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Título: GLOMERULONEFRITIS
Codificación CIE10
N03 síndrome nefrítico crónico
N04 síndrome nefrótico
N05 síndrome nefrítico no especificado
Problema: La historia natural de las glomerulopatías considera el deterioro progresivo de la estructura y función
renal. En un extremo se tiene el sindrome nefrótico caracterizado por proteinuria > 3.5 g/dL, junto con
hipoalbuminemia, hiperlipemia y edema y en el otro el sindrome nefrítico, caracterizado por hematuria,
hipertensión, edema e insuficiencia renal. Varias glomerulopatías específicas se encuentran entre los dos
extremos, con una tendencia por presentar manifestaciones clínicas sobrepuestas de los dos. Los hallazgos de la
biopsia son fundamentales, la nefrosis típicamente muestra una lesion a lo largo de la barrera de filtración por
engrosamiento de la membrana basal del glomérulo, mientras la nefritis muestra variados grados de
proliferación celular entre los capilares, las células mesangiales del glomérulo.
La enfermedad glomerular puede ser el resultado de una afectación primaria del riñón, o puede ser secundaria
a una enfermedad sistémica. Inflamación del glomérulo renal que puede ser clasificada por el tipo de afectación
glomerular, inclusive el depósito de anticuerpos, la activación del complemento o la proliferación celular.
Clínicamente se puede presentar la glomurolenifritis con hematuria y una baja de la tasa de filtración
glomerular (TFG), retención de agua y sodio e hipertensión arterial.
Objetivos terapéuticos:
1.
2.
3.
4.
Prevenir la insuficiencia renal
Controlar las manifestaciones clínicas
Prevenir las complicaciones
Controlar el balance de líquidos y electrolitos
Tratamiento no farmacológico:
- Teóricamente, las diferentes enfermedades glomerulares necesitarían de una terapia específica, sin embargo
debido a las comunes alteraciones funcionales, la mayoría de trastornos pueden ser manejados como un grupo.
- El edema es el problema más frecuente, en los casos leves se puede tratar con reposo y con restricción de
líquidos y sal en la dieta, exclusivamente. Regular el peso corporal.
- Restricciones dietéticas: reducir la ingesta de proteínas y potasio. Una modesta reducción de la ingesta proteica
puede ser de utilidad.
- Evitar la administración de drogas que se eliminan por vía renal y los AINES.
- Tratar la sobrecarga de líquidos, retirando o restringiendo la administración de líquidos o suspendiendo la
administración de líquidos parenterales y de alimentos que contengan sodio o potasio. Si no existe sobrecarga
de líquidos, administrar 10 mL/kg de peso corporal por día, más las pérdidas visibles.
- El edema puede ser manejado con diuréticos y restricción en la ingesta de sal (0,5 a 1mEqNa+/kg/día). El
manejo eficaz de la hipertensión arterial puede disminuir la progresión de la enfermedad renal.
- Los electrolitos y creatinina deben ser chequeados 1 a 2 semanas después del inicio de la terapia.
- La hiperlipemia asociada con el sindrome nefrótico responde a las restricciones dietéticas y a las estatinas.
Selección del medicamento de elección:
Principios activos
Eficacia
Seguridad
Conveniencia
Niveles
1
Furosemida
+++
+++
+++
1-2-3
2
Clortalidona
++
+++
++
1-2-3
3
Enalapril
+++
+++
++
1-2-3
4
Prednisona
+++
++
++
1-2-3
Medicamentos de elección - condiciones de uso:
Principio activo: furosemida
Presentación:
Tabletas 40 mg.
Solución oral 8 mg/mL.
Solución inyectable 20 mg/2mL.
Posología:
Dosis oral adultos 20 - 80 mg, una sola dosis y luego añadir 20 - 40 mg cada 6 horas hasta obtener respuesta.
Dosis máxima adultos 600 mg/día. Mantenimiento: de acuerdo a respuesta individual, administrar una o dos
veces al día.
Inyectable dosis inicial 20 - 40 mg IM o IV. Ajustar dosis a respuesta clínica individual. Aumentar en 20 mg la
dosis inicial, a intervalos de 2 horas hasta obtener la respuesta deseada.
Mantenimiento de acuerdo a respuesta individual, administrar una vez al día, pasando un día o dividida 2 a 3
veces al día, o también una vez al día por 2 a 4 días consecutivos, cada semana. 100 – 200 mg, vía oral, una vez
pasando un día o 3 días a la semana.
Dosis niños vía oral inicial 2 mg/kg de peso corporal, una sola dosis y luego añadir 1 - 2 mg/kg de peso
corporal cada 6 horas, hasta obtener respuesta. Intravenosa o intramuscular en niños 1 mg/kg de peso corporal
inicial cada 2 horas y luego 1 mg /kg de peso corporal cada 2 horas hasta obtener respuesta. Dosis mayores a 6
mg/kg no son recomendadas.
Duración:
Mientras sea necesaria.
Indicaciones:
Tratamiento del edema.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al fármaco o a las sulfamidas. Anuria o insuficiencia renal severa. Alteraciones
hidroelectrolíticas.
Precauciones:
Vigilar glicemia en diabetes mellitus pues incrementa la glicemia; en gota o hiperuricemia, ya que aumenta los
niveles de ácido úrico. Deterioro de la función auditiva. Insuficiencia hepática, puede precipitar coma hepático.
Infarto agudo del miocardio. Pancreatitis. Riesgo de hipokalemia por diuréticos + digoxina, pacientes con
diarrea, nefropatía perdedora de potasio o con corticosteroides. Hipercalcemia, hipercolesterolemia o
hipertrigliceridemia, pues incrementa sus concentraciones plasmáticas. Hiponatremia, puede acentuarla.
Es necesaria la ingestión de alimentos que contengan potasio. Los ancianos y los pacientes con deterioro renal
son más sensibles a los efectos hipotensores y a las complicaciones metabólicas de la furosemida, especialmente
a sus alteraciones electrolíticas.
Efectos indeseables:
Hipotensión ortostática como resultado de la diuresis masiva. Hipocloremia, alcalosis e hipokalemia, que se
manifiestan por sequedad de boca, aumento de la sed; arritmias cardíacas, calambres o dolores musculares,
náusea o vómito, cansancio o debilidad no habitual, pulso débil. Anorexia, hipotensión ortostática,
disminución de la líbido, diarrea, fotosensibilidad. Irritación local (enrojecimiento o dolor en el sitio de la
inyección).
Clortalidona
Presentación: tabletas 25 y 50 mg.
Posología:
25 mg una vez al día. Comenzar el tratamiento con tiazidas a bajas dosis (12.5 mg de hidroclorotiazida o
equivalentes) sin exceder los 50 mg. La clortalidona puede emplearse en lugar de la hidroclorotiazida.
Indicaciones:
Tratamiento del edema.
Contraindicaciones:
Diabetes, gota, dislipidemias, en varones sexualmente activos.
Efectos Indeseables:
Puede presentar hipopotasemia, disminución de magnesio, incremento de colesterol, calcio, ácido úrico,
glucosa e insulina. Las tiazidas son derivados sulfamídicos, por tanto presentan hipersensibilidad cruzada con
estos derivados.
Precauciones:
Diabetes, hiperlipemias. Causan de 5 a 10% de elevación de colesterol sérico y LDL.
Enalapril
Presentación: tabletas 5, 10, 20 mg.
Posología:
Dosis inicial 5 mg al día, oral; dosis usual 20 mg al día en una sola toma; dosis máxima recomendada 40 mg al
día.
Dosis inicial en niños mayores de 1 mes 0.08 mg/kg/día, vía oral.
Ajustar la dosis luego de pocos días de acuerdo con la respuesta clínica.
Mantenimiento 0.1 – 0.5 mg/kg/día, vía oral, cada día, en 1 o 2 tomas al día.
Dosis máxima 0.58 mg/kg/día o 40 mg/día, en 1 o 2 tomas al día.
Duración por tiempo indefinido
Indicaciones:
El empleo de inhibidores ECA es de utilidad en el control de la proteinuria. Son considerados como agentes de
primera elección en el tratamiento de la hipertensión en pacientes diabéticos y deben ser empleados para el
control de la proteinuria, aún en ausencia de hipertensión. La nefropatía diabética es frecuente: su tratamiento se
encuentra centrado en el control agresivo de la glicemia y de la hipertensión portal.
Efectos indeseables:
Hipersensibilidad, edema angioneurótico, vómito, dispepsia, tos.
Si existe hipertensión arterial (presión diastólica superior a 90 mm de Hg), se recomienda usar enalapril a dosis
de 0.15 mg/kg/día, cada 12 - 24 horas. Se debe usar con precaución en jóvenes sexualmente activos.
Prednisona
Tabletas 5 y 20 mg.
Posología en adultos, vía oral, 1 mg/kg/día durante 8 semanas. La recaída puede ocurrir hasta en 75% de
pacientes. La restitución de la prednisona es bastante efectiva. Una vez producida la remisión de los sintomas
agudos, puede administrarse prednisona en series cada seis meses.
Niños 5 mg, oral, cada día, vía oral. Dosis máxima: 80 mg oral, cada día. Útil para los 3 primeros episodios.
Los niños deben ser tratados durante al menos tres meses. La prednisona o prednisolona diarias durante cuatro
semanas, seguidas por un tratamiento en días alternos durante seis meses, podría reducir el número de niños
con recurrencias en un 33%.
Indicaciones: Glomerulopatías primarias con mínimos cambios estructurales, nefropatía membranosa o
glomerulopatia membrana-proliferativa. El uso de corticoides puede estabilizar la progresión de la
enfermedad.
Observaciones:
* El tratamiento definitivo de la nefritis depende de su etiología. Con la excepción de la nefritis post
estreptocócica, todas las otras formas requieren de un diagnóstico específico para lo cual es esencial la biopsia
renal.
* Si el paciente no responde a la administración de esteroides, puede ser necesario el empleo de
ciclosporina 5 mg/kg/día, en meses alternados, durante 6 a 12 meses
*Los pacientes que clasifiquen para diálisis o con complicaciones, deben ser referidos a consulta especializada
por nefrólogo.
* El porcentaje de pacientes que llega a deterioro crónico de la funcionalidad renal depende del tipo de
glomerulopatia. En caso de desarrollarse dicha complicación se recomienda iniciar la terapia en el paciente con
sintomatología leve para evitar mayor deterioro nutricional.