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Síndrome de colon irritable
VÍCTOR HUGGO CÓRDOVA PLUMA
DEFINICIÓN
Se tiene conocimiento del síndrome desde el siglo XIX, sin embargo, en 1965
Truelove y Chaudhary lo definieron como colon irritable. Este síndrome es un
trastorno digestivo que se expresa con amplios síntomas entre los que dominan el
cambio en el hábito para defecar, así como la distensión y el dolor abdominal en
distintas formas e intensidades que van desde banales hasta cuadros que simulan
abdomen agudo. Es un padecimiento crónico con períodos de exacerbación, que se
asocia con ciertos perfiles de personalidad y con algunas otras expresiones de
somatización que condicionan una mala calidad de vida, como la fibromialgia, la
hipotensión ortostática, la fatiga crónica y las alteraciones del sueño. En México
estos fenómenos psiquiátricos se llegan a presentar hasta en un 80 % .
Tradicionalmente se clasifica como un trastorno digestivo por su similitud con
síndromes como la dispesia no ulcerosa, el dolor de pecho de origen no cardiaco o
el dolor pélvico crónico, que se distinguen por molestia o dolor y no ofrecen una
explicación orgánica detectada por métodos convencionales. Existen suficientes
evidencias para ubicarlo como el resultado de un desajuste entre el sistema
nervioso y la musculatura lisa visceral. Los sinónimos utilizados con frecuencia
en México son: intestino irritable, colitis nerviosa, colitis espástica, colitis mucosa
o colopatía funcional.
EPIDEMIOLOGÍA
En nuestro país algunas series de casos calculan una prevalencia entre el 16 y
21 % con un amplio dominio del genero femenino. La edad de inicio es muy
variable, con rango de 17 a 53 años. Se acepta que más del 40% de la consulta de
gastroenterogía es por esta enfermedad; entre los internistas y cirujanos supera
15% e incide en más del 25% en las visitas al ginecólogo. En un estudio mexicano,
en una muestra de 280 pacientes con diagnóstico de síndrome de colon irritable (
SCI ), compuesta por 200 mujeres entre 19 y 30 años de edad, y por 80 varones
entre 25 y 35 años de edad, atendidos en la consulta de medicina interna,
gastroenterología, cirugía general y psiquiatría, 46.8 % tuvieron como expresión
adicional no digestiva: mareo, sensación de vértigo e hipotensión arterial; 13%
fueron referidos por un aparente cuadro de hipoglucemia. Los pacientes con
síndrome de colon irritable tienen mayor riesgo de sufrir alteraciones funcionales
no digestivas, como: fibromialgia, migraña, cistitis de repetición, depresión y
probablemente intolerancia ortostática. La experiencia publicada del autor de este
capítulo y su grupo de colaboradores en el año 2008 mostró en un estudio
prospectivo en población abierta en 2925 sujetos que solicitaron consulta por
alguna molestia del aparato digestivo, que 608 resultaron con SCI estableciéndose
una frecuencia del 20.78% en la ciudad de México. Otros investigadores
encontraron en una población de Veracruz una asociación entre SCI y el abuso
físico y/o sexual en mujeres. Esta enfermedad es causa de un ausentismo laboral
importante en distintas sociedades del mundo.
Se observa una fuerte agregación familiar, en estudios recientes se aprecia que
hasta un 46 % de los familiares en primer grado de pacientes con SCI, también
presentan la enfermedad, lo que parece orientar hacia una conducta aprendida.
Otro punto importante en pacientes con SCI, es el incremento de cirugías
innecesarias; hasta un 25 % de apendicectomías sin causa justificada.
Por todo lo anterior y dado que altera la calidad de vida, se considera una
enfermedad con gran impacto socioeconómico.
FISIOPATOLOGÍA
La forma elemental de actividad del aparato digestivo está constituida por dos
estructuras: el músculo liso visceral y las neuronas de los plexos mientéricos. Sus
productos son sustancias capaces de actuar como neurotransmisores o como
hormonas, integrando así sus actividades elementales. La intensidad de esta
actividad se regula mediante la unidad denominada sistema nervioso entérico.
Normalmente los complejos migratorios originan ciclos de actividad antes,
durante y después de recibir el bolo alimenticio. La presión dentro de la luz
intestinal, en conjunto con los esfínteres, favorece el movimiento uniforme en
todas sus porciones. Debido a la identidad celular y de circuitos eléctricos, el tubo
digestivo entiende un lenguaje común y emite una respuesta común a través del
sistema nervioso entérico; cuando este código se rompe, su movimiento se vuelve
irregular. Pero el colon no es un elemento aislado: las enormes redes neuronales
El síndrome de colon irritable es un
trastorno digestivo que se expresa con
amplios
síntomas entre los que dominan el cambio en
el
hábito para defecar, así como la distensión y
el dolor abdominal.
provocan alteraciones similares en otros territorios; ésta es una de las hipótesis
para considerar que quien padece colon irritable puede mostrar también intestino,
estómago y esófago irritables, tal vez él mismo sea un individuo irritable. Diversas
publicaciones muestran en individuos con ciertos rasgos psicológicos e
incomodidad digestiva una respuesta sui generis de la actividad cortical mediante
resonancia magnética cerebral funcional.
Hasta el momento, una alteración del movimiento intestinal, la
hipersensibilidad visceral, diversos factores psicológicos, la pérdida de equilibrio
de neurotransmisores cerebrales y periféricos, así como una infección bacteriana
crónica han sido las explicaciones con mayor peso para el síndrome de colon
irritable. Existe un grupo muy interesante, el de los pacientes con disautonomía
expresada con síncope neurocardiogénico en ausencia de enfermedad cardiaca;
aunque la literatura muestra diversos reportes, sólo podemos mirarlos como una
asociación en estudio. Como sea, al igual que en muchas enfermedades crónicas, el
horizonte parece estar dominado por la influencia de diversos factores que, en un
momento dado, cohabitan cada uno con un peso específico.
Los pacientes con síndrome de colon irritable
tienen mayor riesgo de sufrir trastornos
funcionales no digestivos, como fibromialgia,
migraña, cistitis de repetición, depresión y
probablemente intolerancia ortostática.
Motilidad intestinal alterada.
En los últimos 50 años se han descrito cambios en el patrón de la contractilidad del
colon e intestino delgado en estos pacientes, similares a los provocados por el
estrés psicológico o físico, que consisten en la pérdida del complejo motor
migratorio y en contracciones prolongadas. Una observación interesante surge
cuando se compara el dolor intestinal provocado artificialmente en controles sanos
con el de los pacientes con síndrome de SCI, ya que existe relación directa entre la
actividad motora y la intensidad de la percepción del dolor. Éste fue el origen de la
teoría de la sensibilidad visceral alterada al dolor.
Hipersensibilidad visceral.
Estudios de distensión con balón en el rectosigmoides e íleon muestran que los
pacientes con síndrome de colon irritable experimentan dolor a volúmenes y
presiones significativamente menores que los sujetos sanos, fenómeno referido
como hipersensibilidad visceral. Imágenes con resonancia magnética funcional
muestran diferentes niveles de activación en el tálamo y corteza anterior después
de la distensión con balón en el recto de pacientes con la enfermedad. Estos
hallazgos sugieren un defecto primario en el procesamiento del dolor visceral.
Factores psicológicos.
Desde las primeras descripciones clínicas de esta enfermedad se ha invocado el
factor emocional como condicionante. Se ubica a los factores psicológicos desde la
única explicación hasta un factor más entre una serie de actores. El estudio actual
del fenómeno de la somatización en el adulto, al propio tiempo del desarrollo de
las teorías bioquímicas sobre la ansiedad y la depresión, nos permiten una
explicación que une los trastornos emotivos con la alteración de un músculo tan
especial como el intestinal. La manifestación de ansiedad o depresión se presenta
en más de 50% de los casos, afecta en mayor proporción a las mujeres.
Aceptamos, sin duda, que el estrés psicológico puede alterar la motilidad del
colon e intestino delgado, aun en sujetos sin síndrome de colon irritable; sin
embargo, las personas con pérdida del equilibrio entre los impulsos excitatorios y
los inhibitorios enfrentan un complejo esquema de neurotrasmisión, un error en el
código de la señal química, que terminará en mensajes equivocados de las
sensaciones y el dolor. Las moléculas implicadas en este interesante fenómeno
están encabezadas por la serotonina, localizada en el sistema nervioso central y en
el tubo gastrointestinal, dentro de las células enterocromafines, células del músculo
liso y mastocitos. Cuando es liberada resulta una respuesta intestinal exagerada y
sobrevienen algunos síntomas como náusea, vómito, dolor abdominal, y
distensión. Datos preliminares sugieren que los pacientes con SCI tienen
concentraciones incrementadas de serotonina en el plasma y en el rectosigmoides.
Otros neurotrasmisores que pueden participar en los trastornos funcionales
gastrointestinales son: el péptido relacionado con el gen de calcitonina,
acetilcolina, sustancia P, polipéptido activador de la adenilato ciclasa pituitaria,
óxido nítrico y péptido intestinal vasoactivo.
Pero hay otras situaciones interesantes, relacionadas con el poder de la
“memoria química”, esto es, al unirse la respuesta cortical al acto concreto de las
percepciones. La secreción de diversas sustancias cuando la gente reproduce
ansiedades, miedos y fobias a través de visiones diarias y que dirigen a diversos
lugares del cuerpo, como el intestino, la piel o los músculos esqueléticos. Llama la
atención el antecedente de abuso físico o sexual reportado en 32 al 44% de los
pacientes con dispepsia no ulcerosa. Se ha propuesto también que experiencias
extremas en diversos momentos de la vida pueden conferir una predisposición de
“hipervigilancia” que se traduce en hiperalgesia visceral. Más del 60% de los
pacientes con SCI refieren síntomas como ansiedad, depresión y ataques de
pánico. El estrés psicológico, físico, así como la coexistencia de neurosis en los
pacientes con SCI influyen notablemente en la aparición y exacerbación de los
síntomas intestinales.
Infección e inflamación.
Hasta el momento, una alteración del
movimiento intestinal, la hipersensibilidad
visceral, diversos factores psicológicos, la
pérdida de equilibrio de neurotrasmisores
cerebrales y periféricos, así como una
infección bacteriana crónica han sido las
explicaciones con
mayor peso para el
síndrome de colon irritable.
El polimorfismo es el sello de este síndrome.
Existen evidencias suficientes para proponer que la inflamación de la mucosa
entérica o de los plexos neuronales inician o contribuyen a los síntomas del SCI.
Las citocinas inflamatorias de la mucosa pueden activar la sensibilidad periférica y
la motilidad exagerada. Aproximadamente una tercera parte de los pacientes
sufrieron infecciones agudas gastrointestinales desarrollan síntomas compatibles
con el SCI. Hay cuatro grupos más que despiertan inquietudes similares: las
infecciones de las vías urinarias de repetición, la enfermedad pélvica inflamatoria,
la endometriosis y la peritonitis, sin importar su magnitud. En la última década
encontramos reportes que asocian el SCI con la colitis ulcerosa y con una mayor
incidencia de isquemia del intestino grueso, lo cual ha favorecido la idea de que
algún subgrupo de quienes padecen este síndrome tiene debilidad en su respuesta
inflamatoria que compromete crónicamente el fenómeno vascular.
Pérdida de equilibrio de neurotrasmisores.
Diversos estudios sugieren que los neurotransmisores están implicados en la
patogénesis de la enfermedad. La serotonina ( 5-HT), que se vincula directamente
con la motilidad intestinal, muestra importantes defectos en sus concentraciones,
así como de su transportador de recaptación en la mucosa de pacientes con
síndrome de colon irritable; también se describen concentraciones anormales de
péptido YY, neuropéptido Y y de la sustancia P.
MANIFESTACIONES CLINICAS.
El polimorfismo es el sello de este síndrome. El cuadro está compuesto por dolor y
distensión abdominal, alteraciones en la defecación ( estreñimiento o diarrea) e
hipersecreción de moco rectal. En casi todos los pacientes hay dolor abdominal de
distintos matices y es posible que en un pequeño porcentaje de casos no se registre
por identificarlo como incomodidad o pesadez del vientre ( dispepsia).
Por lo general, el dolor es de tipo cólico, intermitente o continuo, variable de
minutos a horas, sobre todo después de comer, aumenta al pasar el día y se
acompaña de distensión paulatina que generalmente no aparece por la mañana e
incluso permite abrochar la ropa alrededor del vientre, mismo que debe liberarse
por la tarde o noche; suele aliviarse con la defecación o la expulsión de flatos,
aunque en ocasiones, a pesar de un gran volumen de abdomen, es difícil la salida
de gas por el recto. El dolor y la distensión se incrementan con el estrés. En su
forma clásica la molestia se ubica en el marco cólico; su posición varía de acuerdo
con la zona más afectada por el fenómeno de la contracción, que es fácil de
identificar por el aumento de los ruidos intestinales, muchos de ellos perceptibles a
distancia; es más frecuente en el cuadrante inferior izquierdo, puede ser
impresionante, casi indistinguible de una urgencia por perforación intestinal; sin
duda constituye un reto semiológico.
Las evacuaciones alteradas ocurren hasta en 90 % de los pacientes, y éstas son
un criterio para sospechar el síndrome (escala de forma de evacuaciones de
Bristol). Casi es una definición que predomine el estreñimiento. Paulatinamente se
desarrolla una elevada dependencia a los laxantes, a pesar de lo cual los pacientes
se quejan de constante insatisfacción al evacuar, su materia fecal es escasa, dura,
seca, en bolas o cintillas. Cuando la diarrea domina, hay urgencia por defecar,
generalmente en la mañana, o se relaciona en forma notable con la ingestión de
alimento, así que se vuelve transprandial o posprandial inmediata, acompañada de
molestia rectal tipo ardorosa y flatos abundantes que arrojan excremento de
manera explosiva.
Un estudio realizado por Awad en México reportó diarrea en 12.5 %,
estreñimiento en 27.5% y periodos alternantes en 60% de los casos. El moco fecal
tiene aspecto brilloso, su cantidad es variable y no siempre existe, pero cuando lo
hay puede ser expulsado en forma de copos gruesos cuajados, lo cual se denomina
mucorrea. La reproducción de moco se ha atribuido a “irritación”, espasmo
muscular y estimulación autonómica prolongada. Por supuesto, hay una gran lista
de síntomas digestivos que le acompañan como halitosis, dolor al deglutir,
dificultad para ingerir líquidos, dolor en el pecho, pirosis y sialorrea. Otros
síntomas son urgencia urinaria, alteraciones en la función sexual, principalmente
dispareunia, alteraciones en el gusto y el olfato, fatiga, trastornos del sueño,
cefalea y dolores osteomusculares. Las exacerbaciones severas del SCI se
relacionan con el ciclo menstrual, no así con concentraciones hormonales. Las
personas afectadas viven con la sensación de enfermedad grave, astenia, cansancio
crónico, estado nauseoso persistente y malestar rectal o anal. Por lo general, han
visitado a múltiples médicos de su localidad y probado todo tipo de remedios.
DIGNOSTICO
El mayor sustento nace de la adecuada historia clínica. Los criterios recomendados
internacionalmente se basan de manera exclusiva en datos clínicos como son los
Criterios de Roma III y la Escala de forma de las evacuaciones de Bristol.
Estudios de seguimiento de hasta nueve años demuestran que si el diagnóstico
se realiza de manera correcta con los criterios positivos y estudios diagnósticos
mínimos, menos del 5% de los pacientes tienen otras enfermedades que expliquen
los síntomas como son: sangre ( macro o microscópica) en heces, anemia,
anorexia, pérdida de peso, fiebre, diarrea persistente, oclusiones intestinales o
Por lo general, el dolor es de tipo cólico,
intermitente o continuo, variable de minutos
a horas, sobre todo después de comer,
aumenta al pasar el día y se acompaña de
distensión paulatina.
Las evacuaciones alteradas ocurren hasta en
90% de los pacientes y éstas son un criterio
para sospechar el síndrome.
Criterios de Roma III
Dolor o malestar abdominal recurrente
durante por lo menos 3 días al mes y en los
últimos 3 meses asociado a 2 o más de lo
siguiente:
1.- Mejoría de síntomas al evacuar
intestino.
2.- Inicio asociado con un cambio en la
frecuencia de las evacuaciones.
3.- Inicia asociado con un cambio en la
forma ( apariencia) de las evacuaciones.

Estos criterios deben cumplirse en los
últimos tres meses, con síntomas que
iniciaron al menos ≥ 6 meses previos al
diagnóstico.
impactación fecal, antecedentes familiares de cáncer gastrointestinal, enfermedad
intestinal inflamatoria, esprue celíaco o inicio de los síntomas después de los 50
años de edad.
Algunas alteraciones estructurales o metabólicas causan síntomas similares a
los del SCI, como: deficiencia de lactasa, cáncer de colon, diverticulitis,
obstrucción mecánica de colon o intestino delgado, enfermedad intestinal
inflamatoria, infección entérica, isquemia, malabsorción y endometriosis.
En la definición se hace notar que no hay enfermedad orgánica demostrable por
los medios convencionales; sólo la defecografía, la ultrasonografía transrectal, la
electromiografia y la manometría de colon pueden mostrar datos objetivos.
Mediante la defecografía se han manifestado cambios en la estabilidad del piso
pélvico con incapacidad para abrir el ángulo rectoanal durante la defecación, y
disminución al pujar del descenso perianal. Con o sin estreñimiento los pacientes
con SCI muestran cambios en la movilidad del piso pélvico.
La ultrasonografía transrectal revela cambios en el grosor de la pared del recto,
y del rodete del esfínter anal.
El estudio fisiológico del segmento rectoanal mediante la manometría permite
determinar el subgrupo al que pertenece el enfermo, y según esta clasificación se
establecerá el tratamiento. Estos cambios se han agrupado en tres categorías:
neurotrasmisión excitatoria, inhibitoria e inercia colónica.
La hiperactividad rectal obtenida mediante el barostato ocupa diversos espacios
en las comunicaciones internacionales. Este aparato consiste en un pistón que
insufla aire a un sistema cerrado dependiente del volumen o la presión controlados
por una computadora. Un transductor permite determinar los cambios de volumen
o presión según sea la variable predeterminada. Dada su poca especificidad y en
vista de que la hipersensibilidad sólo se encuentra en dos terceras partes de los
pacientes con SCI, no se han establecido valores de corte y, por lo tanto, no se
utiliza rutinariamente en la práctica clínica.
La realización de estudios innecesarios suele ser costosa e incluso peligrosa,
por lo que se debe de evitarse en este tipo de pacientes, y en considerarse la
evaluación clínica (criterios diagnósticos) como la principal línea para su
diagnóstico.
Datos de laboratorio en contra del
diagnóstico de colon irritable.

Rango de sedimentación eritrocitica
elevada.

Leucocitosis

Sangre, pus o grasa en heces

Materia fecal con peso mayor de 200
g/día

Diarrea persistente durante 48 horas
(indica diarrea secretora)

Manometría que muestra respuesta
espástica a la distensión rectal
.
TRATAMIENTO
El tratamiento debe de ser integral:




Dieta
Farmacológico
Apoyo emocional
Opciones alternativas
¿Que síntoma domina?:





Diarrea
Estreñimiento
Dolor
Inflamación
Distensión abdominal
Dieta.
Partiendo de la premisa de que los pacientes que padecen SCI son lo
suficientemente susceptibles de expresar variaciones en la sintomatología, como
consecuencia de la alimentación muy en especial en el período de post prandio se
ha intentado establecer algunas directrices para proporcionar una dieta
conveniente. Aunque mucho se habla del papel de la fibra que se consume no hay
estudios que hayan evaluado científicamente su efecto, sin embargo
tradicionalmente recomendamos incrementar su cantidad sobretodo en aquellos
sujetos que presentan estreñimiento. De forma general no recomendamos una
restricción de lácteos, aunque aceptamos que muchas personas en este país
mejoran en consideración a la alta frecuencia de intolerancia a la lactosa. De
manera similar hay subgrupos de pacientes que por intolerancia a la fructuosa
mejoran en el momento de la restricción dietética. Un dato clínico insustituible es
la presencia permanente de grandes molestias posterior a determinados alimentos,
en el fondo es posible que se trate de una alergia bien establecida, por lo que se
recomienda ante la presencia de tal efecto se decida suspenderla, no existe
evidencia suficiente para recomendar pruebas especificas en cada caso.
Desde al año 2005 hemos creado una dieta para los pacientes en los que existe
importante distensión, dolor abdominal y predominio de evacuaciones de pastosas
a líquidas de forma frecuente, ha resultado de gran utilidad.
Lo más importante es ayudar al paciente a
reconocer qué alimentos ocasionan el exceso
de gases, el dolor o la sensación de
incomodad abdominal, para ello es de gran
utilidad llevar un “diario” en el que se
efectúe un registro detallado.
Tratamiento farmacológico:
S i es diarrea:

Loperamida.- Derivado opiáceo

Colestiramina.- Agente que se une a los ácidos biliares.

Rifaxamina.- Antibiótico de acción luminar.

Amitriptilina.- Antidepresivo tricíclico.

Fluoxetina.- Inhibidor de la recaptura de serotonina.

Desipramina.- Antidepresivo tricíclico.
Si es dolor:

Butilhioscina.- Antiespasmódico.

Bromuro de pinaverio.- Antiespasmódico.

Trimebutina.- Antiespasmódico

Menta Piperita.- Bloquea la entrada de calcio al músculo liso.

Bromuro de pinaverio y simeticona.

Alosterón.- Antagonista de receptores de serotonina 3 (5-HT3) –
diarrea con poca respuesta a otros fármacos. (no disponible en México).

Tegaserod.- Agonista de receptores 5-HT4, solo en pacientes menores
de 55 años y sin riesgo cardiovascular.
En paciente en quienes la diarrea es la
manifestación predominante, los agentes
antidiarreicos clásicos, como la loperamida
puede ayudar a disminuir la frecuencia de los
movimientos intestinales y mejorar la
consistencia de las evacuaciones.







Imipramina.- Antidepresivo
Amitriptilina: Antidepresivo tricíclico.
Desipramina: Antidepresivo tricíclico.Paroxetina.- Inhibidor de la recaptura de serotonina.
Fluoxetina.- Inhibidor de la recaptura de serotonina.
Citalopram.- Inhibidor de la recaptura de serotonina.
Rifaxamina.- Antibiótico de acción luminar.
Si es estreñimiento:

Tegaserod

Tegaserod
Los antidepresivos, en el individuo
adecuado, son una opción terapéutica, pero
no como única opción.
+ Rifaxamina
Los prebióticos han demostrado mejoría en la distensión abdominal y en el hábito
intestinal alterado.
Apoyo emocional.
Las terapias psicológicas han mostrado mejoría de los síntomas principales en el
SCI, de ellas las más utilizadas son la cognitiva conductual, la psicoterapia
introspectiva e hipnoterapia, esta última con resultados importantes en pacientes
con SCI que no responden a tratamientos convencionales.
OPCIONES ALTERNATIVOS.
En la actualidad no hay evidencias clínicas que avalen los resultados de los
diferentes tratamientos alternativos (herbolaria, acupuntura, etc.) requiriéndose de
mayores investigaciones.
En pacientes en quienes el estreñimiento es la
manifestación predominante, el consumo de
fibra puede aliviarlo, así como al dolor
abdominal y el tenesmo.
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