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PARALISIS FLACIDA AGUDA
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE
EPIDEMIOLOGIA
P.F.A.
FICHA DE INVESTIGACION EPIDEMIOLOGICA
1/ REGISTRO:
2/ DATOS PERSONALES
Nro. De Orden Nacional:
NOMBRE DEL PAC.:
Nro.
DEPARTAMENTO
FECHA D/NACIM.
EDAD
PADRE
MADRE
SEXO M ( )
F( )
PROVINCIA
RESIDENC. PERMANENTE
DISTRITO
REF. PARA LOCALIZ.
LOCALIDAD
RESIDENC. PROVISIONAL
3/ CONOCIMIENTO DEL CASO
( ) NOTIFICAC
( ) INVESTIGUE
OTRO CASO
1er NOTIFICANTE
INSTITUCION
( ) BUSQUEDA ACTIVA
(
) EXAMEN LABOTORIO
DIRECCION
( ) DEFUNCION
FECHA DE
DEFUNC.
4/ FECHAS DE CONOCIMIENTO
LOCAL
DEPARTAMENTAL
5/CUADRO CLINICO:
TELEFONO
NACIONAL
FECHA DE INICIO DE LA
DEFIC. MOTORA
SEMANA
EPO Nro.
FECHA DE INICIO DE LOS
SINTOMAS GENERALES
INSTALAC.
SI
NO
IGN
TOS
[
]
[
]
[
]
FIEBRE
[
]
[
]
[
]
CONSTIPAC. [
ESTREÑIM.
]
[
VOMITOS
[
]
[
]
[
DIARREA
[
]
[
]
DOLORES
[
MUSCULARES
]
[
CEFALEA
]
[
[
FECHA DE INVESTIG.
EXAMEN FISICO
REALIZADO POR
DIAS
PROGRES: ASCEND. ( ) DESCEND. ( )
PROX. ( ) DISTAL ( )
PARESIA
[
]
[
]
[
]
PARALISIS
[
]
[
]
[
]
FLACIDEZ
[
]
[
]
[
]
]
SUBITA
[
]
[
]
[
]
[
]
ASIMETRIA
[
]
[
]
[
]
]
[
]
SENSIBILIDAD [
]
[
]
[
]
]
[
]
]
[
]
SABINSKI
[
]
[
]
[
]
PARESTESIA
[
]
[
]
[
]
OTROS
LOCALIZACION:
MSI
[
]
CARA LADO
[
]
MSD
[
]
MUSC. CERV [
]
MII
[
]
MUSC. RESP. [
]
MID
[
]
DIAGN. INICIAL:
1.____________________________________
2.____________________________________
FUERZA MUSCULAR:
DIM AUS
NORM IGN
MII
MSI
MID
MSD
TONUS MUSCULAR:
DIM
AUS
MII
MSI
MID
MSD
MUSC.
CERV.
REFLEJOS:
DIM
MII
MSI
MID
MSD
AUS
NORM IGN
NORM IGN
SIGNOS DE IRRIT. VENINOCA:
AUS
PRES
IGN
RIGIDEZ
DE NUCA
KERNING
BRUDZINS
LASEGUE
6/ HOSPITALIZAC.
SI (
)
NO (
) IGN (
)
FECHA DE INTERNAMIENTO
HOSPITAL
NRO. HISTORIA CLINICA
SERVICIO
CAMA
7/ CLASIFICACION INICIAL DEL CASO
( ) SOSPECHOSO
( ) PROBABLE
CIUDAD
FECHA
8/ ANTECEDENTES DE VACUNA
VACUNADO
SI ( ) NO ( ) IGN ( )
FECHA
NRO. DOSIS (
)
CON CARNET :
SI ( ) NO ( )
FECHA DE LA ULTIMA
DOSIS RECIBIDA
ESTABLEC. DONDE LA RECIBIO
DIRECCION
CIUDAD
R.N.
9/ FUENTE PROBABLE DE INFECCION:
(A) VIAJE(S) REALIZ.(S) EN LOS 30 DIAS ANTES DE LA DEFIC. MOTORA
(B) VISITA(S) RECIB.(S) EN LOS 30 DIAS ANTES DE LA DEFIC. MOTORA
(C) OTRO(S) CASO(S) SEMEJANTE(S) EN EL AREA DETALLAR ABAJO
[
[
[
]
]
]
[
[
[
]
]
]
[
[
[
EN CASO POSITIVO
DETALLAR ABAJO O
SI ES NECES. EN
HOJA APARTE
]
]
]
10/ CONTACTOS MENORES DE 5 AÑOS
NOMBRE
EDAD
NºDOSIS
REC.
FECHA
ULTIMA
DOSIS
FECHA COLECTA FECHA ENVIO
HECES
FECHA
RESULTADO
RESULTADO
AISLAMIENTO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
11/ DATOS DE LABORATORIO:
AISLAM.
FECHA
COLECTA
HECES 1
FECHA ENVIO
FECHA LLEG.
LABOR
FECHA
RESULTADO
HECES 2
HECES 3
ENVIO A OTRO LABORATORIO
FECHA:
/
/
LABORATORIO:
RESULTADO:
EMS
FECHA:
FECHA:
/
RESULTADO:
REALIZADO POR:
/
/
/
ESPEC.
NECROPSIA
RESULTADO
12/ EVOLUCION DEL CASO:
EXAMEN FISICO
EVALUACION
1ro.
REVIST
A
REVISION
FECHA
MSD
MSI
MID
FUERZA
MUSCULAR
MUSCULAR
MSI
MID
MII
CERV
MSD
ATROFIA
MSI
MID
MII
CERV
REVISION
MSD
MII
CARA
MSD
TONUS
REFLEJOS
EVALUACION 1ro.
REVISTA
FECHA
MID
MII
BABINSKI
MUSC.
RESPIRAT.
SENSIBILIDAD
12 A/ DEFUNCION:
FECHA:
CAUSA:
13/ EVALUACION DE SECUELAS:
FECHA PROG.
PARA LA REVISTA
TIPO DE SECUELA:
AUSENTE ( )
MINIMA ( )
MEDIA ( )
GRAVE ( )
FECHA EN QUE
SE REALIZO
LOCALIZAC.:
MSD
MII
MID
14/ CLASIFICACION FINAL:
CONFIRMADO ( )
POLIOMIELIT. ( )
FECHA:
DESCARTADO ( )
MSI ( )
CARA
( )
( )
MUSC. CERV. ( )
( )
MUSC. RESP. ( )
( )
COMPATIBLE ( )
ESPECIFICAR
VAGINA ( )
INVESTIGADOR:
CARGO:
FIRMA:
15/ OPERACIÓN "BARRIDO"
DISTRITO
NIÑOS
1 AÑO
1 A 4 AÑOS
5 AÑOS
TOTAL
A VACUNAR
16/ OPERACIÓN "BARRIDO"
DISTRITO
NIÑOS
1 AÑO
1 A 4 AÑOS
5 AÑOS
TOTAL
A VACUNAR
FECHA:
VACUNADOS
COB%
%
%
%
%
Nº total de viviendas/VISIT.
ABIERTAS C/NIÑOS
ABIERTAS S/NIÑOS________________________
CERRADAS ______________________________
ABANDONADAS
FECHA:
VACUNADOS
COB%
%
%
%
%
Nº total de viviendas/VISIT.___________________
ABIERTAS C/NIÑOS
ABIERTAS S/NIÑOS_________________________
CERRADAS_________________________________
ABANDONADAS