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CLAUSULA DE COBERTURA DENTAL, ADICIONAL AL SEGURO COLECTIVO COMPLEMENTARIO DE SALUD, CODIGO POL 2 92 030 Y AL SEGURO COLECTIVO TEMPORAL DE VIDA, CODIGO POL 2 92 098. Inscrita en el Registro de Pólizas bajo el Código CAD 3 01 003. ARTÍCULO 1º: DEFINICION DE LA COBERTURA La compañía de seguros, mediante el pago de la prima que corresponda y en las condiciones y términos que se establecen en esta cláusula adicional, cubrirá los gastos incurridos por enfermedades dentales o en tratamientos que requieran los asegurados incorporados en ella, en la proporción señalada en las Condiciones Particulares de esta cláusula adicional, sólo si ellos son indicados por un médico (odontólogo) especialista designado por el asegurador o por la institución que éste señale y que se encuentra identificada en las Condiciones Particulares. Las prestaciones o servicios cubiertos por esta cláusula adicional son los que se indican a continuación: 1. Urgencias Diurnas y Nocturnas Se entiende por urgencia la primera atención que recibe un paciente que ha sufrido un accidente o presenta un cuadro agudo de alguna enfermedad y consiste en solucionar la situación de emergencia presentada en el paciente. La atención clínica en el servicio de urgencia odontológica puede terminar con la limpieza, cubrimiento o sutura de la herida, con la extracción o trepanación de un diente, con la inmovilización de una fractura de hueso o diente, con la medicación que alivia la fase aguda de la enfermedad o con el traslado del paciente a una sección de la clínica o centro especializado que pueda brindar una atención definitiva y más adecuada del paciente de acuerdo a los requerimientos clínicos del momento. Urgencias odontológicas: . . . . . . Extracciones Trepanaciones Infecciones bucales Hemorragias Reposición de obturaciones con materiales temporales Cementación de prótesis fija Urgencias dentomaxilares: . . Atención primaria fracturas dentarias Suturas de heridas de la boca Urgencias máxilo-faciales . Atención primaria de las fracturas de los huesos faciales Página 1 de 5 . Suturas de herida de la cara Las atenciones de urgencia incluyen: . . . Honorarios del odontólogo Medicamentos e insumos utilizados por el odontólogo durante la atención Una sesión posterior para control Derivación a tratamiento: El odontólogo tratante, posterior a la atención, debe orientar al paciente para que por intermedio de la derivación escrita y explicación verbal obtenga la próxima atención en el más breve plazo y con el profesional indicado. 2. Primera Consulta, Diagnostico y Prevención Es el gasto incurrido por concepto de la respectiva consulta dental, las prestaciones por radiografías periapicales y bitewing, fluoración tópica en asegurados menores de 14 años, modelos de estudio según sea requerido para diagnóstico o plan de tratamiento, mantenedores de espacios u otra acción que requiera control, excluyendo de este último, lo relativo a ortodoncia. 3. Periodoncia Se entiende por periodoncia toda enfermedad que afecte a las estructuras de soporte del diente; básicamente encías, y hueso alveolar. 4. Endodoncia Se refiere al tratamiento del conducto radicular del diente que ha sido afectado por caries o traumatismo. 5. Operatoria dental Es el tratamiento de las caries para devolver a la pieza dentaria su forma y sus funciones, utilizando diversos materiales, tales como: amalgamas, composites, oro, etc. 6. Cirugia bucal Es todo procedimiento invasivo que se realiza con el fin de devolver la normalidad a las estructuras óseas y blandas de la boca, tales como: extracciones, apertura de abscesos, resección de frenillos y tumores benignos. 7. Protesis Corresponde a las prestaciones por concepto de rehabilitación por medio de prótesis fijas unitarias y plurales, prótesis totales o parciales removibles acrílicas o metálicas. Página 2 de 5 8. Ortodoncia Corresponde a las prestaciones para tratamientos cuyo objetivo es la corrección de la posición de los dientes naturales y huesos maxilares mediante la utilización de aparatos fijos o removibles. 9. Blanqueamiento Dental Tratamiento destinado a la modificación del color dentario que incluye los insumos y excluye los gastos de laboratorio dental. 10. Medicamentos Los gastos en medicamentos recetados por los profesionales de la institución designada por el asegurador producto de una atención dental, en la proporción señalada en las Condiciones Particulares y siempre que estos gastos sean efectuados en los establecimientos señalados en las Condiciones Particulares. ARTÍCULO 2: a) b) GASTOS NO CUBIERTOS No estarán cubiertos los gastos por concepto de: - Las prestaciones otorgadas en otras instituciones que no sean las designadas por el asegurador, ni tampoco las que sean indicadas por profesionales no autorizados por él, ni aún en los casos de urgencias. - Laboratorio dental. Dentro de la cirugía bucal, se excluyen los gastos derivados de: - ARTÍCULO 3: La cirugía de implantes oseointegrados La cirugía y traumatología maxilo-facial Pabellón de cirugía Sala de Procedimiento Médico Anestesista Arsenalera Insumos y medicamentos suministrados durante la cirugía y/o hospitalización Hospitalización Sala de recuperación Laboratorio clínico Informes de anatomía patológica Traslados a otros centros asistenciales Interconsultas CARENCIA Carencia es el período durante el cual los asegurados no tienen derecho a percibir los beneficios de esta cobertura. Página 3 de 5 Este seguro tendrá el período de carencia señalado en Condiciones Particulares, para los beneficios señalados en los puntos 8 y 9 del artículo 1, contados a partir de su fecha de vigencia inicial o desde su rehabilitación. Para efecto de las renovaciones, a partir del primer aniversario de este seguro, dicho período de carencia se dará por satisfecho. El período de carencia, para las personas que se incorporen con posterioridad a la vigencia inicial de este seguro, será indicado en Condiciones Particulares, para los beneficios señalados en los puntos 8 y 9 del artículo 1, contados a partir de su fecha de incorporación. ARTÍCULO 4: RELACION CON OTROS BENEFICIOS Este seguro operará en todo caso que se cumplan los requisitos y condiciones señalados en esta cláusula adicional y sus Condiciones Particulares. Para la determinación del monto a pagar por concepto de la aplicación de este seguro, se considerará el cobro efectivo de los servicios prestados por las instituciones autorizadas, no siendo necesario, por tanto, deducir otros seguros o pagos de instituciones de salud que puedan aplicarse sobre el mismo gasto. ARTÍCULO 5: OBLIGACIONES DEL ASEGURADO El asegurado deberá observar estrictamente las siguientes normas: a) Concurrir, previa cita, a la institución designada por el asegurador, para ser atendido. b) Cumplir cabalmente las instituciones del médico (odontólogo) especialista tratante. c) Asistir regularmente a todos los controles que le indiquen los profesionales tratantes. El no cumplimiento de lo señalado, significa la terminación automática de la cobertura. ARTÍCULO 6: DURACION DE LA COBERTURA Este seguro, tendrá una duración de un año, contado desde su fecha de vigencia inicial. Su renovación será automática al final del período, a menos que alguna de las partes manifieste su opinión en contrario a través de carta certificada, y por lo menos con un mes de anticipación a la fecha de vencimiento. Los asegurados que se encontraren en tratamiento, en caso de no renovación de este seguro o en caso de término anticipado de la cobertura para algún asegurado, continuarán recibiendo las prestaciones derivadas de este seguro, hasta un plazo* máximo de treinta (30) días, contados desde la fecha de término. ARTÍCULO 7: PRIMAS Página 4 de 5 La prima de esta cláusula adicional podrá ser ajustada anualmente, de acuerdo a la tarifa vigente al momento de la renovación del contrato. Deberá pagarse en moneda corriente y al valor que tenga la Unidad de Fomento al día de pago. ARTÍCULO 8: OTRAS DISPOSICIONES En todo lo no previsto en esta cobertura adicional, regirán las condiciones del seguro principal. Página 5 de 5