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Una provincia poderosa: La Transformación Institucional del
Sistema de Salud Mental de San Luis.
Schandeler Nadia.
Lic. en Ciencias Políticas (UBA)
Introducción
El encierro ha sido la política dominante en Salud Mental para las personas que
padecen dolor psíquico, pero existen algunas excepciones como en Río Negro y
San Luis.
Mi trabajo se basa en el análisis de una de esas excepciones, San Luis, y el
desarrollo de una política pública exitosa en el área de Salud Mental.
Se trata de un proceso de transformación institucional llevado a cabo, desde 1993,
en el Hospital Psiquiátrico Provincial de San Luis, hoy denominado “Hospital
Escuela de Salud Mental”, que tiene como objetivo principal la
desmanicomialización.
La desmanicomialización ha sido estudiada por diferentes ciudades y provincias
de nuestro país, pero en su mayoría se trató de trabajos teóricos que nunca se
concretaron en políticas.
Podemos mencionar como un caso concreto que implementó una política de
desmanicomialización, anterior a la provincia de San Luis, a la provincia de Río
Negro; pero lo novedoso del caso de San Luis es que se logró un proceso de
Transformación Institucional en la Salud Mental, llevando a la práctica una de las
experiencias más revolucionarias en esta área, que, no sólo es reconocida en
nuestro país sino también internacionalmente, situándose a la altura de países
como Francia, Inglaterra, Italia, España; que permitieron terminar con la institución
del manicomio, tan represiva y ofensiva de la condición humana.
De esta forma, el proceso de desmanicomialización en San Luis, significó un
disparador para otras provincias y ciudades que se dispusieron a imitar la
iniciativa.
El objetivo general de mi investigación consiste en evaluar el conjunto de
condiciones que hicieron posible este proceso de Transformación Institucional en
San Luis; tratando de establecer porque se pudo realizar exitosamente en esta
provincia y no en otras; y determinar los aspectos positivos y negativos del
proceso.
Asimismo, estableceré una comparación con otras experiencias de
desmanicomialización en nuestro país, o intentos de la misma.
El trabajo se enmarca dentro de las políticas públicas de Salud Mental que llevan
a cabo las provincias, autónomamente de la Nación, como consecuencia tanto de
los procesos de descentralización como del sistema federal de nuestro país.
El proceso de transformación institucional estudiado tiene como escenario, desde
el año 1993, el ex Hospital Psiquiátrico de la provincia de San Luis, hoy
Hospital Escuela de Salud Mental, unidad de análisis de la investigación.
1
El estudio parte del análisis de los factores ideológicos, políticos y sociales que
posibilitaron la transformación de una institución psiquiátrica, manicomial de
depósito, en una institución total.
Realizaré una presentación de la política, haciendo un recorrido sobre la evolución
del proyecto, desde su proposición en 1993, pasando por su aprobación y sanción
como ley provincial en 2006, hasta la actualidad. Al mismo tiempo desarrollaré los
factores positivos que posibilitaron el éxito de la política; y estableceré diferencias
con otras provincias y ciudades, como así también su influencia en otras
provincias y ciudades como modelo a seguir.
Esta política de salud mental es llevada a cabo por el doctor Jorge Pellegrini
(médico oriundo de Río Negro y actual vice-gobernador de San Luis), quién
implementó modelos de Transformación Institucional en el área de Salud Mental
en su provincia natal, y en esa misma dirección, consideró la necesidad de realizar
cambios profundos en el Hospital Psiquiátrico de San Luis, ya que, en su
consideración, no es posible mantener las estructuras de encierro.
Para analizar esta política pública utilizaré como datos bibliográficos
investigaciones globales sobre la desmanicomialización; investigaciones y
exposiciones puntuales en formato de artículos para revistas, diarios o congresos
(impresos y digitales); notas y entrevistas aparecidas en medios periodísticos;
investigaciones sobre experiencias similares de transformación institucional en
salud; e investigaciones sobre el proceso general de transformación institucional
del Hospital Psiquiátrico de San Luis en Hospital Escuela de Salud Mental.
Asimismo, tomaré como fuentes bibliográficas, algunos textos desarrollados en el
Seminario “Federalismo y Descentralización”, específicamente aquellos
concernientes a las relaciones gubernamentales
entre las diferentes
jurisdicciones, y a la descentralización de funciones y competencias desde el
Estado Nacional a las provincias.
Para una exhaustiva comprensión de la problemática haré uso de otras fuentes de
información proporcionadas por la secretaria del vice-gobernador de San Luis –
Jorge Pellegrini-, tales como libros y DVD’s.
Espero con mi investigación aportar nociones claras sobre la importancia de la
desmanicomialización en el área de Salud Mental, así como también determinar
qué condiciones son necesarias para hacerla posible.
1- Presentación de la política
La década de 1990 dio inicio a experiencias de reforma en el sector de la salud, y
estos procesos se debieron en gran medida, a los cambios producidos en las
relaciones entre el Estado, la sociedad y el Mercado. Adquieren gran importancia
aquí, las políticas de descentralización de los servicios de salud en Argentina,
impulsados para mejorar la eficacia, eficiencia y calidad de los servicios,
profundizando la democratización.
El proceso de descentralización ocurrido en Argentina se ha circunscripto a
cambios de la institución que gestiona los servicios y a la redefinición de la
relación entre los tres órdenes de gobierno (Nación-Provincias-Municipios). Pero,
sin embargo, no ha generado en gran medida, condiciones de organización,
participación y producción de la población.
2
Aunque éstas políticas de descentralización se caracterizaron por un fuerte sesgo
“ajustista”, ya que la racionalidad sanitaria quedó subordinada a la racionalidad
económica (Ase, Iván, 2006); encontramos en la política de Salud Mental de la
provincia de San Luis, una excepción que queda exenta de esta lógica
economicista de ajuste fiscal y logra un proceso exitoso de transformación
institucional, priorizándose la necesidad de realizar un cambio radical en el área
de Salud Mental, proceso que después de 16 años aún se mantiene vigente.
Si bien nuestro país cuenta con una estructura federal, no obstante, como bien
señala Benton (2003), se ha producido una concentración de poder en el ejecutivo
nacional, debido a que los presidentes controlan la mayor parte de los aspectos de
las políticas públicas.
A pesar de que los ejecutivos nacionales fuertes coexisten con
líderes
provinciales fuertes; que la elaboración de políticas centralizadas coexiste con la
atención a los intereses locales, etc.; estas instituciones no siempre coexisten
pacíficamente (Benton, 2003).
Los proyectos renovadores de los años ’90, en el área de Salud Mental,
planteaban una falsa dicotomía entre dos sistemas sanitarios: el trabajo
hospitalario y el trabajo en comunidad; demonizando al primero e idealizando al
segundo; y fueron impulsados por sectores definidos como progresistas a través
de las políticas neoliberales y privatizadoras de destrucción del sistema público de
salud, y de los propios hospitales.
En su libro “Cuando el manicomio ya no está…”, el doctor Pellegrini sostiene que
esa dicotomía entre el demonizado hospital y el superior tratamiento en la
comunidad, impidió el trabajo en común, complementario y potenciador entre las
instituciones hospitalarias y el seno de la sociedad.
“Debe recordarse que fines de los ’80 y los ’90 fueron la acentuación del
desmantelamiento del sistema público de salud, de privatización y
desnacionalización, como así también de un bombardeo ideológico-cultural
tendiente a descalificar y denigrar a las instituciones o empresas nacionales
enraizadas en la historia del pueblo argentino”.1
El proceso de Transformación Institucional de San Luis fue, desde el comienzo,
una tarea contra la corriente dominante en las políticas de Estado nacionales; para
reivindicar en los hechos la capacidad de los profesionales y trabajadores
argentinos del campo de la salud pública, de ser eficientes, eficaces, actualizados
científicamente y defensores de los Derechos Humanos.
La elección de Pellegrini y sus colaboradores implica, en la trasformación del
Hospital Psiquiátrico, fortalecer ese hospital desvalorizado y demonizado, y
trabajar desde el Hospital en la Calle, en el seno de la comunidad; así como
trabajar con ella puertas adentro.
El 23 de noviembre de 1993, dio comienzo en el entonces Hospital Psiquiátrico de
la provincia de San Luis, a un proceso de Transformación Institucional que
significó un avance y cambio radical en las políticas de Salud Mental de esta
provincia, convirtiendo esta institución manicomial tradicional en lo que hoy es el
Hospital Escuela de Salud Mental.
1
Pellegrini, Jorge Luis; Cuando el manicomio ya no está..; Fundación Gerónima; San Luis, Argentina; 2005;
pág. 53
3
Gracias a una firme decisión política tomada en el área de las políticas de Salud
Mental, fue designado como Director del entonces Hospital Psiquiátrico, el doctor
Jorge Luis Pellegrini, médico psiquiatra patagónico, mentor de este proyecto de
transformación institucional y actual vicegobernador de la provincia de San Luis.
Pellegrini fue consciente desde un primer momento de la necesidad de que dicho
hospital psiquiátrico fuera sometido a un análisis institucional, el cual hizo evidente
la urgencia de aportar cambios, ya que para el doctor era imposible sostener
estructuras de encierro, ya que impiden la libertad y recortan los derechos
humanos.
“Los procesos de transculturación ligados a la vida y la muerte, a la razón y a la
locura, me permitieron entender el papel que juegan las instituciones en la
subjetividad humana. El hospital público era –y es- el escenario de este proceso
de conocimiento y práctica científica”.2
El proceso de Transformación Institucional, que hizo posible la implementación de
una política de salud exitosa, implicó la concientización social, debates públicos,
trabajo familiar, programa de externaciones, trabajo en red con otras instituciones,
entre otras actividades.
El marco que abarca es el de la defensa de los Derechos Humanos de todos los
protagonistas de la vida del hospital, no cumpliendo con el mandato social que
exige encerrar, depositar, segregar y destruir la dignidad de los seres humanos,
tomando medidas concretas y dispositivos consecuentes.
Un principio orientador en el hoy Hospital Escuela de Salud Mental de San Luis,
ha sido la relación Derechos Humanos-Salud Mental, de la cual devienen
precisiones éticas, estrategias, posturas ideológicas, marcos de política sanitaria y
dispositivos institucionales que lograron la transformación del asilo manicomial en
un verdadero hospital: hospitalario.
La defensa de los Derechos Humanos exigió la reformulación de las técnicas
cotidianas para abordar la enfermedad, así como de la propia estructura edilicia
sanitaria; que obliga a transformarlo todo, ya que el sistema custodial y el cuerpo
de ideas que lo sostienen son, para los creadores de este proyecto de
Transformación Institucional, una negación de los principios y derechos
elementales respecto de la condición humana. (Pellegrini, 2005).
El modelo de Transformación Institucional de San Luis tiene gran número de
adhesiones y reconocimientos; y para llevar a cabo los objetivos institucionales
que se proponen dentro de este marco institucional se creó, estratégicamente en
el Hospital, el IESP (Instituto de Estudios Económicos, Sociales y Psicosociales),
que implica que el hospital no sólo atienda a personas con problemas de salud
mental, sino que también “es un laboratorio de trabajo donde se crean
conocimientos. Por esto, era necesario que el Instituto se ubicase allí, en el campo
donde los saberes se disputan y el conocimiento se genera”.3
El IESP ha realizado convenios con el Ministerio de la Cultura del Trabajo,
intentando dar respuestas desde lo académico a la necesidad de formar
2
Pellegrini, Jorge Luis; Cuando el manicomio ya no está...; Fundación Gerónima; San Luis, Argentina; 2005;
pág. 8.
3
Muñoz, Diego; Entrevista para el “Diario de la República”; San Luis; 11 de julio de 2008.
4
profesionales en toda la República Argentina y Latinoamérica, que se inserten en
este “nuevo paradigma” de trabajo en el campo de la transformación institucional.
El Doctor Pellegrini argumenta la necesidad de centrarse en los “Procesos de
Transformación Institucional”, debido a que si observamos el recorrido históricosocial en Salud Mental, podemos ver a las instituciones como un continuo en
permanente cambio y lucha entre sus tendencias regresivas y sus tendencias
progresivas, entre sus fuerzas centrífugas y sus fuerzas centrípetas. Por esto, la
idea de proceso, con sus condicionantes sociales, políticos y económicos, nos
obliga a estudiar y descifrar los cambios permanentes en su devenir histórico.
Si bien otras provincias y ciudades de nuestro país iniciaron procesos de
desmanicomialización, elegí el caso del Hospital Escuela de Salud Mental de San
Luis, no sólo por tratarse de una transformación revolucionaria que implicó, en
toda la provincia, el cierre de todos los asilos, convirtiéndose en la única provincia
y la primera en Argentina en hacer efectivo el proceso de esta política de salud
mental; sino también porque la inclusión social, en todos sus aspectos, tanto el
laboral como el cultural, la inclusión de los sectores más desprotegidos, como los
enfermos mentales o los niños pobres es un eje prioritario en la gestión de
gobierno de la provincia de San Luis. (Entrevista al Dr. Pellegrini, diario “El
Intransigente”, junio 2009).
La construcción del Hospital Escuela: El hospital era un manicomio clásico,
referente del centro del país. Al número indefinido de internos, típico de las
instituciones manicomiales, se sumaba la internación con una noción ambigua, sin
fines claros, por un tiempo incierto y arbitrario poder, del que abusaban los
profesionales a cargo.
El doctor Pellegrini se instaló a vivir en el Hospital, para estar preparado antes de
que apareciera la resistencia de los sectores afectados.
En principio, se comenzó declarando al hospital en asamblea durante una
semana; luego se llegó al acuerdo entre los profesionales del hospital,
transformarlo en un hospital de agudos. Esta idea no era parte del proyecto
original, sino que se acordó en la asamblea. El doctor Pellegrini consideraba
fundamental generar un proceso de participación democrática que permitiera un
movimiento de opinión (Pellegrini, en página web: www.mnypcapital.com.ar).
Se tomaron como medidas concretas: no internar a pacientes cronificados y sacar
el hospital a la calle. El desafío principal fue transformar esta institución con las
mismas personas que habían sostenido el manicomio durante 25 años; los
profesionales, los trabajadores, los enfermos y los familiares.
Para Pellegrini, la cronificación trabaja de tal forma que en dos meses el principal
diagnóstico es la institucionalización. Pero, en la actualidad, gracias al desarrollo
de las técnicas en la psicoterapia, la psicofarmacología, la expresión corporal, el
psicodrama, las terapias grupales, entre otras disciplinas desarrolladas en nuestro
país, el doctor considera que es insostenible que haya internaciones que duren
más de veinte días, ya que la internación y el tratamiento no son sinónimos, y
mientras la primera es una conducta médica, la segunda es una estrategia.
Los manicomios van despojando a las personas de todo lo que pueden decidir
libremente, los internos no deciden en que horario se levantan o acuestan, que
5
ropa usan, no deciden nada. Se vuelven dependientes, se van institucionalizando,
lo que va sumando dificultades para la reinserción social.
Por otro lado, era necesario para esta Transformación Institucional pensar en los
trabajadores de la salud, para lo que se creó en febrero de 1994, un programa
que ampliaba los espacios de participación democrática; atendiendo la salud de
los trabajadores, con masajes, relajación y técnicas psicodramáticas, con lo que
empezaban a reconocer sus miedos y obstáculos; y fueron tomando conciencia de
que las técnicas como los calabozos o el electroshock producían un gran daño, y
que conseguían mejores resultados conversando con los pacientes. Aprendieron a
contener una crisis con el contacto, sin la medicación; y los pacientes empezaban
a hablar de lo que sentían.
Al mismo tiempo comenzó el hospital en la calle. El doctor Pellegrini propuso
salir con los pacientes, los cuales estaban sobremedicados y apenas podían
caminar; por lo que en un mes los psiquiatras bajaron el 90% de la medicación.
Los pacientes empezaron a salir cada vez más lejos (Pellegrini, 2005).
Pellegrini salía con algunos profesionales y enfermeros que se fueron sumando.
Muchos argumentos en contra fueron discutidos en las asambleas –y en la revista
obligatoria de salas de todos los días- y comenzaron a dejar de tener sentido, por
lo empezó a discutirse sobre los cimientos en los que estaba parada la institución,
y en diciembre de 1994 se inició un plan de reinserción social.
La comunidad, en un principio, expresó su rechazo. Se negaba el problema,
aparecía gente que sentía asco y rechazo, pero también otra que quería ayudar.
En abril del mismo año comenzó una campaña contra la experiencia desde los
sectores más reaccionarios de San Luis. Pero la evidencia de los hechos
demostró que después de cinco meses esos “locos” que andaban por la calle no
habían hecho nada peligroso, por lo que la campaña empezó a desinflarse, no así
la resistencia al cambio.
Por otra parte, se instaló un sistema de atención domiciliaria que recorre 45 kms.
por año, en una provincia muy pequeña como es San Luis, lo que generó mayor
demanda. Era clave el papel de los asistentes sociales, pero estos eran pocos, por
lo que hubo que formar al personal del hospital en trabajo social.
“Hay un deber ineludible de profundo carácter ético y es que hay un responsable
de ese daño que se está causando y es el Estado y hay corresponsables que
somos nosotros. Ese daño hay que repararlo, no te podés desentender. Si los
pacientes salen el hospital tiene que salir, tiene que trabajar en la calle y si no
sabe hacerlo tiene que aprender”.4
Asimismo se fue construyendo un sistema de puntos de apoyo social, la visita
periódica del equipo del hospital, articulada con alguna forma de contención social,
para poder reinsertar socialmente.
Anteriormente, el modelo del viejo hospital era un embudo, todo paciente que se
enfermaba en la provincia era enviado allí. Con la transformación se desarrolló el
trabajo con la comunidad, los talleres de Sida y los Grupos Institucionales de
Alcoholismo en el hospital, en las escuelas, y aumentó el número de consultas. En
la provincia, se generó una red de salud mental de atención domiciliaria, teniendo
4
Pellegrini, Jorge L; entrevista para www.mnyp.com.ar
6
como referente al Hospital Escuela de Salud Mental, donde los municipios
empezaron a contemplar soluciones específicas para cada caso.
El hospital y su relación con otras instituciones y poderes: Por otra parte,
aparecían quejas relacionadas con otras instituciones. El obstáculo surgía de la
ausencia de los jueces para cada caso en particular; los trabajadores del hospital
no tenían responsabilidad.
Los profesionales de la salud decidieron ir a los juzgados, planteando caso por
caso de cada paciente, lo que los obligó a estudiar y a personalizar los
tratamientos.
El tema del Poder Judicial implicó un gran aprendizaje; ya que llevó a los
profesionales a que se preocuparan porque cada juez escuchara lo que se les
decía de cada paciente. Para el año 1999 ya no había pacientes judiciales;
terminando con la despersonalización y la masificación, en defensa de los
Derechos Humanos, no sólo de los pacientes sino también de los profesionales.
El hospital dejaba de ser el único responsable, luego de un falló que implicó un
año de trabajo.
La relación entre poderes, tanto entre Poder Ejecutivo-Legislativo-Judicial; como
entre Nación-Provincias-Municipios, y los grados de autonomía y responsabilidad
de los mismos, está íntimamente relacionada con el proceso de descentralización
al que se asista.
En su expresión más general, la descentralización implica aumentar el poder, la
autonomía de decisión y de control de los recursos, las responsabilidades y las
competencias de las colectividades locales, en detrimento de los órganos del
Estado central. Sin embargo, si analizamos detenidamente el concepto, van a
existir muchas divergencias respecto a su interpretación. (Falleti, 2004).
Desde ámbitos académicos, el concepto es abordado de manera parcial, y se
pone énfasis en algunos de sus aspectos principales (políticos, sociales,
económicos, etc.) pero no en todos. Por otra parte, su comprensión se hace más
dificultosa debido a la amplia producción del proceso.
Para esquematizar las diferencias en la concepción del proceso de
descentralización en particular, y de alternativas al modelo de desarrollo en
general, Assies (2000) identifica diferentes enfoques sobre el desarrollo, las
relaciones entre el Estado, el Mercado y la Sociedad Civil, y las perspectivas
consiguientes acerca de la descentralización, sus modalidades y objetivos.5
Desde sus inicios, el término descentralización mantiene en la discusión
académica un carácter ambiguo.
Teniendo en cuenta las características que adquiere la descentralización, Tulia
Falleti (2006) considera que se trata de un proceso de reforma del Estado que
continúa en el tiempo, es decir, no debe ser atribuida a un momento histórico
específico sino a períodos de décadas. Por otro lado, la autora señala que está
compuesto por una serie de medidas de políticas que tienden a transferir
responsabilidades, recursos y autoridad a los gobiernos subnacionales en el
marco de constantes negociaciones.
5
Ver Assies, Willem; La descentralización en perspectiva; El Colegio de Michoacán, México; 2000.
7
No obstante, en el caso de Transformación Institucional analizado en esta
monografía, se evidencia una falla en los mecanismos de descentralización,
especialmente en lo que se refiere a los recursos.
En palabras del Doctor Pellegrini, la provincia de San Luis reclama la falta de un
proyecto nacional de país, y considera que lo que existe es un sistema unitario
cada vez más cerrado, donde la coparticipación federal tiene un reparto muy
injusto.
“Las medidas de descentralización afectan los estratos fiscal, administrativo y
político de las relaciones intergubernamentales. Rara vez, una medida
descentralizadora afecta los tres estratos intergubernamentales simultáneamente.
Con mayor frecuencia, diferentes tipos de descentralización se negocian y
concretan en diferentes momentos. De ahí que el momento de cada reforma
determina el tipo de secuencia de descentralización experimentada en cada país.6
El diseño institucional de la descentralización puede adoptar diferentes formas en
cada país, con relación a los papeles políticos y organizativos que se necesitan
para llevar a cabo las tareas del sector público. Este diseño institucional depende
del tipo de relaciones intergubernamentales que acoge cada país. Cohen y
Peterson (1997) realizan una clasificación: consideran MONOPOLIO
INSTITUCIONAL a los papeles que el Estado mantiene en exclusividad para sus
órganos y departamentos centrales.
Otra categoría es el MONOPOLIO INSTITUCIONAL DISTRIBUIDO, referido a
aquellas responsabilidades que han sido transferidas completamente a órganos de
gobierno subnacional en el territorio.
Por último, el PLURALISMO INSTITUCIONAL surge cuando, en un proceso de
descentralización, las responsabilidades sobre determinadas tareas son
compartidas por más de una institución u organización, que pueden pertenecer a
niveles de gobierno o ámbitos territoriales diferentes, participando incluso
organizaciones públicas no estatales o el sector privado.7
Siguiendo a Jordana (2001), podemos decir que, al igual que en la mayoría de los
Estados Federales, en Argentina predomina una lógica de Monopolio
Institucional Distribuido, donde las relaciones intergubernamentales (RIG) son
pequeñas; si bien en la mayoría de los países las tres modalidades se encuentran
mezcladas.
“Sin embargo, a medida que aumenta el grado de descentralización, con nuevos
traspasos de tareas o unidades de gestión, se observa en numerosos casos que el
gobierno y otras instituciones centrales, o las intermedias, tienden a reservarse
diversas funciones (financieras, humanas, legales, etc.), por motivos técnicos y
políticos”.8
6
Falleti, Tulia; “Una teoría secuencial de la descentralización: Argentina y Colombia en perspectiva
comparada”; Desarrollo Económico, vol. 46, N° 183; octubre-diciembre; 2006; pág. 324.
7
Ver Cohen y Peterson, en Jordana, J; “Relaciones intergubernamentales y Descentralización en América
Latina: Una Perspectiva Institucional”. Series Documentos de Trabajo I-22 UE. Social Institute Development
INDES-BID; 2001.
8
Jordana, J; “Relaciones intergubernamentales y Descentralización en América Latina: Una Perspectiva
Institucional”. Series Documentos de Trabajo I-22 UE. Social Institute Development INDES-BID; 2001; pág. 33.
8
Esto parece implicar una tendencia progresiva de la aparición de un cierto grado
de pluralismo institucional.
En la política pública analizada, puede verse como la provincia de San Luis tiene
bajo su tutela la responsabilidad total en materia de salud, así como también en
otras políticas transferidas desde el Estado nacional.
Y en este sentido, introducir una lógica de pluralismo institucional resulta positiva
para nuestro proceso de transformación institucional en el área de salud mental,
logrando estimular la coordinación y el control mutuo entre responsables políticos,
sobre el proceso de formación y puesta en práctica de esta política pública de
salud, sin requerir los componentes burocrático-administrativos de las grandes
organizaciones centralizadas (Cohen y Peterson, 1997). Y llevando este proceso
de transformación institucional incluso a un nivel central, podría convertirse dicha
política en una ley nacional.
“La descentralización hoy parece ser cobsustancial a la democracia, al proceso de
democratización del Estado, es decir: a) Ampliación del campo de los derechos y
libertades; b) Progresiva incorporación de los sectores excluidos o marginados a
las instituciones representativas y; c) Mayor control y participación populares en la
actuación de las Administraciones Públicas”.9
La descentralización y la transferencia de ciertas tareas gubernamentales hacia
niveles subnacionales fue adquiriendo un lugar central en la agenda política de los
países latinoamericanos en las últimas décadas, invirtiendo la tendencia
centralizadora predominante en la mayoría de los Estados de la región hasta los
años ’70. (Assies, 2000).
Los procesos de descentralización entran en la lógica de los procesos de reforma
del Estado, iniciados en los ’70, pero que adquieren nueva forma durante la
década de los ’90, en el marco de la “Segunda Generación” de reformas que
intentan ir más allá del “Consenso de Washington”.
Es durante este período de Reforma del Estado que se pone en marcha el
proceso de Transformación Institucional en el área de Salud Mental en la provincia
de San Luis, como parte de una política pública en el campo de la salud.
Las reformas de “Segunda Generación”, además de estar enfocadas en la
administración pública, la justicia y el aparato judicial, la legislación laboral, etc.;
también le dan una mayor atención a la educación y a la salud, y al papel de los
gobiernos locales y provinciales en estas áreas.
Podemos agregar que si bien la Reforma del Estado adquiere un carácter
neoliberal y privatista donde, como ya bien señalamos, las políticas de salud, así
como educación, etc., estuvieron signadas por el carácter ajustista de una
racionalidad económica; la transformación institucional del sistema de Salud
Mental en la provincia de San Luis constituyó un proceso de reforma que, más allá
de las limitaciones a las que debió enfrentarse en cuanto a la transferencia de
recursos, se consolidó como una provincia poderosa que aplicó un proyecto
exitoso de reforma en una política de salud.
9
Borja, Jordi; Descentralización. Una cuestión de método” en Acuña, C. (Comp.) “Lecturas sobre el Estado y
las políticas públicas: Retomando el debate de ayer para fortalecer el actual; Proyecto de Modernización del
Estado-SGP, Buenos Aires; 2008.
9
2 - Antecedentes históricos de la desmanicomialización.
El manicomio es un modelo de ejercicio del poder dentro de las relaciones
humanas. Desde el campo de la salud mental “desmanicomializar es más que una
abolición del manicomio, supone acciones de liquidación de sus modelos de
relación humana, de poder disciplinario. La ideología asilar, la que segrega,
encierra y custodia al enfermo mental, no es sólo la psiquiatría alienista, forma
parte de la conciencia y el comportamiento social, y requiere para su abolición
definitiva actuar sobre los conjuntos humanos y las configuraciones de poder. Esto
es clave ya que cualquier política de Salud Mental que se proponga alternativas a
la institución manicomial, debe actuar simultáneamente sobre el aparato estatal, la
conciencia social espontánea y su producción imaginaria, y el dispositivo
psiquiátrico profesional”.10
Para una comprensión exhaustiva de cómo se llega a la desmanicomialización, el
doctor Pellegrini realiza en su libro “Salud ES sin encierros” (2009) un recorrido
desde la adopción del término psiquiatría.
La psiquiatría es bautizada con ese nombre por Heinroth en el año 1818. En esa
época el trato hacia el loco y la locura se basaba en la reclusión, el encierro y la
exclusión social en cárceles, conventos, cuadros hospitalarios, instituciones
benéficas o espacios compartidos con delincuentes y prostitutas. El trato cruel era
el resultado de la demonización social, donde se mezclaban el castigo y la
irracionalidad del loco con las prácticas inquisitorias que llevaban a algunos
desgraciados a la hoguera.
En los inicios del manicomio, destinado a los locos pobres, las prácticas más
comunes eran la reclusión, el castigo físico, el hacinamiento, la convivencia con
otros enfermos crónicos y la servidumbre respecto de los practicantes y custodios.
Esta fue la herencia que reabrieron las instituciones médicas para atender la
locura. Con el pasaje del abordaje religioso hacia espacios más laicos regía en los
loqueros el principio de la beneficencia. El Estado liberal fundaba sus instituciones
en la idea que él podía proveer lo mejor para “los desgraciados” carentes de
razón.
En nuestro país, la fundación de los manicomios tiene lugar como parte del
proceso de Reorganización Nacional que cierra el siglo XIX. La reclusión pasa a
llamarse internación. El recurso principal de tratamiento era la clinoterapia, la
cama. “A partir de allí, hace más de un siglo, las camas pasan a ser el referente
principal de la institución manicomial (…). El número de camas es equivalente a
medir la importancia de la institución; ese número de camas es sinónimo de
capacidad y calidad asistencial de la institución (…). La atención externa,
ambulatoria o domiciliaria ocupan un lugar, secundario en lo asistencial, lo
presupuestario y lo técnico”.11
La atención se entendía como sinónimo de internación. Y esta construcción
social determina hasta hoy las decisiones médicas y jurídicas.
10
Galende, E, en Huergo, Claudia; Desmanicomialización: el desafío de (re)comenzar a cuestionar nuestras
prácticas en Salud Mental y sus lógicas. Una mirada desde el subsistema privado. Cátedra de Psicoanálisis,
Facultad de Psicología, Universidad del Centro; 2008.
11
Pellegrini, Jorge Luis; Salud ES sin encierros; Editorial Polemos; Bs. As, Argentina; 2009; pág. 12.
10
En aquel momento histórico, no obstante, la internación tenía un significado
diferente al que adquiere hoy en día. La tarea médica era más un
acompañamiento y una descripción de cuadros poco conocidos todavía, con poco
material terapéutico y un mandato benéfico de cuidados que no alcanzaba para
evitar los abordajes violentos. El principal recurso terapéutico aparecía como una
mirada asistencial sustentada por la internación/reclusión.
Esta situación se mantuvo prácticamente sin cambios hasta la Segunda Guerra
Mundial; a pesar de que en la Argentina se llevaron a la práctica durante la década
de 1930, movimientos a favor de la Higiene Mental, así como de Lucha contra la
Tuberculosis.
Luego de la Segunda Guerra Mundial, la clinoterapia como herramienta de
tratamiento es suplantada por la aparición de las psicoterapias y de la
psicofarmacología.
La enfermedad es poco a poco encarada con otros instrumentos que superan a la
reclusión. Sin embargo, estos cambios médicos todavía impactan débilmente en la
cultura y en las instituciones públicas, tales como juzgados, asilos, etc.
Por otra parte, las obligaciones legales implicaban otra problemática importante,
en relación a las internaciones y los psiquiatras; ya que eran los oficios judiciales
los que ordenaban la internación de un ser humano. Se trata de la judicialización,
lo que en términos estrictos se trata de reclusiones.
Existía una fuerte presión jurídica y social hacia la internación, sin objetivos
terapéuticos, los que eran secundarizados frente a la “necesidad” de evitar el daño
o recluir la “peligrosidad”.
Pero al mismo tiempo, y aún hoy en nuestro país, internaciones incluso más
prolongadas que las psiquiátricas no han sido objeto de la tutela judicial.
En la Resolución 46/ 119 del 17 de diciembre de 1991 de las Naciones Unidas,
se fijan los principios de “Protección de los enfermos mentales, y el mejoramiento
de la atención de la Salud Mental”. Y en ese mismo sentido se había pronunciado
ocho años atrás la Asociación Mundial de Psiquiatría, órgano consultor de la
Organización Mundial de la Salud (OMS), expresando que la internación
compulsiva es una gran infracción a los Derechos Humanos y a las libertades
fundamentales del paciente y debe llevarse a cabo con el principio de mínima
restricción.12 Este principio de mínima restricción es tomado centralmente por la
OMS cuando elabora sus “Diez Principios de normas para la atención de la Salud
Mental” (1996).
Por tanto, la internación deja de ser vista como sinónimo de tratamiento, ante el
desarrollo de tratamientos específicos para la enfermedad mental, cuya aplicación
responde a la responsabilidad profesional, desde hace más de medio siglo.
Dice Pellegrini; “en términos psiquiátricos el diagnóstico principal en las
instituciones de reclusión es el de hospitalismo, o institucionalización (…). La
institucionalización se superpone y enmascara a los diagnósticos de origen,
logrando la masificación, adocenamiento y comportamiento rebaño de los
asilados. La decisión judicial no tiene en cuenta este conocimiento médico cuando
sigue indicando la conducta profesional y asistencial (…). Por otra parte, los
12
Asociación Mundial de Psiquiatría. Geneva Initiative. Asociación Psiquiátrica de América Latina; Médicos,
pacientes, sociedad; Buenos Aires; 1998.
11
directores de las instituciones públicas, son funcionarios dependientes del Poder
Ejecutivo cuya misión es velar por la salud de la población.13
El Estado tiene la responsabilidad de generar políticas de rehabilitación y
externación, a través de la utilización de recursos del sistema público de salud.
Y en áreas exclusivamente médicas, el Poder Judicial se ha entrometido en el
Poder Ejecutivo, al punto de que se ha olvidado que hacer cumplir la ley significa
que las instituciones sanitarias se vean obligadas a prestar atención a través de
los medios y conocimientos más actualizados científicamente, pero sin indicarle al
profesional que interviene cual debe ser su conducta.
No obstante, en la actualidad, al principio de beneficencia se le ha opuesto el
principio de autonomía, a través del cual se convoca a todos los actores sociales
a tomar su lugar en la lucha contra la enfermedad; en primer lugar, el paciente.
Mediante la estrategia médica, cada enfermo debe lograr, dentro de sus
posibilidades, ampliar su autorresponsabilidad en el proceso terapéutico. Debe
dejar de verse al enfermo como incapaz, tal como hace el Poder Judicial, para
examinar tanto sus discapacidades como sus capacidades presentes. Por ello, la
enfermedad y la salud deben ser vistas como parte de un proceso cambiante
modificable, donde ni una ni otra son absolutas (Pellegrini, 2009).
Esta ruptura en el pensamiento médico lleva del asilismo a la asistencia
científicamente actualizada, obligando a rever conceptos vinculados a la
capacidad y al ejercicio de derechos.
En nuestro país, a partir de la Reforma de 1994, tiene rango constitucional la
Convención Americana sobre Derechos Humanos (1979) conocida como Pacto
de San José de Costa Rica; que reconoce a los pacientes psiquiátricos los
derechos por respeto a su vida; por su integridad física, psíquica, moral, a la
libertad y seguridad, a ser oídos por los jueces, etc. Sin embargo, a pesar de que
el Estado Nacional subscribe a esta Convención, no tiene correlato en la puesta
en práctica obligatoria de medidas que hagan realidad los derechos que
subscriben (Pellegrini, 2009).
En la tarea reparatoria, es necesario ampliar los recursos autónomos del enfermo,
preparando a la institución sanitaria para acompañar el rápido desprendimiento
que evite la institucionalización paternalista, que es justamente la que provoca la
destrucción de los recursos preservados del paciente, para su reinserción social.
Es de vital importancia además, en el proceso de reinserción social, la familia,
que generalmente es dejada del otro lado debido a los mecanismos asilares y
judiciales.
La institución sanitaria y la judicial deben actuar de manera conjunta. El cambio
estratégico que introduce el principio de autonomía implica, a la vez, un cambio
del lugar del profesional médico, del enfermo, de su familia y del Poder Judicial; y
todos juntos deben bregar por la reinserción social.
Por otra parte, con respecto a la internación, el doctor Pellegrini considera que
esta no debe sostenerse indefinidamente, o hasta que la enfermedad se haya
curado; sino que debe ser parte de una estrategia general, que tiene sentido
mientras permite la compensación del paciente, la salida de su crisis, y la
13
Pellegrini, Jorge Luis; Salud ES sin encierros; Editorial Polemos; Bs. As, Argentina; 2009; pág. 17.
12
continuidad (o no) del tratamiento con otras conductas (hospital de día, hospital de
noche, atención ambulatoria, atención domiciliaria, entre otras).
Claudia Huergo (2008) considera que esta lógica manicomial debe ser leída dentro
de la trama histórica- social reciente. En la década de 1990 termina de
consolidarse un proyecto político- económico iniciado con las dictaduras y puesto
a punto por la década menemista: el neoliberalismo y la lógica de Mercado llegan
a las políticas de salud. La contracción de presupuestos provinciales y nacionales,
así como el desembarco de los grandes grupos económicos–gerenciadoras
-organizando el subsistema de salud, privado y de obras sociales- establece
reglas de juego funcionales a la lógica manicomial; que a su vez responde a una
lógica concentracionaria desde lo económico, centrando su supuesta efectividad
en el mandato medicalizante de los grandes laboratorios. Se abre paso la era “Del
Trastorno”. El manicomio es aggiornado a los nuevos tiempos. La locura es
apropiada de su valor de denuncia social, de los cuestionamientos de los modos
de lazo social, de sus rupturas, para pasar a ser apenas un arreglo de la vida
privada. La conjunción locura-discriminación- mercado pone a circular a los
“nuevos” lazos en torno a los pequeños paraísos del consumo en salud: centros
terapéuticos, comunidades terapéuticas, donde lo que predomina es justamente la
ruptura con lo comunitario.
Se da un movimiento en varios actos: exclusión, segregación, estigmatización,
encierro. La “estabilidad” de las lógicas manicomiales se explica por diferentes
puntos de apoyo en los que se sostienen: sectores corporativos profesionales y
gremiales, arbitrariedad de la Justicia y el Estado, etc. Funciona entonces como
una política de exclusión social y marginación de grandes sectores de la
población, que desaparecen de la escena del consumo, para reaparecer del otro
lado del muro, reconvertidos en enfermos o delincuentes, o ambas cosas a la vez.
Un primer movimiento político-económico excluye. Un segundo movimiento
“incluye” lo antes excluido bajo el signo de la estigmatización los pobres, los locos,
los delincuentes, los enfermos. “El manicomio es una política. Las lógicas
manicomiales son una política. La devastación del sistema de salud pública es una
política.”14
Pero la salud es un derecho humano, es cuestión de Estado y no de Mercado. Por
tanto, como derecho tiene que ser construido sobre la base de movimientos
sociales arraigados en la libertad, la autonomía, la solidaridad, la participación
democrática.
El proceso de transformación institucional de las políticas de salud mental en la
provincia de San Luis, a pesar de haberse desarrollado en una década en la cual
primaba una lógica de mercado y privatista, priorizó la salud, los derechos
humanos de los enfermos a través de principios de autonomía y democráticos.
La lógica privatista introducida en los ’90 en los sectores de salud implanta la
racionalidad privada para facilitar la captación del “negocio de la salud” por parte
de los capitales multinacionales. Y al mismo tiempo, desde los sectores
14
Huergo, Claudia; Desmanicomialización: el desafío de (re)comenzar a cuestionar nuestras prácticas en
Salud Mental y sus lógicas. Una mirada desde el subsistema privado. Cátedra de Psicoanálisis, Facultad de
Psicología, Universidad del Centro; 2008.
13
dominantes se induce a los trabajadores a asumir la responsabilidad por las
necesidades de financiamiento de la salud; se nos invita a organizar ONG’s –el
llamado Tercer Sector- que a través de subsidios internacionales efectúen
actividades de las cuales el Estado busca desresponsabilizarse.
La desmanicomialización se opone a la política de exclusión y encierro, y se
preocupa por el bien de los pacientes, bregando por la externación. El manicomio
es la fase final de un largo proceso durante el cual se produce y consolida la
enfermedad. Esta última se cronifica, es decir, se institucionaliza en el propio
manicomio. Las experiencias como la del Hospital Escuela de Salud Mental de
San Luis, entre otras, se oponen a esta “racionalidad” del manicomio, ya que este
último despoja al sujeto de sus capacidades y de su creatividad, en una palabra, lo
despoja de su humanidad.
3 - Experiencias desmanicomializadoras.
La primera Ley de Desmanicomialización fue sancionada en Italia en 1978, gracias
al movimiento impulsado por el psiquiatra Franco Basaglia, quién, casi al mismo
tiempo que Foucault, advirtió como la psiquiatría puede ser un instrumento de
control social, más allá de los muros del hospicio, y esta Reforma Psiquiátrica de
1978 culminó con el cierre del Hospital de Trieste.
“La superación del manicomio no representa la modernización de una antigua
forma de gestión, ni la exportación a las distintas pates del territorio de la misma
lógica, sino la penetración sistemática de una profunda crisis en todos los aparatos
de control y de sanción: es la ruptura del complejo mecanismo de distribución de
los usuarios en su equilibrado dosaje de sanción”.15
En nuestro país, los mayores referentes en procesos de desmanicomialización se
dan en Río Negro, San Luis y Entre Ríos, aunque también podemos mencionar en
la Ciudad Autónoma de Buenos Aires algunas experiencias artísticas en hospitales
psiquiátricos que se dirigen hacia transformaciones institucionales.
Por otra parte, podemos señalar la reforma psiquiátrica llevada adelante en
España. Gambina, Gutierrez y Bilbao (2008) realizaron un estudio acerca de la
posibilidad de desmanicomializacion en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, y
establecieron algunas comparaciones sobre el diferente impacto producido por las
divergencias culturales, políticas, sociales y económicas entre Argentina y otros
países como España, así como también entre diferentes provincias de nuestro
país.
Los autores analizan como en Andalucía, en el período de 1984-2001 se creó un
sistema de evaluación y recolección de datos, se cuadruplicaron las camas de
internación a corto plazo en hospitales generales, se crearon plantas nuevas en
los equipos de rehabilitación, se abrieron nuevas plazas en comunidades
terapéuticas, etc.
15
Basaglia, Franco; Gli Operatori di Trieste. Il Circuito de controllo: dal manicomio al decentramento
psichiátrico; en Colucci, Mario y Di Vittorio, Pierangelo; “El pensamiento del desmanicomializador italiano
Franco Basaglia. Ni manicomio ni control social”; Diario Página 12; 19 de octubre de 2006.
14
Pero como bien señalan estos autores, a diferencia de nuestro país, en España la
década de 1970 se caracterizó por un movimiento profesional en Salud Mental, de
carácter liberalizador, progresista y contracultural, que cuestiona los modelos
tradicionales. Se da comienzo a una agitación social generalizada, contra la
dictadura y a favor de la democracia y las libertades. Y gracias a este movimiento
global de la sociedad fue posible la Reforma Psiquiátrica, que comienza en 1985.
Si bien en América Latina, el proceso de descentralización se inicia en los años
’70; durante la década del ’90 toma nuevas características, y por tanto en nuestro
país, como en casi toda la región, la descentralización se enmarca más en una
lógica de mercado, ajustista y privatista, por lo cual las reformas en el sistema de
salud adquirieron características muy diferentes a las que podemos visualizar en
países como España.
No obstante en Europa, podemos señalar el caso paradigmático de Inglaterra,
donde el sistema de salud adopta características similares a nuestro país.16
En Gran Bretaña se hizo evidente (1980-1990) que un gobierno comprometido
desde un primer momento con la privatización de las empresas estatales, no
podría financiar nuevos proyectos de salud pública.
En América Latina, la descentralización surgió como una respuesta a las
exigencias de los procesos de democratización y como parte de las estrategias
para el adelgazamiento del Estado (Assies, 2000).
En la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, fue aprobada en el año 2009 una ley
que impulsa la progresiva transformación de los hospitales Borda y Moyano, y un
profundo cambio en la atención de los pacientes neuropsiquiátricos.
No obstante, existen críticas dirigidas hacia el actual Jefe de Gobierno de la
ciudad, Mauricio Macri, y hacia su Ministro de Salud, Jorge Lemus, que apuntan a
la Estructura Organizativa del Ministerio de Salud.
Se considera que la modificación realizada en la Estructura Organizativa del
Ministerio de Salud terminó aboliendo el logro realizado tres años atrás: la
creación de la Dirección General de Salud Mental; una estructura con capacidad
de gestión política y administrativa en el sector, que ha sido reducida a una simple
Dirección Adjunta, que depende de la Dirección General de Redes y Programas
de Salud, sin tener alguna especificidad en materia de Salud Mental (Gambina,
Gutierrez, Bilbao, 2008).
Por otra parte, el Consejo General de Salud Mental (CoGeSam), organismos
representativo de los diferentes sectores, asociaciones y movimientos de salud
mental, designado por la Ley 448 como instancia de carácter consultivo y como
asesor para la formulación de políticas, programas y actividades de salud mental;
no fue informado ni convocado a ninguna instancia que tuviera que ver con el Plan
de Reforma propuesto por Macri. Y frente a la omisión de propuestas por parte de
la Dirección Adjunta de Salud Mental, la CoGeSam realizó una presentación
judicial que declara la inconstitucionalidad de las acciones por parte del gobierno.
No obstante, los intentos de desmanicomializar los hospitales psiquiátricos de la
Ciudad Autónoma de Buenos Aires se mantienen; y por otra parte, las expresiones
16
Ver Gambina, L, Gutierrez, G. y Bilbao, J.I; ¿Es posible la desmanicomialización en la Ciudad Autónoma de
Buenos Aires?; Editorial Ateneo; 2008.
15
artísticas en el espacio físico de estos manicomios es una constante que se repite
cada día más.
El psiquiatra Armando Bauleo, entrevistado sobre la posibilidad de
desmanicomializar el Hospital Borda, expresa: “la desmanicomialización tiene que
ver con otro problema totalmente fuera de lo que todos creemos. Esto es el
cambio de pensamiento psiquiátrico. Por ejemplo, que no haya servicios
centralizados, ya no va a haber un hospital central que es el Hospital Psiquiátrico
al cual se envía a los pacientes. Si no se trabaja con la noción de red. O sea:
ambulatorio; salas en los hospitales polivalentes…Todo un dispositivo en el cual
hay todo un conjunto de recursos”.17
Más allá de este proceso de desmanicomialización, que se viene intentando poner
en marcha en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, el cual ha sido objeto de una
serie de dificultades y trabas que impiden su correcta sanción como ley; venimos
observando ya desde hace algunos años, experiencias desmanicomializadoras
relacionadas con el arte, desde los hospitales psiquiátricos.
Un ejemplo claro de este tipo de expresión artística lo demuestra el Frente de
Artistas del Hospital Borda, que surge a fines de 1984, con el objetivo de
producir arte como herramienta de denuncia y transformación social desde artistas
internados y externados en el Hospital Borda, posibilitando a través de diferentes
formas de presentación, que las producciones artísticas generen un vínculo
continuo con la sociedad.
Su fundador y director, Alberto Sava, afirma que “el manicomio es un espacio que
no sirve a la salud, y no sólo lo decimos nosotros, lo dice la OMS. Porque la
enfermedad mental está considerada como una enfermedad de pie, no necesita
cama, salvo los diez o quince días primeros, pero después es un tratamiento
ambulatorio, a veces de por vida, a veces no.18
Se considera que el arte tiene un papel importante en el proceso de
desmanicomializacion; ya que el proceso creativo produce diferentes efectos
sobre el cuerpo y la psiquis de las personas; y los enfermos, mediante iniciativas
como el Frente del Borda, se dan cuenta que son capaces de producir arte.
El Frente de Artistas del Borda está compuesto de varias actividades, entre las
que se incluyen un taller conceptual sobre desmanicomializacion, teatro, teatroparticipativo, danza-expresión corporal, periodismo, música, etc. Algunos talleres
son coordinados por personas que en su momento fueron internos del hospital, y
también se realizan funciones y presentaciones artísticas.
Así como podemos señalar el caso de la Ciudad de Buenos Aires, donde existe
buena voluntad, por parte tanto de personal médico de los hospitales psiquiátricos,
sociedad civil y organizaciones sociales, de generar un proceso de
desmanicomialización, pero el éxito de una transformación institucional se ve
truncado por la falta de voluntad política, entre otras; podemos también mostrar un
proceso desmanicomializador exitoso en la provincia de Río Negro.
En esta provincia, el debate público sobre las condiciones del sistema de salud
mental comienza a principios de la década de 1980, luego de la restauración del
17
Bauleo, Armando; en Dibarboure, Leandro; “La desmanicomialización del Hospital Borda”;
www.topia.com.ar.
18
Sava, Alberto en Fernández, Clarisa; “Del manicomio al taller”; Prensa Mercosur; 01 de mayo de 2009.
16
gobierno democrático en Argentina. Hasta ese momento, todos aquellos que
debían hospitalizarse eran derivados al único establecimiento especializado de la
provincia, el Neuropsiquiátrico de la Ciudad de Allen; y comenzaron a cuestionarse
los aspectos deficitarios de los servicios de atención psiquiátrica, como la excesiva
centralización, la superpoblación del hospital, entre otras; y especialmente se
plantea como el modelo de tratamiento psiquiátrico establecido tiene efectos
nocivos (Clara, Mauro, 2008).
En los años 1984 y 1985 se empiezan a consolidar alternativas al modelo vigente;
para el año 1989 se reduce significativamente el número de derivaciones y
pacientes internados en el Neuropsiquiátrico de Allen y se presenta ante la
legislatura de Río Negro el Anteproyecto de Ley de Promoción Sanitaria y Social
de las Personas que padecen Sufrimiento Mental (Cohen y Natella, 2005 en Clara,
2008).
La ley fue aprobada en septiembre de 1991, y reglamentada y puesta en vigencia
a partir de 1992. La promulgación de esta Ley 2440 establece la prohibición de los
manicomios o instituciones equivalentes en Río Negro.
Si bien el movimiento de desmanicomialización en Río Negro fue pionero en
nuestro país, la transformación institucional en San Luis implicó un cambio más
radical, y un ejemplo a seguir en el resto del país y en otros países del mundo.
En la región, la desmanicomializacion ha hecho grandes avances en Chile y en los
Estados Brasileros de Pernambuco, Río Grande do Sul y San Pablo (Lipcovich,
2007).
Podemos evidenciar teniendo en cuenta los casos señalados que, en el campo de
la salud mental, los cuestionamientos y críticas al establecimiento del manicomio
comienzan a producirse desde la Reforma Psiquiátrica impulsada en Trieste, Italia.
Se da una corriente de transformación institucional que plantea la necesidad de un
cambio radical en las instituciones manicomiales, donde las personas se ven
sometidas a todo tipo de despojos.
En nuestro país, las críticas coincidieron con el fin de la dictadura militar y el inicio
de la democracia; pero la posterior política privatista de la década de 1990, que
alcanzó a los servicios de salud, impidió que se produjera una reforma total
siguiendo el modelo italiano, y sólo a excepción de los casos de la
desmanicomialización en Río Negro en los ’80, y en San Luis durante los ’90, la
política dominante en Salud Mental en Argentina ha sido el encierro para los que
padecen dolor psíquico.
4 - Sistema de salud mental en Argentina
En Argentina, la historia del hospital psiquiátrico estuvo relacionada en un
comienzo a la llegada de un gran flujo de inmigrantes. Con las reformas
proyectadas por el virrey Vértiz aparece la primera intervención del poder estatal
sobre marginales y locos, continuada por Rivadavia, y ya por entonces se empezó
a planificar encerrarlos en lugares creados para eso, sacándolos de las cárceles y
hospitales generales que era donde estaban hasta entonces. (López, Rosa B,
2008).
17
En “La locura en Argentina”, Hugo Vezzetti señala que la cuestión de la
separación de los locos en instituciones especiales se planteaba ya desde los
comienzos de la organización de la medicina, y particularmente fue considerada
en el período de las reformas rivadavianas. Pero los hospicios, como espacio
propio de la locura, se constituyen después de la caída de Rosas en un proceso
que se distingue en varias etapas.
Vezzetti enmarca su análisis de la locura en Argentina en el contexto social y
político, como sustento científico e ideológico que dio origen a las diferentes
concepciones de la locura y consecuentemente a su accionar.
Como lo plantea Michel Foucault los mecanismos de poder a partir del siglo XIX
tomaron a su cargo la vida de los hombres, a los hombres como cuerpos vivientes.
Foucault pone el acento en que los nuevos procedimientos de poder funcionan por
la técnica y no ya por el derecho, por la normalización y no por la ley, por el control
y no por el castigo y que se ejercen en niveles y formas que rebasan el Estado y
sus aparatos.19
Los cambios en las relaciones de fuerza del poder ocurridos a partir de la
industrialización y la tecnologización a que dio lugar, trajeron aparejadas, según
Foucault, políticas que determinaron el encierro y hacinamiento en grandes
nosocomios, de aquellos que no eran útiles al campo productivo. Y a partir de allí,
los puso en manos de la rama más joven de la medicina, la psiquiatría, la cual se
dedicó a clasificarlos y determinar el grado de “patología” de cada “enfermedad”.
Actualmente, rige la puesta en marcha de una ley que tiene que ver con las
terapias alternativas a la internación psiquiátrica en instituciones monovalentes,
públicas y privadas. Se trata de la ley nacional 24.901, que implementa una
resolución, la 44/2004 que rige como Sistema de Prestaciones Básicas de
Atención Integral a favor de las personas con Discapacidad.
Pero para la psicóloga López, lo que debería crearse ahora es un mecanismo que
proteja a estas personas del “Estado que piensa, sabe, elige, dictamina y se da el
lujo de discriminar espacios bajo la suposición de que es otro el que sabe y elige
en lugar del sujeto caratulado con discapacidad. Precisamente esta ley está hecha
para crear los organismos estatales que garanticen esto a través de un certificado
de discapacidad con la que signan el porcentaje de dicha discapacidad, lo que
ellos consideran que este sujeto –que ya con esto no es más sujeto sino objeto de
esta maquinaria creada que decide de allí en más por él- debe hace para lo que
está apto.20
Sin embargo lo que ocurre es que, como toda política de Salud o Desarrollo
Social, que es política de Estado, no ocurre por separado de toda política ni de
todos los dictados de la OMS; la discapacidad, la locura, termina siendo manejada
desde aquellos organismos que ponen dinero, que deciden donde tiene que ir a
parar para que las mutuales y el Estado “proteja y decida por ellos” y le den una
cobertura determinada por ellos, que es totalmente marginal.
Los grandes monopolios del capital que subsidian, no contemplan la locura como
tal.
19
20
Foucault, Michel; Vigilar y Castigar; Siglo XXI Editores; 2003.
López, Rosa B; Discapacidad: una postura política; Institución Casandra, Córdoba, 2008.
18
El sistema de salud en Argentina, se encuentra esencialmente conformado por
tres componentes: público (hospitales y centros de salud), privado (empresas de
medicina prepaga y clínicas privadas) y seguridad social (obras sociales). Las
principales modificaciones implementadas durante la década de 1990 tuvieron que
ver fundamentalmente con cambios en el sistema de seguridad social y la
ampliación de la actividad privada en salud, otorgando un mayor lugar al mercado
en detrimento de la participación estatal. En términos generales, como resultado
de estas transformaciones aumentó la heterogeneidad en la provisión de estos
servicios (Cetrángolo y Devoto, 2002).
La transferencia de hospitales desde el gobierno nacional a los gobiernos
provinciales comienza durante las décadas del ’50 y ’60, período en el que se
transfirieron la mayor parte de los fondos necesarios para su funcionamiento.
Posteriormente, en 1978 el gobierno nacional transfirió 65 hospitales a las
provincias, pero fue por ley y sin recursos. (Falletti, 2004).
“Como consecuencia del proceso de descentralización en el sector salud, el
Ministerio de Salud de la Nación ejerce una función reguladora y planificadora, y
monitorea el cumplimiento de los compromisos internacionales. Vale decir que las
provincias son ejecutoras de las políticas de salud, ejerciendo poca injerencia en
su diseño. A diferencia del sector ejecutivo, pareciera que las provincias no han
mejorado sus capacidades de gestión en el sector salud como consecuencia de la
descentralización de servicios”.21
Los proyectos renovadores, junto con las políticas neoliberales y privatizadoras de
la década del ’90, destruyeron el sistema público de salud y de los propios
hospitales. Y en algunos casos referidos a la Salud Mental, las medidas de
achique aparecieron como superadoras del demonizado hospital, marcando la
supremacía del tratamiento en la comunidad (Pellegrini, 2005).
Desde hace ya varias décadas, el modelo del viejo hospital psiquiátrico
manicomial ya no se puede sostener. Las múltiples experiencias de
desinstitucionalización lo demuestran.
Las internaciones prolongadas en las instituciones asilares obedecen a causas
extra- médicas: son producidas por razones culturales, socio-económicas,
carencias del sistema sanitario, legales, políticas, entre otras.
Y todas las formas de enfermedad mental pueden ser tratadas, en la actualidad,
gracias a los recursos psicoterapéuticos y psicofarmacológicos, articulados por
medio de abordajes multidisciplinarios.
5 - Proyecto exitoso de Transformación Institucional: el caso de la Provincia
de San Luis.
La ley de desinstitucionalización de la provincia de San Luis (Ley Nº I- 0536-2006)
demuestra claramente la puesta en práctica de una decisión política, por la cual el
Estado se hace plenamente responsable de responder a la atención de las
necesidades en Salud Mental de la población.
21
Falleti, Tulia; “Una teoría secuencial de la descentralización: Argentina y Colombia en perspectiva
comparada”; Desarrollo Económico, vol. 46, N° 183; octubre-diciembre; 2006; pág. 32.
19
Dicha ley es especialmente importante porque es sancionada en el marco de una
situación global del país en la que parece haber colapsado el sistema público de
salud.
Pero esta ley no es una norma aislada, sino que surge de una experiencia
concreta de desmanicomialización; es parte de un proceso de construcción de un
proyecto que lleva más de diez años en la Capital de la provincia de San Luis.
(Pellegrini, 2009).
El Hospital Escuela de Salud Mental de San Luis es hoy un Centro Modelo, donde
trabajan en forma conjunta profesionales, empleados y pacientes, para concebir el
acceso a la salud mental como un derecho básico, en el que se respeta y protege
la dignidad de los pacientes.
“La ley señala expresamente que el Estado provincial se hará cargo de asegurar la
asistencia médica y psicológica de los pacientes, desplegando los recursos
necesarios para preservar su dignidad, favorecer el despliegue de su autonomía
personal, salvaguardar sus derechos en general. Asumiendo la responsabilidad
material y social, simultáneamente considera que ésta es una problemática de la
comunidad y que su resolución no sólo depende de expertos, sino que requiere de
la participación social”.22
El marco abarcativo de la ley es el de la defensa de los Derechos Humanos de
todos los protagonistas de la vida del hospital. Y el proceso de Transformación
Institucional supuso que se tomen medidas concretas y dispositivos consecuentes.
Se abolieron los calabozos existentes, se fijó la estrategia del Hospital en la
Calle, que significó reconstruir las historias de vida de los seres humanos
deshumanizados que se hacinaban en el Hospital.
Como consecuencia, fue adoptado el dispositivo de cerrar la internación de los
llamados “casos sociales”, abusos con los que la institución sanitaria ayuda a
encubrir la pobreza, la miseria, la desocupación y el hambre, con lo que se termina
transformando en cómplice de las políticas de pauperización social (Pellegrini,
2002).
Por otra parte, terminar con el manicomio y construir un hospital digno de ese
nombre llevó cuatro años, período en el que aquellos seres humanos
embrutecidos por el encierro encontraron espacios en sus familias, solos, en
casas solidarias, o instituciones de la comunidad que incorporaron esta actividad a
su vida habitual. El Hospital acompañó y acompaña la salida sosteniendo la
reinserción. Para ello trabaja tanto dentro como fuera.
Otro principio ideológico es la democratización del Hospital. Se produjo un
descentramiento profesional que exigió un debate permanente en espacios fijos de
discusión, participando todo el hospital y decidiendo los rumbos a seguir. A través
del instrumento de la Asamblea semanal fue posible la visión de conjunto, con
complementariedad de funciones y participación igualitaria; así como también se
adoptaron otros espacios democráticos.
A su vez, aparecieron formas de grupalidad en torno a un proyecto transformador,
que creó las bases para la multiplicación de grupos terapéuticos que abordan
diferentes problemáticas desde el marco institucional: Grupos Institucional de
Depresivos, de Alcoholismo, etc.
22
Pellegrini, Jorge Luis; Salud ES sin encierros; Editorial Polemos; Bs. As, Argentina; 2009; pág. 52.
20
“Todos fuimos aprendiendo
nuevas formas de abordar la enfermedad,
transformándonos nosotros mismos en ese proceso, porque ese trabajo lo hicimos
con los mismos compañeros que habían sido sostenes del manicomio”.23
Este proceso de Transformación Institucional defiende el Hospital público y
respetuoso de los Derechos Humanos. Lo que implica educar a cada trabajador en
el respeto de lo público, y por esto todo el personal conoce el manejo del
presupuesto del hospital.
El cierre del manicomio implica terminar con la construcción social de la locura, y
de ésta misma institución que al encerrarla la niega y la oculta.
Conclusiones
Debido a la estructura federal de Argentina, cada provincia debe dictar su propia
Constitución y legislación, y así implementar y redefinir el proceso de
descentralización ocurrido en el orden nacional.
En el marco de la dinámica del Estado, el proceso de descentralización en
Argentina estuvo alineado con el objetivo general de reducir la estructura en el
orden nacional transfiriendo esencialmente funciones, como la salud y la
educación, a la órbita provincial.
Sin embargo, las reformas en el sector de la salud en Argentina, ocurridas durante
la década del ’90, es decir, las políticas de descentralización en dicho sector, no
obtuvieron los efectos virtuosos esperados, ya que predominó una lógica
economicista, debido a las urgencias fiscales y al generalizado rechazo a lo
estatal; lo que llevó a esta lógica privatista y ajustista.
El proceso de Transformación Institucional en la provincia de San Luis es un caso
exitoso excepcional de una política pública descentralizada en el área de Salud
Mental.
El triunfo de esta política se debió en gran medida al trabajo conjunto de diversos
actores: profesionales y trabajadores del hospital, pacientes y familiares; y al
apoyo del gobierno de la provincia de San Luis, donde prevalecen políticas de
inclusión social.
El gobierno de la provincia de San Luis logró exitosamente esta Transformación
Institucional porque la salud cumple una función prioritaria para las autoridades
provinciales. Porque la sociedad de San Luis no tuvo miedo al enfermo mental
caminando por sus calles. Porque San Luis asumió el problema como propio y lo
resolvió. Se logró poner fin a un problema tabú de la sociedad humana; y este
sistema abierto de asistencia hospitalaria, coloca a la provincia liderando el tema
de la Salud en un hecho inédito hasta el momento en toda América Latina, y
coloca a nuestro país a la vanguardia de las investigaciones en Salud Mental.
Una política de desinstitucionalización (desmanicomialización) requiere
necesariamente la acción conjunta de tres actores:
• Los organismos de Gobierno (Estado) y sus responsables.
• Las personas asistidas y los trabajadores de la Salud Mental.
23
Pellegrini, Jorge Luis; Nuevos Dispositivos respecto de la psicosis institucionalizada; Trabajo Presentado en
el Primer Congreso Internacional sobre Derechos Humanos y Salud Mental; Buenos Aires; 14 al 17 de
noviembre de 2002.
21
• Los miembros de la comunidad.
En “Descentralización. Una cuestión de método”, Jordi Borja menciona una serie
de tendencias que empujan hacia la descentralización; y entre estas tendencias
podemos señalar algunas que son claramente aplicables a la necesidad de
organismos descentralizados para llevar a cabo políticas de salud, tales como la
analizada en esta investigación.
Borja revela la aparición de una crisis de representación política del Estado
moderno; ya que debido a la introducción de nuevos grupos sociales como sujetos
activos del Estado democrático, las funciones del mismo se complejizan y
diversifican, haciéndose necesaria una mayor participación política de base, que
se dirige especialmente hacia estructuras territoriales e instituciones políticas más
próximas.
Por otro lado, el carácter tecnocrático de las grandes administraciones públicas,
que incluye el vaciamiento de competencias y la falta de recursos propios por
parte de los organismos subnacionales, llevó a revalorizar la eficacia de la
actuación pública descentralizada, a través de programas y proyectos, así como
también la transferencia o delegación de responsabilidades.
“La moderna descentralización no pretende defenderse del Estado central creando
un espacio propio desconectado del centro, sino que por el contrario quiere
intervenir, desde los entes descentralizados, en la elaboración, reglamentación,
programación, toma de decisión, ejecución y gestión de las políticas más
generales. Tampoco se establece una separación rígida entre instituciones
representativas del Estado de carácter local y sociedad civil, sino que se ve en la
descentralización precisamente un modo de articulación entre unas y otra (…).
Uno de los objetivos de la descentralización es precisamente contribuir a realizar
prácticamente esta apertura en especial facilitando la participación cotidiana de los
ciudadanos en la gestión pública y haciendo accesible la maquinaria políticoadministrativa a los sectores sociales más alejados de ella”.24
Un proceso de desmanicomialización y transformación institucional, tal como el
analizado, se inscribe por tanto dentro de una descentralización progresiva que
involucre la participación conjunta del Estado (respetando la división y equilibrio de
poderes), las instituciones sociales (en este caso el Hospital), y la Sociedad Civil
(familia y comunidad).
Por otra parte, siguiendo a Benton (2003), podemos afirmar que la provincia de
San Luis es una provincia poderosa que hizo uso de su autoridad en materia de
políticas públicas, recursos fiscales e independencia electoral, transferidas desde
el gobierno nacional, para llevar a la práctica una reforma del sistema de Salud
Mental.
“Si bien la considerable autoridad reservada a los ejecutivos nacional en Argentina
les permite introducir reformas radicales en políticas económicas, la estructura del
24
Borja, Jordi; Descentralización. Una cuestión de método, en Acuña, C. (Comp.) Lecturas sobre el Estado y
las políticas públicas: Retomando el debate de ayer para fortalecer el actual; Proyecto de Modernización del
Estado-SGP, Buenos Aires; 2008; pág. 254.
22
federalismo argentino también ha dejado a los líderes nacionales sin el poder de
obligar a los gobiernos provinciales a iniciar reformas”.25
El proceso de Transformación Institucional de San Luis, en oposición a la corriente
dominante de políticas desarrolladas durante la década del ’90 desde el Estado
nacional, logró su implementación exitosa gracias al trabajo en conjunto de todos
los actores involucrados.
La obligación del Poder Ejecutivo está puesta a través de sus funcionarios de
Salud, que deben tratar de asistir, curar, prevenir. Y si un funcionario de Salud
resigna su responsabilidad frente a los seres humanos internados por orden de
otro poder (Poder Judicial), entra en conflicto con el precepto constitucional de
equilibrio de poderes, aceptando en su propio poder del Estado, la supremacía de
otro poder, cuya facultad no es ejecutar la ley, sino hacerla cumplir (Pellegrini,
2005).
Responsabilizar al Poder Judicial es habitual en la conservación de los asilos,
manicomios y depósitos de seres humanos. Pero al poner la responsabilidad en
otros se incumple con la Constitución Nacional, especialmente en los Tratados
Internacionales incorporados al texto reformado en 1994, que exigen defender los
derechos de los pacientes.
Por otro lado, la Transformación Institucional no se logra con una reforma edilicia,
sino que depende de políticas públicas que ponen el eje en la reinserción social de
los pacientes.
Y para lograr esta Transformación Institucional en Salud Mental en todo el país, es
necesario un Estado Nacional con políticas sanitarias que reconstruyan el sistema
público de salud y considere a esta, no como un gasto sino como una inversión
social; donde los hospitales cuenten con presupuesto adecuado, sean eficientes,
eficaces, actualizados científicamente y que respeten los Derechos Humanos,
fomentando la investigación de los grandes problemas sanitarios.
La provincia de San Luis nos muestra un proceso de Transformación Institucional
que es un modelo a seguir en el área de Salud Mental.
Se da en San Luis una especie de Pluralismo Institucional, ya que la provincia
cuenta con una estructura de interdependencias entre los actores involucrados en
esta política pública de salud (Benton, 2003).
De esta forma, al compartirse las responsabilidades entre los diferentes actores,
se evitan mecanismos burocrático- administrativos.
Y por otra parte, el equilibrio logrado en la distribución de poderes permite un
correcto cumplimiento de la ley de Salud Mental provincial.
La aplicabilidad y puesta en práctica de una Transformación Institucional de Salud
Mental a nivel nacional va a depender de lograr implementar una modalidad de
pluralismo institucional, donde las políticas públicas sean definidas en forma
conjunta por los diferentes niveles de gobierno, donde al mismo tiempo participen
otras organizaciones no estatales, tanto públicas como privadas; logrando
gestionar de manera más eficiente y responsable.
25
Benton, A; Presidentes fuertes, provincias poderosas: la economía política de la construcción de partidos
en el sistema federal argentino; en Política y Gobierno, X (1), primer semestre 2003; pág. 4.
23
Pero, lo más importante es el desarrollo de políticas de salud dirigidas al bien
social, a la inclusión social, y no a la reducción del gasto – tal como sucedió con
las políticas neoliberales de la década del ’90- .
San Luis hizo posible este proceso de Desmanicomialización, especialmente por
su preocupación como provincia por la salud, como un derecho básico del ser
humano; y por su insistencia en la posibilidad de reinsertar socialmente a los
pacientes de instituciones mentales, mal llamados “locos”.
Porque la Salud es una construcción social, y es mucho más que hablar de
Medicina.
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