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Capítulo 13.
ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS
Dr. Daniel Figuerola
La relación que mejor se conoce entre las hormonas i las características de la
voz es la que depende de los cambios que se producen en la época de la pubertad en
los varones. Efectivamente en un par de años, pasaran de tener un tono de voz
imposible de distinguir del de una niña (¡Cuántas veces se confunden los chicos
prepúberes por teléfono con sus hermanas!) a una voz de tono más o menos grave
que, a la hora de cantar, los expertos calificaran de tenor, barítono, o bajo según se
trate. De cualquier modo, el papel de las hormonas sobre el aparato de la fonación no
se limita al engrosamiento de les cuerdas vocales como consecuencia del aumento de
las concentraciones sanguíneas de testosterona, sino que – aunque de modo menos
conocido y probablemente menos relevante – otros componentes del sistema
endocrinológico del organismo condicionan distintos aspectos de la voz, y en
consecuencia, del canto. Este efecto lo podrán ejercer de manera directa, modificando
las características de la laringe, como ocurre con la disminución de la hormona tiroidea
en el hipotiroidismo, aunque también de modo indirecto afectando aspectos del
comportamiento y el estado de ánimo como sucede en el exceso de catecolaminas
que se produce en el feocromocitoma por poner un par de ejemplos.
En este capítulo se revisará sucintamente el esquema general del sistema
endocrinológico humano y aquellas alteraciones que inciden de manera más o menos
significativa sobre la voz. Les características de este libro no harían aconsejable una
revisión exhaustiva, de modo que nos limitaremos a algunas pinceladas que nos
ayudarán a entender cómo actúan las hormones en el organismo en general y sobre a
voz en particular.
Qué es una hormona y de qué modo actúa
Endocrinología es una palabra de origen griego que significa la ciencia (logia)
que trata de las secreciones (crinos) internas (endo), es decir aquellas que las células
abocan directamente a la sangre. Esta secreción puede ser fruto de algunas células
aisladas escasamente organizadas (por ejemplo las células productoras de gastrina en
el tubo digestivo) o bien de auténticas glándulas de secreción interna – las más
conocidas – como la suprarrenal, el tiroides, la hipófisis etc. Las glándulas de
secreción interna se diferencian pues de las de secreción externa, ya que éstas
abocan al exterior directamente (sebáceas, sudoríparas por ejemplo) o bien al tubo
digestivo como las salivales, la bilis de la vesícula biliar, los fermentos pancreáticos,
etc.
Clásicamente las hormonas – en definitiva los productos de la secreción interna
– se caracterizan por ser sustancias de peso molecular relativamente bajo que son
segregadas en diferentes órganos (páncreas, hipófisis, tiroides...) y, transportadas a
través de la sangre, actúan a distancia sobre diferentes tejidos. La insulina, por
ejemplo, es una sustancia que se segrega en unas células de los islotes pancreáticos,
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denominadas beta, y que promueve la captación de glucosa por diferentes células de
todo el organismo, fundamentalmente las adiposas, las musculares i las hepáticas.
Por su estructura química diferenciamos hormonas esteroideas de les peptídicas. Las
primeras son fundamentalmente las sexuales (testosterona, estrógenos...) y las de la
corteza suprarrenal (cortisona entre otras), mientras que las segundas incluyen las
tiroideas, las de la médula suprarrenal, la insulina y el glucagón que proceden del
páncreas, la mayoría de las hipofisarias y hipotalámicas, etc.
El concepto de hormona se ha ampliado con el descubrimiento de los
neurotransmisores. Estas sustancias – consideradas igualmente hormonas –, no
actúan necesariamente a distancia sino que, segregadas por las terminaciones
nerviosas, pueden limitar su efecto a las células vecinas, como ocurre por ejemplo
con la serotonina o la acetilcolina.
Las hormonas inducen cambios metabólicos en las células denominadas
“diana” mediante la presencia de receptores específicos en la superficie de estas
células. Por ejemplo, la insulina induce la captación de glucosa por parte de las células
de hígado y del músculo porque estos órganos tienen unas estructuras especiales
denominadas receptores en su superficie celular. Los receptores están compuestos
por proteínas y glúcidos y sólo reconocen a la insulina, de manera parecida a cómo
una cerradura de seguridad sólo puede ser abierta con su llave.
Los receptores son elementos activos y sometidos a la posibilidad de
alteraciones, tanto en el número como en la afinidad. Así por ejemplo, las personas
obesas tienen a menudo una disminución importante en la sensibilidad de los
receptores, lo que explica que, con el paso del tiempo, se conviertan en diabéticos con
mucha más facilidad que los individuos delgados. Además, algunas enfermedades
endocrinológicas por déficit son en realidad debidas a anomalías en los receptores y
no en la producción hormonal. Este es el caso por ejemplo de unos niños que, a pesar
de tener cantidades normales de hormona de crecimiento, no crecen debido a que
existe una ausencia congénita de los receptores de esta hormona.
En ocasiones, determinar la actividad de los receptores tiene trascendencia
clínica como por ejemplo en el cáncer de mama en dónde si existen receptores
estrogénicos, el tratamiento con fármacos denominados antiestrógenos puede
coadyuvar de forma significativa.
Esquema general del sistema endocrino
Clásicamente se consideraba las hormonas eran producidas por unos órganos
diferenciados que son la hipófisis en la base del cráneo, el tiroides y la paratiroides en
el cuello, el páncreas en la cavidad abdominal (compartiendo una función exocrina, es
decir productora de fermentos para la digestión), las suprarrenales situadas justo por
encima de los riñones y las gónadas u órganos sexuales (ovarios y testículos). A la
hipófisis se le atribuía un papel rector en el esquema de funcionamiento, de modo que
controlaba buena parte de los demás órganos, concretamente el tiroides a través de la
TSH (hormona tireoestimulante), al crecimiento de los huesos por la GH (hormona del
crecimiento), a la capacidad de concentrar orina de los riñones la ADH (hormona
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antidiurética), a la producción de leche de la glándula mamaria por la PRL (prolactina),
a la corteza suprarrenal por la ACTH (hormona estimuladora de la adrenal) i a les
gónadas por las gonadotrofinas FSH y LH (estimuladoras respectivamente del folículo
ovárico y el cuerpo lúteo del ovario y de la producción de espermatozoides y de
testosterona del testículo). El descubrimiento del hipotálamo complicó el esquema, al
comprobarse que este parte del cerebro segregaba numerosos factores estimuladores
e inhibidores de la hipófisis como el PIF (inhibidor de prolactina), el LH-RH
(estimulador de la gonadotrofina LH), la TRH (estimuladora del tiroides), el GRH
(estimulador de la GH), etc. (figura 1)
En último término, esta concepción orgánica y podríamos decir que
jerarquizada (es decir regida por el hipotálamo) de la Endocrinología se ha visto
ampliamente superada al comprobarse que muchos tejidos que no pertenecen a los
clásicos órganos endocrinos tienen capacidad de segregar sustancias consideradas
también hormonas como las catecolaminas del sistema cromafín o la gastrina, la
pancreozimina, la colecistoquinina y otras por el tubo digestivo.
Enfermedades endocrinológicas que pueden afectar la voz
Las enfermedades endocrinológicas son, en general, consecuencia de un
exceso (hiperfunción) o un defecto (hipofunción) de la glándula. De este modo, reciben
el nombre de hipertiroidismo la función aumentada del tiroides, de hipogonadismo la
disminuida de las gónadas, etc. La mayoría de estas enfermedades no tienen efectos
relevantes sobre la voz, o en todo caso es poco importante y está relacionado con la
afectación del estado general que puedan producir. En otras, como las que se
describen a continuación, el efecto es evidente y tiene trascendencia clínica.
El hipotiroidismo constituye una de las alteraciones más paradigmáticas
sobre la voz. La persona que lo sufre – sea de manera espontánea, sea porque se le
ha extirpado quirúrgicamente la glándula tiroidea, sea porque ha sido tratada con yodo
radiactivo – desarrolla una serie de de síntomas, los más relevantes de los cuales son
una sensación de frío superior a la de las demás personas, piel seca, estreñimiento,
una cierta lentitud vital y la voz ronca que en ocasiones es el síntoma más aparatoso y
permite – como nos sucedió personalmente en una ocasión – hacer un diagnóstico por
teléfono, sin ver a la paciente (usamos “la” porque es alrededor de diez veces más
frecuente en mujeres que en varones).
El hipertiroidismo se caracteriza por una aceleración de muchas de las
funciones de organismo, fundamentalmente la cardiaca (con pulso rápido y cansancio
fácil con los esfuerzos), el metabolismo en general (con pérdida de peso conservando
el apetito), la termogénesis (producción de calor), y la nerviosa, de manera que quien
la sufre tiene inquietud, temblor, taquipsiquia (están en actividad continua con una
ocupación detrás de otra o varias a la vez y generalmente poco útiles. Evidentemente
la taquipsiquia y el nerviosismo no son síntomas específicos de esta enfermedad –
que también es mucho más frecuente en mujeres – y todo el mundo conoce infinidad
de personas que marean sólo de verlas porque jamás están quietas y tienen, en
cambio, el tiroides perfectamente normal. En cualquier caso, el efecto del
hipertiroidismo sobre la voz no es muy evidente entre la gente de la calle, pero los
cantantes seguro que perciben menor potencia y probablemente temblor en la misma.
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Algo parecido puede decirse del aumento de las catecolaminas producido por una
enfermedad rara que se denomina feocromocitoma y que produce sobre todo
hipertensión arterial, nerviosismo i aumento general del metabolismo.
Otra enfermedad endocrinológica rara pero que afecta indiscutiblemente a la
voz, especialmente en mujeres, es la acromegalia, que consiste en un aumento de la
hormona del crecimiento de la hipófisis debido a un tumor benigno a este nivel, La
hormona de crecimiento en adultos no puede promover el aumento de longitud de los
huesos (porque el cartílago de crecimiento ya está consolidado) pero sí que los
deforma parcialmente en anchura y además promueve el crecimiento de lo que se
conoce como “partes blandas”, es decir nariz, orejas, tegumentos, de manos y pies y
la propia laringe. La enfermedad se caracteriza por deformidades en la cara y aumento
de tamaño de manos y pies, además de una voz gruesa y ronca característica, que a
menudo ocasiona confusiones de sexo por teléfono.
La diabetes es una enfermedad caracterizada por una disminución en la
producción o en la eficacia de la insulina segregada por las células beta del páncreas.
El efecto más relevante es el aumento de azúcar en sangre, a menudo sin ningún otro
síntoma acompañante, lo que constituye sin duda la principal dificultad para convencer
al paciente de la necesidad de tratar la enfermedad con rigor. Cuando el déficit de
insulina es muy importante, se produce un aumento en la emisión de orina, mucha
sed, cansancio intenso y progresiva pérdida de peso, configurando un auténtico
“síndrome tóxico” como si de un cáncer se tratara. Este estado de debilidad –
transitorio hasta que se empiece el tratamiento con insulina – dará lugar lógicamente a
alteraciones de la voz, generalmente moderadas y definidas por una menor potencia.
La hipoglucemia consiste en una disminución excesiva de la glucosa en sangre por
debajo de valores normales (70-105 mg/dl). Casi siempre es consecuencia de un
exceso de tratamiento (pastillas o insulina), aunque a veces se puede producir en
personas que no reciben ninguna medicación. Se trata en general de mujeres jóvenes
o de edad media y no es excepcional que se trate de un síntoma prediabético. En el
momento de la hipoglucemia – que se soluciona en pocos minutos después de
administrar azúcar o una bebida azucarada – se produce mareo, sudor frío,
taquicardia, cansancio, etc. y lógicamente uno (o una) no está para cantos. Como
curiosidad, vale la pena recordar la anécdota de una famosa cantante de ópera que
explicaba hace muchos años en una entrevista por TV que sufría hipoglucemias que la
obligaban a tomar dulces, lo que le dificultaba el seguimiento de dietas de
adelgazamiento. La diva en cuestión tenía y tiene una voz prodigiosa que
evidentemente no se ha afectado para nada por las alteraciones del azúcar.
El hipogonadismo se define por la disminución de la actividad de las gónadas.
En relación a la voz, el hipogonadismo es mujeres es irrelevante, de modo que nos
referiremos solamente a las consecuencias del hipogonadismo en el varón. El
hipogonadismo puede ser congénito o adquirido, es decir que en este segundo
supuesto se produce después de la pubertad. En el primer caso los caracteres
sexuales secundarios – es decir los que son consecuencia del aumento de producción
de la testosterona que se produce de forma fisiológica en la pubertad y que son el
aumento del vello facial y corporal, el desarrollo de mayor masa muscular, el aumento
de tamaño de los genitales externos y el cambio de la voz – no aparecen nunca y el
muchacho queda en un estado prepuberal permanente si no es tratado con hormona
masculina. En ocasiones el hipogonadismo no es completo sino parcial, como ocurre
en algunas enfermedades genéticas como el síndrome de Klinefelter. En este caso
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los caracteres sexuales secundarios (entre los que está el tono de voz grave) se
desarrollan de forma incompleta.
El hipogonadismo adquirido – es decir el que se produce después de que
hayan aparecido normalmente los caracteres sexuales secundarios – puede ser por
afectación del eje hipotálamo – hipófisis o por afectación directa de los testículos. En el
primer caso el hipogonadismo se denomina hipogonadotropo y es debido casi
siempre a un tumor situado en la base del encéfalo. Antes de que se produzcan
cambios significativos en la voz, el paciente suele darse cuenta de disminución en la
libido (impulso sexual), cansancio y ocasionalmente trastornos visuales, El
hipogonadismo debido a alteraciones a nivel testicular se denomina
hipergonadotropo y el de causa adquirida es casi siempre por castración, es decir
por extirpación testicular, hecho que actualmente está restringido a la estrategia
terapéutica de raros casos de cáncer de próstata, pero que en otras épocas se había
llevado a cabo con otras finalidades médicas, sociales (los eunucos que estaban a
cargo del harén) o punitivas. Finalmente mencionar que la castración prepuberal en
varones – nada infrecuente en el mundo de la ópera de siglos atrás – da lugar a la
ausencia permanente de caracteres sexuales secundarios, entre ellos la falta de
cambio en la voz.
En teoría, la feminización de la voz puede también ser debida a la
administración de estrógenos a los varones, que es lo que se administran – a menudo
a dosis muy elevadas – los transexuales. La realidad es que, una vez la laringe ha
estado sometida al efecto de los andrógenos, es muy difícil con este procedimiento
“adelgazar” totalmente la voz, mientras que las mamas pueden desarrollarse de forma
a menudo notable. En el capítulo de las anécdotas, se puede recordar que hace
algunas décadas se consideró que la castración de los pollos era más segura por
implantación de una cápsula de estrógenos bajo la piel del cuello que por el sistema
tradicional. Se cuenta que algunos cocineros aficionados a hacerse guisos con el
cuello de los pollos comprobaron atónitos cómo les crecían las mamas y se les afinaba
la voz.
Finalmente, en las anomalías de la voz relacionadas con las hormonas, debería
mencionarse a la masculinización de la voz en mujeres debida a tumores productores
de andrógenos – de origen ovárico o suprarrenal – y a la administración de
medicamentos que contienen andrógenos como sucedía años atrás con un inyectable
que se había utilizado profusamente para tratamiento de las sofocaciones de la
menopausia.
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Hipotálamo
PIF
LH-RH
TRH
Eliminado: ¶
GRH
Hipófisis
ADH
TSH
Riñón
PRL
Tiroides
ACTH
Mama
FSH
LH
Hueso
Suprarrenal
Gónada
Fig 1: Esquema general del eje hipotálamo – hipófiso – glandular del sistema endocrino