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UNIVERSIDAD DE MAGALLANES
FACULTAD DE HUMANIDADES, CIENCIAS SOCIALES Y DE LA SALUD
DEPARTAMENTO KINESIOLOGÍA
APLICACIÓN DE PROGRAMA DE EJERCICIO FISICO EN LA UNIDAD DE
DIÁLISIS DEL HOSPITAL DR. LAUTARO NAVARRO AVARIA DE LA
CIUDAD DE PUNTA ARENAS.
Tesis para optar al grado de Licenciado en Kinesiología
Autores:
Sebastián Calisto R.
Pamela Espinoza P.
Víctor Low C.
Profesor Guía:
Klgo. Pedro Quintana Peña.
Profesional Colaborador:
Dr. Humberto Hurtado
Yutronich.
Punta Arenas, Chile
2010
1
AGRADECIMIENTOS
“Una sucesión de pequeñas
voluntades consigue un gran
resultado”.
Charles Baudelaire
Le agradecemos…
A todos los pacientes de la Unidad de Diálisis, del Hospital Doctor
Lautaro Navarro Avaria, que colaboraron en ésta investigación, por
habernos permitido conocerlos y compartir sus vidas, igualmente les damos
las gracias por la paciencia y disposición que tuvieron en este arduo trabajo,
ya que sin ellos no nos hubiese sido posible llevar a cabo éste.
Al equipo humano y profesional que trabaja en la Unidad de Diálisis,
por su recepción, apoyo, consejos, tiempo, facilitación del espacio físico y
más, que en cada una de las actividades realizadas nos prestaron.
Al Doctor Humberto Hurtado Yutronich, por su motivación, interés y
ayuda a este proyecto.
Al kinesiólogo Pedro Quintana Peña, nuestro profesor-guía, quien
accedió a orientarnos en esta investigación.
A nuestras familias y amigos, que nos dieron la fuerza, el sustento
moral y el apoyo, para que este proyecto viese la luz.
Por último, le damos gracias a Dios, por darnos la fortaleza, el espíritu
de superación, la tolerancia, la perseverancia, la paciencia y por sobre todo,
la oportunidad de conocer y trabajar con personas y situaciones muy
especiales, que sin duda nos hicieron crecer como personas y profesionales.
2
ÍNDICE
Página
RESUMEN
vii -
viii
ABSTRACT
ix
INTRODUCCIÓN
1-2
CAPÌTULO I
EL PROBLEMA
3
1.1 Área y delimitación
3
1.2 Formulación del problema
3
1.3 Justificación
3
1.4 Viabilidad
4
1.5 Limitación
5
1.6 Preguntas de la investigación
5
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
6
2.1. Enfermedad renal crónica
2.1.1 Definición
2.1.2 Clasificación de enfermedad renal
2.1.3 Epidemiología
2.1.4 Causas de Enfermedad Renal Crónica
2.1.4.1 Hipertensión Arterial y Enfermedad Renal Crónica
2.1.4.1.1 Definición.
2.1.4.1.2 Fisiopatología de la Hipertensión Arterial en
presencia de Insuficiencia Renal.
2.1.4.2 Diabetes y Enfermedad Renal Crónica.
2.1.4.2.1 Definición.
2.1.4.2.2 Curso de la Enfermedad Renal con Diabetes.
2.1.5 Factores Modificables y no Modificables de la
6
7
7
8
9
10
10
10
11
11
12
3
Enfermedad Renal Crónica.
15
2.2 Indicaciones para inicio de Tratamiento.
2.2.1 Indicaciones clínicas de inicio de Diálisis.
2.2.2 Pronostico del Paciente Dializado.
2.2.3 Tipos de Técnicas Dialíticas.
2.2.4 Descripción Procedimiento de Hemodiálisis.
19
2.2.4.1 Definición.
2.2.4.2 Duración y Frecuencia.
2.2.4.3 Complicaciones durante la terapia.
2.2.4.3.1 Alteraciones Cardiovasculares.
1215
16
16
17
1818
20
21
21
2.3 Manifestaciones de ERC a nivel Sistémico.
2.3.1 Sistema Músculo-esqueletico.
2.3.1.1 Fisiopatología trastornos musculoesqueleticos.
2.3.1.2 Lesiones Asociadas.
25
2.3.2 Sistema Nervioso.
26
2.3.3 Sistema Respiratorio.
2.3.4 Sistema Cardiovascular.
27
2.4 Ejercicio Físico en la Salud de los ERC.
2.4.1 Ejercicio Físico en pacientes con ERC.
28
22
22
23
24-
2.5 Ejercicio Físico y Actividad física.
2.5.1 Ejercicio Físico.
28
2.5.2 Actividad Física.
2.5.3 Calidad de Vida.
2.5.3.1 Calidad de vida y salud.
2.5.4 Beneficios de la práctica de ejercicio físico en la salud.
31
2.5.5 Efectos a nivel sistémico de la práctica de ejercicio físico.
33
2.5.5.1 Sobre el Corazón.
2.5.5.2 Sistema Circulatorio.
2.5.5.3 Metabolismo.
2.5.5.4 Nivel Psicosocial.
2.5.5.5 Sistema Musculoesquelético.
2.5.6 Componentes del Ejercicio Físico.
2.5.6.1 Componentes de la Aptitud Física.
2.5.6.2 Componentes Relacionados con la salud.
2.5.7 Ejercicio Aeróbico y Anaeróbico.
28
2526
2627
27-
28
29
29
293131
31
32
32
33
33
33
34
40
4
2.5.7.1 Ejercicio Aeróbico.
41-
2.5.7.2 Ejercicio Anaeróbico.
42-
42
43
2.5.8 Metabolismo Aeróbico y Anaeróbico de la contracción
Muscular.
43-
44
2.5.8.1 Características del metabolismo Aeróbico.
2.5.8.2 Metabolismo Anaeróbico.
2.5.9 Síndrome de Adaptación al ejercicio.
2.5.10 Variables Fisiológicas implicadas en la respuesta
muscular.
2.6. Principios de un Programa de Ejercicio Físico.
50
2.6.1 Componentes de un Programa de EF.
53
2.7 Efectos del Ejercicio Físico en la función renal.
2.7.1 Función renal en condiciones de normales de actividad.
2.7.2 Adaptaciones renales durante le ejercicio.
56
2.8 Beneficios de la práctica de ejercicio físico en pacientes
sometidos a diálisis.
60
2.9 Entrenamiento Aeróbico y de Resistencia en ERC.
62
2.10 Componentes de la condición física en el paciente con ERC.
68
2.11. Objetivos teóricos de la intervención de fisioterapia con el
paciente con enfermedad renal crónica.
69
2.11.1 Posibles beneficios de la intervención de fisioterapia
con el paciente con enfermedad renal crónica.
70
44
45
46
47
485054
54
545660626869-
CAPITULO III
MARCO METODOLÓGICO
3.1 Tipo de investigación
3.2 Población y muestra
3.3 Hipótesis
72
3.4 Objetivos
3.3.1 General
71
71
7172
72
5
3.3.2 Específicos
73
3.5 Criterios inclusión y exclusión.
3.5 Criterios de inclusión
3.5 Criterios de exclusión
3.6 Variables
76
3.7 Materiales y Métodos
3.7.1 Instrumentos
3.7.1.1 Trípticos y Entrevistas
3.7.1.2 Consentimiento Informado
3.7.1.3 Ficha Clínica
3.7.1.4 Cuestionario IPAQ
3.7.1.5 Cuestionario SF-36 Calidad de Vida
3.7.1.6 Evaluación Músculo-esqueletica.
3.7.1.6.1 Rango Articular
7273
73
73
7476
76
76
77
77
78
79
80
80
3.7.1.6.2 Fuerza Muscular.
3.7.1.6.2.1 STS 10 y STS 60
83
3.7.1..7 Evaluación capacidad funcional.
83
3.7.1.7.1. TM6M
3.7.1.8 Evaluación equilibrio y riesgo de caídas.
81
8283
84
3.7.8.1.Test Tinetti
84-
86
3.7.1.9 Programa de Ejercicio Físico.
3.7.1.9.1 Fase Calentamiento.
3.7.1.9.2 Fase Trabajo de Resistencia.
3.7.1.9.3 Fase regreso a la calma.
3.7.1.10 Análisis de Datos.
CAPÍTULO IV
RESULTADOS
86
86
87
87
88
89
89
CAPÍTULO V
107
CONCLUSIONES
DISCUSIÓN
ANEXOS
BIBLIOGRAFÍA
108
111
113
6
RESUMEN
En el presente estudio de tipo Causal, de diseño Experimental, pre
experimental, de prueba y post prueba con un solo grupo, se aplico un
programa de Ejercicio Físico a pacientes sometidos a hemodiálisis con el fin
de analizar y repercutir sobre las variables de, condición músculoesquelética y cardiorespiratoria de los pacientes. Para esto se realizaron
mediciones
a un grupo de 17 pacientes que estuviesen sometidos a
tratamiento de hemodiálisis, en el hospital regional Lautaro Navarro Avaria
de la ciudad de Punta Arenas
La recolección de datos se efectuó mediante una evaluación previa y
posterior a la aplicación del programa de Ejercicio Físico donde se realizaron
diferentes pruebas para evaluar la condición musculo-esquelética
y
cardiorrespiratoria , dentro de estas , fuerza de extremidad inferior en kilos
por medio de bandas elásticas, rango osteomuscular analítico a través de
goniómetro, evaluación de equilibrio y riesgo de caídas con el test de tinetti ,
fuerza y resistencia de extremidad inferior a través del test STS10 y STS60
.La capacidad cardiorrespiratoria fue medida a través del TM6. Finalmente la
variable calidad de vida y actividad física se realizo por medio
del
cuestionario de calidad de vida, Kidney Disease and Quality Of Life Short
Form, que consta del cuestionario Short Form-36
y el cuestionario de
actividad física International Physical Activity Questionnaire en su forma
corta.
El programa de Ejercicio Físico se dividió en 3 fases, una de
calentamiento en donde se realizo caminata lenta y ejercicios de
flexibilización y elongación muscular, otra de trabajo de resistencia con
bandas elástica y finalmente una de vuelta a la calma con ejercicios de
relajación y estiramiento de grandes grupos musculares.
Los datos obtenidos para estas variables fueron comparadas posterior a
la aplicación del programa dando resultados satisfactorios en todas las áreas
de evaluación, en la condición músculo-esquelética en todas sus variantes
se produjo un incremento en la fuerza muscular de miembro inferior en todos
7
los pacientes, en relación a la condición cardiorrespiratoria la mayoría de los
evaluados se concentró en el nivel bueno y muy bueno. Finalmente en las
variables de calidad de vida y actividad física se produjo una importante
mejoría en el total de la muestra.
8
ABSTRACT
In this study, prospective longitudinal quantitative analytical, applied
physical activity program for patients hemodialysis in orden to analyze and
pass on the variables, musculoskeletal conditions and cardio-respiratory
patients. To this was measured in a group of 17 patients who were
undergoing hemodialysis treatment, regional hospital Lautaro Navarro Avaria
of the city of Punta Arenas.
Data collection was done through an evaluation before and after the
implementation of physical activity where different tests were conducted to
assess the status and cardio- musculo-skeletal, within these, lower extremity
strength in kilos by elastic bands, musculoskeletal range through goniometer
analytical, evaluation of balance and risk of falls with the Tinetti test, strength
and endurance of lower extremity through the test STS10 and STS60. The
cardiorespiratory fitness was measured by the TM6. Finally, the variable
quality of life, Kidney Disease and Quality Of Life Short Form, consisting of
the Short Form-36 and physical activity questionnaire internacional Physical
Activity Questionnaire in form short.
The exercise program was divided into 3 phases, one of which was done
heating and slow walking and stretching exercises, muscle relaxation,
another work of resistance with elastic bands and finally a cool down with
stretching exercises and relaxation large muscle groups.
The date for these variables were compared after the implementation of
the program working satisfactorily in all areas of assessment, musculoskeletal condition in all its forms was an increase in lower limb muscle
strength in all patients, in relation to cardiorespiratory fitness assessed most
focused on the good and very good level. Finally in the quality of life
variables and physical activity was a significant improvement in the total
sample.
9
INTRODUCCION
Cuando se habla de calidad de vida, son diversas las variables que la
influyen, entre ellas el ejercicio físico, que se le relaciona de una forma
positiva (Brown y cols. 2003). Por otra parte, se ha visto que altos índices de
calidad de vida aumentan los años de existencia.
En el caso de la Enfermedad Renal Crónica (ERC) que ha
sido
reconocida recientemente como un problema de salud pública global por su
carácter epidémico y debido a las complicaciones devastadoras que produce
se pone de manifiesto el objetivo de mejorar la calidad de vida de los
individuos que padecen esta patología. De esta forma, y bajo el paradigma
del modelo biopsicosocial, cuando un individuo
con presencia de
enfermedad crónica asegura su sobrevida gracias a la tecnología, como es
el caso de los pacientes dializados, se empieza a pensar en qué condiciones
vive aquel individuo, por lo que la atención en salud buscará entregarse de
manera integral, centrándose en la calidad de vida (Jiménez y cols. 1998).
Es sabido que la Insuficiencia Renal Crónica Terminal (IRCT) tiene como
alternativa terapéutica, procedimientos sustitutivos a la función renal, entre
ellos la hemodiálisis (HD). Pero la eficacia de dicho tratamiento no sólo va a
depender de restablecer los parámetros bioquímicos normales que se
obtendrían a través de este método, sino que también va a depender del
personal de salud,
el cual deberá verse en la obligación de adoptar y
actualizar conocimientos y técnicas, con el fin de mejorar su ejercicio
profesional, y
con esto, entregarle más y mejores herramientas a los
pacientes, para así enfrentar el desafío de mejorar la calidad de vida de
estos mismos (Kimmel y cols. 1995) una de esas herramientas es la
promoción del ejercicio físico, se ha demostrado que hacer ejercicio físico
regular mejora el bienestar y la tolerancia a la diálisis y que los pacientes
que lo hacen tienen menos cansancio después de la diálisis” boletín siglo
(2000).
10
A raíz de esto surge la pregunta ¿De que forma un programa de actividad
física programada durante tratamiento de diálisis mejora la condición
musculo-esquelética y cardiorrespiratoria de los pacientes? De ahí la
importancia de aplicar un programa de ejercicio físico con el fin de mejorar
la capacidad funcional y por ende
la calidad de vida de este tipos de
pacientes y dado que es una población en que estas variables han sido
escasamente estudiadas a nivel nacional.
11
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
1.1 Área y delimitación.
El presente trabajo de investigación pertenece al Área de la Salud, y esta
dirigido a los pacientes dializados pertenecientes al hospital público de la
Región de Magallanes y Antártica Chilena de la ciudad de Punta Arenas,
Hospital Doctor Lautaro Navarro Avaria.
1.2 Formulación del problema.
En la región de Magallanes y Antártica Chilena existe una elevada
cantidad de pacientes con IRC que acuden a los diferentes centros de salud
para recibir el tratamiento de hemodiálisis, en la actualidad no existe ningún
programa de intervención kinésica que se base en la realización de
ejercicios físico durante las sesiones de diálisis
y que actúe como
complemento al ya conocido tratamiento, proporcionando así una mejor
calidad de vida en estos pacientes.
1.3 Justificación.
Los pacientes que dependen de hemodiálisis presentan un deterioro
considerable a nivel cardiorrespiratorio, musculoesquelético y psicosocial,
debido al compromiso a nivel sistémico que su enfermedad crónica
les
impone. El ejercicio físico se presenta como una herramienta beneficiosa
durante la sesión de hemodiálisis como fuera de esta, ya que actúa sobre el
componente muscular, óseo, cardiovascular, respiratorio y también a nivel
emocional permitiéndole al paciente renal un mejor vivir.
12
1.4 Viabilidad.
En primer lugar se solicitara el acceso a la unidad de diálisis del Hospital
Doctor Lautaro Navarro Avaria, de la ciudad de Punta Arenas, para la
realización
del estudio por lo cual se dirigirá
a la directora del
establecimientos hospitalario una carta escrita (anexo1), la cual busca
obtener autorización, para
la evaluación y aplicación del programa de
actividad física en la unidad de diálisis así como de los recursos disponibles.
La incorporación de los pacientes al estudio se realizará mediante
consentimiento informado (anexo 2), en el cual el paciente expresa
voluntariamente su intención de participar
en la investigación, según lo
dispuesto en el Código de Ética del Colegio Médico de Chile.
Se procederá a realizar en cada paciente pruebas funcionales como el
test de marcha 6 minutos con el fin de evaluar el estado funcional de la
condición cardiorrespiratoria de los pacientes y por medio de la utilización de
métodos validados como evaluación de rangos de movimiento articular, el 10
RM, SIT TO STAND TO SIT o STS 10 y STS 60 los cuales nos entregarán
datos del estado músculo-esquelético de los pacientes.
Como método para la evaluación del nivel de actividad física de cada
paciente se utilizará el cuestionario IPAQ, medición internacional aceptada
para aplicar en diferentes escenarios e idiomas.
Para pesquisar el potencial riesgo de caída de cada paciente durante
alguna actividad se utilizará el Test de Tinetti, el cual es frecuentemente
utilizado como herramienta de valoración del equilibrio en diversos estudios
Los métodos de evaluación que se utilizarán en los pacientes dializados
son altamente confiables y fidedignos.
13
1.5 Limitaciones.
A) No aceptación del centro hospitalario para llevar a cabo este estudio,
por temor a que los pacientes corran algún tipo de riesgo.
B) Poco interés por parte de los pacientes, producto del miedo a sufrir
complicaciones y a la falta de conocimiento de los beneficios que
este estudio les traerá
C) Deserción o retiro de los pacientes, debido a complicaciones propias
de su enfermedad lo que le impedirían seguir participando de la
investigación.
D) Falta de adecuada infraestructura e implementación para el correcto
desarrollo del programa.
E) Poca Adherencia a la realización adecuada del programa.
1.6 Preguntas de la investigación.
•
¿Es posible mejorar los indicadores de calidad de vida mediante una
actividad física programada?
•
¿Disminuyen los factores de riesgos modificables de los pacientes al
participar estos en el programa de actividad física?
•
¿Los pacientes que participan en el programa presentan una mejoría
en su función emocional?
14
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1 Enfermedad Renal Crónica.
2.1.1 Definición.
Recientemente, la Nacional Kidney Foundation estadounidense ha
propuesto a través de las guías de práctica clínica K/DOQI una definición y
clasificación de Enfermedad Renal Crónica (ERC), esto con el objetivo, de
unificar criterios y facilitar de forma sencilla y práctica el diagnóstico precoz
de la enfermedad.(1)
La ERC es definida como una disminución de la función renal, expresada
por un filtrado glomerular (FG) o por un aclaramiento de creatinina estimados
< 60 ml/min/1,73 m2, o bien como la presencia de daño renal de forma
persistente durante al menos 3 meses. (55)
Una VFG <60 ml/min/1,73 m2 por sí sola define ERC, porque implica la
pérdida de al menos la mitad de la función renal, lo que ya se asocia a
complicaciones.
Si VFG es mayor o igual a 60 ml/min/1,73 m2, el diagnóstico de ERC se
establece mediante evidencias de daño renal, que puede ser definido por:
– Alteraciones urinarias (albuminuria, microhematuria)
– Anormalidades estructurales (por ej: imágenes renales anormales)
– Enfermedad renal genética (riñones poliquísticos)
– Enfermedad renal probada histológicamente.
El requerimiento de un período mínimo de 3 meses en la definición de
ERC implica que las alteraciones deben ser persistentes y habitualmente
serán progresivas (21).
15
2.1.2 Clasificación de la Enfermedad Renal Crónica.
La Nacional Kidney Foundation – Kidney Disease Outcomes Quality
Initiative (NKF-KDOQL) 2002, divide la ERC en 5 etapas, basándose en las
características de la VFG. (22,49)
Etapa I: Caracterizada por la lenta pérdida de la filtración glomerular en un
50%
aproximadamente,
no
observándose
manifestaciones
clínicas
específicas de la insuficiencia renal ni manifestaciones bioquímicas
significativas detectables en el laboratorio rutinario. Existe metabólicamente
una alteración en la absorción de calcio intestinal y un déficit en la excreción
de fósforo, que
manifiestan uno de los problemas más serios de la
insuficiencia renal: las anormalidades en el manejo del ion divalente (calcio,
fósforo y magnesio) y el desarrollo temprano del hiperparatiroidismo
asociado a la enfermedad ósea de la insuficiencia renal crónica.
Etapa II: Existe una pérdida entre el 50 y el 20% de la filtración glomerular.
Se pesquisan aumentos discretos y sostenidos los valores de la urea y la
creatinina séricas, incapacidad de concentrar la orina, anemia normocítica y
normocrómica de carácter leve, además es frecuente la pérdida de peso y
una anorexia leve.
16
Etapa III: En esta las manifestaciones clínicas de la enfermedad renal son
evidentes debido a que la función renal está entre el 5 y el 20% de lo
normal. Generalmente hay una notable pérdida de peso, una anemia
importante objetiva en una palidez notoria; la anorexia suele estar casi
siempre presente; también puede haber una serie de manifestaciones
gastrointestinales como estreñimiento severo o a veces diarreas, un sabor
metálico en la boca que incrementa la anorexia y la nicturia suele ser la
manifestación de la incapacidad para concentrar la orina. Los cambios del
carácter y del humor del enfermo, suelen ser también manifestaciones
importantes de la enfermedad en el área neurológica. El paciente tiene una
abulia permanente o a veces un estado anímico muy irritable.
Etapa IV: También llamada insuficiencia renal crónica terminal (IRCT), el
paciente tiene generalmente manifestaciones inequívocas de UREMIA. La
función renal es inferior al 5% de lo normal En esta etapa, el paciente suele
tener manifestaciones múltiples de diversos órganos y sistemas. La presión
arterial puede estar elevada al igual que la frecuencia respiratoria. Puede
haber aumento de FC si no hay hipercalemia, pero en su presencia, la
bradicardia y la extrasistolia pueden ser indicadores de una situación de
extrema gravedad.
2.1.3 Epidemiología.
La ERC es un problema médico y de salud pública que va en aumento.
Los registros más consistentes provienen de la ERC en fase terminal, la
incidencia de esta ha ido en aumento durante las últimas décadas
provocando un gran impacto a nivel económico y de salud a nivel mundial
(21).
Un reciente estudio realizado en nuestro país (Encuesta Nacional de
Salud, 2009), revela que la prevalencia de ERC en etapas 3 y 4 es de 5,7%
y 0,2%, respectivamente (22).
17
En la XXX cuenta de hemodiálisis crónica (HDC) en chile (al 31 de agosto
de 2010), se informó un total de 15.449 pacientes con Enfermedad Renal
crónica, de los cuales 8.256 pacientes pertenecen al sexo masculino y 7.193
al femenino.
2.1.4 Causas de Enfermedad Renal Crónica.
Dentro de las principales causas de insuficiencia renal que llevan a
enfermedad renal terminal se encuentran en primer lugar la Diabetes con un
43.8 % y la Hipertensión Arterial con un 26.8%, luego le siguen en orden
decreciente de porcentaje glomerulonefritis, enfermedades quísticas, y las
enfermedades urologías.
18
2.1.4.1Hipertensión Arterial y Enfermedad Renal Crónica.
2.1.4.1.1 Definición.
La Hipertensión arterial clínicamente se define como una presión sistólica
≥140 o presión diastólica ≥90. La HTA dentro de la patogenia de la ERC (38)
adquiere una doble función como causa y efecto de dicha enfermedad y su
presencia incide directamente en la disminución de la función renal
y
también en un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular.
2.4.1.1.2 Fisiopatología de la hipertensión arterial en presencia de
insuficiencia renal.
Fisiológicamente, aumentos de la volemia son acompañados de aumento
de la natriuresis, manteniéndose constante la relación entre el volumen del
espacio intravascular y la capacitancia vascular, esto es logrado, a través de
la supresión del sistema renina angiotensina-aldosterona, la inactivación del
sistema nervioso simpático y cambios hemodinámicos intrarrenales.
Al existir una función renal deprimida, se origina un aumento
en la
excreción de sodio por la nefrona, en conjunto a la disminución de nefronas
funcionantes. Este incremento se ha atribuido a un aumento de la secreción
de factores natriuréticos circulantes que inhiben la reabsorción distal de
sodio (70).
El péptido atrial natriurético que se libera en respuesta a la expansión del
espacio extracelular incrementa la excreción de sodio a través de una
variedad de mecanismos, incluyendo el aumento de presión hidráulica
capilar glomerular y el aumento del coeficiente de ultrafiltración glomerular,
todas estas adaptaciones dan lugar a un aumento del filtrado glomerular
(GFR) y un aumento del sodio filtrado, pero por sobre todo el péptido atrial
natriurético aumenta la excreción de sodio al generar una menor reabsorción
tubular del mismo (68). La liberación de factores endógenos similares a la
19
ouabaina, lleva a un aumento del calcio citosólico a nivel del músculo liso
vascular resultando en vasoconstricción y aumento de la sensibilidad ante
diferentes agentes vasoactivos. Si a esto añadimos el aumento de la
resistencia a la insulina, la elevación de la PTH (hormona paratiroidea), la
inadecuada activación del sistema renina-angiotensina y del sistema
nervioso simpático y las alteraciones del endotelio vascular, el resultado es
un incremento de la resistencia vascular periférica. Los niveles de activación
del
sistema
renina-angiotensina
están
alterados
en
presencia
de
insuficiencia renal.
Durante la progresión de la insuficiencia renal hasta fases finales, la
excreción total de sodio disminuye a pesar del aumento de la excreción de
sodio por neurona, el balance de sodio positivo puede hacer que el paciente
se presente con edema pulmonar. Sin embargo, la manifestación más
frecuente de expansión del espacio extracelular en los pacientes con
insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) es la hipertensión la cual se
presenta en la mayor parte de pacientes con IRCT, especialmente, cuando
la enfermedad primaria es de origen glomerular o vascular.
2.1.4.2 Diabetes y Enfermedad Renal Crónica.
2.1.4.2.1 Definición.
La American Diabetes Association (ADA), en su informe emitido en 1997
definió a la diabetes mellitus (DM) como un síndrome clínico dentro del cual
se engloban diferentes entidades nosológicas. Este nuevo concepto de
enfermedad diabética fue ratificado por la Organización Mundial de la Salud
en 1998 (2).
Clasificación Diabetes:
- Diabetes tipo 1: Se caracteriza por la ausencia total de insulina. Este tipo
es la forma que se presenta en niños y en personas menores de 30 años.
Su tratamiento se basa en el uso de insulina.
20
- Diabetes tipo 2: Existe una ausencia parcial de insulina. Esta forma es la
que aparece en los adultos y se asocia a la obesidad. Se puede controlar
con pastillas (antidiabéticos orales), pero si no se logra hay que usar
tratamiento con insulina.
2.1.4.2.2 Curso de la enfermedad renal con diabetes.
La enfermedad renal diabética toma años en desarrollarse. En algunas
personas, la filtración de los riñones funciona mejor de lo normal durante los
primeros años de padecer diabetes.
Con el paso de los años, en las personas que padecen la enfermedad
renal, pequeñas cantidades de albúmina (proteína sanguínea) empiezan a
pasar a la orina. Esta primera etapa de CDK (insuficiencia renal) se conoce
como microalbuminuria. Durante este periodo las funciones de filtración del
riñón generalmente permanecen normales.
A medida que la enfermedad se agudiza, aumenta la concentración de
albumina en la orina. Esta etapa se puede denominar macroalbuminuria o
proteinuria. Al continuar el aumento de albúmina en la orina, empieza a
deteriorarse la filtración de los riñones, a mayor daño renal, comienza a
aumenta la presión arterial también.
2.1.5 Factores modificables y no modificables de la enfermedad renal
crónica.
La enfermedades renales crónicas poseen un curso evolutivo, el cual a
medida que progresa la enfermedad nos va mostrando que la tasa de filtrado
glomerular avanza en paralelo con la progresión de la ERC, es decir a mayor
progresión de la enfermedad mayor es la perdida de la tasa de filtrado
glomerular (TFG), y por ende se alcanzan estadios mas avanzados de
insuficiencia renal (31).
21
Esta progresión de la ERC, puede verse influenciada por una serie de
factores de riesgo algunos de los cuales son modificables y por ende nos
permiten retrasar o controlar la progresión de la enfermedad, sin embargo
existen otro grupo de factores sobre los cuales no podemos actuar.
El conjunto de medidas encaminadas a corregir estos factores
aceleradores de la enfermedad renal es lo que se conoce con el término de
renoprotección.
Es importante señalar que muchos de los factores de riesgo de
progresión de la enfermedad renal son también importantes factores de
riesgo de patología cardiovascular por lo que se aprecia una relación directa
entre ambos cuadros. Por este motivo la corrección de estos factores tendría
un doble efecto positivo sobre los pacientes: No solo frenaría el deterioro de
la enfermedad renal, sino que además contribuiría a mejorar el elevado
riesgo cardiovascular (RCV) asociado a la ERC. Así se tiende a sustituir el
término
renoprotección
por
otro
más
amplio
y
global:
Protección
cardiovascular y renal.
Tabla I. Factores no modificables
• Grado de función renal inicial
• Raza
• Sexo
• Edad
• Peso al nacimiento
• Otros factores genéticos
22
Factores de progresión de la ERC modificables (Tabla II)
• Proteinuria
• Presión arterial elevada
• Mal control glicémico en diabetes
• Tabaquismo
• Obesidad
• Síndrome metabólico/Resistencia a la
insulina
• Dislipidemia
• Anemia
Se ha demostrado por medio de estudios que existe una correlación entre
el grado de proteinuria y la pérdida progresiva de función renal,
considerándose a la proteinuria como el más potente predictor de progresión
de la ERC, por encima incluso de la hipertensión arterial (HTA). Así el MDR
Study Group1-3 (31), demostró que el riesgo asociado al incremento de la
presión arterial (PA) es más relevante en presencia de proteinuria
significativa y en base a ello se recomienda el control estricto en las cifras de
PA (< 125/75 mm. Hg) en pacientes con proteinuria superior a 1 g/día.
Asumiendo que la proteinuria es el factor de riesgo independiente más
importante en la progresión de la ERC, es de suponer que cualquier medida
que consiga disminuir la proteinuria debería frenar esta evolución.
Esta hipótesis se ha confirmado en numerosos ensayos clínicos que han
demostrado una relación estadísticamente significativa entre la disminución
23
de la proteinuria y el menor deterioro de la función renal a largo plazo. La
mayoría de los estudios se han realizado utilizando bloqueantes del sistema
renina-angiotensina (SRA), Inhibidores del enzima convertidor de la
angiotensina (IECA) (32) o Antagonistas de las receptores AT1 de la
angiotensina II (ARA II) (42,64) que reducen la presión intraglomerular y
bloquean los efectos tisulares proliferativos de la angiotensina, lo que
condiciona un efecto antiproteinúrico añadido a la acción antihipertensiva.
Pero no debemos olvidar que independientemente de los fármacos
usados, el control de la PA (7) por sí mismo ejerce un efecto beneficioso
respecto a la proteinuria y a la progresión de la enfermedad renal. Así que el
efecto óptimo sobre la proteinuria se conseguirá con un estricto control de
las cifras de PA (< 125/75 mm. Hg) utilizando un régimen antihipertensivo
que incluya bloqueantes del SRA en dosis adecuada. También la restricción
de proteínas y de sal en la dieta y el uso de diuréticos, probablemente a
través de su efecto sobre la PA, potencian el efecto antiproteinúrico de estos
fármacos, Igualmente se ha demostrado que la pérdida de peso en los
pacientes obesos se acompaña de una marcada reducción de la proteinuria.
En general se acepta como objetivo mantener la proteinuria en niveles
inferiores a 0,5 g/día, pero debemos tener presente que la albuminuria,
además de ser el principal factor de progresión de la ERC, es un factor
mayor de RCV reconocido.
2.2. Indicaciones para inicio de tratamiento.
Uno de los aspectos importantes del cuidado del paciente con
Enfermedad Renal Crónica Avanzada (ERCA) es el de preparar al paciente
para que inicie la Terapia Renal Sustitutiva (TRS) en las mejores
condiciones posibles y en el momento más adecuado.
24
El momento de inicio de la TRS tiene una doble importancia. En primer
lugar por prevenir las complicaciones derivadas de la uremia que podrían
aparecer si este no comenzara en el momento adecuado. En segundo lugar,
está claramente demostrado que uno de los factores que más influye en la
supervivencia de los pacientes en TRS son las características que presentan
dichos enfermos al inicio de esta terapia.
Tanto la comorbilidad al inicio de la técnica, como otros factores como
desnutrición, presencia de factores de riesgo asociados, influyen de forma
significativa en la supervivencia del paciente en diálisis (11).
2.2.1. Indicaciones clínicas de inicio de diálisis.
Las Normas de Actuación Clínica de la Sociedad Española de Nefrología
en 1999 (58) entrego una serie de indicaciones para el inicio de diálisis:
Absolutas: Pericarditis, neuropatía y encefalopatía avanzada, sobrecarga de
volumen refractaria al tratamiento conservador, HTA severa a pesar de un
tratamiento adecuado, diátesis hemorrágica, náuseas y vómitos persistentes.
Relativas: anorexia, astenia y debilidad, disminución de la memoria y
atención, depresión, prurito severo.
2.2.2 Pronóstico del paciente dializado.
Aunque recientemente se han realizado importantes avances en el
manejo
de
la
insuficiencia
renal
crónica
terminal,
las
tasas
de
morbimortalidad siguen siendo altas.
Esta morbimortalidad está influida por diversos factores como el
incremento progresivo de la edad de los pacientes que inician tratamiento
sustitutivo renal (TSR), la presencia de importante comorbilidad asociada,
25
especialmente cardiovascular y diabetes mellitus, y el estado clínico de los
pacientes al inicio del TSR. Este último aspecto se ha considerado de gran
importancia.
2.2.3 Tipos de técnicas.
Existen varias técnicas de depuración extrarrenal:
Hemodiálisis: Entenderemos como tal la técnica terapéutica que consiste
en realizar una diálisis o depuración exterior de la sangre por medio de un
riñón artificial. Sin perjuicio que más adelante profundizaremos respecto a
este procedimiento.
Diálisis peritoneal: Se engloban todas aquellas técnicas de tratamiento
sustitutivo que utilizan como membrana de diálisis la membrana peritoneal,
que es una membrana biológica que se comporta funcionalmente como una
membrana dialítica.
Ultrafiltración: Es un tipo particular de filtración en la cual, la membrana se
comporta como un tamiz molecular y es capaz de separar moléculas de
peso reducido, el resultado es la producción de un líquido privado de
proteínas. Se produce cuando el agua es empujada por una fuerza
hidrostática u osmótica a través de la membrana. Los solutos pasan a través
de los poros de la membrana sin requerir gradiente de concentración.
Ultradiafiltración:
Consiste
en
introducir
en
el
compartimiento
de
ultrafiltrado un flujo continuo en dirección contraria de una sustancia
dializante por lo que añadimos difusión al mecanismo de funcionamiento del
hemofiltro, siendo esta una técnica mucho más completa.
26
2.2.4 Descripción de Procedimiento de hemodiálisis.
2.2.4.1 Definición.
Hemo palabra griega que significa sangre, y diálisis significa proceso de
filtración; por lo tanto el término “hemodiálisis” designa el proceso por el que
se filtra la sangre.
Por lo tanto, la hemodiálisis es una técnica de depuración sanguínea
extracorpórea y es el método más común para tratar la insuficiencia renal
avanzada y permanente (3).
Para poder efectuar este tipo de tratamiento es necesario crear una
“fístula” o “acceso” arteriovenosa, mediante una operación quirúrgica menor
generalmente en el brazo. Se pueden crear tres tipos de accesos distintos:
una fístula, un injerto o un catéter (56).
Como se sabe, los riñones son los órganos del cuerpo humano
encargados de regular la cantidad de agua en el organismo, limpiar las
impurezas de la sangre, regular la cantidad adecuada de sales y el equilibrio
acido-básico entre otras funciones. La máquina de hemodiálisis es capaz de
reproducir estas funciones por medio del intercambio de agua y solutos a
través de una membrana semipermeable o filtro hemodializador fabricado
con un elemento sintético bio-compatible (80).
Durante las sesiones de hemodiálisis se introducen en la fístula dos
agujas que están acopladas a las líneas que conducen la sangre hasta la
máquina que bombea la sangre. Una de estas agujas extrae la sangre del
cuerpo, la cual pasa a través del filtro dializador, seguidamente vuelve a
entrar en el cuerpo a través de la otra aguja (80).
El circuito de sangre consta de una bomba peristáltica que extrae sangre
del paciente a través de una línea arterial, la lleva al filtro hemodializador,
27
para luego retornarla al cuerpo humano a través de una línea venosa. El flujo
de sangre se regula a través de la velocidad de giro de la bomba peristáltica,
que debe controlarse de manera que el flujo corresponda al valor fijado por
el médico. Asimismo, en el circuito sanguíneo se usan dos manómetros para
medir la presión diferencial a la entrada y salida del filtro hemodializador
(80).
Una de las funciones del riñón es la eliminación de agua del organismo.
En la máquina de hemodiálisis esto se logra a través de un adecuado
gradiente de presión entre la cámara sanguínea y la cámara de líquido
dializante del filtro hemodializador. Este gradiente de presión se conoce
como presión transmembrana PTM y puede controlarse a través de una
microbomba colocada en la salida del filtro hemodializador, en el lado del
circuito del líquido dializante.
La sangre, al salir del cuerpo, circula por un sistema de tubos y atraviesa
el filtro hemodializador. Este circuito sanguíneo tiene una longitud cercana a
los 3 m. de longitud, en el que la sangre puede enfriarse a niveles de
temperatura no aceptables por el cuerpo humano. En tal sentido, es
importante mantener la temperatura de la sangre, para lo cual se usa un
calentador eléctrico que eleva la temperatura del líquido dializante y
transfiere calor a la sangre a través del filtro hemodializador.
La forma más precisa para determinar la dosis de diálisis se denomina
modelo cinético de la urea. El número que indica la dosis de diálisis recibida
es la Kt/V. El número de Kt/V al que se querrá llegar puede variar
dependiendo de la frecuencia con que reciba diálisis y el nivel de su función
renal. Para muchos pacientes de diálisis que reciben tres tratamientos por
semana, el Kt/V debe ser por lo menos 1.2 para cada tratamiento (32).
28
2.2.4.2 Duración y Frecuencia.
La hemodiálisis tiene capacidad de filtración igual al riñón humano, de
esta forma, una hora de hemodiálisis equivale a una hora de funcionamiento
del riñón normal (79).
La diferencia entre la diálisis y el riñón normal es que en la diálisis se
realizan 3 sesiones de 4 horas, equivalente a 12 horas semanales. Un riñón
normal trabaja en la limpieza del organismo 24 horas por día, 7 días por
semana haciendo un total de 168 horas semanales. Por lo tanto, el
tratamiento con un riñón artificial deja el paciente 156 horas semanales sin
filtración (168-12=156).
La duración de la diálisis dependerá de:
•
El grado de funcionamiento de los riñones.
•
Cuánto peso líquido aumenta de un tratamiento a otro.
•
El peso.
•
Cuánto producto de desecho existe en la sangre.
•
El tipo de riñón artificial que use el centro de diálisis.
29
2.2.4.3 Complicaciones.
Las complicaciones más frecuentes son:
Hipotensión arterial: Ésta se relaciona con el excesivo o brusco descenso
del volumen plasmático, disminución de las respuestas periféricas o
vasoconstricción y factores cardiacos (disfunción diastólica que puede
originar una disminución de la presión arterial periférica).
Contracturas musculares: Suele aparecer sobre todo en los miembros
inferiores, las causas son desconocidas, aunque suelen relacionarse con
cambios en la perfusión muscular.
Náuseas y/o vómitos: es de causa multifactorial, habitualmente preceden o
acompañan los episodios de hipotensión.
Cefaleas: Constituye una causa de intolerancia a la hemodiálisis, su origen
puede estar en una crisis hipertensiva, un síndrome de desequilibrio, el uso
de acetato y otras causas sin determinar o también puede ser de origen
psicogénico.
2.2.4.3.1Alteraciones cardiovasculares.
Arritmias: Debido a los cambios en el equilibrio acido-base y electrolítico
bruscos, especialmente en pacientes que toman digital, en los cuales la
hipopotasemia y también la alcalosis van a generar estas arritmias.
Dolor torácico: La causa es desconocida, pero puede estar relacionado con
la activación del complemento que se produce en algunos pacientes que son
dializados con membranas de cuprofán.
Hipertensión arterial: Suele presentarse en el curso de la hemodiálisis en
pacientes hipertensos, se debe, en general a UF excesivamente rápida,
respondiendo el sistema renina-angiotensina con un efecto hipertensor
excesivo, ante la pérdida de líquido.
30
Hemorragias: La hemodiálisis tiene un mayor riesgo de fenómenos
hemorrágicos, debido sobre todo a la anticoagulación de la misma, pudiendo
aparecer hemorragias sistémicas. Puede aparecer un cuadro típico de
anemia aguda (82).
2.3. Manifestaciones sistémicas de Enfermedad Renal Crónica.
2.3.1 Sistema músculo-esquelético.
Osteodistrofia renal ha sido un término empleado tradicionalmente para
referirse a las alteraciones del metabolismo óseo-mineral de los pacientes
con enfermedad renal crónica (ERC). Recientemente, la Fundación KDIGO
(Kidney Disease: Improving Global Outcomes) ha propuesto nuevas
definiciones y un
sistema de clasificación más integrado, relegando el
término tradicional de Osteodistrofia Renal (51).
- Osteodistrofia Renal (ODR): Este término queda restringido a las
alteraciones de la morfología y arquitectura ósea propias de la ERC. El
diagnóstico de confirmación es la biopsia ósea.
- Alteración óseo-mineral asociada a la ERC: Este término integra todas
las
alteraciones
bioquímicas,
esqueléticas
y
calcificaciones
extra
esqueléticas que ocurren como consecuencia de las alteraciones del
metabolismo mineral en la ERC. Se manifiesta por una, o la combinación de
las siguientes manifestaciones:
1) Anormalidades del calcio (Ca), fósforo (P), hormona paratiroidea
(PTH) y vitamina D.
2)
Alteraciones
en
el
remodelado,
mineralización,
volumen,
crecimiento o fragilidad del esqueleto.
31
3) Calcificaciones cardio-vasculares o de otros tejidos blandos.
2.3.1.1 Fisiopatología.
La salud de los huesos depende de un adecuado equilibrio entre el calcio
y el fósforo.
Cuando los riñones funcionan correctamente, fabrican la vitamina D3 la
cual favorece la absorción del calcio depositándolo en los huesos. Además
los riñones son los encargados de eliminar el fósforo que sobra de nuestra
dieta.
Es por esto que frente a una falla renal, se fabrica menos vitamina D3 y
el calcio de los alimentos no se absorbe bien. El nivel de calcio baja en la
sangre, entonces la hormona llamada PTH, se dedica a sacar calcio del
hueso a modo de compensar.
Además, el nivel de fósforo se acumula en el cuerpo por la incapacidad
del riñón de poder eliminar las cantidades necesarias.
Es conocido que moderados descensos del aclaramiento de creatinina
(inferior a 70 mL/min aproximadamente) pueden provocar un aumento de la
fosfatemia tras una sobrecarga de fósforo, junto con disminución de la
calcemia, que pueden objetivarse de forma puntual y precoz en la evolución
de la ERC (48).
A medida que la insuficiencia renal progresa van apareciendo
alteraciones en la producción de
síntesis de calcitriol que disminuye la
absorción intestinal de calcio.
La retención de fósforo, junto al déficit de calcitriol y la enfermedad renal
per se, son también responsables de la resistencia esquelética a la acción
de la PTH (48).
32
El incremento de los niveles de PTH se observa especialmente con
filtrados glomerulares inferiores a 60 mL/min/1,73 m2.
Junto a la retención de fósforo, déficit de calcitriol e hipocalcemia, en el
establecimiento del hiperparatiroidismo secundario (HPT2), es posible que
también puedan jugar un papel precoz moléculas producidas por el propio
tejido renal enfermo, o bien la disminución, falta de afinidad o infraregulación
de receptores como la megalina u otros, factores correguladores, etc.
2.3.1.2 Lesiones asociadas.
Como consecuencia de estas alteraciones se producirá un daño en los
tejidos diana. El esqueleto y el sistema cardiovascular son los tejidos
principalmente afectados. Las calcificaciones de tejidos blandos y la
calcifilaxis son también complicaciones de gran importancia pues se asocian
a un aumento importante de la morbi-mortalidad de los pacientes con ERC.
Las miopatías afectan a las extremidades superiores e inferiores,
progresando con el tiempo hasta llegar a conducir a una limitación funcional.
Los músculos que primero se ven afectados y con mayor severidad son el
Glúteo Medio, los Isquiotibiales y el músculo Psoas. Los individuos pueden
experimentar dificultad para deambular, subir y bajar escalera, pararse de
asientos bajos o para salir y entrar de la bañera.
Más tarde se ven afectadas las actividades de vida diaria que implican las
extremidades superiores (Ej: cepillarse los dientes, peinarse el pelo, etc.).
Aunque la etiología de la miopatía no sea claramente los niveles
aumentados de PTH; los niveles disminuidos de fosfato y vitamina D, y la
acumulación excesiva de aluminio parecen estar implicados (63,40).
33
Las rupturas espontáneas de tendones pueden ocurrir con la tensión
mínima y comúnmente son observadas en los cuádriceps, tríceps, o los
tendones de extensor de los dedos (63). El tendón de cuádriceps puede
romperse simplemente al caminar a paso ligero, o al bajar la escalera. Estas
rupturas pueden conducir al dolor, la deformidad o limitación funcional. El
Hipertiroidismo y la acidosis metabólica son los responsables del colágeno
anormal que causa tendones débiles (63,40, 25).
La calcificación vascular de arterias, causada por la insuficiencia
vascular, puede ser observada vía radiografías en casi el 100 % de
individuos con ESRD (etapa final de la enfermedad renal) por la edad de 50
años (37). La calcificación visceral surge cuando los depósitos de fosfato de
calcio son encontrados en los pulmones, el músculo esquelético, y el
miocardio. Los depósitos de calcificación también pueden ser encontrados
en la conjuntiva del ojo, alrededor de las uniones (calcificación periarticular),
y en el fluido sinovial de las articulaciones (la artritis) secundaria a la
hiperpotasemia.
2.3.2 Sistema Nervioso.
Tanto los sistemas centrales como periféricos nerviosos son afectados
por ESRD. Los tempranos síntomas que afectan el sistema nervioso central
incluyen la capacidad disminuida de concentrarse o pensar abstractamente.
Síntomas posteriores incluyen la apatía, el letargo, la labilidad, y el insomnio.
Síntomas severos incluyen hiperreflexia, la coordinación disminuida, clonus,
y el estupor (40).
Los rasgos psicológicos que pueden seguir durante el curso de ESRD
incluyen ilusiones, depresión, manía, y la euforia. La causa de los síntomas
de sistema nervioso central no es clara, pero puede ser debido a un
aumento tóxico de PTH o una disminución en el metabolismo cerebral
secundario a inhibición de varias enzimas (40).
34
La neuropatía es otra complicación en los individuos con ESRD y también
es común en los pacientes con diabetes.
El sesenta y cinco por ciento de personas con ESRD tiene neuropatía
periférica comenzando el tratamiento de diálisis (19). Puede experimentar la
pérdida sensorial que es por lo general distal y simétrica en las extremidades
inferiores y la pérdida
motora que conduce a la atrofia del músculo. El
síndrome de pierna agitado y el síndrome de túnel carpiano pueden
desarrollarse como consecuencia del daño neuronal.
Los niveles aumentados de PTH pueden contribuir a la neuropatía
periférica por elevados
niveles de calcio intracelulares de los nervios
periféricos (9).
2.3.3 Sistema respiratorio.
La gente con ESRD es susceptible al desarrollo de tuberculosis y otras
infecciones respiratorias porque su sistema inmunológico ya es deprimido. El
edema pulmonar es una complicación común respiratoria y ocurre cuando la
microcirculación se hace agujereada. Tan mencionado antes, la calcificación
visceral puede ocurrir cuando el calcio es depositado en los alveolos
conduciendo a la fibrosis. Finalmente, la acidosis metabólica, que ocurre en
ESRD, causa un aumento de la ventilación conocida como Kussmaul (7).
2.3.4 Sistema cardiovascular.
Las fluctuaciones en el potasio son comunes durante ESRD y pueden
conducir a complicaciones que amenazan la vida, como arritmia fatal.
La hipertensión, que es común entre individuos con diabetes tipo 2,
aumenta el riesgo de morbilidad cardiovascular y acelera la progresión de
enfermedad de riñón. Sin embargo, las enfermedades del riñón también
35
pueden conducir a la hipertensión secundaria como consecuencia de
cambios del sistema renina angiotensina.
El paro cardíaco congestivo con frecuencia ocurre. La patología es
multifactorial; sin embargo, la anemia, arteriosclerosis, la sobrecarga fluida,
niveles de PTH elevado y la hipertensión son factores que aumentan el
riesgo de paro. Los síntomas de paro cardíaco congestivo incluyen la
dificultad de respirar, disnea sobre el esfuerzo, palpitaciones, dolor del
pecho, ortopnea, disnea paroxística nocturna, el edema periférico, ascitis, el
edema pulmonar, y la efusión pulmonar.
2.4. EL ejercicio físico en la salud de los ERC.
2.4.1 Ejercicio físico en los pacientes con IRC.
Muchos de los conocidos beneficios del ejercicio físico en la población
general son de particular importancia en las personas con ESRD. Además,
el deficiente funcionamiento físico que experimentan los pacientes que
asisten a diálisis son potencialmente influenciables por el ejercicio.
Existen evidencias que demuestran los efectos del entrenamiento
aeróbico, el entrenamiento con ejercicios de resistencia, y programas
combinados de entrenamiento, como herramientas benéficiosas para la
obtención de mejorías aun más importantes en los pacientes portadores de
IRC.
Recientemente, las intervenciones durante las sesiones de hemodiálisis
se han hecho más populares y han demostrado ser seguras.
Varios de los beneficios conocidos de la actividad física regular en la
población general están relacionados con áreas de interés específicos para
los pacientes con ESRD, como la reducción del riesgo en la mortalidad
36
cardiovascular, la mejoría del control de presión arterial en individuos
hipertensos, la mejora en el control de diabetes, y la mejoría de la calidad de
vida relacionada con la salud como consecuencia del bienestar psicológico y
mejorías en el funcionamiento físico (50-57).
La baja capacidad de ejercicio (el consumo máximo de oxígeno) (28-30),
el gasto muscular (28-34) y el pobre funcionamiento físico (29-8), son
sumamente frecuente en los pacientes con ESRD y además potencialmente
modificables con intervenciones del ejercicio (12-60).
Estos problemas están asociados con el desarrollo de la incapacidad,
pérdida de la independencia, y muerte entre los individuos adultos mayores,
exponiendo nuevamente la posibilidad que las intervenciones a través de
ejercicios podrían ser benéficos en pacientes con ESRD y podrían mejorar la
supervivencia.
2.5. Ejercicio físico y actividad física.
2.5.1 Ejercicio Físico.
Definición:
Se define ejercicio físico como un conjunto de acciones motoras
planificadas, estructuradas y repetitivas, que pueden ser agrupadas ante la
necesidad de desarrollar o mejorar alguna cualidad de la aptitud física como
la fuerza y resistencia muscular, salud cardiovascular, flexibilidad y
composición corporal (65).
2.5.2 Actividad Física.
Definición:
La organización mundial de la salud (OMS) define por su parte actividad
física como” cualquier movimiento corporal producido por la musculatura
esquelética, con el consiguiente gasto de energía (67).
37
2.5.3 Calidad de Vida.
Definición:
Según la Organización Mundial de la Salud, la calidad de vida es la
percepción que un individuo tiene de su lugar en la existencia, en el contexto
de la cultura, sistema de valores en los que vive y en relación con sus
objetivos, expectativas, normas e inquietudes. Se trata de un concepto muy
amplio, que está influido de modo complejo por la salud física del sujeto, su
estado psicológico, su nivel de independencia, sus relaciones sociales, así
como su relación con los elementos esenciales de su entorno (67).
2.5.3.1Calidad de Vida y Salud.
Términos que son citados para referirse a calidad de vida incluyen estado
funcional, sentido de bienestar, satisfacción de vida, estado de salud, y
aunque estado de salud no es sinónimo de calidad de vida, los dos se
relacionan: la salud afectando la calidad de vida y viceversa. Esto se
demuestra en que la supervivencia es mayor en sujetos con mayor calidad
de vida (59). De este ultimo punto nace un nuevo término en base a la
relación salud calidad de vida, HRQOL (health related quality of life), término
que es usado en la mayoría de los artículos publicados para referirse a
calidad de vida y salud (41). HRQOL representa el bienestar tanto físico,
mental como social de la persona que son influenciados por su experiencia,
creencias, expectativas y percepciones.
2.5.4 Beneficios del Ejercicio Físico en la Salud.
Según la O.M.S diversos estudios han demostrado que el ejercicio físico
posee notables efectos benéficos sobre la salud, entre los cuales se
mencionan los efectos que su práctica regular tiene sobre factores de riesgo
de patologías cardiovasculares, como, las alteraciones del colesterol, la
hipertensión arterial, sedentarismo, diabetes, el estrés mental y la obesidad.
38
Los beneficios del ejercicio físico no están solamente relacionados con la
prevención de las enfermedades cardíacas. Los individuos que llevan un
estilo de vida más activo se "sienten mejor" y producen en su cuerpo una
resistencia superior ante las distintas agresiones que la vida y el paso de los
años provocan. Los adultos que conservan una vida activa llegan a edades
mayores con mejor predisposición al trabajo y menor dependencia de
aquellos que los rodean (76).
Se han comprobado efectos beneficiosos del ejercicio sobre la
conservación de la densidad de los huesos con un alto impacto en la
prevención de la osteoporosis. Diferentes dolores articulares y musculares
se ven aliviados por sesiones especiales de ejercicios y la vida activa
previene la aparición de este tipo de molestias.
Los trastornos venosos de las piernas encuentran en la actividad física
una de las más importantes y probadas formas de tratamiento.
A nivel inmunológico mejorando la respuesta del organismo ante agentes
patógenos.
El ejercicio físico es una herramienta fundamental en la prevención y el
tratamiento de la diabetes. Por otra parte, es un elemento indiscutible en la
terapéutica de la hipertensión arterial.
Estos son algunos de los beneficios con que el ejercicio físico contribuye
a mejorar la calidad de vida de las personas (76):
• Tonifica los músculos e incrementa su fuerza.
• Aumenta la resistencia a la fatiga e incrementa la capacidad para el
trabajo físico y mental
• Ayuda a combatir la ansiedad, la depresión y el estrés mental
• Mejora la capacidad para conciliar el sueño
39
• Provee una manera sencilla para compartir actividades con amigos y
familiares contribuyendo a mejorar aspectos sociales.
• Ofrece mayor energía para las actividades diarias.
• Mejora el funcionamiento de las articulaciones.
• Contribuye a la pérdida de peso cuando esto es necesario.
2.5.5. Efectos Del Ejercicio Físico a Nivel Sistémico.
2.5.5.1 Sobre el corazón.
• Disminuye la frecuencia cardiaca de reposo y, cuando se hace un
esfuerzo, aumenta la cantidad de sangre que expulsa el corazón en
cada latido. De esta manera la eficiencia cardiaca es mayor
"gastando" menos energía para trabajar.
• Estimula la circulación dentro del músculo cardíaco favoreciendo la
"alimentación" del corazón.
2.5.5.2 Sobre el sistema circulatorio:
• Contribuye a la reducción de la presión arterial.
• Aumenta la circulación en todos los músculos.
• Disminuye la formación de coágulos dentro de las arterias con lo que
se previene la aparición de infartos y de trombosis cerebrales.
• Actúa sobre el endotelio, que es la capa de células que tapiza por
dentro a las arterias segregando sustancias de suma importancia
para
su
correcto
funcionamiento,
mejorando
su
actividad
y
manteniéndolo sano y vigoroso. Todo esto por una acción directa ya
través de hormonas que se liberan con el ejercicio.
• Mejora el funcionamiento venoso previniendo la aparición de varices.
40
2.5.5.3. Sobre el metabolismo:
• Aumenta la capacidad de aprovechamiento del oxígeno que le llega al
organismo por la circulación.
• Aumenta la actividad de las enzimas musculares, elementos que
permiten un mejor metabolismo del músculo y por ende una menor
necesidad de exigencia de trabajo cardíaco.
• Aumenta el consumo de grasas durante la actividad con lo que
contribuye a la pérdida de peso.
• Colabora en la disminución del colesterol total y del colesterol LDL
con aumento del colesterol HDL.
• Mejora la tolerancia a la glucosa favoreciendo el tratamiento de la
diabetes.
• Incrementa la secreción y trabajo de diferentes hormonas que
contribuyen a la mejoría de las funciones del organismo.
• Colabora en el mantenimiento de una vida sexual plena.
• Mejora la respuesta inmunológica ante infecciones o agresiones de
distinto tipo.
2.5.5.4Sobre los aspectos psicológicos:
•
Aumenta la sensación de bienestar y disminuye el estrés mental.
Se produce liberación de
endorfinas, sustancias del propio
organismo con estructura química similar a morfina, que favorecen
el " sentirse bien" después del ejercicio (sin, por supuesto, los
efectos malos de la droga).
•
Disminuye el grado de agresividad, ira, ansiedad, angustia y
depresión.
•
Disminuye la sensación de fatiga.
41
2.5.5.5. Sobre el aparato locomotor.
• Aumenta la elasticidad muscular y articular.
• Incrementa la fuerza y resistencia de los músculos.
• Previene la aparición de osteoporosis.
• Previene el deterioro muscular producido por los años.
• Facilita los movimientos de la vida diaria.
• Contribuye a la mayor independencia de las personas mayores.
2.5.6 Componentes del Ejercicio Físico.
El ejercicio físico actúa sobre los componentes de la aptitud física la cual
es definida como “habilidad que posee la persona para realizar las tareas
que demanda su vida diaria con el objetivo de mejorar calidad de vida” (2, 5,
6, 8, 13). “Habilidad para llevar a cabo tareas diarias con vigor, sin fatiga
indebida y con suficiente energía para disfrutar del tiempo libre empleado y
encarar situaciones de emergencia” (58).
2.5.6.1 Los Componentes de la Aptitud Física.
Similar al concepto de salud, una óptima aptitud física se alcanza cuando
todos sus componentes se han desarrollado en forma adecuada. Estos
componentes se pueden clasificar en dos categorías principales. La primera
describe a los componentes de la aptitud física relacionados con la salud,
entre los cuales se encuentra la capacidad o tolerancia aeróbica o cardiorespiratoria,
la
flexibilidad,
tolerancia
muscular,
fuerza
muscular
y
composición corporal. Por otro lado, encontramos los componentes de la
aptitud física relacionados con las destrezas o de capacidad neuromuscular,
tales como la capacidad motora (con sus subcomponentes), la potencia
muscular y la capacidad anaeróbica (14,15).
42
2.5.6.2 Componentes Relacionados con la Salud.
Capacidad Aeróbica: La capacidad aeróbica es conocida bajo diferentes
nombres ya sea como tolerancia cardiovascular, tolerancia circulorespiratoria o cardiorrespiratoria, como VO2 máx o simplemente como estar
en forma (aptitud física).
Se define como la capacidad del corazón, los vasos sanguíneos y los
pulmones para funcionar eficientemente y llevar actividades sostenidas con
poco esfuerzo, menos fatiga y con una recuperación rápida del organismo
ante la exigencia.
Flexibilidad: Podemos definir flexibilidad como la capacidad de usar un
músculo en toda la amplitud de su movimiento y de poner en funcionamiento
las articulaciones. La amplitud o arco de movimiento de una articulación
tiene unos límites anatómicos que impiden seguir su recorrido de
movimiento. Los límites estructurales para la flexibilidad son los siguientes:
•
Alineamiento estructural de los huesos.
•
Cantidad de tejido muscular y grasa.
•
Ligamentos y otras estructuras asociadas con la cápsula de la
articulación.
•
Los tendones y otros tejidos conectivos.
•
La piel.
La flexibilidad se puede desarrollar mediante ciertos tipos de ejercicios
específicos:
•
Estiramientos
pasivos-estáticos:
Sostener
la
posición
del
estiramiento final durante un período de tiempo.
•
Estiramientos activos-balísticos: Movimientos de estiramientos
rápidos y forzados. Por lo general, estos tipos de estiramientos no se
recomiendan porque pueden inducir lesiones
43
Trastornos de flexibilidad.
Causas
Esta condición puede ser ocasionada por varios factores. Dentro de las
que se mencionan, posturas inapropiadas habituales, inactividad física que
se traduce en inmovilización lo cual afecta la flexibilidad, la edad ya que la
flexibilidad disminuye gradualmente desde el nacimiento hasta la senectud.
Por otro lado, los ejercicios de estiramiento ayudan a retrasar la pérdida
gradual de flexibilidad que ocurre en el individuo al avanzar en edad. Los
programas de entrenamiento con resistencias (pesas) para el desarrollo de
volumen muscular (principalmente mediante alta resistencia y baja
repetición), que no incorporan una sesión de estiramiento después del
ejercicio pueden ser perjudiciales para el nivel de flexibilidad.
Efectos
La pobre flexibilidad tiene consecuencias adversas para el rendimiento
deportivo. Limita evidentemente el entrenamiento y la práctica de deportes
competitivos y recreativos. En términos clínicos, una mala flexibilidad limita
la corrección voluntaria de los defectos posturales. Un problema de
flexibilidad crónico (a largo plazo) puede resultar (o agravar) ciertas
condiciones osteo-articulares. Durante cierto número de años, la falta de
flexibilidad tiende a convertirse en permanente o irreversible, especialmente
a medida que el desarrollo de la artrosis provoca la calcificación de los
tejidos cercanos de las articulaciones.
Flexibilidad excesiva.
Como todos sabemos, los extremos son dañinos para la salud.
Demasiada, va en detrimento de la estabilidad y sostén deseado. Puede
predisponer a lesiones articulares (77).
44
Resistencia Muscular:
Se define como la capacidad que tiene un músculo para mantener una
actividad, ejercer una fuerza repetidamente o mantener una contracción fija
o estática durante un período de tiempo (77).
La resistencia muscular pobre puede dificultar las tareas simples como
caminar trayectos largos o subir una escalera.
Se desarrolla con un programa de entrenamiento con resistencias (pesas
o bandas elásticas) en el cual se utilice poca resistencia y muchas
repeticiones. Los ejercicios como las sentadillas ("sit-ups") entre otros,
también desarrollan la resistencia muscular.
Fuerza Muscular.
La fuerza muscular representa la capacidad que tiene un músculo para
ejercer una fuerza o tensión máxima contra una resistencia. Puede ser de
tipo dinámica, isométrica o estática, o explosiva (potencia, i.e., fuerza por
unidad de tiempo). La fuerza muscular se desarrolla mediante contracciones
musculares que generan la suficiente tensión para producir un grado
apropiado de hipertrofia muscular. Este proceso debe seguir el principio de
sobrecarga. Comúnmente se entrena empleando ejercicios con resistencias
(pesas que ofrecen resistencia), donde se exponga al músculo a una tensión
máxima o cerca del máximo (con mucho peso en el caso de utilizar pesas).
Por lo general se utilizan pocas repeticiones (3 - 15 repeticiones).
Conceptos Neuromusculares relacionados con la aptitud física (78).
CONCEPTO/TÉRMINO
DESCRIPCIÓN
Capacidad Muscular
La suma de la fortaleza, potencia y
tolerancia muscular
Fuerza Muscular
La fuerza máxima que puede generar un
músculo
o
grupo
muscular
a una
velocidad específica
45
Potencia Muscular
La habilidad para realizar una fuerza
muscular máxima durante un período de
tiempo corto
Tolerancia Muscular
El límite de tiempo de la habilidad de
una persona para mantener una fuerza
isométrica o un nivel de potencia que
involucre
combinaciones
de
contracciones musculares concéntricas
y/o excéntricas
Terminología Relacionada con la acción muscular (78).
CONCEPTO/TÉRMINO
DESCRIPCIÓN
Acción Muscular
Se refiere a los tipos de contracciones que efectúan los
músculos esqueléticos. El efecto producido por la
tensión generada en un músculo.
Contracción Muscular
El estado activo de un músculo. La generación de
tensión dentro de un músculo (Kent, 1994, p. 289). El
intento de una célula o tejido muscular de acortarse a
través del eje longitudinal de la(s) célula(s) muscular(es)
activada(s). Este término es algo confuso, de manera
que se recomienda que se emplee el concepto de
acción muscular (Kent, 1994, p. 289).
Contracción Dinámica
Aquella que envuelve movimiento. Consiste de una
contracción concéntrica o excéntrica.
Isotónico
Un evento dinámico en el cual el músculo genera la
misma cantidad de fuerza a través de todo el
movimiento. Esta condición rara vez ocurre en la
ejecutoria del ser humano
Contracción
Muscular Una acción dinámica en la cual los extremos del
Concéntrica
músculo (las inserciones óseas) se mueven una hacia la
otra, produciendo el movimiento del esqueleto
Contracción
Muscular El músculo activo se alarga. Los extremos del músculo
46
Excéntrica
(inserciones óseas) se apartan (se mueven fuera del
centro) por una fuerza externa
Contracción
Muscular No ocurre ningún movimiento del esqueleto y el músculo
Isométrica (Estática)
ni se acorta ni se alarga
Isocinética
Término utilizado para describir la actividad muscular en
la cual los movimientos del cuerpo ocurren a una
velocidad constante según es controlado por un
dinamómetro; aplicado tanto en las contracciones
concéntricas como en las excéntricas
Pliométrico
Término
utilizado
para
describir
una
contracción
excéntrica del músculo seguido inmediatamente por una
contracción concéntrica
Ciclo
de
estiramiento- Término que sustituye al concepto pliométrico. Describe
acortamiento
un evento en el cual el músculo activado (forzadamente
alargado) es exitoso en invertir la actividad de
alargamiento mediante el logro de una contracción
concéntrica inmediata
Composición Corporal
La composición corporal se refiere al nivel relativo que tiene el cuerpo
entre el peso sin grasa (liso, magro o masa corporal activa) y el peso graso
(la grasa almacenada en el cuerpo) (77).
Bajo este componente se describen las siguientes características:
•
Talla (estatura).
•
Peso magro o liso (masa corporal activa) vs. peso graso.
•
Masa corporal total (Peso total).
•
Somatotipo o tipos físicos (endomorfo, ectomorfo y mesomorfo).
•
Líquidos (agua) vs. sólidos.
47
Los métodos o forma en que se puede desarrollar un grado de
composición y adiposidad corporal óptima dependerá de los siguientes
factores:
•
La talla (estatura) la determinan los factores genéticos.
•
La masa corporal activa (peso magro) puede desarrollarse mediante
ejercicios generales para
desarrollo muscular, y a través de un
programa de ejercicios con pesas.
•
Los tipos físicos lo determina también, hasta cierto grado, la herencia.
•
La masa corporal total (peso total) del individuo puede ser modificado
mediante los cambios en el balance calórico (ingesta calórica vs.
gasto calórico).
48
Modelo Multidimensional de Aptitud Física (77).
2.5.7 Ejercicio Aeróbico y Anaeróbico.
Para el correcto desempeño y entrenamiento del cuerpo es necesario
centrar los esfuerzos en el trabajo de ambos tipos de capacidades tanto
aeróbicas como anaeróbicas. En las rutinas de entrenamiento siempre se
busca el trabajo equilibrado entre ambos sistemas ya que ambos en
sumatoria generan una mejor capacidad física y una mejor respuesta del
organismo ante una exigencia.
49
Es así como surgen los términos de ejercicio aeróbico y anaeróbico
definiéndose cada uno de la siguiente manera (64).
2.5.7.1 El ejercicio aeróbico
Se refiere al ejercicio que implica una mejora en el consumo de oxígeno
por el organismo. El término aeróbico significa “con el oxígeno”, y se refiere
al empleo de oxígeno en el metabolismo del cuerpo o en el proceso de
generación de energía. Muchos tipos de ejercicios son aeróbicos, y por lo
general son realizados a una intensidad moderada durante amplios periodos
de tiempo. Esta intensidad puede variar del 50 % al 80 % del ritmo cardíaco
máximo. Son ejemplos de ejercicios aeróbico: correr, nadar, bicicleta,
caminar, etc. El sistema cardiovascular es influenciado positivamente por el
ejercicio aeróbico (64).
Las principales ventajas de realizar regularmente ejercicio aeróbico son:
•
El corazón se hace más fuerte: el músculo del corazón se refuerza y
se hace más grande, mejora su eficacia de bombeo y reduce el ritmo
cardiaco en reposo.
•
Aumenta el número de glóbulos rojos en el cuerpo, para facilitar el
transporte de oxígeno a todas las partes del cuerpo.
•
Mejora la respiración: los músculos implicados en la respiración se
refuerzan, para facilitar el flujo del aire dentro y fuera de los pulmones.
•
Mejora la salud muscular: El ejercicio aeróbico estimula el crecimiento
de pequeños vasos sanguíneos (capilares) en el músculo. Esto ayuda
a que nuestro cuerpo sea más eficiente a la hora de entregar el
oxígeno al músculo
•
mejorar la circulación general y a reducir la tensión arterial y además
elimina residuos metabólicos molestos del músculo como el ácido
láctico.
50
•
Pérdida de peso: Combinado con una dieta sana y un entrenamiento
de fuerza apropiado, el ejercicio aeróbico puede ayudar a perder
peso.
•
Reduce el riesgo de osteoporosis y sus complicaciones.
•
Mejora el sistema inmunológico: La gente que hace ejercicio físico
regularmente es menos susceptible a enfermedades virales como
catarros y gripe. Es posible que el ejercicio aeróbico ayude a activar
su sistema inmunológico y lo prepare contra la infección.
•
Mejora la salud mental: El ejercicio aeróbico realizado regularmente
libera endorfinas, los analgésicos naturales de nuestro cuerpo. Las
endorfinas también reducen el estrés, la depresión y la ansiedad.
•
Aumenta la resistencia: El ejercicio puede hacernos sentir cansados a
corto plazo, por ejemplo durante y justo después de realizar el
ejercicio, pero a largo plazo aumenta la resistencia y reduce la fatiga.
•
Ayuda a disminuir los riesgos de patología cardiovascular.
Las personas que siguen una rutina regular de ejercicios aeróbicos (por lo
menos tres veces por semana) son las que tiene más probabilidades de
alcanzar estos beneficios.
2.5.7.2 Ejercicio anaeróbico
Son ejercicios de alta intensidad y de poca duración. No se necesita
oxígeno porque la energía proviene de fuentes inmediatas que no necesitan
ser oxidadas por el oxígeno, como son el ATP muscular, la PC o
fosfocreatina y la glucosa. Son ejemplos de ejercicios anaeróbicos: hacer
pesas, carreras de velocidad y ejercicios que requieran gran esfuerzo en
poco tiempo. Este tipo de ejercicios son buenos para el trabajo y
fortalecimiento del sistema musculoesquelético (tonificación).
El ejercicio anaeróbico es el tipo de ejercicio que mejora la potencia y
aumenta la masa muscular. Los músculos entrenados con ejercicios
51
anaeróbicos se desarrollan de manera diferente, funcionan mejor en los
ejercicios de corta duración y de alta intensidad, que duran hasta
aproximadamente 2 minutos. La forma más común de ejercicio anaeróbico
es el ejercicio en el que se ejerce fuerza. El ejercicio de fuerza consiste en
utilizar la resistencia a la contracción muscular para obtener la fuerza, la
resistencia anaeróbica y el tamaño de los músculos. (64)
Beneficios ejercicio anaeróbico.
•
Aumentan la fuerza, la dureza y la resistencia del hueso, del
músculo, de los tendones y de los ligamentos.
•
También puede mejorar el funcionamiento de las articulaciones,
•
Reduce la probabilidad de que se produzcan heridas como
resultado de músculos débiles.
•
Mejora la función cardiaca y elevar el colesterol HDL.
•
Disminuye el riesgo de osteoporosis.
•
Mejorar la coordinación y el equilibrio.
•
Permite alcanzar un balance muscular que te ayudará a tener
mayor agilidad y control sobre tu cuerpo, mantenerlo en forma y
con una buena postura.
2.5.8 Metabolismo Aeróbico y Anaeróbico de la Contracción Muscular.
El órgano encargado de realizar el movimiento es el músculo, la energía
necesaria para realizar esta actividad procede de una sustancia denominada
ATP (Adenosin-tri-fosfato), la cual al metabolizarse, mediante una reacción
química, se transforma en ADP (Adenosin-trifosfato) y fosfato (P) libre,
liberando la energía que le mantenía unida esta molécula, energía química
que es transformada en energía mecánica la cual produce la contracción
muscular y por ende el movimiento.
El ATP es la sustancia energética por excelencia, sin ella no es posible
llevarse a cabo ninguna actividad.
52
El ATP representa a la energía, la cual proviene de diversos
combustibles, tales como carbohidratos, principalmente: los lípidos y
proteínas. Estos combustibles pueden ser utilizados mediante la vía aeróbica
(azúcares [glucosa], grasas y ocasionalmente proteínas) y la vía anaeróbica
(glucosa principalmente).
Todo ejercicio físico que se realiza, adopta cualquiera de las dos vías
metabólicas conocidas, ya sea metabolismo aeróbico o anaeróbico.(32)
2.5.8.1 Características del metabolismo Aeróbico.
Tiene como principal característica ser de larga duración, pero de una
intensidad madia o baja. Se acepta en general que su duración es mayor a
los 3 minutos, y la intensidad llega hasta un 80%
Al realizarse una actividad aeróbica de larga duración los principales
combustibles utilizados son las grasas y los carbohidratos, en ese orden.
Cuando se utilizan los carbohidratos por vía aeróbica, esto es, en presencia
de oxígeno produce como deshecho bióxido de carbono y agua, así como
desde el punto de vista energético 36ATP.
El grado de resistencia aeróbica que presenta un individuo depende no
solo de la capacidad de llevar a cabo esta reacción, sino también del tipo de
fibra muscular de que se disponga.
De manera genérica se acepta que existen dos tipos de fibra muscular:
Fibras tipo I llamadas aeróbicas, o de contracción lenta, llamadas también
rojas por su alto contenido de mioglobina, y oxidativas por su tipo
metabólico. Este tipo de fibras predominan en los deportistas que realizan
actividades aeróbicas prolongadas como es el caso de la carrera de fondo y
gran fondo como son los 10,000 mts y la maratón por mencionar a los más
representativos.
53
Fibra tipo II con predominio anaeróbico, llamada de contracción rápida y
también conocida como fibra blanca o pasiva debido a la escasa presencia
de mioglobina en sus células también se les considera glucolíticas, debido a
que utilizan la vía anaeróbica para la obtención de energía.
2.5.8.2. El metabolismo anaeróbico.
La vía anaeróbica utiliza el ATP presente en la célula o puede
únicamente utilizar como combustible la glucosa.
Cuando se utiliza la glucosa por vía anaeróbica produce como deshecho
ácido láctico y se generan desde el punto de vista energético ATP.
De acuerdo con la concentración en sangre de ácido láctico puede
determinarse en qué momento se encuentra el individuo en metabolismo
anaeróbico (32).
El umbral o límite entre metabolismo aeróbico y anaeróbico corresponde
a una cantidad de 40 mmol de ácido láctico, a esto, se le ha denominado
"umbral anaeróbico"; toda cifra por debajo de esta cantidad será
metabolismo aeróbico y de 4 mmol en adelante anaeróbico, cabe aclarar que
ante una misma carga de trabajo los individuos tienen de acuerdo con su
preparación física y adaptación fisiológica, una respuesta diferente; es decir
un individuo puede presentar con el mismo esfuerzo 4.2 ó 5 mmol, lo que
limitará individualmente su rendimiento.
El metabolismo anaeróbico presenta 2 fases:
Fase Aláctica: Como su nombre lo indica, no produce Ácido Láctico,
pues no utiliza la glucosa, sino que consume la energía (ATP) contenida en
la célula; esta fase dura aproximadamente 1.5 min. en los primeros
segundos (hasta 30, 45 seg. según otros autores) se consume todo el ATP
contenido en la célula de acuerdo con la reacción: ATP ADP P, del segundo
30 al 1.5 min. se utiliza otra sustancia de gran poder energético inclusive
mucho mayor que el ATP, llamada Fosfocreatina (PC) la cual se une con el
54
ADP de la reacción anterior originando nuevamente ATP con lo que se repite
la reacción:
Fase Láctica: Posteriormente a este momento se utiliza como
combustible la glucosa con la consiguiente producción de ácido láctico y
energía, ya que cada molécula de glucosa producirá 4 ATP. A esta fase
se le denomina láctica y dura del 1.5 min. al minuto 3.
Uno de los inconvenientes del metabolismo láctico es su
bajo
rendimiento energético
Por la obligatoriedad de utilizar glucosa como energía y por ende la
acumulación del acido láctico como elemento de deshecho, por lo que
aparece en forma precoz la condición de fatiga.
La elevación en la concentración de ácido láctico en sangre será uno
de los principales limitantes del rendimiento (14,15).
2.5.10 Síndrome de Adaptación al Ejercicio.
Se denomina al estado de reorganización del metabolismo, donde todos
los sistemas de la economía biológica de cuerpo interactúan entre sí.
Representa un estado de estréss conocido como distréss fisiológico. Las
funciones están en dependencia de las necesidades de los músculos y del
tipo de actividad muscular que se desempeña.
2.5.10.1 Fases del Síndrome de Adaptación.
Fase Aguda.
Cambios en la fase durante el ejercicio
Excitabilidad muscular.
Vasodilatación.
Aumento de la Tensión arterial, Frecuencia cardiaca y de la respiratoria.
Metabolismo anaeróbico predominante.
55
Fase Crónica.
Cambios estructurales y funcionales de las distintas adaptaciones agudas.
(ejercicios continuos – repetidos)
Aumento del número de mitocondrias.
Agrandamiento cardiaco.
Incremento del consumo máximo de oxigeno.
Disminución de la frecuencia cardiaca.
Incremento de capacidad oxidativa.
Tipos de Estadios del Desarrollo Muscular.
Fase Aguda.
El producto final es un remodelado de la fibra muscular.
Fase Crónica.
Tiende a producir a partir de los 12 a 21 días de su mantención
mecanismos de hipertrofia muscular.
Hiperplasia muscular.
Mecanismo óptimo para lograr una masa muscular estable que no degenere
en el tiempo.
2.5.11 Variables Fisiológicas implicadas en la respuesta muscular.
Su adecuada aplicación garantiza la ejecución de un programa Kinésico
con un conocimiento exhaustivo y dominio de la dosificación del ejercicio y
la actividad física.
Carga: Se denomina así a la fuerza que desempeña un objeto o terapeuta
sobre los músculos, depende del peso y la forma.
Volumen de carga: Representa la cantidad o magnitud física del trabajo o
ejercicio que se emplee. En ellas interviene variables como la distancia,
cadencia, ritmo y posición de ejecución.
56
Intensidad de carga: Representa las variables implicadas en el volumen de
la carga en función del tiempo. El mismo implica
el tiempo por sesión,
repeticiones y tiempo total.
Capacidad del Trabajo muscular: Es la expresión de la energía total
disponible por un paciente para la realización del ejercicio, depende de la
intensidad del ejercicio, la constitución del paciente, la alimentación y la
aptitud psicológica frente al ejercicio.
Potencia: Es la energía disponible en un trabajo con respecto al tiempo en
que se ha empleado (14,15).
2.6. Principios básicos del diseño de un programa de ejercicios.
Existen varios principios de entrenamiento básicos que se aplican a todo
tipo de programa
de ejercicios, ya sea
para mejor la aptitud
cardiorrespiratoria, aptitud musculoesquelética, la composición corporal o la
flexibilidad (26).
Principio de especificidad de entrenamiento: Este principio afirma que las
respuestas fisiológicas y metabólicas del cuerpo y las adaptaciones al
entrenamiento son específicas para el tipo de ejercicio y para los grupos
musculares comprometidos. Por ejemplo, los ejercicios físicos que necesitan
contracciones dinámicas,
continuas y rítmicas de grupos musculares
grandes son las adecuadas para estimular la tolerancia cardiorrespiratoria;
los ejercicios de estiramiento desarrollan la amplitud de movimiento de la
articulación y la flexibilidad y los ejercicios de resistencia son eficaces para
mejorar
la fuerza y la tolerancia muscular. Además los aumentos de la
aptitud muscular son específicos para el grupo muscular ejercitado, el tipo y
la velocidad de la contracción y la intensidad del entrenamiento (26).
Principio de entrenamiento por sobre carga: Para estimular los avances
en los componentes
de la aptitud física, los sistemas fisiológicos
del
organismo se deben someter a carga más altas (principio de sobre carga)
57
que las habituales. La sobrecarga se puede lograr a través de incremento
de la frecuencia, intensidad y duración del ejercicio aeróbico. Los grupos
musculares se pueden sobre cargar en forma efectiva mediante el aumento
de números de repeticiones, series o ejercicios en el programa diseñados
para mejorar la aptitud muscular y la flexibilidad.
Principio de progresión: Durante todo el programa se debe aumentar el
volumen de entrenamiento en forma progresiva, o sea se debe realizar una
sobrecarga, para estimular avances adicionales (principio de progresión). La
progresión debe ser gradual
porque la realización mucho ejercicio
demasiado rápido puede causar lesiones musculoesquelética
y es una
razón importante de abandono del programa.
Principio de los valores iniciales: Los individuos con nivel aptitud física
inicial bajo deben lograr aumentos relativos (%) más significativos con una
velocidad de avance mayor que los individuos con niveles aptitud promedio o
elevados (principios de valores iniciales). Por ejemplo durante el primer mes
de un programa de ejercicio aeróbico, el VO2 máx. de una persona con
escasa capacidad de tolerancia cardiorrespiratoria puede mejorar un 12% o
más, mientras que un deportista entrenado este valor puede mejorar un solo
un 1% o menos (26).
Principio de variabilidad interindividual: Las respuestas del cuerpo ante
el estímulo del entrenamiento son bastante variables y dependen de varios
factores como la edad, el nivel de aptitud individual, y el estado de salud. En
consecuencia se debe diseñar un programa de ejercicio adecuado a las
necesidades, intereses y las capacidades de cada persona y prescripciones
personalizadas de ejercicios que deben tener en cuenta las diferencias y
preferencias individuales.
Principios de los retornos decrecientes: Cada individuo tiene un techo
genético
que limita el grado de avance posible secundario
al
58
entrenamiento.
A medida que el individuo se acerca
a ese techo, la
velocidad de avance en la aptitud física se reduce y por último se detiene.
Principio de reversibilidad: Los efectos fisiológicos positivos y los
beneficios del Ejercicio físico regular en la salud son reversibles. Cuando
una persona suspende su programa de ejercicio, la capacidad disminuye
con rapidez y en pocos meses pierde de mayor parte de los beneficios
logrados con el entrenamiento.
Prescripción del ejercicio
En la programación del ejercicio físico, es necesario ser creativos,
flexibles y capaz de modificar la prescripción sobre la base de los objetivos,
las conductas y las respuestas del cliente ante el ejercicio. Si se emplea un
abordaje científico y artístico se puede personalizar la prescripción, dado que
se incrementa la probabilidad de que los clientes se comprometan a más
largo plazo con la inclusión de la actividad física y ejercicio como parte
indispensable de su estilo de vida.
2.6.1 Elementos básicos de la prescripción de ejercicios.
Aunque la prescripción es específica para cada individuo, hay elementos
básicos compartidos por todas y que abarcan el modo, la intensidad, la
duración, la frecuencia y la progresión de los ejercicios (26).
59
(26).
Para estimular el desarrollo de cambios en la composición corporal y la
resistencia ósea, muchos expertos recomiendan el empleo de más de un
tipo de entrenamiento. Para lograr cambios en la composición corporal, se
debe prescribir una combinación de ejercicios aeróbicos para reducir la
grasa corporal y el ejercicio de resistencia para aumentar la masa muscular
y ósea. De la misma manera, las actividades aeróbicas con tolerancia de
peso y el entrenamiento de resistencia son eficaces tanto para aumentar la
masa muscular como para mejorar la salud del hueso.
Intensidad.
La intensidad de los ejercicios
metabólicos
específicos
que
determina los cambios fisiológicos y
experimenta
el
organismo
durante
el
entrenamiento. La intensidad inicial del ejercicio depende de los objetivos
del cliente, su edad, sus capacidades, sus referencias y su nivel de aptitud,
y debe generar tensión sin sobrecargar
el aparato cardiopulmonar y el
sistema musculoesquelético.
60
Duración.
La duración y la intensidad del ejercicio están relacionadas en forma
inversas;
cuando mayor sea la intensidad, menor es la duración del
ejercicio. La duración depende no sólo de la intensidad del ejercicio sino
también del estado de salud del cliente, su nivel de aptitud inicial, su
capacidad funcional
y los objetivos del programa. Para lograr más
beneficios en la salud, el ACSM y los centers fordisease control and
prevention (centro para el control y la prevención de la enfermedades, CDC)
recomiendan a todas la personas practicar 30 minutos o más de actividad
física moderada casi todos o todos
los días de la semana
(Pate y
cols.1995). Esta cantidad de actividad física se puede lograr con una serie
continua de ejercicios o múltiples series de menor duración durante el día,
lo que depende de la capacidad funcional y de las limitaciones temporales
del cliente.
Cuando el cliente se adapta al entrenamiento, la duración del ejercicio se
puede incrementar con lentitud cada dos o tres semanas. En las personas
de mayor edad y con menor acondicionamiento, el ACSM (2006) recomendó
aumentar la duración en lugar de la intensidad (26) durante los estadios
iniciales del
programa
de ejercicios.
En la mayoría de los clientes la
duración de las sesiones de ejercicio aeróbico, de resistencia de flexibilidad
no debe superar los 60 minutos. Esto reduce la probabilidad de que se
produzcan lesiones por uso excesivo y desgaste por ejercicio.
Frecuencia.
La
frecuencia representa la cantidad total de sesiones de ejercicios
semanales. La investigación demuestra que la práctica de ejercicios tres
veces por semana es suficiente para mejorar varios componentes de la
aptitud física. Sin embargo, la frecuencia se relaciona con la duración y la
intensidad del ejercicio y varía de acuerdo con los objetivos
y las
preferencias del programa, las limitaciones temporales y la capacidad
funcional. Los individuos sedentarios con niveles bajos de aptitud inicial
61
pueden practicar ejercicios más de una vez por día. Cuando la mejoría de
la salud es el propósito principal del programa de ejercicio, el ACSM y los
CDC recomiendan la realización cotidiana de actividad física de intensidad
moderada. En consecuencia, cuando se prescribe la realización de ejercicio
físico de manera cotidiana y en un individuo en apariencia sano, es
importante modificar el tipo de ejercicio (aeróbico, de resistencia y de
flexibilidad) o el modo de ejercicio (por ejemplo caminata, ciclismo, y
levantamiento de pesas) para reducir el riesgo de sufrir lesiones.
Progresión del ejercicio.
Durante todo el programa de ejercicio, los
cambios fisiológicos y
metabólicos permiten que el individuo realice más trabajo. Para lograr
avances continuos, el aparato
cardiopulmonar y el sistema musculo
esquelético se deben sobre cargar en forma progresiva con incrementos
periódicos de frecuencia, intensidad y duración del ejercicio.
Cuando se aplica el principio de progresión de una prescripción de
ejercicios, se debe aumentar la frecuencia, la intensidad y la duración en
forma gradual y llevar a cabo un cambio a la vez (26). El incremento
simultaneo de estos elementos o cualquier combinación de ellos podría
superar los sistemas fisiológicos del individuo y aumentar así el riesgo de
sufrir lesiones
relacionadas con el ejercicio y desgaste. En general, en
personas de mayor edad y con menor acondicionamiento físico, es más
apropiado aumentar la duración en lugar de la intensidad, sobre todo en el
estadio inicial de la prescripción del ejercicio (26).
62
2.7. Efectos del Ejercicio Físico en la Función Renal.
2.7.1 Función renal en condiciones normales
Es sabido que el sistema renal cumple un rol importante en la regulación
de la homeostasis, eliminando del cuerpo las sustancias de desecho que se
han ingerido o se han producido en el metabolismo, principalmente urea,
creatinina, acido úrico y productos finales del metabolismo de la
hemoglobina, las cuales deben ser eliminadas con la misma rapidez que se
producen, esto para la regulación del volumen y la composición de los
líquidos corporales los cuales permiten mantener el ambiente estable que
todas las células requieren para su funcionamiento , el riñón en funciones
normales permite secretar sustancias para mantener la regulación del medio
interno, entre las que se cuentan la eritropoyetina y la glucosa , importantes
para el control de la presión arterial y glicemia , principales variables que se
ven alteradas en enfermedades crónicas como la insuficiencia renal.
2.7.2 Adaptaciones Renales durante el ejercicio.
El ejercicio origina cambios en la hemodinámica renal, causando una
disminución del flujo sanguíneo renal y de la filtración glomerular en menor o
mayor medida, estos cambios producen un aumento de la fracción de
filtración la cual busca mantener la transferencia de metabolitos y sustancias
a través de los glomérulos renales.
Modificaciones Hemodinámicas con el ejercicio.
En reposo aproximadamente el 90% de la sangre que llega al riñón pasa
por el glomérulo (en un varón de 70 kg equivaldría a 1.200ml x min), el
debito glomerular filtrado (fracción filtración) es de 20%.
63
Durante el ejercicio la hemodinámia renal sufre cambios debido
principalmente al aumento del gasto cardiaco asociado a un mayor retorno
venoso y al aumento de la frecuencia cardiaca.
Este aumento del gasto cardiaco se refleja en un aumento del flujo de
sangre
hacia
los
territorios
activos
o
musculatura
involucrada
preferentemente en el ejercicio, disminuyendo a otros sistemas biológicos
como el renal (50).
El flujo sanguíneo renal (FSR) disminuye de manera proporcional a la
intensidad del ejercicio (debido a acción del sistema nervioso simpático), en
ejercicios moderados es decir de 50% del Vo2max hay perdidas del 30% de
la FSR, por el contrario en ejercicios intensos por sobre el 65% del VO2 máx
las reducciones son de hasta un 75% (50).
Filtrado Glomerular: La tasa de filtrado glomerular se afecta pero dentro de
valores normales, excepto que la intensidad de trabajo aumente por encima
del 50% VO2 máx o de una frecuencia cardiaca de más de 130 – 140 lpm, la
excreción renal de agua disminuye, debido a que aumenta los niveles de
hormona
ADH, de renina angiotensina II y de la actividad simpática
nerviosa, los niveles de formación de orina también se ven influenciados
con el ejercicio dependiendo del nivel de exigencia, en los
intensos el
volumen urinario disminuye por la acción del aumento de la ADH y aumenta
en los moderados por la eliminación de solutos (31).
Además de la conservación del agua corporal, los riñones tienen un papel
importante en la eliminación del ácido (lactato y piruvato) producidos en
exceso durante el ejercicio vigoroso, esto se demuestra midiendo el pH de la
orina, que cae extraordinariamente durante el ejercicio intenso y, sobre todo,
después de éste.
64
Función renal anormal
Cuando los riñones no cumplen al 100% de sus funciones ya sea
homeostática, excretora y metabólica se habla de insuficiencia renal crónica,
este mal funcionamiento que genera impacto en el organismo se manifiesta
como:
Desbalance de electrolitos en los líquidos corporales lo que desestabiliza
el funcionamiento normal de todas las células del cuerpo.
Desbalance en el contenido de agua por le mal manejo del sodio dentro
del cuerpo, traduciéndose en
acumulación de líquidos en los tejidos
(edema) y aumentos crónicos de presión arterial, esto aumenta el riesgo de
accidentes y/o enfermedades a nivel sistémico
Mal manejo de elementos de deshecho metabólico que deben ser
filtrados en el riñón y que no se eliminan produciendo intoxicación del
organismo (azotemia) en el caso de acumulación o descompensación por el
exceso de la excreción.
2.8. Beneficios de la práctica de ejercicio físico en pacientes sometidos
a hemodiálisis.
Los pacientes en tratamiento de hemodiálisis presentan alteraciones que
afectan a múltiples sistemas corporales, de entre los que destacan el
sistema cardiovascular y sistema musculoesquelético. Además es frecuente
la aparición de alteraciones psicosociales. Respecto a la alteración
cardiovascular es responsable del 50% de muertes en pacientes con IRC.
Las alteraciones musculares que padecen estos pacientes son el
principal factor limitante de la capacidad funcional siendo frecuente la
debilidad muscular, las fatigas, mioclonias y los calambres. Las alteraciones
son tanto de tipo morfológicos (reducción de la sección transversal de la fibra
65
muscular), como metabólicos (falta de fosforilación de la creatina, alteración
en el aporte de oxigeno en los capilares al interior de las mitocondrias).
Por ultimo los pacientes con IRC presentan alteraciones psicosociales
debido a la enfermedad crónica que padecen y que los hace depender de
una maquina para poder vivir. Es común la aparición de depresión ansiedad
y bajo nivel de calidad de vida.
La inactividad que estos pacientes pueden llegar a adquirir, es perjudicial,
tomando en cuenta que esta es factor de riesgo de enfermedades
cardiovasculares asociadas a la Insuficiencia Renal Crónica.
Lo anterior evidentemente significa que el entrenamiento terapéutico en
estos sujetos, va a disminuir la morbilidad de la enfermedad y mejora la
calidad de vida de estos enfermos. La práctica de ejercicios físicos es
utilizada como método terapéutico y tiene una influencia global sobre la
salud de los enfermos renales, y no solo para ellos sino que es aplicable a
muchas otras condiciones que utilizan la práctica preferentemente de
ejercicios con carácter aeróbico y dinámico, como medio de rehabilitación.
En el caso de los enfermos Renales Crónicos, la concepción no cambia,
la actividad física terapéutica debe estar dirigida a influir sobre los factores
de progresión y a minimizar los cambios en la homeostasis, a la vez que se
incrementa la masa corporal y la resistencia a las modificaciones del medio
interno; así como soportar mejor la hemodiálisis, disminuyendo la morbilidad
y a estar mejor preparado para la espera y el momento de un posible
trasplante. El ejercicio aerobio eleva la capacidad de trabajo sobre la base
del incremento del consumo de oxígeno. Este fenómeno consecuencia del
trabajo aerobio, es muy conveniente para el entrenamiento del portador de
Insuficiencia Renal Crónica, en primer lugar por no añadir grandes
volúmenes de material de desecho metabólico tóxico para el organismo, ya
que la degradación del sustrato llega hasta sus productos finales (agua
metabólica y Dióxido de Carbono), con limitadas posibilidades de
66
excretarlos, en segundo lugar incrementa la capacidad de captación de
oxígeno por la célula, lo que es muy conveniente por ser la anemia uno de
los signos siempre presente y además la elevación del consumo de oxígeno
es una dádiva para el riñón que para realizar su función necesita mucho de
este gas, aún cuando sea mínimo el número de neuronas funcionando.
Por otra parte el ejercicio aerobio es condición indispensable para el
perfeccionamiento y manutención de la función cardiovascular, que es una
de las primeras en verse afectada en la evolución de este proceso, para
mejorar la capacidad cardiorrespiratoria se requiere realizar ejercicios
dinámicos que involucren grandes masas musculares. Los ejercicios
aerobios tienen efectos comprobados sobre el control de la hipertensión
arterial al reducir en promedio 10 mm hg los valores de presión arterial,
también en la Diabetes, Dislipidemias, Cardiopatía Isquémica, etc., que
constituyen factores de progresión de la IRC,
Las influencias y exigencias que le plantea el ejercicio físico al riñón como
órgano, no son muy marcadas, a no ser por la reabsorción de agua y sales,
ya que la redistribución sanguínea durante la ejecución de cargas físicas,
trae consigo una disminución del flujo renal. Por otra parte estos órganos
liberan una hormona llamada Eritropoyetina, que regula la producción de
glóbulos rojos por la médula ósea generándose incrementos de los mismos
durante el trabajo físico y de la reducción de su liberación. Por otra parte el
ejercicio físico durante la diálisis, ayuda a disminuir el “encharcamiento”,
tendencia que continúa al acumularse los productos del metabolismo dentro
y alrededor de la fibra muscular, aumentando a su vez la tolerancia y la
acumulación de productos de desecho metabólico. En este mismo sentido
hay un incremento y perfeccionamiento de la función respiratoria que
contribuye a la eliminación de agua y productos que alteran el PH sanguíneo
hacia la acidosis para un mejor control de la homeostasis y equilibrio ácidobásico, sin dejar de significar el papel de la sudoración incrementada durante
el ejercicio, por donde se elimina agua y electrolitos, entre ellos el sodio.
67
Todo esto justifica la introducción de ejercicio terapéutico en los pacientes
portadores de I.R.C.
Es necesario destacar la importancia del ejercicio físico en su influencia
sobre la psiquis, teniendo en cuenta que estas personas tienen disminuida
su autoestima, por lo general son introvertidos, abúlicos, tristes, adinámicos
y que su vida se resume en esperar la próxima diálisis, hasta el trasplante.
Así el estado psíquico y la condición física tienen estrecha relación en la
concepción del estado de salud, que ha sido definido como: un estado
dinámico de energía y vitalidad que permite a las personas llevar a cabo las
tareas diarias habituales, disfrutar del tiempo de ocio activo y afrontar las
emergencias imprevistas, sin una fatiga excesiva, a la vez que ayuda a evitar
las enfermedades hipocinéticas derivadas de la falta de ejercicio
y a
desarrollar el máximo de la capacidad intelectual y a experimentar
plenamente la alegría de vivir.
En resumen el ejercicio físico realizado por la población que no es
portadora de ERC nos presenta una serie de ventajas para la salud, los
cuales se mantiene en la población de enfermos renales, con ciertas
particularidades.
Es así como encontramos beneficios generales para toda la población y
algunos específicos en los pacientes afectos de enfermedad renal crónica.
68
2.9 Entrenamiento aeróbico y de resistencia en ERC.
2.9.1 Entrenamiento de Ejercicio aeróbico.
Varios estudios han examinado los efectos del ejercicio aeróbico sobre el
consumo de oxígeno máximo (VO2 máx) en esta población (51).
Aunque la intensidad y la duración de ejercicio en los estudios varían,
todos han incluido un entrenamiento aeróbico inicial moderado que progresa
a un entrenamiento vigoroso durante 30 minutos, tres veces por semana o
más, desde 8 semanas hasta 12 meses.
69
Los estudios de los efectos de ejercicio sobre el VO2 máx han
proporcionado información importante porque ellos mostraron que los
pacientes con ESRD podrían responder fisiológicamente de manera similar a
otros grupos de pacientes al realizar el entrenamiento.
En un estudio de ciclismo aeróbico realizado durante la diálisis en 12
pacientes, se mejoró la fuerza muscular y la fatigabilidad en pacientes que
realizaron ejercicio comparado con un grupo de control que no entrenó (72).
Hay varios motivos que señalan que el entrenamiento durante la diálisis
es en particular atractivo. Primero, hay posibilidad de mayor adhesión a un
régimen que no incluye visitas extra, una posibilidad que fue confirmada en
un estudio comparativo.
Segundo, las sesiones de hemodiálisis típicamente representan un
período de inactividad forzada y así directamente pueden contribuir al
funcionamiento pobre de esta población.
Por lo tanto, el ejercicio durante la diálisis representa una oportunidad de
invertir el impacto potencialmente negativo de ésta (11).
Tercero, es posible que el ejercicio pudiera mejorar el retiro de solutos
durante la diálisis por el flujo de sangre creciente al músculo y conduciendo
a un flujo mayor de urea y otras toxinas en el compartimiento vascular,
donde ellos pueden ser quitados. En realidad, varios estudios han mostrado
que los programas a corto plazo de ejercicio o el entrenamiento por ejercicio
a largo plazo pueden aumentar la eliminación de urea (61).
Las ventajas potenciales del ejercicio deben ser equilibradas, por un lado
por la posibilidad de tolerancia reducida durante la diálisis como
consecuencia del fluido y cambios del electrolito y por otro lado por la
posibilidad que el ejercicio podría exacerbar la hipotensión asociada a
70
diálisis. Sin embargo, los efectos beneficiosos del ejercicio intradiálisis han
sido observados, y el ejercicio es bien tolerado las primeras horas (1-2 hrs.)
de las sesiones de diálisis.
2.9.2 Ejercicio de resistencia.
Los pacientes que son sometidos a diálisis son débiles comparados con los
sujetos de control sano sedentarios (15), y es probable que la debilidad sea
una limitante importante en el funcionamiento físico en pacientes con la
ESRD.
Headley (2003) ha relatado los resultados de un programa de entrenamiento
de resistencia de 12 semanas en un grupo de 10 pacientes que estaban en
hemodiálisis. Los pacientes mejoraron varias pruebas de funcionamiento
físicas después del entrenamiento, incluyendo el test de marcha de 6
minutos, la velocidad de marcha, y el tiempo para completar la prueba up
and go 10 veces. No había ninguna complicación o herida relacionada con el
entrenamiento por ejercicios.
2.10. Componentes de la condición física en el paciente con ERC.
De acuerdo con Heyward (2001), la condición física debe ser estudiada
teniendo en cuenta la capacidad aeróbica, la fuerza, la flexibilidad y la
composición corporal (características antropométricas)
Capacidad Aeróbica o Resistencia Cardiorrespiratoria.
Se define como la habilidad del corazón, los pulmones y el sistema
circulatorio para suplir de oxígeno y nutrientes de forma eficiente al músculo
activo.
El compromiso sistémico de la enfermedad renal crónica puede afectar
los componentes de la capacidad aeróbica, influyendo sobre las respuestas
71
cardiovasculares tanto centrales como periféricas ante un estímulo que
genere un efecto de estrés.
Por esta razón, los pacientes que cursan con enfermedad renal crónica
presentan una pobre funcionalidad debida a una menor tolerancia al
ejercicio; es así, como estos pacientes presentan una capacidad aeróbica
relacionada con el 50% de la alcanzada por los individuos sedentarios
normales.
De acuerdo con Painter (1994), la capacidad de ejercicio de los pacientes
con falla renal sometidos a hemodiálisis es baja, comparada con valores
predichos para la edad. El nivel de tolerancia en la realización de las
actividades de la vida diaria (AVD) y las tareas ocupacionales interfieren
sobre la capacidad de buen desempeño de dichas tareas. Por lo tanto, no
debe sorprender que estos pacientes no trabajen, ya que físicamente es
imposible sostener los requerimientos energéticos necesarios.
Una de las mayores razones que genera disminución de la capacidad
aeróbica en el paciente renal crónico, es el compromiso en el sistema
hematológico relacionado con anemia. La anemia se presenta como una
complicación de la enfermedad debida a la disminución en el proceso de
eritropoyesis que tiene lugar en el riñón. En los pacientes renales crónicos a
medida que declina la función renal, disminuye la liberación de
eritropoyetina, la cual da la base para la formación de glóbulos rojos,
produciéndose la anemia.
Diversos factores disminuyen la vida media de los eritrocitos de 120 días
a 70 u 80 días, estos incluyen traumatismos por enfermedad microvascular,
por diabetes o hipertensión arterial y por aumento del estrés oxidativo.
Adicionalmente, los trastornos de la coagulación incluyen disfunción
plaquetaria; la disminución de la agregación plaquetaria se genera entre
otros, por disminución del adenosindifosfato, de la serotonina y del
72
tromboxano A2, aumento de la producción de óxido nítrico que inhibe la
agregación, alteración de la activación del complejo de la glicoproteína lIbIIIa con el receptor del factor de Von Willebrad y toxinas urémicas. Existe
también disminución de los niveles de antitrombina III y disminución de la
actividad fibrinolítica. Finalmente, al disminuir el hematocrito, se está
comprometiendo la capacidad de transporte de oxígeno a los tejidos.
Por esta razón, el organismo tiende a reorganizar la distribución de los
glóbulos rojos hacia los órganos blancos, sacrificando así la cantidad de
aporte de oxígeno a los tejidos activos. Por esta razón, los requerimientos
energéticos para los músculos estriados activos se disminuye, desestimando
la posibilidad de obtener energía a partir de metabolismo aeróbico, el cual
mejoraría la eficiencia del movimiento en los pacientes renales.
Desempeño muscular.
El acondicionamiento muscular incluye, la fuerza máxima y la fuerza de
resistencia muscular. El desempeño muscular se refiere a la habilidad del
sistema muscular para realizar el trabajo de forma eficiente. La fuerza
muscular es el máximo nivel de tensión que puede producir un grupo
muscular; y la resistencia muscular es la habilidad de un músculo para
mantener niveles de fuerza submáximo por periodos prolongados de tiempo.
En los pacientes con enfermedad renal crónica se presenta compromiso
del desempeño muscular (tanto de la fuerza máxima como de la fuerza de
resistencia) por dos fuentes principales; una de ellas relacionada con la
presencia de neuropatía urémica y la otra por compromiso en el
metabolismo del calcio, fósforo y aluminio.
La neuropatía urémica se caracteriza por adormecimiento, debilidad y
dolor en la parte distal de los miembros inferiores; dicho compromiso se
manifiesta de forma primaria como sensitivo más que motor, presentando
disestesias y parestesias en distribución de guante y/o bota y miopatías. Es
73
frecuente la aparición del “síndrome de la piernas inquietas”, cuya etiología y
tratamiento se desconocen, y está caracterizado por movimientos continuos
e involuntarios de las piernas, principalmente en las noches.
Teniendo en cuenta que el riñón desempeña un papel importante en la
homeostasis mineral, por el mantenimiento del equilibrio externo del calcio,
el fósforo, el magnesio y el pH, es predecible la aparición de osteopatías
metabólicas en los pacientes con enfermedad renal crónica. Es así, como en
1999, Greenberg, relaciona el término osteodistrofia renal con todos los
trastornos esqueléticos que ocurren en los pacientes que padecen de
insuficiencia renal. Estos trastornos incluyen osteítis fibrosa, osteomalacia,
lesiones óseas mixtas y adinámicas y amiloidosis inducida por diálisis. Estos
trastornos llevan a acumulación de cristales en la zona periarticular y en los
tendones, presentándose de forma común como seudocalcificaciones,
cuando se presentan depósitos de pirofosfato cálcico o tendinitis calcificada,
cuando los depósitos de cristales de hidroxiapatita exceden de 75 el
producto de calcio plasmático y fósforo. El aluminio puede producir
osteomalacia, lo cual lleva a fracturas patológicas, miopatías, demencia o
convulsiones. La retención de fosfatos asociada con disminución en la
habilidad de los riñones para sintetizar el metabolito activo de la vitamina D,
lleva a osteodistrofia renal propiamente dicha, la cual está caracterizada por
osteomalacia, hiperparatiroidismo y supresión en la remodelación ósea.
En aquellos pacientes sometidos a tratamiento con hemodiálisis por
tiempo prolongado es fácil encontrar amiloidosis renal, por la acumulación
irreversible de proteína plasmática B2 – microglobulina, la cual se localiza
por debajo del tendón, bursa, articulación y hueso. Los pacientes presentan
dolor articular severo sin cambios radiológicos de artritis, derrame articular y
desgaste muscular, con una complicación común que es la ruptura
tendinosa.
La triada usualmente consiste en dolor de hombro, síndrome de túnel del
carpo y contracturas del tendón flexor en mano.
74
Por otro lado, una de las complicaciones musculares a largo plazo de los
pacientes con transplantes de riñón está relacionada con la presencia de
osteonecrosis. Según Baker (2000), cerca del 5% de los receptores la
presentan después de un año de intervención y el 85% de los pacientes que
la padecen tienen 2 o más lugares comprometidos siendo usuales los
huesos con mayor carga como la cabeza femoral.
Las alteraciones anteriores llevan al compromiso no sólo de la estructura
muscular, sino de su metabolismo y funcionamiento; por lo tanto, la
capacidad para generar fuerza se ve deteriorada de tal forma que puede
llegar a comprometer la habilidad del paciente para desplazarse. Esta
situación hace que los pacientes renales presenten posiciones mantenidas
por largos periodos de tiempo, lo que disminuye la posibilidad de mejorar la
tolerancia al ejercicio, convirtiéndose en un círculo vicioso, en el cual el
paciente adopta un estilo de vida sedentario, el cual se va ha tornar en
detrimento de su estado de base.
De acuerdo con un estudio realizado por Kettner-Melsheimer en 1987, la
disfunción del músculo esquelético es el mayor limitante de la capacidad de
ejercicio, por que el VO2 pico se correlaciona con la fuerza muscular más
que con la hemoglobina. Por lo tanto, la fatiga de miembros inferiores es la
limitación más común para la realización de ejercicio.
Flexibilidad o rango de movilidad articular.
Es la habilidad para movilizar una articulación fluidamente a lo largo de
un rango completo de movimiento. La flexibilidad está limitada por factores
tales como estructura ósea de la articulación, tamaño y longitud muscular,
componente ligamentario y de otros tejidos blandos.
El paciente renal presenta alteraciones del tejido óseo, ya que para
mantener una homeostasis del calcio y fósforo, es necesaria la interacción
entre el tracto gastrointestinal y el riñón (Borrero, 2003). La absorción
75
secundaria del calcio es pobre y necesita la acción de la vitamina D. De otra
parte, ambos elementos forman rápidamente compuestos insolubles en el
tracto digestivo como; fosfato de calcio, oxalato de calcio y fosfato de
magnesio, imposibles de reabsorber.
Las alteraciones en el manejo del calcio y fósforo, así como la
disminución en la producción de vitamina D por el riñón, van a traer como
consecuencia que las glándulas paratiroideas intenten corregir estos
defectos. Cuando se produce un incremento de la paratohormona, aumenta
la eliminación de fósforo por el riñón y se va a generar reabsorción de calcio
en el hueso. Esta reabsorción produce la osteodistrofia renal, que fue
revisada como causa de disminución del desempeño muscular. Lo que
quiere decir que en los pacientes con osteodistrofia se presentan al tiempo
compromiso de la fuerza y de la flexibilidad, lo que generará una disminución
importante en la funcionalidad individual.
Características antropométricas, Peso y composición corporal.
El peso se refiere al tamaño o talla del individuo. La composición corporal
mira al cuerpo en términos de cantidad absoluta y relativa de músculo,
hueso, y tejido graso. En las primeras fases de la enfermedad renal crónica,
las nefronas sanas son capaces de mantener un buen equilibrio,
incrementando su trabajo. A medida que se destruyen más nefronas,
comienza a aparecer en sangre aumento del fósforo y del potasio, que al no
eliminarse, producen disminución del calcio por la reducción en la
producción de vitamina D; y reducción del sodio por retención de agua. Al
generarse retención de agua, se induce edema, que es la acumulación
anormal de líquido intersticial que causa inflamación detectable de un tejido;
este se presenta en casi todos los pacientes en algún momento durante el
curso de su enfermedad.
76
Según Borrero (2003), el paciente renal cursa con hipoalbuminemia, la
cual genera reducción de la presión coloidosmótica del plasma alterando la
Ley de Frank-Starling de los capilares y favorece el movimiento del agua
desde el espacio intravascular hacia el intersticial, con formación de edema
e hipovolemia. La hipovolemia activa los sensores de volumen y los
barorreceptores, que a través de mecanismos
neurohormonales y
hemodinámicos estimulan la retención de agua y sal por el riñón para
restaurar el volumen plasmático hacia la normalidad, perpetuando el edema.
En las condiciones anteriores, y teniendo en cuenta la localización y
extensión del edema, se puede tomar éste como una forma de tope blando
que impide la excursión articular, disminuyendo la extensibilidad muscular.
Adicionalmente, el edema puede conjugarse con la presentación de
disestesias y parestesias a nivel distal de las extremidades.
Las complicaciones de la enfermedad renal crónica reducen la condición
física de los individuos que la padecen, determinando la importancia de un
programa de acondicionamiento físico estructurado, que sea capaz de
abarcar no sólo los componentes que van a incidir de forma directa sobre la
condición de los pacientes renales sino que a todas las categorías de
medición.
2.11. Objetivos teóricos de la intervención Kinésica en el paciente con
Enfermedad Renal Crónica.
Los objetivos generales de tratamiento interdisciplinario varían de
acuerdo a la fase en la que se encuentra el paciente, siendo los más
importantes los siguientes: “1. Procurar la máxima calidad de vida del
paciente durante todas las etapas de su tratamiento, 2. Retardar la
progresión del daño y la insuficiencia renal, 3. Revertir y/o
aminorar el
síndrome Urémico y 4. Evitar y/o corregir las complicaciones consecutivas al
tratamiento del síndrome Urémico”.
77
Desde el punto de vista de la Kinesiterapia y de acuerdo a la teoría
expuesta el primer objetivo es implementar las actividades kinésicas
correspondientes a las necesidades de los pacientes en el manejo de las
alteraciones
musculo-esqueléticas,
de
control
de
los
movimientos
corporales, alteraciones posturales, manejo de síndromes dolorosos.
En segundo lugar, es necesario implementar actividades para prevenir
y/o tratar los efectos del desacondicionamiento físico general. De igual
manera, es importante mantener el efecto trófico del movimiento tanto para
la parte osteomuscular como para la activación del sistema nervioso
autónomo.
Finalmente, dar al organismo los estímulos tróficos que requiere para la
estabilización de procesos metabólicos, así como la reeducación en el uso
consciente e inconsciente del cuerpo por medio de la actividad física
recreativa y terapéutica.
2.11.1 Posibles beneficios de la intervención Kinésica en el paciente
con Enfermedad Renal Crónica.
Dentro de los posibles beneficios encontramos: Facilitar la independencia
funcional del paciente en actividades básicas cotidianas y en actividades
laborales
mediante
el
reacondicionamiento
físico
(abandono
de
sedentarismo).
Disminuir dolores osteomusculares por inactividad física, atrofia muscular
por desuso, espasmo musculares por mala postura, dolor muscular por
estrés, calambre por desbalance electrolítico, corrección de posturas
inadecuadas cotidianas y durante la hemodiálisis.
Reacondicionar al organismo para tolerar el desgaste físico ocasionado
por el tratamiento integral de IRC, manteniendo la capacidad de movimiento
78
(coordinación, postura y equilibrio), la masa muscular y la integridad del
sistema osteoarticular.
Mejorar los valores de presión con ejercicio aeróbico de larga duración y
baja intensidad con la disminución de eventos trombóticos- hemorrágicos a
nivel cerebral, abdominal, cardiaco o pulmonar y un uso racional del tiempo
libre.
79
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
3.1 Tipo de Investigación.
Causal, con un diseño experimental, pre experimental de prueba y post
prueba con un solo grupo.
3.2 Población y muestra.
La población objetivo del estudio está constituida por todos los pacientes
pertenecientes al Hospital Doctor Lautaro Navarro Avaria de la ciudad de
Punta Arenas, que reciben tratamiento de hemodiálisis en dichos centro
hospitalario, debido a su diagnóstico médico de Enfermedad Renal Crónica.
De un total de 53 pacientes pertenecientes a la unidad de hemodiálisis
del Hospital Doctor Lautaro Navarro Avaria, la muestra de estudio
corresponde a un total de 17 pacientes de la población señalada que
cumplen con los criterios de inclusión, que más adelante serán detallados,
de los cuales 5 corresponden a género masculino y 12 al género femenino.
3.3 Hipótesis.
•
El reacondicionamiento físico facilita la independencia funcional
del paciente en actividades de la vida cotidiana.
•
La capacidad funcional (cardiorrespiratoria) y física en pacientes
dializados se beneficia por la actividad física mejorando su calidad
de vida.
80
•
El tiempo mínimo necesario para la obtención de cambios
significativos a nivel cardiorrespiratorio y musculoesquelético es de
12 semanas.
•
Los pacientes que participaron del programa presentan al final de
este un mejor desempeño en sus actividades diarias respecto a
su estado previo al programa.
•
Los pacientes presentan al término del estudio una mejor
respuesta muscular al ejercicio.
3.4 Objetivos.
3.4.1 General.
Evaluar el impacto de un programa de Ejercicio Físico, que actué a
nivel cardiorrespiratorio y músculo-esquelético en los pacientes portadores
de patologías
renal crónica sometidos a hemodiálisis, con el fin de
demostrar la importancia de su utilización como complemento en la terapia
ya existente, otorgándoles a los pacientes una mejor calidad de vida.
3.4.2 Específicos.
• Determinar si la intervención del programa de actividad física mejora
la fuerza muscular y flexibilidad en la población intervenida.
• Demostrar si existen una mejoría en la respuesta cardiorrespiratoria
de los pacientes que integran el programa de actividad física en el
test de marcha TM6’.
• Demostrar los beneficios de la implementación de un programa de
ejercicio físico como complemento a la terapia dialítica.
81
• Demostrar que la utilización de un programa de Ejercicio Físico en los
enfermos renales produce una mejora en su aptitud física.
• Educar al paciente sobre los beneficios que tiene la actividad física
sobre su calidad de vida.
3.5 Criterios de inclusión y exclusión.
3.5.1 Criterios Inclusión.
•
Todo paciente con diagnóstico médico de Enfermedad Renal Crónica
que actualmente se encuentra en procedimiento de hemodiálisis en el
centro hospitalario Doctor Lautaro Navarro Avaria, por un periodo de
tiempo mínimo de 3 meses y que se encuentre médicamente estable.
•
Todo paciente que informado del programa acepte participar en él y
firme la carta de Consentimiento Informado.
3.5.2 Criterios de exclusión.
•
Cardiopatías agudas.
•
Patologías respiratorias agudas o crónicas que impida la realización
de cualquier ejercicio físico.
•
Patología osteomioarticular grave.
•
Edad sobre 70 años.
•
Hipertensión arterial descompensada.
•
Glicemia descompensada.
•
Amputación de miembro inferior sin prótesis.
82
3.6 Variables.
3.6.1 Variables dependientes.
Calidad de vida: La OMS la define como "la percepción que un individuo
tiene de su lugar en la existencia, en el contexto de la cultura y del sistema
de valores en los que vive y en relación con sus objetivos, sus expectativas,
sus normas, sus inquietudes. Se trata de un concepto muy amplio que está
influido de modo complejo por la salud física del sujeto, su estado
psicológico, su nivel de independencia, sus relaciones sociales, así como su
relación con los elementos esenciales de su entorno".
Operacionalización: para la determinación de la calidad de vida se utilizará
la encuesta SF-36
Actividad física: Cualquier movimiento corporal realizado por los músculos
esqueléticos y que produce un gasto energético por encima de la tasa de
metabolismo basal.
Operacionalización: determinado por cuestionario IPAQ, clasificando el
nivel de actividad física en bajo, moderado y alto.
3.6.2 Variables independientes.
Fuerza muscular: Es una capacidad física y representa la capacidad
neuromuscular de superar una resistencia externa o interna gracias a la
contracción muscular; de forma estática (fuerza isométrica) o dinámica
(fuerza isotónica).
83
Igualmente es la expresión de la tensión muscular transmitida al hueso a
través del tendón, puede ser medida con la resistencia máxima (RM).
Operacionalización: será registrada a través del método del 10 RM
efectuadas por el paciente.
Rango Articular: Es la capacidad que tiene un músculo
para llegar a
estirarse sin ser dañado, tanto de forma estática como dinámica, es
proporcionada por la elasticidad muscular y la movilidad articular.
Operacionalización: Se realizara mediante goniometría y por medio de
movilizaciones pasivas.
Equilibrio: “Es cuando todas las fuerzas que interviene sobre un sujeto
están niveladas, de modo que el centro de gravedad se encuentra dentro de
la base de sustentación”.
Operacionalización: evaluada por medio de la escala de marcha y equilibrio
de Tinetti.
Capacidad Cardiorrespiratoria: Capacidad de un individuo de llevar a cabo
actividad con todo su cuerpo, por tiempo prolongado.
Operacionalización: la evaluación cardiorrespiratoria se realizara con el test
de marcha 6 minutos (TM6’) según el protocolo de la ATS. Se medirán las
siguientes variables:
Frecuencia cardiaca: Se define como las veces que late el corazón por
unidad de tiempo.
84
Operacionalización: Se realizara la medición de la frecuencia cardiaca por
medio de la utilización de un monitor multíparametro modelo VS- 800 marca
Minday.
Sensación subjetiva de fatiga: Sensación de cansancio y debilidad que un
individuo expresa, aún cuando esta sensación se manifiesta sin haber
existido esfuerzo físico anterior.
Operacionalización: Percepción individual de cansancio antes y después
del esfuerzo físico, será evaluada a través de la escala de Borg. (anexo 5)
Presión arterial: Fuerza que ejerce la sangre que circula contra las paredes
de las arterias.
Operacionalización: Determinada por medio de la utilización de monitor
multíparametro modelo VS-800 Marca Minday perteneciente a la sala de
hemodiálisis.
Distancia recorrida: Expresa la proximidad o lejanía entre dos puntos del
espacio.
Operacionalización: Se determina calculando la cantidad de metros
recorridos, medidos con huincha métrica.
3.7 Materiales y métodos.
3.7.1 Instrumentos.
3.7.1.1 Trípticos y entrevistas.
Se confeccionó un tríptico por medio del cual se entregó información a
todos los pacientes asistentes a tratamiento de hemodiálisis, el tríptico
85
portaba información referente a
los beneficios del ejercicio físico, su
realización y la importancia de un programa de actividad física, para mejorar
su calidad de vida.
Igualmente se
indicó sobre
la presencia de estos
programas y resultados en otros países.
Asimismo, se efectuaron entrevistas personalizadas a cada una de las
personas antes mencionadas, con la finalidad de dar mayores datos acerca
de la intervención ha realizar.
3.7.1.2 Consentimiento informado.
Previo a la realización del programa se entrega a los pacientes
seleccionados un consentimiento informado el cual deberán firmar aquellos
individuos que han accedido ingresar al programa de actividad física en la
unidad de hemodiálisis, en dicho consentimiento se establece que los
pacientes expresan voluntariamente su intención de participar en la presente
investigación. (Anexo 2)
3.7.1.3 Ficha Clínica.
La Ficha Clínica es el instrumento en que se registra la historia médica de
una persona, la cual es utilizada para ver la autenticidad de la información
obtenida.
En este trabajo se revisaron la totalidad de las fichas existentes en la
Unidad de Diálisis del Hospital Lautaro Navarro A.; extrayendo de éstas la
información de los pacientes (datos personales e historia clínica), que servirá
para la inclusión o exclusión de los pacientes en el programa.
86
3.7.1.4 Cuestionario Internacional de Actividad Física (IPAQ forma
corta).
El propósito del Cuestionario Internacional de Actividad Física (IPAQ) es
proporcionar estimaciones comparables de la actividad física.
Para
objeto
de
este
estudio
se
utilizo
el
“FORMATO
CORTO
AUTOADMINISTRADO DE LOS ULTIMOS 7 DIAS” (Anexo 3).
La versión corta proporciona información sobre el tiempo empleado al
caminar, en actividades de intensidad moderada y vigorosa y en actividades
sedentarias. Este cuestionario es para uso con jóvenes y adultos de
mediana edad y aborda los rangos etarios entre 15 – 69 años.
La aplicación de éste cuestionario permite la siguiente clasificación:
Nivel
Criterios
Bajo
Sin actividad reportada o no incluido en niveles moderado o alto.
Cualquiera de los siguientes:
3 o más días de actividad intensa de al menos 20 minutos por día.
Moderado
5 o más días de actividad moderada y/o Caminata de al menos 30
minutos.
5 o más días de cualquier combinación de caminata, moderada o intensa
llegando a 600 METS-minutos por semana.
Cualquiera de los siguientes:
Alto
Actividad intensa 3 días acumulando 1500 METS-minuto por semana
7 o más días de cualquier combinación (caminata, moderada, intensa)
acumulando 3000 METS-minutos por semana.
Se aplicó el cuestionario en el horario correspondiente a su proceso de
hemodiálisis.
87
Cabe destacar que las evaluaciones que a continuación se detallan se
realizaron en dos oportunidades, una al comenzar el Programa y otra al
finalizar, con la finalidad de apreciar los cambios obtenidos a través de la
aplicación de éste.
3.7.1.5 Cuestionario de Calidad de vida SF-36 (Anexo 4).
Es un instrumento desarrollado a partir de una extensa batería de
cuestionarios utilizados en el estudio de los resultados médicos (Medical
Outcomes Study) (MOS) creado por Ware y Sherbourne en 1992. Detecta
tanto estados positivos como negativos de salud, analizando la salud física y
mental. Consta de 36 ítems, que exploran 8 dimensiones del estado de salud
las que se desarrollan a continuación.
1. Función física: Grado de limitación para hacer actividades físicas tales
como el autocuidado, caminar, subir escaleras, inclinarse, coger o llevar
pesos y los esfuerzos moderados e intensos.
2. Rol físico: Grado en que la salud física interfiere en el trabajo y otras
actividades diarias, incluyendo rendimiento menor al deseado, limitación en
el tipo de actividades realizadas o dificultad en la realización de actividades.
3. Dolor corporal: Intensidad del dolor y su efecto en el trabajo habitual,
tanto fuera como dentro de la casa.
4. Salud General: Valoración personal de la salud, que incluye la salud
actual, las perspectivas de salud a futuro y la resistencia a enfermar.
5. Vitalidad: Sentimiento de energía y vitalidad frente al sentimiento de
cansancio y agotamiento.
6. Función Social: Grado en que los problemas de salud física o emocional
interfieren en la vida social habitual.
7. Rol Emocional: Grado en que los problemas emocionales interfieren en
el trabajo u otras actividades diarias.
8. Salud mental: Salud mental general, incluyendo depresión, ansiedad,
control de la conducta y bienestar general.
88
3.7.1.6 Evaluación Músculo Esquelética (Anexo 5).
Para la realización de esta evaluación se
cita
a cada uno de los
pacientes al día siguiente a su tratamiento de hemodiálisis, es decir, si el
paciente asiste a hemodiálisis el día lunes, será evaluado el día martes. Esto
se acordó así debido a las diversas complicaciones que presentan estos una
vez terminado el tratamiento al que son sometidos.
Cabe destacar que cada uno de los pacientes asiste tres veces a la
semana al tratamiento de hemodiálisis, durante cuatro horas cada sesión.
Los siguientes son los turnos con los que trabaja la unidad de diálisis:
1º días lunes, miércoles y viernes.
2º días martes, jueves y sábado.
Para asegurar la llegada de los pacientes con mayor dificultad a su
evaluación se coordina su traslado desde sus respectivos domicilios al
centro hospitalario, luego de realizada la evaluación, se les moviliza
nuevamente a sus hogares.
Los ITEMS con los que cuenta esta evaluación, son los siguientes:
3.7.1.6.1 Evaluación de rango articular.
El rango o amplitud de movimiento es la distancia y dirección del
movimiento de una articulación, el cual es medido por medio de goniometría
y a través de una movilización pasiva del segmento a evaluar, asistida por
el evaluador,
Para fines de una adecuada realización de la evaluación y de la
comodidad del paciente y el evaluador se solicitó a la enfermera jefe de la
89
unidad de diálisis la posibilidad de utilizar una sala situada en la misma área
de hemodiálisis. Cada uno de los pacientes evaluados en las respectivas
oportunidades fue situado en una camilla en posición supina para evaluar
flexión, abducción y addución de cadera y extensión de rodilla y en posición
prona para la evaluación de flexión de rodilla y extensión de cadera (Anexo
5).
Los movimientos evaluados en extremidad inferior fueron:
a) Cadera
-flexión
-extensión
-abducción
-aducción
b) Rodilla
-flexión
-extensión
3.7.1.6.2 Fuerza Muscular en Miembro Inferior.
Para obtener el promedio de fuerza muscular, se realizó la evaluación de
los grupos musculares de extremidad inferior sobre los cuales incidiremos
directamente con nuestro trabajo, a través del 10 RM (peso máximo que
puede levantarse durante 10 repeticiones del ejercicio).
Se utilizaron bandas elásticas de diversos colores de 30 cm de longitud,
las cuales aumentan su resistencia al ser estiradas dependiendo del color de
la banda, las que eran ubicadas en la parte distal de cada extremidad
inferior.
Una vez calculado el peso máximo que resistía cada paciente, se
solicitaba llevar a cabo los movimientos de flexión y extensión de cadera,
abducción y addución de cadera, flexión y extensión de rodilla, con un
intervalo de 1 minuto entre cada movimiento evaluado.
90
En el trabajo de resistencia con bandas elásticas se aplica la ley de
Hooke, quien expresa que: la resistencia o bien la carga se incrementa en
proporción a la elongación. Esto significa que cuanto mayor sea la
elongación de un extensor o banda elástica mayor será su resistencia. Esta
ley es válida solo en el ámbito elástico, lo que significa que el extensor no
debe quedar deformado cuando se deja de estirar. Los extensores son
indicados para el entrenamiento de la fuerza resistencia y para el trabajo
muscular estático (Anexo 5).
La resistencia entregada por las bandas es la siguiente:
Manual theraband (79).
3.7.6.1.2.2 Sit to stand to sit 10 (STS 10) y Sit to stand to sit 60 (STS 60).
Se efectuó el STS 10, que consiste en medir los segundos que demora
un paciente en realizar el ejercicio de levantarse y sentarse de una silla, diez
veces consecutivas (Anexo 6).
Para ello se utilizó una silla sin apoyabrazos de 43cms. de altura (desde
el piso al asiento) y 39 cms. de profundidad, apoyada en la pared para
minimizar el riesgo de caída durante la prueba, además a los paciente se les
solicitó que utilizaran ropa cómoda y calzado bajo para dicha actividad.
91
Antes de iniciar la prueba, el paciente permanece sentado unos minutos
para registrar su presión arterial y frecuencia cardiaca basal. Una vez
medidos estos parámetros se inicia la prueba. Tras las diez repeticiones, se
registra en la planilla de datos el tiempo obtenido, presión arterial final,
frecuencia cardiaca final y Escala de Borg Modificada (Anexo Nº 8 ).
Se espera unos minutos (10min) hasta que se normalizaron los
parámetros antes mencionados, luego de lo cual se continúa con la
evaluación, dando paso a la realización del STS 60. Se explica al paciente
que este test consiste en realizar el máximo número de repeticiones de
levantarse, sentarse y volverse levantar de la silla en un tiempo de 60
segundos. Transcurrido el tiempo se registró en la planilla de datos: el
número de repeticiones, presión arterial final, frecuencia cardiaca final y
Escala de Borg Modificada.
3.7.1.7 Evaluación de Capacidad Funcional.
3.7.1.7.1 Test de Marcha 6 minutos (Anexo 7).
Es un Test submáximo que mide la capacidad funcional cardiovascular,
respiratoria y metabólica en sujetos con deterioro moderado a severo, siendo
considerada una prueba ideal por su fácil realización, bajo costo y alta
correlación con la vida cotidiana. El protocolo utilizado para la prueba es el
avalado por la ATS ( American Thoracic Society. ).
92
Clasificación:
Tabla
NIVEL
DISTANCIA RECORRIDA
Malo
<350 metros
Regular
350-450 metros
Bueno
450-650 metros
Muy bueno
>650 metros
Descripción del Espacio Físico.
El Test se llevó a cabo en un pasillo plano y recto de 30 metros de
longitud, lateral a la Unidad de Diálisis y ubicado dentro del mismo recinto
hospitalario. El recorrido fue marcado cada 3 metros
con huincha
fosforescente, señalando la partida y el término del circuito con cinta
adhesiva sobre la cual se ubicó un balón pequeño, para señalar el giro y
término de los 30 metros de longitud.
3.7.1.8 Evaluación de equilibrio y riesgo de caídas.
3.7.1.8.1 Test de Tinetti (Anexo 9).
Es un instrumento de medición clínica del riesgo de caída que permite
valorar la movilidad de un individuo a través de la marcha y el equilibrio,
midiendo las posibles caídas.
93
Este Test consta de dos partes:
1º Evaluación de la Calidad de la Marcha:
Aquí se valora mediante siete ítems la calidad de la marcha con una
puntuación entre 0 y 2. La puntuación máxima de los parámetros es de 12,
en donde un puntaje inferior a 9 corresponde a un alto riesgo de caída.
2º Evaluación del equilibrio del paciente sentado y de pie:
Se miden las funciones de levantarse, sentarse y el equilibrio de pie. Se
utilizan 9 ítems con una puntuación que pasa por los niveles: 0 alterado, 1
adaptado y 2 normal. La puntuación máxima de esta parte es de 16 puntos,
en donde un puntaje inferior a 10 corresponde a un alto riesgo de caída.
Al sumar ambas partes del test de Tinetti (equilibrio y marcha), se obtiene
como puntaje ideal o máximo 28, en donde un puntaje inferior a 19 presenta
un alto riesgo de caída. (Tinetti y cols., 1986).
Teniendo en cuenta que en el presente estudio, ya se encuentra incluido
un Test de Marcha de seis minutos, se opto por no evaluar la parte del test
que involucra la marcha, por lo que aquí sólo tomaremos en cuenta la parte
que comprende el componente del equilibrio.
Para llevar a cabo esta prueba una de las personas evaluadoras
permanecía cerca del paciente para darle a conocer las instrucciones al
aplicar el Test, mientras el otro evaluador se encontraba a una cierta
distancia registrando la puntuación en el formulario correspondiente.
Esto se realizaba de la siguiente manera:
-
Los pacientes se levantaban de la silla
-
Permanecían de pie
94
-
Se empujaba al paciente tres veces desde el esternón, con los ojos
abiertos y luego se repetía lo mismo, pero con los ojos cerrados.
-
Dieron una vuelta en 360 grados.
-
Se sientan nuevamente en la silla finalizando el Test.
3.7.1.9 Programa de Ejercicio Físico.
El programa realizado tuvo una duración de 12 semanas, iniciando el día
20 de Septiembre y finalizando el 12 de Diciembre, esto de Lunes a Sábado
en horarios 6 - 7 - 11 am y 15 pm. Se trabajó en grupos de pequeños de
pacientes, el desglose es el siguiente:
Turno L, M, V
Turno M, J, S
1 grupo: 3 pacientes. 6 am
1 grupo: 2 pacientes 6 am
2 grupo: 2 pacientes, 7 am
2 grupo: 1 paciente
3 grupo: 3 pacientes, 11 am
3 grupo: 1 paciente 11 am
4 grupo: 2 pacientes, 15 pm
4 grupo: 3 pacientes 15 pm
7 am
Evaluación previa a cada sesión de ejercicio.
• Parámetros medidos antes, durante y después de cada rutina de ejercicios.
Presión Arterial (Minday Vs-800)
Frecuencia Cardiaca
BORG.
3.7.1.9.1 Fase Calentamiento (15 minutos).
Caminata lenta: en un pasillo anexo a la unidad de diálisis, perteneciente al
recinto hospitalario, se le pide al paciente que camine en forma lenta hasta
completar 10 minutos.
95
Ejercicios de flexibilización y elongación muscular: posterior a la caminata
se realizan ejercicios de elongación de musculatura de tronco y miembro
inferior, estos incluyen estiramiento activo de musculatura lumbar ,
isquiotibiales , psoas , tríceps sural , cuádriceps y aductores.
3.7.1.9.2 Fase Trabajo Anaeróbico (20 minutos).
Ejercicios de fortalecimiento muscular: se realiza con bandas elásticas
(theraband) graduándose a través de colores yendo desde el color amarillo
(menor resistencia) hasta el color oro (mayor resistencia) previo a evaluación
muscular. El fortalecimiento muscular se realiza en 2 fases trabajando en
una primera etapa con musculatura flexora y abductora de cadera y en una
segunda con ejercicios de adductores de cadera y flexores de rodilla
Se registran los parámetros hemodinámicos en 4 etapas:
1.- previo al ejercicio
2.- posterior a la primera fase de resistencia
3.- después de la segunda fase de resistencia
4.- posterior a la fase relajación y vuelta a la calma
Dosificación del ejercicio:
Se partió el programa con 3 series de 8 repeticiones aumentando las
repeticiones a 15 dependiendo del aumento de fuerza y resistencia del
paciente. Al mejorar cada paciente su resistencia y fuerza se aumenta el
peso (cambiando a la banda inmediatamente superior) y comienza
nuevamente a 3 series de 8 repeticiones y luego subiendo a 15 y así
sucesivamente.
3.7.1.9.3 Fase Regreso a la Calma (10 minutos).
Al finalizar los ejercicios de resistencia con bandas se realiza la fase de
vuelta a la calma el cual contempla ejercicios de estiramiento pasivo de
96
isquiotibiales y tríceps sural, finalizando con ejercicios de respiración
consciente durante 3 minutos.
Re-evaluación de los parámetros una vez finalizado el trabajo
3.7.1.10 Análisis de datos.
Con el fin de analizar los datos recopilados durante los 3 meses de
realización del programa se trabajó con el programa estadístico STATA
versión 8.0.
Para el análisis de datos se utilizo una prueba de hipótesis
estadísticas denominado T-test Student el cual sirve
para comparar las
medias entre dos variables iguales en distintos tiempos.
97
CAPITULO IV
RESULTADOS.
En el grafico 1 se observan los resultados de la primera y segunda
encuesta de calificación del IPAQ.
Gráfico Nº 1
Cuestionario IPAQ.
Fuente: Elaboración propia.
Se aprecia que en la primera evaluación efectuada el 75% de los
pacientes se encuentra en los niveles bajos y moderados de actividad, en un
nivel alto se encuentran tan solo 4 pacientes del total que corresponde al
25% de los pacientes participantes. En la segunda evaluación se observa
una reducción en el numero de individuos clasificados en un nivel bajo,
permaneciendo tan solo 1 de ellos que corresponde al 6.25% del total. En
nivel moderado se observan 9 pacientes y en alto 6 de ellos los cuales
representan el 93.75%.
98
Calidad de vida según SF-36
La series de 8 gráficos que se presentan a continuación abordan los
diferentes ítems que constituye el cuestionario SF-36.
Gráfico Nº 2
Función Física
Fuente: Elaboración propia.
Se observa que en la primera evaluación 14 de los pacientes (87.5 %) del
total presentan un puntaje superior a los 20 puntos. Al realizar una segunda
evaluación finalizado el programa, encontramos
que la totalidad de los
pacientes obtiene un puntaje igual superior a 22 puntos.
99
Gráfico Nº 3
Rol Físico
Fuente: Elaboración propia.
En el presente gráfico se muestra el ítem de rol físico, encontrándose
que en una primera evaluación 4 de los 16 pacientes obtienen un puntaje
entre 5 y 6 de un total de 8 puntos. En una segunda evaluación se
constata que de los 4 pacientes que presentaban menor puntaje la
totalidad de ellos subió en al menos un punto y que dos de los pacientes
restantes aumentaron también en 1 punto.
100
Gráfico Nº 4
Dolor Corporal
Fuente: Elaboración propia.
Se observa que de los 16 pacientes previo a la participación en el
programa 3 de ellos presentaban limitaciones físicas por dolor, uno de
ellos obtiene un puntaje de 4 que indica mayor intensidad de dolor y
otros 2 un puntaje de 6 siendo estos los puntajes más bajos dentro de la
muestra en estudio.
Del resto de participantes 9 obtiene puntaje entre 7 y 8 puntos de un
total de 10 y 2 mantiene el puntaje máximo. En la segunda evaluación se
observa que el paciente 1 obtiene un aumento de puntaje subiendo de 4
a 7 puntos.
101
Gráficos Nº 5
Salud General
Fuente: Elaboración propia.
Se observa que entre la primera y la segunda evaluación existe un
aumento en 1 punto en
3 pacientes (18.75%) manteniéndose los 13
pacientes restantes (81.25%) con el mismo puntaje.
102
Gráfico Nº 6
Vitalidad
Fuente: Elaboración propia.
Se observa que de los 16 pacientes 12 de ellos (75%) presentaron
aumentos en la puntuación respecto a la mejora del sentimiento de energía
y vitalidad de esta dimensión evaluada, de los 12 pacientes, 6 que
equivalen al (37.5%) del total de la muestra obtuvieron un aumento de
puntaje de 1 punto, además 4 pacientes (25%) del total obtiene un
incremento de 2 puntos en este ítem y solo 2 (12.5%) pacientes obtienen un
aumento en el puntaje de más de 3 puntos en esta dimensión.
103
Gráfico Nº 7
Función Social
Fuente: Elaboración propia.
Se observa en el presente gráfico que del total de individuos
evaluados tan solo 1 de ellos (6.25%) presenta un aumento de puntaje
en 2 puntos durante la segunda evaluación.
104
Gráfico Nº 8
Rol Emocional
Fuente: Elaboración propia.
Se observa que entre la primera y segunda evaluación se mantienen
los puntajes sin encontrase diferencias. Siendo en ambas evaluaciones 6
el puntaje máximo de la dimensión.
105
Gráfico Nº 9
Salud Mental
Fuente: Elaboración propia.
Se observa que de los 16 pacientes 9 (56,25%) de ellos presentan un
aumento entre 1 a 3 puntos en esta dimensión en la segunda evaluación
realizada al termino del programa de ejercicio físico.
TABLA SF- 36
Evaluación Primera Segunda P F.F 23,8 26 1 R.F 7,1 7,4 0,9723 D.C 7,68 8,25 0,9883 S.G 19,25 19,43 0,9587 V 13,25 14,75 0,9998 F.S 9,87 10 0,8334 R.E 6 6 / S.M 23,68 24,68 0,9988 Estos datos expresan
que ninguno de las 8 dimensiones
del
cuestionario de calidad de vida SF-36 presentó cambios no significativos en
relación a la primera y segunda evaluación. (Anexo Nº 36). 106
Gráfico Nº 10
Comparación de tiempo en la prueba STS 10 en la Primera y Segunda
Evaluación.
Fuente: Elaboración propia.
Se observa los cambios entre la primera y segunda evaluación
encontrándose que los pacientes 1, 5, 8, 11y 12 (31,25%) del total, son los
que tuvieron mayor diferencia entre las evaluaciones disminuyendo el tiempo
requerido para la realización de la prueba.
En la primera evaluación el tiempo promedio ocupado por los pacientes
fue de 20 segundos, mientras que en la segunda fue de 17 segundos en
promedio.
Entre ambas evaluaciones se produjo una disminución en el
tiempo utilizado para realizar la prueba de tres segundos, lo que produjo un
cambio estadísticamente significativo con un valor (p<0,05), (Anexo 19).
107
Gráfico Nº 11
Comparación Número de repeticiones en la prueba STS 60 en la
Primera y Segunda Evaluación.
Fuente: Elaboración propia.
Se observa que entre la primera y segunda evaluación, del total de
pacientes, 13 de ellos (81.25%) aumentaron el número de repeticiones
realizadas en 60 segundos. El paciente 1 es el que presenta un mayor
aumento al realizar 11 repeticiones más que en la primera evaluación.
Se observa que en la primera evaluación el número promedio de
repeticiones realizadas por los pacientes fue de 28, mientras que en la
segunda fue de 32 en promedio. En base a los resultados se observa que no
fue estadísticamente significativo el aumento en el número de repeticiones.
(p>0,05), (Anexo Nº 20).
108
Gráfico Nº 12
Test de Marcha 6 Minutos.
Fuente: Elaboración propia.
Se observa que entre la primera y segunda evaluación la totalidad de los
pacientes presentan un aumento del numero de metros recorridos durante el
test, los pacientes 1,5,6,11,12 y 14 que equivalen al (37.5%) del total son
los que aumentaron mas metros de marcha entre las evaluaciones. En
particular se destacan los casos de los pacientes once y catorce quienes
presentaron una mejoría de 240 y 281 metros
respectivamente en la
realización de la prueba.
Se observa que en la primera evaluación el promedio de metros
recorridos es de 467 mientras en la segunda evaluación el promedio es de
587. Además se observa que en promedio hubo un aumento de 103 metros
recorridos. Los resultaos indican que no hubo cambios estadísticamente
significativos respecto a los metros recorridos por los pacientes (p>0,05).
(Anexo Nº 21).
109
Gráfico Nº 13
Test de marcha 6 minutos
Primera evaluación
Fuente: Elaboración propia.
Se
observa que durante la primera evaluación realizada de los 16
pacientes un 18% de ellos se encuentra en un nivel malo (< 350 metros de
caminata), un 35% en nivel regular (350 – 450 metros), un 41% en nivel
Bueno (450 – 650 metros) y un 6% en muy bueno (> 650 metros)
110
Gráfico Nº 14
Segunda Evaluación de Test de Marcha 6 minutos
Fuente: Elaboración propia.
Se aprecia que en la segunda evaluación realizada que un 7% de los
pacientes se encuentra en un nivel malo (<350 metros), un 13% en regular
(350 – 450 metros), un 53% en nivel bueno 8450 – 650 metros) y un 27% en
nivel muy bueno (>650 metros)
111
Gráfico Nº 15
Resultado de Fuerza efectuados entre la primera y segunda
Evaluación.
Fuente: Elaboración propia.
Se observa que entre la primera y segunda evaluación 14 de los
pacientes (87.5%), presentaron aumentos en el nivel de fuerza y solo 2 que
corresponden al (12.5%), se mantuvieron en un valor inicial. En particular se
destacan los casos de los pacientes uno, tres y cinco quienes presentaron
una mejora de 1,81, 1,81 y 2,38 kilogramos respectivamente.
Se observa que en la evaluación inicial el promedio de fuerza de los
pacientes es de 1,84 kilogramo, mientras que en la evaluación final fue de
2,83 kilogramo en promedio. No existen cambios estadísticamente
significativos respecto a fuerza (p>0,05), (Anexo Nº 22).
112
Gráfico Nº 16
Goniometría en Extremidad Inferior Derecha.
Fuente: Elaboración propia.
Se observa movimiento de flexión de cadera el promedio en la primera
evaluación fue de 69º y en la segunda fue de 82º, no encontrándose
variaciones estadísticamente significativas en ambas evaluaciones (p>0,05),
(Anexo Nº 24).
Extensión de Cadera derecha en la primera evaluación el promedio fue
de 12º y en la segunda 17º. No observándose variaciones significativas en la
amplitud de movimiento (p>0,05), (Anexo Nº 25).
Addución cadera derecha. 18º en promedio en 1 evaluación y 17º en
segunda. No hay variaciones significativas en este movimiento (p>0,05),
(Anexo Nº 26).
Abducción Cadera Derecha. 25º durante la primera evaluación y 23º
durante la segunda. No encontrándose diferencias significativas entre ambas
instancias (p>0,05), (Anexo Nº 27).
113
Flexión rodilla derecha: promedio en 1 evaluación 112º y en segunda
evaluación 128º. No existe diferencias significativas en ambas evaluaciones
(p>0,05), (Anexo Nº 28).
Extensión rodilla derecha. 0º en primera evaluación y – 0.25 en segunda.
No se observan diferencias significativas respecto al movimiento de
extensión (p>0,05), (Anexo Nº 29).
114
Gráfico Nº 17
Goniometría en Extremidad Inferior Izquierda.
Se observa:
Flexión Cadera Izquierda: el promedio de flexión en una primera
evaluación fue de 70º, mientras que en una segunda evaluación el promedio
aumento a 80º. No se observan diferencias estadísticamente significativas
entre ambas evaluaciones (p>0,05), (Anexo Nº 30).
Extensión Cadera Izquierda. En una primera evaluación el promedio
obtenido durante este movimiento fue de 14º, mientras que en la segunda
fue de 17º. No se obtienen variaciones estadísticamente significativas entre
ambas evaluaciones (p>0,05), (Anexo Nº 31).
Addución de Cadera Izquierda. Durante las evaluaciones los promedios
obtenidos fueron de 18º y 19º respectivamente, no encontrándose
variaciones estadísticamente significativas entre una u otra evaluación
(p>0,05), (Anexo Nº 32).
115
Abducción
Cadera
Izquierda:
Al
realizarse
las
correspondientes
evaluaciones se obtuvo que en la primera el promedio de abducción fue de
25º y en la segunda fue de 24º, no se observaron cambios estadísticamente
significativos (p>0,05), (Anexo Nº 33).
Flexión Rodilla Izquierda. Los promedios obtenidos en la primera y
segunda evaluación fueron de 112º y 128º respectivamente. No se registran
variaciones estadísticamente significativas (p>0,05), (Anexo Nº 34).
Extensión Rodilla Izquierda: en una primera evaluación se observo que el
promedio obtenido por los 16 pacientes fue de 0º, mientras que en una
segunda
evaluación
fue
de
3º.
No
se
encontraron
variaciones
estadísticamente significativas en ambos promedios (p>0,05), (Anexo Nº 35)
116
CAPÍTULO V
CONCLUSIONES
A través del estudio realizado y analizando cada una de las variables
seleccionadas en la presente investigación, podemos concluir que los
pacientes participantes obtuvieron una favorable evolución durante el
transcurso del programa, esto se vio reflejado en la buena adaptación de
cada uno a la rutina de ejercicios programada. Estos pacientes presentaban
como característica una pobre respuesta tanto a nivel emocional, muscular y
cardiovascular, que asociado al propio cuadro renal iba en detrimento de su
calidad de vida, sin embargo, este factor a lo largo del programa mostro
cambios, los cuales se ven reflejados en la mejor respuesta de los pacientes
a la pruebas de reevaluación realizadas al terminar el proceso. En cuanto al
nivel de fuerza
se concluye que
los pacientes, tuvieron un incremento
considerable en la ganancia de esta en la extremidad inferior lo cual se
puedo corroborar a través del análisis de las 3 pruebas realizadas para
medir esta variable. En donde se pudo confirmar que todos los pacientes
aumentaron su fuerza y resistencia a la fatiga de piernas disminuyendo el
tiempo en parase de una silla en 10 segundos y aumentado las repeticiones
en pararse durante 1 minuto, esto se ve reflejado en que cada uno de los
tratantes presento un mejor desempeño día a día en todas su actividades
mostrando un mejor animo y una favorable respuesta en actividades básicas
de la vida como el caminar o el propio que hacer en el hogar.
Respecto a la función cardiorrespiratoria evaluada mediante el test de
marcha se logro obtener resultados beneficios en los participantes quienes
aumentaron el numero de vueltas y el consiguiente aumento en el numero
de metros avanzados durante el intervalo de 6 minutos, lo que se interpreta
como una mejor adaptación del cuerpo al ejercicio impuesto. En otro aspecto
relacionado con la fuerza se logro observar un adecuado proceso de
adaptación de los pacientes al trabajo con bandas elásticas el cual resulto
117
cómodo y beneficioso para ellos. Durante el programa todos los pacientes
aumentaron su tolerancia al trabajo con bandas logrando aumentar el grado
de dificultad y resistencia de los ejercicios al ir evolucionando en los colores
de las bandas y por ende logrando trabajar con cargas cada ves mayores
que ayudaban a la obtención de un mejor trabajo del componente muscular.
Respecto a los rangos de movimientos presentaban una buena respuesta
ante esta prueba en el rango de movimiento se presentaron avances
favorables, no existiendo restricciones en los grados y por el contrario si una
ganancia en cuanto a la amplitud de movimiento lo que se traduce en una
mejor flexibilidad del componente artromuscular.
En cuanto al componente de equilibrio la totalidad de los pacientes
mantenían un buen equilibrio, y el programa efectuado ayudo a que este se
mantuviese, al permitirles a los pacientes una mejor estabilidad tanto a nivel
articular como muscular con el consiguiente efecto Propioceptivo que esta
estabilidad otorga al cuerpo.
Finalmente a los largo de los 3 meses en que este programa fue
realizado nos vamos con la convicción y la gratificación de que los pacientes
mostraron mejorarías en su animo, y por sobre todo una mejora ostensible
en su calidad de vida la cual se demostró en la disminución de cuadros
dolorosos que aquejaban en un principio a algunos pacientes y también en el
mejor desempeño de muchos de ellos en actividades como la marcha
llegando incluso a lograr en una de las pacientes el cese en la utilización de
un bastón brindaba funciones de apoyo para la deambulación, esta paciente
hoy en día se desplaza de manera autónoma sin la dependencia de una
ayuda técnica para estos fines.
Otro punto importante a recalcar es la conclusión de que por medo de un
programa de ejercicio los valores de presión arterial tienen una tendencia a
118
disminuir en el caso de los hipertensos y a aumentar en los hipotensos
alcanzando valores cercanos a la normalidad.
Finalmente uno de los motivos de este trabajo fue demostrar la gran
utilidad que un programa de este tipo presenta para los pacientes enfermos
renales, a los cuales les permite obtener una mejor calidad de vida y por
sobre todo crear una conciencia de que su patología no es limitante para
poder tener un mejor vivir.
119
DISCUSIÓN.
Es sabido que los pacientes dializados muestran niveles inferiores de
actividad física en relación a sujetos sanos
esto producto de las
características propias de la patología crónica que repercute de manera
desfavorable en este tipo de pacientes.
Es por eso que
el presente estudio pretendió dar a conocer la
importancia de la aplicación de un programa de ejercicio físico orientado a la
realidad local del paciente dializado en lo que se respecta a su patología en
si y a las principales complicaciones a nivel musculoesquelético
presentan,
las
cuales
influyen
directamente
en
su
que
funcionalidad
repercutiendo en su calidad de vida.
Cabe señalar que durante el trascurso del presente trabajo la
participación de los pacientes y la motivación de estos se vislumbra como el
parcial escoyo al momento de implementar este tipo de programas en una
población de pacientes de especiales características tanto anímicas como
físicas.
Durante el desarrollo del programa se conto con 17 pacientes de los
cuales 16 fueron reevaluados en las etapas finales, excluyéndose en esta
ultima etapa a una de las pacientes que presento complicaciones de salud
debido a un tratamiento paralelo a la enfermedad renal crónica. Aunque no
fue posible reevaluar si se puede confirmar que esta paciente obtuvo una
mejoría en su condición física durante los meses que duro el programa. Por
otra parte el resto de los 16 pacientes vio día a día los cambios que esta
nueva herramienta complementaria a su terapia provocaba en su bienestar
físico, ante estos resultados es que podeos confirmar que el profesional
kinesiólogo tiene un rol importante para la generación de nuevos campos de
trabajo en un área que no es clásica en su que hacer laboral.
120
Es ante esta nueva alternativa terapéutica, que el kinesiólogo, por medio
de la realización de programas de ejercicio físico en estos pacientes
encuentra u n area que aun no esta explorada y por ende un campo laboral
factible de desarrollar, ante este nuevo cuadro es que el kinesiólogo aparece
como el profesional mas idóneo para trabajar como parte un
grupo
multidisciplinario de profesionales que orienten sus esfuerzos hacia el mejor
vivir de los enfermos renales de la ciudad y del país
121
ANEXO Nº 1
PUNTA ARENAS, 17 de Agosto de 2010
Directora Hospital Regional
Dra. Maria Cristina Diaz Muñoz
Presente
De mi consideración:
Junto con saludarle cordialmente, el motivo de la presente
para solicitar a Usted, tenga a bien autorizar la realización de un trabajo de
investigación, enmarcado en el desarrollo de una Tesis de grado, titulada:
“Aplicación de un programa de actividad física en la unidad de diálisis del hospital
Dr. Lautaro Navarro Avaria, de la ciudad de Punta Arenas”. Que consideraría
evaluación y aplicación de un protocolo de ejercicio físico a los pacientes de dicha
unidad.
Esta actividad se llevará a cabo por alumnos de 4° año de la
carrera de Kinesiología de la Universidad de Magallanes, bajo la supervisión del
Klgo. Lic. Pedro Quintana Peña, como requisito para optar al grado de Licenciado
en Kinesiología.
Nuestra investigación busca fundamentar la incorporación
del profesional Kinesiólogo, como parte del equipo multidisciplinario en estas
unidades, y a la vez registrar las modificaciones fisiológicas que produce la
práctica de ejercicio físico, aportando al conocimiento de la problemática que
afecta al paciente renal crónico, y contribuyendo a mejorar su calidad de vida.
Cabe señalar, que esta iniciativa está basada en la existencia
de fuerte evidencia científica, principalmente en el contexto internacional, pues en
Chile no existen trabajos similares. Igualmente, el presente trabajo, constituye la
continuación de una tesis desarrollada el año recién pasado en la misma unidad,
que estuvo centrada en la evaluación de la condición física de estos pacientes,
arrojando importantes resultados, que hacen estimar el beneficio que tendría el
hacerlos partícipes de un programa de ejercicios, como el propuesto en esta tesis.
Profesor Guía de este estudio Klgo. Lic. Pedro Quintana Peña,
C.I. Nº08.644.818-1
122
Alumnos Tesistas:
• C.I. Nº 15.530.892-3, Srta. Pamela Elizabeth Espinoza Pérez
• C.I. Nº 16.163.225-2, Sr. Victor Aramís Eduardo Low Concha.
• C.I Nº 15.309.818-2, Sr. Sebastian Adolfo Calisto Rodriguez
Sin otro particular, agradeciendo su consideración y pronta respuesta,
atentamente,
Pamela Espinoza P
CI Nº 15.530.892-3
Sebastián Calisto R
CI Nº15.309.818-2
Víctor Low C
CI Nº 16.163.225-2
Klgo. Lic. Pedro Quintana Peña,
CI. Nº08.644.818-1
Profesor Guía
C.c. Jefe Unidad Diálisis del Hospital Regional Dr. Lautaro Navarro Avaria,
Dr. Humberto Hurtado.
Archivo
123
Anexo Nº2
Consentimiento informado
Yo
____________________________________________________________________
________
Paciente de la unidad de diálisis del hospital Dr. Lautaro Navarro, accedo en
forma consiente y voluntaria que los estudiantes de 4to. Año de la carrera de
kinesiología, Universidad de Magallanes, Srta. Pamela Espinoza Pérez, sr.
Víctor Low Concha y Sebastián Calisto Rodríguez, bajo la supervisión del
kinesiólogo sr. Pedro Quintana me realicen un programa de ejercicio físico.
Cuyo principal objetivo es la recolección de antecedentes que contribuirán a
la realización
de una tesis de investigación titulada: “Aplicación de un
programa de actividad física en la unidad de diálisis del hospital DR. Lautaro
Navarro Avaria, de la ciudad de Punta Arenas”.
He realizado las preguntas que consideré oportunas, todas las cuales han
tenido respuestas que considero suficiente y aceptables teniendo pleno
conocimiento de los riesgos
de las ventajas y beneficios que podrían
desprenderse de dicho acto.
Se me ha informado que los datos de esta investigación son confidenciales y
serán usados solo para fines del estudio de esta tesis de grado y declaro
que mi participación es completamente voluntaria.
Firma
Pacientes:____________________________________________________________
Rut:_______________________________________________________________
Fecha _______________________
124
ANEXO Nº 3
CUESTIONARIO INTERNACIONAL DE ACTIVIDAD FISICA
IPAQ: FORMATO CORTO AUTOADMINISTRADO DE LOS ULTIMOS 7
DIAS
PARA SER UTILIZADO CON ADULTOS JOVENES Y DE MEDIANA
EDAD(15- 69 años)
Los cuestionarios internacionales sobre actividad física (IPAQ) comprenden
una serie de 4 cuestionarios. Las versiones disponibles son: largos (5
campos de actividad sobre los que se pregunta individualmente) y cortos (4
ítems genéricos), para ser utilizados por vía telefónica o autoadministrados.
La finalidad de estos cuestionarios es proporcionar instrumentos comunes
que puedan usarse para obtener información internacional comparable sobre
la actividad física relacionada con la salud.
Antecedentes de IPAQ
El desarrollo de un sistema de medición internacional de la actividad física
comenzó en Ginebra en 1998, y continuó con ensayos extensivos de
confiabilidad y validación llevados a cabo en 12 países (14 lugares), en 6
continentes durante el 2000. Los resultados finales sugieren que estas
mediciones tienen atributos aceptables de medición para aplicar en muchos
escenarios y en diferentes idiomas, y son adecuados para los estudios de
prevalencia basados en poblaciones nacionales sobre la participación en la
actividad física.
125
El uso de IPAQ
Se alienta el uso de los instrumentos de IPAQ a nivel mundial para fines de
monitoreo e investigación. Se recomienda no cambiar el orden o lenguaje de
las preguntas, ya que esto afectaría las propiedades psicométricas de los
instrumentos.
Traducción del inglés y Adaptación Cultural
Se apoya la traducción del inglés para facilitar el uso mundial de IPAQ. La
información sobre la disponibilidad de IPAQ en diferentes lenguas puede
obtenerse en www.ipaq.ki.se Si se emprende una nueva traducción,
recomendamos fuertemente el uso de los métodos de retro traducción
disponibles en el sitio Web. De ser posible, por favor piense en hacer que su
versión traducida de IPAQ esté disponible para otros como contribución al
sitio Web de IPAQ. Detalles adicionales sobre la traducción y la adaptación
cultural pueden descargarse desde el sitio Web.
CUESTIONARIO INTERNACIONAL DE ACTIVIDAD FISICA
Estamos interesados en averiguar acerca de los tipos de actividad física que
hace la gente en su vida cotidiana. Las preguntas se referirán al tiempo que
usted destinó a estar físicamente activo en los últimos 7 días. Por favor
responda a cada pregunta aún si no se considera una persona activa. Por
favor, piense acerca de las actividades que realiza en su trabajo, como parte
de sus tareas en el hogar o en el jardín, moviéndose de un lugar a otro, o en
su tiempo libre para la recreación, el ejercicio o el deporte.
Piense en todas las actividades intensas que usted realizó en los últimos 7
días. Las actividades físicas intensas se refieren a aquellas que implican un
126
esfuerzo físico intenso y que lo hacen respirar mucho más intensamente que
lo normal. Piense solo en aquellas actividades físicas que realizó durante por
lo menos 10 minutos seguidos.
1. Durante los últimos 7 días, ¿en cuantos realizó actividades físicas
intensas tales como levantar pesos pesados, cavar, hacer ejercicios
aeróbicos o andar rápido en bicicleta?
______ días por semana
Ninguna actividad física intensa
Vaya a la pregunta 3
2. Habitualmente, ¿cuánto tiempo en total dedicó a una actividad física
intensa en uno de esos días?
______ horas por día
______ minutos por día
No sabe/No está seguro
Piense en todas las actividades moderadas que usted realizó en los
últimos 7 días. Las actividades moderadas son aquellas que requieren un
esfuerzo físico moderado que lo hace respirar algo más intensamente que lo
normal. Piense solo en aquellas actividades físicas que realizó durante por lo
menos 10 minutos seguidos.
3. Durante los últimos 7 días, ¿en cuántos días hizo actividades físicas
moderadas como transportar pesos livianos, andar en bicicleta a
velocidad regular o jugar dobles de tenis? No incluya caminar.
127
______ días por semana
Ninguna actividad física moderada
Vaya a la pregunta
5
4. Habitualmente, ¿cuánto tiempo en total dedicó a una actividad física
moderada en uno de esos días?
______ horas por día
______ minutos por día
No sabe/No está seguro
Piense en el tiempo que usted dedicó a caminar en los últimos 7 días. Esto
incluye caminar en el trabajo o en la casa, para trasladarse de un lugar a
otro, o cualquier otra caminata que usted podría hacer solamente para la
recreación, el deporte, el ejercicio o el ocio.
5. Durante los últimos 7 días, ¿En cuántos caminó por lo menos 10
minutos seguidos?
______ días por semana
Ninguna caminata
Vaya a la pregunta 7
6. Habitualmente, ¿cuánto tiempo en total dedicó a caminar en uno de esos
días?
______ horas por día
______ minutos por día
128
No sabe/No está seguro
La última pregunta es acerca del tiempo que pasó usted sentado durante los
días hábiles de los últimos 7 días. Esto incluye el tiempo dedicado al
trabajo, en la casa, en una clase, y durante el tiempo libre. Puede incluir el
tiempo que pasó sentado ante un escritorio, visitando amigos, leyendo,
viajando en ómnibus, o sentado o recostado mirando la televisión.
7. Durante los últimos 7 días ¿cuánto tiempo pasó sentado durante un día
hábil?
______ horas por día
______ minutos por día
No sabe/No está seguro
129
ANEXO 4
CUESTIONARIO SF-36
130
131
132
ANEXO Nº 5
EVALUACIÓN MUSCULO-ESQUELÉTICA
Nombre: _____________________
Fecha: _____________
Evaluación de Rango Osteomuscular (ROM)
MIEMBRO INFERIOR
Cadera Derecha
Cadera Izquierda
Rodilla Derecha
Rodilla Izquierda
Flexión
Extensión
Abducción
Adducción
MIEMBRO INFERIOR
Flexión
Extensión
Fuerza Muscular (10 RM)
Derecho
Izquierdo
Flexión cadera
Extensión cadera
Flexión rodilla
Extensión rodilla
Abducción cadera
Aducción cadera
(Kg)
133
ANEXO Nº 6
PRUEBA DE SENTADO A DE PIE Y DE NUEVO SENTADO
STS10 (TIEMPO DE DEMORA PARA PONERSE DE PIE TRAS 10
REPETICIONES)
P.A BASAL
Frecuencia Cardiaca Basal
Duración De La Prueba
P.A Final
Frecuencia Cardiaca Final
Escala De BORG
STS60 (REPETICIONES EN 60 SEGUNDOS)
P.A BASAL
Frecuencia Cardiaca Basal
Repeticiones
P.A Final
Frecuencia Cardiaca Final
Escala De BORG
134
ANEXO Nº 7
TEST DE MARCHA 6 MINUTOS
135
ANEXO Nº 8
ESCALA DE BORG MODIFICADA
136
ANEXO Nº 9
TEST DE TINETII (COMPONENTE DE EQUILIBRIO)
Nombre: ___________________________
Fecha: ___________
137
ANEXO Nº 10 Primera evaluación de extremidad inferior izquierda
Evaluación
Paciente
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
1ºEv.
Flexión
Cadera
Izquierda
50º
25º
55º
95º
65º
64º
65º
87º
100º
80º
99º
65º
55º
61º
75º
92º
1ºEv.
extensión
Cadera
Izquierda
13º
6º
13º
25º
15º
11º
6º
5º
9º
20º
11º
12º
20º
15º
26º
21º
1º Ev.
Adducción
cadera
izquierda
23º
9º
19º
20º
25º
16º
20º
22º
18º
17º
23º
15º
22º
9º
28º
15º
1ºEv.
Abducción
cadera
Izquierda
20º
20º
20º
42º
26º
17º
10º
28º
34º
35º
28º
15º
35º
28º
25º
20º
1ºEv.
Flexión
rodilla
Izquierda
130º
102º
130º
112º
73º
121º
90º
120º
141º
125º
117º
115º
85º
110º
125º
102º
1ºEv.
Extensión
rodilla
Izquierda
0º
0º
0
0º
0º
0º
0º
0º
0º
0º
0º
0º
0º
0º
0º
0º
138
ANEXO Nº 11 Primera evaluación de extremidad inferior derecha
Evaluación
1ºEv.
Flexion
Cadera D.
1ºEv.
extensión
Cadera D.
50º
65º
50º
88º
62º
59º
50º
82º
100º
80º
99º
65º
50º
66º
60º
82º
11º
14º
11º
20º
9º
13º
5º
5º
11º
20º
11º
12º
20º
8º
12º
22º
Paciente
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
1º
Ev. 1ºEv.
adducción
abducción
cadera D.
Cadera
D.
23º
12º
21º
29º
10º
45º
20º
40º
25º
28º
6º
16º
9º
10º
20º
25º
25º
35º
23º
42º
21º
33º
20º
15º
20º
30º
14º
18º
15º
15º
16º
14º
1ºEv.
Flexion
Rodilla. D
1ºEv. Extension
rodilla D
115º
111º
130º
110º
65º
123º
90º
116º
145º
120º
129º
114º
85º
111º
120º
118º
0º
0º
0º
0º
0º
0º
0º
0º
0º
0º
0º
0º
0º
0º
0º
0º
139
ANEXO 12 Segunda evaluación de miembro inferior derecho.
Evaluación
Paciente
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
2ºEv.
flexión
Cadera
D.
86º
60º
70º
93º
89º
61º
78º
95º
102º
78º
104º
66º
91º
69º
73º
105º
2ºEv.
extensión
Cadera D.
14º
14º
10º
22º
14º
16º
9º
16º
13º
22º
12º
14º
23º
28º
12º
35º
2ºEv.
adducción
cadera D.
19º
14º
11º
19º
23º
6º
9º
19º
25º
25º
24º
17º
12º
25º
12º
18º
2ºEv.
2ºEv.
Abducción Flexión
cadera D. rodilla D.
2ºEv.
Extensión
rodilla D.
12º
22º
15º
24º
29º
18º
12º
26º
35º
38º
35º
26º
23º
36º
14º
16º
0º
0º
0º
0º
1º
0º
0º
0º
0º
0º
0º
1º
0º
2º
0º
0º
120º
126º
124º
124º
135º
140º
118º
140º
145º
138º
131º
125º
126º
128º
120º
121º
140
ANEXO Nº 13 Segunda evaluación extremidad inferior Izquierda.
Evaluación
2ºEv.
Flexion
cadera I.
2ºEv.
Extensión
Cadera I.
90º
32º
74º
97º
89º
66º
79º
97º
104º
79º
93º
66º
88º
70º
70º
94º
13º
9º
10º
25º
17º
12º
9º
8º
9º
23º
14º
14º
23º
30º
26º
36º
2ºEv.
Adducción
cadera I.
2ºEv.
Abducción
cadera I.
2ºEv.
Flexion
rodilla I.
2ºEv.
Extensión
rodilla I.
20º
23º
25º
27º
26º
18º
12º
24º
36º
35º
28º
10º
25º
38º
16º
21º
128º
128º
135º
132º
135º
149º
114º
136º
145º
128º
126º
120º
117º
131º
127º
106º
0º
0º
0º
0
0º
0º
0º
0º
0º
0º
0º
2º
0º
2º
0º
1º
Pacientes
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
19º
19º
22º
23º
19º
14º
17º
19º
20º
18º
25º
15º
11º
25º
30º
16º
ANEXO Nº 14
Prueba STS 10
Evaluación
1º Ev.STS 10 2º Ev. STS 10
(seg)
(seg)
Pacientes
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
32
14
19
18
18
20
35
26
20
14
17
22
21
11
18
16
13
18
34
19
20
14
12
16
141
13
14
15
16
20
12
17
18
19
11
18
14
Anexo Nº 15
Prueba STS 60
Evaluación
1ª STS 60
2ª sts 60
20
28
25
29
35
30
14
26
26
30
39
29
25
33
29
32
31
25
27
34
47
37
16
34
25
28
40
38
30
35
32
42
Paciente
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Anexo Nº 16
Test de marcha 6 minutos
Paciente
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1º TM6'
202
438
505
445
425
600
208
442
420
501
2º TM6'
383
540
540
540
660
720
258
540
454
579
142
11
12
13
14
15
16
750
525
353
559
561
540
990
750
441
840
600
570
Anexo Nº 17
Primera evaluación del Test de Tinetti
Pacie
ntes
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Item
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Item
2
2
2
2
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
Item
3
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
Item
4
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
Item
5
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
Item
6
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
item
7
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Item
8.1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Item
8.2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Item
9
2
2
2
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
Item
8.2
1
1
1
1
1
1
1
Item
9
2
2
2
2
2
2
1
Anexo Nº 18
Segunda evaluación del Test de Tinetti
Pacie
ntes
1
2
3
4
5
6
7
Item
1
1
1
1
1
1
1
1
Item
2
2
2
2
2
2
2
1
Item
3
2
2
2
2
2
2
2
Item
4
2
2
2
2
2
2
2
Item
5
2
2
2
2
2
2
2
Item
6
2
2
2
2
2
2
2
item
7
1
1
1
1
1
1
1
Item
8.1
1
1
1
1
1
1
1
143
8
9
10
11
12
13
14
15
16
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
Anexo Nº 19
Comparación de tiempo en la prueba STS 10 en la Primera y Segunda
Evaluación.
Variable |
Interval]
Obs
Mean
Std. Err.
Std. Dev.
[95% Conf.
PRIMERA |
16
20.125
1.548857
6.195428
16.82369
23.42631
SEGUNDA |
16
17.125
1.381047
5.524189
14.18137
20.06863
---------+-----------------------------------------------------------------diff |
16
3
.7905694
3.162278
1.314941
4.685059
----------------------------------------------------------------------------Ho: mean(PRIMERA - SEGUNDA) = mean(diff) = 0
Ha: mean(diff) < 0
mean(diff) > 0
t =
3.7947
3.7947
P < t =
0.9991
0.0009
Ha: mean(diff) != 0
Ha:
t =
3.7947
t =
P > |t| =
0.0018
P > t =
144
Anexo Nº 20
Comparación Número de repeticiones en la prueba STS 60 en la
Primera y Segunda Evaluación.
Prueba T-student para muestras pareadas.
Variable
Interval]
Obs
PRIMERA
31.22523
SEGUNDA
36.41542
16
28.125
1.454519
5.818075
25.02477
16
32.4375
1.866299
7.465197
28.45958
diff
1.74797
16
Mean
-4.3125
Std. Err.
1.203186
Std. Dev.
4.812744
[95% Conf.
-6.87703
-
Ho: mean(PRIMERA - SEGUNDA) = mean(diff) = 0
Ha: mean(diff) < 0
> 0
t = -3.5842
P < t =
0.0014
Ha: mean(diff) != 0
t = -3.5842
P > t =
0.0027
Ha: mean(diff)
t =
P > t =
-3.5842
0.9986
Anexo Nº 21
Test de Marcha 6 Minutos
Variable
Interval]
Obs
PRIMERA
540.2645
SEGUNDA
682.5576
16
467.125
34.31446
137.2578
393.9855
16
587.8125
44.45102
177.8041
493.0674
diff
75.74822
16
Mean
-120.6875
Std. Err.
21.0839
Std. Dev.
84.33561
[95% Conf.
-165.6268
-
Ho: mean(PRIMERA - SEGUNDA) = mean(diff) = 0
Ha: mean(diff) < 0
> 0
t = -5.7242
P < t =
0.0000
Ha: mean(diff) != 0
t = -5.7242
P > t =
0.0000
Ha: mean(diff)
t =
P > t =
-5.7242
1.0000
145
Anexo Nº 22
Fuerza efectuados entre la primera y segunda evaluación.
Variable
Obs
Conf. Interval]
INICIO
2.261654
FINAL
3.219142
diff
.6122726
Mean
16
1.848125
16
16
Std. Err.
.1940129
2.831875
.7760517
.1816916
-.9837501
.1742839
[95%
1.434596
.7267666
2.444608
.6971358
Ho: mean(INICIO - FINAL) = mean(diff)
Ha: mean(diff) < 0
t = -5.6445
P < t =
0.0000
Std. Dev.
-1.355227
-
= 0
Ha: mean(diff) != 0 Ha: mean(diff) > 0
t = -5.6445
t = -5.6445
P > t =
0.0000
P > t =
1.0000
Anexo Nº 23
Test de Tinetti
Variable
Interval]
Obs
PRIMERA
16.11017
SEGUNDA
16.14143
16
15.6875
.1983001
.7932003
15.26483
16
15.875
.125
.5
15.60857
diff
.0273037
16
Mean
-.1875
Std. Err.
.1007782
Std. Dev.
.4031129
[95% Conf.
-.4023037
Ho: mean(PRIMERA - SEGUNDA) = mean(diff) = 0
Ha: mean(diff) < 0
> 0
t = -1.8605
P < t =
0.0413
Ha: mean(diff) != 0
t = -1.8605
P > t =
0.0825
Ha: mean(diff)
t =
P > t =
-1.8605
0.9587
146
Anexo Nº 24
Goniometría en Extremidad Inferior Derecha.
Flexión de cadera derecha
Variable |
Interval]
Obs
Mean
Std. Err.
Std. Dev.
[95% Conf.
PRIMERA |
16
69.25
4.279311
17.11724
60.12887
78.37113
SEGUNDA |
16
82.5
3.792537
15.17015
74.4164
90.5836
---------+---------------------------------------------------------diff |
16
-13.25
3.561952
14.24781
-20.84212
-5.65788
-------------------------------------------------------------------Ho: mean(PRIMERA - SEGUNDA) = mean(diff) = 0
Ha: mean(diff) < 0
mean(diff) > 0
t = -3.7199
P < t =
0.0010
Ha: mean(diff) != 0
t =
P > |t| =
-3.7199
0.0021
Ha:
t =
P > t =
-3.7199
0.9990
Anexo Nº 25
Goniometría en Extremidad Inferior Derecha.
Extensión de cadera derecha
Variable |
Interval]
Obs
Mean
Std. Err.
Std. Dev.
[95% Conf.
PRIMERA |
15.55281
SEGUNDA |
20.88725
16
12.75
1.314978
5.259911
9.947191
16
17.125
1.765113
7.060453
13.36275
diff |
-1.393033
16
-4.375
1.399032
5.59613
-7.356967
Ho: mean(PRIMERA - SEGUNDA) = mean(diff) = 0
Ha: mean(diff) < 0
mean(diff) > 0
t = -3.1272
P < t =
0.0035
Ha: mean(diff) != 0
t =
P > |t| =
-3.1272
0.0069
Ha:
t =
P > t =
-3.1272
0.9965
147
Anexo Nº 26
Goniometría en Extremidad Inferior Derecha.
Adducción Cadera derecha
Variable |
Conf.nterval]
Obs
Mean
PRIMERA |
21.07648
SEGUNDA |
20.65329
16
18
diff |
2.950747
Std. Err.
1.443376
Std. Dev.
5.773503
[95%
14.92352
16
17.375
1.538059
6.152235
14.09671
16
.625
1.091158
4.364631
-1.700747
Ho: mean(PRIMERA - SEGUNDA) = mean(diff) = 0
Ha: mean(diff) < 0
mean(diff) > 0
t =
0.5728
P < t =
0.7124
Ha: mean(diff) != 0
t =
P > |t| =
0.5728
0.5753
Ha:
t =
P > t =
0.5728
0.2876
Anexo Nº 27
Goniometría en Extremidad Inferior Derecha.
Abducción cadera derecha
Variable |
Interval]
Obs
Mean
Std. Err.
Std. Dev.
[95% Conf.
PRIMERA |
31.54405
SEGUNDA |
28.55555
16
25.4375
2.864973
11.45989
19.33095
16
23.8125
2.225269
8.901077
19.06945
diff |
7.283972
16
1.625
2.654987
10.61995
-4.033972
Ho: mean(PRIMERA - SEGUNDA) = mean(diff) = 0
Ha: mean(diff) < 0
mean(diff) > 0
t =
0.6121
P < t =
0.7252
Ha: mean(diff) != 0
t =
P > |t| =
0.6121
0.5497
Ha:
t =
P > t =
0.6121
0.2748
148
Anexo Nº 28
Goniometría en Extremidad Inferior Derecha.
Flexión rodilla derecha
Variable
Interval]
Obs
PRIMERA
122.7706
SEGUNDA
133.2717
16
112.625
4.759968
19.03987
102.4794
16
128.8125
2.092086
8.368343
124.3533
diff
6.202964
16
Mean
-16.1875
Std. Err.
4.684388
Std. Dev.
18.73755
[95% Conf.
-26.17204
-
Ho: mean(PRIMERA - SEGUNDA) = mean(diff) = 0
Ha: mean(diff) < 0
> 0
t = -3.4556
P < t =
0.0018
Ha: mean(diff) != 0
t =
P > t =
-3.4556
0.0035
Ha: mean(diff)
t =
P > t =
-3.4556
0.9982
Anexo Nº 29
Goniometría en Extremidad Inferior Derecha.
Extensión rodilla derecha
Variable |
Interval]
Obs
Mean
Std. Err.
Std. Dev.
[95% Conf.
PRIMERA |
0
SEGUNDA |
.5576482
16
0
0
0
0
16
.25
.1443376
.5773503
-.0576482
diff |
.0576482
16
-.25
.1443376
.5773503
-.5576482
Ho: mean(PRIMERA - SEGUNDA) = mean(diff) = 0
Ha: mean(diff) < 0
mean(diff) > 0
t = -1.7321
P < t =
0.0519
Ha: mean(diff) != 0
t =
P > |t| =
-1.7321
0.1038
Ha:
t =
P > t =
-1.7321
0.9481
149
Anexo Nº 30
Goniometría en Extremidad Inferior Izquierda.
Flexión cadera Izquierda
Variable |
Interval]
Obs
Mean
Std. Err.
Std. Dev.
[95% Conf.
PRIMERA |
16
70.8125
5.131779
20.52712
59.87437
81.75063
SEGUNDA |
16
80.5
4.42248
17.68992
71.07371
89.92629
---------+---------------------------------------------------------diff |
16
-9.6875
3.317528
13.27011
-16.75864
-2.616357
-------------------------------------------------------------------Ho: mean(PRIMERA - SEGUNDA) = mean(diff) = 0
Ha: mean(diff) < 0
mean(diff) > 0
t = -2.9201
P < t =
0.0053
Ha: mean(diff) != 0
t =
P > |t| =
-2.9201
0.0106
Ha:
t =
P > t =
-2.9201
0.9947
Anexo Nº 31
Goniometría en Extremidad Inferior Izquierda.
Extensión cadera izquierda
Variable |
Interval]
Obs
Mean
Std. Err.
Std. Dev.
[95% Conf.
PRIMERA |
16
14.25
1.63936
6.557439
10.75579
17.74421
SEGUNDA |
16
17.375
2.165785
8.66314
12.75874
21.99126
---------+---------------------------------------------------------diff |
16
-3.125
1.234487
4.937948
-5.756247
-.4937531
-------------------------------------------------------------------Ho: mean(PRIMERA - SEGUNDA) = mean(diff) = 0
Ha: mean(diff) < 0
mean(diff) > 0
t = -2.5314
P < t =
0.0115
Ha: mean(diff) != 0
t =
P > |t| =
-2.5314
0.0230
Ha:
t =
P > t =
-2.5314
0.9885
150
Anexo Nº 32
Goniometría en Extremidad Inferior Izquierda.
Adducción cadera izquierda
Variable |
Interval]
Obs
Mean
Std. Err.
Std. Dev.
[95% Conf.
PRIMERA |
16
18.8125
1.314086
5.256345
16.01159
21.61341
SEGUNDA |
16
19.5
1.179689
4.718757
16.98555
22.01445
---------+------------------------------------------------------------------diff |
16
-.6875
1.548437
6.193747
-3.987915
2.612915
----------------------------------------------------------------------------Ho: mean(PRIMERA - SEGUNDA) = mean(diff) = 0
Ha: mean(diff) < 0
mean(diff) > 0
t = -0.4440
P < t =
0.3317
Ha: mean(diff) != 0
t =
P > |t| =
-0.4440
0.6634
Ha:
t =
P > t =
-0.4440
0.6683
Anexo Nº 33
Goniometría en Extremidad Inferior Izquierda.
Abducción cadera izquierda
Variable |
Obs
Mean
Std. Err.
Std. Dev.
[95% Conf.
Interval]
PRIMERA |
16
25.1875
2.127633
8.510533
20.65256
29.72244
SEGUNDA |
16
24
1.997916
7.991662
19.74154
28.25846
---------+---------------------------------------------------------diff |
16
1.1875
1.53899
6.155959
-2.092779
4.467779
--------------------------------------------------------------------
Ho: mean(PRIMERA - SEGUNDA) = mean(diff) = 0
Ha: mean(diff) < 0
mean(diff) > 0
Ha: mean(diff) != 0
Ha:
151
t =
P < t =
0.7716
0.7738
t =
P > |t| =
0.7716
0.4523
t =
P > t =
0.7716
0.2262
Anexo Nº 34
Goniometría en Extremidad Inferior Izquierda.
Flexión rodilla izquierda
Variable |
Interval]
Obs
Mean
Std. Err.
Std. Dev.
[95% Conf.
PRIMERA |
16
112.375
4.537689
18.15076
102.7031
122.0469
SEGUNDA |
16
128.5625
2.724838
10.89935
122.7546
134.3704
---------+-----------------------------------------------------------------diff |
16
-16.1875
4.076578
16.30631
-24.87652
-7.498479
----------------------------------------------------------------------------Ho: mean(PRIMERA - SEGUNDA) = mean(diff) = 0
Ha: mean(diff) < 0
mean(diff) > 0
t = -3.9709
P < t =
0.0006
Ha: mean(diff) != 0
t =
P > |t| =
-3.9709
0.0012
Ha:
t =
P > t =
-3.9709
0.9994
Anexo Nº 35
Goniometría en Extremidad Inferior Izquierda.
Extensión rodilla izquierda
Variable |
Interval]
Obs
Mean
Std. Err.
Std. Dev.
[95% Conf.
PRIMERA |
16
0
0
0
0
0
SEGUNDA |
16
.3125
.1760386
.7041543
-.0627174
.6877174
---------+---------------------------------------------------------diff |
16
-.3125
.1760386
.7041543
-.6877174
.0627174
-------------------------------------------------------------------Ho: mean(PRIMERA - SEGUNDA) = mean(diff) = 0
Ha: mean(diff) < 0
mean(diff) > 0
t = -1.7752
P < t =
0.0481
Ha: mean(diff) != 0
t =
P > |t| =
-1.7752
0.0962
Ha:
t =
P > t =
-1.7752
0.9519
152
ANEXO Nº 36
SF-36
• Dimensión: Función física.
Prueba T‐ student para muestras pareadas Variable |
Interval]
Obs
Mean
Std. Err.
Std. Dev.
[95% Conf.
PRIMERA |
25.58099
16
23.875
.8003905
3.201562
22.16901
SEGUNDA |
27.41711
16
26.0625
.6355362
2.542145
24.70789
---------+-----------------------------------------------------------------diff |
16
-2.1875
.319097
1.276388
-2.867639
-1.507361
---------------------------------------------------------------------------Ho: mean(PRIMERA - SEGUNDA) = mean(diff) = 0
Ha: mean(diff) < 0
Ha: mean(diff) != 0
Ha: mean(diff) > 0
t =
-6.8553
t =
-6.8553
t =
-6.8553
P < t =
0.0000
P > |t| =
0.0000
P > t =
1.0000
• Dimensión: Rol Físico
Prueba T- student para muestras pareadas
Variable |
Interval]
Obs
Mean
Std. Err.
Std. Dev.
[95% Conf.
PRIMERA |
7.704654
16
7.125
.2719528
1.087811
6.545346
SEGUNDA |
7.871219
16
7.4375
.2034853
.813941
7.003781
---------+------------------------------------------------------------------diff |
16
-.3125
.1505199
.6020797
-.6333256
.0083256
153
----------------------------------------------------------------------------Ho: mean(PRIMERA - SEGUNDA) = mean(diff) = 0
Ha: mean(diff) < 0
Ha: mean(diff) != 0
Ha: mean(diff) > 0
t =
-2.0761
t =
-2.0761
t =
-2.0761
P < t =
0.0277
P > |t| =
0.0555
P > t =
0.9723
• Dimensión: Dolor Corporal
Prueba T- student para muestras pareadas
Variable |
Interval]
Obs
PRIMERA |
8.506532
16
SEGUNDA |
8.817275
Mean
7.6875
16
Std. Err.
.3842607
8.25
Std. Dev.
1.537043
.2661453
1.064581
[95% Conf.
6.868468
7.682725
---------+------------------------------------------------------------------diff |
16
-.5625
.2230237
.8920949
-1.037864
-.0871362
----------------------------------------------------------------------------Ho: mean(PRIMERA - SEGUNDA) = mean(diff) = 0
Ha: mean(diff) < 0
Ha: mean(diff) != 0
Ha: mean(diff) > 0
t =
-2.5222
t =
-2.5222
t =
-2.5222
P < t =
0.0117
P > |t| =
0.0235
P > t =
0.9883
• Dimensión:Salud General
Prueba T- student para muestras pareadas
Variable |
Interval]
Obs
PRIMERA |
21.15146
16
Mean
19.25
Std. Err.
.8920949
Std. Dev.
3.56838
[95% Conf.
17.34854
154
SEGUNDA |
21.36338
16
19.4375
.903552
3.614208
17.51162
---------+------------------------------------------------------------------diff |
16
-.1875
.1007782
.4031129
-.4023037
.0273037
----------------------------------------------------------------------------Ho: mean(PRIMERA - SEGUNDA) = mean(diff) = 0
Ha: mean(diff) < 0
Ha: mean(diff) != 0
Ha: mean(diff) > 0
t =
-1.8605
t =
-1.8605
t =
-1.8605
P < t =
0.0413
P > |t| =
0.0825
P > t =
0.9587
• Dimensión: Vitalidad
Prueba T- student para muestras pareadas
Variable |
Interval]
Obs
PRIMERA |
14.39286
16
SEGUNDA |
15.67294
diff |
16
16
Mean
13.25
.5361903
14.75
-1.5
Std. Err.
2.144761
.4330127
.3291403
Std. Dev.
1.732051
1.316561
[95% Conf.
12.10714
13.82706
-2.201546
-.7984541
----------------------------------------------------------------------------Ho: mean(PRIMERA - SEGUNDA) = mean(diff) = 0
Ha: mean(diff) < 0
Ha: mean(diff) != 0
Ha: mean(diff) > 0
t =
-4.5573
t =
-4.5573
t =
-4.5573
P < t =
0.0002
P > |t| =
0.0004
P > t =
0.9998
• Dimensión: función Social
Prueba T- student para muestras pareadas
Variable |
Interval]
Obs
Mean
Std. Err.
Std. Dev.
[95% Conf.
155
PRIMERA |
10.14143
16
SEGUNDA |
10
9.875
16
.125
10
.5
0
9.608569
0
10
---------+-----------------------------------------------------------------diff |
16
-.125
.125
.5
-.3914312
.1414312
---------------------------------------------------------------------------Ho: mean(PRIMERA - SEGUNDA) = mean(diff) = 0
Ha: mean(diff) < 0
Ha: mean(diff) != 0
Ha: mean(diff) > 0
t =
-1.0000
t =
-1.0000
t =
-1.0000
P < t =
0.1666
P > |t| =
0.3332
P > t =
0.8334
• Dimensión :Rol Emocional
Prueba T- student para muestras pareadas
Variable |
Interval]
Obs
Mean
PRIMERA |
6
16
6
SEGUNDA |
6
16
Std. Err.
Std. Dev.
0
6
[95% Conf.
0
0
6
0
6
---------+-----------------------------------------------------------------diff |
16
0
0
0
0
0
---------------------------------------------------------------------------Ho: mean(PRIMERA - SEGUNDA) = mean(diff) = 0
Ha: mean(diff) < 0
Ha: mean(diff) != 0
Ha: mean(diff) > 0
t =
.
t =
.
t =
P < t =
.
P > |t| =
.
P > t = . .
Dimensión: Salud Mental Prueba T‐ student para muestras pareadas Variable |
Interval]
Obs
Mean
Std. Err.
Std. Dev.
[95% Conf.
156
PRIMERA |
24.43398
16
SEGUNDA |
25.00833
16
23.6875
.3502231
24.6875
1.400893
.1505199
.6020797
22.94102
24.36667
---------+-----------------------------------------------------------------diff |
16
-1
.2738613
1.095445
-1.583721
-.4162785
---------------------------------------------------------------------------Ho: mean(PRIMERA - SEGUNDA) = mean(diff) = 0
Ha: mean(diff) < 0
Ha: mean(diff) != 0
Ha: mean(diff) > 0
t =
-3.6515
t =
-3.6515
t =
-3.6515
P < t =
0.0012
P > |t| =
0.0024
P > t =
0.9988
157
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