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Tratamiento quirúrgico del trauma
avulsivo del pene, escroto y perineo
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Carlos Navarro-Gasparetto
Introducción
De los traumatismos que pueden afectar a los órganos genitales masculinos, incluyendo: contusiones,
laceraciones, amputaciones (parciales o totales), fracturas del pene erecto, quemaduras (térmicas, eléctricas o químicas) y otras lesiones, los traumatismos de
avulsión son los más frecuentes1.
La avulsión es generalmente consecuencia del arrancamiento mecánico de la piel que cubre el pene, pero
también pueden involucrar el escroto y el perineo,
pudiendo causar daño del esfínter del recto en los
casos más graves.
Sólo en raras ocasiones se presentan pérdidas
parciales del pene o de uno o ambos testículos. Si la
uretra está dañada, debe ser reparada (con la participación de un urólogo) para evitar la formación de
una estrechez o de una fístula.
En algunos casos, la pérdida de piel en los genitales es consecuencia de la gangrena escrotal
de Fournier, de quemaduras (térmicas, eléctricas
o después de radioterapia por cáncer del pene) o
gangrena por estrangulación causada por bandas
o pelos que cortan la circulación. Las quemaduras
químicas no son tan destructivas como las térmicas o las eléctricas, porque generalmente son más
superficiales y sanan espontáneamente después de
ser bien lavadas para eliminar la sustancia química
que produce la quemadura2, 3, 5. En todos los casos,
es necesario hacer un examen detallado de las heridas para determinar cuáles son las partes afectadas por el traumatismo, la extensión de la pérdida
cutánea y la viabilidad de los tejidos remanentes,
y es sumamente importante descartar lesiones que
afecten la uretra peniana, los cuerpos cavernosos
y el cuerpo esponjoso2, 4, 5, 6.
9
10
Capa celulosa
8
Dartos
7
11
6
12
5
13
4
14
1
Piel
Fascia
penis
Cuerpo
cavernoso
Cuerpo
esponjoso
Prepucio
Glande
Válvula
de Guérin
Meato
urinario
Uretra
2
3
Fig. 510-1. Diagrama de un corte transversal del cuerpo del pene que muestra:
1. Uretra. 2. cuerpo esponjoso. 3. túnica albugínea de cuerpo esponjoso.
4. cuerpo cavernoso. 5. túnica albugínea de cuerpo cavernoso. 6. tabique.
7. arterias y nervios dorsales. 8. vena dorsal profunda. 9. vena dorsal superficial.
10. arteria cavernosa. 11. fascia del pene. 12 dartos. 13. capa celulosa. 14 piel.
(Modificada de Candiotti J. 12)
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Fig. 510-2. Diagrama de un corte longitudinal del pene que muestra sus
estructuras. (Modificada de Candiotti J. 12).
Capítulo 510. Tratamiento quirúrgico del trauma avulsivo del pene, escroto y perineo
Prepucio
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Meato urinario
Surco medio
Glande
Glande
Corona del
glande
Surco
balano
prepucial
Meato
urinario
Prepucio
Frenillo
Frenillo
Cuerpo del pene
Fig. 510-2A. Anatomía de la porción terminal del pene.
Anatomía
Aspectos históricos
El cirujano que trata traumatismos de la zona genital, debe estar bien familiarizado con la anatomía
del pene, el escroto y las estructuras circundantes.
(Fig. 510-1) y (Fig. 510-2 y 510-2A). La fascia abdominal de Scarpa se extiende inferiormente hasta
llegar al pene y en el escroto, donde está representada por la túnica dartos que contiene músculos
lisos (responsables de las rugosidades del escroto),
siendo una capa similar al SMAS (sistema músculo
aponeurótico superficial) de la cara y el cuello. La
fascia espermática externa es una extensión de la
aponeurosis del músculo oblicuo externo del abdomen, debajo de la cual se encuentra la fascia del
músculo cremastérico del escroto derivada de la
fascia y del músculo oblicuo interno del abdomen,
mientras que la fascia espermática interna (fascia
infundibuliforme) es el equivalente de la fascia abdominal transversa.
La túnica vaginal es parecida al peritoneo del
abdomen, ya que durante el desarrollo embrionario
desciende del abdomen junto con los testículos al
escroto, de tal manera que cuando se forma una
hernia inguinal indirecta, se produce una conexión
de la túnica vaginal con el peritoneo y en el saco se
puede formar un hidrocele.
Debido a la disposición anatómica en capas de
los tejidos del pene y el escroto, cuando se produce
un traumatismo avulsivo la piel arrancada se separa de las estructuras profundas de los genitales
en un plano de tejido conectivo laxo, relativamente
avascular, que en el pene es superficial a la fascia
peniana (túnica de Buck) y en el escroto, está inmediatamente por debajo de la túnica dartos. La gran
movilidad de la piel que cubre el pene y el escoto,
protege las partes profundas de los órganos genitales
masculinos4, 5, 12.
Gibbs (1855), fue el primer cirujano en reportar el
tratamiento quirúrgico de un traumatismo avulsivo
del pene y del escroto. El segundo reporte apareció en
la literatura 26 años después y al empezar el siglo XX
la incidencia de casos aumentó notablemente, debido
al desarrollo industrial. En 1942, Owens reportó trece
casos de avulsión pene-escrotal. En 1963, González
Ulloa reportó 28 casos. Kubacek publicó 60 casos en
1957, de los cuales 22 presentaron el arrancamiento
de la piel escrotal y del pene y, en 1966, Santoni-Rugiu
reportó 30 casos similares.
Todos los autores están de acuerdo sobre la necesidad de la reparación primaria de las heridas en
los traumas de avulsión; sin embargo, las técnicas
descritas para realizarla son diversas: Cottle (1924),
colocó los testículos denudados encima de la fascia,
en cavidades subcutáneas labradas en las piernas
y el pene denudado lo insertó en un túnel subcutáneo de la zona inguinal. En un caso similar, Owens
(1942), aplicó el mismo principio de Cottle para cubrir
los testículos, pero cubrió el pene con un injerto de
piel. Whelan (1944), en un paciente que sufrió un
traumatismo avulsivo del pene y del escroto, primero
guardó los testículos en bolsas subcutáneas en las
piernas y posteriormente, en tres etapas quirúrgicas,
construyó el saco escrotal mediante colgajos previamente diseñados en las piernas sobre las bolsas
subcutáneas donde había guardado los testículos.
Para evitar la reconstrucción del escroto en etapas
múltiples algunos autores recurrieron a colgajos diseñados en las piernas (Douglas 1951) o de la región
púbica (Kubacek 1957).
La piel arrancada por la avulsión también ha sido
utilizada como un injerto de espesor total para cubrir
el escroto denudado, pero los resultados han sido inconsistentes (Gibson, 1954; Alton, 1963). Algunos han
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Capítulo 510. Tratamiento quirúrgico del trauma avulsivo del pene, escroto y perineo
Antes de la reparación quirúrgica definitiva el tratamiento inicial del traumatismo avulsivo consiste en
implementar una terapia antibiótica, antigangrena
gaseosa y antitetánica (cuando está indicada) para
luego cubrir las partes afectadas con compresas humedecidas con suero fisiológico. Es importante aliviar
el dolor que al igual que el sangrado, generalmente no
es muy intenso y con frecuencia, el paciente se queja
más de dolor en las piernas o en la espalda que en
las partes dañadas por la avulsión2.
La cirugía se realiza bajo anestesia general y antes
de proceder al desbridamiento conservador de los
tejidos traumatizados, las heridas se irrigan copiosamente con suero fisiológico y en algunos casos, es
aconsejable derivar la orina mediante una cistotomía
suprapúbica cuando el perineo está dañado, dado que
no es conveniente insertar un catéter de Foley en la
uretra por más de ocho días, porque la presencia del
tubo impide el drenaje adecuado de las secreciones
que producen las glándulas uretrales de Littre, que
se pueden infectar, especialmente cuando la uretra o
el perineo están traumatizados, siendo indispensable
administrar antibióticos en forma profiláctica durante
el tiempo que permanezca la derivación urinaria2.
Luego se procede al desbridamiento conservador de
los tejidos desvitalizados y es preferible recortar todos
los que no tengan una vascularización adecuada,
incluyendo los del prepucio cerca de la corona del
pene, para evitar la secuela del edema crónico y la formación de cicatrices retractiles6, 9. El pene denudado
se cubre con un injerto de piel de espesor parcial, de
preferencia dentro de las primeras ocho horas después
del accidente. Si han pasado más de ocho horas (o
varios días) desde el accidente o si las heridas están
infectadas, el tratamiento (además de una terapia
antibiótica de amplio espectro cuando hay infección)
consiste en iniciar un régimen de compresas húmedas
con suero fisiológico que se cambian cada cuatro horas
durante varios días, hasta lograr el crecimiento de un
tejido de granulación saludable, capaz de aceptar un
injerto de piel.
La posición semi erecta del pene que se observa
inmediatamente después del traumatismo y que dura
varias horas, ayuda a estimar el tamaño del injerto que
se necesita (en promedio 10 x 20 cm de tamaño y 18
milésimas de pulgada de espesor (0.457 mm) y también facilita su aplicación. (Fig. 510-4) y (Fig. 510-6).
No es recomendable utilizar los tejidos arrancados por
el traumatismo como injerto porque son propensos a
la necrosis6, 7, 9.
En algunos casos el paciente presenta un traumatismo severo de la pelvis o de otras partes del cuerpo
y su condición general no permite efectuar el injerto
de piel; en estos pacientes el pene debe cubrirse en
forma temporal colocándolo en un bolsillo subcutáneo
en la parte inferior del abdomen o en la zona inguinal, dejando un ojal en el colgajo por donde emerge
el glande del pene, que generalmente queda intacto
después de la avulsión. Posteriormente, cuando la
condición general del paciente lo permite, el pene
se extrae de su alberge temporal y se cubre con un
injerto de piel.
Fig. 510-3. La piel avulsionada del pene y el escroto, traída por el paciente, cuatro
horas después del accidente, cuando se presentó en la sala de urgencias.
Fig. 510-4. El pene y los testículos denudados por la avulsión; obsérvese que el
pene está semierecto.
descrito buenos resultados cubriendo los testículos y
el pene denudado con injertos de piel (Balakrishman
en 1956, Campbell en 1957, Alton en 1973, y Manchanda et al, en 1967), mientras que otros han usado
la piel del escroto (cuando no está dañada) para cubrir
el pene (Banhamen 1948, Borges en 1953, Casson y
sus colaboradores en 1971)5, 9, 10.
Principios quirúrgicos