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Año 2007, Volumen 23 nº 2
Redacción: CADIME
Escuela Andaluza de Salud Pública.
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EN ESTE NÚMERO …
1 • Utilización de medicamentos
Acúfenos y medicamentos
Los acúfenos son un síntoma experimentado por la mayoría de la población en algún
momento de su vida que, en ocasiones, puede resultar insoportable para el que los
padece.
El Boletín Terapéutico Andaluz (BTA) es
una publicación bimestral, que de
forma gratuita se destina a los sanitarios de Andalucía con el fin de informar
y contribuir a promover el uso racional
de los medicamentos. Este boletín es
miembro de la Sociedad Internacional
de Boletines Independientes de Medicamentos (I.S.D.B.).
Utilización de medicamentos
Acúfenos y medicamentos
RESUMEN
ANDALUZ
Boletín Terapéutico
Depósito Legal: GR–356–1984. ISSN 0212–9450. Año XXII, n.º 160 Marzo-Abril 2007, Franqueo Concertado 18/30
1
Los acúfenos constituyen un síntoma común a varias enfermedades, consistiendo en la percepción de sonidos en ausencia de
una fuente sonora externa que los origine. Algunos pacientes
se acostumbran a sobrellevarlos; si bien en torno al 20 % de
los pacientes ven afectada sustancialmente su calidad de vida,
originándose cuadros de insomnio y depresión. Por el momento no se ha podido establecer el tratamiento de primera elección de los acúfenos, aunque en algunos casos se pueden tratar de forma satisfactoria. Se dispone de numerosos ensayos
clínicos en los que se han empleado una gran variedad de fármacos y terapias alternativas, que con frecuencia no han mostrado eficacia. Entre los fármacos utilizados, destacan: vasodilatadores, antiepilépticos, anestésicos locales, antiarrítmicos,
benzodiazepinas y antidepresivos. Entre las terapias alternativas: ginkgo biloba; acupuntura; láser-terapia; ultrasonidos;
terapia electromagnética, homeopatía e hipnosis; así como,
técnicas de enmascaramiento y terapia de reentrenamiento,
siendo ésta la que ha mostrado el índice de mejoría más alto
en la habituación y control de los acúfenos.
DEFINICIÓN, PREVALENCIA Y ETIOPATOGENIA
Los acúfenos o tinnitus son un síntoma común a varias enfermedades, que consiste en la percepción de sonidos en los oídos
(zumbidos) sin que exista una fuente sonora externa que los originen. Los acúfenos se asocian a disminución de la audición,
pudiendo afectar a uno o a los dos oídos; o bien, referirse a la
cabeza. Se perciben como un tono puro y sencillo o con frecuencia
como ruidos complejos: murmullo de mar, chorro de vapor, grillo,
timbre, etc. (1-3).
Su prevalencia en nuestro medio no es bien conocida (2), estudios realizados en otros países muestran que podría afectar hasta
un 10 % de la población (1,4,5) y sobre el 20 % de los pacientes
experimentan una disminución sustancial de su calidad de vida y
cuadros de insomnio y depresión (1). Los acúfenos son más frecuentes en hombres que en mujeres, aumentando su prevalencia
con la edad (6,7). Su aparición puede coincidir con acontecimientos estresantes de la vida del sujeto: divorcio, despido, jubilación.
Algunos pacientes que los presentan se acostumbran a sobrellevarlos, pero para un 1% de ellos suponen un grave problema (4).
La fisiopatología del acúfeno no se conoce por completo
(2,5); aunque, en los últimos años se está viviendo un cambio en
el concepto de este síntoma gracias a los avances en la fisiología cerebral y al apoyo de la neuroimagen funcional. Así, el acúfeno está pasando de ser un fenómeno puramente coclear a considerarse una manifestación del SNC, una alteración en los sistemas de compensación de las vías auditivas centrales frente a una
agresión generalmente periférica (8).
Se pueden reconocer dos clases de acúfenos: subjetivos,
cuando sólo el paciente puede escucharlos; y, objetivos, cuando
además de escucharlos él mismo, también los escuchan otras personas, ya sea acercándose o mediante el uso de un estetoscopio
(2,3,5). En los pacientes con acúfenos, antes de iniciar el trata-
POSIBLES CAUSAS DE ACÚFENOS
Tipo
Causas
Subjetivos
Otológico
Pérdida de audición inducida por ruidos, presbiacusia, otosclerosis, otitis, cerumen impactado, sordera
súbita, enfermedad de Ménière y otras causas de pérdida de audición
Neurológico
Herida en la cabeza, latigazo, esclerosis múltiple, schwannoma vestibular, otros tumores del cerebelo
Infeccioso
Otitis media y secuelas de la enfermedad de Lyme, meningitis, sífilis y otras infecciones o procesos
inflamatorios del oído
Inducido por
medicamentos
Analgésicos (ácido acetilsalicílico, AINEs), antibióticos (aminoglucósidos, cloranfenicol, eritromicina, tetraciclina, vancomicina), quimioterápicos (bleomicina, cisplatino, metotrexato, vincristina), diuréticos del asa
(bumetanida, ácido etacrínico, furosemida) y otros (cloroquina, mercurio, plomo, antidepresivos heterocíclicos, quinina)
Otros
Disfunción de la articulación témporo-mandibular y otros problemas dentales
Objetivos
Pulsátil
Estenosis carotídea, malformaciones arteriovenosas, otras anomalías vasculares, tumores vasculares,
valvulopatías (estenosis aórtica), situaciones de aumento del gasto cardiaco (anemia y aumento del
gasto inducido por medicamentos) y otras situaciones que causan turbulencia del flujo sanguíneo
Muscular o anatómico Mioclono palatino, espasmo del músculo tensor del tímpano o del estapedio
Espontáneo
Emisiones otoacústicas espontáneas
Tabla 1. Modificada de (5,7).
miento es importante descartar una
causa orgánica. En la tabla 1 se indican
las posibles causas de los acúfenos, ya
sean objetivos o subjetivos.
TRATAMIENTO
En el tratamiento de los acúfenos
es importante establecer una buena relación médico-paciente, para tranquilizarlo
y generar en él una actitud positiva. De
forma adicional se deberá investigar el
grado de afectación que puede tener en
la calidad de vida, ya que según sea ésta
será necesario o no adoptar medidas
terapéuticas (2). Por el momento no se
ha podido establecer el tratamiento de
primera elección, al no disponerse de un
tratamiento que se muestre eficaz en un
porcentaje significativo de pacientes
(2,9). Se dispone de numerosos ensayos
clínicos en los que se han utilizado una
gran variedad de tratamientos farmacológicos y no farmacológicos; si bien, en
la mayoría de los ensayos no se puso de
manifiesto la eficacia de los tratamientos
empleados. No obstante, en algunos
pacientes pueden conseguirse resultados
satisfactorios (7,9).
En una revisión sobre los ensayos
clínicos realizados en pacientes con
acúfenos se localizaron 69 estudios
–farmacológicos y no farmacológicos–
aleatorizados, 51 de los cuales se realizaron frente a placebo (10,11). La
tabla (2) muestra las diferentes terapias
evaluadas, el número de ensayos clínicos, así como un breve comentario
sobre los resultados obtenidos.
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En esta revisión se evaluaron los
estudios con resultados positivos,
encontrándose deficiencias metodológicas en algunos de ellos, como que con
frecuencia estaban controlados inadecuadamente y/o no se midió el impacto de los acúfenos sobre la vida diaria
de los pacientes. En su mayoría, los
ensayos clínicos se realizaron con un
escaso número de pacientes; y, sus
resultados no se confirmaron en algunos estudios posteriores realizados con
muestras más numerosas (11). Entre
las medidas terapéuticas que mostraron algún beneficio se incluyen los tratamientos con alprazolam, antidepresivos tricíclicos, y estimulación eléctrica
sobre la apófisis mastoides. Los autores de esta revisión concluyen que por
el momento no se dispone de tratamientos que puedan proporcionar una
reducción –a largo plazo– de reaparición de acúfenos superior al placebo.
Al parecer, pueden ser de utilidad las
medidas de apoyo inespecíficas y el
consejo médico; así como los antidepresivos tricíclicos, en los casos graves
(10).
Aunque en el tratamiento de este
síntoma se han utilizado una gran
diversidad de fármacos (3,6,9); en
nuestro país son muy escasos los
medicamentos que tiene autorizada
entre sus indicaciones el tratamiento de
los acúfenos. Éste sí es el caso de
algunos vasodilatadores (trimetazidina
y vincamina) y el de algunos preparados polivitamínicos que contienen vitamina A + E (12). La trimetazidina es
uno de los fármacos más utilizados
para tratar los acúfenos en nuestro
medio; si bien, no dispone de evidencias que respalden su eficacia, ni está
exenta de riesgos. Entre otros efectos
adversos asociados a la trimetazidina,
ocasionalmente, puede causar reacciones extrapiramidales (temblor, rigidez,
acinesia, inestabilidad) (13).
A continuación se describen los fármacos utilizados con mayor frecuencia
para el tratamiento de este síntoma:
– Vasodilatadores: La betahistina es el
vasodilatador que se ha empleado
con mayor frecuencia en el tratamiento de los acúfenos. Su eficacia
ha sido demostrada cuando aparecen
en la enfermedad de Ménière, mientras que no se dispone de evidencias
que justifiquen su uso cuando la etiología es diferente (9).
– Antiepilépticos: Algunos antiepilépticos como lamotrigina o gabapentina
se han utilizado ocasionalmente en el
tratamiento de los acúfenos (9). No
obstante, los resultados obtenidos en
los ensayos clínicos realizados con
fármacos pertenecientes a este
grupo, tan sólo han mostrado una eficacia marginal (6,9). La carbamazepina también se ha empleado para tratar los acúfenos; si bien, tampoco se
pudo demostrar su eficacia en cuatro
ensayos clínicos; y, adicionalmente,
no está exento de riesgos, ya que
puede asociarse a supresión de la
médula ósea (10).
EVIDENCIA DE LA EFICACIA A PARTIR DE LOS ENSAYOS CLÍNICOS EN ACÚFENOS
Tratamiento
Nº ensayos
Comentarios
Tocainida y fármacos
relacionados
9
Ninguna evidencia, y efectos adversos significativos
Lidocaina e iontoforesis
2
Sin beneficio
Carbamazepina
4
Sin beneficio
Benzodiazepinas
4
Alprazolam demostró su eficacia en un ensayo de buena calidad. Algunas
benzodiazepinas empeoran los acúfenos en algunos pacientes.
Antidepresivos Tricíclicos
3
Alguna evidencia de un beneficio mínimo con nortriptilina y amitriptilina
Ginkgo biloba
2
Sin beneficio
Miscelánea de fármacos:
amilobarbitona, baclofeno,
lamotrigina, misoprostol, zinc,
nicotinamida, betahistina,
cinarizina
14
Sin evidencia de eficacia en una gran variedad de fármacos
Psicoterapia
11
Evidencia mixta de eficacia, con efectos pequeños de escasa duración y
sin significación clínica
Eléctrico/magnético
6
Alguna evidencia de la estimulación eléctrica sobre la mastoides
Acupuntura
6
Ningún beneficio en ningún estudio
Enmascaramiento
6
Ninguna evidencia de efecto significativo
Biofeedback
5
Evidencia mixta de eficacia
Hipnosis
3
Ninguna evidencia de efecto significativo
Ultrasonidos
2
Ninguna evidencia de efecto significativo
Miscelánea de tratamientos
no farmacológicos
4
Ninguna evidencia de efecto significativo
Tabla 2. Modificada de (10,11).
– Anestésicos locales: Se dispone de
diversos estudios en los que la administración de lidocaína por vía intravenosa se mostró eficaz hasta en el 80%
de los pacientes. Sin embargo, su
corta duración de acción, sus efectos
cardiacos y la dificultad que implica
utilizar esta vía hacen que no sea de
utilidad como tratamiento de rutina. La
administración local de lidocaína a través de la membrana timpánica ha
resultado ineficaz, debido al malestar
y al vértigo que origina a los pacientes (9).
– Antiarrítmicos: Aunque la información
disponible sugiere un efecto favorable
de algunos fármacos (flecainida, mexiletina) sobre la sintomatología de los
acúfenos, en los ensayos clínicos realizados la tasa de abandono del tratamiento –como consecuencia de los
efectos adversos– fue muy elevada
(50% de los pacientes) (6).
– Benzodiazepinas: Diversos agentes
de este grupo –diazepam, lorazepam
y alprazolam– se han empleado como
tratamiento de los acúfenos; si bien,
son escasos los estudios en los que
se ha evaluado su eficacia. El alprazolam es la única benzodiazepina que
ha mostrado eficacia superior al placebo en un ensayo clínico controlado.
No obstante, este estudio se realizó en
un escaso número de pacientes, y se
detectaron deficiencias metodológicas
que pueden cuestionar el valor de sus
resultados. El alprazolam –al igual que
las otras benzodiazepinas– no se
recomienda para tratamientos crónicos, ya que puede asociarse a cuadros de adicción (6,9).
– Antidepresivos: Teniendo en cuenta
que en los pacientes que presentan
acúfenos son relativamente frecuentes
las manifestaciones de depresión, este
grupo de fármacos podría ser de utilidad. Así, se dispone de un ensayo clínico controlado a doble ciego realizado en 92 pacientes en los que el tratamiento con nortriptilina no logró una
disminución -estadísticamente significativa- de la gravedad de los acúfenos, aunque sí produjo una mejoría de
la calidad de vida de los pacientes
(6,10).
– Otras terapias: Dadas las limitaciones existentes con los fármacos utilizados en el tratamiento de los acúfenos se han utilizado diversas terapias
no farmacológicas, como: las medi-
das de apoyo inespecíficas y el consejo médico; las técnicas de enmascaramiento y la terapia de reentrenamiento del tinnitus (TRT); siendo esta
última la que ha conseguido hasta la
fecha un índice de mejoría más elevado en la habituación y control de
los acúfenos (6,8).
La técnica de enmascaramiento
consiste en la utilización de un dispositivo denominado enmascarador, que es
similar en apariencia a un audífono y produce un sonido que oculta o enmascara
el acúfeno (14). La TRT es una terapia
que se aplica en el lugar donde se supone que se origina el acúfeno y se intenta reeducar al cerebro para que lo ignore. El método TRT combina tres pasos
terapéuticos principales: 1) recopilación
exhaustiva de información sobre el
paciente, su historial y sus hábitos de
vida; 2) utilización de unos aparatos,
colocados tras el oído, que generan un
ruido estable de banda ancha para desviar la atención del paciente del tinnitus;
y, 3) terapia psicológica para enseñar al
paciente a ignorar el ruido del tinnitus.
Esto se combina con ejercicios de relajación total y control del estrés. Siendo
el objetivo de final de esta técnica que el
paciente se habitué totalmente al ruido y
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se elimine la ansiedad que le causa, con
lo que el acúfeno deja de percibirse
como un peligro, y así se evita que el
paciente se concentre en el ruido del
mismo (15).
Se dispone de una revisión sobre
diferentes terapias no farmacológicas
utilizadas en el tratamiento de los acúfenos, en la que se identificaron 23
ensayos clínicos controlados frente a
placebo, realizados con: Ginkgo biloba,
acupuntura, láser-terapia, ultrasonidos,
terapia electromagnética, homeopatía e
hipnosis. Debido a la heterogeneidad
de las diferentes intervenciones incluidas en la revisión no fue posible realizar un meta-análisis. Los autores destacan que de todas las intervenciones
evaluadas en esta revisión, la hipnosis
fue la única que mejoró significativamente el bienestar subjetivo de los
pacientes (4).
En los estudios destinados a evaluar la eficacia del Ginkgo biloba en el
tratamiento del tinnitus se han obtenido
resultados contradictorios (4,6,9). Aunque revisiones previas le otorgaban una
eficacia moderada (16), una revisión sistemática de la Cochrane Library concluye que los estudios son limitados, no
demostrándose que el Ginkgo biloba sea
eficaz para el tratamiento de los acúfenos como trastorno principal, no disponiéndose de pruebas sólidas para abordar su utilización en pacientes con insuficiencia cerebral (17). Asimismo, en un
ensayo clínico realizado en 1121 pacientes el Ginkgo biloba no se mostró más
eficaz que placebo (18).
A través de Internet se puede acceder a diversas páginas web creadas con
el objetivo de dar información sobre los
acúfenos y como punto de encuentro
para las personas que los padecen.
Entre ellas, cabe destacar las siguientes:
http://www.apat.tk/
http://www.acufenos-info.com/
http://www.ata.org/about_tinnitus/
CONCLUSIÓN
Por el momento no se dispone de
evidencias que muestren la eficacia de los
fármacos utilizados en el tratamiento de
los acúfenos, en la mayoría de los pacientes; ni se ha podido demostrar la superioridad frente a placebo de estos fármacos para reducir la reaparición a largo
plazo de los acúfenos. Debido a que pueden afectar a la calidad de vida del
paciente, se recomienda realizar una
aproximación individualizada, discutiendo
los riesgos y beneficios de cada tratamiento; y, probando las distintas alternativas a corto plazo, y valorar la respuesta.
En los casos en los que no se obtiene
una respuesta satisfactoria, debería retirarse el tratamiento ensayado para evitar
posibles efectos tóxicos. Puede iniciarse
un tratamiento empírico con antidepresivos, ansiolíticos o terapias alternativas o
complementarias. Algunos pacientes pueden alcanzar resultados satisfactorios,
siendo de gran utilidad el consejo médico
y las técnicas de enmascaramiento y
reentrenamiento ante el acúfeno.
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2007; 23 (2)
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