Download Infecciones de los organos de reproducción femeninos
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DOXIFEN 0 APARATO REPRODUCTOR FEMENINO ANATOMIA Y FISIOLOGIA El aparato reproductor femenino está formado por: Órganos genitales externos Órganos genitales internos ORGANOS GENITALES EXTERNOS clítoris Uretra Labios mayores vagina Labios menores Ano Los órganos genitales externos (vulva) están bordeados por los labios mayores (labios grandes) que son bastante voluminosos, carnosos y comparables al escroto en los varones. Los labios mayores contienen glándulas sudoríparas y sebáceas ( que secretan aceite); tras la pubertad se recubren de vello. Los labios menores (labios pequeños) pueden ser muy pequeños o hasta de seis centímetros de ancho. Se localizan dentro de los labios mayores y rodean los orificios de la vagina y uretra. El orificio de la vagina recibe el nombre de introito y la zona con forma de media luna que se encuentra tras ese orificio se conoce como horquilla vulvar. A través de diminutos conductos que están situados junto al introito, las glándulas de Bartholin, cuando son estimuladas, secretan un flujo (moco) que lubrica la vagina durante el coito. La uretra, que transporta la orina desde la vejiga hacia el exterior, tiene un orificio de salida delante de la vagina. 1 Los labios menores tienen un punto de encuentro en el clítoris, una pequeña y sensible protuberancia análoga al pene en el hombre que está recubierta por una capa de piel ( el prepucio) similar a la piel que se encuentra en el extremo del miembro masculino. Al igual que éste, el clítoris es muy sensible a la estimulación y puede tener erección. Los labios mayores se encuentran en la parte inferior, en el perineo, una zona fibromuscular localizada entre la vagina y el ano. La piel que cubre el perineo y los labios mayores es similar a la del resto del cuerpo gruesa, seca y puede descamarse. Por el contrario, el revestimiento de los labios menores y la vagina es una membrana mucosa a pesar de que sus capas internas son de estructura similar a la epidermis, su superficie se mantiene húmeda gracias al líquido de los vasos sanguíneos de las capas más profundas que atraviesa el tejido. Su gran cantidad de vasos sanguíneos de da un color rosado. El orificio de la vagina está rodeado por el himen. En la mujer virgen, el himen puede cubrir por completo el orificio, pero en general lo rodea como un anillo ajustado. Como el grado de ajuste varía entre las mujeres, el himen pude desgarrarse en el primer intento de mantener una relación sexual o puede ser tan blando y flexible que no se produce desgarro alguno. En una mujer que no es virgen, el himen es como un pequeño apéndice de tejido que rodea el orificio vaginal. ORGANOS GENITALES INTERNOS Las paredes anterior y posterior de la vagina normalmente se tocan entre sí, para que no quede espacio en la vagina excepto cuando se dilata, por ejemplo durante un examen ginecológico o una relación sexual. En la mujer adulta la cavidad vaginal tienen una longitud de 9 a 12 centímetros. El tercio inferior de la vagina está rodeado de músculos que controlan su diámetro, mientras que los dos tercios superiores se unen por encima de estos músculos y pueden estirarse con facilidad. El cerviz ( la boca y el cuello del útero) se encuentran en la parte superior de la vagina. Durante los años fértiles de la mujer el revestimiento mucoso de la vagina tiene un aspecto rugoso, pero antes de la pubertad y después de la menopausia (si no se toman estrógenos) la mucosa es lisa. El útero es un órgano con forma de pera situado en la parte superior de la vagina, entre la vejiga urinaria por delante y el recto por detrás, y está sujeto por seis ligamentos. El útero se divide en dos partes: -el cuello uterino o cerviz -el cuerpo principal 2 El cuello uterino, la parte inferior del útero se abre dentro de la vagina. El útero normalmente está algo doblado hacia delante por la zona donde el cuello se une al cuerpo. Durante los años fértiles, el cuerpo es dos veces más largo que el cuello uterino. El cuerpo es un órgano con abundante musculatura que se agranda para albergar al feto. El cuello uterino contiene un canal que permite la entrada del esperma en el útero y la salida de secreción menstrual al exterior. Excepto durante el período de la menstruación o la ovulación, el cuello uterino es en general una buena barrera contra las bacterias. El revestimiento interior del cuerpo del útero se hace más grueso todos los meses después del período menstrual. Si la mujer no queda embarazada durante este ciclo, la mayor parte del endometrio se desprende y tiene lugar una hemorragia, que constituye el período menstrual. Las trompas de Falopio tienen una longitud de 6 a 9 centímetros desde los extremos superiores del útero hasta los ovarios. El extremo de cada trompa se ensancha y adopta una forma de embudo, constituyendo un orificio de mayor diámetro para facilitar la caída del óvulo en su interior cuando éste es liberado por el ovario. Los ovarios no están unidos a las trompas de Falopio, pero se encuentran suspendidos muy cerca de ellas gracias a un ligamento. Los ovarios de color perla, tienen una forma oblonga y son algo menores a un huevo cocido. Los cilios (prolongaciones de las células, similares a pelos que se mueven en vaivén) que recubren las trompas de Falopio y los músculos de sus paredes impulsan el óvulo hacia abajo a través de estos tubos. MECANISMOS NATURALES DE DEFENSA VAGINAL: El mecanismo de defensa vaginal consta básicamente de cuatro elementos: - Barrera física que impone el tejido mucoso - Barrera inmunológica (humoral y celular) - La flora endógena (bacilos de Döderlein) - Secreción de moco vaginal. 3 El epitelio de la vagina segrega sustancias tal como lisoenzimas, ácidos débiles, lípidos e inmunoglobulinas (Ig A e Ig G), estas sustancias agreden a elementos extraños o crean las condiciones adecuadas para mantener el equilibrio entre los microorganismos que la pueblan. La mucosa vaginal es el tejido epitelial que tapiza la vagina, esta conformado por 30 a 40 capas de celulas sumamente elasticas, ademas se encuentra humidificadas y con un pH acido, que impide la proliferacion de germenes El epitelio vaginal es pluriestratificado, esto quiere decir que las células del epitelio se disponen en capas superpuestas, normalmente unas 30 a 40 . Del grosor y condiciones de este tejido depende en gran parte su función como barrera. Los estrógenos favorecen la maduración y formación del epitelio, además de estimular la producción de glucógeno (azúcar) en el interior de sus células. Todos los epitelios (incluida la piel) tienden a eliminar la capa superficial de células como proceso de renovación y regeneración (exfoliación, descamación ), el epitelio vaginal se renueva aproximadamente cada ocho días, al desprenderse las células y descomponerse (autolisis celular) también eliminan bacterias patógenas . Cada ciclo menstrual se caracteriza por la acción de las hormonas femeninas, la progesterona es una hormona que acondiciona los órganos sexuales femeninos para el adecuado anidamiento del ovulo fertilizado, en este intento se genera mucho glucógeno a nivel de la mucosa vaginal, nutriente que es fermentado por el bacilo de Doderlein, de esta manera la vagina se torna acida, condición natural y fisiológica que evita la contaminación vaginal. La existencia de una flora vaginal que incluye: Bacilos de Döderlein, Streptococcus viridans, Staphylococcus albus, difteroides, hongos y bacterias anaerobias en proporción de 5:1 con respecto a las aerobias. El mayor porcentaje corresponde al bacilo de Döderlein,estos degradan a su vez el glucógeno convirtiéndolo en glucosa y luego en ácido láctico, es este ácido el que, de forma principal, determina el grado de acidez vaginal que oscila entre 3.8 y 4.4 , este grado de acidez dificulta el desarrollo de otros microorganismos patógenos que precisan de un medio menos ácido para desarrollarse. Tengamos en cuenta que los organismos patógenos también se nutren del glucógeno, especialmente esto es rigurosamente cierto si hablamos de los hongos y en particular de la cándida. También en este sentido es indispensable la presencia de los lactobacillus vaginales (bacilos de Döderlein) ya que compiten fuertemente con los microorganismos dañinos no solo por el espacio, sino también por el alimento. 4 Valores de pH que favorecen el desarrollo de los distintos organismos patógenos: VALOR pH MICROORGANISMOS 3.8 - 4.4 (normal) 4 - 7.5 5.0 - 6.5 5.5 - 6.8 5.8 - 7.8 6.8 - 8.5 Bacilos de Döderlein (flora beneficiosa) Tricomonas vaginalis Haemophylus Vag y Gardenerella Cándida albicans Staphilococcus, Streptococcus y E. Coli Gonococcus Variaciones del pH vaginal a lo largo del ciclo menstrual En la fase menstrual el pH oscila entre 6.8 y 7.2 En la fase premenstrual el pH varía entre 3.8 y 4.2 En el resto del ciclo el pH varía entre 3.8 y 4.5 Durante la menopausia el pH se encuentra 7.0 El pH del semen oscila entre 6.9 y 7.3 por lo que la determinación del pH vaginal post coito, y hasta unas diez horas después, será prácticamente neutro (7.0) El pH del moco cervical se encuentra entre 6.3 y 6.9 ESCALA DE PH pH Neutro 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 |-----|-----|-----|-----|-----|-----|----|-----|-----|-----|-----|------|------|------| acidez alcalinidad 5 Además de esto, los lactobacillus segregan una serie de sustancias de acción antibiótica tales como el peróxido de hidrógeno, bacteriocinas, lactacidina, acidolina y lactacin B y algunas defensinas, entre otros, sustancias todas estas que actúan de forma sinérgica para suprimir ciertas bacterias o inhibir el desarrollo bacteriano. También los lactobacillus se adhieren a determinados receptores de las células de la vagina, impidiendo así la adhesión por parte de otros microorganismos. Esta población de lactobacillus se encuentran en grandes cantidades en una vagina sana ( entre 10 y 100 millones por gramo de fluido) habiéndose descrito distintas especies que se reúnen bajo el nombre común de bacilos de Döderlein, y entre las que se encuentran los L. acidophilus, L johnsonii, L. casei, L. cispatus, entre los más destacados, por ser quizás los que mayor cantidad de peróxido de hidrógeno producen. Por otro lado esta flora actúa siempre a nivel de la superficie de la mucosa, razón por la que no resulta patógena, sin embargo, las especies que sí lo son invaden y penetran en el tejido, destruyéndolo. Como síntesis, la acción antimicrobiana de los bacilos de Döderlein se fundamenta en: 1. Generación Ph ácido (ácido Láctico) 2. competencia por la adhesión a receptores (interferencia y coagregación) 3. competición por los nutrientes 4. producción de sustancias antimicrobianas. Limitándose su acción sólo a la mucosa. Tanto las células desprendidas del epitelio vaginal, las bacterias muertas, como todos los subproductos del metabolismo de los organismos propios de la flora, secreciones diversas de las células epiteliales y demás, son arrastradas hacia el exterior por el flujo vaginal, cumpliendo así la función de barrido y manteniendo el medio interno limpio. También, las células epiteliales, cuando se produce una infección, secretan citocinas, defencinas y quimiocinas, sustancias que activan células inmunitarias específicas para luchar contra la infección. Por tanto se deduce y comprende la necesidad de un nivel de estrógenos correcto, de la integridad de la mucosa y de la presencia de una flora bacteriana compuesta por lactobacillus. Siendo estas unas de las claves fundamentales en la defensa e inmunidad vaginal y presentando relación de interdependencia entre ellas. La secrecion vaginal normal es transparente, no mal oliente, con un pH acido, no fluje continuamente y no mancha. - Es normal que todas las mujeres tengan algo de flujo en la vagina. Y si tomamos en 6 cuenta la etapa del ciclo menstrual, el flujo normal puede ser espeso y blanco, o resbaladizo y transparente. Con poco olor y sin comezón o ardor. 7 II. INFECCIONES DEL APARATO REPRODUCTOR FEMENINO Leucorrea: desde el punto de vista etimológico, significa “flujo blanco” y se podría definir como el aumento anormal y persistente de secreciones que se originan en cualquier sitio del aparato genital y se eliminan por la vía vaginal. Desde la óptica clínica tiene dos componentes: uno subjetivo, la sensación de molestia o humedad generalmente a nivel vulvar o del introito; y uno objetivo, que es la visualización del flujo por la paciente o por el médico VAGINITIS :es una inflamación de la mucosa de la vagina. VULVITIS : es una inflamación de la vulva. La vulvovaginitis es una inflamación de la vulva y de la vagina CAUSAS En un estudio realizado en 20 mil pacientes con leucorrea se observó que el 60% se debía a una vaginitis, el 25% a cervicitis y el 10% era fisiológica (sin agente causal) pudiendo deberse a una irritación vulvar sin causa infecciosa La vulvovaginitis se diagnostica aproximadamente en el 25% de las mujeres que acuden a la consulta por un problema ginecológico. Más de la mitad de los casos son de origen infeccioso, en los que la transmisión sexual ocupa un papel importante. Los restantes se deben a otros procesos, como reacciones alérgicas, traumatismos, problemas hormonales...etc. En ocasiones estas causas se encuentran solapadas, el diagnóstico es más difícil y el proceso puede cronificarse Las vulvovaginitis pueden ser infecciosas o no. Entre las infecciosas destacan las causadas por candida, tricomonas, la vaginosis bacteriana las causadas por otros microorganismos (Herpes, gonococo, clamidias...) Las no infecciosas suponen el 15% de las vulvovaginitis. Todo lo que produce un aumento del pH vaginal (hipoestronismo, lavados vaginales, menstruación...) favorece la 8 inflamación. Entre sus causas principales destacan las producidas por: Reacciones alérgicas (espermicidas, ropa interior, productos de higiene íntima...); traumatismos (cuerpos extraños, maniobras masturbatorias...); factores térmicos; hormonales (hipoestronismovaginitis atrófica, produciendo sequedad vaginal, prurito, disuria, dispareumia...); factores neoplásicos, e iatrogenia (DIU, pesarios, productos químicos...). Todos éstas se suelen corregir al desaparecer las causas que las producen. Por ejemplo: tratar el hipoestronismo con pomadas y óvulos; corregir alteraciones endocrinas; cambiar de método anticonceptivo; y detectar cuanto antes patologías graves (carcinoma vulvar. Aunque existe escasa correlación entre la clínica y el diagnóstico las características del flujo vaginal pueden ser orientativa Varias enfermedades de los órganos de la reproducción pueden causar dolor, irritación u otros síntomas. Dado que algunas de estas enfermedades podrían llevar a la esterilidad o plantear un serio riesgo para la salud, toda mujer debe familiarizarse con ellas y saber cómo prevenirlas. PREVENCION En general el estado de salud en enfermedades como la diabetes, uso de medicamentos que bajan las defensas (esteroides) y el embarazo pueden cambiar las condiciones de la zona genital y promover el crecimiento de microorganismos. Higiene diaria: los productos a usarse deben ser neutros o ácidos, la idea es que no alteren el equilibrio ácido-.básico de esta zona. Es necesario secar bien esta área, la humedad y el calor corporal promueven el crecimiento y el desarrollo de gérmenes. Usar ropa de algodón u otras fibras naturales, la que es confeccionada con fibras sintéticas y mezclas inhiben la evaporación de la transpiración y mantienen la humedad. Medidas sanitarias: es importante que las mujeres realicen su aseo genital-anal de adelante hacia atrás para evitar la proliferación ascendente de bacterias. 9 MEDIDAS GENERALES A parte de las medidas de prevención hay que tener en cuenta que para el tratamiento hay que considerar algunos aspectos: -realizar aseos externos todos los días, con productos con un ph ácido. -abstenerse de tener relaciones sexuales durante el tratamiento tópico preferentemente -descontinuar el tratamiento tópico si se esta cursando la menstruación y volver a reanudarlo luego de este. -lavarse muy bien las manos antes de manipular e introducir la cápsula blanda vaginal -introducir la cápsula blanda lo más profundo posible en el canal vaginal. 10 CANDIDIASIS VAGINAL DEFINICION La candidiasis vaginal es una infección en la vagina causada por un hongo. También se le llama infección por monilia. Se trata de la misma clase de hongos diminutos que causan el afta en la boca (afta bucal) o en el tubo digestivo (candidiasis del esófago). Esta infección también puede desarrollarse en la sangre y causar un problema muy serio. Este hongo puede crecer en la vagina sin causar infección. Una infección vaginal ocurre cuando el hongo crece demasiado, y comienza a causar síntomas. Esto ocurre cuando se perturba la salud normal de la vagina. La cándida es un organismo común en la flora vaginal, lo que ocurre es que se puede presentar bajo dos formas. En su forma como levadura (no patógena, blastoporo) LEVADURAS MICELIOS y en su forma micelar donde desarrolla una especie de raíces, pseudohifas (forma patógena) que se entrelazan entre sí y con las que perforan y se fijan a las células de la mucosa vaginal (formaciones micelares) . Esta forma patógena se da cuando existe un sobrecrecimiento originado básicamente por una deficiencia inmunológica o por una carencia de los bacilos de Döderlein . 11 La inflamación se produce entonces por la fijación de las hifas al epitelio y por la producción de numerosas sustancias tóxicas que la cándida genera, especialmente de tipo proteasa celular (que destruyen el tejido epitelial) y fosfolipasas (que destruyen fosfolípidos) propias del metabolismo de la cándida. En ocasiones también se puede agravar el cuadro por reacciones alérgicas al hongo, cosa que puede ser común en mujeres con un terreno alérgico previo o predispuesto. Por tanto la infección por cándida no tiene un carácter externo, sino que obedece a un cambio en las condiciones internas que repercuten en el comportamiento y grado de desarrollo de este organismo ya presente (como saprófito) en la propia flora. Es por esta razón que se considera una infección de carácter "oportunista". Casi todas las mujeres contraen infecciones vaginales de vez en cuando. Por ejemplo, el tomar antibióticos para una infección bacteriana, con frecuencia llevará al desarrollo excesivo de este tipo de hongo en la vagina. Cuando una mujer tiene infecciones crónicas (todo el tiempo) o no puede curar la infección a pesar de un tratamiento apropiado, a menudo se debe a otra enfermedad crónica. El VIH y la diabetes son enfermedades que con frecuencia conducen a infecciones vaginales crónicas de este tipo. . FACTORES DE RIESGO Y PREDISPOSICION A continuación se enumeran y explican algunos de los factores que debilitan la barrera defensiva vaginal en alguno de sus puntos: - El uso de antibióticos de amplio espectro (especialmente las tetraciclinas y derivados), o los que actúan sobre bacterias gram positivas. La razón es obvia, ya que estos antibióticos no distinguen entre bacterias nocivas y amigables y eliminan también a los bacilos de Döderlein. En todo caso, digamos que elimina a las bacterias amigables pero no a todas las patógenas. La otra razón es la inmunodepresión secundaria al uso de antibióticos, que como es sabido disminuyen también al propio sistema inmunológico. Específicamente en el caso de las candidiasis y el uso de antibióticos hay que decir que los antibióticos no matan a los hongos, por tanto ante la desaparición de la flora bacteriana, ya sea esta amigable o patógena, los hongos quedan con el terreno completamente libre para iniciar su proliferación, con el agravante añadido del relativo estado de inmunodepresión que pueda producirse, con lo que el sistema inmunológico también se verá limitado a la hora de frenar el desarrollo de los mencionados hongos. 12 - Estados de inmunodepresión originados por diversas enfermedades, elementos tóxicos o stress (tales como las hepatitis, otras infecciones, parasitosis, síndrome de fatiga crónica, VIH, etc..) - Se entiende que en donde se encuentra una alta sintomatología con relación a la cantidad de cándidas presentes en la infección existe un defecto en la inmunidad celular y/o reacciones de hipersensibilidad inmediata (la inmunidad celular es referida a los glóbulos blancos y las reacciones de hipersensibilidad inmediata a reacciones alérgicas). - Fármacos inmunodepresores y quimioterapia. - Tratamientos con glucocorticoides. Si bien y principalmente por su efecto depresivo del sistema inmunológico (especialmente sobre las poblaciones de linfocitos T ), también influye por otros efectos tales como la disminución de la síntesis proteica (que afecta a la formación de tejidos y por tanto a la formación y desarrollo de la mucosa vaginal) y porque disminuye la disponibilidad de azúcar para las células, con lo que aumenta el contenido extracelular de azucares y por tanto la disponibilidad para los patógenos. - Los anticonceptivos hormonales, principalmente por su contenido en progestanos (hormonas de síntesis que imitan a la progesterona), y no tanto los estrógenos, ya que producen un espesamiento del moco entre el útero y la vagina, disminuyendo la velocidad del flujo y por tanto la rapidez en la eliminación. Otra razón, quizás más importante, es el hecho de que produce un cierto grado de atrofia del epitelio vaginal, es decir disminuye su espesor volviendo a la vagina, de este modo, más vulnerable a la penetración por parte de agentes patógenos y a sufrir daños irritativos. Por último, los progestanos facilitan la formación de micelios a partir de las formas levaduriformes del contenido vaginal (facilitan el paso de la forma saprofita e inofensiva a la forma dañina). -Deficiencia en los niveles de estrógenos, dado que disminuye el desarrollo del epitelio y además disminuye las concentraciones de glucógeno en este incidiendo está circunstancia en una disminución de los bacilos de Döderlein. - El coito, pero principalmente si existe eyaculación en la vagina, ya que el semen alcaliniza la vagina por un periodo de horas, condiciones que pueden ser aprovechadas por los patógenos. - Hipotiroidismo. - El flujo menstrual alcaliniza la vagina, además los lactobacillus se adhieren a los hematíes (glóbulos rojos) siendo así eliminados con la sangre y disminuyendo consiguientemente el número de estos. - La humedad y el calor, permanecer con el traje de baño húmedo (cuando se tiene ya la infección), usar tampones por más tiempo del debido . - El uso de espermicidas y sistemas de anticoncepción intrauterinos. 13 - Duchas vaginales (disminuyen la flora y eliminan la mucosidad de protección) y el uso desodorantes íntimos.. -El uso de jabones alcalinos, ya que disminuyen el pH vaginal, además de poder resultar irritantes. - - Los periodos de lactancia y embarazo. Durante el embarazo aumentan significativamente los niveles de estrógenos y progesterona. En las levaduras existen receptores para estrógenos y progesterona, por esta razón pueden ser estimuladas durante el embarazo. Por otro lado, estas hormonas intervienen en la supresión parcial de la respuesta de los linfocitos T (células del sistema inmunológico). Otra posibilidad que debe ser considerada es la menor tolerancia a la glucosa y glucosuria consecuente que presentan algunas embarazadas y que podría aumentar más aun la susceptibilidad. En resumen podemos ver que los cambios hormonales permiten la adherencia de la cándida albicans a las células epiteliales de la vagina y favorecen su germinación. De modo que durante el embarazo se producen modificaciones en la inmunidad y condiciones de la vagina, que pueden favorecer el desarrollo de candidiasis en mujeres con cierta predisposición o en las que concurran de forma simultanea otros factores. - penetración masiva de gérmenes externos ya sea a través de la vulva o de los intestinos por razones que pueden variar desde el prolapso del útero hasta el desgarro perianal mal curado, razones que disminuyen el cierre natural de la vagina hacia el exterior. También una marcada disbiosis (desequilibrio bacteriano patógeno) intestinal y el desplazamiento de estas bacterias desde el medio intestinal hacia el medio urogenital. De este modo, una candidiasis intestinal, puede convertirse en un permanente reservorio de cándidas. - La menopausia, ya que al disminuir la cantidad de estrógenos, se produce una hipotrofia de la mucosa vaginal, también disminuyen los niveles de glucógeno en las células de la misma y consiguientemente disminuye la población de bacilos de Döderlein - La ropa muy ajustada, especialmente los vaqueros, son causa de vaginitis infecciosas, incluida la candidiasis. - El uso de ropa interior de tejidos sintéticos, o prendas intimas lavadas con lejía o detergentes irritantes y alcalinos. - La diabetes o prediabetes, por mantener elevados niveles de glucosa en el medio extracelular. - La candidiasis intestinal, si se padece una candidiasis intestinal existen muchas probabilidades de padecer también candidiasis vaginales. 14 - Hábitos higiénico dietéticos insanos tales como el consumo habitual de alcohol, el tabaco, ingesta desmedida de azúcar, hidratos de carbono refinados, etc... - La obesidad. - Carencias nutricionales. Deficiencias de hierro, ácido fólico, Vit B12, azufre o zinc. - El uso de antihistamínicos (puede tener cierta incidencia). SINTOMATOLOGIA Flujo vaginal grumoso blanquecino (queso) Ligero olor parecido al del queso, o ningún olor Comezón o ardor intensos en la vagina Ardor al orinar Hinchazón y enrojecimiento de la vulva Irritación dentro y fuera de la vagina DIAGNOSTICO Muchas mujeres pueden darse cuenta por sus síntomas de que tienen la infección. Sin embargo, un diagnóstico correcto es esencial. Se requiere un examen pélvico para que el flujo sea examinado bajo el microscopio. En algunos casos, puede que se tome un cultivo y lo envíen al laboratorio para su diagnóstico. Algunos doctores le pueden dar medicamentos para la infección sin necesidad de 15 examinarla, pero esta práctica puede llevar a un diagnóstico equivocado y empeorar los síntomas. PREVENCION La prevención primaria del hongo vaginal no es posible o deseada porque una cantidad normal del hongo es necesaria para una buena salud. Limitar los dulces y el azúcar en la dieta ha ayudado a algunas mujeres a prevenir el crecimiento excesivo del hongo. También se recomienda no usar duchas vaginales, usar ropa interior de algodón y faldas o pantalones sueltos que permitan la circulación de aire en la zona vaginal. 16 TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES El aseo es lo más importante, sobre todo en las niñas, en los adultos que tienen vida sexual, evitar la promiscuidad. Si uno de los miembros de la pareja está en tratamiento deberá abstenerse de mantener relaciones sexuales o usar preservativos. No debe olvidarse que el proceso infeccioso es una vaginitis o cervicitis, por lo que los tratamientos externos pueden ayudar a aliviar parcialmente las molestias, pero no le curan el cuadro infeccioso. Se recomienda : Evitar relaciones sexuales Aseo genital cuidadoso Buen secado Evitar contacto con sustancias irritantes: telas nylon, lycra, jabones, perfumes, látex Dieta equilibrada para evitar cambios de pH o alteraciones del tropismo o la flora vaginal Manejo adecuado de patologías concomitantes (diabetes, infecciones, inmunodepresiones, etc.) TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Nos ocuparemos solamente de los tratamientos para las candidiasis, ya que es el tema que nos ocupa. Los antifúngicos son sustancias que destruyen a los hongos o impiden su crecimiento, nutrición y desarrollo (acciones estas últimas que más propiamente definiríamos como fungistática). Los antifúngicos son aplicados tanto de forma local, en cremas de aplicación vaginal y en óvulos vaginales, Cápsulas vaginales,como en forma sistémica . Veamos algunos de los principales antifúngicos utilizados en el tratamiento de la candidiasis vaginal, y consideremos su mecanismo de acción y efectos secundarios que ocasionan. Existen dos grupos destacables: 1) Imidazoles 2) Nistatina 3) Ácido bórico 1) Los azoles : son un grupo de fármacos antimicóticos de propiedades químicas características que funcionan inhibiendo una enzima asociada a los citocromos p450, estas enzimas en los hongos tienen por función transformar el lanosterol en ergosterol para la formación de la pared celular del mismo. Mediante esta inhibición impide el desarrollo y 17 nutrición del hongo y la fluidez de su membrana, provocando una salida del contenido intercelular y consecuentemente su destrucción. Las enzimas bloqueadas son codificadas por una serie de genes que pueden mutar, desarrollando así una resistencia secundaria a estos antimicóticos. Ahora respondamos a las siguientes preguntas que pueden surgir sobre esta explicación: 1.- ¿Que es el citocromo p450? El citocromo p 450 en una familia de proteínas de carácter enzimático que se encuentra prácticamente en todas las células del organismo (excepto en los músculos esqueléticos y en las células sanguíneas). Participan en el metabolismo de los esteroides [que son la molécula base para multitud de moléculas de origen lipídico, como los esteroles (colesterol), ácidos biliares y hormonas esteroideas (cortisol, dhea, testosterona...)] y ácidos grasos (los omega 3, etc...). Están implicados en la desactivación o activación de muchos fármacos y participa en el proceso de eliminación de una inmensa cantidad de productos químicos dañinos para el organismo. Existen miles de tipos de estos, más o menos característicos de ciertas especies animales o vegetales. 2.- ¿Qué es el ergosterol? Básicamente el ergosterol es una provitamina D, y el lanosterol es una molécula base a partir de la cual se forma. Como ya comentamos, el ergosterol es un elemento constitutivo de la membrana celular (cubierta) del hongo indispensable para su funcionamiento y metabolismo. Los azoles existentes son: De aplicación sistémica: - Ketoconazol.-. - Fluconazol.- Itroconazol.-. De aplicación tópica: - Clotrimazol - Miconazol - Tioconazol . 2) LA NISTATINA: La nistatina es un fármaco que no se absorbe a través de la piel o membranas mucosas intactas. Actúa al unirse a los esteroles de la membrana celular de los hongos ocasionando cambios en la membrana celular de los mismos y provocando su rotura.. Para el tratamiento de las candidiasis vaginales se utiliza en forma de cremas y óvulos. 18 TRICOMONIASIS VAGINAL DEFINICION La tricomoniasis es causada por un microorganismo unicelular que se transmite entre los miembros de la pareja durante las relaciones sexuales. Los hombres con tricomoniasis no suelen tener ningún síntoma y a menudo ni se enteran de que están infectados. Este microorganismo puede vivir y multiplicarse en la vagina durante semanas y meses antes de que aparezcan los síntomas. Dado que el parásito Tricomonas puede vivir en la próstata, su pareja también debe tratarse para prevenir la reinfección. Las cifras de frecuencia van del 10 al 25% en mujeres adultas. Sin embargo, puede llegar a cifras de 60 a 70% en población de mujeres que tienen varios compañeros sexuales con higiene personal deficiente y nivel socioeconómico bajo T. vaginalis es un protozoario que sólo presenta forma de trofozoito, es de aspecto piriforme y mide 7 a 30 mm de diámetro mayor por 4 a 15 mm de ancho; su citoplasma es granular, con presencia de vacuolas y un núcleo excéntrico con cromatina uniformemente distribuida. Por arriba del núcleo está situado el blefaroplasto, del que se originan 4 flagelos libres, que emergen por el polo anterior del parásito, y uno más, que forma una membrana ondulante y recorre una tercera parte del protozoario estos le son de utilidad para su desplazamiento 19 Localización en el huésped En la mujer, T. vaginalis se localiza habitualmente en vagina, uretra y en ocasiones vejiga y trompas de Falopio. En el hombre puede localizarse en uretra, próstata y vejiga. FACTORES DE RIESGO Y PREDISPOSICION Su mecanismo de transmisión es directo, generalmente por contacto sexual, estableciéndose en vagina y uretra. En el hombre se localiza en la uretra, próstata y vesículas seminales reproduciéndose por bipartición. Se ha mencionado que se puede adquirir mediante fómites (ropa, agua, toallas e instrumentos de exploración); pero esto es raro, ya que el parásito es poco resistente a los cambios bruscos de temperatura y pH del medio ambiente. Sin embargo, se han descrito casos de niñas y recién nacidas que pueden adquirir la parasitosis de la madre infectada, que las contamina durante el baño cuando lo realizan juntas o durante el parto en el segundo de los casos. SINTOMATOLOGIA Secreción vaginal espumosa de color gris o amarillo-verdoso Olor muy desagradable Comezón vaginal intensa, enrojecimiento e hinchazón en la abertura de la vagina Dolor durante el acto sexual 20 T. vaginalis contiene enzimas citolíticas de acción moderada, las cuales producen erosión de la mucosa vaginal con depósito fibrinoleucocitario e inflamación importante a base de polimorfonucleares y predominio de eosinófilos en la submucosa; se pueden producir pequeñas hemorragias y vasculitis. Se pueden presentar como formas clínicas la seudosalpingítica, la seudocancerosa y la urinaria. En la primera, existen leucorrea, induración de los fondos de saco vaginales y dolor pélvico y lumbar. La seudocancerosa se observa frecuentemente en menopáusicas con leucorrea mucopurulenta, estrías de sangre, disuria, polaquiuria y ardor vaginal; la urinaria se presenta con uretritis y cistitis. En las niñas con este problema predominan el prurito y la secreción vaginal. En las fases agudas de la infección, la leucorrea es blancoamarillenta o verdosa, y en las etapas crónicas es de color blanquecino, fétida y espumosa. El prurito vulvar puede producir irritación e insomnio; en cambio, el ardor a nivel de vagina ocasiona dispareunia(coito doloroso). 21 En embarazadas con la infección es frecuente observar edema y ulceraciones sangrantes del cérvix. El hombre puede presentar en la fase aguda uretritis, disuria, secreción uretral y prostatitis; en la fase crónica, hay discreto prurito, secreción uretral, prostatitis, disuria, nicturia y eyaculación precoz. DIAGNOSTICO El diagnóstico se establece al encontrar microorganismos movibles con flagelos microscópicos en el examen de una muestra de exudado en una preparación húmeda con solución salina. En ocasiones es posible encontrar los microorganismos en la primera muestra de orina de la mañana de los hombres infectados. TRATAMIENTO En la mujer es importante la higiene personal. En el hombre, el uso de preservativos y el tratamiento oportuno de la infección en la pareja sexualmente activa reducen el riesgo de infección. Dentro del tratamiento farmacológico se recomienda el uso de nitroimidazoles Si se deja sin tratar, la tricomoniasis puede tener las siguientes consecuencias: Mayor riesgo de parto prematuro en mujeres embarazadas. Resultados anormales de la prueba de Papanicolaou. Posible aumento del riesgo de enfermedad inflamatoria de la pelvis (EIP) 22 GARDNERELLA VAGINAL DEFINICION Se trata de una infección bacteriana causada por una bacteria, antes llamada haemophilus vaqinalis y ahora Gardnerella vaginalis ,que es capas en la mujer producir un cuadro clínico irritativo con flujo vaginal (vaginitis), y en algunos casos en el hombre balanitis (inflamación en la cabeza del pene). Producto del metabolismo de estas bacterias se liberan aminas que son las responsables del mal olor en la descarga vaginal Gardnerella vaginalis es un bacilo gram negativo inmóvil no encapsulado, puede presentar fimbrias y es corto con una longitud de 0.5. a 1.5 mm, lo que hace que parezca un cocobacilo pleomorfico, que usualmente se tiñe como Gramnegativo o gramvariable. Es un organismo anaerobio. La vaginosis bacteriana es la principal causa de secreción y mal olor vaginal aunque el 50% de las mujeres pueden ser asintomáticas. Aún no se ha comprobado que sea una enfermedad de transmisión sexual, aunque es más común que se presente en mujeres sexualmente activas, siendo calificada como causa de este tipo de enfermedad. El término vaginosis viene dado ya que a diferencia de Cándida y Trichomona, G. vaginalis no produce signos de inflamación en la mucosa vaginal ni migración linfocitaria, La G. vaginalis está adquiriendo importancia creciente en la etiología de las ITS, a pesar de que existe en estos momentos una tendencia a considerar la vaginosis a G. vaginalis como un desequilibrio ecológico de la flora vaginal normal más que una ITS, dependiendo de condiciones favorables previas donde se produce una multiplicación interfavorecida de G. vaginalis y de las bacterias anaerobias. 23 La Gardnerella es la principal causa de las vaginitis bacterianas en las pacientes sexualmente activas. FACTORES DE RIESGO Y PREDISPOSICION El contagio se produce por vía sexual. El flujo tiene un olor característico a pescado, y produce prurito. Pero en la gran mayoría de los casos es asintomática. La Gardnerella produce una inflamación inespecífica. Es el causal más común de flujo en las niñas. Es una Infección de Transmisión Sexual (ITS). Al instaurar el tratamiento se debe pedir una VDRL para detectar sífilis, ya que puede producir una infección concomitante. Para que proliferen la Tricomona y la Gardnerella tiene que haber estrógenos, es decir que son enfermedades de la época sexual hormonal de la mujer. Gardherella Vaginalis es considerada como un patógeno de transmisión sexual sin embargo sus hallazgo no siempre se relaciona al factor de actividad sexual pues se ha encontrado, en mujeres sanas sin manifestaciones clínicas, por lo que también se le considera como un habitante normal de la flora vaginal, que solo con la presencia de otras bacterias se manifiesta clínicamente como responsable de la vaginitis inespecífica. Su presencia en la uretra masculina o en el glande no ha sido usualmente, considerada como clínicamente significativa. G. vaginalis ha sido relacionada con patologías como endometritis, cistitis, aminionitis, septicemia, neonatal, meningitis, vagninitis inespecífica, balanitis, entre otras. 24 Factores de riesgo en pacientes. Duchas vaginales y coito frecuente. Múltiples parejas sexuales Uso de hormonales orales, antibióticos, diabetes, embarazos, y visitas frecuentes al ginecólogo. Contacto directo con secreciones infectadas (pacientes inmunosuprimidos) El empleo de duchas vaginales, alcaliniza la vagina y si es frecuente, desencadena un trastorno de la flora vaginal normal facilitando la aparición de la vaginosis bacteriana. Entre los factores predisponentes se encuentra el empleo de hormonas orales y antibióticos los cuales trastornan la flora vaginal por disminuir la concentración de lactobacilos y otros miembros de la flora normal, por lo que permite la proliferación de hongos. El embarazo y la diabetes se acompaña de una disminución de cualitativas de la inmunidad por células, lo que ocasiona una incidencia mas elevada de vaginosis bacteriana. Las múltiples parejas sexuales aumentan el riesgo de contagio y más si se tiene antecedentes de infecciones urinarias. SINTOMATOLOGIA Los síntomas encontrados en una vaginosis bacteriana son cuatro, de los que con la demostración de 3 criterios él diagnostico, será positivo. -descarga vaginal “delgada” (pero plafusa) - un PH mayor de 4 y 5 - presencia de olor a pescado (incrementa en la actividad sexual o al agregar hidróxido de potasio al 10% en la prueba de células guía) - la demostración de”células guía” (mediante un examen microscópico). 25 DIAGNOSTICO Mediante el análisis del flujo vaginal mezclado con una solución salina. Al microscopio se ven las características (células clave), en donde se ven microorganismos adheridos a las mismas, dándole un puntillado especial, o flotando en la superficie. Rara vez son necesarios los cultivos de flujo. TRATAMIENTO Nitroimidazoles Ampicilinas Tetraciclinas Debe ser tratada la pareja simultáneamente.. 26 PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS EN GINECOLOGIA Examen Pélvico o Ginecológico El examen pélvico es una forma en que el doctor examina los órganos femeninos y revisa que no existan problemas ginecológicos. A pesar de no haber una regla en general los médicos recomiendan realizar este examen a partir de la primera relación sexual o al cumplir los 18 años Lo que suceda primero. Existen otras razones importantes para tener un examen pélvico. Estas pueden incluir: Dolor inexplicable en tu vientre bajo o alrededor del área pélvica, donde está tu vagina; Desecho vaginal o humedad en tu ropa interior que causa comezón, ardor o mal olor; No haber iniciado menstruaciones a los 15 o 16 años; Sangrado vaginal que dura más de 10 días; Ausencia de menstruaciones en algunos meses, especialmente si eres sexualmente activa; y Cólicos menstruales tan intensos que provocan que faltes a la escuela. Prueba de Papanicolaou: se extraen mediante un raspado células del cuello uterino para investigar la presencia de un posible cáncer, en general se recomienda que las mujeres se hagan esta prueba una vez por año a partir de la primera relación sexual o al cumplir 18 años. 27 El procedimiento es seguro y sólo requiere pocos minutos, el médico aprovechará el procedimiento para tomar una muestra para cultivo si el caso lo amerita. Colposcopía: se utiliza una lente de aumento binocular de graduación diez para inspeccionar el cuello uterino en busca de signos de cáncer, en general como consecuencia de un resultado anormal en el papanicolaou. La colposcopía es indolora, no necesita anestesia y se realiza en pocos minutos. Biopsia: la biopsia del cuello uterino y vagina se realiza recurriendo a la colposcopia para que puedan extraerse muestras de tejido de la zona más anormal. La biopsia de un área pequeña de la vulva se lleva a cabo en la consulta del médico sin usar anestésico local; para la biopsia del cuello uterino en general no es necesario anestésico. En caso de que se sospeche de la presencia de cáncer, se extrae menos de seis milímetros de tejido para su examen. 28 DOXIFEN INFORMACION DEL PRODUCTO Antimicótico, Tricomonicida para el tratamiento de la pareja . COMPOSICION: Cada 5 gr. de CREMA contiene 100 mg de Nitrato de Miconazol 150 mg de Tinidazol Excipientes c.s Cápsula blanda vaginal 100 mg de Nitrato de Miconazol 150 mg de Tinidazol Excipientes c.s PROPIEDADES: Los dos principios activos de DOXIFEN ejercen una acción tricomonicida, antiprotozoaria, antimicótico y antibacteriana. El nitrato de miconazol inhibe la síntesis del ergosterol y otros esteroles, dañando la pared y alterando la permeabilidad de la membrana celular del hongo, y es un antimicótico muy activo contra Cándida albicans. A su vez, tinidazol posee actividad contra protozoarios y bacterias anaerobias: Trichomona vaginalis, Blastocistis hominis, Giardia intestinales, Entamoeba histolítica, Balantidium coli, Gardnerella vaginalis, Haemophilus vaginalis etc INDICACIONES: Esta indicado para el tratamiento integral de la pareja en patologías como:vaginosis por gardnerella u otros anaerobios, vulvovaginitis micótica, vulvovaginitis por tricomonas, vulvovaginitis mixtas, balanopostitis, balanitis bacteriana, micóticas o mixtas 29 POSOLOGIA:. Cápsula Blanda: Introducir profundamente en la vagina una cápsula todas las noches al acostarse durante 10 noches consecutivas. Puede complementarse con la aplicación de la crema en la región vulvar por el mismo período de tiempo. Crema: aplicar profundamente en la vagina el contenido de 1 aplicador (5 g) antes de acostarse por 10 días consecutivos En el hombre aplicar crema en el glande y en el surco balanoprepucial, 1-2 veces al día, hasta el término del tratamiento de la pareja (10 días) CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a cualquiera de los componentes: Ante cualquier indicio de hipersensibilidad o si se llegase a presentar irritación local se sugiere discontinuar la terapia. PRECAUCIONES: Aunque la absorción de ambos componentes es mínima se deberá tener en consideración los beneficios versus los riesgos durante el primer trimestre del embarazo, ya que pequeñas cantidades de nitrato de miconazol se pueden absorber sistémicamente después de la administración intra-vaginal. La misma precaución debe observarse para aquellas madres que están en periodo de lactancia, ya que se desconoce si sus componentes se excretan por la leche materna. EFECTOS SECUNDARIOS: .Los más frecuentes incluyen ardor, prurito e irritación de la mucosa (alrededor del 6% de los pacientes). Con mucho menos incidencia se han informado dolores pelvianos, rash cutáneo y cefaleas (menos 1%) PRESENTACIONES: DOXIFEN DUAL. Tubo con 20gr de crema 30 DOXIFEN CAPSULAS BLANDAS VAGINALES: Caja por 10 DOXIFEN CREMA: Tubo con 50gr y aplicador vaginal CARACTERISTICA Y BENEFICIOS CARATERISTICAS BENEFICOS Cápsulas blandas vaginales -Moderna presentación Tamaño pequeño -Más pequeña que los óvulos facilita aplicación Dos capas de gelatina -Permite preservar de mejor manera el principio activo asegurando el éxito terapéutico Cápsula de gelatina blanda -Brinda seguridad y comodidad en la aplicación. Principio activo líquido -Completa absorción del principio activo -Rápido efecto terapéutico y alivio de la sintomatología Base oleosa -Facilita la aplicación y no irrita la mucosa vaginal Asociación bien pensada de Miconazol + -Máxima efectividad terapéutica de utilidad Tinidazol en candidiasis, vulvovaginitis bacterianas o mixtas, vaginosis, tricomoniasis urogenital Tinidazol no ha reportado resistencia vs. Metronidasol -garantiza tratamiento exitoso Doxifen tiene excelente tolerabilidad vs. -asegura cumplimiento total del tratamiento metronidazol Varias presentaciones -Presentaciones 31 que se adaptan a la preferencia del médico y la paciente -Presentación Dual para el tratamiento de la pareja COMPETENCIA ETRON NISTATINA Óvulos líquidos METRONIDAZOL NISTATINA FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN COMPOSICIÓN: Cada Óvulo “Líquido” contiene: Metronidazol 500 mg, Nistatina 100.000 UI. INDICACIONES TERAPÉUTICAS — Candidiasis vulvovaginal (Moniliasis) — Vaginosis bacteriana — Vaginitis mixta — Tricomoniasis FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA Metronidazol: El mecanismo de acción del metronidazol está descrito ampliamente en ETRON. Nistatina: Es un antifúngico o antimicótico vaginal, que actúa uniéndose a los esteroles de la membrana celular del hongo, esto ocasiona la incapacidad de la membrana para actuar como barrera selectiva, se vuelve totalmente permeable y permite la salida al medio extracelular de importantes organelos celulares con la consecuente muerte del hongo. 32 FARMACOCINÉTICA: Único y exclusivo metronidazol-nistatina en Óvulos “LÍQUIDOS” con el principio activo en CREMA. RODDOME PHARMACEUTICAL presenta por primera vez una nueva galénica denominada “Ovulo Líquido” para administración del metronidazol-nistatina por vía vaginal. Consiste en un óvulo con cubierta exclusiva que permite rápida disolución en el medio vaginal, se desintegra en pocos minutos, liberando los principios activos que se encuentran en forma de crema por lo que se impregnan fácilmente en la mucosa vaginal durante el tiempo necesario. Las ventajas descritas para el óvulo “Líquido” son: — Por su dimensión y forma se adapta anatómicamente a la cavidad. — No exacerba las molestias vaginales al ser aplicado. — No corre riesgo de partirse, deformarse o desintegrarse antes de su aplicación. — La mayor disolución del óvulo líquido permite que los principios activos se impregnen en la mucosa vaginal desde el fondo hacia afuera, logrando una disminución más rápida de los síntomas. — Por los componentes específicos de su cubierta ETRON NISTATINA "Ovulos líquidos", se desintegran integramente en el interior vaginal sin dejar rastros ni residuos de su cubierta. CONTRAINDICACIONES No debe usarse en aquellas mujeres que presentan hipersensibilidad a sus componentes. PRECAUCIONES GENERALES No se recomienda su uso durante el primer trimestre del embarazo. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS Rara vez puede presentar ligera irritación local. DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACIÓN POSOLOGÍA: Un óvulo al día, por vía vaginal durante 10 días. PRESENTACIONES Caja con 10 óvulos “Líquidos” en empaque blister (Reg. San. No. 00347-MAC-02-99). 33 BAYER SCHERING PHARMA . GYNOTRAN Óvulos METRONIDAZOL MICONAZOL DESCRIPCION: GYNOTRAN. Tratamiento topico de la candidiasis vaginal. Ovulos. BAYER FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN Cada ÓVULO contiene: Metronidazol.................................... 750 mg Nitrato de miconazol........................ 200 mg Excipiente, c.b.p. 1 óvulo. INDICACIONES TERAPÉUTICAS GYNOTRAN se emplea en el tratamiento tópico de la candidiasis vaginal y en el tratamiento local de la vaginitis por tricomonas. GYNOTRAN se utiliza también en el tratamiento tópico de la vaginosis bacteriana (conocida también como vaginitis inespecífica, vaginosis anaerobia o vaginitis por Gardnerella). GYNOTRAN es asimismo útil en el tratamiento tópico de las infecciones vaginales mixtas debidas a los patógenos responsables de la vaginosis bacteriana, la candidiasis vaginal y la vaginitis por tricomonas. FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA Propiedades farmacodinámicas: Los óvulos de GYNOTRAN contienen miconazol, con efecto antimicótico, y metronidazol, con efectos antibacterianos y antitricomoniásicos. El nitrato de miconazol es un agente de amplio espectro, particularmente eficaz contra los hongos patógenos, como C. Albicans. El metronidazol es un agente antibacteriano y antiprotozoario que resulta eficaz contra Gardnerella vaginalis y las bacterias anaerobias, incluyendo los estreptococos y Trichomonas vaginalis. Propiedades farmacocinéticas: El nitrato de miconazol se absorbe muy poco por vía vaginal 34 (aproximadamente, 1.4% de la dosis). Por esta misma vía, la biodisponibilidad del metronidazol equivale al 20% de la biodisponibilidad oral. En los estudios realizados, no pudo detectarse nitrato de miconazol en el plasma tras la administración vaginal de GYNOTRAN. Se han medido concentraciones plasmáticas de metronidazol de 1.6-5.4 µg/ml 4 a 8 horas después de la administración vaginal. Los niveles en estado de equilibrio son de 1.1-5.0 µg/ml al tercer día de administración y de 0.7-4.6 µg/ml al cabo de 7 días de aplicación. Estos niveles se comparan con aproximadamente 5 µg/ml para una dosis oral estandar de 200 mg de metronidazol. El metronidazol se metaboliza en el hígado. El metabolito hidroxi conserva su eficacia. La vida media del metronidazol es de 6-11 horas. En la orina se excreta inalterado aproximadamente el 20% del fármaco administrado. CONTRAINDICACIONES GYNOTRAN no debe ser utilizado en pacientes con hipersensibilidad conocida a cualquiera de sus componentes o sus derivados, ni tampoco durante el embarazo (especialmente en los 3 primeros meses). En las mujeres con trastornos severos de la función hepática (incluida la porfiria), enfermedades del sistema nervioso central y periférico y alteraciones de la hematopoyesis, debe evaluarse cuidadosamente la relación riesgo: beneficio. PRECAUCIONES GENERALES Debe advertirse a las pacientes que no ingieran alcohol durante el tratamiento ni al menos durante las 24-48 horas siguientes a la finalización del mismo, dada la posible aparición de reacciones de tipo disulfiram. La utilización del óvulo junto a diafragmas anticonceptivos y preservativos debe hacerse con precaución, ya que los componentes del óvulo pueden reaccionar con el látex. En las pacientes con tricomoniasis, debe procederse al tratamiento simultáneo de la pareja. Efectos sobre la capacidad para conducir vehículos y utilizar maquinaria: Aunque no es posible excluir algunos efectos, éstos deberían ser raros, dada la administración tópica (con escasa disponibilidad sistémica) de GYNOTRAN. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA GYNOTRAN óvulo puede utilizarse después del primer trimestre si el médico considera indispensable este tratamiento, pero la paciente deberá ser sometida a observación, valorando riesgo-beneficio. Debe interrumpirse la lactancia materna, ya que el metronidazol se secreta con la leche. La lactancia podrá restablecerse 24-48 horas después del cese del tratamiento. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS GYNOTRAN se asocia a una escasa incidencia de efectos secundarios sistémicos. En los ensayos clínicos con el fármaco no se produjeron eventos adversos graves. En general los óvulos son bien tolerados y los eventos adversos locales y no locales son leves y transitorios. A continuación se enumeran los eventos considerados frecuentes, poco frecuentes y raros. Salvo que se indiquen otros porcentajes, la incidencia de cada uno de estas reacciones adversas fue inferior a 1%: Trastornos del aparato reproductor: Irritación vaginal (ardor, prurito). En un ensayo clínico abierto y no comparativo se presentó ardor leve y transitorio en el 16.1% de las pacientes durante los primeros días de tratamiento, sin causar malestar que interfiriera con las actividades diarias. Dada la inflamación de la mucosa vaginal que se produce en las vaginitis, 35 la irritación de la vagina puede manifestarse tras la administración del primer óvulo, o bien hacia el tercer día de tratamiento. Las molestias desaparecen rápidamente al continuar el tratamiento. En caso de irritación intensa, deberá interrumpirse el uso de los óvulos. Trastornos gastrointestinales: Dolor o cólicos abdominales. Sabor metálico (6 %), estreñimiento; sequedad de la boca, diarrea ocasionalmente, pérdida de apetito; vómito; náuseas. Trastornos del sistema nervioso: Cefalea, ataxia; mareos (2%), cambios del estado mental; neuropatía periférica en caso de sobredosis o tras una utilización prolongada; convulsiones. Trastornos cutáneos: Erupciones cutáneas. Trastornos hematológicos: Leucopenia. Otros eventos adversos reportados incluyen dolor pélvico y cansancio. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO Debido a la absorción de metronidazol pueden ocurrir interacciones con los fármacos siguientes, si se utilizan simultáneamente: Alcohol: La posible interacción del metronidazol con el alcohol produce una reacción de tipo disulfiram. Anticoagulantes orales: Aumento del efecto anticoagulante. Fenitoína: Aumento de las concentraciones sanguíneas de fenitoína, disminución de las concentraciones sanguíneas de metronidazol. Fenobarbital: Disminución de las concentraciones sanguíneas de metronidazol. Disulfiram: Pueden producirse efectos relacionados con el SNC (reacciones psicóticas). Cimetidina: Puede haber aumento de las concentraciones sanguíneas de metronidazol y del riesgo de efectos secundarios neurológicos. Litio: Puede presentarse un aumento en la toxicidad por litio. Astemizol y terfenadina: El metronidazol y el miconazol inhiben el metabolismo de estos fármacos e incrementan sus concentraciones plasmáticas. Se ha observado interferencia con las concentraciones sanguíneas de las enzimas hepáticas, la glucosa (método de la hexocinasa), la teofilina y la procainamida. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO Ninguna conocida hasta el momento. PRECAUCIONES EN RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS, MUTAGÉNESIS, TERATOGÉNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD En distintos estudios con administración oral crónica a ratones y ratas se ha demostrado que el metronidazol posee actividad carcinogénica. El efecto más destacable en el ratón fue la promoción de la tumorogénesis pulmonar. Con dosis muy elevadas (aproximadamente 500 mg/kg/día), se produjo un incremento estadísticamente significativo de la incidencia de tumores hepáticos malignos en los machos. Se han completado varios estudios de dosificación oral a largo plazo en la rata. En estos ensayos se comprobaron incrementos estadísticamente significativos de la incidencia de varias neoplasias, particularmente mamarias y hepáticas, en las hembras tratadas con metronidazol y en comparación con los grupos de control con hembras, estudiados simultáneamente. Aunque se ha observado actividad mutagénica del metronidazol en diversos sistemas de ensayo in vitro, no se ha comprobado potencial de lesión genética en los estudios efectuados en mamíferos (in vivo). En humanos, la tolerancia de los óvulos de GYNOTRAN es buena y los efectos secundarios registrados son relativamente escasos y poco importantes. 36 En un estudio preclínico diseñado para establecer la tolerancia, la aceptabilidad y la absorción en diez mujeres sanas la tolerancia fue buena en general. Las reacciones adversas reportadas fueron de naturaleza leve; no se presentaron eventos adversos locales. Una paciente presentó un rash transitorio en el tronco y las extremidades, dos pacientes presentaron cefalea leve durante un día del periodo de tratamiento. Las evaluaciones ginecológicas realizadas al comienzo y al final de los 7 días de tratamiento no demostraron alteraciones; en particular, no se observó inflamación local, salvo en una paciente, probablemente asociada al uso concomitante y regular de tampones. Ninguna paciente experimentó irritación vaginal o aumento en la humedad vaginal. Las pruebas hematológicas y bioquímicas, así como los análisis de orina realizados antes y después del tratamiento estuvieron dentro de los límites normales del laboratorio, lo cual indica ausencia de efectos relacionados con el fármaco. DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN Salvo que el médico indique lo contrario, aplicar 1 óvulo vaginal por la noche durante 7 días. Para facilitar la inserción del óvulo, utilizar los dediles incluidos en el envase. En niñas: No se recomienda su empleo. No recomendado en mujeres vírgenes. No ingerir ni administrar por otras vías. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA ACCIDENTAL No existe experiencia sobre casos de sobredosis con GYNOTRAN óvulo en humanos. Podría producirse una absorción de metronidazol en cantidades suficientes para producir efectos sistémicos. En caso de ingestión accidental de grandes cantidades del producto y si se considera deseable, puede emplearse un método adecuado de vaciamiento gástrico. El tratamiento del paciente debe consistir en medidas sintomáticas y de soporte. La sobredosis de metronidazol produce la siguiente sintomatología: náuseas; vómito; dolor abdominal; diarrea; prurito; sabor metálico; ataxia; vértigo; parestesias; convulsiones; leucopenia; orina oscura. La sintomatología de la sobredosis de nitrato de miconazol consiste en náuseas; vómito; irritación de la cavidad oral y la garganta; anorexia; cefalea; diarrea. PRESENTACIÓN Caja con 7 óvulos. RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO Consérvese a temperatura ambiente a no más de 30°C y en lugar seco. 37 ANALISIS DE PRECIOS MARCA LABORATORIO GINEDAZOL CHILE ETRON RODOME FAMIDAL ABL PHARMA CLAMOX DOXIFEN RECALCINE BAGO P.A PRECIO UNITARI O OVULO X 10 6,72 0,67 OVULO 10 + CREMA 8,78 PRESENTACIONES Tinidazol 150 y Miconazol 100 Metronidazol 500mg Mtronidazol + nistatina Tinidazol 150 y Miconazol 100 Tinidazol 150 y Miconazol 100 OVULO X 10 Ovulo líquido x10 5,2 8 0,52 0,80 OVULO X 10 5,22 0,52 CREMA X 60GR 7,9 OVULOS X 14 Tinidazol 150 y Miconazol 100 CREMA X 80GR 7,44 CAPSULAS BLANDAS X 10 10.65 CREMA X 50GR 8,25 DUAL GYNOTRAN BAYER Metronidazol 750mg+ Miconazol 200mg Fuente: Farmaprecios Noviembre -2010 38 12,01 Crema y óvulos 14,19 Cr. 10.51 ov. 11.94 .85 1 MANEJO DE OBJECIONES TEMA: EFECTIVIDAD Un problema frecuente en la mujer es la vulvovaginitis , y en un alto porcentaje estas son de etiología mixta, Doxifen la combinación bien pensada de Miconazol+ Tinidazol le brinda la máxima efectividad. Doxifen la combinación bien pensada es la delicada solución para sus pacientes con candidiasis, vulvovaginitis bacterianas, vaginosis o tricomoniasis urogenital por tener un efecto antimicótico (Miconazol) y antibacteriano y antiprotozoario con el Tinidazol en un delicado tratamiento con Doxifen TEMA: COMODIDAD La comodidad para la paciente es de vital importancia en un tratamiento intimo, Doxifen cápsula blanda vaginal de gelatina le brinda suavidad y comodidad en la aplicación por su pequeño tamaño y su base oleosa que permite la fácil penetración sin irritar la mucosa vaginal. Solo la Moderna y delicada forma de Doxifen le aseguran la comodidad que requiere su paciente por ser tan delicada como una flor. Es un tratamiento discreto requiere introducirse una cápsula blanda vaginal todas las noches al acostarse por 10 días . TEMA:UTILIZO MAS LOS ÓVULOS QUE LAS CAPSULAS BLANDAS CAPSULA BLANDA Lo óvulos contienen una base de cera , son toscos , rígidos y se deshacen fácilmente dejando una sensación pastosa y a veces antihigiénica que inclusive puede manchar la ropa Doxifen La cápsula blanda vaginal de gelatina es una forma farmacéutica moderna delicada , pequeña de suave dosificación formada por dos películas de gelatina que contienen entre ellas el principio activo líquido lo que permite una rápida absorción y un rápido alivio de los síntomas. Las características de las cápsulas blandas que podemos explotar son: 39 Características Fotoprotectoras Físicamente estables. Fisiológicamente inertes (la cubierta es inerte). Impermeables al aire o al oxígeno. Precisión en la dosificación. Seguridad (al cerrarse son inviolables ) Suaves para su aplicación Estabilidad: A diferencia de otras formas farmacéuticas (óvulos), los principios activos encapsulados en esta forma conservan por más tiempo su estabilidad, evitando fenómenos como el de la oxidación, reducción y degradación. Apariencia: Su aspecto es muy atractivo, por su tamaño tan pequeño Administración: Son de fácil administración. Excelente y rápido efecto terapéutico: La cubierta de gelatina se disuelve muy rápidamente y se libera el principio activo para su efecto terapéutico. OVULOS Los óvulos vaginales son preparaciones sólidas, secas en forma de bala, para ser insertas en la vagina. Están normalmente elaborados a base de un aceite vegetal sólido que contiene el principio activo. El principio activo se libera progresivamente en la vagina a medida que el óvulo se funde, a la temperatura corporal. Requieren almacenamiento especial ALMACENAMIENTO: deben guardarse en lugar fresco y seco. TEMA : MECANISMO DE ACCION Doxifen actúa como antimicótico, tricomonicida para el tratamiento de la pareja, gracias a su combinación bien pensada Miconazol + Tinidazol El miconazol es un antimicótico de amplio espectro que combina una gran actividad fungicida contra los dermatófitos, levaduras (candida) y otros asco, fico y adelomicetos, y un potente bactericida contra cocos y bacilos grampositivos. El mecanismo de acción del miconazol consiste en la inhibición del grupo acetato en la biosíntesis del ergosterol y otros esteroides, dañando la pared y alterando con ello la permeabilidad del hongo, inhibiendo también la síntesis de triglicéridos y fosfolípidos. El miconazol penetra fácilmente la piel y persiste por aproximadamente 4 días, llegando a absorberse 1% en piel y 1.4% en la vagina. 40 El miconazol tiene un tiempo de vida media de 24 horas por lo que requiere una sola dosis por día. El tinidazol es un derivado 5-nitroimidazol y posee actividad antimicrobiana en contra de protozoarios como contra bacterias anaerobias . La actividad antiprotozoaria incluye Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica y Giardia lamblia. El tinidazol es activo contra Gardnerella vaginalis y la mayoría de las bacterias anaeróbicas, incluyendo Bacteroides fragilis, Bacteroides melaninogenicus, Bacteroides spp, Clostridium spp, Eubacterium spp, Fusobacterium spp, Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp y Veillonella spp. TEMA ABSORCION El grado de absorción percutánea tanto de miconazol nitrato como de tinidazol tópicos está determinada por muchos factores incluyendo el vehículo, la integridad de la barrera epidérmica y el uso de barreras oclusivas. La CIM de miconazol varía de 0.001 mcg/ml a 3 mcg/ml, siendo del orden de 0.2 a 10 mcg/ml para la Cándida albicans, el miconazol penetra fácilmente en los estratos celulares de la mucosa permaneciendo más de 4 días después de una aplicación. Brugmans (1972) evaluó la absorción del uso tópico intravaginal de 1gr al 2% de nitrato de miconazol, la radioactividad en el plasma fue detectable después de 48 hrs y no excedió el 0.013% de la dosis administrada por litro de plasma. Alrededor de 0.35 % de la dosis administrada de radioactividad fue excretada en la orina. La CIM de tinidazol varía de de 0.2 mcg/ml a 50 mcg/ml dependiendo del germen infectante, para Trichomona vaginalis es de 2 mcg/ml en 24 horas y 0.2 mcg/ml para 72 horas. Se absorbe escasamente de la mucosa vaginal para pasar a nivel sistémico. La asociación de 100 mg de miconazol y 150 mg de tinidazol aplicados diariamente logra las concentraciones tisulares adecuadas obteniéndose cubrir un espectro del 96.9% de las vulvovaginitis con una efectividad mayor al 98%. UTILIZO GYNOTRAN POR SER UNA MARCA NUEVA La confianza se la gana a través del tiempo Doxifen en cada paciente crea una nueva evidencia de seguridad y efectividad. Al momento de seleccionar el nombre de un medicamento para la mujer es importante cuidar la efectividad y esto Doxifen lo garantiza ya que no hay reportes 41 de resistencia generada al Tinidazol y por otro lado la tolerabilidad que garantiza el cumplimiento fiel del tratamiento también es otra fortaleza de Doxifen ya que no causa tanta irritación ni ardor tras la colocación como con el producto que menciona ( 6% vs. 16 %) lo que garantiza que con Doxifen tendremos una nueva experiencia de éxito en el tratamiento de su paciente. 42 AUTOEVALUACION 1. El aparato reproductor femenino está formado por órganos genitales internos y externos, estos últimos están formados por a. Labios mayores, labios menores, clítoris,orificio uretral, orificio vaginal b. Canal vaginal, útero, ovarios c. Vulva, perineo, ano 2. Los mecanismos naturales de defensa vaginal son: a. Barrera física que impone el tejido mucoso b. Barrera inmunológica (humoral y celular) c. Flora endógena d. Secreción de moco vaginal e. Solo c y d f. Todas las anteriores 3. Los bacilos de Doderlein conforman la flora endógena de la vagina, estos al producir el ácido láctico mantienen el pH vaginal en el rango de a. 4.5 a 5.5 b. 3.8 a 4.8 c. pH neurtro 4. La acción antimicrobiana de los bacilos de Doderlein se fundamenta en: a. Competencia por los nutrientes b. Producción de sustancias antimicrobianas c. Competencia por la adhesión a receptores de las células vaginales d. Todas las anteriores e. Solo a y c 5. Leucorrea es: a. Flujo blanco que se produce normalmente b. Aumento anormal y persistente de secreción que se origina en cualquier sitio del aparato genital y que se elimina por vía vaginal c. Flujo blanco producto del envejecimiento endotelial de la vagina 43 6. Dentro de las causas más frecuentes de leucorrea están a. Vaginitis b. Vulvovaginitis c. Cervicitis d. Todas las anteriores 7. De las siguientes opciones cuál no es causante de leucorrea infecciosa a. Trichomona vaginalis b. Herpes c. Espermicidas d. Papiloma humano 8. La candidiasis vaginal es provocada por: a. Bacteria b. Protozoario c. Hongo 9. La forma infectante de la Cándida es a. forma de levadura b. forma de micelio 10. La cándidiasis se contrae por: a. Transmisión sexual exclusivamente b. Deficiencia neurológica c. Uso frecuente de antibióticos d. Deficiencia inmunológica , uso de anticonceptivos orales e. Solo a,b f. Solo c y d 11. Dentro de la sintomatología de la candidiasis se presenta a. flujo vaginal grumoso blanquecino, prurito, irritación y ardor b. flujo vaginal verdoso, espumoso, mal olor c. flujo vaginal blanquecino amarillento en descarga con olor a pescado 44 12. La tricomoniasis es considerada a. Enfermedad de transmisión sexual b. Enfermedad autoinmune c. Enfermedad de la comunidad 13. La Tricomona vaginalis es: a. Microorganismo unicelular b. Protozoario flagelado c. Microorganismo que se presenta únicamente como trofozoito d. Todas las anteriores 14. La Tricomona en el hombre puede localizarse en: a. Testículos b. Uretra, próstata y vesículas seminales c. Riñones 15. La tricomoniasis puede presentarse en las siguientes formas clínicas a. Seudosalpingitica b. Seudocancerosa c. Urinaria d. Todas las anteriores 16. La Gardnerella vaginalis es a. Bacilo gramvariable . b. Protozoario flagelado c. Levaduras de hongo 17. En la mayoría de casos de vaginitis por Gardnerella vaginalis el contagio se produce por a. Ropa ajustada b. Contagio sexual c. Papanicolau 45 18. La composición de DOXIFEN es a. Miconazol 150mg + Tinidazol 100mg b. Metronidazol + Tinidazol c. Miconazol 100mg + Tinidazol 150mg 19. El mecanismo de acción del Miconazol es. a. Por algún mecanismo de acción destruye el ADN del microorganismo b. Inhibiendo la biosíntesis del ergosterol y otros esteroles, dañando la pared celular del hongo c. Inhibiendo la producción de ácido fólico 20. El Tinidazol es. a. Aminopenicilina b. Tetraciclina c. Nitroimidazol 46