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Enfermedades tiroideas en la infancia y adolescencia
M.ª Carmen Temboury Molina: Endocrinóloga pediátrica. Servicio de Pediatría. Hospital
Universitario del Sureste. Madrid. España.
Susana Ares Segura: Endocrinóloga pediátrica. Servicio de Neonatología. Hospital Infantil La Paz.
Madrid. España.
M.ª Jesús Alija Merillas: Endocrinóloga pediátrica. Servicio de Pediatría. Hospital de Guadalajara.
Guadalajara. España.
CONCEPTOS BÁSICOS DE LA ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL TIROIDES
El tiroides es una glándula situada en la parte anterior del cuello, consta de dos lóbulos unidos por
el istmo. Cada lóbulo se compone de folículos responsables de la secreción de hormonas tiroideas
tiroxina o T4, y triyodotironina o T3. La glándula tiroides, por su tamaño y ubicación, puede
explorarse por palpación. Las células foliculares o tirocitos sintetizan T3 y T4 mediante un complejo
mecanismo. Una vez liberadas a la circulación general, estas hormonas son transportadas por
proteínas específicas hasta los tejidos donde ejercen su acción metabólica. En este proceso de
biosíntesis y liberación hormonal se dan una serie de pasos: 1) incorporación del yodo a la glándula
tiroides; 2) síntesis de tiroglobulina; 3) incorporación del yodo a las tiroglobulinas; 4) liberación de
las hormonas tiroideas; 5) transporte, y 6) acción en los tejidos.
Regulación de la función tiroidea
La biosíntesis de las hormonas tiroideas es controlada por complejos mecanismos extrínsecos: eje
hipotálamo-hipófiso-tiroideo y mecanismos intrínsecos o autorreguladores por la propia tiroides: 1)
síntesis, secreción y acción de la TSH; 2) mecanismo de retroalimentación negativa; 3) mecanismos
de autorregulación de la glándula tiroides.
ACCIONES DE LAS HORMONAS TIROIDEAS. VALORES NORMALES DE LAS
HORMONAS A LAS DISTINTAS EDADES
Las hormonas tiroideas cumplen un papel relevante en los procesos metabólicos básicos, y, por ello,
las condiciones de exceso o déficit hormonal se expresan con repercusión sobre todos los órganos.
Participan en los procesos de crecimiento y desarrollo de todos los tejidos. A nivel neurológico
intervienen en la gliogénesis, en la mielinización y desarrollo de las sinapsis interneuronales y en los
procesos de proliferación y diferenciación celular. De esta manera se explica el profundo daño
neurológico irreversible que padecen los niños con hipotiroidismo durante los primeros 24-36
meses de vida, por tratarse de una etapa crítica para el crecimiento y desarrollo de ese tejido. El
crecimiento y la maduración del tejido óseo son marcadamente dependientes de las hormonas
tiroideas. El retraso del crecimiento durante la infancia es uno de los indicadores que obliga a la
investigación del hipotiroidismo entre sus causas etiológicas.
Valores normales de las hormonas tiroideas a las distintas edades
Solamente se puede asegurar que la función tiroidea es normal cuando los niveles séricos de TSH,
T4, T4 libre y T3 son normales. Para ello se debe tener en consideración que dichos niveles varían
con la edad, método utilizado y población estudiada, lo que hace necesario disponer de valores de
referencia propios, de cada laboratorio, en diferentes edades y de la población autóctona.
DÉFICIT DE YODO
En el mundo, la causa mayor de alteraciones de las hormonas tiroideas es la deficiencia de yodo, la
cual está reconocida como la causa nutricional más importante de retraso mental y de parálisis
cerebral prevenible. Las necesidades de yodo son variables a lo largo de la vida y se han calculado
según la cantidad de yodo liberado por las hormonas tiroideas en los tejidos periféricos y no
recuperado por la glándula tiroides. La deficiencia de yodo produce una variedad de desórdenes
ampliamente estudiados. La manifestación más común y visible de la carencia de yodo es el bocio,
una inflamación del cuello provocada al agrandarse la tiroides en su esfuerzo por recoger yodo de
la sangre. Un 20% de la población mundial vive en regiones de riesgo de padecer déficit de yodo, y
la mayoría se encuentran en países en vías de desarrollo, aunque existen áreas con deficiencia leve
o moderada en países industrializados. La magnitud de este problema y la facilidad con la que se
puede corregir, llevó a la Organización Mundial de la Salud a proponer la urgente eliminación de la
deficiencia de yodo. Las necesidades de yodo varían a lo largo de la vida, y proporcionalmente son
mayores en la edad infantil. La ingesta insuficiente de yodo se manifiesta a través de una serie de
problemas muy variados, los llamados trastornos por deficiencia de yodo, cuyas características
dependerán de la intensidad del déficit y del momento de la vida en que ocurra.
Deficiencia de yodo en el embarazo
Durante el embarazo, las necesidades de yodo de la madre se incrementan. El yodo ingerido por la
madre debe ser suficiente para la síntesis de las hormonas tiroideas para sus necesidades propias y
las del feto en desarrollo. La madre es la única fuente de hormonas y yodo para el niño durante toda
la gestación.
Deficiencia de yodo en el periodo neonatal
La deficiencia de yodo en el periodo neonatal puede producir: hipotiroidismo, hipotiroxinemia, y
bocio. Esta deficiencia y las alteraciones de las hormonas tiroideas son especialmente graves en los
niños prematuros. La lactancia materna es la fuente esencial para el aporte de yodo al niño, y se
debe promocionar la lactancia exclusiva hasta los 6 meses de vida. Es imprescindible asegurar la
adecuada ingesta de yodo materna con suplementos de yodo. En 1992 el consenso fue que las
fórmulas artificiales para la alimentación infantil contengan 10 µg I/100 ml y las fórmulas artificiales
para prematuros tengan un contenido mínimo de 20 µg I/100 ml.
Deficiencia de yodo durante la infancia y adolescencia
A partir de los seis meses y hasta los tres años es cuando el aporte de yodo puede ser deficitario al
dejar de consumir leche enriquecida y muy escasa cantidad de sal. En la infancia es mucho más
intensa la aceleración de la mayoría de las etapas de la cinética del yodo y el bocio no constituye un
mecanismo de adaptación favorable. Un bocio infantil, juvenil o puberal es el aviso bien de que la
alimentación es deficitaria en yodo o de que ese tiroides tiene algún problema en la síntesis de
hormonas.
IMPORTANCIA DE LAS HORMONAS TIROIDEAS EN EL DESARROLLO DEL SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL DURANTE LA GESTACIÓN Y LA PRIMERA INFANCIA
En el ser humano existe una transferencia de hormonas maternas hacia el feto durante todo el
embarazo. La deficiencia de yodo y las enfermedades autoinmunes maternas influyen en la función
tiroidea del feto. El desarrollo del sistema nervioso del feto se produce de una forma ordenada y
cronológicamente exacta: la formación del tubo neural, el desarrollo y maduración de las neuronas,
migración de las neuronas a la corteza la formación de sinapsis, crecimiento de los axones,
arborización de dendritas, maduración de las células gliales, desarrollo del cerebelo a partir del
tercer trimestre y posterior mielinización. Si no hay suficientes hormonas tiroideas en la infancia se
producen alteraciones neurológicas irreversibles, de diferente gravedad según la etapa del
desarrollo en la que se produzcan.
CAUSAS DE AUMENTO DE LA GLÁNDULA TIROIDEA. TIPOS DE BOCIO
El bocio es un hallazgo relativamente frecuente en Pediatría (4-6% de niños escolares), siendo más
frecuente en niñas. El bocio es con frecuencia el primer indicador de enfermedad del tiroides en los
niños con o sin síntomas de la deficiencia de la hormona tiroidea o el exceso de yodo. La exploración
de la glándula tiroides se debe incluir en todas las revisiones pediátricas. Los nódulos tiroideos en
los niños son poco comunes, pero la posibilidad de que un nódulo sea un tumor maligno es más
frecuente que en los adultos. La ecografía es una herramienta útil para la evaluación y
caracterización de la enfermedad nodular tiroidea.
El bocio puede ser difuso: deficiencia de yodo (bocio endémico), bocio simple (idiopático), tiroiditis
de Hashimoto, enfermedad de Graves-Basedow, adenoma hipofisario secretor de TSH,
dishormonogénesis familiar, ingestión de bociógenos, algunos fármacos (yodo, litio, ácido
paraaminosalicílico, fenilbutazona, tionamidas). Las madres en tratamiento con fármacos
antitiroideos pueden producir bocio en los lactantes alimentados con leche materna. Bocio
multinodular: aquel en el que se palpan nódulos múltiples.
Etiología del bocio
El aumento del tiroides puede producirse por tres mecanismos: estimulación por un aumento de
TSH o determinados anticuerpos que podrían estimular la función y el crecimiento tiroideo; por
infiltración de tejido neoplásico o no neoplásico, y por inflamación por diversos agentes infecciosos
(tiroiditis bacteriana o viral) o la infiltración linfocitaria crónica como la tiroiditis autoinmune
(enfermedad de Hashimoto).
Tipos de bocio
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Bocio endémico. Debido a déficit de yodo, sigue siendo la causa más frecuente de bocio a
escala mundial, aunque ha disminuido tras la introducción de sal yodada en muchos países.
Dishormonogénesis tiroidea. Las dishormonogénesis son un grupo de errores del
metabolismo en los que está alterado algún paso en la síntesis de hormonas tiroideas (1025%).
Bocio simple o bocio coloide. Es un aumento benigno y difuso del tiroides de etiología
desconocida, esporádico en una población. Puede estar provocado por una
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hiperestimulación mantenida de TSH en un momento con capacidad de producción de
hormonas tiroideas insuficiente, fundamentalmente en la pubertad.
Bocio por sustancias bociógenas. Por exceso de yodo, sobredosificación de antitiroideos u
otras sustancias bociógenas.
Enfermedad tiroidea autoinmunitaria.
o Tiroiditis linfocitaria crónica o de Hashimoto: puede provocar hipotiroidismo
permanente y cursa con bocio. El bocio es de crecimiento muy lento, simétrico, no
doloroso, difuso, y adquiere un carácter nodular.
o Tirotoxicosis o enfermedad de Graves-Basedow: causa más frecuente de
hipertiroidismo en la infancia; de predominio femenino. Presenta anticuerpos contra
el receptor de TSH de carácter estimulador (TSI o TSAb) así como bloqueante (TBII o
TBab) en el 95% de los casos. Se caracteriza por hipertiroidismo y bocio, presente en
más del 90%, de superficie lisa y consistencia blanda.
Bocio inflamatorio.
o Tiroiditis aguda: infección bacteriana del tiroides.
o Tiroiditis subaguda de De Quervain: se sospecha etiología vírica.
Frecuentemente los bocios son asintomáticos (hipo- o normofuncionantes).
Diagnóstico
Determinar la función tiroidea y anticuerpos antitiroideos, ecografía tiroidea, anticuerpos
antitiroideos y tomografía axial computarizada (TAC). Si existen alteraciones, hay que realizar una
gammagrafía y biopsia por punción (PAAF). Medir la excreción de yodo en orina por si existe
deficiencia o exceso. La ecografía es el mejor método para el diagnóstico del bocio en la infancia.
Determina el tipo de bocio y detecta todos los nódulos tiroideos ya que solamente el 15% de los
nódulos son palpables.
Tratamiento
El tratamiento se iniciará según la etiología: en caso de bocio por deficiencia de yodo, iniciar
tratamiento con L-tiroxina y asegurarse de que la ingesta de yodo es adecuada. Además de los
pacientes con hipotiroidismo se tratarán todos aquellos niños diagnosticados de tiroiditis linfocitaria
crónica (TLC) que sin presentar signos clínico-biológicos de hipotiroidismo tienen TSH elevada con
1-2 μg/kg/día de L-tiroxina.
ENFERMEDADES HEREDITARIAS DEL TIROIDES: BOCIO DISENZIMÁTICO
Las dishormonogénesis son un grupo de errores del metabolismo en los que está alterado algún
paso en la síntesis de hormonas tiroideas (10-25%). Se trata de un grupo de errores congénitos del
metabolismo, de herencia autosómica recesiva, en los que está alterado alguno de los pasos
necesarios para la biosíntesis de las hormonas tiroideas. Afecta por igual a ambos sexos y suele
haber consanguinidad de los padres. Los errores congénitos que consisten en bloqueo total o parcial
de cualquiera de los procesos bioquímicos implicados en la síntesis y la secreción de las hormonas
tiroideas. Su expresión clínica es variable y en la mayoría de los casos, el hipotiroidismo es ya
detectable. Al nacer, constituyendo en conjunto el 10-20% de la etiología global del hipotiroidismo
congénito. La producción defectuosa de hormonas tiroideas aumenta la producción de TSH
hipofisaria, que produce un bocio compensador que puede desarrollarse en cualquier momento
desde el nacimiento hasta la edad adulta.
Nódulos tiroideos. Actitud ante un nódulo tiroideo en la edad pediátrica
Se puede definir a un nódulo tiroideo (NT) como una lesión focal en el interior de la glándula
tiroidea, con características y consistencia, diferente del resto del parénquima glandular. En
Pediatría, su prevalencia varía según el método de detección entre 1-1,5% si se descubre por
palpación y hasta un 3% cuando se usa la ecografía tiroidea. Los NT son entre dos y tres veces más
frecuentes en niñas que en varones y en la pubertad; menos frecuentes en edades más precoces de
la vida. Por otro lado, el riesgo de malignidad es mayor en varones que en mujeres (26,3% frente
a 13,5%), y es mayor en niños que en adultos. A diferencia de los bocios difusos, la presencia de
nódulos tiroideos (solitarios o múltiples) requiere un estudio ordenado o secuencial, donde
concurrirán datos clínicos, analíticos y de imagen, que siempre necesitarán la confirmación de un
examen histológico para excluir o no su malignidad. El bocio multinodular y la tiroiditis linfocitaria
crónica son las causas más frecuentes. Otras etiologías son el absceso tiroideo, quistes, tumores
(adenoma, carcinoma, linfoma, metástasis…). Entre los factores hormonales, parece ser que la TSH
elevada puede inducir la hiperplasia focal tiroidea. Existen diversos factores que se asocian con
frecuencia a un nódulo tiroideo.
Frecuentemente son asintomáticos (hipo- o normofuncionantes) y se diagnostican por palpación.
Todo nódulo de tiroides o una adenopatía laterocervical próxima a la glándula, sin características
inflamatorias francas y sin una causa evidente, debe obligar a la presunción de una enfermedad
tiroidea maligna. Es una urgencia pediátrica. El interrogatorio indagara sobre la existencia de signos
de compresión (disfagia, disfonía, tos) o de dolor local, sugestivos de tiroiditis inflamatorias o de
hemorragias intranodulares. También sobre la existencia o no de antecedentes familiares de
neoplasia endocrina múltiple o de otras enfermedades tiroideas. La palpación de un nódulo tiroideo
no permite diferenciar su benignidad o malignidad.
Ecografía de tiroides
Características ecográficas de malignidad:
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Nódulo sólido solitario.
Hipoecogenicidad.
Localización subcapsular.
Márgenes irregulares.
Crecimiento invasivo.
Lesión de naturaleza heterogénea.
Lesiones multifocales dentro de un nódulo solitario clínicamente.
Microcalcificaciones.
Gammagrafía
Esta técnica permite detectar la existencia de nódulos, con diámetro superior a 1 cm.
Biopsia tiroidea por punción-aspiración con aguja fina (PAAF)
En la actualidad se considera el método idóneo para el diagnóstico de los nódulos tiroideos y se
prefiere iniciar el proceso diagnóstico con la PAAF. La biopsia por punción-aspiración con aguja fina
(PAAF), especialmente la guiada por ecografía, es una técnica, en manos expertas, muy útil en el
diagnóstico de un nódulo debido a su alta rentabilidad.
Pruebas de laboratorio
No disponemos de marcadores tumorales específicos de tiroides.
Tratamiento del nódulo tiroideo
El nódulo benigno permite distintas actuaciones que habrá que individualizar en cada caso:
observación: obliga a un control anual mediante palpación del cuello, determinación de TSH y
ecografía. Si hay un aumento significativo en el tamaño, considerar repetir la PAAF o intervención
quirúrgica.
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Cirugía: indicada en caso de que el NT presente elementos compresivos.
Levotiroxina sódica (T4): tiene su indicación en zonas con déficit de yodo y en regiones
suficientes del mismo no se debe administrar de rutina, ya que hay pocos datos que
demuestren que decrece el tamaño del nódulo en estos pacientes.
DEFINICIÓN DEL HIPOTIROIDISMO. FISIOPATOLOGÍA. TIPOS SEGÚN EDAD,
DURACIÓN Y ORIGEN
El hipotiroidismo o insuficiencia tiroidea se produce por una disminución de la actividad biológica
de las hormonas tiroideas a nivel tisular, que suele acompañarse también de reducción de sus
niveles plasmáticos. Es la endocrinopatía más frecuente, pues afecta al 2% de las mujeres al 0,2%
de los hombres y al 0,15% de los niños. Se origina por una producción deficiente de hormonas, por
resistencia a su acción periférica, o por alteración de su metabolismo o transporte. Las hormonas
tiroideas son imprescindibles para el crecimiento y la maduración cerebral normal del niño y para
el normal funcionamiento del organismo.
El hipotiroidismo puede ser congénito o adquirido a lo largo de la infancia o adolescencia. El
congénito a su vez puede ser esporádico o hereditario y según su evolución puede ser permanente
o transitorio. En función del origen, el hipotiroidismo congénito se clasifica en: primario cuando el
origen es defecto en la glándula tiroidea, secundario de origen hipofisario, terciario de origen
hipotalámico y periférico por disminución de la acción de las hormonas tiroideas en el órgano diana.
El hipotiroidismo congénito. Sus causas. La importancia de la edad del diagnóstico
El hipotiroidismo congénito ocurre en 1 de cada 2000-3000 recién nacidos, es una de las causas de
retraso mental prevenible más frecuentes. Hay una correlación inversa entre la edad al diagnóstico
e inicio de tratamiento y el cociente intelectual posterior (cuanto más tarde se detecta más bajo es
el cociente). Habitualmente los recién nacidos afectos de hipotiroidismo congénito están
asintomáticos o tienen muy pocas manifestaciones clínicas (las hormonas tiroideas maternas
atraviesan la placenta y queda alguna función tiroidea residual) y como la mayoría de los casos son
esporádicos, no se puede predecir generalmente qué recién nacidos lo padecerán. El cribado
neonatal, puesto en marcha desde los años 70-80, ha sido y es fundamental para detectar y tratar
precozmente el hipotiroidismo congénito, evitando eficazmente el retraso mental. Los programas
de detección precoz han evolucionado a lo largo de estos años, disminuyendo significativamente el
tiempo de identificación de los pacientes y el inicio del tratamiento, que hoy oscila entre 6 y 15 días.
Etiología del hipotiroidismo congénito
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Hipotiroidismo primario: por defecto en la producción de hormonas tiroideas. Está
originado por desarrollo anormal de la glándula o disgenesia tiroidea (85%) o por defectos
hereditarios en la síntesis de hormonas (15%). Las disgenesias, con mucho las más
frecuentes, que no son hereditarias y se clasifican en: hipoplasia tiroidea (glándula
insuficientemente desarrollada), ectopia tiroidea dos tercios de las disgenesias (tiroides
ubicado fuera de su sitio, sublingual), agenesia tiroidea (no hay glándula), defectos
hereditarios de la síntesis o secreción de hormonas tiroideas (dishormonogénesis).
Resistencia a las hormonas tiroideas, causadas por mutación en los receptores de estas
(1/40 000 RN).
Hipotiroidismo central está producido por defectos en la producción de TSH en el sistema
nervioso central por disfunción hipotalámica o hipofisaria. La mayoría de los programas de
cribado fallan en detectarlos, salvo que incluyan TSH y T4. Ocurre en 1/16 000-30 000 RN y
habitualmente está asociado a otros defectos congénitos, de línea media, asfixia perinatal.
Suele cursar con panhipopituitarismo. En algunos casos está originado por defectos
genéticos.
Hipotiroidismo congénito transitorio, que se resuelve en los primeros meses o años de vida.
A nivel mundial la causa más frecuente es el déficit de yodo. También se origina por exceso
de yodo, por exposición neonatal a contrastes yodados o al uso de antisépticos en parto o
gestación, o por algunos medicamentos como la amiodarona.
Características clínicas del hipotiroidismo congénito. Signos de sospecha en el
recién nacido, en el lactante y en el niño
La gran mayoría de los recién nacidos afectos de hipotiroidismo congénito están asintomáticos o
tienen muy pocas manifestaciones clínicas, porque la tiroxina materna atraviesa la placenta, e
incluso los neonatos con agenesia tiroidea tienen en sangre de cordón el 25-50% de los niveles
hormonales normales. Aunque se diagnostican gracias al cribado neonatal, es importante tener un
alto índice de sospecha sobre este problema, porque el cribado no identifica todos los casos.
Las manifestaciones clínicas dependen de la edad de presentación, de la duración e intensidad del
mismo. En general cuanto mayor es el niño la sintomatología es más manifiesta.
Signos y síntomas en el recién nacido: pueden nacer postérmino, con peso y la talla habitualmente
en rango normal, si bien en percentil superior de peso que de talla, si hay mixedema. El perímetro
cefálico en rango normal, ligeramente aumentado y las fontanelas ser amplias, con fontanela
posterior mayor de 0,5 cm de diámetro. Puede faltar la calcificación de la de la epífisis de la rodilla
en el 30-40% de los casos (por retraso maduración ósea, que indica afectación prenatal). Algunos
neonatos o lactantes pequeños (especialmente si nacieron en países sin programa de cribado
neonatal) presentan signos y síntomas característicos de hipotiroidismo congénito como: letargia,
llanto ronco, dificultades en la alimentación, tendencia al sueño, estreñimiento, cara hinchada o
mixedematosa, raíz nasal amplia, macroglosia, distensión abdominal, hernia umbilical, fontanelas
amplias, hipotonía, piel seca y moteada, hipotermia, e ictericia prolongada. En algunas
dishormonogénesis puede haber también bocio palpable en periodo neonatal o en la lactancia. Es
urgente realizar TSH y T4L ante estos hallazgos.
En el periodo neonatal se puede calcular con el Índice clínico de Letarte, que se considera sugestivo
de hipotiroidismo cuando llega a 4 (pero si es menor no lo excluye). Los lactantes afectos de
hipotiroidismo congénito tienen un discreto incremento de padecer otras malformaciones
congénitas que afecten al corazón, riñones, tracto urinario, gastrointestinal y esquelético (OR de 813). Tras el periodo neonatal las manifestaciones clínicas dependerán de la severidad del
hipotiroidismo. En el hipotiroidismo central la sintomatología puede ser más moderada y puede
asociar manifestaciones propias de otros déficits hormonales (por ejemplo, micropene, talla baja o
hipoglucemia), o asociar otras malformaciones (en los genéticos). En el niño preescolar y más mayor
encontraremos otros síntomas que afectan a diferentes órganos y aparatos como: talla baja,
crecimiento lento, retraso en la maduración ósea, desproporción corporal, alteraciones puberales,
como pubertad retrasada o adelantada, trastornos menstruales… alteraciones neuropsíquicas como
retraso mental, bajo rendimiento escolar, somnolencia, depresión, alteraciones cutáneas y del pelo
como alopecia, piel seca y fría, anorexia, estreñimiento hipercolesterolemia, sobrepeso,
bradicardia, bradipnea, hipotensión, cardiomegalia, aumento tamaño hipofisario, intolerancia al
frio, anemia, galactorrea, bocio…
El cribado neonatal. Detección precoz del hipotiroidismo congénito y actitud inicial
En la Guía de Consenso de la European Society publicada en 2014 para la práctica clínica del
diagnóstico y manejo del hipotiroidismo congénito, publicada tras una exhaustiva revisión
bibliográfica de varios grupos de expertos, se establecieron las siguientes recomendaciones: el
cribado neonatal se debe realizar en todo el mundo; se debe identificar la causa y la severidad del
hipotiroidismo e iniciar con urgencia tratamiento con T4L con dosis óptimas; hay que realizar
controles frecuentes para mantener los niveles sanguíneos de hormonas tiroideas dentro de los
objetivos; tratar también los hipotiroidismos que puedan ser transitorios; evaluación periódica del
neurodesarrollo y descartar déficits sensoriales. Estos niños necesitan seguimiento y tratamiento a
lo largo de toda su vida, especialmente en la niñez y en el embarazo. Se recomienda realizar un
segundo cribado en las siguientes condiciones (por riesgo de elevación tardía de la TSH):
prematuros; peso bajo para la edad gestacional; neonatos enfermos admitidos en unidades de
cuidados intensivos neonatales (sean prematuros o no); si las muestras se recogieron en las
primeras 24 horas de vida y en partos múltiples especialmente del mismo sexo. Evidencia grado 2.
Otros autores recomiendan también hacer una segunda muestra en otras condiciones (por ejemplo,
síndrome de Down, sobrecarga de yodo…).
En España, la detección precoz del hipotiroidismo congénito se realiza mediante la detección de
tirotropina (TSH) sobre muestra de sangre seca que impregna un papel absorbente estandarizado,
extraída a las 48 horas de vida del recién nacido. Existen actualmente 18 centros de diagnóstico en
las diferentes comunidades autónomas que habitualmente hacen también el seguimiento de los
casos identificados. La técnica utilizada es (DELFIA), la inmunofluorescencia a tiempo retardado. Con
la metodología disponible, el punto de corte por encima del cual se sospecha la enfermedad está
establecido en 10 μUI/ml en sangre. En algunas comunidades se considera el punto de corte 7
μUI/ml en sangre. Siempre que la TSH supera el punto de corte se mide de forma complementaria
la T4L en la misma muestra. Una vez confirmado el hipotiroidismo, se hacen con urgencia pruebas
de imagen (gammagrafía ecografía), y tiroglobulina, anticuerpos antitiroideos, excreción urinaria de
yodo, para establecer la causa. Estas pruebas no deben retrasar nunca el inicio del tratamiento (se
pueden posponer a los 3 años en la reevaluación). En publicaciones recientes se discute cual es el
punto de corte óptimo para evitar tanto falsos positivos como falsos negativos (punto de corte de
TSH oscila entre 6-10 en talón, equivalente a 12-20 mU/l en suero).
Interpretación de las pruebas complementarias tras el resultado anormal del test
de cribado
Hormonas tiroideas en sangre venosa
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TSH alta, T4L o T4t bajas: esto confirma el diagnóstico de hipotiroidismo primario. El
tratamiento debe comenzar inmediatamente (si aún no lo tenía).
TSH alta y T4L o T4t normales: se trata de un hipotiroidismo primario subclínico, que hay
que tratar. Si las cifras de TSH están ligeramente elevadas en sangre: de 6-10 con T4L normal
(hipertirotropinemia), se podría repetir la T4L y TSH una semana después, antes de tratar ya
que algunos niños normalizan la TSH espontáneamente. Si no se normaliza a las 3-4 semanas
de vida, se recomienda tratar con tiroxina, ya que la función del SNC depende críticamente
de los niveles de T4.
TSH normal o baja y T4L baja: sugiere hipotiroidismo central, aunque a veces es primario
con retraso en elevación de la TSH. Hay que tratar enseguida con tiroxina (en el caso de
prematuros o neonatos graves se valora de forma individualizada por el endocrinólogo).
TSH normal y T4L normal en sangre venosa: es un falso positivo, aunque cierto porcentaje
de ellos presentan enfermedad tiroidea leve más tarde durante la niñez.
T4 baja, T4L y TSH normales. probable déficit de tiroglobulina (TBG). Son niños eutiroideos
que no necesitan tratamiento.
El síndrome de resistencia a hormonas tiroideas no se detecta en el cribado.
Pruebas de imagen
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La ecografía y gammagrafía tiroidea: informan sobre la etiología del hipotiroidismo en las
disgenesias (hipoplasia, ectopia, agenesia, in situ,), o cuando hay anticuerpos bloqueantes
del tiroides (no capta la gamma y se ve en la ecografía) o en bocios disenzimáticos.
Es preferible empezar por la ecografía: informa del tamaño, forma y localización de la
glándula. En los casos de ectopia no es necesario hacer una gammagrafía. En general
discrimina menos que esta.
La gammagrafía con tecnecio 99 o yodo 123* ayuda a diagnosticar las disgenesias tiroideas.
También, si se encuentra una glándula grande localizada in situ, es típica de los defectos
enzimáticos. Un test de descarga del perclorato positivo sugiere un defecto en la
organificación del yodo. Un defecto en la captación, en una glándula aparentemente normal
in situ, sugiere resistencia a la TSH o anticuerpos maternos bloqueantes.
Anticuerpos antitiroideos en hijos de madres con enfermedad tiroidea autoinmune o en
hermanos de niños con hipotiroidismo transitorio.
Tiroglobulina sérica: es baja en agenesia, intermedia en ectopia y alta en los bocios. No
sustituye a las pruebas de imagen.
Concentración de yodo urinario, si se sospecha una sobreexposición o en áreas con déficit
endémico.
Protocolo de tratamiento y seguimiento del hipotiroidismo congénito por el
especialista
Es fundamental: empezar el tratamiento antes de los 10-15 días de vida. El objetivo del tratamiento
es conseguir un crecimiento y neurodesarrollo normal. Para ello hay que restaurar rápidamente los
niveles de T4 al rango normal en primeros días de vida. La levotiroxina oral es el tratamiento de
elección en el hipotiroidismo congénito. La dosis inicial es de 10-15 μg/kg/día (son 37-50 μg en
recién nacidos a término). En los casos leves caracterizados por retraso en la elevación de la TSH es
suficiente empezar con 8-12 μg/kg/día. En las formas severas (T4 < 5), la dosis inicial es 12,5-15
μg/kg/día. La dosis se ajusta con controles de T4L y TSH: mantener los niveles de TSH entre 0,5-2 y
siempre < 5 mU/l; la T4 en la mitad superior rango normal > de 10 μg/dl y la T4L siempre entre 1,42,3 ng/dl. Cualquier reducción de la dosis no se debe basar en una sola determinación.
Seguimiento recomendado
El primer control tras iniciar la tiroxina debe realizarse a las 1-2 semanas, luego cada dos semanas
hasta normalizar la TSH, después cada 1-3 meses hasta el año de edad. Entre uno y tres años, control
analítico cada 2-4 meses. Después de los tres años controles cada 3-6 meses hasta completar el
crecimiento. Hacer controles más frecuentes si se encuentran valores anormales y siempre 4-6
semanas después de los cambios de dosis. Durante el seguimiento es importante corregir los valores
elevados de TSH y evitar también el hipertiroidismo. Es necesario mantener los niveles de T4 y T4L
en la mitad superior del rango normal (T4L durante el primer año entre 1,4-2,3) y la TSH en rango
normal (siempre < 5 y óptimo entre 0,5-2). Estos niños necesitan valoraciones periódicas de su
desarrollo cognitivo con test psicométricos adaptados a su edad.
Reevaluación diagnóstica a partir de los tres años de edad
En algunos casos no hay que hacer la reevaluación, pues está confirmado que el hipotiroidismo es
permanente. Por ejemplo, si en la gammagrafía o en la ecografía iniciales la glándula tiroidea tenía
una localización ectópica o se confirmó una dishormonogenesis. Cuando en el primer año de vida,
en alguna ocasión la TSH fue > 20, es poco probable que el hipotiroidismo sea transitorio. Si, por el
contrario, nunca necesitó aumentar la dosis durante los tres primeros años de seguimiento, es más
probable que sea transitorio. A partir de los tres años en los niños con tiroides in situ, que no esté
confirmado que sea permanente, se procede a hacer la reevaluación diagnostica. Para ello se
suspende 30 días la medicación (incluso bastaría con reducir la dosis a la mitad) y se analiza la T4L y
la TSH venosa. Si la T4 baja por debajo de los límites normales o se eleva la TSH, se confirma que el
hipotiroidismo es permanente. Aunque la función tiroidea permanezca normal tras la reevaluación,
se recomienda hacer controles y seguimiento periódico para asegurarnos que es normal. Si el
diagnóstico etiológico no estaba establecido en la evaluación inicial, se hace la ecografía y la
gammagrafía en este momento. En la reevaluación de los pacientes con tiroides eutópicos se
incluirán estudios genéticos y la gammagrafía con descarga de perclorato para su identificación
etiológica.
IMPORTANCIA DE MANTENER UNA FUNCIÓN TIROIDEA ADECUADA EN EL
EMBARAZO. PREVENCIÓN DE ALTERACIONES TIROIDEAS Y DEL SISTEMA NERVIOSO
EN EL NIÑO
La disfunción tiroidea es una de las endocrinopatías más frecuentes del embarazo, que se asocia a
importantes complicaciones maternas, fetales y neonatales. En las últimas guías europeas para la
práctica clínica se recomienda hacer un cribado universal en las primeras semanas de la gestación,
para detección y tratamiento precoz con levotiroxina del hipotiroidismo clínico o subclínico, hacer
un seguimiento cuidadoso de la disfunción tiroidea, así como dar suplementos de yodo en la
gestación. La disfunción tiroidea durante el embarazo clínica o subclínica repercute negativamente
en la salud materno-infantil y afecta a un número significativo de mujeres en edad fértil. Se estima
que el 0,5-1,5% de las mujeres recibían tratamiento por hipotiroidismo antes de la gestación; que
el 2-6% de las gestantes tienen hipotiroidismo subclínico y el 0,2-0,5% hipotiroidismo franco; un
porcentaje variable tiene hipotiroxinemia aislada y el 6-15% de las gestantes tienen anticuerpos
antitiroideos (anti-TPO o anti-Tg). El hipertiroidismo se encuentra en el 0,1-0,4%. Es decir, entre el
10-20% de las gestantes presentan algún tipo de disfunción tiroidea. La causa más frecuente de
hipotiroidismo es la autoinmunidad (50-80% países desarrollados) o el déficit de yodo (países en
desarrollo).
Las gestantes con hipotiroidismo, clínico o subclínico, tienen mayor riesgo de infertilidad, abortos,
anemia, hipertensión, diabetes, abruptio y sus hijos de prematuridad, bajo peso, muerte fetal,
dificultad respiratoria, ingreso en cuidados intensivos, daño neurológico, convulsiones, retraso
madurativo, disminución del CI. La autoinmunidad tiroidea en la gestante, aún con normofunción,
aumenta el riesgo de aborto o prematuridad, mientras que la hipotiroxinemia aislada (casi siempre
por déficit de yodo) tiene efectos adversos en el neurodesarrollo del niño. El diagnóstico de estos
trastornos, que suelen ser asintomáticos o con síntomas inespecíficos, es principalmente
bioquímico.
Durante la gestación, incluso la hipofunción tiroidea leve se asocia a mayor riesgo de daño
neurológico, retraso madurativo y disminución CI en el niño. Además, las necesidades de hormonas
tiroideas aumentan a lo largo del embarazo, por lo que mujeres que al principio tenían
autoinmunidad con normofunción o hipotiroidismo subclínico, pueden evolucionar más adelante a
hipotiroidismo franco. La hipotiroxinemia materna leve se asocia a retraso madurativo, menor CI y
trastornos de aprendizaje en el niño. La TSH debe medirse al principio del embarazo y si está elevada
hay que medir también la T4L y los anticuerpos anti-TPO. Con esto se identifica el hipotiroidismo
subclínico, o franco, la hipotiroxinemia aislada o el hipotiroidismo central.
Aportes de yodo preventivos: las mujeres en edad fértil deben tener una ingesta media de yodo de
150 μg/día (utilizando la sal yodada). Es importante que haya un buen aporte antes del embarazo.
Tras el inicio de la gestación enseguida aumentar la ingesta a 250 μg/día, sin exceder los 500 μg/día,
y mantenerlo hasta el final de la lactancia. Para lograrlo es necesario tomar una vez al día un
polivitamínico prenatal con 150 μg de yodo.
Valores de referencia de hormonas tiroideas y TSH en embarazo. Los valores de las hormonas
tiroideas difieren de la población general y cambian a lo largo de la gestación. TSH: en el primer
trimestre de 0,1-2,5 mU/l, en el segundo trimestre de 0,2-3 mUI/l, en el tercer trimestre entre 0,33-3,5 mUI/l. T4t y T3t: aumentan un 30-50% en el embarazo: multiplican por 1,5 veces los de la
población. T4L el rango inferior de la T4L (p 2,5) en el primer trimestre es 0,80 ng/dl.
CAUSAS DE HIPOTIROIDISMO ADQUIRIDO Y SU PREVENCIÓN. PRESENTACIÓN
CLÍNICA
El hipotiroidismo es la causa más común de disfunción tiroidea en niños y adolescentes. En los países
desarrollados la causa más común de hipotiroidismo adquirido es la tiroiditis autoinmune. En países
en desarrollo el déficit de yodo juega un papel etiológico importante. Como en los adultos, el
hipotiroidismo adquirido puede ser primario (originado en la glándula tiroidea) que es lo más
frecuente o central (de origen hipotálamo hipofisario), mucho más raro. Sea cual sea la causa el
hipotiroidismo en el niño puede afectar negativamente el crecimiento, el desarrollo puberal y el
aprovechamiento escolar. El hipotiroidismo primario puede ser clínico (aumento TSH y T4L baja) o
subclínico (aumento de TSH y T4L normal).
La manifestación clínica más habitual en la niñez del hipotiroidismo es la disminución de la velocidad
de crecimiento que origina talla baja. El descenso en la velocidad del crecimiento puede preceder
en años al resto de síntomas, así que en cualquier niño en estudio por talla baja hay que hacer una
determinación de las hormonas tiroideas. Otro síntoma habitual es el empeoramiento del
rendimiento escolar. Hay otros síntomas que van apareciendo cuando progresa la enfermedad
como hipoactividad, apatía, letargia, intolerancia al frio, estreñimiento, piel seca, pelo ralo, alopecia
de cejas, cara edematosa, dolores musculares. Si el hipotiroidismo es central el niño puede tener
también cefalea, alteraciones visuales y otros déficits hormonales.
El hallazgo más frecuente al diagnóstico es el bocio, que se observa en el 40% (tiroiditis,
dishormonogénesis déficit de yodo, resistencia a hormonas tiroideas). Otras veces el tamaño de la
glándula es normal o no se palpa. En la exploración física podemos encontrar talla baja, alteración
en las proporciones corporales con tronco proporcionalmente más largo (aspecto infantil), cara
edematosa, expresión plácida, bradicardia, pseudohipertrofia de los músculos, disminución de los
reflejos osteotendinosos. En algunos pocos puede haber miopatía con un aumento importante de
la creatinfofocinasa (CPK).
La hipercolesterolemia es habitual. En casos avanzados se puede encontrar además de la
bradicardia, bradipnea, derrames pleurales o pericárdicos (se resuelven con hormona tiroidea),
alteraciones del electrocardiograma (ECG), hipotensión arterial, cardiomegalia, ascitis… y en algún
caso encefalopatía. En la mayoría de los adolescentes hipotiroideos se observa retraso en el
desarrollo puberal. Sin embargo, algunos niños muestran precocidad sexual caracterizada por
telarquia o menarquía en niñas y aumento del tamaño testicular en varones. Unos pocos tienen
hiperprolactinemia y galactorrea.
La hormona de crecimiento puede estar normal o disminuida y habitualmente están bajos los
niveles de IGF1. En ocasiones se encuentra un aumento de la hipófisis, por hiperplasia de las células
tirotropas, al hacer una resonancia magnética nuclear (RMN) en el estudio de la talla baja, por lo
que siempre hay que excluir hipotiroidismo primario en cualquier niño que presente un aumento
de la silla turca. En el hipotiroidismo subclínico que generalmente es asintomático, pueden
encontrarse síntomas leves o inespecíficos como astenia, alteraciones de peso, estreñimiento o
dislipemia.
Etiología de hipotiroidismo adquirido. La tiroiditis autoinmune en el niño y el
adolescente. Factores de riesgo de disfunción tiroidea


Etiología del hipotiroidismo primario adquirido en niños. Tiroiditis autoinmune crónica. La
causa más común de hipotiroidismo en los niños es la tiroiditis autoinmune crónica (tiroiditis
de Hashimoto), como en los adultos. Puede producir bocio o atrofia tiroidea, es más
frecuente en mujeres. En los niños es más frecuente que produzca bocio eutiroideo que
hipotiroidismo. La historia natural de la tiroiditis eutiroidea es que el 36% a los cinco años
tienen TSH > 5 mUI/l. La evolución a los tres años entre los niños con anticuerpos
antitiroideos y TSH entre 5-10: solo el 40% mejoraron, el 20% siguieron igual y el 40%
desarrollaron hipotiroidismo clínico. Hay una serie de trastornos asociados a la enfermedad
autoinmune tiroidea que son principalmente otras enfermedades autoinmunes y las
cromosomopatías. Estos niños deben hacerse anualmente una determinación de TSH y T4L
y anticuerpos anti-TPO. Son: síndrome de Down, síndrome de Turner, síndrome de
Klinefelter, diabetes tipo 1, enfermedad celíaca, síndrome poliglandular autoinmune.
Etiología del hipotiroidismo central: cirugía o traumatismo del área hipotálamo hipofisaria,
enfermedades infecciosas del SNC como tuberculosis, enfermedades infiltrativas como
histiocitosis, malformaciones SNC como displasia septoóptica, atrofia óptica, tumores
cerebrales o hipotálamo hipofisarios como el craneofaringioma, adenomas hipofisarios,
hipofisisitis autoinmune, enfermedades vasculares, fármacos…
EL HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO. EVOLUCIÓN NATURAL DE LAS ALTERACIONES
ADQUIRIDAS DE LA FUNCIÓN TIROIDEA. TRATAMIENTO DEL HIPOTIROIDISMO
CLÍNICO Y SUBCLÍNICO
El hipotiroidismo subclínico se define como la elevación de la TSH en presencia de concentraciones
normales de hormonas tiroideas. Las hormonas tiroideas tienen diferentes valores según la edad
del niño. A partir del primer mes de vida, con la determinación de TSH de tercera generación, se
considera anormal encontrar valores por encima de 5 mU/l. El manejo del hipotiroidismo subclínico
varía entre los diferentes estudios, ya que hay cierta duda sobre la actitud a tomar ante las
elevaciones discretas de la TSH (5,5-10 U/ml) en presencia de T4t y T4L normales, en niños
asintomáticos y sin autoinmunidad. Algunos autores encontraron que el punto de corte a partir
suele empeorar la función tiroidea en controles posteriores es 7,5 mU/l, especialmente en mujeres.
Ante valores de TSH entre 5-10 mU/ml (hipertirotropinemias) en niños y adolescentes hay que
realizar una correcta anamnesis valorando la historia familiar y los factores de riesgo, hacer una
exploración física buscando bocio y signos clínicos de hipotiroidismo, y preguntar por la posible
sintomatología. Se pedirán: T4L, T3L, TSH y anticuerpos anti-TPO (siempre repetir la analítica antes
de decidir y derivarle al endocrinólogo pediátrico).
Tratamiento del hipotiroidismo subclínico
Las indicaciones de tratamiento con levotiroxina son: si los valores de TSH son > de 10: tratar. Si
TSH entre 5-10: tratar si hay signos o síntomas de disfunción tiroidea, bocio, se asocia a otras
enfermedades o factores de riesgo (Down, diabetes…), o si hay autoinmunidad. Valorar tratamiento
también si la TSH está entre 7,5-10. En el resto bastaría con hacer controles periódicos.
INTRODUCCIÓN AL HIPERTIROIDISMO
El hipertiroidismo es una alteración debida a un exceso de producción y secreción de hormonas
tiroideas. La alteración autoinmune debida a la producción de anticuerpos estimuladores contra el
receptor de TSH o enfermedad de Graves, es la causa más frecuente en la edad pediátrica. Su
incidencia es menor que en la población adulta, siendo rara en menores de cinco años y más
frecuente en la pubertad y en el sexo femenino (5:1). Debido a que el resto de causas solo ocupan
un 5% de los casos, nos centraremos en el resto de apartados en esta enfermedad. La enfermedad
de Graves o la presencia de anticuerpos antirreceptor de TSH en la mujer embarazada puede ser
causa de hipertiroidismo fetal o neonatal por lo que requiere seguimiento tanto de la gestante como
del feto y del recién nacido.
Gestante con enfermedad de Graves
La prevalencia de hipertiroidismo durante el embarazo es de un 0,2% y es debido en su mayor parte
a la enfermedad de Graves. Los anticuerpos antirreceptor de TSH (TRAb) atraviesan la placenta
pudiendo originar un hipertirodismo fetal. El paso transplacentario de TRAb es mayor en la segunda
mitad de la gestación; entre la 17-22 semanas de gestación los niveles de IgG en plasma fetal son
un 5-10% de los maternos, mientras que en la semana 30 son similares. Entre la 20-24 semana de
gestación, se solicitarán TRAb en las siguientes situaciones: gestante con historia de enfermedad de
Graves en los cinco años anteriores y tratada con cirugía o radioyodo, si la enfermedad está activa
y en tratamiento con antitiroideos en el momento de la gestación, o si existen antecedentes de
hipertirodismo fetal o neonatal en un embarazo previo. Solo en el caso de madre con Graves pasado
hace más de cinco años, tratado en su momento con antitiroideos y que actualmente está
eutiroidea, sin precisar tratamiento con levotiroxina, podría no realizarse dicha determinación. Los
antitiroideos no están exentos de efectos en el feto, entre ellos malformaciones fetales, por lo que
se aconseja evitar su uso, si es posible, entre la 6.ª-10.ª semana de gestación. En caso de requerirse
tratamiento durante el primer trimestre se utilizará propiltiouracilo (PTU), para continuar en el
segundo y tercer trimestres con metimazol (MTZ).
Seguimiento del feto de madre con enfermedad de Graves
La presencia de niveles elevados de TrAb en la gestante y concretamente 2-3 veces por encima del
valor de normalidad, y el tratamiento de la madre con antitiroideos requiere realizar seguimiento,
ya que el feto se encuentra a riesgo de padecer alteraciones tiroideas. Los TrAb se pueden fijar al
tiroides fetal a partir de la semana 20 de gestación y desencadenar un hipertiroidismo, mientras que
el tratamiento de la gestante con antitiroideos puede producir un hipotiroidismo fetal. La realización
de ecografías tiroideas fetales y la visualización del núcleo de osificación femoral nos aportaran la
información necesaria para conocer si el feto está hipertiroideo o hipotiroideo. El núcleo distal de
osificación femoral es visible a partir de la semana 32, si aparece antes de la semana 31 es signo de
un hipertiroidismo, mientras que si no se visualiza en la semana 33 se trataría de un hipotiroidismo.
En el caso de que el feto esté hipertiroideo, se aumentará la dosis de tionamidas a la madre,
mientras que si está hipotiroideo se reducirá dicha dosis. Si tras reducir la dosis de antitiroideos la
madre está ya con dosis de PTU < 100 mg/día o MTZ < 10 mg/día, y persiste el hipotiroidismo fetal
en el control realizado en las 2-4 semanas posteriores, se pautará tratamiento con inyecciones
intraamnióticas de tiroxina.
Seguimiento del recién nacido hijo de madre con enfermedad de Graves
Solo un 1-5% de los recién nacidos de gestantes con enfermedad autoinmune desarrollan un Graves.
El riesgo en el recién nacido depende de: el título de anticuerpos maternos en el tercer trimestre o
en sangre de cordón en el momento del parto (la probabilidad es mayor si encuentra 2-3 veces por
encima de su valor de referencia, TSI > 5 IU/l) y del grado de actividad de la enfermedad durante la
gestación.
Neonato con enfermedad de Graves
Generalmente remite en 3-12 semanas, y está relacionada con la persistencia de los anticuerpos
maternos. La clínica no suele manifestarse hasta el 7.º-10.º día de vida debido por una parte, a la
vida media de los antitiroideos administrados a la madre y por otra, por la presencia de anticuerpos
bloqueadores del receptor de TSH. Como manifestaciones específicas de esta edad podemos
encontrar la prematuridad y el retraso de crecimiento intrauterino. El pronóstico a corto plazo viene
determinado por la Insuficiencia cardiaca y a largo plazo por la craneosinostosis y el retraso
psicomotor. El tratamiento se realiza con: MTZ, solución de Lugol para bloquear la liberación de
hormonas del coloide (1 gota = 8 mg/8 h) y tratamiento sintomático con propanolol. En los casos
graves puede administrarse glucocorticoides que inhiben la secreción de hormonas y la conversión
periférica, y gammaglobulinas intravenosas para bloquear los TSRab. El Graves materno puede
producir en el recién nacido: hipertiroidismo, hipotiroidismo primario por paso de anticuerpos
bloqueadores o hipotiroidismo central. Este último es debido al efecto de niveles elevados de T4
durante la gestación que actúan inhibiendo las células tirotropas de la hipófisis fetal.
Para el seguimiento del recién nacido de gestante con Graves se determinará el título de TSI en el
tercer trimestre o en sangre de cordón en el parto y los valores de hormonas tiroideas en el recién
nacido entre el 2.º-4.º día de vida. Si los anticuerpos son positivos (TSI > 5 UI/l), la probabilidad de
padecer un Graves neonatal es de un 25-30%, mientras que si son negativos el recién nacido no
precisa seguimiento.
Clínica de la enfermedad de Graves
Se produce por dos mecanismos:


Por acción directa de los anticuerpos estimulantes del tiroides (TSI) en la glándula tiroidea:
produce bocio, presente al diagnóstico en el 100% de los casos. Es difuso y sin nódulos a la
palpación. En otros tejidos distintos es causante de la oftalmopatía de la enfermedad de
Graves y la dermopatía (mixedema pretibial). La oftalmopatía aparece en un 50-75% de los
niños, la dermopatía es muy rara.
Secundaria al aumento de hormonas tiroideas (estado hipercatabólico). Específicas de la
edad pediátrica: aumento de la velocidad de crecimiento y aceleración de la edad ósea sin
repercusión. No parece tener repercusión sobre el desarrollo puberal. El resto de
manifestaciones debidas al aumento del catabolismo son similares a las del adulto. En los
menores de cuatro años puede presentar manifestaciones atípicas: retraso del lenguaje,
retraso pisco motor, alteraciones gastrointestinales y desnutrición.
Diagnóstico de enfermedad de Graves
Determinación de hormonas tiroideas en plasma: TSH, T4L y T3 total. Los valores de TSH estarán
suprimidos y los de T4L y T3 elevados para la edad. Se medirán los anticuerpos estimulantes del
tiroides (TSI) que son positivos en un 60-90% de los niños con enfermedad de Graves. Si los TSI son
negativos se solicitará gammagrafía tiroidea con yodo 123, si la captación es difusa y está
aumentada se confirma el diagnóstico.
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE GRAVES
Existen tres opciones: fármacos antitiroideos (tionamidas), radioyodo y cirugía. La elección de una
u otra se basa en consideraciones individuales, tras valorar los riesgos y beneficios de cada una de
ellas. La mayoría de los endocrinólogos infantiles recomiendan comenzar con fármacos con la
esperanza de que el paciente alcance la remisión y pueda mantenerse eutiroideo. El radioyodo suele
usarse en aquellos pacientes que no alcanzan la remisión completa tras tratamiento con
antitiroideos o que presentan efectos adversos graves con tionamidas, preferentemente en niños
mayores de diez años.
Tratamiento farmacológico de la enfermedad de Graves
Antes de iniciar el tratamiento se realizará una analítica en la que se determine: serie blanca
(número total de leucocitos y fórmula leucocitaria), ALT, AST y GGT. El objetivo es valorar si existen
alteraciones en estos parámetros. Los niños menores de siete años precisan dosis más altas. Para el
ajuste de dosis se realizar controles de T4L y T3t cada 4-6 semanas hasta obtener valores en rango,
y posteriormente cada 3-4 meses. Mientras permanezcan elevadas se incrementará la dosis en
0,25 mg/kg entre un control y otro. Los valores de TSH no son fiables en este ajuste ya que pueden
permanecer bajos incluso meses después de estar eutiroideos. Si los valores de T4L y T3t descienden
por debajo del rango de normalidad se disminuirá la dosis de MTZ, y si la dosis necesaria es muy
baja (5-10 mg) se suspenderá el tratamiento, continuando con los controles. Actualmente no se
aconseja mantener dosis altas de MTZ y añadir levotiroxina al tratamiento. Se considera paciente
en remisión si se mantiene eutiroideo pasados 6 o 12 meses de suspender el tratamiento, según los
estudios. Se suele asociar a tratamientos prolongados y a la presencia de factores predictores al
inicio de la terapia. Según las series entre un 3-47% recaen, pudiendo tratarse con cualquiera de las
tres opciones. Un estudio prospectivo sugiere que el tratamiento con una segunda tanda de
tionamidas tras recaer, podría conducir a la remisión a largo plazo.
Tratamiento farmacológico: efectos secundarios de las tionamidas
En el 85% de los casos aparecen al inicio del tratamiento (primeros 90 días). No se realizarán
analíticas seriadas con el fin de detectarlas, si no que se esperará a la aparición de síntomas
asociados. Agranulocitosis: ante la aparición de fiebre o faringitis se suspenderá el tratamiento y se
realizará recuento total de leucocitos y fórmula leucocitaria. Si el número de granulocitos está entre
500-1800/mm3 se realizarán controles dos veces por semana, de media se recuperan valores
normales en una o dos semanas y se pueden reintroducir las tionamidas. Si el número de
granulocitos es < 500/ mm3 (0,1-0,5%) se requiere hospitalización y está contraindicada la
reintroducción del fármaco.
Tratamiento con radioyodo
En general se indica este tratamiento en niños mayores de diez años, no se aconseja en niños
menores de cinco años, y en los de cinco a diez años se puede usar limitando la dosis. La tendencia
actual es a usar dosis altas con el fin de obtener una resolución permanente del hipertiroidismo y
evitar el desarrollo posterior de tumores en los restos del tejido. Como efecto secundario se produce
en casi todos los pacientes un hipotiroidismo permanente. Las dosis recomendadas son 200-300
μGy/g de tejido tiroideo, excepto en niños de cinco a diez años, en los que se usarán dosis < 10 mGy.
Tratamiento quirúrgico
En edad pediátrica, la cirugía no suele ser un tratamiento inicial, salvo en niños menores de cinco
años con grandes bocios. Actualmente la técnica de elección es la tiroidectomía total, frente a la
casi total, por presentar mayor porcentaje de éxitos, sin aumentar el grado de complicaciones.
Previamente a la cirugía para evitar la crisis tirotóxica se aconseja tratamiento con tionamidas
durante 3-8 semanas con el fin de conseguir valores hormonales en rango de normalidad. Para
disminuir la hipervascularización propia del tiroides afectado de Graves se administra Lugol de siete
a diez días.