Download radiología digital del aparato digestivo

RADIOLOGÍADIGITALDEL
APARATODIGESTIVO
Título original: Radiología Digital del Aparato Digestivo
Autores: José Luis Molina Ocaña. T.S.S. en Imagen para el Diagnóstico
Juana Carretero Hidalgo. T.S.S. en Imagen para el Diagnóstico
María Salomé Mingoarranz García. T.S.S. en Imagen para el Diagnóstico
Edita e imprime: FESITESS ANDALUCÍA
C/ Armengual de la Mota 37
Oficina 1
29007 Málaga
Teléfono/fax 952 61 54
61
www.fesitessandalucía.es
ISBN: 978-84-694-4771-0
Diseño y maquetación: Alfonso Cid Illescas
Edición: Octubre 2011
ÍNDICE
UNIDADDIDÁCTICAI
PRESENTACIÓNYMETODOLOGÍADELCURSO
1.1SistemadeCursosaDistancia
5 7 1.2Orientacionesparaelestudio
8 1.3EstructuradelCurso
UNIDADDIDÁCTICAII
RADIOLOGÍADIGITAL
10 2.1Introducción
13 15 2.2Procesadodelaimagen
17 2.3Tendenciadelaimagendigitalenmedicina
19 2.4Digitalizadores:LáseryCCD
29 2.5Radiografíacomputada
31 2.6Impresoras
34 UNIDADDIDÁCTICAIII
PACS
3.1PACS.Introducción
37 39 3.2Lareddigitaldeimágenes
42 3.3Adquisicióndeimágenes
42 3.4Estandarización
44 3.5Sistemasdealmacenamiento
45 3.6Consultadeimágenes
47 3.7Impresión
50 3.8ImplantacióndeunPACS
50 UNIDADDIDÁCTICAIV
TELERRADIOLOGÍA
4.1Telerradiología.Introducción
55 57 4.2TelerradiografíaenTelemedicina
57 4.3Componentes
58 4.4Capturadeimágenes
59 4.5Softwaredevisualizaciónytratamientodeimágenes
60 4.6Seguridaddelossistemas
62 4.7ArquitecturasenTelerradiología
63 4.8ControldecalidadenTelerradiografía
63 4.9TelerradiografíaeInternet
66 UNIDADDIDÁCTICAV
ESTUDIODELAPARATODIGESTIVO
69 5.1Introducción
71 5.2Cuidadodelasaladeexamen
71 5.3Instruccionesalpaciente
72 5.4CaracterísticasquedebereunirunbuenBario
73 5.5Estudiodelaparatodigestivo
74 CUESTIONARIO
105 Cuestionario
107 UNIDADDIDÁCTICAI
PRESENTACIÓNYMETODOLOGÍADELCURSO
RadiologíaDigitaldelAparatoDigestivo
Presentación,normasyprocedimientosdetrabajo.
Introducción
Antes de comenzar el Curso, es interesante conocer su estructura y el método que
se ha de seguir. Este es el sentido de la presente introducción.
Presentación
1. Sistema de Cursos a Distancia
En este apartado aprenderá una serie de aspectos generales sobre las técnicas de
formación que se van a seguir para el estudio.
2. Orientaciones para el estudio.
Si usted no conoce la técnica empleada en los Cursos a Distancia, le
recomendamos que lea atentamente los epígrafes siguientes, los cuales le ayudarán a
realizar el Curso en las mejores condiciones. En caso contrario, sólo tiene que seguir los
pasos que se indican en el siguiente índice:
Se dan una serie de recomendaciones generales para el estudio y las fases del
proceso de aprendizaje propuesto por el equipo docente.
3. Estructura del Curso
Mostramos cómo es el Curso, las Unidades Temáticas de las que se compone, el
sistema de evaluación y cómo enfrentarse al tipo test.
1.1SistemadeCursosaDistancia
1.1.1RégimendeEnseñanza
La metodología de Enseñanza a Distancia, por su estructura y concepción, ofrece
un ámbito de aprendizaje donde pueden acceder, de forma flexible en cuanto a ritmo
individual de dedicación, estudio y aprendizaje, a los conocimientos que profesional y
personalmente le interesen. Tiene la ventaja de estar diseñada para adaptarse a las
disponibilidades de tiempo y/o situación geográfica de cada alumno. Además, es
participativa y centrada en el desarrollo individual y orientado a la solución de problemas
clínicos.
La Formación a Distancia facilita el acceso a la enseñanza a todos los Técnicos
Especialistas/Superiores Sanitarios.
1.1.2CaracterísticasdelCursoydelalumnadoalquevadirigido
Todo Curso que pretenda ser eficaz, efectivo y eficiente en alcanzar sus objetivos,
debe adaptarse a los conocimientos previos de las personas que lo estudiarán (lo que
saben y lo que aún no han aprendido). Por tanto, la dificultad de los temas presentados se
ajustará a sus intereses y capacidades.
Un buen Curso producirá resultados deficientes si lo estudian personas muy
diferentes de las inicialmente previstas.
Los Cursos se diseñan ajustándose a las características del alumno al que se dirige.
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TécnicoSuperiorSanitariodeImagenparaelDiagnóstico
1.1.3OrientacióndelosTutores
Para cada Curso habrá, al menos, un tutor al que los alumnos podrán dirigir todas
sus consultas y plantear las dificultades.
Las tutorías están pensadas partiendo de la base de que el aprendizaje que se
realiza en esta formación es totalmente individual y personalizado.
El tutor responderá en un plazo mínimo las dudas planteadas a través de correo
electrónico exclusivamente.
Diferenciamos para nuestros Cursos dos tipos de tutores:

Académicos. Serán aquellos que resuelvan las dudas del contenido del Curso,
planteamientos sobre cuestiones test y casos clínicos. El tutor resuelve las
dudas que se plantean por correo electrónico.

Orientadores y de apoyo metodológico. Su labor se centrará
fundamentalmente en cuestiones de carácter psicopedagógicas, ayudando al
alumno en horarios, métodos de trabajo o cuestiones más particulares que
puedan alterar el desarrollo normal del Curso. El tutor resuelve las dudas que
se plantean por correo electrónico.
1.2Orientacionesparaelestudio
Los resultados que un estudiante obtiene no están exclusivamente en función de
las aptitudes que posee y del interés que pone en práctica, sino también de las técnicas de
estudio que utiliza. Aunque resulta difícil establecer unas normas que sean aplicables de
forma general, es más conveniente que cada alumno se marque su propio método de
trabajo, les recomendamos las siguientes que pueden ser de mayor aprovechamiento.
Por tanto, aún dando por supuestas la vocación y preparación de los alumnos y
respetando su propia iniciativa y forma de plantear el estudio, parece conveniente
exponer algunos patrones con los que se podrá guiar más fácilmente el desarrollo
académico, aunque va a depender de la situación particular de cada alumno y de los
conocimientos de la materia del Curso:
Decidir una estrategia de trabajo, un calendario de estudio y mantenerlo con
regularidad. Es recomendable tener al menos dos sesiones de trabajo por semana.
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
Elegir el horario más favorable para cada alumno. Una sesión debe durar
mínimo una hora y máximo tres. Menos de una hora es poco, debido al tiempo
que se necesita de preparación, mientras que más de tres horas, incluidos los
descansos, puede resultar demasiado y descendería el rendimiento.

Utilizar un sitio tranquilo a horas silenciosas, con iluminación adecuada, espacio
suficiente para extender apuntes, etc.

Estudiar con atención, sin distraerse. Nada de radio, televisión o música de
fondo. También es muy práctico subrayar los puntos más interesantes a modo
de resumen o esquema.
RadiologíaDigitaldelAparatoDigestivo
a) Fase receptiva.

Observar en primer lugar el esquema general del Curso.

Hacer una composición de lo que se cree más interesante o importante.

Leer atentamente todos los conceptos desarrollados. No pasar de uno a
otro sin haberlo entendido. Recordar que en los Cursos nunca se incluyen
cuestiones no útiles.

Anotar las palabras o párrafos considerados más relevantes empleando un
lápiz o rotulador transparente. No abusar de las anotaciones para que sean
claras y significativas.

Esquematizar en la medida de lo posible sin mirar el texto el contenido de
la Unidad.

Completar el esquema con el texto.

Estudiar ajustándose al horario, pero sin imbuirse prisas o impacientarse.
Deben aclararse las ideas y fijarse los conceptos.

Resumir los puntos considerados primordiales de cada tema.

Marcar los conceptos sobre los que se tengan dudas tras leerlos
detenidamente. No insistir de momento más sobre ellos.
b) Fase reflexiva.

Reflexionar sobre los conocimientos adquiridos y sobre las dudas que
hayan podido surgir, una vez finalizado el estudio del texto. Pensar que
siempre se puede acudir al tutor y a la bibliografía recomendada y la
utilizada en la elaboración del tema que puede ser de gran ayuda.

Seguir paso a paso el desarrollo de los temas.

Anotar los puntos que no se comprenden.

Repasar los conceptos contenidos en el texto según va siguiendo la
solución de los casos resueltos.
c) Fase creativa.
En esta fase se aplican los conocimientos adquiridos a la resolución de pruebas de
autoevaluación y a los casos concretos de su vivencia profesional.

Repasar despacio el enunciado y fijarse en lo que se pide antes de empezar
a solucionarla.

Consultar la exposición de conceptos del texto que hagan referencia a cada
cuestión de la prueba.

Solucionar la prueba de cada Unidad Temática utilizando el propio
cuestionario del manual.
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TécnicoSuperiorSanitariodeImagenparaelDiagnóstico
1.3EstructuradelCurso
1.3.1ContenidosdelCurso

Guía del alumno.

Temario del curso en PDF, con un cuestionario tipo test.

FORMULARIO, para devolver las respuestas al cuestionario.

ENCUESTA de satisfacción del Curso.
1.3.2LosCursos
Los cursos se presentan en un archivo PDF cuidadosamente diseñado en Unidades
Didácticas.
1.3.3LasUnidadesDidácticas
Son unidades básicas de estos Cursos a distancia. Contienen diferentes tipos de
material educativo distinto:

Texto propiamente dicho, dividido en temas.

Bibliografía utilizada y recomendada.

Cuestionario tipo test.
Los temas comienzan con un índice con las materias contenidas en ellos. Continúa
con el texto propiamente dicho, donde se desarrollan las cuestiones del programa. En la
redacción del mismo se evita todo aquello que no sea de utilidad práctica.
El apartado de preguntas test serán con los que se trabajen, y con los que
posteriormente se rellenará el FORMULARIO de respuestas a remitir. Los ejercicios de tipo
test se adjuntan al final del temario.
Cuando están presentes los ejercicios de autoevaluación, la realización de éstos
resulta muy útil para el alumno, ya que:

Tienen una función recapituladora, insistiendo en los conceptos y términos
básicos del tema.

Hacen participar al alumno de una manera más activa en el aprendizaje del
tema.

Sirven para que el alumno valore el estado de su aprendizaje, al comprobar
posteriormente el resultado de las respuestas.

Son garantía de que ha estudiado el tema, cuando el alumno los ha superado
positivamente. En caso contrario se recomienda que lo estudie de nuevo.
Dentro de las unidades hay distintos epígrafes, que son conjuntos homogéneos de
conceptos que guardan relación entre sí. El tamaño y número de epígrafes dependerá de
cada caso.
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RadiologíaDigitaldelAparatoDigestivo
1.3.4SistemadeEvaluación
Cada Curso contiene una serie de pruebas de evaluación a distancia que se
encuentran al final del temario. Deben ser realizadas por el alumno al finalizar el estudio
del Curso, y enviada al tutor de la asignatura, con un plazo máximo de entrega para que
pueda quedar incluido en la edición del Curso en la que se matriculó y siempre
disponiendo de 15 días adicionales para su envío. Los tutores la corregirán y devolverán al
alumno.
Si no se supera el cuestionario con un mínimo del 80% correcto, se tendrá la
posibilidad de recuperación.
La elaboración y posterior corrección de los test ha sido diseñada por el personal
docente seleccionado para el Curso con la intención de acercar el contenido de las
preguntas al temario asimilado.
Es IMPRESCINDIBLE haber rellenado el FORMULARIO y envío de las respuestas
para recibir el certificado o Diploma de aptitud del Curso.
1.3.5Fechas
El plazo de entrega de las evaluaciones será de un mes y medio a partir de la
recepción del material del curso, una vez pasado este plazo conllevará una serie de
gestiones administrativas que el alumno tendrá que abonar.
La entrega de los certificados del Curso estará en relación con la fecha de entrega
de las evaluaciones y NUNCA antes de la fecha de finalización del Curso.
1.3.6Aprendiendoaenfrentarseapreguntastipotest
La primera utilidad que se deriva de la resolución de preguntas tipo test es
aprender cómo enfrentarnos a las mismas y evitar esa sensación que algunos alumnos
tienen de “se me dan los exámenes tipo test”.
Cuando se trata de preguntas con respuesta tipo verdadero / falso, la resolución
de las mismas está más dirigida y el planteamiento es más específico.
Las preguntas tipo test con varias posibles respuestas hacen referencia a
conocimientos muy concretos y exigen un método de estudio diferente al que muchas
personas han empleado hasta ahora.
Básicamente todas las preguntas test tienen una característica común: exigen
identificar una opción que se diferencia de las otras por uno o más datos de los recogidos
en el enunciado. Las dos palabras en cursiva son expresión de dos hechos fundamentales
con respecto a las preguntas tipo test:

Como se trata de identificar algo que va a encontrar escrito, no va a ser
necesario memorizar conocimientos hasta el punto de reproducir con
exactitud lo que uno estudia. Por lo tanto, no debe agobiarse cuando no
consiga recordad de memoria una serie de datos que aprendió hace
tiempo; seguro que muchos de ellos los recordará al leerlos formando
parte del enunciado o las opciones de una pregunta de test.

El hecho de que haya que distinguir una opción de otras se traduce en
muchas ocasiones en que hay que estudiar diferencias o similitudes.
Habitualmente se les pide recordar un dato que se diferencia de otros por
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TécnicoSuperiorSanitariodeImagenparaelDiagnóstico
ser el más frecuente, el más característico, etc. Por lo tanto, este tipo de
datos o situaciones son los que hay que estudiar.
Debe tenerse siempre en cuenta que las preguntas test hay que leerlas de forma
completa y fijándose en determinadas palabras que puedan resultar clave para la
resolución de la pregunta.
La utilidad de las preguntas test es varia:

Acostumbrarse a percibir errores de conceptos.

Adaptarse a los exámenes de selección de personal.
Ser capaces de aprender sobre la marcha nuevos conceptos que pueden ser
planteados en estas preguntas, conceptos que se retienen con facilidad.
1.3.7Envío
Una vez estudiado el material docente, se contestará la encuesta de satisfacción, la
cual nos ayudará para evaluar el Curso, corregir y mejorar posibles errores. Cuando haya
cumplimentado la evaluación, envíe las respuestas a la dirección indicada.
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UNIDADDIDÁCTICAII
RADIOLOGÍADIGITAL
RadiologíaDigitaldelAparatoDigestivo
2.1Introducción
En los últimos años estamos siendo testigos de la explosión de dispositivos y redes
de imágenes digitales en Hospitales. Es casi imposible, hoy día, tomar un periódico o
revista que no incluya un artículo sobre PC o Internet... Sin embargo, muchos Radiólogos y
Técnicos que trabajan frente a consolas de TC, RM o una Terminal de angiografía y siguen
sin estar realmente familiarizados con los Ordenadores Personales (PC) o incluso, en
ocasiones, siente miedo escénico al sentarse delante de ellos.
Esta fotografía va cambiando a ritmos acelerados, son varios los factores que
influyen en ello. Los fabricantes de equipos médicos enfocan los productos a las nuevas
generaciones, la tecnología basada en películas de Rx comienza a perder valor. Los
sistemas bivalentes de película y red digital se vuelven más caros que los sistemas sin
película. La utilización de las tecnologías basadas en PC se cultivan ya desde la niñez y la
próxima generación no necesitará entrenamiento para ello, lo cual reducirá los costos en
entrenamiento. La especialización de los radiólogos nuevos se realiza sobre sistemas
"filmless" (Sin película). El costo de los PACS y RIS/PACS disminuye continuamente, y la
implantación e integración de los PACS/IT maduran a ritmos acelerados. El camino hacia el
funcionamiento totalmente digital y "filmless" es inevitable.
Hace casi un siglo que la radiología utiliza la proyección convencional con películas
para capturar la imagen de Radiografía. La película expuesta se procesa químicamente y
se crea una imagen visible para el diagnóstico. Alrededor de los años 60, la película de
radiografía en combinación con pantallas intensificadoras fue el método más utilizado
debido a su funcionalidad y la calidad de imagen obtenida.
Con las películas radiográficas se han ejecutado todo tipo de funciones: capturas,
visualización, almacenamiento y comunicación de los datos con la imagen. Muchos
investigadores creen que sólo se puede esperar de estos sistemas de película pequeñas
mejoras en calidad de la imagen en el futuro.
A diferencia de la radiología convencional, la radiología digital utiliza un chasis sin
película, en lugar de ésta, utiliza una placa de captación de imagen, la cual es una pantalla
de refuerzo especial reutilizable que utiliza fósforos fotoestimulables de almacenamiento
que son capaces de retener una imagen latente.
Al incidir los rayos X, los electrones que están dentro de los cristales de fósforo son
excitados y captados en un estado de energía superior semiestable, entonces la energía
de los rayos X es convertida en una imagen formada por energía almacenada.
Una vez ponemos el chasis en el digitalizador, éste extrae la placa de imagen y la
explora línea a línea mediante un rayo láser. La energía láser libera los electrones captados
emitiendo luz visible de color azul. La intensidad de la luz que emite la placa es
proporcional a la cantidad de rayos X que han incidido. Esta luz a su vez es captada por
una guía de luz óptica y transmitida a un fotomultiplicador que convierte la luz en una
señal eléctrica analógica que, a su vez, es convertida en una corriente digital de bits. Un
convertidor AD de bits digitaliza la imagen. Equipo necesario:
­
Tubo de rayos X.
­
Estación de procesado.
­
Chasis especiales.
­
Reveladora.
­
Estación de identificación.
­
Servidor.
­
Digitalizador.
15
TécnicoSuperiorSanitariodeImagenparaelDiagnóstico
1. Tubo de rayos X: Cualquier aparato de rayos X es compatible con este sistema
digital, ya que las pantallas necesitan de los rayos X para estimularlas. Hay que tener en
cuenta que necesitan menos radiación que un sistema convencional.
2. Chasis especiales: Los chasis son totalmente diferentes aunque externamente
son muy parecidos. En primer lugar, dentro del chasis hay un chip de memoria. Los datos
del paciente y del examen realizado se introducen en este chip mediante el identificador.
En segundo lugar en el interior del chasis no hay película, ni pantalla de refuerzo,
únicamente hay una placa de imagen revestida de fósforos radiosensibles de
almacenamiento, los cuales proporcionan una mayor tolerancia a la sobre y subexposición
gracias a tener una gama dinámica mucho mayor que la película convencional. En este
sentido hay que hacer una fuerte inversión, ya que estos chasis son mucho más caros que
los tradicionales.
3. Estación de identificación: Esta compuesta por un PC, la tableta identificadora,
en la cual se introducen los chasis, el software de identificación y la consola.
4. Digitalizador: Tras la exposición y la identificación, el chasis se lleva al
Digitalizador, el cual digitaliza la imagen y la transmite automáticamente al procesador de
imágenes para su posterior procesado y visualización
5. Estación de visualización y procesado: En la estación podemos utilizar una serie
de funciones para tratar la imagen como pueden ser:
a.
Optimizar los criterios de visualización (bascular, rotar, colimar, medir,
zoom)
b.
Aplicar funciones de realce de la imagen.
c.
Editar la información de imagen.
d.
Hacer anotaciones y analizar las imágenes.
6. Reveladora: Es necesaria una reveladora especial que pueda imprimir películas
láser y películas convencionales, con su correspondiente cuarto oscuro.
7. Un Servidor: Seria absurdo hacer una inversión tan elevada y no tener un sistema
o red informático que permitiera almacenar toda la información que se genera en formato
digital.
Este servidor permite archivar todas las radiografías realizadas, así como los
informes radiológicos, los distintos episodios de cada enfermo, las altas, etc. En definitiva
toda la historia clínica del enfermo y, a todo esto, tener acceso desde cualquier ordenador
conectado a la red intrahospitalaria o servidor.
Como puede deducirse, para tener un servicio con radiología digital debe hacerse
una fuerte inversión económica, no sólo por la cantidad de aparatos que hay que adquirir,
sino también por las obras que se deben realizar para poder tener espacio donde albergar
todos estos aparatos.
2.1.1Aplicaciones
Una vez la radiografía ha sido realizada, identificada y digitalizada, podemos
visualizarla en la estación de trabajo, donde podemos tratar la imagen y sacarle el mayor
rendimiento posible.
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RadiologíaDigitaldelAparatoDigestivo
Una vez tenemos la imagen original en el ordenador, deberemos comprobar que
ésta esté bien identificada, que los datos del paciente sean los correctos y que la
exploración que indica la placa sea la que hemos realizado, sobre todo si esta hecha en AP
o en PA, ya que el ordenador manda la imagen con la derecha en la izquierda de la
pantalla, y si no estuviese bien marcada podría crear una confusión a la hora de marcar la
izquierda y la derecha. Una vez comprobado esto podemos retocar la imagen.
2.2Procesadodelaimagen

Anotaciones: Esta función nos permite escribir de forma siempre visible encima
de la radiografía y en la posición donde queremos, lo que nos es muy útil para
marcar la derecha o izquierda, bipedestación, decúbito lateral, inspiración
forzada, etc.También nos permite dibujar flechas, círculos, rectángulos, líneas. A
su vez podemos medir distancias, ángulos y calibrar distancias. Esta función
nos permite también hacer un análisis de las diferentes densidades de la
radiografía utilizando una línea vertical u horizontal donde en un gráfico nos
indicará la gama de grises existente que pasa por esa línea.

Función del Window Level: Esta función nos permite cambiar las características
de la imagen. Podemos aclarar y oscurecer la imagen mediante el brillo y el
contraste así como resaltar las partes blandas, el hueso, el parénquima,
podemos penetrarla más o menos para obtener una imagen lo más diagnóstica
posible.

Función de Rotación: Con esta función podemos girar la imagen 90º, 180º,
270º, podemos reflejar de izquierda a derecha y de arriba abajo.

Función Invertir: Nos permite invertir la imagen de modo que podemos verla
como si fuera es copia, o positivada

Función de Colimación: Esta función nos permite colimar la región que
queremos obteniendo una imagen mucho más nítida y más localizada. Una vez
colimada la región seleccionada, deja el resto de color negro lo que permite
ver mucho mejor la radiografía sin tener espacios blancos por medio.

Función de M.U.S.I.C.A. La palabra M.U.S.I.C.A. proviene Multi Scale Image
Contrast Amplification. Al seleccionar los parámetros M.U.S.I.C.A. adecuados, se
puede obtener toda la información útil de la imagen en 1 imagen con buen
contraste.

Contraste: Determina la cantidad de realce del contraste de detalles, que es la
magnitud de la variación de la intensidad de la imagen local, lo que puedes
amplificar los detalles sutiles de la imagen atenuando los que son muy
llamativos.

Contraste de bordes: Aplicando la intensificación del contraste de los bordes se
enfatizan los puntos pequeños, los bordes y las texturas finas de la imagen.

Reducción de latitud: Enfatiza los detalles medianos y pequeños, de esta forma
tenemos una buena visibilidad de las características en aquellos exámenes que
habitualmente presentan un cambio importante de la densidad a través de la
imagen, sin producir saturación hacia el blanco o el negro.
17
TécnicoSuperiorSanitariodeImagenparaelDiagnóstico

Reducción del ruido: Atenúa el contraste de los detalles del grano fino,
reduciendo el ruido.
Estos parámetros se pueden fija en un valor situado
entre el 0 y el 5, siendo el 0 el parámetro inactivo y el 5 el procesado avanzado
de la imagen.

Función de Archivar: Nos permite archivar la imagen en un servidor DICOM,
que es un ordenador donde se almacenan todas las imágenes y donde
cualquier usuario conectado a la red del servidor puede visualizar las imágenes
en cualquier momento. Las imágenes se archivan al final del proceso ya que así
el usuario tiene una radiografía con una calidad inmejorable.

Función de Imprimir: Esta función nos permite imprimir la imagen en una
reveladora digital, permite imprimir hasta 4 imágenes diferentes en una misma
placa, en un tamaño reducido pero con una alta calidad de imagen, esto
permite ahorrar a la hora de imprimir imágenes y a su vez reducir el espacio de
almacenamiento de las mismas.

Función de Información: Esta función nos da toda la información de
radiografía. Nos indica los datos del paciente, el chasis que ha sido utilizado,
orientación de la placa, la orientación del paciente, los filtros aplicados,
MUSICA aplicada, La colimación, el level exposure ( si esta sub
superexpuesta) , etc. Toda la información de la placa.

Función de Zoom: Esta función nos permite ampliar la imagen en una zona
concreta y una vez ampliados podemos navegar por toda la radiografía
aumentada.
la
la
la
o
2.2.1Ventajasdelaradiologíadigital
Los principales objetivos de la radiología digital, son tres:
1. Disminuir los costes económicos del servicio de radiodiagnóstico. Si bien se
debe hacer una fuerte inversión de entrada con un sistema informático eficaz, unos
aparatos como la digitalizadora, la identificadora y los chasis, los ordenadores el software
etc, a la larga resulta mucho más económico ya que no deben imprimirse radiografías, es
un sistema mucho más rápido porque economiza placas, no se repiten placas.
2. Disminuir la radiación al paciente. Con este sistema digital se pueden obtener de
una misma radiografía varias con una buena calidad de imagen.
Ejemplo: De una radiografía de tórax podemos obtener cambiando los diferentes
parámetros:

Una radiografía de tórax para ver parénquima.

Una radiografía de columna Dorsal AP, destacando el hueso.

Una radiografía de parrilla costal, resaltando los arcos costales.

Una radiografía de tórax más penetrada para ver el retrocardio.

Una radiografía de la cintura escapular eliminando el resto de tórax.
3. Tener un acceso rápido a cualquier radiografía e informe radiológico desde un
ordenador conectado a la red del servidor DICOM (Explicado más adelante).
18
RadiologíaDigitaldelAparatoDigestivo
Actualmente la radiología digital aún no esta en muchos servicios de
radiodiagnóstico, aunque poco a poco cada vez se va implantando este sistema que sin
lugar a dudas se acabará imponiendo en todos los centros de diagnóstico por la imagen,
por la cantidad de prestaciones que ofrece como son el ahorro económico, en material (
placas, líquidos ), el ahorro en radiación a los pacientes, tanto en la dosis como en la
cantidad de exploraciones que debe realizarse, la facilidad al acceso a la historia clínica
con sus radiografías e informes radiológicos desde cualquier ordenador del hospital, el
almacenaje en formato digital de las historias el cual casi no ocupa espacio físico, la
calidad de las radiografías, muy elevada por cierto. Por todo esto el sistema digital tiene el
futuro asegurado y no debemos olvidar que por mucha informática y mucha digitalización
la presencia del técnico no queda mermada porque el posicionamiento del paciente, las
características que hay que poner, y el control de calidad de la imagen procesada, el
manejo de los ordenadores, siempre será por parte del técnico, que cada vez debe estar
más familiarizado con el mundo informático porque poco a poco se va introduciendo más
la informática en el mudo de la radiología, no olvidemos que a parte de este nuevo
sistema digital en la radiología convencional, encontramos digitalización de imágenes:
­
Tomografía Computerizada.
­
Resonancia magnética.
­
Medicina nuclear.
­
Arcos quirúrgicos y DIVAS.
Actualmente estos sistemas digitales son el presente en algunos centros de
radiodiagnóstico y el futuro en muchos otros.
2.3Tendenciadelaimagendigitalenmedicina
Las modalidades de la imagen digital, tales como la Tomografía Computada (TC),
el Ultrasonido (US) y la Medicina Nuclear (MN), ganaron gran aceptación en la década de
los años 70. En los 80 apareció la Resonancia Magnética (RM) y la Angiografía por
Sustracción Digital (DSA), fortaleciendo la tendencia hacia la imagen digital. Aun así, la
radiología convencional con película constituía entre el 65% al 70% de todos los
exámenes de diagnóstico que se realizaban.
No es hasta la década de los años 90, que todo el esfuerzo por integrar la
radiología en un ambiente digital lleva a las empresas y profesionales a pensar en medios
que requieran compromisos satisfactorios para la conversión de la radiología
convencional. Un primer paso fue la utilización de los sistemas de digitalización de
películas mediante escáneres, el segundo con la aparición de los primeros sistemas de
películas de fósforo y, finalmente, los sistemas de captura directa.
Durante los 10 últimos años, las investigaciones realizadas sobre la alternativa de la
imagen digital sin películas han llevado al desarrollo de sistemas de captura directa de la
imagen digital. Sólo recientemente, es técnicamente posible y económicamente viable
utilizar tecnologías electrónicas para reemplazar la película radiográfica en tres de sus
cuatro funciones: visualización, almacenamiento y comunicación. El despliegue de
monitores de alta resolución con elevada luminancia, las altas prestaciones de los
ordenadores actuales representados por las estaciones de trabajo, la posibilidad de tener
imágenes digitales activas en dispositivos de almacenamiento que pueden recuperar
grandes cantidades de datos e imágenes y las redes modernas que son capaces de
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TécnicoSuperiorSanitariodeImagenparaelDiagnóstico
transmitir imágenes archivadas a gran velocidad, donde y cuando se requieran, ha
permitido definitivamente ganar la batalla de la imagen digital.
El próximo paso crítico en este floreciente mercado digital es lograr que la imagen
radiográfica convencional se integre de forma natural a todo el sistema de imagen digital
de diagnóstico que ya existe El cuidado de la salud cambiante requiere de un sistema de
diagnóstico veloz con imágenes digitales de alta calidad, visualización apropiada,
recuperación eficaz y comunicación con sistemas alternativos.
LA IMAGEN DIGITAL
Desde el surgimiento del registro de imágenes por fluoroscopia con exposiciones
únicas o secuenciales en tiempo real, las cuales fueron llevadas a un ordenador para su
ulterior análisis, se dio paso a lo que todos hoy denominamos "Radiología Digital (RD)".
El posterior e imparable avance de las tecnologías de la información, en especial la
electrónica y la informática, han dado lugar a que la RD conviva ya con el "Diagnóstico por
la Imagen (DI)" como si de placas se tratase. La introducción de modalidades radiológicas
con adquisición digital: Tomografía Computada (TC), Angiografía de Substracción Digital
(DSA), Medicina Nuclear (MN), Imagen por Resonancia Magnética (RM), Ultrasonidos (US),
y finalmente, con la Radiografía Computada (RC), ha facilitado obtener un vasto campo de
experiencias en la gestión directa de las imágenes en formato digital. La imagen médicodiagnóstica digital constituye hoy día un paradigma de requerimientos para cualquier
sistema informático: Las imágenes radiológicas presentan un volumen muy elevado de
información, tanto por sus características de resolución espacial, como por el volumen de
datos o número de imágenes por exploración. Trasmitir, almacenar y visualizar imágenes a
ritmos acelerados se convirtió en todo un reto al que se ha logrado llegar. El adelanto de
las telecomunicaciones ha hecho posible la transmisión, después de adquiridas, de las
imágenes desde los departamentos de radiología, a diversas áreas de consulta. Inclusive,
esta "digitalización" de imágenes permite su transmisión a gran distancia.
La digitalización de los servicios de radiología requiere fundamentalmente una
reconversión de la organización del departamento y de la cultura del centro. "El reto
tecnológico está superado con los equipos existentes, pero ha de ser comprendido y
aceptado por los Técnicos Superiores que se encargan de manejar los aparatos.
Este reto se puede definir en 5 puntos.
1º. La integración digital de la imagen es factible y asequible.
2º. Cada hospital ha de seguir su propio camino, ya que no hay una solución
única para todos los centros.
3º. Internet y su protocolo (TCP/IP) son el camino a seguir en el proceso de
cambio.
4º. La forma de implantación ha de ser siguiendo los estándares establecidos
(DICOM para imágenes y HL-7 para historias clínicas).
5º. Requiere una adaptación de las personas y de la organización del servicio.
Este último punto es muy importante. La experiencia ha demostrado que existe
cierta resistencia latente entre los médicos a las radiografías digitales, puesto que la escala
de gris es diferente y en algunas ocasiones, como en el contraste de los huesos, el
diagnóstico puede ser más laborioso. La solución: contar con la colaboración de un
experto en tecnología dentro del servicio que sea capaz de adaptar el sistema al entorno,
promover su implantación y ayudar al resto de los usuarios en las fases iniciales.
20
RadiologíaDigitaldelAparatoDigestivo
La renovación tecnológica es, sin embargo, un problema dada la rapidez con la
que se producen los cambios. Un equipo puede estar en condiciones excelentes, pero al
cabo de varios años puede quedar obsoleto. Esto implica un esfuerzo económico de
adaptación continuo.
El análisis del riesgo subsiguiente para los requisitos cambiantes de todo el sistema
de funcionamientos de radiología, y la futura obsolescencia técnica, como riesgos
mayores se deben proyectar a largo plazo. Para reducir los riesgos se deben adoptar los
siguientes principios:
El sistema debe ser configurado sobre una plataforma abierta, de forma tal que se
puedan agregar y/o anular segmentos sin que ello altere su funcionalidad. Debe ser
posible acrecentar su funcionalidad.
La integración de todo el sistema debe estar basada en módulos que funcionen
independientes, pero cada uno como bloques monolíticos.
Adhesión a las normativas de la industria y estándares que anulen la dependencia
de los propietarios.
Una plataforma abierta asegura la interoperabilidad entre los diferentes
componentes de los fabricantes, y evita tener "cajas negras" cerradas con llaves de
sistemas propietarios de los diferentes vendedores. La modularidad permite la adaptación
a los ambientes cambiantes y disminuye el impacto por cambios en módulos locales.
En todo caso, las ventajas superan a los inconvenientes, ya que la era electrónica
abre la puerta a la rapidez, a la conexión de los servicios de un centro y con otros alejados
mediante Telerradiología. También se descarga de trabajo a muchas personas (por
ejemplo a los documentalistas) y se evitan las duplicidades.
Es difícil hablar de la composición de la RD sin tener en cuenta todo lo relacionado
con un servicio de radiología. Dentro de la RD entran los equipos productores de
imágenes médicas (TC, RM, US, DSA, RC, MN, etc.), los sistemas de adquisición de
imágenes, redes de comunicación, sistemas de gestión de información y de pacientes,
sistemas de archivo, estaciones de diagnóstico primario locales o remotas, estaciones de
visualización y revisión, y sistemas de gestión de impresión de imágenes.
La gran mayoría de estos componentes, exceptuando los equipos productores de
imágenes médicas, se puede encontraren Sistemas de Información Radiológica (RIS
acrónimo en inglés de Radiology Information System), Sistemas de Comunicación y
Archivo de Imágenes (PACS acrónimo en inglés de Picture Archiving and Communication
System) y Sistemas de Integración de Imágenes e Información Clínica de los Pacientes
(IMACS acrónimo de Image Management and Communication System).
Sin embargo, a pesar de la gran cantidad de nombres que se las ha dado y siglas
de los mismos, la base técnica de todo este entramado la podemos encontrar en sus
partes fundamentales:
­
Estaciones de trabajo (Workstation).
­
Sistemas de Archivo.
­
Redes.
­
Dispositivos de entrada/salida.
A explicar el funcionamiento y la estructura de estas partes dedicaremos nuestras
próximas páginas.
21
TécnicoSuperiorSanitariodeImagenparaelDiagnóstico
a. Las Estaciones de Trabajo (WS)
La Estación de trabajo, comúnmente llamada "Workstation" (inglés), es
básicamente un PC de mayor potencia, dado por mayor capacidad de memoria RAM (un
poco más costosa), más capacidad en sus discos rígidos, y la colocación de tarjetas
(también costosas) para trabajar con monitores de alta resolución o más de un monitor;
incluso con salida/entrada de vídeo. La WS esta compuesta de varias partes:
La unidad central donde se encuentra la CPU (Unidad Central de Procesamiento), la
Memoria RAM y los Discos Rígidos. También puede tener un dispositivo de lectura y/o
grabación magneto-óptico. En esta unidad central se colocan además las tarjetas
controladoras de vídeo para monitores.

Los monitores.

Periféricos.

Sistema Operativo.

Software de visualización y gestión de imágenes e informes de pacientes.
Dentro de la unidad central y conectados a la placa base van los dispositivos de
almacenamiento de información que generalmente son Discos Rígidos, Dispositivos de
lectura/escritura sobre discos o cintas magneto-ópticas y, por último, tarjetas SCSI para
discos rígidos más veloces. A veces en una WS se colocan sistemas RAID para recambio de
discos rígidos UltraWide SCSI en caliente (o sea con el ordenador funcionando).
Una unidad central puede estar compuesta por:
- Placa Base.
- Disco Duro.
- Tarjeta UWSCSI.
- Lector/Grabador CD-ROM. (Opcional)
- Tarjeta de RED
Los monitores para las estaciones de visualización y diagnóstico primario, en la
cual se representarán imágenes de matrices pequeñas y grandes, deben cumplir las
siguientes características:
La luminosidad de los monitores no debe ser menor de 50 ft-L (equivalente a 538
lumens/mA2). La brillantez y el contraste están estrechamente relacionados, y suponen
una gran diferencia en la percepción de la calidad de las imágenes médicas. Los monitores
en Gris (blanco y negro) son generalmente más brillantes y tienen mejor contraste que los
de color.
22
RadiologíaDigitaldelAparatoDigestivo
La colocación de los monitores deberá ser tal que evite o elimine los reflejos de la
luz ambiente sobre la pantalla del monitor. Además, la luz ambiente debe ser tan baja
como sea posible.
Se recomienda utilizar monitores monocromos con resolución de 2048x2560
(portrait) (los monitores de PC habituales tienen una resolución de 800x600 o 1024x768) y
4096 niveles de gris para diagnóstico primario de radiografías de tórax (hasta 35x43 cm.).
Para otras radiografías la resolución aceptada por 1600x1200 (landscape) o 1200x1600
(portrait). El monitor deberá tener un tamaño de pixel ("dot pitch") de 0,26 o menor.
Frecuencias de refresco del monitor mayores a 60 Hz. Para diagnóstico primario de
imágenes provenientes de CT, RM, US o RM es posible utilizar monitores color con
resoluciones de 1800x1440 (lanscape) y 24 bits color.
La distorsión es otro de los aspectos a considerar. Para monitores grandes de alta
resolución, la distorsión puede ser un problema real. Los monitores grandes con amplia
curvatura en el cristal CRT tienen imágenes altamente distorsionadas. Por lo tanto, es
recomendable utilizar monitores con pantallas lo más planas posible, o monitores que
rectifiquen la distorsión con el tamaño del pixel.
El "blooming" (dispersado de regiones claras en las regiones aledañas). Deben
colocarse en las estaciones de visualización monitores con ausencia de "blooming". Esta
propiedad en los PC esta estrechamente vinculada a las tarjetas de vídeo utilizadas (evitar
tarjetas con "interleave") y la frecuencia de refresco (monitores que soporten frecuencias
de refresco de 100 Hz).
Existen otras propiedades de los monitores, como su relación entre la luminancia
(variable física) y la brillantez que no es lineal. Por otra parte, el contraste en niveles de
gris y la variación de la intensidad en cada píxel depende de la representación de la
imagen. Desde el punto de vista del observador existen tres atributos importantes: la
fidelidad, la informatividad y la atractividad de la imagen.
La fidelidad de la imagen está expresada en términos de resolución espacial,
resolución de niveles de gris, linearidad de los niveles de gris y el ruido de la imagen.
La informatividad está expresada en términos de la visibilidad diagnóstica en los
rasgos importantes, y la detección de las anormalidades en la imagen.
La atractividad está expresada en las propiedades estéticas de la pantalla y el
despliegue de las imágenes.
El disco duro es el encargado de guardar toda la información de la WS, las
imágenes, los documentos, el sistema operativo y todo aquello que es importante. En
dicho disco duro se almacena toda esa información en forma de archivos, que después
pueden ser consultados.
Para conservar espacio y reducir el tiempo de transmisión cuando se utilizan
telecomunicaciones, las imágenes en los discos rígidos son generalmente "comprimidas"
por algoritmos matemáticos, (JPEG, Wavelets y otros, que discutiremos más adelante en
los temas relacionados a Sistemas de Archivo y Telerradiología). Por ahora basta decir que
para leer las imágenes desde el disco rígido es necesario que éstas sean
"descomprimidas" antes de ser mostradas en el monitor. Independientemente de la
técnica utilizada, la descompresión lleva tiempo, diríamos que demasiado, para realizar en
Diagnóstico Primario en una WS. Este aspecto también lo veremos más adelante en el
tema relacionado con PACS.
23
TécnicoSuperiorSanitariodeImagenparaelDiagnóstico
Los módems son esas pequeñas cajitas detrás de los PC (cuando son externos) que
producen chirridos para enviar información a través de las líneas telefónicas. A través del
módem los PC pueden discar, conectar, establecer la comunicación ("handshake") y
comenzar a transmitir información. Gran parte del chirrido es el inicio de la comunicación
y la Modulación-Demodulación. Eso es exactamente lo que ocurre entre dos módems que
están conectados. De aquí proviene la palabra módem MOdulación-DEModulación. El
módem externo tiene su suministro de energía por separado y un conjunto de luces que
titilan cuando está en uso. El interno consume electricidad directamente de la
computadora, por lo que generalmente es menos costoso y quizá más veloz si su placa
del puerto serie no es de las más veloces. El problema de los módems internos es que
cuando necesita reinicializar el PC (“resetear"), su módem se puede quedar inhabilitado.
La forma de transmisión más habitual es utilizando ADSL (Asymmetric Digital Suscriber
Line).
b. Archivos de Imágenes
Las imágenes se guardan en archivos en una computadora al igual que los
documentos. Existen formatos de archivos estándar que son leídos por el software y luego
visualizados como se describió más arriba. Al principio, los fabricantes creaban sus propios
formatos de archivo (propietarios). Esto resultaba bueno porque nadie podía leer sus
archivos de imágenes, a menos que tuviera equipos que ellos mismos le hubiesen
vendido. Los archivos eran muy compactos y rápidos en términos de comunicación en red
(para archivar en disco, imprimir en película o revisar en una estación de visualización
remota). Mientras tanto, el resto del mundo de la computación real creaba distintos
formatos de archivo de imágenes estándar, que podían ser utilizados en publicaciones de
documentos y gráficos. Muchos de nosotros deseábamos que nuestras imágenes médicas
pudieran participar en nuestro procesador de texto y programas de presentación de
gráficos. Algunos de nosotros, incluso, creamos aplicaciones Teleradiológicas que podían
conseguir exactamente eso utilizando pequeños programas que trabajasen con formatos
tales como TIFF, PCX, BMP y GIF. Además de la información sobre el píxel, el "encabezado"
en cada uno de estos tipos de archivo varia en formato y tamaño. Ahora se lo ha
renombrado en su tercera aparición como DICOM (Imágenes y Comunicaciones Digitales
en Medicina) versión 3.0. En DICOM, las imágenes en escala de gris tienen 16 bits por
píxel. La resolución espacial, o tamaño de una imagen digital, está definida como una
matriz con cierto número de píxeles (o puntos de información) a lo ancho y a lo largo de
la imagen. Cuanto más píxeles, mejor resolución. Esta matriz también tiene "profundidad".
La profundidad, generalmente es medida en bits y comúnmente es conocida como escala
de gris: las imágenes de 6 bits tienen 64 niveles de gris, las imágenes de 7 bits tienen 128
niveles de gris, las imágenes de 8 bits tienen 256 niveles de gris y las imágenes de 12 bits
tienen 4.096 niveles de gris. El tamaño de archivo de una imagen particular está
determinado por la multiplicación del número de píxeles horizontales "por" el número de
píxel verticales y luego multiplicándolo por el número de bits de profundidad de la escala
de gris. Por ejemplo, una imagen puede tener una resolución de 640x480 y 256 niveles de
gris, u 8 bits de profundidad en escala de gris. El número de bits en el conjunto de datos
puede calcularse multiplicando 640x480x8 = 2.457.600 bits. Puesto que hay 8 bits en un
byte, la imagen de 640 x 480 con 256 niveles de gris tiene 307.200 Bytes de información.
Generalmente las imágenes son comprimidas antes de ser enviadas. Existen dos
tipos posibles de compresión: la compresión exacta y la compresión irreversible. Está
compresión exacta, llamada compresión sin pérdida (“lossless"), esta comprendida en
tasas de 2:1 a 3:1 para no perder ninguna información en ellas. Y una vez que se pasa esta
24
RadiologíaDigitaldelAparatoDigestivo
tasa, se producirá pérdida, independientemente de la técnica utilizada. En el caso de la
compresión irreversible, compresión con pérdidas (“lossy"), las tasas de compresión son
mucho más elevadas, pero las imágenes reconstruidas presentan pérdida de información
o diferencias, con respecto a las imágenes originales.
Hay distintos algoritmos de compresión. Los más populares son LCZ y JPEG. Los
algoritmos más en boga y más nuevos están basados en Wavelets. DICOM 3.0 sólo acepta
JPEG. JPEG es bastante bueno, razonablemente rápido para comprimir y descomprimir, y
está ampliamente implantado. Algunas versiones mejoradas de JPEG permiten una
compresión visualmente aceptable con tasas de 40:1 a 60:1. Ciertas imágenes soportan
determinada compresión sin sufrir una diferencia notable al ojo humano; en
prácticamente todos los cortes de TC y RM se producen bordes negros alrededor de la
imagen del paciente. La pérdida de algunos píxeles no afecta la calidad percibida de la
imagen, ni tampoco cambia en modo significativo la interpretación del lector.
La gran cantidad de imágenes producidas para diagnóstico ha hecho complicado
su manejo, principalmente cuando deben imprimirse y archivarse. Una alternativa es el
manejo de imágenes digitales en forma eficiente, a través de dispositivos conectados en
red, que en conjunto ofrecen una serie de servicios que dan soporte a la operatividad de
un área (radiología en este caso). Sin embargo, para obtener una buena aceptación en el
medio clínico, se deben considerar la facilidad, rapidez, seguridad en el acceso de
imágenes y la calidad en su presentación. Además se pueden aprovechar las facilidades de
la tecnología actual para ofrecer funciones adicionales como: mostrar varias imágenes en
una misma pantalla, procesamiento de imágenes para corregirlas o mejorarlas, grabación
de voz correspondiente al diagnóstico y diagnóstico asistido por computadora, entre
otras.
c. Redes
La Radiología Digital ha de disponer de una infraestructura de comunicaciones
capaz de transportar la información imagenológica rápidamente a través de toda la red y
de adaptarse a las necesidades de cambio. Por ello, deberán buscarse alternativas que
ofrezcan alta calidad, una completa gama de servicios y optimización de costes, tanto en
aspectos relativos a interconexiones como en su operatibilidad y mantenimiento. La
topología de la red condiciona su rendimiento y flexibilidad.
2.3.1Tiposdearquitectura
2.3.1.1ArquitecturaCentralizada
En el modelo de arquitectura centralizada, los usuarios situados en terminales no
inteligentes, se comunican con computadoras anfitrionas (hosts). Todo el procesamiento
tiene lugar en el anfitrión, y los usuarios
únicamente escriben órdenes que
envían a dicho anfitrión y observa su
resultado
en
su
monitor.
La
administración de los datos y la lógica
de la aplicación, funcionan en el
ordenador anfitrión y la presentación se
divide entre el anfitrión (parte
preponderante) y el usuario (donde
simplemente se muestra).
25
TécnicoSuperiorSanitariodeImagenparaelDiagnóstico
Beneficios:
Inconvenientes:
Buena integración
Atado a un único proveedor.
Buena comunicación
Largo de desarrollar.
Buen control sobre los datos
Altos costos iniciales
Dificultad para instalación
Difícil de modificar
No adaptable a las necesidades de
otros servicios
2.3.1.2ArquitecturaClienteServidor
La arquitectura cliente-servidor define una relación entre el usuario de una
estación de trabajo (el cliente frontal) y un servidor posterior de archivos, impresión,
comunicaciones, u otro tipo de sistema proveedor de servicios. El cliente debe ser un
sistema inteligente con su propia capacidad de procesamiento para descargar en parte al
sistema posterior (ésta es la base del modelo cliente-servidor). Esta relación consiste en
una secuencia de llamadas seguidas de respuestas. Situar servicios de archivos (u otro tipo
de servicios) en sistemas posteriores dedicados tiene muchas ventajas. Es más sencillo
realizar el mantenimiento y la seguridad de servidores situados en un mismo lugar, y más
simple el proceso de realización de copias de seguridad, siempre que los datos se
encuentren en una única ubicación y una misma autoridad los gestione.
En una relación cliente-servidor el procesamiento se divide entre las dos partes. El
sistema cliente ejecuta una aplicación que muestra una interfaz de usuario, da formato a
las peticiones de los servicios de la red y muestra la información o los mensajes enviados
por el servidor. El servidor realiza el procesamiento posterior, como por ejemplo una
clasificación de datos o la realización de un informe. Debido a que los datos se encuentran
perfectamente accesibles, el cliente realiza este proceso de forma eficiente. Después de la
clasificación, realización del informe o de cualquier otra tarea solicitada por el usuario, el
servidor envía los resultados al cliente. El tráfico en la red se reduce debido a que el
cliente únicamente obtiene la información que solicitó, no todo el conjunto de datos,
como en el ejemplo anterior. El sistema cliente servidor, además, mantiene una
distribución cooperativa entre los clientes procesando y transfiriendo las peticiones entre
clientes. Los Sistemas PACS y RIS están basados principalmente en una relación clienteservidor.
26
RadiologíaDigitaldelAparatoDigestivo
Beneficios:
Inconvenientes:
Adaptable a los usuarios.
Puede existir redundancia. No
en los datos
Atado a un único proveedor
datos
Riesgo en la consistencia de los
Costos iniciales bajos.
Rápido de desarrollar.
Fácil de instalar.
Fácil comunicación entre plataformas instaladas
2.3.1.3 ArquitecturaDistribuida
La arquitectura distribuida podría definirse como la concatenación de varias
arquitecturas cliente/servidor, donde las aplicaciones y los datos pueden estar distribuidos
en más de un servidor y que a su vez permite el trabajo cooperativo de toda la red. La
división de los recursos en una arquitectura distribuida reduce considerablemente el
tráfico de la información por la red. Este tipo de arquitectura es muy utilizada en entornos
médicos, principalmente en Telerradiología, permite recibir las imágenes de forma rápida
y manipular las imágenes que se encuentran en los diferentes servidores.
Un sistema de Telerradiología basado en arquitectura distribuida posee un
desarrollo evolutivo de los sistemas cliente-servidor de computadoras en red LAN. Las
aplicaciones
Telemáticas
en
red
distribuida
son
fundamentalmente
aplicaciones cliente-servidora gran escala.
Los datos no se sitúan en un único
servidor, pero sí en muchos servidores
que podían encontrarse en áreas
geográficamente dispersas, conectados
por enlaces de redes de área extensa
(WAN acrónimo en inglés Wide Área
Network). Tales sistemas permiten la
autonomía a grupos de trabajo,
departamentos, ramas y divisiones de las
organizaciones de salud.
Beneficios:
­
Utilización de componentes estandarizados.
­
La redundancia de los datos disminuye al ser almacenadas en diferentes
puntos de la red.
­
Los mensajes dentro de la red pueden ser codificados.
­
Bajo coste de instalación.
­
La instalación puede ser realizada por el usuario (sistemas plug and play).
Inconvenientes:
­
Las interfaces
comunicarse.
no
estandarizadas
pueden
tener
­
La administración de las bases de datos es más difícil.
problemas
para
27
TécnicoSuperiorSanitariodeImagenparaelDiagnóstico
De las tres arquitecturas
mencionadas arriba, las dos últimas
son las más utilizadas para redes de
Radiología Digital y Telerradiología
(muy útiles en zonas de población
dispersa y en zonas rurales). Son
arquitecturas muy atractivas por su
bajo coste de instalación y la
posibilidad de utilizar además de las
redes internas de los servicios de
radiología, líneas telefónicas, e
Internet, permitiendo el intercambio
entre
radiólogos
y
otros
especialistas.
Las arquitecturas descentralizadas, permiten realizar el diagnóstico primario de
calidad, rápido y con un alto grado de eficiencia. La integración de los servicios de
Telerradiología dentro de la mecánica del funcionamiento clínico permite tomar
decisiones rápidas y descartar estudios complementarios innecesarios. Los objetivos de las
arquitecturas de red cliente-servidor descentralizadas en Radiología Digital son:
1) Mayor disponibilidad de la red: Mejora la eficiencia operativa y los tiempos de
respuesta. Al mismo tiempo, se pueden atender los problemas en la red de
forma rápida. Reducir el coste operativo de la red: La reducción de los costes
es uno de los motivos principales detrás de la gestión de red. Como la
tecnología cambia tan rápidamente, con frecuencia es necesario gestionar
sistemas heterogéneos y múltiples protocolos.
2) Reducir atascos en la red: La administración de la red se puede realizar desde
un sitio central y así controlar centralmente las tareas de la red. En otros casos,
estas actividades pueden estar distribuidas en diferentes sistemas de la red
para evitar los atascos.
3) Incrementar la integración y flexibilidad de operación: Las tecnologías de redes
están cambiando muy rápido para atender nuevas necesidades de los usuarios.
Además de salir nuevas aplicaciones, los protocolos utilizados en las redes
están siendo más eficientes. La deberá permitir absorber nuevas tecnologías al
menor costo posible y contar con la posibilidad de agregar nuevos equipos y
tecnología sin mucha dificultad. Las aplicaciones de gestión de red no deben
ser muy dependientes de la plataforma para su funcionamiento.
4) 4).Mejorar la eficiencia: En ocasiones, los objetivos de la gestión de red se
traslapan. Si reducimos el costo operativo de la red y mejoramos la
disponibilidad de la red, la eficiencia global aumentará. Se pueden considerar
factores como: utilización, costo de operación, costo de migración y
flexibilidad.
5) Facilidad de uso: La interfaz para el usuario final es crítica para el éxito de
cualquier producto. El uso de aplicaciones en red no debe implicar una curva
de aprendizaje mayor. Las interfaces de usuario basadas en los principios y
tecnología orientada a objetos son de mucha ayuda para las aplicaciones en
red.
28
RadiologíaDigitaldelAparatoDigestivo
Como podemos ver, la Red de Radiología Digital se concibe como una extensión
virtual de los departamentos de radiología y los servicios que estos brindan, pudiéndose
compartir los recursos humanos, los procedimientos diagnósticos y la base de
conocimientos entre diferentes especialistas. Atendiendo a los escenarios donde se
implante una Red Radiología Digital y de Telerradiología su localización geográfica se
puede clasifican en:
Servicio de área local (Generalmente se implanta en el mismo centro de salud o en
edificios adyacentes). El especialista revisa las imágenes que se generan en el
departamento de radiología y reporta en tiempo real a otros departamentos del centro.
Además, puede ofrecer asistencia remota dentro del centro a los servicios de cuidados
intensivos, urgencia y sala de quirófanos. Generalmente es un servicio vinculado al sistema
de Red de Radiología Digital intrahospitalario.
Servicios de área metropolitana (en la misma ciudad). Los especialistas de un
hospital de referencia pueden ofrecer servicios de informes y consultas a otros hospitales
y centros de salud dentro de la misma área metropolitana.
Servicios de área extensa o globales (Son servicios que cubren toda una región
geográfica o incluso diferentes países). En este caso especialistas de centros de referencia
realizan diagnóstico primario a centros de salud rurales y se realizan consultas entre
centros para la interpretación de imágenes de diferentes zonas geográficas. Los
especialistas de un hospital pueden informar imágenes para otros colegas de otros
hospitales ubicados en distintas ciudades.
2.3.2Reddeárealocal
Las telecomunicaciones y las comunicaciones en red son la espina dorsal de la
Radiología Digital, los PACS y la Telerradiología. Sin ellas, nada entra en la WS o sale de
ella. Hemos hablado un poco sobre la interacción entre el tamaño del archivo y el flujo de
información en la red. Se necesita comprender el concepto de ancho de banda, es la
cantidad de información que puede transmitirse por un canal, medido en bits por
segundo.
2.4Digitalizadores:LáseryCCD
Existen tres tipos de técnicas básicas de digitalización de radiografías:
1. Cámara en un soporte. Se envía una luz a través de la placa radiográfica, similar
a un proyector de transparencias y es capturado por una cámara. La calidad y el coste de
este procedimiento son bajos y prácticamente no se utiliza debido a que no son
aceptados por las normativas internacionales para efectuar el diagnóstico primario.
2. Sistema CCD (acrónico en inglés de Charged Coupled Device). Se utiliza una luz
fluorescente especial para iluminar la placa y el sistema CCD va recogiendo la información
con detectores. Estos sistemas tienen un inconveniente que es el "bleeding" por
superposición de luz diseminada. Sin embargo, los sistemas CCD tienen una longitud de
onda dinámica por lo que las regiones oscuras quedan mejor iluminadas.
3. Tecnología Láser. Utiliza luz láser para iluminar la placa y se recoge la
información con fotomultiplicadores. No tienen "bleeding" pero a diferencia de los
sistemas CCD no tiene rango dinámico de sensibilidad. Los escáneres de Placas
Radiográficas son utilizados para digitalizar películas, por ejemplo, convertir información
29
TécnicoSuperiorSanitariodeImagenparaelDiagnóstico
análoga almacenada en la placa radiográfica en un conjunto de datos digitales. Estos
envían la información digital al PC a través de uno de los puertos de entrada/salida de
datos de la PC o con la utilización de tarjetas SCSI montadas sobre la placa base de la
unidad central.
Los escáneres de Placas Radiográficas son utilizados para digitalizar películas, por
ejemplo, convertir información análoga almacenada en la placa radiográfica en un
conjunto de datos digitales. Estos envían la información digital al PC a través de uno de
los puertos de entrada/salida de datos de la PC o con la utilización de tarjetas SCSI
montadas sobre la placa base de la unidad central.
La fuente de luz utilizada en los Escáneres de Películas Láser es un rayo infrarrojo
cuidadosamente focalizado, coherente y monocromático o un láser rojo visible. El rayo
láser debe estar posicionado con precisión y barrer toda la película bajo el control del PC,
mientras que la luz transmitida a través de la película es detectada de manera eficiente
por dispositivos de alta ganancia y muy bajo ruido, los cuales poseen amplificadores
electrónicos de conversión análogo-digital para su entrada al PC. Esto hace que el
dispositivo sea sumamente preciso, costoso y que requiera ciertos componentes que de
alguna manera lo hacen más pesado que un Escáner del tipo CCD. Es necesario saber que
hay consideraciones muy técnicas e importantes que hacen que la densidad óptica del
Escáner de Películas Láser sea más lineal y restringida; el control de la luz láser sobre el
área barrida brinda una resolución espacial precisa independiente de la densidad de la
película y, de este modo, digitaliza la información sobre la placa radiográfica sin
distorsión. En consecuencia, un Escáner Láser es más adecuado para aplicaciones de
imágenes médicas primarias, que los CCDs.
Los mejores Escáneres Láser ofrecen una densitometría de barrido donde la
información digitalizada derivada del Escáner representa con total precisión la verdadera
información sobre la densidad de la película en todos y cada uno de sus puntos. Este es
un logro característico de una fuente de luz puntual y de las técnicas especiales de
procesamiento de la luz en un Escáner Láser que traspasa la película, a diferencia de un
Escáner CCD cuya fuente de luz es una línea de luz blanca derivada de un tubo
fluorescente. Los Escáneres CCD son físicamente bastante similares a los Escáner de
documentos que se pueden conseguir en el mercado. Un CCD es un dispositivo (un
conjunto de detectores de estado sólido) similar al que se encuentra en una cámara de
vídeo común o filmadora es utilizado para capturar y digitalizar imágenes. Los datos
digitales, por ejemplo, pueden ser enviados al PC a través de un cable y una tarjeta SCSI.
Sin embargo, a diferencia de los Escáner para el hogar, las películas por lo general son
más grandes que el papel (hasta 35 x 43 cm., algo mayor que un folio A3), son
transparentes, presentan una escala de gris, y los usuarios, los Radiólogos, son muy
exigentes en su reproductibilidad.
30
RadiologíaDigitaldelAparatoDigestivo
El hecho de que la salida de archivos de estos dispositivos sea compatible con
DICOM depende del software empleado, no del fabricante del Escáner. Todo lo que el
Escáner hace es transiluminar la película y brindar un flujo de datos digitales de Unos y
Ceros. Una vez que los datos llegan a la PC, la adaptación de la imagen adquirida al
formato DICOM depende del fabricante del software. Algunos lo hacen, otros no.
2.5Radiografíacomputada
La Radiografía Computada (o CR) existe desde hace 20 años. La tecnología
básicamente consiste en sustituir una placa de fósforo de almacenamiento por una placa
fosforescente emisora de luz dentro del chasis radiográfico ("Cassette"). La placa de
fósforo captura la energía de los rayos x que atraviesan al paciente y al ser expuesta a luz
proveniente de un rayo láser que excita la energía atrapa y es emitida esta energía a su
vez en forma de luz visible. La tecnología está diseñada para obtener una imagen latente.
Esta imagen latente es luego "leída" por una serie de dispositivos electrónicos y de
amplificación, con lo que se crea la imagen digital final.
Este dispositivo es el "lector". Una vez que existe la imagen digital, ésta puede ser
procesada, filtrada y retocada matemáticamente para ser mejorada. Luego puede ser
visualizada en un monitor, ser impresa en una buena película o simplemente almacenada.
Originariamente, los beneficios de la Radiografía Computada (cuyo producto era en un
principio sólo impresor en película, patentada y comercializada por Fuji), eran
principalmente la reducción en las tasas de repetición y descarte para placas radiográficas
portables, esto brindaba densidades de película más consistentes y deseables, y la
posibilidad de someter a las imágenes a "unsharp masking" (el no resaltado de bordes con
máscara) y a otros algoritmos antes de imprimirlas en película.
En un inicio los efectos económicos de reducir
la tasa de repetición/descarte, que en algunos
departamentos oscila entre el 3 al 7%, no era
importante, por supuesto, comparándolo con el precio
de la tecnología. Sin embargo, con la adopción del
estándar DICOM y las mejoras sustanciales
introducidas a esta tecnología, se ha tornado más
viable la posibilidad de no imprimir las imágenes y de
moverlas de un sitio a otro dentro del centro médico
(incluso a larga distancia) para su utilización
simultánea. Obviamente, el beneficio económico de un
dispositivo de CR, que va desde los 60.000 hasta los
250.000 Euros según sus características, y que
permanece conectado a una impresora de película y a
un procesador es dudoso si sólo se logra una
reducción máxima del 7% de la tasa de repetición/descarte.
Pero, con la posibilidad de no imprimir las imágenes, finalmente puede tener
beneficio económico a través de la conectividad con DICOM a pesar de casi 20 años
una lenta penetración en el mercado. Si realmente se abandona la impresión en favor
la distribución e interpretación de imágenes en pantalla (no impresas) puede tener
gran interés la implantación de sistemas CR incluso para pequeños hospitales y clínicas.
un
de
de
un
31
TécnicoSuperiorSanitariodeImagenparaelDiagnóstico
Hasta fecha relativamente reciente uno de los
impedimentos que no han permitido la utilización de
la radiología digitalizada ha sido la lentitud en la
visualización de la imagen y su resolución.
Actualmente con las potentes herramientas en que
se han convertido los PC para leer las imágenes y los
monitores monocromos de alta resolución este ha
pasado a ser un problema menor. Otros aspectos
como la transmisión de las imágenes, el lenguaje de
comunicación, llamamiento de las imágenes, los
estándares de almacenamiento "on-line" y "off-line",
los estándares de comunicación, de visualización y
seguridad. Por lo que existe una referencia en cuanto
a los estándares a seguir para cualquier implantación
de sistemas CR.
2.5.1ArchivosDICOM
En las unidades de radiología de los hospitales, es muy común encontrarse con
equipos de varios fabricantes, para las diferentes modalidades de imágenes que se
generan; el tratar de integrar todos ellos en un sistema que los manipule era
prácticamente imposible. Sobre la base de esto surgió la necesidad de estandarizar el
manejo y transmisión de imágenes médicas digitales, con el fin de compatibilizar los
ambientes propietarios de las diferentes modalidades de imágenes. Específicamente:
­
Promover la comunicación entre imágenes digitales independientemente
del fabricante que las produjo.
­
Ofrecer mayor flexibilidad
comunicación de imágenes.
­
Facilitar la creación y consulta a sistemas de diagnóstico por diferentes
dispositivos y en diversos lugares locales o remotos.
a
los
sistemas
de
almacenamiento
y
DICOM (acrónimo en inglés de Digital Imaging and Communications in Medicine)
llamada también DICOM 3.0, en la que participaron también varias instituciones de la
comunidad internacional. Esta versión es considerada como un estándar completo,
compatible con las versiones anteriores.
2.5.1.1CaracterísticasdeDICOM
Las principales características de DICOM son:
32

Intercambio de objetos en redes de comunicación y en medios de
almacenamiento a través de protocolos y servicios, manteniendo sin
embargo, independencia de la red y del almacenamiento físico. Todo esto a
través de comandos definidos por una sintaxis y una semántica, a los que
se les asocian datos. Las versiones anteriores sólo ofrecían comunicación
punto a punto.

Especificación de diferentes niveles de compatibilidad. Explícitamente se
describe como definir un determinado nivel de compatibilidad, para
escoger sólo opciones específicas de DICOM. En las versiones anteriores se
especifica un nivel mínimo únicamente.
RadiologíaDigitaldelAparatoDigestivo

Información explícita de Objetos a través de estructuras de datos, que
facilitan su manipulación como entidades autocontenidas. Los Objetos no
son únicamente imágenes digitales y gráficas, sino también estudios,
reportes, etc.

Identidad de objetos en forma única, como instancias con operaciones
permitidas definidas a través de clases.

Flexibilidad al definir nuevos servicios.

Opera entre servicios y aplicaciones a través de una configuración definida
por el estándar, manteniendo una comunicación eficiente entre el usuario
de servicios y el proveedor de los mismos.

Representación de aspectos del mundo real, utilizando objetos compuestos
que describen un contexto completo, y objetos normalizados como
entidades del mundo real.

Sigue las directivas de ISO en la estructura de su documentación multipartes. De esta forma facilita su evolución, simplificando la adición de
nuevas partes.
Los beneficios obtenidos de estos servicios son el poder interrelacionar los
diferentes sistemas de información en un hospital, como los Sistemas PACS, Sistemas de
información de radiología RIS (acrónimo en inglés de Radiology Information Systems) y
sistemas de información hospitalaria HIS (acrónimo en inglés de Hospital Information
Systems). En los sistemas PACS es donde su aplicación tiene mayor relevancia, dado que
los servicios ofrecidos por DICOM pueden ser utilizados por los diferentes ambientes que
generan y utilizan imágenes médicas de diagnóstico, manteniendo la operatividad entre
ellos. Para cumplir eficientemente con los requerimientos operativos, cada uno de los
componentes del sistema debe especificarse utilizando el estándar DICOM. Para DICOM
cada componente de un sistema PACS, debe definir una o más entidades de aplicación
(AE acrónimo en inglés de Aplication Entity), que deben mantener cierto nivel de
compatibilidad, de acuerdo a responsabilidades específicas. El objetivo es: evitar
problemas de comunicación originados por errores de interpretación en la información. En
consecuencia, la mayoría de los principales fabricantes han adoptado DICOM 3.0.
Un dispositivo DICOM puede ser cualquier cosa, desde una estación lectora, hasta
una estación de revisión preliminar (por ejemplo, en la Unidad de Terapia Intensiva), o un
Tomógrafo Computado o Resonador Magnético, o un lector láser de Radiografía
Computada, un archivo en disco o un Gateway DICOM. Pero el rótulo DICOM por sí sólo
no le dice qué tipos de servicios el dispositivo soporta.
Un dispositivo DICOM "Proveedor de Almacenamiento" (SCP acrónimo en inglés
de "Service Class Provideer"), puede brindar imágenes en formato de archivo DICOM, a
través de una red que utiliza protocolos DICOM estandarizados (TCP/IP). Es decir,
"empuja" a las imágenes a equipos tales como una impresora láser compatibilizada con
DICOM, la cual es un "usuario de almacenamiento" (SCU acrónimo en inglés de "Service
Class User"), un Spooler DICOM SCU, una WS DICOM SCU o archivo DICOM SCU. Esto no
significa que usted puede consultar el dispositivo de almacenamiento, sólo significa que el
dispositivo puede "empujar" imágenes DICOM hacia él y que las aceptará. Un típico
dispositivo proveedor podría ser un Tomógrafo o una WS.
33
TécnicoSuperiorSanitariodeImagenparaelDiagnóstico
Las WS DICOM, por supuesto, necesitan:
a) Mostrar imágenes recibidas a través de dispositivos de adquisición
("proveedor").
b) Almacenar imágenes recibidas para luego mostrarlas ("almacenamiento")
c) Ser capaces de encontrar y recuperar en la red imágenes de los dispositivos
de almacenamiento y adquisición ("Consulta/Recuperación"). Si bien
durante
algún
tiempo
usted
puede
arreglárselas
sin
la
Consulta/Recuperación, la necesitará una vez que comience a buscar una
cantidad sustancial de imágenes en la WS.
2.6Impresoras
Las impresoras son una parte importante en todo el sistema de Entrada/Salida de
la red de imagen digital. Es el lugar donde finalmente se realiza una copia en placa o
papel del resultado de todo el proceso de digitalización, si ello es necesario. Es por eso
que hemos dejado este punto para el final.
Un poco de historia. Cuando en 1981 IBM presentó; el ordenador personal (PC
acrónimo en inglés de "Personal Computer"), la palabra personal era un adjetivo
adecuado. Estaba dirigido a las personas que deseaban disponer de su propio ordenador,
sobre la que ejecutarían sus propias aplicaciones, y sobre la que administrarían sus
archivos personales en lugar de utilizar las minicomputadoras y grandes sistemas que
estaban bajo el estricto control de los departamentos de informática. Los usuarios de los
ordenadores personales comenzaron pronto a conectar sus sistemas formando redes, de
una forma que podrían compartir los recursos principalmente las impresoras. Alrededor
de 1985 las redes se hicieron tan grandes y complejas que el control volvió a los
departamentos de informática.
La más simple de las redes conecta dos ordenadores, permitiéndoles compartir
archivos e impresión. Como podemos ver, la impresión es común a todas las redes,
empezando por la más simple.
En un Hospital donde su Servicio de Radiología funciona sin placas, algunas veces
se hace necesario la impresión de placas. Tal como hemos mencionado arriba el funcionar
sin placas no quiere decir necesariamente que no se impriman. A veces ocurre que un
paciente debe ser trasladado a otro centro asistencial con el cual no existe conectividad
para envió directo de radiografías, o simplemente se desean obtener placas radiográficas
para secciones científicas. Entonces, desde una WS debe ser posible ordenar la impresión
de copias sobre película cuando se precise o la obtención de copias permanentes sobre
soporte sensible o papel, se dispone de dos tipos de Terminal básico.
En la actualidad en el mercado de radiología digital existen varios tipos de
impresoras.
a) Las impresoras habituales que todos conocemos que utilizan sistemas muy
sofisticados para imprimir placas utilizando tanques adicionales donde se
colocan los reactivos para el revelado de placas.
b) El sistema de impresión térmica muy utilizado en redes digitales de
Medicina Nuclear o Ecografías.
34
RadiologíaDigitaldelAparatoDigestivo
c) El sistema de barrido por rayo láser de alta resolución denominados "Dry
Printers" (impresoras en seco). Existen varias casas comerciales que venden
este tipo de tecnología. Las impresoras en seco han venido a revolucionar
las redes de radiología digital, ya que evitan la utilización de reactivos para
la obtención de radiografías.
En este tipo de tecnología se realiza un barrido por rayo láser sobre la superficie a
registrar. Estos equipos permiten la presentación en multiformato de imágenes
procedentes de distintas fuentes digitales (TAC, RMN, DIVAS, M. Nuclear), y la
presentación en formato real de gran tamaño (35 x 43 cm.). La resolución espacial de las
copias así obtenidas es muy elevada, hasta 4000x5000 puntos, con una gama de
densidades o grises de 4096 niveles. La calidad de impresión de imagen parece adecuada
en los estudios practicados. En la conexión con las redes de imagen digital se puede optar
por ceder las tareas de configuración de las imágenes a la impresora o enviar a la
impresora imágenes ya compuestas por la WS. Esta última opción puede abaratar el coste
de las impresoras y es factible con los equipos actuales. La impresora puede estar
conectada a una estación concreta, al servidor de base de datos, o bien tener un acceso
directo a la red de datos. Esta última solución permite imprimir rápidamente desde
cualquier WS.
35
UNIDADDIDÁCTICAIII
PACS
RadiologíaDigitaldelAparatoDigestivo
3.1PACS.Introducción
La tecnología de PACS se introdujo a mediados de los años 80, pero no fue
realmente hasta el inicio de los años 90 cuando realmente tuvo su maduración. Ya el año
1992 se podían contar alrededor de 20 PACS instalados en Europa con distintos niveles de
implantación.
Primero. Los PACS son una realidad; que junto a la presencia del entorno de
Internet, y la disponibilidad de comunicaciones de banda ancha, los fabricantes han
desarrollado un variado nivel de soluciones con gran potencial futuro.
Segundo. El estándar DICOM 3.0 contribuye de forma significativa a esta
consolidación al aportar nuevos servicios que permiten integrar RIS, PACS y modalidades.
Tercero. Los expertos allí presente, valoraron muy positivamente la adopción de
entornos basados en Windows NT y tecnología Web.
Sin embargo, no se puede ver un PACS como una suma de aparatos
interconectados, sino más como un medio, un concepto de intercambio de información
basado en imágenes, sonido y datos entre médicos, servicios y hospitales. Es un concepto
de integración de la información hospitalaria abierto al mundo de la comunicación
mundial. Es un nuevo concepto multimedia aplicado al ambiente hospitalario.
3.1.1Sistema
Los objetivos de un PACS son: la captura, gestión, transmisión, y exhibición de
imágenes médicas. Sus componentes son interfaces para equipamiento de imagen, redes
de comunicación, sistemas de archivo, estaciones de trabajo para la exhibición de
imágenes y software de gestión de base de datos. Ya sabemos claramente que un PACS
no es una isla; habita en un mar de información con otras islas conocidas como RIS, HIS y
el Sistema de Desarrollo de Información (DIS acrónimo en inglés de Development
Information System), generalmente encargado de toda la gestión económicoadministrativa del hospital.
Relación entre PACS y los sistemas HIS/RIS.
39
TécnicoSuperiorSanitariodeImagenparaelDiagnóstico
En el RIS se almacenan los datos sobre los turnos, exámenes, lista de trabajo, datos
útiles sobre los pacientes a examinar; los cuales son de vital importancia para un PACS
(que puede usar ese conocimiento para hacer una búsqueda preliminar, desde un archivo
de almacenaje a corto plazo en una estación de trabajo, de los estudios previos de un
paciente programado).
Parte de la información utilizada en Radiología proviene de diferentes escenarios
de un hospital, por ejemplo, desde el laboratorio clínico. Por otra parte, el HIS
comúnmente administra las operaciones del hospital y los datos demográficos del
paciente. He aquí dos ejemplos, de la importancia, de que el HIS pueda comunicarse con
el PACS de radiología. Es, también, la fuente de entrada, de descarga e información de
traslado, útiles para búsquedas previas y movimiento de imágenes a sistemas de
almacenamiento a largo plazo, una vez que el paciente fue dado de baja. El HIS es el
encargado por definición de la distribución de información por el hospital, por eso debe
haber una estrecha conexión con el PACS, si en él es donde se realiza el informe
radiológico, el cual debe ser enviado al HIS para su distribución.
Si se necesita un PACS, lo próximo que deberá ser establecido es el presupuesto y
las limitaciones de tiempo del proyecto. Se formará un equipo, donde se incluya personal
del Hospital y Servicio de Radiología, que realizarán el estudio. Se recomienda que dicho
equipo esté compuesto por:

El Gerente, que asumirá, como está claro, la responsabilidad para el
proyecto.

Un Radiólogo, que ayudará a definir necesidades.

Un Técnico Radiodiagnóstico/Imagen para el Diagnóstico, que representará
a los usuarios operacionales del sistema.

Un ingeniero, que conozca de comunicaciones y bases de datos.

Un experto financiero, que comprenda la planificación y estructura
financiera del servicio.

Un enlace con la institución familiarizado con la información de otra
tecnología que puede ser instalada.

Una persona, que tenga experiencia en RFP.
3.1.1.1LoquepuedehacerconunPACS:
1. Incrementa la productividad de los Radiólogos
Radiodiagnóstico; permitiendo aumentar la eficacia.
y
Técnicos
en
2. Sirve como un catalizador para una evaluación técnica del proceso en
sentido amplio, no sólo se identifican las áreas dónde se colocará el PACS
sino todo el proceso de cambio que sufrirán otras áreas que utilizaran el
soporte de la imagen digital.
3. Aumenta el nivel de satisfacción del médico de atención primaria, ya que se
nivela con los servicios del hospital, pudiendo acceder desde cualquier área,
cuando quiera, a las imágenes y diagnóstico.
4. Virtualmente elimina la utilización de las placas, exceptuando la
mamografía y las áreas donde se realice un pedido explícito.
40
RadiologíaDigitaldelAparatoDigestivo
5. Elimina los problemas medioambientales relacionados con los productos
químicos de las placas radiográficas y la recuperación de plata.
6. Reduce el tiempo de recuperación de imágenes anteriores de pacientes.
7. Reduce la exposición, relacionada con segundas tomas por errores y
posicionamiento.
8. Reduce los requisitos del almacenamiento en períodos mayores de 10 años.
9. Reduce el porcentaje de "tiempo de ocupación equivalente (TOE)" en el
presupuesto del hospital.
10. Disminuye el coste por admisión, cuyo impacto se observa en el tiempo de
estancia de los enfermos en admisión.
3.1.1.2LoqueNOpuedehacerconunPACS:
1. Disminución de puestos de trabajo innecesarios son, en parte,
compensados por el aumento en el coste de administración del sistema.
2. El impacto en el presupuesto de placas radiográficas que típicamente se
obtiene, se deberá poner en función del mantenimiento y renovación del
PACS.
3. Aunque
el
espacio
para
almacenar
radiografías
disminuye
considerablemente,
esta
reutilización
del
espacio
se
realiza
escalonadamente debido a que las radiografías existentes no pueden ser
eliminadas, a menos que se digitalicen (las de los últimos 5 años), trayendo
consigo un coste adicional.
4. No disminuye la estancia hospitalaria.
5. Disminuir los costes de transcripción informes.
6. Aumentar el rédito, a costa del aumento de las facilidades económicas en
tiempo que ofrece un sistema PACS.
7. Intentar resolver problemas por otras vías, cuando la mejor sea la vía
tecnológica.
3.1.2ComposicióndeunPACS
Un PACS está compuesto por algunas partes esenciales:

Adquisición de Imágenes Multimodalidad: El punto fuerte de los PACS son
las imágenes de los pacientes y la integración de varias modalidades.

Red de comunicaciones: Si no existe red, no hay soporte físico para
transmitir imágenes, por lo que pierde sentido incluso las siglas PACS.

Gestión y transmisión de imágenes e información: Una parte importante del
PACS es la posibilidad de gestionar y trasmitir las imágenes, junto con la
información del paciente y de estudio en cuestión. La localización de
imágenes y datos administrativos es vital.

Archivo de imágenes e información: Es, quizás, el pilar de desarrollo de los
PACS. Sin un sistema coherente de archivo rápido y eficiente, el PACS
perdería su atractivo.
41
TécnicoSuperiorSanitariodeImagenparaelDiagnóstico

Visualización y procesamiento de imágenes e información: Aquí el mérito es
de los “software" de visión y los creadores de monitores de alta
resolución. Con la imagen digital, nace la necesidad de estaciones de
trabajo para visualizar imágenes simulando negatoscopios.

Impresión de imágenes e información: Siempre existe necesidad de
imprimir radiografías o informes, por lo que es importante que desde
punto de la red de comunicación se pueda imprimir en los diferentes
sistemas.

Servidores WEB de apoyo y Telerradiología: Los servidores WEB de apoyo y
la Telerradiología se han implicado tanto con el desarrollo de los PACS, que
podemos decir que han realizado una simbiosis con los PACS.
Pero aquí no terminan los componentes de un PACS, quedan tres temas, que
aunque no puedan considerarse como parte tecnológica de un PACS, son vitales en la
actualidad para su funcionamiento:
Estandarización: Representada por el mundo DICOM y sus especificaciones para
comunicación en red.
Codificación y compresión de imágenes: Dado por las técnicas de compresión de
imágenes, las normas para la compresión y la aceptación clínica.
Interoperatividad y el trabajo cooperativo: Basado en la teleconsultación y la
visualización de imágenes a través de visores WEB.
3.2Lareddigitaldeimágenes
La finalidad primordial de los PACS es integrar las distintas exploraciones de un
paciente en un sistema que las haga disponibles. Los estudios de todas las técnicas, o
como mínimo, los que generan mayor actividad asistencial, deberían estar conectados al
PACS para rentabilizar el sistema asistencialmente. Sin embargo, ello puede llevarnos a
paradojas de orden organizativo y tecnológico.
Cada método, por le cual se obtiene una imagen diagnóstica del paciente, se
denomina modalidad. Así pues, son modalidades el ultrasonido, la radiografía computada,
la tomografía computada, la resonancia magnética, el digitalizador de película, la
angiografía digital, la fluoroscopia digital, etc. Y claro está, cada modalidad presenta
imágenes con características propias.
Así vemos, como una imagen de tórax, con calidad equivalente a una placa
radiográfica, posee una matriz de 4096 x 5120 pixeles con 12 bit en la escala de gris,
equivalente a 40 Megabytes de información, mientras que una imagen de ecografía con
matriz de 256 x 256 pixeles y 8 bit en la escala de colores, tiene solamente 64 Kilobytes, o
sea 640 veces más pequeña que la imagen digital de tórax.
3.3Adquisicióndeimágenes
La adquisición de las imágenes tiene dos modalidades principales. La primera
modalidad es la directa, son imágenes que se obtienen directamente en formato digital.
Estas imágenes pueden provenir de sistemas como DR, TC, RM, US digitales, MN, DSA, etc.
La segunda forma es a través de capturas secundarias, mediante digitalización o
conversión análogo-digital.
42
RadiologíaDigitaldelAparatoDigestivo
3.3.1Modalidaddirecta
Muchos aparatos modernos proporcionan imágenes en formato DICOM y
pertenecen a la clase DICOM SCP, en cuyo caso es posible leer las imágenes con sus datos
y almacenarlos siguiendo la misma norma DICOM.
Sin embargo, en otro grupo de equipos, el reto es encontrar la manera de obtener
la información. En estos equipos, es común, que las imágenes se proporcionen bajo un
formato no estándar, que depende del fabricante.
Las otras formas de modalidad directa son la utilización de los sistemas CR
(acrónimo en inglés de Computed Radiography) y DR (acrónimo en inglés de Digital
Radiography) o DDR (acrónimo en inglés de Direct Digital Radiography). El sistema CR
consiste en uno o varios lectores de placas de fósforo, borradores de placa, incorporados
o no, una estación de adquisición y programas para su manejo. Estos sistemas permiten
crear, editar, asignar y enviar archivos de imágenes a estaciones de visualización DICOM
dentro de una red. Por lo general, las imágenes son adquiridas en menos de un minuto. La
tecnología DDR, utiliza un proceso de conversión directo, es simple e incluso elegante. La
simplicidad del procedimiento de captura directa consiste en la conversión de la energía
de rayos X en señales digitales. No hay materiales que emitan luz, pasos intermedios o
procesos adicionales. Los fotones de rayos X salen de la anatomía son capturados
directamente como señales digitales a través de pequeños detectores. En segundos, las
señales digitales aparecen como una imagen en un monitor e alta resolución y está
disponible para su transmisión a una estación de trabajo o a una impresora para su
visualización. La mayoría de los sistemas "flat panel" (DR) utilizan un proceso indirecto,
normalmente es un material brillante (una especie de yoduro de cesio) que es utilizado
para la captura de energía rayos X y convertirlo en luz. La energía de la luz, entonces, es
convertida a señales electrónicas a través de pequeños diodos (TFD), y capturada para su
lectura utilizando transistores de placas (TFT).
3.3.2Modalidaddecapturasecundaria:
Hay varias formas típicas de obtener la imagen digital, pero según las normativas
de estandarización de la ACR y la CEN, sólo dos métodos son aceptados:
3.3.2.1Digitalizadordeplacas
Existen tres tecnologías básicas de digitalización de placas:
1) Cámara en un soporte. Se envía una luz a través de la placa radiográfica, similar
a un proyector de transparencias, y es capturado por una cámara. La calidad y el coste de
este procedimiento es bajo. En la actualidad, este tipo de procedimiento no
es
considerado útil para realizar el diagnóstico primario, pero puede ser empleado
como sistema de adquisición de imágenes con destino didáctico.
2) Sistema CCD (acrónimo en inglés de Charged Coupled Device). Se utiliza una luz
fluorescente especial para iluminar la placa, y el sistema CCD va recogiendo la información
con detectores. Estos sistemas tienen un inconveniente, que es el "bleeding", por
superposición de luz diseminada. Sin embargo, los sistemas CCD tienen una longitud de
onda dinámica en la que las regiones oscuras quedan mejor iluminadas.
3) Tecnología Láser. Utiliza luz láser para iluminar la placa y se recoge la
información con fotomultiplicadores. No tienen "bleeding", pero a diferencia de los
sistemas CCD, no tiene rango dinámico de sensibilidad.
43
TécnicoSuperiorSanitariodeImagenparaelDiagnóstico
Los sistemas láser son más costosos que los CCD, pero ambas tecnologías son
comparables en cuanto a resolución.
3.3.2.2Convertidordeseñaldeconsola("framegrabbers")
Son sistemas para captura y entrega de imágenes médicas desde una consola.
Incorporan un avanzado sistema de alta definición y alta velocidad, que permiten obtener
imágenes de hasta 1280x1024 a 8 bits por píxel a 60 Hz.
3.4Estandarización
No hay que ser un experto en Tecnología PACS o RIS para evaluar cómo tales
tecnologías de la información pueden mejorar los diferentes procesos informativos en los
servicios de diagnóstico por la imagen. La tecnología es, hoy día, similar entre diferentes
vendedores y se encuentra muy estandarizada en lo referente a los sistemas operativos
que utilizan, procesadores, monitores, estaciones del trabajo, y conexiones de red de área
local, que es la base tecnológica de los PACS. La implantación y difusión de los PACS, se
vio durante mucho tiempo afectada por la carencia de una norma internacionalmente
aceptada que contemplara las diversas funciones y tipos de datos que pueden encontrarse
en la práctica clínica diaria, en el área de radiología. Los fabricantes históricamente
desarrollaron e integraron en su equipamiento soluciones propietarias que permiten la
integración entre productos de la misma marca, pero que impiden el intercambio de datos
en un ambiente de sistemas heterogéneos.
La Estandarización entre otras cosas permite:

Su utilización a través de redes de ordenadores, utilizando el conocido
protocolo TCP/IP.

Abarca la mayoría de las modalidades de diagnóstico en que intervienen
imágenes.

Es lo suficientemente flexible como para permitir su evolución y adaptación
en el tiempo.

Contempla el intercambio de información con otros sistemas de
información hospitalarios.

Define explícitamente los requerimientos de conformidad que deben
cumplir todas aquellas aplicaciones que sostengan ser compatibles con
DICOM.
DICOM es un estándar voluntario, esto significa que no existe un organismo que
actúe como policía o árbitro que determine si un producto que afirme ser compatible con
dicha norma, realmente lo es o no. En consecuencia, los únicos mecanismos disponibles
para asegurar la interoperabilidad residen en la prueba sistemática de las aplicaciones
contra implantaciones, que pueda considerarse de referencia, o a partir de la experiencia
que vayan acumulando los fabricantes de las instalaciones que realicen.
Sin lugar a dudas, DICOM representa un esfuerzo de estandarización formidable
cuyo alcance y aplicación ha desbordado los límites de la radiología para convertirse en el
estándar favorecido para otras disciplinas médicas que también generan y manipulan
imágenes tales como endoscopia, odontología y anatomía patológica.
44
RadiologíaDigitaldelAparatoDigestivo
Como el sistema gestor de un PACS es un sistema configurado para trabajar en
red, deberá cubrir todas las necesidades de un servicio de radiología en un hospital:

Catalogación del equipamiento y estructuración de turnos por áreas y
salas de atención. Programación de turnos para estudios de pacientes.

Mecanismo de petición de estudios al Servicio de Radiología.

Admisión y registro de pacientes que se atenderán en el servicio de
radiología.

Información relacionada con el paciente, considerada como relevante.

Definición de las modalidades de imágenes médicas que se manejan en
cada área.

Mecanismo de interpretación y diagnóstico de estudios realizados.

Ubicación física de las áreas del hospital que requieran de los estudios, la
interpretación y el diagnóstico.

Manejo y archivo de la información requerida.

Localización final de la información para ser utilizada. Organización de la
información al ser almacenada. Consultas posteriores a la información.

Intercambio de información con otros centros de salud.
Y, obligatoriamente, para cubrir todas estas necesidades, se requiere de un
conjunto de dispositivos, cuyas responsabilidades son el ofrecer todos los elementos
operativos demandados por el área de radiología y áreas dependientes, dentro de un
hospital. Estas demandas incluyen: Adquisición de Imágenes, Almacenamiento de
Información, Distribución de Imágenes, Visualización de Imágenes (consulta,
interpretación o diagnóstico), Registro de Resultados, Interfaz con Otros Sistemas,
Comunicación Remota, Seguridad del Sistema.
El método mejor utilizado en la implantación efectiva de PACS en grandes
departamentos, con multimodalidad y subespecialidades, es la creación de listas de
trabajo que permiten encaminar las exploraciones al puesto de trabajo del radiólogo
asignado al área o sección del departamento. La información que define cada lista de
trabajo, estará formada por un código que permite identificar las imágenes que cada
radiólogo solicita y que, a su vez, aparecerán en su estación de trabajo, permitiendo
realizar el informe con facilidad.
3.5Sistemasdealmacenamiento
Los sistemas de almacenamiento de imágenes deben seguir una estructura
jerárquica, que dependerá de la probabilidad de demanda de la imagen. En general, las
imágenes más recientes se consultan con mucha frecuencia posterior a su adquisición, y
su frecuencia de consulta, disminuye rápidamente con el tiempo.
Una estructura jerárquica, que divide el almacenamiento de imágenes, en
almacenamiento a corto plazo y a largo plazo, es la forma más conveniente de utilización
que permite un alto rendimiento y velocidad de acceso a la información requerida. Esta
estructura jerárquica, a su vez se divide en tres niveles: Imágenes de acceso directo,
imágenes de acceso indirecto (todas almacenadas en archivo a corto plazo) e imágenes de
45
TécnicoSuperiorSanitariodeImagenparaelDiagnóstico
acceso más lento ("off-line"), almacenadas en sistemas a largo plazo, por lo general, en
dispositivos magneto-ópticos.
Nivel acceso inmediato: Exploraciones sometidas a visualización, informe
diagnóstico o procesamiento. Requieren de alta velocidad de transferencia y, por lo
general, tiene baja seguridad y elevado coste.
Nivel acceso indirecto: Exploraciones activas de los últimos días (7-15 días), como
archivo inmediato y, por lo general, se revisan en estaciones de trabajos del hospital
(Estaciones de trabajo de revisión y comparación). Es un archivo de acceso en varios
segundos (6-20 segundos), alta velocidad de transferencia y seguridad media.
Nivel acceso a largo plazo: Es un archivo pasivo, de lento acceso, puede ser de
varios minutos, con alto volumen de almacenamiento y elevada seguridad, bajo coste y
larga duración.
El almacenamiento a corto plazo ("on-line") tiene las siguientes características:

Varias decenas de Gbytes. El espacio suficiente para acceder a las imágenes
en un período no menor a 15 días.

Capacidad de transferencia de más 30 estudios por minuto. Recuerde que
un estudio pueden ser dos radiografías digitales de tórax, un examen de TC
con 25 imágenes o un examen de RM con 60 imágenes (alrededor de 30-40
Mbytes).
El almacenamiento a largo plazo ("off-line") debe cumplir:

Capacidad de varios Tbytes, incluso decenas de Tbytes. El volumen
suficiente para que se puedan almacenar las imágenes el tiempo requerido
por las normativas ACR y CEN para las imágenes almacenadas (5-7 años).

Posibilidad del empleo de robots o "jukeboxes", si el volumen de
información almacenado así lo requiere. No es lo mismo un hospital que
produzca alrededor de 200 Gbytes/año, u otro hospital que produzca un
volumen de varios Tbytes/año.
La compresión de imágenes se puede emplear para multiplicar el espacio en
el disco, y para reducir el tiempo de transferencia. Se pueden emplear los siguientes
criterios:

Compresión reversible, sin pérdida, con tasas de 2 ó 3:1, para imágenes de
referencia o de almacenamiento a corto plazo.

Poder utilizar, compresión irreversible con tasas mayores para
almacenamiento a largo plazo. De todas formas, sin no es necesaria la
compresión irreversible, no es recomendable utilizarla.
Con esta estructura podrá tener las siguientes ventajas:
Accesibilidad:
46

Adquisición y manejo estándar de las imágenes.

Estaciones de trabajo localizadas donde se necesitan.

Imágenes disponibles siempre.
RadiologíaDigitaldelAparatoDigestivo
Visualización múltiple:

Visualización de una misma imagen en distintos lugares al mismo tiempo
(Radiología, Urgencias, Quirófano, UCI).

Visualización en una misma estación de trabajo de más de un estudio de
diferentes modalidades.

Acceso a información adicional (Conexión con el RIS y HIS).

Disponibilidad con diferentes resoluciones según la necesidad.

Disminución del tiempo de espera (generalmente en un factor de 10).

Facilidad de Almacenamiento

Formatos estándar para todas las imágenes.

Agrupamiento de la manera más conveniente (Por patología, por órganos,
por paciente, etc.).
Seguridad:

Reducción al mínimo del riesgo de pérdida de los archivos.

Acceso restringido a la información, si se desea asegurar la privacidad de
los datos.

Disminución de la exposición del paciente a radiaciones ionizantes (Evita
estudios duplicados, Rescate de imágenes "malas" por medio del
procesamiento digital de las mismas).
Economía:

Reducción de los costos (Espacio físico, Personal, Productos químicos,
placas, etc.).

Incremento en la velocidad de obtención de datos relevantes.

Aprovechamiento de la información disponible, pero nunca antes
empleada.

Mejoría de la atención médica sin incrementar costos.
Empleo de Bases de Datos

Seguimiento de pacientes a largo plazo.

Comparación entre poblaciones.

Comparación entre procedimientos terapéuticos.

Comparación con imágenes "típicas".

Enlace entre diferentes sistemas de información hospitalaria.
3.6Consultadeimágenes
Las estaciones de diagnóstico y visualización también son elementos importantes
en un sistema PACS (son sus ojos, sus oídos y su piel). Mediante estos elementos, la
información llega a los radiólogos para su informe diagnóstico, y después a todos
aquellos especialistas que requieren de dichos informes e imágenes. Y por supuesto,
deben cumplir con las normas establecidas. Estas estaciones de trabajo, reproducen, de
47
TécnicoSuperiorSanitariodeImagenparaelDiagnóstico
alguna manera, el paradigma de los negatoscopios, y su aceptación depende sobre todo
de la calidad visual que presentan, junto con la facilidad de uso.
En una red de un PACS, deberán existir diferentes tipos de estaciones de trabajo,
cada una de las cuales, tiene sus funciones:
Estación Diagnóstica (DWS):
La más importante y, por supuesto, la más cara de todas es la estación de
diagnóstico. Por lo general, son estaciones de trabajo que se encuentran dentro del
servicio de radiología, aunque pueden existir estaciones diagnósticas remotas, cuando se
tienen servicios ubicados física y geográficamente separados. Por ejemplo, una estación
diagnóstica podrá estar ubicada en Urgencias o en la UCI, incluso en otra institución
conectada por vía telefónica al PACS (Telerradiología). La característica principal de estas
estaciones de trabajo es la calidad de los monitores y el número de monitores utilizados.
Como norma, están diseñadas con 2 o 4 monitores de alta resolución, pudiendo tener
monitores de 25", monocromos, con resolución de 2560 x 3172 y 4096 niveles de gris. Sin
embargo, dentro de las estaciones de diagnóstico, podremos encontrar pequeñas
diferencias. Existen algunas estaciones de trabajo en las que solamente serán informados
los estudios de matrices pequeñas, como estudios de TC, US, MN, etc., las cuales, sus
monitores pueden ser de pantalla plana de 21" y con resolución de hasta 2048 x 1860
píxeles a 32 bits de color. De todas formas, en ambas situaciones, se deben incorporar
todas las funciones básicas de procesamiento de imágenes establecidas por los
estándares ACR, para poder realizar correctamente el informe diagnóstico (ver en la
tercera parte "Telerradiología", el capítulo "Estaciones Receptoras y Visualizadoras"). Es
deseable, además, que dichas estaciones incorporen la posibilidad de informes orales,
traducción automática de audio, reporte escrito y despliegue de otros tipos de
información en tiempo real, todo bajo una interfase amable para el usuario.
Estaciones de Revisión (RWS):
Son estaciones de trabajo que están disponibles en los servicios de radiología,
generalmente en aquellos que poseen sistemas de Radiología Computada o Digitalización
de Radiografías (CR, DR, FD). La función principal de este tipo de estación de trabajo es la
captura de las imágenes digitales, su procesamiento primario, marcado y envío a los
sistemas de archivo para que puedan ser informadas.
Por lo general, son de menor costo que las de Diagnóstico, y pueden tener uno o
dos monitores monocromos de alta resolución desde 1200 x 1600 (19" y 4096 niveles de
gris), hasta 2048 x 2500 (21" y 4096 niveles de gris). Estas estaciones de trabajo, pueden
servir en determinadas circunstancias como estaciones diagnósticas, por lo que deben
poseer las mismas características que las anteriores. Un ejemplo típico es una estación de
captura de un sistema CR con placas de fósforo.
Las funciones básicas deben estar disponibles en ambos tipos de estaciones,
mientras que las funciones más avanzadas de procesamiento imagenológico, deben
incluirse en las estaciones de diagnóstico. La diferencia en la disponibilidad de estas
funciones obedece al hecho de que, las estaciones de revisión no alteran las características
fundamentales de las imágenes y sirven para mejorar el despliegue (presentación) de las
mismas, mientras que las otras, las estaciones de diagnóstico, serán manejadas por
expertos, que podrán generar nuevas imágenes con realce que, a su vez, estarán
disponibles en los archivos radiológicos y que servirán para complementar la información
previamente existente.
48
RadiologíaDigitaldelAparatoDigestivo
Estaciones de Trascripción de Informes (TWS):
Son pequeñas estaciones de trabajo, cuya finalidad principal es la trascripción de
los informes hablados por los radiólogos. En dicha estación de trabajo se tendrá acceso al
sistema de gestión que rige al PACS, y a su vez, se intercomunica con el sistema RIS para
el envío de informes a dicho sistema.
Estaciones de Consulta Remota (WWS):
Son estaciones de visualización de imágenes e informes radiológicos. Estas se
encuentran, por lo general, ubicadas fuera de los servicios de radiología. Son
estaciones de trabajo para ser utilizadas en servicios del hospital que requieran del
despliegue de imágenes médicas (UCI, Quirófanos, Traumatología, Radioterapia,
Odontología, etc.). Tiene las características de ser estaciones de trabajo que, por lo
general, utilizan monitores a color de alta resolución (uno o dos), y que pueden visualizar
más de un estudio al mismo tiempo. También, sus sistemas de tratamiento de imágenes
suelen tener herramientas especializadas, según el tipo de usuario y el lugar de ubicación.
Un ejemplo típico puede ser una estación de consulta ubicada en quirófanos para la
planificación neuroquirúrgica. Estas estaciones de trabajo pueden estar ubicadas
remotamente, y conectadas al sistema PACS por medio de la red telefónica.
De todas formas, en las tres estaciones de trabajo (DWS, RWS y WWS), sus
sistemas de tratamiento de imágenes médicas, deben poseer las siguientes herramientas
mínimas de trabajo:

Acceso a la información imagenológica del paciente.

Acceso a la información del paciente, considerada relevante para el informe
médico y la consulta de imágenes (vía conexión con el RIS o el HIS del
hospital, o algún otro sistema de base de datos que contenga dicha
información).

Manejo de diferentes modalidades de imágenes médicas.

Posibilidad de mecanismos de interpretación y diagnóstico de los estudios
realizados.
En el caso de las estaciones de consultas, solamente podrán agregar anotaciones
al informe radiológico.

Acceso a la organización de la información almacenada a corto y largo
plazo.

Intercambio de información entre dos estaciones de trabajo de la misma
red.

El software de visualización deberá permitir:
1. Visualización médica multimodal y despliegue multimonitor (simulación
de negatoscopios).
2. Manipulación de ventanas y niveles de color.
3. Manipulación 2D de las imágenes, rotación, espejo, etc. Operadores de
Zoom.
4. Operadores de filtrado (disminución de ruido, suavizado, resaltado de
bordes, etc).
49
TécnicoSuperiorSanitariodeImagenparaelDiagnóstico
5. Estadísticas sobre las imágenes local y global en niveles de colores o
paletas para definir Regiones o Volúmenes de Interés (ROI, VOI).
6. Anotaciones sobre las imágenes (Puntos, Líneas, Distancias, Ángulos,
Textos).
7. Presentación de series en el tiempo (si es requerido).
8. Procesamiento avanzado de imágenes: Reconstrucciones multiplanares,
navegación con multicursores, representación tridimensional y planos
múltiples.
3.7Impresión
En el ideal de un sistema PACS bien planificado e implantado con toda su red de
apoyo de distribución de imágenes digitales, no requiere impresión de radiografías. En la
vida real se ha demostrado que, incluso, en las mejores implantaciones de PACS, es
necesario imprimir aproximadamente el 15% de los estudios de radiología. Es por ello, que
las estaciones de trabajo deben poder ordenar la impresión de copias sobre película
cuando ello sea necesario. Alguna de las causas son bien conocidas: trasladado del
paciente a otro centro, utilización en sesiones científicas (cada vez menos, con la aparición
de los Vídeo Proyectores Digitales de alta definición) y, por último, los médicos que
siempre desean disponer de copias en placa. Otras causas pueden ser tan variables como
el clima durante todo un año.
Para la obtención de copias sobre soporte sensible (placas radiográficas) o papel,
será necesario disponer, al menos, de una Terminal de impresión. Esta Terminal de
impresión, permitirá realizar copias de radiografías y copias en papel (ver primera parte
"Impresoras"). Lo normal, es tener impresoras estándares para copia de informes en papel,
y las impresoras especializadas (pueden ser Impresoras Secas "DryPrinter" o impresoras
térmicas). Estos equipos permiten la presentación en multiformato de imágenes
procedentes de distintas fuentes digitales (TC, RM, DIVAS, MN), y la presentación en
formato real de gran tamaño (35x43 cm.).
La resolución espacial de las copias obtenidas es muy elevada (hasta 4000x5000
puntos), con 4096 niveles de gris. En la conexión con los equipos PACS, se puede optar
por ceder las tareas de formateo de las imágenes a la impresora o, por el contrario, enviar
las imágenes ya compuestas en la estación de trabajo del PACS. Esta última opción puede
abaratar el coste de las impresoras, y es factible con los equipos informáticos actuales. Las
impresoras pueden conectase a través de una estación de trabajo o del servidor, pero
también, pueden estar conectadas directamente a la red. Esta última solución permite
imprimir rápidamente desde cualquier estación del PACS.
3.8ImplantacióndeunPACS
La instalación de toda la tecnología necesaria para la implantación correcta de un
PACS, y las aplicaciones que lo acompañan, así como, para hacer frente a los cambios
tecnológicos se puede dividir en varios objetivos básicos a cumplir:
Primero. La adquisición de la imagen digital que requiere el PACS y la unión de
todas las modalidades de imagen digital (CT, RM, CR, DR, DF, US, etc.). Las modalidades
de imagen digital requieren estar en red DICOM 3.0 o convertidas a DICOM 3.0. DICOM es
50
RadiologíaDigitaldelAparatoDigestivo
una norma aceptada, y que está en constante cambio, ampliando su adaptación al mundo
real las nuevas formas y definiciones que aparecen en el mundo de la imagen digital.
Segundo. La red del PACS requiere las dos infraestructuras: Red LAN y WAN. La
LAN puede ser utilizada para transmitir la información, las imágenes entre nodos locales y
satisfacer, de esta forma, los requerimientos de intra-conectividad. La WAN se utiliza para
realizar la inter-conexión entre instancias hospitalarias, estaciones remotas, otros centros a
distancias, etc
Tercero. Las estaciones de trabajo para diagnóstico primario son nodos conectados
a la red a lo largo del PACS. La fidelidad de la imagen en los monitores y la aplicación para
tratamiento de la imagen deberán cumplir con las exigencias y las normativas para la
realización del diagnóstico primario.
3.8.1RequisitosdeseguridadparaPACS
Los requisitos de seguridad para PACS son:
a) Procedimientos administrativos para resguardar la integridad de los datos,
confidencialidad y disponibilidad.
b) Protección e integridad física para la integridad, confidencialidad y
disponibilidad de los datos.
c) Seguridad técnica para la integridad, confidencialidad y disponibilidad de
los datos.
d) Mecanismos de seguridad técnicos para el control de accesos
(autorizaciones) y para datos que se transmiten a través de las redes de
comunicación.
e) Las firmas electrónicas.
3.8.2Clasificacióndelasestacionesdetrabajo
Las estaciones de trabajo se pueden clasificar en tres tipos:
­
Estaciones para diagnóstico primario.
­
Estaciones para revisión clínica secundaria.
­
Estaciones terciarias de bajo coste, principalmente para Telerradiología.
Las nuevas estaciones de trabajo, deben caracterizarse por un claro contraste
blanco-negro con pocos mandos visibles, y la información no imagenológica necesaria en
el monitor. Los controles deben estar basados en iconos, disminuyendo la cantidad de
niveles de despliegue al máximo. Este tipo de control, acorde con el tipo de modalidad de
imagen permitirá al usuario utilizar más tiempo concentrado en la imagen, que dedicado a
buscar los controles necesarios.
Resumiendo: Existen dos métodos esencialmente para obtener una imagen
radiográfica digital: la imagen radiográfica digitalizada y la imagen radiográfica digital, la
diferencia entre ambas consiste en que la imagen digitalizada se obtiene mediante el
escaneo o la captura fotográfica de la imagen de una placa radiográfica, convirtiendo de
esta manera una imagen analógica en una imagen digital, mientras que la radiografía
digital se obtiene mediante la captura digital directa de la imagen para convertir los rayos
X directamente a señales electrónicas. Como no se usa luz en la conversión, el perfil de la
señal y resolución son altamente precisas emitiendo una calidad de imagen excelente.
51
TécnicoSuperiorSanitariodeImagenparaelDiagnóstico
Los computadores utilizan el llamado sistema binario, con dos números 1 o 0 e
cada una de esas unidades informativas es llamada bit. Un interruptor con dos posiciones,
se pueden agregar interruptores dependiendo de la necesidad del operador, formando de
esta manera varias posiciones, por ejemplo 28= 256 posiciones. Las imágenes se forman
por matrices de líneas horizontales y columnas verticales conocidas con el nombre de
pixel.
Para el almacenamiento de las imágenes radiográficas digitalizadas, pueden ser
utilizados dos sistemas diferentes al adquirir las imágenes, los llamados CCD (Charge
Couple Device) y los de Almacenamiento de Fósforo, el sistema CCD es un tipo de chip de
silicio con cambios bidimensionales de transistores donde cada uno de los elementos
corresponde a un pixel y en el de Almacenamiento de Fósforo la radiografía se toma sobre
una especie de chasis o cassette que contiene una lámina de fósforo, donde se guarda la
información. El fósforo es un elemento químico que absorbe la energía que proviene de
los rayos X tal como los punteros flourescentes del reloj absorben la luz del sol. Pero este
fósforo no devuelve esta energía de inmediato. Recién aparece cuando un rayo láser lo
estimula. Entonces, la lámina de fósforo libera la energía absorbida en forma de luz azul.
Libera más donde la lámina ha sido más estimulada; o sea, donde ha recibido más
radiación, y menos, donde ha sido menos estimulada. Este chasis es introducido en un
scanner apropiado para realizar la lectura de la imagen, un sistema de lentes capta esta luz
azul, el fotomultiplicador, que es como un CCD de la cámara digital. El fotomultiplicador
capta la luz, la amplifica y la transforma en un pulso eléctrico: ya es información que será
enviada por fibra óptica, almacenándola en el computador por medio de un conversor
A/D (Analógico/ Digital)
La radiografía digital directa a diferencia de la radiografia digitalizada, utiliza
sensores electrónicos sensibles a los rayos-x que son colocados de manera similar a la
película común. El sensor electrónico va conectado a una computadora, creando una
imagen radiológica que será visualizada inmediatamente en el monitor. La sensibilidad
extrema del sensor permite una reducción que varia desde un 30%hasta 90% de
disminución de radiación en radiografías.
El mayor beneficio tanto en la fotografía como en la radiografía digital se
encuentra en el proceso de revelado, mientras que en el proceso convencional se requiere
imprimir un negativo o una placa radiográfica, para ser llevado a un proceso de revelado y
fijación de la imagen el cual puede variar entre minutos en el caso de las radiografías
hasta horas o días en el caso de las imágenes fotográficas, las imágenes digitales se
obtienen en fracciones de segundos esto puede significar una diferencia entre la
obtención o no de una buena imagen, muchas veces tomamos una diapositiva de un
procedimiento quirúrgico o una imagen patológica antes de proceder a tratarla
clínicamente y luego al revelarla nos percatamos que la imagen no salio como lo
deseábamos, ya sea por luminosidad, enfoque o cualquier otra razón imputable
ocasionalmente al proceso de revelado. En la fotografía y en la radiología digital el
resultado puede ser analizado de inmediato, editado, ampliado, puede aumentarse o
disminuirse el contraste y la luminosidad para obtener la mejor imagen posible del objeto
en estudio y preservarla de manera electrónica o impresa
52
RadiologíaDigitaldelAparatoDigestivo
3.8.3Losbeneficioscolateralesson:



Sanitario:

Menor dosis de radiaciones para el paciente y el T. S. en Imagen para el
Diagnóstico.

Menor cantidad de material contaminante (Plomo, Químicos de revelador y
fijador)
Economía:

Ahorro de placas radiográficas y rollos fotográficos.

Ahorro en la compra de reveladores y fijadores

Ahorro en la compra y mantenimiento de procesadoras de placas y equipos
de revelado.
Ergonomía:

Disminución del espacio para guardar las imágenes

Facilita la creación de archivos digitales

Menor necesidad de espacio e instalación

Diagnóstico y envío de resultados

El alto contraste de las imágenes digitales facilita el diagnóstico
imagenológico por parte del Técnico.

Permite el envío de los resultados obtenidos y de las imágenes en archivos
vía Internet con gran rapidez, lo que pudiera llegar a establecer la
diferencia entre la vida y la muerte de un paciente.

Facilita la interconsulta entre profesionales.

Optimiza la comunicación con el paciente
3.8.4Desventajas
La facilidad con la que las imágenes electrónicas pueden ser modificadas, despierta
la suspicacia de que las mismas pudiesen ser adulteradas para actos ilícitos. Y
probablemente las radiografías digitales sean más fáciles de modificar que las
Radiografías convencionales. Las modificaciones realizadas por un aficionado, pueden
identificarse al ampliar las imágenes. Aún las modificaciones más finas con alto grado de
contraste, que requieren tiempo y mucha técnica, pueden ser identificadas por un
especialista en imágenes digitales. Sin embargo un Técnico especializado puede hacer las
modificaciones tan perfectas que aun otro técnico no podría distinguirlas.
Esta suspicacia ha creado una sombra de duda sobre el uso de las Radiografías
convencionales y radiografías digitales como documento válido en el respaldo de un
trabajo experimental o como pruebas de aspecto legal en conflictos de tipo judicial. En el
ámbito biomédico una imagen puede llegar a ser la diferencia entre el resultado positivo
o negativo de una investigación entre la verdad y la falacia no es meramente una cuestión
de tipo técnico, es primordialmente una cuestión de ética. Numerosos actos ilícitos han
sido descubiertos en el uso de la fotografía y la radiología convencional y no por ello ha
53
TécnicoSuperiorSanitariodeImagenparaelDiagnóstico
perdido vigencia, el perfeccionamiento tecnológico en imagenología nos lleva al mismo
camino, siempre habrá individuos con un alto sentido de la ética y la moral y por otro lado
la contraparte de aquellos que tratando de engañar a otros cometen actos reñidos con
todo principio ético, desde la utilización de medios engañosos para la prueba de
medicamentos y drogas en humanos sin indicarle los riesgos a que son sometidos como
aquellos que falsean resultados e imágenes pretendiendo aparentar evidencias
inexistentes.
Todo esto pronostica nuevos especialistas en delitos informáticos en el área
biomédica para detectar y develar los fraudes científicos que pudieran derivarse de estas
nuevas tecnologías, no serán los editores, los abogados ni los jueces quienes interpretarán
estas imágenes, serán imagenólogos especializados quienes verificarán y detectarán
cualquier imagen adulterada.
Mientras esto sucede como medida preventiva la recomendación a los editores
biomédicos ante cualquier duda relacionada a imágenes en algún artículo a ser publicado
en sus revistas sería solicitar al autor copia digital de la imagen (no impresa) y proceder a
ampliarla hasta al menos 4 veces su tamaño original con cualquier procesador de
imágenes, esto le permitirá observar las zonas de variación de contraste y o color en la
imagen que pudieran levantar alguna sospecha de alteración fraudulenta de la misma. Si
observa alguna zona donde la variación del contraste o color es brusca o sospecha de ello
solicite la revisión de la imagen por un especialista en manejo de imágenes y el podrá
sacarle de las dudas.
En radiología digital, los dos elementos que influyen en la dosis de manera
radicalmente diferente a la radiología convencional son el amplio rango dinámico y la
aparición de ruido.
En el caso de los sistemas digitales la dosis no está determinada por el sistema,
sino por el ruido que el radiólogo esté dispuesto a aceptar en la imagen. No debe
olvidarse que al reducir la dosis, el moteado cuántico se incrementa. (Es necesario tener en
cuenta que dicho moteado cuántico o “grano” también aparece en las placas de
abdomen y columna lumbar, impresas en formato grande y sobreexpuestas).
Pero el principal riesgo de irradiación excesiva al paciente proviene del amplio
rango dinámico que presenta un sistema digital. En la radiografía convencional el
indicador primario de utilización de una técnica incorrecta es la propia radiografía, que
puede obtenerse subexpuesta o sobreexpuesta. Sin embargo este indicador no es válido,
en general, con los sistemas de radiografía digital debido a la ecualización de la densidad
que todos ellos realizan, con lo que una sobreexposición puede no bajar la calidad de
imagen, más bien al contrario. Si no se llega al límite del rango dinámico del sistema la
imagen tendrá una mejor calidad debido a la disminución del moteado o ruido cuántico.
Es necesaria entonces una buena formación de los Técnicos para evitar un
aumento significativo de la dosis suministrada a los pacientes
54
UNIDADDIDÁCTICAIV
TELERRADIOLOGÍA
RadiologíaDigitaldelAparatoDigestivo
4.1Telerradiología.Introducción
Las Nuevas Tecnologías de Información y Comunicación (NTIC) nos proporcionan
el acceso a esa información, transformada en una las materias primas, sobre las cuales la
sociedad contemporánea basa su actividad y desarrollo. La Radiología y el Diagnóstico
por la Imagen no se encuentran aislados en esta revolución de las Tecnologías de la
Información, sabemos:

Que en las últimas dos décadas, el diagnóstico por la imagen se ha
revolucionado con la utilización de nuevas formas de energías para la
obtención de imágenes con información anatómica y funcional.

Que la posibilidad de que aparezcan nuevas modalidades de obtención de
imágenes en los próximos años parece bastante remota.

Que la comunidad del diagnóstico por la imagen se esta enfrentando a
nuevos retos.
Multimodalidad en imágenes médicas: Contiene el peso de la información
cualitativa y cuantitativa del diagnóstico, y no es explotada como rutina en la práctica
clínica. El desarrollo de sistemas avanzados de fusión, sintonización y visualización de
imágenes médicas es un reto ya resuelto desde hace algunos años.
El tratamiento eficiente e inteligente de un gran volumen de información
multimedia del paciente: La información de un mismo paciente generada en diferentes
departamentos u hospitales, incluso separados geográficamente, puede ser tratada y
estudiada, de forma efectiva, en función de los diferentes servicios de salud que lo
requieran. El desarrollo de métodos y herramientas que permitan trabajar con dichas
imágenes, y navegar en modalidades 3D, puede tener un gran impacto para el diagnóstico
médico, la toma de decisiones terapéuticas, y la enseñanza médica. Las investigaciones
actuales utilizando la realidad virtual, el tratamiento tridimensional, la terapia guiada por
imágenes, y la navegación quirúrgica son soluciones, ya aplicadas, en determinadas áreas
de la salud.
La utilización de la tecnología y las telecomunicaciones en función de la
Telemática, los servicios de salud y los pacientes: Determinados servicios o expertos de
salud no existen en zonas rurales, en sitios aislados (pequeñas islas, montañas, barcos,
etc.) e incluso en zonas urbanas con un adecuado nivel de salud. La efectividad y la
eficiencia que han demostrados los estudios realizados con la aplicación de los servicios
Telemáticos en estas zonas, permite justificar claramente la utilización de estas tecnologías
a pesar de su costo inicial elevado. La Telerradiología, como instancia predominante de la
Telemedicina, tiene particular importancia debido a la utilización de las imágenes médicas
por diferentes especialidades.
4.2TelerradiografíaenTelemedicina
La Telemedicina es el uso de las redes electrónicas de comunicación para la
transmisión de información y datos relacionados con el diagnóstico y tratamiento de
patología médica. Desde el punto de vista técnico, el término Telemedicina es aplicado
con dos significados diferentes Uno es el significado amplio de utilización de las
telecomunicaciones en la Sanidad, relacionado con las aplicaciones de base de datos de
pacientes, utilización de redes intrahospitalarias para la transmisión de datos (lo que se
conoce como Sistemas de Información Hospitalaria (HIS) que facilitan el almacenamiento,
57
TécnicoSuperiorSanitariodeImagenparaelDiagnóstico
recuperación y diseminación de la información entre distintos lugares, o en el mismo
lugar; incluyendo la Historia Clínica Informatizada, que permite integrar toda la
información y datos personales del paciente, dentro una base de datos única) y su
conexión con otras instituciones.
El otro, es la utilización específica de las telecomunicaciones para asistir al
conocimiento médico, la educación y la consulta de datos entre lugares diferentes.
Cuando hablamos de conocimiento médico en este entorno, nos basamos en la
información de referencia que tanto los profesionales sanitarios, como los pacientes
utilizan para la toma de decisiones en atención sanitaria.
Debido a la gran variedad de significados y aplicaciones de la Telemedicina en la
era moderna, sus aplicaciones se han agrupado de muy diversas maneras. Por ejemplo, en
estas tres categorías:
1. Servicios de consultas clínicas (Teleconsulta): Las consultas telemédicas
permiten, que los profesionales sanitarios situados en un lugar distinto al del
paciente, puedan participar directamente en el proceso de atención sanitaria.
2. Educación del personal sanitario e información: Parte de la telemedicina
consiste en educación del personal sanitario a distancia, y una función
relacionada a esta, es la de proporcionar información en un formato
electrónico a los profesionales sanitarios, a los pacientes y que pueda ayudarles
en la toma de decisiones.
3. Aplicaciones automáticas de registros: Son sistemas informatizados que
permiten almacenar, recuperar y analizar en un ordenador la información sobre
la historia del paciente.
El sistema de información responsable de la adquisición, almacenamiento,
comunicación, presentación y manipulación de las imágenes médicas, y los datos relativos
a los pacientes, constituyen un importante componente de todo el sistema integrado de
información hospitalaria. La Telerradiología, al extenderse en forma de departamentos
virtuales de diagnóstico por la imagen, permite también extender el resto de los servicios
Telemáticos a otras zonas o regiones, pudiendo ser el motor impulsor de los mecanismos
de integración de toda una red virtual de servicios Telemáticos. De esta forma, se puede
crear, en interés de lograr una buena relación costo-efectividad, una triple interconexión
entre los sistemas HIS y RIS instalados en muchos centros de salud con todas las
aplicaciones Telemáticas.
4.3Componentes
Toda la infraestructura requerida para llevar a cabo un servicio de Telerradiología
deberá estar compuesta por los equipos de imagen médica, las estaciones de trabajo, la
red de telecomunicación, las herramientas para manejo de redes y otros recursos. En
general, es aceptado que la infraestructura de Telerradiología incluya sistemas
responsables del almacenamiento temporal y el manejo de datos multimedia.
Para empezar diremos que un sistema de Telerradiología está constituido por tres
componentes principales:
58

Sistemas de captura y envío de imágenes.

Redes de transmisión.

Sistemas de recepción e interpretación de las imágenes.
RadiologíaDigitaldelAparatoDigestivo
Primero la imagen es convertida o capturada en un formato digital, que puede ser
DICOM 3.0 o transferida a este formato. Se transmite utilizando líneas regulares de
teléfono, líneas digitales, ATM, o ADSL. Generalmente, las imágenes son comprimidas
antes de ser enviadas. Está compresión, llamada compresión "lossless" (sin pérdida), debe
tener tasas de compresión no mayor de 2 ó 3:1 para no perder nada de ellas. Sabemos,
que una vez pasada esta tasa de compresión, se producen pérdidas de información,
independientemente de la técnica utilizada. Se recomienda como norma que, el
diagnóstico primario debe realizarse sobre imágenes no comprimidas o que solamente se
les haya aplicado algoritmos de compresión sin pérdida. Cuando las imágenes son
recibidas en la estación receptora, estas son descomprimidas y colocadas en sistemas de
archivo, desde los cuales pueden ser visualizadas con la aplicación existente en la estación
receptora y así proceder al diagnóstico de los estudios recibidos.
La Estación Emisora deberá estar compuesta por:
­
Sistema de Adquisición de imágenes.
­
Dispositivo de conexión a la red de transmisión.
La Estación Receptora deberá estar compuesta por:
­
Dispositivo de conexión a la red de transmisión.
­
Sistema de almacenamiento.
­
Sistema de visualización e informes.
­
De forma opcional poseer un sistema de impresión.
4.4Capturadeimágenes
Éstas son las diferentes formas de captura de imágenes que son utilizadas en
radiología:
1) Digitalización de radiografías.
2) Convertidor de señal de consola ("frame grabbers").
3) Captura directa mediante conexión DICOM.
Según las normativas de estandarización, para la captura de imágenes digitales en
Telerradiología, se deben cumplir los siguientes requisitos:

Captura Directa: Está recomendado la comunicación DICOM como estándar
para la adquisición de imágenes destinadas al diagnóstico primario.

Captura Secundaria: Imágenes de Matrices pequeñas. Las imágenes
deberán ser digitalizadas en el mismo formato que las originales, con
profundidad de niveles de grises de 8 bits por píxel o mayor. La
digitalización mediante escáneres digitales CCD o Láser y "frame grabber"
es aceptada como estándar. Imágenes de Matrices grandes. Estas imágenes
deberán ser digitalizadas con resolución de 2.5 lp/mm o mayor, y deben ser
digitalizadas con una profundidad de 10 bits por píxel o mayor.

Requerimientos Generales: Al mismo tiempo que se realiza la adquisición
de las imágenes, el sistema deberá incluir: anotaciones del paciente,
número de identificación, fecha y hora del examen, nombre de la
institución donde se realiza la adquisición, tipo de examen, orientación del
59
TécnicoSuperiorSanitariodeImagenparaelDiagnóstico
paciente y zona examinada, tipo de compresión utilizada y la posibilidad de
grabar un resumen de la historia clínica del paciente. Toda esta información
es obligatoria en el estándar DICOM 3.0.
Los sistemas deberán cumplir las siguientes características:
1. El sistema de Telerradiología debe estar provisto de almacenamiento, con
capacidad suficiente para permitir la fácil recuperación de los estudios de
pacientes, de acuerdo con las normativas de registros médicos de la región
o el estado donde se instale. Las imágenes y los informes deberán ser
almacenados en los dos puntos de la red, en el Centro Emisor y en el
Centro Receptor.
2. Cada examen deberá recoger los datos correspondientes del paciente al
que se le ha realizado la prueba: nombre del paciente, número
identificación, fecha del examen, tipo de examen e información general
sobre la historia clínica del paciente.
3. Los exámenes realizados deben ser recuperables durante un tiempo lógico,
según necesidades de los centros remotos y del colectivo de médicos.
4. La protección sobre las imágenes almacenadas deberá cumplir las
normativas sobre protección y conservación de registros médicos del lugar
donde se ha instalado el centro de Telerradiología.
4.5Softwaredevisualizaciónytratamientodeimágenes
1. Capacidad de seleccionar secuencias de imágenes.
2. Capacidad de asociar los datos del paciente y de las imágenes del estudio.
3. Poder efectuar cambios de ajuste en el nivel y ancho de ventana en el sistema
de colores de la imagen ("window width and level").
4. Trabajar con funciones de magnificación ("zoom").
5. Posibilidad de presentar las imágenes y los datos en el monitor.
6. Posibilidad de rotación e inversión en espejo de imágenes, conservando la
orientación del paciente respecto a la imagen.
7. Poder realizar mediciones sobre la imagen, obtener valores del píxel en el
sistema de coordenadas de la imagen y el valor físico del píxel según la
modalidad (ejemplo: Unidades Hounsfield para imágenes de TC).
Además de estas propiedades el sistema de visualización de imágenes radiológicas
2D y 3D, deberá permitir la selección de imágenes de los pacientes, de forma sencilla y
utilizando el estándar DICOM.
4.5.1Normativasdevisiónglobal
La interfaz de un sistema de visualización de imágenes médicas 2D y 3D para
Telerradiología, deberá incluir procesos relacionados con la metodología habitual de
presentación de las placas radiológicas, para la realización de informes médicos. Deberá
incluir Grupo de Visores, que permitan la presentación y el agrupamiento de forma lógica
de las diferentes series y modalidades de imágenes.
60
RadiologíaDigitaldelAparatoDigestivo

"Agrupación": Habilidad de agrupar las imágenes para su visualización
simultánea. Proporciona un control flexible de la localización y la visibilidad
de los grupos de imágenes en el monitor.
Presentación de algunas propiedades de los sistemas de visualización de
imágenes. A- Agrupación; B- Recuperación; C - Foco y contexto.

"Recuperación": Habilidad para colocar y recolocar grupos de imágenes y
poder utilizar determinadas imágenes en el diagnóstico. Permite visualizar
imágenes en el conjunto de otro grupo de imágenes con el objetivo de
facilitar la comparación.

"Foco y Contexto": Habilidad de visualizar una o más imágenes, sin
necesidad de tener otras imágenes del mismo grupo. Permite presentar los
detalles de aquella imagen de mayor interés en el contexto de otras.

"La representación secuencial" de las imágenes en grupos lógicos como
medida de volumen de imágenes planas, es una información crucial a la
hora de interpretar dichos estudios.

Ortogonalidad de los comandos de desplazamiento de las imágenes por el
área de trabajo, es otra de las características que se exige a la interfaz del
sistema de informes. El desplazamiento de las imágenes por el área de
trabajo se debe realizar siguiendo su orden lógico de posicionamiento:
Izquierda/Derecha y Arriba/Abajo (Ortogonalidad en la alineación y
colocación de las imágenes).

“Single Focal Bifocal Display": La interfaz debe tener la posibilidad de
presentar diferentes formatos de imágenes en el área de trabajo. Para
sistemas multimonitor esta propiedad permite conjugar diferentes
modalidades de presentación visual y focal de las imágenes en cada uno de
los monitores.

Áreas obligatorias: El área de trabajo debe estar provisto de otra
funcionalidad, que es la posibilidad de realizar Ajustes de Zoom a las
imágenes, sin que la reducción o magnificación de la imagen conlleve a
distorsión de la misma. Ello permite ajustar el tamaño de la imagen al
61
TécnicoSuperiorSanitariodeImagenparaelDiagnóstico
tamaño de los diferentes visores en el área de trabajo, sin cambio en la
relación ancho/altura de la imagen.

Escala de propagación mínima: Si la imagen sobrepasa el tamaño del área
activa del visor, debe ser posible el desplazamiento de la imagen dentro del
visor.

Posibilidad de cambiar el histograma de colores, transferir de un tipo de
histograma a otro, invertir el histograma, principalmente en tonalidades de
gris, etc. Debe ser capaz de trabajar con paletas de diferentes escalas de
Gris, RGB, HLS, HSV, ARGB, CMYK e YBR.

Colocar puntos y líneas.

Seleccionar Regiones de Interés (ROI). Medir perímetros, áreas o
volúmenes.

Anotaciones (Textos) sobre las imágenes.

En secuencias de imágenes, poder realizar reconstrucciones multiplanares
según el tipo de imágenes. Tener la capacidad de realizar reconstrucciones
en vistas panorámicas.

En estudios multiseriados, poder utilizar herramientas de navegación 3D.

En estudios temporales poder realizar vídeo-cine.
4.6Seguridaddelossistemas
La seguridad física: Es la parte fundamental del programa de seguridad. Incluye
dos aspectos, la seguridad física propiamente dicha y la seguridad lógica. La seguridad
lógica, se refiere a los sistemas de software y controles automáticos. La seguridad física, se
refiere a sistemas de puertas, llaves, sensores y cercos eléctricos, que debe tener en
cuenta, no solo a los intrusos, sino extender la seguridad hacia otras causas
medioambientales como fuego, agua, caída de tensión eléctrica, calor y de ser posibles
desastres naturales.
Control de Accesos: Después de cubrir los aspectos de seguridad física, se debe
revisar el sistema de control de acceso a la información almacenada y a los sistemas de
transmisión. Se deberán tener múltiples capas de control de acceso. Un Gerente, por citar
un ejemplo, podrá tener acceso a la información financiera, pero no a la información
médica confidencial. Otras personas, podrán tener acceso a las cuestiones administrativas,
agendas de turnos, etc., pero no podrán tener acceso a los datos de pacientes.
Encriptación: La encriptación es una forma de encubrir los datos bajos algoritmos
matemáticos bien definidos. Independientemente de los identificadores y las claves de
acceso, los sistemas encriptación tienen la particularidad de que requieren de un software
especializado para esa función o de llaves de desencriptación, que pueden ser físicas
(hardware). Dentro de una red de Telerradiología (y de Telemedicina en general), tanto el
emisor, como el receptor, poseen los mismos códigos de encriptación/desencriptación,
agilizando la tarea de la comunicación de los datos, imágenes, informes, etc.
Autentificación y firmas electrónicas: El esquema de autentificación es una forma
de verificar si el mensaje o informe enviado no ha sido modificado durante y después de
su transferencia. Sirve para verificar, que dicho mensaje o informe, pertenece a
determinado especialista. La firma electrónica puede acabar con gran cantidad de
62
RadiologíaDigitaldelAparatoDigestivo
falsificaciones y fraudes que ocurren dentro de las redes, principalmente cuando se utiliza
Internet. Lo que no debemos confundir es la firma electrónica con la encriptación de los
contenidos. En estos momentos existe una fuerte tendencia a definir la firma electrónica y
los medios para que sea efectiva en sistemas telemédicos.
4.7ArquitecturasenTelerradiología
1. Arquitectura Centralizada.
2. Arquitectura Cliente Servidor.
3. Arquitectura Distribuida.
De las tres arquitecturas las dos últimas son las más utilizadas para redes de
Telerradiología en zonas de población dispersa y en zonas rurales. Son arquitecturas muy
atractivas por su bajo coste de instalación y la posibilidad de utilización de líneas
telefónicas (incluso la utilización de Internet), permitiendo el intercambio entre radiólogos
y otros especialistas.
Las arquitecturas descentralizadas, permiten realizar un diagnóstico primario de
calidad, rápido y con un alto grado de eficiencia. La integración de los servicios de
Telerradiología, dentro de la mecánica del funcionamiento clínico, permite tomar
decisiones rápidas y descartar estudios complementarios innecesarios.
Los objetivos de las arquitecturas de red cliente-servidor descentralizadas en
Telerradiología son:
­
Mayor disponibilidad de la red.
­
Reducir el coste operativo de la red.
­
Reducir atascos en la red.
­
Incrementar la integración y flexibilidad de operación.
­
Mejorar la eficiencia.
­
Facilidad de uso.
Como podemos ver, la Red de Telerradiología se concibe como una extensión
virtual de los departamentos de radiología y los servicios que estos brindan, pudiéndose
compartir los recursos humanos, los procedimientos diagnósticos y la base de
conocimientos entre diferentes centros de salud. Atendiendo a los escenarios donde se
implante una Red de Telerradiología y su localización geográfica, se puede clasificar en:
- Servicio de área local.
- Servicios de área metropolitana.
- Servicios de área extensa o globales.
4.8ControldecalidadenTelerradiografía
El control de calidad en Telerradiología está directamente relacionado con el ideal
de la Telerradiología:
- Alta resolución
- No-compresión de imágenes
- Altos niveles de transmisión con el adecuado ancho de banda
63
TécnicoSuperiorSanitariodeImagenparaelDiagnóstico
En las aplicaciones telemáticas se plantean problemas tales como:
- Intimidad y confidencialidad
- Responsabilidad profesional
- Estándares éticos
- Cuotas de pago
- Temas legales
Los informes de radiología no digitales están siendo destruidos progresivamente
según los informes electrónicos van tomando terreno. En el futuro las radiografías
solicitadas se iniciaran de forma electrónica. Mientras tanto, es importante considerar si el
papel solicitado debería guardarse o digitalizarse en sistemas PACS, RIS o HIS.
4.8.1Sistemasrequeridos
4.8.1.1TelerradiologíayRadiologíaconvencional(Rayosx)
La radiología convencional quizás sea el método de imágenes más utilizado. El
diagnóstico de fracturas, neumonías, cálculos renales, obstrucciones intestinales,
desplazamiento de catéteres son algunas de las muchas indicaciones de los estudios
radiológicos.
Hardware requerido: a partir de una radiografía convencional, se puede emitir un
diagnóstico preliminar. Las imágenes de Rayos x, son generalmente imágenes de matrices
grandes, cuya resolución es de 2048x2560 píxeles con 10 ó 12 bits por punto (hasta 4096
niveles de gris) y para imágenes donde es necesario un gran detalle, pueden llegar hasta
los 5120x6144 píxeles, lo que indican que tienen mayor tiempo de transmisión.
Para capturar las imágenes de radiología convencional, es necesario poseer un
sistema de captura de digital (Sistemas CR, Flat Panel o Digitalizadores ya sean Láser o
CCD). Si de urgencias se tratase, la línea de comunicación, deberá tener el ancho de banda
que corresponda con las necesidades de ambas entidades: emisora y receptora.
Software requerido: Las limitaciones que generalmente encontramos en las
radiografías son: demasiado brillo (poco penetradas), con muy poco brillo (sobre
expuestas) y mal posicionado del paciente. Dejando aparte estos problemas, el sistema de
tratamiento de imágenes, deberá ser capaz de poder ver toda la imagen, desplazarla por
el monitor y tener todas las funciones de ventana, brillo y contraste, marcar regiones de
interés, zoom, resaltado de bordes, rotaciones, mediciones, etc
4.8.1.2Telerradiología,TCyRM
El escenario típico, que nos podemos encontrar, es el de un paciente que llega al
hospital inconsciente producto de un accidente automovilístico a las 2 de la madrugada.
En la sala de urgencia el médico indica la realización de un TAC de cráneo, para
determinar la posible causa del traumatismo craneoencefálico. Hardware requerido:
Adquisición del estudio. El estudio realizado puede constar de 25 a 40 imágenes de CT en
matrices de 512x512 a 10 ó 12 bits por punto (2048 ó 4096 niveles de gris). Existen dos
posibilidades, que las imágenes sean capturadas directamente del equipo radiológico, o
que sean digitalizadas. En la primera, solamente será necesaria la comunicación
compatible DICOM IP, en la segunda, un sistema digitalizador de radiografías. Después de
capturadas las imágenes, deberán ser enviadas al radiólogo para su interpretación. Dicho
64
RadiologíaDigitaldelAparatoDigestivo
radiólogo, podría estar, en su casa de guardia localizable, o en presencia física en un
centro hospitalario. En el lugar donde se encuentre dicho especialista, deberá existir un
sistema para procesamiento de las imágenes y realización del informe diagnóstico.
Además, de existir una vía de comunicación entre la entidad emisora y la receptora.
Software requerido: En situaciones de emergencia, la mayoría de los especialistas
manipulan poco las imágenes médicas transmitidas, debido a la rapidez con la que se
debe realizar el informe. El sistema de software debe estar diseñado para utilizar las
funciones mínimas indispensables en dicho momento, "zoom", niveles de ventana,
reconstrucciones multiplanares, rotaciones, etc. Estas funciones, son las que normalmente
poseen los sistemas de procesamiento de imágenes radiológicas. Además, el sistema,
debe poseer la capacidad de salvar, borrar, enviar y recibir información necesaria de otros
sistemas con datos relativos al paciente.
4.8.1.3Telerradiología,MNyPET
La Medicina Nuclear es una rama del diagnóstico por imagen, en el que se utilizan
pequeñas cantidades de isótopos radiactivos, alguno de ellos vinculados a radiofármacos.
La imagen obtenida, es producto de la detección espacial de la cantidad de estas
sustancias acumuladas en el tejido estudiado.
Hardware requerido: La mayoría de las imágenes de Medicina Nuclear son de
matrices de 128x128 y en algunos estudios de 256x256. En estudios dinámicos se realiza la
adquisición de imágenes cada 2 segundos con matrices de 64x64. En la mayoría de los
casos se utilizan hasta 256 niveles de color. Una de las formas de adquisición de la
información, es con utilización de "frame grabbers", otra la captura directa de los
dispositivos de salida y una tercera la digitalización de las imágenes del estudio. En todos
los casos los requerimientos gráficos para las imágenes de Medicina Nuclear, son bastante
más sencillos que los requeridos para los estudios de CT y CR/FD.
Software requerido: Una de las exigencias que se imponen a los sistemas para
procesamiento de imágenes de Medicina Nuclear es la posibilidad de comparar diferentes
regiones de interés en las imágenes o en toda la serie temporal, realizar mediciones
absolutas, relativas y la posibilidad de realizar curvas de actividad en el tiempo, la
medición de parámetros fisiológicos, etc. También se exige, que en el procesamiento de
las imágenes exista posibilidad de "zoom", contraste, brillantez, rotaciones, análisis de
convolución y fourier de curvas e imágenes, etc.
4.8.1.4TelerradiologíayUltrasonido(US).
Las imágenes de ultrasonido son producidas por la emisión-recepción de las ondas
ultrasónicas. Como la forma de adquisición depende en gran medida del especialista, la
colocación del transductor, la amplitud de la señal, el tipo de estudio, etc. lo utilizado
generalmente son sistemas "frame grabber". Si el equipo de US es DICOM Compatible y
se encuentra conectado a una red DICOM IP, la captura se realiza de forma directa por
conexión IP. Las imágenes producidas pueden llegar a ser de 640x480 píxel con 8 bits por
punto (256 niveles de gris). También, las hay que son generadas con 24 bits por punto. En
ambos casos el sistema hardware y software requerido no difiere del necesario para
imágenes de CT y MR.
65
TécnicoSuperiorSanitariodeImagenparaelDiagnóstico
Estudio
Tamaño de la Matríz
Mamografía
4000 x 6000
Radiografía Computada
2000 x 2500
Fluoroscopia Digital
1000x1000
Cine Digital
1000x500
TC
512x512
US
512x512
MR
256 x 256
MN
128x 128
4.9TelerradiografíaeInternet
Por lo general para que un sistema PACS/Telerradiología apoyado en tecnología
Internet, el flujo de trabajo sea eficiente, el mismo debe parecerse al guión de un sistema
de Telerradiología:
1. El Técnico Especialista/Superior en Imagen para el Diagnóstico realiza en
examen "in situ", digitaliza y/o adquiere la imagen y la envía.
2. En pantalla las imágenes digitalizadas se etiquetan y son enviadas al
servidor.
3. Cuando se determine, las imágenes son encriptadas, comprimidas y
enviadas al especialista remoto. Esto se realiza con el simple clic del ratón
en la estación de revisión del sistema PACS.
4. Los datos clínicos del paciente necesarios acompañan a la imagen en
formato digital.
5. La transmisión real de imágenes, que no requieren reportes en “tiempo
real”, se realiza de forma automática, generalmente en horas de menor
congestión de las líneas telefónicas.
6. En el otro extremo (unidad receptora), las imágenes se congregan
automáticamente en carpetas por pacientes, que podrían incluir otros
estudios anteriores.
7. En el programa de la estación de diagnóstico los estudios se colocan en
tablas de forma automática, según preferencias del radiólogo: por los
casos, fecha y tiempo, diagnóstico, etc.
8. Entonces y sólo entonces, el radiólogo es avisado mediante mensajes en
pantalla o por medio sonoro, que las imágenes han llegado y que están
listas para la interpretación.
9. En dicha estación de diagnóstico, pueden estudiarse las imágenes al igual
que se realiza en el PACS.
10. Al terminar, el radiólogo dicta la interpretación, quizás a un sistema del
reconocimiento de voz.
66
RadiologíaDigitaldelAparatoDigestivo
11. El informe dictado puede ser revisado o inspeccionado para valorar su
exactitud, y entonces puede enviarse automáticamente por la misma vía
al médico u hospital emisor del estudio.
12. Para completar el ciclo, los estudios se almacena en un sistema de
almacenamiento de corto plazo, para que después, puedan ser enviados a
sistemas de almacenamiento de largo plazo según los períodos de tiempo
especificado.
13. Con suerte, todo este proceso se puede realizar en formato DICOM 3.0, así
el radiólogo podrá remitir una imagen, a cualquier otro lugar para su
discusión diagnóstica o recibir indicaciones y anotaciones.
67
UNIDADDIDÁCTICAV
ESTUDIODELAPARATODIGESTIVO
RadiologíaDigitaldelAparatoDigestivo
5.1Introducción
El técnico es responsable de realizar los exámenes radiográficos de acuerdo con el
procedimiento estándar. El radiólogo delegará al técnico la fase técnica. Esta
responsabilidad obligará al técnico conocer:
1º. La anatomía normal y sus variaciones anatómicas para poder colocar al
paciente correctamente.
2º. Las características radiográficas de un gran número de afecciones, es decir,
su efecto sobre la radiopacidad normal de sus estructuras. No tenemos la
responsabilidad de explicar el por que pero si somos responsables de
demostrar esas alteraciones.
En la petición que el técnico recibe debe de figurar la región exacta que se desea
radiografiar y el presunto diagnóstico. Esto debe de hacerse así, ya que de esta forma el
técnico entenderá el porque del examen, y de esta forma obtendremos el estudio
radiográfico con el valor diagnóstico necesario.
Una vez claro esto, se colocará al paciente y se ajustarán los factores de exposición
necesarios. Las proyecciones que se le efectúen al paciente tendrán que ser las mínimas
posibles y siempre necesarias.
El paciente es lógico que se encuentre preocupado y nos harán preguntas. El
técnico a de comunicarle con mucho tacto que el médico recibirá el informe tan pronto
como el radiólogo haya interpretado las radiografías.
La Radiología Digital es de un incalculable valor y gran ayuda para el trabajo
médico en el diagnóstico de las afecciones, tanto funcionales como orgánicas, de la región
cervical del esófago y de la faringe. Esta es una zona difícil para la exploración
endoscópica y a la que el radiólogo a veces rehúsa, sobre todo por la dificultad para
demostrar sus alteraciones mediante imágenes fijas.
5.2Cuidadodelasaladeexamen
-
La sala debe de estar escrupulosamente limpia, al igual que cualquier sala de
radiodiagnóstico (camilla, soporte del tubo, etc.) Se debe de limpiar a diario
una vez terminada la jornada de trabajo y se deben de desinfectar
periódicamente todos los sistemas eléctricos con alcohol o con un paño seco.
Nunca con agua.
-
Hay accesorios que e deben de limpiar a diario (conos, protectores, etc.) y los
chasis se desinfectarán después de su uso.
-
La sala debe de estar preparada antes de que llegue el paciente. Habrá que
colocar a mano los accesorios que se vayan a utilizar en el examen radiográfico.
Una vez concluida esta tarea se pasará al paciente y se le dará una serie de
instrucciones.
71
TécnicoSuperiorSanitariodeImagenparaelDiagnóstico
5.3Instruccionesalpaciente
En los exámenes que requieren preparación como en los estudios renales o
gastrointestinales, debemos de instruir al paciente cuidadosamente. Hay que recordar que
todo eso que nos parece lógico, para el paciente, algo profano en la materia, no lo es.
Tenemos que comprobar que todas esas explicaciones que le damos, también las
comprende y la razón para hacerlo, de esa forma le será más fácil. Si las instrucciones son
complicadas se le darán por escrito y con todo detalle, (ej.: cómo administrarse un enema.)
En el aparato digestivo podemos encontrar las siguientes partes:



72
Tubo Digestivo:
-
Cavidad bucal
-
Faringe
-
Esófago
-
Estómago
-
I.delgado; duodeno, yeyuno (25 m), ileon (3,5m)
-
I.grueso; ciego, colon ascendente,
colon sigmoideo y recto.
-
Glándulas anexas:
-
G. Salivares
-
Hígado y Vías Biliares
-
Páncreas
transversal, colon descendente,
Pautas a seguir en el Tracto Superior:
-
Medicación. Suspender toda la medicación que esté tomando el
paciente dos horas antes.
-
(Bismuto, calcio, etc.).Podrá entorpecer el estudio ya que son
radiopacos (falsean y enmascaran las imágenes)
-
Ayunas
-
No fumar. La nicotina aumenta la secreción gástrica
Estudio del Colon:
-
Sin fumar y en ayunas
-
Dieta baja en residuos días antes
-
Laxantes
-
Enemas
-
Mucho líquido
-
Silicona antiespumante
RadiologíaDigitaldelAparatoDigestivo
5.4CaracterísticasquedebereunirunbuenBario
­
Como sabemos las sales de bario que se utilizan no deben de ser absorbibles,
debido a su toxicidad (solo agua y aditivos).
­
Que no irrite la mucosa.
­
Debe de ser un contraste que se adhiera muy bien a la superficie de la mucosa,
si no es así se perderá calidad diagnóstica.
­
Que sea contraste estable y que no se pueda modificar (fragmentar) en el
transcurso del estudio.
­
Ausencia de aditivos fuertemente aromáticos ya que pueden enmascarar
imágenes patológicas. La sacarina sódica puede servir para la corrección del
sabor (ejercen influencia sobre la motilidad y secreción y acelera el tránsito.
­
El tiempo de tránsito debe de ser lo más parecido al de un alimento normal
que reúna los tres principios inmediatos. (Proteínas, carbohidratos y
grasas).Debemos de saber que la velocidad del tránsito no es igual en todo el
tracto.
73
TécnicoSuperiorSanitariodeImagenparaelDiagnóstico
5.5Estudiodelaparatodigestivo
En el estudio del aparato digestivo, podemos encontrar tres técnicas diferentes y
una farmacodinámica:
1. Mucografía en capa fina: para visualizar el patrón mucoso (grosor,
morfología y distribución y la mucosa del colon en post-evacuación
(gastritis, neoplasias, etc.)
2. Estudio a repleción total: para ver la luz o hueco del segmento a estudiar
(patología intraluminar como por ejemplo, defectos de repleción.)
3. Estudio con doble contraste: diferenciación de la densidad entre pared y la
luz del segmento.
4. Farmacodinámica: actúa sobre la motilidad del tubo digestivo.
En todos los casos se puede grabar una secuencia de imágenes en movimiento de
la zona afectada con la ayuda del equipo de radiología digital y, posteriormente,
seleccionar el cuadro más demostrativo para ser procesado y plasmado en una película
radiográfica o papel fotográfico.
Mediante la técnica radiológica digital, sólo un reducido grupo de pacientes
necesitará otros estudios más invasivos y por tanto más molestos para ellos, como la
endoscopia.
5.5.1Esófago

Recuerdo Anatómico:
El esófago es la parte del canal digestivo que conecta la faringe con el estómago.
Se trata de un tubo musculomembranoso, su longitud media es de unos 25 cm. que se
extiende desde el músculo cricofaríngeo, a nivel de los cuerpos vertebrales C5-C6 hasta la
unión gastroesofágica. Siguiendo las curvas de la columna vertebral, el esófago desciende
a través de la parte posterior del mediastino, corre después por la parte anterior y pasa a
través del hiato esofágico del diafragma.
74
RadiologíaDigitaldelAparatoDigestivo
El esófago suele tener dos áreas estrechas: una en su extremo superior, donde
entra en el tórax, y la otra en su extremo inferior, en el hiato diafragmático. Presenta
también dos indentaciones: una en el cayado aórtico y otra en el punto de cruce del
bronquio izquierdo. El esófago esta situado inmediatamente pro delante de la columna
vertebral, con su superficie anterior en intima relación con la traquea, el cayado aórtico y
el corazón, por lo que es útil en ciertos exámenes cardiacos.
Cuando se llena el esófago con una suspensión de sulfato bárico, se delinean bien
el borde posterior del corazón y la aorta en las proyecciones oblicua y lateral.
Por convención, se divide en tres segmentos:
- Esófago cervical
- Esófago torácico
- Esófago abdominal
La musculatura esofágica se compone de una capa externa, longitudinal, y una
capa interna, circula. El tercio proximal está predominantemente compuesto de músculo
estriado y los dos tercios dístales de músculo liso. El esófago contiene 2 plexos nerviosos
principales:
- Plexo de Auerbach: o mientérico, situado entre las capas circular y
longitudinal de la musculatura esofágica.
- Plexo de Meissner: que se encuentra en la submucosa del esófago.

Deglución y motilidad normal
El proceso de la deglución puede dividirse en tres fases:
- Oral
- Faríngea
- Esofágica
La fase oral implica el transporte voluntario del alimento desde la cavidad oral
hasta la faringe. Durante la fase faríngea, el paladar blando se eleva y la lengua se deprime
para canalizar el bolo alimenticio dentro de la orofaringe. La respiración se detiene
mientras la laringe se eleva, el vestíbulo laríngeo se cierra y la epiglotis y los pliegues
aritenoepiglóticos se cierran sobre la abertura laríngea y desvían el bolo a través de los
senos piriformes laterales.
Una vez que el bolo se encuentra en el esófago comienza la fase esofágica. El
esfínter esofágico superior (EES), formado por el músculo cricofaríngeo y otros músculos
faríngeos se abre para recibir el bolo.
5.5.1.1Esofagograma
Se usa cuando se sospecha que existe una patología concreta (ej. varices).
Debemos de saber que el esófago, se puede explorar realizando un estudio de
opacificación completa(contraste único)con bario, y otra que sería la técnica de doble
contraste, en el que intervienen dos agentes, el bario y los cristales de dióxido de
carbono(liberan dióxido de carbono).
En este caso el paciente no necesita ninguna preparación.
75
TécnicoSuperiorSanitariodeImagenparaelDiagnóstico
El bario debe de ser de poca viscosidad y alta densidad. Lo importante es que el
contraste sea el suficientemente fluido como para cubrir las paredes del esófago. Para ver
cuerpos extraños en el esófago (parte superior) no es necesario el medio de contraste,
solo basta hacer una radiografía lateral de cuello.
Hay ocasiones en los que se pueden utilizar bolas de algodón, impregnadas con
contraste, para detectar cuerpos extraños, que no son opacos o para detectar alguna
obstrucción.

Técnica
Con fluoroscopia se inicia la exploración con una radiografía rápida, con el
paciente en bipedestación. Después se pueden hacer en posición horizontal y en
Trendelemburg, si están indicadas. En este estudio se realizaran unas radiografías estándar
que son la PA oblicua y la lateral. En la proyección oblicua se puede optar por la OAD (por
el gran espacio libre entre dorsales y corazón).El estudio se realizará con el paciente
tumbado, ya que así el llenado del esófago con contraste será mayor en la región
proximal, puesto que así no se lucha contra la gravedad. Este llenado se puede conseguir
con una espiración forzada o una maniobra del Valsalva.

Instrucciones al paciente:
-
Se le comunicará al paciente que sujete el vaso con la papilla baritada. Le
pediremos que trague unos sorbos, y el resto lo mantenga el la boca hasta
empezar la exploración.
-
Si queremos ver varices esofágicas le pedimos al paciente que haga una
espiración forzada y trague el bario e intente no respirar, hasta después de
hacer la radiografía; hay otra forma y es haciendo una inspiración profunda,
mantenga el aire, trague el bario y luego realice una maniobra de Valsalva.
-
Hay ocasiones que hace falta hacer exposiciones mientras está tragando el
bario el paciente.
-
El rayo central perpendicular a la placa.
-
Como ya hemos dicho tenemos que ver desde la parte inferior del cuello hasta
el cardias.
-
El paciente nunca debe de estar rotado.
-
En la proyección AP o PA el esófago se debe de ver a través de las vértebras
dorsales
-
En la oblicua deben de verse el esófago entre las vértebras y el corazón, si la
rotación es adecuada.
-
En la lateral los brazos no deben del interferir delante del esófago.
-
Y para saber si el paciente no está rotado, las costillas posteriores a las
vértebras, deben de superponerse.
5.5.1.2Métodosdeestudio

Radiografía simple:
En condiciones normales, el esófago no es visible en radiología convencional. En
ocasiones, cuando aparece dilatado por patología (p.ej. acalasia) puede verse como una
columna aérea situada en el mediastino, a veces con un nivel hidroaéreo.
76
RadiologíaDigitaldelAparatoDigestivo

Estudio baritado:
Consiste en la exploración con bario del esófago, lo que permite valorar su luz, su
morfología, la mucosa esofágica y las alteraciones en la motilidad. Generalmente se
administra un agente efervescente asociado a una suspensión de contraste baritado, y se
observa la deglución mediante fluoroscopia. En el estudio baritado el esófago aparece
como una estructura tubular en la que se aprecian una serie de impresiones en
provocadas por el arco aórtico, el bronquio principal izquierdo y la aurícula izquierda. La
unión gastroesofágica está marcada por una línea irregular llamada “línea Z”.

TAC:
La TAC no es adecuada para la valoración de la mucosa esofágica, pero sí es útil en
el estudio de la pared y las estructuras adyacentes, de tal forma que es una herramienta
muy útil para demostrar la extensión de la enfermedad esofágica. En los cortes axiales el
esófago aparece como una estructura ovalada o circular rodeada de grasa. Puede
contener aire en el centro en condiciones normales. La pared del esófago distendido no
debe medir más de 3 mm.

RM:
Es una alternativa a la TAC para mostrar la extensión de la enfermedad esofágica,
al mostrar el esófago en toda su longitud. La clara visualización de los vasos sanguíneos
con esta técnica la hace útil para estudiar patologías como las varices esofágicas.
5.5.1.3Patologíasmásfrecuentesdelesófago

Deglución y Motilidad Normal
La peristalsis transporta el material ingerido a través del esófago hasta el
estómago. La peristalsis primaria está compuesta de una rápida onda de inhibición que
abre los esfínteres, seguida de una onda de contracción que mueve el bolo.
Radiológicamente, la peristalsis primaria aparece como una onda que atraviesa
completamente el esófago, desde su principio hasta el fin. La peristalsis secundaria
comienza con la distensión de la luz esofágica. La onda peristáltica comienza en el
esófago medio y se extiende simultáneamente hacia arriba y abajo para limpiar el reflujo o
algún resto de bolo.
Las ondas secundarias tienen el mismo aspecto que las primarias, salvo que
empiezan en el punto donde el bolo de bario ha quedado retenido.
Las ondas terciarias son contracciones no productivas asociadas con desórdenes
de la motilidad. Son contracciones irregulares con un intervalo corto entre unas y otras
que van desde la parte superior a la inferior del esófago. Estas contracciones producen un
aspecto en “sacacorchos” de la columna de bario.
El esfínter esofágico inferior se abre como respuesta a la deglución, a la peristalsis
primaria y a la dilatación esofágica proximal. La mejor manera de valorar radiológicamente
la motilidad esofágica es mediante la observación fluoroscópica de, al menos, cinco
degluciones de bario separadas y con el paciente en prono.

Esofagitis
Esofagitis es el término utilizado para referirse a la inflamación de la mucosa
esofágica. Dicha inflamación puede provocarse por múltiples causas, como veremos a
77
TécnicoSuperiorSanitariodeImagenparaelDiagnóstico
continuación. Sin embargo, sea cual sea la causa (infección, ácido del estómago,
fármacos,…) el resultado es siempre una alteración inflamatoria mucosa.
Los síntomas de la esofagitis suelen ser dolor retroesternal, de tipo “quemazón”,
así como dificultad a la deglución (disfagia), náuseas. Si bien la endoscopia muestra de
manera directa la mu cosa inflamada y permite la toma de biopsias el primer escalón en
el diagnóstico de la esofagitis suele ser el estudio baritado, mucho más barato y menos
incómodo para el paciente.
La TAC, RM y ecografía no tienen papel alguno en el diagnóstico de la esofagitis.
Para realizar un estudio baritado esofágico - gástrico se administran gránulos
efervescentes y contraste baritado por vía oral. A continuación se obtienen placas en las
siguientes posiciones:
- Oblicua posterior izquierda (bipedestación)
- Decúbito lateral derecho
- Oblicua anterior derecha (decúbito prono)
- Decúbito lateral
gastroesofágico)

derecho
(bajo
fluoroscopia
para
valorar
reflujo
Esofagitis por Reflujo
Producida en la enfermedad por reflujo gastroesofágico, en la que existe una
incompetencia del esfínter esofágico superior que permite el paso de jugo gástrico al
esófago. Es la afectación inflamatoria del esófago más frecuente.
El hallazgo más frecuente en el estudio baritado es la presencia de una mucosa
esofágica de aspecto nodular que se extiende desde la unión gastroesofágica. En
ocasiones pueden observarse la presencia de úlceras poco profundas en la mucosa
esofágica distal o engrosamiento de los pliegues de la mucosa esofágica debido al edema.
La presencia de reflujo gastroesofágico de manera continuada puede provocar una
metaplasia de la mucosa esofágica distal conocida como esófago de Barret, que provoca
un aspecto reticular de la mucosa.

Esofagitis Infecciosas
Esofagitis por Cándida: Cándida albicans es la causa más frecuente de esofagitis
infecciosa. Se trata de un hongo que afecta fundamentalmente a pacientes
inmunodeprimidos (SIDA, adictos a drogas por vía parenteral,…) aunque también afecta a
pacientes con alteraciones en la motilidad esofágica (p.ej acalasia)
Se manifiesta en el estudio baritado como defectos de llenado lineales e
irregulares que se orientan longitudinalmente y que están separados por mucosa normal

Esofagitis por Herpes:
Es otro tipo frecuente de esofagitis infecciosa, generalmente en pacientes
inmunocomprometidos. Su apariencia en el estudio baritado es la de múltiples úlceras de
pequeño tamaño en la mucosa esofágica separadas por mucosa normal, localizadas en el
esófago medio con mayor frecuencia.

Esofagitis por Citomegalovirus
Afecta sobre todo a pacientes con SIDA. Su imagen radiológica típica es la de una
o más úlceras gigantes y poco profundas, de varios centímetros de diámetro.
78
RadiologíaDigitaldelAparatoDigestivo

Esofagitis por Fármacos:
Diversos fármacos como la doxiciclina, tetraciclina o antiinflamatorios no
esteroideos (AINEs) pueden afectar a la mucosa esofágica. El aspecto radiológico es
inespecífico, apreciándose pequeñas úlceras en la mucosa esofágica

Esofagitis Cáustica:
La ingesta accidental o intencionada de productos cáusticos (p.ej lejía) provoca una
Esofagitis importante, a veces evolucionando a la formación de estenosis esofágica. Los
hallazgos varían desde irregularidades mucosas, pequeñas úlceras hasta signos de
perforación esofágica.

Neoplasias:
- Tumores Benignos:
Los tumores benignos representan el 20% de todas las neoplasias del esófago,
detectándose la gran mayoría de forma casual en un paciente asintomático. Los tipos de
tumores benignos más frecuentes son el papiloma escamoso, que aparece en los estudios
baritados como una lesión polipoidea de contorno liso o lobulado y el leiomioma, que
aparece como una masa lisa que forma un ángulo obtuso con la pared esofágica
adyacente en las proyecciones laterales.
- Tumores Malignos:
Carcinoma esofágico: El carcinoma esofágico representa el 7% de todos los
tumores del tracto gastrointestinal. Su principal característica es la rápida extensión al
mediastino que presenta, ya que el esófago se trata de un órgano sin serosa, por lo cual
no existe barrera anatómica que impida esta extensión.
Como consecuencia de esto, la mayor parte de los pacientes se presentan con
lesiones avanzadas en el momento del diagnóstico, ya que el tumor no da sintomatología
hasta que ha estenosado un porcentaje importante de la luz esofágica. Por tanto la
supervivencia a los 5 años es inferior al 10%.
Los dos tipos histológicos más importantes son el carcinoma epidermóide (cuyos
factores de riesgo principales son el alcohol y el tabaco) y el adenocarcinoma (que suele
aparecer sobre un esófago de Barret previo)
En el estudio baritado las lesiones precoces aparecen como lesiones sobreelevadas
en forma de placa en la mucosa esofágica, de menos de 3’5 cm. De diámetro y con una
ulceración central. También pueden aparecer como zonas de irregularidad de la mucosa
esofágica. Las lesiones avanzadas aparecen como lesiones irregulares, infiltrantes,
ulceradas y que provocan un estrechamiento irregular de la luz esofágica
Otros tumores: El linfoma (Hodgkin y no Hodgkin) pueden afectar al esófago en
forma de lesiones polipoides con engrosamiento de pliegues. Otros tumores más raros
son el leiomiosarcoma, melanoma y sarcoma de Kaposi.

Acalasia
La acalasia es un trastorno en la motilidad esofágica que puede ser primaria (por
una alteración en el plexo nervioso mientérico esofágico) o secundaria (generalmente
producida por un tumor situado en la unión gastroesofágica).
79
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La acalasia primaria se caracteriza por ausencia de peristalsis primaria en el
esófago y una ausencia de relajación del esfínter esofágico inferior. Esto se manifiesta en
los estudios baritados como un estrechamiento (descrito como en forma de “pico de
pájaro” o “cola de ratón”) de la luz esofágica cercana a la unión gastroesofágica. En
estadios avanzados el esófago puede presentar una dilatación importante con retención
de la papilla baritada en la región proximal al estrechamiento.
La acalasia secundaria presenta una imagen similar a la primaria. No obstante, el
estrechamiento cercano a la unión gastroesofágica suele ser mayor y puede presentar
ulceraciones e irregularidad.

Divertículos
Los divertículos son “saculaciones” que aparecen en la pared del esófago y que
poseen todas las capas histológicas de ésta. Cuando alguna de las capas no está presente
se habla de “pseudodivertículos”.
Podemos encontrar varios tipos:
Divertículos por pulsión: que tienden a localizarse en el esófago distal en pacientes
asintomáticos. Se presentan en los estudios baritados como fondos de saco que conectan
con la luz esofágica y que se rellenan de contraste.
Divertículos por tracción: localizados generalmente en el tercio medio esofágico.
Se producen tras tuberculosis o histoplasmosis que afecta a ganglios linfáticos
mediastínicos, los cuales al cicatrizar “traccionan” de la pared esofágica. Su imagen es
similar a los anteriores, con la salvedad de que su apariencia es más triangular, con el
vértice apuntando hacia el mediastino.
5.5.2Estómago
El estómago es la porción dilatada situada entre el esófago y el intestino delgado.
Su pared está formada por cuatro capas:
­
Mucosa, la más interna que forma numerosos pliegues gástricos cuando el
órgano se contrae.
­
Submucosa, que aporta la vascularización y las ramas nerviosas.
­
Muscular, formada por fibras oblicuas, circulares y longitudinales.
­
Serosa, membrana que lo recubre.
El estómago tiene una cara anterior y otra posterior. El borde derecho se denomina
curvadura menor, comienza en la unión gastroesofágica y termina en forma cóncava en el
píloro. A la altura de los dos tercios de la curvatura menor, se encuentra una identificación
denominada cisura angular.
Los bordes izquierdo e inferior del estómago se conocen como curvadura mayor.
Comienza en el ángulo agudo de la unión gastroesofágica, la hendidura cardial, y sigue la
curvadura superior del fundus y luego la curvadura convexa del cuerpo hasta el píloro. La
curvadura mayor es 4-5 veces más larga que la menor.
El estómago se divide en cuatro partes:
1. El cardias (adyacente a la unión gastroesofágica), es la sección que rodea la
apertura esofágica.
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RadiologíaDigitaldelAparatoDigestivo
2. El fundus, es la porción superior del estómago que se extiende hacia arriba
y llena la cúpula del diafragma izquierdo. En bipedestación, el fundus suele
estar lleno de gas, y en la radiografía se denomina burbuja gástrica.
3. El cuerpo, se encuentra bajando desde el fundus y comenzando en la fisura
cardial y termina en el plano que une la cisura angular con el surco
intermedio.
4. Porción pilórica, esta formada por el vestíbulo pilórico y el antro pilórico,
situado inmediatamente a la derecha de la cisura angular y que termina en
el esfínter del píloro. El píloro es una región de pared muscular muy
hipertrofiada que rodea una estrecha zona de luz denominada canal
pilórico.
El estómago tiene dos aperturas, cada una de ellas controlada por un esfínter
muscular. El orificio que comunica el esófago y el estómago se conoce como orificio del
cardias. El músculo que controla este orificio se denomina esfínter del cardias. La apertura
entre el estómago y el intestino delgado es el orificio pilórico y los músculos que lo
controlan forman el esfínter del píloro.
El borde derecho del esófago se continúa con
la curvatura menor, mientras que el izquierdo lo hace con la mayor a nivel de la cisura
cardial. La región dilatada del extremo abdominal del esófago se denomina antro cardial.
El tamaño, forma y posición del estómago depende del hábito corporal y pueden
modificarse con la postura y con la cantidad de contenidos gástricos. En las personas de
hábito hiperesténico, el estómago es casi horizontal y alto, y su punto más bajo está muy
por encima del ombligo.
En el extremo opuesto, el hábito esténico, el estómago adquiere una posición
vertical y baja y su punto más inferior está situado bien por debajo de la línea
interespinosa. Entre estos dos extremos existen muchos tipos intermedios de hábito
corporal, con las correspondientes variaciones en la forma y posición del estómago.
5.5.2.1Técnicahabitual
a. Paciente en supino sin contraste para delimitar: hígado, bazo, riñones, psoas,
estructuras y calcificaciones.
b. Exploración inicial con contraste y estudio fluoroscópico con radiografías
seriadas de esófago, estómago y duodeno.
c. Si está indicado, radiografías obtenidas a intervalos durante el paso del
contraste por intestino, pudiendo estudiar el apéndice y región ileocecal
Preparación:
- El estómago totalmente vacío.
- Colon libre de gas y heces. Se le puede administrar un laxante.
- Dieta blanda durante dos días, baja en residuos, para evitar la formación de
Gases por la fermentación de estos.
- Enemas de limpieza para que el colon esté limpio
- No tomar ni agua ni líquido 8 ó 9 horas antes al estudio.
- No fumar (la nicotina aumenta la secreción gástrica). La secreción gástrica
se diluye con el bario e interfiere a la hora de recubrir la mucosa
Se pueden diferenciar dos estudios con contraste: Con contraste único y con doble
contraste.
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TécnicoSuperiorSanitariodeImagenparaelDiagnóstico

Técnica simple
- Se pueden hacer proyecciones en PA, AP, lateral y oblicua, con el paciente
tumbado o de pié, según los hallazgos.
- Proyección PA en bipedestación para demostrar la posición del estómago.
Una lateral izquierda de pié para ver el espacio retro-gástrico izquierdo.
- Proyección PA tumbado, para ver las superficies gastroduodenal en el plano
frontal. Inclinación cefálica de 20 a 25 º en los niños y de 35 a 45º en los
adultos.
- Una o más proyecciones OAD en decúbito. El peristaltismo en decúbito es
más activo, así que se hace un estudio seriado en intervalos de 30 a 40
segundos (para ver el canal pilórico y el bulbo).
- Una L derecha, tumbado, para ver asa duodenal y ángulo de Treitz
(duodeno-yeyunal).
- Podríamos hacer una proyección AP tumbado y supino y si el paciente se
rota hacia la izquierda, el contraste fluye hacia el fundus gástrico haciendo
que el aire que hay en él, forme un doble contraste con el bario y así
veremos lesiones si las hay, de la parte anterior y posterior. Al desplazarse
el estómago también veremos la porción retrogástrica del duodeno y
yeyuno.
- Otras variaciones sería la OPI descendiendo la cabeza para ver hernias
hiatales (20 a 30º) y la otra, que sería la OPD, descendiendo la cabeza de
10 a 15º para ver la unión gastroesofágicas de perfil. Es un método a seguir
para estudiar la regurgitación.

Técnica de doble contraste
Ventajas:
- No se omiten con tanta facilidad las lesiones pequeñas
- Se ve mejor el tapizado mucoso del estómago
- Condición indispensable es que el paciente se puede mover con relativa
facilidad.
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RadiologíaDigitaldelAparatoDigestivo
83
TécnicoSuperiorSanitariodeImagenparaelDiagnóstico
Técnica:
Paciente de pié en la mesa fluoroscópica. El técnico le administra una solución
productora de gas, como (dióxido de carbono). Antiguamente, existía un método, que era
beber con pajita, y ésta estaba llena de agujeritos, así ingería aire mientras bebía.
Anteriormente dijimos que el contraste tenía que ser poco viscoso para cubrir bien la
capa mucosa. Una vez hecho todo esto, tumbamos al paciente, explicándole que se mueva
de lado a lado. Esto se hace para que se cubra bien de bario toda la mucosa y el aire al
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RadiologíaDigitaldelAparatoDigestivo
mismo tiempo se expanda. Si el paciente tiene ganas de eructar, hay que explicarle que
debe de contenerse hasta que finalice. Antes de la exploración se le puede suministrar al
paciente algún medicamento, como por ejemplo Glucagón, para relajar el tracto y así se
distiende el estómago y el duodeno y se visualiza mejor. Todo esto se hará a petición del
radiólogo y nunca por iniciativa propia. Las proyecciones son prácticamente las mismas
que en el estudio con contraste único, que se hacen a criterio del radiólogo.
85
TécnicoSuperiorSanitariodeImagenparaelDiagnóstico
5.5.2.2Duodenografíahipotónica
Esta técnica ha decaído mucho en los últimos años. Se realiza mediante sonda
naso gástrica y con la administración de un fármaco que produce un estado atónico. De
esta forma el duodeno se distiende al doble de su tamaño, presionando contra el
páncreas, permitiendo ver alguna anomalía en la cabeza de éste.
5.5.3Intestinodelgado
5.5.3.1Tránsitodeintestinodelgado
Se realiza con una preparación de sulfato de bario por boca. Existen otras técnicas
que vamos a nombran pero sin profundizar en ellas. Una por relleno mediante reflujo
completo y otra, inyectando directamente en el intestino, ese contraste a través de un
tubo intestinal. Estas técnicas se usan cuando la información recibida con la oral no es
suficiente.
Preparación:
- Dieta blanda, baja en residuos, durante 2 días antes al estudio.
- También se puede hacer, suspendiendo la cena y el desayuno anterior a la
exploración.
- Se puede administrar un enema de limpieza para evacuar el colon. No
siempre está indicado, como por ejemplo en la enterocolitis, ya que el
líquido puede quedar retenido en el intestino delgado
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RadiologíaDigitaldelAparatoDigestivo
Técnica
La primera placa a realizar será una placa simple de abdomen. Cada una de las
radiografías se identificará con el tiempo transcurrido entre la ingesta de bario y la
exposición.
Estos estudios se realizan con el paciente en decúbito supino. Primero para poder
visualizar la porción retrogástrica del duodeno y yeyuno, aprovechando el desplazamiento
superior y lateral del estómago. Segundo para evitar la superposición compresiva de las
asas intestinales.
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TécnicoSuperiorSanitariodeImagenparaelDiagnóstico
En sujetos delgados se angulará la mesa en Trendelemburg, para visualizar las asas
ileales bajas y superpuestas, para verlas desplazadas.
La primera radiografía se hará a los 15 minutos después de haber bebido el
paciente; las siguientes radiografías se realizarán cada 15 a 30 minutos. Variará el
procedimiento según las necesidades de cada paciente. La exploración puede durar varias
horas, dependiendo de las radiografías que tengamos que realizar. El examen se dará por
terminado cuando el bario alcance la válvula ileocecal (Bauhin).
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RadiologíaDigitaldelAparatoDigestivo
5.5.4Intestinogrueso
5.5.4.1Enemaopaco
Estudio radiológico del intestino grueso, con contraste de sulfato de bario. Existen
dos métodos radiológicos:
- Con contraste único
- Con doble contraste
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TécnicoSuperiorSanitariodeImagenparaelDiagnóstico
El estudio con doble contraste, se puede realizar en uno o dos tiempos.
En la técnica con dos tiempos, se explora el colon, primero con el enema de sulfato
de bario e inmediatamente después de haberlo evacuado, se la administrará un enema de
aire u otro elemento gaseoso. Cuando el estudio se realiza en un solo tiempo, el radiólogo
inyecta a la vez la suspensión de bario y el gas. Con el enema opaco, lo que queremos
ver, es toda la anatomía del colon y su tono, así como muchas lesiones que en el pueden
aparecer. Con el medio gaseoso, se distiende la luz del intestino, así como pequeñas
lesiones como tumores polipoides.
90
RadiologíaDigitaldelAparatoDigestivo
Medio de contraste:
Generalmente, se utiliza para este estudio retrógrado de colon, preparado
comercializado de sulfato de bario. Los productos mas actuales son los sulfatos de bario
de alta densidad, es decir, absorben más radiación. Su principal ventaja, en la técnica de
doble contraste, es la capacidad de recubrimiento del tracto (recubrimiento uniforme).
Hay ocasiones que el estudio de colon con replección retrógrada, está contraindicada,
entonces se recubrirá con una solución yodada hidrosoluble, que se administra por vía
oral.
91
TécnicoSuperiorSanitariodeImagenparaelDiagnóstico
Desventaja: evacuación insuficiente, para poder visualizar el patrón mucoso, con
técnica de doble contraste
Ventajas: con esta técnica el tiempo d tránsito, desde la ingesta hasta el relleno
total es de 3 a 4 horas. Estas sustancias al no absorberse por la mucosa gastrointestinal,
esta dosis recubre toda la mucosa del colon. El contraste yodado a diferencia del bario, es
que no se precipita, ni se distribuye irregularmente en el colon. Lo que quiere decir, es que
con una dosis oral se puede explorar la mucosa del colon, casi lo mismo que con la
solución baritada.
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RadiologíaDigitaldelAparatoDigestivo
Preparación:
El colon debe de estar completamente vacío, para poder ver todas las regiones de
su pared interna. Si en su interior quedasen masas fecales, al ser recubiertas por el bario,
podrían dar el aspecto de una masa tumoral polipoide.
Por esta razón es imprescindible, la buena limpieza del colon; dependiendo del
paciente, la preparación se verá limitada,(cuadros diarreicos, hemorragias microscópicas,
etc.)
Por lo general, la preparación se realiza con restricciones en la dieta, y laxantes.
También se procederá, a la limpieza del tracto, mediante enemas.
Se comercializan diferentes puntas blandas de plástico, y de bolsas. En pacientes
con alteraciones en el ano, se utilizan puntas de goma blanda, y de muy pequeño calibre.
Existe otro tipo de sondas, que son las sondas rectales de retención desechables,
utilizadas en pacientes que no pueden retener el enema. (Relajación del esfínter anal).
Estas sondas, se deben utilizar, con mucho cuidado, ya que son sondas de doble luz, con
un balón de goma en el extremo distal. Este balón va pegado al contorno de la sonda; en
el momento antes y después de hincharlo, con lo cual, se puede colocar con mínima
molestia. Se utiliza una pera de goma para hinchar el balón, con una capacidad de 90 CC.
Solo es necesario apretar una vez para hinchar el balón, con lo cual, no se corre el riesgo
de inflarlo excesivamente.
Inmediatamente después de hinchar el balón, se hará una comprobación
fluoroscópica. Esta sonda, sirve igual para la técnica de doble contraste, que para la de
contraste único. La bolsa de enema tiene una capacidad de unos 3000ml, marcados en el
exterior, para saber en todo momento, la capacidad real. El tubo tiene aproximadamente
una longitud de unos 20 cm.
Hay preparados comerciales ya premezclados, y otro bario en forma de polvo, que
basta con añadirle agua y agitarlo. En este caos, lo mejor, es seguir las instrucciones del
fabricante.
93
TécnicoSuperiorSanitariodeImagenparaelDiagnóstico
La temperatura deberá de ser, de 29 a 30º.Si estuviera muy caliente, además de ser
agresivo, sería prácticamente imposible, el estudio ya que el paciente, no podría retenerlo
el tiempo suficiente.
Hay autores que recomiendan, que la suspensión de bario, sea fría,(a uno 5ºc)
debido a que hace un efecto anestésico, que relaja el colon, con lo que al paciente le
resulta mas fácil retenerlo. Se prepara la suspensión de bario un día antes y se guarda en
el frigorífico.
Preparación y cuidado del paciente:

Hay que asegurarle al paciente que la retención del enema va a ser
relativamente fácil, ya que el radiólogo lo controla mediante control
fluoroscópico.

Le explicaremos que mantenga el esfínter anal, contraído contra la sonda,
para que no se mueva.

Que mantenga el abdomen relajado.

Que mantenga una respiración profunda oral (mínima incidencia de
espasmos y retortijones)

Hay que decirle que en cualquier momento que haya un retortijón, se
parará el flujo del enema

Se le debe de cubrir el cuerpo, para que no sienta vergüenza.

En un gesto de amabilidad, le diremos que no debe de sentir vergüenza, si
en algún momento no puede retener el enema.

Tenemos que tener a mano una cuña, para pacientes que no pueden
retener el enema, antes de llegar al servicio.

Una vez que el paciente va al aseo, hay que preguntar al paciente en todo
momento, como se encuentra.
Inserción de la sonda:

Colocaremos al paciente en decúbito lateral izquierdo y la rodilla derecha,
descansa flexionada sobre la mesa, por delante y por encima de la
izquierda, menos flexionada, (posición de Sims).

Con esta postura el esfínter, se encuentra más relajado ya la presión
intraluminal rectal es menor.

La bolsa con el enema, debe de estar unos 40 cm. por encima del nivel del
ano.

Tendremos que tener una visión clara, suficiente del orificio, para poder
introducir la cánula, posibles hemorroides).

Deberemos de lubricar la cánula, (lubricante hidrosoluble).
Le pediremos al paciente que se relaje, para que no sienta molestias. No debe de
introducirse más de 8 a 10 cm. de sonda rectal, pues podría producir lesiones, y siempre
en dirección anterior 2-4 cm. y seguidamente, después de la curva del recto, en dirección
superior. Nunca deberemos de forzar el tubo ya que el paciente, puede tener hemorroides
internas y podríamos producirle una hemorragia.
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RadiologíaDigitaldelAparatoDigestivo
Una vez introducida la cánula, debemos de mantenerla en posición, para que no
se deslice al ponerse el paciente en supino o prono, dependiendo de las preferencias del
radiólogo. Nos aseguraremos de que el tubo, no sufra ninguna presión, para que el enema
fluya libremente. Hecho esto, quitaremos la pinza, para que se llene la ampolla rectal
lentamente.
Si no detenemos en ese momento el flujo, el bario se extenderá, a través del
sigmoideo y el colon descendente muy rápidamente y dará lugar a tener retortijones ye
impulsos de defecación, por eso hay que detener el flujo del enema, varias veces durante
algunos segundos (siempre bajo control fluoroscópico).Una vez que el radiólogo ha
comenzado la exploración, le realizará la paciente las radiografías necesarias en posiciones
diferentes, por supuesto una vez introducido todo el contraste, retiraremos la punta de la
sonda, para evitar el posible desplazamiento de la cánula, la cual, no se retirará hasta
haber concluido con el estudio.
Una vez concluido este, se le pide al paciente, que vaya al aseo y expulse todo el
enema posible. Seguidamente se le realizará una radiografía post-evacuación.
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TécnicoSuperiorSanitariodeImagenparaelDiagnóstico
Esto se hace para poder ver bien la mucosa. Si la evacuación no es suficiente par el
estudio (post-evacuación) se le dará al paciente una bebida caliente para estimularlo.
Las proyecciones a seguir:
- PA o AP
- OAI
- OAD
- L.
- En la lateral y en la oblicua se observa muy bien el recto.
- En la OAD se ve el sigmoide.
Técnica de doble contraste
Dos técnicas: en una etapa y en dos etapas.
Welin o en dos etapas. Después de evacuar se le inyecta aire u otro medio gaseoso
en el colon.
En una etapa: hay dos condiciones indispensables, la primera es que el colon debe
de estar muy limpio y la segundo es que el bario sea el adecuado. Preferible mezcla
comercial, ya que no trae grumos. Bario de alta densidad (200% del peso del volumen) y
que cubra las paredes del colon.
Para esta técnica, en un solo tiempo, hay un método, que es el llamado el de los 7
bombeos, (Miller). Un bombeo equivale a un estrujamiento completo de una pera de
esfigmomanómetro.
Se le administrará glucagón al paciente (como relajante del peristaltismo).
Colocaremos al paciente como hemos mencionado anteriormente y se le
introducirá 300ml de bario; si fuera necesario se le introducirán 50ml más. Seguidamente
se le inyectará el aire. ¿Cómo?:
1º. 7 bombeos en LI
2º. 7 bombeos en OAI
3º. 7 bombeos en DECUBITO SUPINO
4º. 7 bombeos en OAD
5º. 7 bombeos en LD
6º. 7 bombeos en OPD
7º. 7 bombeos en DECUBITO SUPINO
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RadiologíaDigitaldelAparatoDigestivo
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TécnicoSuperiorSanitariodeImagenparaelDiagnóstico
Proyecciones:

AP con angulación 30º cefálico. Para una correcta visualización del sigma.

PA con angulación 30º caudal. Se ve también es sigma (a elección del
radiólogo).

Con el paciente en prono, se eleva la cabeza y se drena el recto y el sigma.

De nuevo en horizontal y se introducen otra vez otros 7 bombeos con el
paciente en prono y otros 7 en LI.

Se comprueba fluoroscópica mente el bario y se introduce más aire bajo
control de escopia.

Entonces se rota al paciente suavemente 360º y se coloca en supino para
realizar rx seriados y generales. Se realizan 10 radiografías.
-
AP para flexuras
-
LI para recto
-
AP con angulación de 15º a 25º par recto
-
OAI con angulación de 15º a 25º para ver ángulo esplénico, recto y
sigma.
-
LD para ver recto
-
PA para flexuras
-
PA con angulación caudal para ver recto
-
OPI para ángulo hepático
-
OAD
-
AP con rotación oblicua de 2 a 3º para ver región ileocecal
-
RX horizontal para control de flexuras y recto lateral.
También se puede hacer radiografías en DL para demostrar el área situada entre
el ángulo esplénico y el recto.
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RadiologíaDigitaldelAparatoDigestivo
5.5.4.2PosiciónAxial(CHASSART‐LAPINÉ)
Esta técnica se utiliza para ver el recto, el sigma y la unión recto-sigmoidea. A
través de esta posición veremos la región sigmoidea sin superposiciones.
El paciente, se sienta en el filo de la mesa y separa los muslos lo máximo posible,
para que exista una buena flexión.
El paciente flexiona el cuerpo hacia delante lo máximo posible, sujeta los tobillos
con las manos para una mejor estabilidad y centramos el rayo en la línea media de la
pelvis y el paciente suspende la respiración.
5.5.4.3Fistulografía
-
Fístulas son vías anormales establecidas entre dos órganos. Trayectos fistulosos
son canales anormales que conducen a abscesos.
Técnica:
Se rellena el tracto con contraste radiopaco, siempre bajo control fluoroscópico, y
con rayo vertical. En ocasiones es necesario hacer una proyección oblicua para ver todo el
trayecto fistuloso.
En las fístulas de la región abdominal, es necesario que el intestino esté lo mas
limpio posible de heces y gas fecal. Se hará una radiografía simple de abdomen, para ver
el estado de éste.
Si existe más de una abertura, se taponará con gasas estériles, para no perder
encontraste, identificando las diferentes bocas con un plomo, colocado sobre las gasas. Si
en algún momento existe reflujo de contraste, se limpiará muy bien antes de radiografiar.
Cuando no se utilice fluoroscopia, se colocará al paciente en posición, antes de
inyectar el contraste para no perderlo con movimientos innecesarios. Emplearemos una
técnica gastrointestinal modificada, para detectar el origen de las fístulas fecales.
Se utiliza un aceite yodado, junto con una solución diluida de sulfato de bario, ya
que el aceite formará glóbulos, que se visualizarán al alcanzar el bario, situado en la luz
intestinal.
Para demostrar la existencia de una fístula colónica, rellenaremos el colon con un
enema compuesto por una proporción habitual de agua y 1/3 de bario. El médico
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TécnicoSuperiorSanitariodeImagenparaelDiagnóstico
inyectará el contraste de aceite yodado, por el trayecto fistuloso y localizará su origen en
la pared del intestino al flocular el aceite. Para demostrar una fístula en el intestino
delgado, el paciente ingiere una solución de bario diluida, mientras el radiólogo observará
con fluoroscopia y radiografías el momento en que alcanza la zona sospechosa. Es
cuando inyecta el aceite yodado en el trayecto fistuloso; se realizará bajo fluoroscopia y se
observarán las radiografías que se hayan indicado.
5.5.5Glándulassalivares
La boca es la primera porción del aparato digestivo. En ella se engloba las arcadas
dentarias y la cavidad bucal se divide en:

Vestíbulo oral.

Cavidad oral, recibe la saliva que segregan las glándulas.
El vestíbulo oral es el espacio comprendido entre los dientes y las mejillas. La
cavidad oral es el espacio comprendido en el interior de las arcadas dentarias. El techo de
la cavidad oral, está formado por el paladar blando y paladar duro mientras que el suelo,
lo forma la lengua, que, se comunica hacia atrás con la faringe, mediante un espacio,
denominado istmo de las fauces.
La bóveda del paladar duro, está formado por los huesos maxilar y palatino.
El paladar blando, llamado comúnmente velo del paladar, comienza justo por
detrás del último molar y se suspende del borde posterior del paladar duro. El paladar
blando es una estructura músculo-membranosa móvil, y sirve como cierre parcial, entre la
boca y la faringe. El paladar blando se prolonga, hasta un pequeño proceso pedunculado,
llamado úvula o campanilla.
Los arcos del par anterior, se dirigen hacia delante, hasta las laterales de la base de
la lengua. Los arcos posteriores, se dirigen hacia atrás y se unen a las paredes posteriores
y lateral de la faringe. El espacio que queda, entre los arcos posteriores y anteriores, está
ocupado por las amígdalas palatinas. La lengua está situada en el suelo de la cavidad
100
RadiologíaDigitaldelAparatoDigestivo
bucal, con su base dirigida, hacia atrás y su vértice hacia delante. La lengua está
compuesta por un gran número de músculos de gran movilidad, cubierta por una
membrana mucosa, la cual es diferente en cada una de sus regiones.
La membrana que recubre la superficie inferior de la lengua, se extiende hasta las
encías. Esta región está situada debajo, lateral y anterior a la lengua, y se denomina región
sublingual. El movimiento hacia atrás de esta región libre de la lengua, está limitada por
un pliegue que se denomina frenillo de la lengua y va desde la superficie inferior de la
lengua, hasta el espacio sublingual. A cada lado del frenillo y sobre las glándulas salivares
subyacentes, la mucosa se eleva en forma de cresta formando el pliegue sublingual.
Cuando está relajada es más prominente y está en contacto con las encías.
Existen tres pares de glándulas salivares:

Parótidas

Submandibulares o submaxilares

Sublinguales
Las glándulas están formadas por numerosos glóbulos y estos a su vez, por otros
más pequeños. El conjunto está rodeado de una fina red de vasos sanguíneos y
conductos. Todos estos se unirán, a una más grande, para formar el conducto eferente
que transporta la saliva, desde la glándula a la boca. La glándula parótida, es la mayor de
las tres glándulas y se divide en una región plana y otra profunda en forma de cuña.
101
TécnicoSuperiorSanitariodeImagenparaelDiagnóstico
La región superficial nace inmediatamente por debajo y por delante del oído
externo, solapado sobre la rama mandibular y la mastoides y se extiende desde el mesto
acústico externo, hacia abajo, hasta el ángulo de la mandíbula. La porción
retromandibular, se extiende medial mente hacia la faringe. El conducto parótido
(Stensen) se dirige anterior y medial mente, abriéndose en el vestíbulo oral opuesto al 2º
molar superior. La glándula submanddibular tiene una forma irregular, grande, y se dirige
posteriormente, por debajo del primer molar, hasta el ángulo de la mandíbula. La parte
superior de la glándula, descansa contra la cara interna del cuerpo mandibular, en su
mayoría, se proyecta por debajo de la mandíbula. El conducto submandibular (Warton), se
dirige hacia delante y hacia arriba, abriéndose en la boca en una pequeña papila, que se
sitúa al lado del frenillo de la lengua, llamado carúncula sublingual. La glándula sublingual
está compuesta por un grupo de pequeñas glándulas. Es estrecha y alargada.
Entra en contacto lateralmente con la mandíbula, y se extiende hacia atrás, desde
los lados del frenillo, hasta la glándula submaxilar. Existen pequeños conductos
sublinguales (Rinivus) los cuales se abren, en el suelo de la boca, a lo largo de la cresta del
pliegue sublingual y otros lo hacen, en el conducto submandibular. El conducto principal,
recibe el nombre de (conducto de Barhtolin) y se abre por detrás del orificio del conducto
submandibular (Wharton).
5.5.5.1Sialografía
Es la exploración radiológica de las glándulas y conductos salivares, con un medio
de contraste, generalmente yodado hidrosoluble. La realización de esta técnica, ha dejado
de ser de primera elección, en estos últimos años, debido a las nuevas técnicas como la
TAC y la RM.
Para el estudio de una sospecha de cálculo o lesión salivar, la técnica de elección,
será la TAC o la RM. De todas formas si el diagnóstico definitivo, afecta a uno de las
conductos salivares, la sialografía, sería el estudio de elección más útil.
Técnica
Para realizar la técnica, se inyectará el medio de contraste, en el conducto principal,
fluyendo hasta los conductos intraglandulares. Permite ver de esta forma, el parénquima
intraglandular y el sistema de canalículos.
Se utiliza para estudiar, lesiones inflamatorias o tumorales, o para ver fístulas,
localización de divertículos, cálculos, estenosis, etc. La sialografía solo permite ver una
única glándula cada vez, debido a su proximidad y por ser pares. Se realizarán radiografías
previas, para demostrar sin necesidad de contraste, el régimen de exposición adecuado.
Antes de la hialografía, habrá que administrar al paciente, un estimulante, para abrir los
conductos y poder identificar los orificios, con facilidad y facilitar el paso del catéter.
Un método fácil y muy empleado, sería chupar una rodaja de limón fresco,
administrando otro para estimular la salida mas tarde del contraste inyectado. El contraste
se podrá inyectar, mediante una presión manual, con una jeringa, que se fija al catéter.
Otra forma, sería, con una jeringa, con el émbolo extraído y sujeto a un pié de gotero, a
unos 80 cm. por encima de la boca del paciente. Se puede controlar el proceso, mediante
fluoroscopia y con radiografías rápidas.
102
RadiologíaDigitaldelAparatoDigestivo
Proyecciones:
Glándula parótida
­
Posición tangencial
­
AP o PA
­
Debido a su posición medial, se podrá realizar, proyección tangencial AP o PA.
AP
­
Paciente supino
­
Cabeza rotada hacia el lado a explorar
­
Se centra en el área parotídea
­
Se apoya el occipucio y rama mandibular, paralela al eje longitudinal de la
placa.
PA
­
Paciente prono
­
Se rota la cabeza de manera que el área parotídea a explorar, sea perpendicular
a la placa
­
Centrado en la parótida
­
Cabeza apoyada sobre la barbilla.
­
Rama mandibular paralela, al eje longitudinal de la placa
­
Se apoya sobre la frente y la nariz, si no se quiere visualizar el conducto
Stensen parotídeo.
­
El paciente llena la boca de aire, e hincha las mejillas, para el estudio de la
glándula parótida (cálculos). Rayo perpendicular a la placa, centrado en la
superficie lateral de la rama.
Visión: Glándula y conducto parotídeo, en posición tangencial.
Criterios de evaluación: Los tejidos blandos deben de verse. Glándula parótida
lateralmente a la rama mandibular. La mastoides se solapa, con la porción superior de la
parótida.
Glándula parótida y submaxilar
­
Posición lateral
­
Posición semi-prona o sentada
­
Para la glándula parótida, extensión del cuello. Espacio entre c. cervical y
rama mandibular libre
­
Rayo perpendicular al chasis, a 2,5 cm. por encima del ángulo mandibular
­
Cabeza plano medio sagital, rotado 15º hacia delante, desde la posición
lateral.
­
Para la glándula submaxilar, se centra en el borde inferior del ángulo de la
mandíbula
103
TécnicoSuperiorSanitariodeImagenparaelDiagnóstico
­
Cabeza en posición lateral neutra.
­
Se suspende la respiración
­
Rx central, perpendicular al centro del chasis en: 2,5 cm. por encima del
ángulo mandibular, para mostrar la glándula parotídea y en el borde
inferior de ángulo mandibular, para ver glándula submandibular.
Visión: Posición lateral: Estructuras óseas y depósitos de calcio, inflación en zona
parotídea.
Criterios para las glándulas submandibulares
Rama mandibular no solapada
con la columna, para mejor visión de la parótida superpuesta con la rama. Ramas y
ángulos superpuestos, si no se utiliza angulación del tubo o rotación de cabeza para
glándula submandibular.
Glándula submaxilar
Posición intraoral: Paciente en supino, elevación del tórax, con almohadas duras y
flexionando las rodillas, para relajar el abdomen y así extender el cuello completamente.
Vértex del paciente apoyado.
­
Se marca lado derecho o izquierdo del chasis oclusivo.
­
Se coloca en la boca, con eje el mayor en dirección transversal.
­
Se introduce con suavidad tocando con los bordes anteriores de las ramas
mandibulares.
­
Se cierra la boca suavemente par sujetar el chasis.
­
Se suspende la respiración.
­
Rx central, perpendicular al chasis.
­
Se dirige el rayo, para que pase justo en medio de los segundos molares.
Visión:
­
Representación oclusiva del suelo de la boca.
­
Se ve la glándula sublingual y conducto.
­
Se ve la región antero lateral de la glándula submandibular.
Criterios
104
­
Tejidos blandos del suelo de la boca.
­
Ambas mandíbulas y arcadas simétricas.
­
Glándula sublingual y submaxilar (solo parte) cuando se incluye los molares
inferiores.
CUESTIONARIO
RadiologíaDigitaldelAparatoDigestivo
Cuestionario
1. Los chasis especiales para Radiología Digital….Señala la opción falsa:
a) Externamente son muy diferentes a los chasis de radiología convencional
b) En el interior del chasis no hay película
c) No contiene pantallas de refuerzo
2. La función que nos permite cambiar las características de la imagen, para aclarar u
oscurecer la imagen mediante el brillo y el contraste así como resaltar las partes
blandas, el hueso, el parénquima, etc.…Se denomina:
a) Window Level
b) M.U.S.I.C.A
c) Amplification rast Amplification
3. Los monitores más recomendados tienen las siguientes características…Señala la
opción correcta:
a) Monocromos con resolución de 2048x2560
b) Resolución de 800x600
c) Color con resoluciones de 1800x1440
4. El tamaño de archivo de una imagen está determinado por:
a) El número de píxeles horizontales por el número de píxeles verticales
b) El número de píxeles horizontales por el número de píxeles verticales y el número
de bits de profundidad de la escala de gris
c) Ninguna es correcta
5. El sistema CCD es:
a) Recoge la información mediante detectores
b) No presentan el denominado Bleeding
c) Es una forma de grabación de CD
107
TécnicoSuperiorSanitariodeImagenparaelDiagnóstico
6. Los Sistemas de Información Hospitalaria se conocen con las siglas
a) DICOM
b) DICORP
c) HIS
7. La resolución espacial de las copias obtenida mediante una impresora láser es de:
a) Hasta 4000 x 5000 puntos
b) 1200 puntos
c) Hasta 60.000 puntos
8. ¿Qué papel tiene el T.S en Imagen para el Diagnóstico en la gestión de un PACS?
a) Es el usuario operacional del sistema
b) Planifica y estructura el Servicio
c) Define las necesidades del Servicio
9. De las siguientes afirmaciones, señala la opción correcta:
a) Los PACS incrementan la productividad del Radiólogo y el Técnico
b) El empleo del PACS, disminuye la estancia hospitalaria
c) Disminuye los puestos de trabajo
10. De las siguientes afirmaciones, señala la opción correcta:
a) Un PACS está compuesto por seis partes esenciales
b) Los PACS no disminuyen la estancia hospitalaria
c) Disminuye los costes de transcripcción de informes
11. ¿Cómo podemos obtener una imagen digital?
a) De forma directa, mediante Sistemas de TAC Y RM digitales
b) Digitalizando, es decir, convirtiendo la imagen en analógica a digital
c) A y B son correctas
12. Los Sistemas de almacenamiento de las imágenes digitales se realiza a tres
niveles:
a) Nivel primario, secundario y terciario
b) Nivel de acceso inmediato, de acceso indirecto y de acceso a largo plazo
c) A nivel de usuario, profesional y estándar
108
RadiologíaDigitaldelAparatoDigestivo
13. De las siguientes afirmaciones sobre la Radiología Digital y los PACS, señala la
opción correcta:
a) El alto contraste de las imágenes digitales facilita el diagnóstico imagenológico por
parte del Técnico
b) Permite el envío de los resultados obtenidos y de las imágenes en archivos vía
Internet con gran rapidez
c) Todas son correctas
14. Una sobreexposición en Radiología Digital:
a) No disminuye la calidad de la imagen
b) Disminuye el moteado cuántico, si no se rebasa el rango dinámico
c) Todas son correctas
15. En Telerradiología… Señala la opción correcta:
a) La imagen es convertida a un formato digital, que puede ser DICOM 3.0 o cualquier
otro
b) La imagen debe ser capturada en formato digital HIS
c) La imagen debe ser convertida o capturada en DICOM
16. Cuando las imágenes son recibidas en la Estación Receptora:
a) Deben ser comprimidas
b) Deben ser capturadas
c) Deben ser descomprimidas
17. Las imágenes que poseen matrices grandes deben ser digitalizadas con una
resolución de:
a) 2.5 lp/mm
b) 25 lp/mm
c) 250 lp/mm
18. De las siguientes afirmaciones, señala la opción falsa:
a) El sistema de Telerradiología debe estar provisto de almacenamiento, con capacidad
suficiente para permitir la fácil eliminación de los estudios de pacientes
b) Cada examen deberá recoger los datos correspondientes del paciente al que se le
ha realizado la prueba
c) La protección sobre las imágenes almacenadas deberá cumplir las normativas sobre
Protección y Conservación de Registros Médicos del lugar donde se ha instalado el
centro de Telerradiología
109
TécnicoSuperiorSanitariodeImagenparaelDiagnóstico
19. El software o programa informático para visualización y tratamiento de
imágenes…Señala la opción falsa:
a) Debe ser capaz de seleccionar secuencias de imágenes
b) Debe imposibilitar la rotación e inversión en espejo de imágenes, conservando la
orientación del paciente respecto a la imagen
c) Podremos realizar mediciones sobre la imagen
20. La representación secuencial es:
a) La habilidad para colocar y recolocar grupos de imágenes y poder utilizar
determinadas imágenes en el diagnóstico
b) Es la agrupación lógica como medida de volumen de imágenes planas
c) La habilidad de visualizar una o más imágenes, sin necesidad de tener otras
imágenes del mismo grupo
21. El desplazamiento de las imágenes por el área de trabajo siguiendo su orden
lógico de posicionamiento, se denomina:
a) Áreas obligatorias
b) Foco y Contexto
c) Ortogonalidad
22. ¿Qué definen las siglas ROI?
a) Seleccionar Regiones de interés
b) Histograma de colores
c) Secuencia de Imágenes
23. Encubrir los datos bajos algoritmos matemáticos, con el fin de aumentar la
seguridad de los mismos, se denomina:
a) Encriptación
b) Autentificación
c) Control de Accesos
24. La Técnica para visualizar el patrón mucoso de las paredes del colon se
denomina:
a) Fistulografía
b) Mucografía en capa fina
c) Estudio de doble contraste
25. Cuando se llena el esófago con una suspensión de sulfato de bario…
a) Se delinea el borde posterior del corazón
b) Se puede observar la línea de la aorta en las proyecciones oblicua y lateral
c) Las dos son correctas
110
RadiologíaDigitaldelAparatoDigestivo
26. El Ángulo de Treitz se obseva en:
a) Lateral derecha
b) Lateral izquierda
c) OPD
27. Si queremos que el contraste fluya hacia el fundus gástrico, cual es la posición
más adecuada:
a) AP
b) PA
c) LI
28. El paciente en decúbito lateral izquierdo y la rodilla derecha, descansando
flexionada sobre la mesa, por delante y por encima de la izquierda, un poco menos
flexionada se denomina
a) Posición de Sims
b) Posición de Tredelenburg
c) Posición de Wats
29. Para una correcta visualización del recto, la posición más indicada es:
a) Lateral y oblicua
b) OAD
c) DS
30. La técnica de Welin se caracteriza:
a) Es una Técnica de Contraste Simple
b) Es una Técnica de Doble Contraste
c) Es una Técnica de Doble Contraste en dos etapas
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