Download estudio radiológico de abdomen: intestino delgado e intestino grueso

ESTUDIO RADIOLÓGICO DE ABDOMEN:
INTESTINO DELGADO E INTESTINO GRUESO
Dr. Lobo
Estudio Radiológico del Intestino Delgado o Tránsito Intestinal
El intestino delgado se estudia posterior a la evaluación de esófago, estómago y duodeno. Los medios de contraste
que se pueden usar son: el sulfato de bario e hidrosolubles, según el caso. Para recordar de la clase anterior, el medio
hidrosoluble tiene la desventaja de que no se impregna en las mucosas, entonces normalmente se usa más en niños o para
ver si hay trayectos fistulosos. Por otro lado si se sospecha que hay una obstrucción y se usa bario, este tiene la desventaja
de que existe el riesgo de que se espese y obstruya más.
El tránsito gastrointestinal permite ver el esófago, la cámara gástrica, duodeno, yeyuno e íleon. Normalmente el
estudio termina en la válvula ileocecal. Las radiografías se toman a intervalos de 30 a 60 minutos hasta que todo el medio de
contraste se observe en colon. En niños dependiendo de la edad cambian los plazos porque en ellos la motilidad es diferente,
por ejemplo un recién nacido defeca aproximadamente ocho veces al día en cambio un adulto de una a dos veces, entonces
el tiempo de tránsito es diferente.
Vemos el duodeno, la primera porción que es el bulbo duodenal que tiene una imagen como de un hongo, la segunda
que es vertical, la tercera horizontal, la cuarta que es oblicua y la unión duodenoyeyunal o de Treitz (importante que siempre
debe estar a la izquierda del pedículo del cuerpo vertebral). El yeyuno tiene una imagen que se describe como “plumas de
ave” o “plumas de ganso”, depende del país en que estén. Si están en Costa Rica “plumas de ave” y si están en España “plumas
de ganso”. El íleon se ve como una “pila de monedas”, por las válvulas conniventes. La diferencia entre éstas y las haustras
es que las válvulas son completas. Es importante para cuando hay una obstrucción saber el lugar donde está, de acuerdo al
patrón que tenga el asa intestinal.
De nuevo vemos el duodeno con todas sus partes, el yeyuno con la imagen en pluma de ave, se ve como las asas
intestinales la mayoría están distribuidas a nivel central. El yeyuno va más hacia la izquierda, el íleon si es más central. El
estudio se termina cuando se ve el ciego y la válvula ileocecal.
¿Qué se puede valorar con un tránsito intestinal?
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Síndromes de malabsorción
Alteración en el patrón mucoso
Lesiones malignas aunque no es un sitio frecuente de presentación para estas
Defectos de llenado
Obstrucciones, en el adulto la principal causa son neoplasias
Malrotación intestinal
Vólvulos del intestino medio
Principalmente en niños
Ascaris lumbricoides u otras parasitosis
Malrotación Intestinal
Hay pacientes que andan en la calle sin saber que la tienen y con
sintomatología. La Malrotación es una alteración embriológica, durante la sexta
semana de embarazo se hernia el intestino medio fuera de la cavidad abdominal y
gira 270° en sentido contrario a las manecillas del reloj alrededor de la arteria
mesentérica superior para regresar a su posición final dentro de la cavidad
abdominal durante la décima semana de gestación. Cuando no se da una adecuada
rotación intestinal, el mesenterio generalmente es corto y en niños esto es muy
importante ya que puede favorecer a que se presenten vólvulos intestinales. Entre
menor sea el feto cuando se dan los eventos que ocasionan la malrotación
intestinal peor va a ser ésta.
¿Cómo se ve? Se ve como una localización de la unión duodenoyeyunal
a la derecha de la línea media e inferior al nivel del bulbo duodenal.
En la imagen de la derecha se ve el bulbo duodenal (como un hongo), el duodeno
está hacia la derecha. Si es una malrotación completa, el colon también debe estar mal
posicionado.
Ascaris lumbricoides
Es el parásito más frecuente en intestino delgado, en una radiografía simple se ve:



Múltiples defectos lineales
Masas tipo ovillo
Aspecto burbujeante en intestino, se ve como un “batido de barro o heces”. Se podría utilizar bario y a
veces el parásito lo ingiere entonces se logra ver el parásito.
También puede producir un cuadro suboclusivo y observarse niveles.
Entonces si se observa una placa así (imágenes inferiores) y el paciente tiene eosinofilia, sospechar de parásitos.
En ultrasonido si se tiene suerte se logra ver una imagen como la de la derecha,
donde se observa una imagen tubular, serpiginosa, localizada en intestino. Esto ya no
es tan frecuente, debido a los tratamientos antiparasitarios; se presenta más que todo
en zonas indígenas.
Obstrucción Intestinal
Obstrucción Mecánica: Por bloqueo intrínseco o extrínseco, provocando una retención variable de líquido y gas
proximalmente. De las obstrucciones GI, el 75% son a nivel del intestino delgado.
Causas:
1.
2.
Extrínsecas:
 Adherencias: en el 75% de los casos
 Hernias externas o internas
 Vólvulo
Intrínsecas:
 Tumores (leiomiomas)
 Invaginación
 Estenosis/Atresia
 Bezoar, cuerpo extraño, lito biliar, Ascaris lumbricoides
Radiología
Los hallazgos típicos son:






1.
Distensión de asas
Niveles hidroaéreos
Reducción del gas distal
Patrón “en escalera” de las asas dilatadas
Imagen “collar de perlas”
Peristaltismo pre-obstructivo aumentado
DISTENSIÓN DE ASAS
Los diámetros normales son:



3cm en intestino Delgado
6cm en colon
9cm en ciego
Tras 3-5 horas de obstrucción se dilatan asas con gas y líquido. Es importante diferenciar el asa dilatada según su
tipo de pliegue. En la imagen se pueden observar válvulas conniventes, lo que nos indica que es íleon. En la Rx el intestino
Delgado ocupan región central, colon es periférico.
2.
NIVELES HIDROAÉREOS



3.
Se ven en radiografía de pie.
Se forman por la mezcla de líquido y gas en las asas, más de dos niveles guía más a una obstrucción mecánica.
En la imagen de la derecha se observan claramente los niveles en escalera.
PATRÓN “EN ESCALERA”


El patrón “en escalera” son puntos de fijación del mesenterio que se disponen desde el FID al polo del riñón
izquierdo, esto hace que al distenderse las asas estas se colocan una sobre otra.
Puede dar idea del nivel de obstrucción
4.
GAS DISTAL


5.
Muy importante para diferenciar de íleo paralítico.
Se elimina el gas distal por peristalsis en aproximadamente 12-24 horas, es decir si el paciente está obstruido pero
tiene un tiempo menor a 12 horas puede que haya gas distal.
COLLAR DE PERLAS


Puede haber más producción de líquido, quedando pocas cantidades de gas entre válvulas conniventes.
Muy sugestivo de obstrucción mecánica.
En la imagen se ve como las asas se distribuyen de forma paralela a la dirección mesentérica, hay edema parcial del
asa con líquido en medio, entonces se ve como un collar de perlas (asa distendida-líquido por el edema- asa distendidalíquido).
En cuanto a la exploración baritada, no hace falta para ver obstrucciones. Sólo se realiza si la clínica y la Rx simple
dejan dudas. Debe usarse medio hidrosoluble en sospecha de: obstrucción colon, perforación, estrangulación; en obstrucción
del intestino delgado no es contraindicación usar bario.
Si el paciente está grave no esperar 6 horas a que esté un tránsito intestinal mejor llevarlo a sala.
DISTESTENSIÓN DE ASAS
NIVELES HIDROAÉREOS
GAS DISTAL
PATRÓN “EN ESCALERA”
COLLAR DE PERLAS
Íleo paralítico o adinámico
Es un trastorno de la actividad motora, no hay obstrucción mecánica.
Causas:





Cirugía o encamamiento
Peritonitis
Fármacos (atropina, morfina, AD tricíclicos)
Desequilibrio electrolítico
Metabólicas (uremia, DM)
Hallazgos:



Dilatación del ID y del colon.
Dilatación gástrica (raro en mecánicas)
Radiografías seriadas
Estudios de Contraste
El tránsito intestinal se realiza con la administración de bario (generalmente) y toma de placas seriadas hasta que
llegue a ciego. Debe estudiarse:
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

Dilatación
Pliegues (engrosamiento)
Rigidez de pared
Nodularidad



Separación de asas
Defectos de repleción
Divertículos o pseudodivertículos en la
parte más distal
Mala-absorción




Dilatación intestinal: Más de 3cm
Hipersecreción: Por la cantidad de líquido el bario flocula
Segmentación y fragmentación: Normalmente el medio de contraste debe impregnarse en la mucosa y avanzar
de una forma homogénea, pero cuando se tiene un proceso inflamatorio el medio de contraste de focula, se
separa, entonces se ven fragmentos del medio de contraste separados entre sí.
Patrón mucoso: Hay atrofia de las válvulas (esprue) o engrosamiento (Wipple). Se ve una estructura más tubular,
son más gruesos, hay más edema.
Se puede observar la atrofia de las válvulas, se vuelven pequeñas e irregulares. Se hace una estructura más
tubular (signo del molde), más edema. Hay fragmentación y segmentación del medio de contraste por el edema.
Isquemia Intestinal
Se ven imágenes digitiformes (flechas), patrón aserrado. Estas imágenes son altamente sugestivas de isquemia
intestinal. El patrón aserrado podría darse en angioestrongiloidiasis, apendicitis, divertículos.
ASPECTO ASERRADO
IMPRESIONES DIGITIFORMES
Hay edema de mucosa de pliegues que se disponen en
“pila de monedas” o “aserrado”
Hay extravasación de líquidos con colecciones
submucosas: “huella de dedos”
En esta imagen se puede ver la neumatosis intestinal, se puede dar en la
EAN, hay aire dentro de las paredes del intestino. Se ven líneas muy bien definidas,
el aire diseca las paredes no se extravasa, si no se trata lo que sigue es la perforación
intestinal.
Tumores Intestinales
Son raros en intestino delgado.
Benignos





Leiomiomas
Adenomas
Lipomas
Se ven como un defecto de llenado, pero los bordes son
lisos.
Si son imágenes polipoideas pueden ser pedunculados
y de superficie lobulada




Potencialmente Malignos o Malignos
 Carcinoide
 Linfoma
 Adenocarcinoma
 Leiomiosarcoma
Se presentan con: estenosis, ulceración, destrucción, o
infiltración.
Son imágenes con defecto de llenado, con cortes
abruptos, se puede ver la imagen de mordisco de
manzana al igual que en otras zonas del tracto
gastrointestinal (menos evidente en intestino delgado).
Normalmente permiten el paso del medio de contraste
pero no permiten una distensibilidad adecuada.
Tumores Benignos:
Leiomioma
Se observa una imagen
con defecto de llenado,
con bordes definidos, que
corresponde con un
leiomioma
Leiomioma Atípico
Imagen corresponde a un
leiomioma atípico, a pesar
de ser benigno tiene
bordes irregulares, se
debe realizar biopsia

Tumores Malignos
Adenocarcinoma
Imagen irregular, con defecto de llenado. Corresponde a
un adenocarcinoma.
Es importante ver la imagen que tiene el defecto de llenado repetitivamente en la secuencia, porque pueden ser
zonas de espasmo, que no distienden adecuadamente. Por lo tanto, hay que analizar al paciente de forma integral que aparte
de la anormalidad en el estudio radiológico asocie sintomatología, pérdida de peso y que en imágenes secuenciales se vea el
defecto.
MÉTODO DIAGNÓSTICO EN COLON
Colon por Enema en el Recién Nacido
Indicaciones principales:


Obstrucción intestinal baja
Retraso en la meconización
Consiste en colocar una sonda rectal y poner un medio de contraste baritado o hidrosoluble. Para ver mucosa se
pone doble medio de contraste.
En niños las principales causas de obstrucción intestinal baja NO es cáncer ni son divertículos. Y en adultos NO es
megacolon aganglionar. Poner siempre lo más frecuente.
Imagen redondeada que
corresponde a una
hiperplasia linfoidea, es
causa de invaginación
intestinal.
Fecaloma gigante, si es un
paciente estreñido
funcional hay que evitar
que esto no llegue a pasar.
Pacientes que defecan por
rebasamiento, manchan la
ropa, y tienen
incontinencia puede ser
por un cuadro suboclusivo
por un fecaloma
Colon por enema en el Adulto
Se hace con doble medio de contraste, primero se pasa medio baritado hasta
el ángulo esplénico y después se llena con aire hasta distender. Es un estudio incómodo,
pero hay que hacerlo recordemos que en Costa Rica hay una gran incidencia de cáncer
de colon. La indicación principal es: rectorragia
Cosas importantes a tomar en consideración:



Requiere preparación del paciente: Laxantes y dieta líquida porque las
heces pueden dar imágenes de defecto de llenado que pueden confundir
el diagnóstico.
Se hace una placa simples previo al estudio para ver la preparación del
paciente
Medio de contraste: Sulfato de bario + aire
Colon por enema doble contraste
Colon por enema doble contraste en decúbito lateral izquierdo
Se pone en decúbito para así poder ver el
desplazamiento del líquido hacia las zonas de declive y se
pueda visualizar con mejor definición todas las estructuras
superiores
Poliposis Colónica
Paciente en decúbito, donde no se observa defecto
de llenado por heces. Lo que se observan son imágenes de
defecto de llenado, bien definidas, intraluminales, que
corresponden con pólipos.
COLON PATOLÓGICO EN NIÑOS:
1.
2.
3.
Enfermedad de Hirschprung
Enfermedad meconial
Invaginación intestinal: El colon por enema no es el método de elección diagnóstico; el método de elección
en estos casos es el ultrasonido. La invaginación intestinal es cuando un segmento intestinal se mete dentro
4.
5.
de otro segmento, por lo general es a nivel íleo-cólico. El colon por enema en estos casos es más que todo
terapéutico, ya que se mete el medio de contraste con el fin de sacar la cabeza de la invaginación.
Apendicitis: No se manda un colon por enema para apendicitis, a menos de que se trate de un paciente con
una variante anatómica en Estados Unidos donde se le puede dar el medio de contraste y tomarle una TAC
ya que se dice que si se impregna bien el apéndice con medio de contraste no es apendicitis.
Angiostrongiloidiasis
Enfermedad de Hirschprung
Es la ausencia de células ganglionares en el plexo de Auerbach y
Meissner por falla en la migración. Existen varios tipos:
1.
2.
3.
4.
Segmento corto: Es el más frecuente (80%)
Segmento largo: 10-25%
Total: 2-12%
Ultracorto: Es una variante que existe. El colon por enema no es sensible
a segmentos tan cortos por lo que generalmente el diagnóstico se hace
mediante biopsia por arriba de la línea pectínea.
Clínica:


Neonatos: Obstrucción intestinal baja
Niños mayores: Estreñimiento crónico
Hallazgos Radiológicos:


Obstrucción intestinal baja: Se observa distensión de las asas
intestinales y ausencia de aire distal.
Neumoperitoneo secundario a perforación en un 5%
La migración neuronal del intestino va de proximal a distal, entonces eso es lo que determina si existe ausencia y a
qué nivel. Lo que se va a tener es un segmento distal agangliónico que no se va a distender, al no distenderse va a ser de
menor calibre. Donde tenga más células ganglionares va haber peristalsis, tratando de expulsar la materia fecal y eso produce
que el intestino proximal esté dilatado. Pueden existir cambios inflamatorios en el extremo agangliónico y hacer que se vea
irregular y “aserrado” en ese punto.



El ámpula rectal normalmente con el sigmoides tiene una relación de 1 a 1, si tienen relaciones de menos de 1 a 1
se debe de valorar.
Es importante tomar en consideración de que uno debe mandar este estudio sin haber manipulado al paciente antes,
sin haberle puesto sondas rectales, termómetros rectales o tacto rectal.
Estudios normales en estos pacientes no descarta patología, porque puede tener unos segmentos ultracortos que
no se detecten por el colon por enema.
Enfermedad Meconial

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

Peritonitis meconial
Quiste o pseudoquiste meconial
Tapón meconial: Acúmulo de meconio en un lado, por lo general en el ángulo esplénico. Radiológicamente
se observan múltiples defectos de llenado de predominio en colon izquierdo en relación al meconio espeso.
Íleo meconial, que puede ser complicado o no complicado
Hallazgos Radiológicos Simples:




Obstrucción intestinal baja, con pocos niveles hidroaéreos
Imagen de burbujas
Calcificaciones peritoneales
Efecto de masa por el pseudoquiste peritoneal
¿Qué pasa si hay una obstrucción en el intestino del feto?


Polihidramnios
Si se tiene una obstrucción baja de intestino delgado el colon va a
ser pequeño, porque lo que no se usa se atrofia. Si la obstrucción
fuera alta el colon podría ser normal porque la producción de
moco de la mucosa podría estimular que el colon sea normal.
Entonces dependiendo de donde sea la obstrucción se va a tener
un microcolon o no. Esto es importante porque si se tiene
microcolon muchas veces se piensa en atresias, pero si esta se
acompaña de obstrucción estos es sugestivo de una obstrucción
de intestino baja.
En la enfermedad meconial es colon por enema tiene finalidad: diagnóstica y de tratamiento. El requisito de esto es
que el paciente tenga una hidratación idónea, ya que el medio de contraste hidrosoluble es hipertónico. Entonces si se tiene
dentro de una estructura una sustancia hipertónica el resultado es que es esta hala agua, esto aumenta el volumen y este se
trata de eliminar. Si existe mejoría en el paciente esto se puede usar hasta por tres días. Generalmente se hace una dilución
de 3:1, 3 de hiperosmolar con 1 de agua.
Colon pequeño, largo, con múltiples defectos de llenado. En un íleo meconial, al tratarse de una obstrucción
intestinal distal (íleon), el colon se observa pequeño.
Invaginación Intestinal
Se presenta en pacientes entre los 3 meses a 3 años de edad, con un pico entre los 5-12 meses de edad.
Clínica:
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Vómitos
Dolor abdominal intermitente



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
Deposiciones sanguinolentas
Distensión abdominal
Masa abdominal
Fiebre
Constipación
El diagnóstico se realiza mediante ultrasonido, en el cual se observa una imagen de “pseudo-riñón”. Recordar que
en este caso el colon por enema es un estudio terapéutico.
POSIBLE PREGUNTA DE EXAMEN: ¿En cuáles patologías
En la radiografía simple, hay imágenes que son
el colon por enema es terapéutico?
1. Enfermedad meconial
sugestivas de una invaginación intestinal:
2. Invaginación intestinal
 Imagen en “copo”
 Una imagen radiopaca con una hiperclaridad como en copa.
La literatura dice que es poco probable que se tenga una invaginación intestinal, si se observa el ciego lleno de aire.
Entonces si se sospecha de una invaginación intestinal y se la hace una radiografía simple, la probabilidad de que tenga una
invaginación es muy baja porque lo más frecuentes es que la invaginación sea: íleo-cólico o ceco-cólica; muy pocas veces la
invaginación es íleo-ileal. Esto es importante porque si se está en un lugar alejado en el que no se tenga acceso al ultrasonido
pero sí se le pueda hacer una placa simple, podría ser de utilidad para descartar una invaginación intestinal sin necesidad de
trasladar al paciente a un centro donde sí le puedan realizar el ultrasonido.
Paciente con cuadro obstructivo, asas dilatadas centralmente, con ausencia de gas distal y una opacidad que no
permite valorar el colon derecho. Si se sospecha invaginación intestinal lo que sigue es realizar un ultrasonido.
En ultrasonido lo que se observa es una imagen de “pseudo-riñón”. La pared del intestino que está por fuera,
tiene una muscular que por lo general se vuelve edematosa y no debe medir más de 10mm.
La reducción puede ser: neumática o hidrostática. Cuando es hidrostática se puede hacer un enema de bario o
guiada por ultrasonido. Ya casi no se usa bario, lo que se usa es un medio hidrosoluble. Y cuando se hace guiada por
ultrasonido, se hace con agua, esto no se hace mucho porque a veces el paciente no contiene y se hace mucho reguero y
también porque el ver el reflujo íleal, es decir ver cuando el medio pasa el íleo es cuando se dice que hubo una reducción
completa cuesta más verlo con agua. Entonces lo que se hace normalmente es el colon por enema.
¿Cómo se sabe que hay reflujo? Se ve el patrón haustral incompleto y completo de las válvulas conniventes.
Angiostrongiloidiasis
Los niños son los más afectados por esta parasitosis:



53% son escolares
37% son preescolares
10% son infantes
Los hombres tienen una mayor incidencia (64%) que las mujeres (36%).
Imagen “aserrada”, “digitiforme”. Se ve el apéndice bonito y posteriormente un defecto de llenado. Esto en un
adulto no sería sugestivo de parasitosis, sino más bien una neoplasia aunque no sea la imagen característica de “mordisco
de manzana”.
ANATOMÍA DEL COLON

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
Longitud de 80-150cm
Diámetro de 3-10cm
Formado por: ciego, apéndice, colon ascendente, colon transverso, colon descendente, colon sigmoides,
recto y el conducto anal.
PÓLIPOS EPITELIALES
Los pólipos son protuberancias circunscritas en la superficie, pudiendo ser de la mucosa (epiteliales) o
submucosos (lipomas, neurofibromas, etc.)

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
Pólipos Epiteliales Neoplásicos
Adenoma tubular
Adenoma velloso
Adenoma con carcinoma
Carcinoma polipoide
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Pólipos Epiteliales No Neoplásicos
Hiperplásico
Hamartoma
Inflamatorio
Hiperplasia linfoide
Pólipo Hiperplásico


Proliferación epitelial focal, no potencial maligno.
Radiología: Sésiles, pequeños (0,5cm), protruyen
desde el vértice de los pliegues
Pólipo Adenomatoso



Son verdaderas neoplasias, benignas con potencial
maligno, pudiendo presentar displasias.
Su potencial maligno depende de su histología:
tubular>tubulovellosos>velloso, su tamaño, el número, y
la velocidad de crecimiento.
En la imagen superior derecha se señala con la flecha el
“signo del charro” se da porque se tiene la imagen
polipoidea y el pedículo.
Los pólipos pediculados por lo general son benignos, más si son largos y movilizables. Mientras que los pólipos
sésiles, con base mayor a la altura, irregular, lobulado, con retracción de la pared y de gran tamaño son más sugestivos de
malignidad.
Pólipo a cáncer
Retracción de pared
CÁNCER DE COLON
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
El más frecuente es el adenocarcinoma.
Se forman sobre un pólipo adenomatoso.
El 50% se encuentran localizados en recto y sigmoides.
La clínica difiere si es de colon derecho o izquierdo.
La apariencia más típica es en “corazón de manzana”
Diverticulitis-Espasmo
Se sabe que es una espasmo porque se hacen imágenes
secuenciadas, y además se le puede meter aire hasta
que distienda (en caso de que sea una masa no
distendería por más aire que se le meta).
Cáncer Anular
ENFERMEDAD DIVERTICULAR
Frecuentes conforme avanza la edad, los divertículos son saculaciones a través de
defectos de la muscular propia. Radiológicamente se ven imágenes saculares que
protruyen por fuera de la luz.


Diverticulosis: Múltiples divertículos asintomáticos.
Diverticulitis: Inflamación del divertículo, con perforación, fístula, o
absceso.
Esta es una de las causas donde hace muchos años se usaba el colon por enema terapéutico. Recuerden que la mayor
debilidad en la pared intestinal que es donde se forma el divertículo es por donde pasan las estructuras de los vasos arcuatos.
Frecuentemente en pacientes que vienen por sangrado es porque hay erosión de la mucosa, y la estructura vascular está muy
expuesta entonces una cosa que se hacía hace muchos años era el colon por enema para rellenar esas estructuras sacular y
hacer así compresión intraluminalmente. Tienen sus complicaciones, ya que más bien puede generar perforaciones, sin
embargo sí podría ser de utilidad en pacientes que sangran mucho y que tienen alguna comorbilidad y no se pueden operar.
Ya cada vez se usa menos.
COLITIS ULCEROSA CRÓNICA INESPECÍFICA
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Afecta al recto y al colon
No deja zonas sanas.
Afecta mucosa y submucosa
Hallazgos:
 Granulación
 Úlceras en botón de camisa
 Patrón en tubo de plomo
 Pseudopólipos
 Hay pérdida del patrón haustral
OBSTRUCCIÓN




Síntomas más larvados que en intestino delgado.
Si la válvula ileocecal es competente, no hay dilatación del intestino delgado.
La peor complicación es la perforación, muy probable luego de 10cm de dilatación.
La principal causa en el adulto son: neoplasias
Dilatación del colon transverso
Vólvulo sigmoide
Imagen en grano de café, se puede
resolver fácilmente con una sonda
rectal y canalizando muchas veces
rectifica la volvulación.
Vólvulo cecal
ADHERENCIAS
En pacientes que han recibido cirugías previas, con dilatación y cuadro obstructivos con ausencia de gas
distal, las adherencias son una de las causas.