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sumario EL TRABAJO EN NUESTROS CENTROS Análisis de los 300 primeros casos intervenidos en Cirugía Menor. Centro de Salud de Espinosa de los Monteros donde se efectúa el presente trabajo, abarca el Ayuntamiento del mismo nombre, y los de la Merindad de Montija, la Merindad de Sotoscueva y Junta del Valle Traslaloma, haciendo un total de 4.011 habitantes repartidos en unos cincuenta pequeños núcleos, en el norte de la provincia de Burgos. Se encuentra a 100 Km de la capital, y su centro hospitalario referencia es el hospital de Cruces, en Baracaldo, del que dista 90 Km. En el Centro trabajan siete médicos y cinco enfermeras, además del personal administrativo. Las historias recogidas en la práctica de Cirugía Menor, han sido realizadas en su gran parte por el médico y enfermera encargados del programa (en un 90 y 60%, respectivamente). Para la captación de los pacientes, se utiliza el método de derivación mediante p10, y tras el reconocimiento y diagnóstico, los pacientes son citados para la intervención. En frecuentes ocasiones, son intervenidos el mismo día de su derivación, y siempre en menos de una semana. Para las operaciones, hay acondicionado en el Centro de Salud una Sala-Consulta que se utiliza de pequeño quirófano. Las intervenciones se realizan durante el horario de Consulta Programada, estimándose unos quince minutos el tiempo medio empleado en cada operación. M. DE GRADO MOLINERO*, Mª J. ESTEBAN BERNABÉ** *Médico General. Centro de Salud de Espinosa de los Monteros. 2º Dto-Las Machorras. **Enfermera. Centro de Salud de Espinosa de los Monteros (Burgos). En el presente trabajo, se describe las características de las 300 primeras intervenciones de Cirugía Menor realizadas en el Centro de Salud de Espinosa de los Monteros. Abarca un período de tiempo de aproximadamente dos años y medio, desde diciembre del 98, hasta julio del 2001. Se describe tanto la forma de registro como el personal sanitario que interviene, las entidades resueltas, las técnicas empleadas, la anatomía patológica, las complicaciones y las secuelas aparecidas. Introducción La Cirugía Menor, realizada históricamente por los Médicos Generales, entra dentro de los Centros de Salud de manera reglada hacia el año 97, es entonces cuando se realiza haciendo registro de ella y cuando cobra el auténtico valor que tiene dentro de la Atención Primaria. El Centro de Salud de Espinosa de los Monteros, lugar 100 FEBRERO 2002 Registro Antes de proceder a la intervención, se realiza una pequeña historia (Fig. 1) fácil y rápida de rellenar, con los datos más significativos del paciente. A continuación y de forma prácticamente inexcusable en los casos realizados de forma programada, se procede a explicar y obtener el consentimiento informado, de forma sucinta y escueta (Fig. 2). Consideramos tedioso, y de poca validez en la práctica, esos grandes "relatos" que difícilmente llegan a leer los pacientes, y que en ocasiones recuerdan más a un "parte de guerra" que a una explicación y concesión de permiso para el proceder quirúrgico. Posteriormente, los datos de las historias son procesados a un programa realizado en Acces para este fin. Desde allí, se procede tanto a la impresión del libro de Registro con sus correspondientes códigos, como a editar informes tanto por entidades como por técnicas o por cupos, entregándose a cada médico del Centro la lista de los pacientes intervenidos a lo largo del año, con el proceso, la técnica empleada y sus posibles complicaciones o secuelas. Todos los años, desde que el servicio de Cirugía Menor funciona, se realiza al menos una sesión clínica en el Centro. Allí, entre todos los componentes del Equipo de Atención Primaria, se comenta y analiza la memoria de las intervenciones realizadas en el Servicio. EL TRABAJO EN NUESTROS CENTROS Nº: Centro de Salud de Espinosa de los Monteros Comentarios…………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… Historia clínica y datos relevantes de la lesión …………………….. Reg.: Historia Clínica de Cirugía Menor Paciente……………….…………………. Edad………. Médico…………………..…… Médico Cupo ………….. Pegatina de Historia Clínica Enfermera…………………… Desplazado (Sí / No) ) Fecha de la intervención ……..………………………….. Juicio diagnóstico………………………………………………… Cod.: Localización………………………………………….…...…………………………. Servicio………………………… Demanda…….. Programado……. Historia alérgica No No sabe Sí, especificar Anestésicos locales Antibióticos Otros Anomalías Alt. En la coagulación Alt. En la cicatrización -- …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… Consentimiento informado Si No No se considera oportuno Procedimiento quirúrgico………………………………………. Cod.: Anestésico utilizado Scandinibsa Otros Cuidados postoperatorios Antibiótico:……………………………………………………………………… Cuidados de Enfermería:……………………………………………………… Otros:……………………………………………………………………………. Anatomía patológica Sí No No Procede (60) Cod.: Diagnóstico Anatomopatológico …………………..……………………………… Secuelas Complicaciones …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… Cod.: Cod.: Figura 1. Historia clínica de Cirugía Menor. Cara principal y reverso. maria de Burgos, con algunas variaciones, ya que para satisfacer a las necesidades aparecidas, hemos ampliado desde el Nº 74 hasta el Nº 82. Centro de Salud de Espinosa de los Monteros Pegatina de Historia Clínica CONSENTIMIENTO ESCRITO PARA CIRUGÍA MENOR EN ATENCIÓN PRIMARIA Perfil del paciente de Cirugía Menor D……………………………………………………….……………………autorizo al Equipo de Cirugía Menor de este Centro para la realización de la intervención de la que he sido convenientemente informado. Conozco los riesgos que contrae, y no he ocultado ningún antecedente personal de interés según he sido interrogado. Por lo que con mi firma otorgo mi autorización para ser intervenido. Fecha : ……………………. El paciente FORMULA DE REVOCACIÓN D…………………………………………………………..………………..Revoco el presente consentimiento, y no deseo seguir en tratamiento, dándole en esta fecha por finalizado. Fecha…………………. El paciente Figura 2. Consentimiento informado. Los códigos empleados para el Registro (Tabla 1), son los asignados por la Dirección Provincial de Atención Pri- Los pacientes proceden en un 85 % de la población asignada al Centro, solamente hay un 15% aproximadamente que son desplazados, en su mayor parte de intervenciones realizadas durante el verano. En cuanto al sexo, no se encuentran diferencias estadísticamente significativas (45,3% y 54,6%), teniendo en cuenta que la población tiene una distribución de 52,4% y 47,4% respectivamente, según datos de TIS. En la Figura 3 se puede apreciar la distribución del sexo y edades. La mayor parte de las intervenciones se realizaron de forma programada. Sólo fueron 36 los casos (un 12%) que se hicieron a demanda, algunos de ellos en el servicio de urgencia. Nº de casos 25 - (8%) 8 - (2%) 2 - (<1%) 1 - (<1%) Servicio a demanda Heridas cutáneas- Suturas simples Abscesos- Punciones/drenajes Extracciones de Cuerpos extraños Patología ungueal FEBRERO 2002 101 CENTRO DE SALUD Tabla 1. Códigos de registro para cirugía menor TÉCNICAS 1 SUTURAS 2 PUNCIÓN-DRENAJE 3 AFEITADO Y CURETAJE 4 ESCISIÓN DE LESIÓN SUPERFICIAL 5 EXTIRPACIÓN DE LESIÓN SUBCUTÁNEA 6 EXTIRPACIÓN CON PUNCH 7 EXTRACCIÓN DE CUERPOS EXTRAÑOS 8 CIRUGÍA DE LA UÑA 9 CRIOCIRUGÍA 10 ELECTROCIRUGÍA 11 OTROS ENTIDAD 21 HERIDA CUTÁNEA 22 ABSCESO CUTÁNEO 23 NEVUS MELANOCÍTICO 24 QUERATOSIS ACTÍNICA 25 MOLUSCO CONTAGIOSO 26 QUERATOSIS SEBORREICA 27 QUISTE EPIDÉRMICO O TRIQUILEMICO 28 LIPOMA 29 VERRUGA PLANTAR 30 VERRUGA VULGAR OTRAS LOCALIZACIONES 31 FIBROMA BLANDO ACROCORDON, F. PÉNDULO 32 QUISTE MUCOIDE 33 UÑA ENCARNADA 34 OTRA PATOLOGÍA UNGUEAL 35 OTRAS PATOLOGÍAS 75 CIRUGÍA DEL LÓBULO DE LA OREJA 77 HEMORROIDES 79 HELOMAS - HIPERQUERATOSIS 82 GANGLIÓN COMPLICACIONES 40 SIN COMPLICACIONES 41 SANGRADO DE LA HERIDA 42 HEMATOMAS 43 INFECCIÓN DE LA HERIDA 44 REAPERTURA DE LA HERIDA 45 OTRAS COMPLICACIONES SECUELAS 50 SIN SECUELAS 51 CICATRIZ HIPERTRÓFICA 52 PIGMENTACIONES ANÓMALAS 53 CICATRIZ DEHISCENTE 54 DÉFICIT FUNCIONAL 55 DISESTESIAS 56 OTRAS SECUELAS ANATOMÍA PATOLÓGICA 60 NO PROCEDE 61 PENDIENTE DE INFORME 62 NEVUS MELANOCÍTICO 63 QUERATOSIS ACTÍNICA 64 MOLUSCO CONTAGIOSO 65 QUERATOSIS SEBORREICA 66 QUISTE EPIDÉRMICO O TRIQUILEMICO 67 LIPOMA 68 VERRUGA PLANTAR 69 VERRUGA VULGAR 70 FIBROMA BLANDO 71 QUISTE MUCIODE 72 UÑA INCARNATA 73 OTRA PATOLOGÍA UNGUEAL 74 OTRAS PATOLOGÍAS NO ESPECÍFICAS 76 CARCINOMA BASOCELULAR 78 HISTIOCITOMA 80 HEMANGIOMA 81 FIBROQUERATOMA Lista general de códigos. En cursiva los añadidos en el Centro de Salud. Patologías abordadas en Cirugía Menor En primer lugar por orden de frecuencia y representando un 13%, se encuentran las verrugas vulgares de cualquier localización (41 casos), que sumadas a las plantares o papilomas, (16 casos) darían un total de 57 casos (19%). En segundo lugar se encuentra la patología ungueal: 102 FEBRERO 2002 46 casos en total (15%) de los que 17 casos corresponden a "Uña Incarnata" y 29 a otras patologías ungueales diversas: 14 casos de Onicogrifosis, 5 de Onicomicosis, 4 casos de infecciones, 3 plastias por diversas causas, 2 casos de Onicauxis. En un tercer lugar las heridas cutáneas con 25 casos (8%), algunos de ellos efectuados a demanda en el servicio de Ur- EL TRABAJO EN NUESTROS CENTROS 30 Tabla 3. Patologías no específicas 25 20 Nº de casos Patología 15 10 5 0 Hasta 10 10 a 20 20 a 30 30 a 40 40 a 50 50 a 60 60 a 70 70 a 80 80 a 90 más de 90 años años años años años años años años años años Varones 8 16 10 27 15 14 18 19 8 1 Mujeres 5 22 6 25 17 13 28 27 20 1 Figura 3. Distribución por edades y sexo. Tabla 2. Entidades realizadas 1 Amputación de dedo 3 Artritis inflamatoria 5 Basalioma 3 Cuerno cutáneo 5 Cuerpo extraño 3 Dermatofibroma 1 Derrame articular rodilla 2 Espolón calcáneo Número de casos 1 Frenillo labio superior 21 -Herida cutánea 25 1 Frenillo pene 22 -Absceso cutáneo 16 2 Frenillo sublingual 23 -Nevus melanocítico 12 2 Garrapata 24 -Queratosis actínica 5 4 Granuloma cuerpo extraño 26 -Queratosis seborreica 10 2 Hemangiona 27 -Quiste epidérmico 22 1 Hemartros rodilla 28 -Lipoma 7 29 -Verruga plantar 16 30 -Verruga vulgar 42 31 -Fibroma blando 24 32 -Quiste mucoide 1 33 -Uña incarnata 17 34 -Otra patología ungueal 29 35 -Otras patologías no específicas 36 75 -Patología del lóbulo de la oreja 14 77 -Hemorroides 1 79 -Helomas-Hiperqueratosis 21 82 -Ganglión 2 Entidades registradas Total: 300 Intervenciones ha sido satisfactorio en todos ellos y pensamos que es un buen método para aumentar la autoestima dentro de la denostada población geriátrica de la zona. En el apartado Nº 35 "Otras patologías no específicas" (Tabla 3) es de destacar la intervención sobre cinco casos de Basaliomas, todos ellos diagnosticados posteriormente por Anatomía Patológica, otros cinco casos de diversos cuerpos extraños (Puntas de agujas de coser, un anzuelo, metralla, limaduras de hierro...), cuatro casos de frenillos (en boca y pene), varios casos de punciones en artritis inflamatorias, y una deformación artrósica de un segundo dedo de pie, por acabalgamiento, en una anciana de 90 años, tratada por reiterada petición de la enferma, con amputación, con un resultado satisfactorio. La localización de la patología se contempla en la Figura 4. Técnicas empleadas gencias. Después el quiste epidérmico (7%) para finalmente continuar con la lista de las entidades codificadas (Tabla 2). Es de destacar la "Patología por desgarro en el lóbulo de la oreja" (Código Nº 75) con un total de 14 intervenciones realizadas a personas de sexo femenino y en general de avanzada edad. Se trataban de desgarros producidos durante años por el peso de los pendientes. El resultado En la Tabla 4 aparece la lista de las técnicas empleadas con el número de intervenciones. Destacar que la Electrocirugía (27%) se ha empleado en la mayor parte de los casos de verrugas y papilomas, en algunos de pequeños fibromas péndulos y en la "Uña incarnata" para la destrucción de la matriz ungueal. FEBRERO 2002 103 sumario CENTRO DE SALUD Manos 10% Tabla 5. Resultados de Anatomía Patológica Pies 31% Extremidades 18% Diagnóstico Anatomopatológico 60 - No procede Tronco 13% Cabeza 28% Figura 4. Localización de las lesiones. Tabla 4. Técnicas realizadas Código y Técnica empleada Número de intervenciones Número de casos 245 62 - Nevus Melanocítico 4 63 - Queratosis actínica 3 65 - Queratosis seborreica 9 66 - Quiste epidérmico 12 67 - Lipoma 2 69 - Verruga vulgar 1 70 - Fibroma blando 4 71 - Quiste mucoide 1 73 - Otra patología ungueal 1 1 - Suturas 24 74 - Otras patologías no específicas 3 2 - Punción drenaje 22 76 - Carcinoma Basocelular 4 3 - Afeitado y curetaje 25 78 - Histiocitoma 7 4 - Escisión lesión superficial 35 80 - Hemangioma 2 5 - Extirpación de lesión subcutánea 33 81 - Fibroqueratoma 1 7 - Extracción de cuerpos extraños 7 83 - Carcinoma Epidermoide 1 8 - Cirugía de la uña 9 - Criocirugía 47 83 11 - Otros 21 300 Con el código de "otras técnicas", es de destacar 14 casos de plastia del lóbulo de la oreja, ya comentado, 4 casos de frenillos: bucales y uno en el pene, dos plastias diversas un caso tratado con Termocirugía (un fibroma en un párpado) y una amputación ya comentada. Anatomía Patológica De las trescientas intervenciones realizadas, se han enviado 55 muestras a Anatomía Patológica, lo que supone un 18%, calificándose como "No procede" el resto de los casos. Merece la pena comentar, que el limitado número de códigos asignados, en ocasiones, no son suficientes para encasillar los diagnósticos emitidos en el laboratorio con los protocolizados, en este sentido una vez más nos pro- 104 FEBRERO 2002 55 (18%) 3 10 - Electrocirugía TOTAL Total de muestras estudiadas nunciamos a favor de la ampliación de la tabla de códigos. (Tabla 1). En la Tabla 5 se observan la tabla de diagnósticos anatomopatológicos. Complicaciones y secuelas Ha habido un total de 9 complicaciones registradas (3%). Corresponden a cuatro casos de reapertura de la herida, dos casos de infecciones, una de sangrado, otra correspondiente a un Síndrome de Sudek en una mano, que presentaba un panadizo al que se le practicó el correspondiente drenaje y el último caso de complicaciones corresponde a una "Uña incarnata", que después de intervenirla con electrocoagulación del tercio externo de la matriz ungueal, hubo que reintervenir para retirar un estrecho fragmento ungueal, que crecía independiente de la uña como consecuencia de un traumatismo antiguo. Las secuelas aparecidas se limitan a tres: un caso de déficit funcional por Síndrome de Sudek, antes comentado, y dos casos de cicatriz hipertrófica (Queloide), pendientes en la actualidad de arreglo correspondiente.