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UNIVERSIDAD DE MAGALLANES
FACULTAD DE HUMANIDADES Y CIENCIAS SOCIALES Y DE LA SALUD
DEPARTAMENTO DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE KINESIOLOGÍA
ESTUDIO Y ANÁLISIS DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL,
CARDIORESPIRATORIA, FÍSICA Y MUSCULO-ESQUELÉTICA EN
PACIENTES DIALIZADOS, PERTENECIENTES A LOS CENTROS
HOSPITALARIOS DOCTOR LAUTARO NAVARRO AVARIA Y AUGUSTO
ESSMAN BURGOS DE LA REGIÓN DE MAGALLANES Y ANTÁRTICA
CHILENA.
Tesis para optar al grado de Licenciado en Kinesiología
Valeria Daisy Gesell Montenegro.
Viviana Elizabeth Maldonado Ulloa.
Profesor Guía:
Klgo. Pedro Quintana Peña
Profesional Colaborador:
Dr. Humberto Hurtado Yutronich.
Punta Arenas, Chile
2009
AGRADECIMIENTOS
A los pacientes de las unidades de diálisis, del Hospital Doctor Lautaro
Navarro Avaria y Hospital Augusto Essman Burgos, por su buena disposición y
colaboración frente a lo solicitado, ya que sin ellos no hubiera sido posible la
realización del presente trabajo, el cual esperamos sea un aporte que
contribuya a mejorar su calidad de vida, a todos ellos muchas gracias.
A los funcionarios encargados de las respectivas unidades de diálisis, por
su acogida, apoyo, facilitación de espacio físico y tiempo en cada una de las
actividades realizadas por las tesistas.
Al Doctor Humberto Hurtado Yutronich, por su motivación e interés en
este proyecto y por la facilitación de material bibliográfico.
Al profesor guía Kinesiólogo Pedro Quintana Peña, en primer lugar por
acceder a orientarnos desde el inicio de esta tesis y además por su gran apoyo
y colaboración.
A los Kinesiólogos Carolina Saldivia Lillo y Rodrigo Magas Varas, por su
colaboración prestada en la realización del examen de espirometría en los
pacientes dializados.
A Sergio Cares Barrientos y César Escalona Oyarzo, por su colaboración
y apoyo en la realización de este trabajo, gracias por el tiempo y el esfuerzo
dedicado.
“Mientras los ríos corran al mar, hagan sombra a los valles los montes y haya
estrellas en el cielo, debe durar la memoria del beneficio recibido en la mente
del hombre agradecido”.
ii
ÍNDICE
Página
RESUMEN
vii
ABSTRACT
viii
INTRODUCCIÓN
1
CAPÌTULO I
EL PROBLEMA
2
1.1 Área y delimitación
2
1.2 Formulación del problema
2
1.3 Justificación
2
1.4 Viabilidad
2
1.5 Limitación
4
1.6 Hipótesis
5
1.7 Preguntas de la investigación
5
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
7
2.1. Enfermedad renal crónica
2.1.1 Definición
2.1.2 Clasificación de enfermedad renal
2.1.3 Epidemiología
2.1.4 Causas de Insuficiencia Renal
2.1.5 Mecanismos de progresión en la enfermedad renal crónica
2.1.6 Factores de progresión de la enfermedad renal crónica
2.1.6.1 Dependientes del tipo de enfermedad renal.
2.1.6.2 Factores no modificables
2.1.6.3 Factores modificables
7
7
8
12
12
15
18
18
20
21
iii
2.1.6.3.1. Hipertensión Arterial y ERC
2.1.6.3.1.1 Definición
2.1.6.3.1.2 Epidemiología y Comorbilidad
2.1.6.3.1.3 Fisiopatología de la hipertensión arterial en
presencia de insuficiencia renal
2.1.6.3.2. Diabetes y ERC
2.1.6.3.2.1 Definición
2.1.6.3.2.2. Epidemiología y Comorbilidad
2.1.6.3.2.3 Curso de la enfermedad renal con diabetes
25
25
26
27
2.2 Técnicas de depuración extrarrenal
28
2.2.1 Tipos de técnicas
2.2.2 Descripción de Procedimiento de hemodiálisis
2.2.2.1 Definición
2.2.2.2. Duración y frecuencia
2.2.2.3. Complicaciones
2.2.3. Historia de hemodiálisis en Chile
2.2.3.1 Historia de hemodiálisis de hospital Doctor Lautaro
Navarro Avaria y Augusto Essman Burgos.
2.2.4 Indicaciones para inicio de tratamiento.
2.2.4.1 Marcadores de la función renal
2.2.4.2 Indicaciones clínicas de inicio de diálisis
2.2.5. Pronostico del paciente con diálisis
23
23
23
24
28
29
29
31
32
34
38
40
41
41
42
2.3 Manifestaciones sistémicas en Enfermedad Renal Crónica
2.3.1 Sistema Músculo-esquelético
2.3.1.1 Fisiopatología
2.3.1.2 Lesiones asociadas
2.3.2 Sistema Nervioso
2.3.3 Sistema Respiratorio
2.3.4 Sistema Cardiovascular
43
43
44
45
47
48
48
2.4 Componentes de la condición física en el paciente con ERC.
2.4.1Capacidad aeróbica o Resistencia cardiorrespiratoria
2.4.2 Desempeño muscular
2.4.3 Flexibilidad o rango de movilidad articular
2.4.4 Características antropométricas
49
49
51
53
54
iv
2.5 Concepto de una unidad Multidisciplinaria
2.5.1 Objetivos teóricos de la intervención de pacientes con ERC
2.5.2 Posibles beneficios de la intervención de fisioterapia con el
paciente con ERC
56
57
58
2.6 Ventajas y beneficios del ejercicio físico en la ERC
2.6.1Entrenamiento de ejercicio aeróbico
2.6.2 Ejercicio de resistencia
59
60
61
2.7 Riesgos del ejercicio en insuficiencia renal crónica.
62
CAPITULO III
MARCO METODOLÓGICO
3.1 Tipo de investigación
3.2 Población y muestra
3.3 Objetivos
3.3.1 General
3.3.2 Específicos
3.4 Criterios de inclusión
3.5 Criterios de exclusión
3.6 Variables
3.7 Materiales y Métodos
3.7.1 Instrumentos
3.7.1.1 Consentimiento informado
3.7.1.2 Ficha clínica
3.7.1.3 Cuestionario IPAQ
3.7.1.4 Evaluación Músculo Esquelética.
3.7.1.4.1 Movilidad Activa
3.7.1.4.2 Fuerza muscular
3.7.1.4.2.1 10 RM
3.7.1.4.2.2 STS 10 y STS 60
3.7.1.5. Evaluación composición corporal
3.7.1.5.1. IMC
3.7.1.5.2 Porcentaje de grasa corporal
3.7.1.5.3 Nivel de grasa visceral.
3.7.1.6. Evaluación de capacidad funcional
3.7.1.6.1. Test de Marcha 6 minutos
3.7.1.6.1.1. Descripción del Espacio Físico
3.7.1.6.1.2. Recursos Materiales.
3.7.1.6.1.3. Preparación del Paciente.
3.7.1.6.1.4 Realización de la Prueba
63
63
63
63
63
64
64
65
68
68
68
69
69
70
71
72
72
73
75
75
75
76
77
77
77
78
78
79
v
3.7.1.7. Evaluación de función pulmonar
3.7.1.7.1 Examen de Espirometría.
80
80
3.7.1.8. Evaluación de equilibrio.
81
3.8 Procedimiento estadístico
83
CAPÍTULO IV
RESULTADOS
84
84
CAPÍTULO V
CONCLUSIONES
DISCUSIÓN
ANEXOS
BIBLIOGRAFÍA
95
95
97
98
135
vi
RESUMEN
En el presente estudio de tipo cuantitativo y de corte transversal, tiene
por objetivo principal describir el nivel de actividad física, condición
cardiorespiratoria y músculo-esquelética de los pacientes sometidos a
hemodiálisis (HD), con el fin de aportar mayores antecedentes acerca de la
problemática del paciente dializado.
Para lo anterior, se reclutaron de los hospitales Doctor Lautaro Navarro Avaria y
Augusto Essman Burgos de la Región de Magallanes y Antártica Chilena, un
total de 49 pacientes, de los cuales 30 de ellos corresponden al sexo femenino
y 19 al masculino, cuyas edades fluctúan entre 23 y 81 años.
Del grupo en estudio 29 pacientes fueron clasificados en nivel bajo, 9 de ellos
en nivel moderado y sólo 3 en nivel alto, según la aplicación del cuestionario de
actividad física.
Con el fin de medir la capacidad funcional cardiorrespiratoria se aplicó el test de
marcha 6 minutos a un total de 40 pacientes, de los cuales el mayor número se
concentró en el nivel malo. Por otro lado, para medir la función pulmonar se
realizó el examen de espirometría, dando como resultado 23 pacientes con un
patrón normal, 2 con un patrón restrictivo y 2 con un patrón obstructivo.
La evaluación músculo-esquelética reveló que las limitaciones funcionales
articulares más relevantes se encuentran en el hombro y la cadera.
Con el objetivo de describir el promedio de la fuerza muscular se calculó el 10
RM y posteriormente se aplicaron las pruebas STS 10 y STS 60.
Finalmente se describió el nivel de composición corporal, calculando el IMC, el
porcentaje de grasa corporal y el nivel de grasa visceral por medio de un
impedianciómetro.
vii
ABSTRACT
The current study of quantitative type and cross section has as a main
objective to describe not only the level of physical activity, cardiorespiratory and
muscle-skeletal condition of patients who were undergone to hemodialysis (HD)
but also the purpose of giving more background about the problems that
dialyzed patients might have.
For this purpose, a total of 49 patients were recruited from Doctor Lautaro
Navarro Avaria and Augusto Essman Burgos Hospitals of Magallanes and
Chilean Antarctic Region, 30 of them were female patients and 19 were male
whose ages fluctuated between 23 and 81 years old.
From the group of study, 29 patients were classified under low level, 9 under
moderate level and only 3 under high level according to the application of the
physical activity questionnaire.
On the one hand, to measure the cardiorespiratory functional capacity, the 6minute walk test was applied to a total of 40 patients in which the biggest
number was concentrated in the bad level. On the other hand, to measure the
pulmonary function, the spirometry exam was carried out resulting 23 patients
with a normal pattern, 2 with a restrictive pattern and 2 with an obstructive
pattern.
The muscle-skeletal evaluation revealed that the most relevant joint functional
limitations were found in the shoulder and the hip.
With the purpose of describing the average of muscular strength, the 10 RM was
calculated and the STS 10 and STS 60 tests were applied subsequently.
Finally, the level of body composition was described by calculating the IMC, the
percentage of body fat and the level of visceral fat using an impedianciometer.
viii
INTRODUCCIÓN
La Enfermedad Renal Crónica (ERC) ha sido reconocida recientemente
como un problema de salud pública global por su carácter epidémico y debido a
las complicaciones devastadoras que produce. En Chile el número de pacientes
en diálisis crónica, terapia de sustitución renal de alto costo, ha experimentado
un aumento de más de 30 veces en los últimos 25 años.
Los pacientes en tratamiento de hemodiálisis presentan alteraciones del
sistema cardiovascular, músculo esquelético y alteraciones psicosociales. Las
alteraciones musculares que padecen estos pacientes son el principal factor
limitante de la capacidad funcional y se caracterizan por debilidad muscular,
fatiga, mioclonus y calambres. Además existen una serie de anormalidades
musculares, metabólicas y morfológicas.
El paciente con enfermedad renal crónica, presenta alteración de la condición
física con pobre tolerancia al ejercicio debido al compromiso sistémico, la cual
se ve reflejada en una limitación funcional y por consiguiente en una posible
discapacidad.
La mayoría de los profesionales en salud que atienden a éste tipo de pacientes,
enfocan su acción hacia la problemática de base de la enfermedad renal,
debido a la complejidad de la patología, sin detenerse a analizar el compromiso
sobre la calidad de vida que se genera con la progresión de la misma.
Usualmente, los pacientes que son sometidos a procedimientos para controlar
la enfermedad, tal como la hemodiálisis; viven en función del tratamiento,
reduciendo así el desenvolvimiento como entes actuantes dentro de una
sociedad, convirtiéndose en individuos sedentarios. De ahí la importancia de
analizar de forma integral la condición física resultante de la enfermedad renal,
con el fin de diseñar programas que incluyan el ejercicio físico como
herramienta básica en la promoción de la salud; teniendo como fin último la
mejoría de la calidad de vida desde el punto de vista físico de éste tipo de
pacientes.
1
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
1.1 Área y delimitación.
El presente estudio corresponde al Área de la Salud, enfocándose en los
pacientes dializados pertenecientes a los hospitales públicos de la Región de
Magallanes y Antártica Chilena (Hospital Doctor Lautaro Navarro Avaria, de la
ciudad de Punta Arenas y Hospital Augusto Essman Burgos, de la ciudad de
Puerto Natales).
1.2 Formulación del problema.
A pesar de tener una cantidad importante de pacientes que son sometidos
diariamente a hemodiálisis en la Región de Magallanes y Antártica Chilena, no
existe estudio alguno que revele el nivel de actividad física, cardiorespiratoria y
musculo-esquelética de este tipo de pacientes.
1.3 Justificación.
Debido a la importancia de conocer el nivel de deterioro de actividad física,
cardiorespiratoria y musculo-esquelética en este grupo de pacientes, es que se
hace necesaria una caracterización de ellos.
1.4 Viabilidad.
En primer lugar para llevar a cabo este estudio se solicitará el acceso a las
respectivas unidades de diálisis del Hospital Doctor Lautaro Navarro Avaria, de
la ciudad de Punta Arenas y del Hospital Augusto Essman Burgos de la ciudad
2
Puerto Natales, a través de una petición escrita (Anexo Nº 1) dirigida a los
directores
de
los
respectivos
establecimientos
hospitalarios
y
a
la
Superintendencia de Salud de la Región de Magallanes y Antártica Chilena,
para la utilización de dichas dependencias en la evaluación de los pacientes y
de los recursos disponibles.
La participación de los pacientes en estudio se realizará en conformidad a lo
dispuesto en el Código de Ética del Colegio Médico de Chile, el cual en su
artículo 25 menciona que: “toda atención médica deberá contar con un
consentimiento informado (Anexo Nº 2), procedimiento mediante el cual se
garantiza que el paciente exprese voluntariamente su intención de participar en
la investigación”.
La compilación de los datos de los pacientes será obtenido mediante la revisión
de la ficha clínica en la unidad correspondiente, con el fin de asegurar la
veracidad de los antecedentes clínicos obtenidos.
Las pruebas funcionales encaminadas a evaluar la condición funcional
cardiorespiratoria de los pacientes serán el Test de Marcha 6 minutos y el
examen de Espirometría, los que han sido validados como métodos objetivos
para establecer un pronóstico mediante su categorización.
La recopilación de los datos referentes a la evaluación musculo-esquelética se
llevarán a cabo mediante métodos validados, como lo son: la evaluación de la
movilidad activa funcional, el 10 RM, SIT TO STAND TO SIT o STS 10 y STS
60.
3
La obtención del nivel de actividad física será otorgada mediante la aplicación
del cuestionario IPAQ, medición internacional aceptada para aplicar en
diferentes escenarios e idiomas.
La clasificación de la composición corporal se obtendrá mediante la utilización
de un monitor de composición corporal con balanza modelo HBF 500 INT, el
cual entrega datos objetivos sobre la cantidad de tejido graso presente en el
organismo.
El riesgo de caídas será evaluado mediante el Test de Tinetti, el cual ha sido
validado como instrumento de medición clínica, que se ha utilizado en
numerosos estudios para la valoración del equilibrio.
Todos los métodos expuestos anteriormente son los que se utilizarán para
llevar a cabo la evaluación en los pacientes dializados, de los cuales
obtendremos datos confiables y fidedignos, dada la alta viabilidad de cada uno
de ellos.
1.5 Limitaciones.
A) No aceptación del centro hospitalario para llevar a cabo este estudio, por
temor a que los pacientes corran algún tipo de riesgo.
B) Poco interés por parte de los pacientes, producto de falta de
conocimiento de los beneficios que este estudio les traerá.
C) Deserción o retiro de los pacientes, debido a complicaciones propias de
su enfermedad lo que le impedirían seguir participando de la
investigación.
4
D) Margen de error en los resultados obtenidos en el examen de
Espirometría, debido a la utilización de diferentes equipos para su
medición.
1.6 Hipótesis.
La capacidad funcional (cardiorespiratoria) y física en pacientes
dializados se encuentra significativamente deteriorada, alterando la
calidad de vida de éstos.
La inactividad de la hemodiálisis, además del vivir sedentario de los
pacientes dializados, genera limitación de la movilidad activa funcional y
disminución de la fuerza muscular en los principales grupos musculares
involucrados en la locomoción.
La composición corporal en los pacientes con ERC sometidos a
hemodiálisis se concentra en niveles altos de grasa corporal.
1.7 Preguntas de la investigación.
Estadísticamente:
•
¿Cuál es el sexo predominante en pacientes dializados?
•
¿Cuál es el rango etario de los pacientes sometidos a hemodiálisis?
•
¿Cuánto tiempo llevan en hemodiálisis?
•
¿Cuáles son las principales comorbilidades asociadas a los pacientes
dializados?
5
•
¿Los pacientes con insuficiencia renal sometidos a hemodiálisis
presentarán disminución de fuerza muscular en los principales músculos
de la locomoción?
•
¿Existirá algún grado de limitación funcional en la movilidad activa de
este tipo de pacientes?
•
¿Cuál será el nivel de composición corporal predominante en este tipo de
pacientes?
•
¿En qué nivel de capacidad funcional se clasificarán los pacientes
dializados?
•
¿Se concentrará el mayor número de pacientes en un nivel de actividad
física bajo?
•
¿Cuál es el resultado obtenido en un examen de Espirometría en
pacientes dializados?
•
¿Existirá alto riesgo de caídas en los pacientes dializados?
6
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1 ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
2.1.1 Definición
En relación a la ERC se han usado una serie de términos que muchas veces
han causado confusión. Con el fin de introducir una terminología uniforme, la
National Kidney Foundation (NKF-USA), en su Iniciativa para la Mejoría de los
Resultados Globales en Enfermedades Renales (Kidney Disease Improving
Global Outcome - KDIGO) (1), ha propuesto recientemente una definición formal
para la ERC, dejando fuera de la nomenclatura nefrológica actual el término
Insuficiencia Renal crónica .
Las guías de la KDIGO apoyan el uso de la expresión "enfermedad renal
crónica" (ERC) para referirse a todo el espectro de la enfermedad que ocurre
luego del inicio del daño renal. La severidad del síndrome resultante está
representado en un esquema de etapificación que se extiende desde el daño
renal con función conservada (fase 1) hasta el nivel de insuficiencia renal que
requiere tratamiento de sustitución renal (fase 5).
Enfermedad Renal Crónica (ERC) es tener una Velocidad de Filtración
Glomerular (VFG) <60 mL/min/1,73 m2, y/o la presencia de daño renal,
independiente de la causa, por 3 meses o más (54).
• Una VFG <60 ml/min/1,73 m2 por sí sola define ERC, porque implica la
pérdida de al menos la mitad de la función renal, lo que ya se asocia a
complicaciones.
7
Si VFG es mayor o igual a 60 ml/min/1,73 m2, el diagnóstico de ERC se
establece mediante evidencias de daño renal, que puede ser definido por:
– Alteraciones urinarias (albuminuria, microhematuria)
– Anormalidades estructurales (por ej: imágenes renales anormales)
– Enfermedad renal genética (riñones poliquísticos)
– Enfermedad renal probada histológicamente.
El requerimiento de un período mínimo de 3 meses en la definición de ERC
implica que las alteraciones deben ser persistentes y habitualmente serán
progresivas.
2.1.2 Clasificación de la Enfermedad Renal crónica
La US NKF-KDOQI (National Kidney Foundation- Kidney Disease Outcomes
Quality Initiative) ha propuesto una clasificación de la ERC, que se ha difundido
rápidamente en la comunidad nefrológica internacional.. Esta clasificación,
simple y fácil de usar, divide la ERC en 5 etapas, de acuerdo a la VFG estimada
con ecuaciones de predicción (Cockcroft-Gault ó MDRD)
La insuficiencia renal crónica podría dividirse claramente en algunas etapas de
acuerdo a su relación entre las manifestaciones clínicas, los trastornos
metabólicos que ocurren y la función renal remanente.
8
Etapa I: Se caracteriza por la pérdida silente de la filtración glomerular hasta en
un 50% aproximadamente. En esta etapa no hay manifestaciones clínicas
específicas
de
la
insuficiencia
renal
ni
manifestaciones
bioquímicas
significativas detectables en el laboratorio rutinario. Metabólicamente sin
embargo, una incapacidad temprana en la capacidad absortiva del calcio
intestinal y una temprana pérdida de la capacidad de excreción tubular de
fósforo, manifiestan uno de los problemas más serios de la insuficiencia renal:
las anormalidades en el manejo del ion divalente (calcio, fósforo y magnesio) y
el desarrollo temprano del hiperparatiroidismo asociado a la enfermedad ósea
de la insuficiencia renal crónica.
Etapa II: En esta etapa, hay una pérdida entre el 50 y el 20% de la filtración
glomerular. Probablemente se aprecie un discreto y sostenido incremento de los
valores de la úrea y la creatinina séricas, una incapacidad de concentrar la
orina, una leve anemia normocítica y normocrómica, una leve y sostenida
pérdida de peso inexplicable y muy probablemente, una sutil anorexia
Etapa III: En esta etapa el paciente desarrolla manifestaciones claras de la
enfermedad porque su función renal remanente está entre el 5 y el 20% de lo
normal. Generalmente hay una notable pérdida de peso, una anemia importante
objetiva en una palidez notoria; la anorexia suele estar casi siempre presente;
también puede haber una serie de manifestaciones gastrointestinales como
estreñimiento severo o a veces diarreas, un sabor metálico en la boca que
incrementa la anorexia y la nicturia suele ser la manifestación de la incapacidad
para concentrar la orina. Los cambios del carácter y del humor del enfermo,
suelen ser también manifestaciones importantes de la enfermedad en el área
neurológica. El paciente tiene una abulia permanente o a veces un estado
anímico muy irritable.
9
En el laboratorio la creatinina y la urea sérica suelen estar definitiva y
sostenidamente altos, usualmente con una tendencia a ir en aumento en el
tiempo. Sin embargo, cuando el paciente ha perdido gran cantidad de peso y la
anorexia es muy severa, no debe extrañar el hecho de que los valores de urea y
creatinina no se encuentren muy elevados. Se debe recordar que la creatinina
es un producto metabólico de la degradación de proteínas musculares y si estas
han sido consumidas en forma significativa, el valor sérico de la creatinina se
encontrará relativamente bajo. La urea es también el resultado del consumo
proteico exógeno entre su componente más importante, si el paciente está en
una anorexia importante, la úrea no se elevará. Se debe recordar que hay una
relación úrea/creatinina séricas de 20/1 en una situación estable. Si la anorexia
es lo predominante, esta relación disminuirá. Por el contrario, ante una situación
imprevista de una enfermedad intercurrente, esta relación aumentará como por
ejemplo ante un sangrado digestivo (a veces oligosintomático) o un estado
hipercatabólico, generalmente secundario a un proceso infeccioso. En estas
situaciones, es fundamental evaluar la función renal mediante la depuración de
la
creatinina
para
definir
la
real
función
renal
residual.
Desde el punto de vista metabólico, el paciente en esta etapa pierde su
capacidad de gobernar su medio interno y es detectable una acidosis
metabólica, inicialmente con anion gap normal, dado que una manifestación
temprana de la insuficiencia renal es la pérdida de la capacidad de acidificar la
orina, pero en una situación avanzada de la enfermedad, la acidosis metabólica
es con anion gap alto, por la incapacidad de eliminar la carga de ácidos por el
riñón.
El hiperparatiroidsimo como repuesta a una hipocalcemia persistente es claro.
La hiperfosfatemia suele ser una constante, a no ser que el paciente esté ante
una anorexia severa o se encuentre en tratamiento con agentes quelantes del
10
fósforo en el tracto digestivo.
En esta etapa, el paciente tiene una gran labilidad inmunológica y es
susceptible a ciertas infecciones, que rápidamente descompensan su medio
interno y su función renal y ponen al paciente en una situación crítica de
emergencia con manifestaciones de uremia aguda que requiere usualmente
soporte dialítico transitorio.
Etapa IV: En esta etapa, también llamada insuficiencia renal crónica terminal
(IRCT), el paciente tiene generalmente manifestaciones inequívocas de
UREMIA. La función renal es inferior al 5% de lo normal, la urea y la creatinina
están marcadamente elevados y el paciente se encuentra con una acidosis
metabólica grave con anion gap alto. Otros trastornos del medio interno graves
suelen ser
hiperkalemia severa,
sobrehidratación
con hiponatremia e
hipocalcemia sintomática.
En esta etapa, el paciente suele tener manifestaciones múltiples de diversos
órganos y sistemas. La presión arterial puede estar elevada por efecto de la
hipervolemia cuando la diuresis se ha reducido notablemente o el paciente está
oligoanúrico, la frecuencia respiratoria puede estar incremntada como respuesta
a la acidosis metabólica presente y la frecuencia cardíaca puede estar elevada
si no hay hiperkalemia, pero en su presencia, la bradicardia y la extrasistolia
pueden ser indicadores de una situación de extrema gravedad.
11
2.1.3 Epidemiología
La ERC se ha transformado en un problema médico y de salud pública que ha
adquirido proporciones epidémicas. La información más sólida proviene de la
ERC en fase terminal, cuya incidencia no ha cesado de aumentar en las últimas
décadas, es de pronóstico pobre y provoca un enorme impacto económico en
los presupuestos de salud a nivel mundial. (24)
Un reciente estudio realizado en nuestro país (Encuesta Nacional de Salud,
2009), revela que la prevalencia de ERC en etapas 3 y 4 es de 5,7% y 0,2%,
respectivamente. (14)
En la xxix cuenta de hemodiálisis crónica (HDC) en chile (al 31 de agosto de
2009), se informó un total de 14.563 con Enfermedad Renal crónica, de los
cuales 7832 pertenecen al sexo masculino y 6731 al femenino.
2.1.4 Causas de Enfermedad Renal Crónica
Las principales enfermedades que conducen a la insuficiencia renal terminal
presentadas en orden de frecuencia, son:
12
Fuente: United States Renal Data System. USRDS 2007 Annual Data Report.
A) Glomerulopatías
- Primarias (glomerulonefritis crónica)
- Asociadas a una enfermedad sistémica (diabetes, lupus, amiloidosis)
Glomerulonefritis crónica: Es una enfermedad de evolución progresiva, más
frecuente en el sexo masculino, que aparece generalmente entre los 20 y 40
años. Su causa se desconoce; sin embargo en su patogenia participa el
depósito de complejos inmunes o de anticuerpos en diversas estructuras
glomerulares, lo que se acompaña de una respuesta inflamatoria, depósito de
colágeno
y
finalmente
destrucción
glomerular.
Ocasionalmente,
la
glomerulopatía está asociada con una enfermedad sistémica, en la cual el riñón
es un órgano más de los afectados por la enfermedad.
13
B)
Nefroesclerosis hipertensiva vascular
Es la segunda causa de IRT. Además, la hipertensión arterial agrava el daño
anatómico y acelera el curso de cualquier otra causa de insuficiencia renal crónica. Se calcula que en Chile el 20% de la población es hipertensa, lo que
implica la existencia de un gran número potencial de pacientes con daño
vascular renal si la hipertensión no es tratada adecuadamente.
C)
Riñón poliquístico
Es una enfermedad hereditaria que se transmite en forma autosómica
dominante. Se caracteriza por la presencia de múltiples quistes en ambos
riñones. Desde el punto de vista clínico su curso es lento, y se suele presentar
con hematuria macroscópica, dolor lumbar, hipertensión arterial e infecciones
del tracto urinario.
D)
Comprenden
Nefritis intersticiales crónicas
un
grupo
heterogéneo
de
enfermedades
que
producen
inflamación crónica y fibrosis del intersticio renal. Desde el punto de vista
clínico, en estos enfermos predominan la anemización, la poliuria, la pérdida de
sodio por incapacidad de concentrar la orina y la acidosis metabólica. La causa
más común de nefritis intersticial son las drogas, en especial, ciertos
analgésicos, anti-inflamatorios noesteroidales y algunos antibióticos.
E)
Uropatía obstructiva:
En el adulto, puede conducir a la IRT si no se corrige oportunamente; más aún,
este es uno de los factores reversibles de IRC. Es necesario destacar que la
infección recurrente del tracto urinario sólo conduce a IRT cuando se acompaña
de malformaciones o uropatía obstructiva concomitante.
14
2.1.5 Mecanismos de progresión en la enfermedad renal crónica
En la práctica clínica, la mayoría de las nefropatías progresan lentamente hacia
la pérdida definitiva de la función renal, sin embargo, algunas enfermedades
renales tienen una rápida evolución a la insuficiencia renal crónica terminal,
pero esto es un hecho raro de observar.
En 1952, R. Platt observó que en ratas, a las cuales se les removía el 80% de la
masa renal, se producía hipertrofia de las nefronas remanentes, interpretando
este hallazgo como un mecanismo adaptativo para compensar la pérdida
funcional (70). Treinta años después, en 1982, B. Brenner y cols, introdujeron el
concepto de que la naturaleza progresiva de la pérdida funcional renal es el
resultado de cambios hemodinámicos compensatorios a nivel glomerular,
fundamentalmente hipertensión e hiperfiltración glomerular en las nefronas
remanentes. Estos cambios hemodinámicos causan daño sostenido en dichas
nefronas. (7) Posteriormente, en 1986, T. Bertani y cols, destacaron la
importancia del daño tubulointersticial asociado a la proteinuria, sugiriendo que
las proteínas filtradas a través del capilar glomerular pueden tener toxicidad
renal intrínseca y contribuyen a la progresión del daño renal. (6)
Desde la publicación de los estudios de Brenner, los nefrólogos han concordado
en definir la progresión de las enfermedades renales como la pérdida
progresiva de la VFG a una velocidad mayor que la fisiológica, que
correspondería a 1 mL por año, en adultos mayores de 40 años. Este deterioro
progresivo se asocia a un reemplazo del tejido renal por tejido fibroso a
diferentes
niveles,
involucrando
una
progresiva
glomeruloesclerosis,
nefroesclerosis y fibrosis túbulo-intersticial.
La pérdida nefronal, independientemente de su etiología, provoca respuestas
adaptativas en las nefronas remanentes que conllevan hipertensión e
15
hiperfiltración glomerular, paso de proteínas al espacio urinario con proteinuria,
activación intrarrenal del sistema renina angiotensina (SRA), activación tubular
con compromiso túbulo-intersticial, transdiferenciación de células epiteliales
tubulares a miofibroblastos y finalmente fibrosis del parénquima renal con
pérdida definitiva de la función.
Figura 1: Consecuencias de la reducción de masa nefronal y sus mecanismos
adaptativos.
16
Figura 2. Mecanismos activados por el tráfico tubular de
proteínas que conducen a la esclerosis renal.
Aparentemente, la glomeruloesclerosis puede evolucionar en etapas, con un
daño e inflamación endotelial inicial, seguido de proliferación y activación
mesangial, y una etapa final de esclerosis y fibrosis. En estas etapas
patogénicas se ha observado una similitud con el daño aterosclerótico de
grandes vasos (17).
Por otra parte, la fibrosis túbulo-intersticial juega también un rol clave en la
progresión de la ERC y es así como la severidad de los cambios túbulointersticiales se correlacionan mejor con la pérdida de función renal que la
presencia de glomeruloesclerosis.
Basados
en
numerosas
evidencias
experimentales,
los
factores
más
importantes de daño túbulo-intersticial son la presencia y magnitud de la
proteinuria y la activación del SRA.
17
En nuestro laboratorio, hemos obtenido evidencia directa de la participación de
los mecanismos mencionados en nefropatías progresivas en humanos, en
pacientes diabéticos y en no diabéticos.
La proteinuria persistente influye en la progresión de las enfermedades
glomerulares determinando una activación tubular de los factores de
transcripción nuclear kappa B (NF-kB) y proteína activada 1 (AP-1), los que
participan en la transcripción de genes proinflamatorios (MCP-1, RANTES,
osteopontina) y genes profibrogénicos (TGF-ß, PDGF), conducentes a una
reacción inflamatoria y fibrosis del intersticio. El infiltrado inflamatorio
compuesto, fundamentalmente, de linfocitos CD4, CD8 y monocito/macrófagos
CD68, puede, además, participar en la génesis de la hipertensión sal-sensible y
en la retención hidrosalina. (74,29) La generación de colágeno, elemento central
en la fibrosis renal, deriva en un porcentaje importante de la transdiferenciación
o
cambio
fenotípico
de
las
células
epiteliales
tubulares
en
células
mesenquimáticas miofibroblásticas, siendo el TGF-ß el principal inductor de
esta transdiferenciación.
2.1.6 Factores de progresión de la enfermedad renal crónica
2.1.6.1 Factores de progresión dependientes del tipo de enfermedad renal
La historia natural de la mayoría de las enfermedades renales crónicas (ERC)
indica que el filtrado glomerular va disminuyendo a lo largo del tiempo,
progresando hacia estadios más avanzados de insuficiencia renal. Desde la
publicación de los primeros trabajos del grupo de estudio sobre modificaciones
de la dieta en la enfermedad renal (MDRD) (33-12), se han identificado
múltiples factores que pueden acelerar esta evolución. Algunos de estos
factores dependen del tipo de enfermedad renal: la nefropatía diabética, las
18
glomerulonefritis crónicas y la enfermedad poliquística del adulto son las que
progresan más rápidamente, mientras que la enfermedad vascular hipertensiva
y las nefropatías tubulointersticiales lo hacen más lentamente. En general las
nefropatías con más proteinuria progresan con mayor rapidez a la insuficiencia
renal terminal que las nefropatías no proteinúricas. La proteinuria no solo es un
marcador de daño renal sino también es un potente factor de progresión.
Pero además de estos factores de progresión dependientes de la etiología, se
han identificado varios factores comunes a todas ellas y que pueden acelerar la
evolución de la enfermedad renal. Algunos de estos factores no son
modificables, pero sobre otros podemos intervenir y así modular su efecto y
frenar la evolución hacia la insuficiencia renal. El conjunto de medidas
encaminadas a corregir estos factores aceleradores de la enfermedad renal es
lo que se conoce con el término de renoprotección.
La mayor parte de los factores de progresión de la enfermedad renal son
también factores clásicos de riesgo cardiovascular global (RCV), como también
lo es la propia ERC. Por este motivo la corrección de estos factores tendría un
doble efecto positivo sobre los pacientes: No solo frenaría el deterioro de la
enfermedad renal, sino que además contribuiría a mejorar el elevado RCV
asociado a la ERC. Así se tiende a sustituir el término renoprotección por otro
más amplio y global: Protección cardiovascular y renal.
19
2.1.6.2 Factores de progresión de la ERC no modificables
El mayor grado de insuficiencia renal en el momento del diagnóstico de la ERC
es un factor de mal pronóstico (13). Aunque no está en nuestra mano modificar
la función renal inicial si podemos dirigir nuestros esfuerzos hacia una detección
precoz de las nefropatías y referencia precoz de los pacientes al nefrólogo, lo
que facilita implementar las medidas renoprotectoras en estadios iniciales de la
enfermedad, donde estas son más eficaces, y además, detectar causas
reversibles de deterioro de la función renal. Los factores raciales (69) también
modifican la incidencia y evolución de las enfermedades renales. La
enfermedad vascular hipertensiva y la nefropatía diabética no solo son más
frecuentes entre la población negra en Estados Unidos sino que además su
evolución hacia la insuficiencia renal es más rápida, pero es difícil separar la
influencia de los factores raciales y de factores sociales, económicos,
ambientales o dietéticos que influyen sobre la incidencia y evolución de las
enfermedades renales.
Así, en humanos el número de glomérulos al nacimiento se correlaciona
directamente con el peso al nacer y probablemente con la ingesta proteica
durante el embarazo. La disminución de la reserva glomerular en niños de bajo
peso al nacimiento, conllevaría una hipertensión glomerular compensatoria que
podría acelerar la evolución hacia la insuficiencia renal.
También pueden existir otras alteraciones genéticas que favorezcan la rápida
progresión de la ERC: los portadores del genotipo DD del gen de la enzima
convertidora de la angiotensina progresan más rápidamente que los portadores
de los genotipos II o DI. Los hombres parecen tener un peor pronóstico en
relación a las mujeres y los ancianos tienen una masa renal disminuida y un
20
elevado porcentaje de glomérulos esclerosados que va aumentando con los
años. (46,22)
Tabla I. Factores no modificables
• Grado de función renal inicial
• Raza
• Sexo
• Edad
• Peso al nacimiento
• Otros factores genéticos
2.1.6.3
Factores de progresión de la ERC modificables (Tabla II)
Tabla II
• Proteinuria
• Presión arterial elevada
• Mal control glucémico en diabetes
• Tabaquismo
• Obesidad
• Síndrome metabólico/Resistencia a la insulina
• Dislipemia
• Anemia
• Factores metabólicos (Ca/P; Ácido úrico)
• Evitar el uso de Nefrotóxicos
Múltiples estudios clínicos han demostrado una correlación entre el grado de
proteinuria y la progresiva pérdida de función renal y en base a ello hoy se
21
considera a la proteinuria como el más potente predictor de progresión de la
ERC, por encima incluso de la hipertensión arterial (HTA). Asi el MDR Study
Group1-3 demostró que el riesgo asociado al incremento de la presión arterial
(PA) es más relevante en presencia de proteinuria significativa y en base a ello
se recomienda el control estricto en las cifras de PA (< 125/75 mmHg) en
pacientes con proteinuria superior a 1 g/día. Asumiendo que la proteinuria es el
factor de riesgo independiente más importante en la progresión de la ERC, es
de suponer que cualquier medida que consiga disminuir la proteinuria debería
frenar esta evolución.
Esta hipótesis se ha confirmado en numerosos ensayos clínicos que han
demostrado una relación estadísticamente significativa entre la disminución de
la proteinuria y el menor deterioro de la función renal a largo plazo. La mayoría
de los estudios se han realizado utilizando bloqueantes del sistema reninaangiotensina (SRA), Inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina
(IECA) (19,26) o Antagonistas de las receptores AT1 de la angiotensina II (ARA
II) (67) que reducen la presión intraglomerular y bloquean los efectos tisulares
proliferativos de la angiotensina, lo que condiciona un efecto antiproteinúrico
añadido a la acción antihipertensiva.
Pero no debemos olvidar que independientemente de los fármacos usados, el
control de la PA (12,4) por sí mismo ejerce un efecto beneficioso respecto a la
proteinuria y a la progresión de la enfermedad renal. Así que el efecto óptimo
sobre la proteinuria se conseguirá con un estricto control de las cifras de PA (<
125/75 mmHg) utilizando un régimen antihipertensivo que incluya bloqueantes
del SRA en dosis adecuada. También la restricción de proteínas y de sal en la
dieta y el uso de diuréticos, probablemente a través de su efecto sobre la PA,
potencian el efecto antiproteinúrico de estos fármacos.
22
Igualmente se ha demostrado que la pérdida de peso en los pacientes obesos
se acompaña de una marcada reducción de la proteinuria.
En general se acepta como objetivo mantener la proteinuria en niveles inferiores
a 0,5 g/día, pero debemos tener presente que la albuminuria, además de ser el
principal factor de progresión de la ERC, es un factor mayor de RCV
reconocido.
Los datos del estudio PREVEND (24) demuestran que el RCV asociado a la
albuminuria comienza a partir de cifras tan bajas como 10 mg/día y también se
ha demostrado que la regresión de la albuminuria se acompaña de una
disminución significativa de la mortalidad cardiovascular.
2.1.6.3.1 Hipertensión Arterial y Enfermedad Renal Crónica
2.1.6.3.1.1 Definición
Hipertensión arterial (presión sistólica ≥140 o presión diastólica ≥90) es
simultáneamente causa y consecuencia de enfermedad renal crónica (ERC)
(14), asociándose a una declinación más rápida de la función renal y mayor
probabilidad de enfermedad cardiovascular.
2.1.6.3.1.2 Epidemiología y Comorbilidad
Hipertensión arterial es una complicación bien descrita en ERC, pero no forma
parte de su definición. Su prevalencia es alta, entre 50% y 75% de personas
con velocidad de filtración glomerular <60 ml/min/1,73 m2 (ERC etapas 3- 5),
son hipertensos, variando según la causa de ERC y nivel de función renal (34).
23
2.1.6.3.1.3 Fisiopatología de la hipertensión arterial en presencia de
insuficiencia renal
En situaciones fisiológicas, el aumento de la volemia va seguido de un aumento
de la natriuresis que mantiene constante la relación entre el volumen del
espacio intravascular y la capacitancia vascular. Esto se realiza, a través de la
supresión del sistema renina angiotensina-aldosterona, inactivación del sistema
nervioso simpático y cambios hemodinámicos intrarrenales.
Cuando la función renal disminuye, se produce un incremento paralelo en la
excreción de sodio por nefrona, paralelo a la disminución de nefronas
funcionantes. Este incremento se ha atribuido a un aumento de la secreción de
factores natriuréticos circulantes que inhiben la reabsorción distal de sodio (3).
El péptido atrial natriurético liberado en respuesta a la expansión del espacio
extracelular incrementa la excreción de sodio a través de una variedad de
mecanismos, incluyendo el aumento de presión hidráulica capilar glomerular y
el aumento del coeficiente de ultrafiltración glomerular. Estos dan lugar a un
aumento del filtrado glomerular (GFR) y por tanto un aumento del sodio filtrado,
pero sobre todo el péptido atrial natriurético aumenta la excreción de sodio a
través de disminuir la reabsorción tubular de sodio (71). Otros péptidos
natriuréticos como el péptido natriurético cerebral y el péptido natriurético tipo-C
tienen menor efecto diurético y natriurético. La liberación de factores endógenos
similares a la ouabaina, lleva a un aumento del calcio citosólico a nivel del
músculo liso vascular resultando en vasoconstricción y aumento de la
sensibilidad ante diferentes agentes vasoactivos. Si a esto añadimos el
aumento de la resistencia a la insulina, la elevación de la PTH (hormona
paratiroidea), la inadecuada activación del sistema renina-angiotensina y del
sistema nervioso simpático y las alteraciones del endotelio vascular, el
resultado es un incremento de la resistencia vascular periférica. Los niveles de
24
activación del sistema renina-angiotensina están alterados en presencia de
insuficiencia renal. Los niveles de actividad renínica plasmática están elevados
de forma inapropiada para el grado de expansión del espacio extracelular.
A medida que la insuficiencia renal progresa hasta fases finales, la excreción
total de sodio disminuye a pesar del aumento de la excreción de sodio por
nefrona. En situación extrema, el balance de sodio positivo puede hacer que el
paciente se presente con edema pulmonar y/o anasarca. Sin embargo, la
manifestación más frecuente de expansión del espacio extracelular en los
pacientes con insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) es la hipertensión.
Hipertensión se presenta en la mayor parte de pacientes con IRCT,
especialmente, cuando la enfermedad primaria es de origen glomerular o
vascular.
2.1.6.3.2. Diabetes y Enfermedad Renal Crónica
2.1.6.3.2.1 Definición
Nefropatía diabética es un diagnóstico clínico, basado históricamente en el
hallazgo de proteinuria (excreción de albúmina por la orina) en una persona con
diabetes. (35)
Hay dos tipos de Diabetes:
- Diabetes tipo 1: ausencia total de insulina. Es la forma que aparece en los
niños y en personas menores de 30 años. Es necesario el tratamiento con
insulina.
- Diabetes tipo 2: ausencia parcial de insulina. Es la más frecuente, aparece en
los adultos y se asocia a la obesidad. Se puede controlar con pastillas
25
(antidiabéticos orales), pero si no se logra hay que usar tratamiento con
insulina.
2.1.6.3.2.2. Epidemiología y Comorbilidad
Estudios chilenos (ENS 2003) estiman en 4,2% la prevalencia de diabetes en el
adulto. Cerca del 10% de las personas entre 45 y 64 años, y algo más del 15%
sobre 65 años, son diabéticos.
Aproximadamente un tercio de los pacientes con diabetes tipo 1 desarrollan
microalbuminuria en un período de 20 años, apareciendo casi siempre después
de los 5 años del inicio de la enfermedad. La historia natural de la mayoría de
ellos es progresión a proteinuria clínica e insuficiencia renal, pudiendo llegar a
la fase terminal entre 50% y 75% a los 10 y 20 años respectivamente. (26)
Entre 20% y 30% de pacientes con diabetes tipo 2 tendrá albuminuria
patológica
en
el
momento
del
diagnóstico;
de
éstos,
75%
tendrá
microalbuminuria y 25% proteinuria clínica. Esto indica que la diabetes
generalmente ha estado presente durante varios años antes del diagnóstico.
Sin intervención específica, 20%-40% de diabéticos tipo 2 con microalbuminuria
desarrollan nefropatía clínica, pero sólo 20% de ellos progresarán a la fase
terminal. (26)
.
26
2.1.6.3.2.3 Curso de la enfermedad renal con diabetes
La enfermedad renal diabética toma años en desarrollarse. En algunas
personas, la filtración de los riñones funciona mejor de lo normal durante los
primeros años de padecer diabetes.
Con el paso de los años, en las personas que padecen la enfermedad renal,
pequeñas cantidades de albúmina (una proteína de la sangre) empiezan a
pasar a la orina. Esta primera etapa de CDK (insuficiencia renal) se conoce
como microalbuminuria. Durante este periodo las funciones de filtración del
riñón generalmente permanecen normales.
A medida que la enfermedad progresa, pasa más albúmina a la orina. Esta
etapa se puede denominar macroalbuminuria o proteinuria. Mientras aumenta la
cantidad de albúmina en la orina, generalmente se deterioran las funciones de
filtración de los riñones. El cuerpo retiene algunos materiales de desecho
cuando
la
filtración
se
deteriora.
Mientras
progresa
el
daño
renal,
frecuentemente aumenta la presión arterial también.
En general, el daño renal rara vez ocurre durante los primeros 10 años de
padecer diabetes, y normalmente pasan entre 15 y 25 años antes de que se
presente la insuficiencia renal. Las personas que han padecido diabetes por
más de 25 años sin presentar signo alguno de insuficiencia renal corren menos
riesgo de sufrirla.
27
2.2. TÉCNICAS DE DEPURACIÓN EXTRARRENAL
La introducción de métodos de depuración sanguínea ha permitido reducir las
complicaciones derivadas del estado urémico y entregar un soporte temporal en
espera de la recuperación de la función renal. La hemodiálisis y otros
procedimientos de depuración renal sólo reemplazan la función filtradora del
riñón pero no otras tan importantes como: reabsorción de glucosa, aminoácidos,
electrolitos;
regulación
de
la
homeostasis;
funciones
metabólicas
(gluconeogénesis, amoniogénesis, catabolismo de hormonas) o propiedades
endocrinas (síntesis de eritropoyetina, vitamina D). De manera que se trata de
terapias de soporte y no de reemplazo renal.
Las características comunes a todas ellas son la simplicidad de su manejo y el
hecho de que permiten una pérdida continua y progresiva de agua y de solutos
durante un período prolongado.
2.2.1 Tipos de técnicas
Existen varias técnicas de depuración extrarrenal:
•
Hemodiálisis: entenderemos como tal la técnica terapéutica que consiste
en realizar una diálisis o depuración exterior de la sangre por medio de
un riñón artificial. Sin perjuicio que más adelante ahondaremos de este
procedimiento con mayor profundidad.
•
Diálisis peritoneal: se engloban todas aquellas técnicas de tratamiento
sustitutivo que utilizan como membrana de diálisis la membrana
28
peritoneal,
que
es
una membrana biológica que se comporta
funcionalmente como una membrana dialítica.
•
Ultrafiltración: es un tipo particular de filtración en la cual, la membrana
se comporta como un tamiz molecular y es capaz de separar moléculas
de peso reducido, el resultado es la producción de un líquido privado de
proteínas. Se produce cuando el agua es empujada por una fuerza
hidrostática u osmótica a través de la membrana. Los solutos pasan a
través de los poros de la membrana sin requerir gradiente de
concentración.
•
Ultradiafiltración: consiste en introducir en el compartimiento de
ultrafiltrado un flujo continuo en dirección contraria de una sustancia
dializante por lo que añadimos difusión al mecanismo de funcionamiento
del hemofiltro, siendo esta una técnica mucho más completa.
2.2.2 Descripción de Procedimiento de hemodiálisis
2.2.2.1 Definición
Hemo es una palabra griega que significa sangre, y diálisis significa proceso de
filtración; por lo tanto el término “hemodiálisis” designa el proceso por el que se
filtra la sangre.
29
Por lo tanto, la hemodiálisis es una técnica de depuración sanguínea
extracorpórea y es el método más común para tratar la insuficiencia renal
avanzada y permanente. (2)
Para poder efectuar este tipo de tratamiento es necesario crear una “fístula” o
“acceso” arteriovenosa, mediante una operación quirúrgica menor generalmente
en el brazo. Se pueden crear tres tipos de accesos distintos: una fístula, un
injerto o un catéter. (55)
Como se sabe, los riñones son los órganos del cuerpo humano encargados de
regular la cantidad de agua en el organismo, limpiar las impurezas de la sangre,
regular la cantidad adecuada de sales y el equilibrio acido-básico entre otras
funciones. La máquina de hemodiálisis es capaz de reproducir estas funciones
por medio del intercambio de agua y solutos a través de una membrana
semipermeable o filtro hemodializador fabricado con un elemento sintético biocompatible.
Durante las sesiones de hemodiálisis se introducen en la fístula dos agujas que
están acopladas a las líneas que conducen la sangre hasta la máquina que
bombea la sangre. Una de estas agujas extrae la sangre del cuerpo, la cual
pasa a través del filtro dializador, seguidamente vuelve a entrar en el cuerpo a
través de la otra aguja. (27)
El circuito de sangre consta de una bomba peristáltica que extrae sangre del
paciente a través de una línea arterial, la lleva al filtro hemodializador, para
luego retornarla al cuerpo humano a través de una línea venosa. El flujo de
sangre se regula a través de la velocidad de giro de la bomba peristáltica, que
debe controlarse de manera que el flujo corresponda al valor fijado por el
médico. Asimismo, en el circuito sanguíneo se usan dos manómetros para
medir la presión diferencial a la entrada y salida del filtro hemodializador.
30
Como se mencionó anteriormente, una de las funciones del riñón es la
eliminación de agua del organismo. En la máquina de hemodiálisis esto se logra
a través de un adecuado gradiente de presión entre la cámara sanguínea y la
cámara de líquido dializante del filtro hemodializador. Este gradiente de presión
se conoce como presión transmembrana PTM y puede controlarse a través de
una microbomba colocada en la salida del filtro hemodializador, en el lado del
circuito del líquido dializante.
La sangre, al salir del cuerpo, circula por un sistema de tubos y atraviesa el filtro
hemodializador. Este circuito sanguíneo tiene una longitud cercana a los 3 m.
de longitud, en el que la sangre puede enfriarse a niveles de temperatura no
aceptables por el cuerpo humano. En tal sentido, es importante mantener la
temperatura de la sangre, para lo cual se usa un calentador eléctrico que eleva
la temperatura del líquido dializante y transfiere calor a la sangre a través del
filtro hemodializador.
La forma más precisa para determinar la dosis de diálisis se denomina modelo
cinético de la urea. El número que indica la dosis de diálisis recibida es la Kt/V.
El número de Kt/V al que se querrá llegar puede variar dependiendo de la
frecuencia con que reciba diálisis y el nivel de su función renal. Para muchos
pacientes de diálisis que reciben tres tratamientos por semana, el Kt/V debe ser
por lo menos 1.2 para cada tratamiento. (26)
2.2.2.2. Duración y Frecuencia
La hemodiálisis tiene capacidad de filtración igual al riñón humano, de esta
forma, una hora de hemodiálisis equivale a una hora de funcionamiento del
riñón normal.
31
La diferencia entre la diálisis y el riñón normal es que en la diálisis se realizan 3
sesiones de 4 horas, equivalente a 12 horas semanales. Un riñón normal
trabaja en la limpieza del organismo 24 horas por día, 7 días por semana
haciendo un total de 168 horas semanales. Por lo tanto, el tratamiento con un
riñón artificial deja el paciente 156 horas semanales sin filtración (168-12=156).
La duración de la diálisis dependerá de:
•
El grado de funcionamiento de los riñones.
•
Cuánto peso líquido aumenta de un tratamiento a otro.
•
El peso.
•
Cuánto producto de desecho existe en la sangre.
•
El tipo de riñón artificial que use el centro de diálisis.
2.2.2.3 Complicaciones
Siendo la hemodiálisis una técnica de depuración sanguínea extracorpórea,
sumándole el contacto de la sangre con sustancias sintéticas de diálisis y
agentes físicos (presión transmembrana, calor, etc) esto puede llevar a
complicaciones durante el proceso.
Además el estado previo a la diálisis puede ser un predictor de complicaciones
intradiálisis.
Las complicaciones más frecuentes son:
•
Hipotensión arterial: ésta se relaciona con el excesivo o brusco descenso
del volumen plasmático, disminución de las respuestas periféricas o
32
vasoconstricción y factores cardiacos (disfunción diastólica que puede
originar una disminución de la presión arterial periférica).
•
Contracturas musculares: suele aparecer sobre todo en los miembros
inferiores, las causas son desconocidas, aunque suelen relacionarse con
cambios en la perfusión muscular.
•
Náuseas y/o vómitos: es de causa multifactorial, habitualmente preceden
o acompañan los episodios de hipotensión.
•
Cefaleas: constituye una causa de intolerancia a la hemodiálisis, su
origen puede estar en una crisis hipertensiva, un síndrome de
desequilibrio, el uso de acetato y otras causas sin determinar o también
puede ser de origen psicogénico.
•
Alteraciones cardiovasculares como:
-
Arritmias: debido a los cambios en el equilibrio acido-base y electrolítico
bruscos, especialmente en pacientes que toman digital, en los cuales la
hipopotasemia y también la alcalosis van a generar estas arritmias.
-
Dolor torácico: la causa es desconocida, pero puede estar relacionado
con la activación del complemento que se produce en algunos pacientes
que son dializados con membranas de cuprofán.
•
Hipertensión arterial: suele presentarse en el curso de la hemodiálisis en
pacientes hipertensos, se debe, en general a UF excesivamente rápida,
respodiendo el sistema renina-angiotensina con un efecto hipertensor
excesivo, ante la pérdida de líquido.
33
•
Hemorragias: la hemodiálisis tiene un mayor riesgo de fenómenos
hemorrágicos, debido sobre todo a la anticoagulación de la misma,
pudiendo aparecer hemorragias sistémicas. Puede aparecer un cuadro
típico de anemia aguda.
Complicaciones menos frecuentes:
•
Reacciones alérgicas durante la hemodiálisis
•
Síndrome de desequilibrio durante la hemodiálisis
Complicaciones Iatrogénicas:
•
Desconexión o rotura de elementos del circuito extracorpóreo
•
Coagulación del circuito de hemodiálisis
•
Hemólisis durante la hemodiálisis
•
Embolismo gaseoso
2.2.3. Historia de Hemodiálisis en Chile
La primera hemodiálisis en Chile, se realizó en el Otoño de 1958 en el
Hospital San Borja, en la ciudad de Santiago. El Dr. David Brailowsky, hoy
connotado cardiólogo que reside en E.E.U.U., y el Dr. Smilan Kukolj, en ese
tiempo interno de medicina, fueron los primeros en dializar un paciente con un
riñón artificial, se trataba de una mujer joven con séptico toxemia a perfringes
secundaria a un aborto provocado.
El segundo riñón artificial comenzó a funcionar en Julio de 1958, en el Hospital
San Juan de Dios, a cargo de los Doctores Alejandro Kuzmanic y Mordo Alvo.
Usaron el riñón de Kolff modificado por Merrill, llamado de "Kolff-Brigham",
también en una mujer con séptico toxemia a perfringes.
34
Brailowsky y Kuzmanic, habían realizado en los años anteriores estadías en el
extranjero, en las que efectuaron gestiones para traer un riñón artificial a Chile;
el primero en el John Hopkins Hospital, el segundo en el Peter Bent Brigham
Hospital, entrenándose con Elkinton y Merrill respectivamente.
Las primeras H.D. fueron realizadas íntegramente por médicos, al interior de
hospitales del Servicio Nacional de Salud (S.N.S.) Kuzmanic recuerda la
participación de técnicos laborantes (predecesores de los Tecnólogos Médicos)
en la preparación del baño de diálisis. Calcular y diluir las sales para el baño en
forma manual era engorroso y entrañaba riesgos. Entregar el cuidado del
paciente a las enfermeras, quienes dedican su vida profesional a cuidar
enfermos, fue un paso natural.
Los primeros beneficiados con esta nueva terapia fueron enfermos beneficiarios
del Servicio de Seguro Social y con IRA. Los accesos vasculares disponibles,
denudación arterial y venosa o canulación directa con trocar metálico o de
vidrio, limitaban el número de H.D. a realizar ya que significaban la pérdida del
vaso sanguíneo. Unos años después, el Shunt de Scribmer permitió el ingreso
de pacientes crónicos, pero pronto quedaron en evidencia sus múltiples
problemas: infección, sangramiento y también pérdida de vasos sanguíneos.
El año 1967 o 1968, la Fístula Arterio Venosa (FAV) ideada por Cimino y
Brescia se comienza a realizar en Chile, adelanto que permitió salvar el
obstáculo más importante para la H.D. a largo plazo.
En el año 1970, disponían de H.D. cinco Hospitales en todo el país, se habían
agregado los Hospitales Deformes de Valparaíso, El Salvador y el J.J. Aguirre y
durante la década del 70 varios centros más en Santiago y en Provincia.
35
Desde el principio la realidad impuso la necesidad de priorizar debido a la
escasez de recursos, como ya se había hecho en otros países, se establecieron
criterios para seleccionar los pacientes que ingresarían al programa de
crónicos. Los cupos eran pocos y los pacientes muchos, faltaba financiamiento.
La Asociación de Dializados (ASODI), creada en 1975 por familiares de
pacientes renales crónicos, consigue, a nivel de gobierno,
que se dicte un
decreto ley, el famoso decreto #1772 de 1977, que permite a ASODI realizar
una importación anual de insumos para H.D. con un 80% de bonificación por
parte del gobierno.
La consecuencia de estos logros es un aumento en el número de pacientes que
acceden al tratamiento y la creación de nuevas unidades de Hemodiálisis, entre
ellas la primera Unidad de Diálisis privada del país; Diálisis Ltda, el año 1978.
Se trata del grupo del Hospital Barros Luco Trudeau, con el Dr. Jorge Morales y
Gabriela Artigas a la cabeza.
El año 1981 se promulga la ley que fusiona el Servicio de Seguro Social y el
Servicio Médico Nacional de Empleados (SERMENA) en una entidad llamada
Fondo Nacional de Salud (FONASA) y crea las ISAPRES. Primero FONASA y
luego las ISAPRES, incluyen bonificación para hemodiálisis, pero la parte que
tiene que pagar el paciente todavía es muy alta.
La Asociación de dializados, los propios pacientes, sus familiares y abogados
que se interesaron por su causa presionan a las autoridades, piden un sistema
de ayuda económica gubernamental que permita salvar más vidas. Se
presentan recursos de amparo en favor de pacientes que morirán si no se
dializan, basándose en el derecho a la vida y a la salud que otorga la
Constitución Política del Estado a todos los chilenos. Increíblemente, los jueces
fallan a favor de los pacientes. En algunas unidades de Nefrología, algunos
36
médicos comenzaron a practicar FAV a todos los pacientes que requerían H.D.
crónica.
En la segunda mitad de la década del 80 el gobierno asigna recursos para que
FONASA otorgue un préstamo a los pacientes, el que es descontado en una
cantidad fija mínima de la renta del enfermo y tiene seguro de degravamen.
Quedan fuera los pacientes indigentes y los FONASA sin libre elección que si
no tienen cupo en los hospitales, no tienen diálisis. Se crea, entonces, un
sistema de convenio entre los servicios de salud y el área privada. Los
hospitales pagan a los centros privados por dializar estos enfermos.
El problema es que el presupuesto de los servicios de salud es limitado y los
pacientes cada año aumentan, sumándose los ingresos al remanente de
pacientes antiguos. Los hospitales se ven obligados a seleccionar a estos
enfermos. El logro de financiamiento, los esfuerzos que en esa época el
gobierno realiza para estimular la empresa privada y la falta de restricciones
para instalar centros de hemodiálisis, provocan una gran expansión en el área.
Muchos médicos y enfermeras instalan centros de diálisis privados en la década
del 80 y 90. Las cifras se acercan al 100% de cobertura, pero aún es difícil para
los enfermos que viven lejos de ciudades importantes, los pacientes indigentes
y los Fonasa sin libre elección.
Los años 80 y 90 se caracterizan también por importantes adelantos
tecnológicos y avances en el tratamiento integral de los pacientes. En los 80 se
acortan las H.D. a 4 horas, gracias a los filtros capilares y los "convertidores de
presión negativa". Luego, gradualmente, los monitores pasan de mecánicos a
computarizados y son cada vez más seguros, hasta llegar a las actuales
37
máquinas con ultrafiltración controlada y múltiples alarmas que protegen al
paciente durante el procedimiento.
Los grandes beneficiados en esta historia: los pacientes, que hoy cuentan con
mayor accesibilidad económica y geográfica al tratamiento de H.D. crónica.
2.2.3.1 Historia de hemodiálisis Hospitales Doctor Lautaro Navarro Avaria y
Augusto Essman Burgos.
La unidad de hemodiálisis del hospital regional de Pta. Arenas fue creada en
1977, siendo su médico jefe el Dr.Carlos Smok Ubeda hasta 1988, siendo
reemplazado por el Dr.Humberto Hurtado Yutronich, quien permanece a cargo
de la unidad junto a la enfermera supervisora Sra. Nelly Maldonado Ojeda.
Inicialmente se utilizaron máquinas TRAVENOL, 4 monitores.
A partir de 1991 se incorporaron dos módulos Gambro y uno Drake Willock.
En 1994 se tiene acceso a diálisis con baño de bicarbonato a través de una
donación de los familiares de una paciente.
Recién en el año 2000 se adquirieron máquinas Fresenius, con bicarbonato y
perfiles de sodio y ultrafiltración, contando en la actualidad con nueve en total.
El centro dializa actualmente a 42 pacientes además de pacientes agudos, a lo
que hay que agregar el trabajo de un centro privado, inaugurado en Noviembre
1996 que cuenta con 52 pacientes.
38
En lo que respecta a trasplante renal el primer paciente de la región fue
trasplantado en Agosto de 1988, de donante vivo, constituyéndose en este
momento en uno de los pacientes más antiguos del país.
Desde ese momento se han trasplantado a
nivel de Servicio de Salud 35
pacientes, 10 han fallecido, 22 tienen injerto funcionante, y tres rechazaron el
injerto renal y continúan en diálisis. Como programa de trasplante se está
centralizado con el hospital de la ciudad de Valdivia al igual que con el estudio
de nefropatías en general.
En la unidad de cuidados intensivos se realizan con cierta frecuencia
hemodiálisis de pacientes en falla renal aguda con técnica de hemodiafiltración
a partir de 1995.
En lo que respecta a peritoneodiálisis ambulatoria continua se tiene el
antecedente de un caso en 1998, no habiéndose continuado con la técnica por
falta de finaciamiento del programa.
Otro hecho a destacar es el primer rescate de órganos efectuado en Punta
Arenas con fecha 13 de Abril del 2002 con procuramiento de riñones y más
recientemente la primera paratiroidectomía en Marzo del 2003.
Actualmente la Unidad de diálisis del Hospital de Pta. Arenas cuenta con 11
máquinas, en la cual se dializa un total de 59 pacientes.
El equipo está constituido por el jefe médico, una enfermera supervisora, dos
enfermeras para proceso de hemodiálisis, dos enfermeras para proceso de
peritoneodiálisis, dos técnicos paramédicos y dos auxiliares de servicio.
39
Mientras que la Unidad de diálisis del Hospital de Pto. Natales actualmente
cuenta con 5 máquinas dializándose un total de 18 pacientes y el equipo está
constituido por el jefe médico (Dra. Paulina Folch), una enfermera supervisora
(Jessica Muñoz), una enfermera por turno encarga del proceso de hemodiálisis,
un técnico paramédico y un auxiliar de servicio.
2.2.4. Indicaciones para inicio de tratamiento.
Uno de los aspectos importantes del cuidado del paciente con Enfermedad
Renal Crónica Avanzada (ERCA) es el de preparar al paciente para que inicie la
Terapia Renal Sustitutiva (TRS) en las mejores condiciones posibles y en el
momento más adecuado.
Elegir el momento óptimo para el inicio de la TRS es una decisión en la que
junto a elementos puramente médicos, se añaden factores psicológicos,
sociales, económicos,... que hacen que, como decía Jacobs: «... iniciar la
diálisis en el momento apropiado representa un sofisticado ejercicio de
medicina clínica constituido por una mezcla equilibrada de Ciencia y Arte». (25)
El momento de inicio de la TRS tiene una doble importancia. En primer lugar
por prevenir las complicaciones derivadas de la uremia que podrían aparecer si
este no comenzara en el momento adecuado. En segundo lugar, está
claramente demostrado que uno de los factores que más influye en la
supervivencia de los pacientes en TRS son las características que presentas
dichos enfermos al inicio de esta terapia.
Tanto la comorbilidad al inicio de la técnica como otros factores como
desnutrición, presencia de factores de riesgo asociados,... influyen de forma
significativa en la supervivencia del paciente en diálisis (73).
40
En los últimos 10-15 años se ha visto que alguno de estos factores
(especialmente la malnutrición) podrían influirse por un inicio más o menos
tardío de la TRS. Estos razonamientos llevaron a, como comentaremos
posteriormente, recomendar inicios más precoces de forma que la TRS se
iniciara antes de que estos datos aparecieran. De aquí la trascendencia de la
forma y el momento de inicio de diálisis.
2.2.4.1 Marcadores de la función renal
Los marcadores que se han valorado clásicamente para incluir a un paciente en
TRS, se ha relacionado casi siempre con la medición del filtrado glomerular.
Ello es debido a que la mayoría de recomendaciones para el inicio de la TRS se
basan en la asunción (no siempre cierta) de que las funciones del riñón
decrecen paralelas a la perdida de filtrado glomerular y que es a partir de un
determinado nivel de filtrado glomerular cuando se debe iniciar la TRS. Por ello
es importante medir de forma segura la tasa de filtrado glomerular.
2.2.4.2 Indicaciones clínicas de inicio de diálisis
Las indicaciones clínicas de inicio de TRS se recogen en las Normas de
Actuación Clínica publicadas por la Sociedad Española de Nefrología en 1999
(59) y se dividen en:
• Absolutas: Pericarditis, neuropatía y encefalopatía avanzada, sobrecarga
de volumen refractaria al tratamiento conservador, HTA severa a pesar
de un tratamiento adecuado, diátesis hemorrágica, náuseas y vómitos
persistentes.
41
•
Relativas: anorexia, astenia y debilidad, disminución de la memoria y
atención, depresión, prurito severo.
Ahora bien, esperar a la aparición de una indicación absoluta supone exponer al
paciente a un riesgo muy importante y a veces no reversible, precisando una
TRS urgente, con la influencia negativa que esto tiene sobre la supervivencia
del paciente.
Las indicaciones relativas son fácilmente modificadas por el tratamiento (EPO,
Vitamina D,...) y pueden estar fácilmente influidas por factores ajenos a la
función renal (edad, depresión,...). Por ello, no es recomendable esperar a la
aparición de una indicación clínica de TRS, sino decidir el inicio de esta terapia
en función de otros parámetros (Fuerza de Recomendación B ). (21)
2.2.5. Pronóstico del paciente dializado
Aunque recientemente se han realizado importantes avances en el manejo de la
insuficiencia renal crónica terminal, las tasas de morbimortalidad siguen siendo
altas.
Esta morbimortalidad está influida por diversos factores como el incremento
progresivo de la edad de los pacientes que inician tratamiento sustitutivo renal
(TSR), la presencia de importante comorbilidad asociada, especialmente
cardiovascular y diabetes mellitus, y el estado clínico de los pacientes al inicio
del TSR. Este último aspecto se ha considerado de gran importancia.
De hecho, un estudio reciente analiza las características de los pacientes al
inicio de diálisis en los Estados Unidos ha mostrado que los pacientes con
insuficiencia renal crónica prediálisis no reciben una atención óptima (77),
42
hecho que podría influir en una peor evolución posterior. Por otra parte, un
porcentaje todavía demasiado alto de pacientes es remitido tardíamente a los
Servicios de Nefrología. Esta situación se ha asociado a un inicio de diálisis
urgente o no programada, falta de información para elección de técnica
sustitutiva renal, comienzo de diálisis en condiciones del paciente no
óptimas(60,,9,38), incremento de los costos(40,30,31) y una mayor morbilidad y
mortalidad.
2.3 Manifestaciones sistémicas de Enfermedad Renal Crónica
2.3.1 Sistema músculo-esquelético
Osteodistrofia renal ha sido un término empleado tradicionalmente para
referirse a las alteraciones del metabolismo óseo-mineral de los pacientes con
enfermedad renal crónica (ERC). Recientemente, la Fundación KDIGO (Kidney
Disease: Improving Global Outcomes) ha propuesto nuevas definiciones y un
sistema de clasificación más integrado, relegando el término tradicional de
Osteodistrofia Renal (40, 56, 57, 52).
- Osteodistrofia Renal (ODR): Este término queda restringido a las alteraciones
de la morfología y arquitectura ósea propias de la ERC. El diagnóstico de
confirmación es la biopsia ósea.
- Alteración óseo-mineral asociada a la ERC: Este término integra todas las
alteraciones bioquímicas, esqueléticas y calcificaciones extra esqueléticas que
ocurren como consecuencia de las alteraciones del metabolismo mineral en la
43
ERC.
Se
manifiesta
por
una,
o
la
combinación
de
las
siguientes
manifestaciones:
1) Anormalidades del calcio (Ca), fósforo (P), hormona paratiroidea
(PTH) y vitamina D.
2) Alteraciones en el remodelado, mineralización, volumen, crecimiento o
fragilidad del esqueleto.
3) Calcificaciones cardio-vasculares o de otros tejidos blandos.
2.3.1.1 Fisiopatología
La salud de los huesos depende de un adecuado equilibrio entre el calcio y el
fósforo.
Cuando los riñones funcionan correctamente, fabrican la vitamina D3 la cual
favorece la absorción del calcio depositándolo en los huesos. Además los
riñones son los encargados de eliminar el fósforo que sobra de nuestra dieta.
Es por esto que frente a una falla renal, se fabrica menos vitamina D3 y el
calcio de los alimentos no se absorbe bien. El nivel de calcio baja en la sangre,
entonces la hormona llamada PTH, se dedica a sacar calcio del hueso a modo
de compensar.
Además, el nivel de fósforo se acumula en el cuerpo por la incapacidad del
riñón de poder eliminar las cantidades necesarias.
44
Es conocido que moderados descensos del aclaramiento de creatinina (inferior
a 70 mL/min aproximadamente) pueden provocar un aumento de la fosfatemia
tras una sobrecarga de fósforo, junto con disminución de la calcemia, que
pueden objetivarse de forma puntual y precoz en la evolución de la ERC (44).
A medida que la insuficiencia renal progresa van apareciendo alteraciones en la
producción de síntesis de calcitriol que disminuye la absorción intestinal de
calcio.
La retención de fósforo, junto al déficit de calcitriol y la enfermedad renal per se,
son también responsables de la resistencia esquelética a la acción de la
PTH (47).
El incremento de los niveles de PTH se observa especialmente con filtrados
glomerulares inferiores a 60 mL/min/1,73 m2.
Junto a la retención de fósforo, déficit de calcitriol e hipocalcemia, en el
establecimiento del hiperparatiroidismo secundario (HPT2), es posible que
también puedan jugar un papel precoz moléculas producidas por el propio tejido
renal enfermo, o bien la disminución, falta de afinidad o infraregulación de
receptores como la megalina u otros, factores correguladores, etc.
2.3.1.2 Lesiones asociadas
Como consecuencia de estas alteraciones se producirá un daño en los tejidos
diana. El esqueleto y el sistema cardiovascular son los tejidos principalmente
afectados. Las calcificaciones de tejidos blandos y la calcifilaxis son también
45
complicaciones de gran importancia pues se asocian a un aumento importante
de la morbi-mortalidad de los pacientes con ERC.
Las miopatías afectan a las extremidades superiores e inferiores, progresando
con el tiempo hasta llegar a conducir a una limitación funcional. (49)
Los músculos que primero se ven afectados y con mayor severidad son el
Glúteo Medio, los Isquiotibiales y el músculo Psoas .Los individuos pueden
experimentar dificultad para deambular, subir y bajar escalera, pararse de
asientos bajos o para salir y entrar de la bañera.
Más tarde se ven afectadas las actividades de vida diaria que implican las
extremidades superiores (Ej: cepillarse los dientes, peinarse el pelo, etc). (47)
Aunque la etiología de la miopatía no sea claramente los niveles aumentados
de PTH; los niveles disminuidos de fosfato y vitamina D, y la acumulación
excesiva de aluminio parecen estar implicados. (81,49)
Las rupturas espontáneas de tendones pueden ocurrir con la tensión mínima y
comúnmente son observadas en el cuádriceps, el tríceps, o los tendones de
extensor de los dedos (81). El tendón de cuádriceps puede romperse
simplemente al caminar a paso ligero, o al bajar la escalera. Estas rupturas
pueden conducir al dolor, la deformidad o limitación funcional.
El
Hipertiroidismo y la acidosis metabólica son los responsables del colágeno
anormal que causa tendones débiles (81,49, 68).
La calcificación vascular de arterias, causada por la insuficiencia vascular,
puede ser observada vía radiografías en casi el 100 % de individuos con ESRD
(etapa final de la enfermedad renal) por la edad de 50 años (50). La
46
calcificación visceral surge cuando los depósitos de fosfato de calcio son
encontrados en los pulmones, el músculo esquelético, y el miocardio. Los
depósitos de calcificación también pueden ser encontrados en la conjuntiva del
ojo, alrededor de las uniones (calcificación periarticular), y en el fluido sinovial
de las articulaciones (la artritis) secundaria a la hiperpotasemia.
2.3.2 Sistema Nervioso
Tanto los sistemas centrales como periféricos nerviosos son afectados por
ESRD. Los tempranos síntomas que afectan el sistema nervioso central
incluyen la capacidad disminuida de concentrarse o pensar abstractamente.
Síntomas posteriores incluyen la apatía, el letargo, la labilidad, y el insomnio.
Síntomas severos incluyen hipereflexia, la coordinación disminuida, clonus, y el
estupor (49).
Los rasgos psicológicos que pueden seguir durante el curso de ESRD incluyen
ilusiones, depresión, manía, y la euforia. La causa de los síntomas de sistema
nervioso central no es clara, pero puede ser debido a un aumento tóxico de
PTH o una disminución en el metabolismo cerebral secundario a inhibición de
varias enzimas (49).
La neuropatía es otra complicación en los individuos con ESRD y también es
común en los pacientes con diabetes.
El sesenta y cinco por ciento de personas con ESRD tiene neuropatía periférica
comenzando el tratamiento de diálisis (49). Puede experimentar la pérdida
47
sensorial que es por lo general distal y simétrica en las extremidades inferiores
y la pérdida motora que conduce a la atrofia del músculo. El síndrome de
pierna agitado y el síndrome de túnel carpiano pueden desarrollarse como
consecuencia del daño neuronal.
Los niveles aumentados de PTH pueden contribuir a la neuropatía periférica por
elevados niveles de calcio intracelulares de los nervios periféricos (10).
2.3.3 Sistema respiratorio
La gente con ESRD es susceptible al desarrollo de tuberculosis y otras
infecciones respiratorias porque su sistema inmunológico ya es deprimido. El
edema pulmonar es una complicación común respiratoria y ocurre cuando la
microcirculación se hace agujereada. Tan mencionado antes, la calcificación
visceral puede ocurrir cuando el calcio es depositado en los alveolos
conduciendo a la fibrosis. Finalmente, la acidosis metabólica, que ocurre en
ESRD, causa un aumento de la ventilación conocida como Kussmaul. (5)
2.3.4 Sistema cardiovascular
Las fluctuaciones en el potasio son comunes durante ESRD y pueden conducir
a complicaciones que amenazan la vida, como arritmia fatal.
La hipertensión, que es común entre individuos con diabetes tipo 2, aumenta el
riesgo de morbilidad cardiovascular y acelera la progresión de enfermedad de
riñón. Sin embargo, las enfermedades del riñón también pueden conducir a la
48
hipertensión secundaria como consecuencia de cambios del sistema renina
angiotensina.
El paro cardíaco congestivo con frecuencia ocurre. La patología es
multifactorial; sin embargo, la anemia, arteriosclerosis, la sobrecarga fluida,
níveles de PTH elevado y la hipertensión son factores que aumentan el riesgo
de paro. Los síntomas de paro cardíaco congestivo incluyen la dificultad de
respirar, disnea sobre el esfuerzo, palpitaciones, dolor del pecho, ortopnea,
disnea paraxistica nocturna, el edema periférico, ascitis, el edema pulmonar, y
la efusión pulmonar.
2.4 Componentes de la condición física en el paciente con ERC.
De acuerdo con Heyward (2001), la condición física debe ser estudiada
teniendo en cuenta la capacidad aeróbica, la fuerza, la flexibilidad y la
composición corporal (características antropométricas).
2.4.1 Capacidad aeróbica o Resistencia cardiorrespiratoria,
Se define como la habilidad del corazón, los pulmones y el sistema circulatorio
para suplir de oxígeno y nutrientes de forma eficiente al músculo activo.
El compromiso sistémico de la enfermedad renal crónica puede afectar los
componentes de la capacidad aeróbica, influyendo sobre las respuestas
cardiovasculares tanto centrales como periféricas ante un estímulo estresor. Por
esta razón, los pacientes que cursan con enfermedad renal crónica presentan
una pobre funcionalidad debida a una menor tolerancia al ejercicio; es así,
como estos pacientes presentan una capacidad aeróbica relacionada con el
50% de la alcanzada por los individuos sedentarios normales.
49
De acuerdo con Painter (1994), la capacidad de ejercicio de los pacientes con
falla renal sometidos a hemodiálisis es baja, comparada con valores predichos
para la edad. El nivel de tolerancia en la realización de las actividades de la vida
diaria (AVD) y las tareas ocupacionales interfieren sobre la capacidad de buen
desempeño de dichas tareas. Por lo tanto, no debe sorprender que estos
pacientes no trabajen, ya que físicamente es imposible sostener los
requerimientos energéticos necesarios.
Una de las mayores razones que genera disminución de la capacidad aeróbica
en el paciente renal crónico, es el compromiso en el sistema hematológico
relacionado con anemia. La anemia se presenta como una complicación de la
enfermedad debida a disminución en el proceso de eritropoyesis que tiene lugar
en el riñón. En los pacientes renales crónicos a medida que declina la función
renal, disminuye la liberación de eritropoyetina, la cual da la base para la
formación de glóbulos rojos, produciéndose la anemia.
Diversos factores disminuyen la vida media de los eritrocitos de 120 días a 70 u
80 días, estos incluyen traumatismos por enfermedad microvascular, por
diabetes o hipertensión arterial y por aumento del estrés oxidativo.
Adicionalmente,
los
trastornos
de
la
coagulación
incluyen
disfunción
plaquetaria; la disminución de la agregación plaquetaria se genera entre otros,
por disminución del adenosin difosfato, de la serotonina y del tromboxano A2,
aumento de la producción de óxido nítrico que inhibe la agregación, alteración
de la activación del complejo de la glicoproteína lib-IIIa con el receptor del factor
de Von Willebrad y toxinas urémicas. Existe también disminución de los niveles
de antitrombina III y disminución de la actividad fibrinolítica. Finalmente, al
disminuir el hematocrito, se está comprometiendo la capacidad de transporte de
oxígeno a los tejidos.
50
Por esta razón, el organismo tiende a reorganizar la distribución de los glóbulos
rojos hacia los órganos blancos, sacrificando así la cantidad de aporte de
oxígeno a los tejidos activos. Por esta razón, los requerimientos energéticos
para los músculos estriados activos se disminuye, desestimando la posibilidad
de obtener energía a partir de metabolismo aeróbico, el cual mejoraría la
eficiencia del movimiento en los pacientes renales.
2. 4.2 Desempeño muscular
El acondicionamiento muscular incluye, la fuerza máxima y la fuerza de
resistencia muscular. El desempeño muscular se refiere a la habilidad del
sistema muscular para realizar el trabajo de forma eficiente. La fuerza muscular
es el máximo nivel de tensión que puede producir un grupo muscular; y la
resistencia muscular es la habilidad de un músculo para mantener niveles de
fuerza submáximo por periodos prolongados de tiempo. En los pacientes con
enfermedad renal crónica se presenta compromiso del desempeño muscular
(tanto de la fuerza máxima como de la fuerza de resistencia) por dos fuentes
principales; una de ellas relacionada con la presencia de neuropatía urémica y
la otra por compromiso en el metabolismo del calcio, fósforo y aluminio.
La neuropatía urémica se caracteriza por adormecimiento, debilidad y dolor en
la parte distal de los miembros inferiores; dicho compromiso se manifiesta de
forma primaria como sensitivo más que motor, presentando disestesias y
parestesias en distribución de guante y/o bota y miopatías. Es frecuente la
aparición del “síndrome de la piernas inquietas”, cuya etiología y tratamiento se
desconocen, y está caracterizado por movimientos continuos e involuntarios de
las piernas, principalmente en las noches.
51
Teniendo en cuenta que el riñón desempeña un papel importante en la
homeostasis mineral, por el mantenimiento del equilibrio externo del calcio, el
fósforo, el magnesio y el pH, es predecible la aparición de osteopatías
metabólicas en los pacientes con enfermedad renal crónica. Es así, como en
1999, Greenberg, relaciona el término osteodistrofia renal con todos los
trastornos esqueléticos que ocurren en los pacientes que padecen de
insuficiencia renal. Estos trastornos incluyen osteítis fibrosa, osteomalacia,
lesiones óseas mixtas y adinámicas y amiloidosis inducida por diálisis. Estos
trastornos llevan a acumulación de cristales en la zona periarticular y en los
tendones, presentándose de forma común como seudocalcificaciones, cuando
se presentan depósitos de pirofosfato cálcico o tendinitis calcificada, cuando los
depósitos de cristales de hidroxiapatita exceden de 75 el producto de calcio
plasmático y fósforo. El aluminio puede producir osteomalasia, lo cual lleva a
fracturas patológicas, miopatías, demencia o convulsiones. La retención de
fosfatos asociada con disminución en la habilidad de los riñones para sintetizar
el metabolito activo de la vitamina D, lleva a osteodistrofia renal propiamente
dicha, la cual está caracterizada por osteomalasia, hiperparatiroidismo y
supresión en la remodelación ósea.
En aquellos pacientes sometidos a tratamiento con hemodiálisis por tiempo
prolongado es fácil encontrar amiloidosis renal, por la acumulación irreversible
de proteína plasmática B2 – microglobulina, la cual se localiza por debajo del
tendón, bursa, articulación y hueso. Los pacientes presentan dolor articular
severo sin cambios radiológicos de artritis, derrame articular y desgaste
muscular, con una complicación común que es la ruptura tendinosa. La triada
usualmente consiste en dolor de hombro, síndrome de túnel del carpo y
contracturas del tendón flexor en mano.
Por otro lado, una de las complicaciones musculares a largo plazo de los
pacientes con transplantes de riñón está relacionado con la presencia de
52
osteonecrosis. Según Baker (2000), cerca del 5% de los receptores la
presentan después de un año de intervención y el 85% de los pacientes que la
padecen tienen 2 o más lugares comprometidos siendo usuales los huesos con
mayor carga como la cabeza femoral.
Las alteraciones anteriores llevan al compromiso no sólo de la estructura
muscular, sino de su metabolismo y funcionamiento; por lo tanto, la capacidad
para generar fuerza se ve deteriorada de tal forma que puede llegar a
comprometer la habilidad del paciente para desplazarse. Esta situación hace
que los pacientes renales presenten posiciones mantenidas por largos periodos
de tiempo, lo que disminuye la posibilidad de mejorar la tolerancia al ejercicio,
convirtiéndose en un círculo vicioso, en el cual el paciente adopta un estilo de
vida sedentario, el cual se va ha tornarse en detrimento de su estado de base.
De acuerdo con un estudio realizado por Kettner-Melsheimer en 1987, la
disfunción del músculo esquelético es el mayor limitante de la capacidad de
ejercicio, por que el VO2 pico se correlaciona con la fuerza muscular más que
con la hemoglobina. Por lo tanto, la fatiga de miembros inferiores es la
limitación más común para la realización de ejercicio.
2.4. 3. Flexibilidad o rango de movilidad articular,
Es la habilidad para movilizar una articulación fluidamente a lo largo de un
rango completo de movimiento. La flexibilidad está limitada por factores tales
como estructura ósea de la articulación, tamaño y longitud muscular,
ligamentaria y de otros tejidos blandos.
El paciente renal presenta alteraciones del tejido óseo, ya que para mantener
una homeostasis del calcio y fósforo, es necesaria la interacción entre el tracto
53
gastrointestinal y el riñón (Borrero, 2003). La absorción secundaria del calcio es
pobre y necesita la acción de la vitamina D. De otra parte, ambos elementos
forman rápidamente compuestos insolubles en el tracto digestivo como; fosfato
de calcio, oxalato de calcio y fosfato de magnesio, imposibles de reabsorber.
Las alteraciones en el manejo del calcio y fósforo, así como la disminución en la
producción de vitamina D por el riñón, va a traer como consecuencia que las
glándulas paratiroideas intenten corregir estos defectos. Cuando se produce un
incremento de la paratohormona, aumenta la eliminación de fósforo por el riñón
y se va a generar reabsorción de calcio en el hueso. Esta reabsorción produce
la osteodistrofia renal, que fue revisada como causa de disminución del
desempeño muscular. Lo que quiere decir que en los pacientes con
osteodistrofia se presentan al tiempo compromiso de la fuerza y de la
flexibilidad, lo que generará una disminución importante en la funcionalidad
individual.
2.4.4. Características antropométricas, Peso y composición corporal
El peso se refiere al tamaño o talla del individuo. La composición corporal mira
al cuerpo en términos de cantidad absoluta y relativa de músculo, hueso, y
tejido graso. En las primeras fases de la enfermedad renal crónica, las nefronas
sanas son capaces de mantener un buen equilibrio, incrementando su trabajo.
A medida que se destruyen más nefronas, comienza a aparecer en sangre
aumento del fósforo y del potasio, que al no eliminarse, producen disminución
del calcio por la reducción en la producción de vitamina D; y reducción del sodio
por retención de agua. Al generarse retención de agua, se induce edema, que
es la acumulación anormal de líquido intersticial que causa inflamación
54
detectable de un tejido; este se presenta en casi todos los pacientes en algún
momento durante el curso de su enfermedad.
Según Borrero (2003), el paciente renal cursa con hipoalbuminemia, la cual
genera reducción de la presión coloidosmótica del plasma alterando la Ley de
Frank-Starling de los capilares y favorece el movimiento del agua desde el
espacio intravascular hacia el intersticial, con formación de edema e
hipovolemia. La hipovolemia activa los
barorreceptores,
que
a
través
de
sensores
mecanismos
de volumen
y los
neurohormonales
y
hemodinámicos estimulan la retención de agua y sal por el riñón para restaurar
el volumen plasmático hacia la normalidad, perpetuando el edema.
En las condiciones anteriores, y teniendo en cuenta la localización y extensión
del edema, se puede tomar éste como una forma de tope blando que impide la
excursión articular, disminuyendo la extensibilidad muscular. Adicionalmente, el
edema puede conjugarse con la presentación de disestesias y parestesias a
nivel distal de las extremidades.
Las complicaciones de la enfermedad renal crónica reducen la condición física
de los individuos que la padecen, determinando la importancia de un programa
de acondicionamiento físico estructurado, que sea capaz de abarcar no sólo los
componentes que van a incidir de forma directa sobre la condición de los
pacientes renales sino que a todas las categorías de medición.
55
2.5 Concepto de una unidad multidisciplinaria.
La Enfermedad Renal Crónica (ERC) es muy prevalente, conlleva una elevada
morbimortalidad, sobre todo de origen cardiovascular (16,20) y consume una
parte considerable de los recursos en todo sistema de salud. Por todo ello, la
Nefrología debe cambiar su práctica asistencial tradicional, ya que, además de
la sobrecarga numérica, el cuidado demandado por el paciente con ERC es
cada vez más complejo y consumidor de tiempo.
Una asistencia óptima en la fase de ERCA, antes del inicio de la diálisis, debe
contemplar una detección precoz de la enfermedad renal progresiva,
intervenciones para retardar su progresión, prevenir las complicaciones
urémicas,
atenuar
las
condiciones
comórbidas
asociadas,
adecuar
la
preparación para el TRS (Tratamiento Renal Sustitutivo) e iniciarlo en el
momento adecuado de forma programada. En este sentido, es imperativo
desarrollar estrategias basadas en una evidencia aun por demostrar, que
optimicen los resultados.
Descrita desde hace años, la importancia de conseguir una referencia precoz al
nefrólogo admite poca discusión, tanto sobre el manejo prediálisis, como en el
pronóstico una vez iniciado el TRS. La realidad en este aspecto está lejos de
una situación óptima (61,32).
Frente a la habilidad individual del nefrólogo para atender los múltiples y
complejos aspectos del cuidado de estos pacientes, una alternativa de futuro
son los equipos multidisciplinarios (EMD) de manejo de la ERC avanzada (51).
Estrategia sugerida por primera vez, hace más de 10 años, en un informe del
NIH (58), y corroborada como altamente beneficiosa en el manejo de otras
enfermedades crónicas (80,18). Hasta la actualidad, se han publicado escasos
56
trabajos sobre el manejo de la ERC basado en EMD (42,39). A pesar de
tiempos similares en el cuidado por el nefrólogo, los pacientes tratados en un
EMD tienen mejores parámetros bioquímicos (hemoglobina, calcio y albúmina)
al inicio de diálisis que aquellos tratados de modo estándar, y ello independiente
de la función renal y de otros factores que pueden influir en la morbilidad y
mortalidad de estos pacientes en diálisis (edad, sexo, raza, diabetes (12).
Asimismo, la elección de técnica de diálisis es más libre y proporciona la
posibilidad de que un número de pacientes más elevado entre de forma
programada en diálisis (48).
2.5.1 Objetivos teóricos de la intervención de fisioterapia con el paciente con
enfermedad renal crónica
Los objetivos generales de tratamiento interdisciplinario varían de acuerdo a la
fase en la que se encuentra el paciente, siendo los más importantes los
siguientes: “1. Procurar la máxima calidad de vida del paciente durante todas
las etapas de su tratamiento, 2. Retardar la progresión del daño y la
insuficiencia renal, 3. Revertir y/o aminorar el síndrome Urémico y 4. Evitar y/o
corregir las complicaciones consecutivas al tratamiento del síndrome Urémico”.
(13)
Desde fisioterapia y de acuerdo a la teoría expuesta el primer objetivo es
implementar
las
actividades
fisioterapéuticas
correspondientes
a
las
necesidades de los pacientes en el manejo de las alteraciones musculoesqueléticas, de control de los movimientos corporales, alteraciones posturales,
manejo de síndromes dolorosos.
57
En segundo lugar, es necesario implementar las actividades para prevenir y/o
tratar los efectos del desacondicionamiento físico general. De igual manera, es
importante mantener el efecto trófico del movimiento tanto para la parte
osteomuscular como para la activación del sistema nervioso autónomo (78)
Finalmente, dar al organismo los estímulos tróficos que requiere para la
estabilización de procesos metabólicos, así como la reeducación en el uso
consciente e inconsciente del cuerpo por medio de la actividad física recreativa
y terapéutica.
2.5.2. Posibles beneficios de la intervención de fisioterapia con el paciente con
enfermedad renal crónica
Dentro de los posibles beneficios encontramos:
-
Facilitar la independencia funcional del paciente en actividades básicas
cotidianas y en actividades laborales mediante el reacondicionamiento
físico (abandono de sedentarismo).
-
Disminuir dolores osteomusculares por inactividad física, atrofia muscular
por desuso, espasmo musculares por mala postura, dolor muscular por
estrés, calambre por desbalance electrolítico, corrección de posturas
inadecuadas cotidianas y durante la hemodiálisis.
-
Reacondicionar al organismo para tolerar el desgaste físico ocasionado
por el tratamiento integral de IRC, manteniendo la capacidad de
movimiento (coordinación, postura y equilibrio), la masa muscular y la
integridad del sistema osteoarticular.
-
Mejorar los valores de presión con ejercicio aeróbico de larga duración y
baja intensidad con la disminución de eventos trombóticos- hemorrágicos
a nivel cerebral, abdominal, cardiaco o pulmonar.
-
Uso racional del tiempo libre.
58
2.6 Ventajas y beneficios de ejercicio físico
Muchos de los conocidos beneficios del ejercicio físico en la población general
son de particular importancia en las personas con ESRD. Además, el deficiente
funcionamiento físico que experimentan los pacientes que asisten a diálisis son
potencialmente influenciables por el ejercicio.
El estudio del ejercicio en la población ESRD se remonta a 30 años
aproximadamente, y numerosas intervenciones, incluyendo el entrenamiento
aeróbico, el entrenamiento con ejercicios de resistencia, y programas
combinados de entrenamiento, han reportado efectos benéficos.
Recientemente, las intervenciones durante las sesiones de hemodiálisis se han
hecho más populares y han demostrado ser seguras.
Varios de los beneficios conocidos de la actividad física regular en la población
general están relacionados con áreas de interés específicos para los pacientes
con ESRD, como la reducción del riesgo en la mortalidad cardiovascular, la
mejoría del control de presión arterial en individuos hipertensos, la mejora en el
control de diabetes, y la mejoría de la calidad de vida relacionada con la salud
como consecuencia del bienestar psicológico y mejorías en el funcionamiento
físico. (62-68)
La baja capacidad de ejercicio (el consumo máximo de oxígeno) (63-79), el
gasto muscular (27-36) y el pobre funcionamiento físico (28-8), son sumamente
frecuente en los pacientes con ESRD y además potencialmente modificables
con intervenciones del ejercicio. (12-76)
Estos problemas están asociados con el desarrollo de la incapacidad, pérdida
de la independencia, y muerte entre los individuos adultos mayores, exponiendo
59
nuevamente la posibilidad que las intervenciones a través de ejercicios podrían
ser benéficos en pacientes con ESRD y podrían mejorar la supervivencia.
2.6.1 Entrenamiento de Ejercicio aeróbico
Varios estudios han examinado los efectos del ejercicio aeróbico sobre el
consumo de oxígeno máximo (VO2 máx) en esta población (53).
Aunque la intensidad y la duración de ejercicio en los estudios varían, todos han
incluido un entrenamiento aeróbico inicial moderado que progresa a un
entrenamiento vigoroso durante 30 minutos, tres veces por semana o más,
desde 8 semanas hasta 12 meses.
Los estudios de los efectos de ejercicio sobre el VO2 máx han proporcionado
información importante porque ellos mostraron que los pacientes con ESRD
podrían responder fisiológicamente de manera similar a otros grupos pacientes
al realizar el entrenamiento.
En un estudio de ciclismo aeróbico realizado durante la diálisis en 12 pacientes,
se mejoró la fuerza muscular y la fatigabilidad en pacientes que realizaron
ejercicio comparado con un grupo de control que no entrenó. (78).
Hay varios motivos que señalan que el entrenamiento durante la diálisis es en
particular atractivo. Primero, hay posibilidad de mayor adhesión a un régimen
que no incluye visitas extra, una posibilidad que fue confirmada en un estudio
comparativo.
60
Segundo, las sesiones de hemodiálisis típicamente representan un período de
inactividad forzada y así directamente pueden contribuir al funcionamiento
pobre de esta población.
Por lo tanto, el ejercicio durante la diálisis representa una oportunidad de invertir
el impacto potencialmente negativo de ésta. (11)
Tercero, es posible que el ejercicio pudiera mejorar el retiro de solutos durante
la diálisis por el flujo de sangre creciente al músculo y conduciendo a un eflujo
mayor de urea y otras toxinas en el compartimento vascular, donde ellos
pueden ser quitados. (65) En realidad, varios estudios han mostrado que los
programas a corto plazo de ejercicio o el entrenamiento por ejercicio a largo
plazo pueden aumentar la eliminación de urea. (66).
Las ventajas potenciales del ejercicio deben ser equilibradas, por un lado por la
posibilidad de tolerancia reducida durante la diálisis como consecuencia del
fluido y cambios del electrolito y por otro lado por la posibilidad que el ejercicio
podría exacerbar la hipotensión asociada a diálisis. Sin embargo, los efectos
beneficiosos del ejercicio intradiálisis han sido observados, y el ejercicio es bien
tolerado las primeras horas (1-2 hrs.) de las sesiones de diálisis. (64)
2.6.2 Ejercicio de resistencia
Los pacientes que son sometidos a diálisis son débiles comparados con los
sujetos de control sano sedentarios (15), y es probable que la debilidad sea una
limitante importante en el funcionamiento físico en pacientes con la ESRD.
Headley (23) ha relatado los resultados de un programa de entrenamiento de
resistencia de 12 semanas en un grupo de 10 pacientes que estaban en
hemodiálisis. Los pacientes mejoraron varias pruebas de funcionamiento físicas
61
después del entrenamiento, incluyendo el test de marcha de 6 minutos, la
velocidad de marcha, y el tiempo para completar la prueba up and go 10 veces.
No había ninguna complicación o herida relacionada con el entrenamiento por
ejercicios.
2.7 Riesgos del ejercicio
Los riesgos del ejercicio en esta población no han sido rigurosamente
estudiados, pero no ha habido reportes de daños serios producto de la
participación en un programa de entrenamiento por ejercicio.
El riesgo músculo-esquelético puede estar aumentado en pacientes con ESRD
como consecuencia de la osteoporosis e hiperparatiroidismo. La osteoporosis
puede situarlos en un riesgo más alto para padecer fracturas (1), y rupturas de
tendón de cuadríceps espontáneas han sido relatadas, probablemente como
consecuencia del hiperparatiroidismo secundario mal controlado.
El riesgo para acontecimientos cardíacos durante las pruebas de ejercicio
máximas es bajo, se estima que está basado en las pruebas que fueron
conducidas en sujetos sanos y poblaciones de enfermos.
La carencia de datos aleatorios sobre resultados a menudo es citada como una
razón en que la actividad física no ha sido incorporada en el cuidado rutinario
de pacientes de diálisis.
62
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
3.1 Tipo de Investigación.
Este es un estudio cuantitativo, de corte transversal.
3.2 Población y muestra.
La población objetivo del estudio está constituida por todos los pacientes
pertenecientes al Hospital Doctor Lautaro Navarro Avaria, de la ciudad de Punta
Arenas, y Hospital Augusto Essman Burgos, de la ciudad de Puerto Natales,
que son sometidos al procedimiento de hemodiálisis en dichos centros
hospitalarios, debido a su diagnóstico médico de Enfermedad Renal Crónica.
La muestra de estudio corresponde a un total de 49 pacientes de la población
señalada que cumplen con los criterios de inclusión.
3.3 Objetivos.
3.3.1 General.
Describir el nivel de actividad física, condición cardiorespiratoria y musculoesquelética en los pacientes con diagnóstico médico de Enfermedad Renal
Crónica sometidos al procedimiento de hemodiálisis, con el objetivo de que la
evaluación kinésica permita aportar mayores antecedentes acerca de la
problemática del paciente dializado.
3.3.2 Específicos.
•
Identificar distribución por sexo de los pacientes sometidos
a
hemodiálisis.
•
Categorizar a los pacientes dializados según edad.
•
Determinar el periodo de tiempo que llevan en hemodiálisis.
63
•
Identificar la presencia de comorbilidades en este grupo de pacientes.
•
Establecer el promedio de fuerza muscular en los principales grupos
musculares que presentan los pacientes dializados según sexo y edad.
•
Reconocer las limitaciones de la movilidad activa funcional de las
principales articulaciones en los pacientes dializados.
•
Identificar el nivel de composición corporal en este grupo de pacientes.
•
Identificar el nivel de capacidad funcional que presenta este grupo de
pacientes.
•
Describir el nivel de actividad física en este grupo de pacientes.
•
Determinar los niveles de función respiratoria en pacientes dializados.
•
Describir las alteraciones del equilibrio en este grupo de pacientes.
3.4 Criterios de inclusión.
•
Todo paciente con diagnóstico médico de Enfermedad Renal Crónica
que actualmente se encuentra en procedimiento de hemodiálisis en los
centros hospitalarios Doctor Lautaro Navarro Avaria y Augusto Essman
Burgos, con un periodo de tiempo mínimo de 3 meses y que se
encuentre estable médicamente.
•
Todo paciente que acepte el consentimiento informado respecto a la
investigación.
•
Todo paciente que participe al menos de 2 evaluaciones realizadas por
este estudio.
3.5 Criterios de exclusión.
•
Infarto de miocardio en las seis semanas previas.
•
Disritmias incontroladas.
•
Angina inestable al ejercicio o en reposo.
64
•
Alteraciones neurológicas, músculo-esqueléticas o respiratorias que
empeoraran con el ejercicio.
3.6 Variables.
Pertenecientes a la Condición Músculo-esquelética:
Variable
Tipo
Movilidad
activa
funcional
Dependiente
Fuerza
muscular
Dependiente
Definición
conceptual
Definición
operacional
Capacidad para
desplazar un
segmento o parte
del cuerpo dentro
de un arco de
recorrido lo más
amplio posible
manteniendo la
integridad de las
estructuras
anatómicas
implicadas.
Normal: Realiza el
desplazamiento del
segmento óseo en
su totalidad,
manteniendo la
integridad de las
estructuras
anatómicas.
Limitada: Existe un
grado de restricción
que le impide
realizar el
desplazamiento
completo del
segmento óseo.
Capacidad
neuromuscular de
superar una
resistencia externa
o interna gracias a
la contracción
muscular, de forma
estática o
dinámica.
Determinada por el
10 RM
Determinada por el
STS 10.
Determinada por el
STS 60
Indicadores
Normal
Limitada
1
2
Kilogramos
Segundos
Número de
repeticiones
65
Pertenecientes a la Composición corporal:
Variable
Tipo
Definición
conceptual
Índice de
grasa
corporal
Dependiente
Medida de
asociación entre el
peso y talla de un
individuo.
Porcentaje de
grasa corporal
Dependiente
Grasa visceral
Dependiente
Definición
operacional
Indicadores
IMC < 18.5
Bajo peso
IMC 18.5 – 25
Normal
IMC 25 – 30
Sobrepeso
IMC ≥ 30
Obeso
Bajo peso
Normal
Sobrepeso
Obeso
1
2
3
4
Corresponde al
porcentaje de
grasa oculta que
tiene un individuo y
el cual no es
revelado por el
IMC.
Bajo
Normal
Alto
Muy alto
(Ver Tabla 4)
Bajo
Normal
Alto
Muy alto
1
2
3
4
Es la grasa que
rodea los órganos
internos de un
individuo.
Normal <9
Alto ≥ 10
Normal
Alto
1
2
Pertenecientes a la Condición física y Cardiorespiratoria:
Variable
Capacidad
funcional o
cardiorespiratoria
Función
pulmonar
Tipo
Dependiente
Dependiente
Definición
conceptual
Habilidad de los
individuos para
desarrollar
actividades y
papeles que son
parte de la vida
independiente y
productiva.
Distintos volúmenes
de aire
característicos en la
respiración humana.
Definición
Operacional
Determinada a
través del Test de
Marcha 6 minutos
en:
Malo: < 350 metros
Regular: 350-450
metros
Bueno: 450 – 650
metros
Muy bueno:> 650
metros
Determinada a
través de la
espirometría en:
Normal
Patrón Restrictivo
Patrón Obstructivo
Patrón Mixto
(Ver Tabla 8)
Indicadores
Normal
Regular
Bueno
Muy
bueno
1
2
3
4
Normal
Restrict.
Obstruc.
Mixto
1
2
3
4
66
Es cualquier
movimiento corporal
producido por los
músculos
esqueléticos y que
produce un gasto
energético por
encima de la tasa de
metabolismo basal.
Determinada por el
cuestionario IPAQ,
clasificando el nivel
de actividad física
en:
Bajo
Moderado
Alto
(Ver Tabla 1)
Actividad
física
Dependiente
Variable
Tipo
Definición conceptual
Definición
Operacional
Riesgo de
caídas
Dependiente
Probabilidad de que
una persona sufra
alguna caída.
Determinada por el
puntaje dado por la
aplicación del Test
de Tinetti.
Variable
Tipo
Definición conceptual
Definición
Operacional
Edad
Independiente
Tiempo que ha vivido
una persona, animal
o vegetal desde que
nació.
Edad
Sexo
Tiempo en
hemodiálisis
Independiente
Independiente
Condición orgánica
que distingue en
femenino y masculino
según las
características
anatómicas del
sujeto.
Cantidad de tiempo
que el sujeto lleva
sometiéndose a
hemodiálisis
Masculino: Género
perteneciente al
hombre, que
denota al sexo que
produce
espermatozoides.
Bajo
Moderado
Alto
1
2
3
Indicadores
Anormal
Adaptado
Normal
0
0-1
2
Indicadores
Número de
años
M
F
1
2
Femenino: Género
perteneciente a la
mujer, que denota
al sexo que
produce óvulos.
Tiempo
transcurrido desde
que el paciente
comenzó a
dializarse.
Número de
meses
67
Pertenecientes a las Comorbilidades son:
Variable
Tipo
Hipertensión
Independiente
Diabetes
Independiente
Definición
conceptual
Definición
Operacional
Condición médica
caracterizada por
un incremento
continúo de la
presión arterial.
Valores de presión
arterial mayor a:
Grado I:140-159/
90-99 mm/hg
Grado II:160-179/
100-109 mm/hg
Grado III: > 180/
>110 mm/hg
Trastorno
metabólico
originado en la
incapacidad celular
para incorporar
glucosa.
Presente: presenta
diagnostico médico
que acredita estar
controlada.
Ausente: Presenta
niveles de glucosa
dentro de los
límites normales.
Indicadores
Presente
Ausente
1
2
Presente
Ausente
1
2
3.7 Materiales y métodos.
3.7.1 Instrumentos.
3.7.1.1 Consentimiento informado.
El primer paso para llevar a cabo este estudio fue la aplicación del
consentimiento informado a todos los pacientes dializados en las respectivas
unidades hospitalarias, con el fin de
garantizar que el paciente exprese
voluntariamente su intención de participar en la investigación.
De un total de 52 pacientes pertenecientes al Hospital Doctor Lautaro Navarro
Avaria, se logró reclutar un número de 38 pacientes. En el Hospital Augusto
Essman Burgos, 19 son los pacientes inscritos en esta unidad de los cuales 11
pacientes decidieron participar del estudio.
68
3.7.1.2
Ficha Clínica.
La ficha clínica constituye uno de los documentos más relevantes en salud,
asegurando la veracidad de los datos obtenidos.
La revisión de la ficha se realizó en las respectivas unidades de diálisis de los
dos centros hospitalarios en estudio, luego de haber solicitado por petición
escrita la autorización para acceder a ellas.
Se revisaron las fichas de los 49 pacientes que accedieron a participar; con el
fin de extraer información referente a datos personales (nombre, edad, dirección
y teléfono) e historia clínica (diagnóstico, presencia de comorbilidad y tiempo de
hemodiálisis). (Anexo Nº 3)
3.7.1.3
Cuestionario Internacional de Actividad Física (IPAQ forma corta).
El cuestionario internacional sobre actividad física (IPAQ) utilizado en este
estudio, fue el “FORMATO CORTO AUTOADMINISTRADO DE LOS ULTIMOS
7 DIAS” (Anexo Nº 4), el cual indaga sobre la realización de actividades físicas
intensas, moderadas, caminatas y también las horas del día que pasa sentado
durante la última semana de referencia; debiendo ser aplicada en adultos
jóvenes y de mediana edad (15- 69 años).
La aplicación de éste cuestionario permite la siguiente clasificación:
69
Tabla 1
Nivel
Criterios
Bajo
Sin actividad reportada o no incluido en niveles moderado o alto.
Cualquiera de los siguientes:
3 o más días de actividad intensa de al menos 20 minutos por día.
Moderado
5 o más días de actividad moderada y/o Caminata de al menos 30
minutos.
5 o más días de cualquier combinación de caminata, moderada o intensa
llegando a 600 METS-minutos por semana.
Cualquiera de los siguientes:
Alto
Actividad intensa 3 días acumulando 1500 METS-minuto por semana
7 o más días de cualquier combinación (caminata, moderada, intensa)
acumulando 3000 METS-minutos por semana.
Se aplicó el cuestionario a un total de 41 pacientes que se encontraban dentro
del rango de edad establecido por el IPAQ (8 excluidos), en el horario
correspondiente a su proceso de hemodiálisis, de los cuales 27 eran mujeres y
14 hombres.
3.7.1.4
Evaluación Músculo Esquelética (Anexo Nº 5).
Diversos fueron los factores que se consideraron para la realización de ésta
evaluación.
En primer lugar se citó a la totalidad de los pacientes con 30 minutos de
antelación a su proceso de hemodiálisis, con el fin de asegurar que se
encuentren en igualdad de condiciones, es decir, que el tiempo transcurrido
desde su última hemodiálisis sea relativamente constante.
70
Por otro lado, para asegurar la veracidad de los datos obtenidos la evaluación
se realizó pre- hemodiálisis y no post- hemodiálisis, puesto que en esta última la
mayoría de los pacientes presentan una serie de complicaciones propias del
proceso al que son sometidos.
En último lugar, se consideró la asistencia de los pacientes ya que gran parte
de ellos eran trasladados hasta el hospital por sus familiares, por lo que se
dependía de la disponibilidad de éstos, y además que la hora de evaluación del
primer turno era de madrugada (06:00 y 07:00 AM). Con el objetivo de evitar la
poca asistencia por las razones antes mencionadas es que se coordinó con
cada paciente el transporte particular desde su domicilio hasta los centros
hospitalarios.
Múltiples son los ITEMS con los que cuenta esta evaluación, sin embargo su
desarrollo dependía de la disposición de tiempo de los pacientes, para lo cual
se priorizó sólo los expresados a continuación.
3.7.1.4.1 Movilidad Activa Funcional.
Capacidad para desplazar un segmento o parte del cuerpo dentro de un arco de
recorrido lo más amplio posible manteniendo la integridad de las estructuras
anatómicas implicadas.
Los movimientos activos funcionales evaluados en este ítem fueron: hombro
(flexión, extensión, abducción, aducción, rotación externa y rotación interna);
codo (flexión, extensión, pronación y supinación); muñeca (flexión y extensión);
cadera (flexión, extensión, abducción, aducción, rotación externa y rotación
interna); rodilla (flexión y extensión) y tobillo (flexión y extensión).
Se solicitó autorización a la enfermera supervisora de las respectivas unidades
de diálisis para utilizar una sala dentro de la misma, con el fin de asegurar la
privacidad del paciente. Se indicó a cada paciente realizar los movimientos
antes descritos, con el fin de clasificarlos en: normal (realiza el desplazamiento
71
del segmento óseo en su totalidad, manteniendo la integridad de las estructuras
anatómicas) y limitada (existe un grado de restricción que le impide realizar el
desplazamiento completo del segmento óseo).
De los 38 pacientes pertenecientes al Hospital Doctor Lautaro Navarro Avaria
se evaluaron 36, quedando excluidos de esta evaluación 2 por deserción.
Mientras que en el Hospital Augusto Essman Burgos se evaluó un total de 11
pacientes.
De los 47 individuos reclutados en ambos centros hospitalarios, 29 de ellos
correspondían a mujeres y 18 a hombres.
3.7.1.4.2 Promedio de Fuerza Muscular.
3.7.1.4.2.1 Promedio de Fuerza de 10 RM.
Para obtener el promedio de fuerza muscular, se realizó la evaluación de los
principales grupos musculares tanto en extremidad superior e inferior, a través
del 10 RM (peso máximo que puede levantarse durante 10 repeticiones del
ejercicio).
Se utilizaron pesas de arenas correspondientes a 1 kg., 2 kg., 3 kg., 4 kg. y 5
kg., las que eran ubicadas en la parte más distal de cada extremidad. Una vez
calculado el peso máximo que sostenía cada paciente, se solicitaba llevar a
cabo los movimientos de flexión de hombro, abducción de hombro, flexión de
codo, abducción de cadera y flexo-extensión de rodilla, con un intervalo de 1
minuto entre cada movimiento evaluado.
La evaluación se realizó en el hemicuerpo contrario al que se encontraba la
fístula.
De los 49 pacientes en estudio, 3 de éstos desertaron, siendo evaluados un
total de 46, con el fin de obtener una interpretación más acabada de los datos
72
obtenidos, éstos fueron agrupados según sexo y rango etario, quedando
clasificados de la siguiente forma:
• 4 de los pacientes en el grupo 1; los cuales fluctúan entre los 20 y 30
años, perteneciendo 3 al sexo femenino y 1 al masculino.
• 13 de los pacientes en el grupo 2; los cuales fluctúan entre los 30 y 50
años, perteneciendo 9 al sexo femenino y 4 al masculino.
• 29 de los pacientes en el grupo 3; que correspondían a pacientes con
edad superior a 50 años, perteneciendo 17 al sexo femenino y 12 al
masculino.
3.7.1.4.2.2
Promedio de Fuerza de Sit to stand to sit 10 (STS 10) y Sit to
stand to sit 60 (STS 60).
En primer lugar se realizó el STS 10, que consiste en medir los segundos que
necesita el paciente para, desde una posición de sentado, levantarse y volver a
sentarse 10 veces consecutivas.
Se utilizó una silla sin apoyabrazos de 44,5 cms. de altura y 38 cms. de
profundidad apoyada en la pared para minimizar el riesgo de caída durante la
prueba, además el paciente utilizó un calzado sin tacones.
El sujeto permaneció unos minutos sentado antes de la realización de la
prueba, para registrar su presión arterial y frecuencia cardiaca basal.
Una vez medidos los parámetros se le indicó al paciente iniciar la prueba. Tras
realizar las 10 repeticiones, se registró en la planilla de datos (Anexo Nº 5) el
tiempo obtenido, presión arterial final, frecuencia cardiaca final y Escala de Borg
Modificada.
73
Se esperó unos minutos hasta que se normalizaron los parámetros antes
mencionados dando paso a la realización del STS 60. Se explicó al paciente
que el test consiste en realizar el máximo número de repeticiones de levantarse
y volver a sentarse a la silla en un tiempo de 60 segundos. Transcurrido el
tiempo se registró en la planilla de datos: el número de repeticiones, presión
arterial final, frecuencia cardiaca final y Escala de Borg Modificada.
De los 49 pacientes en estudio, se evaluó a un número total de 42 pacientes,
quedando excluidos 4 por deserción y 3 por causa medica, los que fueron
agrupados según sexo y rango etario:
• 4 pacientes en el grupo 1; con edades que fluctúan entre los 20 y 30
años, perteneciendo 3 al sexo femenino y 1 al masculino.
• 13 pacientes en el grupo 2; con edades que fluctúan entre los 30 y 50
años, perteneciendo 9 al sexo femenino y 3 al masculino.
• 25 en el grupo 3; que correspondían a pacientes con edad superior a 50
años, perteneciendo 13 al sexo femenino y 12 al masculino.
3.7.1.5. Evaluación composición corporal (Anexo Nº 6).
3.7.1.5.1 Monitor de composición corporal con balanza.
La evaluación se realizó en un total de 43 pacientes, los que fueron citados 30
minutos antes de ser conectados al proceso de hemodiálisis.
Del total de pacientes, 28 correspondían al sexo femenino y 15 al masculino.
Del resto de la muestra, a 2 pacientes no se le registró los parámetros en el
monitor, 3 pacientes presentaban contraindicación para realizar la evaluación y
1 no asistió.
74
El modelo del monitor utilizado fue el HBF-500INT, el cual entrega el valor
calculado de porcentaje de grasa corporal, índice de grasa corporal y nivel de
grasa visceral utilizando el método de impedancia bioeléctrica (IB).
Para medir la composición corporal se configuraron los datos personales de
edad, sexo y altura.
3.7.1.5.1.1 Índice de grasa corporal
Este índice utiliza la fórmula simple que aparece a continuación para indicar la
proporción entre el peso y la altura de la persona:
Tabla 2
IMC= peso (kg)/altura(m)
2
El monitor utiliza la información de altura que se guardan dentro de los datos
personales, entregando la clasificación de:
Tabla 3
IMC
Menos 18,5
18,5 o más y menos de 25
25 o más y menos de 30
30 o más
3.7.1.5.1.2
IMC (designación de la OMS)
Peso insuficiente
Normal
Sobrepeso
Obeso
Porcentaje de Grasa Corporal.
La distribución de la grasa corporal en hombres y mujeres es distinta, de modo
que la base para clasificar el porcentaje de grasa corporal para los hombres es
diferente para las mujeres.
75
Tabla 4
SEXO
FEMENINO
MASCULINO
EDAD
20-39
40-59
60-79
20-39
40-59
60-79
BAJO
<21
<23
<24
<8
<11
<13
NORMAL
21-32,9
23- 33,9
24-35,9
8-19,9
11-21,9
13-24,9
ALTO
33-38,9
34-39,9
36-41,9
20-24,9
22-27,9
25-29,9
MUY ALTO
≥ 39
≥ 40
≥ 42
≥ 25
≥ 28
≥ 30
3.7.1.5.1.3 Clasificación de Grasa Visceral.
Tabla 5
Grasa Visceral = Grasa que rodea los órganos internos
Se considera que el exceso de grasa visceral está estrechamente vinculado con
el aumento de los niveles de grasa en el flujo sanguíneo, lo que puede provocar
condiciones comunes como: colesterol alto, enfermedades cardiovasculares y
diabetes. Para prevenir o mejorar las condiciones provocadas por estas
enfermedades comunes, es importante intentar reducir los niveles de grasa
visceral a un nivel aceptable.
La interpretación del resultado del nivel de grasa visceral, es la siguiente:
Tabla 6
Normal
Alto
<9
≥ 10
76
3.7.1.6 Evaluación de Capacidad Funcional.
3.7.1.6.1 Aspectos técnicos del Test de Marcha 6 minutos (Anexo Nº 7).
Es un Test submáximo, útil para medir capacidad funcional en sujetos con
deterioro moderado a severo, siendo considerada la prueba ideal por su fácil
realización, bajo costo y alta correlación con la vida cotidiana.
Se les aplicó este Test a 40 pacientes (24 mujeres y 16 hombres) del total de
49, siendo 5 excluidos por deserción y 4 por causa médica, con el fin de evaluar
su capacidad funcional cardiorespiratoria y poder clasificarlos dentro de alguna
de las siguientes categorías:
Tabla 7
NIVEL
Malo
Regular
Bueno
Muy bueno
DISTANCIA
RECORRIDA
<350 metros
350-450 metros
450-650 metros
>650 metros
3.7.1.6.1.1. Descripción del Espacio Físico.
El Test se llevó a cabo en un pasillo plano y recto de 30 metros de longitud
ubicado dentro del mismo recinto hospitalario. El recorrido fue marcado cada 3
metros, señalando la partida y el término del circuito con huincha fosforescente.
77
3.7.1.6.1.2. Recursos Materiales.
•
Un reloj con cronómetro.
•
Cinta fosforescente.
•
Huincha métrica.
•
Conos para marcar los puntos de retorno en el circuito de caminata.
•
Una silla liviana y fácil de transportar a lo largo del circuito de caminata.
•
Planillas de registro de los datos.
•
Esfigmomanómetro de mercurio y fonendoscopio.
•
Un monitor de frecuencia cardiaca.
•
Teléfono en caso de urgencia.
3.7.1.6.1.3. Preparación del Paciente.
El día en que se citó a los pacientes para la realización del test, se hizo entrega
a cada uno de ellos una hoja con las siguientes indicaciones:
•
Uso de ropa confortable.
•
Zapatos cómodos para caminar.
•
Continuar con su tratamiento medicamentoso habitual (si corresponde).
•
Consumir una comida liviana con 2 horas de anticipación.
•
Los pacientes no deben haber realizado ejercicio vigoroso a lo menos 2
horas antes del inicio del Test.
78
3.7.1.6.1.4 Realización de la Prueba.
Se comenzó el Test sin haber realizado calentamiento previo.
Se esperaron 10 minutos con el paciente sentado cerca de la posición de
partida. Durante este tiempo se registraron de los datos personales, se midió la
frecuencia cardiaca y la presión arterial. También se les explicó que el objetivo
de la prueba era caminar lo más rápido posible durante 6 minutos.
Se les indicó que: “durante este tiempo caminará ida y vuelta el circuito varias
veces. En caso que sienta que le falta el aire o se fatigue puede bajar el ritmo o
incluso si fuera necesario detenerse, retomando la caminata lo antes posible.”
Luego, con el paciente de pie en el punto de partida, se les aplicó la Escala de
Borg Modificada (Anexo Nº 8) para evaluar la percepción de dificultad
respiratoria (disnea) y nivel de cansancio.
Seguidamente se les señaló iniciar la marcha para poder poner en curso el
tiempo en el cronómetro.
Una vez iniciada la prueba se estimuló al paciente informando el tiempo
restante minuto a minuto con frases estandarizadas por el protocolo del Test,
diciéndole:
“Lo está haciendo bien, le quedan 5 minutos”.
“Siga, lo está haciendo muy bien, le quedan 4 minutos”.
“Lo está haciendo muy bien, ya completó la mitad del tiempo”.
“Siga caminando, le quedan tan sólo 2 minutos”.
“Lo está haciendo muy bien, le queda sólo un minuto”.
79
“En 15 segundos más finalizará la prueba y en ese momento deberá detenerse
y quedarse en el lugar”.
Una vez finalizada la prueba se marcó el lugar de detención, midiendo la
distancia recorrida hasta ese punto desde el lugar de inicio, con el fin de
sumarla al número total de vueltas que logró realizar el paciente.
Inmediatamente post-test se midió la frecuencia cardiaca, presión arterial,
saturación de oxigeno y frecuencia respiratoria; y se aplicó nuevamente la
Escala de Borg Modificada.
3.7.1.7 Evaluación de Función Pulmonar.
3.7.1.7.1 Examen de Espirometría.
Es una prueba de función pulmonar que mide volúmenes y flujos pulmonares,
después de una inspiración y espiración máxima.
Según los resultados del examen, la función pulmonar se clasificó en:
Tabla 8
Patrón Normal
Corresponde a los
volúmenes y flujos
pulmonares
normales.
Patrón Restrictivo
Es aquella reducción
de la capacidad
pulmonar total.
Patrón Obstructivo
Es la reducción del
flujo espiratorio
máximo respecto de
la capacidad vital
forzada, y se detecta
mediante la relación
FEV1/FVC, que será
menor del 70%.
Patrón Mixto
Es aquella que
combina las
características de los
patrones restrictivo y
obstructivo.
Para la realización de esta prueba se solicitó a los médicos encargados de
ambas unidades de diálisis en estudio, realizar las interconsultas, para destinar
las fechas disponibles por el SOME y llevar a cabo la espirometría, la cual fue
fijada en un día en que el paciente no era conectado al proceso de hemodiálisis.
80
Dicha evaluación fue llevada a cabo por el Kinesiólogo encargado de la Sala
ERA, de cada uno de los centros hospitalarios en estudio.
En primera instancia de los 49 de pacientes que participan del estudio, sólo 18
fueron evaluados en la sala ERA del Hospital Regional Doctor Lautaro Navarro
Avaria y 6 pacientes en la sala ERA del CESFAM en la ciudad de Puerto
Natales.
Debido al bajo porcentaje de sujetos evaluados se buscó como alternativa la
realización de nuevas espirometrías, pero ésta vez en la sala ERA del
policlínico Tomás Fenton, puesto que en los centros antes mencionados no
existía disponibilidad horaria, sin embargo los nuevos pacientes evaluados en
este recinto fueron sólo 3.
Las fechas correspondientes a la realización de las espirometrías se encuentran
entre los meses de Octubre, Noviembre y Diciembre del año 2009.
3.7.1.8
Test de Tinetti
Es un instrumento de medición clínica del riesgo de caída que permite valorar la
movilidad de un individuo a través de la marcha y el equilibrio, en donde su
principal objetivo es la prevención de caídas.
De los 49 pacientes que cumplían los requisitos para la realización del Test, 5
de ellos no se presentaron, por lo tanto el total fue de 44 pacientes, de ellos 29
fueron de sexo femenino y 15 de sexo masculino.
Este Test consta de dos partes: la primera evalúa la calidad de la marcha y se
utilizan 7 ítems con una puntuación de 0 a 2. La suma total de la puntuación
máxima de los parámetros es de 12, en donde un puntaje inferior a 9
corresponde a un alto riesgo de caída.
81
La segunda evalúa el equilibrio sentado, las funciones de levantarse y sentarse
y el equilibrio de pie. Se utilizan 9 ítems con una puntuación que pasa por los
niveles: 0 alterado, 1 adaptado y 2 normal. La suma total de la puntuación de
los parámetros máxima es de 16 puntos, en donde un puntaje inferior a 10
corresponde a un alto riesgo de caída.
La puntuación total del Test de Tinetti es la suma de la parte del equilibrio y la
parte de la marcha siendo la puntuación máxima de 28, en donde un puntaje
inferior a 19 corresponde a un alto riesgo de caída. (Tinetti y cols., 1986).
Considerando que en el presente estudio se ha incluido el Test de Marcha 6
minutos, para la realización de este Test sólo se incluye el componente de
equilibrio. (Anexo Nº 9)
Los pacientes fueron citados el día correspondiente a su hemodiálisis y se les
realizó este Test 30 minutos antes de ingresar a su proceso de hemodiálisis.
Este test se aplicó de manera individual, el paciente se encontraba sentado en
una silla dura sin apoyabrazos.
Una de las personas evaluadoras permanecía cerca del paciente para darle a
conocer las instrucciones y aplicar el Test, la otra persona evaluadora se
encontraba a una cierta distancia utilizando una cámara filmadora para la
grabación de la prueba en su totalidad.
Los pacientes se levantaron de la silla, permanecieron de pie, después estando
de pie se empujó al paciente tres veces desde el esternón, luego cerraron los
ojos, dieron una vuelta en 360 grados y se sentaron nuevamente en la silla
finalizando el Test.
82
Posteriormente se analizaron cada uno de los videos, asignándole un correcto
puntaje a cada uno de los ítems evaluados en el Test de equilibrio.
3.8 Procedimiento Estadístico
El registro de los datos se realizó en planillas Excel (Ver Anexos Nº 10 – Nº 24)
Para el análisis se utilizó el programa estadístico STATA 10.1
83
CAPÍTULO IV
RESULTADOS
Caracterización de la muestra
El presente estudio incluyó a 49 pacientes en hemodiálisis, de los cuales 11
correspondían a la Unidad del Hospital Augusto Essman en Puerto Natales y
38 a la Unidad del Hospital Lautaro Navarro Avaria; cuyas edades fluctúan entre
23 y 81 años (promedio de edad de 54,2 años con una desviación estándar de
14,7 años)
Gráfico 1: Porcentaje de la muestra según sexo
En el gráfico 1 se observa que del total de 49 pacientes; 61,2% corresponden
al sexo femenino y 39% al masculino.
Gráfico 2: Porcentaje de presencia de Hipertensión y Diabetes en
pacientes dializados
84
En el Gráfico 2 se detallan las dos Comorbilidades más relevantes en los
pacientes con Enfermedad Renal Crónica terminal sometidos a hemodiálisis, en
las cuales predomina la Hipertensión con un 81,2%, seguida por la diabetes con
un 60,4%.
Gráfico 3: Tiempo en hemodiálisis v/s número de
pacientes.
El gráfico 3 agrupa a un total de 47 pacientes según el tiempo (meses) que
llevan en hemodiálisis, con un mínimo de 5 meses y un máximo de 276 meses,
mostrando que el mayor número de pacientes se concentró en los 60 meses.
El promedio de meses corresponde a 59,0 y la desviación estándar de 47,5.
85
Nivel de Actividad Física
Gráfico 4: Porcentaje de pacientes según clasificación del nivel de
actividad física
En el gráfico 4 podemos observar los distintos niveles de actividad física
obtenidos a través del IPAQ del total de 41 pacientes evaluados, los que
revelaron que en un 70,73% se encuentran en un nivel bajo, seguido por el
21,95 % en un nivel moderado y un bajo porcentaje (7,31%) en nivel alto.
Evaluación Músculo Esquelética
Movilidad Activa Funcional:
Los Movimientos activos funcionales evaluados en este Ìtem fueron: Hombro
(Flexión, Extensión, Abducción, Aducción, Rotación externa y Rotación Interna);
Codo (Flexión,
Extensión,
Pronación
y supinación); Muñeca (Flexión,
Extensión); Cadera (Flexión, Extensión, Abducción, Aducción, Rotación Externa
y Rotación Interna); Rodilla (Flexión, Extensión) y Tobillo (Flexión, Extensión).
86
Del total de movimientos antes descritos y en relación a los 47 pacientes
evaluados; en los que se obtuvo limitación significativa son los expresados en
los Gráficos 4 y 5.
Gráfico 5: Número de pacientes que presentan limitación en la
movilidad activa de hombro.
En el gráfico 5 se observa que los movimientos de hombro en los que se
presentó mayor limitación de manera decreciente fueron la rotación externa,
abducción, flexión y rotación interna quedando en menor proporción los
movimientos de aducción y extensión de hombro.
87
Al comparar el hombro derecho con el izquierdo se puede evidenciar que en 4
movimientos (rotación externa, abducción, y rotación interna) predomina la
limitación del lado izquierdo; sólo en aducción predomina la limitación del lado
derecho, no existiendo diferencia en el movimiento de extensión.
Gráfico 6: Número de pacientes que presentan limitación en la movilidad
activa de cadera.
En el gráfico 6 se puede observar que los movimientos que presentaron mayor
limitación activa de cadera fueron la rotación externa y la rotación interna.
Fuerza muscular:
Se dividió en hombres y mujeres agrupándolos según rango etario: los del
grupo 1 integrados por pacientes entre 20 y 30 años, grupo 2 entre 30 y 50
años y grupo 3 mayores de 50 años.
Se evaluó el 10 RM de los principales grupos musculares dando a conocer el
promedio de fuerza muscular en kilogramos.
88
Los siguientes datos se dan a conocer en las tablas 1 y 2.
Tabla 1: Promedio de Fuerza Muscular de 10 RM en Mujeres según rango
etario.
Rango etario/
promedio de fuerza
muscular (kg)
Grupo 1
( 3 pacientes)
Grupo 2 ( 9
pacientes )
Grupo 3 ( 17
pacientes)
Flexión
Rodilla
Extensión
Rodilla
Abducción
de Cadera
Flexión
Hombro
Abducción
Hombro
Flexión
codo
7
8
6
3.6
3
4
6.6
7.3
5.8
3.6
3.1
4
3.9
4.9
3.2
2.5
2.1
2.9
Tabla 2: Promedio de Fuerza Muscular de 10 RM en hombres según
rango etario.
Rango etario/
promedio de fuerza
muscular (kg)
Grupo 1 ( 1
pacientes )
Grupo 2 ( 4
pacientes )
Grupo 3 ( 12
pacientes)
Flexión
Rodilla
Extensión
Rodilla
Abducción
de Cadera
Flexión
Hombro
Abducción
Hombro
Flexión
codo
12
13
8
5
4
10
12.3
10
8
6.5
4.5
6.75
6.5
7.4
4.6
4.5
3.6
5.1
En las tablas 1 y 2 el promedio de fuerza de los 46 pacientes evaluados, nos
indica que existe una relación inversa entre el promedio de fuerza muscular y
rango etario, ya que a mayor edad menor promedio de fuerza.
89
Tabla 3: Promedio de fuerza según la prueba de STS 10 clasificados
según edad y sexo.
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
STS 10 (segundos)
Femenino
18 (s)
21, 8 (s)
51 (s)
Masculino
17,5 (s)
17,6 (s)
34,4 (s)
Tabla 4: Promedio de fuerza según la prueba de STS 60 clasificados
según edad y sexo.
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
STS 60 (Repeticiones)
Femenino
31,6
30
16,7
Masculino
26,5
31.3
19,5
La tabla 3 nos expresa que en ambos sexo existe una relación directa entre la
edad y los segundos requeridos para llevar a cabo la prueba, puesto que a
mayor edad mayor tiempo para cumplir las 10 repeticiones.
La tabla 4 muestra la tendencia que a mayor edad se realizan menor cantidad
de repeticiones en 1 minuto.
Lo expresado anteriormente corresponde sólo a los 42 pacientes evaluados en
este Item.
Composición corporal
Gráfico 7: Índice de grasa corporal
90
Del total de 42 pacientes evaluados; un 49% cabe en la clasificación de
sobrepeso (entre 25 y 30), 35 % obeso (> 30), quedando sólo un 16% dentro de
los límites normales (entre 18.5 y 25).
Gráfico 8: Porcentaje de grasa corporal.
En el gráfico 8 se puede observar que el 54 % de los pacientes se clasifican en
un nivel muy alto de grasa corporal, quedando en forma equitativa los niveles
alto y normal con un 23%.
Gráfico 9: Nivel de grasa visceral
El nivel de grasa visceral se observa que el 51% de los pacientes se clasifica en
nivel alto (< o =10) y el 49% restante en un nivel normal (<9).
91
Capacidad Funcional
Gráfico 10: Porcentaje de pacientes según clasificación test de marcha 6
minutos
En el gráfico 10 podemos observar que de un total de 40 pacientes evaluados,
los diferentes niveles de clasificación del test de marcha 6 minutos, reveló que
un 45% de los pacientes
caminata),
se encuentra en el nivel malo (<350 metros de
28% en nivel regular (350-450 metros de caminata), 25% nivel
Bueno (450-650 metros de caminata) y por último un bajo porcentaje (3%) en
muy bueno (> 650 metros).
92
Espirometrías
Gráfico 11: Porcentaje de pacientes clasificados según la función
pulmonar determinada por la espirometría.
En el gráfico 11 podemos observar que de un total de 27 pacientes, el mayor
número
de
pacientes
son
clasificados
con
patrón
pulmonar
normal
corresponden a 22 pacientes y el resto de igual manera para 2 para el
restrictivo y dos para el obstructivo.
93
Evaluación de equilibrio
Gráfico 12: Clasificación de pacientes según nivel otorgado en test de
Tinetti.
Del gráfico 12 se desprende que el Ítem 9 del Test de Tinetti fue el que presentó
mayor alteración (corresponde a volver a sentarse), donde de un total de 44
pacientes, 20 se clasificaron en adaptado, 21 en normal y 3 en alterado.
Es importante resaltar que en los ítems 1 y 3 (que corresponden al equilibrio
sentado e intentos para levantarse, respectivamente) los pacientes en su
totalidad se clasificaron como normal.
94
CAPÍTULO V
CONCLUSIONES
Según el análisis de los datos recopilados, se determinó que el nivel de
actividad física (IPAQ) y la capacidad funcional (TM 6`) de los participantes, se
concentró en mayor proporción en un nivel malo. Esto se puede atribuir al nivel
sedentario que les otorga su patología de base, obligándolos a permanecer 12
horas a la semana en una posición sedente, mientras se lleva a cabo el
procedimiento de hemodiálisis. Sumado a lo anterior existen las complicaciones
post- hemodiálisis como mareos, fatiga, calambres, debilidad entre otras, que
exigen al paciente mantener un cierto estado de reposo.
En lo que respecta a la evaluación músculo-esquelética se encontraron
importantes limitaciones de la movilidad activa funcional en determinados
movimientos de hombro y cadera. Es importante destacar que éste tipo de
pacientes presenta mayormente su fístula en la extremidad superior donde se
encontró una mayor limitación, lo que se podría atribuir como una de las
posibles causas.
En lo referente a la medición de la fuerza muscular, se demostró una relación
inversa entre la edad de los pacientes y el máximo peso levantado en 10
repeticiones (10 RM), es decir, a mayor edad menor promedio de fuerza
muscular. Además en la prueba STS 10 se demostró que a mayor edad mayor
es el tiempo que requiere el paciente para realizar las 10 repeticiones y en el
STS 60 a mayor edad menor es el numero de repeticiones en 60 segundos.
Dichos resultados no nos indican si el promedio de fuerza muscular encontrado
es el óptimo para las características de estos pacientes, puesto que no
poseemos de una evaluación anterior que nos permita realizar algún tipo de
comparación.
95
Los datos sobre la composición corporal, nos revelaron un alto grado de índice
de grasa corporal y grasa visceral, además de un muy alto porcentaje de grasa
corporal. La causa de estos antecedentes se puede atribuir al nivel de
sedentarismo expresado anteriormente, es decir, podríamos tener un mejor
control de éstos si se lograran aumentar los niveles de actividad física en los
pacientes dializados.
De los resultados sobre la valoración del riesgo de caídas (Test de Tinetti) se
encontró mayor dificultad en la acción de levantarse de la silla y volver a
sentarse, ésto se puede deber a las alteraciones propias de la edad de los
pacientes en estudio que corresponde a un promedio de 54,2 años, o bien a
una disminución de la fuerza en los miembros inferiores.
Aunque la bibliografía relata la presencia de complicaciones pulmonares que
pueden llegar a producir diferentes alteraciones de la función pulmonar en este
grupo de pacientes, esto no se demostró debido a que los resultados obtenidos
del examen de Espirometría revelaron que un alto porcentaje pacientes se
clasifica en un patrón normal de función pulmonar.
En evidencia quedó a lo largo del presente estudio que los datos obtenidos en
las diversas evaluaciones, presentaba diferencias en el número de pacientes
evaluados.
Es así que de todo lo expresado anteriormente podemos afirmar, la urgente
necesidad de una intervención kinésica que ayude a mejorar el nivel de
actividad física, control de comorbilidades, control de composición corporal y
manejo de alteraciones músculo-esquelética; contribuyendo así a una mejor
calidad de vida de los pacientes dializados de la Región de Magallanes y
Antártica Chilena.
96
DISCUSIÓN
Escasos son los antecedentes a nivel nacional que describen la
problemática del paciente dializado desde el punto de vista kinésico, aún así el
trabajo de investigación trató de incluir la medición de las variables más
relevantes extraídas de estudios realizados a nivel mundial.
La mayor parte de las hipótesis planteadas quedaron demostradas, puesto que
efectivamente los datos de la composición corporal se encontraban en niveles
altos de grasa corporal. Así también los niveles de capacidad funcional
ciertamente se clasificaban en niveles bajos, demostrando un grado de
deterioro físico que posiblemente afecta su calidad de vida. Sin embargo, lo
desprendido de la valoración musculo-esquelética sólo nos permitió demostrar
las limitaciones funcionales de las principales articulaciones, quedando aún
como interrogante si existe o no disminución de la fuerza muscular en los
principales músculos.
Claro está el poco interés o escaso conocimiento a cerca de la necesidad de
intervenir kinésicamente a los pacientes dializados, sin embargo la Kidney
Disease Outcomes Quality Initiative declara que, "todos los pacientes de diálisis
deberían ser aconsejados y con regularidad animados por la nefrología y el
personal de diálisis para aumentar su nivel de actividad física".
Es así que el presente estudio tuvo como enfoque principal sólo dar el primer
paso para llevar a cabo una intervención, es decir la evaluación; con el fin de
dar paso a nuevos estudios que contribuyan al conocimiento de la problemática
del paciente dializado, para que en un futuro el kinesiólogo forme parte del
equipo multidisciplinario que involucra a este tipo de pacientes.
97
ANEXOS
ANEXO Nº 1
PUNTA ARENAS, Agosto del 2009
Presente
De mi consideración:
Junto con saludarle cordialmente, el motivo de la presente para solicitar a
Usted, tenga a bien, autorizar permiso para efectuar un trabajo de investigación en la
de Unidad de diálisis..., ….., la cual consideraría revisión de fichas clínicas, evaluación
e intervención kinésica de pacientes y entrevistas con el personal de dicha unidad.
Esta actividad se llevará a cabo por alumnas de 4° año de la carrera de
Kinesiología de la Universidad de Magallanes bajo la supervisión del Klgo. Lic Pedro
Quintana Peña, como requisito para optar al grado de Licenciado en Kinesiología.
Nuestra investigación busca la incorporación del profesional Kinesiólogo,
como parte del equipo multidisciplinario, de esta unidad y a la vez registrar el
deterioro físico que pudieran presentar este tipo de pacientes, con el fin de aportar al
conocimiento de la problemática que afecta al pacte. renal crónico , y contribuir a una
mejor calidad de vida,
Dicho trabajo lleva por nombre “Estudio y análisis de la Capacidad Funcional
Cardiorespiratoria, Física y Musculo-Esquelética en pacientes dializados,
pertenecientes a los centros hospitalarios Doctor Lautaro Navarro Avaria y Augusto
Essman Burgos en la Región de Magallanes”, período agosto a noviembre 2009.
Todo lo expresado a lo largo del trabajo de investigación se encuentra basado en la
evidencia científica existente en el contexto internacional, con excelentes resultados, el
cuál todavía no es desarrollado en nuestra región y que sin duda alguna traería
mucho beneficio a los pacientes renales crónicos.
98
Profesor Guía de este estudio Klgo. Lic. Pedro Quintana Peña
C.I. Nº
Alumnos Tesistas:
• C.I. Nº 16.439.974-5 Srta. Valeria Daisy Gesell Montenegro.
• C.I. Nº 16.1 Srta. Viviana Elizabeth Maldonado Ulloa.
Sin otro particular y quedando a su servicio, atentamente,
Pedro Quintana Peña
Jefe Carrera de Kinesiología
Universidad de Magallanes
[email protected]
99
ANEXO Nº 2
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo _____________________________________________________________
Paciente de la Unidad de diálisis del Hospital Dr Lautaro Navarro, consiento en
forma voluntaria que las estudiantes de 4to. año de la carrera de Kinesiología,
Universidad de Magallanes, Srtas. Valeria Daisy Gesell Montenegro y Viviana
Elizabeth Maldonado Ulloa, bajo la supervisión del Kinesiólogo Sr. Pedro
Quintana Peña me realicen una completa Evaluación Kinésica.
Cuyo objetivo principal, es la recopilación de antecedentes que contribuirán a
realizar una Tesis de investigación titulada: “Estudio y análisis de la
Capacidad Funcional Cardiorespiratoria, Física y Musculo-Esquelética en
pacientes dializados, pertenecientes a los centros hospitalarios Doctor
Lautaro Navarro Avaria y Augusto Essman Burgos en la Región de
Magallanes”
Tengo pleno conocimiento de cada una de las actividades que se llevarán a
cabo, y entiendo que la revisión de mis datos personales y clínicos, además de
la evaluación física y cardiorrespiratoria, serán protegidos, asegurando su
confedencialidad.
Se me ha explicado que cómo todo trabajo de investigación los resultados
obtenidos serán publicados con el fin de aportar al conocimiento de la
problemática que afecta al paciente renal crónico, y contribuir a mejorar su
calidad de vida.
Firma del paciente________________________________________________
Cédula de Identidad_______________________________________________
Ciudad y fecha___________________________________________________
100
ANEXO Nº 3
DATOS DE LA FICHA CLÍNICA
Datos Personales
•
•
•
•
Nombre: ________________________________________________
Edad: _________
Dirección: _______________________
Teléfono: ________________________
Historia Clínica
•
•
•
Diagnóstico: ______________________________________
Tiempo en hemodiális: ___________________ (años y/o meses)
Presencia de Comorbilidad:
* HTA arterial: si__
* Diabetes:
si__
no__
no__
101
ANEXO Nº 4
CUESTIONARIO INTERNACIONAL DE ACTIVIDAD FISICA
IPAQ: FORMATO CORTO AUTOADMINISTRADO DE LOS ULTIMOS 7 DIAS
PARA SER UTILIZADO CON ADULTOS JOVENES Y DE MEDIANA EDAD(15- 69
años)
Los cuestionarios internacionales sobre actividad física (IPAQ) comprenden una serie de 4
cuestionarios. Las versiones disponibles son: largos (5 campos de actividad sobre los que se
pregunta individualmente) y cortos (4 ítems genéricos), para ser utilizados por vía telefónica o
autoadministrados. La finalidad de estos cuestionarios es proporcionar instrumentos comunes
que puedan usarse para obtener información internacional comparable sobre la actividad física
relacionada con la salud.
Antecedentes de IPAQ
El desarrollo de un sistema de medición internacional de la actividad física
comenzó en Ginebra en 1998, y continuó con ensayos extensivos de
confiabilidad y validación llevados a cabo en 12 países (14 lugares), en 6
continentes durante el 2000. Los resultados finales sugieren que estas
mediciones tienen atributos aceptables de medición para aplicar en muchos
escenarios y en diferentes idiomas, y son adecuados para los estudios de
prevalencia basados en poblaciones nacionales sobre la participación en la
actividad física.
El uso de IPAQ
Se alienta el uso de los instrumentos de IPAQ a nivel mundial para fines de monitoreo e
investigación. Se recomienda no cambiar el orden o lenguaje de las preguntas, ya que esto
afectaría las propiedades psicométricas de los instrumentos.
Traducción del Inglés y Adaptación Cultural
Se apoya la traducción del inglés para facilitar el uso mundial de IPAQ. La información sobre la
disponibilidad de IPAQ en diferentes lenguas puede obtenerse en www.ipaq.ki.se Si se
emprende una nueva traducción, recomendamos fuertemente el uso de los métodos de retro
traducción disponibles en el sitio Web. De ser posible, por favor piense en hacer que su versión
102
traducida de IPAQ esté disponible para otros como contribución al sitio Web de IPAQ. Detalles
adicionales sobre la traducción y la adaptación cultural pueden descargarse desde el sitio Web.
Desarrollos Adicionales de IPAQ
La colaboración internacional con IPAQ está en marcha, y un Estudio
Internacional de Prevalencia de Actividad Física está en progreso. Para
información adicional vea el sitio Web.
Más Información
Información más detallada sobre el proceso de IPAQ y los métodos de
investigación utilizados para desarrollar los instrumentos de IPAQ se
encuentran disponibles en www.ipaq.ki.se y en Booth, M.L (2000). Assessment
of Physical Activity: An International Perspective. Research Quarterly for
Exercise and Sport, 71(2):s114-20. Otras presentaciones y publicaciones
científicas sobre el uso de IPAQ se resumen en el sitio Web.
www.ipaq.ki.se
103
CUESTIONARIO INTERNACIONAL DE ACTIVIDAD FISICA
Estamos interesados en averiguar acerca de los tipos de actividad física que
hace la gente en su vida cotidiana. Las preguntas se referirán al tiempo que
usted destinó a estar físicamente activo en los últimos 7 días. Por favor
responda a cada pregunta aún si no se considera una persona activa. Por favor,
piense acerca de las actividades que realiza en su trabajo, como parte de sus
tareas en el hogar o en el jardín, moviéndose de un lugar a otro, o en su tiempo
libre para la recreación, el ejercicio o el deporte.
Piense en todas las actividades intensas que usted realizó en los últimos 7
días. Las actividades físicas intensas se refieren a aquellas que implican un
esfuerzo físico intenso y que lo hacen respirar mucho más intensamente que lo
normal. Piense solo en aquellas actividades físicas que realizó durante por lo
menos 10 minutos seguidos.
1. Durante los últimos 7 días, ¿en cuantos realizó actividades físicas intensas
tales como levantar pesos pesados, cavar, hacer ejercicios aeróbicos o
andar rápido en bicicleta?
______ días por semana
Ninguna actividad física intensa
2.
Vaya a la pregunta 3
Habitualmente, ¿cuánto tiempo en total dedicó a una actividad física intensa en uno de esos días?
______ horas por día
______ minutos por día
No sabe/No está seguro
Piense en todas las actividades moderadas que usted realizó en los últimos 7
días. Las actividades moderadas son aquellas que requieren un esfuerzo físico
moderado que lo hace respirar algo más intensamente que lo normal. Piense
solo en aquellas actividades físicas que realizó durante por lo menos 10
minutos seguidos.
104
3. Durante los últimos 7 días, ¿en cuántos días hizo actividades físicas
moderadas como transportar pesos livianos, andar en bicicleta a velocidad
regular o jugar dobles de tenis? No incluya caminar.
______ días por semana
Ninguna actividad física moderada
4.
Vaya a la pregunta 5
Habitualmente, ¿cuánto tiempo en total dedicó a una actividad física moderada en uno de esos días?
______ horas por día
______ minutos por día
No sabe/No está seguro
Piense en el tiempo que usted dedicó a caminar en los últimos 7 días. Esto
incluye caminar en el trabajo o en la casa, para trasladarse de un lugar a otro, o
cualquier otra caminata que usted podría hacer solamente para la recreación, el
deporte, el ejercicio o el ocio.
5. Durante los últimos 7 días, ¿En cuántos caminó por lo menos 10 minutos
seguidos?
______ días por semana
Ninguna caminata
6.
Vaya a la pregunta 7
Habitualmente, ¿cuánto tiempo en total dedicó a caminar en uno de esos días?
______ horas por día
______ minutos por día
No sabe/No está seguro
La última pregunta es acerca del tiempo que pasó usted sentado durante los
días hábiles de los últimos 7 días. Esto incluye el tiempo dedicado al trabajo,
en la casa, en una clase, y durante el tiempo libre. Puede incluir el tiempo que
pasó sentado ante un escritorio, visitando amigos, leyendo, viajando en
ómnibus, o sentado o recostado mirando la televisión.
105
7. Durante los últimos 7 días ¿cuánto tiempo pasó sentado durante un día
hábil?
______ horas por día
______ minutos por día
No sabe/No está seguro
106
ANEXO Nº 5
EVALUACIÓN MUSCULO-ESQUELÉTICA
Nombre: _____________________
Fecha: _____________
Evaluación de la Movilidad Activa Funcional
Miembro Superior
Flexión
Extensión
Abducción
Aducción
Rotación Externa
Rotación Interna
Pronación
Supinación
N = (normal)
L = (limitada)
Hombro Codo Muñeca Cadera Rodilla
////////
///////
///////
///////
////////////
///////////
////////////
////////////
///////////
///////////
///////////
//////////
///////////
//////////
/////////
/////////
/////////
/////////
/////////
/////////
Tobillo
//////////
//////////
//////////
/////////
/////////
/////////
Fuerza Muscular (10 RM)
Derecho
Izquierdo
Flexión cadera
Extensión cadera
Flexión rodilla
Extensión rodilla
Flexión pie
Extensión pie
(Kg)
Derecho
Izquierdo
Flexión hombro
Extensión hombro
Flexión codo
Extensión codo
Flexión muñeca
Extensión muñeca
(Kg)
107
* No olvidar: no evaluar la extremidad donde se encuentre la fístula
PRUEBA DE SENTADO A DE PIE Y DE NUEVO SENTADO
STS10 (TIEMPO DE DEMORA PARA PONERSE DE PIE TRAS 10
REPETICIONES)
P.A BASAL
FRECUENCIA CARDIACA BASAL
DURACIÓN DE LA PRUEBA
P.A FINAL
FRECUENCIA CARDIACA FINAL
ESCALA DE BORG
STS60 (REPETICIONES EN 60 SEGUNDOS)
P.A BASAL
FRECUENCIA CARDIACA BASAL
REPETICONES
P.A FINAL
FRECUENCIA CARDIACA FINAL
ESCALA DE BORG
108
ANEXO Nº 6
EVALUACIÓN DE COMPOSICIÓN CORPORAL
Nombre: ________________________________
Fecha: _____________
Estatura
Índice de grasa corporal
Porcentaje de grasa corporal
Grasa visceral
109
ANEXO Nº 7
TEST DE MARCHA 6 MINUTOS
Nombre: _____________________________
Fecha: ____________
110
ANEXO Nº 8
ESCALA DE BORG MODIFICADA
111
ANEXO Nº 9
TEST DE TINETII (COMPONENTE DE EQUILIBRIO)
Nombre: ___________________________
Fecha: ___________
112
Anexo Nº 10
Nombre
Edad
Sexo
Hipertensión
Diabetes
Tiempo en hemodiálisis (meses)
1
55
1
2
2
2
46
2
1
1
3
25
2
2
1
4
50
2
2
1
96
5
60
1
2
2
36
6
40
2
1
2
276
7
72
1
1
2
72
8
48
2
2
1
48
9
59
2
1
1
60
10
53
2
2
2
72
11
77
2
2
2
72
12
76
2
2
2
144
13
63
1
2
2
12
14
64
2
2
2
72
15
56
2
2
2
12
16
74
1
1
2
24
17
71
1
2
2
36
18
67
1
2
1
72
19
49
2
2
1
60
20
58
1
2
2
60
21
58
2
1
1
108
22
63
1
1
1
48
23
27
1
2
1
48
24
37
2
25
27
2
2
1
84
26
81
1
2
2
24
27
52
2
2
2
12
28
51
2
2
2
60
29
59
2
2
2
12
30
60
2
2
2
48
31
42
1
2
1
84
32
70
2
2
1
120
33
44
2
2
2
12
34
45
2
2
1
24
35
44
1
2
2
12
36
47
1
2
1
24
60
36
113
37
53
2
1
2
72
38
63
1
2
2
156
39
69
1
2
2
24
40
66
2
2
1
72
41
75
1
2
2
24
42
58
2
2
2
60
43
64
2
2
1
84
44
32
2
2
1
60
45
28
2
2
2
24
46
38
2
2
2
84
47
59
2
2
2
5
48
23
1
2
1
60
49
62
1
1
2
12
Anexo Nº 11
Movilidad activa funcional de hombro derecho
Nombre
Flexión
Extensión
Abducción
Aducción
Rotación externa
Rotación interna
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
4
1
1
1
1
1
1
5
2
1
2
1
2
1
6
2
1
2
1
2
1
7
2
1
2
2
2
1
8
1
1
1
1
1
1
9
1
1
1
1
1
1
10
1
1
1
1
1
1
11
1
1
2
1
2
2
14
1
1
1
1
1
1
15
2
1
1
1
2
1
16
1
1
1
1
1
1
17
1
1
1
1
2
1
18
1
1
1
1
1
1
19
1
1
1
1
1
1
20
1
1
1
1
1
1
12
13
114
21
1
1
1
1
1
1
22
1
1
1
1
2
1
23
1
1
1
1
1
1
24
1
1
1
1
1
1
25
1
1
1
1
1
1
26
2
1
2
1
1
1
27
1
1
1
1
2
1
28
1
1
1
1
2
1
29
2
1
1
1
2
2
30
1
1
1
1
2
1
31
1
1
1
1
1
1
32
1
1
1
1
2
1
33
1
1
1
1
1
1
34
2
1
1
2
2
1
35
1
1
1
1
1
1
36
1
1
1
1
1
1
37
1
1
2
1
2
2
38
1
1
1
1
1
1
39
1
1
2
1
2
2
40
1
1
1
1
1
1
41
2
1
2
1
2
2
42
2
1
2
1
2
1
43
2
1
2
1
2
2
44
1
1
2
1
2
1
45
1
1
1
1
2
1
46
1
1
1
1
2
2
47
2
2
2
1
2
2
48
1
1
1
1
1
1
49
1
1
1
1
1
1
115
Anexo Nº 12
Movilidad activa funcional de hombro izquierdo
Nombre
Flexión
Extensión
Abducción
1
1
1
1
2
1
1
1
3
1
1
1
4
1
1
5
2
6
2
7
Aducción
Rotación externa
Rotación interna
1
1
1
1
2
1
1
2
1
1
1
1
1
1
2
1
2
1
1
2
1
2
1
2
1
2
2
2
2
8
1
1
1
1
1
1
9
1
1
1
1
1
1
10
1
1
1
1
1
1
11
2
1
2
1
2
2
14
1
1
1
1
1
1
15
2
1
2
1
2
1
16
1
1
1
1
1
1
17
1
1
1
1
2
1
18
1
1
1
1
1
1
19
1
1
1
1
1
1
20
1
1
1
1
1
1
21
1
1
1
1
1
1
22
1
1
1
1
2
1
23
1
1
1
1
1
1
24
1
1
1
1
1
1
25
1
1
1
1
1
1
26
2
1
2
1
1
1
27
1
1
1
1
2
1
28
1
1
1
1
2
1
29
2
1
2
1
2
2
30
1
1
1
1
2
1
31
1
1
1
1
1
1
32
1
1
1
1
2
1
33
1
1
1
1
1
1
34
1
1
1
1
2
1
12
13
116
35
1
1
1
1
1
1
36
1
1
1
1
1
1
37
1
1
2
1
2
2
38
1
1
1
1
1
1
39
2
1
2
1
2
2
40
1
1
1
1
1
1
41
2
1
2
1
2
2
42
2
1
2
1
2
1
43
2
1
2
1
2
2
44
1
1
1
1
2
1
45
1
1
1
1
2
1
46
1
1
1
1
2
2
47
2
2
2
1
2
2
48
2
1
1
1
1
1
49
1
1
1
1
1
1
Anexo Nº 13
Movilidad activa funcional de codo
Nombre
Flex. Dº
Ext. Dº
Pron. Dº
Sup. Dº
Flex. Iº
Ext. Iº
Pron. Iº
Sup. Iº
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
4
1
1
1
1
1
1
1
1
5
1
1
1
1
1
1
1
1
6
1
1
1
1
1
1
1
1
7
1
1
1
1
1
1
1
1
8
1
1
1
1
1
1
1
1
9
1
1
1
1
1
1
1
1
10
1
1
1
1
1
1
1
1
11
1
1
1
1
1
1
1
1
14
1
1
1
1
1
1
1
1
15
1
1
1
1
1
1
1
1
16
1
1
1
1
1
1
1
1
17
1
1
1
1
1
1
1
1
18
1
1
1
1
1
1
1
1
19
1
1
1
1
1
1
1
1
12
13
117
20
1
1
1
1
1
1
1
1
21
1
1
1
1
1
1
1
1
22
1
1
1
1
1
1
1
1
23
1
1
1
1
1
1
1
1
24
1
1
1
1
1
1
1
1
25
1
1
1
1
1
1
1
1
26
1
1
1
1
1
1
1
1
27
1
1
1
1
1
1
1
1
28
1
1
1
1
1
1
1
1
29
1
1
1
1
1
1
1
1
30
1
1
1
1
1
1
1
1
31
1
1
1
1
1
1
1
1
32
1
1
1
1
1
1
1
1
33
1
1
1
1
1
1
1
1
34
1
1
1
1
1
1
1
1
35
1
1
1
1
1
1
1
1
36
1
1
1
1
1
1
1
1
37
1
1
1
1
1
1
1
1
38
1
1
1
1
1
1
1
1
39
1
1
1
1
1
1
1
1
40
1
1
1
1
1
1
1
1
41
1
1
1
1
1
1
1
1
42
1
1
1
1
1
1
1
1
43
1
1
1
1
1
1
1
1
44
1
1
1
1
1
1
1
1
45
1
1
1
1
1
1
1
1
46
1
1
1
1
1
1
1
1
47
1
1
1
1
1
1
1
1
48
1
1
1
1
1
1
1
1
49
1
1
1
1
1
1
1
1
118
Anexo Nº 14
Movilidad activa funcional de Muñeca
Nombre
Flex. Dº
Ext. Dº
Abd. Dº
Ad. Dº
Flex. Iº
Ext. Iº
Abd. Iº
Ad. Iº
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
4
1
1
1
1
1
1
1
1
5
1
1
1
1
1
1
1
1
6
1
1
1
1
1
1
1
1
7
1
1
1
1
1
1
1
1
8
1
1
1
1
1
1
1
1
9
1
1
1
1
1
1
1
1
10
1
1
1
1
1
1
1
1
11
1
1
1
1
1
1
1
1
14
1
1
1
1
1
1
1
1
15
1
1
1
1
1
1
1
1
16
1
1
1
1
1
1
1
1
17
1
1
1
1
1
1
1
1
18
1
1
1
1
1
1
1
1
19
1
1
1
1
1
1
1
1
20
1
1
1
1
1
1
1
1
21
1
1
1
1
1
1
1
1
22
1
1
1
1
1
1
1
1
23
1
1
1
1
1
1
1
1
24
1
1
1
1
1
1
1
1
25
1
1
1
1
1
1
1
1
26
1
1
1
1
1
1
1
1
27
1
1
1
1
1
1
1
1
28
1
1
1
1
1
1
1
1
29
1
1
1
1
1
1
1
1
12
13
30
1
1
1
1
1
1
1
1
31
1
1
1
1
1
1
1
1
32
1
1
1
1
1
1
1
1
33
1
1
1
1
1
1
1
1
34
1
1
1
1
1
1
1
1
35
1
1
1
1
1
1
1
1
119
36
1
1
1
1
1
1
1
1
37
1
1
1
1
1
1
1
1
38
1
1
1
1
1
1
1
1
39
1
1
1
1
1
1
1
1
40
1
1
1
1
1
1
1
1
41
1
1
1
1
1
1
1
1
42
1
1
1
1
1
1
1
1
43
1
1
1
1
1
1
1
1
44
1
1
1
1
1
1
1
1
45
1
1
1
1
1
1
1
1
46
1
1
1
1
1
1
1
1
47
1
1
1
1
1
1
1
1
48
1
1
1
1
1
1
1
1
49
1
1
1
1
1
1
1
1
Anexo Nº 15
Movilidad activa funcional de cadera derecha
Nombre
Flexión
Aducción
Rotación externa
Rotación interna
1
1
Extensión Abducción
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
4
1
1
1
1
1
1
5
1
1
1
1
1
1
6
1
1
1
1
1
1
7
1
1
1
1
1
1
8
1
1
1
1
1
1
9
1
1
1
1
1
1
10
1
1
1
1
1
1
11
1
1
1
1
1
1
14
1
1
1
1
1
1
15
1
1
1
1
1
1
16
1
1
1
1
1
1
17
1
1
1
1
1
1
18
1
1
1
1
1
1
19
1
1
1
1
1
1
20
1
1
1
1
1
1
12
13
120
21
1
1
1
1
1
1
22
1
1
1
1
1
1
23
1
1
1
1
1
1
24
1
1
1
1
1
1
25
1
1
1
1
1
1
26
1
1
1
1
1
1
27
1
1
1
1
1
1
28
1
1
1
1
1
1
29
2
1
1
1
2
2
30
1
1
1
1
1
1
31
1
1
1
1
1
1
32
1
1
1
1
2
2
33
1
1
1
1
1
1
34
1
1
1
1
2
1
35
1
1
1
1
1
1
36
1
1
1
1
1
1
37
1
1
1
1
2
2
38
1
1
1
1
1
1
39
1
1
1
1
1
1
40
1
1
1
1
1
1
41
1
1
2
2
42
1
1
1
1
1
1
43
1
2
1
2
1
2
44
1
1
1
1
1
1
45
1
1
1
1
1
1
46
1
1
1
1
1
1
47
1
1
1
1
1
1
48
1
1
1
1
1
1
49
1
1
1
1
1
1
Anexo Nº 16
Movilidad activa funcional de cadera izquierda
Nombre
Flexión Extensión Abducción Aducción
Rotación externa
Rotación interna
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
4
1
1
1
1
1
1
5
1
1
1
1
1
1
121
6
1
1
1
1
1
1
7
1
1
1
1
1
1
8
1
1
1
1
1
1
9
1
1
1
1
1
1
10
1
1
1
1
1
1
11
1
1
1
1
1
1
14
1
1
1
1
1
1
15
1
1
1
1
1
1
16
1
1
1
1
1
1
17
1
1
1
1
1
1
18
1
1
1
1
1
1
19
1
1
1
1
1
1
20
1
1
1
1
1
1
21
1
1
1
1
1
1
22
1
1
1
1
1
1
23
1
1
1
1
1
1
24
1
1
1
1
1
1
25
1
1
1
1
1
1
26
1
1
1
1
1
1
27
1
1
1
1
1
1
28
1
1
1
1
1
1
29
2
1
1
1
2
2
30
1
1
1
1
1
1
31
1
1
1
1
1
1
32
1
1
1
1
2
2
33
1
1
1
1
1
1
34
1
1
1
1
2
1
35
1
1
1
1
1
1
36
1
1
1
1
1
1
37
1
1
1
1
2
2
38
1
1
1
1
1
1
39
1
1
1
1
1
1
40
1
1
1
1
1
1
42
1
1
1
1
1
1
43
2
1
2
1
2
2
44
1
1
1
1
1
1
45
1
1
1
1
1
1
12
13
41
122
46
1
1
1
1
1
1
47
1
1
1
1
1
1
48
1
1
1
1
1
1
49
1
1
1
1
1
1
Anexo Nº 17
Movilidad activa funcional de rodilla
Nombre
Flexión Dº Extensión Dº Flexión Iº Extensión Iº
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
3
1
1
1
1
4
1
1
1
1
5
1
1
1
1
6
1
1
1
1
7
1
1
1
1
8
1
1
1
1
9
1
1
1
1
10
1
1
1
1
11
1
1
1
1
14
1
1
1
1
15
1
1
1
1
16
1
1
1
1
17
1
1
1
1
18
1
1
1
1
19
1
1
1
1
20
1
1
1
1
21
1
1
1
1
22
1
1
1
1
23
1
1
1
1
24
1
1
1
1
25
1
1
1
1
26
1
1
1
1
27
1
1
1
1
28
1
1
1
1
29
1
1
1
1
30
1
1
1
1
12
13
123
31
1
1
1
1
32
1
1
1
1
33
1
1
1
1
34
1
1
1
1
35
1
1
1
1
36
1
1
1
1
37
1
1
1
1
38
1
1
1
1
39
1
1
1
1
40
1
1
1
1
41
1
1
42
1
1
1
1
43
1
1
1
1
44
1
1
1
1
45
1
1
1
1
46
1
1
1
1
47
1
1
1
1
48
1
1
1
1
49
1
1
1
1
Anexo Nº 18
Movilidad activa funcional de tobillo
Nombre Flexión Dº Extensión Dº Flexión Iº Extensión Iº
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
3
1
1
1
1
4
1
1
1
1
5
1
1
1
1
6
1
1
1
1
7
1
1
1
1
8
1
1
1
1
9
1
1
1
1
10
1
1
1
1
11
1
1
1
1
1
1
1
1
12
13
14
124
15
1
1
1
1
16
1
1
1
1
17
1
1
1
1
18
1
1
1
1
19
1
1
1
1
20
1
1
1
1
21
1
1
1
1
22
1
1
1
1
23
1
1
1
1
24
1
1
1
1
25
1
1
1
1
26
1
1
1
1
27
1
1
1
1
28
1
1
2
2
29
1
1
1
1
30
1
1
1
1
31
1
1
1
1
32
1
1
1
1
33
1
1
1
1
34
1
1
1
1
35
1
1
1
1
36
1
1
1
1
37
1
1
1
1
38
1
1
1
1
39
1
1
1
1
40
1
1
1
1
41
1
1
42
1
1
1
1
43
1
1
1
1
44
1
1
1
1
45
1
1
1
1
46
1
1
1
1
47
1
1
1
1
48
1
1
1
1
49
1
1
1
1
125
Anexo Nº 19
Fuerza Muscular según el 10 RM (Kg)
Nombre Flex. Rodilla Ext. Rodilla Abd. de Cadera Flex. Hombro Abd.Hombro Flex. codo
1
18
21
10
10
8
12
2
8
8
8
5
4
5
3
9
12
5
5
3
5
4
8
7
5
5
4
5
5
8
9
5
5
5
8
6
5
3
3
2
2
2
7
8
8
4
2
1
3
8
8
11
7
3
3
3
9
7
10
6
4
3
5
10
5
9
3
3
2
5
11
2
2
2
1
1
1
14
4
10
3
3
1
4
15
4
4
3
1
1
1
16
5
5
5
5
4
5
17
4
4
4
4
4
4
18
8
8
5
4
3
5
19
5
8
5
5
3
4
20
8
10
6
4
4
5
21
7
7
5
4
3
5
22
8
10
7
5
4
8
23
12
13
8
5
4
10
24
8
8
5
4
3
5
25
7
7
5
3
3
4
26
3
5
3
3
2
3
27
3
2
3
2
2
2
28
3
3
3
2
2
3
29
2
4
3
2
2
2
30
3
3
3
2
2
2
31
10
10
10
6
5
6
32
1
1
1
1
1
2
33
8
12
13
4
3
5
34
8
10
5
4
3
5
35
14
14
9
5
4
8
36
8
8
8
10
6
9
12
13
126
37
2
2
2
3
2
2
38
5
5
3
3
3
3
39
5
5
3
3
2
2
40
3
5
3
3
2
2
41
3
2
2
2
1
2
42
3
2
2
2
2
2
43
5
5
3
3
3
3
44
3
5
4
3
2
4
45
5
5
3
3
3
4
46
3
3
3
3
3
3
47
4
4
4
3
3
3
4
7
4
7
4
4
48
49
Anexo Nº 20
Prueba STS 10 y STS 60
Nombre
STS 10 (segundos)
STS 60 (repeticiones)
1
16
20
2
21
29
3
18
45
4
16
42
5
45
21
6
25
16
7
40
14
8
22
34
9
20
28
10
47
21
11
240
2
14
34
15
15
82
7
16
35
23
17
36
16
18
23
24
19
13
40
20
30
20
21
23
26
12
13
127
22
36
17
23
15
25
24
36
17
25
17
23
26
50
12
27
35
18
29
30
16
30
20
23
31
15
37
33
18
36
34
22
31
35
19
32
36
19
25
37
47
16
38
39
27
39
39
14
40
28
23
28
32
41
42
32
9
43
33
22
44
33
16
45
22
30
47
24
25
48
20
28
46
49
Anexo Nº 21
Test de Marcha 6 minutos y Cuestionario de actividad física (IPAQ)
Nombre
Clasificación del test de marcha
Nivel de actividad física (IPAQ)
1
3
1
2
4
1
3
3
1
4
1
1
5
2
1
128
6
1
1
7
1
8
3
1
9
2
1
10
1
1
11
1
12
13
1
14
1
1
15
1
1
16
2
17
18
1
2
19
3
2
20
1
1
21
1
1
22
1
2
23
3
3
24
2
1
25
2
1
26
1
27
1
28
2
1
29
1
30
1
1
31
2
3
33
3
2
34
3
1
35
2
1
36
3
1
37
1
1
38
2
2
39
1
1
40
2
1
42
1
1
43
1
2
44
2
1
45
3
2
32
41
129
46
1
47
2
2
48
3
3
49
1
Anexo Nº 22
Composición Corporal
Nombre
IMC
Porcentaje de grasa corporal
Clasificación de grasa visceral
1
4
4
2
2
3
4
1
3
2
2
1
4
3
4
1
5
3
2
1
6
3
4
1
7
4
4
2
8
3
4
1
9
3
4
2
10
4
4
2
11
3
3
2
14
2
2
1
15
4
4
2
16
4
4
2
18
3
3
2
19
3
3
1
20
3
3
2
21
4
4
2
22
3
4
2
23
2
2
1
24
4
4
1
25
2
2
1
26
3
3
2
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4
4
2
12
13
17
28
130
29
4
4
2
30
3
2
1
31
2
3
1
32
3
2
2
33
3
4
1
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3
4
1
35
4
4
2
36
3
3
2
37
3
3
2
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3
4
1
39
4
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2
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2
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1
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4
2
2
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4
4
2
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4
4
2
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3
3
1
45
2
2
1
46
4
4
1
47
4
4
1
48
49
Anexo Nº 23
Función Pulmonar (Espirometría)
Nombre
Clasificación
1
1
2
1
3
4
5
1
6
1
7
3
8
1
9
10
1
11
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3
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1
14
15
16
17
18
19
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1
21
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1
23
1
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25
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1
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32
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1
34
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1
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1
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38
39
2
40
41
42
43
1
44
2
45
1
46
47
1
48
49
132
Anexo Nº 24
Test de Tinetti
Nombre Ítem 1
Ítem 2
Ítem 3
Ítem 4
Ítem 5
Ítem 6
Ítem 7
Ítem 8.1
Ítem 8.2
Ítem 9
1
2
1
2
2
2
2
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1
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1
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0
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1
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2
2
2
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2
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0
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2
2
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2
2
2
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2
2
2
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2
2
2
2
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1
2
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2
2
2
2
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2
2
2
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2
1
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2
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1
2
2
2
2
2
1
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1
1
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2
2
2
2
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1
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1
2
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1
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1
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0
0
1
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2
2
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2
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1
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2
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1
1
2
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2
2
2
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2
1
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1
2
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1
2
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2
2
2
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0
1
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2
2
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1
1
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2
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2
2
2
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0
0
1
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1
2
2
2
2
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1
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1
2
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1
2
2
2
2
2
1
1
1
2
1
2
2
2
2
2
1
1
1
2
47
48
49
134
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