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Dermatología y Alergia
ANAFILAXIA
AUTORES:
Sara Garrido Fernández (MIR Alergología HVC). Estíbaliz Goienetxe Fagoaga (MIR Alergología
HVC). Zizi Cojocariu (MIR Alergología HVC)
Definición
Es una reacción multisistémica aguda causada por la liberación de potentes mediadores
procedentes de los mastocitos tisulares y los basófilos de sangre periférica (histamina,
prostaglandinas y leucotrienos). Implica un curso brusco, severo y la afectación de 2 o más
sistemas: cutáneo, respiratorio, cardiovascular y gastrointestinal.
Clasificación
• Reacciones mediadas por IgE, incluyendo la anafilaxia idiopática (sin identificación del
agente causal).
• Reacciones no mediadas por un mecanismo IgE: reacciones anafilactoides:
- Liberación directa de mediadores: expansores, fluoresceína, opiáceos, contrastes
iodados.
- Liberación de anafilotoxinas (C3a y C5a): reacciones IgG, anti-IgA en pacientes que
reciben transfusiones.
- Anticuerpos citotóxicos: reacciones a transfusiones de glóbulos rojos o blancos.
- Actuación sobre el metabolismo del ácido araquidónico: intolerancia a AINES.
Etiología
Medicamentos: cualquier fármaco puede estar implicado (raramente los aditivos).
Considerar también las vacunas (proteínas de pollo, vacunas antialérgicas…)
Alimentos: frutos secos, pescados, crustáceos, moluscos, legumbres, frutas, huevo, leche…
Himenópteros y otros insectos.
Parásitos: Anisakis simplex, equinococo (endémico en nuestro medio).
Látex: exploraciones médicas con guantes, globos, preservativos…
Agentes físicos:
- Frío: por exposición masiva en pacientes diagnosticados de Urticaria a frígore.
- Ejercicio: con o sin antecedente de ingesta de alimentos.
Otros: progesterona, semen…
Síntomas y signos
Los síntomas suelen aparecer inmediatamente tras la exposición al agente causal aunque también
pueden acontecer hasta una hora o más después.
Pueden comenzar con pródromos como malestar, astenia intensa, sensación de calor generalizado
y a continuación afectación a nivel:
Cutáneo: prurito en piel o mucosas (localización palmo-plantar como frecuente característica inicial,
y por tanto señal de alarma), urticaria, angioedema.
Respiratorio: vía aérea superior (disnea, disfonía, sensación de bolo faríngeo, estridor por edema
laríngeo) o inferior (tos, disnea, sibilancias, opresión torácica).
Cardiovascular: taquicardia, palpitaciones, inestabilidad, mareo, hipotensión, shock, cambios ECG,
arritmias, infarto agudo de miocardio.
Gastrointestinal: naúseas, vómitos, aumento del peristaltismo, dolor cólico, diarrea.
Otros síntomas: síntomas naso-oculares (estornudos, epífora, hidrorrea, inyección conjuntival,
prurito oculonasal), desorientación, sudoración, convulsiones, incontinencia urinaria o rectal,
contracciones uterinas.
La gravedad de la reacción es mayor cuanto menor sea el intervalo de tiempo exposición-reacción.
Hay que tener en cuenta la posibilidad de una respuesta bifásica entre 3 y 12 h tras el inicio.
Exploraciones complementarias
El diagnóstico es fundamentalmente clínico, mediante una anamnesis precisa en la que se
demuestre la instauración de un cuadro clínico compatible. Ante esta sospecha se ha de interrogar
sobre posibles agentes causales en los minutos u horas previos al inicio de la reacción.
Ningún dato de laboratorio que pueda obtenerse de forma rápida es específico de anafilaxia.
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La determinación de triptasa sérica realizando la extracción entre 1-6 horas desde el inicio de los
síntomas (óptimo 1-2 h) puede ayudar a confirmar el diagnóstico de forma retrospectiva.
El ECG puede mostrar anomalías de la conducción o arritmias causadas por isquemia miocárdica
en el seno de una hipotensión o por el uso de adrenalina.
Tratamiento en el área de urgencias
Medidas generales
Si hipotensión: posición en decúbito supino con las piernas levantadas o en Trendelemburg. Los
cambios a posturas más erguidas pueden provocar muerte súbita.
Si compromiso respiratorio y no hipotensión: posición erguida para facilitar la ventilación.
Medidas para reducir la absorción del alergeno
En los casos en los que la exposición al alergeno se haya producido por inoculación en una
extremidad:
- Torniquete alrededor y proximal a la puerta de entrada. El torniquete debe aflojarse durante
2 minutos de cada 5-10 minutos y no se recomienda su aplicación durante más de 30 min.
- Administración de la mitad de la dosis de adrenalina en la puerta de entrada.
Oxígeno
Todo los pacientes con compromiso respiratorio o afectación cardiovascular deben recibir oxígeno a
flujos altos (6-15 l/min) con máscara tipo Venturi.
Fármacos
En la Tabla I se describen las dosis y vías de administración de los fármacos habituales en la
anafilaxia.
Adrenalina
Es el fármaco de 1ª línea en el tratamiento de la anafilaxia. Debe administrarse lo antes
posible una vez diagnosticado un episodio de anafilaxia. El retraso en su administración empeora el
pronóstico. Tiene un inicio de acción rápido y una vida media corta. Posee acciones α y β
adrenérgicas. Por su efecto α-adrenérgico produce vasocostricción, revirtiendo la vasodilatación
periférica de la anafilaxia, y disminuye la urticaria y el angioedema. Por su acción sobre el receptor
β1 tiene un efecto inotropo y cronotropo positivo, mientras que la estimulación β2 produce
broncodilatación e inhibe la liberación de mediadores.
La vía intramuscular es la más adecuada, ya que obtiene picos plasmáticos más rápidos y elevados
que la vía subcutánea, siendo la absorción mejor si se inyecta en la cara anterolateral del muslo
(vasto lateral), aunque también puede administrarse en la región deltoidea. La vía intravenosa sólo
debe utilizarse en casos de parada cardiorrespiratoria o hipotensión severa refractaria y siempre en
el área de RCP y por médico personal entrenado. La vía intratraqueal y sublingual se utiliza en
casos de extrema urgencia mientras se espera a obtener una vía venosa. La vía intraósea es otra
alternativa, particularmente en niños. La vía inhalatoria es controvertida, anecdóticamente eficaz en
el edema de glotis.
La mayoría de los efectos adversos se observan cuando se administra vía intravenosa, a grandes
dosis o en soluciones excesivamente concentradas. Puede producir arritmias graves, cardiopatía
isquémica aguda, crisis hipertensivas y edema agudo de pulmón. Algunos casos de evolución fatal
se han debido a una mala administración de adrenalina.
La adrenalina no está indicada en las manifestaciones mucocutáneas aisladas, salvo el angioedema
glótico, y no es el fármaco de primera elección en el ataque agudo de asma aislado, sin otras
manifestaciones de anafilaxia.
No utilizar la vía intravenosa en:
- > 55 años
- HTA
- Cardiopatía isquémica crónica
Si se duda de la posibilidad de efectos adversos puede realizarse una prueba administrando 0,15
mg de adrenalina vía IM. Si no se produce dolor torácico o arritmias puede administrarse el resto de
la dosis.
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Reducción de dosis en las siguientes situaciones:
- Betabloqueantes: por los efectos α-adrenérgicos sin oposición
- Antidepresivos tricíclicos e IMAO: potencian los efectos de la adrenalina
- Hipertiroidismo: aumenta la sensibilidad del miocardio a la adrenalina
- Cocaína: aumenta la sensibilidad del miocardio a la adrenalina
Fluidos
Son el segundo elemento clave en el tratamiento de la anafilaxia. Deben administrarse
grandes volúmenes y de forma rápida a pacientes hipotensos que no responden rápidamente a la
adrenalina.
Inicialmente administrar soluciones cristaloides, como el suero fisiológico y si no se recupera la TA,
administrar albúmina o coloides.
Antihistamínicos
Los antihistamínicos-H1 son efectivos para la urticaria y/o angioedema pero no controlan
todos los síntomas de anafilaxia. Nunca utilizarlos como única medida ni como primera línea de
tratamiento en la anafilaxia. Es preferible la vía parenteral, reservando la vía oral para el tratamiento
extrahospitalario.
Los antihistamínicos-H2 pueden ser eficaces en la prevención de una posible respuesta bifásica.
Glucocorticoides
No utilizarlos como única medida ni como primera línea ya que no influyen en los síntomas
iniciales y su efecto máximo tarda horas en alcanzarse. En la anafilaxia se utilizan para prevenir las
reacciones prolongadas o bifásicas. Deben administrarse vía parenteral, salvo en casos leves y a
nivel extrahospitalario donde se administran vía oral.
Tratamiento de los casos refractarios
Los pacientes que toman betabloqueantes o IECA que no responden al tratamiento habitual,
deben ser tratados con glucagón. El isoproterenol puede revertir los trastornos cardíacos, pero
produce vasodilatación, por lo que debe asociarse a otros presores.
La hipotensión refractaria se tratará con dopamina y en segundo lugar con noradrenalina, también
con glucagón. La atropina está indicada en el tratamiento de la bradicardia.
El tratamiento debe mantenerse el tiempo necesario para mantener la estabilidad del paciente. En
reacciones graves es preciso mantener al paciente en observación 12-24 horas.
Criterios de ingreso y tratamiento al alta
Se procederá al ingreso del paciente si existe mala respuesta al tratamiento o imposibilidad de
evitación del agente causal.
Al alta recomendaciones de evitación del alergeno (alimento, medicamento teniendo en cuenta la
posible reactividad cruzada, picaduras de himenópteros…), tratamiento con corticoides y
antihistamínicos al menos 48 horas, remitiendo al paciente a la consulta de alergología para realizar
el estudio pertinente y para investigar la etiología del proceso. Habrá que recomendar la supresión
de la toma de antihistamínicos al menos 72 horas previas a la consulta. Tener en cuenta que debido
al consumo generalizado de IgE secundario a una reacción sistémica, el estudio inicial puede arrojar
resultados falsamente negativos por lo que es más fiable realizarlo tras un mes, si la evitación del
agente sospechoso es posible.
A los pacientes que han sufrido un episodio de anafilaxia con o sin sospecha del agente causal
(alimentos, látex, ejercicio, himenópteros…) se les debe prescribir al alta adrenalina en dispositivos
de autoinyección para su autoadministración en caso de nuevo episodio de anafilaxia con afectación
cardiovascular o respiratoria.
Existen dispositivos de adrenalina autoinyectable en dosis de 0,3 mg para adultos (Adrejet® 0,3) y
de 0,15 mg para niños (Adrejet® 0,15). Una vez retirada la tapa protectora de seguridad, debe
apretarse contra la parte externa del muslo, descargándose automáticamente la dosis
correspondiente, siendo su administración intramuscular.
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Tabla I: dosis y vías de administración habituales en la anafilaxia
FÁRMACO
VÍA
ADULTOS
NIÑOS
Adrenalina
(1mgr/1ml=1/1.000)
0,3-0,5 mg cada 5-15 minutos,
(máx: 1,5 mg). Tantas veces como
se necesite.
IV bolo lento
0,1-0,3 mg, cada 5-15 minutos,
(1 ml Adrenalina + 9 ml SSF: tantas veces como se necesite.
1 ml=0,1 mgr=1/10.000)
IV perfusión cont.
Iniciar a 1 µg/min y aumentar
Diluir 1 mg en 500 ml de SF 1 µg/min cada 5 min. hasta respuesta,
1
o SG 5%
hiperadrenalismo o un máximo
(concentración 2 µg/ml)
de 10-15 µg/min.
Intratraqueal
1-2 mg diluidos en 10 ml de SF cada
5 min cuantas veces se necesite.
Intraósea, sublingual
como vía IV en bolos.
Suero fisiológico
IV
IM
Gelatinas (Hemoce®,
IV
Gelafundina®) hidroxi
etil-almidón (Expafusín®),
1000-2000 ml tan rápido como se
necesite para mantener TA.
0,01 mg/kg (máximo 0,3 mg/dosis)
cada 5-15 minutos, tantas veces
como se necesite.
0,01 mg/kg (máximo 0,3 mg)
5-15 minutos, tantas veces
como se necesite.
0,05-2 µg/kg/min y aumentar
0,1 µg/kg/min cada 5 minutos
1
hasta respuesta, hiperadrenalismo
o máximo de 2 µg/kg/min.
0,1 mg/kg diluidos en 3-5 ml de SF cada
5 minutos cuantas veces se necesite.
como vía IV en bolos.
20 ml/kg en 5-15 minutos, se puede
Repetir 2-3 veces.
1000 ml, la mitad rápidamente y la
otra mitad más lento.
Albúmina 5%
IV
10-20 ml/kg/dosis en 5-15 minutos.
Dexclorfeniramina
IM, IV lenta (5mg/ml)
Oral (2 y 6 mg)
5 mg (máx: 20 mg)
2-6 mg/8 horas
0,15-0,3 mg/kg/día en 3-4 dosis.
Igual que IM, IV (máx: 5 mg/dosis).
Ranitidina
IM, IV lenta (50 mg/5 ml)
Oral (150 y 300 mg)
50 mg/8 horas
150 mg/12 horas
0,75-1,5 mg/kg/6 horas (máx:50 mg/dosis).
1-2 mg/kg/12 horas.
Metil-prednisolona
IM, IV (8,20,40 y 250 mg)
Prednisona
Oral (2.5,5,10,30 y 50 mg)
1-2 mg/kg seguidos de 1-2
mg/kg/24 h en 3-4 dosis.
0,5-1 mg/kg.
1-2 mg/kg seguidos de 1-2 mg/kg/24h
en 3-4 dosis (máx: 60 mg/dosis).
1-2 mg/kg (máx: 20-40 mg/día)
Glucagón
IM, IV bolos (1mg/ml)
IV perfusión cont.
5 mg en 250 ml SG 5%
(20 µg/ml)
0,5-1 mg. Repetir cada 5-15 minutos.
15 µg/min y ajustar según respuesta.
0,03-0,1 mg/kg. Repetir cada 20 min.
0,03-0,1 mg/kg/dosis (máx:1 mg/dosis).
Isoproterenol
IV perfusión cont.(0,2 mg/ml) 1-10 µg/min. Ajustar según rpta.
1 mg+245 ml SG 5%(4 µg/ml)
0,05-1,5 µg/kg/min, iniciar con 0,05 e ir
aumentando 0,1 µg/kg/min cada 5-10 min.
Dopamina
IV perfusión cont.(200mg/5ml) Entre 2,5-20 ml/h.
400 mg en 500 ml SG 5%
Dosis dopa:<4 ml/h, D. β1:>5 ml/h,
(60µg/min=4,5ml/h=4,5µgot/min) D. α1:>8-10 ml/h.
Entre 2,5-20 µg/kg/min.
D.dopa:<4, D. β1:>5, D. α1:>8-10 µg/kg/min.
Noradrenalina
IV perfusión cont.
(10mg/10ml)
8-12 µg/min, ajustar según rpta.
0,05-2 µg/kg/min, ajustar según rpta.
IV bolos (1mg/ml)
0,5-1 mg cada 5 min (máx:2-3 mg)
0,02 mg/kg cada 5 min (mín:0,1mg/dosis
y máx:0,5 mg/dosis, dosis máx total: 1mg)
Hiperadrenalismo define los signos de hiperactividad adrenérgica que son la primera manifestación de la toxicidad por adrenalina.
Incluye taquicardia, temblor o palidez con una TA normal o aumentada, aprehensión y ansiedad.
Atropina
1
Bibliografía
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subcutaneous injection. J Allergy Clin Immunol 2001; 108: 871-873
4. Lieberman et al. The diagnosis and management of anaphylaxis: An updated practice
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