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E u ro E c o
Marzo, 2014
Volumen 5, número 1
Revista digital de Ecografía Clínica
Caso clínico
Nódulo tiroideo
nidos (figura 1) y presencia de vascularización central
con doppler color (figura 2). No se visualizan imágenes
sugestivas de adenopatías látero-cervicales significativas
en ambos espacios.
Marina Heras Rincón, Renzo Tejada Sorados, Lourdes
Martín Fuertes, Audrey Morales Rodríguez, Ana María
Alayeto Sánchez, María Concepción Campos López-Carrión
Centro de Salud Mar Báltico. Madrid
Mujer de 39 años de edad, en seguimiento por un
síndrome ansioso en consultas de atención primaria.
En una de las visitas de control refiere autopalpación
de un bulto cervical desde hace dos semanas. Presenta
astenia desde hace cuatro meses, sensación de cuerpo
extraño y disnea en decúbito.
Como antecedentes familiares destacan padre y hermano con hipotiroidismo primario en tratamiento sustitutivo.
En la exploración física se palpa un nódulo de aproximadamente 3 cm en el lóbulo tiroideo izquierdo, de
consistencia aumentada, doloroso con la palpación, desplazable y adherido a estructuras vecinas aparentemente. No se palpan adenopatías látero-cervicales.
Figura 1.
Se realiza exploración ecográfica en atención primaria, en la que se observa un nódulo de aproximadamente
3 cm de diámetro en el tercio medio del lóbulo tiroideo
izquierdo, con áreas hipoecogénicas, de bordes mal defi-
Figura 2.
COMENTARIO
El 50 % de los tiroides clínicamente normales tienen
nódulos. La ecografía detecta nódulos en 40 % de pacientes estudiados por otros motivos. La prevalencia de nódulos aumenta con la edad. A pesar de ello, la proporción
de malignidad es baja.
Hay varios tipos de cáncer de tiroides. El papilar es el
más frecuente y constituye más de 75 % de los cánceres.
Le siguen en frecuencia el folicular, el medular anaplásico y el de células de Hürthle.
El carcinoma papilar es más frecuente en mujeres,
menores de 40 años y en personas con antecedentes familiares e historia de radiación previa.
La diseminación linfática es mucho más frecuente
que la hematógena y los ganglios cervicales metastásicos
suelen estar presentes en el momento del diagnóstico.
Es un tumor de crecimiento lento. Se trata de una patología con buen pronóstico, aun con ganglios cervicales
metastáticos, con una supervivencia de 90-95 % a los 20
años. Las metástasis a distancia son raras. Es multifocal
en 20 % de los casos.
Suele tener elementos foliculares, y entonces se denomina mixto papilar/folicular o variante folicular. Las
variantes mixtas se comportan como cánceres papilares.
El microcarcinoma es una variante del carcinoma papilar, esclerosante, menor de 1cm, que se presenta como
Heras Rincón M, Tejada Sorados R, Martín Fuertes L. Morales Rodríguez A, Alayeto Sánchez AM, Campos López-Carrión MC.
Nódulo tiroideo. EuroEco 2014;5(1):6-7.
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EuroEco
grandes metástasis en ganglios cervicales sin demostración clínica de tumor primario en el tiroides.
Clínicamente se caracteriza por un nódulo indoloro
que se puede palpar o no en la exploración física. Los nódulos mayores de 1 cm son fácilmente palpables. Tras su
detección se valorará el tamaño, la consistencia, la adherencia o no a estructuras vecinas y la presencia de adenopatías cervicales.
Para el diagnóstico se realizan distintas pruebas complementarias. La gammagrafía puede detectar la existencia de nódulos y su funcionalidad, siempre que su diámetro sea superior a 1 cm. Su empleo es de escaso valor para el diagnóstico del carcinoma tiroideo. Los nódulos hiperfuncionantes o calientes representan el 5 % de los
nódulos y la incidencia de carcinoma es baja. Los hipofuncionantes o fríos, representan el 80 % con un riesgo
de malignidad de 10-15 %.
El carcinoma papilar se caracteriza ecográficamente
por tratarse de una lesión hipoecogénica, sólida, con microcalcificaciones debidas a los depósitos de sales de calcio en los cuerpos de psamoma. Aunque las microcalcificaciones son infrecuentes en otros nódulos tiroideos, los
cúmulos de coloide concentrado son muy frecuentes en
la hiperplasia nodular y pueden confundirse con microcalcificaciones. Las adenopatías tumorales en el cáncer
papilar son habituales y también pueden contener microcalcificaciones y áreas de degeneración quística. El
hecho de que con doppler color exista vascularización
central del nódulo nos debe hacer sospechar patología
maligna.
El diagnóstico de confirmación se establece mediante
biopsia tiroidea por punción-aspiración con aguja fina.
Esta técnica es la única que informa sobra la morfología
y etiología de los nódulos tiroideos. El rendimiento es altísimo para el diagnóstico (1 % de falsos positivos y 2 %
de falsos negativos). Este procedimiento diagnóstico tiene muy baja morbilidad y puede repetirse para el seguimiento de un nódulo con punción previa negativa, pero
que cambia entre controles y adquiere características
sospechosas. Una vez que se ha confirmado el diagnóstico, se debe realizar la estadificación. Aunque existen
múltiples clasificaciones, se utiliza el sistema TNM de la
American Joint Committee on Cancer.
Para decidir la intervención quirúrgica a realizar se
debe evaluar la extensión del tumor primario (abordaje
local) y la presencia de metástasis linfáticas (abordaje
regional). La necesidad de una tiroidectomía total en todos los pacientes ha sido ampliamente debatida. Las ventajas de la tiroidectomía total son: disminución de la recurrencia local, posibilidad de tratamiento con yodo radioactivo para el abordaje de la enfermedad microscópica y seguimiento con tiroglobulina. La desventaja es que
la hemitiroidectomía junto a istmectomía tiene menor
morbilidad.
Dado que la mayoría de los carcinomas papilares son
menores de 4 cm y no invaden estructuras vecinas, la tiroidectomía total es suficiente en aproximadamente 8085 % de los casos. Las complicaciones específicas de la
cirugía son la lesión del nervio laríngeo recurrente (dis-
fonía) y la hipocalcemia. La mayoría de estas complicaciones son leves y se recuperan antes de 3 meses tras la
operación. En 1 % de los casos puede haber una complicación potencialmente grave con hipoparatiroidismo o
lesión irreversible del nervio recurrente.
La disección cervical se realiza en caso de metástasis
clínicamente evidentes, ya sea por examen físico o ecografía cervical dirigida.
El empleo del radioyodo tras la intervención cumple
diversas funciones:
• Ablación: permite la erradicación de los remanentes
de tejido tiroideo normal y asegura la posibilidad de
contar con la tiroglobulina (proteína específica) como
marcador plasmático para el seguimiento.
• Tratamiento: permite el tratamiento de las células
tumorales residuales.
Dada la gran prevalencia de enfermedad linfática microscópica, el uso del yodo radioactivo y el rastreo sistémico permiten descubrir enfermedad oculta y tratarla
a la vez. La dosis de I131 se administra aproximadamente
a las 4 semanas de la intervención. Posteriormente se
realiza el rastreo sistémico total del cuerpo para localizar el remanente y visualizar posibles metástasis.
En el seguimiento postquirúrgico es posible usar el
yodo radioactivo en dosis bajas en pacientes de riesgo
moderado o alto. Dado que la TSH puede estimular el
crecimiento de células tiroideas malignas que no fueron
eliminadas por el I131, la suplementación con levotiroxina
no solo reemplaza la función tiroidea sino que también
suprime la secreción de TSH. Para esto se pauta una dosis que logra reducir la TSH a valores menores de 0,1 sin
que la T4 sobrepase el límite superior, lo que deja al paciente en un estado de hipertiroidismo subclínico.
Para todos los pacientes con sospecha de nódulo tiroideo la ecografía es una prueba de interés, ya que valora la estructura, el número, el tamaño y la localización de
las lesiones. La importancia de la realización de esta
prueba en atención primaria es la identificación de características sugestivas de malignidad, como aspecto sólido, contorno irregular, hipoecoico, microcalcificaciones,
patrón hiperecoico sin realce posterior, halo periférico
hipoecoico incompleto, vascularización central y presencia de adenopatías. Se trata de una prueba inocua y muy
accesible, que permite orientar y derivar al paciente con
mayor celeridad, lo que supone un beneficio para el enfermo y un ahorro de costes.
BIBLIOGRAFÍA
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