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PROGRAMA DE ACTUALIZACION CONTINUA
Y A DISTANCIA EN UROLOGIA
Módulo 2 - 2002
Cirugía reconstructiva urológica
Coordinador: Dr. Juan Carlos Tejerizo
Fascículo I
Uretra y genitales
Dr. Carlos Giúdice
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Director
Dr. Jorge H. Schiappapietra
Secretario
Dr. Carlos A. Acosta Güemes
Asesor
Dr. Elías J. Fayad
Colgajos e injertos en cirugía uretral
Reconstrucción de la piel genital
Tratamiento quirúrgico de la enfermedad de
La Peyronie
CIRUGIA RECONSTRUCTIVA.
URETRA Y GENITALES.
Dr. Carlos Giúdice
Servicio de Urología del Hospital Italiano de Buenos Aires
COLGAJOS E INJERTOS EN CIRUGIA URETRAL.
CONCEPTOS BASICOS.
COLGAJOS
La irrigación de la piel está dada por dos plexos interconectados
entre sí. El más superficial o intradérmico, que transcurre entre la epidermis y la dermis y el subdermico que se ubica dentro de la dermis
reticular. Estos dos plexos se interconectan entre sí por estructuras
vasculares que perforan la dermis de manera perpendicular. Al plexo
subdermico llega la irrigación de estructuras vasculares profundas, que
en definitiva nutrirán a la piel suprayacente.
Existen dos sistemas fundamentales de irrigación cutánea: en el
primero, llamado musculo-cutáneo, las arterias que irrigan los músculos
emiten perforantes que atravesando las aponeurosis se conectan con
el plexo subdermico previamente mencionado. El segundo sistema es
el cutáneo directo. En este sistema la arteria que se anastomosa con
el plexo subdermico corre paralelo a la piel, dentro del tejido celular
subcutáneo.
Existe un tercer sistema llamado fasciocutáneo, en el cual las arterias
que perforan los músculos en su camino hacia la piel, al atravesar la
fascia profunda forman un rico plexo anastomosándose entre sí y de
allí emiten vasos que se anastomosan al plexo subdermico.(1). Entonces, cuando mencionemos “colgajo fascio-cutáneo”por ejemplo, nos
estaremos refiriendo a un colgajo cuya irrigación cutánea depende de
la fascia subyacente y que deben ser movilizadas en conjunto para no
desvitalizarla.
Podemos ahora definir que es un colgajo. Colgajo, es un tejido que
es movilizado del sitio donante al sitio receptor con su irrigación intacta,
o bien esta es reestablecida con técnica microquirúrgica.
Clasificación de los colgajos.(2)
Según su técnica de movilización: a) península, b) isla, c) libre.
(Figs. 1a, b y c)
Se denomina península a aquel colgajo que mantiene la continuidad
cutánea y vascular con el sitio donante.
En el colgajo en isla, la continuidad cutánea ha sido interrumpida
y la vascular es respetada.
Colgajo libre es aquel en el cual tanto la continuidad cutánea como
la vascular han sido interrumpidas y será reestablecida en el lecho
receptor con técnica microquirúrgica.
Fig. 1a Colgajo en Península
Fig. 1b Colgajo en Isla
Fig. 1c Colgajo Libre
Según su irrigación: a) random y b) axiales. (Figs. 2a y b)
En los colgajos random, la irrigación depende del plexo subdermico. Son colgajos en península por definición y tienen limitación en la
relación largo-ancho.
Axial, es todo colgajo en el cual su irrigación depende vasos que
entran por la base del colgajo. Los colgajos axiales pueden tener a
su vez irrigación cutánea directa, músculo-cutánea o fascio-cutánea.
Los colgajos axiales, fascio-cutáneos, en isla, se han convertido en
un elemento indispensable para la reconstrucción uretral, ej. Colgajo
circular fasciocutáneo.
Fig. 2a Colgajo Random
Fig. 2b Colgajo Axial
La calidad de un colgajo se evalúa teniendo en cuenta cuatro principios importantes. (2)
n Características físicas adecuadas.
n Irrigación confiable.
n Mecánicamente eficiente.
n Baja morbilidad del sitio donante.
Para la cirugía uretral las características físicas importantes son
que la piel no debe ser hirsuta. Por el contrario, es imprescindible
elegir piel suave, fina y libre de pelos. Siempre es conveniente elegir
una piel “húmeda” sobre una “seca”. La piel del pene es, según
Turner-Warwik, “semi-húmeda” y por lo tanto más apropiada que la
escrotal.(3) Además los colgajos no deben producir bultos ni relieves
debajo de la piel genital.
La irrigación debe ser confiable y el colgajo no desvitalizarse por
cambios en la posición, puede soportar lijeras rotaciones y plieges sobre
si mismo. La irrigación de la piel del pene a través del dartos, cumple
Módulo: Cirugía reconstructiva urológica
perfectamente con estos requisitos. Además, la fascia del dartos permite
colgajos de gran movilidad llevando la isla de piel a todos los sectores
de la uretra, haciéndolos mecánicamente muy eficientes. (Fig. 3)
La escasa o nula morbilidad del sitio donante también es un detalle
importante. Por lo general la piel del pene puede cerrarse sin problemas,
pero en nuestra experiencia los colgajos circulares y o transversales
tiene menos dificultades cosméticas a la hora del cierre que los ventrales longitudinales. Existe la posibilidad de necrosis de la piel en sitio
donante, pero nunca estas mínimas lesiones necesitaron ser injertadas.
Todas cicatrizaron espontánea y rápidamente.(4)
INJERTOS
Injerto, es un tejido que es transferido sin su irrigación natural,
del sitio donante al receptor, donde desarrollará un nuevo sistema de
irrigación. Este proceso de neovascularización tiene dos etapas. En la
primera, de 24-48 hs. de duración llamada de imbibición, el injerto
sobrevive de los nutrientes aportados por el lecho receptor. Las 24-48
hs. siguientes, llamadas período de inosculación, se caracteriza por el
crecimiento de estructuras de neovascularización que definitivamente
nutrirán al injerto.(5)
Las condiciones indispensables (5) para que este período se cumpla
adecuadamente son:
n Adecuada toma y manipulación del injerto.
n Rápido comienzo de la imbibición.
n Seleccionar un óptimo lecho receptor.
Los tejidos más comúnmente usados en cirugía uretral son: la piel,
la mucosa bucal y la mucosa vesical.
La piel tiene dos capas: la epidermis y la dermis. La dermis está
compuesta por una lámina superficial llamada dermis papilar o adventicial. En algunos sectores del cuerpo esta lámina contiene los anexos
de la piel, entonces también se la denomina dermis perianexial.. La
lámina profunda de la dermis es llamada dermis reticular y el contenido
de colágeno es mucho mayor que en la dermis papilar. Este abundante
contenido de colágeno le da las propiedades físicas de elasticidad y
tensión a la piel.(6)
El equivalente de la dermis en un injerto de la mucosa yugal (figs.
4 y 5) es la lámina propia. Probablemente no tenga la misma definición
que se puede observar en los injertos de piel, pero si se observa una
rica red de estructuras vasculares, sobre todo la lámina propia de la
mucosa yugal, que permitirá una excelente inosculación.
Sin importar a que tejido nos estamos refiriendo, cuando decimos
injerto de espesor total, nos referimos a todas la capas mencionadas.
La diferencia entre los injertos de espesor total y parcial, es que en
los primeros las característricas físicas del tejido permanecen intactas,
siendo más resistentes y disminuyendo la tendencia a la contracción.
En nuestra experiencia de 10 años, hemos empleado injertos de
espesor total de piel de pene (figs. 6 y 6 bis) y mucosa yugal.
Siempre los empleamos en la uretra bulbar y en casos de moderada
espongio-fibrosis. Aún no podemos decir si un tejido es mejor que otro
pero la mucosa bucal de adapta mejor a las condiciones de “humedad
permenente”. Otro detalle técnico que permite una mejor fijación del
injerto es colocarlo dorsalmente.(7) Además, permitiría expandirlo
mejor disminuyendo su contracción. Por el momento creemos que los
buenos resultados no dependen del tejido utilizado, si no de un adecuada técnica y selección del caso.
Los injertos de espesor parcial (fig. 7) están compuestos por la
epidermis o mucosa con solo una porción de dermis o de lámina propia. Esta situación cambia las características físicas del injerto dejando
parte de ellos en el sitio donante. Por ejemplo, estos injertos tienen más
tendencia a contraerse, pero por otro lado tienen una gran cantidad de
vasos expuestos que estarán en contacto con el lecho receptor permitiendo una buena inosculación. Particularmente el injerto de espesor
2
parcial de piel deja los linfáticos en el lecho donante, teniendo esto
especial aplicación en los casos de linfedema peno escrotal. Nosotros
también los hemos usado en casos de cirugía uretral compleja donde
la gran pérdida de tejidos peri uretrales y genitales hace imposible una
reconstrucción en un tiempo.(8) (Figs. 8, 9 y 10)
La aplicación correcta de estas técnicas permite resolver con éxito
el 85% de las estrecheces. El criterio y la experiencia personal son
fundamentales a la hora de decidir que técnica es la más adecuada.
BIBLIOGRAFÍA
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4. Mc Anninch, J, W; and Morey, A, F: Penile circular fasciocutaneous skin flap in a single stage reconstruction of complex
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5. Devine Charles Jr., Jordan G.H. and Schlosberg S.M. Surgery of
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6. Jordan, G. H. and Devine P.C.: Applications of tissue transfer
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8. Favre G., Gueglio G., Daels P., Damia O., Giudice C. (h)
Utilidad del injerto de piel de espesor parcial en la cirugía
reconstructiva de los genitales externos y de la uretra. Rev. Arg
Urol p. 172 Obtr N º 56.
Módulo: Cirugía reconstructiva urológica.
RECONSTRUCCION DE LA PIEL GENITAL.
INTRODUCCIÓN
El manejo de la pérdida de la piel genital esta directamente relacionado con preservar su función y brindar un resultado cosmeticamente
aceptable. Las lesiones de la piel genital pueden asociarse a lesiones
de los órganos subyacentes como el pene, los testículos y la uretra, que
deben ser considerados en el momento de planificar la reparación.
CAUSAS MAS FRECUENTES
Avulsión: Esta lesión se observa con mas frecuencia en personas que
trabajan con maquinaria agrícola. También se puede observar como una
lesión asociada en un accidente de desaceleración brusca.
La piel avulsionada no debe ser usada en la reconstrucción, salvo
que alguna porción de la piel permanezca unida al cuerpo del individuo.(1)
Otra causa que podemos observar y que comprometen la piel genital
y los tejidos subyacentes son las infecciones necrotizantes. En general
se observan en pacientes diabéticos con patología de base colon rectal
y urológica. Fourniere fue el que describió originalmente en 1882 esta
afección. Estas severas infecciones causan la perdida de la piel por
trombosis y alteración de la vasculatura que irriga la piel. Son procesos
de rápida evolución que en pocas horas destruyen grandes áreas de piel
y agravan la salud de los pacientes.
El tratamiento debe ser agresivo, tanto medico con antibióticos de
amplio espectro, como quirúrgico removiendo los tejidos afectados y
protegiendo el pene y los testículos con gasas húmedas. En general
hacen falta mas de una curación en la sala de operaciones para resecar
todo vestigio de necrosis.(2)
Las quemaduras por fuego no son frecuentes en el área genital. Las
de primer y segundo grado cicatrizan con cuidados locales y a veces
necesita debridar tejidos necróticos.
Las quemaduras de tercer grado comprometen todo el espesor de la
piel genital y en general es recomendable dentro de la primer semana
resecar el tejido no viable y auto injertarlo.
En las quemaduras por alta tensión no hay que excederse en la resección de los tejidos. Por el contrario es mejor esperar a su espontánea
delimitación y luego removerlos.
Las bandas constrictoras en la base del pene durante la erección por
largos periodos de tiempo, puede comprometer de manera irreversible
el drenaje venoso y la irrigación arterial, obligando al medico tratante
a remover la piel y sustituirla para devolverle un aspecto normal. El
linfedema peno escrotal es también producido por cualquier causa que
produzca un mal drenaje linfático como por ejemplo: cirugías, tratamientos radiantes, enfermedades del sistema linfático, etc.
PERDIDA DE LA PIEL DEL PENE
Injertos de piel: Los injertos de piel tomados del propio paciente, son
un excelente método para resolver la perdida de la piel del pene.
Es muy importante una buena preparación del pene resecando la piel
que no es viable así como los tejidos de granulación crónica, llegando
a tejidos sanos y vitales.
El sitio donante en general es la piel de la cara antero lateral del
muslo. Esta zona provee una piel de buena textura, espesor y color
para el área genital. El muslo elegido debe ser correctamente rasurado
y lubricado con soluciones aceitosas como puede ser la furacina. Esto
permite que las hojas del dermatomo deslicen fácilmente. Si se dispone
de un dermatomo eléctrico se puede usar tanto en el muslo como en
la zona lumbar. Una vez obtenido el injerto la zona dadora se cubre
con gasas furacinadas. La cicatrización de la zona las desprenderá
espontáneamente.(3)
Uretra y genitales
El injerto es suturado al lecho (pene y o escroto) con material
reabsorbible. Se cubre el mismo con gasas furacinadas inmovilizando
la zona y facilitando el intimo contacto del injerto con el lecho, por al
menos 5 días salvo indicios de infección.
Ya hemos visto anteriormente las diferencias entre un injerto de piel
total y otro de piel parcial. En los casos de reconstrucción de la piel
peneana los injertos de piel parcial son una muy buena solución. En
pacientes potentes no es recomendable multiperforarlos pues tienden
a una mayor retracción y dificultar las erecciones. La ventaja de la
multiperforacion es que el injerto se expande y rinde mas. Además
los hematomas y seromas se drenan con facilidad sin entorpecer la
imbibición e inoculación.(4) Las suturas que normalmente empleamos
son PDS 5/0.
Las causas mas frecuentes de perdida del injerto son las infecciones, el movimiento del injerto en el post operatorio inmediato y los
hematomas. Los esfuerzos en la obtención del injerto y la preparación
del lecho previenen estas complicaciones y las chances de éxito son
realmente altas.
PERDIDA DE LA PIEL ESCROTAL.
La piel escrotal tiene la ventaja de su gran elasticidad por lo que
la perdida parcial no significa un serio problema y el cierre simple es
casi la norma.
La perdida total si representa un problema en cuanto a su manejo
inicial y su reconstrucción definitiva. En las infecciones severas luego
del correspondiente drenaje y debridamiento los testículos quedan
protegidos con gasas húmedas hasta la reconstrucción definitiva. Si
esta se demora los testículos pueden ser mejor preservados en bolsillos
subcutáneos de los muslos.
Para la reconstrucción del escroto se pueden emplear colgajos como
injertos. Los colgajos de la zona inguinal tienen una irrigación confiable
(Art. Circunfleja, obturatriz, pudenda externa.) e innervación similar
a la escrotal. (n. Genitofemoral.). Esto permite buenos resultados
funcionales.(5)
Los injertos de piel fina, como describimos anteriormente, son otro
excelente método para resolver el problema. El injerto multiperforado
es aplicado sobre la superficie cubriendo toda la zona escrotal ausente.
Es importante llevar los testículos a la línea media y suturarlos entre si
para disminuir el espacio cruento. (Figs. 11 y 12)
Cuidado debe tenerse en aplicar el injerto a todo el contorno
testicular remedando el escroto. Con un meticulosos cuidado en la
toma del injerto, la preparación del lecho y la fijación adecuada, las
posibilidades de éxito son altas con una sobrevida del injerto de mas
del 90 %.(6) (Fig. 13)
APLICACIÓN DE LOS INJERTOS
En resumen:
1°. Perdida parcial en pene y o escroto: cierre simple.
2°. Perdida total de piel de pene en paciente potente: injerto de piel
total o piel parcial sin perforar.
3°. Perdida total de piel de pene en paciente impotente: injerto de piel
parcial multiperforado.
4°. Perdida total de piel escrotal: injerto de piel fina multiperforado.
3
BIBLIOGRAFÍA
1. Culp, D.A.: Genital injuries: Etiology and initial management.
Urol. Clin. North. Am. 4:143, 1977.
2. Spinark, J.P.; Resnik, M.I.; Hampel, N., et al: Fournier’s
gangrene: Report of 20 patients. J.Urol.: 131: 289,1984.
3. Schreiter, F. and Noll, F.: Mesch graft urethroplasty using split
thickness skin graft or foreskin. J. Urol. 142: 1223, 1989.
4. McAninch, J. W.: Management of genital skin loss. Urol. Clin.
North AM. Vol. 16, N° 2, May 1989.
5. McDougal, W. S.: Scrotal reconstruction using thigh pedicle flaps.
J. Urol. 129: 757,1983.
6. Reid, C. F.; Wright, J.H. Jr.: Scrotal reconstruction following an
avulsion injury. J. Urol. 133: 681, 1985.
TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA ENFERMEDAD
DE LA PEYRONIE
INTRODUCCIÓN
La enfermedad de La Peyronie es una dolencia adquirida que se
caracteriza por presentar una placa o fibrosis sobre la túnica albugínea
de los cuerpos cavernosos.
En estadios iniciales, el paciente puede referir dolor en el pene, tanto
en estado de flacidez como en erección. También la placa puede palparse y puede o no causar curvatura. En el curso de su evolución natural,
la placa puede producir algún grado de curvatura con la correspondiente
dificultad para mantener normalmente la actividad sexual. (1)
La fisiopatología aún no está aclarada. Dentro de las distintas
hipótesis, la que más fuerza tiene es la que responsabiliza a un evento
traumático sobre la túnica albugínea mientras el pene está en erección.
(2)
Estos traumas que puede ser único y muy recordado por el paciente
o múltiples y desapercibidos la mayoría de las veces, generan desgarros
y sangrados dentro del espesor de la túnica albugínea. En una primera
etapa la anatomía patológica revela un cuadro típico de inflamación,
motivo por el cuál los pacientes refieren algún grado de dolor.
Con la evolución de la enfermedad, se reemplaza el área lesionada
por la anormal disposición de fibras de colágeno y elástica generando
una cicatriz que como tal carece de elasticidad y ocasiona la curvatura
durante la erección. (3)
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
El tratamiento quirúrgico continúa siendo el modo más efectivo para
corregir la curva y mejorar la calidad de vida sexual de los pacientes.
Una correcta indicación de cirugía invariablemente tiene que darse
en un paciente con enfermedad estable. Esta condición se da cuando
el paciente manifiesta que la curva no a mejorado ni empeorado en los
últimos ocho meses. En general se acompaña de ausencia del dolor, y
radiológicamente, se observa calcificación de la placa. (4)
Además de estas condiciones una correcta indicación debe estar
acompañada de una minuciosa evaluación de la función sexual. Además
de un cuidadoso interrogatorio todos los pacientes deben ser evaluados
con drogas vaso activas y ecodopler. El valor predictivo de este estudio
en relación a las erecciones post cirugía no esta del todo claro. (5)
Este estudio sirve además para detectar arterias cavernosas accesorias
que no deben ser dañadas al seccionar la placa. (6) Según Wessels
ante un caso con una insuficiencia arterial en el ecodopler asociado a
una disfunción eréctil preexistente, es mejor tratarlo con un implante
protésico peneano.(7)
Las técnicas son fundamentalmente las que seccionan la placa y
cubren el defecto con un injerto y las que siguen el principio de Nesbit
de acortar el lado convexo del pene.
La sección e injerto debe hacerse solo en placas dorsales y en aquellos
que refieren deformación en reloj de arena. No deben emplearse los
injertos en placas ventrales.
Brevemente la incisión es subcoronal hasta la fascia de Buck. Se
desnuda el pene hasta su base y se realiza una erección artificial. Se
marcan las zonas de mayor curvatura. Se levanta a la fascia de Buck
y con ella las estructuras del paquete dorsal. Se incide la placa en el
sitio marcado y el defecto creado se cubre con un injerto de dermis (8)
o vena safena (9) como a sido descripto. En el caso de que quede una
curvatura residual luego de la erección de prueba se corrige con una
plicatura. Vendaje compresivo y alta al día siguiente. Algunos proponen el uso diario del vacuum al mes de la operación para aumentar
la longitud del pene. (6)
4
Módulo: Cirugía reconstructiva urológica.
Nuestra indicación es recomendar la incisión e injerto solo a pacientes
jóvenes con una severa curvatura o deformidad en reloj de arena y buena
función y evaluación sexual preoperatoria. En el resto de los casos
preferimos indicar la corporoplastía (técnica de Nesbit). (10)
Como mencionamos anteriormente el principio de Nesbit se basa en
acortar el lado convexo de la curvatura. Nosotros utilizamos la técnica
de Yachia (11) por considerarla fácil y efectiva ya que en realidad la
albugínea no se plica sino que se secciona en el eje longitudinal y se
sutura transversal generando una cicatriz. Seleccionamos el sitio de la
corporoplastía con el pene en máxima erección intra operatoria. Recomendamos el uso de material irreabsorbibles. Todos los pacientes son
circuncidados para evitar edema prepucial postoperatorio.
Las prótesis peneanas son una alternativa importante en los pacientes con disfunción sexual concomitante refractaria a los tratamientos
habituales. Los porcentajes de satisfacción rondan alrededor del 90%.
(12)
Uretra y genitales
BIBLIOGRAFIA
1. Devine, C.J., Jr and Horton, C.E.: Peyronie´s disease. Clin Plast
Surg, 15:405, 1988.
2. Hinman F., Jr.: Etiologic factors in Peyronie´s disease. Urol. Int.
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5. Levine, L.A., and Coogan,, C. L.: Penile vascular assessment
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J. Urol., 155: 1270, 1996
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7. Yurkanin, J.P., Dean, R., and Wessells H.: Effect of incision and
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8. Wild, R.M., Devine, C.J. Jr., and Horton, C.E.: Dermal graft
repair of Peyronie´s disease: survey of 50 paatients. J. Urol. 121:
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disease. Part I: technique J. Urol, 160: 2047, 1998.
10. Di Gregorio, M.; Gueglio, G.; Giudice, C. R., y col.: Tratamiento
quirúrgico de la enfermedad de la Peyronie. Rev. Arg. de Urol.,
Vol. 62, Nº 2, pag. 60, 1997.
11. Yachia, D.: Modified corporoplasty for the tratment of penile
curvature. J. Urol. 143: 80, 1990.
12. Levine, L.A., Estrada, C.R. and Morgentaler A.: Mechanical
reliability and safety of, and patient satisfaction with the Ambicor
inflatable penile prosthesis: results of a 2 center study. J. Urol.
166: 932, 2001.
5
Preguntas de Evaluación
El siguiente cuestionario de preguntas corresponde al Módulo 2, 2002: CIRUGIA RECONSTRUCTIVA UROLOGICA, Fascículo:
Uretra y genitales.
Deberá registrar en él las respuestas elegidas y remitir la hoja por correo o fax al Comité de Educación Médica Continua, Sociedad Argentina
de Urología, Pasaje de la Cárcova 3526, (1172) Buenos Aires. Tel./fax: 4963-8521/4336/4337.
El requisito para aprobar el módulo consistirá en contestar correctamente por lo menos el 75% del total de las preguntas del módulo, para
ello tendrá un máximo de 90 días a partir del momento en que recibió el fascículo. Antes de finalizar el corriente año lectivo se publicarán
las respuestas correctas, de esta manera el médico podrá realizar su autoevaluación y comprobará los resultados de su aprendizaje.
Cualquier consulta y/o aclaración en relación con las preguntas, dirigirse a la dirección indicada previamente.
Se ruega solicitar en Secretaría el N° de inscripción e incorporarlo con sus datos personales en este cuestionario.
1.- Para reparar una estenosis de la uretra péndula de 5 cm de longitud,
¿qué técnica de transferencia de tejidos elegiría?
3.- Cuál sería la primera opción terapéutica para tratar una estenosis
bulbar de 4cm longitud.
a) ........... Injerto de mucosa yugal.
a) ........... Colgajo libre.
b) ........... Injerto de piel parcial.
b) ........... Colgajo en península.
c)............ Colgajo fáscio cutáneo de piel de pene.
c)............ Colgajo de escroto.
d) ........... Colgajo de escroto.
d) ........... Injerto de piel parcial.
e)............ a y b son correctas.
e)............ Injerto mucosa yugal.
2.- Cuál de los siguientes enunciados es falso, respecto a los injertos:
a) ........... Cuanto menor sea el espesor del injerto piel parcial
mayor será la retracción del mismo.
b) ........... Cuanto menor sea el espesor del injerto piel parcial
mayor será la sobrevida del mismo.
4.- Un paciente de 65 años de edad, con DSE con respuesta moderada
al Sildenafil, placa estable dorsal (calcificada) y curvatura de 45º
hacia dorsal. Usted le indicaría:
a) ........... Sección de la placa e injerto de vena safena o dermis.
c)............ Los injertos de espesor total tienden a la contracción.
b) ........... Resección de la placa e injerto de vena safena o dermis.
d) ........... Los injertos de piel parcial carecen de linfáticos.
c)............ Corporoplástia según técnica de Yachia o Nesbit.
e)............ Todas son correctas.
d) ........... Todas son correctas.
e)............ a y b son correctas.
Apellido y Nombre:................................................................................. N°. inscripto: ................................
Dirección: ............................................................................................... Código: ........................................
Ciudad: ............................................................. Provincia:..........................................................................
Tel. ó fax:........................................................... E-mail: .............................................................................