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CLAUSULA ADICIONAL DE SEGURO DE INFARTO AL MIOCARDIO Y ENFERMEDADES
CORONARIAS ADICIONAL A: POLIZA DE SEGURO DE VIDA DE CAPITALIZACION Y
JUBILACION, CODIGO POL 2 91 071; SEGURO DE VIDA CON VALORES GARANTIZADOS,
CODIGO POL 2 92 066; SEGURO DE VIDA SIN VALORES GARANTIZADOS, CODIGO POL 2
92 090; SEGURO COLECTIVO TEMPORAL DE VIDA, CODIGO POL 2 92 098; SEGURO DE
VIDA INDIVIDUAL CON PRIMAS VARIABLES, CODIGO POL 2 97 030; Y SEGURO DE VIDA
INDIVIDUAL CON PRIMAS VARIABLES, CODIGO POL 2 00 017.
Inscrita en el Registro de Pólizas bajo el código CAD 2 98 026.
Condiciones Generales.
ARTICULO 1º:
DEFINICION DE LA COBERTURA
La compañía aseguradora cubrirá los gastos efectivamente incurridos que demande la internación
hospitalaria del asegurado ante la presencia de un cuadro de infarto al miocardio o enfermedad
coronaria, siempre que el asegurado sea menor de 65 años y que este gasto se realice en la o las
instituciones que el asegurador determine y haya sido indicado por un médico especialista
designado por el asegurador o por alguna institución que éste señale.
Serán de cargo del asegurador los gastos provenientes exclusivamente de:
a)
El proceso de confirmación de un diagnóstico de infarto al miocardio o de enfermedad
coronaria.
b)
El tratamiento quirúrgico o terapéutico de una de las enfermedades del punto (a).
ARTICULO 2º:
DESCRIPCION DE LA COBERTURA
En virtud de esta cláusula los gastos que cubrirá la compañía aseguradora en las instituciones
que ella designe serán las prestaciones médicas y hospitalarias efectuadas o prescritas por un
médico especialista designado por el asegurador o por la institución que esta señale y que se
detallan a continuación:
a)
Días cama hospitalización: Gasto por habitación, alimentación y atención en general de
enfermería, suministrada al asegurado durante su hospitalización.
b)
Servicios hospitalarios: Gastos por concepto de servicios de hospital no incluidos en la
letra anterior, tales como salas de urgencia; derecho a pabellón; unidad de tratamiento
intensivo; exámenes de laboratorio y radiología; procedimientos cardiológicos,
diagnósticos o terapéuticos especiales; equipos; insumos y medicamentos; otras
prestaciones médicas suministradas al asegurado durante su hospitalización y que hayan
sido debidamente prescritos por el médico tratante como necesario para el tratamiento de
la enfermedad.
c)
Honorarios médicos quirúrgicos: Los honorarios de profesionales médicos y arsenalera
que hubieran intervenido durante el proceso de confirmación del diagnóstico o de una
intervención quirúrgica de las enfermedades cubiertas por el seguro.
ARTICULO 3º:
DEFINICIONES
Para los efectos de esta cláusula se entiende por:
a)
Asegurado: El titular de la cláusula individualizado en las Condiciones Particulares.
El cónyuge del asegurado titular debidamente individualizado en las Condiciones
Particulares que habiendo solicitado su incorporación haya sido aceptado por la compañía
aseguradora.
b)
Carencia: Período durante la cual los asegurados no tienen derecho a percibir los
beneficios de esta cobertura.
c)
Centro Asistencial: Establecimiento público o privado atendido por profesionales de la
salud, legalmente autorizados y que cuenten con las instalaciones y facilidades para
otorgar atención médica.
d)
Enfermedad Coronaria: Estrechamiento por ateromas de las arterias que proveen de
sangre al corazón.
e)
Incapacidades Preexistentes: Enfermedades, dolencias o lesiones que afecten a los
asegurados, conocidas o diagnosticadas con anterioridad a la fecha efectiva del inicio de
la cobertura que le otorga la compañía aseguradora para el respectivo beneficio que
ampararía el gasto en conformidad a esta cláusula.
f)
Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados: Es el monto que habitualmente se
cobra por prestaciones de carácter similar en la localidad donde éstas son efectuadas a
personas del mismo sexo y edad, considerando además, que sean las prestaciones que
generalmente se suministran para el tratamiento de las afecciones cubiertas; la
característica y nivel de los tratamientos y servicios otorgados; y el prestigio, experiencia y
nivel de las personas encargadas de la atención.
g)
Infarto Agudo al Miocardio: Necrosis de una porción del Miocardio.
h)
Alta Hospitalaria: Se considera el momento en que el médico tratante determina que los
cuidados del paciente no requieren necesariamente hospitalización.
i)
Sistema Excito Conductor: Tejido que forma parte de las estructuras del corazón.
ARTICULO 4º:
EXCLUSIONES
Esta cláusula no cubre los gastos descritos en el artículo 2º, cuando ellos provengan o se originen
por:
a)
Infartos al Miocardio o Enfermedades Coronarias asociados a alcoholismo, adicción a
drogas o por ingestión voluntaria de somníferos, barbitúricos, drogas y demás sustancias
de efectos análogos o similares.
b)
Incapacidades preexistentes.
c)
Instalación de marcapasos definitivos.
d)
Tratamientos del Sistema Excito-Conductor
e)
Toda prestación proveniente de enfermedades no cubiertas por esta cláusula.
f)
Trasplante cardíaco.
g)
Uso de corazón artificial en cualquiera de sus modalidades en la espera de un trasplante
cardíaco.
ARTICULO 5º:
GASTOS EFECTIVAMENTE INCURRIDOS
Se reconocerán como gastos efectivamente incurridos para los efectos de esta cláusula, el costo
efectivo de las prestaciones, servicios o tratamientos,descontadas las sumas reembolsadas a que
tiene derecho el asegurado por iguales beneficios contratados con otras instituciones.
El asegurado tendrá la obligación de informar a la compañía aseguradora, al momento de
contratar la cláusula o al tiempo que le sean conferidos si es posterior, la existencia de otros
beneficios convencionales o legales que otorguen iguales coberturas médicas o seguros que
cubran la totalidad o alguno de los beneficios otorgados por la presente cláusula como asimismo,
de su afiliación a alguna institución de salud previsional, isapre o fonasa.
Los beneficios de esta cláusula no se acumularán con los beneficios o coberturas de cualquier
otro seguro, sistemas previsionales de salud o institución que otorgue beneficios médicos y al cual
pertenezca el asegurado, de manera que esta cláusula no cubrirá los gastos que deben pagar o
integrar el Fondo Nacional de Salud o Instituciones de Salud Previsional, las empresas, bienestar,
el Seguro Obligatorio de Accidentes Personales establecidos en la Ley Nº 18.490, instituciones
médicas o similares que otorguen tales beneficios o coberturas.
ARTICULO 6º:
CARENCIA
La cobertura por enfermedad coronaria tendrá un período de carencia de tres meses contado a
partir de su fecha de vigencia inicial o desde su rehabilitación. Por lo tanto, no estarán cubiertas
las prestaciones descritas en el artículo 2º que ocurran o sean diagnosticadas durante el período
anteriormente indicado. En este caso, de encontrarse un asegurado en esta situación, esta
cláusula terminará anticipadamente para él.
Para efectos de las renovaciones, a partir del primer año de esta cobertura, dicho período de
carencia se dará por satisfecho.
El período de carencia del cónyuge que se incorpore con posterioridad a la vigencia inicial de esta
cláusula será de tres meses, contado a partir de su fecha de incorporación.
Para los efectos de esta cláusula, la cobertura por infarto al miocardio no tendrá carencia y la
responsabilidad de la compañía aseguradora regirá desde el momento en que ella acepte el
riesgo.
ARTICULO 7º:
DECLARACIONES DEL ASEGURADO
Al momento de solicitar la cobertura, el asegurado y su grupo familiar deberán declarar por escrito
al asegurador, todos los hechos y circunstancias que permitan apreciar el riesgo y que puedan
influir en las condiciones de esta cláusula.
El asegurador se reserva el derecho de comprobar la veracidad de las declaraciones formuladas
en cualquier instante que estime conveniente y de exigir la comprobación de lo declarado.
ARTICULO 8º:
OBLIGACIONES DEL ASEGURADO
El asegurado para poder recibir los derechos de esta cláusula deberá observar estrictamente las
siguientes normas :
a.
En caso de sufrir un infarto al miocardio el asegurado deberá concurrir al establecimiento
determinado por la compañía aseguradora.
b.
Si el asegurado se encontrase alejado de dicho establecimiento, deberá concurrir a un
centro asistencial a fin de obtener la atención de urgencia correspondiente. En este caso,
una vez que las condiciones físicas del paciente así lo permitan, deberá trasladarse a la
institución designada por la compañía. Los gastos razonables y acostumbrados
efectivamente incurridos por esta situación, serán cubiertos considerando la forma y los
límites señalados en las Condiciones Particulares.
c.
Para recibir el beneficio por enfermedades coronarias, deberá concurrir, previa cita, a la
institución designada por el asegurador para ser atendido. En este caso, no estarán
cubiertos los gastos provenientes de prestaciones otorgadas en otras instituciones que no
sean las designadas por el asegurador, ni tampoco las que sean indicadas por
profesionales no autorizados por él.
En ambos casos es estrictamente necesario que el asegurado cumpla cabalmente las
instrucciones del médico especialista tratante.
ARTICULO 9º:
DURACION DE LA CLAUSULA
Esta cláusula tendrá una duración de un año, contado desde la fecha de su vigencia inicial.
Su renovación será automática al final del período, a menos que alguna de las partes manifieste
su opinión en contrario a través de carta certificada y por lo menos con un mes de anticipación a
la fecha de vencimiento. En todo caso, la edad de los asegurados no podrá superar los sesenta y
cinco (65) años.
Los asegurados que se encontraren en tratamiento, en caso de renovación de la cláusula o en
caso de término anticipado de la cobertura para algún asegurado, continuarán recibiendo las
prestaciones derivadas de esta cláusula, hasta que ellos reciban el alta hospitalaria.
ARTICULO 10º:
TERMINACION INMEDIATA DEL CONTRATO
Serán causales de término inmediato de la cláusula, las siguientes situaciones:
a.
La omisión, reticencia o falsa información que altere el concepto de riesgo y cambie su
naturaleza, pudiendo producir alguna modificación sustancial en las condiciones de esta
cláusula o en la aceptación de ésta por parte del asegurador.
b.
La presentación de una reclamación de pago de siniestro fraudulenta o engañosa, o
apoyada en declaraciones falsas.
En ambos casos la compañía está facultada para retener el valor de la prima pagada, salvo que
se hubiere incurrido en esas omisiones, reticencias, declaraciones falsas o inexactas sin mala fe.
ARTICULO 11º:
REAJUSTE DE LA PRIMA
La prima de esta cláusula será ajustada anualmente, de acuerdo a la tarifa vigente y la edad de
los asegurados al momento de la renovación del contrato.
ARTICULO 12º:
REQUISITO PARA PAGO DE SINIESTRO
Constituye requisito para cualquier reembolso de gasto por parte de la compañía aseguradora:
a.
La entrega oportuna del asegurado a la compañía aseguradora del formulario
proporcionado por ella, dentro de un plazo de noventa días (90) contado desde el primer
día del diagnóstico de infarto al miocardio o de enfermedad coronaria. El cumplimiento
extemporáneo de esta obligación hará perder el derecho a indemnización establecido en
la presente cláusula. Lo anterior no será aplicable cuando el asegurado acredite
fehacientemente la imposibilidad de haber dado cumplimiento a la obligación ya señalada,
por caso fortuito o fuerza mayor.
b.
La declaración del asegurado si el gasto cuya devolución se solicita estaba cubierto por
otros seguros, sistemas o instituciones que otorguen beneficios médicos y al cual
pertenezca el asegurado.
c.
La entrega a la compañía aseguradora de los originales extendidos a nombre del
asegurado de los recibos, boletas y facturas cuando corresponda, copias de bonos, copias
de órdenes de atención, copia de programas médicos u otros documentos que acrediten
el gasto incurrido y su cancelación; como así mismo, en su caso, los que acrediten el pago
o el reembolso de parte de ellos por la entidad aseguradora, institución o entidad referidos
en la letra anterior.
Con todo la compañía aseguradora queda facultada para solicitar los documentos
adicionales que estime del caso, a efectos de aclarar satisfactoriamente la ocurrencia de
un siniestro y determinar su monto. Además, podrá practicar a su costo exámenes
médicos al asegurado respecto del cual se refiera la solicitud de indemnización.
Sin el cumplimiento de dichos requisitos la compañía aseguradora no estará obligada a
efectuar reembolso alguno de gastos.
ARTICULO 13º:
PAGO DE SINIESTRO
Denunciado un siniestro y cumplidos los requisitos del artículo anterior, la compañía aseguradora
tendrá un plazo de cinco días para el análisis de los antecedentes respectivos y comunicar al
contratante de la aceptación o rechazo de la indemnización a pagar. En caso de requerirse
mayores antecedentes sobre la procedencia y monto a reembolsar, se procederá conforme al
procedimiento de liquidación establecido en el Título IV del D.S. Nº 863, de 1989, sobre
Reglamento de los Auxiliares del Comercio de Seguros.
El pago de la indemnización se efectuará en las oficinas principales de la compañía aseguradora
al contratante.
ARTICULO 14:
TERMINO DE LA COBERTURA
Esta cláusula es parte integrante y accesoria del seguro principal y se regirá en todo lo que no
esté expresamente estipulado en ésta, por las Condiciones Generales de la misma, de modo que
será válida y regirá mientras el seguro convenido en ella lo sea y esté vigente, quedando sin
efecto:
a)
Por terminación anticipada del seguro principal.
b)
Cuando el asegurado titular comience a recibir los beneficios de algún adicional de
invalidez que hubiese contratado, y que contemple exoneración de pago de primas o el
pago anticipado del capital del seguro principal.
c)
Por rescate o transformación de la póliza principal en seguro saldado o seguro
prorrogado, cuando estos derechos estén contemplados en ésta.
d)
A partir de la fecha en que el asegurado cumpla los sesenta y cinco (65) años o a la edad
de término de esta cláusula señalado expresamente en las Condiciones Particulares en
caso que ella sea menor.
El pago de la prima, después de haber quedado sin efecto esta cláusula, no dará derecho,
en ningún caso, a los beneficios contemplados en ella. En tal caso la prima será devuelta
en los términos establecidos en el seguro principal.
ARTICULO 15º:
TERMINO DE RESPONSABILIDAD DEL ASEGURADOR
Terminada la vigencia de esta cláusula, sea anticipada o no, cesará toda responsabilidad de la
compañía aseguradora sobre los riesgos que asume y esta no tendrá obligación alguna respecto
de los siniestros que ocurran con posterioridad a esa fecha.