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Clinical reasoning for manual therapy management of tension type and cervicogenic
headache
Abstracto
En los últimos años, ha habido un creciente conocimiento en la patogénesis y una mejor gestión de
los dolores de cabeza crónicos. La evidencia científica actual apoya el papel de las terapias
manuales en la gestión de tipo tensional y la cefalea de origen cervical, pero los resultados son
todavía contradictorios. Estos resultados inconsistentes pueden estar relacionados con el hecho de
que tal vez no todas las terapias manuales son apropiados para todos los tipos de dolores de
cabeza; o tal vez no todos los pacientes con dolor de cabeza se beneficiarán de las terapias
manuales. Hay datos preliminares que sugieren que los pacientes con un menor grado de
sensibilización se beneficiarán en mayor medida de las terapias manuales, aunque se necesitan
más estudios. De hecho, existe evidencia que demuestra la presencia de la sensibilización
periférica y central en dolores de cabeza crónicos, en particular en el tipo de tensión. El manejo
clínico de los pacientes con dolor de cabeza debe extenderse más allá de la patología a base de
tejido local, para incorporar estrategias dirigidas a normalizar la sensibilidad del sistema nervioso
central. En tal escenario, el presente documento expone algunos ejemplos de métodos manuales
para el tipo tensional y la cefalea de origen cervical, con base en una justificación del dolor
nociceptivo, para modular el centro de la hipersensibilidad del sistema nervioso: la terapia de
puntos gatillo, la movilización conjunta, manipulación de articulaciones, el ejercicio y los enfoques
cognitivos del dolor .
Palabras clave: Tensión tipo dolor de cabeza, dolor de cabeza cervicogénica, Dolor,
Sensibilización, Spine, puntos gatillo, la terapia manual
Evidencia Científica de la Terapia Manual en Tipo Tensión y cervicogénica Dolor de cabeza
Existen varias terapias manuales propuestos para la gestión de tipo tensional y la cefalea de origen
cervical: la manipulación espinal, masaje, estiramientos, tejido conectivo, inducción miofascial,
punción seca, la movilización de la columna vertebral, o neuromuscular approaches.7 Una
encuesta realizada en Australia informó que conjunta probablemente médula movilización y / o
manipulación son las terapias manuales más utilizados por therapists.8 física
De hecho, varias revisiones sistemáticas han investigado la eficacia de la manipulación de la
columna en la gestión de tipo tensional, migraña y dolor de cabeza de origen cervical. Los
resultados de los exámenes son incompatibles, ya que la eficacia de la manipulación articular en la
cefalea tensional no son concluyentes; 9 evidencia actual no apoya el uso de la manipulación para
la migraña, mientras que 10 se han encontrado algunos resultados positivos para headache.11
cervicogenic De hecho, una revisión de las revisiones sistemáticas concluyó que los hallazgos
informados acerca de la efectividad de la manipulación espinal para el tratamiento de dolores de
cabeza diferían considerably.12 Además, se observó que la calidad metodológica de los ensayos
controlados aleatorios analizando la eficacia de la manipulación y / o movilización espinal para los
dolores de cabeza se típicamente low.13 sin embargo, las directrices basadas en la evidencia
recomiendan la aplicación de manipulaciones de la columna para la migraña y la cefalea de origen
cervical, pero no para los de tipo tensional headache.14
El uso de manipulaciones de la columna, particularmente del cuello, sigue siendo controvertido
debido a las reacciones adversas notificadas y preocupaciones posteriores acerca de la seguridad.
Estas reacciones adversas notificadas van desde las condiciones de menor importancia, por
ejemplo, rigidez, aumento del dolor y limitación en el movimiento, 15 a lesiones más graves, como
los déficits permanentes neurológicas, la disección de las arterias carótidas o vertebrales, y
death.16,17 En verdad, los efectos adversos se informaron de forma deficiente en los ensayos
controlados aleatorios de manipulations.18 pesar el potencial de reacciones adversas después de
la manipulación, hay una cierta evidencia que sugiere que, si todas las contraindicaciones y las
banderas rojas se descartan, existe la posibilidad de un médico para evitar 44 · 8% de los eventos
adversos asociados con la manipulación cervical; sin embargo, 10 · 4% de los eventos son
inevitables, lo que sugiere un riesgo inherente asociado con la manipulación del cuello, incluso
después de un examen minucioso y reasoning.19 clínico adecuado
Otras estrategias terapéuticas, por ejemplo, masaje, compresión y estiramiento, están dirigidos al
tratamiento de los tejidos blandos del cuerpo. Fernández-de-las-Peñas et al. encontrado evidencia
rigurosa que las terapias manuales incluyendo tanto la manipulación espinal y los tejidos blandos
tienen un efecto positivo en la evolución de tipo tensional headache.20 En contraste, Chaibi y
Russell han concluido recientemente que las terapias manuales pueden ser un tratamiento eficaz
para la cefalea de origen cervical, aunque esto conclusión debe considerarse con cautela en este
stage.21 Sin embargo, es importante reconocer que cualquier revisión sistemática tiene
conclusiones positivas, aunque varios de alta calidad controlado aleatorio de ensayos clínicos que
investigan intervenciones de tejidos blandos informaron resultados positivos. Quinn et al. encontró
que la terapia de masaje muscular específica fue una intervención no farmacológica eficaz para
reducir el tipo tensional headache.22 Un estudio reciente informó que la terapia manual es más
eficaz que la atención habitual práctica general en la reducción de los síntomas de la crónica de
tipo tensional headache.23
Estos resultados inconsistentes pueden estar relacionados con el hecho de que tal vez no todas
las intervenciones terapéuticas son apropiados para todos los tipos de dolores de cabeza; o tal vez
no todos los pacientes con dolor de cabeza se beneficiarán de las terapias manuales. Por ejemplo,
los estudios que demuestran que las manipulaciones espinales fueron eficaces para la cefalea
tensional incluyeron pacientes con la enfermedad crónica; Por lo tanto, la manipulación articular
espinal puede ser más eficaz en la crónica de tipo tensional episódica en headache.9
Identificación de las variables clínicas potenciales en Tipo Tensión y cervicogénica Dolor de
cabeza
Los resultados equívocos reportados por estudios previos que investigan terapias manuales en
dolores de cabeza puede atribuirse al hecho de que los estudios no identificaron subgrupos de
pacientes que tienen más probabilidades de beneficiarse de estas intervenciones específicas. Se
ha sugerido que no todos los pacientes con dolor de cabeza se beneficiarán de therapy.24 Manual
De acuerdo con esta hipótesis, algunos estudios han tratado de identificar las posibles variables
pronósticas para orientar las intervenciones de terapia manual en los pacientes con dolores de
cabeza.
Niere encontró que una mayor frecuencia de ataques predijo una respuesta positiva de los
pacientes con cefalea de origen cervical a manipuladora therapy.25 Fleming et al. informaron que
la edad y la provocación o el alivio de los dolores de cabeza con el movimiento fueron factores
predictores asociados con mejores resultados en los pacientes con headache.26 cervicogenic
Alternativamente, Jull y Stanton no encontraron ningún patrón consistente de variables en
pacientes con headache.27 cervicogenic
Fernández-de-las-Peñas et al. realizado un estudio piloto para tratar de identificar a los pacientes
con cefalea tensional que experimentan un resultado positivo después de la aplicación del punto
gatillo therapy.28 manual Este estudio identificó que más corta duración de la cefalea (<8 · 5 hora /
día), más corta la frecuencia de cefalea (<5 · 5 días / semana), menos dolor corporal y menor de
vida se asoció con una mejor outcomes.28 Si tres de las cuatro variables que estuvieron presentes,
la probabilidad de experimentar un resultado exitoso mejoró de 54% a 80%, mientras que si todas
las variables estuvieron presentes, la probabilidad de éxito fue del 87 · 4% 0.28
En un estudio posterior, se identificaron ocho variables pronósticas que podría identificar a las
mujeres con cefalea tensional que eran propensos a experimentar una mejoría a corto plazo con
una sesión multimodal incluyendo movilizaciones conjuntas y terapia manual del punto gatillo: una
menor edad (<44 · 5 años de edad) , presencia de puntos gatillo activos en el suboccipital, oblicuo
superior, esternocleidomastoideo, o músculo trapecio superior, rotación cervical restringida, menor
sensibilidad, y disability.29 un estudio reciente identificó que los factores pronósticos relacionados
con un mejor resultado en la cefalea tensional fueron co-migraña, ausencia de dolor de múltiples
sitios, mayor rango de movimiento cervical, dolor de cabeza y superior existente intensity.30 parece
que los pacientes con menor grado de sensibilización y menos deterioro en la columna cervical se
beneficiarán en mayor medida de las terapias manuales, aunque aún Los estudios son claramente
necesarios.
Sensibilización Mecanismos de Tension Type y cervicogénica Dolor de cabeza
En los últimos años, ha habido un creciente interés en los mecanismos nociceptivos en dolores de
cabeza. Una clasificación basada en el mecanismo o la comprensión de sensibilización síndromes
de dolor se basa en la hipótesis de que los diferentes signos y síntomas clínicos reflejan diferentes
mecanismos fisiopatológicos subyacentes de generation.31 dolor
Las respuestas hiperalgésicas y alodínicas visto en individuos con cefalea tensional apoyan el
papel de los mecanismos periféricos y centrales en el desarrollo del cuadro clínico de pain.3 Se ha
sugerido que tanto hiper-excitabilidad del sistema nervioso central y una reducción en inhibidora
mecanismos están implicados en tipo tensional headache.32,33 la teoría más aceptada es que el
principal problema en la cefalea tensional es la sensibilización central debido a prolongados
entradas nociceptivas periféricas de tissues.34 periférica el papel de la sensibilización central ha
sido también analizados en pacientes con cefalea de origen cervical, 35 aunque parece que sus
manifestaciones clínicas son menos relevantes que en los individuos con cefalea tensional, ya que
ningún generalizada hipersensibilidad dolor a la presión está presente en este dolor de cabeza, por
lo menos en people.36 mayores
La presencia de la sensibilización central en tipo tensional y la cefalea de origen cervical se ha
propuesto como un factor pronóstico de la terapia manual; sin embargo, la relación entre la
sensibilización central y la terapia física es compleja, como la sensibilización central no siempre se
asocia con un mal resultado. Por ejemplo, se ha encontrado para ser un factor de mal pronóstico
para la terapia física en las personas con síndrome del latigazo cervical crónico, ya que la presión
de hipersensibilidad generalizada y la hiperalgesia frío se asociaron con una mala respuesta a
therapy.37 física Por el contrario, Fernández-de-las -Peñas et al. informó de que la presencia de la
sensibilización periférica, en lugar de la sensibilización central generalizada, estaba relacionado
con una respuesta positiva terapia física en mujeres con syndrome.38 del túnel carpiano
Los datos actuales apoyan el papel de la sensibilización central en dolores de cabeza, sobre todo
la cefalea tensional. Sin embargo, desde la sensibilización central es generada por los insumos
nociceptivo prolongados de structures39 periférica y dinámica influenciada por la actividad y la
ubicación de estas entradas nociceptivo, 40 el papel de los mecanismos periféricos deben ser no
hecho caso omiso. Herren-Gerber et al. encontró que la inyección de lidocaína en los puntos
sensibles en el cuello de los pacientes con latigazo cervical disminuyó hipersensibilidad dolor a la
presión en función del efecto de la inyección en pain.41 curso Staud et al. encontró que una sola
inyección de anestesia intramuscular en el trapecio superior aumenta significativamente los
umbrales de dolor y disminuye la hiperalgesia secundaria de calor a distancia en fibromyalgia.42
Estos estudios apoyan la noción de que la sensibilidad central puede ser modulada por la
disminución de la entrada nociceptiva periférica. Habíamos informado recientemente de
normalización de la hiperalgesia generalizada dolor a la presión después de la cadera éxito de
reemplazo articular en personas con osteoartritis de cadera dolorosa de apoyo que el
procesamiento del dolor alterada parece estar impulsado por curso pathology.43 nociceptivo
periférico
Estrategias de terapia manual para los dolores de cabeza
La investigación actual está fomentando un cambio de paradigma en la toma de decisiones clínicas
lejos de los modelos basados en tejidos tradicionales de dolor hacia un model.44,45 biopsicosocial
más completa Este modelo abarca más que los factores biológicos (es decir, la anatomía, la
fisiología y la neurofisiología) dolores de cabeza, abordando el psicológico (es decir, los
pensamientos, las emociones y conductas) y social (es decir, el trabajo y el estado de
reproducción, la cultura y la religión) factores que se sabe que desempeñan un papel importante en
los dolores de cabeza.
Se ha sugerido que es necesario un mayor conocimiento para entender el impacto de las
características sensoriales anormales sobre la eficacia de la terapia física antes de realizar
cualquier tratamiento. El desafío que enfrentan los médicos es cómo seleccionar el método de
tratamiento adecuado para cada paciente con dolor de cabeza, que es probable que sea diferente
en su presentación clínica. En la elección de la correcta gestión, deben tenerse en cuenta para
interpretar correctamente las manifestaciones de los mecanismos de sensibilización periférica y
central involucrados en headaches.46 Además, neurofisiológicos y tejidos mecanismos
subyacentes a los efectos (positivos, negativos) de cualquier intervención deben ser también
considerados. Por lo tanto, el manejo clínico de los pacientes con dolor de cabeza de tipo tensional
y cervicogenic necesita extenderse más allá de la patología a base de tejido local, para incorporar
estrategias dirigidas a normalizar o reducir la sensibilidad del sistema nervioso central (como se
discutió previamente). La existencia de una amplia gama de terapias manuales que han sido
defendidas en la gestión de los dolores de cabeza es una indicación de que hay un tratamiento ha
demostrado superioridad y, probablemente es un producto de un entendimiento no concluyente de
la patología subyacente del dolor de cabeza.
Por lo tanto, desde un punto de vista clínico, cuando un paciente con dolor de cabeza está
mediada principalmente por mecanismos periféricos (sensibilización predominantemente
periférica), temprana y apropiada tratamientos locales y actividad funcional debe ser alentada. Por
ejemplo, en un paciente con frecuentes episodios de cefalea tensional donde la entrada periférica
es principalmente dominante, un enfoque de terapia manual, incluyendo la inactivación de los
puntos gatillo activos en el trapecio superior, 47 esternocleidomastoideo (Fig. 1), 48, 49 temporal
suboccipital (Fig . 2), 50 músculos rectus52 laterales extra-oculares superiores oblique51 o extraoculares (Fig. 3), cervical movilización / manipulación (Fig. 4), y ejercicios dirigidos a los flexores
del cuello o synergy53 extensor puede ser apropiado. Un paciente con cefalea de origen cervical,
donde la entrada periférica es principalmente dominante, puede beneficiarse de una gestión de la
terapia manual multimodal incluyendo columna cervical superior movilización conjunta y / o
manipulation54 (Fig. 5), manipulation55 columna torácica (Fig. 6), y profundo cervical flexores
exercises56 de resistencia (Fig. 7). Los médicos deben tener en cuenta que el objetivo de estas
técnicas es la restauración de la función mediante la limitación de las posibilidades de la facilitación
del sistema nervioso central sostenida para prevenir el desarrollo de la sensibilización central.
Figura 1 La terapia manual frente a los puntos gatillo en el músculo esternocleidomastoideo. Los
dedos del terapeuta captar la banda tensa de ambos lados con una palpación de pinza, y los
accidentes cerebrovasculares centrífuga lejos del PRT.
Figura 2 La terapia manual frente a puntos de activación de la musculatura suboccipital. Los dedos
de la terapeuta se colocan en el espacio entre el hueso occipital y C1-C2 vértebras. Las
articulaciones metacarpofalángicas están flexionadas 90 ° y las articulaciones interfalángicas se
extienden. Esta posición induce una presión sobre la musculatura suboccipital.
Figura 3 La terapia manual frente a los puntos gatillo en los músculos extraoculares. Una mano de
la terapeuta sujeta el ojo del paciente y la otra agarra el hueso frontal. Un manual de estiramiento
de los músculos extraoculares se aplica moviendo el ojo en la dirección opuesta.
Figura movilización conjunta columna cervical superior 4 posterior-anterior. Los pulgares del
terapeuta hacen contacto sobre la junta zigoapofisarias de C1 / C2. Se aplica un deslizamiento
posterior-anterior de la articulación C1 / C2.
Figura 5 Upper columna cervical manipulación de las articulaciones. El terapeuta utiliza la mano
manipuladora para localizar el segmento de movimiento dirigido (C1 / C2) en movimiento de
rotación y usa la mano para realizar una alta velocidad, baja amplitud de empuje en rotación, que
se dirige hacia los ojos contra-lateral del paciente.
Figura 6 torácica superior supino sobre manipulación de la columna torácica media. El terapeuta
utiliza la mano manipuladora para estabilizar la vértebra inferior del segmento de movimiento
dirigido y utiliza el cuerpo para empujar hacia abajo a través de los brazos del paciente, para
realizar una alta velocidad, el empuje de baja amplitud.
Figura 7 ejercicio flexor cervical profunda. Se pide al paciente a cabecear suavemente la cabeza
mientras él / ella estaba diciendo "sí" sin restaurar a la retracción, sin la participación estrictamente
de los flexores superficiales, y sin una, cecina de movimiento de flexión cervical rápido.
En un paciente con dolores de cabeza que aparecen mediadas por procesos centrales
(sensibilización dominantemente central), una terapia manual multimodal combinado con enfoque
cognitivo debe ser alentada. Dependiendo de la cronicidad de la enfermedad y la discapacidad
asociada, los pacientes deben ser educados sobre las estrategias para optimizar los movimientos
funcionales normales y la realización de ejercicios activos y específicos o más globales. En tales
casos, los terapeutas manuales deben considerar el complejo mecanismo neurofisiológico
involucrado en las terapias manuales. En este tipo de pacientes, el objetivo del tratamiento debe
centrarse en dos aspectos principales: (1) la disminución de la sensibilización central con
intervenciones dirigidas al sistema nervioso central (medicamentos y los aspectos cognitivos /
educación) y el sistema nervioso periférico (terapias manuales); y (2) el aumento de la activación
de los sistemas inhibitorios descendente (ejercicio y educación) .57,58 Por ejemplo, la educación
sobre la fisiología del dolor fue capaz de aumentar el umbral del dolor y mejorar el comportamiento
del dolor y el movimiento libre de dolor en las personas con síndrome del latigazo cervical crónico.
59 Un meta-análisis de 53 ensayos demostró la utilidad de relajación y biofeedback
electromiografía terapias en la gestión de tipo tensional headache.60
En tal escenario, las terapias manuales específicas para disminuir entradas nociceptivas periféricas
también juegan un papel importante en la gestión de la sensibilización central en estos pacientes.
Por ejemplo, dado que los puntos gatillo activos están relacionados con la sensibilización central
en pacientes con cefalea de tipo tensional, 61 terapias manuales dirigidos a también son
necesarias la musculatura apropiado. Se sugiere que los músculos específicos pueden ser más
relevante para el curso clínico de la cefalea tensional en lugar del número de puntos gatillo activos
en sí. En línea con esta hipótesis, algunos estudios han demostrado que los puntos gatillo activos
en el suboccipital y músculos temporales fueron relacionados con una mayor gravedad de la
parameters.47,49 clínica dolor de cabeza Además, Ashina et al. demostraron que la sensibilidad al
dolor y suma temporal es mayor en los músculos del cuello, los hombros, por ejemplo, trapecio
superior, que en otros, es decir, el tibial anterior.62 De hecho, la gestión de los tejidos musculares
en pacientes con sensibilización central se apoya en investigaciones que sugieren que el
tratamiento de puntos gatillo induce efectos antinociceptivos segmentarias, 63,64 mientras que
otros propusieron que la terapia de puntos gatillo hipersensibilidad disminución de la presión en las
zonas libres de dolor distantes sugiere un effect.65 antinociceptivo generalizada
Conclusiones
La evidencia científica relacionada con la eficacia de las terapias manuales en dolores de cabeza
es controvertido. También hay evidencia que apoya la presencia de mecanismos de sensibilización
periférica y central de tipo tensional y la cefalea de origen cervical. Los médicos deben ser
conscientes de la utilización de estrategias terapéuticas, basándose en razón del dolor nociceptivo,
que ejercen un efecto modulador sobre el sistema nervioso central para el manejo de pacientes
con cefalea crónica.
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