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PROTOCOLO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE.
PROTOCOLO DE CONTENCIÓN MECANICA E
INMOVILIZACION DE PACIENTES.
PROCESO:
SUB PROCESO:
HOSPITALIZACION ATENCION HOSPITALIZACION
CODIGO:
VERSION: 01
PAGINA: pagina 1
de 1
FECHA: : 05/01/2013
PROCEDIMIENTO:
MANUAL DE
ENFERMERIA
SEGURIDAD DEL PACIENTE
PROTOCOLO DE CONTENCIÓN MECANICA E INMOVILIZACION DE
PACIENTES.
INTRODUCCION
Uno de los derechos fundamentales de los pacientes es el de proporcionarle
cuidados de calidad y asegurarnos siempre la seguridad para los mismos.
Tal como indican organizaciones a nivel mundial como es la OMS y otras, la
Seguridad del Paciente debe ser centro de las políticas sanitarias de todos los
países.
En la publicación de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía del 2006
titulada:
“Estrategia para la Seguridad del Paciente”, hablar de seguridad del paciente es
abordar el proceso por el cual una organización le proporciona atención y
cuidados seguros, lo que se manifiesta por la ausencia de lesiones accidentales
atribuibles a los mismos. Del mismo modo, hablar de seguridad implica efectuar
una gestión adecuada de riesgos, dotarnos de la capacidad para conocer y
analizar los posibles incidentes que se produzcan, aprender de ellos y aplicar
soluciones que minimicen el riesgo de su ocurrencia así como, buenas prácticas
acordes con el conocimiento científico disponible,
sensibles a los valores,
expectativas y preferencias de los pacientes, vinculadas a la ausencia de Efectos
Adversos(EA) y propiciadas por una adecuada organización asistencial.
DEFINICION DE TERMINOS
La agitación psicomotriz es un síndrome que lo englobamos en los trastornos de la
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conducta y que se caracteriza por un aumento significativo o inadecuado de la
actividad motora y que se acompaña con alteraciones de la esfera emocional
A diferencia de una inquietud psicomotora en la agitación psicomotriz verdadera
el grado de hiperactividad es severo y poco lógica la secuencia y la intencionalidad
de los actos. Un paciente agitado puede o no ser violento, en función que exista
una agresividad derivada de la hiperactividad que pueda dirigir hacia él mismo,
hacia los que le rodean o hacia los objetos y producirse daño físico o material
Nuestra intervención tiene que garantizar en todo momento la seguridad de las
personas implicadas, del paciente, de los profesionales que lo atienden.
Para modificar estas
circunstancias se recurre excepcionalmente a lo que
llamamos “contención mecánica” generalizando en medidas de restricción de
movimientos.
La contención mecánica es la sujeción física de un paciente, como medida
extrema para evitar daños al propio paciente, a otras personas y el entorno físico
que lo rodea. esta actuación tiene una serie de connotaciones éticas y legales
muy importantes. El paciente no es capaz de controlar su comportamiento y es
responsabilidad de los profesionales proporcionarle
dicho control. Dado el
carácter extremo de la medida y que se trata de una intervención no carente de
riesgos, hay que garantizar que su uso sea realmente excepcional y que cuando
la contención mecánica sea realmente necesaria, su duración sea lo más breve
posible y su aplicación se desarrolle en condiciones óptimas para el paciente.
DEFINICIÓN
Se puede definir inmovilización como el uso de una fuerza que tiene el propósito
de controlar las acciones de una persona, limitando su libertad de movimiento.
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Algunos ejemplos de inmovilizaciones físicas son: Cinturones, muñequeras,
barandillas de la cama para evitar que la persona caiga, manoplas para evitar que
la persona se retire los catéteres etc.
OBJETIVOS
Con este protocolo se pretende dotar a los profesionales de este Hospital de los
conocimientos mínimos y pautas a seguir en el caso de que sea necesaria una
Inmovilización del Paciente para garantizar:
1. La Seguridad del Paciente para evitar aquellos riesgos que pueden hacerse
ellos, o que puedan producir a los demás y/o al entorno o mobiliario en cuadros de
agitación, confusionales, agresividad, etc.
2. Garantizar al paciente la instauración, evitar la interrupción y administración de
todas aquellas medidas terapéuticas necesarias para su tratamiento y que debido
a su estado temporal pueda poner en peligro, como es por ejemplo, el
mantenimiento de vías, catéteres, administración de medicación, etc.
3. El conocimiento mínimo y suficiente a nivel teórico y práctico por parte del
personal responsable de administrar cuidados de lo que implica la “Contención
Mecánica”
como es los fundamentos teóricos, procedimientos, material y
sistemas de inmovilización que se utilizan.
4. Conocer las complicaciones que pueden darse en una “Inmovilización del
paciente”
5. Normalización en el hospital de esta práctica de seguridad utilizando registros
en donde quede constancia de su aplicación, seguimiento, etc.
PERSONAL QUE INTERVIENE
Enfermero(a)- aux de enfermería es quien:
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• Dirige la contención y coordinación
• La indica en ausencia del facultativo
• Responsable del instrumental
• Responsable de los cuidados y control posterior
AUXILIAR DE ENFERMERIA:
• Coopera y participa en los cuidados
• Se ocupa de la custodia y mantenimiento de los instrumentos de la
contención
CELADOR:
• Colabora en la instauración de la contención y eventual transporte del
paciente e instrumental
TIPOS DE INMOVILIZADORES
 Manoplas de sujeción: dispositivo en forma de guante sin pulgar.
 Inmovilizadores de manos y pies
 Cinturón de sujeción.
NORMAS GENERALES
Es importante la Valoración permanente del paciente para implementar las
medidas de precaución correspondiente.
1. Detecte la presencia de lesiones, mala perfusion, color, sensibilidad de la
zona sujeta al cuerpo.
2. Las medidas de sujeción tienen restricción de tipo legal.
3. Valorar el paciente y la sujeción cada 4 horas en adultos, cada hora niños
menores de 9 años y cada 2 horas los niños de 9 a 17 años.
4. En caso de urgencia coloque la sujeción Después de haber valorado el
paciente y antes de una hora debe haber la prescripción escrita de sujeción.
5. Realizar los registros del procedimiento, el lugar y el tiempo de utilización
de la sujeción así como las valoraciones.
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6. La sujeción mecánica siempre deberá estar acompañada de otros medios
de control de la situación como la química.
7. El pte hospitalizado será sometido únicamente cuando sea el único medio
disponible para impedir daño inminente a el mismo o a los demás.
8. Hacer la inmovilización con la presión necesaria para sujetar el paciente sin
causar traumatismo.
9. Evitar el uso de nudos corredizos que al ajustarse impidan la circulación.
10. Observar continuamente
inmovilización.
el
estado
de
la
región
donde
esta
la
11. Procurar que al inmovilizar los MsIs la sujeción no quede en el pubis
12. Vigilar que al colocar las bandas para inmovilizar el tórax deje libertad
suficiente para los movimientos respiratorios.
13. La inmovilización debe mantenerse el mínimo tiempo posible.
14. Un paciente en sujeción debe valorse:

Deterioro de la función de los músculos y los huesos

Sujeción

Estreñimiento

Acumulación de secreciones

Disminución del ritmo respiratorio

Hipertensión

Ritmo del trabajo cardiaco

Formación de trombos
•
La restricción de movimientos son por un periodo máximo de 8 horas y no
debe superar las 48 horas.
15. La responsabilidad el grupo de enfermería es garantizar a los pacientes con
sujeción los siguientes aspectos:
•
Valoración de los signos vitales y observación del estado de la piel cada 15
min. En pacientes psiquiátricos y cada 2 horas en pacientes medico
quirúrgicos y atender las necesidades personales.
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NORMAS GENERALES
 La aplicación de la sujeción siempre debe hacerse de forma menos
restrictiva utilizando técnicas adecuadas.
 Mantener las barandas de la cama o camilla arriba y la cama lo mas bajo
posible.
PROCEDIMIENTO
 Identificar al paciente comprobando su Identificación y pidiéndole su
nombre, si es posible
 Preséntesele al paciente y explíquele lo que le va hacer
 Aliste el material
 Lévese las manos
 Proporcione intimidad
 Ajuste la cama a una altura adecuada y baje la baranda lateral
 Coloque al paciente en una posición anatómica correcta.
 Aplique una protección sobre la piel y las prominencias óseas que estarán
sujetas. Aplique la sujeción escogida. Ate la sujeción al somier de la cama.
no la sujete a las barandas laterales.
 Cuando el paciente este en su silla el chaleco de sujeción debe sujetarse
por debajo de los apoya brazos y al respaldo.
 Asegure la sujeción con un laso y un nudo que pueda deshacerse rápida
mente.
 Pase dos dedos por debajo de la sujeción
 Compruebe cada treinta minutos la correcta colocación de la sujeción y la
integridad cutánea, pulsos, temperatura, color, y sensibilidad en la zona
sujeta del cuerpo.
 Deje bien accesible el timbre de abiso
 Frene las ruedas de la silla o cama. La cama debe de estar lo mas bajo
posible.
 Lávese las manos.
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PACIENTES SUSCEPTIBLES
1. En pacientes con cuadros confusionales “Delirium”. Es la situación que con
más frecuencia se da en el hospital en general además de los adultos mayores
inquietos sin compañante permanente.
La causa es orgánica que puede ser o no conocida. Es interesante que el
personal de enfermería sepa detectar indicios para su prevención
así como
adoptar medidas para evitarlo.
Tal es el caso de mantener la orientación temporoespacial, estimulación del
paciente, detectar precozmente déficits en la atención, desorientaciones,
confabulaciones, etc.
2. Pacientes con cuadros psicóticos en donde la percepción de la realidad está
alterada (delirios y/o alucinaciones). Un paciente con un cuadro psicótico percibe
la realidad alterada. Hace interpretaciones no ajustadas a la realidad,
incluso
puede percibir (ver, oir, oler, ....) lo que no hay. En estos cuadros el paciente
pueden sentirse objeto de una agresión y van a tratar de defenderse con la
consiguiente agitación
3. Pacientes en donde la situación estresante (encamamiento, normas, situación
social, afrontamiento ante situaciones de dolor e incluso muerte, etc). puede
desbordar su capacidad de autocontrol.
4. Pacientes con episodios de desinhibición en el control de los impulsos
como graves trastornos de la personalidad y cuadros maníacos.
5. Pacientes con cuadros de déficit intelectivos y profundos deterioros.
6. Pacientes en abstinencia de sustancias psicoactivas Agitación orgánica
Delirium debido a enfermedad médica, o Trastornos neurológicos: traumatismo
craneoencefálicos, enfermedad cerebrovascular
y encefalopatía hipertensiva.
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Neoplasias primarias y secundarias. Meningitis, encefalitis, abscesos cerebrales,
neurosífilis y SIDA. Epilepsia.
o Trastornos sistémicos: endocrinológicos, metabólicos,
cardiovasculares,
deficiencias vitamínicas, intoxicaciones, enfermedades infecciosas, enfermedades
oncológicas,enfermedades autoinmunes, fármacos.
• Demencia y sus diferentes tipos
Agitación psiquiátrica
• Esquizofrenia
• Trastornos delirantes y otros trastornos psicóticos
• Fase Maníaca de un trastorno bipolar
• Trastornos no psicóticos:
o Trastornos de ansiedad y por estrés postraumático, Trastornos de la
personalidad ,Trastornos adaptativos,Trastornos disociativos.
• Otros trastornos :Agitación mixta
• Trastornos relacionados con el consumo de alcohol, alucinógenos, anfetaminas
(o sustancias de acciónsimilar), cannabis, cafeína, cocaína, fenciclidina (o
sustancias de acción similar), inhalantes, nicotina, opiáceos, sedantes, hipnóticos
o ansiolíticos, otras.
• Otros trastornos
Causas de agitación
Edad:
• La pluripatología de los ancianos, la polimedicación que conlleva y las
limitaciones
de
metabolización
y
excreción
de
fármacos
propias
del
envejecimiento, favorecen esta predisposición
INDICACIONES:
1. Prevenir conductas que puedan significar algún daño para el propio paciente,
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terceras personas o elementos del entorno.
2. Riesgos de autolesiones y suicidio.
3. Riesgos de caídas
4. Instauración, mantenimiento,
necesarias
que
estén
administración, de
interferidas
por
el
estado
medidas terapéuticas
mental
del
paciente
(mantenimiento de catéteres, vías, sondas, otros sistemas de soporte vital, etc.)
5. Situaciones que representan una amenaza para su integridad física debido a la
negación del paciente a beber, comer, dormir
6. Si lo solicita el propio paciente y hay causa justificada clínica y/o terapéutica
7. Como parte de un programa de modificación de conducta que previamente
haya sido propuesto y estimado.
8. Paciente adulto mayor sin la com-pañía de familiar,que por su condición clínica
lo amerita porque puede llegar a causar daño.
CONTRAINDICACIONES:
1. Si existe la posibilidad de aplicar otros abordajes
2. Exista una orden expresa del facultativo
COMPLICACIONES POTENCIALES
a) Úlceras por presión
b) Isquemia periférica
c) Compresión nerviosa
d) Luxaciones, fracturas
e) Tromboembolismos
f) Broncoaspiración
g) Insuficiencia respiratoria.
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CUIDADOS
• Crear ambiente confortable. A ser posible en habitación cercana al control.
• valoración medica y de enfermería constante.
• Explicar al paciente si es posible que le procuraremos sus cuidados y le
atenderemos.
• El personal valorará cada 20 o 30
minutos al paciente, observando:
 Estado general del paciente.
 Actitud
 Valoración de los miembros sujetos y posible necesidad de rotación
 Alteración del nivel de conciencia
 Alteración de la percepción
 Alteración del contenido y curso del pensamiento
 Comunicación
• Se vigilarán los signos vitales mínimo
cada 8 horas.
• Controlar ingesta y eliminación en cada turno.
PROCEDIMIENTO: (Principios de profesionalidad y
respeto escrupuloso de los derechos del paciente)
1.
El encargado mantendrá comunicación verbal con
paciente. Explicará al
paciente y familia el procedimiento, propósito y duración. Elegirá los elementos
del material de contención apropiados.
2. Cada miembro del equipo se dirigirá a una extremidad preestablecida
3. Alguien del equipo debe controlar la cabeza para evitar posibles golpes o
agresiones.
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4. Colocación del paciente en decúbito supino en la cama y se procede:
a. SUJECIÓN COMPLETA: Inmovilización del tronco y las 4 extremidades. Se
coloca cinturón abdominal y después las 4 extremidades en diagonal MSD y MII MSI y MID
b. SUJECIÓN PARCIAL: Inmovilización del tronco y 2 extremidades. Primero se
coloca el cinturón abdominal y después las 2 extremidades en diagonal MSD y
MII ó MSI y MID
5. Comprobar y revisar puntos de sujeción.
6. Proceder a la administración de fármacos si se prescribe.
7. Registro y cumplimentación de la contención
ABORDAJE ALTERNATIVO Y/O COMPLEMENTARIO A LA CONTENCION
MECANICA
ABORDAJE VERBAL O CONTENCIÓN VERBAL.
Siempre que sea posible un abordaje o contención verbal tiene la finalidad de
enfriar la situación que ha provocado la agitación del paciente. Comprende por un
lado una actitud terapéutica y por otro la entrevista.
Para ello debemos ser capaces de transmitir al paciente tanto de forma verbal
como no verbal que nuestra intención es de protegerlo frente a su enfermedad.
Por otra parte evitaremos mostrar miedo, para ello tenemos que haber creado
previamente unas condiciones de seguridad. También mostraremos firmeza y
seguridad.
COMPLICACIONES Y LESIONES POTENCIALES EN LA CONTENCIÓN
MECÁNICA. ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR EL USO Y EL RIESGO.
La inmovilización física tiene una serie de complicaciones potenciales que
necesitan intervenciones de vigilancia y control.
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• Lesiones en plexos nerviosos.
• Riesgos de tromboembolismos. ( Pautas de heparinas )
• Lesiones al forzar la inmovilización: Fracturas, luxaciones, etc.
• Broncoaspiraciones
• Lesiones isquémicas. Contracturas isquémicas de los músculos de ambas
manos después de tiempos prolongados de sujeción.
• Asfixia. Puede producirse porque se enrede el paciente en el sistema de
sujeción generalmente cuando trata de levantarse
• Muerte súbita: Algunos informes describen la muerte súbita tras un prolongado
periodo de agitación y forcejeo con las sujeciones.
ASPECTOS ETICOS-LEGALES DE LA CONTENCIÓN MECANICA.
La contención física e inmovilización nunca se ha de aplicar como una medida de
castigo o
control, cuando exista alguna contraindicación,
equipo asistencial
por comodidad del
o como sustitución de algún tratamiento. Hay que valorar
puede existir la posibilidad de una opción alternativa como la
siempre que
contención verbal o la administración de medicación, entre otras. Siempre, el
profesional
de enfermería valorará la necesidad
explicara en la historia clínica
de inmovilización física y
del paciente el riesgo, la planificación y la
evaluación del episodio.
Siempre que sea posible se informará al paciente de la necesidad del
procedimiento y si no es posible se consultará con los familiares o personas que
estén vinculadas.
Además, las técnicas y dispositivos deben ser las adecuadas y que estén
homologados.
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APROBACIONES
ELABORÓ
REVISÓ
APROBÓ
ADRIANA MILENA CASTRO
GRUPO PRIMARI SEGURIDAD DEL
ORTIZ
PACIENTE.
Enfermera
Servicio
de
PROTOCOLO
CONTENCIÓN
MECANICA
DE
E
HOSPITALIZACION
INMOVILIZACION DE PACIENTES O
PRIMER PISO
DE ENFERMERIA
BITÁCORA DE ACTUALIZACIÓN
Número
01
Fecha
Aprobación
Ítem Alterado
Motivo
Aprobación inicial
Realizado por
Grupo
primario
de Enfermería