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GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS
LESIONES ASOCIADAS AL LATIGAZO CERVICAL.
GUÍA DE UTILIZACIÓN DE TOXINA BOTULÍNICA EN LAS
LESIONES ASOCIADAS AL LATIGAZO CERVICAL
Dr. Francisco Javier Juan García
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación
Unidad de Lesiones Asociadas al latigazo Cervical
Esta guía práctica de diagnóstico y tratamiento de
las lesiones por latigazo cervical e s t á d i r i g i d a
básicamente a las lesiones agudas y subagudas
después de accidentes de tráfico
Índice
Presentación
•
Agradecimientos ............................................................ 7
Parte 1-Guía para el diagnóstico y tratamiento de las
lesiones asociadas al latigazo cervical.
•
Introducción......................................................................9
•
Definición........................................................................10
•
Biomecánica ..................................................................11
•
Fisiopatología ................................................................12
•
Incidencia ......................................................................12
•
Exploración clínica ........................................................13
•
Anamnesis................................................................13
•
Síntomas ..................................................................15
•
Examen clínico ........................................................16
•
Grados de lesión asociada a latigazo cervical ..............29
•
Estudios Radiológicos ....................................................31
•
Pruebas especiales ........................................................32
•
Otras pruebas complementarias ..................................32
•
Diagnóstico diferencial ..................................................33
•
Pronóstico ......................................................................33
•
Latigazo cervical crónico ..............................................33
•
Generalidades de tratamiento ......................................35
•
Ortesis ............................................................................36
•
Recomendaciones generales ........................................37
•
Protocolo de Povisa Hospital ........................................38
•
Sumario actitud terapeútica ..........................................41
•
Ejercicios columna cervical ..........................................43
Parte 2-Guía de utilización de toxina botulínica
en las lesiones asociadas al latigazo cervical.
•
Uso de toxina botulínica para tratamiento del dolor ....48
•
Farmacología de la toxina botulínica ............................49
•
Toxina botulínica y latigazo cervical ..............................51
•
Músculos cervicales en las lesiones por latigazo ........54
•
Irradiación del dolor ......................................................61
•
Técnica de inyección de BOTOX ® ................................63
•
Generalidades ..........................................................63
•
Preparación ..............................................................63
•
Rango/dosis por músculo ........................................64
•
Protocolo inyección ..................................................64
•
Puntos dolorosos inyectados ..................................65
•
Inyecciones por grupo muscular ............................66
•
Hoja de recogida de datos ............................................78
•
Referencias ....................................................................80
Presentación
Todos los que nos dedicamos a la asistencia de pacientes con
“esguince cervical” vemos la gran variabilidad de criterios
que se utilizan a la hora del diagnóstico y tratamiento de esta
patología.
La experiencia acumulada en los últimos años tratando específicamente este tipo de pacientes me animó a intentar plasmar, de la manera más práctica posible, los criterios en los
que nos basamos para un correcto seguimiento desde su
asistencia en urgencias hasta el alta definitiva.
Con esta breve Guía práctica para el diagnóstico y tratamiento de las lesiones asociadas al latigazo cervical se pretende
clarificar y poner al día el manejo de este tipo de lesiones.
Se trata brevemente el mecanismo de la lesión, la clínica, el
diagnóstico y finalmente el tratamiento que seguimos en
nuestro Hospital.
Asimismo, se aborda el uso novedoso de la toxina botulínica
en las lesiones asociadas al latigazo cervical mediante una
pequeña guía de localización anatómica muscular y técnica
de inyección.
Espero que esta guía pueda servir para un mejor conocimiento de una patología que, por diversos motivos médico legales
y por el impacto socioeconómico que supone, interesa a
médicos, terapeutas, forenses, abogados, etc.
Vigo, 3 de abril de 2004
Dr. Francisco Javier Juan García
Agradecimientos
A todos los profesionales del Servicio de Medicina Física y
Rehabilitación de POVISA Hospital; su esfuerzo diario en el
tratamiento de esta patología, a pesar de su complejidad en el
manejo, está haciendo que seamos centro de referencia para
su valoración y tratamiento.
A Magdalena, Lorena y Laura que siempre se sacrifican por
mí. En esta ocasión incluso han posado para esta guía.
Finalmente agradecer a la compañía Allergan el soporte técnico y entusiasmo a la hora de publicar este trabajo.
Vigo, 3 de abril de 2004
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Latigazo Cervical
PARTE 1
GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE
LAS LESIONES ASOCIADAS AL LATIGAZO CERVICAL
Introducción
Pocas patologías en medicina generan tanta controversia en
su diagnóstico y tratamiento como las lesiones asociadas al
latigazo cervical.
Unos cuantos factores que influyen en el gran desconocimiento de esta patología son: estudios sobre la influencia del
litigio en la persistencia de los síntomas, la falta de consenso
en su tratamiento, la discrepancia existente entre los médicos
asistenciales y los peritos médicos de las compañías a la hora
de establecer las secuelas.
Recientemente se está intentando protocolizar el tratamiento
de estas lesiones dada la alta repercusión que tienen en
cuanto a coste sanitario e indemnizaciones. Sin embargo, se
está pasando de tratar indiscriminadamente a todos los
“esguinces cervicales” durante varios meses a no tratarlos
por no existir pruebas “objetivas” del daño producido en el
accidente.
Sólo se puede diagnosticar y tratar correctamente lo que se
conoce, y desgraciadamente, no siempre se recibe una asistencia adecuada.
Las lesiones asociadas al latigazo cervical forman una patología con un conjunto de síntomas muy definidos, de difícil
manejo clínico e influenciada por factores ajenos a la asistencia: obligatoriedad de indemnización, enfermedades preexistentes, etc.
No conocer sus síntomas y/o tratarlos inadecuadamente conduce, sin duda alguna, a que aumenten las secuelas, y a que
cada vez encontremos mayor número de lesiones de tipo cró-
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Dr. Francisco Javier Juan García
Latigazo Cervical
nico de la considerada la secuela más común, no fatal, en los
accidentes de tráfico.
Definición
El término de latigazo fue primero descrito por Crowe en 1928
para definir el mecanismo de subluxación brusca por hiperextensión seguida de hiperflexión de la nuca.
Para su definición seguiremos la dada por la Québec Task
Force (Spitzer, 1995):
Latigazo cervical es una aceleración-desaceleración
con transferencia de energía a la región cervical. Puede
producirse por un accidente de tráfico. Se pueden lesionar los tejidos blandos o hueso, y puede producir una
gran variedad de manifestaciones clínicas (síndrome
asociado al latigazo cervical).
Como vemos, la lesión está definida por el mecanismo de la
lesión y se deben evitar términos poco claros como por ejemplo: esguince cervical, contractura cervical, rectificación de la
columna, etc.
En líneas generales, se suele etiquetar de latigazo cervical a
cualquier trauma que resulte en lesión musculoligamentosa
de la columna cervical.
Biomecánica
Aproximadamente una tercera parte de los accidentes de tráfico son colisiones posteriores, y este tipo de accidentes es el
responsable de la mayoría de las lesiones asociadas al latigazo cervical. Se sabe que incluso en accidentes de baja velocidad se pueden producir grandes fuerzas de aceleración-desaceleración en la columna cervical.
La lesión clásica tendría una secuencia aproximada a la
siguiente:
• Un vehículo sufre un impacto por detrás.
• En el momento del impacto, el coche sufre una aceleración hacia delante; 100 milisegundos después el
tronco y los hombros del paciente sufren esta aceleración similar al asiento del vehículo.
• La cabeza, permanece estática en el espacio y resulta
en un movimiento de hiperextensión forzada.
• Después de la extensión, la fuerza de la inercia desplaza la cabeza hacia delante, resultando en la hiperflexión (o flexión).
Para tener una referencia de las fuerzas que se aplican en
este tipo de lesiones decir que un impacto a 32 Km./h genera
en la cabeza humana picos de aceleración de casi 12 G durante la extensión.
La flexión de la columna cervical tiene tope al chocar la barbilla con el pecho (esternón), no así la hiperextensión que no
tiene limitación anatómica. También pueden ocurrir mecanismos mixtos de rotación añadida a la hiperextensión.
También sabemos que impactos de baja velocidad (menos de
14 Km./h) no pueden producir lesiones cervicales de este tipo,
aspecto importante a la hora de las peritaciones legales.
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Dr. Francisco Javier Juan García
Latigazo Cervical
Fisiopatología
Exploración Clínica
El dolor producido por estas lesiones tiene una fisiopatología
poco clara: puede tratarse de lesiones de los ganglios posteriores de C1-C2 ó compresión de las facetas articulares de
vértebras inferiores C6-C7.
Estudios en animales y humanos demuestran, después de
lesiones por latigazo cervical, la existencia de rupturas de
ligamentos, avulsiones de platillos vertebrales, prolapsos
discales, lesiones musculares, etc.
Anamnesis
En las lesiones por latigazo cervical la anamnesis sirve para
aclarar datos fundamentales no sólo para la planificación del
tratamiento sino también para poder establecer el pronóstico.
La historia clínica debería incluir información acerca de:
• Sexo, ocupación.
•
Patología previa de columna cervical incluidos otros
accidentes similares
•
Historia previa de alteraciones psicológicas.
• Ángulo de colisión.
•
Síntomas actuales.
• Velocidad y tamaño de los vehículos.
•
Tiempo de presentación de los síntomas.
• Condiciones de la carretera.
•
Circunstancias del accidente.
• Posición de la persona.
•
Posición de la persona en el momento del impacto.
• Posición del reposacabezas.
•
Uso de dispositivos de seguridad.
Hay que tener en cuenta los siguientes factores a la hora de
estudiar la fisiopatología de un paciente con esta patología:
• Uso del cinturón de seguridad.
El papel de los cinturones de seguridad en cuanto a la precipitación o prevención de las lesiones por latigazo cervical no
está aclarado. Parece que han aumentado desde la obligatoriedad del uso del cinturón. Sin embargo, el cinturón salva
vidas y es por lo tanto obvio su uso obligatorio. Los reposacabezas usados correctamente previenen este tipo de lesiones.
La mayoría de las investigaciones actuales de prevención son
para mejorar estos dispositivos.
Incidencia de las lesiones por latigazo cervical
Se estima una incidencia de 2-4 por 1000 habitantes/año.
EnQuébec, Canadá, en 1987 tenían 0.7 por 1000 habitantes.
En EE.UU. en 1993, 3.8 por 1000 habitantes. En España tenemos una incidencia aproximada de 3-4 por 1000 habitantes.
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Se deben anotar tanto los datos positivos como negativos.
Como hemos visto hay que recoger en la historia clínica la
mayor información del accidente para confirmar el mecanismo de la lesión. Es importante saber si el paciente era conductor o pasajero. El conductor puede percatarse del impacto y agarrarse al volante minimizando el daño. También es
importante saber la posición de la cabeza en el momento del
impacto, la flexión es menor con la rotación cervical.
Todos los datos que nos proporcione la anamnesis deben
completarse con una adecuada exploración antes de solicitar
pruebas diagnósticas complementarias.
El dolor de columna cervical es la queja más frecuente. Al
principio no suele ser muy localizado, pero se incrementa con
cualquier movimiento. No suele estar localizado en la colum-
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Dr. Francisco Javier Juan García
Latigazo Cervical
na cervical, sino que puede también señalarse en el occipital
o la parte superior de los hombros.
Síntomas del latigazo cervical
A las pocas horas o unos días después del accidente el dolor
o molestia de la región anterior de la columna cervical suele
desaparecer y se localiza en alguna región posterior o en los
hombros. Al contrario de lo que ocurre en la patología discal,
el dolor no es muy importante para determinar el grado o
gravedad de la lesión.
Síntomas Asociados a latigazo cervical
El balance articular de la columna cervical suele estar restringido. Hay que tener en cuenta la pérdida fisiológica de
movilidad articular de la columna cervical con la edad. Deben
siempre consultarse tablas de rangos de movilidad por edades para establecer el déficit exacto de movilidad. Como veremos, la limitación o pérdida de movilidad está asociada a un
peor pronóstico y es un dato importante a la hora de realizar
la baremación del daño derivado del accidente.
Al principio, la pérdida de movilidad de la columna cervical no
es lo que más les suele importar a los pacientes, pero a medida que pasan los días, si la pérdida de movilidad afecta a las
rotaciones, se transforma en una queja constante, casi más
que el dolor.
Las actividades de la vida diaria pueden estar limitadas y es
imposible mantener la situación de sedestación o bipedestación durante largos períodos de tiempo. Otro factor que refieren asiduamente los pacientes es la fatigabilidad, agravada
por el reposo y el “no uso”.
Otros síntomas que describimos más adelante pueden, en un
determinado momento, tener más relevancia que los anteriormente comentados.
62-100%
Cervicalgia
Cefalea
97%
Dolor de hombro
42%
Parestesias
40%
Mareos/inestabilidad
50%
Disfagia
18%
4%
Hipoacusia
Cervicalgia
Es lo más común: ocurre entre el 62-100% de los pacientes.
Puede ser irradiada al occipital, hombros o región interescapular. Muchas son las estructuras que pueden causar lesión
y dolor. Es importante la valoración del recorrido articular, ya
que establece el pronóstico de las lesiones como hemos
comentado anteriormente.
Cefalea
Suele ser de predominio suboccipital; después de la cervicalgia es el síntoma más común, cerca del 97% de los pacientes
la refieren.
Síndrome del túnel del carpo
Es bastante común después del latigazo cervical: dolor en la
mano, pulgar o índice; dolor nocturno y parestesias. Puede
estar relacionado con un trauma directo por el salpicadero o
volante. Tener en cuanta que a veces ya está preexistente
(mujeres mayores de 40 años).
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Latigazo Cervical
Mareos/inestabilidad
•
Palpación de puntos dolorosos.
Sensación vertiginosa o inestabilidad. Se ve casi en el 50% de
los pacientes. Puede tener su origen en vértigo de origen cervical o alteración vestibular.
•
Balance articular de la columna cervical.
•
Examen neurológico.
•
Lesiones asociadas.
•
Examen general.
Fibromialgia
Aunque es bastante prevalente en la población, un 15% de los
pacientes relacionan el inicio con una lesión por latigazo cervical.
Disfagia
Se encuentra en el 18% de los pacientes.
Dolor de espalda (lumbar)
Muy común tras una lesión de latigazo (42% de pacientes).
Dolor típicamente miofascial. Hay que interpretar bien la presencia de hallazgos en la resonancia magnética nuclear
(RMN) lumbar dada la alta incidencia de anomalías en sujetos
asintomáticos.
Disfunción temporomandibular
Bastante frecuente, sin embargo, no suele diagnosticarse inicialmente.
Examen clínico
La exploración no debe limitarse a la columna cervical, sino
que debe realizarse una exploración general. Es aconsejable
seguir una sistemática de exploración: inspección, palpación, movilidad, presión sobre estructuras óseas, maniobras específicas y una completa exploración neurológica.
Lo habitual es seguir un orden parecido al siguiente:
•
Específicamente:
La exploración se inicia en bipedestación con inspección.
Realizar palpación de musculatura paravertebral posterior,
músculos trapecios, esplenios, semiespinalis y los esternocleidomastoideos. Si la contractura no es muy intensa sólo se
aprecia con palpación.
Palpar la zona anterior cervical para descartar problemas de
tiroides o disfagia por hematomas cervicales.
Palpar las apófisis espinosas y las interapofisarias (a 1.5-2
cm.) de la línea media a ambos lados.
La movilidad se explora con el paciente sentado. Valorar
todos los ejes de la columna cervical (activa y pasivamente).
Todas las maniobras deben realizarse con cuidado y sirven
para establecer una orientación diagnostica correcta. Deben
evitarse por lo tanto los movimientos bruscos y repetidos que
puedan empeorar los síntomas. Palpación de la columna en
supino para palpar las estructuras relajadas. Las estructuras
activas son mejor exploradas en sedestación.
Se suelen realizar las siguientes exploraciones:
•Flexo-extensión de columna cervical. En sedestación se
realiza el movimiento de flexión y extensión, anotando limitaciones en el recorrido articular o dolor
• Se realizan rotaciones derechas e izquierdas anotando la
posible limitación y la presencia o no de dolor.
Inspección.
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Dr. Francisco Javier Juan García
Latigazo Cervical
•Rotaciones en extensión. Para explorar segmentos inferiores cervicales. Con el paciente en sedestación, se realiza una extensión cervical y posteriormente se realiza un
movimiento lateral hacia cada lado. Las limitaciones de
este movimiento ponen en evidencia afectación de segmentos cervicales inferiores.
•Pruebas de tracción cervical. Aplicando una mano del
explorador en la mandíbula y otra en el occipital se efectúa una tracción cervical en dirección craneal para producir o al menos intentar una descompresión de los cartílagos intervertebrales y de las raíces nerviosas. La disminución de los síntomas radiculares indica irritación cervical.
•Rotaciones en flexión. Para explorar segmento altos cervicales. En sedestación y con flexión máxima posible de la
columna cervical se realizan movimientos hacia cada lado.
Las limitaciones de movimiento con presencia de dolor
indican posible afectación segmentaria de la parte superior de la columna cervical.
•Pruebas de compresión en posición neutra, flexión o
extensión. Son maniobras para desencadenar síntomas
radiculares segmentarios, localizar daño en estructuras
ligamentosas dorsales o afectación de articulaciones
intervertebrales.
•Prueba de Soto-Hall. En decúbito supino, el médico apoya
una mano en el esternón del paciente para evitar que se
levante, el paciente levanta la cabeza para intentar unir el
mentón al esternón. Posteriormente el médico, con la
otra mano, fuerza la flexión de la columna cervical para
explorar acortamiento muscular (desencadenado pasivamente) o enfermedad ligamentosa (desencadenado activamente). También se exploran los movimientos cotrarrestencia. De esta manera se ponen en tensión la unión
músculo ligamentosa, sin que se movilicen los discos
intervertebrales o articulaciones interapofisarias. Con
esta maniobra, conocida como de O`Donoghue, se pueden localizar lesiones en ligamentos, tendones o zonas
musculares.
•La prueba de compresión de Jackson (Maniobra de
Spurling). Para detectar afectación de las facetas o raíces,
mediante la compresión selectiva del foramen intervertebral. Se realiza con el paciente sentado e inclinando la
cabeza hacia un lado. El explorador coloca ambas manos
sobre la cabeza del paciente y efectúa una compresión
axial en sentido caudal o golpea ligeramente sobre la
mano que apoya con la otra (spurling). Con estas maniobras se detectan síndromes facetarios y posibles compresiones radiculares.
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Como hemos comentado hay que indicar el grado de afectación o limitación del recorrido articular que presenta el
paciente. Esto se puede realizar mediante goniómetros
estándar, inclinómetros de burbuja o magnéticos con el fin de
objetivar el recorrido articular. Lo utilizaremos para el seguimiento y con fines periciales de daño corporal.
Siempre hay que referir la pérdida de recorrido articular con
relación a la teórica que le correspondería por edad, como se
ve en la tabla.
Grados de movilidad de la columna cervical
dependiendo de la edad
Edad
En años
Flex-ext
rotación
lateral
< 30
40º-70º
40º-40º
45º-45º
31-50
30º- 55º
30º-30º
40º-40º
> 50
25º-50º
30º-30º
30º-30º
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Dr. Francisco Javier Juan García
Latigazo Cervical
Finalmente, no debemos olvidar un examen neurológico completo incluyendo sensibilidad, fuerza y reflejos osteotendinosos correspondientes. La presencia de afectación de raíces o
signos de afectación neurológica influyen en el pronóstico y
tratamiento.
Exploración básica de columna cervical en lesiones
asociadas a latigazo cervical
Otras pruebas que hay que realizar en los pacientes con lesiones por latigazo cervical son pruebas para descartar lesiones
por afectación vascular o síndromes como por ejemplo: síndrome del desfiladero torácico, síndrome del túnel del carpo,
etc.
•Test de Adson: el explorador palpa el pulso radial y da instrucciones al paciente para que rote la cabeza hacia el
lado explorado, con la barbilla ligeramente elevada. Se le
pide que aguante la respiración (contando hasta 12). Se
puede notar alteración del pulso radial por compresión de
la arteria subclavia. Puede ser por una costilla cervical o
por un síndrome de escaleno anterior. También se puede
realizar el test reverso de Adson, en el que el paciente rota
la cabeza hacia el lado contrario de la exploración.
Extensión
En caso de sospecha de síndrome de desfiladero torácico se
suelen utilizar el test de Adson, o elevar los brazos durante
unos segundos y preguntar por aparición de parestesias
(prácticamente en desuso). Hay muchas variantes de estas
pruebas. Hay que recordar que pueden dar falsos positivos
entre un 7%-10% de pacientes sanos pueden tener alterados
estas pruebas.
Asimismo, pruebas para desencadenar o comprobar compresión del nervio mediano a su paso por el carpo también deben
de realizarse en caso de sospecha o clínica de atropamiento
neurológico.
Flexión
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Latigazo Cervical
Inclinación Lateral Derecha
Rotación Derecha
Inclinación Lateral Izquierda
Rotación Izquierda
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Latigazo Cervical
Test de Jackson de Compresión
Test de Spurling Derecho
Test de Spurling Izquierdo
Maniobra de Adson
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Latigazo Cervical
Depresión de Hombro para Estiramientos
del lado derecho
Distracción Cervical
Maniobra de Soto-Hall
Palpación de Esternocleidomastoideo
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Latigazo Cervical
Grados de lesión por latigazo cervical
Seguiremos la clasificación propuesta internacionalmente
desde 1995.
Todos los grados pueden presentar: hipoacusia, cefalea, pérdida de memoria, disfagia o dolor en la articulación temporomandibular.
Palpación Escalenos
Grado 0
no hay ni signos ni cervicalgia
Grado I
puede haber cervicalgia o rigidez pero no hay signos clínicos objetivables.
Examen clínico en Grado I: la columna cervical es móvil, y
puede haber dolor en los últimos grados de movilidad.
Generalmente lo más doloroso es la extensión y retracción.
La flexión suele estar normal. Recordad que la rotación
explora básicamente segmentos superiores C1-2 mientras
que las inclinaciones los segmentos medios o inferiores. La
exploración en decúbito supino puede comprobar un rango de
movilidad más normal al estar en reposo las estructuras. La
palpación muscular no suele ser muy dolorosa, puede apreciarse una leve contractura, a veces sólo una banda fibrilar o
se puede detectar algún punto gatillo o miofascial en regiones del trapecio. El examen neurológico es normal.
Grado II cervicalgia con pérdida de recorrido articular o
puntos dolorosos a la palpación (actualmente se
admite grado II A sin limitación de recorrido articular o IIB con limitación de recorrido articular)
Examen clínico en Grado II: Generalmente el paciente acude
con una postura fija, antiálgica. La columna cervical está limitada severamente. Los movimientos son dolorosos en cualquier dirección. Los más afectados suelen ser las rotaciones.
Explorando en supino no suele encontrase excesiva mejoría
en el recorrido articular. La palpación es muy dolorosa en
inserciones musculares, regiones de trapecios, hombros,
occipital, elevador de la escápula y esternocleidomastoideos.
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Latigazo Cervical
Se detectan fácilmente puntos gatillo en estos grupos musculares. La exploración neurológica tiene que ser normal.
Grado III como el grado II + presencia de lesión neurológica.
Afectación de reflejos osteotendinosos o alteraciones sensitivas motoras.
Grado IV presencia de fractura y/o luxación.
Grados
de latigazo
cervical
Clínica
Estudios radiológicos
Se deben usar para excluir fracturas o subluxaciones. Los
hallazgos generalmente serán normales. Ocasionalmente se
puede ver pérdida de la lordosis cervical fisiológica, a la que
actualmente no se da mucho valor al estar presente es sujetos asintomáticos. No es, por lo tanto, indicativo de patología.
Sin embargo, puede tener relación con un mal pronóstico.
Los estudios dinámicos de flexión y extensión se deben realizar siempre ante la sospecha de inestabilidad cervical y bajo
supervisión facultativa.
Grado I
Puede haber cervicalgia o rigidez pero no
hay signos clínicos objetivables
La presencia de espondiloartrosis cervical es muy frecuente
en la población asintomática. Hay que reflejarlo en la historia
al ser un signo de mal pronóstico.
Grado II
Cervicalgia con pérdida de recorrido articular o puntos dolorosos a la palpación (actualmente se admite grado II A sin limitación de
recorrido articular o IIB con limitación de
recorrido articular)
Si realizamos estudios de resonancia magnética nuclear
(RMN) hay que tener en cuenta que debe existir una correlación clínico-radiológica antes de imputar al accidente los
cambios encontrados.
Grado III
Grado II + presencia de lesión neurológica.
Afectación de reflejos o alteraciones sensitivo motoras
Grado IV
Presencia de fractura y/o luxación vertebral
Se pueden ver hernias discales, lesiones óseas, lesiones ligamentosas, cavidades siringomiélicas, etc.
Aproximadamente el 10% de la población asintomática puede
tener alteraciones en la RMN, pero:
• La protrusión discal lateral raramente se encuentra en
pacientes asintomáticos y suelen tener radiculopatía.
• Los discos extruidos no se ven en pacientes asintomáticos.
• Un disco claramente extruído con aspecto de disco normalmente hidratado, sin componente óseo y que comprime la raíz correspondiente se debe considerar con seguridad agudo.
• El 19% (28% en pacientes de más de 40 años) de la población asintomática presenta anormalidades en la RMN
(hernias de disco, abombamientos discales, estenosis
foraminales).
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Latigazo Cervical
• El uso actual de RMN proporciona una alta tasa de falsos
positivos.
Generalmente
• Grado I: los pacientes no requieren radiología si están
conscientes y sin síntomas. Pedir estudios si hay consumo
de alcohol, impacto muy severo con ocupantes fallecidos o
accidente a alta velocidad.
• Grado II: solicitar estudio radiológico completo de columna cervical. Se pueden solicitar bajo supervisión estudios
dinámicos de flexo-extensión.
• Grado III: a todos se les debería realizar AP y lateral, y proyección de odontoides. Se pueden realizar otras técnicas
específicas.
Se usa para:
• Para determinar si existe radiculopatía.
• Estudios de conducción nerviosa (Síndrome del túnel del
carpo).
• Recordad que la prevalencia de signos patológicos en el
electromiograma es de 8,6-15% en sujetos sanos.
Diagnóstico diferencial
Los pacientes con lesiones asociadas al latigazo cervical pueden distinguirse de sujetos sanos mediante EMG de superficie del músculo trapecio. Se puede objetivar un descenso en
la capacidad de relajación. Esta prueba puede ser una herramienta objetiva en las lesiones por latigazo cervical.
Pruebas especiales de imagen
Generalmente no hay motivo para solicitar en grado I y II ni
tomografía axial computarizada (TAC) ni RMN. Sólo en caso
de grado III o dudas razonables en la evolución o por persistencia de síntomas sin evolución hacia la curación se podría
solicitar RMN o TAC para evaluar correctamente los síntomas
del paciente.
Otras pruebas complementarias
Salvo indicación por la clínica, no se debería solicitar ni electroencefalograma (EEG), ni electromiograma (EMG) o electroneurograma (ENG) de rutina en las lesiones asociadas a latigazo cervical.
El EMG suele solicitarse en las primeras dos semanas y
puede detectar signos de radiculopatía aguda.
Pronóstico de las lesiones asociadas al latigazo
cervical
El latigazo cervical es una patología limitada y benigna; el
tiempo medio de recuperación es de 31 días. Nuestra estadística da una media de 23 sesiones de fisioterapia por paciente
en el grado II B (año 2001). Sin embargo, es una patología que
se puede cronificar si no se trata adecuadamente:
• El 26% de los pacientes serán incapaces de retornar a su
trabajo antes de 6 meses.
• Dejan un 9% de discapacitados para todo tipo de trabajo.
• Un 36% puede perder el empleo o pasar largas épocas de
baja laboral por estas lesiones.
Latigazo cervical crónico
No parece que exista como entidad el latigazo crónico, y probablemente esté relacionado con alteraciones o desórdenes
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Dr. Francisco Javier Juan García
Latigazo Cervical
funcionales somáticos. Es verdad que no todos los pacientes
pretenden un grado de compensación y persisten los síntomas incluso después de haberse terminado el litigio. Su
manejo clínico es realmente muy difícil.
• Disturbios psicológicos previos.
No disponemos de pruebas diagnósticas ni de exploración clínica para distinguir pacientes con intenciones de neurosis de
renta. Dentro de las posibles causas de cronicidad o perpetuación de los síntomas hay que considerar los siguientes
aspectos:
• Pacientes mayores de 60 años.
• Amplificación de síntomas por factores psicosociales.
• Creer que se tiene una grave enfermedad.
• Papel de enfermo por litigios y compensación.
• Sensacionalismo de medios de comunicación.
• Desconfianza de los médicos y expertos.
• Intereses de estamentos no médicos.
Se sabe que tendrán un peor pronóstico las siguientes condiciones:
• Depresión reactiva.
• Problemas financieros o familiares actuales.
• Mujeres.
• Empleos parciales o desempleados.
Debemos recordar a la hora de evaluar estos pacientes que:
• Entre un 16-18 % de la población tiene dolor cervical crónico (más de 1 año).
• La disminución del recorrido articular de la columna cervical hay que correlacionarla con las tablas de edad del
paciente.
• Son necesarias radiología básica y pruebas complementarias específicas cuando existe dolor persistente, trauma
severo, cronicidad o para documentar en caso de litigio.
• Síntomas severos o presencia de lesión radicular inmediatamente después de la lesión.
Generalidades del tratamiento de las lesiones
asociadas al latigazo cervical
• La presencia de cefalea, dolor muscular, parestesias en
manos.
Una vez atendido en el servicio de urgencias y realizadas las
pertinentes pruebas se debe remitir al paciente los más pronto posible a las consultas especializadas en este tipo de lesiones. Se acorta el tiempo y el manejo experto es mucho más
adecuado.
• Historia de cefalea previa al accidente.
• Reacción al accidente (insomnio, ansiedad).
• Dudas iniciales del pronóstico a largo plazo.
• Posición inadecuada en el asiento (agachado, inclinado)
del cuerpo en el momento de la lesión.
• Presencia de espondiloartrosis.
• Curvatura anormal en radiología simple (pérdida de la lordosis cervical fisiológica)
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Esta patología suele ser atendida por médicos de urgencia,
traumatólogos, neurocirujanos o médicos rehabilitadores.
Estos últimos son los más implicados a la hora de realizar el
tratamiento y la evaluación de las secuelas.
Recordad:
• Evitar diagnósticos poco claros: rectificación columna cervical, contusiones cervicales o esguinces cervicales.
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Dr. Francisco Javier Juan García
Latigazo Cervical
Intentar utilizar el término latigazo cervical y grados de la
clasificación.
• Evitar administrar relajantes musculares y no utilizar
esteroides.
• No recomendar ortesis cervical más de 72 horas.
• Es preferible y recomendable ver al paciente en los primeros días postraumatismo para un adecuado manejo
clínico.
• Facilita la contractura de partes blandas.
• Acorta músculos.
• Incrementa la dependencia y da sensación de discapacidad.
Tanto el collar cervical blando como el semirrígido sin apoyo
inmovilizan bastante poco la columna cervical. Son más efectivos los que tienen apoyo occipitomentoniano. Por lo tanto,
deben evitarse el uso de collares blandos y usar los que tienen apoyo para los grados IIIV.
El semirrígido sin apoyo se puede usar en el grado II durante
un corto espacio de tiempo.
Ortesis
Observaciones sobre el uso de las ortesis cervicales
Su objetivo es disminuir la movilidad cervical y aliviar el dolor.
Las más utilizadas son el collar cervical blando sin apoyo,
construido en espuma con un forro lavable de algodón y abrochado mediante velcro.
El collar cervical semirrígido sin apoyo construido en polietileno con dos piezas superpuestas, regulable en altura
mediante velcros. Los bordes están forrados de goma
mediante skai. Tamaños estándar de aplicación inmediata.
Color blanco.
El collar semirrígido con apoyo occipitomentoniano construido de ortholen, el apoyo anterior llega hasta el esternón, y en
la región posterior llega hasta las escápulas. También se cierra lateralmente mediante velcros. Color piel y varios tamaños de aplicación inmediata.
Uso de ortesis en el latigazo cervical
La tendencia actual es no inmovilizar los Grados I-II más de
72 horas, ya que se ha demostrado que inmovilizaciones más
prolongadas producen un retardo en el proceso natural de
curación.
Su uso prolongado produce:
Recomendaciones básicas
• Llevarlos durante 24 horas o retirarlos para dormir.
• No debe comprimir estructuras anteriores del cuello.
• Colocarlo en posición neutra o ligera flexión.
En el caso de que nos encontremos a pacientes que han utilizado ortesis durante más de dos semanas, que no es infrecuente, debemos proceder a su retirada de una manera progresiva. La retirada brusca puede producir un incremento
importante de dolor. Por ejemplo: llevar 2 horas y retirar 1
hora durante 3-4 días, después llevar 1 hora y retirar 2-3
horas hasta su total retirada.
Recomendaciones generales
Tranquilizar: los síntomas son por la lesión, centrarse en
mejorar, mantener las actividades de la vida diaria previas al
accidente.
Todo tratamiento por el fisioterapeuta tiene que ir siempre
acompañado de constante reaseguración del buen pronóstico
y promover la actividad y el retorno a las actividades.
• Evitar dependencias de profesionales.
• Atrofia por desuso.
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Dr. Francisco Javier Juan García
Latigazo Cervical
• Evitar prolongar los tratamientos sin una correcta
evaluación.
• Estimulación muscular/interferenciales de 80-150hz, 15
minutos.
Insistir al paciente en actuar como antes del accidente: con
dolor o sin dolor, hay que intentar actuar como antes del accidente para que se minimicen las posibles secuelas.
• Anti-inflamatorios no esteroideos durante corto período o
analgésicos dependiendo de la situación.
Protocolo de la Unidad de latigazo cervical de
Povisa Hospital
Grado I
Analgésico y retorno al trabajo. No precisan rehabilitación.
Grado II A y B
• Evitar relajantes musculares.
• Puede asociarse algún medicamento con contenido en
hierro, zinc, magnesio, etc. para favorecer la recuperación
muscular.
• Cinesiterapia pasiva de mantenimiento de recorrido
articular en los tres ejes y sin dolor.
• Isométricos
El tratamiento consiste en:
• Se inician ejercicios de propiocepción al 6º día de tratamiento: ejemplo: Kabat de brazo.
• Reducir el dolor.
• Ortesis cervical sólo 48-72 horas.
• Informar al paciente y explicarle las consecuencias de una
lesión por latigazo cervical.
Fase subaguda (del 10º día hasta el alta de fisioterapia)
• Aconsejarle actividad y que repita ejercicios de movilidad
de la columna cervical dentro del rango que sea confortable y no doloroso.
• Evitar el reposo y no llevar ortesis más de 72 horas.
• Informar al paciente de que las restricciones de movilidad
pueden ocasionar alteraciones posturales y favorecer la
cronicidad de síntomas.
Aumentar la actividad y explicarle que actúe como antes del
accidente, que puede ser algo molesto, pero no será nada
peligroso. Incrementar la incorporación laboral.
• Añadimos ultrasonidos: 1-15Hz, 5 minutos, 2-3 veces por
semana, 1.0 w/cm.2 continuo si no hay inflamación, pulsados 50/50 en otros casos.
• Restaurar rango de movilidad cervical. Movilizaciones
activo asistidas.
• Asimismo explicar que ganar peso, usar ortesis o basarse
en la medicación más que en la actividad puede llevar a un
retraso de la curación.
• Isométricos.
Fase aguda (hasta el 10º día aproximadamente)
• Intentar que vuelva a sus actividades lo más pronto posible.
Tratamiento diario:
• Aplicamos hielo o pack de frío 3-4 veces al día, durante 1215 minutos.
Puede usarse Toxina botulínica con efectividad en los puntos
gatillos (ver guía de utilización de toxina botulínica en las
lesiones asociadas al latigazo cervical) del trapecio, semies-
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• Interferenciales 80-150 Hz y posterior hielo 10 minutos
para control de dolor.
Dr. Francisco Javier Juan García
Latigazo Cervical
pinales o esplenio de pacientes en los que persiste el dolor
localizado más de 6-8 semanas.
Se inyecta en dos o tres puntos gatillo. La dosis habitual es de
25-30 unidades de BOTOX ® (depende del preparado comercial que se utilice las unidades varían). Produce denervación
química durante 3-4 meses con muy buenos resultados.
Puede utilizarse sin una clara evidencia de beneficio
• Otorrinolaringología
• Maxilofacial
• Traumatología
• Neurocirugía
• Neurología
• Psicología
• TENS en caso de cervicobraquialgia.
• Para Analgesia 100hz, 150 µs durante 20-30 minutos.
• Para estimulación 1-4 Hz, 200 µs durante 20-30 minutos.
• TENS para síndrome vestibular. 80Hz a 100 µs. Electrodos
pequeños a nivel paravertebral (en área de la segunda vértebra y otros en el trapecio contralateral). No producir
contracción muscular.
• Onda corta o microondas durante 10-15 minutos continua.
• Masaje
Sumario de actitud terapéutica dependiendo de la fase
• Fase 1: < de 4 días desde accidente: vida activa usual como
antes de accidentes sin provocar dolor. Explicar latigazo y
reducir dolor. Inicio de rehabilitación.
• Fase 2: entre 4 y 20 días: retornar a sus actividades usuales. Tratamiento rehabilitador.
• Fase 3: si se ha recuperado normalmente > alta.
Si no se ha recuperado > reevaluación y pruebas
complementarias para detectar el porqué del
retraso (litigio, complicaciones médicas,
enfermedades preexistentes, etc.). Valorar
toxina botulínica.
No recomendamos
• Manipulaciones.
• Tracciones cervicales.
• Láser.
Consideramos que en un paciente el latigazo cervical no se ha
resuelto adecuadamente y necesita una reevaluación completa cuando:
• Almohadas cervicales.
• Estiramientos.
• Inyecciones con esteroides.
• Es incapaz de realizar sus actividades usuales previas al
accidente.
Si persiste dolor o limitación de movilidad pero puede realizar
sus tareas habituales lo consideramos resuelto.
• Collarines magnéticos.
Recomendamos
Es frecuente que el paciente precise ser valorado por especialistas específicos y deben ser consultados:
• Las siguientes son signos de alarma que nos indican que
debemos intentar otras estrategias de tratamiento:
• No mejora en la primera semana de tratamiento.
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Latigazo Cervical
• Empeora en las primeras dos semanas de tratamiento.
• Síntomas o signos de magnificación.
Ejercicios recomendados para el paciente de
columna cervical
• No acepta las recomendaciones.
• Sigue de reposo, no realiza actividades de la vida diaria.
• La medicación no le hace efecto o quiere más.
• No acepta volver al trabajo.
• Presencia de ganancia social o financiera por la lesión.
• Signos o síntomas de depresión.
La regla o el objetivo de la rehabilitación es la recuperación
funcional mejorando la fuerza, flexibilidad y rango de movilidad de la columna cervical.
Cuando el paciente se estabiliza y no se objetiva mejoría
(rango de movilidad, dolor, etc.) durante 14 días consecutivos,
se debe proceder a su alta y programar tratamiento domiciliario con recomendaciones generales.
Recomendaciones al paciente
Retracción
Es importante decirle:
• El daño permanente es muy raro.
• A largo plazo el pronóstico es muy bueno.
• Los síntomas se reducen con el tiempo en frecuencia e
intensidad.
Aconsejarle que realice ejercicio de columna cervical.
• El ejercicio no disminuirá el dolor pero mejorará la función.
• Realizar ejercicio de acondicionamiento cardiovascular
general (natación, caminar, etc.)
Protacción y retracción
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Latigazo Cervical
Rotación derecha
Extensión
Flexión
Rotación izquierda
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Latigazo Cervical
Secuelas
Es sin duda alguna uno de los capítulos con más controversia.
Realmente el tiempo medio de curación suele ser entre 40-60
días con una media de 25 sesiones de fisioterapia. No existe,
incluso no se recomienda, tratamiento pasivo más prolongado.
En líneas generales las secuelas que pueden presentar estas
lesiones suelen ser:
Grado I:
sin secuelas
Grado II: cervicalgia leve-moderada o síndrome postraumático leve-moderado.
inclinación lateral con ayuda de toalla
Se deben especificar a la hora del alta: la presencia de
balance articular (rigidez con limitación de flexoextensión o inclinaciones), siempre teniendo en cuenta
las tablas ajustadas a la edad del paciente, y la presencia de hernia o protrusiones discales, siempre que den
sintomatología (recordamos la alta incidencia de imágenes radiológicas en pacientes asintomáticos).
Recoger también la persistencia o no de síntomas asociados como por ejemplo: mareos/inestabilidad, etc.
G r a d o I I I y IV dependerán las secuelas de la lesión neurológica que presente o de la presencia de fracturaluxación vertebral.
Rotación izquierda con ayuda de toalla
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Latigazo Cervical
PARTE 2
GUÍA DE UTILIZACIÓN DE TOXINA BOTULÍNICA
EN LAS LESIONES ASOCIADAS AL LATIGAZO
CERVICAL
Introducción
Para el tratamiento del dolor músculo-esquelético de las lesiones
asociadas al latigazo cervical se han utilizado diferentes tipos de
terapias físicas. Estos tratamientos abarcan categorías como
electroterapia (p.e: estimulación eléctrica transcutánea o
corrientes interferenciales), acupuntura, modalidades de
termoterapia (onda corta o ultrasonidos), masajes o manipulaciones, ejercicios, etc.
Estudios recientes de medicina basada en la evidencia sugieren que
alguna de estas modalidades puede ser potencialmente beneficiosa. Sin embargo, la escasa existencia de estudios randomizados, doble ciego y con grupo control hace que no sea
posible demostrar la efectividad específica de alguno de estos
tratamientos.
Hoy sólo podemos decir, siguiendo los trabajos publicados,
que el ejercicio y la movilización precoz siguen siendo las
bases del tratamiento de las lesiones asociadas al latigazo
cervical.
Uso de toxina botulínica para el tratamiento del
dolor
culo, como la distonía o la espasticidad, siendo su uso muy
habitual.
En 1973, se comenzó a utilizar toxina botulínica tipo A en el
tratamiento del estrabismo, al principio en primates y en 1980
en humanos.
En 1984, se describió el uso de la toxina botulínica tipo A en el
blefarospasmo. En años subsiguientes las inyecciones de
toxina se transformaron en el tratamiento de primera línea
para el blefarospasmo, con resultados de mejoría espectacular en más del 80% de los pacientes inyectados.
En 1985 y 1986, se comunicaron los resultados de inyecciones
de toxina botulínica tipo A para la tortícolis en pacientes que
no habían respondido a otros tratamientos y que se hallaban
gravemente afectados.
Todo ello culminó en una declaración inicial de las indicaciones de esta medicación en una conferencia de consenso celebrada en EE.UU. en noviembre de 1990.
Farmacología de la toxina botulínica
La toxina botulínica (TB) representa la toxina biológica más
potente conocida hasta hoy. Posee una fracción neurotóxica consistente en una proteína con un peso molecular de
aproximadamente 150.000 daltons. La toxina es producida
por el Clostridium botulinum, una bacteria anaeróbica
Gram positiva.
Recientes estudios aportan efectividad del uso del agente
bloqueante neuromuscular, la toxina botulínica, en el tratamiento de patología músculo-esquelética, concretamente en
condiciones asociadas a la contracción involuntaria del mús-
Existen diferentes cepas de la bacteria Clostridium botulinum, que producen 7 toxinas serológicamente distintas
designadas A, B, C1, D, E, F y G pero sólo los tipos A, B
y E se han vinculado al botulismo humano. La toxina
botulínica tipo A es la más usada en terapéutica, La tipo B también está siendo aplicada en la actualidad pero en menor
medida y la tipo F se ha estudiado y su utilidad está limitada
por la corta duración de su efecto.
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El diagnóstico y tratamiento de los síndromes dolorosos en
las lesiones asociadas al latigazo cervical puede ser frustrante y refractario.
Dr. Francisco Javier Juan García
Latigazo Cervical
La TB produce parálisis a través de una unión irreversible con
el terminal nervioso colinérgico presináptico, donde causa el
bloqueo de la exocitosis. Dicha acción, a su vez, interfiere en
la liberación de la acetilcolina. El resultado es una denervación funcional transitoria que incluye relajación, atrofia muscular y anomalías electromiográficas. La debilidad causada
se mantiene restringida al área inyectada.
Existe evidencia histológica de que produce denervación tanto
de las fibras musculares extrafusales como de fibras intrafusales. Ello causaría una alteración en la relación de las neuronas motoras alfa y gamma, y en consecuencia, se produciría no sólo una relajación local sino también un efecto en los
mecanismos de control motor central.
Varios estudios sugieren que los efectos en la relajación muscular no coinciden directamente con el alivio del dolor, lo que
implicaría un mecanismo alternativo de la toxina botulínica
tipo A en el dolor. Hay evidencia de que la toxina botulínica
tipo A inhibe la liberación de sustancia P, de glutamato y del
péptido relacionado con el gen de la calcitonina y posiblemente de otros neuromoduladores. Estas sustancias juegan un
papel importante en la percepción del dolor, vasodilatación e
inflamación neurógena y contribuyen a la sensibilización periférica. La TB-A produce alivio del dolor inducido por formalina en animales de experimentación, observación importante
porque la formalina no causa dolor mediante tensión muscular, sino primero estimulando directamente nociceptores y
luego mediante inflamación.
La toxina botulínica que usamos habitualmente en
nuestro centro está comercializada bajo el nombre de
BOTOX®. Se presenta en viales de vidrio en forma de
polvo secado al vacío para solución inyectable. Los viales se guardan refrigerados (2-8ºC ó < -5ºC). La toxina
se reconstituye en el momento de la inyección con
suero fisiológico salino estéril (sin conservantes). La
potencia se expresa en unidades. Una unidad es equivalente a la cantidad de toxina capaz de producir la
50
muerte al 50% de un grupo de ratones hembras SwissWebster de 18-20 gramos de peso (DL50) cuando se
inyecta intraperitonealmente.
Toxina y latigazo cervical
Los estudios publicados de utilización de toxina botulínica y
latigazo cervical demuestran una reducción significativa en el
dolor y un aumento en el rango de movilidad.
Hoy parece demostrado que el tratamiento con toxina botulínica es efectivo y seguro en la hiperactividad muscular local y
segmentaria, produce una disminución del tono muscular de
carácter reversible y dependiente de la dosis. Su uso es independiente de la etiología de la hiperactividad muscular.
Músculos cervicales y latigazo cervical
Más de 50 músculos controlan la movilidad de la columna
cervical. Diversos estudios dinámicos de músculos cervicales
han demostrado que:
• Los músculos no pueden responder rápidamente: < de
250 mseg.
• La fuerza del trauma > de 12 G: los músculos tampoco son
capaces de responder adecuadamente.
• En mujeres los músculos son un 11% más rápidos. mientras que en los hombres son un 60% más resistentes.
• En los impactos posteriores severos se afecta más el
esternocleidomastoideo (ECM) que el trapecio o el esplenio.
• El ECM alcanza niveles de 179% de contracción con aceleraciones de 13.7m/s. El trapecio y esplenio no más del
35%.
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Dr. Francisco Javier Juan García
Latigazo Cervical
Hoy en día se empieza a dar un papel central a la patología
muscular en las lesiones asociadas al latigazo cervical con
grandes aceleraciones y puede ser el músculo el sitio primario de lesión.
Clínicamente el paciente presenta:
La clínica más común es dolor cervical (87%). Suelen encontrarse varios puntos gatillos en la musculatura lateral y posterior de la nuca.
1. Espasmo muscular o contractura: contracción no voluntaria que ocurre como reacción a un foco irritativo y que no
puede ser relajada voluntariamente.
Cefalea (55%) y disfunción de la articulación temporomandibular (ATM) (35%) son otros grandes síndromes dolorosos
que se pueden ver frecuentemente en el latigazo cervical.
2. Tensión muscular: incapacidad de relajarse algunas fibras
musculares.
Se han realizado muchas investigaciones para demostrar que
la causa del dolor es la articulación interapofisaria, mediante
bloqueos o en sujetos sanos para ver patrones de irradiación.
Estos estudios demuestran que sólo se alivia un 47%-50% de
los pacientes crónicos (lo que demuestra que hay otras localizaciones de lesión) y que 9 de cada 10 pacientes tienen algún
grado de espasmo muscular o contractura.
• Dolor irradiado.
• Disminución del balance articular.
Mediante EMG de superficie se puede medir la respuesta del
trapecio en reposo y dinámicamente. Las lesiones de latigazo
presentan capacidad disminuida de relajación después del
ejercicio (disfunción cervical muscular). También muestran
un aumento de actividad muscular en respuesta al ejercicio.
Los puntos dolorosos o gatillo que causan dolor en las lesiones por latigazo cervical pueden ser efectivamente relajados
mediante el uso de toxina botulínica.
Con EMG de superficie se demuestra una capacidad disminuida de relajar el trapecio. Esto causa dolor por isquemia y
excesiva contracción. Puede aparecer fibrosis que se puede
convertir en puntos gatillos (TrPs), pueden comprimir nervios
en el foramen o intramuscularmente, inducir postura anormal con lesiones muscololigamentosas, sobrecargar otras
zonas. Asimismo puede o disminuye la flexibilidad de la
columna cervical.
• En general se aprecia:
• Dolor localizado.
• Banda muscular palpable.
• Dolor localizado a la palpación.
• Signo del salto muscular.
• Contracción a la palpación o infiltración.
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Dr. Francisco Javier Juan García
Latigazo Cervical
Músculos cervicales en las lesiones por latigazo
cervical
L o ca l i z a c i ó n a n a t ó m i ca y m ú s c u lo s d e l a re g i ó n
ce r v i ca l p o st e r i o r
Capa III Semiespinalis capitis
Capa I Trapecio
Capa II
Esplenios
cervis y
capitis
Capa IV Semiespinalis cervis
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Dr. Francisco Javier Juan García
Latigazo Cervical
Localización de puntos dolorosos
Capa V
Rotadores
multifidus
Esplenios y
angular del
omóplato
Dolor músculos paracervical
Punto Interescapulovertebral (PIEV)
Esplenios y angular
del omóplato; y
romboides mayor y
menor
Esplenios +complejo
mayor +longissimus
capitis y cervis
Punto doloroso PIEV
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Dr. Francisco Javier Juan García
Latigazo Cervical
Trapecio medio-inferior
Supraespinoso angular
Trapecio superior
Complejo mayor y esplenio
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Dr. Francisco Javier Juan García
Latigazo Cervical
Irradiación
del dolor dependiendo del músculo
afectado
Esplenios
Trapecio
Esplenio cervis
Pectoral mayor
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Esplenius capitis
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Dr. Francisco Javier Juan García
Latigazo Cervical
Técnica de inyección de BOTOX ®
Generalidades
Multidifus y rotadores
La dilución apropiada de BOTOX ® es un procedimiento esencial para obtener una difusión óptima de la toxina en la placa
neuromotora del músculo inyectado para el control efectivo
de la sobreactividad muscular. Cuando está diluida con 1 cc
de solución salina normal sin conservantes, BOTOX ® tiene
naturalmente una difusión controlada estimada de aproximadamente 2.5-3.0 cm. de diámetro desde el punto de inyección
con buena afinidad por la placa neuromotora. Cuando se usa
en un músculo pequeño o mediano, esta difusión es adecuada normalmente. Para su uso en músculos más grandes, es
recomendable el uso de una dilución mayor que facilitará una
difusión más amplia de la toxina a la placa neuromotora,
donde BOTOX ®produce su efecto principal.
En caso de utilizar otro preparado de toxina se deben seguir
las instrucciones exactas de dilución de la casa comercial.
Las agujas para inyección se pueden guardar en la nevera a
una temperatura de –7° C para ser usada de inmediato cuando el paciente esté preparado, siendo menos doloroso el pinchazo.
Semiespinalis cervis
Se inyectan los músculos más superficiales (esplenios capitis, semiespinalis capitis, longísimus capitis y trapecio) y en
los puntos dolorosos (la inyección la realizamos en el punto
más doloroso sin EMG). Es muy importante la locación anatómica y una correcta técnica de inyección.
Posteriormente hacemos un seguimiento clínico a las 2 y 4
semanas
Preparación
Semiespinalis capitis
Nosotros diluimos un vial de BOTOX ® en 1,0 cc de cloruro
sódico al 0,9% sin conservantes, obteniéndose 10 unidades
por 0,1 cc. También se puede realizar con 2 cc obteniéndose 5
unidades por 0.1 cc.
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Dr. Francisco Javier Juan García
Latigazo Cervical
Tabla diluciones y concentraciones correspondientes
0.5cc
1 cc
2cc
3cc
5cc
solución
solución
solución
solución
solución
salina normal salina normal salina normal salina normal salina normal
100 u : 0.5 cc
100 u : 1 cc
50 u : 1 cc
33 u : 1 cc
20 u : 1 cc
20 u : 0.1 cc
10 u : 0.1 cc
5 u : 0.1 cc
3.3 u : 0.1 cc
0.2 u : 0.1 cc
Usamos unas 100 unidades divididas en 3-5 puntos, diluido
con 1 cc de suero fisiológico: esplenio capitis, rectus capitis,
semiespinalis capitis, y trapecio.
Asimismo se ha demostrado efectividad con la combinación
de estimulación eléctrica funcional tras la aplicación de toxina botulínica, que al parecer favorece y mejora los efectos clínicos de la toxina.
Si se consigue relajar la musculatura pero persiste el dolor
hay que valorar el bloqueo de facetas o la neurotomía
percutánea.
Las imágenes siguientes muestran la localización de los
músculos inyectados y la técnica de dicha inyección:
Puntos inyectados: localización e inyección
Las imágenes siguientes muestran la localización de los
músculos a inyectar y la técnica de dicha inyección.
Rango de dosis/unidades BOTOX ® por músculo*:
• Esplenius capitis 25-50 u
Todos los puntos dolorosos son fácilmente accesibles para su
localización e infiltración.
• Longissimus capitis 25-50 u
• Semiespinalis capitis 25-50 u
• Esternocleidomastoideao 25-50 u
• Trapecio 50-100 u
* Advertencia:: las dosis especificadas corresponden a Botox
y no son intercambiables para los diferentes preparados
comercial de Toxina Botulínica.
Protocolo de inyección :
• Aguja de 27-30 Gauge.
• Tratamiento de fisioterapia o electroestimulación concomitante
• Re-inyección en 8-12 semanas.
• Test del frontal si no hubiera respuesta (7 unidades en el
frontal para ver si responde o no en caso de falta de respuesta).
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Los músculos que habitualmente son inyectados más frecuentemente son el trapecio, el semiespinalis, el esplenio
capitis, esternocleidomastoideo y elevador de la escápula.
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Dr. Francisco Javier Juan García
Latigazo Cervical
Inyecciones por grupos y capas musculares
Trapecio
Se puede inyectar tanto en sedestación como en decúbito
lateral. Lo habitual es sentado, el paciente con brazos en
reposo. Se localizan los puntos dolorosos, generalmente suelen detectarse unos 5-7 puntos, tanto en fibras superiores,
medias o inferiores. la longitud de la aguja será de unos 2530 mm. Se puede activar el músculo mediante la elevación
activa del hombro contra resistencia. El número de inyecciones es de 2-5 como máximo. Hay que diferenciar las fibras
superiores del trapecio con el elevador de la escápula.
Capa I Trapecio
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Dr. Francisco Javier Juan García
Latigazo Cervical
Semiespinalis capitis y cervis
Se encuentra en relación con el esplenio capitis y trapecio.
Utilizar también aguja de 16-25 mm. Activar el músculo
pidiendo al paciente que extienda la cabeza contra resistencia
y palpar el grupo o vientre muscular entre dos dedos inyectando en el medio. Normalmente unos 4-5 cm por debajo del
occipital. 1-2 inyecciones por músculo.
Esplenios + complejo
mayor + longissimus
capitis y cervis
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Dr. Francisco Javier Juan García
Latigazo Cervical
Esplenio capitis
También se inyecta en sedestación. Para inyectar el izquierdo
se pide al paciente que mire para la derecha y delimitar bien
el esternocleidomastoideo. Se le pide que levante la barbilla y
descienda la oreja izquierda hacia el hombro contra resistencia para delimitar mejor el músculo. No infiltrar cerca de cráneo debido a la arteria vertebral y a la rama del nervio occipital. 1-2 inyecciones.
Capa II Esplenios
cervis y capitis
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Latigazo Cervical
Elevador de la escápula (angular del omóplato)
Diferenciar del trapecio. Dos sitios de inyección
Esplenios y elevador
de la escápula (angular del omóplato)
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Latigazo Cervical
Supraespinoso e infraespinoso
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Latigazo Cervical
Esternocleidomastoideo ECM
Pectorales (pectoral mayor y menor)
Maseteros
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Latigazo Cervical
Hojas de recogidas de datos para uso de
toxina botulínica
en el latigazo cervical de nuestro Hospital
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Latigazo Cervical
8. Freeman MD, Croft AC, Rossignol AM. ‘Whiplash associated disorders: refining whiplash and it’s management’ by the
Quebec Task Force. Spine 1998;23(9):1043-1049.1S–73S.
Referencias
Bibliografía recomendada
Libros
-Foreman and Croft. Whiplash injuries. The cervical
Acceleration/deceleration Syndrome. Lippincott Williams &
Williams. Third edition, 2002.
-Gunzburg and Szpalki. Whiplash Injuries.LippincottRaven.1998.
Artículos
1. Spitzer WOL, Skovron ML, Salmi LR, et al. Scientific monograph of the Quebec Task Force on whiplash-associated disorders: redefining “whiplash” and its management. Spine
1995;20(8 Suppl): 1S–73S.
2. Norris SH, Watt I. The prognosis of neck injuries resulting
from rear-end vehicle collisions. J Bone Joint Surg 1983;Br
Vol 65B(5):608-611.
3. Hildingsson C, Toolanen G. Outcome after soft-tissue injury
of the cervical spine. A prospective study of 93 car-accident
victims. Acta Orthop Scand 1990;61:357-359.
4. Radanov BP. Epidemiology of whiplash. Ann Rheum Dis
2000;59:394–6. Letter.
5. Stovner LJ. The nosologic status of the whiplash syndrome:
a critical review based on a methodological approach. Spine
1996;21(23):2735-2746.
6. Miles KA, Maimaris C, Finlay D, Barnes MR. The incidence
and prognostic significance of radiological abnormalities in
soft tissue injuries to the cervical spine. Skeletal Radiol
1988;17:493-496.
9. Obelieniene D, Schrader H, Bovim G, et al. Pain after whiplash: a prospective controlled inception cohort study. J
Neurol Neurosurg Psychiatry 1999;66:279–83.
10. Siebel GD, Bonk A, Edelmann M, et al. Whiplash injury. J
Rheumatol 1999;26:1207–8. Letter.
11. Keidel M, Baume B, Ludecke C, et al. Prospective analysis
of acute sequelae following whiplash injury. Vancouver,
Canada: World Congress on Whiplash-Associated Disorders,
1999.
12. Partheni M, Miliaris G, Constantayannis C, et al. Whiplash
injury. J Rheumatol 1999;26:1206–7. Letter.
13. Ferrari R, Russell AS. Epidemiology of whiplash. Ann
Rheum Dis 2000;59:394–6. Letter.
14. Radanov BP. Epidemiology of whiplash. Ann Rheum Dis
2000;59: 394–6. Letter.
15. Curatolo M, Petersen-Felix S, Arendt-Neilsen L, et al.
Central hypersensitivity in chronic pain after whiplash injury.
Clin J Pain 2001;17:306–15.
16. Lord S, Barnsley L, Bogduk N. Cervical zygapophyseal
joint pain in whiplash. Spine 1993;7:355–71.
17. Lord SM, Barnsley L, Wallis BJ, et al. Chronic cervical
zygapophyseal joint pain after whiplash: a placebo-controlled
prevalence study. Spine 1996;21:1737–45.
18. Wiley AM, Lloyd J, Evans JG, et al. Musculoskeletal sequelae of whiplash injuries. Adv Q 1986;7:65–73.
7. Croft AC, Freeman MD. ‘Railway spine’ to ‘late whiplash’: cases of
wrongful controversy? Top Clin Chiro 1998;5(3):54-61.
19. Nederhand MJ, Izerman MJ, Hermens HJ, et al. Cervical
muscle dysfunction in the chronic whiplash associated disorder grade II (WAD-II). Spine 2000;25:1938–43.
80
81
Dr. Francisco Javier Juan García
Latigazo Cervical
20. Percy J. Whiplash syndrome: a doctor’s dilemma. Can J
CME 1994;July:63–7.
21. Sutherland R. A crash course in whiplash management.
Patient Care 1993;9:25–34.
22. McDonald GJ, Lord SM, Bogduk N. Long-term follow-up of
patients treated with cervical radiofrequency neurotomy for
chronic neck pain. Neurosurgery 1999;45:61–8.
23. Freund B, Schwartz M. Treatment of whiplash associated
neck pain with botulinum toxin A: a pilot study. J Rheumatol
2000;27: 481–4.
24. Brin MF. Dosing, administration, and a treatment algorithm for use of botulinum toxin-A for adult onset spasticity.
Muscle Nerve 1997;(Suppl 6):S208–21.
31. Francisco J. Juan. Use of botulinum toxin-A for musculoskeletal pain in patines with whiplash associated disorders
(ISRCTN68653575). BMC Musculoskeletal Disorders 2004,5:5.
32. Francisco J. Juan. Lesiones asociadas a latigazo cervical.
Rev Clin Esp 2004; 204(6) 326-330.
33. Ishikawa H; Mitsui Y; Yoshitomi T; Mashimo K; Aoki S;
Mukuno K; Shimizu K. Presynaptic effects of botulinum toxin
type A on the neuronally evoked response of albino and pigmented rabbit iris sphincter and dilator muscles. Jpn J
Ophthalmol 2000 Mar 4;44(2):106-109
34. Rosales RL; Arimura K; Takenaga S; Osame M. 35. Cui
Minglei; Khanijou Sid; Rubino John [AGN]; Aoki Roger Kei
[AGN]; Allergan.
25. Opida CL. Open-label study of Myobloc™ (botulinum toxin
type B) in the treatment of patients with post-whiplash
headaches. Poster 204 presented at: International
Conference 2002: Basic and Therapeutic Aspect of
Botulinum and Tetanus Toxins; June, 2002; Hannover,
Germany.
26. Caruthers A, Caruthers J. Cosmetic uses of botulinum A
exotoxin. Adv Dermatol 1997;12:325.
27. Vernon-Mior. The neck disability Index: a study of reability
and validity: J Manipulative Physiol Ther 1991:14: 409-415
28. Ware Je, Sherbourne CD. The MOS 36-Item Short-Form
health Survey (SF-36) Med Care 1992;30:473-483.
29. Hermes HJ et al.(1999) European Recommendations for
surface electromyography. Roessing Research and
Development, Enschede ISBN 90-75452-15-2
30. Francisco J. Juan. Treatment of neck pain after whiplash
injuries with botulinum toxin-A Injections. Journal of
Musculoskeletal Research, Vol. 7, No.3&4 (2003) 221-226.
82
83
Notas
Notas
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
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