreso a un programa de Trasplante Renal 286 Anexo 5 – Acta de consentimiento informado receptor Trasplante Renal 288 Anexo 6 – Niveles sugeridos de CsA en Trasplante Renal 289 Bibliografía 290 CAPÍTULO VIII: TRASPLANTE DE PÁNCREAS-RIÑÓN............................................................................................. 291 Introducción 291 Objetivos 293 Recomendaciones 293 Manejo de la nefropatía diabética terminal y derivación de pacientes para trasplante 293 Indicaciones de trasplante combinado páncreas-riñón en Chile 294 Evaluación preoperatoria del receptor 294 Donación 298 Estudio y manejo del receptor pre-trasplante 302 Otras complicaciones asociadas al TSPR 311 Control ambulatorio 312 Bibliografía 313 CAPÍTULO IX: TRASPLANTE HEPÁTICO....................................................................................................................... 315 Introducción 315 Objetivos 317 Indicaciones de trasplante hepático 317 Criterios de enlistamiento 321 Contraindicaciones para el trasplante hepático 322 Indicaciones y contraindicaciones de retrasplante hepático 335 Indicaciones y contraindicaciones de trasplante hepático con donante vivo 337 Estudio pretrasplante hepático 342 Situaciones especiales en lista de espera 346 Priorización en la lista de espera 349 Procuramiento hepático y preservación 356 Inmunosupresión 359 Manejo de situaciones especiales en el trasplante hepático 365 Complicaciones en el trasplante hepático 376 Seguimiento del paciente trasplantado hepático: controles médicos y complicaciones tardías 392 Bibliografía 403 CAPÍTULO X: TRASPLANTE CARDÍACO....................................................................................................................... 413 Introducción 413 Descripción y epidemiología del problema de salud 413 Objetivos 414 Recomendaciones 414 Manejo de la insuficiencia cardíaca terminal y derivación de pacientes para trasplante 414 Indicaciones del trasplante cardíaco en Chile 414 Criterios de ingreso, egreso y de priorización a la lista de espera 417 Evaluación preoperatoria del receptor 417 Donación 423 Manejo perioperatorio 425 Tratamiento médico e inmunosupresor 427 Seguimiento del trasplante 431 Bibliografía 444 CAPÍTULO XI: TRASPLANTE PULMONAR.................................................................................................................... 447 Introducción 447 Objetivos 448 Recomendaciones 448 El momento del trasplante 463 Manejo del paciente trasplantado en UCI 476 Tratamiento inmunosupresor 477 Manejo clínico fuera de UCI 481 Tratamiento médico y tratamiento inmunosupresor de largo plazo 485 Profilaxis y tratamiento de las infecciones bacterianas 490 Infecciones y otros oportunistas 492 Complicaciones postrasplante pulmonar 495 Rehabilitación y kinesioterapia 504 Bibliografía 508 CAPÍTULO XII: TRASPLANTE DE INTESTINO.............................................................................................................. 511 Introducción 511 Alcance de la guía 511 Objetivos 512 Recomendaciones 512 Donantes Manejo del trasplante de intestino Complicaciones: diagnóstico y manejo Resultados y perspectivas futuras Bibliografía 515 516 519 520 522 CAPÍTULO XIII: TRASPLANTE DE PRECURSORES HEMATOPOYÉTICOS DEL ADULTO................................ 527 Introducción 527 Factores de riesgo asociados al TPH 529 Alcance de la guía 530 Objetivos 531 Indicaciones en pacientes adultos 531 Selección del donante 543 Colección del injerto 545 Profilaxis de enfermedad de injerto contra huésped en trasplante alogéneico 546 Profilaxis antibiótica y tratamientos infectológicos 546 Soporte transfusional durante el trasplante 553 Bibliografía 557 CAPÍTULO XIV: TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS EN PEDIATRÍA.......................... 561 Flujograma de manejo del paciente 561 Introducción 562 Objetivos 563 Recomendaciones 563 Requerimientos de estructura física de UTPH 563 Definición tipos de donante 564 Indicaciones de TPH en Pediatría 566 Evaluación pre TPH, criterios de ingreso, exclusión, contraindicaciones Ingreso al Programa de TPH 572 Obtención de Progenitores Hematopoyéticos: Médula Osea, Sangre Periférica, Sangre de Cordón Umbilical 577 Acondicionamiento 582 Manejo de la Enfermedad Injerto versus Huésped 586 Complicaciones agudas en el Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos. 590 Seguimiento post TPH y Complicaciones crónicas 602 Inmunoreconstitución en el paciente sometido a Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos 606 Vacunas en el paciente sometido a Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos 609 Acreditación 611 Glosario de términos 612 Bibliografía 616 CAPÍTULO XV: TRASPLANTE DE CÓRNEA................................................................................................................. 625 Introducción 625 Objetivos 626 Recomendaciones 627 Manejo de la enfermedad corneal severa y derivación de pacientes para trasplante 627 Tipos de Trasplante de Córnea 627 Indicaciones del Trasplante corneal en Chile 627 Criterios de ingreso, egreso y de priorización a la lista de espera 630 Evaluación preoperatoria del receptor 630 Donación 631 Manejo de la queratoplastía 632 Seguimiento del Trasplante 632 Bibliografía 636 CAPÍTULO XVI: TRASPLANTE DE TEJIDOS MÚSCULO-ESQUELÉTICOS........................................................... 637 Banco de tejidos musculoesqueléticos 637 Introducción 637 Aplicaciones clínicas 640 Principios generales para el centro de obtención, de implantes y bancos de tejido 642 Transporte de tejidos humanos en general 645 Detección e identificación del donante 646 Extracción osteotendinosa. Aspecto organizativo 651 Metodología y flujos de procesos de un banco de tejidos músculo esquelético 657 Bibliografía 665 CAPÍTULO XVII: DECLARACIÓN DE ESTAMBUL EN RELACIÓN AL TRÁFICO DE ÓRGANOS Y TURISMO EN TRASPLANTE.......................................................................................................................................... 667 Introducción 667 Definiciones 668 Principios 669 Propuesta 670 Bibliografía 673 ANEXO I: NIVELES DE EVIDENCIA............................................................................................................................... 675 Capítulo I INTRODUCCIÓN Mario Uribe M. Se entiende por guía clínica un conjunto de recomendaciones cuyo objetivo es apoyar a pacientes o profesionales de la salud, en el proceso de la toma de decisiones acerca de los cuidados sanitarios que resultan apropiados para circunstancias clínicas específicas. Una guía debe considerar la mejor evidencia científica disponible, identificada a partir de una revisión sistemática de la literatura. Las guías son recomendaciones, por lo que carecen de la obligatoriedad de otros elementos normativos. Estas Guías representan las sugerencias de un grupo de expertos para realizar evaluación, estudio, criterios de inclusión en lista de espera, procedimientos, administración de drogas, intervenciones quirúrgicas y seguimiento de pacientes trasplantados en una determinada forma. En los casos que haya diferentes enfoques o esquemas de tratamiento se plantearán las alternativas respectivas. Las Guías Clínicas de la Sociedad Chilena de Trasplante han sido elaboradas con la intención de homologar y establecer estándares de cuidado para pacientes trasplantados sobre la base de la información científica actualmente disponible y las experiencias de los individuos y grupos de trabajo dedicados al tema. No pretenden establecer pautas para pacientes individuales, las cuales sólo pueden ser determinadas por profesionales competentes sobre la base de la información clínica disponible en cada caso en particular, considerando la constante renovación del conocimiento científico, las tecnologías disponibles en escenarios específicos, y la evolución de los patrones de atención. Las Guías no debieran limitar al médico o equipo tratante, dada la complejidad del tema, en utilizar su experiencia y juicio clínico sobre la forma más adecuada de resolver cada una de las etapas del proceso de trasplante, en especial en aquellas en que no existe información suficiente para recomendaciones específicas. En el mismo sentido, es importante hacer notar que la adherencia a las recomendaciones de las Guías no asegura un desenlace exitoso en cada paciente. No obstante lo anterior, se sugiere que las desviaciones significativas de las propuestas presentadas en este documento, o de cualquier protocolo local derivado del mismo, sean debidamente fundamentadas en los registros del paciente. 17 En algunos casos las recomendaciones no aparecen avaladas por estudios clínicos, porque la utilidad de ciertas prácticas resulta evidente en sí misma, y nadie consideraría investigar sobre el tema o resultaría éticamente inaceptable hacerlo. Es necesario considerar que muchas conductas actuales, sobre las que no existe evidencia, pueden de hecho ser ineficaces, pero otras pueden ser altamente efectivas y quizás nunca se generen pruebas científicas que así lo demuestren. Por lo tanto, la falta de evidencia no debe utilizarse como única justificación para limitar la utilización de un procedimiento o el aporte de recursos. En la mayoría de los capítulos escritos por varios coautores, la versión preliminar fue circulada entre los miembros del grupo de trabajo respectivo, discutida y consensuada. En situaciones excepcionales se solicitó la participación de expertos revisores externos y sus sugerencias fueron acogidas. Estas Guías son aplicables a pacientes con patologías a quienes el trasplante podría extender la expectativa de vida más allá de lo pronosticado por la historia natural de la enfermedad subyacente, o mejorar su calidad de vida de manera significativa. Este documento está dirigido a médicos, enfermeras y otros profesionales que participan en el manejo de este tipo de pacientes. Como publicación científica podrá servir de material de estudio y difusión en el amplio ambiente académico de las carreras de la salud. Estas Guías incluyen temas generales comunes a todos los trasplantes tales como manejo del donante, anestesia, drogas inmunosupresoras y generalidades de infecciones. Posteriormente se tratan los trasplantes por órganos y tejidos, organizados por temas. Algunos tópicos se repiten, ya que son abordados en forma general y luego más profundamente, en el capítulo del órgano respectivo. Finalmente, se incluye un anexo donde se explica los niveles de evidencia y el tipo de recomendaciones utilizados. La Sociedad Chilena de Trasplante ha suscrito la Declaración de Estambul sobre tráfico de órganos y turismo en trasplante. Esta publicación se ha ido constituyendo en el referente obligado de la buena práctica trasplantológica universal, desde el punto de vista ético y moral. Hemos incluido este importante documento que precisa mayor difusión en nuestro medio. Las recomendaciones aquí expuestas estarán sujetas a los inminentes cambios y avances del conocimiento científico, por lo que la vigencia de estas Guías es de 3 a 5 años, considerando los adelantos en las áreas respectivas. Pasado este período deberían ser revisadas y actualizadas. Dependiendo de los cambios a efectuar, estas modificaciones se realizarán en forma de suplemento o se reeditarán las Guías en forma completa. 18
