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¿Cual es el papel de la Urografía por Tomografía
Computarizada (UROTC) en el estudio del sistema urinario?
Poster no.:
S-0510
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
A. Moreno Luna, C. Pozuelo Segura, L. Monés Jiménez, M.
Romero Barrio, X. Mallol Badelino, D. Mulattieri Suarez; Badalona/
ES
Palabras clave:
Neoplasia, Inflamación, Congénito, Aspectos técnicos, TC, Vía
urinaria, vegija, Riñón, Abdomen
DOI:
10.1594/seram2012/S-0510
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Objetivo docente
1. Describir las técnicas urográficas mediante TC (UROTC).
2. Describir sus ventajas y limitaciones respecto a otras técnicas como la ecografía o la
urografía endovenosa (UIV).
3. Describir los hallazgos mediante UROTC en un espectro de patologías del sistema
urinario.
Revisión del tema
El TC multidetector ha supuesto un incremento en la resolución espacial y temporal de
los estudios , permitiendo obtener imágenes de todo el sistema excretor en poco tiempo,
con posteriores reconstrucciones multiplanares y tridimensionales.
El UROTC es un estudio tomográfico de todo el sistema urinario que incluye una
adquisición durante la fase de eliminación del contraste .
Es útil en la detección, caracterización, estadiaje , planificación quirúrgica y seguimiento
de los tumores del sistema excretor.
Otras aplicaciones clínicas son la hematuria, uropatía obstructiva, litiasis, infección ,
traumatismo, anomalías congénitas y valoración posquirúrgica.
El UROTC incluye un estudio multifásico (combinando todas o algunas fases según la
indicación clínica) :
1. Fase precontraste (fig. 1): estudio de litiasis y densidad basal de las lesiones (sangre
aguda, lípidos, material purulento).
2. Fase arterial (15-25 seg) (fig. 2): estudio de la anatomía y/o patología vascular arterial.
3. Fase venosa (30-60 seg): para valorar la anatomía venosa.
4. Fase nefrográfica ( 75-100 seg) (fig. 3): valoración de masas renales.
5. Fase de eliminación (3-15 min) (fig. 4) : valoración del urotelio.
6. Procesado en la estación de trabajo (MPR, VR , MIP) (fig. 5) Las reconstrucciones
volumétricas proporcionan imágenes similares a las de urografía endovenosa (UIV)
convencional , facilitando la valoración de la vía excretora.
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Hallazgos o descripción del procedimiento:
Hemos realizado todas las exploraciones con un equipo multidetector de 16 coronas,
seleccionando las fases de adquisición en función de la indicación clínica.
Nuestros protocolos incluyen todas o algunas de las siguientes fases: precontraste,
arterial, nefrográfica y excretora. Posteriormente, en la estación de trabajo, podemos
obtener reconstrucciones MPR, MIP y VR de las imágenes obtenidas en la fase de
eliminación, que nos proporcionan imágenes similares a las de la urografía convencional.
Hemos utilizado el UROTC en las siguientes indicaciones clínicas:
PATOLOGÍA TUMORAL : el UROTC es útil para la detección, caracterización, estadiaje,
planificación quirúrgica y seguimiento de los tumores del riñón y del sistema excretor.
Caracterización de los tumores renales y del sistema excretor:
Podemos dividir la patología tumoral en diferentes categorías:
Tumores parenquimatosos: se originan en el parénquima renal.
A.1. Tumores epiteliales:
-malignos: carcinoma de células renales (CCR) (fig.6) . El CCR representa un 805 de
los tumores renales. En los estudios de UROTC el CCR de forma característica altera
el contorno renal , es hipervascular en la fase nefrográfica del bolus ev con un realce
similar al del parénquima renal normal y pueden presentar calcificaciones.
-indeterminados.
-benignos: oncocitoma ( 5% de los tumores epiteliales renales) (fig. 7). Los oncocitomas
suelen ser lesiones únicas e hipervasculares. En algunos casos (33%) presentan una
cicatriz central fibrosa hipovascular. Las características de imagen pueden simular las
del CCR.
A.2. Tumores mesenquimales:
-malignos: histiocitoma fibroso maligno, sarcoma fibromixoide (fig. 8). El sarcoma
fibromixoide es un tumor de partes blandas infrecuente caracterizado por unos rasgos
histológicos aparentemente benignos y un curso clínico insidioso y maligno, con recidivas
locales tardías y metástasis a distancia. Afecta a adultos jóvenes, con un ligero
predominio del sexo masculino. Los lugares de localización más frecuentes son el muslo,
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la región inguinal y el hombro. La localización renal es excepcional. Se pueden originar
de la cápsula renal y crecer en el espacio perirenal. El tratamiento de elección es la
cirugía.
-benignos: angiomiolipoma: los angiomiolipomas pueden ser lesiones aisladas o
asociadas a esclerosis tuberosa. Se presentan como nódulos bien definidos , siendo la
presencia de tejido adiposo intratumoral diagnóstica de angiomiolipoma.
A.3. tumores mixtos epiteliales y mesenquimales : tumor carcionoide (fig. 9 y fig.
10). Estos tumores son infrecuentes en el riñón, apareciendo en el 23 % en riñones
en herradura. Su presentación suele ser similar a la del hipernefroma, asociándose
frecuentemente síntomas derivados de la liberación de aminas vasoactivas.
Cuando el tumor carcinoide es menor de1 cm. la incidencia de metástasis es baja.
En el tumor renal carcinoide localizado, el tratamiento de elección es la extirpación
quirúrgica.
El 25 % de los pacientes presentan metástasis pulmonares, óseas o diseminación
linfática en el momento del diagnóstico.
En caso de enfermedad metastásica se ha utilizado Radioterapia y Quimioterapia.
A.4. Tumores linfoides.
A.5. Tumores metastáticos.
Estadiaje:
En el estadiaje de los tumores renales y de la vía excretora en UROTC tiene un papel
crucial en la detección de adenopatías retroperitoneales y de trombosis tumoral en la
vena renal, que es una vía de diseminación de los CCR. El trombo tumoral puede
extenderse a la vena cava inferior y llegar hasta la aurícula derecha. Demostrar la
extensión del trombo tumoral es importante de cara a la planificación quirúrgica de estos
tumores.
B. Tumores uroteliales: (TCC). Los TCC (fig. 11) nacen en el urotelio del sistema
colector.
Los TCC del tracto urinario superior son bien visualizados mediante UROTC, mientras
que los TCC vesicales se diagnostican habitualmente con cistoscopia. El TCC representa
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aproximadamente un 10% de todos los tumores renales y su manisfestación más
frecuente es la hematuria.
En los estudios de imagen (UROTC) el TCC aparece con frecuencia como un defecto
de repleción sesil visualizado durante la fase de eliminación del contraste ev. . Otras
manifestaciones son en forma de irregularidad pielocalicilar, engrosamiento mural focal
o difuso, oncocálices ( cálices distendidos llenos de tumor), u obstrucción focal de grupos
calicilares.
Cuando el TCC avanza puede extenderse a la cortical renal con un patrón infiltrativo
que distorsiona la arquitectura normal del riñón y que capta el contraste ev. en menor
medida que el parénquima renal normal. A diferencia del CCR, la forma del riñón suele
estar preservada.
Los estudios de UROTC són útiles también en el seguimiento de los TCC para detectar
recidiva o diseminación a distancia ( fig. 12).
HEMATURIA: el UROTC ofrece una valoración completa del tracto urinario , perimitiendo
diagnosticar las causas más frecuentes de hematuria - litiasis, masas renales, neoplasias
uroteliales (fig. 13) - en un único examen.
UROPATÍA OBSTRUCTIVA: La obstrucción de la vía excretora puede estar originada
por patología intrínseca o extrínseca de la vía excretora ( masas retroperitoneales,
patología inflamatoria retroperitoneal o pélvica, etc..).
LITIASIS : en pacientes con dolor en flanco en los que se sospecha litiasis renal un
estudio precontraste puede ser suficiente para el diagnóstico, así como en pacientes con
hematuria causada por litiasis no obstructivas .
Los hallazgos mediante TC de las urolitiasis son:
-identificación directa de la piedra (fig.14).
-el signo del anillo o " rim sign" (fig. 15) que consiste en un engrosamiento de la pared
ureteral, de densidad de tejidos blandos, alrededor de la litiasis.
-dilatación retrógrada del sistema colector.
-aumento de tamaño del riñón. La disminución de la atenuación renal y la trabeculación
del tejido adiposo perirenal son signos indirectos de obstrucción renal).
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INFECCIÓN RENAL (fig. 16): en la mayoría de pacientes con pielonefritis aguda no es
necesario la realización de estudios de imagen. En los casos en que se realiza el estudio
con UROTC ( es decir, cuando se sospechan complicaciones) , la pielonefritis aguda
se manifiesta con zonas triangulares de hipocaptación de base periférica, que irradian
desde la papila hacia la superficie cortical.
Otros hallazgos de la infección renal son:
-nefrograma estriado.
-aumento de tamaño focal o difuso del riñón.
-engrosamiento de la pared pielocalicilar.
-obliteración de la grasa perirenal y sinusal.
-cicatrices corticales en casos de pielonefritis crónica.
El UROTC es especialmente útil en la detección de la complicaciones de la infección
renal ( abceso intra o perirenal).
TRAUMATISMO GENITOURINARIO (fig. 17): Los estudios de UROTC durante la
fase de eliminación ponen de manifiesto laceraciones del parénquima, líquido perirenal
( hematoma o urinoma) , así como desgarros ureterales.
ANOMALÍAS CONGÉNITAS: son fácilmente diagnosticadas mediante UROTC :
ureteroceles, agenesia renal, ectopia renal, riñón en herradura (fig. 18), duplicidad renal
(fig. 19) , persitencia del uraco ( fig. 20), síndrome de la unión pieloureteral.
ESTUDIO POSQUIRÚRGICO ( fig. 21): La anatomía posquirúrgica del sistema
excretora puede ser evaluada mediante UROTC, siendo de gran utilidad las imágenes
procesadas (MPR y VR).
Images for this section:
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Fig. 1: Fig. 1. Fase precontraste. Valoración de calcificaciones ( litiasis) y densidad basal
de las lesiones : detección de grasa, sangre y pus.
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Fig. 2: Fig. 2. Fase arterial. Valoración de arterias renales.
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Fig. 3: Fig. 3. Fase nefrográfica. Valoración de masas renales. Quiste simple con
calcificaciones lineales.
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Fig. 4: Fig. 4. Fase excretora. Valoración del urotelio. Tumor de células transicionales
de la pelvis renal izquierda.
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Fig. 5: Fig. 5. Procesado de las imágenes en la estación de trabajo. Reconstrucciones
MPR, CPR, VR y MIP.
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Fig. 15: Fig. 15. Litiasis cálcica yuxtameatal derecha, rodeada de un anillo de densidad
de partes blandas " rim sign".
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Fig. 16: Fig. 16. Hipodenidad focal del parénquima renal derecho, en paciente con
pielonefritis focal aguda.
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Fig. 17: Fig. 17. Estallido renal izquierdo postraumatismo, con hematoma perirrenal
izquierdo.
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Fig. 18: Fig. 18. Riñón en herradura. Adquisición axial y reconstrucción VR.
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Fig. 19: Fig. 19. Nefrectomía derecha. Duplicidad renal izquierda. Reconstrucciones MIP
y VR.
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Fig. 20: Fig. 20. Persistencia del conducto uraco.
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Fig. 14: Fig. 14. Litiasis cálcica en el tercio superior del uréter izquierdo con ectasia
piélica homolateral.
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Fig. 13: Fig. 13. Tumor papilar urotelial en la pared póstero-lateral derecha de la vejiga
urinaria.
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Fig. 12: Fig. 12. Recidiva de tumor de células transicionales en la unión pieloureteral
izquierda, que condiciona hidronefrosis retrógrada, en paciente con antecedentes de
intervención de Bricker por neoplasia infiltrante de vejiga urinaria.
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Fig. 11: Fig. 11. Tumor de células transicionales de la pelvis renal derecha que infiltra
el parénquima renal derecho sin alterar su morfología. Muestra diseminación ganglionar
retroparetoneal en el espacio retrocaval.
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Fig. 10: Fig. 10. Tumor carcinoide renal bilateral, sólido- quístico, múltiple, con
metástasis hepáticas, pancreáticas, suprarrenales y linfáticas.
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Fig. 9: Fig. 9. Tumor carcinoide renal bilateral, sólido- quístico, múltiple, con metástasis
hepáticas, pancreáticas, suprarrenales y linfáticas.
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Fig. 8: Fig. 8. Sarcoma fibromixoide que protruye hacia el espacio perirenal en el polo
inferior del riñón derecho.
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Fig. 7: Fig. 7. Oncocitoma de 14 cm. en el polo superior del riñón izquierdo con
calcificaciones groseras en su interior.
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Fig. 6: Fig. 6. Carcinoma de células renales en el polo superior del riñón derecho con
invasión vascular de la vena renal derecha y de la vena cava inferior.
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Fig. 21: Fig. 21. Valoración de la anatomía posquirúrgica con un paciente con
intervención de Bricker. Reconstrucciones VR.
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Conclusiones
El UROTC es una técnica que aporta información morfológica y funcional del todo el
tracto urinario en un único estudio.
Su elevada resolución temporal y espacial minimiza los arterfactos respiratorios y por
movimiento.
Una ventaja respecto a la UIV y la ecografía es su naturaleza tridimensional , que permite
realizar reconstrucciones en todos los planos del espacio.
Además, es muy sensible para detectar calcificaciones y es la técnica de elección en el
diagnóstico y seguimiento de los tumores del sistema urinario.
No obstante, tiene limitaciones en pacientes con alergia al iodo , insuficiencia renal,
mujeres embarazadas y en la población pediátrica.
En algunos casos podemos ajustar los protocolos para disminuir así la dosis de radiación
según las indicaciones clínicas.
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