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DOCUMENTO DE APOYO
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
FIMOSIS – PARAFIMOSIS - CIRCUNCISIÓN
Macroproceso: Atención al
Proceso: urgencias, cirugía, hospitalización,
cliente asistencial
apoyo diagnóstico y consulta especializada.
Versión: 1
Fecha de creación: marzo de Código: DA0400-055
2010
Responsable:
- Médicos
Especialistas.
- Médicos Generales.
- Personal
de
Enfermería.
- Personal asistencial
de apoyo.
Elaboró:
Carlos
Alberto
Velásquez
Córdoba
Cargo:
Médico y cirujano
Revisó:
Jorge Martínez
Fernando Garcés Samudio
Cargo:
Cirujanos
Aprobó:
Álvaro Puerta Arango
Firma
Firma:
Firma
Fecha de última actualización:
Fecha
de
próxima
actualización: marzo de 2013
Cargo:
Director médico
CONTENIDO
1. POBLACIÓN OBJETO
2. USUARIOS DE LA GUÍA
3. OBJETIVOS GENERALES DE LA GUIA (INTRODUCCION)
4. ASPECTOS CLINICOS
5. METODOLOGÍA
6. DEFINICIONES
7. ETIOPATOGENIA
8. FACTORES DE RIESGO Y DE PREDISPOSICIÓN
9. DIAGNÓSTICO Y AYUDAS PARACLÍNICAS
10. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
11. TRATAMIENTO (ESPECÍFICO Y COADYUDANTE)
12. CRITERIOS DE ALTA O DE LIBERACION DE LA GUIA
13. ACCIONES DE ENFERMERIA (Y OTRAS DISCIPLINAS)
14. CONTRAINDICACIONES Y RIESGOS POTENCIALES AL IMPLEMENTAR LA GUIA
15. ANEXOS
16. MONITORIZACIÓN DE LA ADHERENCIA
17. DECLARACION DE CONFLICTO DE INTERESES
18. BIBLIOGRAFÍA Y MATERIAL DE CONSULTA
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Código: DA0400-055
Versión: 1
1. POBLACIÓN OBJETO
La presente guía de práctica clínica aplica a los pacientes que tengan fimosis
2. USUARIOS DE LA GUÍA
Esta guía está dirigida a:
• Médicos Especialistas.
• Médicos Generales.
• Personal de Enfermería.
• Personal asistencial de apoyo
3. OBJETIVOS GENERALES DE LA GUIA (INTRODUCCION)
Alcance de la guía
Esta guía pertenece al macroproceso de Atención al Paciente y aplica para los procesos de
• Cirugía
• Urgencias
• Hospitalización
• Apoyo diagnóstico y consulta especializada
Su implementación tiene como objetivo proveer al personal de salud de herramientas para:
a)
b)
c)
d)
Diagnosticar la fimosis y parafimosis
Establecer la indicación para una corrección quirúrgica (circuncisión)
minimizar el tiempo de hospitalización
Prevenir y minimizar complicaciones
4. ASPECTOS CLINICOS
La fimosis es una estrechez de la piel que recubre el glande, lo que impide su retracción y la
exposición total de la punta del pene debido a la presencia de adherencias. Cerca del 90% de
los recién nacidos pueden sufrirla.
A medida que el niño crece, su prevalencia va
disminuyendo. Puede ser hereditario o como consecuencia de una alteración de la piel del pene
del niño.
Cuando la fimosis persiste y genera riesgos para la salud, frecuentemente requiere de manejo
quirúrgico (circuncisión). Este procedimiento también se realiza con bastante frecuencia por
razones religiosas o rituales en el seno de algunas culturas
Para la presente guía, se homologaron los diagnósticos fimosis, parafimosis y prepucio
redundante con la Clasificación Internacional de enfermedades, versión 10 (CIE10). Estos son
los diagnósticos para los cuales aplica esta guía.
En el CIE 10 se describen específicamente las siguientes.
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N47X prepucio redundante, fimosis y parafimosis
Palabras claves: Fimosis, prepucio redundante. Parafimosis, circuncisión.
5. METODOLOGÍA
Para la elaboración de la presente guía se hizo una revisión de las guías existentes en la
institución relacionadas con los diagnósticos descritos.
Posteriormente se hizo una búsqueda dirigida en la Internet en diferentes portales biomédicos
(Biblioteca de la National Library of Medicine del Instituto Nacional de Salud de los Estados
Unidos (pubmed), Cochrane, National Clearinghouse), con el fin de comparar su vigencia y de
establecer el nivel de evidencia de cada una de las recomendaciones. Se usaron como criterios
de búsqueda los términos fimoses fimosis parafimosis, circuncisión. bajo los parámetros de
Clinical Review, clinical practice y Guidelines practice.
Las indicaciones consignadas en esta guía fueron extractadas de varias publicaciones, se
recomienda consultar la bibliografía.
En la bibliografía consultada no hay especificación de la escala utilizada para el nivel de
evidencia. Las recomendaciones con nivel de evidencia establecido se presentan en negrilla.
Esta guía tendrá una vigencia de tres años y será el Director médico quien designará el
responsable de su revisión.
En vista de que las guías específicas que hacen parte de ésta, ya han sido liberadas y probadas
no solo en esta institución sino en diferentes lugares del mundo, la presente guía no requiere de
una prueba piloto que la valide.
6. DEFINICIONES
6.1 Fimosis: la fimosis es una estrechez de la abertura prepucial (piel que recubre el glande), lo
que impide su retracción y la exposición total de la punta del pene (glande) debido a la
presencia de adherencias. Es la presencia de un anillo prepucial estrecho, fibroso, poco
elástico que no permite la retracción del prepucio para descubrir el glande por completo. Los
pacientes pueden presentar acúmulos importantes de esmegma, infecciones (balanopostitis), infección de vías urinarias entre otras complicaciones.
6.2 Parafimosis: ocurre cuando al retraer el prepucio que tiene un anillo prepucial justo y poco
elástico, “atrapa” al glande o al pene por debajo del glande sin poderse regresar. Esta
situación produce una inflamación muy rápida del pene y glande, lo cual causa una
constricción del tejido. Es una urgencia su atención y resolución.
6.3 Balanitis: es la irritación, inflamación y eventual infección del glande. Requiere de
tratamiento médico a base de anti-inflamatorios y antibióticos tópicos.
6.4 Balano-postitis: es la irritación, inflamación y eventual infección del glande y el prepucio al
mismo tiempo, habitualmente se presentan en forma conjunta. Requiere de tratamiento
médico a base de anti-inflamatorios y antibióticos tópicos. Es recomendable realizar la
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circuncisión en casos en donde se repiten estos cuadros debido a que forman adherencias
firmas y anillos prepuciales fimóticos.
6.5 Circuncisión: procedimiento quirúrgico con fines médicos o rituales que consiste en liberar
al glande del tejido prepucial que lo recubre.
7. ETIOPATOGENIA
El desarrollo del prepucio en el neonato es incompleto y la separación del prepucio del glande
ocurre a una edad variable. La retracción completa del prepucio, más atrás del surco posterior
del glande, se consigue espontáneamente en el 50% de los niños al año de edad y llega al 89%
a los tres años, de forma espontánea algunos niños logran dicha diferenciación sin un punto de
corte definitivo hasta la adolescencia. De manera que se considera que la incidencia de fimosis
es del 8% en niños de 6 a 7 años y en torno al 1% a los 16-18 años de edad. En la tabla No. 1
se describe el porcentaje de prepucio retráctil según la edad del paciente
8. FACTORES DE RIESGO Y DE PREDISPOSICIÓN
La fimosis es fisiológica los primeros meses de vida, y desaparece con el desarrollo.
El principal factor de riesgo para la persistencia o el desarrollo de la una fimosis (secundaria)
es el trauma (retracciones traumáticas del prepucio con subsecuente formación de sinequias).
9. DIAGNÓSTICO Y AYUDAS PARACLÍNICAS
El diagnóstico de fimosis es clínico, se establece cuando el prepucio no es retraible total o
parcialmente y se aprecia un anillo de estrechamiento, que se marca sobre la cabeza del glande
(fimosis secundaria), dicha desproporción entre la anchura del prepucio y la cabeza del glande,
debe de diferenciarse de la simple incapacidad de retracción en un niño pequeño, lo cual es
fisiológico (fimosis primaria). También se debe de diferenciar de las adherencias balanoprepuciales. El abombamiento al orinar suele ser transitorio y forma parte del proceso de
maduración en algunos niños.
La parafimosis, que se debe de considerar una emergencia, se suele producir cuando se retrae
un prepucio demasiado estrecho más allá del glande, quedando atrapado en el surco y
provocando una posterior edematización del glande con riesgo de necrosis por la falta de
perfusión, si no se resuelve adecuadamente.
Un frenillo corto, conlleva una desviación ventral del glande una vez que se consigue retraer el
prepucio.
En algunos casos la fimosis puede ocasionar infecciones urinarias y trastornos por reflujo
vesicoureteral por obstrucción de la salida de la orina. En la edad adulta, puede ocasionar
trastornos en las relaciones sexuales por la excesiva sensibilidad del glande. La dificultad en la
limpieza del pene provoca el acúmulo entre la piel y el glande de una secreción fisiológica que
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se denomina esmegma y que puede dar lugar a las balanitis: infecciones locales dolorosas y
con frecuencia con presencia de pus.
10. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
No aplica
11. TRATAMIENTO (ESPECÍFICO Y COADYUDANTE)
En los últimos años se ha reafirmado la terapéutica con Corticoides tópicos como la primera
medida cuando se decide corregir una fimosis, combinada con la retracción suave y progresiva
del prepucio. Existen trabajos en los que se ha demostrado que los corticoides de baja
(hidrocortisona butirato 0,1%) y media potencia (butirato de clobetasona) son igualmente
resolutivos que los de alta potencia (betametasona 0,5%). En 3 de cada 4 niños el tratamiento
combinado es resolutivo y no se han descrito efectos secundarios con los corticoides
independientemente de su potencia. (ver tabla)
En caso de una mala respuesta al mes, se puede repetir el tratamiento hasta 3 veces, tres
meses en total. Las retracciones no se deben de realizar antes de los 3 años de forma rutinaria
y se debe de instruir adecuadamente a los padres de cómo realizarlas, lo ideal es hacerlas dos
o tres veces al día, de forma suave y progresiva sin forzar pero manteniendo el prepucio en
situación de estiramiento varios minutos, comenzaremos con las retracciones a partir de la
primera semana, en la que solo se administrará el corticoide.
La intervención quirúrgica de la fimosis conlleva en algunas series hasta un 2% de
complicaciones serias y no está indicada para prevenir el cáncer de pene ni por motivos
culturales. Puede ser plástica o radical y el cirujano debe de consensuar con la familia la mejor
de las opciones en cada caso concreto, así como la edad ideal según el tipo de fimosis y las
respuestas previas a tratamientos.
Si bien la tendencia a largo plazo de la fimosis primaria es a su resolución, en el 89% esto se
logra en los primeros 3 años de vida, es a partir de esta edad en la que se puede proceder a un
tratamiento, en principio conservador y en caso de fallo terapéutico, valorar la derivación al
cirujano, ya que en los casos en los que la cirugía estuviera indicada, es esta edad en torno a
los 4 años de edad, ventajosa desde el punto de vista del impacto psicológico y postoperatorio
favorable. Se considera una indicación absoluta de circuncisión una fimosis secundaria, que no
responda al tratamiento con corticoides tópicos, en el caso de una fimosis primaria ante
balanopostitis recurrente y en infecciones urinarias de repetición en pacientes con anomalías
estructurales urológicas (Nivel de evidencia 2, fuerza de recomendación B).
Entre las contraindicaciones para la cirugía, está el paciente con hipospadias, con retracción
ventral del pene sin hipospadias, con torsión peneana o con pene incluido, ya que el prepucio
puede ser necesario para una reconstrucción, las infecciones agudas y los trastornos de
coagulación no estables.
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Dada la evolución espontánea a la resolución y las alternativas de tratamiento tanto médico
como quirúrgico, se debe de buscar el mayor acuerdo posible con la familia sobre las
alternativas terapéuticas.
TRATAMIENTO QUIRURGICO.
Controversias
La Academia Americana de Pediatría (American Academy of Pediatrics, su sigla en inglés es
AAP) publicó una declaración en 1999 sobre la práctica de la circuncisión. La declaración de
política fue reafirmada en 2005. La declaración comunicó la información procedente de estudios
de varones circuncidados y no circuncidados y se encontró lo siguiente:
• Los problemas del pene, como la irritación, pueden producirse con o sin circuncisión.
• No hay diferencia en la higiene, mientras se siga el cuidado adecuado.
• Puede o no puede haber diferencia en la sensación sexual o prácticas sexuales en los
hombres adultos.
• Hay un aumento en el riesgo de padecer una infección del tracto urinario en los varones
no circuncidados, especialmente en los bebés menores de 1 año de edad. Sin embargo,
el riesgo de padecer infecciones del tracto urinario en todos los niños es menos del 1 por
ciento.
• La circuncisión del recién nacido proporciona alguna protección contra el cáncer de
pene. Sin embargo, el riesgo total de padecer cáncer de pene es muy bajo en los países
desarrollados, como Estados Unidos.
El informe encontró evidencia científica de que existen beneficios médicos potenciales en la
circuncisión del recién nacido. Sin embargo, la AAP no encontró suficiente información para
recomendar la circuncisión de todos los bebés como procedimiento de rutina. La AAP
recomienda que se informe a los padres sobre los beneficios y riesgos de la circuncisión del
recién nacido y que los padres deben decidir qué es lo mejor para su bebé.
INDICACIONES DE TRATAMIENTO QUIRURCO
Teniendo en cuenta, el tiempo que toma el desarrollo normal del prepucio, en un niño normal,
está confirmado por estudios epidemiológicos, que hacia los 2 años de edad el 80% y hacia los
3 años el 90 por ciento de los niños debe tener un prepucio amplio, que retraiga
completamente, y sin adherencias. Seria lógico pensar que la decisión de una circuncisión no
debería tomarse antes de los 3 años de edad, excepto para pacientes que presenten:
1) Fimosis puntiforme con problemas miccionales, con infecciones urinarias. .
2) Presencia de balanitis xerótica obliterante. Es la indicación más clara.
3) Los niños con dificultad para la micción y abultamiento del prepucio por acumulación de
orina: en la literatura anglosajona conocido con el término de “ballooning”.
4) Los problemas más comunes de la piel prepucial (balanopostitis y parafimosis) se
relacionan con el desarrollo normal y no son indicaciones absolutas para la circuncisión. Se
realizaría en caso episodios de repetición.
5) Razones religiosas (los niños judíos son circuncidados en el 8º día de vida y los
musulmanes durante la infancia).
6) Circuncisión neonatal. Se realiza en países anglosajones.
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Técnica quirúrgica
Antes de iniciar el procedimiento, y una vez el paciente se encuentra bajo anestesia general, se
recomienda el uso de un anestésico local, el cual se puede inyectar en la base del pene, en el
cuerpo de éste o se puede aplicar como crema para reducir el dolor.
Existen múltiples técnicas quirúrgicas y diferentes abordajes (dorsal, lateral etc.).
La circuncisión de niños mayores y adolescentes se hace generalmente mientras el niño está
bajo los efectos de la anestesia general. Se extirpa el prepucio y se sutura sobre la piel restante
del pene. Se utilizan puntos de sutura que se disuelven (suturas absorbibles), las cuales se
absorben en 7 a 10 días.
En algunos países se puede utilizar una abrazadera metálica o de plástico (plastibell): Se hala
el prepucio desde la cabeza del pene y se sujeta el plastibell. Si la abrazadera es de metal, se
corta el prepucio y se retira dicho dispositivo metálico. La circuncisión cicatriza en 5 a 7 días.
Cuando la abrazadera es de plástico (plastibell) , se ata una sutura firmemente alrededor del
prepucio, lo cual presiona el tejido dentro de un surco en el plástico sobre la cabeza del pene.
En un período de 5 a 7 días, el plástico que cubre el pene cae por sí solo, dejando la
circuncisión completamente cicatrizada. El kit para la circucisión con plastibell no esta
disponible por ahora en nuestro medio.
Convalecencia
El tiempo de cicatrización generalmente es de alrededor de 1 semana. Se recomienda aplicar
vaselina después de los cambios de pañal para proteger la incisión que está cicatrizando. Es
normal que se presente algo de hinchazón inicial y la formación de una costra amarilla
alrededor de la incisión.
El período de cicatrización para niños mayores y adolescentes puede ser hasta de tres
semanas y, en la mayoría de los casos, al niño se le da el alta el mismo día de la cirugía. Las
sugerencias para el cuidado casero de los niños mayores son:
•
•
•
•
•
•
Evitar el ejercicio vigoroso durante el tiempo de cicatrización.
Si la herida sangra durante las primeras 24 horas después de la cirugía, se debe aplicar
presión con una tela limpia durante 10 minutos.
En los pacientes adultos se pueden recomendar compresas de hielo (cada 20 minutos)
durante las primeras 24 horas después de la cirugía para disminuir la hinchazón y el
dolor.
Generalmente, se permite el baño y se recomienda lavar la incisión cuidadosamente con
un jabón suave y sin fragancia.
El uso de apósitos es controversial. Algunos especialistas no los recomiendan debido al
dolor que genera su retiro. En caso de utilizarlos se debe cambiar el apósito al menos
una vez al día y aplicar un ungüento antibiótico; si el apósito se humedece, cambiarlo
pronto.
Usar los medicamentos prescritos según las indicaciones. Generalmente por 4 a 7 días
(se recomienda usar únicamente acetaminofén para los bebés, si se necesita).
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Signos de alarma en el postquirurgico
Se debe consultar inmediatamente si:
Se presenta sangrado profuso
Ausencia de diuresis luego de 8 horas del procedimiento.
Todo el pene se ve rojo e inflamado luego de tres días o empeora la inflamación.
Se presenta drenaje de pus alrededor de la incisión
El dolor se vuelve intenso o dura más de lo esperado
En el caso de campana plástica (plastibell), se debe consultar si dicho dispositivo no ha
caído luego de 12 dias.
• Dichas recomendaciones deben ser dadas por escrito.
•
•
•
•
•
•
Criterios de hospitalización
El tratamiento de la fimosis y parafimosis es ambulatorio. Solo en casos de complicaciones
como la infección urinaria, el médico puede definir la necesidad de manejo hospitalario.
Por lo general un paciente a quien se le practica una circuncisión puede ser dado de alta luego
del procedimiento.
El médico tratante evaluara cada caso individual para determinar la
necesidad de hospitalización.
12. CRITERIOS DE ALTA O DE LIBERACION DE LA GUIA
Se considerará la liberación de la guía para aquellos pacientes
•
•
Que tienen mejoría significativa de su sintomatología.
Los pacientes que no tienen criterios de severidad, y son dados de alta con tratamiento
ambulatorio.
• Pacientes que son remitidos a otra institución (por otra causa)
13. ACCIONES DE ENFERMERIA
-
Reciba al paciente y colóquelo en la camilla en posición cómoda.
Inicie monitoreo de signos vitales no invasivos tales como presión arterial, pulso,
temperatura.
Si el medico ordena líquidos endovenosos, canalice vena y tome muestra de sangre en
tubo seco y con anticoagulante si el medico lo ordena.
Inicie tratamiento médico ordenado y deje constancia del estado del paciente y de la
aplicación de medicamentos en la historia clínica
Si el paciente es enviado a su domicilio, cerciórese de que tanto este como sus familiares
sigan las instrucciones medicas.
Asegúrese que tanto paciente como acompañantes entiendan los signos de alarma que
indiquen empeoramiento del cuadro clínico como son persistencia o empeoramiento del
dolor en las próximas 12 horas, persistencia de la fiebre o cualquier síntoma que preocupe
al paciente.
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Custodie permanentemente los bienes del paciente. De ser necesario entréguelos a sus
familiares, y deje constancia escrita en la nota de enfermería.
14. CONTRAINDICACIONES Y RIESGOS POTENCIALES AL IMPLEMENTAR LA GUIA
Fimosis
Las retracciones forzadas del prepucio pueden producir fisuras y laceraciones que
eventualmente pueden dejar sinequias y a largo plazo mayor fimosis.
Circuncisión
Sangrado: generalmente es leve. Si es abundante se recomienda compresión, hielo local. En
casos extremos hemostasia mediante técnicas quirúrgicas.
Infección: es poco frecuente. Se recomiendan antibióticos de amplio espectro en casos
severos.
15. ANEXOS
Tabla No. 1. Porcentaje de prepucio retráctil según la edad. (niños japoneses)
Edad
Prepucio retractil
recién nacidos
5%
a los 6 meses
20%
al año
50%
a los dos años
80%
a los 3 años.
90%
Tomado de Kayaba H, et al. Analysis of shape and retracibility of the prepuce in 603 Japanese boys. J.Urol 156:1813-1815. 1996
Tabla No. 2. Tratamiento tópico de la fimosis.
TRATAMIENTO TOPICO DE LA FIMOSIS
1 Aplicar la crema en la parte distal del pene dos veces al día (por la mañana y antes de
acostarse)
2 Al quinto día comenzar con suaves retracciones progresivas del prepucio para dejar al
descubierto el glande (poco a poco, no deben ser dolorosas).
3 La crema debe cubrir la piel del prepucio y el glande que vaya quedando al descubierto
4 Tras las retracciones, volver la piel a su posición original. No se debe dejar retraido
nunca.
5 Tras conseguir la retracción completa, continuar con la crema hasta alcanzar un mes
de tratamiento
6 Es muy importante continuar con retracciones diarias (al ducharse) y una buena higiene
de la zona, a partir de la fecha de retracción completa para evitar nuevas estenosis
(descritas en el 10% de los casos)
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ALGORITMOS
Algoritmo No1. Guía de manejo de la fimosis.
•
Tomado de Fisterra. Guias de practica clínica: Fimosis. Disponible en la internet
http://www.fisterra.com/guias2/fimosis.asp
16. MONITORIZACIÓN DE LA ADHERENCIA
Serán criterios para la evaluación de la adherencia a la presente guía
1) Pertinencia médica
a) El manejo en urgencias de la fimosis y parafimosis debe ser efectuado por medico
general.
b) Todo caso de parafimosis debe ser considerado urgencia y se debe proceder a
reducción.
c) En caso de infección urinaria secundaria se debe aplicar la guía respectiva.
d) Todo manejo quirúrgico (circuncisión) debe ser efectuado por especialista
2) Pertinencia de laboratorio
a) Bajo ninguna circunstancia se harán exámenes diagnósticos de rutina.
3) Pertinencia de medicamentos
a) El manejo tópico de la fimosis debe hacerse con esteroides tópicos
b) Todo paciente con dolor (postquirúrgico) debe tener control de este (acetaminofén,
aines, opioides, según el caso).
4) Pertinencia de medidas de apoyo
a) Todo paciente sometido a circuncisión debe tener diligenciado el consentimiento
quirúrgico respectivo (adulto o menor de edad)
b) En caso de requerir anestesia general debe diligenciarse el consentimiento
anestésico respectivo.
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c) Solo se hospitalizará paciente en casos de complicación o cuando medie una
justificación médica la cual debe quedar consignada por escrito en la historia clínica.
d) Las recomendaciones del posquirúrgico y signos de alarma deben ser dados por
escrito al paciente o a su acudiente.
17. DECLARACION DE CONFLICTO DE INTERESES
En la elaboración y adaptación de esta guía no se presentaron conflicto de intereses
Se recomienda revisar los documentos relacionados en la bibliografía para conocer los
pormenores de quienes participaron en la elaboración de las diferentes guías y artículos
18. BIBLIOGRAFÍA Y MATERIAL DE CONSULTA
-
-
-
Fisterra.
Fimosis.
Guía de práctica Clínica.
Publicación on-line disponible en
http://www.fisterra.com/guias2/fimosis.asp
Bamonde L, Bautista A. Guía clínica de fimosis. En: Guías para la consulta de atención
primaria. 2ª ed. A Coruña: Casitérides; 2005.
Ball P, Dalto J. Clinica Guidelines for phimosis . Staffordshire: NORM-UK; 2004 [acceso
22/2/2008]. Disponible en : http://www.norm-uk.org/phimosis_clinical_guidelines.html#320.
Lee JW, Cho SJ, Park EA, Lee SJ.Topical hydrocortisone and physiotherapy for
nonretractible physiological phimosis in infants. Pediat Nephrol. 2006;21: 1127-30
Orejón de luna G, Fernández Rodriguez M. En la fimosis es aconsejable el tratamiento con
corticoides tópicos antes de plantearse una opción quirúrgica. Evid Pediatr 2007; 3; 82
Tekgül S, Riedmiller H, Beurton D, Gerharz E, Hoebeke P, Kocvara R et al. Guidelines on
paediatric urology. European Society for Paediatric Uroloy . European Society for Paediatric
Urology;
2006
Disponible
en:
http://www.uroweb.org/fileadmin/user_upload/Guidelines/19%20Paediatric%20Urology.pdf
Williams N, Kapila L. Complications of circumcision Br. J Surg 1993; 80: 1231-36.
Steadman, B; Ellsworth P. To Circ or Not to Circ: Indications, Risks, and Alternatives to
Circumcision in the Pediatric Population with Phimosis. Urol Nurs. Society of Urologic
Nurses and Associates. 2006;26(3):181-194. 2006.
Kayaba H, et al. Analysis of shape and retracibility of the prepuce in 603 Japanese boys.
J.Urol 156:1813-1815. 1996
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