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FASEN
10
REVISTADIGITAL
Director Editorial
Nicolás Marcelo Vitale
Coordinadora General
Dra Mariela Luna
2
Nota Editorial
3
Historia de la Endocrinología Argentina y Mundial
Apuntes sobre la historia de la endocrinología
en Rosario
3
TRABAJOS ORIGINAL. 1er. Trabajo
30
TRABAJOS ORIGINAL. 2do. Trabajo
56
IMÁGENES DESTACADAS:
Tiroiditis infecciosa por bacilo de koch
60
PREGUNTAS DE AUTOEVALUACION
61
NOTAS AL EDITOR
61
REGLAMENTO DE PUBLICACIONES
FOTO DE PORTADA Conociendo nuestro país
Guazuncho. Ciervo autóctono
Esteros del Iberá. Corrientes Argentina
REVISTADIGITAL
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FASEN
EDITORIAL
En este número hemos logrado una temática interesante, sobre patologías no habituales.
Con un relato relevante de la Historia de la Endocrinología de la Ciudad de Rosario, con importantes aportes en
calidad profesional y científica a la Endocrinología Argentina.
Destacamos y agradecemos una vez más por el apoyo de los autores de los trabajos enviados a la Revista,
muchos de ellos jóvenes con ansias de aprendizaje y excelente nivel científico.
Vamos cumpliendo con el objetivo sin pausa de lograr tener un medio para las publicaciones de los colegas
que están en una etapa formativa.
En este camino van quedando plasmados trabajos muy destacados , que en la revisión de los últimos números ,
muestra nuestro crecimiento quedando en la letra y en las imágenes de la Revista este rico material , que
pude ser y es consultado ahora más frecuentemente , lo que nos hace sentir complacidos al tener un
instrumento de consulta .
Deseamos que este horizonte trazado no se interrumpa, y esto depende de todos nosotros, con el aporte de
nuevos trabajos científicos y casos clínicos interesantes.
Como siempre mi eterno agradecimiento a la Dra. Mariela Luna ,colaboradora implacable en la Coordinación
de la Revista .
Dr Nicolás Marcelo Vitale
Director Editorial
REVISTA DIGITAL FASEN Nº 10 // PÁG.02
HISTORIA DE LA ENDOCRINOLOGÍA ARGENTINA Y MUNDIAL
Apuntes sobre la historia de la endocrinología en Rosario
Por Ariel Sanchez
Centro de Endocrinología, Rosario)
Para poner el tema en el apropiado marco histórico debe comenzarse diciendo que hacia 1939 el desarrollo de la Endocrinología
en el país era muy escaso.
En la parte experimental trabajaba activamente un grupo liderado por Bernardo Houssay, y en la parte clínica prácticamente no
existían especialistas, salvo el Dr. Enrique Benjamín del Castillo, que también trabajaba en el Instituto de Fisiología de la Facultad
de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. Castillo era mendocino y se había graduado en la UBA. Fue cofundador y primer
presidente de la Sociedad Argentina de Endocrinología y Enfermedades de la Nutrición, nacida en 1941 como filial de la
Asociación Médica Argentina, y cuyo nombre cambió en 1956 a Sociedad Argentina de Endocrinología y Metabolismo (SAEM).
En 1942 la Sociedad de Beneficencia de Buenos Aires nombró a del Castillo jefe de la Sala XVI del Hospital Rivadavia y la destinó
a Endocrinología. Ése fué el primer servicio endocrinológico del país, donde comenzaron su carrera casi todos los especialistas
que luego fundaron escuelas en Buenos Aires y en el interior. Así se originó la enseñanza metódica de la especialidad, juntamente
con las clases y conferencias dictadas en el Instituto de Semiología fundado por Tiburcio Padilla en el Hospital de Clínicas.
El primer médico rosarino en especializarse en esta rama de la Medicina Interna fue el Dr.
José Solís.
Sus amigos y colegas los llamaban “Gallego”, pues había nacido en España. Llegó a la
Argentina con su padres a los 14 años y acá completó los estudios primarios y
secundarios. Mientras estudiaba trabajó como dependiente de tienda y preceptor. Se
recibió de maestro y ejerció como tal; su sueldo de docente le permitió cursar la carrera de
Medicina. Se recibió de médico en 1930. Aprendió Endocrinología en Rosario, al lado de
los grandes clinicos locales: David Staffiieri, Juan Martinez..... Atendía pacientes
ambulatorios en el Hospital Nacional del Centenario; cesanteado por razones políticas,
habilitó un consultorio endocrino en el Hospital Provincial, donde fue el primero en usar el
yodo radiactivo con fines diagnósticos y terapéuticos, para lo que contó con el apoyo del
Ing. Mario Báncora, presidente de la Comisión Nacional de Energía Atómica (CNEA).
Llegó a ser jefe del Servicio de Endocrinología en el Hospital Provincial. Tenía un
consultorio privado en su propia casa de planta alta en calle San Lorenzo 1634; la sala de
espera era el vestíbulo de la casa familiar.
TRABAJO ORIGINAL
Dr. José Solís
1er. Trabajo
“ALTERACIONES ENDÓCRINAS EN PACIENTES HIV POSITIVO”
Carrera: “Especialización en Bioquímica Clínica área Endocrinología” Universidad Nacional de Tucumán
Autor: Dr. Antonio Morales Cano. Tutor: Dra. Gladys Ibáñez de De la Rosa
INDICE
Introducción
HIV. Consideraciones
Sistema Endócrino. Generalidades
Disfunción Hipotálamo Hipofisaria en HIV
Glándula Suprarrenal. Generalidades
Función adrenal y HIV
Glándula Tiroidea. Generalidades
Anormalidades en la función tiroidea en pacientes infectados por VIH
Eje Hipotálamo-Hipófisis-Testículo
Eje Hipotálamo-Hipófiso-Ovárico
HIV y el eje hipotálamo-hipófisis-testículo
Función testicular. Hipogonadismo
HIV y el Eje ovárico
Terapia de reemplazo hormonal
Discusión
Conclusión
Referencias
REVISTA DIGITAL FASEN Nº 10 // PÁG.03
TRABAJO ORIGINAL
“Alteraciones endócrinas en pacientes HIV positivo”
INTRODUCCIÓN
El sistema endócrino es un complejo de glándulas con
sus mensajeros hormonales, los cuales regulan el
metabolismo del organismo. Este sistema interactúa
estrechamente con el sistema nervioso, y ambos sirven
como guía para la información y comparten
mecanismos en común. Mantiene diariamente las
funciones internas y es el primero en reaccionar al
estrés externo, ya sea traumático o gradual.
En consecuencia las actividades endocrinas están
involucradas en cualquier enfermedad crónica, como es
el caso de la infección por HIV (Human
Inmunodeficiency Virus, Virus de Inmunodeficiencia
Humana) así como también en episodios de
enfermedad aguda, como las infecciones oportunistas
relacionadas con el HIV.
Ciertas alteraciones en el sistema endócrino pueden
representar un nuevo marcador de progresión del HIV.
Aun así, estas alteraciones pueden ser una causa
tratable. El sistema endócrino se encuentra claramente
involucrado con el HIV, pero no está claro el disturbio
que se produce en el mismo. Las alteraciones
hipofisarias y las anormalidades tiroideas son comunes
en las personas en general, por lo tanto, puede resultar
difícil extraer conclusiones para el caso de una infección
por HIV.
Muchos cambios en la función endócrina se han
reportado en asociación con el virus de
inmunodeficiencia humana y la infección por el
síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), estos
cambios pueden derivarse de los efectos directos de las
infecciones oportunistas y las neoplasias como el
Citomegalovirus (CMV), Pneumocistys carinii o
Sarcoma de Kaposi, o complicaciones de los
medicamentos utilizados en el tratamiento de estos
trastornos como Pentamidina o Ketoconazol.
Muchos de los signos y síntomas clínicos referidos por
los pacientes con infección por HIV, sobre todo en los
estadios clínicos más avanzados de la enfermedad,
remeda la clínica de algunas patologías específicas
endocrinológicas, como la insuficiencia suprarrenal o el
panhipopituitarismo, aunque la evidencia científica
demuestra alteraciones ya en los estadíos tempranos
de la enfermedad. Los hallazgos de los trabajos
publicados son dispares y controvertidos como a
continuación se detallará.
Los signos de los desórdenes endócrinos dependen de
que glándula se encuentre afectada. Pueden incluir
fiebre, hipotensión, hipoglucemia, disminución de la
libido, desbalance electrolítico y recuperación
prolongada de las enfermedades agudas.
Desafortunadamente estos síntomas son inespecíficos
y generalmente son atribuibles a una variedad de
causas, sin embargo, las alteraciones en la función
endócrina se pueden ver en cualquier enfermedad
sistémica, incluída la infección por el VIH y sus
complicaciones.(1) Esta revisión examinará las
anomalías en las glándulas endócrinas y la función de la
patología, teniendo en cuenta si las alteraciones son
funcionalmente importantes, específicas del HIV,
debido a los efectos secundarios de la terapia de HIV o
una consecuencia de un cambio en consonancia con
una respuesta normal a la enfermedad.
Como se afecta el sistema endócrino en el HIV
Dentro de la alteración multisistémica que ocasiona la
infección por HIV, el sistema endocrino no constituye
una excepción y su alteración puede deberse a diversos
mecanismos (2):






La lesión tisular por invasión glandular de
microorganismos oportunistas, tumores, y el propio
HIV.
La interferencia de los fármacos de uso frecuente en
estos pacientes como Ketoconazol, Rifampicina,
Pentamidina, Acetato de Megestrol, Fenitoína, TMS,
Foscarnet, Didanosina.
Los propios mecanismos de adaptación al stress.
Las alteraciones nutricionales graves.
La adicción a los opiáceos
La secreción de sustancias con actividad endócrina
por células del sistema inmune, o incluso estructuras
del propio HIV (gp 120) que puedan interferir con
algunas funciones glandulares.
Pueden afectarse cualquiera de los órganos del sistema
endócrino, sin embargo las principales alteraciones se
pueden presentar en tiroides, hipotálamo-hipófisis y
gónadas.
Desde las primeras descripciones del síndrome de
inmunodeficiencia adquirida y del virus de la
inmunodeficiencia humana, una gran cantidad de
conocimiento se ha acumulado sobre cómo interactuar
con estas entidades en el sistema endócrino.
Recientemente se ha recibido nueva información sobre
la desregulación autoinmune que causa anomalías en la
glándula tiroides después de la terapia antirretroviral de
gran actividad (TARGA), así como la desregulación
metabólica que ocurre en la fijación de los inhibidores de
la proteasa (3).
Las hormonas y el HIV
Los estudios han demostrado que el HIV puede afectar
la capacidad del cuerpo para producir y mantener los
niveles hormonales. Existen muchos tipos de
hormonas. Las hormonas que aparentemente resultan
más afectadas por el VIH son las siguientes:
Estrógenos y Progesterona: hormonas sexuales
femeninas que se producen en los ovarios.
 Testosterona: hormona sexual masculina de origen
fundamentalmente testicular La testosterona se
produce además en las glándulas suprarrenales, y
en menor cantidad en los ovarios.
 HEA: hormona esteroidea androgénica que estaría
nculada a la función inmunitaria y a la energía.

REVISTA DIGITAL FASEN Nº 10 // PÁG.04
TRABAJO ORIGINAL
“Alteraciones endócrinas en pacientes HIV positivo”
Por lo tanto, las alteraciones en glándula suprarrenal,
tiroides, hormona de crecimiento y función gonadal
pueden contribuir a la pérdida de masa muscular en la
enfermedad avanzada. En este contexto, las terapias
hormonales anabólicas han sido consideradas eficaces
en revertir esta perdida tanto en hombres como en
mujeres. Los expertos creen que las hormonas también
están vinculadas a la lipodistrofia, que se presenta en
estos pacientes, y consiste en un conjunto de cambios
en el cuerpo relacionados con las grasas que pueden
aparecer en algunas personas con HIV. Sin embargo, es
necesario realizar más investigaciones en esta área.
HIV. CONSIDERACIONES
El HIV (acrónimo de virus de inmunodeficiencia
humana) es el agente infeccioso determinante del
síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Según el
Comité Internacional de Taxonomía de Virus (ICTV) el
HIV se incluye en el género Lentivirus, encuadrado en la
subfamilia Orthoretrovirinae de la familia Retroviridae.
Fué descubierto e identificado como el agente de la
naciente epidemia de SIDA por el equipo de Luc
Montagnier en Francia en 1983. El virión es esférico,
dotado de una envoltura y con una cápside proteica. Su
genoma en una cadena de ARN monocatenario que
debe copiarse provisionalmente a ADN para poder
multiplicarse e integrarse en el genoma de la célula que
infecta. Los antígenos proteicos de la envoltura exterior
se acoplan de forma específica con proteínas de la
membrana de las células infectables, especialmente de
los linfocitos T4.
El HIV tiene un diámetro de aproximadamente 100
nanómetros. Su parte exterior es la "cubierta", una
membrana que originalmente pertenecía a la célula de
donde el virus emergió. En la cubierta se encuentra una
proteína del virus, la gp41, o "glicoproteína
transmembrana". Conectada a gp41 está gp120, la cual
puede unirse al receptor CD4 localizado en la superficie
de los linfocitos T para penetrar en ellos. El núcleo tiene
la "cápside", compuesta por la proteína p24. En su
interior está el ARN, la forma de información genética del
VIH.
Clasificación Taxonómica
Grupo: IV (virus a RNA monocatenario)
 Familia: Retroviridae
 Genero: Lentivirus
 Especies: VIH Tipo I – VIH Tipo II
Historia y Descubrimiento
Desde 1981 se detectaron casos sorprendentes de
infección por Pneumocystis jiroveci (entonces
designado Pneumocystis carinii), un hongo
emparentado con las formas originales de los
Ascomycetes, conocido por infectar a pacientes
severamente inmunodeprimidos. Inicialmente se
observó un grupo de casos semejantes en los que
estaban implicados varones homosexuales y donde
aparecía a la vez infección por Citomegalovirus y
candidiasis. Se pensó primero que la causa debía estar
ligada a prácticas comunes entre la población
homosexual masculina. Pronto empezaron a aparecer
casos que afectaban a varones o mujeres
heterosexuales usuarios de drogas intravenosas, así
como a sus hijos; también entre pacientes no homosexuales y con hábitos saludables que habían recibido
transfusiones de sangre entera o de productos
sanguíneos por su condición de hemofílicos.
Se pensó, por criterios básicamente epidemiológicos,
que la causa debía ser un agente infeccioso que se
transmitía de forma semejante a como lo hace el virus de
la hepatitis B.
Distintos equipos empezaron a buscar un virus asociado
a los casos conocidos de inmunodeficiencia adquirida,
tal vez un retrovirus como el que se sabía producía la
inmunodeficiencia del gato o como el HTLV, productor
de un tipo de leucemia. En 1983, en el Instituto Pasteur
de París, un equipo dedicado a la investigación de la
relación entre retrovirus y cáncer dirigido por J.C.
Chermann, F. Barré-Sinoussi y L. Montagnier, encontró
un candidato al que denominó lymphadenopathyassociated virus (virus asociado a la linfoadenopatía,
LAV).
Origen y evolución
Como en otras muchas enfermedades infecciosas
emergentes, la infección por HIV que acarrea el SIDA,
inició su existencia también como zoonosis, es decir por
contagio desde otras especies. La emergencia del SIDA
y la identificación del HIV estimularon investigaciones
que han permitido determinar que las variantes del HIV
forman parte de un amplio grupo de lentivirus
relacionados que se observan en una gran variedad de
primates. Se les ha llamado SIV, siglas en inglés de
Simian Immunodeficiency Virus, por analogía con el
HIV, no porque produzcan primariamente el síndrome
que llamamos SIDA en sus huéspedes naturales.
Estructura del virión
El virión (partícula infectante) del HIV difiere en su
estructura de los previamente conocidos de otros
retrovirus. Mide unos 120 nm de diámetro y es
aproximadamente esférico. Su genoma se basa
físicamente en dos copias de ARN monocatenario
positivo (su secuencia es como la del ARN mensajero
correspondiente) arropadas por proteínas, que forman
la nucleocápside, y encerradas dentro de una cápside
troncocónica, a su vez rodeada por una envoltura de
bicapa lipídica, robada primero a la membrana
plasmática de la célula huésped, pero dotada de
proteínas propias. Dentro de la envoltura hay también
enzimas propias del virus, incluidas una transcriptasa
inversa, una integrasa (dentro de la cápside) y una
proteasa. La primera es necesaria para la
retrotranscripción, la síntesis de ADN tomando el ARN
vírico como molde, y la segunda para que el ADN así
fabricado se integre en el genoma humano
convirtiéndose en provirus.
REVISTA DIGITAL FASEN Nº 10 // PÁG.05
TRABAJO ORIGINAL
“Alteraciones endócrinas en pacientes HIV positivo”
Genoma y composición
Fig. 1.
estructura del virus del HIV
El genoma del HIV-1, cuando está integrado en el ADN
del huésped, mide 9,8 kpb (9.800 pares de nucleótidos).
Ambos extremos aparecen flanqueados por secuencias
repetitivas (LTR, por long terminal repeats). El provirus
contiene 9 genes. Tres de ellos codifican para proteínas
estructurales comunes a todos los retrovirus (los genes
gag, pol y env), siendo los seis restantes genes no
estructurales, que codifican para dos proteínas
reguladoras (genes tat y rev) y cuatro para proteínas
accesorias (genes vpu, vpr, vif y nef).
El genoma del HIV-2 es algo más largo (10,3 kpb) y le
falta el gen vpu, presentando en su lugar otro llamado
vpx.
Proteínas estructurales
Las proteínas estructurales son codificadas por los
genes gag, pol y env, y su secuencia cubre la mayor
parte del genoma viral, quedando sólo una parte menor
para el resto de los genes.
Productos de los genes gag y pol
El gen gag es traducido a una proteína precursora, p55,
que luego se asocia, durante la gemación por la que se
liberan nuevas partículas víricas desde de la célula
infectada, a dos copias del ARN viral, para el que
presenta una región afín, y a otras proteínas virales y
celulares. Una proteasa, producto del gen pol corta
durante la maduración del virión la p55 en cuatro
proteínas que se incorporan a sus lugares respectivos:
La proteína p24 forma la cápside.
La proteína p17 constituye la matriz, situada bajo la
envoltura, a la que estabiliza. Una parte de las proteínas
se unen al complejo molecular que acompaña al ADN
viral al interior del núcleo. En la superficie de la proteína
existe una región cariofílica (literalmente afín al núcleo)
que es reconocida por la maquinaria molecular de
importación nuclear. Éste es el mecanismo que permite
al HIV infectar células diferenciadas, no destinadas a
dividirse, algo que no ocurre en ningún otro retrovirus.
Las proteínas p6 y p7 (ó p9) forman la nucleocápside. La
región de la proteina p55 correspondiente al polipéptido
p6 es responsable de la incorporación de la proteína
accesoria Vpr (producto de la traducción del gen vpr) al
virión en formación y de la interacción con la membrana
de la célula que hace posible la gemación. La p7 (p9) es
responsable del reconocimiento y la incorporación del
ARN al virión y además interviene en la transcripción
inversa facilitándola.
Dentro de la cápside, además de las dos copias
idénticas del ARN viral hay ejemplares de tres enzimas
necesarias para la multiplicación del virus: una
transcriptasa inversa, una integrasa y una proteasa.
Estas enzimas, así como una ARNasa se producen a
partir de la proteína pol, después del corte de una
proteína precursora mixta derivada de la cotraducción,
una de cada 20 veces, de los genes gag y pol. La propia
proteasa vírica rompe la proteína anterior, con una
eficiencia limitada, para obtener las proteínas gag (p55)
y pol. Luego la proteína precursora pol es cortada a su
vez para formar las cuatro proteínas funcionales
citadas:
La proteasa (p10), se trata de una aspartil-proteasa
cuya forma funcional es un dímero del que se conoce
la estructura tridimensional. Actúa cortando las
piezas de las proteínas gag, pol y de la gag-pol. Una
parte de los fármacos empleados contra el HIV son
inhibidores de su función.
 La transcriptasa inversa (p50) cuya función es la
síntesis del ADN de doble cadena del provirus
usando como patrón la cadena singular del ARN viral.
Es una ADN-polimerasa que puede actuar como
dependiente del ADN tanto como del ARN. Una vez
formada la primera cadena de ADN, complementaria
del ARN viral, la ARNasa lo separa de él, lo que
permite a la transcriptasa inversa ejecutar la síntesis
de la segunda cadena de ADN tomando como molde
la primera que se formó. Así pues, para la síntesis de
la primera cadena, la actividad de la transcriptasa
inversa es ARN-dependiente, pero para la de la
segunda es ADN-dependiente. También existen
múltiples fármacos contra la actividad de la
transcriptasa inversa.
 La ARNasa (p15), que como se ha dicho separa las
cadenas de ARN de las de la ADN durante la
transcripción inversa.
 La integrasa (p31) realiza la inserción del ADN
proviral en el genoma de la célula huésped. No se
requiere ATP para su actividad y debe cumplir
sucesivamente tres funciones: Con una actividad
exonucleasa corta dos núcleótidos del extremo 3' de
cada una de las dos cadenas del ADN proviral. Con
una actividad endonucleasa (de doble cadena) corta
el ADN del huésped en el punto de integración. No
hay un lugar fijo en el genoma para que esto se
realice, sino que ocurre en cualquier región muy
accesible de la cromatina, lo que se supone que
favorece la expresión del provirus, al coincidir esas
regiones del genoma con las más transcritas. Por
último, con una actividad ligasa el ADN proviral es
soldado, mediante sólo un enlace covalente en cada
extremo, en el ADN celular.

REVISTA DIGITAL FASEN Nº 10 // PÁG.06
TRABAJO ORIGINAL
“Alteraciones endócrinas en pacientes HIV positivo”
Productos del gen env
La envoltura se basa en una bicapa lipídica, lo mismo
que cualquier membrana biológica, y sus componentes
estructurales básicos proceden de la membrana
plasmática de la célula parasitada. Pero la envoltura
porta además regularmente espaciadas 72 espículas,
que son complejos proteicos integrados en la
membrana formados por proteínas virales codificadas
por el gen env. Cada espícula está formada por una
pieza de la proteína gp41, integral en la membrana, y
una cabeza externa formada por la proteína gp120,
esencial para el acoplamiento con el exterior de ciertas
células previo a su invasión. Entre los dos componentes
de las espículas existe una unión no covalente. Las
proteínas gp41 y gp120 se sintetizan como una sola
poliproteína, gp160, con la información del gen env
antes de que sea cortada por una proteasa de la célula.
La proteína env existe como trímero en la superficie de
los viriones y las células infectadas.
Estudios donde se han mutado genes virales han
determinado que Vif, Vpr, Vpu y Nef no son esenciales
para la producción de partículas infecciosas en culturas
celulares in-vitro. Sin embargo, la conservación de
dichas proteínas accesorias en el genoma del VIH
sugiere que todas desempeñan papeles importantes
durante el ciclo infeccioso en el huésped. Los roles de
estas proteínas serán descritos a continuación.
Proteínas accesorias
Vif: produce un incremento en la infectividad y en la
protección del genoma viral
Vpu: facilita el desprendimiento de viriones en células
infectadas
Ciclo de replicación
Proteínas reguladoras
Tat: La proteína Tat existe en dos formas, una larga, de
101 restos aminoácidos de longitud, y otra más corta, de
sólo 72. La segunda se produce cuando en fase
temprana se produce una edición completa del ARNm
viral, la primera cuando en una fase más tardía sólo se
realiza una edición parcial. La proteína Tat (por
transactivator) es imprescindible para la producción de
nuevos viriones, que promueve activamente. La
proteína se une a una región de 59 nucleótidos situada
en el extremo 5' del ARN viral llamada TAR
(Transactivator Active Region) y actúa como un
transactivador, algo excepcional, puesto que éstos
suelen unirse al ADN, no al ARN. En cuanto este
extremo inicial del genoma viral ha sido transcrito desde
el ADN proviral, la proteína Tat se une a él y promueve su
elongación favoreciendo la transcripción del resto de la
cadena.
Rev: Regula la expresión del ARN viral controlando el
ritmo de exportación del ARNm.
Fig. 2.
Ciclo de replicación
del virus del HIV
La replicación del virus se desarrolla en las siguientes
etapas:
La fijación representa la primera etapa en la invasión
de una célula. Se basa en el reconocimiento mutuo y
acoplamiento de proteínas de la envoltura del virión,
las gp120 y gp41, y los receptores de la célula blanco,
los CD4. Este reconocimiento no es posible sin
ayuda de correceptores propios de las células
susceptibles de ser invadidas; en el caso de los
macrófagos son los CCR5 y en el caso de los LT4, los
CXCR4, que interactúan con la proteína superficial.
Macrófagos y LT4 tienen en común su principal
receptor: el receptor CD4. Este reconocimiento es
condición obligada para que el virus llegue a penetrar
en la célula y continuar con el proceso de infección.
 La penetración es el segundo paso: una vez
reconocido el virión por los receptores de superficie,
se vacía dentro de la célula fusionándose la
envoltura lipídica del virión con la membrana
plasmática de la célula. Protegidos por la cápside y

Tat y Rev. Acción conjunta: La acción sinergística de Tat
y Rev incrementa fuertemente la expresión de proteínas
virales. Los papeles que Tat y Rev desempeñan en la
regulación transcripcional del VIH-1 y en la expresión de
proteínas estructurales, respectivamente, hacen a Tat y
Rev esenciales para el ciclo de vida del VIH. Sus
funciones facilitan la expresión de proteínas virales en
dos etapas. Después de la integración de la ADN
proviral y de su transcripción en un nivel basal,
solamente los RNAm de 2 Kb se transportan al
citoplasma. Esto permite la síntesis de Tat, Rev y de Nef.
Tat y Rev entonces son transportadas al núcleo, donde
actúan para aumentar la transcripción del ADN del
provirus (Tat) y del transporte de todos los RNAms
virales al citoplasma (Rev). La expresión de proteínas
codificada por las clases de RNAm de 9 Kb y 4 Kb (Gag,
Gag-Pol, Env, Vpr, Vif, y de Vpu) puede entonces ocurrir.
REVISTA DIGITAL FASEN Nº 10 // PÁG.07
TRABAJO ORIGINAL
“Alteraciones endócrinas en pacientes HIV positivo”
las nucleocápsides, los dos ARN mensajeros que
forman el genoma viral y sus proteínas asociadas se
encuentran ahora en el citoplasma.
 Eliminación de las cubiertas proteicas, cápside y
nucleocápsides, quedando el ARN vírico libre en el
citoplasma y listo para ser procesado.
 La transcripción inversa del ARN vírico para formar
ADNc (ADN complementario, monocatenario) con la
misma información. Cada una de las dos moléculas
de ARN llega desde el virión asociada a una molécula
de transcriptasa inversa que se ocupa del proceso.
Las dos moléculas de ADNc se asocian para formar
una molécula de ADN, que es la forma química de
guardar la información que una célula eucariota es
capaz de procesar. El paso siguiente es la
integración del genoma vírico en el genoma de la
célula huésped. Para ello penetra en el núcleo y se
inserta en el ADN celular con ayuda de una integrasa,
que procede del virión infectante. El ARNm obtenido
es complejo, constituido por una sucesión de
intrones (partes no informativas) y exones (partes
informativas). Debe ser procesado por cortes y
empalmes antes de que la información que contiene
pueda servir para fabricar las proteínas
correspondientes. Una vez procesado, el ARNm
puede salir del núcleo a través de los poros
nucleares. Una vez en el citoplasma el ARNm
proporciona la información para la traducción, es
decir, la síntesis de proteínas, que es realizada a
través del aparato molecular correspondiente, del
que forman la parte fundamental los ribosomas. El
resultado de la traducción no consiste
inmediatamente en proteínas funcionales, sino en
poliproteínas que aún deben ser cortadas en
fragmentos. Por acción de proteasas específicas
del HIV, las poliproteínas producto de la traducción
son procesadas, cortándolas, para formar las
proteínas constitutivas del virus. Las proteínas
víricas fabricadas se ensamblan, junto con ARN
provirales, para formar los componentes internos de
la estructura del virión, los que constituyen la cápside
y su contenido.
 El último paso es la gemación, cuando los nucleoides
víricos se aproximan a la membrana plasmática y se
envuelven en una verruga que termina por
desprenderse, formando un nuevo virión o partícula
infectante. En cada célula infectada se ensamblan
varios miles de nuevos viriones, aunque muchos son
incompletos y no pueden infectar.

Fármacos contra el HIV
Existen numerosos fármacos dirigidos a evitar tanto la
infección, como la progresión del ciclo vital del virus.
Dichos fármacos se clasifican clásicamente según la
proteína a la que van dirigidos (esto es, el paso
replicativo que inhiben en su uso). En general, y dada la
alta tasa de resistencias, está indicado el uso
combinado de fármacos de diferentes grupos
(politerapia), en lo que se viene llamando TARGA:
Terapia AntirRetroviral de Gran Actividad.
La TARGA tiene un efecto dramático en el virus de
inmunodeficiencia humana y el ácido ribonucleico
(ARN) y provoca un marcado incremento en el conteo de
células CD4 + (1, 2, 3, 4) La reconstitución inmune
puede, pues, al menos ser en parte resultado de la
timopoyesis, pero se produce en adultos y después de
años de deficiencia inmunológica por el virus. En
consecuencia, la normalidad en la restauración del
repertorio de las células T sigue siendo cuestión de
debate. (4)
Algunos de los medicamentos que se utilizan para tratar
las afecciones relacionadas con el VIH también pueden
tener un efecto sobre los niveles hormonales (10), entre
ellos se incluyen:
Tabla 1. Efectos endócrinos metabólicos de algunos medicamentos usados
en la terapia para HIV.
Desde el advenimiento de la terapia antirretroviral de
gran actividad, la consiguiente disminución de la tasa de
mortalidad asociada con el virus de inmunodeficiencia
humana, ha permitido a los pacientes y los médicos a
considerar otros importantes temas de salud más allá de
la supervivencia a corto plazo. Incluye entre estas
cuestiones es el mantenimiento normal de la función
gonadal, así como consideraciones éticas y prácticas
para aquellas personas que desean concebir y tener
hijos. En este sentido, propongo una revisión de la
fisiopatología y el tratamiento de las anormalidades en
la función gonadal y sexual y considerar algunos de los
retos en torno a la salud reproductiva entre los hombres
y mujeres infectados por el VIH.
SISTEMA ENDÓCRINO. GENERALIDADES
La homeostasis depende de la acción integrada de
sistemas, el sistema nervioso y el sistema endocrino,
(sistema de regulación, de coordinación, de control).
Los dos no funcionan del mismo modo, sino que cada
sistema tiene características particulares en la manera
de ejercer sus funciones, tienen la ventaja de que
pueden integrarse perfectamente entre si. Donde se
manifiesta mayormente esta integración es a nivel del
eje hipotálamo-hipófisis, a tal punto de que pareciera
que se confunden los roles porque en el hipotálamo hay
neuronas que se dedican a sintetizar y secretar
hormonas a través de un proceso denominado
neurosecreción, pero no pierden su característica de
neurona, reciben del hipotálamo señales, que son
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estímulos para sintetizar hormonas, y muchas de estas
hormonas van a regular el funcionamiento de la
hipófisis.
¿Como se recibe esta información a nivel del
hipotálamo? En todo el organismo incluso en el
hipotálamo, hay receptores sensoriales que son
estructuras especializadas, terminaciones nerviosas
sensitivas o una célula especializada que son capaces
de recibir un estimulo y estos receptores sensoriales son
traductores que a estas señales o variaciones de
energía, la transforman en un solo lenguaje que es el
que reconoce el sistema nervioso que es el potencial de
acción, que es una señal aferente o sensitiva que llega a
un centro de integración que es siempre el sistema
nervioso central, que en este caso particular es el
hipotálamo que los recibe, los clasifica, los compara y
los integra con otras señales y se elaboran respuestas.
Como está constituido el hipotálamo
Si hacemos un corte en el hipotálamo tenemos las
siguientes estructuras: quiasma, infundíbulo y cuerpos
mamilares, luego si hacemos dos cortes, por detrás del
quiasma óptico y por detrás del infundíbulo, tenemos
tres regiones:
·
-Rostral o supraoptica
·
-Medial o tuberal
·
-Caudal o mamilar
Hay una serie de núcleos en esas zonas:
Región supraoptica: los núcleos mas importantes en el
área supraóptica son: paraventricular, supraóptico y los
axones de los somas que forman esos núcleos que se
dirigen a la neurohipófisis con lo que se llama el tracto
hipotálamo-hipofisiario.
Región medial o tuberal: Se encuentran tres núcleos:
·
-Ventromedial
·
-Dorsomedial
·
-Arcuato
Estos núcleos tienen los somas de todas las neuronas
que son las encargadas de secretar hormonas
liberadoras e inhibidoras de las hormonas:
 CRH: hormonas liberadora de corticotrofina
 TRH: hormona liberadora de tirotrofina
 GnRH: hormonas liberadora de gonadotrofina
 GHRH: hormona liberadora de hormona de
crecimiento
 GIH: hormona inhibidora de hormona de crecimiento
 PIH: hormona inhibidora de prolactina.
A partir del soma de estas neuronas, se sintetizan las
hormonas liberadoras e inhibidoras, estas hormonas
son conducidas por los axones hacia la eminencia
media y volcada a la sangre, esta área recibe el nombre
de área hipofisotropa. Regula las hormonas
hipofisiarias y el crecimiento y mantenimiento trofico de
la adenohipofisis.
Región caudal: núcleos mamilares. No están tan
orientados hacia la síntesis de hormonas, trabajan muy
asociados con el sistema limbico, y hacen un control
nervioso del comportamiento y las emociones.
Fig. 3. Corte sagital del cerebro
Hipófisis
Desde el punto de vista anatómico, embriológico y
funcional, la hipófisis tiene dos partes principales:
adenohipófisis y neurohipófisis.
Componentes de la adenohipófisis:
·
-Pars distalis, lóbulo o hipófisis anterior
·
-Pars intermedia
·
-Pars tuberalis
Componentes de la neurohipófisis:
·
-Pars nervosa
·
-Tallo neural
·
-Eminencia media.
El tallo hipofisiario esta formado por pars tuberalis y tallo
neural. Es la unidad hipotálamo-hipofisiaria y sus
funciones son la integración de distintos procesos
orgánicos, mantenimiento de la homeostasis en el
organismo y todos los procesos relacionados con la
reproducción.
Fig. 4. Componentes de la Hipófisis.
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Características del sistema
hipotálamo-adenohipofisiario
El sistema hipotálamo-adenohipofisiario tiene un tipo de
secreción pulsátil. No liberan las hormonas en forma
constante sino en forma de pulsos de la misma manera
en que son estimuladas por pulsos de hormonas. Esta
pulsatilidad puede estar acentuada por interneuronas
excitatorias e inhibidoras.
Concepto de hormona
Sustancia química liberada al torrente sanguíneo por
una glándula de secreción interna, actúa a distancia,
también en células vecinas o regulando su propia
producción, también sobre las proteínas y los tejidos y
es capaz de ejercer distintos tipos de efectos fisiológicos
en los tejidos blancos. Las hormonas tienen un efecto
sobre el crecimiento, el metabolismo (los procesos
químicos del cuerpo), el impulso sexual y la capacidad
de procrear.
Clasificación de las hormonas
Las hormonas suelen clasificarse dependiendo de su
función o composición química, esta última es la
clasificación que con mayor frecuencia suele utilizarse
en el estudio de la fisiología endocrina.
Las hormonas según su estructura química se clasifican
en esteroideas y no esteroideas:
Las hormonas esteroideas se forman a partir del
colesterol, que es una molécula que parte de los lípidos
que se producen en el cuerpo humano y del colesterol de
la dieta, este componente ofrece a las hormonas
esteroideas una característica fundamental y es que las
convierte solubles en lípidos, permitiéndole atravesar
fácilmente la membrana plasmática fosfolípidica, de
esta manera permite interactuar con sus receptores en
el núcleo de la célula diana, para producir los efectos
que se requieren en el ser vivo.
Las hormonas no esteroideas o peptídicas se producen
a partir de aminoácidos, los cuales se fusionan para dar
origen a largas cadenas de aminoácidos, formando
hormonas proteicas entre las que se encuentran la
Insulina, la Parathormona, la Prolactina, Calcitonina,
Adenocorticotropica, Glucagón y Hormona del
Crecimiento.
Existen otras hormonas proteicas a las que un grupo
carbohidrato se une a sus aminoácidos, entre las que se
encuentran la hormona Folículo Estimulante (FSH),
Luteinizante (LH), Tirotrofina (TSH) y Gonadotrofina
corionica humana (HCG).
Otra categoría de las hormonas no esteroideas son las
hormonas que utilizan para su formación una misma
molécula de aminoácido denominada Tirosina, entre las
que se encuentran las Catecolaminas y las hormonas
producidas por la Tiroides, en donde el aminoácido
tirosina se le adicionan átomos de Iodo, para formar la
Tiroxina (T4) y la Triiodotironina (T3).
Las hormonas proteicas se sintetizan en ribosomas que
están en el RER, se sintetizan como precursores con un
PM mayor que la forma activa y tienen un conjunto de
aminoácidos terminales que van a servir para ingresar a
las cisternas del RER y luego a la cara cis del Golgi, aquí
algunas de las hormonas van a ser glicosiladas. En el
Golgi se van a formar vesículas inmaduras y
posteriormente vesículas maduras.
Una vez que la hormona fue sintetizada tiene que ser
almacenada para su posterior liberación.
La liberación de las hormonas proteicas se produce por
exocitosis y puede ser:
 Constitutiva: es la que se produce en cualquier tejido
normalmente sin necesidad que exista un estimulo
sobre la célula secretora.
 No constitutiva o regulada: la hormona se encuentra
dentro de una vesícula pero para poder secretarse
necesita de alguna señal que gatille un mecanismo
que provoque la exocitosis. Estos procesos,
cualquiera de los dos siempre están mediados por
calcio.
Fig. 3. Clasificacion de las hormonas según
su naturaleza quimica.-(5)
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DISFUNCIÓN HIPOTÁLAMO HIPOFISARIA
EN PACIENTES CON HIV
Se desconoce la prevalencia de alteraciones
funcionales hipotálamo hipofisaria en estos pacientes.
Se ha comunicado puntualmente un caso de
panhipopituitarismo en un paciente afecto de
Toxoplasmosis cerebral. En general son los estudios
necrópsicos los que describen la invasión del territorio
hipotálamo hipófisis por microorganismos como CMV,
Criptococcus neoformans, o Mycobacterium
tuberculosis, que en ocasiones condicionan las
alteraciones funcionales. (6)
Los mecanismos implicados en el desarrollo de las
anormalidades endocrinas en la infección por HIV-1 no
se han investigado sistemáticamente. Varios
mecanismos posibles se han propuesto: (7)







1. Se ha observado que, inmediatamente después de
la infección, el HIV-1 está presente en el cerebro y
que la mayor concentración de carga viral se
encuentra en la región del hipocampo.
2. El HIV-1 es un factor de stress muy importante, y en
la fase aguda de la infección se espera que conduzca
a una alta concentración de glucocorticoides, que se
sabe, causan la disfunción y la atrofia del hipocampo.
3. Una de las principales funciones del hipocampo es
regular la actividad secretora de las hormonas
tróficas, tales como la Hormona liberadora de
corticotrofinas (CRH). La función principal de CRH es
estimular la propiomelanocortina (POMC) para la
trascripción de genes para la producción de los
fragmentos de forman ACTH y otras hormonas.
4. CRH se une a una región específica del promotor
POMC que tiene una secuencia de doce nucleótidos:
CTGTGCGCGCAG. Una reciente búsqueda de
datos en GenBank mostró que las secuencias de
nucleótidos del promotor de la POMC que se une al
factor de trascripción de la POMC son 100%
homólogas con una región del genoma del HIV-1
situado justo antes del gen gag. Además, se ha
observado una homologia superior a un 80% en el
promotor de la POMC con la repetición terminal de
larga secuencia (LTR) del HIV-1, que se encarga de
gobernar su replicación. A pesar de que la
importancia biológica de estas observaciones aún no
está clara, se ha observado que la secuencia pre-gag
del HIV homólogas al CRH se pueden unir in vitro a la
secuencia del promotor de POMC.
5. La proteína viral R de HIV (vpr), un auxiliar de la
proteína, puede interactuar con los receptores de
corticosteroides, causando
resistencia o
sensibilidad a glucocorticoides en función de la
naturaleza de los tejidos.
6. Sin embargo, otro auxiliar de la proteína del HIV
(vif), también se ha informado como un inductor de la
actividad de GC.
7. Además, se informa de que la presencia de
receptores de células CD4, uniéndose a sitios de
unión para el HIV-1, en la zona límbica pueden
interferir con la actividad del eje HipotálamoHipófisis.
 8. Por último, citoquinas proinflamatorias producidas
durante la infección por el HIV estimulan la actividad
CRH y también interactúan con el cortisol.
Hipófisis posterior: Función y osmo-regulación
Poco se conoce en relación con posibles alteraciones en
la neurohipófisis. En este sentido, pueden ser
frecuentes las alteraciones de la secreción de la ADH.
La diabetes insípida central es secundaria a infecciones
o neoplasias que se asocian al HIV como
Toxoplasmosis, TBC, Herpes simplex y linfoma primitivo
del SNC, también puede tener un origen nefrogénico,
secundario a medicamentos como el Foscarnet. Por
último, puede aparecer el Síndrome de secreción
inadecuada de ADH (SIADH) como efecto secundario
de medicamentos como la Pentamidina, Vidarabina y
Cotrimazol. (6)
Se han descrito al menos dos casos de Diabetes
insípida central, asociados a una Toxoplasmosis
cerebral y a un linfoma intracraneal. También se ha
descrito diabetes insípida nefrogénica secundaria al
tratamiento con Foscarnet en retinitis por CMV.
Vitting y col. observaron el desarrollo de hiponatremia
en más del 50 por ciento de los pacientes hospitalizados
c o n H I V. O t r o s r e p o r t e s s i m i l a r e s s i t ú a n
concentraciones de Sodio menores a 130 mEq en un 31
%. Aun así la incidencia es alta en aquellos pacientes
enfermos con infecciones oportunistas, especialmente
en aquellos con infecciones pulmonares. La incidencia
de hiponatremia es también alta en pacientes estables.
(8)
Diagnostico diferencial y evaluación
Vitting y col. concluyeron que la hiponatremia se debe al
stress o a un síndrome de secreción inapropiada de ADH
inducido por drogas que explicarían un tercio de las
hiponatremias en estos pacientes. En 15 de 16 sujetos,
los niveles de ADH fueron altos. En aquellos pacientes
que murieron en el hospital, hubo frecuentemente una
contribución iatrogénica hacia la hiponatremia (terapia
hipotónica) y muchos individuos tuvieron enfermedad
pulmonar o recibieron terapia con barbitúricos los
cuales son conocidos por estimular la liberación de
ADH.
La secreción de ADH también puede ser estimulada por
una depleción en el volumen. Cusano y col. reportaron
que el 88 % de los pacientes hiponatremicos tenían
evidencia de hipovolemia basada en la respuesta a una
infusión salina intravenosa. Identificaron una pérdida de
volumen del 83 % de estos pacientes, pero mayores
investigaciones indicaron una elevada pérdida urinaria
de sodio sin insuficiencia adrenal o renal.(9)
También fueron reportados la elevada concentración de
ADH y los valores usualmente elevados de renina
plasmática y aldosterona. La baja presión venosa
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central con un reducido clearence de creatinina apoyan
la presencia de la depleción en el volumen resultando en
un estímulo para la secreción de ADH y la consecuente
hiponatremia.(10)
Tratamiento
Para los médicos clínicos puede ser dificultoso
diferenciar entre la pérdida real de sal y el síndrome de
secreción inadecuada de ADH (SIADH), debido a la
respuesta a las intervenciones terapéuticas
(administración salina, restricción de agua). La
hiponatremia aislada es muy común en pacientes con
enfermedad avanzada y está asociada a un mal
pronóstico y es muy frecuente debida al SIADH o a la
pérdida real salina.
Hipófisis anterior
Un informe describe una infiltración en el hipotálamo por
Toxoplasma gondii causando hipopituitarismo en
pacientes con HIV avanzado. (11) La evidencia de esta
disfunción en ausencia de una lesión es solo indirecta.
El reporte además describe elevados niveles de
Prolactina que se correlacionan con la progresión de la
enfermedad en hombres, aún así, el significado clínico
de estos hallazgos es desconocido y otros estudios no
reproducen estos hallazgos.
En un estudio post mortem de hipófisis de 49 pacientes
con HIV, no se hallaron incrementos en la incidencia de
adenomas o micronódulos en comparación con varones
normales, aun así cerca del 10 % de la adenohipófisis y 4
% de la hipófisis posterior estuvieron involucradas con
CMV. No se encontró una correlación entre el
hipotálamo de pacientes con Sarcoma de Kaposi (0 de
23 pacientes), o Linfoma (0 de 12 pacientes). (11)
GLÁNDULA SUPRARRENAL. GENERALIDADES
La glándula suprarrenal es una glándula par ubicada por
arriba del riñón en forma separada, la suprarrenal
derecha con forma triangular, y la suprarrenal izquierda
con forma trapezoidal. Su peso aproximado es de 5 grs.,
cada una de ellas en condiciones normales.
La glándula adrenal se encuentra compuesta por una
corteza, y por la región media ocupada por la médula
adrenal que es la zona productora de catecolaminas.
La corteza adrenal esta constituída por tres tipos de
tejido:
 la cápsula, que rodea a cualquier otra glándula
 la zona glomerulosa, que es la mas externa
 la zona fasciculada
 la zona reticular
Todas ellas tienen su función específica y comparten
precursores, pero en general la producción final es
específica de cada una de ellas.
 La zona glomerulosa constituye un 15% del total y es
el lugar donde se sintetiza Aldosterona, o sea los
mineralocorticoides.
 La porción media o fasciculada es un 75% del total y
es la que sintetiza Cortisol.

La zona reticular forma un 10%, es la mas pequeña y
produce Andrógenos.
Biosíntesis de esteroides de la corteza adrenal
En los pasos de la biosíntesis intervienen numerosos
productos, enzimas que pueden ser, algunas
citoplasmáticas,
mitocondriales o del retículo
endoplasmico. El regulador por excelencia de la
biosíntesis adrenal es la ACTH con su receptor.
La ACTH regula la secreción de glucocorticoides, del
cortisol específicamente y andrógenos, en tanto que los
mineralocorticoides son productos elaborados por la
zona glomerulosa y responden fundamentalmente a la
angiotensina II. Por acción de la ACTH se produce
primero un aumento de su receptor y de LDL- colesterol
que es la base de la síntesis de novo de estos
esteroides. La LDL ingresa a través del receptor, el
colesterol se esterifica y es nuevamente liberado.
El colesterol liberado, que es la base de la síntesis de
todos estos compuestos, tiene que penetrar al interior
de la mitocondria, aquí hay un primer paso limitante, que
es dependiente de ACTH, y es la formación de la
proteína STAR que regula en forma aguda el traspaso
del Colesterol de la zona externa a la zona interna de la
mitocondria. En la mitocondria, el Colesterol va ha ser
modificado por una de las primeras enzimas que es la
citocromo P450scc, formando así Pregnenolona, un
esteroide de 21 átomos de carbono. Este esteroide pasa
al retículo endoplasmico donde va a seguir distintos
caminos: por un lado, por la 3β-ol dehidrogenasa puede
pasar a Progesterona, posteriormente hidroxilada en
posición 21 para dar 11-Desoxicorticosterona y de esta
manera entramos en la línea de producción de
mineralocorticoides. Esta Desoxicorticosterona va a
proseguir toda la síntesis de Aldosterona por acción de
otros citocromos: P450 C11/18.
La Pregnenolona también puede seguir otros caminos,
hidroxilarse en posición 17 por acción de la P450 C17 y
formar 17 OH-Pregnenolona y por acción de la 3βHSD la
transforma en 17-OH Progesterona, de aquí en mas, va
hacia la formación de 11-Desoxicortisol y por acción de
la P 450 C21 pasa nuevamente a la mitocondria y ahí
llega a la formación de Cortisol.
¿Para que actúan los citocromos P450, cual es su
actividad? Su función es hidroxilar o reducir un OH, o
sea poner un OH o sacarlo de la molécula. Tenemos dos
tipos de enzimas, por un lado las enzimas
mitocondriales y por otro lado las enzimas
microsomales.
Mitocondriales (CYP 11 A1 y CYP 11 B): Estas enzimas
para actuar necesitan aportes de electrones o a través
de portadores de electrones, y esto lo logran a través de
flavoproteinas que están unidas al hierro y que son las
adrenodoxina reductasa lo que hacen es reducirse y
oxidarse al mismo tiempo y en última instancia
transformando o introduciendo un OH en el esteroide en
cuestión.
Microsomales: (CYP17 y CYP 21): También necesitan
un transportador de electrones pero usan P450
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reductasa o el citocromo B5, este lo usan principalmente
para la 17-20 liasa, y la P450 reductasa para la CYP 21,
pero la función es la misma: la introducción de un OH en
la molécula.
Fig. 4. Biosíntesis de las hormonas de glándula suprarrenal.-
Los glucocorticoides tienen una semivida biológica de
80 a 120 minutos. Se eliminan por hidrogenación, por
pérdida de la cadena lateral, y por conjugación:
Cortisol------Dihidrocortisol------Tetrahidrocortisol------Tetrahidrocortisol glucurónido-------Orina.
Eje hipotálamo hipófiso suprarrenal
El eje hipotálamo hipófiso adrenal es un clásico sistema
neuroendócrino que actúa controlando la secreción de
glucocorticoides a través del cerebro. Los
glucocorticoides tienen una variedad de efectos sobre
los tejidos periféricos que en conjunto dan prioridad al
uso de la energía y su distribución, de manera tal de
mantener la homeostasis frente a situaciones de stress.
Estas acciones incluyen efectos sobre el metabolismo,
el tono cardiovascular y la reactividad inmunológica,
que a su vez ejercen un control específico sobre la
secreción de Cortisol no solamente para responder
adecuadamente al stress, sino también para disminuir
los efectos deletéreos del exceso de glucocorticoides.
Algunos efectos de los glucocorticoides
Son sustancias hiperglucemiantes, lipolíticas y
favorecen el catabolismo proteico.
Son hiperglucemiantes porque producen un efecto
gluconeogénico en el hígado y potencia la
gluconeogénesis. El Cortisol no agota las reservas de
glucógeno hepático. En el músculo puede producir un
efecto glucogenolítico que no sirve para restablecer la
glucemia pero si para hacer sustratos que favorezcan la
glucogenólisis.
Es lipolítica porque produce ácidos grasos y glicerol que
pueden ir hacia el hígado para producir glucosa.
Los glucocorticoides aumentan los procesos de
catabolismo proteico mientras que disminuye los
procesos de anabolismo proteico. El balance
nitrogenado es negativo. Degradan proteínas y los
aminoácidos pueden ir al hígado para producir
proteínas.
Acciones del Cortisol sobre el desarrollo y la
diferenciación
Estas acciones son importantes en el tiempo que se
produce la diferenciación, sobre todo, en la producción
del surfactante pulmonar. También la maduración de las
células de la retina tiene que ver con los niveles de
glucocorticoides. En el sistema cardiovascular se
mantiene y se potencia la función cardíaca porque
aumenta la síntesis de miosina (fuerza de la
contracción).
Los glucocorticoides inhiben la formación del acido
araquidónico por los fosfolipidos porque inhiben la
fosfolipasa A2.
El Cortisol posee una acción permisiva sobre los efectos
presores de Noradrenalina y Adrenalina ya que tiene
que haber concentraciones mínimas para que éstas
puedan tener sus efectos de aumento de presión arterial
y producir vasoconstricción.
En el sistema digestivo disminuye la proliferación de
mucosa del tracto digestivo, disminuye la secreción de
moco y disminuye la formación de prostaglandinas
inhibiendo la absorción de calcio.
Los glucocorticoides modulan el sistema inmune del
organismo. En concentraciones elevadas, los
glucocorticoides reproducen un efecto farmacológico.
Disminuyen la síntesis de proteínas (sobre todo la
síntesis de Inmunoglobulinas), también disminuye la
liberación de células de la serie blanca y la liberación de
mediadores de la inflamación, (prostaglandinas,
citoquinas, leucotrienos), sustancias que permiten y
producen la extravasación por quimiotaxis.
También disminuye la proliferación de linfocitos y
fibroblastos. En la fórmula sanguínea se observa un
descenso de linfocitos, eosinofilos y basofilos, y un
aumento de neutrofilos, eritrocitos y plaquetas.
Los glucocorticoides permiten tolerar situaciones de
stress adversas a largo término.
Por otra parte, la desregulación del eje hipotálamohipófisis-suprarrenal, (HPA) tiene efectos profundos no
sólo sobre el comportamiento, y las funciones
circulatorias, endócrino-metabólicas e inmunológicas,
sino en las funciones cognitivas (12). El Eje HPA
relacionado con la ACTH y el Cortisol son importantes
marcadores neuroendocrinos de la respuesta a
diferentes situaciones físicas y psicológicas de estrés.
Las señales de stress estimulan el aumento de
reactividades entre el sistema límbico y el eje HPA,
resultando en un aumento de la actividad central de
CRH, que su vez, estimula la secreción de ACTH y es
seguido por un aumento de los niveles de Cortisol
producidos por la corteza suprarrenal.
Los datos sugieren que son tres los mecanismos de
coordinación de las secreciones adrenales:
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El primer mecanismo es el ritmo circadiano de la
actividad basal y deriva del núcleo supraquiasmático.
El segundo mecanismo se refiere al estrés inducido por
cambios en el eje HPA e involucra impulsos aferentes de
regiones del cerebro, incluyendo inervación
noradrenérgica desde el tronco cerebral de células A1 y
A2, así como los grupos celulares de amígdala, corteza
cerebral e hipocampo.
El tercer mecanismo de retroalimentación negativa se
ejerce a través de los receptores de corticosteroides de
alta afinidad, tipo I, los receptores de
mineralocorticoides, y baja afinidad tipo II, los
receptores de glucocorticoides. Estos sistemas son
necesarios para regular una amplia gama de niveles de
GC. Estudios recientes muestran que los receptores de
corticosteroides también están presentes en linfocitos
periféricos. De esta discusión, se llegó a la conclusión
de que una perturbación en los niveles diurnos o
nocturnos puede apoyar la teoría de que el eje HPA se
encuentra desregulado en los pacientes con HIV. (12)
Fig.4. Función adrenal en pacientes HIV (+) que reciben TARGA.- (20)
Conclusiones:
● La hipercortisolemia leve se observa más
frecuentemente en pacientes con TARGA con buena
situación clínica que en los no tratados con TARGA,
mientras que la hipocortisolemia es bastante menos
frecuente (3%).
● El TARGA, particularmente los inhibidores de la
transcriptasa reversa análogos de nucleósidos (NA) y
los inhibidores de proteasas (IP), parecen jugar un papel
en los incrementos moderados del Cortisol, pudiendo
residir en las interacciones enzimáticas de los
antirretrovirales, aunque la complejidad del
metabolismo del Cortisol impide extraer conclusiones
definitivas. (20)
● La hipercortisolemia se asocia a alteraciones
metabólicas distintas de la lipodistrofia y a un estadio
clínico más avanzado de la infección HIV previo al
TARGA.
● La levedad de la hipercortisolemia y la ausencia de
síntomas asociados no aconsejan adoptar medidas
específicas, más allá de la vigilancia periódica de los
niveles de cortisol en quienes los tengan elevados. (21)
La destrucción adrenal causada por infecciones o por
fármacos no es la única causa del laboratorio anormal
resultante en el SIDA. Un estudio intensivo de la función
adrenal reveló que los niveles basales de cortisol sérico
se encuentran elevados en pacientes hospitalizados
con HIV en estadíos avanzados comparados con los
pacientes que no tienen HIV, presumiblemente debido al
stress. En el grupo de enfermos con HIV en estadíos
avanzados, la respuesta a la ACTH fue normal pero los
esteroides de la serie 17 desoxi (Corticosterona y 18 OH
Desoxi corticosterona- DOC), fueron significativamente
mas bajos, aunque la Aldosterona y la 18 OH Cortisona
estuvieron en un rango normal. La administración
prolongada de ACTH (durante 3 días) subraya mas la
diferencia, con grandes reducciones de 18 OH DOC,
Corticosterona, DOC y Cortisol tanto en pacientes
infectados como en los no infectados por HIV. (22)
Obviando los efectos de la adicción a los opiáceos de
algunos pacientes y la interferencia patológica
(imidazoles, difenilhidantoina, rifampicina y acetato de
megestrol, etc.), el hipercortisolismo descrito en los
pacientes seropositivos podría interpretarse como la
expresión al síndrome de resistencia periférica al
Cortisol, comunicado por Norbiato en pacientes
seropositivos con hipercortisolismo y clínica de Adisson,
o bien interpretar los datos como la respuesta a la
adaptación al stress agudo producido por infecciones
oportunistas o neoplasias, y al stress crónico producido
por la infección “crónica” del HIV con o sin infecciones
oportunistas o neoplasias, como el descrito en
pacientes en situaciones especiales con enfermedades
graves e inanición con deterioro de las funciones vitales.
Evaluación clínica
El diagnóstico de la insuficiencia adrenal en pacientes
en avanzado estado de enfermedad puede no resultar
dificultoso cuando se emplean los criterios bioquímicos
clásicos, p/Ej. Cortisol basal menor a 5 mg /dl y un
aumento de Cortisol menor a 7 mg/dl post ACTH.
Algunos clínicos utilizan el cortisol basal después de la
estimulación con ACTH. Un valor mayor a 18 según
SAEM, indica una buena reserva adrenal. En base a
estudios realizados en pacientes con estadíos
avanzados de HIV en el hospital de San Francisco
(EE.UU), Membrano y col. proponen definir en
pacientes con HIV la respuesta normal del Cortisol en
de 22 mg/dl o mas. La evaluación de la función adrenal
en los pacientes con HIV se debe realizar en aquellos
que presenten fatiga severa, pérdida de peso,
hiponatremia e hiperkalemia. (22)
Tratamiento
El tratamiento en la insuficiencia adrenal es
esencialmente el mismo que en otras situaciones. Una
dosis de 180 a 200 mg/dl de hidrocortisona en varias
dosis, es indicada en la etapa aguda de la enfermedad.
El reemplazo crónico con dosis suprafisiológicas de
corticoides p/ej. dosis mayores a 30 mg/dl diarios
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“Alteraciones endócrinas en pacientes HIV positivo”
pueden ser evitadas sobre todo para no empeorar la
condición de inmunosupresión en la que el paciente se
encuentra. Altas dosis de Cortisol pueden suprimir el
sistema inmune, así que por lo tanto se evita extender
las dosis, solo ayudar a las personas a superar los días
críticos de la enfermedad aguda, además hay algunas
especulaciones que dicen que las células infectadas
con HIV, puedan secretar un factor ACTH like, quizás
para contrarrestar una producción inadecuada de la
hipófisis (15). El problema endócrino es, ciertamente
secundario, pero corrigiendo la insuficiencia, se puede
hacer mucho más y acortar la enfermedad aguda. La
terapia para la insuficiencia adrenal incluye reemplazo
de glucocorticoides en todos los casos, en adición al
reemplazo de mineralocorticoides.
GLÁNDULA TIROIDEA. GENERALIDADES
La tiroides se encuentra en la posición anterior al cuello,
ubicada en los dos primeros anillos traqueales. Esta
formada por dos lóbulos tiroideos conectados entre si
por una masa de tejido tiroideo, esta porción se conoce
como istmo. A partir del istmo nace el lóbulo piramidal
que es lo que quedo del antiguo conducto tirogloso.
Cada lóbulo mide 3-4 cm., la glándula pesa entre 20-40
grs. Es una glándula muy vazcularizada, a partir de la
arteria carótida nacen ramas que van a ser las arterias
tiroideas, la vascularizacion de la glándula excede a la
de otros órganos muy vascularizados como el riñón. La
cantidad de sangre que le llega a la glándula es de 4-6
ml/min., que excede al riñón que le llega 3 ml/min.
La unidad anatomofuncional es el Acino o Folículo
tiroideo: tiene forma esférica y diámetro de unos 300µm,
está recubierto de un epitelio de células cúbicas que
secreta a la luz del folículo una sustancia coloide que es
una glicoproteína que se encuentra iodada que es la
tiroglobulina. Como todo epitelio, descansa sobre una
membrana basal y entre las células hay tejido intersticial
que esta altamente vascularizado e inervado. Son
células con bipolaridad: la parte apical esta en contacto
con la luz folicular, mientras que la parte basal esta en
contacto con los capilares. La estructura del folículo se
modifica según la actividad de la glándula: una glándula
hiperfuncional, cuando se administra TSH a un
paciente, la glándula que tiene un epitelio cúbico pasa a
tener un epitelio cilíndrico con muy poca luz en su
i n t e r i o r. C u a n d o h a b l a m o s d e u n e p i t e l i o
hipofuncionante observamos un epitelio plano con
mucho coloide en su interior.
Intercalado entre el epitelio cúbico y por dentro de la
membrana basal hay células llamadas células
parafoliculares con otra característica tintorial que son
productoras de una hormona hipocalcemiante como la
calcitonina.
Biosíntesis de las hormonas tiroideas
Los pasos a seguir para la biosíntesis son:







Aporte de Iodo
Transporte activo del Iodo en estado de Ioduro en la
zona basal y apical del tirocito
Síntesis de Tiroglobulina (Tg)
Iodinacion de los residuos tirosilos de la Tg
Acoplamiento de los residuos y formación de
iodotironinas
Proteólisis de la Tg y secreción hormonal
Deiodinacion intratiroidea y extratiroidea de las
hormonas tiroideas.
Se necesitan cuatro elementos fundamentales para la
biosíntesis de las hormonas tiroideas:
 Iodo
 Tiroglobulina
 Peroxidasa tiroidea
 Generación de un ambiente oxidante
Transporte de Iodo a la célula tiroidea
Las células tiroideas son células con bipolaridad, en su
región basolateral hay una bomba conocida como
Symporter Na/I de membrana (NIS) o trampa de Ioduro o
bomba de Ioduro. Es un simportador porque es una
bomba que realiza un transporte activo 2º que va a
cotransportar ioduro en contra de un gradiente de
concentración (la glándula tiroides tiene alta
concentración de ioduro) y cotransporta sodio a favor
del gradiente de concentración porque el Na es el ion
mas importante del LEC.
La energía para este transporte activo 2º es dada por un
transporte activo 1º que es la Na-K ATPasa; es una
bomba estimulada por TSH, se satura por cantidades
elevadas de ioduro y es inhibida por aniones
monovalentes como perclorato y nitrato.
El ioduro se transporta gracias a la bomba NIS, ingresa
al tirocito en contra de un gradiente de concentración y
tiene ahora que entrar al lumen en donde también hay
alta concentración de ioduro, esto lo realiza a través de
una proteína que también realiza un transporte activo 2º.
En el lumen del tirocito el ioduro tiene que ser oxidado,
que es la única forma en que el iodo puede actuar como
iodante sobre los residuos tirosilo de la tiroglobulina.
Ahora se necesita un segundo componente para la
síntesis de las hormonas tiroideas que es la síntesis de
la Tiroglobulina.
La Tiroglobulina es una glicoproteina de dos cadenas
polipeptídicas de 5496 aa. Contiene 140 residuos
tirosilos. De estos 140 residuos, solo 40 están
involucrados en la síntesis de hormonas tiroideas. Para
que haya síntesis de H. tiroideas estos resíduos tiene
que estar estéricamente cercanos, de esos 40 residuos
iodados solo 4 u 8 están destinados a la formación de H.
tiroideas. Por eso el numero de moléculas que se van a
tener por Tg son: MIT (5), DIT (4), T4 (3) y T3 (1).
El otro requisito para la biosíntesis de las H. tiroideas es
la peroxidasa tiroidea (TPO)
TPO: es también una glicoproteina semejante a la
Hemoglobina ya que tiene un grupo prostético, este
grupo es el que le da actividad catalítica extensiva, son 4
REVISTA DIGITAL FASEN Nº 10 // PÁG.15
TRABAJO ORIGINAL
“Alteraciones endócrinas en pacientes HIV positivo”
anillos pirrólicos que tiene en el centro un átomo de
Hierro en estado ferrico, la función primordial de esta
peroxidasa es la oxidación del Ioduro es decir, permitir
que el iodo pase a su estado de mayor valencia y así
favorecer la incorporación del Ioduro a los residuos de
Tg, va a favorecer también el acoplamiento de DIT y MIT
para la biosíntesis de las H. tiroideas. Lo último para la
biosíntesis de estas hormonas es la generación de un
agente oxidante.
Iodinacion de la Tiroglobulina
La generación de un agente oxidante que es el H2O2, es
realizada por dos proteínas: Thox-1 y Thox-2, estas
proteínas pertenecen a las NADPH oxidasa. La
generación del H2O2 es un requisito indispensable del
tirocito, si este no lo forma, la TPO pierde su actividad
catalítica y no hay organogénesis tiroidea.
Una vez que tenemos iodados los residuos tirosilos, si
este Iodo se incorporo en la posición 2, se va a formar
monoiodotirosina, si se incorpora otro átomo de Iodo en
la posición 5 tengo la 3,5 diiodotirosina.
En conclusión para el acoplamiento de los residuos
tirosilos tiene que ocurrir:
 La oxidación de los residuos tirosilos: dentro de la
molécula de Tg los residuos tirosilos por acción de la
TPO van a formar radicales libres, estos radicales
son los que permiten que el Iodo entre a la molécula
de Tg.
 El acoplamiento de los residuos tirosilos dentro de la
Tg estéricamente cercanos
 La formación de iodotironinas.
 Una vez que se formaron las moléculas de DIT y MIT,
tienen que haber un acoplamiento. Si se acoplan:
 2 moléculas de DIT: T4 (Tiroxina)
 1 molécula de MIT + 1 molécula de DIT: T3
(Triiodotironina)
 1 molécula de DIT + 1 molécula de MIT T3r.
Todas estas moléculas están almacenadas dentro de la
Tg en el coloide folicular, por lo cual el paso siguiente es:
proteólisis de la Tg y secreción de las hormonas
tiroideas.
Proteólisis de la Tg y secreción de H. tiroideas
Se realiza por un proceso de endocitosis, la célula capta
una parte de coloide, ingresa a la célula y lo elimina por
su cara basal a los capilares sanguíneos. Hoy se habla
de otros procesos involucrados como macropinocitosis,
micropinocitosis y un proceso de transcitosis, todos son
mecanismos de endocitosis realizados por vesículas.
Metabolismo de las H. Tiroideas
Desiodación: el 80% de T4
Sulfatación: reversible, porque la sulfatación va a
formar derivados sulfatados de las H. Tiroideas, y en
los tejidos periféricos hay alta concentración de
enzimas sulfatasa, las cuales pueden desulfatar
estas hormonas y así permitir que estén





biodisponibles para el organismo T3 y T4.
Conjugación
Descarboxilación oxidativa y desaminación.
Ruptura de la unión éter para formar 2 moléculas de
DIT.
El mas importante de los metabolismos es la
desiodación, la cual es realizada por 3 enzimas: 5'
desiodinasa (I), 5' desiodinasa (II) y 5 desiodinasa (III),
las característica que tiene estas enzimas es que son
seleno cisteinas, que es lo que les va a conferir actividad
catalítica.
La 5' desiodinasa tipo I, su rol más importante es proveer
T3 al plasma, es la que esta en mayor abundancia en los
tejidos.
La 5' desiodinasa tipo II provee T3 intracelular. Su
localización va a ser en SNC, placenta, grasa parda.
La 5 desiodinasa III ataca al Iodo de la posición 5' del
anillo interna. Inactiva T4 y T3, a la primera la inactiva a
rT3, y a la segunda a T2. Se localiza en placenta, piel y
SNC.
El 80-90% del producto secretor de la tiroides es T4, por
lo tanto a esta se la considera una prehormona.
Efectos fisiológicos de las hormonas tiroideas
1. Mielinizacion del SNC.
2.Desarrollo fetal: las H. tiroideas son muy importantes
para el desarrollo del SNC fetal y para el desarrollo del
oído medio. Este y el oído interno, principalmente la
cóclea, son órganos totalmente dependientes de las H
tiroideas.
3. Aumentan el consumo de O2
4. Aumentan la producción de calor.
5. Favorece la contracción sistólica del corazón: las H.
tiroideas tiene efectos cronotrópicos, es decir la
frecuencia cardíaca, e inotropicos; la fuerza de la
contracción del corazón.
6.Aumenta los receptores beta adrenérgicos cardíacos.
7. Mantiene el control hipóxico e hipercápnico del centro
respiratorio.
8.Incrementa la gluconeogénesis y glucógenolisis
hepática, movilizan las proteínas, por lo que libera al
medio aminoácidos que están disponibles para la
formación de glucosa a nivel hepático
9.Aumenta los receptores LDL hepáticos. Hay
disminución del colesterol circulante.
10. Incrementa la lipólisis.
11.Regula la secreción de las hormonas de la pituitaria
anterior. A través de T3 y T4, se puede regular por feed
back negativo la secreción de TSH y Prolactina.
12. Estimula la motilidad intestinal.
13. Estimula le crecimiento óseo y la reabsorción ósea.
14.Estimula el catabolismo proteico en el músculo
esquelético
15. Aumenta la contracción muscular esquelética.
REVISTA DIGITAL FASEN Nº 10 // PÁG.16
TRABAJO ORIGINAL
“Alteraciones endócrinas en pacientes HIV positivo”
ANORMALIDADES EN LA FUNCIÓN TIROIDEA EN
PACIENTES INFECTADOS POR VIH
La función tiroidea anormal es común entre los
pacientes infectados por el virus de inmunodeficiencia
humana (HIV). Aunque la prevalencia de la enfermedad
de la tiroides no parece ser significativamente mayor en
pacientes infectados por el VIH en comparación con la
población en general, las pautas específicas de los
resultados de las pruebas de función tiroidea son
identificadas con mayor frecuencia entre los pacientes
infectados por el HIV. (23)
La enfermedad crónica del HIV asociada con
malnutrición o inflamación puede causar anormalidades
en las pruebas de función tiroidea. Esta condición es
llamada “síndrome de enfermedad eutiroidea o
síndrome del enfermo eutiroideo”, para indicar que la
glándula es normal pero que una enfermedad sistémica
ha alterado la fisiología de la tiroides.
Durante la terapia antirretroviral, la prevalencia de las
condiciones generalmente asintomáticas
(hipotiroidismo subclínico, que se caracteriza por
elevados valores de hormona estimulante de tiroides,
(TSH), T4 libre normal y bajos niveles de tiroxina libre),
se incrementa. (23) Además, la enfermedad de Graves,
que se caracteriza por los bajos niveles de TSH y
elevación de los niveles de tiroxina, puede producirse
durante la reconstitución inmune. Las pruebas para
detectar enfermedad de la tiroides entre los pacientes
sintomáticos deben comenzar con la medición de TSH.
Las anormalidades de la función tiroidea se asocian con
una serie de condiciones sistémicas, incluyendo a los
pacientes infectados con el virus de inmunodeficiencia
humana (HIV). Sutiles alteraciones de una serie de
pruebas de función tiroidea se han notificado durante la
primera fase asintomática de la enfermedad del HIV.
Estos incluyen valores inadecuados de triiodotironina
(T3), reducción de triiodotironina inversa (RT (3)), y
aumento de los niveles de globulina transportadora de
tiroxina (TBG). (24) Las infecciones oportunistas que
impliquen la glándula tiroides, tumores como el linfoma y
el sarcoma de Kaposi, y los medicamentos, pueden
alterar la función tiroidea en personas con infección por
el HIV avanzada. Si se diagnostica la disfunción tiroidea
en un paciente con HIV / SIDA, esta debe ser tratada de
la forma habitual.
Recientemente, algunos estudios han sugerido una
asociación entre el HIV y sus tratamientos por un lado y
la enfermedad tiroidea por otro, por lo que sus autores
aconsejaban la realización de forma rutinaria de las
pruebas de la función tiroidea en personas con HIV que
reciben TARGA.
Sin embargo, un estudio británico que se ha publicado
en la edición de enero del HIV Medicine muestra
resultados divergentes. Según esta investigación, los
índices de enfermedad tiroidea entre las personas que
viven con HIV son similares a los de la población general
y, por tanto, no se necesita incluir pruebas de la función
tiroidea en los análisis rutinarios de estos pacientes.
(25)
Un equipo de investigadores del Hospital Royal Free de
Londres (Reino Unido) examinó los resultados
retrospectivos de las pruebas de función tiroidea de
1.565 pacientes que tenían al menos una prueba
realizada desde 2001. Un 58% estaba tomando
tratamiento antirretroviral.
Se halló que un total de 39 personas (2,5%) tenía
hipotiroidismo manifiesto (es decir con manifestaciones
clínicas) y 61 personas (4%), hipotiroidismo subclínico
(asintomáticas). Ocho personas (<1%) tuvieron
hipertiroidismo manifiesto, en 5 (<1%) se dio
hipertiroidismo subclínico y 263 (7%) tuvieron
enfermedad no tiroidea, es decir una enfermedad que
origina resultados positivos en las pruebas de
funcionamiento anormal de la glándula tiroidea en
ausencia de enfermedad tiroidea.
Se dispuso de mediciones repetidas para 825 personas
durante el periodo de tres años que duró el estudio y sólo
se produjeron 8 nuevos casos de enfermedad tiroidea
manifiesta. Durante este período sólo una persona inició
tratamiento antirretroviral.
Aunque las personas con hipotiroidismo manifiesto
tendieron a ser mujeres y de edad avanzada, estas
asociaciones también se observan en la población
general. Los análisis posteriores hallaron que el
hipotiroidismo también se relacionó con transmisión
heterosexual del HIV, el uso de terapia antirretroviral de
gran actividad, un diagnóstico de SIDA y recuentos más
bajos de CD4 . Sin embargo, la relación de
hipotiroidismo manifiesto con estos dos últimos
marcadores de progresión de la enfermedad
(diagnóstico de SIDA y recuentos más bajos de CD4)
podría explicarse por las asociaciones con el sexo
(mujer) y por la vía de transmisión (heterosexual). De
esta manera, los investigadores no detectaron ninguna
variable que se asociara independiente y
significativamente con hipotiroidismo manifiesto, ni
siquiera el uso de TARGA. Por lo tanto, no hay evidencia
clara de que el hipotiroidismo subclínico o el
hipertiroidismo subclínico deba tratarse. Las directrices
actuales recomiendan no tratar y por consiguiente, el
valor de identificar una enfermedad subclínica que
progresa lentamente (si tal es el caso) a una
enfermedad clínica, es lo cuestionable.
Hasta que no se disponga de resultados de estudios
más amplios, el equipo del Royal Free sugiere “ser
prudente antes de extraer conclusiones respecto a la
función tiroidea y el HIV”. Sin embargo, el estudio
implica que es probable que la prevalencia de
enfermedad tiroidea manifiesta sea similar a la
observada en la población sin HIV y que no es necesario
incluir las pruebas rutinarias de la función tiroidea para
las personas con HIV, sobre todo porque las personas
con esta afección tiroidea manifiesta presentan
manifestaciones clínicas de la enfermedad y la
realización de la prueba sería en tal caso
innecesaria.(25)
Las principales alteraciones de la afectación de la
tiroides se asocian a las enfermedades oportunistas que
REVISTA DIGITAL FASEN Nº 10 // PÁG.17
TRABAJO ORIGINAL
“Alteraciones endócrinas en pacientes HIV positivo”
acompañan al HIV. La infección por Micobacterias,
CMV, Criptococcus y Sarcoma de Kaposi aunque
todavía no han sido implicados en la clínica de la
enfermedad tiroidea, pueden ocasionar la presencia de
nódulos tiroideos y afectación en el funcionamiento de la
glándula. Se han descrito casos de hipo e
hipertiroidismo, en otros casos no se observa alteración
en la función (normofunción). Incluso se observó
hipotiroidismo permanente por destrucción masiva de la
glándula. En ningún caso se han descrito alteraciones
específicas por el HIV. (26) Al diagnóstico se suele llegar
por punción aspiración con aguja fina (PAAF) del nódulo
o por tiroidectomía. El tratamiento es el específico para
el agente causal y el correspondiente a la alteración
funcional, si existe.
Se vio además que Pneumocystis carinii es un agente
causante de tiroiditis, en los cuales el hipertiroidismo es
seguido por hipotiroidismo. Este incremento en la
incidencia puede estar relacionado al uso de
Pentamidina inhalada, la cual esta asociada con
infecciones por Pneumocystis extrapulmonares.
El hipotiroidismo secundario debido a panhipopitituarismo ha sido hallado como resultado de la infección
por Toxoplasmosis a nivel del SNC y también por CMV.
Lo Presti y col. definieron un patrón de referencia de
disfunción tiroidea en los pacientes con infección por
HIV, que se resume en niveles normales de T4 y TSH,
juntos con valores descendidos de T3 reversa (rT3) y
elevación progresiva de TBG (Thyroid Binding
Globulin). Los bajos niveles de T3 se correlacionan con
una alta mortalidad en pacientes con neumonía por P.
carinii. Además, Lambert y col. han documentado una
estrecha relación entre la elevación de TBG, progresión
de la enfermedad y descenso en el conteo de CD4+:
este perfil particular es de singular importancia clínica
porque permite considerar a la TBG como marcador en
la progresión de la infección por HIV, y a los niveles de T3
como indicador pronóstico de SIDA. El descenso de
TBG no se acompaña de un descenso de otras
proteínas transportadoras como la CBG o SHBG. (27)
Pero junto a estos datos, hay autores que encuentran
valores rigurosamente normales de T3, T4 y TSH. Las
variaciones de los niveles de hormonas tiroideas se han
intentado implicar en la patogenia del “síndrome de
consunción” (Wasting Syndrome), hasta ahora sin éxito.
Solo Grunfeld y col, han descrito una reducción, en
menos de un 45% en los niveles séricos de T3 y del
índice de T3 libre en pacientes con pérdida de peso en
cortos períodos de tiempo relacionada con clínica de
anorexia e infecciones oportunistas. (27)
Las causas fundamentales relacionadas con las
alteraciones funcionales descritas son: la alteración
farmacológica (Rifampicina), la enfermedad
autoinmune previa y la interacción con citoquinas (TNF).
Pero la etiología de los cambios descritos en los niveles
de rT3 y TBG no está clara y podrían considerarse como
una respuesta a la mala adaptación al stress,
definiéndose un patrón algo diferente al clásico
“síndrome del enfermo eutiroideo”
En cuanto a la primera de las causas, la Rifampicina
aumenta la aclaración hepática de T4 y el interferón
puede ocasionar alteración autoinmune en pacientes
con alteraciones previas de este tipo en su tiroides.
Hipotiroidismo subclínico en los sujetos infectados por
el HIV
El uso de terapia antirretroviral de gran actividad
(TARGA) en la práctica clínica actual se ha asociado con
beneficios en la gestión de la infección por el HIV, con
una reducción drástica de la morbilidad y mortalidad
relacionada con el HIV. Como se dijo anteriormente, se
han descrito en los últimos años, varios casos de
alteraciones en tiroides, suprarrenal y disfunción
gonadal, lo que sugiere un posible efecto del HIV y / o los
medicamentos antirretrovirales en el sistema endocrino.
En lo que respecta a la función tiroidea, se ha descrito
una mayor prevalencia de hipotiroidismo subclínico en
comparación con la población general, pero el papel
patogénico de la terapia TARGA y de la propia infección
por el HIV son todavía indeterminados y, hasta la fecha,
los resultados han sido conflictivos. Ningún estudio ha
evaluado la incidencia de esta anormalidad en los
sujetos infectados por el HIV a partir de la terapia
TARGA, por lo tanto, la correlación entre el
hipotiroidismo subclínico (TSH mayor a 4 mUI / L con T3
y T4 normales), la infección por el HIV y la terapia
TARGA todavía no está claro.
La incidencia de hipotiroidismo subclínico en los
pacientes HIV (+) parece estar relacionada con el
aumento de los niveles séricos de Colesterol total que
ocurre después de iniciar la terapia TARGA. (28). La
función tiroidea debe ser controlada en todos los sujetos
infectados por el VIH, especialmente en los que
comienzan esta terapia.
Fig. 5.
Función tiroidea en pacientes HIV (+) que reciben TARGA.
REVISTA DIGITAL FASEN Nº 10 // PÁG.18
TRABAJO ORIGINAL
“Alteraciones endócrinas en pacientes HIV positivo”
Conclusiones:
● La presencia de disfunción tiroidea subclínica (TSH
aumentada con T4 libre normal o T4 libre disminuida con
TSH normal) es relativamente frecuente, mientras que
el hipo o hipertiroidismo es menos frecuente (29).
● Existe controversia sobre el papel de la Estavudina,
más que otros fármacos, en la génesis del
hipotiroidismo subclínico (30).
● Parece aconsejable determinar las hormonas
tiroideas cada 1-2 años en pacientes que toman
TARGA.
● Hay una correlación entre la T4 libre y los CD4,
posiblemente mediada por citoquinas, como expresión
de las interrelaciones entre los sistemas endocrino e
inmune.
● Aproximadamente el 10-15% de los pacientes
(especialmente mujeres) tratados con PEG-interferón y
Ribavirina para el VHC, desarrollan disfunción tiroidea
durante el tratamiento, y en alrededor del 2% persiste
tras su suspenso.
Algunos reportes además han mostrado tests de
funcionamientos normales en pacientes con HIV,
aunque otros describen anormalidades en estas
pruebas. Algunos pacientes hospitalizados tienen
valores bajos de T3. El bajo nivel de células T se
correlacionan con hipoalbuminemia e hiponatremia y
puede ser un predictor acertado de mortalidad en
pacientes hospitalizados. Lopresti y col. informaron que
los pacientes con HIV en estadíos avanzados
exhibieron alteraciones en las hormonas tiroideas.
Reportaron que en contraste con otros pacientes
enfermos, los pacientes con HIV fallaron en incrementar
la T3 reversa. Otros investigadores reportaron sin
embargo los cambios clásicos del síndrome del enfermo
eutiroideo. (31)
Recientemente Jubault y col. informaron sobre el
retraso en la aparición de la enfermedad de GravesBasedow (GD) en pacientes inmunocomprometidos
después de la recuperación de recuentos de células
CD4 + en la terapia antirretroviral de alta actividad
(TARGA). En lo sucesivo, se debería ampliar este
resultado y analizar la relación entre la inmunidad y la
restauración de la terapia TARGA, la cinética de
autoanticuerpos tiroideos y la enfermedad de Graves en
los pacientes. Esto lleva a pensar que la autoinmunidad
en la glándula tiroides puede ocurrir tardíamente a la
restauración inmune con TARGA. Otras observaciones
sugieren una relación timo-dependiente en la
reconstitución inmune tras la inmunosupresión y puede
dar una idea de la fisiopatología de la Enfermedad de
Graves. (32)
EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS-TESTÍCULO
El eje hipotálamo-hipófisis-testículo funciona mediante
la secreción cíclica de GnRH por el núcleo arcuato, lo
que estimula la liberación pulsátil de FSH y LH que
intervienen en la espermatogénesis y esteroidogénesis
testicular. Tradicionalmente se consideraba que la FSH
era la hormona estimuladora de la espermatogénesis y
la LH de la esteroideogénesis: actualmente se sabe que
ambos fenómenos están interrelacionados.
Se ha encontrado que no hay requerimientos
hormonales para la formación de espermatogonias A y
B, ni para espermatocitos primarios, pero la
testosterona es indispensable para el paso de
espermatocito primario a secundario.
La FSH actúa predominantemente sobre la célula de
Sertoli, armonizando la interacción de éstas células con
las células germinales. Esta interviene en la maduración
de los espermatocitos secundarios en espermátides.
Una vez iniciada la espermatogénesis, sólo la
testosterona o la acción de la LH o la hCG para producir
la misma son necesarias para mantenerla. Por la acción
de la FSH las células de Sertoli producen una proteína
fijadora de andrógenos (ABP), la cual se secreta al
lumen de los túbulos seminíferos y se transporta al
epidídimo, contribuyendo a proporcionar la alta
concentración de andrógenos necesaria para la
maduración de espermatozoides en el epidídimo, una
vez iniciada la espermatogénesis, tanto la testosterona,
como la FSH, son capaces de reiniciar la producción de
ABP. La secreción de LH es regulada también por FSH,
Prolactina, Hormona de Crecimiento (GH),
Angiotensina II, Factor de crecimiento epidérmico,
Factor derivado de macrófagos, IL-2, IGF-I, entre otros.
La FSH tiene la capacidad de inducir la formación de
receptores de LH en la célula de Leydig, no de sus
propios receptores. La LH estimula las células
intersticiales de Leydig, las cuales se localizan en un
medio muy vascularizado, por lo que tienen gran aporte
de precursores de la esteroideogénesis. Su función
básica es la de estimular un polipéptido activador de la
esteroideogénesis de localización intramitocondrial. El
colesterol atraviesa la membrana celular y es llevado
por una proteína transportadora hasta la mitocondria
donde las enzimas del citocromo P450c lo transforman
en pregnenolona y ésta es liberada al citoplasma de la
célula de Leydig por el retículo endoplásmico liso por
acción de la 3-beta hidroxi-esteroide deshidrogenasa.
La secreción de los esteroides se lleva a cabo por
difusión simple; éstos se fijan a una proteína fijadora de
testosterona (SHBG) aproximadamente un 44 %; sólo el
2 % circulará en forma libre y un 54 % de la misma se
encuentra unido a la albúmina.
La Inhibina es un polipéptido con 2 subunidades alfa y
beta de PM: 32,000, producido por las células de Sertoli
bajo la influencia de la FSH, (también interviene la
regulación por la LH) actúa sobre las células hipofisarias
inhibiendo la expresión del gen de FSH.
REVISTA DIGITAL FASEN Nº 10 // PÁG.19
TRABAJO ORIGINAL
“Alteraciones endócrinas en pacientes HIV positivo”
Se han identificado dos formas de Inhibina, las cuales
son heterodímeros, estos heterodímeros consisten en
una de dos subunidades alfa distintas, denominadas
beta-A o beta-B, estas subunidades se unen para formar
un dímero y se forma la inhibina A y la inhibina B. Las 2
formas de inhibina son igualmente potentes como
inhibidores selectivos de la secreción de FSH por la
hipófisis anterior. La biosíntesis de inhibina es
estimulada en la gónada masculina y femenina por la
FSH, posiblemente por varios factores de crecimiento y
por hormonas sexuales esteroideas específicas. Si se
unen las 2 cadenas beta de inhibina se formará una
molécula con funciones opuestas a ésta que se la ha
denominado Activina, puesto que tiene capacidad de
estimular la FSH in vitro. A diferencia de la FSH, las
activinas ejercen efectos bajos y sus acciones
estimulatorias no son inhibidas por los antagonistas de
la GnRH.
Aunque se sabe que la Testosterona es el principal
modulador de la secreción de LH mediante
retroalimentación negativa, la regulación de FSH
actualmente no está bien dilucidada. La testosterona y
los estrógenos en dosis elevadas suprimen tanto la
secreción de Hormona Luteinizante como la de
Hormona Folículo Estimulante.
EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISO-OVÁRICO
El hipotálamo, la adenohipófisis y el ovario constituyen
un eje neuroendócrino. El hipotálamo sintetiza GnRH
que, a través del sistema porta hipofisiario alcaza la
adenohipófisis, donde promueve la secreción de FSH y
LH, las cuales se vierten a la circulación y llevan a cabo
sus acciones en el ovario.
La GnRH es una decapéptido sintetizado en las áreas
preópticas y arcuata. Desde aquí la hormona viaja a
través de los axones hasta la eminencia media, de
donde es liberada a través del sistema portahipofisiario. La secreción de GnRH es pulsátil, lo cual
resulta de capital importancia, pues la administración de
análogos de GnRH de larga vida media causa una
pérdida de receptores hipofisiarios para esa hormona, lo
cual se traducirá en una profunda inhibición de la
secreción hipofisiaria de FSH y LH.
Los estrógenos producidos por el ovario causan
inhibición de la secreción, tanto de GnRH a nivel
hipotalámico como de FSH y LH a nivel hipofisiario,
completándose así un ciclo de retroalimentación
hipotálamo-hipofiso-ovárico. Este efecto inhibitorio de
los estrógenos se ve potenciado por la progesterona.
Hormonas ováricas: estrógenos y progesterona
Los estrógenos son hormonas producidas por las
células de la granulosa del folículo, el cuerpo lúteo y la
placenta, si hay embarazo. Su síntesis se realiza a
través del colesterol. El estrógeno más potente es el
estradiol. Las acciones que desarrolla son:

Aparato genital femenino: los estrógenos son los
responsables del crecimiento y del desarrollo de los




órganos sexuales femeninos y de la proliferación del
endometrio durantes el ciclo sexual.
Mama: crecimiento de los conductos mamarios. Son
en parte, responsables del desarrollo de los senos
durante la pubertad.
Favorecen los depósitos de grasa en glúteos, senos
y caderas.
Estimulan la actividad osteoblástica y por lo tanto,
ayudan a una adecuada mineralización ósea.
Causan relajación del músculo liso arterial,
incrementan la fracción HDL del colesterol y
disminuyen el colesterol LDL.
La progesterona es también una hormona esteroidea.
Es sintetizada por el cuerpo lúteo y la placenta, si hay
embarazo. La progesterona es responsable de los
cambios progestacionales en el endometrio. Sobre las
mamas, estimula el desarrollo de los lóbulos, siendo su
acción por lo tanto, complementaria a la de los
estrógenos.La progesterona es termógena y
probablemente responsable de la elevación de la
temperatura basal que experimenta las mujeres tras la
ovulación.
HIV Y EL EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS-TESTÍCULO
En las etapas avanzadas del SIDA la secreción de
hormonas por las glándulas se encuentra muy alterada.
Las hormonas que se encuentran más afectadas son las
producidas por ovarios y testículos: Estradiol y
Testosterona, las cuales pueden llegar a niveles tan
bajos que bloquean la regeneración de los tejidos y de
las células del sistema inmunológico. Cuando se
encuentran valores muy bajos es obligatorio el uso de
esteroides anabólicos para reemplazarlos.
La disfunción sexual se presenta en estos pacientes en
forma más frecuente que en la población general, y se
puede manifestar de diversas formas. El papel del
TARGA en estas alteraciones no está completamente
dilucidado y existen estudios con resultados
controvertidos (33), siendo más numerosos los datos
que apoyan un papel directo o indirecto del TARGA.
Fig. 6. Prevalencia de la disfunción sexual en pacientes que reciben TARGA.
IP: Inhibidores de proteasas.
AN: Inhibidores de Transcriptasa Inversa Análogos de Nucleósidos
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TRABAJO ORIGINAL
“Alteraciones endócrinas en pacientes HIV positivo”
La prevalencia de hipogonadismo se establece entre un
29% y un 60% según los diferentes autores. La mayoría
de los estudios valoran la situación basal y pocos son los
que realizan estudios dinámicos con GnRH. El estimulo
de las gonadotrofinas muestra una secreción
inapropiada, en relación con los niveles de testosterona,
y solo en un pequeño porcentaje de casos es posible
identificar un claro hipogonadismo hipogonadotrófico o
hipergonadotrófico.
La disfunción gonadal es común tanto en hombre como
en mujeres, en etapas avanzadas. En un estudio, Dobs y
col, el 6%, 44% y 50 % de los hombres con
enfermedades asintomáticas, complejo relacionado con
el SIDA y SIDA respectivamente, exhibieron un
descenso en los niveles de testosterona total. De todas
formas la SHBG estuvo aumentada entre un 35 y 50% en
los hombres con SIDA, sugiriendo que los niveles de
testosterona total reflejan con menor eficacia los niveles
biodisponibles del andrógeno en esta población. (34)
Los mecanismos de disfunción gonadal en hombres con
HIV pueden estar relacionados con un efecto de la
enfermedad aguda en la producción de gonadotrofina,
destrucción de tejido testicular y/o efectos
medicamentosos. En un estudio el 65% de los pacientes
con HIV y con hipogonadismo exhibieron niveles de
gonadotrofina que son bajos o inapropiados para el
grado de hipogonadismo. La perdida de peso y la
privación calórica también pueden contribuir al
hipogonadismo hipogonadotrófico. (35)
La destrucción hipotalámica y/o hipofisiaria causando
panhipopituitarismo y falla gonadal, ha sido reportada
en un pequeño número de pacientes, por lo tanto es
poco frecuente como para enumerarlas entre los
disturbios generalizados de la función gonadal.
Como se verá mas adelante, entre las causas
potenciales de hipogonadismo primario, se ha visto la
destrucción testicular debido a infecciones oportunistas
o linfoma. Aproximadamente en un cuarto de estos
pacientes se hallo infección por neoplasmas. El CMV es
el patógeno más común, pero también han sido
reportados infecciones por Toxoplasma y Sarcoma de
Kaposi. De todas formas estos mecanismos no son
suficientes para explicar el relativamente alto
porcentaje de falla gonadal primaria en pacientes
asintomáticos con un examen normal de testículos y sin
una historia de predisposición genética.
Las implicancias químicas en la falla gonadal, se
relacionan primariamente con la pérdida de masa
muscular, fatiga, y disminución en la calidad de vida. En
pacientes que no tienen HIV pero si poseen
hipogonadismo, la pérdida de masa muscular se
encuentra disminuída y la masa grasa aumentada.
Igualmente en pacientes con HIV
en estadíos
avanzados, la enfermedad esta comúnmente
acompañada por un síndrome caracterizado por pérdida
de peso y un descenso desproporcionado en la masa
muscular. Este patrón es aun más pronunciado en
hombres con hipogonadismo y SIDA, en los cuales la
pérdida de masa muscular excede a la pérdida de peso.
En la 6º Conferencia Internacional de SIDA en 1990 se
estudió la hormona Dehidroepiandrosterona sulfato
(DHEA) en 13 pacientes que mostraron una función
inmune dosis dependiente y además no mostraron
signos de toxicidad. Esta hormona como se sabe, deriva
del colesterol y contribuye a la síntesis de testosterona.
Se demostró una asociación entre la progresión en el
HIV y el descenso en los niveles de DHEA y con conteos
de células T helper menores a 500: quizás los niveles
bajos de DHEA reflejan el daño a la glándula suprarrenal
debido al HIV y solamente representa un marcador de
progresión de la enfermedad. (36)
Según un nuevo reporte del Dr. Jacobson, se ha
asociado a la DHEA como un inhibidor in vitro de la
expresión viral del HIV, también ha sido asociada a una
disminución en el riesgo de padecer cáncer y
enfermedades coronarias.
Se puede concluir en que los niveles de DHEA sulfato
son inferiores a la normalidad en un numero importante
de pacientes seropositivos, sobre todo en fases
avanzadas de la enfermedad. Algunos autores han
planteado la utilización de estos valores como índice
pronóstico, dándole una relación con los valores de beta
2 microglobulina, la antigenemia p 24 o el conteo de CD
4 de los pacientes.
La medida en que los efectos específicos sobre la
función gonadal pueden atribuirse al HIV de por sí, a las
infecciones oportunistas asociadas, o a tumores no está
completamente entendido, pero se han observado
algunas pautas generales:
-En el curso temprano de la infección, los niveles de
testosterona libre se han reportado como normales o, en
algunos casos, elevados, acompañados por una
respuesta exagerada de la LH a la infusión de GnRH.
Posteriormente, los niveles de testosterona tienden a
disminuir con la progresión de la enfermedad del HIV,
como consecuencia de factores extragonadales y
gonadales que contribuyen a la disfunción testicular. En
ese momento, la medición de la testosterona libre o
biodisponible puede ser el indicador más sensible de
hipogonadismo, ya que el aumento de los niveles de
SHBG se han observado en la infección por el HIV.
-Aunque el hipogonadismo primario y la atrofia
testicular, se han registrado en los hombres con SIDA, el
primero de estos se produce con más frecuencia. Para la
mayoría de los casos, la etiología es multifactorial y
puede atribuirse a enfermedades sistémicas,
infecciones oportunistas, la desnutrición, caquexia y
pérdida de peso, y citoquinas asociadas al HIV.
-Un número significativo de pacientes con SIDA tienen
algún grado de deficiencia de andrógenos, y se ha
sugerido la hipótesis de que la disminución de los
niveles circulantes de testosterona puede contribuir a la
pérdida crítica de tejido corporal y masa muscular en
estos pacientes. Además, las dosis farmacológicas de
glucocorticoides sistémicos o el Acetato de Megestrol,
este último utilizado como un estimulante del apetito en
el tratamiento del SIDA, se sabe que suprimen el eje
hipotálamo-hipófisis-gonadal. El Ketoconazol,
REVISTA DIGITAL FASEN Nº 10 // PÁG.21
TRABAJO ORIGINAL
“Alteraciones endócrinas en pacientes HIV positivo”
especialmente en dosis altas, inhibe la biosíntesis de
testosterona. El uso crónico de alcohol, los opiáceos y
marihuana también se ha asociado con disminución de
la producción de testosterona
-La ginecomastia en hombres infectados por el HIV ha
sido asociado con el bajo nivel de testosterona y / o la
elevación de los niveles de estrógenos, y al uso de
alcohol, marihuana y otras drogas recreativas. Más
recientemente, se han reportado informes de
ginecomastia en hombres tratados con TARGA, en
ausencia de cualquier otra causa aparente. Aunque los
inhibidores de la proteasa parecen inhibir al citocromo
P450 3A4 mediada por el metabolismo de la
testosterona en microsomas hepáticos humanos in
vitro, no se han observado efectos sobre el metabolismo
de la testosterona in vivo. Normalmente, la
ginecomastia no se resuelve después de la interrupción
de la terapia con inhibidores de proteasas, y el papel de
estos medicamentos, así como otros agentes
antirretrovirales, en la promoción del aumento de las
mamas no se ha dilucidado. (37)
Fig.7. Alteraciones del eje gonadal en pacientes HIV (+) que reciben TARGA
AN: Inhibidores de Transcriptasa Inversa Análogos de Nucleósidos.
IP: Inhibidores de la Proteasa
NA: Inhibidores de Transcriptasa Inversa No Análogos de Nucleósidos
TARGA, sino a las condiciones basales de los
pacientes, y pueden beneficiarse del tratamiento con
testosterona. Los incrementos en las hormonas
sexuales no suelen asociarse a síntomas y no suelen
requerir medidas terapéuticas específicas.
La aparición del hipogonadismo que cursa con
disminución de la libido e impotencia, es relativamente
frecuente. El deterioro del estado general, la pérdida de
peso y la disminución de la función testicular pueden
contribuir a su aparición. Como consecuencia de esto y
desde el advenimiento de la terapia antirretroviral de
gran actividad, la consiguiente disminución de la tasa de
mortalidad asociada con el virus de inmunodeficiencia
humana, ha permitido a los pacientes y los médicos a
considerar otros importantes temas de salud más allá de
la supervivencia a corto plazo. Incluye entre estas
cuestiones el mantenimiento normal de la función
gonadal, así como consideraciones éticas y prácticas
para aquellas personas que desean concebir y tener
hijos.
FUNCIÓN TESTICULAR. HIPOGONADISMO.
El hipogonadismo es un área de importancia clínica
cada vez mayor. En un estudio con paciente HIV
positivos, la anormalidad mas común fueron los valores
bajos de testosterona, los pacientes con infección
sintomática tenían un valor de testosterona de 292 +/70 ng /dl, y pacientes con enfermedad avanzada tenían
testosterona de 401+/- 30 ng/dl, ambos niveles fueron
significativamente menores que la de los pacientes
asintomáticos: 567+/- 49 ng/dl, y que la de los pacientes
controles no HIV (608 +/-21). Los valores de
testosterona estuvieron por debajo del limite normal en
42% (3 de 7) de los pacientes sintomáticos y en un 50%
(20 de 40) de los pacientes con enfermedad avanzada.
Clínicamente el 67% (28 de 42) de los pacientes en
estadíos avanzados se complementaban con pérdida
de la libido y un 33% con impotencia. (39).
Conclusiones:
● Prevalencia de hipogonadismo muy variable según
diferentes estudios, pero menos frecuente que antes de
que existiera el TARGA.
● Algún estudio sugiere que los niveles de hormonas
sexuales no aumentan tras iniciar
TARGA o que éste no tiene influencia significativa (38).
Diferencias metodológicas, tanto en las
determinaciones analíticas como en las poblaciones
estudiadas, podrían justificar estas discrepancias.
● Ritonavir, Saquinavir y Nelfinavir, potentes inhibidores
del CYP3A4, parecen asociarse con niveles más altos
de testosterona, mientras que Nevirapina y Efavirenz lo
hacen con los de estradiol.
● Los casos de hipogonadismo no son atribuibles al
El hipogonadismo fue hipogonadotrófico en el 75% de
los casos (18 de 24), sin embargo 7 de 8 pacientes
tuvieron una respuesta normal a GnRH, este resultado
sugiere, aunque no prueba, que la función hipofisiaria se
encuentra normal y que la lesión se encuentra en el
SNC. El hallazgo de que los bajos niveles de
testosterona se correlacionan con la pérdida de peso y
con el bajo conteo de linfocitos, es consistente con la
etiología de la causa a nivel del SNC ya que el stress o la
pérdida de peso son conocidas como causas centrales
de hipogonadismo hipogonadotrófico.
Coodley y col. reportaron que la pérdida de peso
precede a la caída en los niveles de testosterona en
hombres durante el curso progresivo de la enfermedad,
este hallazgo es consistente en el concepto de que el
hipogonadismo representa una forma no especifica de
stress y que la inanición responde al hipogonadismo
REVISTA DIGITAL FASEN Nº 10 // PÁG.22
TRABAJO ORIGINAL
“Alteraciones endócrinas en pacientes HIV positivo”
hipotalámico como es comúnmente observado en la
mujeres jóvenes (p/ej.) en anorexia nerviosa (40).
Los bajos niveles de testosterona con valores elevados
LH y FSH también han sido reportados en pacientes
sintomáticos y en estadíos avanzados de la
enfermedad, sugiriendo una falla testicular primaria en
este grupo. Consistentes con la observación clínica, en
los pacientes con HIV se observa una reacción
patológica de inflamación histológica y fibrosis
intersticial comparados con sujetos normales (28% vs.
9% y 51% vs. 4% respectivamente), además de un score
reducido de espermatogénesis (mayor al 50%) (41). En
consecuencia, la falla testicular primaria puede ocurrir
en adición al hipogonadismo hipotalámico en la
infección avanzada por HIV y correlacionarse con el
grado de la enfermedad.
Diagnostico diferencial
La pregunta diferencial y diagnóstica es si las bajas
concentraciones séricas de testosterona observadas
frecuentemente son las que en general causan la
enfermedad. Muchos de los síntomas en estos
pacientes, tanto hombres como mujeres, no son
específicos y se superponen con aquellos propios de la
enfermedad crónica como fatiga, pérdida de energía, de
libido, depresión y pobre autoestima. La aparición de
estos síntomas en conjunto con los bajos niveles de
testosterona en hombres, no necesariamente significa
que los síntomas son debidos al hipogonadismo.
Muchos síntomas específicos del hipogonadismo,
incluidos cambios en el patrón de crecimiento (pérdida
de vello púbico, de barba), atrofia testicular, disfunción
testicular o ginecomastia no se encuentran usualmente
en los pacientes.
Mas aún el rango de testosterona “normal” es amplio en
muchos laboratorios (250-1100 ng/dl), muchos
pacientes en estadíos avanzados no tienen francos
valores bajos de testosterona (por debajo de 250 ng/dl),
pero se encuentran en valores borderline.
La población sobreviviente de hombres revelan el valor
mas común de testosterona, que es de entre 250 y 450
ng/dl, si los pacientes seropositivos tienen una
concentración basal medida antes del desarrollo de la
enfermedad, el hecho de que se produzca la caída de los
valores de la hormona puede ser aparente.
Evaluación
El diagnostico del hipogonadismo debe ser considerado
en aquellos pacientes con HIV y pérdida de peso o
aquellos con pérdida de masa muscular sin pérdida de
peso y síntomas específicos de hipogonadismo
(alteración en el crecimiento del cabello, de barba,
atrofia testicular, disfunción sexual) o síntomas no
específicos (fatiga, pérdida de libido, falta de energía,
etc.)
Tratamiento y consideraciones.
El tratamiento del hipogonadismo asociado a la
infección por HIV depende de la comprensión de la
etiología, la gravedad de los síntomas, y el propósito
específico de la terapia. Para los pacientes que son
sintomáticos debido al hipogonadismo primario o
secundario, el tratamiento con dosis de reemplazo de
testosterona se justifica, después de excluir etiologías
reversibles. Hay tres rutas principales de suministro de
testosterona. Los ésteres de testosterona (por ejemplo,
cypionate y enantato) son administrados por inyección
IM cada 2-3 semanas y es una vía relativamente segura,
eficaz y barata para la terapia de reemplazo de
andrógenos. Sin embargo, debido a las inyecciones
intermitentes, pueden dar lugar a grandes fluctuaciones
en los niveles circulantes de testosterona, los nuevos
sistemas de administración transdérmica se han
desarrollado para proporcionar una imagen más estable
y continua de reemplazo de testosterona.
Muchos pacientes prefieren el parche de testosterona
para mejorar las inyecciones, aunque son más
costosos, requieren la aplicación diaria, y puede estar
asociada con la irritación de la piel. Hasta un 30% de los
hombres desarrollan una erupción cutánea con el
parche Androderm; en estos casos, el tratamiento previo
con crema de Triamcinolona en el marco del parche es
generalmente eficaz en la prevención de la erupción y
no interfiere con la absorción de drogas. Una nueva
formulación de gel (Androgel), también ha demostrado
mantener los niveles séricos de testosterona dentro del
rango normal sin efectos adversos significativos, pero
los pacientes deben ser conscientes de que el contacto
vigoroso con la piel (por ejemplo, con una pareja
femenina) puede dar lugar a una importante
transferencia de drogas, ya que un gran porcentaje de la
dosis permanece en la piel después del secado.
Además, el parche de testosterona en gel no puede
entregar un adecuado nivel de testosterona a las dosis
recomendadas en cada paciente, de modo que se debe
considerar la medición para determinar si se han
alcanzado las concentraciones terapéuticas de
testosterona. (37)
En hombres con HIV y con hipogonadismo asociado a la
pérdida de peso, la administración de testosterona
fisiológica sola o en combinación ha demostrado que
aumenta la masa corporal magra, la fuerza muscular, y
la calidad de vida. A pesar de un aumento en la masa
muscular, la función de la dosis más alta de terapia de
testosterona en los hombres con HIV asociados la
pérdida de peso es menos clara, habida cuenta de los
posibles efectos adversos sobre las lipoproteínas de
alta densidad de colesterol.
Aumentos sustanciales en el tejido magro y la fuerza de
acumulación de ganancias de ejercicio de resistencia de
formación también se han comunicado con la terapia
androgénica suprafisiologica incluido un esteroide
anabólico, pero con una importante reducción de
lipoproteínas de alta densidad y de los niveles de
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TRABAJO ORIGINAL
“Alteraciones endócrinas en pacientes HIV positivo”
colesterol. El impacto de estas terapias anabolizantes
en la función reproductiva y la fecundidad a futuro, no ha
sido evaluado sistemáticamente.
Considerando que la disminución de la libido e
impotencia en los hombres infectados por el HIV han
sido generalmente asociados a los bajos niveles de
testosterona, la disfunción sexual también puede estar
relacionada con otros factores, entre ellos, los
trastornos neurológicos, enfermedades sistémicas,
efectos de medicación, debilidad, fatiga y problemas
psicosexuales. La prevalencia global de la disfunción
eréctil y eyaculatoria se ha estimado en el rango de 60%
entre los hombres con enfermedad avanzada por HIV.
La disfunción sexual también ha sido reportada en los
hombres que reciben terapia con inhibidores de
proteasa, en ausencia de una clara determinación de
causa; estos informes preliminares sugieren una
posible asociación entre los inhibidores de la proteasa y
el desarrollo de la disfunción sexual, aún asi, el
mecanismo sigue siendo poco claro.
Muchos pacientes se han beneficiado con la utilización
del citrato de Sildenafil (Viagra) para mejorar la función
eréctil, aunque los médicos deben ser conscientes de
que el Sildenafil es metabolizado por el citocromo P450
3A4, enzima microsomal implicada en el metabolismo
hepático de los inhibidores de la proteasa como el
Indinavir, Ritonavir, Saquinavir y Nelfinavir. La
farmacocinética de los inhibidores de proteasa no se
alteró significativamente durante la coadministración de
Sildenafil, pero las concentraciones de este pueden ser
considerablemente elevadas, aumentando el riesgo de
efectos adversos. Por lo tanto, se debe utilizar sólo las
dosis más bajas de inicio de sildenafil (25 mg), y con
especial precaución, en pacientes que reciben
concomitantemente estos inhibidores de la proteasa.
(37)
Función testicular
Estudios de autopsia en los hombres con SIDA, revelan
una serie de cambios histopatológicos en los testículos,
incluyendo hipospermatogénesis, así como
engrosamiento de la membrana basal tubular y atrofia y
fibrosis peritubular. En promedio, aproximadamente el
30% de las células germinales de testículo son
infectadas por el HIV. También se ha evidenciado una
pérdida pronunciada de las células germinales en el
examen histológico y se debe probablemente a varios
factores, tales como la duración de la infección por el
HIV, el efecto citopático directo, el uso de
antiandrógenos gonadotóxicos o las drogas, la
malnutrición, fiebre, y otras enfermedades sistémicas o
infecciones crónicas. La participación directa de las
infecciones oportunistas se ha observado también en
los hombres con SIDA: Citomegalovirus, Toxoplasma
gondii y Mycobacterium avium intracellulare, son los
patógenos más comunes. Además, se ha observado en
autopsias, infiltración neoplásica de los testículos por el
sarcoma de Kaposi y linfoma en pacientes con evidencia
de enfermedad diseminada. (37)
Relación con fertilidad y reproducción:
A principios de la enfermedad del HIV, los parámetros
del semen, (es decir, recuento de espermatozoides y
morfología) suelen ser normales y en consonancia con
la fertilidad, mientras que en los hombres no tratados y
con etapas avanzadas de la enfermedad del HIV se han
notificado un menor recuento de espermatozoides y un
aumento del porcentaje de formas anormales de
espermatozoides. Estos primeros estudios también
mostraron que la administración de Zidovudina no tiene
efectos perjudiciales sobre la producción de esperma o
semen.
HIV Y EL EJE OVÁRICO
Las anormalidades en el ciclo menstrual en pacientes
HIV positivas han sido caracterizadas en los últimos 10
años. Se han reportados casos de tasas aumentadas de
oligomenorrea y amenorrea secundaria en mujeres
portadoras de HIV sin desarrollar SIDA, así como en
aquellas con SIDA y con gran pérdida de peso en
comparación con las que tienen peso normal o
levemente descendido. También se observan estos
síntomas en pacientes con enfermedad catabólica
severa que complica su infección por HIV (42). Además
se ha descrito la asociación entre el consumo de
narcóticos, marihuana, alcoholismo crónico y
alteraciones en la función menstrual y ovulación en
estas pacientes portadoras del virus.
Estas pacientes presentan diarreas por infecciones
entéricas o sarcoma de Kaposi en el intestino delgado
con disminución de la concentración de zinc. Estas
diarreas serían una de las causas de la pérdida de peso.
En un estudio presentado por Grinspoon y Klibansky, se
reporta una prevalencia del 20% de amenorrea
asociada a una disminución de la masa muscular y
niveles bajos de Estradiol (42). Ante esta enfermedad
debemos hacer una diferencia entre las pacientes HIV
positivas y aquellas que desarrollaron la infección. La
infección por HIV por sí misma puede no ocasionar
cambios en el ciclo menstrual. Chirgwin plantea que las
variaciones en el ciclo menstrual (períodos mayores a
seis semanas o amenorrea) de las pacientes HIV
positivas se debe relacionar con el abuso de sustancias:
heroína, cocaína, alcohol.
A diferencia de los efectos patológicos directos o
asociados de la infección por HIV en los ovarios, las
alteraciones en el ciclo menstrual y en la función
reproductora han sido mejor caracterizadas en los
últimos tiempos. El aumento de las tasas de amenorrea
y oligomenorrea han sido reportados en mujeres
infectadas por el HIV-SIDA, así como en las mujeres con
el síndrome de SIDA en comparación con las mujeres
con SIDA que tienen peso estable o sólo una leve
pérdida de peso. Estos resultados no son inesperados
REVISTA DIGITAL FASEN Nº 10 // PÁG.24
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“Alteraciones endócrinas en pacientes HIV positivo”
para las mujeres que con una enfermedad catabólica
grave complican su infección por el HIV. Otros estudios
indican que la infección con el HIV no parece tener
efectos clínicamente significativos sobre la
menstruación o las tasas de sangrado vaginal. Datos
prospectivos recientes de dos grandes cohortes
demuestran que el HIV ha tenido poco efecto general en
la amenorrea, la duración del ciclo menstrual, o la
variabilidad, sin embargo, entre las mujeres infectadas
por HIV, el aumento de la carga viral y los recuentos de
células CD4 más bajos se asocian con un aumento de la
variabilidad y la polimenorrea. En las mujeres con ciclos
menstruales regulares, se han observado durante las
fases foliculares y lútea, niveles normales de Estradiol y
Progesterona. (37)
Estudios recientes también sugieren una alta
prevalencia de amenorrea y disfunción gonadal en
mujeres con HIV. Aunque no se halló una prevalencia
aumentada de la disfunción menstrual y una falta de
correlación de la función menstrual con los índices de la
enfermedad tales como el conteo de CD4, dos estudios
recientes sugieren que del 20 al 25% de las mujeres con
HIV son amenorreicas (43). Más aún, la prevalencia de
amenorrea está incrementada en el 38 % de las mujeres
con HIV con una pérdida significativa de peso.
Interesantemente el descenso de la masa muscular
también esta asociada con la amenorrea, pero la causa
de perdida de músculo es desconocida.
Un mecanismo potencial del descenso de masa
muscular en estas mujeres es la deficiencia de
andrógenos. En un estudio reciente se notó una
deficiencia significante de andrógenos en mujeres con
HIV comparadas con mujeres sanas. En un 66% de
estas mujeres, los niveles de Testosterona libre
disminuyeron por debajo del rango normal, además los
bajos niveles de testosterona y DHEA sulfato se
correlacionaron con la pérdida de masa muscular.
Aunque los mecanismos de la deficiencia siguen siendo
desconocidos en esta población, el uso de esteroides
gonadales para revertir este síndrome esta siendo
estudiado (43).
Los resultados hallados en las pacientes con SIDA en
los diferentes estudios, son contradictorios, estos se
debe a:
1-La presencia de enfermedades intercurrentes,
disminución de peso, abuso de sustancias.
2-El diferente estado de las pacientes, carga viral,
recuento de CD 4+
3-Tratamiento que este recibiendo la paciente.
Con la confección de un calendario menstrual
prospectivo sobre 1075 mujeres con HIV, Harlow señaló
lo siguiente:
1-Las mujeres HIV positivas presentan una pequeña
alteración en su ciclo menstrual y a medida que avanza
la infección, ésta progresa.
2-Las mujeres con CD4 menor a 200 cel/mm3 tuvieron
ciclos mayores a 40 días.
3-Las mujeres con alta carga viral presentan ciclos
variables más cortos o más largos.
Esto fue independiente del IMC, edad o utilización de
sustancias (42).
Tratamiento. Consideraciones.
Desde el advenimiento de la TARGA, los cambios
específicos de la composición corporal, se han
registrado en mujeres, principal, pero no
exclusivamente, en presencia de inhibidores de
proteasa. Estas incluyen la hipertrofia de mama,
obesidad abdominal, y la emaciación de grasa en las
extremidades inferiores y región glútea, aunque sin
perturbaciones endócrinas. Curiosamente, en una
paciente, esta redistribución de la grasa corporal
también se asoció con la prueba de coexistencia de
síndrome de ovario poliquístico, incluyendo hirsutismo,
ovarios poliquísticos, y un aumento de la relación LH
/FSH. Sin embargo, la mayoría de las mujeres que
experimentan el HIV asociado a la redistribución de
grasa no tienen características típicas de
hiperandrogenismo. Un reciente estudio piloto en nueve
mujeres infectadas por HIV y con síndrome de
redistribución de la grasa, de los cuales cinco fueron
eumenorreicas, encontró que los niveles de andrógenos
se incrementaron en comparación con las mujeres
infectadas sin grasa.
Estos resultados fueron acompañados por un aumento
de los niveles de Insulina en ayunas, dislipidemia y un
aumento de la relación LH/FSH. A pesar de que la
bioquímica de las funciones de este pequeño grupo es
una reminiscencia del síndrome de ovario poliquístico
en las mujeres seronegativas, se necesitan estudios
adicionales en una población mayor para confirmar
estos resultados y estudiar los posibles mecanismos
fisiopatológicos.
El tratamiento con inhibidores de la proteasa también se
ha asociado con el desarrollo de hipermenorrea y
anemia en cuatro mujeres, que fueron lo bastante
graves que en dos casos requirieron transfusiones de
sangre. No se encontraron anomalías en el exámen
pélvico, el recuento de plaquetas fue normal, y las
mujeres no reportaron hemorragias intermenstruales.
Una paciente experimentó también hemoptisis, y se
planteó además la posibilidad de una disminución de la
función hemostática.
En una serie de cuatro pacientes, el inicio de los
inhibidores de la proteasa se asoció con galactorrea. En
tres de estos casos, se informó hiperprolactinemia
marcada, de los cuales, dos pacientes habían recibido
Metoclopramida y un tercer paciente, Fluoxetina, que
pueden aumentar los niveles séricos de Prolactina. Sin
embargo, los síntomas de resolución sólo fueron
evidentes después de que se interrumpieron los
inhibidores de proteasas. Estos casos pueden reflejar
un efecto directo de los inhibidores, o más bien, un
efecto indirecto a través de la potenciación de los
efectos antagonistas de otros fármacos.
REVISTA DIGITAL FASEN Nº 10 // PÁG.25
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“Alteraciones endócrinas en pacientes HIV positivo”
Debe quedar claro que la base del tratamiento de la
amenorrea consiste en mejorar el estado general de la
paciente y disminuir la carga viral aumentando el conteo
de CD4.
Habida cuenta de las recientes observaciones de que
los niveles circulantes de Testosterona son más bajos
en las mujeres infectadas en comparación con las
mujeres sanas seronegativas, el aumento de la atención
se ha dirigido hacia el papel de la terapia de reemplazo
de Andrógenos en estos individuos, incluidos los
esteroides anabólicos androgénicos. El Estratest
proporciona la combinación de estrógeno-andrógeno,
pero contiene Metil Testosterona, que puede contribuir a
la disfunción hepática, también debería tenerse en
cuenta que el tratamiento concomitante con progestina
es necesaria para las mujeres con útero intacto para
prevenir la hiperplasia endometrial. Los estudios
preliminares indican que en una dosis baja dos veces
por semana, la administración transdérmica de
Testosterona en las mujeres infectadas por HIV es bien
tolerada. Se necesitan estudios adicionales para
determinar las consecuencias a largo plazo de la
sustitución androgénica sobre la fisiología del ovario, la
función sexual, la composición corporal, estado
funcional, la calidad de vida, y otros resultados
relacionados con la salud. (37)
Los tratamientos ginecológicos apuntarán a la
preservación del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal y
mantener el nivel hormonal, hallándose las alteraciones
de la función gonadal más frecuentemente en los
estadios mas avanzados de la enfermedad.
Con respecto al uso de métodos anticonceptivos, se
recomienda el uso del método de barrera, (condón) y la
utilización de otro por parte de la mujer.
TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL
En mujeres postmenopáusicas con deficiencia
Estrogénica podría utilizarse la terapia hormonal de
reemplazo (TRH), de esta forma también se protegería
la masa mineral ósea. También hay publicaciones que
utilizan en estas pacientes terapia combinada
Estrógeno-Andrógeno por el efecto anabólico de este
último. Se debe tener cuidado al reemplazar la pérdida
de Estrógenos. El uso de Estrógenos solos aumenta el
riesgo de cáncer uterino. Si a una mujer le han extirpado
el útero, puede tomar Estrógenos solos. Las mujeres
que conservan el útero por lo general toman una
combinación de Estrógenos y Progesterona.
Los estudios clínicos realizados en la década de 1990
demostraron beneficios de la TRH que incluían mayor
longevidad, prevención de la osteoporosis, mejora en la
salud cardiovascular y una disminución de los síntomas
de la menopausia, (bochornos, sequedad vaginal,
depresión e irritabilidad), sin embargo, la TRH también
tiene riesgos: no se debe utilizar para la prevención a
largo plazo de la enfermedad cardíaca. Al utilizar la TRH,
se aumenta el riesgo de enfermedad cardíaca y ataque
cerebrovascular en lugar de disminuir. También
aumenta el riesgo de cáncer de mama y trastornos de la
coagulación.
La TRH beneficiará a algunas mujeres HIV positivas
para aliviar los síntomas de la menopausia. Las mujeres
HIV positivas que elijan la TRH deben hablar con sus
médicos acerca de las interacciones entre
medicamentos. Las investigaciones realizadas en
píldoras anticonceptivas que contienen Estrógeno, han
demostrado que éstas interactúan con muchos
m e d i c a m e n t o s a n t i - H I V. A l g u n o s d e e s t o s
medicamentos pueden hacer que disminuyan los
niveles de Estrógenos. Este también puede hacer que
disminuyan los niveles y/o el efecto de los
medicamentos contra el HIV y que las pacientes corran
el riesgo de un rebrote viral y de resistencia a los
mismos.
DISCUSIÓN
Como se vió a lo largo de este trabajo, en los pacientes
HIV (+) se producen efectos secundarios no deseados
debidos al virus per se, a las infecciones oportunistas, al
uso de la TARGA, a la dieta, y al estilo de vida mismo,
entre otras causas:
Tabla 2. Alteraciones endocrinológicas más frecuentes en los pacientes
con infección por el VIH.
Los pacientes HIV (+) suelen experimentar una mejoría
en los síntomas una vez que la causa subyacente es
tratada.
Si la terapia de reemplazo hormonal es la causa
probable de los síntomas, el médico puede recomendar
una dosis diferente.
Si el HIV es la posible causa, los pacientes deben
comenzar el tratamiento con TARGA, la cual estimula el
sistema inmunológico del cuerpo. Si una infección es la
causa probable, los pacientes suelen recibir
antibióticos. El medicamento específico y la dosis
dependen del tipo y severidad de la infección, así como
de la salud y estado general del paciente. El tratamiento
de la glándula pituitaria varía dependiendo de la
severidad de la condición y el tipo específico de
deficiencia de la hormona. Algunos pacientes pueden
volver al funcionamiento normal una vez que la infección
subyacente sea tratada, otros
pueden necesitar
tratamiento con terapia hormonal.
Los pacientes que tienen hiponatremia causada por
diuréticos o por un aumento anormal de la ADH no
suelen requerir tratamiento médico.
REVISTA DIGITAL FASEN Nº 10 // PÁG.26
TRABAJO ORIGINAL
“Alteraciones endócrinas en pacientes HIV positivo”
ALTERACIONES ENDÓCRINAS EN PACIENTES HIV (+)
CUADRO COMPARATIVO. RESUMEN
En cambio, se anima al paciente a beber
menos agua cada día.
La inyección de una solución de cloruro
sódico al 5% en el torrente sanguíneo puede
tratar la hiponatremia severa.
La enfermedad adrenal se ha visto en
pacientes con infección por CMV
diseminado, y en aquellos pacientes que
toman medicaciones que predisponen a una
insuficiencia adrenal. Además la
adrenalopatía secundaria a infecciones
oportunistas puede resultar también en una
destrucción tisular de tiroides, hipófisis e
hipotálamo.
La importancia clínica de estos desórdenes
asociados se relacionan primariamente con
la detección y tratamiento de la insuficiencia
adrenal y el uso potencial de hormonas
anabólicas de reemplazo para revertir el
hipogonadismo e incrementar el peso y la
masa muscular, síntomas clásicos de estos
desórdenes.
La insuficiencia suprarrenal es una
condición médica grave. Varios estudios
sugieren que la DHEA puede mejorar el
bienestar, la calidad de vida, la capacidad de
ejercicio, el apetito sexual, y los niveles
hormonales en personas con función
adrenal insuficiente.
Aunque
prometedoras, se necesitan estudios
adicionales para hacer una recomendación
firme. La disfunción endócrina es muy
común en el HIV. Específicamente, la
disfunción gonadal, que tiene una alta
prevalencia afectando a cerca de la mitad de
los hombres, generalmente está asociada
con niveles disminuidos de gonadotrofinas.
Las mujeres con HIV también tienen una
función gonadal alterada, asociada esta a
una pérdida de masa muscular.
Como la mayoría de los casos de
hipogonadismo en pacientes con VIH son
causadas por infecciones, los pacientes
deben recibir tratamiento antirretroviral.
Esta terapia de combinación suprime el
virus, posteriormente se estimula el sistema
inmunológico, haciendo que los pacientes
sean menos vulnerables a las infecciones.
REVISTA DIGITAL FASEN Nº 10 // PÁG.27
TRABAJO ORIGINAL
“Alteraciones endócrinas en pacientes HIV positivo”
Conclusión
Temas endocrinológicos relacionados con HIV a
profundizar en el futuro
Las recomendaciones para búsquedas futuras están
orientadas principalmente a disminuir la
morbimortalidad de los pacientes HIV positivos. Entre
ellas se pueden enumerar:







Estudiar el significado y las consecuencias a largo
plazo de las anormalidades endócrinas en los
distintos órganos y sistemas como por ejemplo, el
cardiovascular, gonadal, suprarrenal.
Determinar la utilidad a largo plazo de estrógenos y
testosterona en hombres y mujeres con HIV. .
Estudiar la relación temporal entre el abuso de
drogas y las anormalidades endocrinas, la relación
entre los diferentes ejes Hipotálamo-HipófisisGlándula endocrina y los efectos y duración de las
drogas en los desórdenes endócrinos.
Estudiar el rol de los glucocorticoides en la
neurodegeneración, y determinar los efectos de la
drogas versus la infección con HIV.
Identificar y caracterizar los blancos moleculares de
las drogas antiretrovirales capaces de contribuir a la
secreción no uniforme de la insulina durante la
terapia antirretroviral de alta actividad.
Estudiar la bioquímica y los mecanismos
moleculares incluyendo el rol genético y otros
factores en la patogénesis de la infección por HIV.
Estudiar los roles independientes de los efectos
directos de las drogas antiretrovirales y sus efectos
secundarios tales como cambios en la composición
corporal, y las anormalidades metabólicas.
 Determinar las implicancias químicas de la pérdida
periférica de grasa en contexto con el sobrepeso o la
obesidad, identificar a las mujeres con grandes
riesgos de fractura y determinar la eficacia de las
intervenciones para prevenir futuras pérdidas de
hueso en este grupo.
La infección por el HIV se asocia con singulares y
variadas alteraciones en la función gonadal en los
hombres y las mujeres afectadas. Sigue habiendo la
necesidad de una mayor comprensión de los efectos
directos e indirectos de la infección por el HIV y sus
tratamientos en la salud reproductiva. La investigación
futura debe identificar estrategias terapéuticas efectivas
para prevenir y tratar la disfunción endócrina en general,
principalmente la gonadal, tiroidea y suprarrenal, así
como para reducir al mínimo el riesgo de transmisión del
HIV asociados con la reproducción.
Los actuales retos en torno a la socioética han llevado a
debatir ciertas consideraciones reproductivas en los
pacientes con infección por HIV que todavía no se han
resuelto.
Sigue siendo necesaria una mayor investigación acerca
del uso y los efectos secundarios de la terapia
antirretroviral de gran actividad, del comportamiento del
virus del HIV, y de cómo interactúa con los distintos ejes
del sistema endócrino, ya que este ejerce un rol
importante sobre la homeostasis del cuerpo humano.
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REVISTA DIGITAL FASEN Nº 10 // PÁG.29
TRABAJO ORIGINAL
2do. Trabajo
PSICONEUROINMUNOENDOCRINOLOGÍA REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
AUTOR: Bioq. María Claudia Herrero TUTOR: Bioq. Sergio Emilio Taussig
Universidad Nacional de Tucumán. Facultad de Bioquímica, Química y Farmacia.
Carrera de Especialización en Bioquímica Clínica-área Endocrinología
DEFINICIÓN
La PsicoNeuroInmunoEndocrinología (PNIE)
representa una ciencia transdisciplinaria que investiga
las interacciones entre el cerebro (mente/conducta), el
sistema inmune, el sistema endócrino y el resto del
organismo (cuerpo) con sus consecuencias clínicas.
Pretende estudiar a la enfermedad como el resultado de
la ruptura de un sistema. Durante los últimos 10 años,
profesionales de diversas ramas de la medicina como
psicólogos, psiquiatras, neurólogos, endocrinólogos,
inmunólogos y epidemiólogos, entre otros, han sido
atraídos hacia esta nueva ciencia. Tradicionalmente
cada especialidad médica entiende a la enfermedad
solo parcialmente, parcialidad producto de un
pensamiento unicausal y simplista.
La PNIE es conocida con diversos nombres como ser:
neuroinmunomodulación, neuroinmunoendocrinología,
psiconeuroendocrinología o inmunología conductual.
Se asocia a la psicología integrativa o integracional, en
definitiva trata de observar, estudiar, investigar y
demostrar la capacidad de los seres vivos de
enfermarse, curarse, adaptarse, transformarse,
interrelacionarse y participar de la evolución de las
especies.
La PINE no es una disciplina única identificable sino que
se trata más bien de una “metadisciplina”, resultado de
la interrelación entre las distintas especialidades
médicas que la componen y que aportan sus
conocimientos para poder interpretar una respuesta
integrada a un determinado estímulo. Así por ejemplo
ante una situación nociva para el organismo (agresión
física o psíquica) se producen cambios neurales,
inmunológicos, endócrinos y psíquicos que producen
una determinada respuesta cuya finalidad es la
conservación de la integridad de las funciones
orgánicas.
La aparición de evidencias clínicas y experimentales
que demostraron la comunicación funcional entre el
sistema nervioso, el endócrino, el inmune y el aparto
psíquico; fueron cambiando este enfoque simplista y
llevaron a una visión conductual integradora de las
funciones del organismo, basada fundamentalmente en
el hecho que, cambios en uno de estos sistemas eran
correspondidos por modificaciones en los otros. Se
puede sostener que dichos sistemas mantienen una
comunicación multi-direccional, con temporalidad e
individualidad propia.
Teniendo presente a Ortega y Gasset: “el hombre y sus
circunstancias”, podemos decir que el ser humano
implica una Unidad Psicosomática. Los cambios
sociales actuales, encuadrados en el posmodernismo,
ponen en evidencia que vivimos insertos en sistemas ó
que somos parte de sistemas que nos condicionan más
allá de lo consciente, con interdependecias recíprocas
que nos constituyen, influyen y también nos atrapan en
vínculos patológicos de los que nos resulta muy difícil
salir.
La PNIE nos facilita conceptuar nuevos modelos de la
salud permitiéndonos ver la capacidad que tiene el
organismo para regular y coordinar su propia conducta y
fisiología en sus reacciones a los retos de la vida.
BREVE RESEÑA HISTÓRICA E INVESTIGACIONES
CRÍTICAS
Desde la antiguedad más remota han sido registradas
observaciones sobre las influencias recíprocas entre la
mente y el cuerpo, así como sobre la complejidad de los
sistemas reguladores, que permiten al organismo
mantenerse y retornar a un equilibrio más o menos
estable, frente a los cambios y agresiones del entorno.
Dichas observaciones se han encontrado en diferentes
culturas, expresadas e interpretadas por supuesto,
según el conocimiento científico de la época.
Amatus Lusitanus, en 1557, relata el caso de un monje
domínico que, cuando sentía el olor de una rosa o la
percibía a distancia, perdía el conocimiento y caía al
suelo (en Mackenzie, 1896, citado por Ader&Cohen). El
propio Mackenzie relata su habilidad de provocar
síntomas asmáticos a un paciente...presentándole una
rosa artificial.
Las etnomedicinas más antiguas, como la Medicina
Tradicional China, el Ayurveda y la Medicina Tibetana
proponen paradigmas de salud y enfermedad que
consideran al hombre como una totalidad en sí,
interactuante con su circunstancia. La influencia de las
emociones sobre los órganos, aparatos y sistemas, y a
su vez la repercusión de las enfermedades de los
órganos en el carácter y estado de ánimo, son
conceptos básicos de dichas disciplinas. Como también
lo son las observaciones sobre las interacciones de los
diferentes sistemas orgánicos entre sí y la sutileza de los
mecanismos regulatorios.
Aristóteles afirmaba que, "segun su entender", la psique
y el cuerpo reaccionan complementariamente uno con
otro. Bacon se preguntaba "como las pasiones o
temores de la mente pueden alterar el trabajo del
cuerpo". Y más cercano en el tiempo, Osler, enseñaba
que para pronosticar la evolución de una tuberculosis
pulmonar hay que conocer lo que pasa tanto en el tórax
como en la cabeza del paciente.
Posteriormente, la influencia de pensadores como
Descartes, y el desarrollo de los sistemas analíticos de
investigación de estructuras y funciones, incidió en que
muchas generaciones de profesionales de la salud
REVISTA DIGITAL FASEN Nº 10 // PÁG.30
TRABAJO ORIGINAL
Psiconeuroinmunoendocrinología
trabajaran sobre modelos más o menos explícitos de
dualidad mente-cuerpo: las enfermedades del cuerpo
eran físicas y las de la mente afectaban la conducta,
teniendo poca relación unas con otras.
Algunas escuelas psicoanalíticas entre las que se
destaca la argentina de Chiozza, incorporaron el
concepto de "medicina psicosomática" o
"somatopsíquica" (términos introducidos tempranamente en el psicoanálisis por Deutsch, Heinroth y Jacobi
entre 1818 y 1822) y durante cuarenta años hicieron
múltiples aportes dentro del campo psicodinámico. El
auge creciente de las llamadas medicinas alternativas o
complementarias, que en realidad deberían llamarse
integradas, trajo consigo la llamada "medicina
holística", que pretende considerar a la totalidad del
individuo y su circunstancia a la hora de plantear
diagnósticos, tratamientos y pronósticos.
Por otra parte, infinidad de observaciones e
investigaciones aisladas en neurología, inmunología,
endocrinología, medicina interna, psiquiatría y otras
especialidades fueron acumulándose a lo largo de los
años, aún sin contar con un contexto integrador
sistemático:
En 1919, Ishigami publicó en el Am. Rev. Tuberc. sus
observaciones sobre cómo el estrés influenciaba el
curso de la tuberculosis pulmonar.
Tan temprano como 1926, Metalnikov y Chorine, en el
Instituto Pasteur, habían demostrado las influencias de
las regulaciones descendentes y ascendentes en la
inflamación peritoneal.
Day, en 1951, publica en Lancet sus observaciones
sobre la influencia de factores psicológicos en la
evolución de la tuberculosis.
Rasmussen encontró que ratones expuestos al estrés
eran más susceptibles a las infecciones por herpes
simple. Wistar y Haldeman reportan sus hallazgos sobre
la retención de autoinjertos y el estrés. Instituto de
Neurología Buenos Aires.
Vessey y Solomon, en lo que tal vez sea la primera
evidencia experimental directa de los efectos del estrés
en la inmunidad, demostraron en 1960 que, en ratones
expuestos al estrés, a una reducción de anticuerpos
corresponde un antígeno. Fessel y Solomon, en 1960,
demuestran, en la esquizofrenia, niveles anormales de
inmunoglobulinas y presencia de anticuerpos reactivos
al cerebro. Los mismos autores, en el mismo año,
publican en California Medicine su revisión de la
literatura sobre las relaciones entre psicosis y lupus.
Solomon y Moos publican en 1964 en Archives of
General Psychiatry, "Emotions, inmunity and disease: a
speculative theoretical integration".
Los mismos autores, en 1965, reportan en
Psychosomatic Medicine cómo, en familiares
asintomáticos de pacientes con poliartritis reumatoidea,
los diferentes rasgos de personalidad se relacionan con
la presencia de antiglobulina G.
En lo que tal vez pueda ser considerado el trabajo más
riguroso para el inicio de la PINE, "Behaviorally
conditioned immunosuppression", Ader y Cohen, en
1975 presentan evidencias demostrativas de que la
respuesta inmune puede ser modulada por el
condicionamiento clásico (sabor aversivo que
condiciona la inmunosupresión).
En la década del setenta, Robert Ader, considerado el
padre de la PINE, director del Centro de Investigaciones
en Psiconeuroinmunología del Centro Médico de la
Universidad de Rochester, introduce el término
psiconeuroinmunología y sienta, con sus
investigaciones junto a Cohen, las bases de la disciplina
menos frecuentemente denominada "neuroinmunomodulación", "neuroinmunoendocrinología" e
"inmunología conductual".
La unidad mente-cuerpo, así como su salud y su
enfermedad, está sustentada en una red compleja de
interacciones entre lo psicosocial, lo neurológico, la
inmunidad y las acciones hormonales que forman un
supersistema de control sobre el organismo.
En éste sistema, las moléculas de señalación, los
neurotransmisores y neuromoduladores, las hormonas,
las enterohormonas, las parahormonas, las citoquinas;
se relacionan simultánea y multidireccionalmente para
modular e influenciar a toda la red de una manera
recíproca. Así:
Como informan Ader, Cohen y Felten en Lancet en 1995,
las células del sistema Inmunológico tienen receptores
para las moléculas del eje hipotálamo-hipófisosuprarrenal, y ciertas hormonas como los
glucocorticoides, alteran su función número y
distribución.
No solo eso, sino que el sistema nervioso se conecta
directamente con el sistema inmunológico (timo, bazo,
médula ósea, ganglios linfáticos. etc.), lo que facilita el
envío de señales aferentes y eferentes. (Ader, Pelletier,
Felten, Williams).
Neurotransmisores y citoquinas (equivalentes a
neurotransmisores inmunológicos), son segregados y
se adhieren a receptores del cerebro y de las células
inmunológicas. Parecería que hay un "cerebro móvil" en
el sistema inmunológico y a esto agregamos que el
sistema inmunológico y el endócrino están fuertemente
relacionados. (Ader, Blalock, Cardinali).
Las citoquinas inmunológicas afectan el cerebro y la
conducta, en el sueño, el estado de ánimo, la
alimentación, etc. (Ader).
El cerebro "cambia" frente a desafíos inmunológicos: la
formación reticulada, la amígdala, el sistema límbico, el
hipotálamo, la corteza frontal media, etc. (Masek et al.).
La respuesta inmune puede ser alterada por ansiedad,
falta de sueño, aborto, divorcio, enfermedades de la
familia, estrés académico, anticipación por los
resultados de una prueba de VIH, desempleo y guerra.
(Biondi, Masek, Kropiunigg).
Las influencias recíprocas tienen tal vigencia, que como
se desprende de los estudios de Moos y Ader de 1964, el
bienestar psicológico puede tener una fuerza protectora
ante la vulnerabilidad genética.
El estado actual de las investigaciones en PINE se ha
incrementado tremendamente en la última década.
REVISTA DIGITAL FASEN Nº 10 // PÁG.31
TRABAJO ORIGINAL
Psiconeuroinmunoendocrinología
SUBSISTEMAS QUE COFORMAN LA PNIE
La PNIE comprende el estudio de la relación de los
mecanismos regulatorios y de control del organismo.1
La comunicación entre sus componentes es
determinada por diferentes tipos de señalización
molecular, conformando así distintos subsistemas en
permanente interrelación. Clásicamente tenemos un
subsistema psíquico-neurológico dado por los
neurotransmisores, neuromediadores y neuromoduladores; otro inmunológico, dado por las interleuquinas e
inmunomediadores y otro endocrinológico dado por las
hormonas y péptidos. Pero hoy sabemos que cada uno
de los componentes que forman la PNIE es capaz de
interrelacionarse con el otro o bien actuar sobre sí
mismo (auto modulación) mediante todos los idiomas
PNIE, así, ningún mensajero es propio de un sistema
sino que todos son "vehículos de información" psiconeuro-inmuno-endócrinos.
Subsistema Psicológico
Este nivel se encuentra expresado fundamentalmente
por los circuitos límbicos, para límbico y pineal1. Estas
estructuras son las encargadas de la exteriorización de
las conductas ante el procesamiento de las emociones.
1.Circuito Límbico: es el circuito de lo vital, de lo
propioceptivo, de lo primigenio, de lo visceral y de lo
ancestral; estando compuesto de varios centros
fundamentales:
Hipocampo: responsable de las memorias propias y de
las memorias genéticas o instintos. Es el sitio de mayor
interacción PNIE.
Amígdala: responsable de la auto preservación y de las
vivencias de familiaridad, procesador del disparo
conductual en respuesta a alguna amenaza. Sus
centros medio basales son más antiguos y conectan con
el resto del sistema límbico, sus núcleos corticolaterales
son más nuevos y conectan con el telencéfalo.
Septum: responsable de la preservación de la especie.
Comisura anterior: responsable de la conexión de fibras
blancas límbicas de ambos hemisferios. Es al sistema
límbico lo que el cuerpo calloso es al telencefalo. Ambos
presentan más fibras de asociación en cerebros
femeninos que masculinos.
Ganglios basales límbicos: accumbens y fundus striati,
encargados de darle estabilidad a las conductas
instintivas. El estriado ventral es psiquiátrico,
describiéndose alteraciones funcionales en desordenes
afectivos y psicosis.
De este modo este sistema nos conecta con lo más
primitivo, lo más arcaico o ancestral de nuestras
emociones y conductas. Decimos que nos permite la
vinculación de mi persona conmigo mismo.
2. Circuito Paralímbico: es el circuito de lo valorativo, del
dar importancia, de jerarquizar y está compuesto por:
Cortezas tempobasolateropolar y entorrinal: conectan
lo sensorial con lo protopatico y lo emocional. Dan
sentimiento a las sensaciones.
Corteza orbitaria: sede del "yo social". Actúa como la
corteza de la censura, evitando actos pulsionales en
aras de un bien común, es una de las cortezas que más
nos diferencias de nuestros primos primates.
Corteza prefrontal: cumple una función cognitiva y de
intelectualización de las vivencias. Es la corteza del
razonamiento y sus connatos emocionales. Su
componente dorsolateral es responsable de la función
ejecutiva.
Cortezas asociativas: vinculan los centros sensoriales
primarios que recepcionan la señal sensorial, con el
reconocimiento y el procesamiento de la misma.
Cerebelo: considerado un adaptador conductual, que
regula el tono de respuesta fina del equilibrio motor,
sensorial y conductual. Este órgano del SNC estuvo
mudo (o mejor dicho, nosotros fuimos sordos a él)
durante mucho tiempo, en que sólo lo vinculábamos al
movimiento motor. Hoy sabemos que alteraciones
funcionales en su conexión con circuitos frontotalámicos forman parte de la etiopatogenia de varias
psicosis de aparición temprana.
Así, este sistema para límbico, filo y ontogenéticamente
más nuevo que el límbico, nos permite relacionarnos
con los otros, nuestros congéneres.
3. Circuito Pineal: es el responsable de la traducción de
las señales lumínicas en químicas, permitiendo la
sincronización de los ritmos biológicos endógenos
(ritmos circadianos), con los ritmos externos.
Iniciándose en las células ganglionares retinales, se
integra en el núcleo supraquiasmático hipotalámico
(marcapasos endógeno) y termina en la glándula pineal.
Esta produce al menos veinte sustancias diferentes que
actúan como sincronizadores de distintos ritmos
biológicos. Entre las más importantes podemos
mencionar a la melatonina, la arginina, la vasopresina y
el factor inhibidor de la secreción de gonadotrofinas
(GIF). El sistema permitirá la sincronización de los
ritmos internos hipotalámicos con los ritmos exógenos
dados por los llamados zeitgebers o dadores de tiempo
como el ciclo luz-oscuridad, la disponibilidad de
alimento y la estacionalidad, entre otros.1
Así este sistema nos permite vincularnos con el mundo
que nos rodea y prever y anticipar probables cambios en
el medio ambiente.
Todo mensaje o estímulo externo se recibe en el
telencéfalo (cerebro nuevo o neocortezas o
hemisferios), se discrimina y se ordena protopáticamente en el diencéfalo y se responde con conducta
motora mediada por neurotransmisores o conducta
autonómica o conducta emocional mediada por otros
neuromediadores.
Subsistema Neurológico
Se expresa por el Sistema Nervioso Central SNC y
Sistema Nervioso Periférico SNP, fundamentalmente
mediante neurotransmisores y neurorreguladores. Los
neurorreguladores se encuentran en mayor número que
los neurotransmisores e incluyen, entre otros, a los
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Psiconeuroinmunoendocrinología
péptidos hipotalámicos, enterohormonas y citoquinas.
La glía es un componente fundamental del SNC y se
encarga de funciones de crecimiento, de soporte, de
conducción, de producción de factores de crecimiento
neurales y de fenómenos de neuroplasticidad.



Subsistema Endocrinológico
La principal estructura neuroendócrina es el
Hipotálamo, está conformado por la región cerebral que
rodea el sector inferior del tercer ventrículo,
extendiéndose desde el quiasma óptico a los cuerpos
mamilares. Se encuentra conectado entre sí, con la
neocorteza, con las otras aéreas cerebrales y con el
sistema inmune. Produce factores peptídicos o
glucopeptídicos uni o multifuncionales que regulan en
forma inhibitoria o estimulatoria la liberación de
hormonas hipofisarias, las que a su vez regulan a las
hormonas periféricas. De esta forma, se vinculan y
regulan las conductas efectoras (endócrinas) con los
estímulos viscerales y/o emocionales.
Subsistema Inmunológico
El sistema inmune SI posee como principal función la
discriminación entre lo propio y lo ajeno. Comparte esta
función con el SNC además de ser los dos únicos
sistemas del organismo con capacidad de memoria y de
aprendizaje. Ambos tienen regulación por maduración y
apoptosis, es decir, que comparten características
afines, no habituales para otros sistemas.
Sus células efectoras se dividen en distintos tipos de
subpoblaciones de linfocitos según sus CD o clústeres
de diferenciación; que son grupos de anticuerpos
monoclonales utilizados como marcadores de
maduración o de activación linfocitaria.
Los seres vivos defendemos constantemente nuestra
integridad biológica frente a las agresiones procedentes
del exterior. La capacidad de defensa se adquiere antes
de nacer y se consolida en los primeros años. El SI está
constituído por una serie de órganos: médula ósea,
timo, bazo, ganglios linfáticos y células:
polimorfonucleares PMN, macrófagos, monocitos,
linfocitos B y T. Las respuestas pueden ser: específicas
e inespecíficas. Estas respuestas van grabando una
memoria importantísima, que es la memoria
inmunológica, sin la cual no podríamos vivir.
Las sustancias que participan en la respuesta inmune se
denominan Citoquinas CK: son proteicas, de acción
hormonal, fabricadas por las distintas células:
leucocitos, monocitos, linfocitos. Se producen durante
la activación y la fase efectora de la inmunidad innata y
adquirida e intervienen en la inflamación y regulación de
la respuesta inmune. Ellas son: las interleuquinas IL,
interferones IFN, factores de necrosis tumoral, factores
estimuladores de colonias, factores estimuladores de
crecimiento y quimoquinas. En el SI son fundamentales
los procesos de comunicación mediados por citoquinas.
Todas las citoquinas son plurifuncionales y actúan
siempre en forma complementaria. Con respecto a las
interleuquinas podemos decir:












Son unidades de información producidas en una
célula y que ejercen su acción sobre otras células de
la misma o de diferente estirpe (pleiotrofismo).
Son inmunotransmisores que vehiculizan
información en el sistema PNIE.
Componen sistemas de regulación autócrina,
parácrina y endócrina.
Sus funciones son la resultante de las acciones
sumadas, potenciadas, modificadas o inhibidas de
unas sobre las otras (complementariedad
plurifuncional).
Son producidas durante fases tanto de inmunidad
inespecífica como específica.
La regulación ejercida es breve y autolimitada.
Determinan diferentes efectos sobre una misma
célula blanco (target).
Sus acciones son a menudo redundantes.
Poseen señales específicas para regular la
expresión de muchos de sus receptores.
La mayoría de sus respuestas celulares requieren
síntesis de ARNm y proteínas.
Las funciones de las IL comprenden diferentes
mecanismos, que pueden ser:
Mediadores de inmunidad natural o inespecífica
(IFN, TNF, IL-1, IL-6).
Reguladores de activación, diferenciación y
crecimiento de linfocitos (IL-2, IL-4).
Reguladores de mediación inflamatoria (IFN gama,
IL-10, IL-5, IL-12, MIF).
Estimuladores de crecimiento y maduración de
leucocitos inmaduros (IL-3, IL-7, IL-9, IL-11, GMCSF,
M-CSF).
Hay numerosos trabajos de investigación que muestran
la estrecha relación entre el SN y el SI, a partir de
numerosas sustancias: NT, péptidos, moléculas,
teniendo también en común muchos receptores. El SI
informa permanentemente al SN de la presencia de
entidades que son imperceptibles para los órganos de
los sentidos.
JE Blalock describe entonces al SI, por esta capacidad
de percepción tan eficiente del mundo externo, como un
órgano sensorial: el 6º sentido.
Con la íntima interrelación de los sistemas psicológico,
neurológico, endocrinológico e inmunológico se
conforma el sistema psiconeuroinmunoendócrino, que
recalcando es el realmente responsable de las
respuestas adaptativas e integrativas desde y hacia el
medio Figura 1.
Sin embargo la repercusión psicológica o emocional
excede a la orgánica. No respondemos todos del mismo
modo al mismo estrés. Sabemos que la respuesta
multimodal al estresor no depende de la calidad del
mismo, sino de la evaluación cognitiva individual que
cada uno hace, de acuerdo con el bagaje sociogeneticocultural que arrastra.
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Psiconeuroinmunoendocrinología
DESCRIPCIÓN E INTERACCIÓN DE LOS EJES QUE
CONFORMAN LA PNIE
EJE CLHHA (CÓRTICO-LÍMBICO-HIPOTÁLAMOHIPÓFISO-ADRENAL)
Nadie duda que una situación emocional pueda influir
sobre el cuerpo y determinar o modificar una
enfermedad, ni tampoco que una enfermedad pueda
modificar la reacción psicológica del individuo hacia los
demás y hacia el medio. La desregulación del sistema
PNIE produce enfermedad que puede manifestarse en
el plano físico o psicológico. Queda claro que cualquier
patología se expresa primordialmente en un sistema
pero conlleva, indefectiblemente, a una alteración en
todo el resto del circuito.
La PNIE nos enseña lo errado del concepto de equilibrio.
Lo normal es la adaptación circadiana, metabólica,
endócrina y psicológica a cambios permanentes. La
fluctuación y la adaptabilidad definen la salud. La
pérdida de esta capacidad es la enfermedad. Toda
experiencia conflictiva o traumática puede producir
cambios orgánicos. Un hecho traumático externo puede
quedar grabado en tres tipos de memoria: la sensorial
corta, la límbico-temporal larga o la inmunoendócrina,
que es eterna.
La importancia de la glándula suprarrenal en el
mantenimiento de la vida fue demostrada por Addison
en 1849, pero sólo 10 años después Smith estableció
que su función era regulada por factores que segregaba
la hipófisis anterior. Sus principales productos
secretorios finales son la aldosterona y los
glucocorticoides. Sin embargo, hay metabolitos
intermedios como las hormonas sexuales y la
dehidroepiandrosterona (DHEA), que también son
vitales Figura 2.
Fig 1. Interrelación entre los Subsistemas que conforman la PNIE
Glucocorticoides (GC)
Los glucocorticoides tienen acciones y repercusiones
en todo el organismo. Podemos decir que regulan al
sistema PNIE en su totalidad. Entre sus roles podemos
destacar los siguientes:
 Mantener el metabolismo de la glucosa.
 Regular el flujo sanguíneo.
 Regular el equilibrio hidroelectrolítico.
 Regular los factores de crecimiento neuronales.
 Regular las podas sinápticas neuronales y gliales.
 Ejercer acciones conductuales (apatía y depresión).
 Ejercer acciones neurofisiológicas (reducción de
umbrales sensoriales).
 Reducción del número de linfocitos, monocitos y
eosinófilos.
 Inhibir la acumulación celular a nivel de las zonas
inflamadas.
 Disminuir el crecimiento y desarrollo de las células
linfocitarias.
 Disminuir la formación de anticuerpos Acs.
 Disminuir la toxicidad de las células inmunológicas
involucradas en la defensa.
 Están involucrados en la apoptosis.
 Inhibir la producción de prostaglandinas y
leucotrienos.
En el cerebro se encuentran dos tipos de esteroides2,
los que llegan por la circulación general, luego de
atravesar la barrera hematoencefálica, a los cuales
llamamos esteroides neuroactivos y los que se
producen in situ por síntesis local a partir de la
pregnenolona, a los cuales llamamos neuroesteroides.3
Con los avances de los estudios de neuroimágenes con
isótopos marcados se demostró que ambos tipos de
esteroides actúan en el cerebro sobre dos tipos de
receptores distintos, aunque complementarios. La
activación de cualquiera de ellos es capaz de
retroalimentar negativamente al eje por inhibición de la
secreción de hormona liberadora de corticotrofina
(CRH) hipotalámica. El receptor hipocámpico forma el
circuito de retroalimentación largo del eje. Los
corticoesteroides suprarrenales, y en parte los
linfocitarios, tienen vías más cortas de regulación que
llegan a la hipófisis y el hipocampo. Pero el resultado es
siempre la disminución de la secreción de CRH, que no
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Psiconeuroinmunoendocrinología
activa el clivaje de la proopiomelanocortina POMC, lo
cual se traduce en menor secreción de ACTH hipofisaria
y menor respuesta de la glándula suprarrenal. Los
receptores cerebrales a esteroides fueron encontrados
en la corteza hipocámpica, en el septum y
recientemente en la corteza prefrontal de varias
especies. Son ellos:
Receptores tipo I (antes llamados receptores de
mineralocorticoides o McR): poseen alta afinidad por la
aldosterona y el cortisol, que en condiciones basales los
ocupan en un 90%. Tienen acción neurorreguladora y
bajo umbral de respuesta y eficacia. Su ocupación se
traduce en un shut off que es el encargado de mantener
el tono basal de hormona adrenal y regular las
modificaciones homeostáticas del cortisol ante las
situaciones fisiológicas de cambios circadianos.
Estarían involucrados en respuestas de equilibrio ante
estados de ansiedad, euforia o somnolencia, que no
sobrepasen la capacidad adaptativa.
Receptores tipo II (antes llamados receptores de
glucocorticoides o GcR): poseen baja afinidad por el
cortisol (necesitan mayor concentración de éste para
ser activados). Tienen alto umbral de respuesta y alta
eficacia. Su efecto puede ser neurotóxico. En
situaciones normales actúan como antagonistas de los
glucocorticoides, ya que su activación también produce
shut off, pero sólo son activados por concentraciones
máximas de cortisol, que se dan en situaciones
patológicas de distrés o en situaciones que excedan el
nivel de equilibrio homeostático.
Ambos tipos de receptores, si bien son codificados por
genes diferentes, interactúan permanentemente.
Decimos que el receptor tipo I es el receptor de
afrontamiento (respuesta a situación cotidiana) y el tipo
II es el receptor de confrontación o enfrentamiento
(respuesta a situación de alerta).4
Para darle aplicabilidad clínica a la interacción
corticoesteroides-receptor consignemos diferentes
posibilidades de respuesta. Así:
 Niveles muy bajos de GC no activan ningún receptor,
lo cual no permite el afrontamiento ni las
regulaciones circadianas. Esto se observa
clínicamente en la enfermedad de Addison, en la
depresión atípica y en síndrome de estrés
postraumático.5
 Niveles normales de GC activan los receptores tipo I;
ello permite el ritmo diario y la respuesta de
afrontamiento. Esto es lo que se observa en la
fluctuación homeostática fisiológica.
 Niveles altos de GC activan los receptores tipo II y se
produce respuesta de confrontamiento al estrés.
Esto es lo que se observa en la respuesta adaptativa
a situaciones estresantes.
 Niveles muy altos sobreactivan por exceso o por
cronicidad los receptores tipo II; se producen
respuestas rígidas, no plásticas y desadaptativas por
pérdida de capacidad receptora. Se pierde la
posibilidad de inhibición. Esto es lo que se observa
en el estrés crónico y en la depresión endógena.6
Las moléculas con acción antidepresiva normalizan
la funcionalidad receptora.7
La respuesta de estos receptores es fundamental en la
supervivencia neuronal desde el punto de vista
anatómico, y en la cognición desde el punto de vista
neuropsicológico. Así, en concentraciones fisiológicas,
tales hormonas estimulan la cognición por acción sobre
las arborizaciones dendríticas de las neuronas
entorrinales.8 Pero ante el incremento de sus
concentraciones (depresión, síndrome de Cushing,
estrés crónico) o ante su descenso (síndrome de
Addison, trastorno por estrés postraumático, fatiga
crónica, depresión atípica) actúan deteriorándola por la
alteración y detención del crecimiento y del trofismo
neuronal.9,10,11
A nivel hipotalámico, otros factores influyen en el
estímulo o en la inhibición del eje adrenal. Son
estimuladores del eje la serotonina, la vasopresina, la
acetilcolina y las situaciones medioambientales que
provoquen estrés. La noradrenalina central funciona
como inhibidora del eje, aunque la periférica provoca
estimulación directa sobre la glándula suprarrenal.1
Hormona liberadora de corticotrofina (CRH)
En el núcleo paraventricular del hipotálamo se produce
la CRH (hormona liberadora de corticotrofina), que es el
factor estimulador del eje. La CRH estimula la
producción hipofisaria de ACTH y MSH (hormona
estimulante de los melanocitos).
Todas estas hormonas y péptidos surgen por distintos
clivajes de la molécula POMC, determinados por
enzimas específicas en cada parte de la hipófisis. Es un
péptido de 41 aminoácidos con localización tanto
hipotalámica como extrahipotalámica. Su proteína
transportadora actúa como antagonista e inhibe su
acción periférica. Presenta dos tipos de receptores:
Receptor tipo 1 o central (localizado en cerebro): su
p r i n c i p a l l i g a n d o e s l a C R H . Ti e n e a c c i ó n
proinflamatoria y se distribuye fundamentalmente en
hipotálamo, corteza, médula y locus coeruleus. Por su
ubicación central, se le atribuye acción sobre aspectos
cognitivos. Sus ligandos son la CRH y la urocortina.
Media el efecto ansiogénico y depresógeno de la CRH.
Receptor tipo 2 o periférico (localizado en corazón,
epidídimo, testículo, bazo, pulmón y aparato
gastrointestinal), su ligando es la urocortina (formada en
los núcleos de Edinger-Wesphal y capaz de liberar
mayor cantidad de ACTH que la CRH misma), con
mucha mayor acción depresógena, supresora del
apetito y antiinflamatoria. La CRH es responsable de:
 Inducir el corte de la molécula POMC.
 Suprimir el apetito (anorexígena), lo que disminuye la
secreción de ácido clorhídrico y el vaciamiento
gástrico.
 Aumentar el tránsito colónico y la eliminación fecal.
 Suprimir la reproducción y disminuir el apetito
sexual.12
 Producir aversión.13
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TRABAJO ORIGINAL






Psiconeuroinmunoendocrinología
Regular en más o en menos la actividad locomotora,
según la situación.
Aumentar la agresión.
Disminuir el tiempo de sueño.
Actuar a nivel del SNA estimulando el sistema
simpático e inhibiendo el parasimpático.
Producir inmunodepresión per se, acción no
mediada por el cortisol.
Estimular la producción de las interleuquinas IL1,
IL6 y TNF (acción inmunosupresora).
El efecto de la CRH es antagonizado por factores
llamados corticostatinas, de los cuales los principales
son su proteína transportadora y el factor natriurético
atrial.
FACTOR NATRIURÉTICO ATRIAL (FNA)
El factor natriurético atrial es el principal inhibidor de la
secreción de CRH, y anula sus funciones ansiogénicas y
depresógenas ante situaciones de estrés. Su acción
renal se conoce desde hace años, pero su función
conductual es de descubrimiento reciente. Se produce
en las aurículas derecha e izquierda; se lo considera un
diurético endógeno, hipotensor e inhibidor de la
secreción de renina-aldosterona, lo que contribuye al
control del equilibrio hidroelectrolítico y de la tensión
arterial (con la consecuente vasodilatación e inhibición
de la secreción de vasopresina).
Las principales localizaciones del FNA son miocitos,
cóclea, córnea y neuronas de los núcleos supraóptico y
paraventricular.1 Las funciones neuroendócrinas
descriptas comprenden:
 Posible acción inhibidora sobre la ACTH y el cortisol,
en respuesta a la CRH.
 Posible intervención en la respuesta negativa a la
prueba de supresión con dexametasona (DST) en la
depresión endógena.
 Factor de culminación del ataque de pánico, en gran
medida por inhibición del locus coeruleus y por
broncodilatación.
VASOPRESINA (VP)
En la actualidad se la considera como una verdadera
hormona de estrés, ya que su acción es importante en la
liberación de ACTH, con mediación de CRH o sin ella. El
péptido arginina-vasopresina, hormona antidiurética
(ADH) o simplemente vasopresina (VP) es un
nonapéptido de acción conocida desde antaño en la
regulación del equilibrio hidroelectrolítico. También se
comporta como hormona y como potencial
neuromodulador y neurotransmisor con efectos sobre el
SNC y el SNA. Es sintetizada en las neuronas
magnocelulares de los núcleos supraóptico y
paraventricular y se almacenada con la proteína
neurofisina dentro de gránulos neurosecretorios de
transporte axónico. La vasopresina que proviene del
núcleo paraventricular estimula la secreción de ACTH
en el lóbulo anterior de la hipófisis, por lo que forma parte
del eje CLHHA. La del núcleo supraóptico se relaciona
con la hipófisis posterior o neurohipófisis.1 La IL1
estimula su secreción a través de Noradrenalina NA y
Angiotensina II.
Sus factores reguladores incluyen:
 Como estimulantes: osmorreceptores, acetilcolina
(receptores nicotínicos), noradrenalina (receptores
betaadrenérgicos) y angiotensina II.
 Como inhibidores: barorreceptores, ácido gammaaminobutírico (GABA), noradrenalina (receptores
betaadrenérgicos), acetilcolina (receptores
muscarínicos) y FNA.
 La deshidratación, la sobrecarga salina, el ejercicio y
las hemorragias estimulan la secreción de
vasopresina, mientras que el feed-back de
glucocorticoides, la sobrecarga acuosa y el alcohol,
la inhiben. La vasopresina estimula primariamente a
la ACTH y al glucagón, pero probablemente también
a la CRH hipotalámica.1
Como hormona, tiene varias acciones:
 Es potente vasoconstrictor de la circulación
sistémica, con acción directa sobre el músculo liso
vascular e indirecta sobre barorreceptores
cardíacos. Regula la presión sanguínea sistémica en
estados de deshidratación hipovolémica. Aumenta la
concentración urinaria para mantener una constante
osmolar y de volumen. La destrucción del núcleo
supraóptico o de la neurohipófisis conduce a
diabetes insípida (excreción de grandes cantidades
de orina diluida). Los pacientes con SIADH
(secreción inapropiada de ADH) presentan la
condición opuesta (excreción de orina altamente
concentrada a pesar de una osmolaridad plasmática
baja) que puede ser inducida por neurolépticos
fenotiacínicos, tricíclicos o por traumatismo
encefálico.1
 Es modulador del eje CLHHA. Su efecto primario se
ejerce sobre la hipófisis, estimula la liberación de
ACTH, pero también puede actuar sobre el
hipotálamo y potenciar la liberación de CRH. El feedback negativo de Gc también parece regular la
secreción de VP y de CRH. Así, el rol más importante
de VP parece ser el de potenciar los efectos de la
CRH sobre la secreción de ACTH, convirtiéndose en
una de las más importantes hormonas del estrés.
 Es movilizador de las reservas energéticas. Libera
glucagón y produce glucogenólisis y
gluconeogénesis hepática.
 Como neuropéptido también tiene varias acciones:
 Es potenciador del desempeño en tareas de
aprendizaje y memoria en animales y seres humanos
(más en sexo femenino).
 Es productor de aumento del turn-over de dopamina
en los sistemas nigroestriatales y túberoinfundibular.
 Influye en la sensibilidad al dolor, los ritmos
biológicos y el sueño REM.
 Podría tener acción neuroestabilizadora para la
timia.14 La hipótesis de Gold indica que en la
depresión hay hipofunción global del tono de
vasopresina.
REVISTA DIGITAL FASEN Nº 10 // PÁG.36
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Psiconeuroinmunoendocrinología
OXITOCINA
Es un nonapéptido sintetizado en el hipotálamo anterior
y almacenado en la neurohipófisis y en algunas otras
glándulas periféricas, como las suprarrenales. Su
principal función conocida se relaciona con el
mecanismo del parto y con el puerperio. Su regulación
autonómica se explica por proyecciones de neuronas
oxitocinérgicas que se dirigen hacia la médula espinal y
el tronco cerebral. Su acción en el cerebro se relaciona
con conductas parentales, sexuales y sociales.
Desde el punto de vista neuroendócrino, la oxitocina
interactúa con la CRH y de esta manera reduce la
liberación de ACTH. Es también estimuladora de la
secreción de prolactina y de hormona luteinizante (LH).
Posee un ritmo diurno con 3 a 5 picos bajos en horas de
la mañana y altos hacia el final del día, un patrón
opuesto al del cortisol. Se trata de un ritmo central
diurno, independiente del núcleo supraquiasmático y
que se comporta como probable “dador de tiempo”.
La oxitocina es responsable de activar la conducta
materna, situación que depende de los estrógenos.
Para ello, se modifica en el preparto y durante las
primeras horas del puerperio, disminuye en el
hipotálamo anterior y aumenta en sectores
extrahipotalámicos (septum) relacionados con esta
conducta. Aparecen entonces nuevas dendritas y
conexiones en el núcleo supraóptico. Los estrógenos
aumentan el binding de oxitocina en varias áreas
cerebrales incluida la amígdala. La oxitocina es
sintetizada también en el cuerpo lúteo, desde donde
facilita la luteólisis y por lo tanto la menstruación. En el
endometrio libera prostaglandinas, con efecto
luteolítico. Así, los receptores de oxitocina disminuyen
mientras declina el nivel estrogénico. Es al menos una
de las responsables de iniciar la fase lútea tardía
mediante disminución de progesterona. Con respecto a
la conducta sexual, la oxitocina media la conducta
copulatoria en ratas, la cual se manifiesta por un
incremento de la lordosis en la postura corporal.
Además disminuye la latencia de eyaculación y
aumenta la frecuencia de erección del pene. Sus niveles
plasmáticos están aumentados durante la estimulación
genital, la eyaculación y el orgasmo.
Desde el punto de vista cognitivo, puede considerarse a
la oxitocina como una sustancia amnésica. Los sueros
que contienen sustancia antioxitocina favorecen la
retención de conductas pasivoevitativas. Facilita
entonces la extinción de conducta de evitación
aprendida, acción opuesta a la de la vasopresina. Dosis
elevadas de oxitocina empeoran la evocación
retrógrada pero no la inmediata.
En resumen, la oxitocina es una de las hormonas del
estrés que se libera especialmente en condiciones
aversivas en las que no existe una conducta de
afrontamiento posible. En estos casos juega un rol
importante en el freno de la liberación de ACTH. Está
estrechamente relacionada con el feed-back negativo
del eje CLHHA, con la consecuente inhibición del mimo.
La IL1 estimula directamente la liberación de oxitocina.
CORTICOTROFINA (ACTH)
La ACTH es la hormona hipofisaria que estimula a la
suprarrenal para la producción de GC (cortisol),
mineralocorticoides (aldosterona), esteroides sexuales
y catecolaminas, según las enzimas que se pongan en
juego. Esta producción se lleva a cabo tanto por la
corteza como por la médula suprarrenal. Los más
importantes reguladores de su secreción son, como se
dijo, la CRH y la VP, pero influyen sobre ella otras
sustancias, entre las que se cuentan catecolaminas,
angiotensina, IL-1, IL-6, oxitocina, FNA, colecistocinina,
VIP y el factor de necrosis tumoral macrofágico (TNFm).
Merced al estímulo de la CRH, la ACTH y el cortisol
actúan en tándem y llegan a su acrofase entre las 8 y las
9 de la mañana. El cortisol tiene una vida media de 60 a
90 minutos, y se secreta en 10 a 11 episodios por día.
Hay entonces un 25% del día con secreción activa. El
pico matinal es la consecuencia de una serie progresiva
de pulsos de ACTH de mayor frecuencia y amplitud, que
comienza en la última parte del sueño y se prolonga en
las primeras horas de la vigilia. El ritmo disminuye
notoriamente hacia la tarde, presentándose el nadir de
la secreción de cortisol a la noche. Sólo el 5% del cortisol
es secretado durante la noche, sin relación con los
períodos del sueño. Este ciclo tiene íntima relación
ancestral con el zeitgeber luzoscuridad, pero se ha
endogenizado de tal forma que persiste durante más de
una semana en individuos sometidos a cambios
horarios ambientales. La ACTH varía sus
concentraciones en diversas enfermedades
endócrinas. En el síndrome de Cushing no hipotalámico,
la inducción de su liberación por pruebas funcionales de
estimulación con CRH está indemne. En la depresión
endógena, en cambio, estas pruebas dan
hiporespuestas francas. Este fenómeno indujo a pensar
que la alteración central en este trastorno afectivo sería
la hipersecreción de CRH.
La ACTH suprime la producción de Acs interfiriendo con
la actividad de los linfocitos B. También inhibe la
producción de interferón. Deprime la respuesta inmune
primaria y afecta la expresión de determinantes de
linfocitos T como el CD2-3 y la expresión del receptor de
IL2. Inhibe el efecto de la IL6 sobre el eje HipotálamoHipófisis-Adrenal. Por otro lado, las IL1-2-6, producen
liberación de ACTH.
DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA)
La DHEA, hormona derivada del colesterol, forma parte
de un paso intermedio en el metabolismo de los
esteroides sexuales adrenales. Es el esteroide
circulante más abundante y es sintetizado en las
suprarrenales, las gónadas y el cerebro. Mediante un
proceso de sulfatación, mayoritariamente suprarrenal,
se origina la DHEA-sulfato (DHEA-s), que tiene no sólo
mayor vida media sino también mayor acción biológica.
Se demostraron receptores para ambos esteroides en
testículo, hígado, linfocitos, cérvix uterino, cerebro y
nervios periféricos; su amplia distribución tisular avala
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Psiconeuroinmunoendocrinología
su participación como modulador psiconeuroinmunoendócrino. En el SNC llega a través de la barrera
hematoencefálica BHE o se forma de novo en la
oligodendroglía.15 La DHEA actúa como agonista y la
DHEA-s como antagonista del receptor GABA. En
cuanto al comportamiento biológico de estas moléculas,
varios aspectos son de importancia para su estudio: el
cronobiológico, el rango de edad y el género. La DHEA,
pero no la DHEA-s, posee un ritmo circadiano inverso al
del cortisol, por lo que es considerada una sustancia
antiglucocorticoidea (antagonista de corticoides) y por
lo tanto antiestrés e inmunoestimulante. Respecto de la
edad, se conoce que estos esteroides muestran
variaciones en función de ella, con declinación
progresiva verificada tanto en estudios transversales
como longitudinales en seres humanos. El feto exhibe
una síntesis muy elevada de DHEA; a partir del
nacimiento, su concentración disminuye debido a la
involución de ciertas zonas adrenales fetales.
Posteriormente se evidencia un pico plasmático de
estos esteroides entre los 7 y 8 años de edad, en
coincidencia con la madurez del eje adrenal, proceso
que conforma la adrenarca. Ésta provoca un incremento
plasmático de DHEA-s, el cual precede al aumento de
los esteroides gonadales en aproximadamente 2 años.
A partir de los 40 a 50 años disminuye significativamente, y durante la sexta década de la vida sus valores
alcanzan sólo un tercio de los hallados en el adulto
joven; este proceso es conocido como adrenopausia.
Respecto de la diferencia de género, se evidencia que
los niveles de DHEA-s son más bajos y los de DHEA más
altos en mujeres que en hombres. Recuérdese que
estas moléculas son modificadas por los esteroides
sexuales gonadales. Actualmente se conocen
numerosos efectos ejercidos por la DHEA y por la
DHEA-s.16,17 Entre éstos podemos mencionar los que
tienen lugar sobre:








El sistema endócrino: adrenarca; precursor de
hormonas gonadales.
La función cerebral: como esteroide de acción
central con función sobre el crecimiento neuronal por
aumento del flujo y aumento de la producción del
factor de crecimiento insulinosímil 1 IGF-1.
El sistema inmunitario: como agente
antiglucocorticoideo; desvía el equilibrio Th1/Th2
hacia la inmunidad celular; estimula la IL-2.
El sistema cardiovascular: prevención de
enfermedad cardíaca, observándose disminución
urinaria, plasmática o de ambas en pacientes con
infarto agudo de miocardio; hipercolesterolemiante e
hipertensor.
El metabolismo: control lipídico (disminución de
colesterol y de triglicéridos), glucémico e insulínico.
El músculo: glucogenólisis.
La piel: control de crecimiento piloso y secreción
seborreica.
El tejido óseo: aumento de densidad ósea.
También se destacan las funciones inmunoprotectoras y
procognitivas de DHEA. La DHEA-s probablemente
esté involucrada en la mejoría de mecanismos
cognitivos y de memoria, pero algunos trabajos
atribuyen este papel sólo a la forma no sulfatada, debido
a un mecanismo antioxidante y anticorticoide.
EJE CLHHA (CÓRTICO-LÍMBICO-HIPOTÁLAMOHIPÓFISO-ADRENAL)
Fig 2. Componentes del eje CLHHA. Su interrelación.
Referencias: ACH, acetilcolina; 5-HT,5-hidroxi-triptamina (serotonina);
NE, noradrenalina; GABA, ácido gamma-aminobutírico; IL, interleucina;
TNF-α, factor de necrosis tumoral alfa; CRH, hormona liberadora de
corticotrofina; PIT, pituitaria; FNA, factor natriurético atrial.
REVISTA DIGITAL FASEN Nº 10 // PÁG.38
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Psiconeuroinmunoendocrinología
EJE CLHHT (CÓRTICO-LÍMBICO-HIPOTÁLAMOHIPÓFISO-TIROIDEO)
Este eje se encuentra íntimamente ligado a la actividad
noradrenérgica Figura 3. La noradrenalina ejerce una
función de estimulación sobre él que favorece la
liberación hipotalámica de la hormona liberadora de
tirotrofina (TRH). La TRH es un tripéptido que en
animales inferiores ejerce funciones noradrenérgicas y
que tiene un rol importante en el despertar de los
animales que hibernan. Se encuentra distribuído en
todo el SNC. La TRH es liberada en forma pulsátil, pasa
a la circulación portal hipotálamohipofisaria y alcanza
las células hipofisarias tirotropas. Los receptores
hipofisarios para TRH transmiten el constante cambio
de TRH hacia el aparato sintetizador de TSH, vía un
segundo mensajero calcio-fosfoinositol, lo que produce
aumento o disminución apropiados de liberación de
tirotrofina (TSH) hipofisaria. Además de esta acción
liberadora de TSH, la TRH presenta un efímero efecto
antidepresivo per se; también se comporta como factor
liberador de prolactina (PRF).18
En ciertas circunstancias también estimula la liberación
de otras hormonas hipofisarias, como la hormona del
crecimiento (GH). El efecto sobre la prolactina es
totalmente independiente del efecto sobre la TSH. La
hiperprolactinemia del hipotiroidismo primario
probablemente se deba al TRH elevado. Aunque la TRH
y los niveles circulantes de T4 son los principales
coordinadores de la síntesis y liberación de TSH, existen
numerosos mecanismos que regulan de forma
inhibitoria la secreción de TSH. Entre ellos se debe
mencionar al cortisol, la serotonina, la testosterona, la
somatostatina o paninhibina y la dopamina. El pico
nocturno de liberación de TSH en individuos sanos es
independiente del cambio de hormonas circulantes o de
sustancias centrales activas conocidas y requiere un
ciclo de sueño-vigilia normal. Si el estado de vigilia se
mantiene por 24 horas, el pico de TSH se modifica.19 La
resultante final de la acción de la TSH sobre la glándula
tiroidea es la secreción de T3 (triyodotironina) y de T4.
La glándula tiroides secreta principalmente T4 y
secundariamente T3 y T3 reversa (T3r). Éstas ejercen
un mecanismo de retroalimentación negativa sobre el
eje. La T4 es la principal yodotironina de la circulación.
Se mantiene en concentraciones séricas muy estables,
a pesar de las importantes variaciones tanto diarias
como anuales en la demanda de yodotironinas para
responder a las vicisitudes de la vida diaria como ingesta
de carbohidratos, ejercicio, privación de sueño,
exposición al frío y cambios lumínicos. La marcada
estabilidad se debe a la sensibilidad y eficiencia de los
mecanismos de feedback. En condiciones fisiológicas,
la proteína ligadora de tiroxina (TBG), está unida al 70%
de la T4 circulante, niveles que se mantienen estables
durante toda la vida. La T3, forma más activa, se genera
a través de un proceso de monodesyodación (5'D) de la
T4. La T3 es liberada a la circulación para actuar en los
diversos tejidos. Los receptores nucleares para T3
fueron detectados en casi todos los tejidos, incluyendo
corazón, cerebro, hígado, riñones y gónadas. Son
receptores múltiples, codificados por distintos genes,
que varían según la región o el órgano en que se
encuentren. Asimismo, se han descrito al menos tres
sitios de unión de la T3 a la membrana plasmática.
Por otra parte, podemos hablar de un sistema
inmunotiroideo, donde la TRH regula en forma positiva a
la prolactina y estimula la síntesis linfocitaria tanto de
TSH como de su receptor. A su vez, las interleucinas IL-1
e IL-6 y el factor de necrosis tumoral (TNF) producen
inhibición de la secreción de TSH porque aumentan la
síntesis de somatostatina. La IL-1a y la IL-1b inhiben la
incorporación y liberación de yodo. Concentraciones
altas de TNF correlacionan con bajas de T3. El interferón
gamma también inhibe la función tiroidea, situación que
es concentración-dependiente. Todas las citoquinas
antes mencionadas actúan sinérgicamente para inhibir
la función tiroidea. Consignemos que los ejes CLHHT y
prolactínico son inmunoestimulantes, en contraposición
al eje CLHHA que es inmunosupresor.1
EJE CLHHT (CÓRTICO-LÍMBICO-HIPOTÁLAMOHIPÓFISO-TIROIDEO)
Fig 3. Componentes del eje CLHHT. Su interrelación.
Referencias: TRH, hormona liberadora de tirotrofina;
TSH, hormona estimulante del tiroides; PIT, pituitaria.
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TRABAJO ORIGINAL
Psiconeuroinmunoendocrinología
EJE CLHHP (CÓRTICO-LÍMBICO-HIPOTÁLAMOHIPÓFISO-PROLACTÍNICO)
La prolactina hipofisaria es regulada en forma positiva
por la TRH y la serotonina, y en forma negativa por la
dopamina (una de las sustancias PIF) Figura 4. El alto
tenor estrogénico, la succión del pezón y algunos
fármacos pueden causar hiperprolactinemia. El ritmo
diario de secreción de prolactina es cíclico, con un pico
característico a los 60 minutos del comienzo del sueño,
pero no asociado al sueño lento. Su concentración cae
al despertar, con mínima expresión a media mañana.
Las siestas durante el día también se asocian con
aumento de prolactina. Los niveles varían con el ciclo
menstrual y diferentes estadios de fertilidad femenina
(menarca, embarazo, menopausia). Esta pulsatilidad se
modifica en enfermedades endócrinas y psiquiátricas.
El eje CLHHP tiene importante actividad
inmunoprotectora. Las funciones de la prolactina sobre
el sistema inmune son las de modular la acción y síntesis
de otras linfoquinas, estimular la producción de
anticuerpos, ayudar en la linfoproliferación y aumentar
el factor regulador de interferones. Por esta razón, está
demostrada la elevación de prolactina sérica en varias
enfermedades autoinmunes, en el cáncer, en el rechazo
de trasplantes y en los abortos por incompatibilidad. El
receptor sobre el cual actúa la ciclosporina para evitar el
rechazo de trasplantes es el prolactínico. Los
antiprolactínicos permiten usar dosis menores de
fármacos inmunosupresores y esto reduce los efectos
tóxicos de éstos. La hiperprolactinemia produce la
inhibición de LHRH, lo que provoca cambios anímicos
(por el déficit de hormonas sexuales),
oligomenorreaamenorrea, disminución de la líbido,
impotencia, infertilidad, galactorrea y estimulación del
sistema inmune. Las diferentes formas de prolactina,
glucosiladas y no glucosiladas, pueden compartir en
parte el mismo receptor. También lo hacen con los
interferones y otras sustancias inmunomoduladoras.
Las funciones de las diversas prolactinas se detallan
como sigue.1 Tabla1
 Rol inmunomodulador e inmunoestimulador en
general.20
 Acción ante el estrés: se incrementa ante procesos
de estrés agudo.
 Acción directa sobre SNC: promotor de crecimiento
neuronal y sinaptogénesis.
 Disminución de la líbido por menores niveles de
hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH) y
reducción de la sensibilidad gonadal a las
gonadotrofinas.
 Inmunoestimulante, potencia la respuesta linfocítica
a las citoquinas.
 Acción estimuladora sobre la producción de
macrófagos, potenciando la síntesis de Interferón.
 Necesaria para la proliferación y correcto
funcionamiento de los linfocitos T y B.
 En células NK contribuye a la proliferación, la
diferenciación y la respuesta LAK (actividad asesina
inducida por las linfocinas).
Sobre los granulocitos estimula la tanscripción del
gen de IRF-1 (factor de transcripción regulador del
interferón) y la síntesis de la iNOS (sintasa de óxido
nítrico inducible), enzima que produce óxido nítrico
que media la respuesta inmunológica y la
inflamación.
 En los linfocitos estimula la inmunidad celular, la
proliferación, la síntesis de IFN-γ, de IL-2 y sus
receptores, inhibe la apoptosis, estimula la expresión
del gen de IRF-1.
 En monocitos induce la diferenciación y estimula la
efectividad de presentación del antígeno.

Una de las funciones más relevantes de la PRL a nivel
del sistema inmunológico es la de ser un factor de
supervivencia, ya que participa en la regulación de la
densidad de población celular controlando tanto la
proliferación como la muerte. La secreción anormal de
PRL en las enfermedades del sistema inmunológico,
tales como los procesos de autoinmunidad, y su
capacidad de afectar la tolerancia sustenta el hecho de
que la PRL participa activamente como una molécula
inmunomoduladora.21
Tabla 1. Acciones biológicas de la Prolactina.
REVISTA DIGITAL FASEN Nº 10 // PÁG.40
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Psiconeuroinmunoendocrinología
EJE CLHHP (CÓRTICO-LÍMBICO-HIPOTÁLAMOHIPÓFISO-PROLACTÍNICO)
Las interleuquinas son potentes moduladores del eje
gonadal. La administración central de IL1 modifica la
secreción normal de LHRH y LH, alterando el ciclo
ovulatorio normal. La Prostaglandina E2 media la acción
de de la IL1 sobre neuronas GnRH. La IL1b disminuye la
secreción de LHRH durante el periodo periovulatorio
afectando la síntesis de RNAm de LHRH. En los
trastornos de la alimentación el patrón vuelve a adquirir
características prepuberales, lo que revela una
verdadera regresión ontogénica hipotalámica. En
humanos la presencia de GnRH inmunorreactiva y
bioactiva en células T periféricas (CD4, CD8) y linfocitos
B periféricos, regula la proliferación de células inmunes
sugiriendo una función autócrina.23,24 Asimismo, ésta
se ha involucrado en la maduración del timo.25 Como
sabemos, la timopoyesis es esencial para el
establecimiento de células T en la vida temprana y
adulta, siendo más importante en condiciones de
deficiencia inmune tales como infección por VIH,
trasplante de médula ósea y períodos de leucopenia
luego de altas dosis de quimioterapia, cuando la
reconstitución inmune es requerida.26 En resumen, los
estudios en humanos y roedores demuestran que la
GnRH Tabla 2:
Estimula los receptores de IL-2 para la proliferación
y/o activación de células T y B.
 Aumenta la producción de IFN-γ por las células
periféricas mononucleares.
 Juega un papel relevante en la programación
prenatal y postnatal de células inmunes.

Fig 4. Componentes del eje CLHHP. Su interrelación. Referencias:
NA, noradrenalina; GABA, ácido gamma-aminobutírico; Ach, acetilcolina;
TRH, hormona liberadora de tirotrofina; PIF, factor proinflamatorio; PRF,
factor liberador de prolctina
EJE CLHHG (CÓRTICO-LÍMBICO HIPOTÁLAMOHIPÓFISO-GONADAL)
Este eje se inicia suprahipotalámicamente, en el SNC,
con estimulación importante por parte de los órganos de
los sentidos Figura 5. En el hipotálamo se libera su factor
liberador, denominado LHRH o GnRH. Este péptido
provoca la estimulación de la secreción tanto de LH
(hormona luteinizante) como de FSH (hormona
foliculoestimulante), dependiendo del tenor hormonal
circulante. Estrógenos y progesterona influyen sobre las
anteriores mediante un feed-back negativo y positivo,
según el momento del ciclo; actúan así sobre su propia
secreción. En su regulación participa también la
glándula pineal, que provoca un efecto inhibitorio sobre
él a través del GIF (gonadotrophin inhibiting factor) y de
la melatonina. Actualmente se conoce el efecto
regulador de hormonas provenientes del tejido adiposo,
las leptinas, que presentan un pico de secreción
importante en la etapa prepuberal.1
Finalmente, el estrés presenta acción inhibitoria. La LH
y la FSH, en el ovario, producen estrógenos,
progesterona, activinas, inhibinas, folistatinas y varios
factores más de características hormonales e
inmunitarias. La LHRH cambia su ritmo secretor en la
menarca y de una secreción permanente nocturna en la
púber pasa a una fásica diurna-nocturna en la mujer
adulta.22
En cuanto a los esteroides sexuales, se ha encontrado
que éstos influyen en el desarrollo de la inmunidad
celular en tejidos linfoides primarios (médula ósea y
timo); y adicionalmente, tienen efectos inmunomoduladores en células T y B periféricas. En humanos,
se han encontrado receptores de andrógenos (ARs), y
de estrógenos (ER) en órganos linfoides primarios; y a
nivel periférico, sólo receptores de estrógenos. Además
de lo anterior los andrógenos ejercen efectos
considerables en el tamaño y la composición del timo,
disminuyendo la proliferación y aumentando la
apoptosis celular.27,28 En el caso de los receptores de
estrógeno ER-beta, estos son responsables de:
La formación de células B en la medula ósea.29
Estimular las células CD4+ y CD8+.
Activar una vía extratímica de autoreactivación de la
diferenciación de células T en el hígado.30
 A nivel periférico en las células B, aumentar el
número de anticuerpos.31
 Estimulan la secreción de IL6, mediante un efecto
regulatorio sobre su gen promotor, activando células
mononucleares en sangre periférica.



REVISTA DIGITAL FASEN Nº 10 // PÁG.41
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Psiconeuroinmunoendocrinología
Tabla 2.
Efecto de la GnRH y los esteroides sexuales sobre la función inmune.
En general, los andrógenos inhiben la respuesta inmune mientras los
estrógenos estimulan la inmunidad celular y humoral 32,33,34.
Por otro lado, la IL-1 inhibe a la LHRH, pero en forma consecuente al
aumento inicial de FSH y LH. Al actuar sobre el ovario inhibe en forma
directa la producción de estrógenos.
EJE CLHHG (CÓRTICO-LÍMBICO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISOGONADAL)
Fig 5. Componentes del eje CLHHG. Su interrelación.
Referencias: GHRH, hormona liberadora de hormona del crecimiento;
FSH, hormona folículo-estimulante; LH, hormona luteinizante.
EJE CLHHAG (CÓRTICO-LÍMBICO-HIPOTÁLAMOHIPÓFISO-ADIPOSO-GONADAL)
Tradicionalmente, el tejido adiposo fue visto como el
sitio de almacenamiento de energía en forma de
triacilglicéridos (TAG) durante la alimentación y
liberador de ácidos grasos durante el ayuno para
proporcionar combustible a otros tejidos. Sin embargo,
hoy es evidente que tiene funciones fisiológicas
importantes, secretando numerosas proteínas, la
cuales participan en la regulación autócrina y parácrina
dentro del propio tejido y además tienen efectos en la
función de órganos distantes, tales como el músculo,
páncreas, hígado y cerebro. Estas proteínas
secretadas, las cuales fueron denominadas bajo el
término común de adipocitoquinas o adipocinas se
hallan implicadas en:
 La regulación del peso corporal (leptina)
 La función del sistema inmune (TNFα, IL-1, IL-6)
 La función vascular (angiotensina e inhibidor del
plasminógeno tipo 1)
 La función reproductiva (estrógenos).
 Desarrollo de la resistencia a la insulina (resistina)
Por lo tanto, se reconoce que el tejido adiposo,
especialmente el visceral funciona como un órgano
mayor endócrino. Estos nuevos conocimientos tienen
implicancias importantes para entender la relación
fisiopatológica entre el exceso de grasa del cuerpo y los
estados patológicos, tales como la resistencia a la
insulina y diabetes mellitus.
El tejido adiposo está formado por células adiposas
(adipocitos) y un componente estromático/vascular en
el que residen los preadipocitos.
En condiciones normales el 80% del tejido adiposo está
localizado en el tejido celular subcutáneo (TCS o
hipodermis), mientras que el tejido adiposo visceral
(TAV) representa menos del 20%. El TAV está
constituido por adipocitos de un tamaño más reducido,
con menor capacidad de almacenamiento, más
vascularizado, con una mayor inervación simpática y
con gran número de receptores β3-adrenérgicos, lo que
facilita una mayor actividad metabólica.
En la actualidad se considera que el tejido graso
produce hormonas que actúan como estimulantes del
eje gonadal. Su producción está en íntima relación con
la cantidad y calidad de los adipocitos, cuya distribución
depende de una imbricada resultante de la acción de los
mecanismos de ingesta y saciedad.
Hay en el organismo un sistema central y otro periférico
para modular estos procesos que implican la necesidad
o no de ingesta para suplementar calorías energéticas
perdidas por el anabolismo diario. Tanto el sistema
c e n t r a l ( c o n f o r m a d o p o r N A , d o p a m i n a D P,
neuropéptido Y NY, péptido tirosina-tirosina PYY,
leptinas, etc.) como el periférico (colecistocinina CC,
gastrina, GHrelinas, NP336, insulina, glucagón,
adiponectina, etc.) son modulados por hormonas
tiroideas, gonadales y corticosteroides, que
complementan la complejidad del circuito. Todos estos
factores deben pensarse como una suma algebraica
REVISTA DIGITAL FASEN Nº 10 // PÁG.42
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Psiconeuroinmunoendocrinología
que se traduce en períodos sucesivos de ingesta y
ayuno, y determinan la ingesta, la saciación y la
saciedad. Las señales endócrinas originadas en el
tracto gastrointestinal son fundamentales en la
regulación de la ingestión de alimentos y la homeostasis
energética. El descubrimiento de la existencia de
hormonas gastrointestinales que modulan la
homeostasis energética ha despertado un gran interés
Figura 6. Algunas de estas hormonas, actuando en el
hipotálamo o el núcleo del tracto solitario en el tronco
encefálico, ejercen efectos moduladores del apetito y la
saciedad. A excepción de la ghrelina, las hormonas
gastrointestinales y pacreáticas (CCK, PYY, péptido
pancreático PP, polipéptido insulinotrópico dependiente
de glucosa GIP, GLP-1, GLP-2 y oxintomodulina OXM)
tienen efectos inhibidores del apetito directo o indirecto
a través del sist ema nervioso vegetativo.35 Sólo la
ghrelina, hormona producida en el estómago, se ha
asociado de manera consistente con el inicio de la
ingesta y se la considera una de las principales señales
orexigénicas en los modelos animales estudiados y en
humanos.
también debe ser considerado como un tejido
endócrino, no sólo por su producción hormonal sino
también por su delicada regulación neuroendócrina. La
misma se lleva a cabo a través de un variado mosaico de
receptores (GH, β3 fundamentalmente, β1, β2, TNF que
aumenta la lipólisis, ACTH, glucagón e insulina), que
componen sus membranas celulares.36
En relación con esta función endócrina, se conoce la
síntesis de:















Fig 6. Señales que contribuyen al Balance Energético
El conocimiento de los mecanismos fisiológicos y
fisiopatológicos por los que estas moléculas regulan la
ingestión de alimentos es fundamental para el
desarrollo de nuevas estrategias en el tratamiento de los
trastornos alimentarios.
Se sabe que el tejido adiposo constituye un depósito de
energía sin agua (factor que permite adecuar el peso
corporal), que actúa como almohadilla, relleno corporal
y aislante térmico. En la actualidad el tejido adiposo

Estrógenos (30% en la edad adulta, 80% en la
menopausia).
Leptinas, las cuales aumenta la actividad fagocítica
de los macrófagos y también la producción de
citoquinas proinflamatorias, proliferación de células
hematopoyéticas y activación de células T.
Adiponectina, que regula dos enzimas clave para la
gluconeogénesis como la Fosfoenol-piruvatocarboxi-kinasa y la Glucosa 6-fosfatasa, por lo que
produce descenso de los niveles glucémicos.
Receptor del activador peroxisome proliferante
gama, el cual determina la maduración del adipocito
y la sensibilidad insulínica.
Resistina, que tiene efectos antagónicos a la
insulina, reduce el transporte de glucosa
dependiente de insulina al músculo esquelético y al
tejido adiposo, aumenta la producción hepática de
glucosa y la glucemia en ayunas e inhibe la
adipogénesis (mediadora de la resistencia insulina).
Proteína estimulante de la acilación (ASP), con
función lipogénica.
Inhibidor del activador del plasminógeno (PAI 1), que
tiene como principal función la inhibición de la
fibrinólisis.
Metalotioneína (factor antioxidante).
GH.
Depósito de vitamina D.
IGF-1 y proteínas ligantes.
Muchas de estas sustancias, especialmente las
leptinas, son importantes estimuladores gonadales.
Hoy en día es imposible hablar de eje gonadal per se.
Lo correcto sería hablar de eje adiposo gonadal.
Por otro lado, como ya se dijo anteriormente, las
adipocinas se hallan implicadas en la función inmune
mediante la producción de:
TNFα sus efectos están principalmente relacionados
con inflamación tanto sistémica como local.
IL1 media la respuesta inflamatoria a través de la
activación de monocitos y la expresión de moléculas
de adhesión en las células endoteliales, induciendo
la secreción de otras citoquinas, quimioquinas y
factores de crecimiento y estimulando la
proliferación del músculo liso. Proceso que sucede
en la pared vascular durante la aterogénesis.
IL-6 citoquina proinflamatoria multifuncional regula la
respuesta humoral y celular durante el proceso
inflamatorio y la injuria tisular. Es producida por
macrófagos, linfocitos T, células del músculo liso
vascular, células endoteliales y adipocitos. El TNF-α
es capaz de aumentar su producción hasta 60 veces.
REVISTA DIGITAL FASEN Nº 10 // PÁG.43
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
Psiconeuroinmunoendocrinología
En condiciones de reposo, el 15 al 35% de la IL-6 es
derivada del tejido adiposo y la mayoría proviene del
tejido adiposo visceral.37,38
EJE CLHHS (CÓRTICO-LÍMBICO-HIPOTÁLAMOHIPÓFISO-SOMATOTRÓFICO)
El eje de secreción de hormona de crecimiento y de los
factores de crecimiento sistémicos es de gran
importancia para el desarrollo, la maduración y el control
de todos los tejidos celulares. Recuérdese, a modo de
resumen, que facilita crecer no solo en largo y ancho,
sino en inteligencia y capacidad adaptativa Figura 7.
Sus principales componentes son:
Hormona de crecimiento (GH)
La hormona de crecimiento (GH) es la única hormona
hipofisaria que no activa otra glándula, sino que ejerce
directa o indirectamente sus efectos sistémicos. Su
liberación es inducida por un factor hipotalámico, el
GHRH (factor liberador de hormona de crecimiento), e
inhibida por otro factor, con mayor tono, que es el factor
inhibidor de la secreción de GH o somatostatina. Este
último factor tiene posibilidades de bloquear la
producción de otras hormonas hipofisarias, por lo cual
también se lo conoce como paninhibina. La GHRH, a su
vez, es estimulada en forma positiva por todas las
neuroaminas centrales, el estrés mediado por
mecanismos opioides, la hipoglucemia, el sueño
profundo, los estrógenos, la hipoglucemia y el ejercicio.
La activación de receptores β-adrenérgicos y de todas
las sustancias que estimulen la somatostatina (CRH, IL1, VIP, entre otros) disminuye su liberación. La
respuesta de GH a la GHRH es influida por hormonas
gonadales (se incrementa con estrógenos), por la
obesidad (el IMC superior al 15% del ideal disminuye su
acción) y por la alimentación (se incrementa en ayuno).
Sin embargo, en relación con el sexo, los estrógenos
producen un antagonismo periférico a la acción de GH,
al contrario de lo que ocurre con los andrógenos.1
La secreción de GH es pulsátil, con ondas de mayor
amplitud cada tres o cuatro horas y un patrón de
secreción a predominio nocturno. El pico más elevado
ocurre a las dos horas de iniciado el sueño y se pospone
en función de él. Diversas notificaciones demuestran la
menor liberación de la hormona GH en función de la
disminución de ondas lentas del sueño. La infusión de
GHRH en forma parenteral contínua provoca
disminución de la secreción de GH, lo que corrobora que
la secreción pulsátil es indispensable para su acción
(fenómeno similar al observado con la infusión continua
de agonistas LHRH y la anulación del eje gonadal). La
pulsatilidad está regulada por el tono de somatostatina.
Nuevos estudios consideran que la galanina, un
aminoácido esencial que comienza a considerarse
como neuromodulador, es un regulador de la secreción
pulsátil de GH. Este aminoácido se localiza en las
mismas vesículas que el GHRH en el núcleo arcuato, y
es estimulado por la ingesta y por un tenor estrógenico
alto.
El ciclo vital de la hormona comienza en el primer
trimestre fetal. Se mantiene en aumento durante toda la
niñez, presenta un importante pico puberal y comienza a
declinar con la edad al mismo tiempo que pierde su
pulsatilidad. La hormona de crecimiento circula libre en
plasma, por lo que su vida media es breve; requiere
como mediadores para su acción sobre hueso, grasa y
músculos, a las somatomedinas o IGFs (factores de
crecimiento insulino símil), los cuales poseen vida
media más larga y son los que reflejan realmente la
función de la GH. Hay diferentes tipos de IGF (1 a 6), así
como distintos receptores. Circulan unidos a proteínas
transportadoras que impiden su acción. También se
conocen estimuladores e inhibidores de estas proteínas
de transporte. El mecanismo es tan complejo que hay
enfermedades endócrinas de retardo o exceso de
crecimiento que involucran fallas en algún paso de esta
cadena de mediadores de acción. Las acciones de la GH
son varias, destacándose como principales las
siguientes:
Lipolítica: disminuye la masa grasa.
Hiperglucemiante: estimula la gluconeogénesis.
Acción símil insulina, 10 y 30 minutos posteriores a
su administración, a través de IGF-1.39
 Estimulante de los factores de crecimiento nervioso.
 Estimulante del metabolismo basal y, por lo tanto, del
crecimiento corporal.



Este eje tiene importantes propiedades inmunoprotectoras.Someramente recalquemos que tanto la
GHRH como IGF-1 son estimuladores de la inmunidad y
que las células del sistema inmune sintetizan y liberan
GH y IGF-1.40 Asimismo, la GH circulante actúa sobre
receptores linfocitarios propios y de prolactina, dado
que pertenecen a la misma superfamilia. La IL-1 y la IL-6
aumentan los IGF y facilitan la acción hormonal si ésta
está presente. Por otro lado, la somatostatina reduce la
actividad inmune por disminución de TRH y de
prolactina.
Somatostatina
La somatostatina (SRIF, SS o GHIF) deriva de la prepro-SS (116 aminoácidos) y de la pro-SS (76
aminoácidos) y presenta dos formas biológicamente
activas (de 14 y 28 aminoácidos), con 5 tipos de
receptores de distintas afinidades. Tiene localización
periférica con acción parácrina y endócrina (estómago,
islotes de Langerhans, intestino delgado, plexo
mientérico) y central con acción endócrina (corteza
cerebral, 49%; médula, 30%; tronco, 12%; hipotálamo,
7%; y cintilla olfatoria y cerebelo, 1%). Sus acciones
biológicas son clave no sólo para este eje, sino porque
ejerce también actividad inhibitoria sobre otros ejes
endócrinos. Por ello también se la denomina
paninhibina. Para aclarar este concepto, consignemos
que inhibe la GH y la TSH, tanto en forma basal como
estimulada. Y si bien no influye en las concentraciones
de la FSH, la LH, la prolactina y la ACTH, logra inhibir la
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secreción de estas hormonas en casos patológicos
(Addison, acromegalia, depresión). Como acción
extrahipotalámica puede reducir la secreción exócrina
de la vesícula biliar, el páncreas y el intestino, lo que
disminuye la gastrina, la secretina, la motilina, el
enteroglucagón, el VIP, la insulina y la renina. Sin
embargo, la función más destacable es el aumento del
consumo de comida antagonizando la CRH.
Secretagogos de GH (GHrelinas)
Son moléculas sintéticas peptídicas y no peptídicas que
actúan (vía nasal, oral o subcutánea) como potentes
estimulantes de la secreción de GH.41 No tienen
homología estructural con la GHRH y actúan sobre
receptores específicos hipofisarios e hipotalámicos.
Presentan acción sinérgica con GHRH al administrarlas
juntas. Más interesante aún es el hecho de que
mantienen la capacidad estimulatoria GH incluso en
caso de estados hipersecretorios (acromegalia,
anorexia, inanición, hipertiroidismo). Si bien pierden
algo de capacidad en estados de hiporrespuesta de GH
(obesidad, hipotiroidismo, deficiencia de GH), su acción
sólo se anula en los estados en que la GHRH está
abolida (hiperglucemia, aumento de glucocorticoides,
Cushing, exceso de somatostatina).42
Los compuestos más conocidos son la GHRP6, la
GHRP1, la GHRP2 y la hexarrelina, entre los peptídicos;
y la L696, 492, la L692, 585 y la MK677 entre los no
peptídicos. De todas, la más potente es la hexarrelina.
Ésta es producida por el estómago, donde comparte su
receptor con la motilina. Está involucrada en el circuito
de control de la ingesta-saciedad donde es regulada
negativamente por leptinas y por IL-1b.43
Se postula la existencia de otros secretagogos
endógenos, lo cual confirmaría la interacción entre el
aparato gastrointestinal, el tejido adiposo y el
hipotálamo para regular la conducta alimentaria.44
EJE CLHHS (CÓRTICO-LÍMBICO-HIPOTÁLAMOHIPÓFISO-SOMATOTRÓFICO)
Fig 7. Componentes del eje CLHHS. Su interrelación.
Referencia: GHRH, hormona liberadora de hormona del crecimiento;
PIT, pituitaria.
Factores de crecimiento nerviosos
Una conceptualización moderna de los factores
asociados a este eje incorpora a los factores de
crecimiento nerviosos (FCN). Los FCN pertenecen a
una enorme familia de proteínas que incluye factores
inmunológicos y reguladores de crecimiento o necrosis
tisular y están constituidos por: Factor neurotrófico
derivado del cerebro (BDNF), Neurotrofinas 4 y 5 (NT4/NT-5), Factor neurotrófico de crecimiento (NGF),
Neurotrofina 3 (NT-3).
En relación con las funciones inmunológicas debemos
tener en cuenta que tanto la GHRH como el IGF-1 son
estimuladores de la inmunidad, y que las células del
sistema inmune sintetizan y liberan hormona de
crecimiento; también se ha demostrado la producción
linfocitaria y macrofágica de IGF-1. Además, la IL-1 y la
IL-6 aumentan las somatomedinas o IGF. La propia GH
actúa sobre receptores linfocitarios propios y de
prolactina, dado que pertenecen a la misma
superfamilia. Por último, la somatostatina disminuye la
actividad inmune por disminución de TRH y de
prolactina.
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MODULACIÓN DEL SISTEMA PNIE
La relación entre los cuatro subsistemas se basa en la
expresión recíproca de receptores a sustancias
comunes en células de cada uno. Es así que citoquinas,
hormonas, neurotransmisores y neuropéptidos
encontraran sus receptores específicos distribuidos en
todos los tejidos. Todos los sistemas están en
permanente relación y la modificación en uno dará
indefectiblemente cambio en el otro.
Las citoquinas poseen receptores ubicuos, que usan
como 2º mensajeros al AMPc y GMPc, y tienen acciones
hormonales resultantes en una miríada de cambios
fisiológicos. El IFN puede mimetizar las acciones de
múltiples sustancias como: agentes α-adrenérgicos,
neurotransmisores NT, adrenocorticotrofina ACTH;
puede aumentar directamente la frecuencia de
contracciones de los miocitos cardíacos, propagar el
encendido neuronal y desencadenar la esteroidogénesis adrenal. La IL1 puede actuar como factor
liberador hipotalámico.
A la vez, se fueron descubriendo neuropéptidos NP y NT
en el SI. Por ej el INFα está relacionado con péptidos
POMC: se observaron propiedades analgésicas de
dicho INF, mediadas por el receptor opiáceo: Betaendorfinas derivada de la proopiomelanocortina POMC
en las células inmunes. Este es un conocimiento que fue
negado por muchos años, por considerarlo herético. Así,
fue cuestionada la autenticidad de esos NP, pero lo
cierto es que la POMC y la ACTH esplénicas e
hipofisarias son idénticas. A la vez, la IL1 se expresa en
las neuronas, así como todas las IL e IFN lo hacen en el
SNC y el periférico. Los glucocorticoides y la ACTH
tienen receptores en el SI; las CK estimulan el SNC y
dan los síntomas de fiebre, decaimiento, etc. Las
neuronas fabrican CK que regulan la vida y la muerte
(apoptosis) de las células nerviosas. Los
glucocorticoides en dosis fisiológicas, modulan la
transcripción genética del SI, pero a altas dosis
producen una total supresión: suprimen varias CK, INF
alfa y gamma, disminuyen los monocitos, etc. También
los glucocorticoides favorecen el pasaje de linfocitos
TH1 a TH2; se sabe que el exceso de TH1 es
característico de las enfermedades autoinmunes, o sea
que el déficit de glucocorticoides produce un aumento
de susceptibilidad a las mismas. 45,46
Para ejemplificar, en las siguientes tablas se plasman
de manera reducida, la interrelación entre los
subsistemas de la PNIE.
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DESÓRDENES PSICOAFECTIVOS Y SU RELACIÓN
CON EL SISTEMA ENDÓCRINO
El modelo de salud que sugiere la PINE se basa en "la
capacidad del organismo de regular su propio
comportamiento y fisiología, y generar una respuesta
coordinada ante el desafío de los cambios". El modelo
de enfermedad que la PINE propone escapa a la fórmula
monocausal, frecuente y abusivamente simplista, pero
muy confortable al intelecto. Las investigaciones que
derivaron en la PINE como contexto integrador
sistemático, sugieren que hay una variedad de otros
factores (psicológicos, neurológicos, inmunológicos,
endócrinos, etc.) que pueden facilitar o antagonizar la
severidad y hasta la existencia misma de la causa.
Por un lado está demostrado cómo desórdenes
psicoafectivos son derivados de alteraciones
hormonales. Por ejemplo podemos decir que por la
castración se observa disminución de la líbido.
Pacientes con cuadros con hiperfunción gonadal cursan
con aumento de la líbido. En la enfermedad de Addison
los pacientes cursan con cuadros de tristeza y
depresión. Pacientes con Sindrome de Cushing, se
carecterizan por cursar con cuadros de eufoeria y
exitación. Durante el Hipertiroidismo hay aumento de la
actividad psíquica, en contrapartida en el Hipotiroidismo
se observa una disminución de la misma. Pacientes con
Diabetes Insípida poseen un incremento de la sed….
Así, haciendo una breve reseña de los desórdenes
psicoafectivos, pondremos de manifiesto la indudable
interrelación entre los subsistemas psico-neurológico,
inmunológico y endócrino.
Depresión Numerosos trabajos describen una
hiperactividad del eje CLHHA, con cortisol plasmático
aumentado a expensas del vespertino (ruptura del
ritmo) 47,48 y CRH aumentada en LCR con pruebas de
estimulación CRH-ACTH planas.49,50 Consecuente
con esta hipersecreción de CRH hay agrandamiento
hipofisario y se ha demostrado la disminución de
receptores a CRH.51,52 El cortisol libre urinario total es
normal. Recordemos que las alteraciones obedecen a
una desensibilización de los receptores hipocámpicos
de GC, que pierden su capacidad de inhibir al eje. Los
tratamientos antidepresivos a largo plazo recuperan la
funcionalidad del eje, lo que contribuye a la síntesis de
nuevos receptores normofuncionantes y favorece la
neurogénesis10. Hay interesantes aportes sobre la
participación de la vasopresina en los trastornos
psiquiátricos. Hay autores que plantean que en la
depresión hay hipertono de aquella. En pacientes
ansiosos y depresivos se observan alteraciones en el
ritmo circadiano de secreción de DHEA, que es
normalmente contrario al de cortisol.53 Ambos ritmos
pueden estar invertidos o con falta de respuesta en esta
patología.
Con respecto al eje tiroideo, la respuesta más
reproducida son las curvas de estimulación planas en la
depresión.54 Durante muchos años se comunicó que
entre el 25 y el 30% de los pacientes depresivos
unipolares presentaban la mencionada alteración de la
curva, que se comporta como marcador de rasgo y
expresa claramente vulnerabilidad a la depresión.55,56
También, cuanto más severo es el cuadro depresivo, se
ve mayor disminución de TSH nocturna. La disminución
en la variación circadiana de TSH se asocia
generalmente con depresión primaria. En los estados
depresivos, con excesiva anorexia, los niveles de T4
suelen encontrarse dentro de límites normales pero con
niveles subnormales de T3, secundarios a la
disminución de la conversión periférica de T4 a T3. La
disminución de T3 es más frecuente en la depresión
psicótica, a menudo con aumento de T4 como
mecanismo compensatorio en el marco de un
hipertiroidismo relativo. La T3r sérica está disminuida en
la depresión y se normaliza con la recuperación clínica1.
Se destaca que la respuesta plana a la prueba de
TRH/TSH es el marcador biológico más fidedigno del
compromiso de este eje en trastornos afectivos. Se
informó prevalencia elevada de hipotiroidismo clínico en
mujeres bipolares de rápida ciclación. Durante muchos
años se describió que aproximadamente el 15% de los
pacientes depresivos bipolares cicladores rápidos
presentaban la mencionada alteración de la curva, que
se comporta como marcador de estado y aporta
información sobre el diagnóstico, pronóstico, evolución
y tratamiento del cuadro de base. La no normalización
de la curva de TSH por estimulación con TRH predice la
recaída temprana e indica la necesidad de tratamiento
de mantenimiento. Los niveles de T4 después del
tratamiento antidepresivo disminuyen, pero dentro del
rango normal. La buena respuesta a antidepresivos o
antirrecurrenciales se correlacionan con disminución de
T4 dentro del rango normal. El litio también afecta la
producción de hormonas tiroideas, comportándose
como un potente inhibidor de la conversión de T4 a T3
además de presentar efectos inhibitorios sobre los
niveles de TRH y de TSH. La carbamazepina puede
disminuir tanto los niveles de T3 como los de T4 sin
modificar los basales de TSH. La T3 acelera la
respuesta a los antidepresivos, sobre todo en mujeres, y
puede lograr que los pacientes que no responden
presenten finalmente respuesta a esos fármacos; es
mucho más efectiva que la T4. La T4 sería de elección
en el tratamiento de pacientes bipolares. Se sugiere que
las dosis altas de T4, suficientes para inducir un estado
de hipertiroidismo químico, pueden disminuir la
frecuencia y la gravedad de los ciclos, particularmente
en los cicladores rápidos.
En la depresión se modifica el ritmo normal, y se han
reportado picos de aumento durante el día. Respecto de
la totalidad de los trastornos afectivos, la prolactina es
una de las hormonas más estudiadas, pero al ser lábil al
estrés no tiene por sí sola valor diagnóstico de
endogenicidad en estos cuadros. Hay mucha
experiencia en el estudio de esta hormona en
depresiones endorreactivas en adultos. Su elevación
sérica por encima de 10 mg orienta terapéuticamente a
la elección de antidepresivos inhibidores de la
recaptación de dopamina. También se describió
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secreción diferencial circadiana en pacientes bipolares.
En la depresión se modifica el ritmo normal, y se han
reportado picos de aumento durante el día.
En la menopausia ambos factores hipofisarios LH y FSH
se encuentran aumentados, a causa de la falta de freno
periférico por hipoproducción de hormonas ováricas.
Esto produce variada sintomatología ansiosa y
depresiva en el climaterio, secundaria a la falta de
estímulo estrogénico en el sistema nervioso.
En la depresión endógena, la medición basal de
hormona de crecimiento suele ser normal en los
pacientes adultos, pero puede estar alterada en los
adolescentes (sobre todo en su pico de secreción
nocturno). En realidad, si se toma en cuenta la
fluctuación circadiana pueden observarse alteraciones,
detectándose en los depresivos adultos un incremento
de los valores de GH diurnos con disminución de los
nocturnos; en cambio, el aumento de secreción es
nocturno en los adolescentes depresivos. Esto se
corresponde con las diferentes alteraciones del sueño
en ambos grupos de edad, ya que en la depresión
endógena adulta hay insomnio tardío, con notoria
disminución de las fases III y IV no REM, y en las
depresiones infantojuveniles hay hipersomnia con
aumento de todas las fases de sueño lento.57,58 Es
característica la alteración en las respuestas a las
pruebas de estimulación que se observan en esta
enfermedad. En la depresión endógena unipolar se ven
curvas de hiporrespuesta o chatas a distintas pruebas
funcionales (hipoglucemia inducida, clonidina,
apomorfina, etc.).
Según numerosos autores, la deficiencia de oxitocina
contribuye a la patogenia de la depresión.
Aumentos de IL-1 e IL-6 han sido referidos en la
depresión endógena.
Trastornos de la alimentación. En las pacientes
anoréxicas puede estar aumentada la aldosterona, pero
generalmente obedece a un hiperaldosteronismo
secundario al uso abusivo de diuréticos tiazídicos, al de
algunos tipos de laxantes o a los vómitos
autoprovocados o reflejos. Gold formuló la hipótesis de
que las pacientes con anorexia nerviosa tenían
anormalidades en la secreción de vasopresina, que se
demuestra clínicamente por la incapacidad de las
pacientes para mantener la concentración urinaria. En
la anorexia nerviosa los niveles bajos de oxitocina
contribuyen a la amenorrea, a la evitación de comida
con sensación de saciedad y al escaso ajuste al rol
femenino sexual y maternal. Como se segrega en
paralelo con la LH, su disminución correlaciona con
anovulación, amenorrea, bajos niveles de
gonadotrofinas y disminución estrogénica.
Numerosos autores han informado disminución o falta
de cambios de la TSH basal o incluso curvas planas o
normales durante períodos de restricción alimentaria.
Por otra parte, la sobrenutrición genera aumento de la
concentración y producción de T3 y no la esperada
respuesta plana a la TRH. La sensibilidad
intrahipofisaria a la T3 es normal en el ayuno, lo que
implica que el mecanismo de feed-back de T3 se
conserva intacto. La aparente falta de respuesta de la
TSH a niveles periféricos bajos de T3 durante el ayuno
puede explicarse por el aumento de la conversión
intrahipofisaria de T4 a T3. La disminución de la
glucemia que se encuentra en la desnutrición provoca
aumento en la secreción de GH, que a su vez permite el
aumento de somatostatina. El aumento de
somatostatina produce, a su vez, disminución de la
secreción de TSH. La restricción calórica a la que se
someten los pacientes con anorexia nerviosa genera
disminución de los niveles de T4 (pero dentro del rango
normal) y de T3 circulantes, y aumento de los niveles de
T3r. Se produce entonces un paso preferencial de T4 a
T3r como mecanismo para conservar energía, mientras
los niveles de TSH se encuentran en rango normal bajo.
En los cuadros de bulimia nerviosa se puede detectar
niveles plasmáticos bajos de T3. Las pacientes
bulímicas presentan un estado nutricional más estable
que las anoréxicas, con menor necesidad de disminuir la
conversión periférica de T4 a T3. Pueden encontrarse
también bajos niveles séricos de TSH.
En la anorexia, se observan curvas planas de LHRH,
esto es con falta casi total de respuesta al factor
estimulador; o reversas, en cuyo caso responde primero
la FSH en forma exagerada y posteriormente y en menor
grado la LH. Este último tipo de respuesta es similar al de
las púberes premenárquicas.59 La anormalidad de este
eje puede preceder a la disminución de peso y su
corrección ser independiente de su normalización. La
pérdida de peso explica en parte la regresión en el
patrón secretorio.60
En la anorexia nerviosa, la hormona de crecimiento se
halla aumentada en forma basal, lo cual puede ser
secundario al ayuno o al ejercicio excesivo, pero no se
traduce en signos de acromegalia porque se acompaña
de disminución de la IGF-I (probablemente secundaria a
disfunción hepática por desnutrición). Dicho de otro
modo, en la anorexia nerviosa se puede observar un
aumento de valores basales de GH pero la disminución
consecuente de IGF-1, 2 y 3 la torna carente de función.
Se demostró además, en esta patología, un aumento de
las proteínas transportadoras IGF-1BP, IGF2-BP e IGF3BP, lo cual inactiva aún más la acción somatrófica.59 El
circuito alterado se normaliza con el aumento de peso.
Sin embargo, hay respuestas a L-dopa/GH planas, que
no se normalizan con la recuperación ponderal.
Evidentemente, de esto se infiere la existencia de
alteraciones diferenciales en distintos receptores
dopaminérgicos. Las alteraciones del eje en los
trastornos de la alimentación producen una situación
anómala en la que GH y CRH se encuentran
aumentadas (la normalidad del equilibrio de este circuito
debería producir disminución de GH en presencia de
aumento de CRH, ya que un efecto primordial de éste es
promover la secreción de somatostatina). Las
investigaciones más recientes demuestran que en la
anorexia también hay alteraciones de la secreción
circadiana con aumento de pulsos secretorios sin
respuesta a estímulos habituales. Esto se debe,
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probablemente, a un tono de somatostatina reducido o a
falta de feed-back inhibitorio de IGF-1 a GHRH. La
recuperación ponderal no es suficiente para normalizar
la pulsatilidad de secreción de GH.
Diferentes autores han publicado aumentos de IL-1, IL-6
y TNF en la anorexia nerviosa, con depresión o sin
ella.61,62 Se destaca que el TNF tiene propiedades
depresógenas y anorexígenas
Estrés. En la Figura 8 se describe la presencia de una
vulnerabilidad genética, donde actúan las experiencias
tempranas, formando un fenotipo vulnerable, que se
caracteriza, principalmente, por una producción de
Factor liberador de corticotrofina (CRH) aumentada. Es
sobre este fenotipo que actúan los conflictos del diario
vivir y el estrés. Este fenotipo es el que va a producir a
posteriori, cambios biológicos en la activación del eje
adrenal y del sistema nervioso autónomo, así como
también cambios conductuales del tipo de depresión o
ansiedad. El fenotipo vulnerable no sólo se representa
por una hiperactividad del eje adrenal, del sistema
noradrenérgico y de liberación de CRH, sino que existe
también una afección en la neurogénesis de las
neuronas hipocampales y neurotoxicidad del
hipocampo. Esta serie de cambios biológicos presentes
desde el estrés temprano, producen una vulnerabilidad
aumentada a los eventos vitales estresantes en el
futuro. Es decir que el fenotipo resultante, determinará
distintos modos de procesar y responder al estrés del
cotidiano vivir.
Cannon fue el pionero en el estudio de las respuestas
primarias al estrés cuando describió la huida o la lucha
ante una situación amenazante. Actualmente, existen
nuevos aportes provenientes de la teoría cognitiva que
plantean fundamentalmente cuatro modalidades de
respuestas primarias ante el estrés: 1) de lucha o fight;
2) de huida o flight; 3) de desmayo o faint y 4) de parálisis
o freeze.
Fig 8. Vulnerabilidad al Estrés
La amígdala es la principal área de procesamiento de
las sensaciones extrañas, ya que es activada por toda
situación interpretada como no familiar de acuerdo al
contexto vivencial de especie y persona. Tiene
permanente interrelación con el hipocampo que es la
estructura central en el procesamiento de la memoria
afectiva y de las respuestas hormonales por regulación
directa del hipotálamo. Así, cualquier estímulo externo
es percibido por las cortezas sensoriales o sensitivas y
por varias vías llega a los núcleos talámicos donde los
inputs son filtrados y priorizados antes de activar los
circuitos amigdalinos. Las sensaciones viscerales
pueden saltear el filtro talámico. Interviene también en
este proceso la corteza órbito-frontal y el gyrus cinguli,
que tiene capacidad de frenar respuestas instintivas.
Recordemos que forman parte del sistema paralímbico
con función jerarquizadora, preventiva y valorativa.
La amígdala recibe aferencias mediadas, no sólo por la
noradrenalina, sino también por una serie de
mediadores psiconeuroendócrinos, donde
incorporamos dinorfinas, proopiomelanocortina
(precursor de la CRH), péptido vasoactivo intestinal
(VIP), sustancia P, colecistoquinina (CCK), dopamina,
serotonina, neurotensinas, adrenalina, neuropéptido Y,
etc. Vemos cómo estos péptidos que estamos
acostumbrados a vincular con otros sistemas, también
median conductas de miedo o emoción. En las
eferencias o outputs de la amígdala hacia varias
regiones diencefálicas y a núcleos superiores, también
participan mediadores psiconeuroendócrinos como la
CRH, neurotensinas, somatostatina, galanina y
sustancia P.
En la Figura 9 se muestra la repercusión del estrés en los
distintos sistemas biológicos, con su consecuente
correlato conductual. En dicha expresión conductual se
incluyen diferentes modelos de respuesta antes
mencionados como fight, flight-freeze y faint, mediadas
por el sistema locomotor (asta anterior medular), con
previa activación del sistema piramidal y del núcleo
estriado. Se puede observar cómo, por ejemplo, la
expresión facial está mediada por acciones de los pares
craneales (trigémino, facial). La expresión autonómica,
caracterizada por incontinencia urinaria o fecal, se
procesa a través del sistema parasimpático vagal
(previa activación del núcleo dorsal del vago y del
hipotálamo medial). En tanto que, síntomas como la
sudoración, la taquicardia, la hipertensión arterial, la
midriasis y/o la piloerección son mediados por el
sistema simpático (previa activación del hipotálamo
lateral). La respuesta hormonal de afrontamiento y de
adaptación al estrés, es desencadenada fundamentalmente por el CRH y la vasopresina (previa activación del
núcleo paraventricular hipotalámico). Por otra parte, el
locus coeruleus, el núcleo de la estría terminalis y los
núcleos bulbo-protuberanciales son los mediadores de
esta respuesta, al ser activados por aferencias o inputs
hipocampo-amigdalinos. Ambos núcleos diencefálicos
pertenecen al sistema límbico, forman parte de las
estructuras cerebrales más primitivas y más tempranas
en mielinizarse y tienen por función preservar y percibir
lo vital y lo propioceptivo.
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Psiconeuroinmunoendocrinología
Fig 9. Repercusión del estrés en los distintos sistemas biológicos
El eje CLHHA cobra importancia para la explicación de
las diversas respuestas adaptativas o desadaptativas
que darán lugar a distintas reacciones frente a
situaciones estresantes. Es decir, dependiendo de la
capacidad de resistencia de los receptores
hipocámpicos, devendrá la respuesta homeostática o la
inducción de cuadros de estrés crónico o de estrés
postraumático.1 En el primero se origina hiperactivación
del eje, mientras que en el segundo la funcionalidad del
eje está hipoactiva.5,63 Esto condiciona incapacidad de
respuesta a nuevos estresores aun en estado de
hiperalerta, característico de esta patología.
En el estrés crónico se pierde el equilibrio entre los
factores regulatorios de supervivencia neuronal, por
aumento de la neurotoxicidad glutamatérgica y
reducción de la capacidad energética celular. En estos
cuadros, la hiperactividad de la CRH estimula a la
somatostatina e inhibe a la GH y a la somatomedina C.
Esta hipofuncionalidad del eje por situaciones de estrés
permite explicar la disminución de estatura y de
maduración psicofísica que presentan los bebés o niños
sometidos a estrés temprano por abandono o maltrato.
En estados de estrés, la activación del eje hipotálamohipófisis-adrenal con liberación de glucocorticoides y
catecolaminas en el sistema nervioso simpático impacta
sobre la función inmune, reduciendo la actividad de las
células Natural Killer (NK) la respuesta humoral. A nivel
del eje hipotálamo-hipófisis-gónadal hay un efecto
inhibitorio por parte de los productos de la POMC, las
endorfinas y los opioides.64
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Pánico. Más nuevas son las explicaciones
fisiopatológicas de la relación entre el FNA (factor
natriurético atrial) y el ataque de pánico. El mecanismo
fisiopatológico involucrado involucra al FNA, la
vasopresina y la CRH. En la crisis se produce importante
aumento de la frecuencia cardíaca, con suficiente
estimulación de la secreción de FNA, que a su vez
provoca inhibición sobre la CRH y la vasopresina, con
disminución de la hiperactividad del eje CLHHA. Esto
último genera ansiólisis, con lo que se produce
autolimitación de la crisis. El FNA sería, al menos en
parte, un mecanismo endógeno para controlar la
ansiedad. Los pacientes afectados por este trastorno
tienen niveles basales menores de FNA pero mayor
velocidad de producción ante pruebas de estímulo. La
secreción auricular de FNA puede explicar los síntomas
cardíacos que experimentan los pacientes con ataque
de pánico así como la vieja observación empírica clínica
de mayor incidencia de pánico en pacientes con
prolapso de la válvula mitral. Los últimos
descubrimientos sobre secreción de FNA en el órgano
coclear podrían explicar la aparición de vértigo e
inestabilidad de la marcha que se observa en esta
patología.
Los pacientes con ataques de pánico suelen tener
función tiroidea normal y la curva plana se observa en
los que presentan sintomatología depresiva simultánea.
Alzheimer. Los niveles de oxitocina se encuentran
elevados en el hipocampo y en la corteza temporal.
Cabe recordar que tiene alta capacidad de inducir fallas
amnésicas. En el envejecimiento fisiológico, y más aún
en las demencias, es notoria la disminución de la
capacidad fisiológica de la hormona de crecimiento y de
todos los péptidos reguladores del crecimiento
asociados a dicha hormona (factor de crecimiento
epidermoideo, factor de crecimiento neuronal, IGF,
etc.).65 El cerebro es un órgano diana del sistema GHIGF-I y las alteraciones del SNC que acompañan al
envejecimiento, en parte debidas al declinar de dicho
sistema, pueden ser reversibles mediante terapias
dirigidas a incrementar los niveles de GH. Aunque la
terapia sustitutiva con GH mejora la composición
corporal, la densidad ósea, las concentraciones de
colesterol y puede disminuir la tasa de mortalidad, en
sujetos adultos con déficit de GH, su seguridad, eficacia
y papel en ancianos sanos es actualmente muy
controvertida.
Aunque existen varios estudios enfocados a establecer
una correlación entre las concentraciones circulantes
de IGF-I y la función cognitiva en ancianos, los
resultados son contradictorios. Mientras que en algunos
estudios se ha demostrado un clara correlación entre
estos dos parámetros, en otros no se ha
confirmado.66,67 Hay trabajos que hallaron aumento
de somatostatina en LCR de pacientes con demencia de
tipo vascular y Alzheimer.68
respuesta cuando hay exposición repetida al tóxico. En
animales es capaz de inhibir el desarrollo de tolerancia,
de abstinencia y de reforzamiento. El déficit de oxitocina
aumenta la vulnerabilidad a la dependencia de drogas.
Puede considerarse a la oxitocina como de potencial
utilidad para el tratamiento de las adicciones y el
craving.
Alcoholismo. Es importante consignar que el etanol no
afecta en forma aguda al eje tiroideo. Los niveles de T4
están disminuidos en el alcohólico que recae, lo cual
sugiere que el etanol produce supresión de T4. Durante
la fase aguda de abstinencia alcohólica hay activación
tiroidea, puesta de manifiesto a través de una curva
TRH/TSH plana, aumento de TSH y de T4 basales,
acompañados también de disminución de hormona de
crecimiento y de prolactina debidos al aumento de la
actividad dopaminérgica central. Los niveles de T3
están disminuidos en pacientes alcohólicos que
presentan daño hepático, por la disminución de la
conversión de T4 a T3. En estos casos, el aumento de T3
se asocia con mejoría clínica, mientras que su
disminución se relaciona con riesgo de muerte. Se ha
informado también disminución del volumen de la
glándula tiroidea que se acompaña de aumento de la
fibrosis en ella. La TRH produce disminución del efecto
depresivo causado por el etanol y probablemente
aumenta sus acciones ansiolíticas.
Esquizofrenia. Los estudios publicados son muy
limitados e incluso contradictorios. Algunos autores
informan una elevación transitoria de T4 en pacientes
psicóticos agudos recientemente internados69. En
otros pacientes se ha observado aplanamiento de la
curva tiroidea. Un número importante de pacientes
esquizofrénicos presenta disminución de su función
tiroidea. Se cree que la curva plana en el paciente
esquizofrénico predice mejor respuesta a los
neurolépticos y se asocia con respuesta más rápida. Es
necesario dejar consignado que el hipertiroidismo
aumenta y el hipotiroidismo disminuye la sensibilidad a
los antagonistas dopaminérgicos. Recordemos que las
hiperprolactinemias graves pueden deberse a
adenomas hipofisarios y debutar con sintomatología
neuropsiquiátrica inespecífica aun antes de observarse
los característicos trastornos visuales. El hipertono
dopaminérgico de las esquizofrenias podría presuponer
la disminución de prolactinemia en ella, lo cual nunca fue
demostrado. Recordemos que en los pacientes
psicóticos los antiprolactínicos, agonistas
dopaminérgicos, deben administrarse con cautela por la
activación paranoide que puede producirse.1
Adicciones. La oxitocina no altera los efectos agudos
de sustancias adictivas pero produce cambios en la
REVISTA DIGITAL FASEN Nº 10 // PÁG.52
TRABAJO ORIGINAL
Psiconeuroinmunoendocrinología
CONCLUSIONES
De acuerdo a lo expuesto es clara la comunicación,
estructural y funcional de las distintas disciplinas que
integran la PNIE. Una característica de esta
intercomunicación es la interdependencia de todos los
sistemas que constituyen una red de control mutuo para
evitar cambios que puedan ser nocivos para el
organismo.
Nadie duda que una situación emocional pueda influir
sobre el cuerpo y determinar o modificar una
enfermedad, ni tampoco que una enfermedad pueda
modificar la reacción psicológica del individuo hacia los
demás y hacia el medio. La comprensión de los
mecanismos psiconeuroinmunoendocrinológicos
someramente descriptos, arroja luz sobre este
causalismo. La desregulación del sistema PNIE
produce enfermedad que puede manifestarse en el
plano físico o psicológico. Queda claro que cualquier
enfermedad se expresa primordialmente en un sistema
pero conlleva, indefectiblemente, alteraciones en todo
el resto del circuito. Sin embargo, la repercusión
psicológica o emocional excede a la orgánica. La PNIE
nos enseña que lo normal es la adaptación circadiana,
metabólica, endócrina y psicológica a cambios
permanentes. La fluctuación y la adaptabilidad definen
la salud. La pérdida de esta capacidad es la
enfermedad.
Toda experiencia conflictiva o traumática puede
producir cambios orgánicos. Un hecho traumático
externo puede quedar grabado en tres tipos de
memoria: la sensorial corta, la límbico-temporal larga o
la inmunoendocrina, que es eterna.
En resumen, la PNIE estudia la enfermedad como
resultado de la ruptura de un sistema. Tradicionalmente,
cada especialidad médica entiende a la enfermedad
sólo parcialmente, parcialidad producto de un
pensamiento unicausal y simplista. El ser humano es
una complejidad de sistemas que nosotros dividimos
para entender y aprender, pero no debemos perder de
vista el concepto de que el todo es más que la suma de
las partes. La PNIE recupera la versión holística de la
medicina hipocrática, pero sin olvidar la singularidad de
cada ser. Sólo en la interacción del hombre biológico,
psicológico y social con su medio se entiende que no hay
enfermedades sino enfermos.
El abordaje de la PNIE toma en cuenta aspectos que se
soslayan en las especialidades y posibilita en ocasiones
la potenciación de respuestas clínicas positivas en el
Diagnóstico: investigando y realizando estudios de
otros aparatos y sistemas diferentes a los directamente
afectados, lo que a veces arroja luz para las decisiones.
O bien en el Tratamiento, en donde el abordaje PNIE a
veces permite superar afecciones resistentes, cuadros
cardiovasculares que ceden cuando se trata la
depresión, mejorar respuestas al tratamiento del cáncer
al normalizar los ambientes inmunológico, endócrino y
neuropsíquico, innumerables síntomas físicos que se
resulven al tratarse el estrés, etc. En afecciones como la
fatiga crónica, la fibromialgia, o los cuadros
multisintomáticos, la búsqueda diagnóstica se orienta a
encontrar la disregulación que permita una entrada
terapéutica. El profesional que practica abordajes PINE
no sustituye al neurólogo, al inmunólogo, al
endocrinólogo o al psiquiatra. Trabaja en cambio con
ellos y con otros especialistas para lograr armar el
rompecabezas de la enfermedad.
PNIE representa una nueva conceptualización en la que
“todo tiene que ver con todo y el todo es más que la suma
de las partes”. Provee una base científica para la
práctica de la Medicina Humanística. En nuestro país,
grupos de distinguidos profesionales y profesores
ofrecen un sólido apoyo a esta novel disciplina. La
Universidad Favaloro, a través de su Facultad de
Medicina, ofrece un post grado de dos años en PINE,
que permite lograr el grado académico de Magister. La
Sociedad Argentina de Medicina del Estrés, junto con la
Asociación Médica Argentina, ofrecen un curso anual de
PNIE. La Sociedad Argentina de PINE agrupa a los
profesionales interesados en este apasionante
abordaje de integración.
En conclusión y parafraseando a Newton “lo que
conocemos es una gota de agua; lo que ignoramos, el
océano”, se acumulan evidencias, fundamentalmente
conocidas en las últimas décadas y en lo que va del
nuevo siglo, de la insoslayable interrelación entre los
sistemas psíquico-neurológico, inmunológico y
endocrinológico, pilares de la PsicoNeuroInmunoEndocrinología.
REVISTA DIGITAL FASEN Nº 10 // PÁG.53
TRABAJO ORIGINAL
Psiconeuroinmunoendocrinología
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TRABAJO ORIGINAL
Psiconeuroinmunoendocrinología
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REVISTA DIGITAL FASEN Nº 10 // PÁG.55
IMÁGENES DESTACADAS
TIROIDITIS INFECCIOSA POR BACILO DE KOCH
Autores: Barrera Olarte Noelia; Figueroa Aldo Miguel; Luna Mariela; Noguera Miguel Ángel
Unidad de Endocrinología y Nutrición – Hospital Ángel C. Padilla – Tucumán
Alberdi 550 - Tel. ( 0381) 4248012 / 0381- 155942202 - email:[email protected]
INTRODUCCIÓN
La tuberculosis primitiva de la glándula tiroidea es rara.
En el IPT desde 1951 se han observado dos casos.
Se trata, generalmente, de la expresión local de una
diseminación miliar, o bien de una forma fibrocaseosa.
El diagnóstico sólo se afirma si se logra aislar el germen
causal o por la histología. Se debe efectuar tratamiento
específico y, si se trata de una forma fibrocaseosa,
cirugía.
CASO CLINICO
Paciente de 21 años, que consultó por traumatismo
máxilofacial secundario a accidente de tránsito, donde
indican tratamiento con Corticoides que la paciente
utilizo en tiempo prolongado, por el cual presentaba
signos y síntomas compatibles con Síndrome de
Cushing: Giba dorsal, fascie de luna llena y estrías rojo
vinosas en la región de abdomen, flancos y muslos.
Luego de dos meses presentó tumoraciones múltiples
en región facial y cervical; identificándose adenopatías
cervicales de forma redondeada, situadas en región
submaxilar y cervicolateral.
Se realizó PAAF de Tiroides, Ganglio Linfático y Áreas
Fluctuantes que informaba: extendido hemorrágico con
abundantes leucocitos PMN, cuadro histopatológico
c o m p a t i b l e c o n Ti r o i d i t i s A g u d a A b s c e d a d a y
Linfadenitis supurativa. El cultivo para gérmenes
comunes y micológico arrojó resultados negativos.
La paciente evoluciona con mal estado general, se
interna en Sala de Clínica Médica. Se realiza nueva
PAAF Tiroidea y de Adenopatías Cervicales y en la
tinción del ganglio informa BAAR (+) el laboratorio
demostró función tiroidea normal, con ATPO y Atg
negativos. Se instaura tratamiento para TBC ganglionar
con afectación tiroidea con Triple asociación más
Etambutol. Se realizó toilette cervical extensa, biopsias
ganglionares y de tejido. El cultivo de la secreción
obtenida dió resultado BAAR positivo (++) en ganglio
Lesiones que presentaba la paciente
al momento de la Consulta
Tumoraciones múltiples en región
fácial y cervical
EXAMEN FÍSICO
Debido al Impacto de los Glucocorticoides la paciente presentaba un Síndrome de Cushing
Cara de Luna llena
Giba Dorsal
Estrias Rojo- Vinosas en Muslos y Abdomen
REVISTA DIGITAL FASEN Nº 10 // PÁG.56
IMÁGENES DESTACADAS
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Ecografía Región Cervical
TIROIDITIS INFECCIOSA POR BACILO DE KOCH
TAC de Cuello
Adenopatías, algunas neovascularizadas, en la región
anterior, en situación pretraqueal.
Ecografía de piel y partes blandas de región cervical
Ambas regiones laterales del cuello con
múltiples engrosamientos y adenomegalias
desestructuradas.
La de mayor tamaño en la región subángulo
mandibular derecha de 34mm y en la
izquierda de 24 mm, el resto de las lesiones
mide 21 mm y 9 mm.
Ecografía Tiroidea
LABORATORIO
Se evaluó función tiroidea normal con anticuerpos
antitiroideos negativos y el Eje Adrenal todavía se
encontraba bajo la influencia medicamentosa
corticoidea.
Ecografía Doppler Tiroidea
Lóbulo Derecho nódulo sólido hipoecoico
heterogéneo de 20 x 10 mm con calcificaciones en su
interior, con Doppler que evidencia vascularización
peri e intranodular.
 Lóbulo Izquierdo: nódulo de 5x3 hipoecoico bien
delimitado sin vascularización

Los Hemocultivos para gérmenes comunes y
especiales arrojaron resultados negativos. Fueron
negativos además las serologías para CMV, Epstein
BAR y HIV.
REVISTA DIGITAL FASEN Nº 10 // PÁG.57
IMÁGENES DESTACADAS
TRATAMIENTO
Se instaura tratamiento para TBC ganglionar con
afectación tiroidea con cuatro drogas, Se decide realizar
Toilette de región cervical, por vía lateral encontrándose
colecciones purulentas caseosas en toda la región
infrahioidea, conservándose la glándula tiroidea.
El tratamiento quirúrgico fue miniinvasivo realizando
una “mínima incisión” en la región retroauricular
derecha, donde se realizó Toilette de Región cervical,
con toma de biopsias ganglionares y de tejido tiroideo,
conservándose la glándula tiroides.
El resultado de los cultivos del material obtenido por
cirugía fue BAAR ++. Se realizó toilette extensa,
biopsias ganglionares y de tejido. El cultivo de la
secreción obtenida dió resultado BAAR positivo (++) en
ganglios.
.
TIROIDITIS INFECCIOSA POR BACILO DE KOCH
la importancia de realizar diagnóstico diferencial con el
carcinoma papilar de tiroides por medio de métodos
conservadores como la PAAF y recurrir al tratamiento
farmacológico de la TBC para evitar la tiroidectomía,
obteniendo buenos resultados terapéuticos con drogas
antituberculosas en una paciente con tiroiditis
infecciosa crónica eutiroidea.
CONCLUSIÓN
Paciente que secundariamente al uso de
Glucocorticoides desarrolló la activación de TBC
primaria, presentando TBC Ganglionar y Tiroiditis
Aguda Abscedada por Bacilo de Koch sin alteración de
la función tiroidea pero con alteración estructural e
infecciosa de la glándula; se realizó tratamiento con
drogas antituberculosas y cirugía que permitió la toma
de muestra del material para confirmación del
diagnóstico y también mitigar la sintomatología de la
paciente.
Vemos que a pesar de los múltiples esfuerzos
epidemiológicos para evitar esta antigua enfermedad
puede presentarse en casos tan inverosímiles como ser
una TBC Tiroidea, que gracias a la “nobleza” de esta
glándula la función de la misma se presentó inalterada y
al entrenamiento tanto médico como quirúrgico pudo
preservársela, a diferencia de otros casos descriptos.
Foto que muestra la cicatriz de la incisión quirúrgica
DISCUSIÓN
La Tuberculosis es la enfermedad infectocontagiosa
más difundida en el mundo. La TBC tiroidea es una
localización sumamente infrecuente. En 1893, describió
el primer caso de Tuberculosis Tiroidea (TT) sin
evidencia de compromiso pulmonar; en el estudio
microscópico de 20.758 tiroidectomías realizadas en la
Clínica Mayo, en un período de 11 años, se
diagnosticaron 21 Tuberculosis (0,1% del total). Se
observó que algunos casos de TBC tiroidea han
simulado adenocarcinoma de la glándula Tiroides en el
informe anatomopatológico de la PAAF, haciéndose el
diagnóstico definitivo y correcto de TBC tiroidea por
medio de la biopsia glandular pos tiroidectomía. El
objetivo de este reporte es la presentación de una forma
infrecuente de tuberculosis extrapulmonar, resaltando
ACTUALMENTE
La paciente finalizó el tratamiento antituberculoso con 4
drogas, se encuentra en buen estado general, en las
ecografías no se evidencian las adenopatías y la
glándula tiroides es normal, persistiendo el nódulo
hipoecoico de 5 mm sin vascularización. Gracias a la
cirugía laparoscópica se conservó estéticamente el
cuello de la paciente, sin presentar cicatrices visibles.
Presentó franca mejoría al Síndrome de Cushing, con la
suspensión en forma progresiva de los corticoides.
Normalizándose los valore hormonales.
REVISTA DIGITAL FASEN Nº 10 // PÁG.58
IMÁGENES DESTACADAS
TIROIDITIS INFECCIOSA POR BACILO DE KOCH
Actualmente la paciente no
presenta las grandes lesiones
sólo pequeñas cicatrices
secuelares
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9 Raimondo y Col. Enfermedades Infecciosas. UNT 2010; 22:212-13
REVISTA DIGITAL FASEN Nº 10 // PÁG.59
PREGUNTAS DE AUTOEVALUACION
1 La vida media de la prolactina en la sangre es :
a.- 5 a 10 minutos
b.- 15 a 20 minutos
c.- 25 minutos
d.- 30 minutos
2 En el bocio multinodular no tóxico (Enf de Marine), cual de las siguientes afirmaciones es incorrecta?:
a.- En la variante de bocio coloide predomina la endocitosis sobre la exocitosis
b.- En la variante de bodio adenomatosos predominan los folículos con aspecto hiperactivo
c.- la fase de hiperplasia e hipertrofia tien folículos con células altas y escaso coloide
d.- La fase de involución coloide puede tener nódulos calcificados
3 El síndrome de Pendred tiene:
a.- solamente polimorfismos de la Pendrina
b.- Sordera nerviosa congénita
c.- Defecto en la estructura de la TPO
d.- Todas las anteriores son correctas
4 Sobre la hipofisitis linfocitaria podemos decir que:
a.- No afecta a mujeres embarazadas
b.- Nunca se presenta con diabetes insípida
c.- Afecta a embarazadas y se asocia a anemia perniciosa y tiroiditis
d.- Ninguna es correcta.
5 La ooforitis autoinmune:
a.- No se asocia nunca a otras endocrinopatías
b.- Se asocia solo a tiroiditis autoinmune
c.- Se asocia a tiroditis, adison, diabetes, hiperparatiroidismo, etc
d.- Nunca cursa con amenorrea
6 A lo largo del desarrollo puberal los cambios clasificados por Tanner para desarrollo mamario mama son:
a.- Estadio I es igual a botón mamario
b.- Estadío I es igual a elevación del pezón
c.- Estadío I es igual a elevación de la areola
d.- Estadío I es igual a elevación mamaria
7 La disgenesia gonadal XY se caracteriza por:
a.- Cariotipo 46 XY con mosaicismo.
b.- Cariotipo 46 XY sin mosaicismo.
c.- Cariotipo 48 XY sin mosaicismo.
c.- Cariotipo 45 XY sin mosaicismo.
8 Respecto al craneofaringioma, podemos decir que:
a.- Se presenta mas en mujeres adolescentes sin alteraciones visuales
b.- Se presenta mas en varones que en mujeres adolescentes con alteraciones visuales
c.- Se presentan por igual en ambos sexos, adolescentes, predomina la diabetes
d.- Se presenta mas en mujeres y niños conhipotiroidismo
9 En la hiperplasia adrenal congénita no clásica:
a.- La paciente puede presentar pubertad precoz en la niñez
b.- Aparece acné e hirsutismo a partir de la pubertad
c.- En los varones se diagnostica después de la pubertad por presencia de acné
d.- Todas son correctas.
10 El síndrome de Kallman ocurre cuando se asocia:
a.- Hipogonadismo hipogonadotròfico mas anosmia
b.- Hipergonadismo hipergonadotrófico mas hiposmia
c.- Hipergonadismo hipergonadotrófico mas distinto grado de alteraciones olfatorias
d.- Hipogonadismo hipogonadotròfico sin alteraciones olfatorias
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RESPUESTAS DE AUTOEVALUACION
1-a // 2-a // 3-b // 4-c // 5-c // 6-b // 7-b // 8-b // 9-d // 10-a
NOTAS AL EDITOR
Este es un espacio abierto para recibir aportes , críticas , comentarios sobre los distintos articulos
publicados , y todo aquello de interés para la especialidad y para la Revista .
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REGLAMENTO DE PUBLICACIONES
La revista publica trabajos nacionales o internacionales originales
(Clínicos o experimentales sobre endocrinología y metabolismo, o especialidades afines). Se incluyen trabajos originales
sobre casuística, comunicaciones de casos interesantes y comunicaciones rápidas. Se publican además los consensos
sobre estudio, diagnóstico y tratamiento de las distintas patologías ,que se realicen y se aprueben con la participación de la
FASEN, también se publicarán artículos de revisión o actualización , cartas al editor, comentarios de artículos publicados en
otras revistas y comentarios de libros. Se publican programas, comentarios o resúmenes de ateneos regionales, jornadas,
simposios, cursos, y toda otra actividad de interés docente, organizada y/o auspiciada por FASEN. Se publica los
resúmenes de trabajos y programas correspondientes a los Congresos de la FASEN. Se incluye también la traducción de
artículos publicados en otras revistas, una vez obtenida la autorización del editor de la publicación original.
TRABAJOS ORIGINALES: Deben reunir las siguientes condiciones:
1. Escritos en castellano.
2. En letra Times New Roman 14, márgenes de 3 cm. .
3. La publicación será digital, y se enviará por e- mail al Web master de la página de FASEN, ww.fasen.org.ar,
dirigida al director editorial de la Revista de FASEN.
4. La primera hoja contendrá:
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identificación del lugar de trabajo.Se precisará la dirección postal, teléfono y correo electrónico del autor al
cual se le dirigirá la correspondencia inherente al mismo.
5. Ordenamiento: a) Resumen, que será claro y conciso sin bibliografía, no más de 200 palabras una versión en castellano y
una en inglés. b) Introducción, c) Materiales y métodos o pacientes y métodos, d) resultados, e) discusión, f) conclusiones,
g) Referencias, y h) agradecimientos si correspondiere.
TABLAS: Las tablas o cuadros, se presentarán en hojas separadas, deben ser numeradas en forma correlativa en números
romanos, que es como aparecerán en el texto. Deben ser comprensibles por sí mismas y poseer un texto claramente
explicativo al pie de las mismas si fuere necesario .y puede ser a color.
FIGURAS: Serán enumeradas en números arábigos correlativos, con una explicación de la misma. Serán de tipo digital y
pueden ser a color.
BIBLIOGRAFIA:
Las citas bibliográficas se harán en el texto mediante números y se ordenarán correlativamente al final del trabajo por orden
de aparición. Para las abreviaturas de las citas se seguirá el siguiente orden:
Revistas: a) el número de orden de aparición, b) apellido completo e iniciales de los 5 primeros autores seguido de y col , c)
título del trabajo en el idioma original, d) abreviatura de la revista según las recomendaciones del World List of Scientific
Periodicals, e) volumen,f) página inicial y final , g) año.
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REGLAMENTO DE PUBLICACIONES
Ejemplos: Hofmann, C.;Lorenz,K.; Braithwaite,S.S.y col. Altered gene expresion for tumor necrosis factor-alpha and its
receptors during drug and dietary modulation of insulin resisance.Endocrinology 134 : 264-270. 1994.
Libros: a) autor o autores, b) Titulo de la Obra, c) editorial, d) Lugar de impresión, e) año
.Si se trata de un capítulo de un libro a) autor del capitulo, c) Titulo del trabajo d) Título del libro, e) editor del libro, f)
editorial, g) lugar de impresión, h) página inicial del capitulo i) año.
Ejemplo: Catt,KJ.;Dufau,M.L..Gonadotropic hormones: biosynthesis, sectretion,receptors and actions. En Reproductive
Endocrinology( Third Edition). Yen , S.S.C.;Jaffe,R.B..W.B.SaundersCompany, Philadelphia.USA,pag 105.1991.
TRABAJOS DE CASUISTICA: Deben cumplir con las mismas condiciones de los trabajos originales. Se consideran
como trabajos de casuística aquellos que efectúen conclusiones sobre los resultados del estudio clínico, de
laboratorio o terapéutico.
COMUNICACIONES DE CASOS CLINICOS: Se centrará en la descripción del caso que por sus características
tenga relevancia en el aporte clínico, sea por su rareza, baja frecuencia de aparición, descripción de una nueva
fisiopatología, nuevas conductas terapéuticas, resultados y evolución, etc. Se realizará un comentario final del caso y
su posición frente a la literatura internacional.
COMUNICACIONES RAPIDAS: Contiene información de significación para los endocrinólogos, que requiera de una
rápida comunicación .Seguirán los lineamientos de los trabajos originales, aunque mas acortados por sus propias
características.
ACTUALIZACIONES Y REVISIONES Serán solicitadas por el director editorial o serán ofrecidas al comité editorial,
para su publicación. Seguirán los lineamientos generales del resto de los trabajos, aunque por sus propias
características podrían no tener un ordenamiento particular, respetando las citas bibliográficas.
CARTAS AL EDITOR: Las mismas se referirán a comentarios en relación a publicaciones realizadas en la revista.
PUBLICACIONES DE AUTORES NACIONALES EN REVISTAS EXTRANJERAS.
Aquellos autores que lo deseen podrán presentar trabajos publicados en el extranjero, total o parcialmente , para ser
reproducidos en nuestra revista , habiendo solicitado la autorización del editor responsable de la publicación
original.
COMENTARIOS DE LIBROS: Deben ser breves no más de 2 (dos) páginas.
COMENTARIO DE ARTICULOS PUBLICADOS EN OTRAS REVISTAS Se podrá realizar un comentario sobre
artículos de significativo interés mencionado el resumen original del mismo y los datos de la publicación.
TRABAJOS PRESENTADOS EN CONGRESOS NACIONALES O EXTRANJEROS DE LA ESPECIALIDAD.
Los autores que lo deseen podrán publicar trabajos presentados en congresos, nacionales o extranjeros. Seguirán la
reglamentación de publicación de la revista para trabajos originales. Se mencionará el Congreso en el que participó.
Y si correspondiere se obtendrán las autorizaciones pertinentes.
PUBLICACIÓN DE EVENTOS DE INTERES DOCENTE O CIENTIFICO ORGANIZADOS POR LA FASEN
Se podrán publicar resúmenes de las distintas actividades , conclusiones o consensos , que el comité editorial
considere de interés.. Los autores de los mismos podrán ser designados por la CD. De FASEN.
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No se aceptarán trabajos como originales que se hayan publicado en otras revistas, salvo expresa autorización de la
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Comité editorial. El comité editorial se reserva el derecho en común acuerdo con el o los autores de los trabajos a
publicarse, de invitar a uno o dos comentadores de los trabajos a exponerse, de relevancia en el tema a
desarrollarse, para enriquecer la publicación, con las opiniones de los mismos. La elección de éstos será de
exclusiva consideración del comité editorial.
Todas las publicaciones deben acompañarse de un resumen de no más de 200 palabras.
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REVISTA DIGITAL FASEN Nº 10 // PÁG.62
NUM X - FASEN // www.fasen.org.ar
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FASEN
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Nicolás Marcelo Vitale
Coordinadora General
Dra Mariela Luna
FASEN
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de Endocrinología
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