Download Nuestra experiencia en anomalías congénitas del tracto urinario

Nuestra experiencia en anomalías congénitas
del tracto urinario
Carina V. La Roca1; Matilde Aguiar1; Daniela Stoisa2; Héctor G. Oxilia3; Fabrizzio Galiano1; María E. Lucena2
1
Escuela de Diagnóstico por Imágenes, Fundación J.R. Villavicencio
2
Diagnóstico Médico Oroño
3
Sanatorio de Niños
Rosario, Argentina
[email protected]
Resumen
Objetivo: Nuestro propósito es exponer los hallazgos
imagenológicos de anomalías congénitas del tracto
urinario en un estudio retrospectivo y demostrar la
utilidad de las diferentes metodologías diagnósticas.
Material y métodos: Se evaluaron retrospectivamente
entre 2003 y 2008, 128 pacientes con anomalías
congénitas del tracto urinario. Se incluyeron estudios
prenatales. Los pacientes fueron estudiados con
ecografía, cistouretrografía miccional (CUM),
Uroresonancia (UroRM) y Urotomografía (UroTC). El
equipo utilizado para realizar las UroRM fue el
Resonador de 1.5 Tesla, obteniéndose secuencias
axiales ponderadas en T1 y T2 a nivel renal y vesical.
Para efectuar las UroTC el equipo que se utilizó fue el
Tomógrafo Multislice (TCMD) de 64 canales.
Resultados: Clasificamos las anomalías de los 128
pacientes evaluados en: renales, del sistema excretor,
vesicales y uretrales. Fueron encontradas entre las
anomalías renales: agenesia, ectopía, hipoplasia,
malrotación, displasia multiquística, poliquistosis y riñón
en herradura. Dentro de los hallazgos del sistema
excretor se incluyeron: duplicaciones de la vía excretora
y divertículo calicilar. A nivel de los uréteres entre las
anomalías halladas se encuentran: reflujo
vesicoureteral primario (RVU), megauréter primario,
estenosis pieloureteral y ureterovesical, ureterocele
simple, uréter retrocavo y divertículo de Huch. Entre las
anomalías vesicales se hallan la duplicación y el
divertículo. Las anomalías uretrales encontradas fueron
divertículo y válvula de uretra posterior.
Conclusión: La duplicación de la vía excretora fue el
hallazgo más frecuente. La UroTC y Uro RM son
estudios muy valiosos porque ofrecen alta calidad de
imágenes en todos los planos ortogonales y en sus
reconstrucciones subsiguientes; permitiendo así,
adicionar especificidad diagnóstica a la información
brindada por los métodos convencionales.
Abstract
Objectives: The purpose of this paper is to present the
findings through images of congenital anomalies of the
urinary tract in a retrospective study and to show the
usefulness of the different diagnostic methodologies.
Material and Methods: Between 2003 and 2008, 128
patients were retrospectively evaluated with congenital
anomalies of the urinary tract. Prenatal studies were
included. The patients were studied with
ultrasonography, voiding cystourethrogarphy, UroMR
and UroCT. For the UroMR we used a 1.5 T GE Signa
Horizon XL equipment, and we obtained axial
sequences in T1 and T2 at renal and bladder level. For
the UroCT we used a Phillips Brilliance CT scanner with
64 channel multidetector row.
Results: The anomalies of the 128 patients were
classified as: renal, of the excretory system, vesical and
urethral. Among the renal anomalies we found:
agenesis, ectopic kidney, hypoplasia, malrotation,
multicystic dysplastic kidney, polycystic kidney disease
and horseshoe kidney. Within the collector system
findings duplications and calyceal diverticulum were
included. The anomalies found at the urethral level were:
primary vesicoureteral reflux, primary megaureter,
congenital ureteropelvic junction obstruction,
ureterovesical stenosis, ureterocele, retrocaval ureter
and Huch diverticulum. The bladder anomalies were
duplication and diverticulum. The urethral anomalies
were diverticulum and posterior urethral valve.
Conclusion: The duplication of the collector system was
the most frequent finding. The UroCT and the UroMR
are very valuable studies because they offer high quality
images in all the orthogonal planes and their subsequent
reconstructions, which allowed us to add diagnostic
specificity to the information offered by the conventional
methods.
Key Words: congenital anomalies- urinary tract- UroCTUroMR.
Palabras clave: anomalías congénitas- tracto urinarioUroTC- UroRM.
Introducción
Las malformaciones del tracto urinario representan del
30 al 50% del total de las malformaciones fetales y se
observan en el 0,1 al 1% de todas las gestaciones. (1)
La mayoría de las anomalías congénitas son
diagnosticadas intraútero o durante la primera infancia.
Sin embargo es importante el reconocimiento de las
58
mismas en adultos ya que su detección puede tener
implicancias terapéuticas significativas. (2)
El objetivo de nuestro trabajo es exponer los hallazgos
imagenológicos de anomalías congénitas del tracto
urinario en un estudio retrospectivo y demostrar la
utilidad de las diferentes metodologías diagnósticas en
el manejo de estas condiciones.
ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO | 2008 | Nº XVI
1982
FUNDACION
Dr. J.R. Villavicencio
Materiales y métodos
Se evaluaron retrospectivamente entre 2003 y 2008,
128 pacientes con anomalías congénitas del tracto
urinario. Se incluyeron estudios prenatales. El rango
etario de los pacientes fue entre 0 y 51 años, siendo el
58% del sexo femenino y el 42% del sexo masculino.
Las ecografías renovesicales fueron realizadas con
diferentes equipos utilizando el transductor de 3,5 MHz
requiriéndose como preparación retención de orina de 2
horas previos al estudio para lograr un adecuado
llenado vesical.
Las anomalías renales encontradas fueron 1 agenesia
bilateral, 10 agenesias unilaterales (4 asociadas con
uréter ciego congénito y una con útero didelfo), 7
ectópicos (Fig. 1), 1 hipoplásico (Fig. 2), riñón ortotópico
(con ausencia de tunelización de la vía excretora), 1
ectopia cruzada (Fig. 3), 2 malrotaciones, 3 riñones en
herradura (Fig. 4), 2 displasias multiquísticas, 3
poliquistosis (Fig. 5).
Para efectuar la CUM, se exigieron como requisitos un
urocultivo con resultado negativo y profilaxis antibiótica.
Los estudios se realizaron bajo control radioscópico,
estando el paciente en decúbito dorsal sobre la mesa de
rx, previa antisepsia y anestesia local se procedió al
llenado vesical con contraste iodado. Se obtuvieron
placas tanto en fase miccional como postmiccional.
El equipo utilizado para realizar las UroRM fue el
Resonador de 1.5 Tesla, obteniéndose secuencias
axiales ponderadas en T1 y T2 a nivel renal y vesical. Se
programaron las UroRM con secuencias 2D y 3D
potenciadas en T2 para el estudio directo y secuencias
3D potenciadas en T1 luego de la administración de
gadolinio endovenoso para el estudio indirecto. En las
secuencias 3D se obtuvieron reconstrucciones en
máxima intensidad de proyección (MIP). Se administró
butil bromuro de hioscina intramuscular para disminuir
el peristaltismo intestinal y 1 ampolla de furosemida
endovenosa para estimular la excreción renal.
Para efectuar las UroTC se utilizó Tomógrafo Multislice
de 64 canales. El protocolo de estudio constó de
secuencias sin y con contraste endovenoso tanto en
fases arterial, venosa y excretora, administrando con
bomba inyectora doble cabezal un volumen de 120 ml
de contraste iodado seguidos de 60 ml de solución
fisiológica con una tasa de inyección de 3 a 5
ml/segundo, utilizando abocath 18 preferentemente
ubicado a nivel de vena del pliegue del codo. En niños el
volumen de contraste empleado fue de 1 ml/Kg. de
peso. Los parámetros de los datos crudos fueron 3mm
de espesor, 1.5 mm de incremento con matriz de 512 x
512. Una vez obtenidos, cada secuencia se reprocesó
con cortes de 0.9 mm de espesor y 0.4 de incremento,
permitiendo así que la radiación recibida por el paciente
sea menor. Las imágenes obtenidas fueron evaluadas
en los 3 planos ortogonales y posteriormente
procesadas en Workstation en un tiempo promedio de
30 minutos para obtener reconstrucciones con técnicas
tanto MIP como volumétrica. Aquellos pacientes cuyo
motivo de consulta fue urológico se utilizó agua como
medio de contraste oral.
Resultados
Clasificamos los hallazgos de los 128 pacientes
evaluados en: renales, del sistema excretor, ureterales,
vesicales y uretrales.
Figura 1: TCMD, reconstrucción volumétrica
coronal que muestra ptosis renal derecha.
en el plano
Figura 2: UroRm 2DT2 que muestra hipoplasia renal izquierda.
Figura 3: TCMD, reconstrucción volumétrica en el plano
coronal que muestra ectopía renal cruzada.
ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO | 2008 | Nº XVI
59
Nuestra experiencia en anomalías congénitas del tracto urinario
(Fig. 9) y 4 ureterovesicales (Fig. 10), 3 ureteroceles
simples, 1 uréter retrocavo y 8 divertículos
paraureterales de Huch (Fig. 11).
Entre las anomalías vesicales se hallan 1 duplicación, 1
extrofia y 1 divertículo.
Las anomalías uretrales encontradas fueron 1
divertículo y 1 válvula de uretra posterior.
Figura 4: TCMD, reconstrucción volumétrica en el plano
coronal que muestra riñón en herradura.
Discusión
Al evaluar el tracto urinario deben considerarse las
ventajas y desventajas de los métodos por imágenes
empleados de manera de obtener un diagnóstico
certero con mínimos riesgos para el paciente.
Figura 5: UroRm 2DT2 que muestra poliquistosis renal.
Figura 7: TCMD, reconstrucción volumétrica en el plano
coronal que muestra uréter doble derecho.
Figura 6: UroRm 3DT2 que muestra duplicación de la vía
excretora renal derecha.
Dentro de los hallazgos del sistema excretor se incluyen
1 divertículo calicilar y 42 duplicaciones de la vía
excretora (6 de ellas asociadas con uréter ectópico)
(Fig. 6 y 7).
A nivel de los uréteres entre las anomalías halladas se
encuentran: 15 RVU primarios (Fig. 8), 8 megauréteres
primarios (1 asociado con ureterocele y 3 con reflujo
vesicoureteral primario), 11 estenosis pieloureterales
60
Figura 8: CUM que muestra RVU grado IV-V.
ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO | 2008 | Nº XVI
1982
FUNDACION
Dr. J.R. Villavicencio
Figura 9: TCMD, reconstrucción volumétrica en el
plano coronal que muestra obstrucción de la unión
ureteropiélica.
Figura 10: CUM que muestra estenosis
de la unión ureterovesical.
La ecografía es utilizada como método inicial para la
evaluación del tracto urinario debido a su accesibilidad e
inocuidad. No utiliza radiación ionizante (3), es
económica, de fácil acceso. Permite asimismo
diagnosticar anomalías durante los controles prenatales
y posibilita su seguimiento durante todo el embarazo;
siendo necesario en determinadas ocasiones el
complemento con la URORM. Es un método
bidimensional y operador dependiente.
La CUM se utiliza principalmente para documentar la
presencia de RVU y determinar el grado del mismo. Es
el primer procedimiento diagnóstico que debería
realizarse después del primer episodio de infección
urinaria. (3) Evalúa la anatomía y dinámica ureteral (4,5)
pero utiliza radiación ionizante y contraste iodado y es
bidimensional.
La TCMD (tomografía multidetector), permite la
evaluación anatómica y funcional del tracto urinario, es
multiplanar, posibilita la obtención de reconstrucciones
y el tiempo de adquisición de las imágenes es corto.
Utiliza radiación ionizante y contraste iodado y su costo
es elevado. LA TCMD de 64 canales ha demostrado ser
de gran valor en el estudio urológico ya que permite
evaluar el estado del parénquima renal, el sistema
colector y la anatomía vascular. Es un estudio no
invasivo, confiable y de alta resolución
temporoespacial. Demuestra estructuras vasculares del
hilio renal tanto arteriales como venosas con alta
eficacia diagnóstica que alcanza a la angiografía digital.
Optimiza el estudio del aparato urinario debido a su alta
calidad de imagen haciendo obsoletas otras
Figura 11: CUM que muestra
divertículo de Huch.
metodologías diagnósticas como el urograma excretor
la angiografía digital. (6,7)
La UroRM ha demostrado ser superior que el urograma
excretor y la ecografía para el estudio de las anomalías
congénitas, pudiendo además mostrar otras anomalías
concomitantes del desarrollo uterino (8,9), tan
frecuentemente asociadas a las malformaciones
renales (10,11).
Entre las ventajas de la UroRM se describen la
evaluación anatómica y funcional, que es multiplanar y
permite efectuar reconstrucciones. Además se utiliza en
determinados casos para diagnóstico prenatal y no
utiliza radiación ionizante ni contraste iodado (12). Las
desventajas de este método son el largo tiempo de
adquisición de imágenes, el alto costo y la necesidad de
sedación en pacientes pediátricos y claustrofóbicos (13,
14).
Conclusión
Dentro del amplio espectro de las anomalías del aparato
urinario, la duplicación de la vía excretora fue la más
frecuente acorde con la bibliografía.
En cuanto a los métodos de imágenes concluimos que
la UroTC y la UroRM son estudios muy valiosos porque
ofrecen una alta calidad de imágenes en todos los
planos ortogonales y en sus reconstrucciones
subsiguientes; permitiendo así, adicionar especificidad
diagnóstica a la información brindada por los métodos
convencionales bidimensionales.
ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO | 2008 | Nº XVI
61
Nuestra experiencia en anomalías congénitas del tracto urinario
Bibliografia
1 Areses R, Arivabarrena D, Alzueta M.T, Rodriguez F, Paisan. L
Urbieta M.A et al. Anomalías urinarias detectadas por ecografía
prenatal. Protocolos diagnósticos y terapeúticos en pediatría.
Nefrología. Cap 1, 1-19
2 Rumack C MD, Wilson S D, Charboneau W MD. Diagnostic
ultrasound Mosby 1991 vol 1, 9: 230.
3 Berrocal T MD, López-Pereira MD, Arjonilla A MD, Gutiérrez J MD.
Anomalies of the distal ureter, bladder, and urethra in children:
embryologic, radiologic and pathologic features. Radiographics 2002;
22: 1139-1164
4 Berrocal T MD, Gayá F MD, Arjonilla A Pediatric imaging.
Vesicoureteral reflux: can the urethra be adequately assessed by using
contrast-enhanced voiding US of the bladder? Radiology 2005;
234:235-241
5 Fernach S MD, Feinstein F, Schmidt, J Pediatric voiding
cystourethrography: a pictorial guide. Radiographics 2000; 20:155-168
6 Stoisa D, Galiano F, Quaranta A, Villavicencio R. Utilidad del
tomógrafo multidetector de 64 canales en el estudio del aparato
urinario. Anuario 2007 de la Fundación Dr. “J.R. Villavicencio” 43-49
62
7 Stoisa D, Galiano F, Quaranta A, Villavicencio R. Estudio vascular
renal por tomografía computada multidetector de 64 canales. Anuario
2007 de la Fundación Dr. “J.R. Villavicencio” 39-42
8 Leyendecker J MD, Barnes G MD, Zagoria .MR urography:
techniques and clinical applications. Radiographics 2008; 28:23-48
9 Ryu J MD, Kim B MD. MR imaging of the male and female urethra.
Radiographics 2001; 21:1169-1185
10 Madureira A MD, Maríz C MD, Bernardes J MD PhD, Ramos I MD,
PhD. Case 94: Uterus didelphys with obstructing hemivaginal septum
and ipsilateral renal agenesis. Radiology 2006; 239:602-606
11 Chakraborty S, McHugh K. British Institute of Radiology Imaging,
vol 17 nº1 august 2005, pp 69-75 (7)
12 Karnazyn B, Zerim J.M .Lower urinary tract abnormalities in
children with multicystic displasic kidney. Radiology 1997 203:223-226
13 Callahan M: The drooping sign. Radiology 2001; 219:226-228
14 Prasad S MD, Menias C MD, Narra V MD, Middleton , Samadi N,
RMDS, et al: Cross-sectorial imaging of the male urethra: technique and
results. Radiographics 2005; 25: 749-761
ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO | 2008 | Nº XVI