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Gas intestinal y distensión abdominal
Fernando Azpiroz Vidaur
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital General Vall d’Hebron,
Universidad Autónoma de Barcelona. Centro de Investigación
Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas
(CIBERehd). Barcelona
La distensión abdominal es uno de los síntomas más frecuentes y
molestos en pacientes con intestino irritable o con dispepsia funcional,
que los pacientes suelen atribuir a un exceso de gas intestinal.
METABOLISMO DEL GAS INTESTINAL
El gas intestinal se produce por la fermentación bacteriana de residuos de la dieta que no son absorbidos en el intestino delgado y entran en el colon. Un estudio en sujetos sanos registró una media de 20
evacuaciones diarias dependiendo de la dieta. Algunos pacientes con
distensión abdominal refieren una evacuación anal de gas excesiva.
En algunos casos, la producción excesiva de gas se debe a una
malabsorción intestinal, con llegada excesiva de residuos fermentables al colon, pero en estos casos la diarrea y otros síntomas de la
malabsorción suelen ser predominantes. La malabsorción de algunas
sustancias, por ejemplo en caso de intolerancia a la lactosa, se puede
detectar midiendo la excreción de hidrógeno en aliento (breath test).
Sin embargo, en la mayoría de los pacientes la absorción es normal y
el aumento de producción de gas se debe a la composición de la flora
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colónica con una preponderancia de la flora productora de gas sobre
la consumición de gas.
La flora colónica es difícilmente modificable, pero los residuos alimentarios se pueden variar en función de la dieta. Sin embargo, existen
relativamente pocos datos en relación a la cantidad de gas que se puede producir con distintos tipos de alimentos. Basado en una serie de
observaciones sistemáticas y metódicas de la evacuación de gas en un
paciente con gran producción de gas intestinal, se elaboró una clasificación de los distintos alimentos en función de su capacidad de producir
gas. Muy pocos estudios controlados se han realizado posteriormente.
Los pacientes que se quejan de evacuación de gas excesiva generalmente
se benefician de un régimen excluyendo los alimentos flatulogénicos. Tras
una semana en una dieta pobre en residuos generalmente experimentan una
franca mejoría. Mediante una reintroducción ordenada de los diferentes alimentos, aprenden a identificar los componentes productores de gas.
EVACUACIÓN DE GAS INTESTINAL
La distensión y molestias abdominales se pueden deber a un defecto
de la evacuación anal de gas. Algunos pacientes con estreñimiento refieren
distensión abdominal que posiblemente está relacionada con la retención
fecal y el aumento del tiempo de fermentación de los restos fecales en colon, e incluso con una evacuación de gas defectuosa. En estos pacientes la
distensión abdominal mejora normalizando el tránsito intestinal. En algunos casos el estreñimiento se debe a una incoordinación abdominoperineal
con una relajación anal defectuosa en el intento defecatorio o de evacuación de gas. Esta incoordinación anal se puede resolver con tratamiento de
reeducación, con lo que mejora la distensión abdominal.
PROPULSIÓN DE GAS EN EL TUBO DIGESTIVO
Los estudios de tránsito de gas han demostrado que los pacientes
con distensión abdominal tienen una alteración del tránsito de gas en
el intestino, debido a una alteración de los mecanismos reflejos de con58
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trol. Esta alteración no produce un gran aumento del contenido de gas
en el intestino, pero probablemente causa retenciones segmentarias. La
distensión focal activa receptores sensitivos en la pared del intestino y
produce síntomas abdominales, sobre todo en pacientes con síndrome
de intestino irritable, que tienen una hipersensibilidad intestinal y perciben exageradamente los estímulos intraluminales. Estos datos indican
que una alteración en el manejo del gas intestinal puede producir síntomas, pero también cabe la posibilidad de que otros componentes intraluminales puedan desencadenar las respuestas anormales y los síntomas,
que los pacientes erróneamente atribuyen a un exceso de gas intestinal.
ACTIVIDAD DE LA MUSCULATURA ABDOMINAL
En los pacientes que se quejan de distensión abdominal puede ser difícil
determinar si la distensión es real o simplemente se trata de una sensación
subjetiva. La distensión generalmente se desarrolla durante el día y se resuelve tras el descanso nocturno. Recientemente se ha demostrado que la
pared abdominal normalmente se adapta a aumentos del volumen abdominal y esta adaptación está alterada en pacientes que se quejan de distensión.
En estos pacientes la distensión abdominal puede estar relacionada con una
incoordinación abdominofrénica. Estudios morfovolumétricos del abdomen basados en imágenes obtenidas mediante tomografía axial computarizada han observado que durante los episodios de distensión abdominal, se
produce un descenso diafragmático asociado con una protrusión de la pared
anterior del abdomen, y sin que exista un gran aumento del contenido intraabdominal. Mediante electromiografía se ha demostrado que los pacientes
con distensión abdominal tienen una acomodación abdominal distorsionada con una contracción anormal del diafragma. La corrección de este mecanismo fisiopatológico podría ser un objetivo potencial en el tratamiento de la
distensión abdominal, aunque todavía no se ha ensayado esta posibilidad.
MEDIDAS TERAPÉUTICAS GENERALES
Las manipulaciones dietéticas pueden ayudar en parte, sobre todo
evitando alimentos flatulogénicos. Algunos pacientes con síndrome del
intestino irritable tienen una gran sobrecarga de fibra, que puede au59
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mentar la producción de gas en colon. De hecho, se ha demostrado que
la fibra puede tener efectos deletéreos sobre los síntomas de intestino
irritable y muchos pacientes con distensión abdominal experimentan
una franca mejoría al reducir la ingesta de fibra. Los edulcorantes artificiales se absorben de forma incompleta y pueden fermentar, pero tampoco se ha demostrado que jueguen un papel importante en pacientes
con distensión abdominal. En pacientes con obesidad, sobre todo si han
aumentado de peso recientemente, una dieta hipocalórica y reducción
de peso puede mejorar los síntomas. El ejercicio mejora el tránsito y el
aclaramiento de gas intestinal y también puede ser beneficioso.
En pacientes con distensión abdominal hay que tratar el síndrome de
base, intestino irritable o dispepsia funcional. Los fármacos espasmolíticos pueden mejorar la acomodación y tolerancia del gas en el intestino
disminuyendo los síntomas. Por otra parte, los fármacos prokinéticos
mejoran el tránsito y el aclaramiento de gas intestinal. El mentol se ha
usado tradicionalmente por su hipotética acción desodorante, pero su
acción principal es espasmolítica, debida a bloqueo de los canales del calcio. No se ha demostrado la eficacia de los fármacos adsorbentes (carbón
activado), surfactantes (derivados de la silicona) o preparaciones enzimáticas, que son populares para el tratamiento de la flatulencia.
Los intentos de modificar la flora colónica en estos pacientes con
antibióticos y pre- o probióticos están todavía en fase experimental,
pero ya se han producido algunos resultados que indican un efecto beneficioso. El antibiótico rifaximina ha demostrado un efecto favorable
sobre la distensión abdominal. Su mecanismo de acción no se conoce,
pero en cualquier caso parece independiente del sobrecrecimiento bacteriano que se había propuesto inicialmente.
CONCLUSIÓN
Los pacientes con distensión abdominal pueden presentar una serie
de alteraciones de los mecanismos que controlan la producción, tránsito y evacuación de gas intestinal y, posiblemente, también de otros
componentes intraluminales. Estas alteraciones pueden conducir a retenciones focales y distensión segmentaria del tubo digestivo. En estos
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pacientes, que también presentan hipersensibilidad visceral, este tipo
de estímulos puede producir síntomas abdominales y por otra parte
puede desencadenar también respuestas viscerosomáticas anormales
con incoordinación abdominofrénica y protrusión de la pared anterior
abdominal. El reconocimiento de estas alteraciones determina las medidas terapéuticas en cada caso.
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