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FACULTAD DE MEDICINA HUMANA SECCIÓN DE POSGRADO ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS DEL TRATAMIENTO CONTRA LA OBESIDAD MÓRBIDA UTILIZANDO DIFERENTES TÉCNICAS OPERATORIAS PRESENTADA POR ADOLFO ANDRÉS GUEVARA FIGARI TESIS PARA OPTAR GRADO DE MAESTRO CON MENCIÓN EN MEDICINA LIMA – PERÚ 2012 Reconocimiento - No comercial - Sin obra derivada CC BY-NC-ND El autor sólo permite que se pueda descargar esta obra y compartirla con otras personas, siempre que se reconozca su autoría, pero no se puede cambiar de ninguna manera ni se puede utilizar comercialmente. http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ FACULTAD DE MEDICINA HUMANA SECCIÓN DE POSGRADO ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS DEL TRATAMIENTO CONTRA LA OBESIDAD MÓRBIDA UTILIZANDO DIFERENTES TÉCNICAS OPERATORIAS TESIS PARA OPTAR EL TÍTULO DE MAESTRÍA EN MEDICINA PRESENTADA POR ADOLFO ANDRÉS GUEVARA FIGARI LIMA-PERÚ 2012 ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS DEL TRATAMIENTO CONTRA LA OBESIDAD MÓRBIDA UTILIZANDO DIFERENTES TÉCNICAS OPERATORIAS 2 MIEMBROS DEL JURADO PRESIDENTE DEL JURADO DR. FRANK LIZARASO CAPARÓ MIEMBROS DEL JURADO DR. JULIO DIÉGUEZ GRIMALDO DR. JULIO RIVARA DÁVILA 3 DEDICATORIA A todos los seres queridos de mi familia 4 AGRADECIMIENTO A todos aquellos que me han apoyado de diversas formas. No deseo nombrarlos, por temor a omitir alguno; sin embargo, quiero agradecer en especial al Dr. Andrés Guevara Jabiles así como al Dr. José Luis Rosamedina Del Carpio 5 ÍNDICE DE CONTENIDO Pág. I. RESUMEN 8 II. ABSTRACT 11 III. INTRODUCCIÓN 13 IV. MATERIAL Y MÉTODOS 16 V. RESULTADOS 20 VI. DISCUSIÓN 32 VII. CONCLUSIONES 39 VIII. RECOMENDACIONES 41 IX. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 42 X. ANEXOS 46 6 LISTADO DE TABLAS Tabla 1. Enfermedades asociadas a la obesidad mórbida Tabla 2: Alteraciones psicosociales de la obesidad mórbida Tabla 3. Evolución personal de la obesidad mórbida Tabla 4: Reducción del sobrepeso luego de 3 meses Tabla 5: Índice de Masa Corporal luego de 1 año Tabla 6: Índice de Masa Corporal luego de 4 año Tabla 7: Relación entre género y edades Tabla 8: Reducción de peso a los 12 meses de operados Tabla 9: Pacientes con switch duodenal por edades y sexo Tabla 10. IMC inicial en los pacientes con switch duodenal Tabla 11: Reducción de exceso de peso luego de 3 meses Tabla 12: Reducción de peso luego de 6 meses Tabla 13: Reducción de peso luego de 12 meses Tabla 14: Reducción de peso luego de 24 meses Tabla 15: Reducción de peso luego de 48 meses 7 RESUMEN Objetivos: Analizar los resultados de los diferentes tipos de técnicas quirúrgicas seleccionadas para la obesidad mórbida en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins (HNERM) Lima, Perú, entre los años 1994 al 2008. Evaluar baja de peso en el corto y largo plazo, las complicaciones y la forma de resolverlas, así como explicar los motivos que obligaron al cirujano a cambiar de procedimientos quirúrgicos. Material y método: El tipo de estudio fue prospectivo, longitudinal y descriptivo, basado en la revisión de historias clínicas de los primeros 151 pacientes sometidos a la primera técnica de cirugía bariátrica de gastroplastía vertical con banda o anillada (GVAF) más fundoplicatura abierta. La segunda técnica fue efectuada en 18 pacientes sometidos a gastroplastía vertical con banda más fundoplicatura más yeyunostomía (GVAFY). El tercer procedimiento fue efectuado en 73 pacientes siendo del tipo de switch o cruce duodenal (CD). La población de estudio estuvo conformada por los 242 pacientes, de ellos 183 (75,6%) con obesidad mórbida (IMC ≥ de 40) y 59 (24,4%) con obesidad (IMC ≥ 32) y factores de riesgo. Sometidos a los tres tipos de técnica descrita anteriormente en el HNERM de febrero de 1994 a enero 2008. En el análisis descriptivo se consideró medidas de tendencia central y de variabilidad. Para la comparación de variables categóricas, se empleó la prueba Chi cuadrado y prueba exacta de Fisher, para muestras pequeñas en tablas de 2 x 2. 8 Resultados: En los primeros 151 pacientes sometidos a GVAF, la pérdida de sobrepeso (PSP) en 99 (65,6%) pacientes, luego de 3 meses, osciló entre el 30 al 50%. El resto de pacientes también obtuvieron bajas del exceso de peso considerables. En el primer año de operados, 41 pacientes, que representa el 30,59% de los pacientes que acudieron al control, tenían un Índice de Masa Corporal (IMC) normal (IMC 20 a 24.99) y 43 pacientes (32,08%) presentaron un IMC entre 25 y 29.99. A los 4 años de operados, 16 (20%) pacientes tenían un IMC normal y 21 (26%) pacientes tenían sobrepeso de los pacientes controlados. Resultados que demuestran que la baja de peso no se pudo mantener, por una serie de motivos el principal es el incumplimiento de la dieta que deben mantener los pacientes en el postoperatorio, lo que ocasiona en muchos pacientes que se rompa el sistema de restricción, con la subsecuente ganancia de peso. Con el objetivo de darle mayor fuerza tensil al sistema, así como disminuir los goteos o fugas intraabdominales, se efectuó una yeyunostomía complementaria, con la finalidad de dejar en reposo la zona suturada por más de 20 días, luego de los cuales se retiraba la yeyunostomía. Fueron 18 pacientes los que integraron el segundo grupo de pacientes, todos tenían entre 40 - 60 de IMC. En los casos de pacientes sometidos a GVAFY todos tuvieron una pérdida del sobrepeso (PSP) a los 12 meses entre 50 y el 80%. Cabe mencionar que en el grupo de 18 pacientes no hubo ningún goteo o fuga intrabdominal. En el seguimiento de este grupo la tendencia a los 24 meses fue la de ganar peso, 9 no se pudo seguir por más tiempo al grupo por inasistencia de los pacientes al seguimiento. Debido a la recuperación de peso y de acuerdo con la experiencia ganada en los procedimientos restrictivos los cuales solo tiene buen resultado en lo concerniente a baja de peso a corto plazo. Se decide realizar el CD, debido a que luego de 4 años el procedimiento restrictivo puro no fue suficiente para mantener la baja de peso en los grupos anteriores. En los 73 pacientes operados con switch duodenal, 25 pacientes que corresponde al 100% de los que acudieron a control, tuvieron una PSP entre 80 a 100% en el largo plazo (más de 4 años). Conclusión: La GVAF es una opción quirúrgica efectiva, en el corto plazo, en pacientes cuidadosamente seleccionados. La suma de una yeyunostomía al procedimiento inicial obtuvo un resultado superior en lo concerniente a baja de peso en el corto plazo. No se presentó ningún goteo o fuga intrabdominal. El CD da mejor resultado en lo concerniente a la baja de peso al largo plazo siendo una técnica quirúrgica que requiere mayor curva de aprendizaje y un estrecho seguimiento al largo plazo por los riesgos de desnutrición y síndrome se asa ciega. El cruce duodenal lleva a una mejor calidad de vida en aquellos pacientes obesos mórbidos severos. 10 ABSTRACT Objectives: To analyze the results of surgical treatments against morbid obesity in the National Hospital Edgardo Rebagliati Martins Lima, Perú in the years 1994 to 2008. Methods: The type of partial prospective longitudinal study is carried out based on the medical records of patients undergoing vertical banded gastroplasty more fundoplication (VBGF), and the reasons that led us to change your technique and make the duodenal switch (DS). The study population consisted of all patients with morbid obesity undergoing VBGF and those who subsequently proceeded to the DS in the National Hospital Edgardo Rebagliati Martins in the years 1994 to 2008. In the descriptive analysis considered measures of central tendency and variability. For comparison of categorical variables used the chi-square test and Fisher exact test for small samples in 2x2 tables. Categories for comparison tests were employed to Z proportions depending on the size of each category. Results: In cases of patients undergoing VBGF the excess weight loss (EWL) after three months has ranged between 30-50% which represents 65.6% of the patients. In cases of patients undergoing VBGFJ all of them had EWL at 12 months after surgery between 50 and 80%. The patients with DS had the highest percentage of EWL after 36 months between 80-100% which represents 80% of the patients who underwent to their controls after surgery. 11 Conclusion: VBGF is an effective surgical option for highly selected patients. Due to intra abdominal leak the jejunostomies were implemented in order to let the loop rest while allowing the system has the necessary tensile strength to withstand subsequent swallows. It is noted that the duodenal switch involves a better quality of life of patients and technique is more reliable in the long term with regard to weight loss. . 12 I. INTRODUCCIÓN El término obesidad mórbida fue introducido en la literatura médica por Van Itallie para describir un tipo de obesidad rebelde a cualquier tipo de tratamiento médico y que predispone a graves enfermedades y trastornos psicosociales con compromiso de la salud y/o el bienestar (1). La obesidad tiene una alta prevalencia en nuestro país, y llega a cifras cercanas al 20 y 40% de los hombres y mujeres adultos respectivamente. A nivel infantil se ha detectado un aumento sostenido de la obesidad en países desarrollados a nivel mundial (2). La obesidad mórbida, es aquella en que el índice de Masa Corporal (IMC) es mayor a 40, ocurre entre el 2 y 5% de la población de Europa, Australia y Estados Unidos (3). En nuestro país aparentemente va en aumento constante no hubo cifras exactas en la actualidad. Está demostrado que en este tipo de pacientes las enfermedades asociadas que con más frecuencia se encuentra son hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo II, donde puede llegar a cifras entre 40 y 50% de los pacientes con obesidad mórbida (4-6). Además, se ha identificado mayor incidencia de dislipidemias, enfermedades osteoarticulares, gota, apnea del sueño, infertilidad y algunos tipos de cáncer como de endometrio y colorrectal. 13 Los sujetos con obesidad mórbida tienen una probabilidad de morir que supera en un 200 % al de una población equivalente sin este riesgo (7). Por otra parte, los problemas psicológicos que acompañan a estos pacientes los llevan a cuadros ansiosos y depresivos graves, que los hace aumentar aun más de peso, alejándolo de su círculo afectivo y sintiéndose rechazados social y laboralmente. Los distintos tratamientos médicos, farmacológicos, dietéticos y psiquiátricos a los que son sometidos, si bien obtienen algunos resultados, transitorios al corto y mediano plazo, en el largo plazo demuestran que fácilmente pueden volver al peso original (8). La cirugía ha demostrado ser un tratamiento efectivo y duradero para la mayoría de los pacientes con obesidad mórbida. Sus principales indicaciones están dadas en aquellos pacientes con un índice de masa corporal de 40 o más. También se puede aplicar a pacientes con IMC sobre 35, en los cuales existan patologías concomitantes derivadas de su obesidad tales como diabetes, hipertensión o dislipidemias, apnea de sueño, osteoartrosis, por mencionar algunas. Todo ello, el consenso del Instituto Nacional de Salud de Norteamérica, del año 1991. En el presente estudio, se han efectuado operaciones del primer tipo en 10 pacientes con un IMC entre 32 y 35 kg/m2, con algún tipo de las enfermedades asociadas descritas anteriormente. 14 En el momento, las técnicas de gastropatía vertical anillada en banda (GVA), gastropatías horizontales, los by pass gastroyeyunales, diferentes formas de derivación biliopancreático (DBP) y los switch o cruce duodenal (CD), así como el by pass gástrico mediante laparotomía o laparoscopia han mostrado resultados satisfactorios unos más que otros en la pérdida de sobrepeso a largo plazo. Las técnicas utilizadas en el presente estudio son inicialmente la gastroplastía vertical en banda anillada más fundoplicatura (GVAF) que es un procedimiento con la esencia de la técnica clásica descrita por E. Masson, en Iowa, a la que se le ha agregado una fundoplicatura gástrica sobre la neobolsa, con la idea de reforzar la sutura gástrica. Dicha fundoplicatura va desde 8 centímetros del píloro hasta el ángulo de His debe primero liberar la curvatura mayor del estómago. En el segundo procedimiento se agrega una yeyunostomía al primer procedimiento descrito con la finalidad de dejar en reposo lo recién suturado y finalmente el tercer procedimiento quirúrgico es un Cruce Duodenal (CD), descrito por Hes y Hes. Actualmente, se prefieren las técnicas mixtas por ser las que mejor resultado brindan a largo plazo (9 -15, 16, 17). En los últimos años, se ha buscado mejorar el tratamiento de la obesidad mórbida en diferentes grupos de estudio internacionales. Es por ello el interés de realizar un estudio en nuestro medio. El objetivo general de este estudio fue analizar los resultados de los tratamientos quirúrgicos contra la obesidad mórbida en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins (HNERM) entre los años 1994 al 2008. Como objetivos específicos, identificar las enfermedades asociadas en los pacientes con obesidad mórbida y las alteraciones 15 psicosociales; establecer las opciones quirúrgicas; analizar la reducción del peso a corto y largo plazo de las diferentes técnicas quirúrgicas; e identificar las complicaciones a corto y largo plazo de las diferentes técnicas quirúrgicas para tratar de objetivar de acuerdo a los resultados cual fue la mejor técnica de manera global. 16 II-MATERIAL Y MÉTODO 2.1-DISEÑO METODOLÓGICO El tipo de estudio fue no experimental, analítico y comparativo, prospectivo longitudinal. Estuvo basado en la recolección de datos de fichas clínicas de los pacientes sometidos a tres tipos de técnica quirúrgica inicialmente, 151 pacientes fueron sometidos a la GVAF; luego, 18 pacientes fueron sometidos a una GVAFY; y el tercer grupo, comprendió a 73 pacientes sometidos al CD. La información recogida se efectuó durante el seguimiento a los pacientes. 2.2-POBLACIÓN Y MUESTRA Se recolectaron las fichas clínicas (Anexo 2) de 242 pacientes con obesidad y factores de riesgo, así como obesos mórbidos, atendidos en el HNERM, entre los años 1994 al 2008, y sometidos a los siguientes procedimientos: A-Gastroplastía vertical en banda más fundoplicatura (GVAF). B-Gastroplastía vertical en banda más fundoplicadura y yeyunostomía (GVAFY). C-Pacientes con cruce o switch duodenal (CD). 17 Unidad de análisis Como unidad de análisis se consideró a cada uno de los pacientes sometidos a alguno de los tres procedimientos antes descritos. Criterios de inclusión Todos los pacientes intervenidos entre los años 1994 al 2008 por obesidad severa o mórbida por el mismo cirujano. Edades entre 18 a 70 años. Atendidos en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. Criterios de exclusión Paciente con IMC < 32 y sin patología asociada. Paciente con neoplasia de fondo. Paciente esquizofrénico. 18 3. OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES VARIABLE V. Independiente -Gastroplastía vertical en banda más fundoplicatura (GVAF). -Gastroplastía vertical en banda mas fundoplicatura más yeyunostomía (GVAFY) -Cruce duodenal (CD) TIPO DE ESCAL VARIABLE A Cualitativa Nominal V. Dependiente: Reducción del peso Cuantitativa Razón Edad Cuantitativa Razón Sexo Tiempo de enfermedad INDICADOR Pérdida de sobrepeso (PSP) INSTRUMENTO Ficha de datos Ficha de datos Cualitativa Años cumplidos Nominal M, F Cuantitativa Razón Ficha de datos Meses Ficha de datos 4. TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE DATOS Fuentes de información Se obtuvieron datos de las fichas clínicas y de su seguimiento efectuado en el periodo comprendido entre el 20 de febrero de 1994 al 31 de diciembre del 2008. A. Instrumento de recolección de datos Se utilizó una ficha clínica para consolidar los datos recogidos del seguimiento del paciente, de acuerdo a los objetivos del estudio. 19 B- Validez y precisión de instrumentos Una vez construida la ficha preliminar, se procedió a la validación por expertos, para analizar el contenido del instrumento y verificar que guardara concordancia con los objetivos del estudio. Para ello, se consultó a tres expertos para analizar su grado de acuerdo. C- Codificación Finalizado el trabajo de campo, los datos fueron codificados para ingresar la información en una base de datos. Para ello, se tomó en cuenta el nivel de medición de los reactivos. 5. TÉCNICAS PARA EL PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN Para el procesamiento de la información se utilizó el paquete estadístico SPSS versión 15. Se analizó los datos con técnicas descriptivas en la que se consideró medidas de tendencia central y de variabilidad. Para la comparación de variables categóricas se empleó la prueba Chi cuadrado; y prueba exacta de Fisher, para muestras pequeñas en tablas de 2x2. 6. ASPECTOS ÉTICOS Se respetó la confidencialidad de la información de los pacientes participantes en el estudio, cumpliéndose los principios bioéticos de Helsinki. 20 III-RESULTADOS a- ANÁLISIS ESTADÍSTICO A continuación presentamos los resultados estadísticos descriptivos empleando frecuencias y porcentajes. Dado que son tablas invariadas no es necesario el uso de una prueba estadística. 1-Casos de pacientes sometidos a gastroplastía vertical en banda más fundoplicatura (GVAF) Tabla 1. Enfermedades asociadas a la obesidad mórbida (n=151) Enfermedad n % Artrosis Lumbalgia Dislipidemia Hipoventilación Várices MI Colecistopatía DM HTA Hígado graso Gastritis Coronariopatías 76 26 38 52 43 30 50 20 24 3 3 50.33 17.21 25.16 34.43 28.47 19.86 33.11 13.24 15.89 1.98 1.98 Apreciamos que el mayor porcentaje de pacientes han tenido artrosis en alguna articulación mayor, como la enfermedad asociada más común a la obesidad mórbida, que representó el 50,33%. Muchos pacientes tienen más de una enfermedad asociada a su obesidad. 21 Tabla 2: Alteraciones psicosociales de la obesidad mórbida (n=150) Limitación Limitación en el vestir Alteración higiene Limitaciones eventos sociales Limitación sexual Depresión n 131 112 131 % 86.75 74.12 86.75 109 58 72.18 38.41 Observamos que el mayor porcentaje de los pacientes han tenido limitación en el vestir y limitaciones en eventos sociales como alteraciones psicosociales, que representaron el 86.75% en forma respectiva. La gran mayoría de pacientes tienen más de una alteración psicosocial asociada a la obesidad. Tabla 3. IMC inicial de pacientes sometidos a GVAF (n=151) Evolución IMC kg/m2 n % Obesos 32-34.9 10 6.6 35-39.9 38 25.1 >40 102 68.3 Obesos mórbidos En cuanto a la evolución personal en este primer grupo de pacientes sobresale la frecuencia de obesidad mórbida que representa el 68.3%. 22 Tabla 4: Pérdida de sobrepeso luego de 3 meses de ser intervenidos (n=151) Porcentaje de PSP n % 10 – 30 30 – 50 50 – 70 Más de 70 20 99 27 5 13.2 65.6 17.9 3.3 En el primer grupo de pacientes operados por la primera de las técnicas quirúrgicas utilizadas, se describe que todos tuvieron significativas pérdidas del sobrepeso luego de 3 meses: 99 pacientes, que representan el 65.6% de los pacientes controlados, han tenido pérdidas que han oscilado entre el 30 a 50% del exceso de peso. Tabla 5: Índice de Masa Corporal (IMC) luego de 1 año de operados de GVAF (n=134) IMC (kg/m2) n % 20 – 24.9 25 – 29.9 30 – 34.9 35 – 39.9 >40 41 43 26 20 4 30.59 32.08 19.40 14.92 2.98 La tabla 5 muestra la baja del exceso de peso en los pacientes que fueron a control al año de operados, del total de los pacientes, 134: 41 de ellos, que representan 30,59%, tenían un peso ideal; 43 pacientes, que representan el 32.08%, tenían sobrepeso; solo 4 pacientes de los 102 pacientes iniciales tenían un IMC > de 40: eran pacientes con más de 60 de IMC inicial. 23 Tabla 6: Índice de Masa Corporal (IMC) luego de 4 año de operados de GVAF (n=80) IMC (kg/m2) n % 20 – 24.9 25 – 29.9 30 – 34.9 35 – 39.9 >40 16 21 26 15 2 20.0 26.3 32.5 18.7 2.5 La tabla 6 muestra que a los 4 años de operados (de un total de 80 pacientes que acudieron a control): 16 tenían peso ideal lo que representa el 20% de los pacientes controlados; 21 tenían sobrepeso, lo que representa el 26.3% de los pacientes controlados. 2-Casos de pacientes sometidos a gastroplastía vertical en banda más fundoplicatura y yeyunostomía (GVAFY) Tabla 7: Relación entre género y edades (n=18) GéneroEdad 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 Total Mujeres 5 3 2 10 Hombres 2 2 2 2 8 En este grupo de pacientes, el mayor porcentaje de pacientes tenían edades que oscilaban entre 30 a 39 años. No es aplicable la prueba de Chi-cuadrado. 24 Gráfico 1: Enfermedades asociadas por sexo 6 5 Número 4 Hombres 3 Mujeres 2 1 0 DM HV HG RI HTA LV VA Disli IRC DM- diabetes mellitus, HV- Hipo ventilación, HG- hígado graso, RI- resistencia a la insulina, HTAhipertensión, LV- litiasis vesicular, Disli- dislipidemia IRC- insuficiencia renal crónica. En este grupo de pacientes, la mayoría tenía más de una enfermedad asociada; el mayor porcentaje de pacientes presentó hipoventilación como la enfermedad más frecuentemente asociada. Gráfico 2. IMC antes de ser operados Número 6 5 4 Hombres 3 Mujeres 2 1 0 40 - 49.9 50 - 59.9 60 a más 25 En este grupo de pacientes, todos tenían un IMC ≥ 40 kg/m2. De ellos, 8 pacientes han presentado IMC entre 40 a 49.9 antes de ser operados; 5 presentaban un IMC entre 50 y 59.99; y 4 tenían un IMC mayor de 60. Tabla 8: PSP a los 12 meses de operados (n=17) Porcentaje de PSP 50% 60% 70% 80% n 5 3 6 3 % 29.4 17.6 35. 3 17.6 En este grupo de pacientes sometidos a GVAFY, todos han disminuido más de 50% del exceso de peso, a los 12 meses de operados. Otros han disminuido mayor porcentaje del exceso de peso. No es aplicable la prueba de Chicuadrado porque las frecuencias son menores de 5. Con la técnica de GVAFY no se reportaron goteos o fugas intrabdominales como complicación perioperatoria ni casos de mortalidad. 3- Casos de pacientes con cruce duodenal (CD) Tabla 9: Pacientes con cruce duodenal (CD) por edades y sexo (n=73) Sexo Edades 20-30 30-40 40-50 50-60 60-70 TOTAL Masculino 0 3 8 3 0 14 Femenino 6 16 26 8 3 59 26 En la tabla 9 se observa que en el grupo de pacientes sometidos a un CD, la mayoría pertenecía al sexo femenino tenía entre 40 y 50 años de edad. Tabla 10. IMC inicial en los pacientes con switch duodenal (n=73) I.M.C. 35-40 40-50 50-60 60-70 > 70 n 10 32 25 4 2 % 13,7 43,8 34,2 5,5 2,7 En el grupo de pacientes con switch duodenal el mayor porcentaje tenían IMC inicial de 40 a 50 kg /m eran 32 (43,8%) pacientes. Tabla 11: PSP luego de 3 meses (n=72) Porcentaje de PSP 20% a 30% n 2 2,8 30% a 40% 28 38,9 40% a 50% 27 37,5 50% a 60% 15 20,8 60% a 70% 0 0,0 > De 70% 0 0,0 % En el grupo de pacientes con switch duodenal todos los pacientes han tenido significativas bajas del exceso de peso, luego de tres meses de intervenidos. El mayor porcentaje ha tenido una pérdida de sobrepeso, luego de 3 meses, entre 30 a 50%, lo que representa el 76.4% del total de pacientes. 27 Tabla 12: PSP luego de 6 meses (n=70) Porcentaje de PSP 20% a 30% 30% a 40% 40% a 50% 50% a 60% 60% a 70% 70% a 80% 80% a 90% 90 a 100% Total n 0 1 5 23 22 10 4 5 70 % 0,0 1,4 7,1 32,9 31,4 14,3 5,7 7,1 100,0 En el grupo de pacientes con switch duodenal todos han mantenido la tendencia a seguir bajando el exceso de peso. El mayor porcentaje ha tenido una pérdida de sobrepeso luego de 6 meses entre 50 a 70%, que representa el 64.3% del total de pacientes que acudieron a control. Tabla 13: PSP luego de 12 meses (n=58) Porcentaje de PSP 30% a 40% 40% a 50% 50% a 60% 60% a 70% 70% a 80% 80% a 90% 90 a 100% Ideal Total n 0 0 0 8 16 16 10 8 58 % 0,0 0,0 0,0 13,8 27,6 27,6 17,2 13,8 100,0 En el grupo de pacientes con switch duodenal al año de operados han mantenido la tendencia a seguir bajando el exceso de peso. El mayor porcentaje ha tenido una pérdida de sobrepeso, luego de 12 meses, entre 70 a 90%, que representa el 55.2% de los pacientes; 10 pacientes, que representan 28 el 17.2%, perdieron entre el 90 y 100 del exceso de peso; y 8 pacientes, que representan el 13.8%, tenían peso ideal. Tabla 14: PSP luego de 24 meses (n=42) Porcentaje de PSP 50% a 60% 60% a 70% 70% a 80% 80% a 90% 90 a 100% Ideal n 0 0 4 24 10 4 % 0,0 0,0 9,5 57,1 23,8 9,5 El grupo de pacientes con switch duodenal, a los dos años de haber sido sometidos a la intervención, se mantenía la tendencia hacia la pérdida de sobrepeso. El mayor porcentaje ha tenido una reducción de peso, luego de 24 meses, entre 80 a 100%, lo que representa el 80.9%. Tabla 15: PSP luego de 48 meses (n=25) Porcentaje de PSP N 60% a 70% 70% a 80% 80% a 90% 90 a 100% Ideal 0 0 10 10 5 % pacientes 0,0 0,0 40,0 40,0 20,0 En el grupo de pacientes con switch duodenal luego de 4 años, el 80 % de los pacientes tuvieron una pérdida de sobrepeso entre 80 a 100%; 5 pacientes (20%) de los pacientes que acudieron a sus controles tuvieron peso ideal. 29 Como complicaciones perioperatorias importantes, de los 73 pacientes sometidos al cruce duodenal, se reportaron 8 (11 %) casos de fuga intrabdominal; 4 de ellos después del día 12 postoperatorio; y 6 (8,2%) casos de desnutrición. Solo se reintervino un caso, pese a tener drenajes, por un aparente aumento del flujo del drenaje, el paciente falleció por falla multiorgánica, 32 días después de haber sido operado. En los demás casos, se cerraron en forma espontánea, pues se utilizaba la yeyunostomía, drenajes y antibióticos. Solo en dos casos se requirió de NPT. 3 casos (4,1%) tuvieron que ser reintervenidos, con la finalidad de alargar el asa común, pese a tener la medida correcta, debido a que presentaron desnutrición a repetición en más de dos oportunidades. Por otro lado, dentro de los 4 años de seguimiento se reportó una mortalidad de 8,2 % de casos. 30 b-SIGNIFICANCIA ESTADÍSTICA En la siguiente tabla se presenta la comparación de reducción de peso a los 3 meses comparando las técnicas GVAF y CD (p<0.05), empleando la prueba estadística de Chi-cuadrado al 95% de nivel de confianza, encontrando diferencias significativas. Tabla 16: Pérdida de sobrepeso luego de 3 meses de ser intervenidos GVAF Porcentaje de PSP 10 – 30 30 – 50 50 – 70 Más de 70 TOTAL X2=8,85 n 20 99 27 5 151 % 13.2 65.6 17.9 3.3 100,0 n 2 55 15 0 72 CD % 2,8 76,4 20,8 0,0 100,0 p=0,03 Tabla 17: PSP a los 12 meses de operados con las técnicas GVAFY y CD GVAFY Porcentaje de PSP 50%-60% 60%-70% 70%-80% 80%-+ TOTAL X2=21,93 n 5 3 6 3 17 % 29,4 17,6 35,3 17,6 100,0 n 0 8 16 34 58 CD % 0,0 13,8 27,6 58,6 100,0 p=0,000 Por último, apreciamos diferencias significativas en el porcentaje de pérdida de peso a los 12 meses de operados comparando las técnicas GVAFY y CD (p<0.05) sobretodo en 80% o más de PSP. 31 IV. DISCUSIÓN De los pacientes sometidos a GVAF corto plazo, se demostró que a los 3 meses de operados, el mayor porcentaje de pacientes (65,5%) presentó una pérdida del sobrepeso de 30 a 50%, más de lo que se describe en otros artículos como el de Doherty, el cual reporta un tasa de perdida acumulativa del sobrepeso de solo 16% (32). Es importante precisar que estos pacientes requirieron un control nutricional estrecho, por el riesgo de desnutrición e hipovitaminosis. Esta diferencia en los resultados podría deberse a los efectos funcionales sobre el vaciamiento de la neobolsa producidos por la fundoplicatura que se añade a la técnica convencional de GVA que utilizamos, pues se produce una mayor restricción al pasaje de alimentos. Sin embargo, es bueno mencionar que podrían existir variaciones en los resultados del porcentaje de PSP, puesto que en nuestro cálculo se consideró como peso ideal 22.5 de IMC, sin saber el punto de partida del estudio en cuestión. A largo plazo, se demostró que los pacientes sometidos a la GVAF y que acudieron a controles regularmente, la mayoría presentó ganancia del peso perdido. Como afirma Baltasar y col. (16), de los pacientes que fueron sometidos a GVAF y que acudieron a control al año, 41 pacientes (30.59%) y 43 pacientes (32.08%) del total presentaron un IMC normal y sobrepeso, respectivamente. Sin embargo, a los 4 años de seguimiento, se encontró que solo el 20% de los pacientes que acudieron a control (16 pacientes) presentaban un IMC normal y el 26,3% tenían sobrepeso (21 pacientes). Es decir, un mayor porcentaje de los pacientes que acudieron a control al cuarto 32 año habían ganado peso en comparación al resultado del primer año de operados. Uno de los motivos de la ganancia de peso en estos casos se debía a que rompían el sistema demostrado a través de estudios radiográficos con sustancia hidrosoluble pues se observó que habían roto la línea de suturas verticales. Esto producía que la sensación de llenura precoz ya no sea percibida lo que les facilitaba la ingesta de mayor cantidad de volumen de alimentos. Se reportó, además, una tasa de mortalidad de 1,3%. Es decir, 2 de 151 pacientes operados de GVAF. La data mundial claramente demuestra que la incidencia reportada de goteos intrabdominales, después de gastroplastía vertical en banda, está en el rango entre 4% a 48% (25 - 30). Esta amplia variación es explicada por diferencias en la misma técnica operatoria, así como en un incompleto seguimiento en la investigación de estudios en el postoperatorio de los pacientes. En nuestro estudio, se reportaron 8 goteos intrabdominales en total, lo que representa un 5.3% de los pacientes. Tal cifra está dentro del rango descrito y por debajo de lo señalado en la Universidad de Iowa, donde se describen que al menos un 10% de los pacientes desarrolla dehiscencia de la sutura vertical. Es importante recalcar que existen diferencias en la técnica operatoria. Una de ellas es que realizamos sutura manual, a diferencia de las suturas automáticas utilizadas en Iowa. Otra es la de la fundoplicatura adicional que realizamos en los 151 pacientes sometidos a GAV. Además del total de número de goteos descritos, la mitad (4) cerraron de forma espontánea con tratamiento médico y nutrición. Es importante recalcar que en 33 ningún caso se retiro la malla de marlex, algo no descrito en la literatura mundial. Además, se reportaron que 3 de las 8 fugas aparecieron después de 12 días de operados, lo que hace notar la importancia de no forzar la neo bolsa gástrica recién construida, pues generalmente los goteos deberían de aparecer dentro de los primeros 6 días; de lo contrario significa que la sutura fue forzada. Algo que también se ha observado es la baja incidencia de infecciones de pared abdominal se reporta solo 2 casos de 151 debido probablemente al uso siempre de gasas impregnadas con una solución de gluconato de clorhexidina muy diluida además de la colocación de un dren laminar en tejido celular subcutáneo que se extraía a piel por el borde inferior de la herida operatoria. Debido a que la mayoría de fugas intraabdominal se presentaron durante el primer mes del postoperatorio, se decidió efectuar yeyunostomía con la finalidad de: nutrirlos por esta vía, evitar fugas intrabdominales, evitar el uso de NPT y los riesgos de infección por catéter venoso central, y disminuir la presión sobre las suturas en un inicio (20 días). Teóricamente, una sutura obtiene mayor fuerza tensil después de los primeros 20 días y en un intento de darle mayor fuerza tensil a la zona de sutura vertical los primeros días es que se decidió efectuar las yeyunostomías, con la finalidad de dejar reposar las suturas gástricas y a la vez permitir que el sistema tenga mayor fuerza tensil necesaria para resistir las degluciones posteriores. Desde el caso 151 al 168 (18 casos), se han efectuado gastroplastías verticales en banda más fundoplicatura y yeyunostomía no habiendo reportado ningún goteo en ese grupo, lo que confirma la hipótesis de que es muy 34 importante el colocar en reposo dicha zona después del acto quirúrgico o, por lo menos, no forzar lo recién suturado. De acuerdo a los datos obtenidos, el 100% de los pacientes que acudieron a seguimiento en este segundo grupo sometidos a GVAFY registraron una baja del exceso de peso superior al 50%, al año de operados. Resultado excelente al corto plazo en lo referente a la baja de peso No pudiendo comparar resultados, puesto que entre el primer y el segundo grupo son dos poblaciones de obesos diferentes, ya que todos los pacientes del segundo grupo presentaban un IMC mayor de 40. Un porcentaje que puede llegar al 20% o más de los pacientes con dicha técnica tiende a recuperar parte del peso perdido, no se tiene cifras exactas puesto que es difícil el seguimiento de este grupo humano a largo plazo, sin embargo la tendencia de estos pacientes es a romper el sistema de restricción con lo que se garantiza la ganancia del peso perdido. Entre los motivos por los que aumentan peso, se observa la no asistencia a terapias grupales de auto motivación, seguimiento e información. Una vez que llegan a un peso saludable debido a la personalidad inconstante, comienzan a ingerir alimentos hipercalóricos. Cuando resuelven sus problemas de salud, se olvidan de cómo estos los afectaban y con facilidad aprenden a evadir el sistema de restricción, si no lo han roto ya. El principal motivo para recuperar peso, es que al tener intacto el sistema de absorción del tubo digestivo, los pacientes aprenden a evadir el sistema de restricción. Por dicho motivo, es que requieren de otro mecanismo que disminuya el área de absorción intestinal. Se decidió ser más agresivo y recurrir 35 a técnicas mixtas en donde hay restricción y exclusión del tubo digestivo con la finalidad de obtener mejores resultados en lo concerniente a baja del exceso de peso. Desde el caso 169 se empiezan a practicar cruce o switch duodenal en aquellos pacientes con un IMC superior a 40 kg/m2 o mayor de 35 kg/m2 con factores de riesgo. No está indicado en pacientes desordenados y con personalidad inconstante que incumplan con las instrucciones de mantener una alimentación indicada, pues pueden poner en riesgo su vida, así como lo menciona Baltasar en su artículo publicado en 1997 (33). Entre las ventajas que ofrece un switch duodenal se encuentra que mejora la calidad de vida del paciente. Cuando están adaptados pueden comer casi todos los alimentos, evita siempre los excesos. También se encontraron mejores resultados en lo concerniente a la estabilización en el porcentaje del peso perdido a largo plazo, según literatura mundial (33, 34). Además, hay menor posibilidad de úlcera de neoboca, y obliga al paciente a deglutir lentamente. Entre las desventajas de un switch duodenal, como cirugía de exclusión de la porción duodenal, se obliga al paciente a utilizar de por vida suplementos: calcio, hierro, así como vitaminas liposolubles; puede producirse hipoproteinemia, cuando la longitud del canal común alimenticio es menor de 50 cm, razón por la que, de preferencia, el canal común debe medir entre 60 y 100 cm. Ello no garantiza que no haya desnutrición. Algunos pacientes con la 36 longitud del asa común indicada pueden desnutrirse. De allí el compromiso del paciente a un seguimiento muy estrecho. En el grupo de pacientes sometidos al switch duodenal, 6 pacientes (8,2%) presentaron algún grado de desnutrición, comparado a lo que Marceau y col describen como hipoalbuminemia en casi el 20% de casos al 6to mes que lo explica por una ingesta insuficiente de proteínas antes de que un mecanismo de compensación intestinal haya ocurrido (34). En nuestro estudio, los casos se corrigieron recurriendo en ocasiones solo a cambios en la alimentación. Algunos requirieron fórmulas de alimentación enteral. Otros requirieron nutrición parenteral total (NPT). Tres casos tuvieron que ser reintervenidos quirúrgicamente, para alargar el asa común. Desde el caso 187 realizamos una yeyunostomia complementaria de rutina aportar nutrientes por esta vía, con lo que se consiguió reducir la estancia hospitalaria pues permitía que la gastrectomía lineal vertical tenga reposo hasta que el paciente tolere sólidos y así evitar fugas intrabdominales. Se retiraban después de veinte días de operado. Además nuestro índice de desnutrición llegó a un 8.2% del total de pacientes sometidos a CD siendo reintervenidos para alargar el asa común en el 4.1% de casos a diferencia de lo que reporta Baltasar con solo 2.9% de malnutrición calórico proteica, la complicación más peligrosa en este tipo de cirugía mixtas a largo plazo siendo reintervenido solo 2.15% (35). Esta diferencia de porcentaje de malnutrición tan marcada se puede deber a las diferentes técnicas que se utilizan para medir el asa común que es el que finalmente absorbe los nutrientes. Muy importante es que el asa común mida el 10% del total de la longitud del intestino delgado, el 40% deberá ser el asa digestiva y 50% como asa biliopancreática de acuerdo a lo que 37 sugiere Hess D, sin embargo aún no esta muy claras las medidas pues aún existen pacientes con dichas medidas que presentan algún grado de malnutrición (36). De los pacientes que acudieron al seguimiento médico, al interrogarlos sobre sus hábitos alimenticios y preguntar sobre la frecuencia evacuatoria se pudieron tomar medidas preventivas para corregir el problema nutricional solo con modificaciones en la dieta. Dentro de las medidas tomadas para prevenir la desnutrición en estos pacientes fue la de indicar el uso de enzimas digestivas que tienen enzima pancreática y bilis de buey, se recurrió además a fórmulas alimenticias a base de aminoácidos y en ocasiones NPT y en casos más severos se requirió de una segunda intervención quirúrgica para alargar el asa intestinal común. Finalmente, podemos asegurar que existen diferencias significativas en lo que respecta a la pérdida de sobrepeso tanto a corto plazo como a largo plazo entre las técnicas GVAF (técnica restrictiva pura) y el CD (técnica mixta) a favor de esta última. Sin embargo, hay que mencionar que la mayor incidencia de complicaciones entre fugas y desnutriciones se presentan en el cruce duodenal. Queda, entonces, el aspecto de riesgo a ser considerado sobre la decisión de qué técnica utilizar de acuerdo al aspecto ético deontológico de la autonomía del paciente y de la beneficencia. . 38 V.CONCLUSIONES 1. Respecto a las indicaciones quirúrgicas en los pacientes con obesidad mórbida, podemos indicar que existen diferencias significativas en cuanto a la pérdida de sobrepeso entre las tres técnicas. La gastroplastía vertical con banda más fundoplicadura es una opción quirúrgica efectiva para los pacientes sumamente seleccionados. Sin embargo, los resultados no son los mismos a largo plazo, pues tienden a ganar peso. 2. Con el uso de yeyunostomía en pacientes operados de gastroplastía vertical más fundoplicatura, no se presentaron goteos intrabdominal, a diferencia del primer grupo de pacientes operados sin yeyunostomía. Además, se encontró un mejor control del exceso de peso al año de operados en pacientes con yeyunostomía. En lo concerniente a la baja del exceso de peso al largo plazo el comportamiento fue similar en ambos grupos y se encontró que la tendencia es ganar el exceso de peso perdido. 3. Se observa que el switch duodenal produce mayor pérdida del exceso de peso en comparación con los grupos anteriores. Sin embargo requieren un seguimiento muy cercano, pues el riesgo de desnutrición es mucho más probable, por las características de la técnica, pese a tener el tamaño de asa común en las medidas, de acuerdo a literatura 39 mundial. Además, se describe que existe un mayor número de goteos intraabdominales. 4. Respecto a las enfermedades asociadas en los pacientes con obesidad mórbida, el 50,33% de pacientes tuvo artrosis en alguna de las articulaciones mayores. 5. En lo referente a las alteraciones psicosociales en los pacientes con obesidad mórbida, el 86.75% de los pacientes ha tenido limitación en eventos sociales, así como limitaciones en el vestir. 6. Finalmente, entre las opciones quirúrgicas planteadas a los pacientes con obesidad mórbida, los mejores resultados, en lo que respecta la baja del sobrepeso y a la menor ganancia de peso a largo plazo, se obtuvieron con la técnica de switch duodenal comparado con la gastroplastía vertical con banda más fundoplicatura; es decir, en comparación con técnicas restrictivas puras. 40 VI. RECOMENDACIONES Priorizar un estudio comparativo entre las diferentes técnicas quirúrgicas en pacientes con obesidad mórbida en donde se evalúen tres aspectos fundamentales: • El riesgo de morbimortalidad • La pérdida de sobrepeso • La reganancia de peso a largo plazo Debe existir un equipo calificado de cirujanos entrenados en el procedimiento quirúrgico a practicar en obesos mórbidos, así como en el seguimiento postoperatorio. Compromiso del paciente en un estricto seguimiento post-operatorio hasta el momento en que el cirujano tratante otorgue el alta. Uso de suturas automáticas en forma rutinaria, tanto por el ahorro en tiempo operatorio como por su seguridad en la prevención de goteos o fugas intra abdominales. 41 VII. FUENTES DE INFORMACIÓN 1. Van Itallie TB: Morbid obesity: a hazardous disorder that resist conservative treatment. Am J Clin Nutr 1980; 33: 358-363. 2. NIH Consensus Development Conference Draft Statement on Gastrointestinal Surgery for Severe Obesity. Obs Surg1991; 1: 257-265. 3. Kuczmarki JR, Flegel MK, Stephen CM, Clifford JL: The national health and nutrition examinations surveys, 1960-1991. JAMA 1994; 272: 205. 4. Aranceta J, Pérez Rodrigo C, Serra Majen LL, Grupo colaborativo español para el estudio de la obesidad: Prevalencia de la obesidad en España: estudio SEEDO’97. Med Clin 1998; 111: 441-445. 5. Levy E, Levy P, Le Pen C, Basdevant A: The economic cost of obesity: the French situation. International J Obes 1995; 19: 788-792. 6. Trayhurn P, Ashwell M: Proceedings of the nutrition society. Obesity 1987; 46: 135-142. 7. Drennick EJ, Bale GS, Seltter F y cols.: Excessive mortality and causes of death in morbidly obese men. JAMA 1980; 243: 443-445. 8. Fernández Soto ML, González JA, Luna LV, Leruite LF, García Gil JM, Escobar JF: Tratamiento multidisciplinar de la obesidad. En: Actualizaciones en metabolismo, diabetes y nutrición clínica. Ed. Editores Médicos, S.A., 1997; 9-15. 9. Deitel M, Shahi B: Morbid obesity: selection of patients for surgery. J Am Coll Nutr 1992; 11: 457. 42 10. Van Itallie TB, Gray GA, Connor WE, Faloon WW, Kraal JG, Mason EE, Stunkard AJ: Task Force of the American Society for Clinical Nutrition: guidelines for surgery for morbid obesity. Am J Clin Nutr 1985; 42: 904-905. 11. Alastrué A, Rull M, Salvá JA y cols.: Gastroplastia vertical anillada: experiencia de un grupo multidisciplinario de tratamiento en 65 pacientes (I). Metodología y técnica quirúrgica. Resultados antropométricos. Cir Es 1991; 50: 50-58. 12. Faloon HW: Symposium o jejunoileostomy for morbid obesity. Am J Clin Nutr 1977; 30: 1-129. 13. Griffen WO, Bivins BA, Bell RM: The decline and fall of the jejunoileal bypass. Surg Gynecol Obstet 1983; 157: 301-308. 14. Halverson JD, Wise L, Waznz MF y cols.: Jejunoileal bypass for morbid obesity. A critical appraisal. Am J Med 1978; 64: 461-475. 15. Masson EE: Surgical treatment of obesity. In major problems in clinical surgery. Ed. Masson Saunders Co. Phi. Toronto, 1981; 26: 386-417. 16. Baltasar A, Bou R, Bengochea M y cols.: Cirugía bariátrica: resultados a largo plazo de la gastroplastia vertical anillada. ¿Una esperanza frustrada? Cirugía Española 1997; 62: 175-179. 17. Leruite F, García-Gil JM, Fernández M, Escobar F, Rojas C, FernándezBernal L: Cirugía de la obesidad mórbida: estudio preliminar sobre 52 casos. Cirugía Andaluza 1996; 7: 8-11. 18. Capella JF, Capella RF: The weight reduction operation of choice: vertical banded gastroplasty or gastric bypass? Am J Surg 1996; 171: 74-79. 19. Fobi MAL, Lee H, Holness R, Cabinda D: Gastric bypass operation for obesity. World J Surg 1998; 22: 925-935. 43 20. Salmon PA: Salvage of failed vertical gastroplasty by the adition of a distal gastric bypass. Obesity Surgery 1993; 3:185-189. 21. Scopinaro N, Adami GF, Marinari GM y cols: Biliopancreatic diversion. World J Surg 1998; 22: 936-946. 22. Belachew M, Legrand M,Vincent V, Lismonde M, Le Docte N, Deschamps V: Laparoscopic adjustable gastric banding. World J Surg 1998; 22: 955963. 23. Lonroth H, Dalenback J: Other laparoscopic bariatric procedures. World J Surg 1998; 22: 964-968. 24. Oria HE, Moorehead MK: Bariatric analysis and reporting outcome system (BAROS). Obesity Surgery 1998; 8: 487-497. 25. Balsiger BM, Poggio JL, Mai J, et al: Ten and more years after vertical banded gastroplasty as primary operation for morbid obesity. Gastrointest Surg 4. 2000. 598-605. 26. Capella JF, Capella RF: The weight reduction operation of choice: Vertical banded gastroplasty or gastric bypass? Am J Surg. 1996. 171:74-79. 27. Deitel M: Staple disruption in vertical banded gastroplasty (commentary), Obes Surg. 1997; 7:139-141. 28. Mac Lean LD Rhode BM, Forse RA: Late results of vertical banded gastroplasty for morbid and superobesity. Surgery 1990; 107:20-27. 29. Mason EE, Doherty C: Vertical banded gastroplasty: “How I do it” Dig Surgery 1997; 14:355-360. 30. Svenheden K, Akesson L Holmdahl C, et al: Staple disruption in vertical banded gastroplasty. Obes Surg 1997; 7:136-138. 44 31. Toppino M Morino M, Capuzzi P, et al: Outcome of vertical banded gastroplasty. Obes Surg 1999; 9:5154. 32. Doherty C. Vertical banded gastroplasty. Surgical Clinics of North America. 2001. Vol. 81. Number 5 Oct. 33. Baltasar A et col. Preliminary results of the duodenal switch. Obesity Surgery 1997; 7. 34. Marceau P, Hould F, Lebel A, Marceau S, Biron S. Malabsorvtive obesity surgery. Surgical Clinical of North America. 2001. Vol 81. Number 5. Oct. 35. Baltasar A et col. Fatal perforations in laparoscopic bowel lengthening operationsfor malnutrition. Surgery for Obesity and Related Diseases 6 (2010) 572–574. 36. Hess D. Limb measurments in duodenal switch. Obesity Surgery 2003; 13, 966. 45 VIII. ANEXOS Anexo 1: MATRIZ DE CONSISTENCIA Anexo 2: FICHA DE DATOS 46 Anexo 1 MATRIZ DE CONSISTENCIA PROBLEMA HIPÓTESIS OBJETIVOS VARIABLES TIPO Y INSTRUMENTO FUENTE DISEÑO ¿Cuál es la evolución de los tratamientos quirúrgicos contra la obesidad mórbida en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins en los años 1994 al 2008? “La gastroplastía vertical con banda mas fundoplicadura es una opción quirúrgica efectiva en pacientes con obesidad mórbida, para la reducción del peso en comparación con otro procedimiento quirúrgico” “El cruce duodenal a largo plazo es una opción quirúrgica efectiva en pacientes con obesidad mórbida, para la reducción del peso en comparación con otro procedimiento quirúrgico” Objetivo general Analizar la evolución de los tratamientos quirúrgicos contra la obesidad mórbida en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins en los años 1994 al 2008 PRINCIPAL TIPO Obesidad mórbida Retrospectivo, longitudinal, REFERENCIAL Objetivos específicos Se utilizará un formulario para consolidar los datos recogidos de las historias clínicas. descriptivo -Indicaciones quirúrgicas 1-Establecer las indicaciones quirúrgicas en los pacientes con obesidad mórbida. 2-Identificar las enfermedades asociadas en los pacientes con obesidad mórbida. 3-Identificar las alteraciones psicosociales en los pacientes con obesidad mórbida. HC del paciente -Enfermedades asociadas DISEÑO -Alteraciones Descriptivo psicosociales El formulario se elaborará teniendo en consideración los objetivos del estudio. -Opciones quirúrgicas 4-Establecer las opciones quirúrgicas que tienen los pacientes con obesidad mórbida. 47 Anexo 2 FICHA DE DATOS HISTORIA CLÍNICA: EDAD: PESO: TALLA: IMC: SEXO M F 1-Gastroplastía vertical en banda + fundoplicatura ( ) 2- Gastroplastía vertical en banda + fundoplicatura + yeyunostomía ( 3-Cruce duodenal ( ) ) a- Enfermedades asociadas: Artrosis Lumbalgia Dislipidemia Hipoventilación Várices MI Colecistopatía DM HTA Hígado Graso Gastritis Coronariopatías ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) b- Alteraciones psicosociales Limitación en el vestir Alteración higiene Limitaciones eventos sociales Limitación sexual Depresión ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ( ( ) ) c-Evolución Obesos Obesos mórbidos 48 d- Pérdida de sobrepeso (PSP) PORCENTAJE 20% a 30% 30% a 40% 40% a 50% 50% a 60% 60% a 70% 70% a 80% 80% a 90% 90 a 100% Id e a l 3 meses 6 meses 12 meses 24 meses 48 meses e-Seguimiento de IMC 1 año: 4 años: 49