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PARALISIS FLACIDA AGUDA MINISTERIO DE SALUD OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA P.F.A. FICHA DE INVESTIGACION EPIDEMIOLOGICA 1/ REGISTRO: 2/ DATOS PERSONALES Nro. De Orden Nacional: NOMBRE DEL PAC.: Nro. DEPARTAMENTO FECHA D/NACIM. EDAD PADRE MADRE SEXO M ( ) F( ) PROVINCIA RESIDENC. PERMANENTE DISTRITO REF. PARA LOCALIZ. LOCALIDAD RESIDENC. PROVISIONAL 3/ CONOCIMIENTO DEL CASO ( ) NOTIFICAC ( ) INVESTIGUE OTRO CASO 1er NOTIFICANTE INSTITUCION ( ) BUSQUEDA ACTIVA ( ) EXAMEN LABOTORIO DIRECCION ( ) DEFUNCION FECHA DE DEFUNC. 4/ FECHAS DE CONOCIMIENTO LOCAL DEPARTAMENTAL 5/CUADRO CLINICO: TELEFONO NACIONAL FECHA DE INICIO DE LA DEFIC. MOTORA SEMANA EPO Nro. FECHA DE INICIO DE LOS SINTOMAS GENERALES INSTALAC. SI NO IGN TOS [ ] [ ] [ ] FIEBRE [ ] [ ] [ ] CONSTIPAC. [ ESTREÑIM. ] [ VOMITOS [ ] [ ] [ DIARREA [ ] [ ] DOLORES [ MUSCULARES ] [ CEFALEA ] [ [ FECHA DE INVESTIG. EXAMEN FISICO REALIZADO POR DIAS PROGRES: ASCEND. ( ) DESCEND. ( ) PROX. ( ) DISTAL ( ) PARESIA [ ] [ ] [ ] PARALISIS [ ] [ ] [ ] FLACIDEZ [ ] [ ] [ ] ] SUBITA [ ] [ ] [ ] [ ] ASIMETRIA [ ] [ ] [ ] ] [ ] SENSIBILIDAD [ ] [ ] [ ] ] [ ] ] [ ] SABINSKI [ ] [ ] [ ] PARESTESIA [ ] [ ] [ ] OTROS LOCALIZACION: MSI [ ] CARA LADO [ ] MSD [ ] MUSC. CERV [ ] MII [ ] MUSC. RESP. [ ] MID [ ] DIAGN. INICIAL: 1.____________________________________ 2.____________________________________ FUERZA MUSCULAR: DIM AUS NORM IGN MII MSI MID MSD TONUS MUSCULAR: DIM AUS MII MSI MID MSD MUSC. CERV. REFLEJOS: DIM MII MSI MID MSD AUS NORM IGN NORM IGN SIGNOS DE IRRIT. VENINOCA: AUS PRES IGN RIGIDEZ DE NUCA KERNING BRUDZINS LASEGUE 6/ HOSPITALIZAC. SI ( ) NO ( ) IGN ( ) FECHA DE INTERNAMIENTO HOSPITAL NRO. HISTORIA CLINICA SERVICIO CAMA 7/ CLASIFICACION INICIAL DEL CASO ( ) SOSPECHOSO ( ) PROBABLE CIUDAD FECHA 8/ ANTECEDENTES DE VACUNA VACUNADO SI ( ) NO ( ) IGN ( ) FECHA NRO. DOSIS ( ) CON CARNET : SI ( ) NO ( ) FECHA DE LA ULTIMA DOSIS RECIBIDA ESTABLEC. DONDE LA RECIBIO DIRECCION CIUDAD R.N. 9/ FUENTE PROBABLE DE INFECCION: (A) VIAJE(S) REALIZ.(S) EN LOS 30 DIAS ANTES DE LA DEFIC. MOTORA (B) VISITA(S) RECIB.(S) EN LOS 30 DIAS ANTES DE LA DEFIC. MOTORA (C) OTRO(S) CASO(S) SEMEJANTE(S) EN EL AREA DETALLAR ABAJO [ [ [ ] ] ] [ [ [ ] ] ] [ [ [ EN CASO POSITIVO DETALLAR ABAJO O SI ES NECES. EN HOJA APARTE ] ] ] 10/ CONTACTOS MENORES DE 5 AÑOS NOMBRE EDAD NºDOSIS REC. FECHA ULTIMA DOSIS FECHA COLECTA FECHA ENVIO HECES FECHA RESULTADO RESULTADO AISLAMIENTO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 11/ DATOS DE LABORATORIO: AISLAM. FECHA COLECTA HECES 1 FECHA ENVIO FECHA LLEG. LABOR FECHA RESULTADO HECES 2 HECES 3 ENVIO A OTRO LABORATORIO FECHA: / / LABORATORIO: RESULTADO: EMS FECHA: FECHA: / RESULTADO: REALIZADO POR: / / / ESPEC. NECROPSIA RESULTADO 12/ EVOLUCION DEL CASO: EXAMEN FISICO EVALUACION 1ro. REVIST A REVISION FECHA MSD MSI MID FUERZA MUSCULAR MUSCULAR MSI MID MII CERV MSD ATROFIA MSI MID MII CERV REVISION MSD MII CARA MSD TONUS REFLEJOS EVALUACION 1ro. REVISTA FECHA MID MII BABINSKI MUSC. RESPIRAT. SENSIBILIDAD 12 A/ DEFUNCION: FECHA: CAUSA: 13/ EVALUACION DE SECUELAS: FECHA PROG. PARA LA REVISTA TIPO DE SECUELA: AUSENTE ( ) MINIMA ( ) MEDIA ( ) GRAVE ( ) FECHA EN QUE SE REALIZO LOCALIZAC.: MSD MII MID 14/ CLASIFICACION FINAL: CONFIRMADO ( ) POLIOMIELIT. ( ) FECHA: DESCARTADO ( ) MSI ( ) CARA ( ) ( ) MUSC. CERV. ( ) ( ) MUSC. RESP. ( ) ( ) COMPATIBLE ( ) ESPECIFICAR VAGINA ( ) INVESTIGADOR: CARGO: FIRMA: 15/ OPERACIÓN "BARRIDO" DISTRITO NIÑOS 1 AÑO 1 A 4 AÑOS 5 AÑOS TOTAL A VACUNAR 16/ OPERACIÓN "BARRIDO" DISTRITO NIÑOS 1 AÑO 1 A 4 AÑOS 5 AÑOS TOTAL A VACUNAR FECHA: VACUNADOS COB% % % % % Nº total de viviendas/VISIT. ABIERTAS C/NIÑOS ABIERTAS S/NIÑOS________________________ CERRADAS ______________________________ ABANDONADAS FECHA: VACUNADOS COB% % % % % Nº total de viviendas/VISIT.___________________ ABIERTAS C/NIÑOS ABIERTAS S/NIÑOS_________________________ CERRADAS_________________________________ ABANDONADAS