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CLAUSULA DE COBERTURA DENTAL, ADICIONAL AL SEGURO COLECTIVO
COMPLEMENTARIO DE SALUD, CODIGO POL 2 92 030 Y AL SEGURO COLECTIVO
TEMPORAL DE VIDA, CODIGO POL 2 92 098.
Inscrita en el Registro de Pólizas bajo el Código CAD 3 01 003.
ARTÍCULO 1º:
DEFINICION DE LA COBERTURA
La compañía de seguros, mediante el pago de la prima que corresponda y en las
condiciones y términos que se establecen en esta cláusula adicional, cubrirá los gastos
incurridos por enfermedades dentales o en tratamientos que requieran los asegurados
incorporados en ella, en la proporción señalada en las Condiciones Particulares de esta
cláusula adicional, sólo si ellos son indicados por un médico (odontólogo) especialista
designado por el asegurador o por la institución que éste señale y que se encuentra
identificada en las Condiciones Particulares.
Las prestaciones o servicios cubiertos por esta cláusula adicional son los que se indican a
continuación:
1.
Urgencias Diurnas y Nocturnas
Se entiende por urgencia la primera atención que recibe un paciente que ha sufrido
un accidente o presenta un cuadro agudo de alguna enfermedad y consiste en
solucionar la situación de emergencia presentada en el paciente. La atención clínica
en el servicio de urgencia odontológica puede terminar con la limpieza, cubrimiento o
sutura de la herida, con la extracción o trepanación de un diente, con la
inmovilización de una fractura de hueso o diente, con la medicación que alivia la fase
aguda de la enfermedad o con el traslado del paciente a una sección de la clínica o
centro especializado que pueda brindar una atención definitiva y más adecuada del
paciente de acuerdo a los requerimientos clínicos del momento.
Urgencias odontológicas:
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Extracciones
Trepanaciones
Infecciones bucales
Hemorragias
Reposición de obturaciones con materiales temporales
Cementación de prótesis fija
Urgencias dentomaxilares:
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Atención primaria fracturas dentarias
Suturas de heridas de la boca
Urgencias máxilo-faciales
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Atención primaria de las fracturas de los huesos faciales
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.
Suturas de herida de la cara
Las atenciones de urgencia incluyen:
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Honorarios del odontólogo
Medicamentos e insumos utilizados por el odontólogo durante la atención
Una sesión posterior para control
Derivación a tratamiento:
El odontólogo tratante, posterior a la atención, debe orientar al paciente para que por
intermedio de la derivación escrita y explicación verbal obtenga la próxima atención
en el más breve plazo y con el profesional indicado.
2.
Primera Consulta, Diagnostico y Prevención
Es el gasto incurrido por concepto de la respectiva consulta dental, las prestaciones
por radiografías periapicales y bitewing, fluoración tópica en asegurados menores de
14 años, modelos de estudio según sea requerido para diagnóstico o plan de
tratamiento, mantenedores de espacios u otra acción que requiera control,
excluyendo de este último, lo relativo a ortodoncia.
3.
Periodoncia
Se entiende por periodoncia toda enfermedad que afecte a las estructuras de soporte
del diente; básicamente encías, y hueso alveolar.
4.
Endodoncia
Se refiere al tratamiento del conducto radicular del diente que ha sido afectado por
caries o traumatismo.
5.
Operatoria dental
Es el tratamiento de las caries para devolver a la pieza dentaria su forma y sus
funciones, utilizando diversos materiales, tales como: amalgamas, composites, oro,
etc.
6.
Cirugia bucal
Es todo procedimiento invasivo que se realiza con el fin de devolver la normalidad a
las estructuras óseas y blandas de la boca, tales como: extracciones, apertura de
abscesos, resección de frenillos y tumores benignos.
7.
Protesis
Corresponde a las prestaciones por concepto de rehabilitación por medio de prótesis
fijas unitarias y plurales, prótesis totales o parciales removibles acrílicas o metálicas.
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8.
Ortodoncia
Corresponde a las prestaciones para tratamientos cuyo objetivo es la corrección de la
posición de los dientes naturales y huesos maxilares mediante la utilización de
aparatos fijos o removibles.
9.
Blanqueamiento Dental
Tratamiento destinado a la modificación del color dentario que incluye los insumos y
excluye los gastos de laboratorio dental.
10.
Medicamentos
Los gastos en medicamentos recetados por los profesionales de la institución
designada por el asegurador producto de una atención dental, en la proporción
señalada en las Condiciones Particulares y siempre que estos gastos sean
efectuados en los establecimientos señalados en las Condiciones Particulares.
ARTÍCULO 2:
a)
b)
GASTOS NO CUBIERTOS
No estarán cubiertos los gastos por concepto de:
-
Las prestaciones otorgadas en otras instituciones que no sean las designadas
por el asegurador, ni tampoco las que sean indicadas por profesionales no
autorizados por él, ni aún en los casos de urgencias.
-
Laboratorio dental.
Dentro de la cirugía bucal, se excluyen los gastos derivados de:
-
ARTÍCULO 3:
La cirugía de implantes oseointegrados
La cirugía y traumatología maxilo-facial
Pabellón de cirugía
Sala de Procedimiento
Médico Anestesista
Arsenalera
Insumos y medicamentos suministrados durante la cirugía y/o hospitalización
Hospitalización
Sala de recuperación
Laboratorio clínico
Informes de anatomía patológica
Traslados a otros centros asistenciales
Interconsultas
CARENCIA
Carencia es el período durante el cual los asegurados no tienen derecho a percibir los
beneficios de esta cobertura.
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Este seguro tendrá el período de carencia señalado en Condiciones Particulares, para los
beneficios señalados en los puntos 8 y 9 del artículo 1, contados a partir de su fecha de
vigencia inicial o desde su rehabilitación.
Para efecto de las renovaciones, a partir del primer aniversario de este seguro, dicho
período de carencia se dará por satisfecho.
El período de carencia, para las personas que se incorporen con posterioridad a la vigencia
inicial de este seguro, será indicado en Condiciones Particulares, para los beneficios
señalados en los puntos 8 y 9 del artículo 1, contados a partir de su fecha de incorporación.
ARTÍCULO 4:
RELACION CON OTROS BENEFICIOS
Este seguro operará en todo caso que se cumplan los requisitos y condiciones señalados en
esta cláusula adicional y sus Condiciones Particulares. Para la determinación del monto a
pagar por concepto de la aplicación de este seguro, se considerará el cobro efectivo de los
servicios prestados por las instituciones autorizadas, no siendo necesario, por tanto, deducir
otros seguros o pagos de instituciones de salud que puedan aplicarse sobre el mismo gasto.
ARTÍCULO 5:
OBLIGACIONES DEL ASEGURADO
El asegurado deberá observar estrictamente las siguientes normas:
a)
Concurrir, previa cita, a la institución designada por el asegurador, para ser atendido.
b)
Cumplir cabalmente las instituciones del médico (odontólogo) especialista tratante.
c)
Asistir regularmente a todos los controles que le indiquen los profesionales tratantes.
El no cumplimiento de lo señalado, significa la terminación automática de la cobertura.
ARTÍCULO 6:
DURACION DE LA COBERTURA
Este seguro, tendrá una duración de un año, contado desde su fecha de vigencia inicial.
Su renovación será automática al final del período, a menos que alguna de las partes
manifieste su opinión en contrario a través de carta certificada, y por lo menos con un mes
de anticipación a la fecha de vencimiento.
Los asegurados que se encontraren en tratamiento, en caso de no renovación de este
seguro o en caso de término anticipado de la cobertura para algún asegurado, continuarán
recibiendo las prestaciones derivadas de este seguro, hasta un plazo* máximo de treinta
(30) días, contados desde la fecha de término.
ARTÍCULO 7:
PRIMAS
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La prima de esta cláusula adicional podrá ser ajustada anualmente, de acuerdo a la tarifa
vigente al momento de la renovación del contrato. Deberá pagarse en moneda corriente y al
valor que tenga la Unidad de Fomento al día de pago.
ARTÍCULO 8:
OTRAS DISPOSICIONES
En todo lo no previsto en esta cobertura adicional, regirán las condiciones del seguro
principal.
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