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Mediación
intercultural
en el ámbito
de la salud
Programa de formación
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OBRA SOCIAL. EL ALMA DE “LA CAIXA”.
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Fundación ”la Caixa”
Órganos de Gobierno de la Obra Social ”la Caixa”
COMISIÓN DE OBRAS SOCIALES
Presidente
Isidro Fainé Casas
Vicepresidentes
Salvador Gabarró Serra
Jorge Mercader Miró
Manuel Raventós Negra
Vocales
Marta Domènech Sardà
Javier Godó Muntañola
Inmaculada Juan Franch
Justo B. Novella Martínez
Magín Pallarés Morgades
Secretario (no consejero) Alejandro García-Bragado Dalmau
Vicesecretario (no consejero) Óscar Calderón de Oya
Director general
Juan María Nin Génova
Director ejecutivo
de la Obra Social
Jaime Lanaspa Gatnau
PAT R O N ATO D E L A F U N D A C I Ó N ” L A C A I X A”
Presidente
Isidro Fainé Casas
Vicepresidente 1º
Ricardo Fornesa Ribó
Vicepresidentes
Salvador Gabarró Serra
Jorge Mercader Miró
Juan María Nin Génova
Patronos
Director general Jaime Lanaspa Gatnau
Secretario (no patrono)
Alejandro García-Bragado Dalmau
Vicesecretario (no patrono) Óscar Calderón de Oya
Publicación
Mediación intercultural en el ámbito de la salud. Programa de formación
Concepción y producción Obra Social Fundación ”la Caixa”
Ramón Balagueró Gañet
Ma Amparo Camarasa Carrasco
José F. de Conrado y Villalonga
Marta Domènech Sardà
Manuel García Biel
Javier Godó Muntañola
Inmaculada Juan Franch
Jaime Lanaspa Gatnau
Juan José López Burniol
Montserrat López Ferreres
Amparo Moraleda Martínez
Miguel Noguer Planas
Justo B. Novella Martínez
Vicente Oller Compañ
Magín Pallarés Morgades
Manuel Raventós Negra
Leopoldo Rodés Castañé
Luis Rojas Marcos
José Sala Leal
Francisco Tutzó Bennasar
José Vilarasau Salat
Nuria Esther Villalba Fernández
Josep Francesc Zaragozà Alba
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Publicación
Coordinación de autores Miquel Casas
Francisco Collazos
Adil Qureshi
Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitario Vall d’Hebron
Índice de autores
Alonso Mayo, Estanis
Plan Director de Inmigración, Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya
Auquer Framis, Kiku
Plan Director de Inmigración, Región Sanitaria de Girona, Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya
Bermúdez Anderson, Kira
Asociación por la Cooperación, la Inserción Social y la Interculturalidad (Grupo Triángulo)
Bou Monclús, Assumpta
Plan Director de Inmigración, Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya
Carmona Benito, Sara
Fundació Solidaritat (Universidad de Barcelona)
Clusa Gironella, Thaïs
EAP Raval Sud, Institut Català de la Salut (Barcelona)
Collazos Sánchez, Francisco
Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario Vall d’Hebron (Barcelona)
Comelles, Josep M.
Departamento de Antropología, Filosofía y Trabajo Social de la Universidad Rovirai Virgili (Tarragona)
Cortés, Dharma E.
Cambridge Health Alliance / Harvard Medical School (Cambridge, EE. UU.)
Fernández Juárez, Gerardo
Departamento de Antropología Social de la Universidad de Castilla-La Mancha
Franch Nadal, Josep
EAP Raval Sud, Institut Català de la Salut (Barcelona)
García Pleyán, Susana
EAP Raval Sud, Institut Català de la Salut (Barcelona)
Ho Wong, Tai Mooi
Servicio de Nefrología del Hospital del Mar (IMAS) (Barcelona)
Lizana Alcazo, Tona
Plan Director de Inmigración, Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya
Manetti, Alessandra
Escuela de Adultos de La Verneda - Sant Martí (Barcelona)
Masvidal Aliberch, Rosa M.ª
EAP Raval Nord, Institut Català de la Salut (Barcelona)
Mitja Villar, Oriol
Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario Vall d’Hebron (Barcelona)
Molina Romero, Israel
Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario Vall d’Hebron (Barcelona)
Ndiaye Ndaw, Abdou Mawa
Agència Catalana de la Joventut, Generalitat de Catalunya
Ngo de la Cruz, Joy
Nutrición Sin Fronteras
Ollé Rodríguez, Carme
Servicio de Ginecología del Hospital del Mar (IMAS) (Barcelona)
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Padrós Bou, Joan
Servicio de Medicina Interna del Hospital de Granollers (Barcelona)
Pertíñez Mena, Judit
EAP Raval Sud, Institut Català de la Salut (Barcelona)
Prats San Román, Genisa
AEP Desenvolupament Comunitari (Barcelona)
Qureshi Burckhardt, Adil
Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario Vall d’Hebron (Barcelona)
Simion, Simona
Área de Mediación e Interculturalidad de Surt, Asociación de Mujeres para la Inserción Laboral
Uribe Pinillos, Elizabeth
AEP Desenvolupament Comunitari (Barcelona)
Vidal Ibáñez, Mercè
Nutrición Sin Fronteras
Vilardell Canal, Sira
Área de Mediación e Interculturalidad de Surt, Asociación de Mujeres para la Inserción Laboral
Visiers Würth, Cristina
Subdirección General de Drogodependencias, Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya
Corrección de textos
David Aguilar
Diseño gráfico e ilustraciones
Cèl·lula
© del texto, los autores
© de las ilustraciones, los autores
© de la edición, Fundación ”la Caixa”, 2009
Av. Diagonal, 621 - 08028 Barcelona
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La responsabilidad de las opiniones expresadas en esta publicación, corresponde
únicamente a los autores. La Fundación ”la Caixa” no se identifica necesariamente
con la opinión de los autores.
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Créditos e índice de autores
Presentación
Introducción
Cómo utilizar este material
Módulo I Contexto de la mediación intercultural en el ámbito de la salud
Capítulo 1: Inmigración, cultura y salud
Módulo II El sistema sanitario
Capítulo 2: Los sistemas sanitarios en nuestro entorno
Módulo III La salud en Occidente
Capítulo 3: La medicina occidental
Capítulo 4: Problemas de salud y enfermedades del país de acogida
Capítulo 5: Enfermedades crónicas y terminales
Capítulo 6: La salud sexual y reproductiva
Capítulo 7: Atención a la salud infantil y adolescente
Capítulo 8: Patología importada
Capítulo 9: Consejo alimentario y nutricional
Capítulo 10: Salud mental
Módulo IV Salud comunitaria y mediación intercultural
Módulo V La competencia cultural para mediadores interculturales
Capítulo 11: Salud comunitaria
Capítulo 12: La competencia cultural
Capítulo 13: Comunicación intercultural y relación terapéutica
Capítulo 14: La interpretación lingüística
Módulo VI La mediación intercultural y la identidad profesional
Capítulo 15: La mediación intercultural
Capítulo 16: La identidad personal y profesional del mediador o mediadora intercultural
Módulo VII La mediación intercultural sociosanitaria: aplicaciones
Capítulo 17: Áreas de actuación y aspectos sanitarios de la mediación intercultural
Capítulo 18: Derechos y deberes de los pacientes. Aspectos bioéticos de la mediación intercultural sociosanitaria
Capítulo 19: Interculturalidad, salud y género
Módulo VIII La mediación intercultural en los grupos étnicos principales
Capítulo 20: La salud en los pacientes de origen magrebí
Capítulo 21: Salud e inmigración desde la perspectiva de la comunidad africana subsahariana
Capítulo 22: La salud en los pacientes del subcontinente indio
Capítulo 23: La salud en los pacientes de la Europa del Este
Capítulo 24: La salud en los pacientes chinos
Capítulo 25: La salud en los pacientes gitanos
Capítulo 26: La salud en los pacientes latinoamericanos
Mediación intercultural en el ámbito de la salud. Programa de formación
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Presentación
La Obra Social ”la Caixa” trabaja desde hace más de cien años en programas destinados a mejorar la vida de las personas, para lo cual presta especial atención a las
nuevas necesidades que surgen de las transformaciones de nuestra sociedad.
En los últimos años, la inmigración ha pasado a formar parte indisociable de
nuestra realidad cotidiana. Por ello, la Obra Social ”la Caixa” creó en el año 2006 un
programa que tiene como objetivos facilitar la integración de las personas que llegan a nuestro país tras un proceso migratorio, favorecer el conocimiento de nuestra cultura como país de acogida y fomentar la aceptación de la multiculturalidad
en el conjunto de la sociedad. En definitiva, el programa intenta consolidar formas
de convivencia que nos permitan afrontar conjuntamente el futuro. En este sentido, uno de los elementos clave del Programa de Inmigración de la Obra Social
”la Caixa” es la mediación intercultural en los diferentes ámbitos (comunitario, de
la salud, etc.).
En este contexto global de potenciación de la mediación intercultural, se vio
necesario impulsar la figura de los mediadores en el ámbito de la salud. Los servicios de mediación permiten minimizar las dificultades que los inmigrantes se
encuentran en su proceso de adaptación a los sistemas y mecanismos del país de
acogida, con una ayuda que va más allá de la simple interpretación. En el ámbito de la salud, estos servicios resultan fundamentales para llevar a buen puerto
la necesaria adaptación del sistema sanitario a esta nueva realidad multicultural
garantizando una atención de calidad y en igualdad de condiciones para todos los
usuarios, con independencia de su origen o etnia.
En el marco de este programa, la Obra Social ”la Caixa” colabora con las administraciones públicas y entidades que trabajan con esta realidad multicultural
cambiante dando respuesta a las nuevas necesidades que se plantean.
La publicación que ahora presentamos se inscribe en esta línea. El objetivo
es impulsar una red de mediadores interculturales en el ámbito de la salud, cuya
labor servirá para facilitar el diálogo entre los profesionales sanitarios y la población inmigrada y favorecer así la convivencia y la cohesión social. Los materiales
que se incluyen en esta publicación tratan de potenciar la capacitación y especialización de los profesionales de la mediación en este ámbito ofreciéndoles una formación adecuada para la tarea que desarrollan en Cataluña. La iniciativa se lleva a
cabo en colaboración con el Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya,
en el marco del Plan Director de Inmigración en el Ámbito de la Salud, y cuenta
con la destacable aportación del Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario
Vall d’Hebron de Barcelona, cuyo equipo médico, avalado por una sólida experiencia en este campo, se ha encargado de la coordinación de estos materiales y de los
cursos de formación y capacitación de los cuales es referencia.
Desde la Obra Social ”la Caixa” esperamos que estos materiales cumplan con
sus objetivos, que sean útiles y que favorezcan el reconocimiento y la visualización del trabajo de los mediadores interculturales en un ámbito tan cotidiano
como es el de la salud. Asimismo, por último, queremos agradecer la colaboración
de las instituciones que intervienen en este programa y la confianza de todas las
personas que lo han hecho posible.
Mediación intercultural en el ámbito de la salud. Programa de formación
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Introducción
El espectacular incremento de la inmigración experimentado en España a lo largo
de los últimos años ha supuesto un marcado cambio hacia una sociedad multicultural antes desconocida. El gran reto que se deriva de este cambio es el de lograr
la integración de las partes en un todo en el que nadie se sienta discriminado por
el hecho de pertenecer a una determinada minoría étnica o cultural. La mediación intercultural aparece como una de las respuestas más eficientes en la promoción de la integración de estas personas en cualquiera de las áreas de la sociedad,
como, por ejemplo, la judicial, la escolar, la social o la sanitaria. Con el propósito
de favorecer esa integración a través de la equiparación en derechos y la no discriminación, a lo largo de la última década han sido muchas las iniciativas que han
tratado de desarrollar lo que se ha venido llamando mediación intercultural. Con
la nueva figura de los mediadores interculturales se ha tratado de cubrir las necesidades relacionadas con las diferencias lingüísticas y culturales que impiden el
acceso de los inmigrantes a servicios públicos de calidad.
En un mundo globalizado como el contemporáneo, en el que las sociedades
son un claro reflejo de la multiculturalidad, asegurar los derechos de todos los
ciudadanos con las mismas garantías, independientemente de su origen étnico
o cultural, se ha convertido en un gran desafío para las instituciones. Entre estos
derechos está, naturalmente, el derecho a la salud. La propia Constitución española así lo recoge en su artículo 43, en el que da competencias a las instituciones
públicas para que organicen y tutelen un sistema sanitario que alcance a todos
los ciudadanos.
Es en este ámbito de la asistencia sanitaria donde el mediador intercultural
adquiere una importancia extraordinaria, dado que la necesidad de llegar a un
diagnóstico correcto que permita aplicar con éxito el tratamiento más adecuado requiere una buena comunicación entre los profesionales sanitarios y los pacientes. Si esta comunicación falla, ya sea por razones idiomáticas o culturales, el
riesgo de no alcanzar ese propósito es muy elevado. Pero las posibles barreras en
la comunicación van más allá de las dificultades para acertar con el diagnóstico.
Cuando el paciente y el profesional sanitario no logran comunicarse adecuadamente, surge la incomodidad por ambas partes y, como consecuencia de ello, el
grado de confianza disminuye. Esta pérdida de confianza lleva, muy a menudo, al
paciente a incumplir el tratamiento o a abandonar su seguimiento. Un resultado
indeseable de este distanciamiento del paciente acostumbra a ser una peor evolución de su enfermedad o la necesidad de acudir con más frecuencia a los servicios
de urgencias, con lo que aumenta enormemente el gasto sanitario.
Los estudios desarrollados en diferentes países demuestran que los servicios
de mediación intercultural incrementan el grado de satisfacción de usuarios y profesionales, reducen los costes sanitarios y, lo que es aún más importante, mejoran
la calidad de la asistencia para el conjunto de los usuarios. La ausencia en España
de datos acerca del impacto que tiene la mediación intercultural en el ámbito sanitario se debe, al menos en parte, a que el propio concepto de mediación intercultural se ha interpretado de formas muy diversas. La falta de reconocimiento oficial
por las autoridades académicas ha provocado que estén trabajando como mediadoras personas con formaciones de todo tipo, hasta el punto de que no es extraño
que algunos de estos profesionales tengan como única habilidad la capacidad de
hablar dos idiomas. Dada la tremenda complejidad de su papel, y la enorme responsabilidad que lleva aparejada, permitir a una persona insuficientemente formada asumir el control de la comunicación en el ámbito médico resulta, cuando
menos, éticamente dudoso.
Mediación intercultural en el ámbito de la salud. Programa de formación
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Aunque ha habido diversas iniciativas formativas en mediación intercultural, algunas de ellas específicamente en el ámbito de la salud, su orientación, duración y contenido han sido extremadamente variables. Mientras que algunas
han sido exclusivamente teóricas, otras sólo incluían prácticas. Además, ante la
ausencia de una definición formal de su perfil profesional, los diferentes centros
sanitarios han empleado al mediador intercultural en función de sus necesidades y recursos.
Como consecuencia de tanta indefinición, la mediación intercultural en el ámbito de la salud ha resultado dispar, frecuentemente con más diferencias que similitudes entre grupos. De hecho, incluso entre los propios mediadores que trabajan
en este ámbito ha resultado difícil llegar a alcanzar algún tipo de consenso acerca
de lo que deberían ser las tareas y funciones fundamentales de esta figura. Tampoco ha ayudado a aclarar estas dudas la noción, bastante extendida, de que los
mediadores deben ser polivalentes y, por tanto, capaces de trabajar en cualquier
ámbito, ya sea el legal, el social, el de la educación, etc. Por otra parte, las posiciones
encontradas entre los partidarios de hablar de «agentes de salud comunitaria» y
los que prefieren centrarse en la «mediación» o «facilitación» intercultural en el
ámbito sanitario no han contribuido a definir y delimitar claramente esta nueva
profesión. El resultado de todo ello es que, aunque hay un amplio número de profesionales trabajando en el terreno de la mediación intercultural en el ámbito de
la salud, encontramos una considerable variabilidad en cuanto a lo que esto supone y en la manera como debe llevarse a cabo.
La confluencia de toda una serie de acontecimientos en Cataluña en los últimos años ha aportado los mimbres necesarios para poder iniciar un proyecto innovador e ilusionante que debe suponer un paso adelante clave en el terreno de la
formación de mediadores en el ámbito de los cuidados de la salud. En Barcelona,
desde el año 2003, Surt, Asociación de Mujeres para la Inserción Laboral, ha coordinado, junto con el Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario Vall d’Hebron
de Barcelona un taller ocupacional centrado en la mediación intercultural en el
ámbito sanitario, subvencionado por el Departament de Treball de la Generalitat
de Catalunya. Pese a las lógicas dificultades del comienzo, la segunda, la tercera y
la, actualmente en marcha, cuarta edición del taller se han desarrollado con un
notable éxito. Durante todo este tiempo, el Plan Director de Inmigración del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya ha identificado la mediación
intercultural como una de las prioridades en las políticas encaminadas a alcanzar
un adecuado nivel de competencia cultural en el ámbito de la salud. Por otro lado,
en los últimos años, la Fundación ”La Caixa” viene comprometiéndose y apostando por la mediación intercultural. Y así, en el 2006, la Obra Social ”la Caixa” creó el
Programa de Inmigración y como eje principal del mismo impulsó una red de mediadores interculturales a nivel estatal. Aunque este último proyecto se ha cubierto con un considerable éxito, también ha servido para evidenciar una, cada vez
mayor, necesidad de formación específica en función de cada ámbito de trabajo.
Del afortunado encuentro de las tres partes ha nacido este proyecto.
Con la vocación de formar adecuadamente a los profesionales en mediación
intercultural en el ámbito de la salud, la Obra Social ”la Caixa” asume la creación
de este ambicioso proyecto formativo con la colaboración del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya, a través de su Plan Director de Inmigración, del
Institut d’Estudis de la Salut (IES) y del Institut Català de la Salut (ICS), por medio
de la coordinación docente desarrollada por el Servicio de Psiquiatría del Hospital
Universitario Vall d’Hebron de Barcelona.
El objetivo de este proyecto es doble. En primer lugar, trata de ofrecer una formación de «reciclaje» a todos aquellos mediadores que ya están trabajando en el
ámbito de la salud con el propósito de garantizar que todos ellos tengan el mismo
Mediación intercultural en el ámbito de la salud. Programa de formación
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nivel formativo y, por tanto, compartan la misma concepción global de las bases
de la mediación intercultural sanitaria. En segundo lugar, este proyecto pretende
formar a nuevos mediadores, con los que poder abastecer las necesidades identificadas por el Departament de Salut y así asegurar que las demandas de mediación
intercultural en Cataluña queden cubiertas. Lo que hace aún más valioso este proyecto es que la mediación intercultural sanitaria cuenta, por vez primera, con el
reconocimiento formal de una entidad oficial, el IES.
Estos materiales han sido concebidos como un texto de nivel principianteintermedio que, a modo de guía, sirva para formar a mediadores en el ámbito sanitario. El texto se divide en módulos, cada uno de los cuales trata aspectos específicos relacionados con el trabajo de la mediación intercultural. La cuidadosa
selección de los autores de cada capítulo ha permitido elaborar un texto accesible
y de fácil comprensión que permite complementar el programa formativo o, llegado el caso, constituirse como único soporte de la formación.
El primer módulo ofrece el contexto en el que se enmarca la mediación intercultural sanitaria, abriendo el debate acerca de cómo cultura e inmigración
se relacionan con salud y cuidados sanitarios. El segundo módulo se centra en
el sistema sanitario local, aquel en el que todos los actores (pacientes, familiares, profesionales y mediadores) van a participar. El tercer módulo, que es el más
extenso, ofrece al lector una visión general de los aspectos clave de la salud y
los cuidados sanitarios. El valor de este módulo reside en que es una referencia
válida a la que puede acudir el mediador que necesite saber algo de los temas
esenciales de la salud.
El cuarto módulo se aleja de lo que se entiende convencionalmente por mediación intercultural sanitaria para entrar en el ámbito del agente de salud comunitaria, el cual ha sido identificado por el Plan Director de Inmigración como otra
figura clave del sistema sanitario, junto a la del mediador intercultural. Se entiende que el adecuado despliegue de medidas de salud comunitaria es esencial en la
prevención de los graves problemas de salud y que el agente de salud comunitaria puede, por tanto, desempeñar una importante función que permita mejorar
la calidad de la salud de los pacientes inmigrantes. El quinto módulo se centra en
tres de las principales habilidades necesarias para realizar una mediación intercultural eficiente: la competencia cultural, la comunicación intercultural y la interpretación lingüística. A lo largo de los textos se argumenta que el mediador es,
por encima de todo, un experto en interculturalidad. Esto significa que la capacidad de actuar como nexo de unión entre culturas y facilitar la relación asistencial
intercultural ha de ser la habilidad fundamental con la que debe contar un buen
mediador. No obstante, para poder facilitar esa relación asistencial, es necesaria
una sólida habilidad lingüística. Hay quien piensa que la mediación no es más
que traducción, pero ello no es correcto, ya que la interpretación lingüística en sí
entraña una gran complejidad que, de no ser adecuadamente abordada, puede
acarrear graves consecuencias.
En el módulo sexto se analiza detalladamente la figura global del mediador
intercultural y se explican algunos de los aspectos clave implicados en su función.
Sus dos capítulos se pueden considerar el eje que vertebra los tres siguientes, que,
a lo largo del séptimo módulo, presentan las aplicaciones prácticas de la mediación intercultural en los diferentes ámbitos de la salud. Frente a lo que suele decirse de que, aunque la teoría es muy interesante, no siempre tiene aplicabilidad
en el trabajo diario, el séptimo módulo sitúa las nociones teóricas en un escenario
profesional real, en el que la ética también juega un papel esencial.
Por último, el módulo octavo se compone de siete capítulos, cada uno de los
cuales se centra en uno de los diferentes grupos de población con los que el mediador entrará en contacto con mayor probabilidad en su práctica profesional. AunMediación intercultural en el ámbito de la salud. Programa de formación
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que el mediador provenga de una comunidad étnico-cultural concreta, disponer
de algunos esquemas claros de los distintos grupos le servirá de útil referente para
recordar aquellos aspectos clave que pueden influir en el uso y la respuesta que
cada grupo poblacional hace del sistema sanitario.
Miquel Casas
Jefe del Servicio de Psiquiatría
del Hospital Universitario Vall d’Hebron (Barcelona)
Mediación intercultural en el ámbito de la salud. Programa de formación
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Cómo utilizar este material
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La elección de este formato es una apuesta de la Fundación ”la Caixa” por las nuevas tecnologías, la facilidad de difusión y la manejabilidad.
Para esta versión de los materiales hemos creado un menú interactivo que, situado en la parte superior de cada página del PDF, permite navegar por el documento (ir a la página anterior o posterior, acceder al índice del libro o del capítulo), salir
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Con la versión electrónica del material de formación es posible localizar de
manera instantánea el contenido que se busca. Si se imprime alguna parte del libro, el menú interactivo desaparece en el papel, ya que en dicho soporte carece de
sentido.
Contenido
El extenso contenido del programa de formación está dividido en 26 capítulos organizados por colores en función de los ocho módulos en que están distribuidos.
Cada capítulo empieza con un índice específico y las denominadas preguntas
clave (una serie de preguntas, entre cinco y diez, que permiten al lector identificar
algunas de las nociones principales del capítulo) y continúa con el contenido propiamente dicho. En algunos casos, al final del capítulo se proponen referencias bibliográficas y webs para quien desee ampliar sus conocimientos.
Todos los capítulos están cuidadosamente estructurados, con títulos, destacados
y subrayados que han sido pensados para facilitar la lectura y futuras consultas.
Mediación intercultural en el ámbito de la salud. Programa de formación
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Mediación intercultural en el ámbito de la salud
Programa de formación
Módulo I
Contexto de la mediación intercultural
en el ámbito de la salud
01
Capítulo 1
Inmigración,
cultura y salud
Josep M. Comelles
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Módulo I. Capítulo 1
01
Inmigración, cultura y salud
Preguntas clave
De la antropología médica
Salud, cultura y sociedad
El proceso salud/enfermedad/atención
Comunidad y sociedad
La universalidad del sistema salud/
enfermedad/atención
Procesos o itinerarios asistenciales
La condición de asistible
La flexibilidad de la cultura
Identidades e identificaciones
Para saber más
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Capítulo 1: Inmigración, cultura y salud
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Preguntas clave
Al acabar este capítulo deberás ser capaz
de responder a las siguientes preguntas:
¿A qué se dedica
la antropología
médica?
¿Por qué se
puede decir que
la enfermedad,
el sufrimiento
y el mal son
representaciones
culturales?
¿Sabes qué
se entiende por
biomedicina?
¿Conoces las
diferencias
existentes entre
disease, illness y
sickness?
¿Sabes lo que
es un idiom of
distress?
¿Qué se entiende
por proceso
asistencial?
¿Qué quiere
decir que una
persona es o
no «asistible»
según su
contexto
cultural?
¿Conoces el
significado
de los conceptos
etnoscape,
brokerage y
common law?
Capítulo 1: Inmigración, cultura y salud
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índice capítulo 1
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Capítulo 1
Inmigración, cultura y salud
De la antropología médica
N. A. Scotch (1963) llamó medical anthropology, término que solemos traducir en lenguas latinas como
antropología médica, a un estado de la cuestión de
la producción antropológica sobre salud y enfermedad. Hoy designa internacionalmente uno de los subcampos más importantes, por su volumen de producción científica internacional, de la antropología social
y cultural. Sus aportaciones han sido fundamentales
en la revisión de la teoría de la enfermedad (discutiendo las relaciones entre biología, cultura y sociedad), en la de la noción de «cuerpo» desde la perspectiva de sus representaciones culturales y prácticas
sociales (Martínez-Hernáez, 2008), en la revalorización de los saberes o prácticas populares relativas
a la salud, a la enfermedad y a las prácticas de cuidado (es decir, la autoatención, self-help o autoayuda), en los problemas de la implantación de políticas
sanitarias en el ámbito de la salud internacional y
en el debate sobre la psicopatología y la terapéutiCapítulo 1: Inmigración, cultura y salud
ca psiquiátrica en ámbitos culturalmente diversos.
De todo ello han surgido propuestas para revisar el
desarrollo de la oferta asistencial tanto en Occidente
como en el Tercer Mundo, para fundamentar buenas
prácticas de cuidado o terapéuticas, para establecer
directrices de evaluación y transformación del ejercicio de los profesionales sanitarios y sobre cómo abordar las situaciones de diversidad cultural.
Salud, cultura y sociedad
La aparición de una retórica política sobre la salud
tuvo su origen en los albores de la modernidad cuando algunos médicos se plantearon respuestas a los
efectos de la peste en las ciudades bajomedievales. La
Constitución americana, durante la Ilustración, tuvo
a bien poner sobre pergamino que uno de sus objetivos era la felicidad de los ciudadanos, algo aparentemente opuesto a la enfermedad. Sin embargo, casi to
índice libro
índice capítulo 1
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Hasta finales del siglo XIX la teoría de la causalidad
que manejaba la medicina se vinculaba a las relaciones
entre el medio físico y las poblaciones.
das las políticas sanitarias desarrolladas en Occidente
hasta mediados del siglo XX estuvieron centradas en la
lucha contra la enfermedad. En primer lugar contra la
enfermedad epidémica (cuyo paradigma era la peste) y
luego, desde finales del XIX, contra las enfermedades infecciosas agudas o endémicas (cuyos paradigmas fueron las sepsis, la tuberculosis o las enfermedades «propias de la infancia»). Se las consideraba responsables de
la alta mortalidad y de la baja esperanza de vida.
Si hasta finales del siglo XIX la teoría de la causalidad que manejaba la medicina se vinculaba a las relaciones entre el medio físico y las poblaciones (entre
otros, mediante el determinismo climático o la teoría
miasmática de origen neohipocrático), posteriormente
prevaleció una idea de la causalidad en la enfermedad
centrada en agentes infecciosos externos, que configuró aspectos cruciales del modelo médico hegemónico,
también conocido como biomedicina. Esta corriente
se caracteriza por su biologicismo, su individualismo,
su ahistoricidad, su asocialidad, su mercantilismo y
su eficacia pragmática (Menéndez, 1978). Por eso maneja un concepto de enfermedad que quiere que sea
un universal de naturaleza biológica y piensa en ella
excluyendo las variables relativas a la diversidad cultural o social, prioriza las intervenciones clínicas sobre pacientes individuales y deja en segundo plano
las políticas de salud colectiva y los abordajes que implicaban una adecuada contextualización histórica o
social y cultural de los casos.
Hasta entonces, la medicina empleó métodos de
conocimiento del medio como la geografía o la etnografía y, más ocasionalmente, la metodología comparativa de la etnología para explicar las diferencias en
la morbimortalidad relacionándola con climas y medio ambiente y con la diversidad cultural y social (Comelles, 2000). Estos conocimientos se asociaban a la
experiencia clínica de los médicos. Con el desarrollo
de la estadística sanitaria, la biomedicina pensó que
esos estudios locales cualitativos eran innecesarios
y que lo importante era incidir universalmente en la
prevención individual de los casos (mediante campañas de vacunación) o en el tratamiento individual de
los afectados.
Este objetivo se reveló utópico. Durante todo el siglo XX los sanitarios y los científicos sociales han teCapítulo 1: Inmigración, cultura y salud
nido que resolver el problema de las desigualdades en
la salud de las poblaciones (es decir, a los efectos sobre las enfermedades de todo tipo de la clase social,
la etnia o el género en la salud) y el problema de la
diversidad cultural y social que en muchas ocasiones
planteaba desafíos culturales a las estrategias de la
biomedicina, bien en forma de resistencias populares
a la medicalización, bien por las resistencias de los profesionales de la salud a aceptar la existencia de un conocimiento popular positivo.
Frente a la teórica igualdad de la especie humana
y la universalidad de la enfermedad biológica sostenida por el modelo médico, la diversidad social y cultural pone en cuestión ese principio. Por una parte, la
propia medicina debe reconocer la distancia que hay
entre patogenia (causalidad de la enfermedad) y patoplastia (forma de presentación), y a su vez el análisis
comparativo pone de manifiesto numerosas excepciones al principio de universalidad, especialmente en salud mental. Por eso, desde los años treinta, la medicina
psicosomática trataba de explicar las influencias del
medio en la biología y la medicina social se proponía
analizar e intervenir social y políticamente para mejorar las prácticas de los profesionales y las condiciones
de salubridad de las poblaciones. Más recientemente,
etiquetas como «pediatría social» o «psiquiatría social» han ampliado esta actitud a las especialidades
médicas.
Tras la Segunda Guerra Mundial se popularizaron
términos como community medicine, traducida aquí
impropiamente como «medicina comunitaria», puesto que su sentido original está más próximo a «vecindario administrativo» que a la noción sociológica de
«comunidad». Por último está el término de medicina «biopsicosocial», una expresión más retórica que
efectiva puesto que la formación de los profesionales
de la salud está ocupada hegemónicamente por las dimensiones biológicas de la salud y la enfermedad, al
estar imbuidos de que la variabilidad social y cultural
o la clase y el género son sólo «factores predisponentes», finalmente secundarios. En cambio, carecen de
formación para comprender el papel de las circunstancias sociales y culturales en que, inevitablemente,
se sitúan la enfermedad y el enfermo, para su génesis,
evolución o desarrollo, y que repercuten directamente
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en su práctica. Y aunque es cierto que la experiencia
personal de una parte le permite manejarlas adecuadamente, la actitud mayoritaria sigue siendo no articular lo biológico, lo social y lo cultural.
El proceso salud/
enfermedad/atención
Tras la implantación masiva de seguros sociales universales en Europa, Canadá, Australia, Nueva Zelanda
y Japón después de la Segunda Guerra Mundial, y las
mejoras en tecnología diagnóstica y terapéutica, se
alcanzaron medias muy altas de esperanza de vida,
bajísimos índices de mortalidad infantil y, en general, un descenso de la morbilidad entre los cinco y los
cincuenta años.
Sin embargo, esas mejoras fueron paralelas a la
constatación de que la utopía sanitaria de la Ilustración no había resuelto todos los problemas: el hambre
persistía en amplias zonas del globo, la mortalidad del
Tercer Mundo no difería nada de la europea del siglo
XIX. Además, en los países avanzados se observaba un
crecimiento inusitado de la morbilidad y de la «demanda» por enfermedades crónico-degenerativas (muchas
de ellas asociadas a las condiciones de vida, la alimentación y la exposición a tóxicos derivados del desarrollo
del capitalismo industrial) y por malestares en la órbita de la salud mental, que muy pronto desbordaron la
«oferta» de los dispositivos sanitarios.
El énfasis diagnóstico y curativo de la biomedicina
fue dejando paso a un reforzamiento de la idea de salud frente a la enfermedad, que exigió también revisar
concepciones dominantes sobre esta última.
Un médico y antropólogo norteamericano, Horacio Fabrega (1974), ante la incapacidad de las profesiones sanitarias para manejar otros datos que los
clínico-biológicos, sugirió la utilidad de distinguir dos
dimensiones en la enfermedad: la disease, que corresponde en castellano a la idea de la «enfermedad biológica», y la illness, cuyo sentido se aproxima a la noción
de «padecimiento». En el inglés cotidiano ambos son
sinónimos, pero en antropología médica esa distinción
ha sido muy importante.
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Illness corresponde a las dimensiones subjetivas
de la enfermedad, a la forma en que ésta se expresa,
pero no como fruto de la psicología individual o de
la personalidad sino del modo en que la experiencia
subjetiva de la enfermedad es «incorporada» (embodied, en inglés) por el paciente o por quienes le rodean
a partir de pautas configuradas culturalmente. Aunque a primera vista esta distinción correspondería al
dualismo cristiano entre cuerpo y alma, el tratamiento
no es el mismo: ambos no son concebidos como dos
partes independientes sino como polos en la interacción dialéctica. La biomedicina distingue signos y síntomas. El signo es lo que se ve: un absceso con pus, la
tos, una cojera, una dislexia. El síntoma no es sólo lo
que siente el enfermo (puesto que no puede compartirse) sino también cómo éste narra lo que siente, y el
ejemplo mayor es el dolor y sus cualidades. Aparentemente, el signo correspondería a la disease y la narrativa a la illness, esto es, la relación entre la objetividad
(representada por la mirada del médico o profesional)
y la subjetividad (representada por lo que siente el
paciente). En general, la biomedicina tiende a reducir
los síntomas a signos: el dolor no interesa como sufrimiento, sino como «indicador» subjetivo de un trastorno, y a partir de este esquema tan simple se construye
el «conocimiento clínico» de la biomedicina (Comelles y Martínez, 1993).
El problema está en que en contextos culturales
locales esto no es así. En los años cincuenta, una adolescente poco aficionada a comer y muy delgada conducía a sospechar por esos signos una tuberculosis; en
los noventa, una anorexia nerviosa. Antes no pensábamos en anorexia, ahora no pensamos en tuberculosis, pero en ambos casos nos hallamos ante el mismo signo. Fijémonos ahora en un síntoma. Hace tres
décadas, los malestares premenstruales no inducían
demanda sanitaria: la mujer los asumía y gestionaba
en el ámbito doméstico. Desde fines de los setenta se
convierten en demanda y se etiquetan como «síndrome premenstrual». En ambos casos, el signo y el síntoma no son fundamentales salvo que les demos un
significado, y éste es siempre cultural: en el primer
ejemplo, relacionado con la normalidad biológica; en
el segundo, con una forma de patología.
La biomedicina distingue signos y síntomas. El signo es
lo que se ve. El síntoma no es sólo lo que siente el enfermo, sino también cómo éste narra lo que siente.
Capítulo 1: Inmigración, cultura y salud
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La narración del paciente sobre su enfermedad es
lo que conocemos como historia clínica, anamnesis
o motivo de la demanda. No es el producto de su personalidad, sino que ésta le permite construirlo a partir
de pautas culturales locales aprendidas en su entorno inmediato. Un «cañaílla» (oriundo de San Fernando,
Cádiz) me interpelaba: «Venga Vd., doctor, que mi mujer está muy mal, “se deshace” por arriba y por abajo».
Aprendí que debía traducirlo por «vómitos» y «diarrea»,
que si tenía «fatigas» era disnea y si «alferecía», convulsiones en la lengua local. Los ejemplos son infinitos si exploramos sucintamente entornos culturales y
lingüísticos, tanto que los anglosajones han creado la
expresión idioms of distress para identificar aquellas expresiones idiosincrásicas, culturales, de la enfermedad y
que establecen los matices diferenciales entre la «jaqueca» castellana, la basca catalana o la migraine francesa,
expresiones no completamente superponibles. Cuando el profesional traduce fatiga por «disnea», o basca
por «cefalea migrañosa» o cluster headache, hace más o
menos lo mismo, tiene sus propios idioms of distress. Lo
son toda la nomenclatura médica construida con neologismos: «neumonía» por pulmonía, «tifoidea» por tifus,
«cefalea» por dolor de cabeza. Pero también por el uso
de determinados eufemismos como «neo» o «neoplasia» por cáncer o «piti» o «pitiática» por histérica cuando
los que ellos llaman «profanos» ya se han apropiado de
su terminología específica.
Al relato oral del paciente o su red social se oponen el relato escrito y el diálogo del profesional con el
paciente y su red social. Tanto el relato escrito como el
diálogo están pautados culturalmente: está el diálogo
entre una cultura profesional y otra no profesional, o
entre culturas de clase, de etnia o de género distintas
que se superponen en la relación clínica. Un relato de
esas características explica la enfermedad según pautas trazadas culturalmente y éstas son el producto de
constantes procesos dialécticos y de hibridaciones. La
respuesta del sanitario es también un relato, mediante
el cual trata de que el paciente pueda comprenderle y
hacer suyas las directrices terapéuticas o de cuidado.
Con nuestro relato tratamos de hacerlo nuestro cómplice, con el suyo trata de que nos hagamos cargo de
su situación. Ambos relatos, el del «profano» y el del
«sanitario», no pueden ser herméticos el uno respecto
al otro. Son producto de la interacción entre ambos, de
una experiencia común compartida, intersubjetiva, y
son siempre procesos de transacción y de mediación,
puesto que el profesional y el paciente no están aislados en una burbuja sino que son actores sociales en
una arena compartida con otros. La mediación cultural, hoy, introduce un factor de complejidad sobreañadido en la relación.
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En biomedicina, virus designa a un microorganismo. Desde hace dos décadas, designa también a los
antes populares trancazo, gripazo, gripe, o a infecciones leves de vías altas. Pero los médicos empezaron a
explicar a sus pacientes aquejados de esos trastornos
que se trataba de procesos virales («Como tiene Vd.
un virus, no debería tomar antibióticos»). «Virus» adquiere así el valor de representación de la noción de
trancazo, y lo que es un «microorganismo» deviene
una «enfermedad». Sucede lo mismo con la «artrosis»
o las «cervicales». Artrosis, cervicales y virus son consecuencia de los modelos explicativos con que los profesionales han tratado de narrar la enfermedad a sus
pacientes. Éstos las han hecho suyas y las han convertido de explicaciones causales en sinónimos de síndromes o de enfermedades. Puede resultar tentador
pensar que este proceso es la consecuencia de la falta
de cultura de los legos, pero si se mira adecuadamente
se observa que entre «resfriado» y «enfriamiento» y
«virus» hay algo más que un simple cambio de nombre más actual. Hay dos concepciones etiológicas de la
enfermedad: la primera, derivada de las teorías hipocrático-galénicas sostenidas por los médicos desde la
Antigüedad, la segunda, derivada de la teoría microbiana que configura la biomedicina actual.
Esos ejemplos son observables en servicios de
atención primaria españoles. Desde ese punto de vista
el relato sobre esa nueva forma de representación de la
enfermedad no es únicamente fruto de la intuición o
de la improvisación, ni el producto de una interacción
específica con el paciente. El tránsito del resfriado al
virus obedece a una renegociación de los patrones terapéuticos entre médicos y pacientes en un contexto
cultural en que éstos están en condiciones de admitir
que el discurso terapéutico anterior, basado en el antibiótico, está en crisis. De hecho, lo que se renegocia
es sustituir el antibiótico por una vuelta a los viejos
procederes higiénicos y dietéticos («Beba Vd. mucha
agua, repose y tenga paciencia»), un regreso al viejo
modelo de gestión popular de los «trancazos» de antaño («Coñac y tisana y a la cama a sudar») aunque se
legitime diciendo que hay que forzar la «diuresis» para
eliminar los «metabolitos» que producen los dolores
osteo y mioarticulares.
A estas maneras de narrar, los antropólogos les damos el nombre técnico de modelos explicativos para
resaltar su condición de relatos culturalmente pautados y no sólo expresiones de vivencias individuales. El
modelo explicativo implica una posición consciente o
no consciente según la cual los actores sociales (sanitarios, pacientes y sus redes sociales) desarrollan una
«experiencia intersubjetiva» mediante la cual tratan
de comprenderse y establecen transacciones y nego
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ciaciones entre ellos. Aunque los sanitarios a veces no
tengan conciencia de ello, en esta relación ambos están
«aprendiendo» mutuamente, y a partir de ese conocimiento y del reconocimiento de los saberes de los otros
incorporan nuevos conocimientos y efectúan transacciones. Adquieren «experiencia» de la enfermedad (Comelles y Martínez, 1993).
Esta manera de observar las relaciones y las formas como se narra la enfermedad no es sólo un hallazgo académico, ya que tiene trascendencia práctica en educación, promoción de la salud y desarrollo
de los dispositivos institucionales y profesionales. No
se trata de relacionarlo con fenómenos como la «vocación» o la «personalidad» del sanitario, sino que es
algo observable e interpretable mediante cierto entrenamiento técnico y el manejo de unos métodos desarrollados por la antropología y la sociología. Esto no
significa que los sanitarios deban ser antropólogos o
sociólogos, sino que pueden aprender a utilizar esas
técnicas y métodos en su trabajo cotidiano del mismo
modo que aprenden metodología clínica o técnicas de
cuidado, o simplemente siendo sensibles en la interacción con los pacientes y sus familiares y orientando
de manera comprensiva las prácticas que se quieren
implantar.
Comunidad y sociedad
En la literatura sociológica clásica, la noción de comunidad se sitúa en oposición a la noción de sociedad.
La primera remite a un universo de relaciones complejas y densas entre los individuos que establecen en
ellos marcos de sociabilidad, entendida como cooperación y reciprocidad mutuas. La sociedad se describe
como un conjunto de individuos más o menos iguales
en derechos y obligaciones que establecen una relación contractual con el Estado garante de los mismos.
Cuando en salud comunitaria hablamos de comunidad, estamos hablando de sociedad aunque aparentemente el establecimiento de los dispositivos de
atención corresponda a la esfera de lo microsocial.
Puesto que el modelo político contempla a todos
los ciudadanos como iguales, el establecimiento se
hace en términos administrativos, de proximidad o
contigüidad geográfica. Con ello pretendemos «acercar» el dispositivo a los ciudadanos. No pensamos en la
comunidad como algo complejo y orgánico, que construye en su seno procesos específicos de interacción y
desarrolla modalidades culturales idiosincrásicas. Estas prácticas, sin conocerlas, son poco relevantes para
el sector salud y catalogadas como consecuencia de
la ignorancia o la «falta de cultura». Los antropólogos
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compartieron estas ideas sin comprender que el desarrollo de los servicios de salud no era un fenómeno
nuevo, sino una fase en un proceso histórico mucho
más profundo que llamamos medicalización y que
ha conducido a la hegemonía del modelo biomédico
en la gestión del conjunto de actividades relativas a la
salud, la enfermedad y su atención. Este proceso era
percibido intuitivamente como unidireccional, desde
los profesionales hacia unos usuarios receptores que
aceptaban pasivamente el conocimiento.
Los antropólogos y los especialistas en educación
y promoción de la salud han propuesto un modelo alternativo frente a la idea de dos compartimentos estancos: la biomedicina, por un lado, y la ignorancia de
los no sanitarios, por otro. Según el citado modelo, este
proceso unidireccional no es tal sino que, al contrario,
da lugar a la emergencia de saberes complejos, positivos, lógicos y bien articulados entre ambos.
La universalidad del
sistema salud/
enfermedad/atención
La demanda y oferta de atención a los problemas de
salud es un fenómeno estructural y también universal en cualquier sociedad hasta donde llega hoy nuestra memoria histórica y etnográfica. Incluye criterios
de diagnóstico, la interpretación de la etiología de
las crisis y de su evolución en el tiempo, criterios de
clasificación de las enfermedades y procesos colectivos de toma de decisiones destinados a organizar
prácticas terapéuticas o asistenciales. Tiene como
consecuencia el desarrollo de saberes y experiencias
colectivas específicas que pueden trasmitirse entre
generaciones. A este conjunto lo llamamos proceso
salud/enfermedad/atención y lo definimos como
«el conjunto de representaciones y prácticas culturalmente estructuradas de las que cualquier sociedad se
dota para responder a las crisis derivadas de la enfermedad y la muerte» (Menéndez, 1984). La palabra representación es en ciencias sociales el cómo nosotros
pensamos y expresamos las cosas, y las prácticas son
cómo las hacemos. Veamos algún ejemplo.
Entre los inuit (esquimales), que tenían un modo
de vida basado en la caza y la pesca, cuando el anciano
no podía seguir al grupo, se quedaba atrás para morir solo. Nadie trataba de volver por él. El cuerpo sería
devorado por el oso, y el oso que se alimentaba de él
viviría y podría ser cazado por los seres humanos, que
garantizaban así su propia subsistencia. La representación cultural integra al oso y al hombre en una mis
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ma cosmovisión para asegurar prácticas de perpetuación del grupo y justificar el abandono (la eutanasia)
del ser querido que ya no puede seguir al grupo.
En los brotes epidémicos del virus ébola, virólogos
y epidemiólogos observaron que los africanos operaban exactamente a la inversa que los blancos. La biomedicina concentraba a los enfermos en hospitales
de manera que éstos se convertían en los núcleos de
expansión de la epidemia porque el contagio es por
secreciones. Los aborígenes del lugar, en cambio, suspendían las actividades sociales colectivas para evitar la diseminación de la enfermedad, aislaban a los
enfermos en cabañas y los alimentaban a distancia
hasta que morían o se salvaban. Si sucedía lo primero,
quemaban la cabaña; si pasaba lo segundo, el enfermo se incorporaba a la colectividad. Cuando se cortaba
el brote, la vida social podía reconstituirse. Aceptar la
muerte de unos cuantos aseguraba la supervivencia
del grupo, en una situación carente de recursos terapéuticos específicos. Esta práctica de basaba en una
representación de la enfermedad que permitía justificar el aislamiento y la aceptación de la muerte sin
soporte social.
Ambos ejemplos ponen de manifiesto la existencia de un conocimiento empírico del medio y de las
características de las crisis. Ambos colectivos desarrollan un modelo de gestión social de la senectud o de
las epidemias. En ambos casos hay una compleja imbricación de lo social y lo biológico, que se racionaliza
mediante un discurso cultural.
Aunque el proceso salud/enfermedad/atención
(en adelante, autoatención) es un principio universal, la existencia de ocupaciones o profesiones especializadas y autónomas, o el desarrollo de estructuras
complejas de protección social con instituciones específicas formales como hospitales o policlínicas, es
un fenómeno particular que se da sólo en algunas sociedades. Incluso en estas últimas, como la nuestra, el
70-80% de la demanda de salud se canaliza al margen de estas instituciones, se sigue resolviendo en el
seno de los pequeños grupos, en las familias, en las
redes sociales de los pacientes. En muchos casos, pero
no universalmente, los roles curadores y cuidadores en
la mayoría de sociedades están asociados al género.
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Pensar en la autoatención, en la articulación entre
representaciones y prácticas relativas a la salud, a la
enfermedad y a la atención o gestión de la misma, significa que la salud y la enfermedad tienen inevitables
implicaciones sociales, que se traducen en procesos
de movilización social y de normativización (es decir,
de desarrollo de normas sociales o jurídicas) y en prácticas complejas de reconocimiento o diagnóstico de la
situación (elaboración de representaciones causales),
así como en el desarrollo de prácticas terapéuticas o de
cuidado. Por eso algunos antropólogos creyeron insuficiente la distinción entre disease e illness y denominaron sickness al plano de lo social.
Procesos o itinerarios
asistenciales
Como las situaciones de crisis y su resolución son procesos temporales, se han construido pautas descriptivas de los mismos: el curso de la enfermedad en
los textos hipocráticos es el antecedente de las nociones actuales de historia natural de la enfermedad,
carrera moral del paciente (moral career), health
seeking process, sickness process, itinéraire thérapeutique o proceso asistencial. La idea de curso o historia natural de la enfermedad emparentó con la de
historia y curso clínico y se vincula a la teoría médica
de la enfermedad, pero las demás tienden a contemplar la enfermedad no como un acontecimiento individual sino como una experiencia colectiva.
Un proceso asistencial es un proceso de movilización social que se activa ante una crisis personal y
colectiva y concluye con la resolución del problema
que lo ha desencadenado. Se compone de la aplicación
de criterios de clasificación diagnóstica, de procesos
colectivos de toma de decisiones respecto a criterios
de intervención terapéutica o de prácticas de cuidado
y uso de recursos disponibles, adoptando la forma de
un recorrido colectivo, biográfico.
Puede compararse a un algoritmo, pues se trata de
un conjunto encadenado de acontecimientos regidos
por procesos de toma de decisiones colectivas. Se refiere
Un proceso asistencial es un proceso de movilización
social que se activa ante una crisis personal y colectiva y concluye con la resolución del problema que lo ha
desencadenado.
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al modo en que cualquier colectivo humano responde
ante unos signos y síntomas que es capaz de identificar
empíricamente como susceptibles de corresponder a
una enfermedad o un mal, y a partir de esta identificación toma, individual o colectivamente, decisiones que
implican prácticas: de autocuidado, cuidado doméstico,
derivación a servicios asistenciales, a curadores de cualquier tipo o a recursos de cualquier orden.
Son decisiones que no se toman al azar sino a partir de un complejo asistencial (local world o health
care system), esto es, al modo como el actor social y
su colectivo han incorporado (embodied) los recursos
que tienen a mano a partir de su experiencia previa
con aquellos trastornos más comunes en nuestro entorno inmediato. Los que vivimos y los que compartimos. Sobre estos diagnósticos se toma la decisión de
atender o no al que presenta esos signos y síntomas.
Sin ese reconocimiento no hay atención. Los microgrupos en una sociedad elaboran constantemente
saberes sobre su experiencia con los trastornos más
frecuentes, pero los servicios sanitarios sólo lo hacen
sobre aquellos casos que la población les remite. De
ahí que pueda haber perfiles diferentes, sólo parcialmente superponibles, de procesos percibidos: los que
la población cree importantes y los que los profesionales creen importantes.
La condición de asistible
La enfermedad, el sufrimiento y el mal no son metáforas. El cólera existe como tal, es posible naufragar,
sufrir la erupción de un volcán, una plaga de langostas o una crisis de alimentos, o quedar reducido a la
pobreza por un repunte del paro. Todas estas situaciones, y muchísimas otras, pueden ser identificadas
como males, desgracias o enfermedades. A menudo
se habla del «cáncer de la pobreza», puesto que todas
estas situaciones son siempre objeto de representaciones culturales. Pero no es suficiente estar enfermo,
padecer o ser pobre para ser asistido en la desgracia o
el mal. El colectivo en el que el sujeto víctima de ellos
está inmerso decide si tiene derecho a ser asistido o
no. Este reconocimiento, en la inmensa mayoría de
casos, se produce en el seno de la red social del afectado. A menudo él mismo decide atenderse o no en
relación con las expectativas de su grupo social de referencia para el caso en que se encuentra, en aquellos
casos en que quien lo sufre haya sido reconocido socialmente como que padece. Lo mismo sucede con las
instituciones: aceptan las demandas que encajan con
su catalogación de los problemas.
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Utilizar asistencia o atención en lugar de «enfermedad», «mal» o «infortunio», o la más reciente de social suffering, para etiquetar estos procesos no es arbitrario. Trata de situar en primer plano la práctica social,
puesto que ésta es la clave del papel de la gestión de
la salud/enfermedad en la sociabilidad colectiva. De
nada sirve pensar si lo pensado no se traduce en intervención. Como el concepto de enfermedad o de salud
tiene componentes ideológicos y no todas las culturas
engloban lo mismo, a menudo la desgracia, el infortunio o el mal se sitúan en la esfera de la enfermedad, y
no sólo las crisis biológicas. La asistencia y la atención
van siempre más allá de las crisis biológicas, porque el
desamparo ante el infortunio implica iguales procesos
de movilización social que con la enfermedad biológica,
aunque las concepciones terapéuticas o asistenciales
puedan ser distintas.
El concepto de «mal», más que el de «sufrimiento
social» (que finalmente debe ser reducido a formas de
patología para hacerlo operativo), es útil porque nos
permite incorporar como objeto de estudio a las enfermedades (disease), los trastornos psicopatológicos que
no pueden asociarse directamente a una alteración biológica (como la depresión) y las consecuencias personales del sufrimiento social derivado del mal social. Por
ejemplo, las inundaciones periódicas de Bangla Desh, el
hambre relacionada con los períodos de sequía cíclica
o como resultado de guerras o de deportaciones, o bien
el maltrato sistemático de las mujeres y de la infancia
en muchas culturas.
Este último ejemplo es particularmente útil. En
nuestro país, hasta hace poco, los malos tratos a mujeres o a la infancia no han sido estigmatizados socialmente ni etiquetados como delito o como causa de sufrimiento social inductor de patología física y psíquica.
A la mujer que se quejaba se le respondía «Es que los
hombres son así» o se le aplicaba el dicho catalán de
que «la carn i la dona quan xiscla és bona» (la carne y
la mujer cuando chillan son buenas). Paciencia y resignación como las de Jesucristo en la Pasión: ninguna razón para quejarse, menos todavía para establecer
formas de ayuda. La medicina y el aparato de justicia
no han asumido su responsabilidad hasta hace unos
años, cuando el movimiento feminista y el de derechos humanos han comenzado a crear las condiciones
para una conciencia colectiva.
A partir de este hecho se ha descrito una patología específica de carácter traumático y una normativa
diagnóstica, así como una patología psíquica, en términos similares a los que, en nuestra sociedad, se ha
dado en llamar una «patología del paro». El problema
es que esa patología, el maltrato infantil, se contempla
a partir de casos individuales sin intentar un análisis
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profundo de su articulación cultural y social, sino únicamente la búsqueda de soluciones individualizadas, una vez que el maltrato ya se ha producido. Conviene señalar que si actualmente ciertos sectores de la
sociedad están sensibilizados, para otros muchos los
malos tratos no son vistos todavía como un mal sino
como una práctica culturalmente admitida que no llama la atención.
El acto inicial de cualquier proceso asistencial es
un acto de diagnóstico culturalmente pautado de reconocimiento de signos y síntomas en un contexto local. Una mañana, un niño le dice a su madre que se encuentra mal. La madre le pone la mano en la frente. Si
la tiene caliente, va a por el termómetro y lo lee; si hay
fiebre, se queda en casa el niño y quizás (sólo quizás)
vaya al médico. Si no está caliente, la madre le espeta
«¡Al cole ahora mismo!», aunque el dolor sea cierto.
La «asistibilidad» no es consecuencia de criterios
objetivos, de signos biológicos, puesto que muchos de
ellos no son reconocidos como asistibles y ni siquiera en este nivel local un signo tiene por qué ser reconocido en términos biológicos. Tampoco lo es de la
apreciación subjetiva de síntomas como el dolor («te
aguantas», dicen). La decisión de asistir depende de
criterios globales con los que los colectivos interpretan
la situación en función de su experiencia específica
previa, de su incorporación colectiva de la misma y de
los recursos de que disponen. Por ello la responsabilidad diagnóstica puede ser desplazada a personas con
experiencia. La interpretación diagnóstica es el punto
de partida para evaluar el curso de la crisis y poner en
marcha las prácticas destinadas a asegurar la gestión
del asistible.
Estas prácticas se componen de tomas de decisiones relativas a lo que se necesita hacer con los recursos disponibles. Por regla general podemos distinguir:
prácticas de protección que suponen ayuda, solidaridad, cuidado en términos digamos «físicos», como
acoger, acostar, lavar, alimentar y atender las demandas, y que en nuestro contexto siguen el principio de
facilitar la acción de la propia naturaleza; y prácticas
terapéuticas, que suponen intentar intervenir directamente para alterar el curso o paliar el sufrimiento.
Éstas pueden dividirse a su vez en empíricas o experimentales, en las que encontramos los recursos basa-
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dos en principios activos farmacológicos (además de
intervenciones fisioterapéuticas o psicoterapéuticas),
y simbólicas o rituales, basadas en intervenciones colectivas o sobre la colectividad. La hegemonía de unas
técnicas u otras tiene que ver con el contexto social y
cultural que rodea a la enfermedad. Habitualmente
se combinan las tres incluso en plena hegemonía de
la biomedicina.
Curar es menos frecuente que cuidar en términos
biológicos. La mayor parte de las enfermedades biológicas, excepto las infecciosas por bacterias o por parásitos,
se curan por la inmunidad del propio sujeto, eventualmente gracias a remedios empíricos. Mucho más a menudo, ante trastornos que saben de pronóstico funesto,
las sociedades llevan a cabo terapéuticas rituales o simbólicas que no van dirigidas tanto a resolver la enfermedad como a aligerar la ansiedad del enfermo y de su red
social. En todas juegan un papel fundamental la calidad
de vida del paciente y la asistencia que recibe. Cuidar supone aceptar los límites de la acción humana: esperando la misericordia divina, aceptando que la naturaleza
haga su trabajo. Cuidar tiene que ver, pues, con el mundo moral asociado a la asistibilidad, y en determinadas
circunstancias puede implicar aceptar pasivamente el
curso de las cosas.
En cambio, la terapéutica supone intervención,
como es el caso de los remedios empíricos o de la terapéutica biomédica, o a veces esfuerzos de mediación,
como es el caso de los rituales terapéuticos de todo
orden. Por eso el intentar curar (to cure) adopta un carácter diferente al de cuidar (to care): a veces porque
es visto como una prerrogativa divina que suele necesitar un intercesor que establezca una relación con la
divinidad, o como una prerrogativa de conocimiento
técnico que da lugar a roles especializados que se sitúan a lo largo de un continuo en el que encontramos
en un extremo el conocimiento derivado de las experiencias particulares o de la transmisión oral y en el
otro la última y más sofisticada técnica biomédica.
Estas tres dimensiones podemos encontrarlas
siempre en todos los procesos asistenciales. En ellos se
reflejan dimensiones sociales y colectivas de alcance
diferente. Unas representan las obligaciones concretas
hacia un prójimo, otras se inscriben en los sistemas
normativos o en las racionalizaciones de carácter re-
El acto inicial de cualquier proceso asistencial es un
acto de diagnóstico culturalmente pautado de reconocimiento de signos y síntomas en un contexto local.
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ligioso, político o social, otras derivan de las experiencias vividas. Todas ellas se inscriben en mundos morales que reflejan las influencias del contexto. Por todo
esto podemos comprender el sentido que tiene que
en algunas sociedades y en algunos contextos haya
sanadores fuertemente especializados e instituciones
específicas. Todos ellos derivan de la asunción colectiva de los límites del autocuidado, especialmente en
la gestión de problemas que desbordan las capacidades técnicas o en aquellas situaciones en las que la
ausencia de grupos primarios (individuos solos, mujeres abandonadas, huérfanos u otras situaciones de
vulnerabilidad) motiva que se ponga en pie un «dispositivo de gestión» centrado en torno a proveedores
de servicios.
La visibilidad de sanadores especializados e instituciones es la consecuencia, mucho más que de su
eficacia terapéutica, de su posición social como mediadores en procesos complejos, como puede ser la
relación entre los actores sociales y su cosmovisión religiosa, o por su posición política clave, como sucede en
las instituciones, para asegurar la reproducción de la
sociabilidad local.
Los dispositivos formales no son un hecho natural
sino el producto de tener que hacerse cargo de determinadas situaciones de crisis que desbordan la capacidad de los colectivos locales, o de circunstancias en
que determinados requerimientos técnicos no pueden
hacerse de forma ubicua. Pero ésta es una condición
necesaria, no suficiente. En un caso o en otro una institución ha de racionalizar y legitimar su existencia y
tiene que ver con el contexto económico y político, así
como con la existencia de corrientes ideológicas que
apoyen la propuesta institucional como eje de la propia praxis. Se trata de condiciones no improvisables.
El complejo asistencial no es lo mismo que el dispositivo asistencial. El primero corresponde a cómo
vemos y pensamos lo que en términos comunes sería
el conjunto de la oferta de recursos relativos a la salud y a la enfermedad sin exclusión alguna. Los dispositivos corresponden a la implantación «real» de
servicios, es decir, al escalonamiento de instituciones
de atención sanitaria y social. Los dispositivos son el
fruto de expectativas políticas, sociales o económicas y
llevan aparejados significados e ideologías que, desde
las instancias del poder político o corporativo, se quieren proyectar sobre la sociedad.
Cualquier proceso asistencial es una experiencia
colectiva que puede involucrar a muchos actores sociales y supone siempre un aprendizaje que será invocado en ocasiones posteriores. Además, ayudará a
conformar los complejos asistenciales de los participantes y podrá transmitirse a lo largo de la red social
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del grupo que se ha visto implicado en el mismo. En
toda lógica esta experiencia no tiene por qué dar lugar a un dispositivo formalizado de atención, precisamente porque su aleatoriedad y su condición idiosincrásica representan mucho más el desarrollo de la
capacidad de bricoler en el futuro que la de asentar
unos conocimientos normativos. Pero puede hacerlo:
ésta es la razón que explica la proliferación de grupos
formales de autoayuda, más allá de lo que familiares
y vecinos puedan aportar.
La flexibilidad de la cultura
En el modelo hasta aquí presentado, los procesos
asistenciales aparecen en sí mismos como conjuntos de hechos sociales que producen constantemente formas culturales nuevas, a partir de experiencias
concretas que implican siempre formas de bricolage
local en paisajes culturales (etnoscapes) extremadamente diversos como corresponde a la complejidad
de la sociedad actual. De hecho, hasta el menor proceso asistencial tiene una enorme capacidad de resignificación de rasgos culturales, puesto que se están
produciendo variaciones, innovaciones, repeticiones
o hibridaciones de todo orden que desde ese momento van a incidir dialécticamente en el entorno inmediato de los actores sociales.
Por tanto, la cultura no es un todo inmutable,
sino que debe ser percibida como flexible, adaptable
y en constante proceso de resignificación. De ahí que
las identidades sean múltiples y complejas y que los
roles de mediación (brokerage) no sólo operen a partir
de personajes o empleos diferenciados sino también
como roles adoptados por distintos actores sociales.
A partir de su experiencia en procesos asistenciales
anteriores, dichos actores también pueden tener elaborados con mayor precisión sus complejos asistenciales; por ello algunos «sabrán moverse» mejor en el
entramado institucional debido a su mayor conocimiento del mismo o bien por su mejor aprendizaje de
las reglas de juego de las transacciones que en ellos
operan.
Las funciones de mediación, por todo ello, no pueden reducirse a la confrontación entre grupos étnicos
más o menos estereotipados y las instituciones de salud. Los familiares, las redes sociales de los pacientes,
los propios pacientes en ocasiones operan como mediadores en los flujos de comunicación inevitables entre el personal administrativo y sanitario de las instituciones: el personal inmigrante de la limpieza de
algunos hospitales es requerido para traducir las de12
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Las funciones de mediación, por todo ello, no pueden
reducirse a la confrontación entre grupos étnicos más
o menos estereotipados y las instituciones de salud.
mandas de compatriotas demandantes, y la enfermera que es hija de la vecina del tercero izquierda es la
que actúa como mediadora para que me den hora de
visita. Los mediadores culturales son unos especialistas en determinados procesos asistenciales en que se
involucran sujetos asistibles con otras lenguas o con
otros backgrounds culturales.
En la mayor parte de los dispositivos de salud
europeos, y especialmente en los llamados modelos
Beveridge, pero también en los modelos de copago de
naturaleza mutualista (modelos Bismarck), el criterio
históricamente determinante de la oferta de servicios
ha sido una combinación de igualdad y equidad, relativamente factible siempre que la patología esté dominada por signos. En estos sistemas, hasta hace muy
pocas décadas, el usuario se dividía en minorías que
se resistían a determinadas directrices técnicas, como
por ejemplo a vacunar a sus hijos por razones digamos
«laicas y éticas», o bien se trataba de una masa considerada más o menos lega o ignorante pero a la que se
dejaba bien claro cómo se jerarquizaba la relación con
los profesionales.
En la medida en que los modelos europeos eran
ideológicamente laicos, las objeciones derivadas de
cuestiones religiosas se limitaban a la resistencia de
los testigos de Jehová a las transfusiones, la de los católicos al aborto y a distintas formas de eutanasia pasiva
o la de las mal llamadas sectas alimentarias o grupos
ideológicos que rechazaban la medicina alopática. La
propia condición de medicina encarada con una patología aguda grave y su intervencionismo y agresividad terapéutica para «salvar vidas» permitía en general allanar el camino y actuaba como un instrumento
de integración cultural. Los problemas derivados de la
diversidad lingüística o religiosa solían quedar subsumidos en ese modelo. Se consideraba inconcebible
que un ciudadano no hablase la lengua del Estado o no
aceptase determinados principios de laicidad neutral
en el trato de las instituciones a los pacientes.
En el caso de España éste fue el modelo prevalente hasta 1980-85. La atención por parte de las instituciones españolas a «turistas» o «extranjeros» tenía
siempre un cierto carácter de excepcionalidad y podía realizarse desde la perspectiva de un dispositivo de
respuesta a esa excepcionalidad basado finalmente en
la «buena voluntad» de los profesionales y eventualCapítulo 1: Inmigración, cultura y salud
mente en la capacidad mediadora de las redes sociales
institucionales. Los procesos de brokerage o mediación
se asumían de manera informal o con la colaboración
de determinadas ocupaciones sociales, como la de las
trabajadoras sociales. En este modelo, la «competencia» en cultura de los profesionales no era necesaria.
La transformación de este modelo se debe, en Europa, al tránsito de un modelo de políticas de igualdad ciudadana, basado en la integración de la diversidad cultural a partir de respuestas muy eficaces a la
mortalidad por enfermedades infecciosas agudas, a
un modelo de igualdad ciudadana que se ve compelida a aceptar formas parciales de integración (entendida ésta como la asunción completa del modelo
del Estado-nación) en un contexto en que determinadas amenazas dramáticas a la salud (epidemias, por
ejemplo, o hambre) han desaparecido. La respuesta ya
no puede ser masiva, porque la problemática es ahora
compleja, a menudo de largo curso (como el caso de la
continuidad de cuidados en enfermedades crónicas),
y debe adaptarse a formas culturales extremadamente diversas que reivindican derechos como minoría
tanto en la esfera lingüística como en la religiosa o
cultural. Algunos tratadistas proponen denominarlo
ciudadanía multicultural.
Este fenómeno se inició antes en países cuyo sistema jurídico es la common law y en los que la justicia
cotidiana y el debate de derechos tienen mucha mayor
flexibilidad que en los sistemas constitucionales muy
cerrados como los europeos. En la medida en que la judicialización del mundo sanitario es un hecho, el que
una mala práctica derive de que una persona no pueda
leer o entender un formulario en inglés por no saber
la lengua obliga finalmente al prestatario del servicio
a ofrecer necesariamente la traducción para evitarse
problemas mayores. Sé que simplifico, pero creo que es
mejor hacerlo para poner en evidencia algo que me va
a servir para reforzar mi argumento.
En un contexto jurídico rígido, como en la Europa
continental, la práctica social trata de ajustarse a la
norma jurídica o a explotar las ambigüedades del lenguaje jurídico. Por tanto, la tendencia final del proceso
social es a una cierta homogenización del mismo con
independencia de la necesaria e inevitable variabilidad local. Por el contrario, en un modelo de common
law, que impregna al conjunto de la sociedad, la norma
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Como el modelo constitucional español territorializa la
diversidad, a escala territorial puede introducir contradicciones suplementarias, como sucede en las comunidades autónomas con lengua propia. En este contexto,
las funciones de mediación se convierten en más complejas todavía.
se construye a partir de la producción local de derecho
que las instancias superiores van armonizando con la
jurisprudencia.
En el modelo de proceso asistencial que hemos
descrito (que es de naturaleza estrictamente «local»)
y en un contexto constitucional como el nuestro, en el
que no estuvo previsto nunca el hecho multicultural
(prueba de ello son los problemas que plantea la diversidad lingüística y cultural del Estado) más que como
peculiaridades territoriales, la presencia de una ciudadanía multicultural introduce un factor nuevo de
debate y de ajuste de los etnoscapes locales en el plano
del marco igualitario y jacobino del sistema. Más aún,
como el modelo constitucional español territorializa la
diversidad, a escala territorial puede introducir contradicciones suplementarias, como sucede en las comunidades autónomas con lengua propia. En este contexto, las funciones de mediación se convierten en más
complejas todavía. Esto es así porque las funciones de
brokerage estándar (representadas por los trabajadores sociales) recubren básicamente la mediación a un
nivel determinado de práctica social, pero no tienen
por qué incluir, ni en su formación ni en sus cometidos, las funciones mediadoras locales derivadas ya no
de los clivages de clase o género sino de la diversidad
cultural.
Identidades e
identificaciones
Tanto en el contexto del Estado multicultural como
en el del Estado-nación jacobino, compuestos por ciudadanos individualizados, la prestación de servicios
es siempre individual y los procedimientos de identificación, clasificación y gestión se basan en procedimientos clínicos, esto es, en protocolos individuales.
De ahí que la tentación sea encasillar en categorías
preestablecidas de naturaleza biológica (caucásicos,
afroamericanos, etc.), de naturaleza psicológica (psiCapítulo 1: Inmigración, cultura y salud
cópatas, perversos, psicóticos, etc.) o de naturaleza
social, pues se basan en criterios taxonómicos y no
dialécticos ni dinámicos de clase social, de género (a
menudo como eufemismo del sexo) y, eventualmente, de origen étnico.
Los antecedentes de las metodologías clínicas
conducen directamente a la ciencia positiva del siglo
XIX, a pesar de sus desviaciones más notorias: el lombrosianismo y la eugenesia persisten actualmente
en la práctica cotidiana. Estas concepciones clínicas
y taxonomistas han sido puestas en cuestión desde
mediados del siglo XX y ello ha exigido revisar etiquetas diagnósticas como la hemofilia (considerada «perversión» en los tratados clínicos). Sin embargo, numerosos países siguen aferrados a concepciones étnicas
taxonomistas, como sucede en la estructura del censo
norteamericano o en el uso convencional de términos
identificatorios que confunden etnicidad con ciudadanía administrativa, como «franceses», «etíopes», «catalanes» o «cameruneses».
Si he planteado hasta aquí un modelo de diversidad cultural y de identidad cultural esencialmente
flexible por la naturaleza cambiante de los significados culturales, resulta imposible reducir el problema
de la gestión de la diversidad cultural a unas etiquetas identificativas básicas. Al mismo tiempo eso plantea los problemas del brokerage o mediación de un
modo radicalmente distinto, así como el problema de
la «competencia» cultural de los profesionales.
Para mí, la diversidad étnica no es nunca una variable completamente determinante, puesto que en
lo relativo a la percepción y a la experiencia respecto a la salud, los complejos asistenciales de los actores sociales, en entornos de pluralismo asistencial, no
pueden reducirse a etiquetas étnicas clasificatorias y
rígidas. Esto se debe a que varían constantemente en
el tiempo y en el espacio, y por ello es imposible ajustarlas a dispositivos rígidos y poco flexibles, menos
aún cuando los sistemas jurídicos no pueden tener la
sensibilidad local necesaria para comprenderlos en
su contexto local. De ahí la ventaja de los estados en
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los que es hegemónica la common law para tratar de
desarrollar políticas multiculturales, pero también la
importancia de no pretender definir una profesión u
ocupación de mediación que no sea extremadamente
sensible a las variaciones locales del sistema. Lo que
puede valer en Sallent (Cataluña) puede no valer en
Fregenal de la Sierra (Extremadura), desde el punto de
vista de que la construcción de los complejos asistenciales, basados finalmente en transacciones, no tiene
por qué ser la misma aunque el derecho de acceso a
los dispositivos sea igual.
Todos nosotros tenemos identidades múltiples
que modelan también nuestros complejos asistenciales, y éstas son variables en el tiempo y en el espacio, no
son inmutables. Los sentimientos de identidad (no solamente étnica) se hibridan, transforman, reconstruyen
constantemente a partir de nuestra experiencia histórica permanente. Por eso los fenómenos migratorios,
lejos de estabilizar los rasgos étnicos, los transforman
en función de las transacciones sociales cotidianas en
el entorno. De ahí la producción de formas culturales
sincréticas y la aparición de neoculturas como las afroamericanas en Brasil o Norteamérica, o los híbridos culturales entre las tradiciones culturales de algunos grupos gitanos y las culturas locales de la península Ibérica.
También sucede lo mismo en el caso de la diversidad
en relación con el sector salud. Por eso la demanda de
servicios es tan compleja que, muy a menudo, los responsables de la oferta se sorprenden de que sus intenciones al priorizar o proponer un determinado dispositivo choquen con la incomprensión de los, teóricamente,
beneficiarios.
El problema no se sitúa en singularizar el trato, que
sería la solución más simple en un entorno de ciudadanía, puesto que esa singularización tiene unos límites
fácilmente comprensibles, sino en que el proveedor de
los servicios sea capaz de amoldarse al flujo constante
de variaciones a que he hecho referencia.
En las circunstancias de la práctica cotidiana de
los proveedores de servicios, donde una parte sustancial de la demanda es también individual (aunque el paciente o usuario vaya acompañado), el problema de la
gestión de la diversidad cultural se convierte en algo
más complejo aún. En efecto, en el modelo de atención
domiciliaria, el profesional se enfrenta al contexto del
paciente directamente y debe transaccionar él mismo
como extraño que es en el espacio del demandante. Sin
embargo, en el caso de la atención institucional esa experiencia es exactamente la inversa, y el profesional
únicamente dispone de las narrativas del propio paciente y de sus eventuales acompañantes, que pueden
hacer el papel, o no, de mediadores informales. Ambas
situaciones descritas plantean problemas distintos. En
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la primera, el profesional debe sumergirse en una realidad distinta y combinar la observación participante
con la escucha de las narrativas. En la institución sólo
tiene las narrativas.
Una buena práctica, en ambas situaciones, no significa exclusivamente humanizar el trato, que no es
otra cosa que la necesidad de introducir una «urbanidad» en el trato profesional que garantice el derecho
a la atención de los ciudadanos sin discriminaciones.
No es suficiente, puesto que sin un cierto nivel de comprensión más profunda del contexto del paciente se
corre el riesgo de malinterpretar las narrativas del paciente y su entorno.
Un contexto multicultural no cambia el modelo.
Hace más complejas las transacciones entre los pacientes (con sus redes sociales) y los dispositivos. Los
complejos asistenciales de los inmigrantes proceden
en parte de su experiencia con el sector salud (y con
la biomedicina), en países que también están medicalizados. Aquí van revisándolos a partir de sus negociaciones y su contacto con los propios del Estado
del bienestar. Pero ese proceso necesita tiempo y necesariamente tiene puntos de conflicto, que derivan
del grado de conocimiento que tengan del sistema
de salud del país receptor y de las expectativas de sus
complejos asistenciales en el país de origen. Allí las
transacciones con el sector salud pueden ser muy distintas por la existencia de un sector privado o sector
de beneficencia o por la debilidad de sus sistemas públicos de salud, o simplemente porque en sus países
de origen los padecimientos más comunes con los que
han elaborado sus complejos asistenciales pueden no
tener su equivalente en nuestro medio, ni siquiera
para los cuadros de carácter o naturaleza infecciosa.
La oleada migratoria ha supuesto, para los profesionales de la salud que están en las administraciones
y para muchos clínicos, tomar alguna conciencia de
que la sociedad y la cultura existen aunque los planes
de estudio de las facultades de medicina (menos los de
enfermería) se empeñen en afirmar lo contrario. Ante
la palabra cultura, los profesionales se sienten a menudo perplejos. ¿Qué significa cultura y de qué cultura o
culturas estamos hablando? ¿Se trata de la cultura entendida como taxonomía étnica, administrativa o lingüística, o es un sinónimo de educación académica?
Probablemente la mayoría son capaces de moverse en ese terreno sin darse cuenta de que ésta es una
noción controvertida. Por otro lado, hoy el concepto de
cultura se entiende como un conjunto de significados
en un momento histórico dado con los que los individuos pueden construir no una sola identidad sino las
identidades múltiples que caracterizan al ser humano en la sociedad actual y que son aquellas con las
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Todos los inmigrantes proceden de países en los que hay
desplegados unos dispositivos sanitarios mejores o peores, aunque muchos sin cobertura universal de servicios.
que se enfrenta el profesional en su práctica. El «recomendado», personaje característico de nuestro sistema sanitario, forma parte de una «cultura» específica
del seguro social español, históricamente determinada, y genera representaciones y prácticas no menos
específicas. El «recomendado» es un «hecho cultural»
como en los años sesenta lo fue el «paesopaguista».
El grado de desconexión y desconocimiento de
los profesionales de la salud españoles de la teoría social y cultural es tan pobre que es frecuente encontrar,
en escritos serios recientes, concepciones decimonónicas como las de «supervivencias culturales» aplicadas a algunas prácticas. O se confunde la ciudadanía
administrativa, «etíopes» o «pakis», con una categoría
étnica como «gitano», eso sí, sin distinguir entre manush, rrom o caló. Este modelo de cultura tipológica
que se transporta al propio país («españoles», «catalanes», «andaluces» o «rumanos») puede comprenderse
y tener cierta utilidad sólo cuando hay cierta homogeneidad lingüística o religiosa, pero oculta una realidad
muchísimo más compleja, tiende a cosificar los rasgos
culturales y es, en sí misma, un factor fundamental de
desigualdades y discriminación.
En un país como el nuestro, tras décadas de funcionamiento de un «seguro» peculiar e idiosincrásico,
la inmensa mayoría de los profesionales podían compartir identidades culturales con sus pacientes y con
la red social de éstos y ello permitía mitigar las «barreras culturales y sociales». Hasta cierto punto, cuando
hablamos de patología grave que implica atención urgente e incisiva, pero menos cuando la patología que
se gestiona son procesos crónicos que afectan a la calidad de vida y plantean la necesidad de largos seguimientos. Aquí, los problemas de comunicación, la necesidad de apoyo y la necesidad de «comprender» son
más importantes que los de «explicar» la causa, y por
ello las variables culturales y sociales del profesional,
del paciente y de su red son más importantes.
Algunas características idiosincrásicas de la cultura del «seguro» español, y especialmente la hegemonía del fármaco como panacea para todos los males,
podían reducir la necesidad de esa «comprensión» a
mínimos, pero las migraciones han socavado ese modelo. Lo han sido por los problemas de comunicación
verbal, por los problemas de carácter cultural (entre
otros, los religiosos), por los problemas relacionados
Capítulo 1: Inmigración, cultura y salud
con variables sociales derivadas de las condiciones de
trabajo, de la pobreza y de la situación administrativa
y por el propio desconocimiento de los recién llegados
de las reglas del juego establecidas, durante décadas,
entre «cartilleros» y profesionales. La novedad de la
situación y los estereotipos han hecho el resto.
Todos los inmigrantes proceden de países en los
que hay desplegados unos dispositivos sanitarios mejores o peores, aunque muchos sin cobertura universal
de servicios, de modo que a su llegada aquí se hallan
en condiciones de negociar ventajosamente los servicios de nuestro sistema de salud y aprenden rápidamente a transaccionar con el mismo, lo que lleva a
afirmar que «se aprovechan», olvidándose de eso tan
corriente de «pasar» las recetas por la cartilla del pensionista o «dejarse la cartilla» que tanto se practicara
en los barrios hace no tantos años.
Ante esta situación, los profesionales se desconciertan. Tienen que hacerse cargo, sin formación previa, de la diversidad cultural y social, lo cual implica
complicaciones en la comunicación y el soporte a los
pacientes y dificultades en su seguimiento. Además,
deben adecuarse a pautas culturales para ellos sin significado y que rompen con los estereotipos y los idioms culturales más frecuentes en las consultas con los
pacientes «de aquí». Tampoco entienden que la cultura de origen de los inmigrantes no es homogénea
sino producto de hibridaciones culturales (por eso el
deporte nacional en Pakistán ¡es el cricket!) que al llegar aquí se mezclan si conviene con el Barça, con los
castells o aprendiendo a prestarse la tarjeta para los
medicamentos, a negociar los análisis, etc., como han
hecho los «cartilleros» y demás, pero con la posibilidad
añadida de acusar de racistas a los que antes llamaban
«charnegos» a los inmigrantes del sur y ahora hablan
de «moros», «sudacas» o «pakis».
El debate actual sobre la diversidad cultural en
el sector salud y sobre el papel de los etnoscapes en el
proceso salud/enfermedad/atención no sólo está
vinculado a la confrontación con la diversidad
étnico-lingüística de los inmigrantes, sino mucho
más a la transición en la demanda de ayuda sanitaria
hacia enfermedades crónicas y degenerativas, malestares y formas de aflicción cuyas respuestas terapéuticas y asistenciales desbordan los límites del modelo
biomédico y exigen nuevas estrategias asistenciales,
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como en Cataluña los programas de asistencia paliativa domiciliaria (PADES).
Lamentablemente, estos no tan nuevos escenarios son, a menudo, experiencias limitadas a situaciones específicas como recuperar saberes populares,
«devolver» funciones a los entornos familiares de los
enfermos (Canals, 2002) o desarrollar paradigmas alternativos (Perdiguero, 2000). En general, resulta difícil su generalización, por resistencias corporativas. En
cualquiera de estos nuevos escenarios, el más simple
y clásico de los cuales es la asistencia domiciliaria, es
indispensable que el profesional de la salud sepa gestionar y analizar significados culturales, comprenda la
variedad de situaciones con que se encuentra y sea capaz de relativizar los propios prejuicios. Quizás así pueda mejorarse la calidad subjetiva de la práctica, y no
solamente dirigirla a la aplicación rígida de protocolos
biológicos. El problema del actual modelo médico es su
incapacidad estructural para adaptarse al cambio entre
una demanda legitimada por el riesgo de la muerte y
otra que busca la reducción del riesgo o la gestión del
sufrimiento a medio o largo plazo (Allué, 1999). Es el
fruto de haber abandonado, históricamente hablando,
los criterios de coproducción de saberes con los profanos, lo que ha llevado a los profesionales a infravalorar
su papel y su conocimiento respecto a la salud y a alentar su dependencia (Allué, 2003).
En el tercer mundo, los movimientos alternativos
son hoy formas de organización y resistencia que permiten reinventar estructuras de producción de conocimiento colectivo que resuelvan las carencias de los
dispositivos. Paradójicamente, aquí hay poca investigación etnográfica sobre las relaciones entre los ciudadanos, los profesionales y las instituciones, y menos aún sobre diversidad cultural y construcción de
significados culturales que traten de comprender la
complejidad de las identidades múltiples de los ciudadanos de una sociedad moderna.
Capítulo 1: Inmigración, cultura y salud
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Para saber más
Allué Martínez, Marta (2003) DisCapacitados. La reivindicación de la igualdad en la diferencia, París: Seli
Arslan.
Boixareu, Rosa (ed.) (2003) De l’antropologia filosòfica a l’antropologia de la salut, Barcelona: Fundació
Blanquerna.
Canals Sala, Josep (2002) El regreso de la reciprocidad. Grupos de ayuda mutua y asociaciones de personas
afectadas en el estado del bienestar, Tarragona: Universidad Rovira i Virgili.
Comelles, Josep M. (2000) «The Role of Local Knowledge in Medical Practice: A Trans-Historical Perspective»,
Culture, Medicine and Psychiatry, núm. 24, págs. 41-75.
Comelles, Josep M.; Ángel Martínez-Hernáez (1993) Enfermedad, cultura y sociedad. Un ensayo sobre las relaciones entre la antropología social y la medicina, Madrid: Eudema.
Martínez-Hernáez, Ángel (2008) Antropología médica. Teorías sobre la cultura, el poder y la enfermedad,
Barcelona: Anthropos.
Menéndez, Eduardo L. (1978) «El modelo médico y la salud de los trabajadores», en Basaglia, Franco (dir.) et al.,
La salud de los trabajadores, México DF: Nueva Imagen, págs. 11-53.
Menéndez, Eduardo L. (1984) «El modelo hegemónico: transacciones y alternativas hacia una fundamentación
teórica del modelo de autoatención en salud», Arxiu d’Etnografia de Catalunya, núm. 3, págs. 83-121.
Perdiguero, Enrique (2000) «Medicinas alternativas y cuidados paliativos», en Curso de medicina paliativa en
atención primaria, Alicante: Universidad Miguel Hernández - Ergón, vol. 2, págs. 555-576.
Perdiguero, Enrique; Josep M. Comelles (comps.) (2000) Medicina y cultura. Estudios entre la antropología y la
medicina, Barcelona: Bellaterra.
Scotch, Norman A. (1963) «Medical Anthropology. Introduction», Annual Review of Anthropology, págs. 30-68.
Capítulo 1: Inmigración, cultura y salud
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índice capítulo 2
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Mediación intercultural en el ámbito de la salud
Programa de formación
Módulo II
El sistema sanitario
Capítulo 2
02
Los sistemas sanitarios
en nuestro entorno
Estanis Alonso Mayo y Tona Lizana Alcazo
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Módulo II. Capítulo 2
02
Los sistemas sanitarios
en nuestro entorno
Preguntas clave
Los sistemas de salud y sus políticas
El sistema de salud español
El sistema de salud catalán
Cartera de servicios comunes
del Sistema Nacional de Salud
El Plan Director de Inmigración
en el Ámbito de la Salud
Para saber más
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Capítulo 2: Los sistemas sanitarios en nuestro entorno
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Preguntas clave
Al acabar este capítulo deberás ser capaz
de responder a las siguientes preguntas:
¿Qué es un
sistema de salud?
¿Cuáles son las
características de
los sistemas de
salud español y
catalán?
¿Sabes qué es un
área básica de
salud?
¿Conoces los
derechos a
la asistencia
sanitaria de los
extranjeros en
España?
¿Sabes qué hay
que hacer para
conseguir una
tarjeta sanitaria
individualizada?
¿Cuáles son los
diferentes niveles
de atención
presentes en el
sistema sanitario
catalán?
¿Cuáles son
los objetivos
estratégicos del
Plan Director de
Inmigración en
el ámbito de la
salud?
Capítulo 2: Los sistemas sanitarios en nuestro entorno
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índice capítulo 2
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Capítulo 2
Los sistemas sanitarios
en nuestro entorno
Los sistemas de salud
y sus políticas
¿Qué es un sistema de salud?
Un sistema de salud se define como el conjunto de recursos dedicados a la atención de la salud de las personas de una población. El sistema de salud incluye:
• Los derechos de la población con respecto al acceso a los servicios de salud.
• Las características de su financiación.
• La producción de los servicios, su organización y
su articulación.
• La regulación sobre algunos determinantes de
la salud relacionados con la higiene de los alimentos y el medio ambiente.
La salud depende de muchos factores, entre los que
se encuentran la renta de las personas, la educación
(especialmente en las mujeres), el acceso a agua poCapítulo 2: Los sistemas sanitarios en nuestro entorno
table, el saneamiento básico, el trabajo remunerado,
la vivienda y la estabilidad social. Estos factores, además de los servicios sanitarios, tienen una gran influencia en la salud y abarcan un amplio abanico de
ámbitos de la sociedad, como la riqueza y su distribución, el modelo económico y las políticas sociales
o ambientales.
El propósito de un sistema de salud consiste en
contribuir a la mejora de la salud de la población y hacerlo de la manera más equitativa y eficiente posible.
Los objetivos específicos de los sistemas de salud,
que suelen describirse en las leyes de salud, en los planes estratégicos y en los planes de salud, se refieren a
los aspectos sustantivos del sistema de salud, como:
• Quiénes tienen derecho a utilizarlo.
• Qué prestaciones ofrece.
• Cuáles son las condiciones de acceso.
• Qué agentes participarán en su funcionamiento.
La definición de estos objetivos específicos diferirá
de un país a otro, y dentro de un mismo país pueden
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índice capítulo 2
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El propósito de un sistema de salud consiste en contribuir a la mejora de la salud de la población y hacerlo de
la manera más equitativa y eficiente posible.
darse algunas diferencias, en función de la forma en
que el sistema de salud se haya desarrollado y de las
grandes políticas sociales vigentes. El derecho a acceder a los servicios de salud está a menudo reconocido
en las constituciones occidentales, pero no en todos
los países (como es el caso de Estados Unidos y de Argentina).
¿Cómo son los sistemas de salud actuales?
Los actuales sistemas de salud son el resultado de sus
inicios y su evolución histórica, influida por factores
económicos, ideológicos, culturales y políticos.
En el siglo XVIII, en algunos países del centro y
del norte de Europa, el Estado empezó a tener un papel importante en la prestación de servicios de salud
al hacerse cargo de los hospitales existentes, mientras que en España, en Portugal y en sus colonias
respectivas era la Iglesia la que mantenía la propiedad y la gestión de estos centros. En este período, la
atención extrahospitalaria se extendió por casi toda
Europa como iniciativa pública o religiosa; lo más
frecuente era que los médicos fueran contratados
por el Estado.
A finales del siglo XVIII, los seguros privados se
desarrollaron de manera importante en Europa. La
contribución de las organizaciones de trabajadores
fue decisiva en este crecimiento. Fue en Alemania,
en 1883, cuando el canciller Bismarck creó el primer
seguro obligatorio nacional, del que existían diversos antecedentes en el país, como los seguros obligatorios de los mineros y los empleados públicos, activos desde el siglo anterior. El seguro se financiaba
con cotizaciones y el fondo resultante era gestionado por lo que hoy se podrían llamar «administradoras de fondos» y entonces se denominaban sociedades aseguradoras.
El motivo político de Bismarck para crear el seguro obligatorio dirigido por el Estado fue desarrollar una nueva lealtad de los trabajadores hacia ese
Estado como estrategia para minimizar la presión
socialista y revolucionaria. Muy pronto surgieron
problemas entre las sociedades aseguradoras y los
médicos, debido a las cantidades y a las formas de
pago y, también, a la existencia de normas que sólo
Capítulo 2: Los sistemas sanitarios en nuestro entorno
permitían a algunos médicos trabajar para el seguro social. Si bien los médicos alemanes ganaron
muchas de sus reivindicaciones, como el derecho de
cada médico a trabajar para el seguro y cobrar per
cápita, es decir, por persona registrada con cada médico, en lugar de por caso, estos triunfos fueron la
base del predominio de las aseguradoras sobre los
propios médicos.
En el Reino Unido, el seguro obligatorio se implantó en 1911 y se basó en los sistemas voluntarios
existentes con el propósito político de que el Partido
Liberal ganase popularidad entre los trabajadores, en
vista del auge creciente del Partido Laborista. A diferencia de lo sucedido en Alemania, el resultado de las
reivindicaciones de los médicos, mucho más organizados, los llevó a tener una gran capacidad de influencia en el plan de seguro obligatorio y a mantener una
notable independencia en su ejercicio profesional.
El Reino Unido creó su National Health Service en
1948, después de la Segunda Guerra Mundial y bajo
un gobierno laborista. El modelo británico cambió
radicalmente la financiación del sistema y las características del derecho al acceso. La financiación del
sistema de salud dejó de basarse en las cotizaciones
de empleados y empleadores y pasó a utilizar los impuestos generales, mientras que el acceso a los servicios de salud se vinculó a la residencia en el país. Este
modelo ha servido de ejemplo para el desarrollo de
los sistemas nacionales de salud en diversos países,
especialmente europeos.
En Francia, los médicos se negaron a ser remunerados por el seguro obligatorio y exigieron cobrar directamente del paciente. El resultado fue un sistema
de libre elección de médico por parte del usuario, que
persiste aún en la actualidad. En este sistema, el usuario paga directamente al médico que ha elegido y es
después de haber sido atendido cuando recibe un reembolso del 80% del gasto efectuado.
Actualmente, los dos modelos básicos europeos
son los seguros sociales (modelo de Alemania) y los
sistemas nacionales de salud (modelo del Reino Unido). Los seguros sociales se basan en la financiación
a partir de cotizaciones obligatorias y cubren a la población afiliada y a sus familias. Los sistemas nacionales de salud se financian a través de los impuestos
generales y cubren a todos los ciudadanos de un país.
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Al igual que en nuestro entorno europeo (Portugal,
Grecia, Italia), el sistema sanitario evolucionó en España de un modelo de seguridad social a un modelo de
sistema nacional de salud.
Los primeros países que desarrollaron un sistema de cobertura universal fueron Hungría, en
1920, y la Unión Soviética, en 1938, que ampliaron
los servicios de salud financiados por el Estado hasta cubrir a toda la población.
Japón, Cuba y los países escandinavos crearon
sus sistemas nacionales de salud en la década de
1960; Canadá, en la de 1970; Brasil, Italia, Portugal y
España, en la de 1980; y finalmente, Costa Rica, en la
de 1990. Para el resto de los países, la cobertura universal sigue siendo un reto que alcanzar.
Políticas de salud
Una política de salud es un conjunto coherente de
decisiones gubernamentales, junto con los recursos e instrumentos para ponerlas en práctica, cuya
finalidad consiste en contribuir a lograr objetivos
estratégicos para la salud o el sector salud. Es uno
de los elementos de la función de dirección.
En todos los países existe un sistema de salud.
Por ello, antes de introducir una política de salud
nueva es necesario evaluarla minuciosamente.
Las reformas de salud de la década de 1990 han
estado dominadas por el énfasis en lo económico y
la búsqueda de la eficiencia. Así, muchas de las políticas se refieren a aspectos organizativos de los sistemas de salud, y no directamente a aspectos relacionados con la atención a la salud.
La descentralización consiste en la transferencia de competencias o funciones de un nivel de gobierno a niveles inferiores del mismo (por ejemplo,
del nivel nacional al municipal). Si la transferencia
de la competencia se realiza en el interior de una
misma organización, se denomina desconcentración (por ejemplo, a las direcciones regionales del
Ministerio de Salud).
La separación de las funciones de financiación y
provisión de servicios de salud es una forma de desconcentración de los sistemas de salud públicos integrados.
Capítulo 2: Los sistemas sanitarios en nuestro entorno
Financiación
Las fuentes de financiación son las formas que tiene un sistema de salud de captar recursos para financiar sus servicios de salud. Las principales fuentes de financiación de un sistema de salud son: los
impuestos, las contribuciones a los seguros obligatorios, las pólizas de los seguros privados y los pagos
directos.
Una fuente de financiación es equitativa cuando los individuos cotizan de acuerdo con su capacidad de pago y aquellas personas con más recursos
pagan más de lo que proporcionalmente les correspondería respecto a su nivel de renta. Las fuentes de
financiación más inequitativas son las contribuciones a los seguros privados y los pagos directos.
El sistema de salud
español
Al igual que en nuestro entorno europeo (Portugal,
Grecia, Italia), el sistema sanitario evolucionó en España de un modelo de seguridad social a un modelo de sistema nacional de salud. En nuestro caso, de
un modelo segmentado de seguridad social (financiado por las cuotas de empresarios y trabajadores) que
atendía a grupos de trabajadores cada vez más amplios (autónomos, sector agrario, servicio doméstico...)
a un sistema nacional cohesionado y descentralizado (conjunto de servicios de salud de las comunidades autónomas) financiado mediante los impuestos y
con cobertura para toda la población.
El sistema de seguridad social había culminado en 1908 con la creación del Instituto Nacional de
Previsión (que centralizaría las prestaciones sanitarias hasta 1978, año en que se creó el Instituto Nacional de la Salud, INSALUD) y en 1943 con la creación del seguro obligatorio de enfermedad (SOE), y
posteriormente los grandes hospitales y ambulatorios de la Seguridad Social.
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El cambio de sistema de seguridad social a sistema nacional de salud se produjo con la Ley General
de Sanidad de 1986.
La Constitución española de 1978 establece, en su
artículo 43, el derecho a la protección de la salud y
a la atención sanitaria de todos los ciudadanos. Los
principios y criterios sustantivos que permiten el ejercicio de este derecho se regulan por la Ley 14/1986,
General de Sanidad, y se concretan en:
• Financiación pública, universalidad y gratuidad de los servicios sanitarios en el momento del uso.
• Derechos y deberes definidos para los ciudadanos y para los poderes públicos.
• Descentralización política de la sanidad en las
comunidades autónomas.
• Prestación de una atención integral de la salud procurando altos niveles de calidad debidamente evaluados y controlados.
• Integración de las diferentes estructuras y servicios públicos al servicio de la salud en el Sistema Nacional de Salud.
El Sistema Nacional de Salud (SNS) es, por lo tanto,
el conjunto coordinado de los servicios de salud de la
Administración del Estado y los servicios de salud de
las comunidades autónomas que integra todas las
funciones y prestaciones sanitarias que, de acuerdo
con la ley, son responsabilidad de los poderes públicos.
Competencias del Estado
en materia de sanidad
La Constitución española establece las competencias asumibles por las comunidades autónomas y
las exclusivas del Estado. Las competencias exclusivas del Estado en el ámbito sanitario son:
• Bases y coordinación general de la sanidad.
• Sanidad exterior y relaciones y acuerdos sanitarios internacionales.
• Legislación sobre productos farmacéuticos.
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Las bases y coordinación general se refieren al establecimiento de normas que fijen las condiciones y
requisitos mínimos en la búsqueda de una igualación básica de las condiciones en el funcionamiento
de los servicios sanitarios públicos.
Las actividades de sanidad exterior se corresponden con la vigilancia y el control de los posibles
riesgos para la salud derivados de la importación,
exportación o tránsito de mercancías y del tráfico
internacional de viajeros. Mediante las relaciones
y acuerdos sanitarios internacionales, España colabora con otros países y organismos internacionales en el control epidemiológico, en la lucha contra
las enfermedades transmisibles, en la conservación
de un medio ambiente saludable, en la elaboración,
perfeccionamiento y puesta en práctica de normativas internacionales, en la investigación biomédica y en todas aquellas acciones que se acuerden por
estimarse beneficiosas para las partes en el campo
de la salud.
En relación con los productos farmacéuticos,
las competencias que corresponden al Estado son
las siguientes:
• Legislación sobre productos farmacéuticos.
• Evaluación, autorización y registro de medicamentos de uso humano, medicamentos de uso
veterinario y productos sanitarios.
• Decisión sobre la financiación pública y la fijación del precio de los medicamentos y productos
sanitarios.
• Garantizar el depósito de sustancias estupefacientes de acuerdo con lo dispuesto en los tratados internacionales.
• Importación de medicación extranjera y urgente no autorizada en España.
• Mantenimiento de un depósito estatal estratégico de medicamentos y productos sanitarios
para emergencias y catástrofes.
• Adquisición y distribución de medicamentos y
productos sanitarios para programas de cooperación internacional.
El Sistema Nacional de Salud (SNS) es el conjunto coordinado de los servicios de salud de la Administración
del Estado y los servicios de salud de las comunidades
autónomas.
Capítulo 2: Los sistemas sanitarios en nuestro entorno
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La asunción de competencias por parte de las comunidades autónomas permite aproximar la gestión de la asistencia sanitaria al ciudadano y facilitarle así garantías
en cuanto a la equidad, la calidad y la participación.
Competencias de las
comunidades autónomas
La Constitución española de 1978 diseñó una organización territorial del Estado que posibilita que las
comunidades autónomas asuman competencias en
materia de sanidad, y así lo han hecho todas las comunidades paulatinamente. El proceso de transferencia
de la asistencia sanitaria gestionada por el Instituto
Nacional de la Salud (INSALUD) se inició en 1981 y ha
culminado en el año 2002 (la Administración central
del Estado mantiene la gestión de la sanidad en las
ciudades autónomas de Ceuta y Melilla).
Las comunidades autónomas ejercen sus competencias en planificación sanitaria, salud pública y
gestión de los servicios de salud.
Administración
del Estado
Cada comunidad autónoma cuenta con un servicio de salud, que es la estructura administrativa y
de gestión que integra todos los centros, servicios y
establecimientos de la propia comunidad, las diputaciones, los ayuntamientos y cualesquiera otras administraciones territoriales intracomunitarias.
La asunción de competencias por parte de las comunidades autónomas permite aproximar la gestión
de la asistencia sanitaria al ciudadano y facilitarle así
garantías en cuanto a la equidad, la calidad y la participación. La experiencia y la práctica de las relaciones entre el Estado y las comunidades autónomas en
el ámbito de la protección de la salud proporcionan
referencias importantes para el desarrollo de la cohesión en el Estado autonómico.
Bases y coordinación general de la Sanidad
Sanidad Exterior
Legislación sobre productos farmaceuticos
Comunidades
autónomas
Planificación sanitaria
Salud pública
Gestión de los servicios de salud
Corporaciones
locales
Salubridad
Colaboración en la gestión de los servicios públicos
Consejo
Interterritorial
del SNS
Competencias de las administraciones públicas en materia sanitaria.
Capítulo 2: Los sistemas sanitarios en nuestro entorno
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El sistema de salud catalán
Cataluña, comunidad situada en el nordeste de la península, tiene una población de 7.134.697 habitantes,
de los cuales el 13,5% proceden de otros países (según
datos del 2007). El número de tarjetas sanitarias es de
7.324.047. El producto interior bruto per cápita es de
25.000 euros (la media de España es de 20.000) y la
esperanza de vida al nacer, de 83,8 años para las mujeres y de 77,3 para los hombres.
El sistema sanitario público catalán forma parte
del Sistema Nacional de Salud español y es considerado modélico a nivel mundial en cuanto a equidad
(igualdad para todos los ciudadanos, independientemente de su renta), eficacia (cantidad y calidad de los
servicios o prestaciones) y eficiencia (costes razonables de los servicios).
Hablamos del sistema sanitario público, que incluye (con financiación pública) la prestación de servicios por parte de proveedores propios y concertados:
entidades benéfico-privadas, fundaciones, etc. (aparte
existe, además, un sistema totalmente privado).
En Cataluña, la red de servicios asistenciales públicos ha sido tradicionalmente más diversa que en
el resto de España, por la existencia de fundaciones
benéficas privadas, mutualidades y, en la actualidad,
consorcios y empresas públicas. La red de hospitales
comarcales (que se integra, junto con el resto de los
hospitales públicos, en la denominada Xarxa Hospitalària d’Utilització Pública, XHUP), por ejemplo, es la
más completa del territorio español y está formada
por hospitales de tamaño mediano, a diferencia de los
grandes hospitales provinciales de la red de la Seguridad Social, que en Cataluña son minoría.
La transferencia de competencias en el proceso
autonómico se inició en Cataluña en el año 1981. En
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1983 se creó el Institut Català de la Salut (ICS), a partir
del INSALUD transferido. La planificación la inició el
primer gobierno provisional de la Generalitat (1979)
y en la actualidad el instrumento de planificación por
excelencia es el Plan de Salud de Cataluña, de carácter
trienal (se actualiza cada tres años).
En 1984 se constituyó la mencionada Xarxa Hospitalària d’Utilització Pública (XHUP) y se inició la reforma de la atención primaria de salud, así como la
adscripción progresiva de la atención especializada al
nivel hospitalario.
En 1990, con la Ley de Ordenación Sanitaria de
Cataluña (LOSC), se consolidó el modelo sanitario catalán, caracterizado principalmente por la diferenciación de funciones: la provisión (ICS y otros proveedores), la financiación (el Parlament aprueba el
presupuesto) y la compra (Servei Català de la Salut).
La autoridad sanitaria recae en el Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya.
Así, pues, tanto en España como en Cataluña, el
sistema se ha acabado definiendo con los principios
de universalidad, equidad de acceso, concepción integral de la salud, integración de los servicios, racionalidad y eficiencia, descentralización y participación
comunitaria.
El territorio catalán se ordena en siete regiones
sanitarias del Servei Català de la Salut (CatSalut), delimitadas a partir de factores geográficos, socioeconómicos y demográficos. Las regiones despliegan su actividad en los ámbitos de la planificación, la compra
de servicios, los sistemas de gestión y la atención al
cliente, e incluyen órganos de participación como los
consejos de salud.
Cada región se organiza en sectores sanitarios, y
éstos, a su vez, en áreas básicas de salud, la unidad territorial elemental.
Alt Pirineu
i Aran
Lleida
Catalunya
Central
Girona
Barcelona
Camp de Tarragona
Terres de l’Ebre
Mapa de las regiones sanitarias de Cataluña.
Capítulo 2: Los sistemas sanitarios en nuestro entorno
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Los sectores sanitarios son el ámbito en que se
desarrollan y coordinan las actividades de promoción
de la salud, prevención de la enfermedad, salud pública y asistencia sociosanitaria en el nivel de atención
primaria y de las especialidades médicas.
El área básica de salud (ABS) es la unidad territorial elemental a través de la cual se organizan los
servicios de atención primaria de salud. Son unidades territoriales formadas por barrios o distritos en
las áreas urbanas y por uno o más municipios en el
ámbito rural. Su delimitación responde a factores
geográficos, socioeconómicos, demográficos, laborales, epidemiológicos, culturales, climáticos, de vías de
comunicación homogéneas y de instalaciones sanitarias existentes, teniendo en cuenta la ordenación territorial de Cataluña y en función de la accesibilidad
de la población a los servicios y de la eficiencia en la
organización de los recursos sanitarios.
Actualmente, los gobiernos territoriales de salud
(GTS), en número de treinta y siete, canalizan la colaboración entre la Generalitat y los ayuntamientos.
Acceso al sistema sanitario:
la tarjeta sanitaria y
el marco legal vigente
En Cataluña, el CatSalut (Servei Català de la Salut) es
la entidad encargada de reconocer el derecho a recibir asistencia sanitaria a toda la ciudadanía, es decir,
a todas las personas residentes (empadronadas) en
cualquiera de los municipios de Cataluña.
Acceso legal a los servicios
El derecho a la protección de la salud es un derecho básico. Además, los ciudadanos de Cataluña asegurados
del CatSalut son titulares de una serie de derechos y
deberes en materia de salud (véase la bibliografía).
Legislación del Estado español
El artículo 13 de la Constitución española establece
que los extranjeros gozarán en España de las libertades públicas que garantiza en su título 1, en los términos que establecen los tratados y la ley.
En aplicación de este mandato constitucional, se
aprobó la ley orgánica 7/1985, de 1 de julio, sobre Derechos y Libertades de los Extranjeros en España, la
cual se refería más a los requisitos para alcanzar el
estatuto de los residentes legales (y, muy especialmente, al control de la entrada, la permanencia y la
salida de los extranjeros del territorio del Estado) que
a los derechos y al estatuto jurídico de los residentes
legales.
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• La actual Ley de Extranjería
El paso de una perspectiva en que predomina el control de los flujos migratorios a otra en que predomina
la preocupación por la integración de los inmigrantes
residentes se pone de manifiesto en la nueva ley orgánica 4/2000, de 11 de enero, sobre Derechos y Libertades de los Extranjeros en España y su Integración
Social, modificada por la ley orgánica 8/2000, de 22
de diciembre, de Reforma de la Ley Orgánica 4/2000.
La ley orgánica 4/2000, que derogó la ley orgánica
7/1985 en su totalidad, recoge en su título 1, muy afectado por la reforma de la ley orgánica 8/2000, un catálogo de los derechos que corresponden a los extranjeros más detallado que el de la legislación anterior.
En el ámbito específico de la salud, el artículo 12
de la ley 4/2000, no modificado, dice lo siguiente:
Artículo 12. Derecho a la asistencia sanitaria
1. Los extranjeros que se encuentren en España
inscritos en el padrón del municipio en el que residan habitualmente tienen derecho a la asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los
españoles.
2. Los extranjeros que se encuentren en España
tienen derecho a la asistencia sanitaria pública
de urgencia ante la contracción de enfermedades
graves o accidentes, cualquiera que sea su causa,
y a la continuidad de dicha atención hasta la situación de alta médica.
3. Los extranjeros menores de dieciocho años que
se encuentren en España tienen derecho a la asistencia sanitaria en las mismas condiciones que
los españoles.
4. Las extranjeras embarazadas que se encuentren
en España tendrán derecho a la asistencia sanitaria durante el embarazo, el parto y el posparto.
Legislación en Cataluña
El decreto 188/2001, de 26 de junio, de los Extranjeros y su Integración Social en Cataluña (DOGC,
núm. 3431) desarrolla en Cataluña la Ley de Extranjería. Su artículo 7 es el que se refiere al derecho a la
asistencia sanitaria:
Artículo 7. Derecho a la asistencia sanitaria
7.1. El Departamento de Sanidad y Seguridad Social
tiene que garantizar el derecho de los extranjeros
que se encuentren en Cataluña, inscritos en el padrón de un municipio de Cataluña en el que residan habitualmente, a la asistencia sanitaria, en las
mismas condiciones que el resto de los ciudadanos, de acuerdo con lo que dispone el artículo 12.1
de la ley orgánica 4/2000, de 11 de enero.
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Los procedimientos y los requisitos para el reconocimiento del derecho a la asistencia sanitaria pública de los citados extranjeros serán los mismos
que los establecidos para el resto de los ciudadanos, sin que, en ningún caso, se les pueda exigir el
cumplimiento de otros requisitos adicionales.
7.2. De conformidad con lo que prevé la Convención de las Naciones Unidas sobre los Derechos
del Niño de 1989, ratificada por España en 1990,
el artículo 10.3 de la Ley Orgánica de Protección
Jurídica del Menor y el artículo 12.3 de la ley orgánica 4/2000, de 11 de enero, los extranjeros menores de dieciocho años que se encuentren en el
territorio de Cataluña tienen derecho a la asistencia sanitaria pública, en las mismas condiciones
que el resto de los ciudadanos, sin que, en ningún
caso, se pueda condicionar el reconocimiento de
este derecho a la inscripción en el padrón del municipio donde residan ni a ningún otro requisito
adicional.
7.3. El Departamento de Sanidad y Seguridad Social adoptará, en el ámbito de sus competencias,
las medidas necesarias para garantizar el derecho
a la asistencia sanitaria pública de las extranjeras
embarazadas que se encuentren en Cataluña durante el embarazo, el parto y el posparto, de acuerdo con lo que dispone el artículo 12.4 de la ley orgánica 4/2000, de 11 de enero, sin que, en ningún
caso, se pueda condicionar el reconocimiento de
este derecho a la inscripción en el padrón del municipio donde residan.
7.4. El Departamento de Sanidad y Seguridad Social adoptará, en el ámbito de sus competencias,
las medidas oportunas para garantizar el derecho
de los extranjeros que se encuentren en Cataluña, no residentes y que no estén incluidos en ninguno de los colectivos referidos en los apartados
anteriores, a la asistencia sanitaria pública de urgencia ante la contracción de enfermedades graves o accidentes, sea cual sea su causa, y a la continuidad de dicha atención hasta la situación de
alta médica, de conformidad con lo que dispone
el artículo 12.2 de la ley orgánica 4/2000, de 11 de
enero.
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En resumen, según esta normativa, en general es exigible a los extranjeros, como único requisito para acceder en igualdad de condiciones que los españoles
a los servicios públicos de salud (mediante la tarjeta
sanitaria individual), su identificación y el empadronamiento.
La tarjeta sanitaria
individual
La tarjeta sanitaria individual (TSI) es la clave de acceso a los centros, servicios y prestaciones del sistema
sanitario público, pues es el documento que identifica
a la persona y la acredita como asegurada del CatSalut. La TSI facilita la identificación de forma rápida y
correcta a través del código de identificación personal
(CIP) que está impreso en la primera línea.
El CatSalut entrega la tarjeta sanitaria de forma
gratuita a todos los ciudadanos. La identificación con
la TSI garantiza la confidencialidad de los datos de la
persona asegurada.
Es una tarjeta personal e intransferible que debe
tener cada miembro de la familia, cualquiera que sea
su edad. A diferencia de lo que sucedía antes, cuando
había cartillas familiares, la TSI permite a cada individuo ser atendido diferenciadamente, aunque sigue
habiendo una orientación familiar de la atención.
Para obtenerla, el requisito legal previo es el empadronamiento, que es la inscripción administrativa
en el registro municipal del ayuntamiento de la localidad donde se reside.
Si todavía no se ha recibido la tarjeta sanitaria,
se puede uno dirigir al centro de atención primaria
(CAP) correspondiente al domicilio, llamar al teléfono
de Sanitat Respon (902 111 444) o ponerse en contacto
con la unidad de atención al ciudadano de la región
sanitaria.
La documentación que se ha de presentar para
obtenerla es la siguiente:
• Documento acreditativo (DNI, NIE, pasaporte, etc.).
• Certificado de empadronamiento con fecha de
emisión inferior a tres meses. (Se ha iniciado un
La tarjeta sanitaria individual (TSI) es el documento
que identifica a la persona y la acredita como asegurada del CatSalut.
Capítulo 2: Los sistemas sanitarios en nuestro entorno
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proyecto de colaboración que permitirá consultar
en línea el padrón de los ayuntamientos y en el
futuro no hará falta entregar este documento.)
• Fotocopia del documento de afiliación a la Seguridad Social, MUFACE, MUGEJU o ISFAS. Las personas que no disponen de ningún documento de
afiliación (o personas no cubiertas por la Seguridad Social) pueden pedir el derecho a la asistencia
sanitaria por una de las dos posibles vías:
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Acceso de las personas
sin recursos económicos suficientes
Las personas sin recursos económicos suficientes
tienen derecho a la prestación de asistencia sanitaria siempre que cumplan los requisitos siguientes:
• Estar empadronadas en Cataluña.
• Tener rentas, de cualquier naturaleza, iguales
o inferiores, en cómputo anual, al salario mínimo interprofesional o, si se supera este límite,
tener un cociente entre las rentas anuales y el
número de menores e incapacidades a su cargo igual o menor a la mitad del salario mínimo
interprofesional.
• No tener protección sanitaria pública por
otra vía.
¿Cómo acceder?
Deben presentar, en el centro de atención primaria (CAP) que les corresponda por domicilio, la siguiente documentación:
• Certificado de empadronamiento del ayuntamiento.
• Fotocopia del DNI o del pasaporte, si se trata
de una persona mayor de 14 años.
• Fotocopia del libro de familia, si se trata de
una persona menor de edad.
• Documento de la Seguridad Social, en el supuesto de que se tenga número o se haya sido
dado de alta.
• Declaración del impuesto sobre la renta del
último ejercicio.
• En caso de disminución, es necesario presentar también un certificado del órgano competente (Instituto Catalán de Asistencia y Servicios Sociales, ICASS) en el que se acredite tal
disminución.
En el CAP se ha de llenar el impreso de solicitud
individual del reconocimiento del derecho a la
asistencia sanitaria, tras lo cual verificarán si se
cumplen todos los requisitos para recibir dicha
asistencia.
Capítulo 2: Los sistemas sanitarios en nuestro entorno
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Acceso de las personas con recursos económicos
Las personas con recursos económicos excluidas o no cubiertas por el sistema de salud público pueden también tener acceso a la asistencia sanitaria pública. Estas personas deben cumplir los requisitos siguientes:
• Estar empadronadas en cualquiera de los municipios de Cataluña y acreditar su residencia con un certificado de empadronamiento expedido por el ayuntamiento correspondiente.
• No tener la obligación legal de cotizar en la Seguridad Social o en cualquier otro sistema de previsión
sanitaria pública.
• No poder acceder a un sistema de protección sanitaria pública por cualquier título jurídico.
• No ser beneficiarias de un régimen público de asistencia sanitaria.
• Hacer una aportación económica periódica con cargo a los titulares que accedan a la asistencia sanitaria pública.
Personas beneficiarias
Pueden acceder a la asistencia sanitaria pública como beneficiarias de la persona titular: el/la cónyuge, los
descendientes, los hijos adoptivos, los hermanos y los ascendientes, siempre que estos familiares convivan
con el titular, no realicen un trabajo remunerado y no reciban una renta patrimonial ni una pensión superior
al doble del salario mínimo interprofesional.
¿Como acceder?
Las personas solicitantes deben presentar el original y una copia de la documentación siguiente a la unidad
de atención al ciudadano de su región sanitaria:
• Documento acreditativo (DNI, NIE, pasaporte, etc.), si se trata de una persona mayor de 14 años.
• Fotocopia del DNI o pasaporte del beneficiario.
• Fotocopia del libro de familia, si se trata de una persona menor de edad.
• Fotocopia del permiso de residencia, si se trata de una persona extranjera.
• Fotocopia del último ejercicio de la declaración del IRPF (en el caso de que se solicite asistencia sanitaria
para personas beneficiarias).
• Certificado del ayuntamiento que acredite que la persona solicitante y sus beneficiarios están inscritos
en el padrón municipal de habitantes en que se acredite la convivencia.
• En caso de disminución, es necesario presentar también un certificado del órgano competente (Instituto
Catalán de Asistencia y Servicios Sociales, ICASS) en el que se acredite tal disminución.
Adicionalmente, las personas solicitantes han de llenar en las unidades de atención al ciudadano de las regiones sanitarias el impreso de solicitud de acceso a la asistencia sanitaria pública y el de domiciliación bancaria
de aportación económica para el acceso a la asistencia sanitaria pública.
Una vez aprobado el acceso, se les enviará por correo una tarjeta sanitaria individual (TSI), con una vigencia
de un año desde la fecha de emisión.
Coste
El importe de la aportación económica por titular es el equivalente a la cuota fijada por asistencia médica y
farmacéutica por enfermedad común que deben satisfacer los colectivos ajenos al sistema de Seguridad Social. La aportación mensual fijada para el año 2007 es de 87,34 €.
La aportación económica se puede pagar mensualmente, trimestralmente o anualmente, a través de domiciliación bancaria.
Capítulo 2: Los sistemas sanitarios en nuestro entorno
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Es importante llevar la TSI en los desplazamientos. En el caso de los menores, conviene especialmente facilitarles la TSI (a ellos o a la persona adulta que
se haga responsable) si los padres están separados,
cuando realizan campamentos escolares, etc.
También es necesario llevar la TSI al acudir a la
farmacia, junto con la receta del CatSalut, puesto que
permite el acceso a todas las prestaciones del sistema
sanitario público, entre las cuales está la financiación
de medicamentos por parte del CatSalut. Para los medicamentos, es imprescindible presentar la TSI de la
persona a cuyo nombre va la receta; no se puede recoger un medicamento recetado a otra persona si no
se lleva su TSI.
La TSI debe conservarse correctamente, sin doblarla, rayarla, ponerla en contacto con imanes ni colocarla sobre aparatos conectados a la corriente eléctrica.
Puede encontrarse más información útil sobre
la TSI en la web de CatSalut (
), que contiene información en castellano, catalán e inglés.
La red de los servicios
sanitarios en Cataluña
Cataluña dispone de una red asistencial formada por
diferentes tipos de centros. La provisión de los servicios se realiza en centros de atención primaria, hospitales de agudos (de tres niveles: básico, de referencia y de alta tecnología), centros sociosanitarios y
centros de salud mental.
Su gestión corre a cargo de un conjunto de proveedores de titularidad diversa. Por un lado, el Institut Català de la Salut (ICS), que depende del Departament de Salut y se financia por vía presupuestaria. El
ICS gestiona el 80% de los centros de atención primaria y el 30% de las camas hospitalarias de agudos en
estos ocho hospitales:
2
1
6 5
4
3
7
8
Capítulo 2: Los sistemas sanitarios en nuestro entorno
1. Hospital Universitario Arnau de Vilanova de Lleida
2.Hospital de Girona Dr. Josep Trueta
3.Hospital Universitario Germans Trias i Pujol
4.Hospital Universitario Vall d’Hebron
5.Hospital Universitario de Bellvitge
6.Hospital de Viladecans
7.Hospital Universitario de Tarragona Joan XXIII
8.Hospital de Tortosa Verge de la Cinta
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Por otro lado, el resto de los proveedores, que pueden ser consorcios y empresas públicas, fundaciones
municipales y entidades privadas con y sin ánimo de
lucro.
Diagrama general del sistema sanitario en Cataluña
Aseguramiento Provisión de servicios
Institut Català
de la Salut
20 %
Servei Català
de la Salut
100 %
RHUP
(XHUP)
Ciudadanos
Proveedores
concertados
70 %
Seguro
complementario
20 %
Centros privados
10 %
El modelo asistencial tiene dos niveles: el de la
atención primaria (como puerta de entrada) y el de
la atención especializada (hospitales de agudos, centros sociosanitarios, centros de salud mental y adicciones). El modelo se basa en la atención primaria, está
orientado a la promoción de la salud y la prevención
de la enfermedad, y busca la continuidad de la asistencia con criterios de eficiencia, eficacia y equidad.
Nivel de atención primaria
Nivel de atención especializada
Emergencias
Hospitales Ciudadanos
Centro de atención primaria
H1
H2
H3
Sociosanitario
Salud mental
Capítulo 2: Los sistemas sanitarios en nuestro entorno
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La prestación de salud pública es el conjunto de iniciativas organizadas por las administraciones públicas para
preservar, proteger y promover la salud de la población.
La historia clínica
Todo ciudadano tiene derecho a acceder a su historia clínica (o bien a una copia o informe resumen). La
historia clínica se custodia en los centros sanitarios,
tanto en la atención primaria (donde tiene carácter
longitudinal a lo largo del tiempo) como en los hospitales. Especialmente se emite un informe de alta
cuando una persona ha sido atendida en un hospital.
Cartera de servicios
comunes del Sistema
Nacional de Salud
La cartera de servicios del SNS es el conjunto de técnicas, tecnologías o procedimientos (entendiendo por
tales cada uno de los métodos, actividades y recursos
basados en el conocimiento y la experimentación
científica) mediante los cuales se hacen efectivas las
prestaciones sanitarias en la sanidad pública.
A continuación se explica la cartera de servicios
comunes del Sistema Nacional de Salud, en el contexto del sistema sanitario de Cataluña, en relación con:
• Salud pública.
• Atención primaria.
• Atención especializada.
• Atención de urgencia.
• Prestación farmacéutica.
• Prestación ortoprotésica.
• Prestación con productos dietéticos.
• Prestación de transporte sanitario.
• Atención sociosanitaria y de salud mental.
Es decir, se incluyen las prestaciones de los servicios
sanitarios públicos preventivos, asistenciales, diagnósticos, terapéuticos, rehabilitadores, paliativos, de
cuidados y de promoción y mantenimiento de la salud destinados a los ciudadanos.
Es muy recomendable leer el real decreto
1030/2006, y especialmente sus anexos (véase la biCapítulo 2: Los sistemas sanitarios en nuestro entorno
bliografía), para entender la relación de los servicios
que se prestan.
Cabe indicar que, para cualquier consulta sobre
las prestaciones y su tramitación, el lugar idóneo es
la unidad de atención al ciudadano de los centros
de atención primaria (CAP) o los hospitales.
La salud pública
La prestación de salud pública es el conjunto de iniciativas organizadas por las administraciones públicas para preservar, proteger y promover la salud
de la población.
La cartera de servicios de salud pública tiene una
doble orientación:
• El diseño e implantación de políticas de salud.
• La atención directa al ciudadano: definición de
programas para la protección de riesgos para la
salud, la promoción de la salud y la prevención de
enfermedades, deficiencias y lesiones.
En Cataluña, el modelo de intervención en la comunidad ha de culminar con el desarrollo de la Agencia de Salud Pública de Cataluña, que a través de los
equipos básicos territoriales ha de permitir, en colaboración con los servicios asistenciales de la atención
primaria, integrar en el territorio la salud pública y la
atención primaria, incluyendo la intervención en la
comunidad mediante agentes comunitarios de salud para adecuar los servicios a colectivos concretos,
como es el caso de personas inmigradas y otros. Se
trata del modelo de intervención de salud comunitaria, en el que los agentes comunitarios de salud han
de ser la expresión óptima de la mediación en salud
e integrar la atención individual y comunitaria de todos los colectivos con necesidades específicas.
La atención primaria
La atención primaria se define como el primer nivel
de contacto. Ha de ser accesible, integral y longitudinal (con continuidad a lo largo de la vida del pacien16
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te) y tener capacidad resolutiva de los problemas más
frecuentes. Además de la atención curativa, ha de incluir la promoción de la salud, la prevención, la educación en salud y la rehabilitación.
La atención primaria se presta en los centros de
atención primaria (CAP) o consultorios municipales en las localidades más pequeñas. La realiza un
equipo de atención primaria (EAP), constituido por
profesionales sanitarios (médicos de familia, pediatras, personal de enfermería, odontólogos, auxiliares
de enfermería, trabajadores sociales) y no sanitarios
(celadores, auxiliares administrativos). Además de la
asistencia, el equipo participa en programas de investigación y de docencia.
La reforma de la atención primaria, llevada a cabo
en los últimos 20 años, creó estos equipos, para cada
territorio (área básica de salud), aumentando su dedicación horaria, y asignando cada persona individual
(tarjeta sanitaria individual) a un equipo médico y de
enfermería. Ello requirió cambios organizativos, nuevos horarios e inversiones en la creación de centros y
la adaptación de otros. Paralelamente, se creó la especialidad de medicina familiar y comunitaria y se
aumentó hasta los 14 años la edad para la atención
pediátrica.
Algunos aspectos, como son la orientación comunitaria, la coordinación de los diferentes niveles o la
implicación en la investigación, continúan siendo un
reto.
Todas estas actividades, dirigidas a las personas, a
las familias y a la comunidad, desde un enfoque biopsicosocial, son prestadas por equipos interdisciplinarios que garantizan la calidad y la accesibilidad a
las mismas, así como la continuidad entre los diferentes ámbitos de atención en la prestación de servicios
sanitarios y la coordinación entre todos los sectores
implicados.
La atención primaria, que incluye el abordaje de
los problemas de salud y los factores y conductas de
riesgo, comprende:
1. Atención sanitaria a demanda, programada y urgente tanto en la consulta como en el domicilio del
enfermo.
Comprende todas aquellas actividades asistenciales de atención individual, diagnósticas, terapéuticas
y de seguimiento de procesos agudos o crónicos, así
como aquellas de promoción de la salud, educación
sanitaria y prevención de la enfermedad que realizan
los diferentes profesionales de atención primaria.
La atención a los procesos agudos incluye el abordaje de problemas cardiovasculares, respiratorios, del
aparato digestivo, infecciosos, metabólicos y endoCapítulo 2: Los sistemas sanitarios en nuestro entorno
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crinológicos, neurológicos, hematológicos, de la piel,
del aparato urinario, del aparato genital, músculoesqueléticos, otorrinolaringológicos, oftalmológicos,
de la conducta y de la relación, conductas de riesgo,
traumatismos, accidentes e intoxicaciones.
Los procesos agudos y crónicos más prevalentes
se han de atender de forma protocolizada.
2. Indicación o prescripción y realización, en su caso,
de procedimientos diagnósticos y terapéuticos.
3. Actividades en materia de prevención, promoción
de la salud, atención familiar y atención comunitaria.
3.1. Prevención y promoción de la salud.
3.1.1. Promoción y educación para la salud. Comprende las actividades dirigidas a modificar o potenciar hábitos y actitudes que conduzcan a formas
de vida saludables, así como a promover el cambio
de conductas relacionadas con factores de riesgo
de problemas de salud específicos y las orientadas
al fomento de los autocuidados. Incluye:
a) Información y asesoramiento sobre conductas o factores de riesgo y sobre estilos de
vida saludables.
b) Actividades de educación para la salud grupales y en centros educativos.
3.1.2. Actividades preventivas. Incluye:
a) Vacunaciones en todos los grupos de edad
y, en su caso, grupos de riesgo, según el calendario de vacunación vigente aprobado por el
Consejo Interterritorial del Sistema Nacional
de Salud y las administraciones sanitarias
competentes, así como aquellas que puedan
indicarse, en población general o en grupos
de riesgo, por situaciones que epidemiológicamente lo aconsejen.
b) Indicación y administración, en su caso, de
quimioprofilaxis antibiótica en los contactos
con pacientes infecciosos para los problemas
infectocontagiosos que así lo requieran.
c) Actividades para prevenir la aparición de
enfermedades actuando sobre los factores de
riesgo (prevención primaria) o para detectarlas en fase presintomática mediante cribado o
diagnóstico precoz (prevención secundaria).
3.2. Atención familiar. Comprende la atención
individual considerando el contexto familiar de
los pacientes con problemas en los que se sospecha un componente familiar. Incluye la identificación de la estructura familiar, la etapa del ciclo
vital familiar, los acontecimientos vitales estresantes, los sistemas de interacción en la familia y
la detección de la disfunción familiar.
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índice capítulo 2
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3.3. Atención comunitaria. Conjunto de actuaciones con participación de la comunidad, orientadas
a la detección y priorización de sus necesidades y
problemas de salud, identificando los recursos comunitarios disponibles, priorizando las intervenciones y elaborando programas orientados a mejorar la salud de la comunidad, en coordinación
con otros dispositivos sociales y educativos.
4. Actividades de información y vigilancia en la
protección de la salud.
5. Rehabilitación básica.
Comprende las actividades de educación, prevención
y rehabilitación que son susceptibles de realizarse en
el ámbito de atención primaria, en régimen ambulatorio, previa indicación médica y de acuerdo con los
programas de cada servicio de salud, incluida la asistencia domiciliaria si se considera necesaria por circunstancias clínicas o por limitaciones en la accesibilidad.
6. Atenciones y servicios específicos relativos a la
mujer, la infancia, la adolescencia, los adultos, la
tercera edad, los grupos de riesgo y los enfermos
crónicos.
6.1. Servicios de atención a la infancia.
6.1.1. Valoración del estado nutricional, del desarrollo pondo-estatural y del desarrollo psicomotor.
6.1.2. Prevención de la muerte súbita infantil.
6.1.3. Consejos generales sobre desarrollo del
niño, hábitos nocivos y estilos de vida saludables.
6.1.4. Educación sanitaria y prevención de accidentes infantiles.
6.1.5. Orientación anticipada para la prevención y detección de los problemas de sueño y
de esfínteres.
6.1.6. Detección de los problemas de salud,
con presentación de inicio en las distintas
edades, que puedan beneficiarse de una detección temprana en coordinación con atención especializada.
Todo ello se ve potenciado en la atención primaria con el Programa de seguimiento del
niño sano, incluido el inicio y seguimiento del
calendario de vacunaciones sistemáticas.
6.2. Servicios de atención a la adolescencia.
6.3. Servicios de atención a la mujer.
6.3.1. Detección de grupos de riesgo y diagnóstico precoz de cáncer ginecológico y de
mama de manera coordinada y protocolizada
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con atención especializada, según la organización del correspondiente servicio de salud.
6.3.2. Indicación y seguimiento de métodos
anticonceptivos no quirúrgicos y asesoramiento sobre otros métodos anticonceptivos
e interrupción voluntaria del embarazo.
6.3.3. Atención al embarazo y puerperio:
a) Captación de la mujer embarazada en el
primer trimestre de gestación y detección de
los embarazos de riesgo.
b) Seguimiento del embarazo normal, de manera coordinada y protocolizada con atención
especializada, según la organización del correspondiente servicio de salud.
c) Educación maternal, incluidos el fomento de
la lactancia materna, la prevención de incontinencia urinaria y la preparación al parto.
d) Visita puerperal en el primer mes del posparto para valoración del estado de salud de
la mujer y del recién nacido.
6.3.4. Prevención, detección y atención a los
problemas de la mujer en el climaterio (menopausia).
6.4. Atención al adulto, grupos de riesgo y enfermos crónicos. Comprende, en general, la valoración del estado de salud y de factores de riesgo, los
consejos sobre estilos de vida saludables, la detección de los problemas de salud y valoración de su
estadio clínico, la captación del paciente para el
seguimiento clínico adecuado a su situación, la
atención y seguimiento de personas polimedicadas y con pluripatología y la información y consejo sanitario sobre su enfermedad y los cuidados
precisos a pacientes y cuidadores, en su caso.
Y en particular:
6.4.1. Atención sanitaria protocolizada de
pacientes con problemas de salud crónicos
y prevalentes:
a) Diabetes mellitus, incluido el suministro
al paciente diabético del material necesario
para el control de su enfermedad.
b) Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
y asma bronquial.
c) Hipercolesterolemia.
d) Hipertensión arterial.
e) Insuficiencia cardíaca crónica.
f) Cardiopatía isquémica.
g) Obesidad.
h) Problemas osteoarticulares crónicos o dolor crónico musculoesquelético.
6.4.2. Atención de personas con VIH+ y enfermedades de transmisión sexual con el objeto de contribuir al seguimiento clínico y la
18
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índice capítulo 2
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mejora de su calidad de vida y evitar las prácticas de riesgo.
6.4.3. Atención domiciliaria a pacientes inmovilizados.
6.4.4. Atención a personas con conductas de
riesgo:
a) Atención a fumadores y apoyo a la deshabituación de tabaco.
b) Atención al consumidor excesivo de alcohol.
c) Atención a otras conductas adictivas.
6.4.5. Detección precoz y abordaje integrado
de los problemas de salud derivados de las situaciones de riesgo o exclusión social, como
menores en acogida, minorías étnicas, inmigrantes u otros.
6.5. Atención a las personas mayores.
6.6. Detección y atención a la violencia de género y malos tratos en todas las edades, especialmente en menores, ancianos y personas con discapacidad.
7. Atención paliativa a enfermos terminales.
Comprende la atención integral, individualizada y
continuada de personas con enfermedad en situación
avanzada, no susceptible de recibir tratamientos con
finalidad curativa y con una esperanza de vida limitada (en general, inferior a seis meses), así como de
las personas a ellas vinculadas. Su objetivo terapéutico es la mejora de su calidad de vida, con respeto a su
sistema de creencias, preferencias y valores.
Esta atención, especialmente humanizada y personalizada, se presta en el domicilio del paciente o en
el centro sanitario, si fuera preciso, estableciendo los
mecanismos necesarios para garantizar la continuidad asistencial y la coordinación con otros recursos y
de acuerdo con los protocolos establecidos por el correspondiente servicio de salud.
8. Atención a la salud mental en coordinación con
los servicios de atención especializada.
8.1. Actividades de prevención y promoción, consejo y apoyo para el mantenimiento de la salud
mental en las distintas etapas del ciclo vital.
8.2. Detección, diagnóstico y tratamiento de trastornos adaptativos, por ansiedad y depresivos,
con derivación a los servicios de salud mental en
caso de quedar superada la capacidad de resolución del nivel de atención primaria.
8.3. Detección de conductas adictivas, de trastornos del comportamiento y de otros trastornos
mentales, así como de reagudizaciones en trastornos ya conocidos, y, en su caso, derivación a los
servicios de salud mental.
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8.4. Detección de psicopatologías de la infancia/
adolescencia, incluidos los trastornos de conducta en general y alimentaria en particular, y, en su
caso, derivación al servicio especializado correspondiente.
8.5. Seguimiento de forma coordinada con los servicios de salud mental y servicios sociales de las
personas con trastorno mental grave y prolongado.
9. Atención a la salud bucodental.
Comprende las actividades asistenciales, diagnósticas y terapéuticas, así como aquellas de promoción de
la salud, educación sanitaria y preventivas dirigidas
a la atención a la salud bucodental. La indicación de
esta prestación es realizada por los odontólogos y especialistas en estomatología, y tiene el siguiente contenido en atención primaria:
9.1. Información, educación para la salud y, en su
caso, adiestramiento en materia de higiene y salud bucodental.
9.2. Tratamiento de procesos agudos odontológicos, entendiendo por tales los procesos infecciosos
y/o inflamatorios que afectan al área bucodental,
exodoncias, exodoncias quirúrgicas, cirugía menor de la cavidad oral, revisión oral para la detección precoz de lesiones premalignas y, en su caso,
biopsia de lesiones mucosas.
9.3. Exploración preventiva de la cavidad oral a
mujeres embarazadas. Incluye instrucciones sanitarias en materia de dieta y salud bucodental,
acompañadas de adiestramiento en higiene bucodental, y aplicación de flúor tópico de acuerdo
con las necesidades individuales de cada mujer
embarazada.
9.4. Medidas preventivas y asistenciales para la
población infantil de acuerdo con los programas
establecidos por las administraciones sanitarias
competentes: aplicación de flúor tópico, obturaciones, sellados de fisuras y otras.
9.5. Se consideran excluidos de la atención bucodental básica los siguientes tratamientos:
9.5.1. Tratamiento reparador de la dentición
temporal.
9.5.2. Tratamientos ortodóncicos.
9.5.3. Exodoncias de piezas sanas.
9.5.4. Tratamientos con finalidad exclusivamente estética.
9.5.5. Implantes dentarios.
9.5.6. Realización de pruebas complementarias para fines distintos de las prestaciones
contempladas como financiables por el Sistema Nacional de Salud en esta norma.
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índice capítulo 2
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Se pueden localizar los diferentes proveedores y centros de Cataluña en la guía de centros (véase la bibliografía).
La atención especializada
La atención especializada debe garantizar la continuidad de la atención integral al paciente, una vez
superadas las posibilidades de la atención primaria
y hasta que aquél pueda reintegrarse en dicho nivel.
Comprende las actividades asistenciales, diagnósticas, terapéuticas y de rehabilitación y cuidados, así
como de promoción de la salud, educación sanitaria y
prevención de la enfermedad, cuya naturaleza aconseja que se realicen en este nivel.
La atención sanitaria especializada comprende:
1. Asistencia especializada en consultas.
Comprende las actividades asistenciales, diagnósticas, terapéuticas y de rehabilitación, así como de promoción de la salud, educación sanitaria y prevención
de la enfermedad, que se prestan en el nivel de atención especializada en régimen ambulatorio (por
parte de especialistas en los centros de atención primaria o en las consultas externas de los hospitales).
Con la reforma de la atención primaria se inició también la reforma de la atención especializada,
con la progresiva adscripción de lo que eran especialidades ambulatorias (un nivel intermedio en el terreno de la atención primaria) a los servicios de los hospitales (atención especializada). Esto no quiere decir
que no se siga proporcionando atención especializada
también en la atención primaria, y lo más integrada-
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mente posible con los EAP, pero dependen de los servicios especializados del hospital. Éstos, por su parte,
han tendido a reducir progresivamente el número de
camas de agudos y a aumentar la atención sin ingreso (cirugía ambulatoria), aproximando la atención al
domicilio de las personas.
2. Asistencia especializada en hospital de día, médico y quirúrgico.
Comprende las actividades asistenciales, diagnósticas, terapéuticas y de rehabilitación destinadas a pacientes que requieren cuidados especializados continuados, incluida la cirugía mayor ambulatoria, que
no precisan que el paciente pernocte en el hospital.
3. Hospitalización en régimen de internamiento
(ingreso).
Comprende la asistencia médica, quirúrgica, obstétrica y pediátrica, o la realización de tratamientos o
procedimientos diagnósticos, a pacientes que requieren cuidados continuados que precisan su internamiento.
4. Apoyo a la atención primaria en el alta hospitalaria precoz y, en su caso, hospitalización a domicilio.
5. Indicación o prescripción, y realización, en su caso,
de procedimientos diagnósticos y terapéuticos.
6. Atención paliativa a enfermos terminales.
7. Atención a la salud mental.
8. Rehabilitación en pacientes con déficit funcional
recuperable.
Tabla 1. Atención primaria.
Recursos
Tipo de atención
CAP Atención primaria Consultorio local CAC SEU SOU
Atención continua
Recursos en los que se pueden desarrollar cada una de las diferentes
actividades de atención especializada.
Capítulo 2: Los sistemas sanitarios en nuestro entorno
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Tabla 2. Consulta ambulatoria.
Tipo de centros
Tipo de atención
Consultas
externas
hospitales CAP II
CSMA y
CSMIJ CAS Centros de
rehabilitación
General
Psiquiátrica
Tratamiento de
drogodependencias
Centros con consulta ambulatoria con apoyo especializado
CAP II, consultas externas a los
hospitales, consultas externas
descentralizadas, servicios de
diálisis de los hospitales y centros de rehabilitación.
CAS Centro de atención y seguimiento de drogodependencias.
CSMIJ Centro de salud mental
infantil y juvenil.
CSMA Centro de salud mental
de adultos.
Tratamiento
de insuficiencias
renales crónicas Rehabilitación
Tabla 3. Internamiento hospitalario.
Tipo de atención
General aguda
Psiquiátrica aguda
Recursos
Hospital
general
de agudos
Centro
psiquiátrico
Centro
de internamiento sociosanitario Recursos en los que se
pueden desarrollar cada
una de las diferentes actividades de atención especializada.
* Incluye atención al sida en el
caso de los centros sociosanitarios.
Psiquiátrica subaguda
Psicogeriátrica
Convalecencia
Curas paliativas*
Larga estancia*
Desintoxicación de
drogodependencias
Urgencias
hospitalarias
Capítulo 2: Los sistemas sanitarios en nuestro entorno
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La atención de urgencia
La atención de urgencia es aquella que se presta al
paciente en los casos en que su situación clínica obliga a una atención sanitaria inmediata. Se debe dispensar tanto en centros sanitarios como fuera de
ellos, incluidos el domicilio del paciente y la atención
in situ, durante las 24 horas del día, mediante la atención médica y de enfermería, y con la colaboración de
otros profesionales.
En los servicios de urgencias de los hospitales, durante las 24 horas del día, se atiende a los pacientes
que sufran una situación clínica aguda que obligue
a una atención inmediata. El acceso del paciente a la
atención de urgencia hospitalaria se realiza por remisión del médico de atención primaria o especializada
o por razones de urgencia o riesgo vital que puedan
requerir medidas terapéuticas exclusivas del medio
hospitalario.
La coordinación de los diferentes intervinientes
en la atención de urgencia la deben realizar, a través
del teléfono 112, el 061 u otros, los centros coordinadores de urgencias y emergencias sanitarias, que han de
garantizar, durante las 24 horas del día, la accesibilidad y la coordinación de los recursos disponibles para
este tipo de atención.
Asimismo, hay que potenciar la coordinación de
los servicios sanitarios en los planes de catástrofes y
la colaboración con los servicios de urgencias y emergencias dependientes de distintas administraciones
e instituciones, como las de protección civil, cuerpos
de prevención y extinción de incendios, y cuerpos y
fuerzas de seguridad del Estado, en las situaciones
que lo precisen.
Otros recursos especializados
• Servicios de rehabilitación (existen en los hospitales, y también algunos en la atención primaria).
• Centros de prevención y control de enfermedades de transmisión sexual.
Centros de vacunaciones y consejos a viajeros internacionales.
• Donaciones de sangre y de órganos para trasplante. Es importante informarse de estas posibilidades. Así como un día todos podemos necesitar
de estos servicios, hace falta que muchas personas realicen estas donaciones altruistas que pueden salvar vidas.
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Recursos de atención telefónica
• Urgencias: 061
• Información 24 horas:
Sanitat Respon 902 111 444
Se pueden localizar los diferentes proveedores y centros
de Cataluña en la guía de centros (véase la bibliografía).
Prestaciones
complementarias
de los servicios de atención
primaria y especializada
Los servicios de atención primaria y especializada
incluyen la atención farmacéutica y toda una serie
de prestaciones, como son la prestación ortoprotésica, la prestación con productos dietéticos o la prestación de transporte sanitario, que complementan
las necesidades de salud.
La prestación farmacéutica
La prestación farmacéutica comprende los medicamentos y productos sanitarios y el conjunto de actuaciones encaminadas a que los pacientes los reciban
de forma adecuada a sus necesidades clínicas, en las
dosis precisas según sus requerimientos individuales,
durante el período de tiempo adecuado y al menor
coste posible para ellos y para la comunidad.
1. Contenido.
1.1. En el caso de pacientes no hospitalizados, la
prestación farmacéutica comprende la indicación, prescripción y dispensación de los siguientes productos:
a) Los medicamentos para los que, de acuerdo con la normativa vigente, se resuelva su financiación y condiciones de dispensación en
el Sistema Nacional de Salud, autorizados y
registrados por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios o de acuerdo
con lo dispuesto por las normas europeas que
establecen los procedimientos comunitarios
para la autorización y control de los medicamentos de uso humano.
b) Los efectos y accesorios autorizados en el
Sistema Nacional de Salud.
c) Las fórmulas magistrales y los preparados
oficinales elaborados por las oficinas de far22
índice libro
índice capítulo 2
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macia de acuerdo con lo establecido en las
normas.
d) Las vacunas individualizadas antialérgicas
y las vacunas individualizadas bacterianas.
Excluye:
a) Los productos de utilización cosmética, dietéticos, aguas minerales, elixires, dentífricos y
otros productos similares.
b) Los medicamentos calificados como publicitarios.
c) Los medicamentos adscritos a los grupos o
subgrupos terapéuticos excluidos de la financiación por la normativa vigente.
d) Los medicamentos homeopáticos.
e) Los efectos y accesorios de los que se realice
publicidad dirigida al público en general.
1.2. En el caso de pacientes hospitalizados, la
prestación farmacéutica comprende los productos farmacéuticos que necesiten los pacientes.
2. Indicación, prescripción y dispensación. La prestación farmacéutica se ha de proporcionar de acuerdo con criterios que promuevan el uso racional de los
medicamentos.
De conformidad con la legislación vigente, los
médicos, farmacéuticos y demás profesionales sanitarios legalmente capacitados son los responsables, en el ejercicio de su correspondiente actuación
profesional vinculada al Sistema Nacional de Salud,
de la indicación, prescripción, dispensación o del seguimiento de los tratamientos, en las dosis precisas
y durante el período de tiempo adecuado, de acuerdo
con la situación clínica de cada paciente.
La prescripción de los medicamentos y demás productos incluidos en la prestación farmacéutica, en el
caso de su dispensación a través de oficinas de farmacia,
se ha de realizar en el correspondiente modelo oficial de
receta médica del Sistema Nacional de Salud, de conformidad con lo dispuesto en la normativa vigente.
3. Participación económica de los usuarios. La participación en el pago a satisfacer por los usuarios
por los medicamentos y productos sanitarios que les
proporcione el Sistema Nacional de Salud se regula
de conformidad con los criterios recogidos en la ley
29/2006, de 26 de julio, de Garantías y Uso Racional
de los Medicamentos y Productos Sanitarios.
3.1. Aportación normal. Con carácter general, la
participación económica que corresponde satisfacer a los usuarios en el momento de la dispensación en oficina de farmacia es del 40% sobre el
precio de venta al público.
3.2. Aportación reducida. Un 10% sobre el preCapítulo 2: Los sistemas sanitarios en nuestro entorno
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cio de venta al público, sin que el importe total
de la aportación pueda exceder de 2,64 euros por
envase, importe que puede ser actualizado por
el Ministerio de Sanidad y Consumo, según lo
dispuesto en la normativa vigente. Corresponde
abonar este tipo de aportación en los siguientes
supuestos:
a) Medicamentos para el tratamiento de enfermedades crónicas o graves, clasificados en
los grupos o subgrupos terapéuticos recogidos en la normativa.
b) Efectos y accesorios pertenecientes a los
grupos reglamentariamente establecidos.
c) Medicamentos que proporciona el Sistema
Nacional de Salud a través de receta oficial a
los enfermos de sida.
3.3. Exentos de aportación. En los siguientes supuestos:
a) Pensionistas y colectivos asimilados, afectados de síndrome tóxico y personas con discapacidad en los supuestos contemplados en
su normativa específica.
b) Tratamientos derivados de accidentes de
trabajo y enfermedad profesional.
c) Productos cuya dispensación al usuario se
realice en los centros o servicios asistenciales
sanitarios.
La prestación ortoprotésica
La prestación ortoprotésica consiste en la utilización
de productos sanitarios, implantables o no, cuya finalidad es sustituir total o parcialmente una estructura
corporal, o bien modificar, corregir o facilitar su función, para mejorar la calidad de vida y autonomía del
paciente. Comprende los implantes quirúrgicos, las
prótesis externas, las sillas de ruedas, las ortesis y las
ortoprótesis especiales.
La prescripción de los productos incluidos en la
prestación ortoprotésica debe ser llevada a cabo por
un médico de atención especializada, especialista
en la materia correspondiente a la clínica que justifique la prescripción.
La prestación con productos dietéticos
La prestación con productos dietéticos comprende
la dispensación de los tratamientos dietoterápicos a
las personas que padezcan determinados trastornos
metabólicos congénitos y la nutrición enteral domiciliaria.
• Tratamientos dietoterápicos. Se llevan a cabo
con alimentos dietéticos para determinados trastornos metabólicos congénitos.
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índice capítulo 2
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• Nutrición enteral domiciliaria. Comprende la
administración de fórmulas enterales por vía digestiva, habitualmente mediante sonda, con el
fin de evitar o corregir la desnutrición de los pacientes atendidos en su domicilio cuyas necesidades nutricionales no pueden ser cubiertas con alimentos de consumo ordinario.
La indicación de estos tratamientos la deben llevar a
cabo médicos especialistas de unidades hospitalarias
expresamente autorizadas para este fin por los servicios de salud de las comunidades autónomas.
La prestación de transporte sanitario
La prestación de transporte sanitario, que deberá ser
accesible a las personas con discapacidad, consiste en
el desplazamiento de enfermos por causas exclusivamente clínicas, cuya situación les impida desplazarse
en los medios ordinarios de transporte.
Esta prestación se debe facilitar de acuerdo con
las normas que reglamentariamente establezcan las
administraciones sanitarias competentes.
La cartera de servicios comunes de transporte sanitario incluye la organización, por parte del sistema,
del transporte sanitario no asistido, que es el indicado para el traslado especial de enfermos o accidentados que no requieren asistencia técnico-sanitaria en
ruta, y del transporte sanitario asistido, para el traslado de enfermos o accidentados que requieren asistencia técnico-sanitaria en ruta.
La atención sociosanitaria
y de salud mental y adicciones
Atención sociosanitaria
Cataluña ha sido pionera en la planificación y organización de la oferta sociosanitaria, inicialmente con la
creación del programa «Vida a los años» para la atención de enfermedades crónicas e incapacitantes.
El modelo defiende la concepción integral de la persona y un enfoque integral y multidisciplinario en la
valoración de necesidades y en las intervenciones.
La oferta incluye:
• Centros sociosanitarios de internamiento.
- Unidades de larga estancia.
- Unidades de convalecencia.
- Unidades de cuidados paliativos.
- Unidades de evaluación integral ambulatoria en geriatría y cuidados paliativos.
- Unidades de diagnóstico de demencias.
Capítulo 2: Los sistemas sanitarios en nuestro entorno
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• Hospitales de día.
• Equipos de evaluación y soporte.
- Programa de atención domiciliaria y equipos de soporte (PADES): apoyo en geriatría
y cuidados paliativos en atención primaria y
en domicilio, en coordinación con otros centros y niveles.
- Unidades funcionales interdisciplinarias sociosanitarias (UFISS): similares, desde el ámbito hospitalario.
Atención a la salud mental
y las adicciones (drogodependencias)
La atención psiquiátrica, anteriormente dependiente
de las diputaciones, se transfirió a la Generalitat en
la década de 1990. La red se ordenaba en hospitales,
servicios comunitarios y dispositivos de salud mental infantil y juvenil. A partir de un modelo basado en
unidades de media y larga estancia, se fue transformando hacia la atención intensiva de personas con
alta dependencia psiquiátrica y la desinstitucionalización de las personas con baja dependencia.
Actualmente, se intenta seguir potenciando la
salud mental, que cuenta con una red de centros especializados de salud mental y salud mental infantojuvenil en la atención primaria. Se ha desarrollado un
plan director de salud mental, lo cual indica la prioridad que representa. Este plan prevé avanzar en los recursos de que se dispone para la salud mental y en su
coordinación e integración desde todos los ámbitos.
El Plan Director de
Inmigración en el
Ámbito de la Salud
La inmigración en Cataluña es un fenómeno creciente. El aumento de las cifras de extranjeros en estos últimos años no ha tenido un precedente igual ni
en Cataluña ni en el resto del Estado español. Ello ha
significado un reto para los servicios públicos (y, por
lo tanto, también para los servicios sanitarios) que ha
generado preocupaciones importantes acerca de este
fenómeno social y de la capacidad del sistema sanitario para afrontar las nuevas necesidades que plantea
el flujo inmigratorio.
Aunque los problemas de salud de las personas
inmigradas son esencialmente equiparables a los de
la población no inmigrada, hay que considerar algunos aspectos generadores de desigualdades que determinan una especificidad en su atención. El Plan
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índice capítulo 2
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Tabla 4. Hospital de día.
Recursos
Hospital
general
CentroCentro
Tipo atención
de agudos
psiquiátrico
sociosanitario Oncológica,
inmunohematológica,
otras
Psiquiátrica
Sociosanitaria
Recursos en los que se
pueden desarrollar cada
una de las diferentes actividades de atención especializada.
Director de Inmigración (PDI) se ideó con el objetivo de conocer esta realidad diferencial y disminuir las
desigualdades existentes.
Las características diferenciales de la población
que llega, su cultura, sus tradiciones, su religión, su
forma de interpretar la salud y la enfermedad, las dificultades idiomáticas, las diferencias en los estilos de
vida, etc., pueden generar una serie de factores internos y externos que actúan como barreras y dificultan
el acceso a los servicios de salud. Esto incide desfavorablemente en la salud, en la calidad de la asistencia y
en la utilización de los recursos sanitarios y, por lo tanto, requiere una adaptación del sistema para afrontar la situación del modo más conveniente posible.
Con esta finalidad se creó el Plan Director de Inmigración en el Ámbito de la Salud, que deberá fijar, con una periodicidad de tres años, los objetivos de
mejora de la atención a la población inmigrante extranjera y establecer las actuaciones para conseguirlos. Las actuaciones estarán marcadas por las estrategias que se definen en los ámbitos de la acogida, la
mediación y la formación.
Se definieron como objetivos estratégicos del
Plan Director de Inmigración en el horizonte temporal 2005-2007:
• Conocer la situación de salud y utilización de
servicios de las poblaciones inmigradas en Cataluña mediante la mejora de los sistemas de información y búsqueda.
• Mejorar la accesibilidad de la población inmigrante a los servicios sanitarios, mediante la adecuación de los servicios de salud a través de los
Capítulo 2: Los sistemas sanitarios en nuestro entorno
tres ejes principales del Plan: los planes de acogida, los de mediación y los de formación de los
profesionales.
• Planificar y ordenar los servicios de utilización pública para dar respuesta a los problemas
específicos de la población inmigrante, así como a
la patología importada.
• Reordenar y coordinar la red de unidades de
salud internacional de referencia.
Actualmente, el Plan Director de Inmigración se halla
en fase de implantación y posterior evaluación.
El trabajo transversal con otros departamentos
resulta de gran importancia, ya que los aspectos que
inciden en la salud están condicionados por factores
como la situación laboral, la situación legal, la seguridad, la alfabetización, la vivienda, el empadronamiento, etc. Por este motivo, el Plan, bajo la dirección de la
Secretaría para la Inmigración, se rige por el principio
de transversalidad interdepartamental.
El Plan incluye, como elemento fundamental para
su implementación y consolidación, una organización territorial que responde a los criterios de descentralización, con la participación del Departament
de Salut, pero también a las políticas de acomodación
participativas del Plan de Ciudadanía e Inmigración
de la Secretaría para la Inmigración.
Por lo tanto, para hacer efectiva la descentralización en el territorio, el Plan refuerza y consolida el trabajo de base participativa en red ya existente en algunas partes del territorio. El planteamiento estratégico
inicial pasa por la implementación de un modelo de
organización territorial desde la base comunitaria.
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Este modelo contempla la creación de mesas regionales y centrales de salud e inmigración. En un primer
nivel, se crearían la mesa de salud e inmigración del
nivel central (Departament de Salut) y las mesas de
salud e inmigración regionales. En una segunda fase,
a medida que se constituyesen los gobiernos territoriales de salud (GTS) y la región valorase la oportunidad de su creación, se crearían las mesas de salud e
inmigración de los GTS.
La actitud de los profesionales, el papel social del
sistema sanitario, el acceso real y objetivo a la salud y
a los servicios de salud en igualdad de condiciones, la
adaptación de los recursos del sistema y la consecución de la descentralización delegando en los GTS serán puntos críticos de implantación del PDI.
Por lo tanto, se deben considerar una serie de acciones básicas sin las cuales el Plan Director de Inmigración no puede garantizar su eficiencia, tanto
en el nivel de la atención primaria como en el de los
hospitales:
• La promoción de las actividades comunitarias.
• La participación de las comunidades en la detección de necesidades.
• La existencia de bases de datos adecuadas en los
sistemas de información.
• La promoción de acciones de acogida conjuntas
con los actores del territorio de los planes de inmigración.
• La adecuación (cuantitativa y cualitativa) de los
recursos humanos al fenómeno de la inmigración.
• El refuerzo, con personal de origen de las comunidades, de los servicios de atención a los usuarios
y el impulso de la contratación de profesionales
de origen extranjero sanitarios y no sanitarios.
• La diversificación de los modelos de mediación
entre las diferentes opciones, haciendo que convivan los diferentes modelos según las necesidades
territoriales.
Los ejes principales del PDI son el plan de acogida, el
plan de mediación y el plan de formación.
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Plan de acogida
El plan de acogida pretende establecer una serie de
programas y acciones en el ámbito del sector salud
que beneficien la acogida y, por lo tanto, la integración de la población inmigrante, desde la base de que
una buena acogida supone un beneficio para toda la
sociedad porque ayuda a la integración de estas personas y favorece la cohesión social.
El plan de acogida debe mejorar, coordinar y optimizar la información y el acceso de la población inmigrada a la salud y a los servicios a través de las siguientes acciones:
• Elaborar materiales de acogida sanitaria en los
que se identifique la información común para hacer posible un mejor acceso al sistema de salud.
• Adecuar los registros y la información, de
modo que la información llegue al público bien
adaptada.
• Facilitar la TSI a todas las personas recién llegadas o que estén en situación de exclusión.
• Identificar a las personas o colectivos de mayor
vulnerabilidad.
• Informar del plan de acogida a todas las instituciones y entidades del territorio que tengan relación con personas recién llegadas.
• Crear una red que trabaje coordinadamente el
acceso a la salud y los servicios.
• Seguir y evaluar los proyectos presentados en
esta línea.
Los niveles concretos más importantes en el plan de
acogida son las asociaciones y entidades presentes
en el territorio, la atención al usuario y el acceso a los
diferentes niveles de atención (primaria, especializada, hospitalaria, sociosanitaria y de salud mental).
Plan de mediación
En el contexto global de las políticas de acogida, de
igualdad y de acomodación, y de acuerdo con las propuestas del Plan de Ciudadanía e Inmigración, se hace
La incorporación de los mediadores al entorno sanitario también permite atender mejor sus necesidades en
salud y mejorar la accesibilidad y la utilización autónoma de los recursos sanitarios.
Capítulo 2: Los sistemas sanitarios en nuestro entorno
26
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necesario impulsar la figura de los profesionales de
la mediación en el ámbito sanitario.
La incorporación de los mediadores al entorno sanitario también permite atender mejor sus necesidades en salud y mejorar la accesibilidad y la utilización
autónoma de los recursos sanitarios.
Aunque posiblemente usar el término mediación
no sea lo más adecuado en el sentido estrictamente
etimológico (porque su significado aquí no está relacionado con la intervención para colaborar a resolver
una situación de conflicto o de desacuerdo, sino con la
intervención para facilitar una situación de dificultades relacionadas con la accesibilidad y la comunicación, entendidas en el contexto más amplio), esa es la
palabra que utilizan los profesionales y la población
con relación al fenómeno de la inmigración.
Los objetivos del plan de mediación son:
• Reducir las desventajas de los inmigrantes recién llegados en lo referente al acceso a los servicios de salud.
• Adaptar el sistema sanitario a la nueva realidad, dando respuesta a las nuevas necesidades
planteadas
• Informar sobre las diferencias relativas a percepciones, actitudes y conocimientos, causadas
por las características culturales, sociales y lingüísticas de los profesionales y la población inmigrada, así como ayudar a interpretarlas.
El plan establece los criterios para disponer en los
servicios de salud de una oferta de servicios de mediación flexibles y variados. Así, define las figuras, los
perfiles y las competencias de los mediadores en el
sistema de salud y destaca el papel de la incentivación, la promoción, la orientación y la colaboración
con otros departamentos y entidades en la formación
de los diferentes agentes implicados en los servicios
de mediación.
Asimismo, en el plan se señalan acciones para aumentar la eficacia de los servicios que facilitan la comunicación intercultural y colaborar con otros actores sociales claves a la hora de introducir mejoras en
la accesibilidad al sistema de salud, y se implanta un
registro de variables específicas que permite llevar a
cabo el seguimiento y la evaluación de las actividades
de mediación.
El documento propone como modelo de mediación el desplegado en la región sanitaria de Gerona,
ya que actualmente es el único modelo organizado,
de los existentes en el territorio catalán, con un tiempo de implantación suficiente para permitir hacer las
adecuaciones necesarias en el seno de las mesas inCapítulo 2: Los sistemas sanitarios en nuestro entorno
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terdisciplinarias organizadas en el territorio (y que ha
demostrado su calidad y su eficacia). Esta aproximación inicial deberá ir adaptándose a las necesidades
específicas de cada unidad territorial de salud o GTS,
de acuerdo con el trabajo de identificación de necesidades que realizarán las mesas regionales.
Plan de formación
El Plan Director de Inmigración, de acuerdo con su
misión y con el doble objetivo de conseguir sus objetivos y desarrollar las funciones descritas en el decreto de creación, explicita la necesidad de elaborar
un plan de formación que facilite a los profesionales
de la salud los conocimientos y habilidades necesarios para conseguir el grado de competencia cultural
que garantice la calidad de la atención durante todo
el proceso asistencial, tanto desde el punto de vista
de la prestación del servicio como del de la relación y
la información.
Una de las principales dificultades con las que se
encuentra el profesional de salud al atender al inmigrante es la de comunicación, tanto en lo concerniente a las barreras del idioma como en lo referente a la
interpretación y comprensión de la demanda.
Por otro lado, en algunos sitios concretos la llegada continua de inmigrantes ha aportado, además
de una sobrecarga poblacional, una serie de miedos
e incertidumbres. Los profesionales están sometidos
a una situación nueva sin herramientas para superar las dificultades y en ocasiones se crean situaciones socialmente explosivas. Hay que entender estos riesgos, que no se deben exagerar ni generalizar,
como exponentes de una situación que es heterogénea pero que se ha extendido por todo el territorio y
es cada vez más diversa.
Hay que favorecer, sin duda, que el personal sanitario mejore su conocimiento de las diversas culturas
de origen y condiciones de vida de los colectivos inmigrados que llegan a nuestro país, que tenga en cuenta
su diferente concepción de la salud y la enfermedad y
que respete sus valores. Este conocimiento acreditará
al profesional en aquello que actualmente se considera indispensable para garantizar la comunicación
entre culturas: la competencia cultural.
En el documento del Plan Director de Inmigración
se describen las líneas generales de las acciones formativas a partir de las necesidades detectadas y se
proponen acciones formativas que deben facilitar la
relación de las personas inmigradas con las organizaciones y con los profesionales.
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Para saber más
Capítulo 2: Los sistemas sanitarios en nuestro entorno
28
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Mediación intercultural en el ámbito de la salud
Programa de formación
Módulo III
La salud en Occidente
03
Capítulo 3
La medicina occidental
Joan Padrós Bou
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Módulo III. Capítulo 3
03
La medicina occidental
Preguntas clave
Introducción
Los orígenes. Arte o ciencia
La ciencia biomédica
Salud y medicina. Técnica y ética
Los fines de la medicina en un mundo
complejo
Para saber más
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Capítulo 3: La medicina occidental
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índice capítulo 3
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Preguntas clave
Al acabar este capítulo deberás ser capaz
de responder a las siguientes preguntas:
¿Qué es el
juramento
hipocrático?
¿En qué se basan
el principio de
beneficencia y el de
confidencialidad?
¿Qué cambios ha
experimentado
la relación
clínica a lo largo
de la historia de
la medicina?
¿Qué significa
que la medicina
ha de estar
basada en
evidencias?
¿Cuál es la
definición de
salud declarada
por la OMS?
¿En qué consiste
el derecho al
consentimiento
informado?
¿Qué es el
documento
de voluntades
anticipadas?
Capítulo 3: La medicina occidental
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índice capítulo 3
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Capítulo 3
La medicina occidental
Introducción
Una característica esencial del ser humano es la conciencia de su fragilidad. El temor a lo desconocido,
a la pérdida de la salud, al sufrimiento y a la muerte
son aspectos que caracterizan a la humanidad desde
sus orígenes.
Todas las sociedades han tenido que enfrentarse
con los problemas que plantean las enfermedades. La
medicina representa el conjunto de actividades destinadas a luchar contra ellas, intentando aliviarlas, curarlas o prevenir su aparición.
El enfrentamiento a esta realidad inevitable de
la vida humana ha adquirido a lo largo de la historia
formas diversas según las épocas y las distintas sociedades. A pesar de limitarnos en este análisis a la
denominada medicina occidental, convendrá adoptar
una mirada más amplia, especialmente en un mundo
tan cambiante como el actual. En las sociedades desarrolladas actuales, la denominada medicina cienCapítulo 3: La medicina occidental
tífica es la hegemónica, pero no la única. Una simple
mirada a nuestra realidad social nos demuestra que
conviven múltiples prácticas, otras formas de medicina que vienen de tradiciones populares distintas de
la occidental; en definitiva, vertientes originadas en
tradiciones procedentes de distintas ideologías religiosas o filosóficas.
Sin embargo, más allá de lo relativo al estado del
conocimiento, todas estas prácticas comparten un
aspecto relacional. En todas las sociedades, en último
término, sucede algo que es común a todas ellas. Cuando una persona está o se siente enferma, acude en busca de alguien capaz de ayudarle y dispuesto a ello. Y
es que la compasión o piedad por el que sufre forma
parte de la opinión social y moral común.
El filósofo Jean-Jacques Rousseau (1712-1778) consideraba que la piedad es la primera de todas las virtudes. La veía como un fuerte sentimiento natural que se
deriva del amor hacia sí mismo a través de una identificación con el otro. Antes sentimiento que virtud,
se expresa en una repugnancia innata a ver padecer
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índice capítulo 3
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En los orígenes de la medicina occidental, la ética y la
clínica eran dos conceptos inseparables, debido a que
ambos comparten un mismo método.
a los semejantes. En la conciencia compartida de este
fin se hallan los orígenes de la ética de la atención a
las personas enfermas.
Como fenómeno persistente, insustituible e inagotable, la ética ha sido especialmente exigente desde
sus orígenes en la atención a las personas que sufren.
Los orígenes. Arte o ciencia
Respecto al conocimiento necesario para mejorar los
problemas humanos, lo poco que sabemos acerca de
la lucha contra el sufrimiento y las enfermedades en
la prehistoria debía basarse en una mezcla de creencias mágico-religiosas y prácticas empíricas.
En la Grecia clásica, cuna de la medicina occidental, también existían creencias de este tipo. Asimismo, los sistemas médicos mágico-religiosos vigentes
en la Edad Media mantuvieron creencias de esta naturaleza.
Las medicinas clásicas india y china han mantenido su vigencia hasta la actualidad. A pesar de que
existen muchas diferencias entre ellas, también tienen aspectos comunes. Reúnen una gran cantidad de
observaciones sobre el cuerpo humano y sobre las enfermedades, basándose en un conocimiento especulativo, aunque no están elaboradas según el método
científico moderno.
En nuestras sociedades desarrolladas, las creencias populares sobre la salud y las enfermedades tienen en muchas ocasiones contenidos similares a los
descritos.
El ejercicio de la medicina ha necesitado desde sus
orígenes el conocimiento técnico para lograr los objetivos intemporales del combate contra el sufrimiento
humano ante la pérdida de la salud.
Pero junto con la imprescindible formación en los
conocimientos, el ejercicio de la actividad sanitaria se
ha acompañado, además, de una elevada exigencia
moral a los profesionales que la ejercen.
Diego Gracia (2001) señala que, en los orígenes de
la medicina occidental, la ética y la clínica eran dos
conceptos inseparables, debido a que ambos comparten un mismo método. Según este autor, el método
Capítulo 3: La medicina occidental
de la ética procede con toda probabilidad del método de la clínica hipocrática. Aristóteles describe en la
Ética a Nicómaco la lógica del razonamiento práctico,
la teoría de la deliberación, del razonamiento probable. La toma de decisiones en la clínica, en condiciones
inevitables de una cierta incertidumbre, se basa en
una misma metodología, común tanto para la ética
como para la clínica.
El mejor conocido de los códigos éticos de la historia, el juramento hipocrático, fue escrito probablemente en el siglo IV a. C. en la antigua Grecia. En realidad, los escritos hipocráticos, lejos de estar redactados
por un solo autor, proceden de escuelas y épocas distintas, aunque en su mayoría corresponden a los siglos
V y IV a. C. y a las escuelas de Cnido y Cos, localidades
cercanas a la costa sudoeste de la actual Turquía.
Dos razones fundamentales explican la fama del
juramento hipocrático:
• La primera, que pone de relieve las materias
éticas como algo de la máxima importancia en
el ejercicio de la medicina.
• La segunda, que algunos de sus principios básicos se han mantenido vigentes en los códigos de
ética profesional hasta la actualidad.
Conviene destacar algunos párrafos del juramento:
En cualquier casa que pueda visitar lo haré a beneficio de los enfermos absteniéndome de toda
injusticia intencionada, de todo perjuicio...
Lo que pueda ver u oír en el curso del tratamiento
o incluso fuera de él respecto a la vida de los hombres lo guardaré para mí considerando vergonzoso el hablar de estas cosas.
El principio de beneficencia, de actuar en beneficio
de los enfermos (unido al de no maleficencia: no hacer
daño), y el principio de confidencialidad han sido la
piedra angular de la medicina a lo largo de la historia,
también en la actualidad.
Contrariamente a lo que parecería, este pequeño
documento no fue representativo de las actitudes éticas de la antigua Grecia, ya que estuvo influido por las
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índice capítulo 3
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ideas de la escuela pitagórica. En su redactado existen
algunos preceptos, como la prohibición de utilizar el
cuchillo o la de no proporcionar a la mujer un remedio
abortivo, que no eran típicos en absoluto de las prácticas de esta época. Por todo ello, no fue un referente
como código de conducta durante la Antigüedad. Sólo
a partir de la Alta Edad Media el juramento tuvo una
reputación estable como código de ética médica, hasta la actualidad.
En la medicina occidental han ido surgiendo a
lo largo de la historia numerosos documentos que
demuestran la importancia que siempre se ha dado
a la calidad moral de los profesionales sanitarios. El
ejercicio de la profesión ha comportado una actividad destinada a un objetivo social indiscutible. Para
lograr su capacitación se han requerido unos conocimientos específicos bajo un control corporativo con
un amplio campo de autonomía para autorregular la
forma correcta de ejercer su labor. Sin embargo, las
sociedades han ido modificando los modos de exigencia del cumplimiento de los objetivos de la profesión sanitaria.
Paternalismo y ética médica
Cuando una persona se siente enferma (lo esté o no),
se produce en ella una relativa desorganización de su
estructura mental habitual. La curación de su proceso, la asunción progresiva de su condición de enfermo crónico o la de la proximidad de la muerte, según
los casos, pueden hacer que aparezca lo que los psicoanalistas denominan fenómeno de regresión. En momentos de regresión se ponen en marcha formas de
funcionamiento mental antiguas que los psicoanalistas llaman fenómeno transferencial, por el cual el
sujeto repite sobre la persona del profesional ciertas
relaciones que ha vivido con anterioridad. Una mayor madurez mental se corresponde con una menor
transferencia.
Aunque no son exclusivos de la relación clínica, ya
que se producen en toda relación humana, estos fenómenos son bien característicos del encuentro entre el
que se siente enfermo y quien se encuentra capacitado y dispuesto a la ayuda en relación con los trastornos de la salud.
El código hipocrático contemplaba una amplia responsabilidad del médico, ya que al fin y al cabo el cuerpo es el objetivo, pero se trata del sujeto.
El respeto a los principios de beneficencia y confidencialidad debía hacerse de acuerdo con la capacidad y el recto entender del profesional. Es el médico el
que tiene el conocimiento sobre las enfermedades. Por
Capítulo 3: La medicina occidental
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ello es quien debe tener el poder para tomar decisiones
sobre la salud de las personas enfermas.
Además de tener bien presente el deber de socorro
ante la fragilidad e indigencia del enfermo, también
era consciente de la relación de poder que caracterizaba su labor.
El médico se encuentra en una relación peculiar
con el enfermo. Es este último quien acude en busca
de remedio ante su estado de necesidad. En cuestiones de salud no se arriesgan el prestigio, el dinero o
la comodidad, sino que se puede arriesgar la propia
vida.
Esta relación desigual se manifiesta en el lenguaje. El uso de un lenguaje críptico, entendible sólo por
iniciados, aumenta la distancia entre los profesionales y los enfermos. Incluso en ocasiones, ante la ignorancia de los procesos que podían sufrir los pacientes,
había unos términos que ocultaban el desconocimiento de lo que sucedía. Todavía hoy siguen existiendo
las palabras criptogénico e idiopático, aptas sólo para
la comprensión entre profesionales, para describir dichos procesos.
Hasta la actualidad han pervivido términos en el
lenguaje profesional como el de las «maniobras de resucitación». Su relación con el temor ante lo desconocido y la muerte es otra muestra evidente del poder
profesional tradicional.
También en el trato se ha reflejado tradicionalmente esta relación de poder. El paciente, en su vulnerabilidad, podía confiar al médico sus secretos más
íntimos; en cambio, el paciente sabía sólo lo que el
profesional le dejaba conocer. La discrecionalidad de
la información que recibía el enfermo dependía de la
condescendencia del médico.
El médico hipocrático era el que ejercía el paternalismo. Su horizonte era el de ajustarse al orden
natural perdido de la salud. Sólo él conocía el arte y
únicamente él sabía lo que era necesario para restablecerla.
En una correspondencia simétrica, el buen enfermo era el que obedecía sin rechistar las indicaciones
establecidas por el experto. Sus potenciales objeciones
contaban con la complicidad de familiares y amigos
para obedecer las prescripciones del profesional.
Los cambios históricos del siglo XVIII modificaron
ligeramente la situación de la ética médica. El número
de médicos comenzó a crecer. Con el advenimiento de
las instituciones hospitalarias, la medicina dejó de ser
ya un asunto entre un solo médico y un solo paciente,
y apareció la noción de atención colectiva: administradores, profesionales de enfermería... La interacción
entre colectivos distintos planteaba cuestiones de respeto y justicia no reconocidas previamente.
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El período de la Ilustración supuso un cierto ablandamiento del paternalismo médico de la medicina hipocrática tradicional. Los representantes de la filosofía
de este período marcan la transición hacia la época
moderna de la ética médica, aunque el autoritarismo
médico pervive hasta nuestros días.
El largo recorrido del conocimiento
Se ha comentado que hasta la época hipocrática, por
lo que sabemos, la medicina en todo el mundo era una
mezcla de creencias mágico-religiosas y empíricas.
La medicina hipocrática supuso un hito en la
historia de la medicina por varias razones. El médico hipocrático se interesó por el conocimiento de la
enfermedad, la cual dejó de ser un fenómeno mágicoreligioso, debiendo buscarse la razón de la misma en
la naturaleza. El concepto griego de tekne (equivalente al de ars latina) aplicado a la medicina convierte al
médico en una persona que procura conocer el porqué
de aquello que practica.
La enfermedad constituía una perturbación de la
vida entera del paciente, lo que reflejaría la visión holística que se tenía del hecho de enfermar.
Asimismo, se tenía conciencia de una necesaria limitación del conocimiento. El médico debía ayudar a
la naturaleza en la recuperación de la salud, pero hay
enfermedades invencibles, y en estos casos la prudencia obligaba en primer lugar a no causar daño. En el
primum non nocere de los latinos se concentraba el
doble deber de los profesionales de la antigua Grecia:
el técnico aunado con el ético.
Durante la Edad Media, el conocimiento médico
se basaba en las traducciones al latín de los escritos
hipocráticos y de otros textos griegos posteriores, así
como de las teorías galénicas arabizadas y el Canon de
Avicena. De forma general, puede decirse que hasta el
siglo XVI la práctica de la medicina no experimentó
prácticamente modificaciones.
Durante los dos siglos siguientes hubo importantes contribuciones individuales al conocimiento del
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cuerpo humano en busca de correlación entre enfermedad y lesión, aunque la tarea de los clínicos seguía
manteniéndose en el terreno especulativo, sin demasiada atención al resultado que acompañaba a sus tratamientos.
Algunas ilustres figuras, como el médico francés
Armand Trousseau (1801-1867), menospreciaban la
ciencia y ensalzaban, en cambio, el arte médico. No
había que confundir en el ejercicio profesional el arte y
la ciencia. Según él, no todo el mundo puede dominar
el arte y, en cambio, las mentes menos privilegiadas
pueden adquirir la ciencia.
Fue a mediados del siglo XIX cuando se inició un
cambio de tendencia. Una corriente crítica empezó a
dudar de la eficacia real de los remedios que se utilizaban para el tratamiento de las enfermedades.
El filósofo Auguste Comte (1798-1857), fundador del
positivismo, afirmaba que el conocimiento lo es sólo
a partir de datos verificables o «hechos» y, como consecuencia de ello, traducible posteriormente en un aumento de la capacidad de control sobre los fenómenos.
Su influencia en toda Europa contribuyó entre los clínicos franceses al desarrollo de un espíritu crítico acerca
del conocimiento en el campo de la medicina.
El progresivo acercamiento a ciencias como la física y la química y los balbuceos en el campo de las
matemáticas en el estudio de probabilidades fueron
dando cuerpo a una base cada vez más cercana al rigor
exigible a la ciencia médica.
A través de un largo recorrido merece destacarse
que el primer ensayo clínico controlado y aleatorizado se realizó en una época muy reciente, concretamente en 1946, en el Reino Unido, y se publicó dos años
después. A partir de entonces se abrió definitivamente
la puerta a la estadística como base para establecer las
indicaciones de los tratamientos.
La ciencia biomédica
El método científico constituye en la actualidad la
base sobre la que se sustenta el progreso de la me-
El médico debía ayudar a la naturaleza en la recuperación de la salud, pero hay enfermedades invencibles, y
en estos casos la prudencia obligaba en primer lugar a
no causar daño.
Capítulo 3: La medicina occidental
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dicina como ciencia. A través de métodos y técnicas
sistematizadas se nos permite ampliar nuestro conocimiento de forma contrastable. Los hallazgos deben
ser necesariamente reproducibles si tienen lugar en
las mismas condiciones experimentales.
A pesar de ello, el conocimiento obtenido de los
mismos puede tener un carácter provisional, sujeto a
nuevas pruebas que puedan refutar o modificar los datos previamente conocidos.
Cabe señalar, sin embargo, que en el campo de la
investigación biomédica pocas veces se encuentran
respuestas simples, ya que en los procesos estudiados
intervienen factores individuales y colectivos de signo
muy diverso (biológicos, ambientales, sociolaborales,
económicos y culturales).
En las últimas décadas se exige aún un mayor rigor científico en la toma de decisiones. Se habla de
«medicina basada en la evidencia» (o «medicina basada en pruebas») cuando se pretende tomar decisiones sobre el cuidado de pacientes individuales a través
de la interacción entre la experiencia clínica individual
y la mejor evidencia científica disponible.
Su aplicación pretende dar respuestas a las continuas preguntas sobre por qué y cómo enfermamos,
sobre las medidas terapéuticas y preventivas para resolver los problemas de salud.
El campo de aplicación de las ciencias biomédicas
es extraordinariamente diverso: investigaciones a nivel molecular, ingeniería genética, estudios sobre las
poblaciones o sobre grupos de personas afectadas por
determinadas enfermedades, intervenciones educadoras preventivas, etc.
El uso de los avances en el conocimiento científicotécnico nos permite intervenir en los procesos de salud
y enfermedad de las personas, algo impensable hace
tan sólo cincuenta años.
Salud y medicina.
Técnica y ética
Desde la entrada en vigor del método científico en el
campo de la medicina, los avances extraordinarios de
la ciencia y la tecnología médicas han supuesto beneficios indiscutibles a la humanidad.
Es bien conocido, por otra parte, que el ejercicio
de la medicina ha planteado desde siempre conflictos éticos y ha exigido por ello una elevada exigencia
moral a los profesionales de la salud desde la época
hipocrática hasta la actualidad. Sin embargo, a la par
que los cambios sociales, políticos y culturales que ha
sufrido el mundo recientemente, nunca hasta las últiCapítulo 3: La medicina occidental
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mas décadas se habían producido cambios tan rápidos
y tan complejos, de tal forma que el propio concepto
de salud debe ser repensado a la vista de estas transformaciones.
La Organización Mundial de la Salud, a mediados del siglo XX, definió la salud como aquel estado
caracterizado por el bienestar físico, mental y social
(no sólo la ausencia de enfermedad o de minusvalía).
Todos solemos tener una intuición inmediata sobre
tal concepto: equivale a no padecer enfermedades y
pensamos que con ello obtendremos o recuperaremos
este bien preciado. Probablemente se puede plantear
científicamente la salud física, pero la salud humana
no es reducible únicamente a ella. En este concepto
hay una determinada concepción del ser humano que
no es nunca puramente científica, sino que contiene
necesariamente elementos ideológicos, es una cuestión colectiva y personal a su vez. No es, por tanto, sólo
una cuestión que los profesionales puedan definir de
forma exclusiva.
En el Congrés de Metges i Biòlegs de Llengua Catalana (1976), se propuso una nueva definición de salud,
descrita como una cualidad de la vida o una manera
de vivir autónoma y solidaria. Una forma de vivir es
sana cuando, con enfermedad o sin ella, una persona
intenta vivir con el mínimo posible de limitaciones y
es capaz de poder tomar decisiones libres y responsables, de acuerdo con su proyecto de vida. Así, existen
formas sanas de estar enfermo, pero también existen
maneras insanas de no estarlo.
El trabajo científico riguroso es fundamental para
la lucha contra las enfermedades, pero conviene ampliar el concepto de salud a un campo de acción más
amplio.
Hans Jonas (1903-1992), discípulo de Heidegger y
de Husserl, se preguntaba en el año 1979 por qué la
ciencia y la técnica modernas son objeto de la filosofía. ¿Qué cambios han sucedido en el mundo para que
se hayan convertido en una cuestión tan crucial como
apremiante para la existencia humana?
Los cambios que conviene analizar corresponden
a tres tipos de factores:
• Los derivados del enorme progreso de las ciencias biomédicas.
• Las modificaciones en las relaciones entre profesionales sanitarios y pacientes.
• La apuesta de las sociedades por una distribución de los recursos en aras de una deseable equidad.
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Todos solemos tener una intuición inmediata sobre el
concepto de salud: equivale a no padecer enfermedades
y pensamos que con ello obtendremos o recuperaremos
este bien preciado.
El progreso de las ciencias biomédicas.
Cara y cruz
La ciencia y la técnica contemporáneas han beneficiado al ser humano como nunca en la historia de la
humanidad. Serían innumerables los ejemplos a destacar en este sentido.
En el campo de la prevención de las enfermedades infecciosas destacaríamos la drástica disminución
de algunas enfermedades gracias a las vacunas, y la
ingeniería genética, que ha abierto la posibilidad —ya
no remota— de un mejor control de las enfermedades
hereditarias.
En el campo de la medicina terapéutica conviene señalar el aumento exponencial de los conocimientos sobre el desarrollo y aplicación de nuevos fármacos y de las técnicas quirúrgicas, las posibilidades
diagnósticas y terapéuticas de las pruebas de imagen
(ecografía, tomografía computarizada, resonancia
magnética), de las técnicas anestésicas, de paliación
del dolor, etc. Con todo esto se ha conseguido la curación de muchas enfermedades infecciosas, cancerosas
o de otra naturaleza, o cuando menos la mejoría de
muchas de ellas.
No conviene caer en un cierto reduccionismo que
tiende a atribuir la mejora de la salud de las poblaciones a las ciencias médicas de forma exclusiva. Lo cierto
es que muchas de las mejoras en el campo de la prevención han venido de la mano de la arquitectura, la
ingeniería civil, la veterinaria, la agricultura...
Desde que se fue acreditando la ciencia como un
conocimiento necesario para mejorar las condiciones
de vida del ser humano hasta hace poco más de sesenta años había una confianza en el conocimiento científico y en los hombres de ciencia. Sus avances
permitirían resolver progresivamente muchos de los
problemas de la humanidad. ¿Qué dudas podía suscitar, por lo demás, la búsqueda de la verdad?
Dos terribles aldabonazos introdujeron serias
dudas al respecto, cuestionando la inocencia de los
científicos: por un lado, los estudios practicados sobre
seres humanos en la época nazi; por otro, el descubrimiento y la utilización de la bomba atómica al final
de la Segunda Guerra Mundial. En relación con este
Capítulo 3: La medicina occidental
último episodio, J. Robert Oppenheimer (1904-1967),
físico nuclear, expresó en forma de autocrítica pública su colaboración en el desarrollo del ingenio atómico que fue lanzado sobre las ciudades de Hiroshima y
Nagasaki.
Los usos perversos descritos, tanto por parte de los
métodos de la investigación como de los conocimientos aportados por la ciencia, no ofrecen lugar a dudas
sobre su rechazo social generalizado. No se trataba,
pues, de rechazar la técnica en general, sino aquella intrínsecamente perversa o su uso perverso. El mundo se
dotó a partir de entonces de pronunciamientos como
el código de Nuremberg sobre la ética en la investigación, sucesivamente actualizado, la Declaración de
Derechos Humanos y otros muchos que gozan de un
amplio consenso mundial.
En la actualidad sigue existiendo un consenso social generalizado sobre la confianza de los ciudadanos
en la ciencia y sus avances.
Pero la fe depositada en el conocimiento sobre los
avances de la ciencia y la tecnología médicas (ciertos,
sin duda) ha creado también expectativas inalcanzables en la sociedad.
Los valores sociales imperantes tienen también
su reflejo en lo esperable del poder de la medicina. El
culto al consumo, la atracción por lo novedoso, la fascinación por la última tecnología, el énfasis en el aquí
y ahora, la satisfacción inmediata del deseo, el interés
exclusivo por lo práctico y lo efectivo, etc., influyen naturalmente en las expectativas de la sociedad.
El mismo desarrollo de la ciencia contiene implícitos sus valores, hasta el punto de que no hay enunciado científico sobre los hechos que no dependa de
criterios valorativos previos. La racionalidad científicotécnica también tiene su propio sistema de valores.
Como consecuencia de todos estos cambios han
aparecido fenómenos característicos de nuestra época
en las sociedades que gozan de un cierto bienestar.
El éxito en los avances de la ciencia y de la técnica,
magnificados en mucha ocasiones por los medios de
comunicación, han contribuido a ampliar el ámbito de
la clínica a problemas que tradicionalmente no correspondían a los fines de la medicina, lo que se conoce
como medicalización de la vida. La tristeza inherente
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La sociedad norteamericana, en concordancia con su
tradición liberal, defensora de los derechos individuales de los ciudadanos, fue la primera en reclamar la
participación activa de los pacientes en la información
y la toma de decisiones en lo que se refería a la salud
de los ciudadanos.
a las situaciones adversas de la existencia etiquetada como depresión, y, por tanto, susceptible de tratamiento farmacológico, o la cirugía estética, ¿pertenecen al ámbito de los problemas de salud/enfermedad?
Probablemente no sea así en muchos de los casos.
Otra característica de nuestras sociedades es la
tendencia al uso compulsivo de la tecnología para
mantener la vida como objetivo primario en lo que
ha venido a denominarse imperativo tecnológico. A
esto contribuyen, sin duda, las expectativas ciudadanas, pero ahí también interviene la formación de los
profesionales, orientada a la especialización, a la lucha
activa contra la enfermedad y a la consideración de la
muerte en el subconsciente colectivo de los profesionales como un fracaso. Esta mentalidad tiende al uso
excesivo de la tecnología disponible destinada a hacer todo lo posible para vencer a la enfermedad y a la
muerte, sin tener del todo presente si los objetivos de
salud y los resultados probables corresponderían a los
deseos de los propios enfermos.
El proceso de morir se ve en muchas ocasiones
aplazado por la servidumbre al imperativo tecnológico. Aunque las decisiones no son nada fáciles en estas
circunstancias, el temor al sufrimiento más que a la
propia muerte también puede tener relación con una
medicalización no deseada en esta fase de la existencia. A menudo, la pregunta en esos casos es si todo
lo que puede hacerse en las circunstancias concretas
debe llevarse a cabo.
Los cambios en la relación clínica
La relación clínica constituye el núcleo fundamental de toda asistencia sanitaria. A lo largo de los siglos, esta interacción entre pacientes y profesionales
de la salud se ha basado en un valor predominante,
el del deber profesional que tiene que procurar el
bien del enfermo, basado en el principio de beneficencia.
Capítulo 3: La medicina occidental
Su aplicación seguía el modelo paternalista ancestral. El médico era quien conocía la enfermedad del paciente y, por tanto, sus necesidades de salud; él decidía
según su criterio desde la información que necesitaba
el enfermo hasta las medidas terapéuticas que el paciente precisaba. Todo esto lo hacía en nombre del enfermo pero no forzosamente de acuerdo con el criterio
de este último. El enfermo, preso de la perturbación,
del temor, de la incertidumbre de su infortunio, era
considerado una persona incapaz para tomar decisiones prudentes sobre su salud. Por ello el profesional
sanitario tomaba las más oportunas para el beneficio
de aquél, contando, si cabe, con la complicidad y colaboración de sus familiares y allegados. Este paradigma paternalista se mantuvo vigente a lo largo de la
historia hasta hace poco.
La sociedad norteamericana, en concordancia con
su tradición liberal, defensora de los derechos individuales de los ciudadanos, fue la primera en reclamar
la participación activa de los pacientes en la información y la toma de decisiones en lo que se refería a
la salud de los ciudadanos. De forma progresiva, no sin
resistencias iniciales por parte de los profesionales sanitarios, en las últimas décadas ha ido incorporándose
el paradigma autonomista en la cultura sanitaria y
ciudadana de nuestras sociedades, tanto en el mundo
del derecho como en la relación asistencial.
En pocos años ha surgido un nuevo perfil de paciente, más consciente de sus derechos, con un
mayor nivel educativo, con acceso a informaciones
sobre salud a través de Internet u otros medios. Por
todas estas razones, en la actualidad existe un consenso general sobre el cambio del modelo relacional.
Ahora, el deber de cualquier profesional es procurar
ayudar a una persona con problemas de salud respetando su voluntad a través de un proceso de entendimiento mutuo. El médico aporta su conocimiento técnico y su consejo terapéutico, pero el paciente
aporta la capacidad para decidir, consentir o rechazar
la propuesta.
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índice capítulo 3
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El derecho de cada persona a la información y a
dar o no su consentimiento antes de cada actuación
sanitaria deriva del derecho básico a que se respete la
autonomía personal en la situación de enfermedad. Se
conoce habitualmente como el derecho al consentimiento informado. A lo largo de la segunda mitad del
siglo XX se ha ido configurando como una obligación
legal en la mayoría de los países.
De forma resumida, el derecho lo precisa de la forma siguiente:
• Las personas tienen derecho a conocer toda la
información obtenida respecto a su salud. Es una
información que debe formar parte de todas las
actuaciones asistenciales.
• Dicha información ha de ser facilitada de forma comprensible y adecuada a las necesidades y
requerimientos de los pacientes con el fin de ayudarles a tomar las decisiones de forma autónoma.
• El médico responsable del paciente debe garantizar el cumplimiento de este derecho a la información, aunque los profesionales que puedan
intervenir aplicándole una técnica en concreto
también serán corresponsables en el proceso.
• Debe respetarse la voluntad de aquellos pacientes que no deseen ser informados.
• El titular de la información es el propio paciente. Se podrá informar a las personas vinculadas
(familiares o allegados) en la medida en que el
propio paciente lo permita.
• En caso de incapacidad del paciente, la información se dará a quien ostente la representación
del propio enfermo.
• Las excepciones a la necesidad de obtener el
consentimiento informado son básicamente dos:
cuando existe la imposibilidad de conocer la voluntad del enfermo, por hallarse por ejemplo en
una situación de deterioro de la conciencia, y
cuando existe un riesgo manifiesto para terceras
personas o para la salud pública.
En el apartado anterior se han comentado las dificultades que suele comportar la toma de decisiones al
final de la vida. La tendencia a su medicalización no
deseada es en ocasiones una fuente de sufrimiento
para los propios enfermos y sus familiares y también
para el personal sanitario que los atiende. La muerte
espontánea se produce en una minoría de pacientes
en la actualidad. En la mayoría de los casos el proceso
final incluye decisiones sobre tratamientos activos o
sobre su retirada, dudas sobre su oportunidad, sobre
su eficacia o sobre el sentido que puedan tener en los
objetivos globales de confort para los enfermos.
Capítulo 3: La medicina occidental
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No siempre puede obtenerse el consentimiento
del paciente para acordar las medidas terapéuticas
oportunas. En muchas ocasiones, el paciente no tiene capacidad suficiente para intervenir en este tipo
de decisiones. Cuando el paciente puede tener mermada la capacidad de decisión, una de las maneras
de prolongar el respeto al principio de autonomía es
respetar sus opiniones previas sobre sus valores personales, con el fin de aplicarlos a situaciones clínicas
concretas en las que es difícil decidir sobre lo que el
paciente habría querido.
Los denominados documentos de voluntades
anticipadas (DVA), también llamados instrucciones
previas, pretenden ese objetivo. Se trata de documentos dirigidos al médico responsable en los que una
persona mayor de edad, con capacidad suficiente y
de forma libre, expresa las instrucciones que deben
tenerse en cuenta sobre los cuidados y atenciones
médicas que desea recibir cuando se encuentre en
una situación en la que las circunstancias del momento no le permitan expresar personalmente su
voluntad.
Sus cometidos básicos son dos:
• Respetar la autonomía de los enfermos, considerándola prioritaria por encima de criterios profesionales
• Posibilitar su corresponsabilización en el proceso terapéutico.
En los DVA es posible expresar criterios sobre la prioridad de los valores personales y las expectativas personales; manifestar las situaciones concretas en que
se desea que se contemplen estas instrucciones y establecer los límites de la actuación médica; o designar
un representante del paciente para que pueda actuar
como interlocutor válido y necesario con el médico o
el equipo sanitario.
En España, la ley 41/2002, Básica Reguladora de
la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y de Documentación Clínica, contempla, para que estos documentos
sean válidos, garantizar la identidad del otorgante y su
capacidad. En las distintas comunidades autónomas
se especifican variantes sobre su validez; por ejemplo,
en Cataluña se contempla la validación documental
ante tres testigos o ante notario.
A pesar de que la toma de decisiones en la fase final de la vida es en ocasiones difícil, y aunque el uso
de los DVA genere no pocas dudas sobre su interpretación y aplicación, no cabe duda de que supone una
expresión del cambio sin precedentes que ha experimentado la relación clínica.
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índice capítulo 3
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La apuesta por el mantenimiento del
principio de equidad
El derecho a la protección de la salud es un derecho
fundamental. Forma parte de los denominados derechos económicos y sociales. A diferencia de épocas
anteriores en la historia de la humanidad, a lo largo
del siglo XX fue consolidándose la conciencia social
sobre la necesaria implicación de las políticas públicas en la accesibilidad y distribución equitativa de
los recursos en la atención a la salud, a pesar de que,
como sabemos, existen importantes desequilibrios
en el mundo en este aspecto.
La medicina se ve hoy sometida a múltiples focos
de tensión (sociales, culturales, científicos y económicos) que amenazan las posibilidades de esta apuesta.
Curiosamente, muchos de ellos han surgido en buena
parte como consecuencia de sus logros más que de sus
fracasos.
El propio desarrollo científico y tecnológico, la progresiva medicalización de la vida, el radical cambio
demográfico con el progresivo envejecimiento de las
poblaciones, el énfasis hacia la curación más que en
los aspectos cuidadores, los cambios en los patrones
culturales en sociedades con una mayor tendencia al
individualismo..., todo ello configura una realidad que
amenaza, por sus elevados costes, la deseable equidad
en la atención a la salud.
Los fines de la medicina
en un mundo complejo
Existen visiones distintas acerca de si los fines de la
medicina son inherentes a su propia naturaleza, inmutables por tanto en el tiempo y en las distintas sociedades, o si estos objetivos son en buena medida
una construcción social.
El Informe Hastings, dado a conocer en 1996, fue
el resultado del trabajo colectivo de expertos de diferentes países a lo largo de cuatro años para llegar a un
documento de consenso sobre los fines de la medici-
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salir
na ante los retos que se plantean debido a los cambios
de todo tipo en nuestras sociedades.
La prevención de las enfermedades y la promoción
y conservación de la salud, el alivio del dolor y el sufrimiento causado por las enfermedades, la atención y
la curación de los enfermos y el cuidado de las personas incurables y, finalmente, la evitación de la muerte prematura y la búsqueda de una muerte tranquila,
todos ellos son los objetivos de la medicina. Aunque
podemos considerarlos objetivos propios, es evidente que están influidos por las costumbres, los valores,
la economía y la política de las sociedades de las que
forman parte.
En apartados anteriores se han comentado los focos de tensión a los que se ve sometida la medicina.
La impresionante revolución científica y tecnológica
en el diagnóstico, el tratamiento y la prevención de
enfermedades ha coincidido en las últimas décadas
con cambios culturales tendentes a un mayor protagonismo de los ciudadanos en relación con su salud,
confirmados también en el derecho positivo.
Como contrapartida, se han creado también expectativas inalcanzables en la sociedad tanto por la
limitación de los recursos como por los límites de la
propia naturaleza humana.
Los autores del citado Informe Hastings creyeron
que no formular ideales nuevos en los sistemas de la
asistencia sanitaria nos podría conducir a una situación de insostenibilidad económica, con un previsible horizonte de desigualdad en la atención a pobres y
ricos. En consecuencia, el grupo de expertos defendió
una medicina:
• Que esté en diálogo continuo con la sociedad.
• Moderada y prudente en sus objetivos, pues los
seres humanos continuarán enfermando y sufriendo.
• Asequible y sostenible, más responsable de los
recursos que le ha dado la sociedad.
• Justa y equitativa.
• Que respete las opciones y la dignidad de las
personas.
Los autores del Informe Hastings creyeron que no formular ideales nuevos en los sistemas de la asistencia
sanitaria nos podría conducir a una situación de insostenibilidad económica.
Capítulo 3: La medicina occidental
12
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índice capítulo 3
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A pesar de recolocar nuevos puntos de referencia y
orientación para abordar los nuevos problemas, su
complejidad obliga a hacerlo desde un punto de vista
multilateral. La necesaria armonización entre ciencia
y valores es lo que pretende la bioética, aunque se trata menos de una disciplina que de una práctica multi e
interdisciplinaria. El hecho de plantear los problemas
tomando en consideración el medio plural de las sociedades contemporáneas no impide la búsqueda de
consensos, compromisos y acuerdos.
De nuevo la relación clínica en una
sociedad definitivamente plural
Vivimos en sociedades multiculturales, con diversas
tradiciones religiosas, filosóficas y morales, en las que
existe una gran variedad de intereses particulares y
grupales.
Pero nos enfrentamos al hecho común ya mencionado. A pesar de la complejidad de los sistemas de
atención a la salud, todos ellos acaban concretándose
en el hecho básico de alguien que está o se siente enfermo y acude en busca de alguien capaz y dispuesto
a ayudarle.
En nuestra sociedad existe un consenso mayoritario acerca del mantenimiento de la apuesta por el
principio de equidad. Pero eso obliga a combinar adecuadamente la responsabilidad individual y la colectiva en el ejercicio de la solidaridad.
Las leyes regulan la práctica profesional y garantizan el ejercicio de los derechos en la atención a la
salud. Se concretan en la accesibilidad al sistema,
en el derecho a la información, al rechazo a los tratamientos propuestos (si así se respetan los valores
de los pacientes), al consentimiento informado, etc.,
pero por sí mismas no podrán garantizar el nivel de
atención deseable para las necesidades de salud. Por
un lado, porque siguen existiendo disfunciones en los
dispositivos asistenciales: listas de espera, escasez de
tiempo para poder dar una atención de calidad deseable, burocratización excesiva, limitación de recursos... Por otro, porque las leyes no pueden ir más allá:
recuerdan derechos básicos que no deben conculcarse,
pero no tratan de las necesidades concretas de los pacientes y usuarios como pueden ser la ayuda a adaptarse a las situaciones de enfermedad y dependencia,
a vencer el miedo, a fortalecer los mecanismos de confianza, a respetar, en definitiva, las necesidades distintas y cambiantes de cada persona.
La relación entre médico y paciente se ha convertido hoy en una relación multilateral. En la atención a
los problemas de salud pueden intervenir en un misCapítulo 3: La medicina occidental
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mo período de tiempo profesionales médicos, de enfermería, de trabajo social, psicólogos, mediadores culturales, trabajadoras familiares... Como recuerda Marc
Antoni Broggi (2003, 2006), en un mundo en el que la
atención está cada vez más masificada, en una aparente paradoja, sigue existiendo una fuerte necesidad de
personalización en las relaciones sanitarias.
Desde sus orígenes, la cultura occidental ha puesto el acento en la primacía del individuo, lo que presupone el principio de igualdad y de derechos humanos,
así como la tolerancia y el diálogo entre las culturas,
diálogo entre sistemas de valores no siempre coincidentes. La justicia, la libertad y la solidaridad son ideas
compartidas por una sociedad democrática, que pueden vincularse mejor al concepto de salud expresado
anteriormente, aunque la relación sanitaria supondrá
siempre una relación de ayuda de resultados en parte
variables y desconocidos de antemano.
La extrañeza que reside en nosotros mismos, la
importancia de la experiencia de lo otro en nuestro
propio ser, es un prolegómeno necesario para comprender la extrañeza intercultural. Sólo si nos basamos en la conciencia de una finitud compartida se irán
construyendo y conformando valores en busca de un
interés común. No hay nada fácil, pero tiene sus recompensas.
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índice capítulo 3
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Para saber más
Armengol Millans, R. (1993) «La relación médico-enfermo. Factores inconscientes», Quadern CAPS, núm. 19.
Broggi, Marc Antoni (2003) «Gestión de los valores ocultos en la relación clínica», Medicina Clínica, vol. 121,
núm. 18, págs. 705-709.
Broggi, Marc Antoni (2006) Tracte i tractament en la pràctica clínica. Per una mirada més enllà de la malaltia,
Barcelona: Reial Acadèmia de Medicina de Catalunya (discurso de ingreso).
Gol, Jordi (1977) «La salut», Annals de Medicina, vol. LXIII, núm. 7 (julio), págs. 1025-1040.
Gracia, Diego (2001) «La deliberación moral: el método de la ética clínica. Bioética para clínicos», Medicina
Clínica, vol. 117, núm. 1, págs. 18-23.
Hipócrates (1997) Juramento hipocrático. Tratados médicos, Barcelona: Planeta DeAgostini.
Jonas, Hans (1997) Técnica, medicina y ética. La práctica del principio de responsabilidad, Barcelona: Paidós.
López Piñero, J. M.ª (2000) Breve historia de la medicina, Madrid: Alianza Editorial, col. «Medicina y Salud».
Rojas Marcos, Luis (1995) La ciudad y sus desafíos, Madrid: Espasa Calpe.
The Hastings Center (2004) «Los fines de la medicina. El establecimiento de unas prioridades nuevas»,
Cuadernos de la Fundació Grifols i Lucas, núm. 11.
Capítulo 3: La medicina occidental
14
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índice capítulo 4
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Mediación intercultural en el ámbito de la salud
Programa de formación
Módulo III
La salud en Occidente
04
Capítulo 4
Problemas de salud
y enfermedades
del país de acogida
Thaïs Clusa Gironella y Susana García Pleyán
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Módulo III. Capítulo 4
04
Problemas de salud
y enfermedades
del país de acogida
Preguntas clave
Tuberculosis
Hepatitis
Infecciones de transmisión sexual y VIH
Salud laboral
Vacunas
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Página 8
Capítulo 4: Problemas de salud y enfermedades del país de acogida
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índice capítulo 4
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Preguntas clave
Al acabar este capítulo deberás ser capaz
de responder a las siguientes preguntas:
¿Cómo puede
transmitirse la
tuberculosis?
¿Cuánto dura su
tratamiento?
¿Cuál es la
diferencia entre
estar infectado
por el bacilo de
Koch y estar
enfermo de
tuberculosis?
¿Hay vacunas
para algún tipo
de hepatitis?
¿Todas las
hepatitis pueden
desembocar en
un cáncer de
hígado?
¿Qué tipo de
infecciones de
transmisión
sexual existen?
¿Es verdad que
algunas ITS
pueden provocar
un cáncer de
útero?
¿Cuáles son
las vías de
transmisión
del VIH?
¿Es lo mismo ser
VIH-positivo que
ser un enfermo
de sida?
¿Qué se
entiende por
salud laboral?
¿Qué debe
hacerse para
pedir una baja?
¿Qué es un
calendario
vacunal? ¿Qué
consejos le darías
a un inmigrante
que vuelve de
visita a su país
de origen?
Capítulo 4: Problemas de salud y enfermedades del país de acogida
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índice capítulo 4
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Capítulo 4
Problemas de salud
y enfermedades
del país de acogida
Puede decirse que la población inmigrante es, en general, una población sana. Se trata en su mayoría de
personas jóvenes que se encuentran en unas condiciones de salud que les permiten afrontar un reto tan
importante como es dejar sus países en busca de un
futuro más próspero. Sin embargo, esa prosperidad
no siempre llega como se desearía y no son pocos los
inmigrantes que se ven obligados a vivir largos años
en condiciones bastante desfavorables. Como consecuencia de esta manera de vivir pueden aparecer en
el país de acogida enfermedades que ponen en riesgo
el éxito de sus procesos migratorios. Por ello se dedica,
en este material, un capítulo a aquellas enfermedades
que, aun teniendo a veces su origen en el país de procedencia, acaban debutando aquí como consecuencia,
más o menos directa, de las condiciones de vida de
estas personas.
Se exponen así, a lo largo de este capítulo, problemas de salud y enfermedades que tienen en la preCapítulo 4: Problemas de salud y enfermedades del país de acogida
vención su abordaje más eficaz. Enfermedades infecciosas como la tuberculosis, las hepatitis o las de
transmisión sexual y el VIH podrían tener un impacto
mínimo entre la población inmigrante si se respetaran unas normas básicas de profilaxis y se consiguieran unas condiciones de vida saludables que evitaran
los contagios. Le corresponde al mediador intercultural que desarrolle su actividad en el ámbito sanitario
conocer cuáles son estas medidas y saber la importancia que un adecuado calendario vacunal tiene en
la aparición de algunas de estas enfermedades. Por
último (pero, como suele decirse, no por ello menos
importante), se resalta la trascendencia de la salud laboral: nuevamente, las precarias condiciones en que
trabaja una buena parte del colectivo inmigrante parecen estar detrás de las altas cifras de siniestralidad
y llegamos a la conclusión de que con una adecuada
campaña de prevención de accidentes laborales podrían reducirse.
índice libro
índice capítulo 4
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Es fundamental y decisivo para el paciente y para la comunidad que el tratamiento de la tuberculosis se haga
a diario y de forma completa, pues el olvido de alguna
toma puede suponer la no curación para el enfermo y
la aparición de bacilos resistentes.
Tuberculosis
La tuberculosis es la enfermedad infecciosa más antigua que existe en el mundo, la más extendida, la que
más mata y, a pesar de ello, la más olvidada. Es una
vergüenza que, a pesar de ser una enfermedad totalmente curable desde hace más de medio siglo, todavía
sigan muriendo por su causa más de ocho millones de
personas cada año.
El año 2006 ha sido el primero en el que la tasa
mundial de tuberculosis ha dejado de crecer. En la década de 1990 hubo un resurgimiento, producido fundamentalmente por la epidemia del VIH-sida, que
afectó a España de forma especial, dado que era uno
de los países con más tuberculosis de Europa. Tras la
aparición de los tratamientos para el sida, los casos
de tuberculosis en pacientes con VIH se han ido reduciendo de forma muy importante. Sin embargo, este
descenso ha coincidido con la llegada masiva de inmigración procedente de Asia, África, América y la
Europa del Este (hacia el 2000) y, junto con ella, un
aumento de casos de tuberculosis en esta población.
No es que lleguen enfermos, pues la enfermedad suele presentarse aproximadamente a los dos años de su
llegada, sino que la desarrollan aquí, seguramente a
causa de las malas condiciones en que se ven obligados a vivir.
La tuberculosis es una enfermedad producida por
el bacilo de Koch, que se transmite por el aire. El individuo que se acerca a un enfermo tuberculoso, habla
con él y comparte el aire que éste respira, puede aspirar una cantidad de bacilos suficiente para que éstos
infecten sus pulmones. Si su estado de salud y sus defensas (anticuerpos) son buenos, el organismo «vence» al bacilo y consigue mantenerlo en fase latente o
«dormida». A partir de ese momento, no obstante, la
persona está infectada y la prueba de la tuberculina
será positiva el resto de su vida. Este proceso es asintomático, de forma que el individuo no nota nada.
En el momento en que sus defensas se vean alteradas por desnutrición, sida, alcoholismo, estrés crónico, etc., el bacilo reiniciará su multiplicación e invadirá
Capítulo 4: Problemas de salud y enfermedades del país de acogida
el pulmón. Se trata, entonces, ya no de una infección,
sino de una enfermedad tuberculosa. Habitualmente,
tiene un inicio lento, con aparición de tos, cansancio,
falta de apetito, adelgazamiento, algunas décimas de
fiebre y sudoración nocturna. La expectoración puede ser con sangre. Una tos de más de 15 días siempre
debe hacer sospechar una tuberculosis, aunque no se
acompañe de los demás síntomas, pues no siempre
están todos presentes. El diagnóstico se hace a través
de una radiografía de tórax y del cultivo del esputo. El
paciente deja de ser contagioso a los 15 días de iniciar
el tratamiento adecuado.
El tratamiento dura 6 meses, los cuatro primeros
con cuatro medicamentos diferentes y los dos últimos
(una vez que han desaparecido los bacilos en los cultivos de esputo) con sólo dos de los cuatro medicamentos del inicio. Es fundamental y decisivo para el paciente y para la comunidad que el tratamiento se haga
a diario y de forma completa, pues el olvido de alguna
toma puede suponer la no curación para el enfermo y
la aparición de bacilos resistentes, además del alargamiento del período y el peligro de contagio en su entorno. Este es el motivo de la reciente aparición de tuberculosis muy resistentes en muchos países pobres
donde los tratamientos son incompletos o se abandonan antes de tiempo. Actualmente, en España, se está
observando un aumento de casos multirresistentes en
inmigrantes, que obliga a efectuar tratamientos mucho más largos, complejos y caros (y que en ocasiones
no llegan a curar la enfermedad).
Una vez se diagnostica un caso, es fundamental
iniciar el estudio de contactos lo más precozmente
posible (durante la primera semana del diagnóstico).
Consiste en realizar una radiografía y una prueba de la
tuberculina a todas las personas que hayan convivido
con el enfermo durante el período previo al diagnóstico, para buscar otros casos de enfermos o infectados.
A las personas infectadas se les aconsejará un tratamiento preventivo para eliminar los bacilos «latentes»
de su organismo y evitar la aparición de una tuberculosis en un futuro. Es la llamada quimioprofilaxis o
tratamiento de la infección latente.
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índice capítulo 4
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La labor de los mediadores es fundamental:
• En el diagnóstico precoz, concienciando para
acudir al médico si se presentan los síntomas.
• En la búsqueda de los contactos del enfermo. Se
considera contacto toda persona que está aproximadamente un mínimo de 6 horas al día con el paciente (aunque sea una definición tan sólo orientativa).
• En insistir en la importancia de no abandonar
el tratamiento.
Hepatitis
La hepatitis es una enfermedad vírica que afecta al hígado (en griego, hepatos) provocando su inflamación.
Existen distintos tipos de virus que producen hepatitis, de los cuales los más importantes son los virus
A, B y C. La mayoría de las personas que se infectan
no presentan síntomas, de forma que sólo descubren
que han pasado la infección si se hacen un análisis de
sangre. Los síntomas, cuando se presentan, consisten
en ictericia (coloración amarillenta de la piel), orina
de color oscuro, vómitos, dolor abdominal, pérdida de
apetito, cansancio, fiebre..., y aparecen entre un mes y
seis meses después de la infección.
La hepatitis A se transmite por vía oral-fecal. Los
virus se eliminan con las heces, por lo que el contagio
es a través del agua y los alimentos contaminados. Se
cura sin dejar secuelas. La mayoría de las personas que
provienen de países pobres han padecido la infección
en la infancia. Las medidas de salud pública, como la
potabilización del agua, el lavado de las manos antes
de las comidas y la vacunación, son las más efectivas
para evitar su transmisión. Actualmente es muy rara
en los países desarrollados.
La vacuna del virus de la hepatitis A (VHA) está
incluida en nuestro calendario vacunal y es adecuada, además, para personas que viajan a países donde
la infección es frecuente.
Las hepatitis B y C se transmiten por la sangre (a
través de jeringuillas compartidas, material quirúrgico
contaminado, transfusiones de sangre, de madre a hijo
durante el parto, maquinillas de afeitar, tatuajes, piercings, etc.) y también por el semen y los fluidos vaginales, por lo que las relaciones sexuales sin protección
son una fuente importante de contagio y, en consecuencia, la prevención exige el uso del preservativo. La
mayoría de los enfermos dejan de infectar cuando la
enfermedad se cura, pero un pequeño grupo se hacen
portadores crónicos, es decir, con capacidad de infectar
Capítulo 4: Problemas de salud y enfermedades del país de acogida
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a lo largo de los años. La capacidad de transmisión del
virus de la hepatitis B (VHB) es elevadísima (cien veces
más que el VIH), por lo que esta clase de hepatitis está
mucho más extendida que la del tipo C.
El gran problema de las hepatitis de los tipos B y C
es que el 20% de los individuos infectados desarrollan
una forma crónica que a la larga puede degenerar en
cáncer de hígado. Por este motivo, la vacuna del VHB
ha sido catalogada como «la primera vacuna contra el
cáncer». Su introducción en los programas de vacunación nacional es muy reciente y todavía mueren, cada
año, más de un millón de personas por este motivo.
Actualmente, la vacuna del VHB está incluida, junto con la del VHA, en nuestro calendario vacunal. Además, es aconsejable vacunar a las embarazadas que lo
precisan, así como a los jóvenes menores de 35 años
que provienen de países pobres y no han sido vacunados anteriormente. Un examen de sangre antes de
vacunarnos permite averiguar el estado de la persona
en relación con la hepatitis B, y sólo deberán vacunarse las personas que nunca han sido infectadas por el
virus.
La vacuna consta de tres dosis: la primera, al mes
y a los seis meses. Existe un tratamiento para los casos de hepatitis crónica (VHB o VHC) que se realiza
en hospitales, aunque es largo, caro y con efectos secundarios.
Por su parte, no existe vacuna de la hepatitis C.
Infecciones de transmisión
sexual y VIH
Las infecciones de transmisión sexual (ITS) son un
importante problema de salud pública, ya que su incidencia ha experimentado un aumento en los últimos
años. Son producidas por microorganismos que viven
en el aparato genital humano y se transmiten en las
relaciones sexuales y de la madre al hijo durante el
embarazo o en el momento del nacimiento.
En la detección y el tratamiento de estas enfermedades es muy importante realizar una buena historia
clínica, que debe incluir, además de los síntomas, una
descripción de la vida sexual del paciente (últimas
parejas, forma de relación, etc.). En este tipo de consultas tenemos que garantizar y explicar siempre al
paciente que toda la información será confidencial,
manteniendo una actitud de respeto y evitando juicios de valor. Para conseguirlo crearemos un ambiente de confianza entre médico, paciente y mediador,
usando un lenguaje comprensible y adaptado a cada
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índice capítulo 4
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caso y permitiendo la toma de decisiones y la participación activa de la persona.
Una de las ITS más frecuentes es la uretritis. El paciente consulta porque le sale pus por la uretra, tiene
quemazón al orinar y ha tenido relaciones sexuales
de riesgo sin preservativo. Muchas veces está producida por un germen llamado gonococo; en este caso, la
enfermedad se conoce como gonorrea. En los últimos
años se ha descubierto que la mayoría de las veces se
asocia a otro germen, llamado Chlamydia trachomatis; por tanto, cuando sospechamos una uretritis, tratamos con antibióticos que curarán los dos gérmenes
a la vez.
En las mujeres, los síntomas de uretritis pueden no
aparecer aunque estén infectadas, por lo que es posible que transmitan la enfermedad sin saberlo. Otras
veces, la uretritis provoca molestias al orinar e incluso
puede dar lugar a la enfermedad pélvica abdominal,
que se presenta con dolor abdominal y fiebre. Si ésta
no es tratada correctamente, puede necesitar atención
hospitalaria.
Tanto el gonococo como la Chlamydia se pueden
transmitir durante el parto y pueden ocasionar infecciones en los ojos y los pulmones de los recién nacidos
si sus madres no reciben tratamiento.
Otros tipos de ITS dan lugar a úlceras genitales,
cuyas características (lugar de aparición, presencia o
ausencia de dolor, existencia de ganglios) nos orientarán sobre la clase de germen que las produce. El más
frecuente es el herpes genital, aunque cada vez se observan más casos de sífilis o lúes. Otras ITS causantes
de úlceras genitales son el chancro blando o chancroide, el linfogranuloma venéreo y el granuloma venéreo
o inguinal.
La infección por el virus del papiloma humano
(VPH) es la ITS más frecuente, aunque en realidad pocas personas infectadas llegan a desarrollar la enfermedad y la mayoría son sólo portadoras del virus. La
enfermedad se manifiesta por verrugas características en la región ano-genital que se conocen también
como condilomas acuminados.
Hay varias formas diferentes del VPH y algunas de
ellas pueden dar lugar a un cáncer de cuello de útero en la mujer. Por esta razón, es importante intentar
eliminar las verrugas y que las mujeres se sometan a
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salir
controles periódicos con el ginecólogo. Recientemente ha salido al mercado una vacuna para el VPH que
todavía no es eficaz al 100% pero abre un camino para
su prevención.
Se considera también una ITS la pediculosis púbica, producida por un parásito popularmente conocido como ladilla que vive en el vello genital y provoca
picor en la zona ano-genital y en el pubis. También la
sarna o escabiosis está causada por un parásito que se
transmite durante las relaciones sexuales. En ambos
casos hay que tratar a las parejas sexuales e incluso a
los convivientes.
Es muy importante que siempre que detectemos
una ITS incidamos en la prevención de su transmisión durante las relaciones sexuales, para lo cual el
papel del mediador será fundamental. La principal
herramienta para evitar la transmisión de las ITS es
el preservativo. Hemos de aconsejar su uso siempre,
además de examinar y tratar, si es necesario, a las parejas sexuales. Las relaciones sexuales deben evitarse
hasta que el paciente y sus parejas hayan sido correctamente tratados, los síntomas hayan desaparecido
y estemos seguros de que la enfermedad ha sido curada.
Como método preventivo incluiremos un análisis
de sangre, en el cual pediremos la prueba del virus de
la inmunodeficiencia humana (VIH) y la de la hepatitis B, ya que ambas se transmiten también por vía
sexual, por lo que son también ITS. Para pedir estas
pruebas, sobre todo en el caso del VIH, necesitamos
tener el consentimiento del paciente. De ambas se
habla más adelante con mayor detalle.
VIH-sida
El VIH fue descubierto a principios de los años ochenta
en Estados Unidos. Sus formas de transmisión son la
vía parenteral (a través de la sangre), la sexual (que en
los últimos años ha aumentado respecto de la primera) y la vertical (de madre a hijo durante el embarazo,
el parto o la lactancia).
El VIH puede producir el síndrome de la inmunodeficiencia humana (sida), que hace bajar las defensas
de las personas infectadas, como consecuencia de lo cual
El VIH fue descubierto a principios de los años ochenta
en Estados Unidos. Sus formas de transmisión son la vía
parenteral, la sexual y la vertical.
Capítulo 4: Problemas de salud y enfermedades del país de acogida
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éstas pueden adquirir graves enfermedades, como neumonías, tuberculosis y hasta algún tipo de cáncer.
Gracias al tratamiento con los nuevos fármacos
antirretrovirales, se ha conseguido que lo que antes
era una enfermedad mortal actualmente haya pasado
a ser una enfermedad crónica controlada. Mientras el
paciente realice correctamente el tratamiento, no se
desarrollará la enfermedad. Sin embargo, puede seguir
contagiando a otros; es lo que se conoce como «estado
de portador» del virus del VIH.
Estos avances a menudo no llegan a los países pobres y por esta razón el sida todavía es una catástrofe
humana en muchos lugares de África, Asia y América Latina.
Ante la sospecha de VIH en pacientes que provengan de estos países, pediremos un análisis para detectarlo, con el consentimiento de la persona y con la
intención de poder empezar un tratamiento cuanto
antes mejor, si es necesario.
Salud laboral
Por salud laboral entendemos el bienestar físico y psíquico de los trabajadores. El impacto de las condiciones de trabajo en la salud puede dar lugar a accidentes
y a enfermedades laborales (como la silicosis). Existen, además, una serie de patologías más inespecíficas
relacionadas con las condiciones laborables, como los
dolores musculares, algunos tipos de cáncer, alteraciones de la reproducción, trastornos cardiovasculares, etc., que se conocen como enfermedades vinculadas al trabajo.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS),
las enfermedades profesionales suponen en general
un 10-20% del total de las patologías. En España, las cifras de siniestralidad por accidentes de trabajo siguen
siendo alarmantes. Predominan aquellas que se producen en el sector servicios, seguidas por la industria
y la construcción.
Es posible que estas enfermedades estén poco declaradas como tales por parte de los profesionales de
los centros de salud, y por esta razón se han creado
unidades de salud laboral para contribuir a su detección y seguimiento.
En el caso de los inmigrantes, además, a menudo nos encontramos con situaciones de precariedad
laboral, a veces dentro de las redes de la economía
sumergida, con empleos temporales de baja cualificación, exposición a la explotación y a mayores riesgos para su salud, horarios nocturnos y prolongados,
contaminantes ambientales, falta de entrenamiento
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en el uso de la maquinaria, sin formación ni garantías
de seguridad, etc. Todo ello favorece la aparición de un
gran número de enfermedades laborales evitables.
Algunos estudios demuestran que los trabajadores
inmigrantes tienen tres veces más predisposición a
sufrir accidentes laborales que la población española.
También concluyen que el principal problema que tiene que ver con el riesgo laboral es el desconocimiento
del idioma, seguido por el poco adiestramiento en las
actividades laborales, lo que influye no sólo en un mayor porcentaje de accidentes sino también en la presencia de estrés y falta de satisfacción con el trabajo
realizado.
Cuando una persona se encuentra enferma y no
puede ejercer su empleo habitual, el médico puede decidir si ha perdido su capacidad para trabajar de forma
transitoria o bien permanente. En este caso el paciente
tendrá derecho a estar de baja. La gestión y el control
de las bajas laborales corresponden al Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) en el caso de las
enfermedades comunes y los accidentes no laborales,
mientras que las enfermedades profesionales y los accidentes producidos en el trabajo o durante el trayecto
hacia el mismo corresponden a las mutuas de accidentes del trabajo.
Para certificar esta situación, el médico entregará al paciente un papel de incapacidad laboral o baja
(que incluye una copia para entregar a la empresa) y
éste tendrá que seguir un control médico semanal. Si
el paciente se recupera, el doctor le dará el alta para
que vaya a trabajar de nuevo. Cada uno de los justificantes (baja, parte semanal y alta) deben presentarse a la empresa (el mismo día de su entrega, si es
posible).
Cuando se dé el caso de que el paciente esté cobrando una prestación por desempleo en el momento
de presentar la enfermedad, los partes médicos de baja
serán entregados directamente al INSS.
Vacunas
Cada año mueren en el mundo dos millones de personas por enfermedades que podrían evitarse con una
vacunación correcta. La mayoría de ellas se deben al virus de la hepatitis B, el sarampión, el tétanos y la polio.
Los países pobres son, obviamente, los más afectados,
pues carecen de una buena cobertura de vacunación
en su población. En contraste, nuestro país tiene una
cobertura muy elevada. El objetivo de la vacunación es
evitar la aparición de una determinada enfermedad
en el individuo vacunado, pero también proteger a la
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Ante todo, es primordial que los inmigrantes comprendan el significado preventivo y no curativo de la vacunación.
comunidad, ya que es en los grupos de población no
vacunada donde se inician y propagan las epidemias.
Por tanto, los sanitarios tenemos la doble responsabilidad de ofrecer al inmigrante la misma atención de
calidad que al autóctono y, al mismo tiempo, proteger
a la sociedad de posibles nuevos brotes de enfermedades erradicadas en nuestro país (como el reciente brote
de sarampión en el año 2006 en Barcelona).
Ante todo, es primordial que los inmigrantes comprendan el significado preventivo y no curativo de la
vacunación, así como la importancia de conservar y
mostrar los documentos o cartilla de vacunas de su
país (si carecen de ella, se reinicia de nuevo como si
no estuvieran vacunados de nada, pues no hay peligro
por repetirlas).
Los calendarios de vacunación varían según el
país, aunque existe un calendario de mínimos auspiciado por la OMS que consta de:
meningitis cuatrivalente para los musulmanes que
viajan a La Meca. El resto, así como la quimioprofilaxis
de la malaria, depende del país y de las condiciones
del viaje. Es muy aconsejable iniciar la vacunación un
mes antes del viaje por si hay que repetir alguna dosis
de recuerdo a los 30 días.
Existe una dirección utilísima del Ministerio de Salud Pública para consultar consejos sanitarios relativos
a los viajes internacionales:
• DTP (difteria, tétanos, tos ferina).
• Polio.
• Sarampión.
Nuestro calendario consta, además, de:
• Triple vírica (sarampión, rubéola y paperas).
• Hepatitis A y B.
• Meningitis C.
• Hemófilus B.
Son especialmente importantes la vacunación de la
rubéola en mujeres jóvenes para evitar malformaciones fetales, la vacuna de la meningitis antes de los
19 años y la vacuna de la hepatitis B antes del inicio
de la vida sexual.
Por otra parte, la vuelta a casa del inmigrante también puede comportar un riesgo, sobre todo para los
niños nacidos en nuestro país. No hace muchos años
hubo un brote de hepatitis A en niños marroquíes que
viajaron a su país para conocer a sus familias. Las recomendaciones, tanto higiénicas como de vacunación,
son exactamente las mismas que las de cualquier viajero; sin embargo, los inmigrantes raramente tienen la
percepción de que deben «protegerse» cuando vuelven a sus países. Como vacuna obligatoria sólo existe
la de la fiebre amarilla para algunos países y la de la
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Mediación intercultural en el ámbito de la salud
Programa de formación
Módulo III
La salud en Occidente
05
Capítulo 5
Enfermedades
crónicas y terminales
Josep Franch Nadal y Judit Pertíñez Mena
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Módulo III. Capítulo 5
05
Enfermedades crónicas
y terminales
Preguntas clave
5.1 Diabetes, hipertensión y dislipemia
Página 3
Tres entidades con un origen común Página 4
Diabetes mellitus: diagnóstico, clínica y tratamiento Página 5
Hipertensión arterial: diagnóstico, clínica y tratamiento Página 6
Dislipemia: diagnóstico, clínica y tratamiento Página 6
Prevalencia de la DM, la HTA y la dislipemia
en el inmigrante Página 7
Algunos consejos útiles Página 7
Para saber más Página 9
5.2 El enfermo en fase terminal
Introducción Página 10
Definición de enfermedad en fase terminal Página 10
Objetivos y bases terapéuticas Página 11
Aspectos éticos y documento de voluntades
anticipadas Página 12
Tratamiento del dolor y otros síntomas Página 12
Para saber más Página 14
Capítulo 5: Enfermedades crónicas y terminales
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Preguntas clave
Al acabar este capítulo deberás ser capaz
de responder a las siguientes preguntas:
¿En qué consiste
el síndrome
metabólico?
¿Qué es la
diabetes
mellitus?
¿Cuál es su
tratamiento?
¿En qué manera
puede interferir
el tratamiento
de la diabetes
con el ayuno
del mes de
ramadán?
¿Cuándo puede
decirse que
una persona es
hipertensa? ¿Cuál
es la base del
tratamiento de
la hipertensión
arterial?
¿Qué es una
dislipemia?
¿Cómo debe
tratarse?
¿Debe el enfermo
terminal recibir
siempre toda
la información
referente a su
enfermedad?
¿Qué prioridades
ha de tener el
tratamiento
del enfermo
terminal?
¿Qué es el
documento
de voluntades
anticipadas (DVA)?
Capítulo 5: Enfermedades crónicas y terminales
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Capítulo 5.1
Diabetes, hipertensión
y dislipemia
Tres entidades con
un origen común
En la práctica clínica, frecuentemente se da el caso de
que un mismo paciente, habitualmente obeso, presente a la vez una hipertensión arterial, una diabetes
tipo 2 y una dislipemia (elevación excesiva de los niveles de colesterol y/u otros tipos de lípidos).1
La asociación de estas tres entidades en una misma persona se denomina síndrome metabólico y
puede afectar a un importante porcentaje de los pacientes que acuden a las consultas del médico.
En ocasiones, las cifras de presión arterial, glucemia o colesterol, aunque no son normales, no son
lo suficientemente elevadas como para poder diagCapítulo 5: Enfermedades crónicas y terminales
nosticar las enfermedades correspondientes, pero sí
para diagnosticar el síndrome metabólico, que es la
expresión clínica del mecanismo fisiopatológico de la
resistencia a la insulina.
Uno de los conjuntos de criterios diagnósticos más
útiles es el promulgado por la International Diabetes
Federation (IDF), basado en la obesidad central (es decir, el perímetro de la cintura), como puede verse en la
tabla de la página siguiente.
Por tanto, si en la práctica clínica un paciente presenta obesidad central o cualquiera de las otras manifestaciones, es necesario un estudio más detallado,
con el objeto de confirmar la presencia o ausencia del
síndrome metabólico. Generalmente la exploración
consiste en la medición del peso, la talla, el perímetro
de la cintura y la presión arterial y la práctica de una
analítica (para medir la glucemia y el perfil lipídico).
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Diabetes mellitus:
diagnóstico, clínica y
tratamiento
La American Diabetes Association (2007) definió la
diabetes mellitus (DM), también llamada simplemente diabetes, como una alteración metabólica
principalmente caracterizada por una elevación de
la glucemia y por complicaciones microvasculares
y cardiovasculares que incrementan la morbilidad y
la mortalidad asociada con la enfermedad y reducen
la calidad de vida.
En la aparición de las complicaciones intervienen,
de hecho, muchos otros factores de riesgo, además de
la glucemia. Por tanto, el objetivo primordial debe ser
asegurar una buena calidad de vida presente y futura para los pacientes que la padecen, y no simplemente rebajar la glucemia o la HbA1c (mide el promedio de la glucemia en los últimos 2-3 meses) por
debajo de unos límites más o menos estrictos.
En la actualidad, la diabetes mellitus se diagnostica en tres posibles situaciones:
• Glucemia al azar ≥ 200 mg/dl en un paciente
que presenta síntomas (mucha sed, mucha hambre o mucha orina).
• Glucemia en ayunas ≥ 126 mg/dl en dos ocasiones.
• Glucemia ≥ 200 mg/dl dos horas después de una
sobrecarga oral de glucosa.2
A pesar de que antes hemos comentado los síntomas
clásicos de la diabetes, en la práctica diaria la diabetes
no se manifiesta con ningún síntoma y somos noso-
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tros quienes debemos sospecharla ante una obesidad
(principalmente con gran cintura) o una hipertensión, o antecedentes familiares.
Una vez diagnosticada la diabetes a un paciente,
es importante saber de qué tipo de diabetes se trata.
La diabetes tipo 1 (aproximadamente, un 5-10% de los
casos) se caracteriza por un déficit absoluto de insulina debido a la lesión de las células beta pancreáticas por un proceso destructivo generalmente de base
autoinmune. La mayoría de los pacientes con DM1
presentan positividad para distintos tipos de anticuerpos y carecen de secreción de insulina, por lo cual
resulta imprescindible utilizar la insulina para su tratamiento.
Por el contrario, la etiología de la diabetes tipo 2
(aproximadamente, un 90% de los casos) es desconocida. En ella se encuentran implicados factores genéticos que conllevan una cierta susceptibilidad para su
desarrollo y factores ambientales que son determinantes (entre ellos, fundamentalmente, la obesidad y
la inactividad física).
La insulina segregada por la célula beta del páncreas es la responsable de que los hidratos de carbono
(como la glucosa), las proteínas y las grasas entren en
los tejidos periféricos para que puedan ser utilizados.
En la DM2, la sensibilidad de los tejidos periféricos
(como el músculo) a la insulina está disminuida, lo
que provoca que las células beta tengan que trabajar
más para poder segregar una mayor cantidad de insulina (puesto que la que hay no es suficientemente eficaz), y esto a la larga ocasiona un agotamiento
funcional de las células beta.
El tratamiento de cualquier tipo de diabetes pasa
por una dieta apropiada (con pocos azúcares refinados), la práctica de ejercicio físico regular y la adopción de un estilo de vida saludable para el corazón.
Obesidad central = cintura de riesgo + dos de los siguientes factores:
• Triglicéridos > 150 mg/dl o necesidad de tratamiento hipolipemiante.
• Colesterol HDL < 40 mg/dl (hombres) o < 50 mg/dl (mujeres) o necesidad de tratamiento.
• Presión arterial ≥ 130/85 mmHg o necesidad de tratamiento antihipertensivo.
• Glucosa en ayunas ≥ 100 mg/dl o diagnóstico previo de diabetes tipo 2.
Se considera cintura de riesgo:
• ≥ 94 cm (hombres) o 80 cm (mujeres) en población europea.
• ≥ 90 cm (hombres) o 80 cm (mujeres) en población sudasiática, china, sudamericana, subsahariana y
árabe.
• ≥ 85 cm (hombres) o 90 cm (mujeres) en población japonesa
Criterios de la IDF para el diagnóstico del síndrome metabólico.
Capítulo 5: Enfermedades crónicas y terminales
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Además, los diabéticos de tipo 1 deben utilizar obligatoriamente insulina en su tratamiento, mientras que
los diabéticos de tipo 2 pueden recurrir a fármacos
orales (como las metforminas —muy útiles para mejorar la resistencia a la insulina—, las sulfonilureas,
las glitazonas, las glinidas, la acarbosa o las incretinas) o a la insulina.
Hipertensión arterial:
diagnóstico, clínica y
tratamiento
La hipertensión arterial (HTA) se diagnostica cuando
las cifras de la presión arterial superan los 140 mmHg
de presión sistólica o los 90 mmHg de presión diastólica, tomadas en condiciones estándares y por lo menos
en dos de tres tomas realizadas en días diferentes. En
la actualidad, sin embargo, se considera que una presión arterial normal es la inferior a 130/85 mmHg, aunque tanto en la presión sistólica (130 mmHg) como en
la diastólica (85 mmHg) hay una zona intermedia que
se denomina prehipertensión. Diferentes sociedades
científicas ofrecen recomendaciones periódicas acerca
de cómo se debe tomar la presión arterial, cuáles son
los valores necesarios para establecer un diagnóstico y
cuáles deberían ser los objetivos tensionales.
Al igual que ocurre con la diabetes, la hipertensión arterial no suele presentar ningún síntoma, excepto en situaciones muy avanzadas, en las que pueden aparecer dolores de cabeza, mareos o sangrado
de mucosas (nariz o conjuntiva). Es importante recordar la existencia de urgencias y emergencias hipertensivas (se considera emergencia cuando afecta a la
función de los llamados órganos diana, como el riñón,
el cerebro o el corazón), en las que la presión arterial
ha de ser controlada.
Como hemos comentado anteriormente, en los
pacientes con síndrome metabólico y resistencia a la
insulina se produce un hiperinsulinismo compensador. Este exceso de insulina provoca una mayor retención de sodio en los riñones, un aumento de la actividad del sistema nervioso simpático (que produce
contracción de las arterias) y una lesión directa sobre
el endotelio (la capa interior de las arterias). Todo ello
ocasiona una elevación de la presión arterial y la consiguiente HTA asociada a las otras manifestaciones
del síndrome metabólico.
El tratamiento de la HTA también implica obligatoriamente la adopción de un estilo de vida saCapítulo 5: Enfermedades crónicas y terminales
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ludable con una dieta adecuada (baja en sal) y la
práctica regular de ejercicio físico. Además, pueden utilizarse fármacos de distintas familias (IECA,
ARA-II, antagonistas del calcio, diuréticos, imidazolínicos, alfa y betabloqueantes, etc.) solos o en combinación.
Dislipemia:
diagnóstico,
clínica
y tratamiento
Se define como dislipemia la presencia de unos niveles anormalmente elevados de alguno de los componentes lipídicos de la sangre. Aunque existen discusiones entre distintas sociedades científicas, en la
actualidad se considera que existe dislipemia cuando,
en ausencia de enfermedad vascular (coronaria o cerebral), el colesterol total es ≥ 200 mg/dl. Cuando ya
existe la lesión arterial, el diagnóstico de dislipemia
se basa en valores de LDL ≥ 100 mg/dl.
Nuevamente nos encontramos con que hay una
zona intermedia dudosa entre la normalidad y el
diagnóstico de dislipemia.
Los objetivos ideales para controlar la dislipemia
son los siguientes:
• Colesterol total < 200 mg/dl.
• Triglicéridos < 150 mg/dl
• LDL < 100 mg/dl
• HDL > 35 mg/dl (hombres) o > 45 mg/dl (mujeres).
Pero, además de estos valores cuantitativos, en el paciente con síndrome metabólico los lípidos sufren
transformaciones cualitativas: las lipoproteínas de
baja densidad (LDL) son más pequeñas y densas, lo
que las hace más peligrosas por su mayor capacidad
de contribuir a la aterosclerosis.
Como sucede con la DM y la HTA, la dislipemia no
tiene ninguna clínica específica y, por tanto, hay que
sospecharla y diagnosticarla a partir de determinaciones analíticas.
El tratamiento nuevamente se basa en la adopción de un estilo de vida saludable, una dieta adecuada (escasa en grasas) y ejercicio físico regular.
Existe la posibilidad de utilizar fármacos (estatinas,
fibratos o resinas y quelantes).
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Prevalencia de la DM,
la HTA y la dislipemia
en el inmigrante
Los datos son variables según los estudios, pero a
modo de ejemplo ofrecemos en el gráfico el incremento esperado en la prevalencia de DM2 en varios
continentes para el período 1994-2010, según la IDF.
Como vemos, un gran problema es el gran incremento de la prevalencia en diferentes zonas del
mundo, que suelen coincidir con regiones de las que
son originarios muchos de los inmigrantes (en África,
el incremento es del 190%; en Asia, del 135%).
Desde un punto de vista antropológico, el hombre
primitivo desarrolló una resistencia a la insulina (RI)
que le permitió sobrevivir a las duras condiciones ambientales. La insulina es la hormona que permite la
entrada de los tres principios inmediatos (hidratos de
carbono, proteínas y grasas) en los tejidos periféricos.
Si los individuos tenían RI (principalmente a nivel del
músculo periférico), se producía una mayor entrada
de los principios inmediatos en tejidos como la grasa
y, por tanto, una mayor reserva energética. Es decir,
podían aprovechar más la comida que ingerían ocasionalmente y tolerar mejor el ayuno (en ocasiones,
según la caza, sólo podían comer cada 4 o 5 días).
Así, pues, quienes tenían RI sobrevivieron y la
transmitieron a su descendencia. Posteriormente,
cuando la comida pasó a ser relativamente abundante (al inmigrar) y especialmente rica en hidratos de
carbono de absorción rápida y en grasas (más baratas que las proteínas), esta RI y el hiperinsulinismo se
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convirtieron en los responsables de la obesidad y la
aparición de la DM2. El no tener que correr detrás de
las piezas de caza y la disminución de otros esfuerzos
físicos también contribuyen al aumento de la DM2.
Esta teoría ha recibido el nombre de fenotipo
ahorrativo y es la que se utiliza habitualmente para
explicar el exceso de casos de DM2 en ciertas etnias
(como algunas poblaciones del sudeste asiático: India, Pakistán, etc.) y en regiones con hambrunas endémicas, donde menores grados de obesidad ya se
asocian con la RI. Cuando individuos procedentes de
estas poblaciones emigran a zonas de culturas con
dietas ricas en azúcares que exigen poco ejercicio físico para sobrevivir, la obesidad y la DM resultan más
probables.
Algunos consejos útiles
• No hay que modificar los criterios de diagnóstico de las tres entidades, aunque se trate a inmigrantes.
• Dado que algunas etnias están más predispuestas a tener DM, HTA y dislipemia, parece aconsejable un estudio de estas posibilidades principalmente en los inmigrantes procedentes de Asia
(especialmente indostaníes y polinesios) y Centroamérica. Los afrocaribeños y filipinos tienen
una alta prevalencia de HTA.
• La mejor prevención pasa por la adopción de un
estilo de vida saludable, una dieta adecuada y la
práctica regular de ejercicio físico.
• Los diferentes grupos étnicos pueden tener indicadores de obesidad, como el peso, el perímetro
de la cintura o el índice de masa corporal menores que los de la población mediterránea.
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• Algunas peculiaridades y dificultades económicas pueden limitar las posibilidades de alcanzar un control metabólico y tensional óptimo. Es
muy importante detectar cuáles son los objetivos
de control glucémico, lipídico y tensional en cada
paciente e intentar pactarlos con él.
• La dieta, además de ser la adecuada para cada
patología (básicamente, evitar azúcares rápidos,
grasas saturadas y exceso de sal), debe adaptarse a las preferencias y posibilidades de cada inmigrante. Será necesario un largo diálogo para poder consensuarla.
• El ejercicio físico es necesario, pero también
debe adaptarse a las posibilidades individuales.
Por ejemplo, no se puede prescribir el mismo tipo
de ejercicio físico a una mujer musulmana que a
un hombre nórdico.
• Algunos fármacos tienen efectos distintos en
función de las etnias. Por ejemplo, los IECA (para
tratar la hipertensión) son menos eficaces en hipertensos de raza negra; los indostaníes con DM
responden bien a pequeñas dosis de sulfonilureas; el HDL de las poblaciones mediterráneas es
mucho más alto que en el resto del mundo; en la
dislipemia de los inmigrantes, los fibratos pueden
tener más protagonismo que otras familias terapéuticas... En cada caso el profesional sanitario
prescribirá la medicación que mejor se adecue a
cada persona.
• En relación con la administración de fármacos
es importante tener en cuenta las siguientes consideraciones:
- Siempre asegurar la suficiente ingesta de líquidos y evitar el excesivo ejercicio físico.
- Si un paciente únicamente está en tratamiento con medidas no farmacológicas (dieta y ejercicio), no es necesario modificar esta
actitud.
- Cuando un paciente musulmán sigue el
ayuno del mes de ramadán (desde la salida
hasta la puesta de sol):
- Si toma metforminas (por ejemplo,
500 mg cada 8 horas), ante la imposibilidad de la toma del mediodía se recomienda hacer una de 1.000 mg antes de la comida de la madrugada y otra de 500 mg
antes de la comida del atardecer.
- Si toma glitazonas, simplemente deberá administrar toda la dosis diaria en una
sola toma.
- Si toma sulfonilureas en monodosis
(glimepirida o glicacida MR), lo ideal es
hacerlo antes de la comida del atardecer y
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posteriormente ajustar la dosis a las glucemias que vaya presentando durante el
día (si son glucemias bajas, reducir la dosis total).
- Si toma sulfonilureas cada 8-12 horas,
debe fraccionarse en dos tomas: la mitad
de la dosis matinal habitual por la madrugada y la dosis completa al atardecer. Por
ejemplo, si toma 5 mg de glibenclamida
cada 12 horas, debe repartirlos del siguiente modo: 2,5 mg - 0 mg - 5 mg.
- Si toma insulina, debe intentarse que no
cumpla el ayuno del ramadán, pero si, a pesar de ello, decide cumplirlo, se recomienda cambiar el orden de las dosis: al atardecer, la dosis matinal habitual; y durante la
madrugada, la mitad de la dosis nocturna
habitual. Por ejemplo, un diabético con insulina NPH o Mixtard 30/70 cada 12 horas
(30 - 0 - 20) debería modificar su pauta de
forma que reciba 10 - 0 - 30.
- Evidentemente, estas son recomendaciones
generales que deben individualizarse en cada
paciente.
Un consejo final
La educación sanitaria no es fácil en personas inmigrantes, por dificultades tanto idiomáticas como culturales, pero nunca hay que olvidar que la educación
sanitaria es imprescindible para conseguir alcanzar
un buen control de la DM, la HTA y la dislipemia.
Con ello intentaremos conseguir que la duración y
la calidad de vida de las personas con estos problemas sea similar a la de quienes no los padecen, que es
nuestro principal objetivo.
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Notas
1. A pesar de compartir el nombre de diabetes mellitus, los tipos 1 y 2 de la diabetes tienen una fisiopatología absolutamente diferente y a efectos de tratamiento casi se podrían considerar dos enfermedades
independientes.
2. Este último criterio, no obstante, prácticamente no se utiliza en la consulta real.
Para saber más
Al-arouj, M., y otros (2005) «Recommendations for Management of Diabetes during Ramadan», Diabetes
Care, núm. 28, págs. 2305-2311.
American Diabetes Association (2007) «Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus», Diabetes Care,
núm. 30 (supl. 1), págs. 42-47.
American Diabetes Association (2007) «Position Statement. Standards of Medical Care in Diabetes», Diabetes Care, núm. 30 (supl. 1), págs. 4-41.
GEDAPS (2004) Guía para el tratamiento de la diabetes tipo 2 en la atención primaria, 4.ª ed., Barcelona:
Elsevier.
Grupo de Trabajo para el Tratamiento de la Hipertensión Arterial de la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) y de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) (2007) «Guías de práctica clínica
para el tratamiento de la hipertensión arterial 2007», Revista Española de Cardiología, vol. 60, núm. 9,
págs. 1e-94e.
Grundy, Scott M., y otros (2004) «Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education
Program Adult Treatment Panel III Guidelines», Circulation, núm. 110, págs. 227-239.
International Diabetes Federation (2005) «The IDF Consensus Wordlwide Definition of the Metabolic
Syndrome», Lancet, núm. 366, págs. 1059-1062.
Capítulo 5: Enfermedades crónicas y terminales
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Capítulo 5.2
El enfermo en fase terminal
Introducción
El paciente que se encuentra en la fase terminal de
una enfermedad requiere, al igual que su entorno familiar, unas necesidades de atención muy específicas. Esta atención debe ser integral, ya que es preciso
abordar aspectos clínicos, físicos, psicológicos y espirituales para el cuidado del enfermo y, a la vez, de
sus cuidadores y su entorno, así como tener en cuenta multitud de aspectos éticos. La responsabilidad de
esta especial atención recaerá sobre todo en la atención primaria, puesto que el deseo del enfermo y su
familia, la mayoría de las veces, será que esta etapa
transcurra en el domicilio con la mayor comodidad y
tranquilidad posibles; sin embargo, en ocasiones se
exige la intervención de otros niveles asistenciales,
por lo que debe llevarse a cabo un abordaje interdisciplinario.
Capítulo 5: Enfermedades crónicas y terminales
Definición
de enfermedad
en fase terminal
A menudo, el primer reto con que se encuentra el profesional sanitario es el de identificar el momento en
que el enfermo, a causa de una enfermedad incurable,
entra en una fase en que precisará de cuidados únicamente paliativos, situación que se deberá comunicar
a la familia. En muchas ocasiones, la inclusión de estos enfermos en los programas de cuidados paliativos
se hace de forma tardía para retrasar esta decisión.
Pero esto conlleva mucho más sufrimiento para el
enfermo; la decisión no debe tomarse sólo basándose en el tiempo de supervivencia sino en el momento
en que se identifica una situación de gravedad con
sufrimiento no aliviado.
10
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Un paciente en situación terminal es aquel que
padece una enfermedad avanzada y progresiva, sin
posibilidades razonables de respuesta a ningún tratamiento curativo y que es causa de un deterioro progresivo de su persona y de su calidad de vida que le
llevará hasta la muerte de forma irremediable en un
tiempo corto (que puede ser de unos pocos meses).
Esta situación conlleva un gran impacto emocional
para el paciente, para su familia y para el equipo médico que lo va a tratar. En el transcurso del proceso
aparecerán problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes que se deberán
afrontar.
Existen diversas enfermedades que pueden ser
causa de esta situación terminal:
• Insuficiencias de órganos: enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), insuficiencia
cardíaca, insuficiencia hepática y renal terminal,
etc.
• Enfermedades degenerativas del sistema nervioso: demencias, accidentes vasculares cerebrales con secuelas, esclerosis lateral amiotrófica, esclerosis múltiple, etc.
• Sida en situación avanzada.
• Cáncer.
• Pacientes geriátricos terminales.
Objetivos y bases
terapéuticas
La asistencia al enfermo en fase terminal debe ser
integral, ya que se tendrán que abordar necesidades
de distintos tipos (físicas, emocionales, espirituales y
sociales), tanto del enfermo como de sus cuidadores.
Las bases terapéuticas para abordarlas serán:
• Considerar al enfermo y la familia una unidad
a tratar, ya que la familia será el principal soporte
del enfermo.
• Priorizar la autonomía y dignidad del paciente
y respetar su intimidad.
• Respetar el derecho del paciente a la información y a la no información, según su voluntad.
En general, existe una actitud paternalista por
parte de la familia y los profesionales sanitarios
hacia el paciente, que lo «protegen» del sufrimiento ocultándole información y el pronóstico
de su enfermedad. Esta actitud puede favorecer
estados de mayor ansiedad e inseguridad en los
pacientes, que, en general, suelen ser partidaCapítulo 5: Enfermedades crónicas y terminales
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rios de que se les suministre esta información
sobre su diagnóstico. Es imprescindible establecer una adecuada comunicación y empatía para
individualizar en cada caso y situación (véase
la tabla 1).
• Promover una actitud terapéutica activa y positiva, evitando dramatizar la situación.
• Fomentar un ambiente de bienestar, apoyo,
confianza y comunicación.
A partir de estas bases, deberemos marcarnos los siguientes objetivos:
• Prevenir, controlar y aliviar los distintos síntomas que aparezcan, priorizando el del dolor.
• Conseguir una buena comunicación con el enfermo y su familia y facilitar la expresión de emociones, preocupaciones, miedos y necesidades.
• Ofrecer apoyo a la familia para afrontar la pérdida de su familiar y dar la información, el soporte
y la confianza necesarios para abordar los problemas que se presenten.
• Si el paciente lo desea, garantizar la atención
en su domicilio como lugar idóneo para sus cuidados.
Aunque la responsabilidad del cuidado de estos enfermos en el domicilio recae sobre los equipos de
atención primaria, para desarrollar estos objetivos
correctamente será necesaria una atención interdisciplinaria. En ella participarán el enfermo, los cuidadores y los distintos niveles de atención médica que
deban intervenir en las diferentes situaciones.
Se pueden definir distintos niveles de atención en
cuidados paliativos:
• Primer nivel: se trata de los profesionales que
atienden principalmente al enfermo. En el caso
de la atención en el domicilio, será la unidad básica asistencial dentro del equipo de atención
primaria. Si el enfermo está hospitalizado, se
tratará del equipo de profesionales que le presta
atención.
• Segundo nivel: se trata de unidades especializadas en cuidados paliativos que actuarán con
funciones de apoyo o interconsulta para los equipos del primer nivel, siempre que existan dificultades o situaciones complejas cuya solución requiera la intervención o valoración de un grupo
de expertos. Éstos también prestarán funciones
de formación continuada.
• Tercer nivel: se trata de unidades donde ingresar a los pacientes que no pueden ser tratados en
11
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índice capítulo 5
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el domicilio debido a su complejidad o a la necesidad de supervisión continuada, o a la falta o
claudicación de los cuidadores.
Aspectos éticos
y documento
de voluntades
anticipadas
Las actuaciones y decisiones que tomaremos en el manejo del enfermo terminal estarán frecuentemente interrelacionadas con aspectos éticos que se han de tener
muy en cuenta. En el uso de medidas terapéuticas en
esta fase de la enfermedad, cabe tener muy presente el
balance riesgo-beneficio; así pues, se debe evitar la iatrogenia, es decir, el posible daño involuntario que se le
puede provocar al paciente por la aplicación de medidas
terapéuticas poco adecuadas que no puedan ofrecer beneficios sustanciales a corto plazo. Lo mismo sucede con
la realización de exploraciones complementarias o con
los desplazamientos al hospital o a servicios de urgencias que puedan resultar desproporcionados y causar
muchas molestias al enfermo, sin que sean decisivos en
su mejoría y bienestar ni, a menudo, en su pronóstico.
Respetando el principio de autonomía, deberíamos tomar las decisiones conjuntamente con el enfermo, informándole bien de la situación y de los riesgos
y beneficios que comportará cualquier actuación.
Asimismo, debemos respetar sus decisiones, intentar satisfacer sus peticiones y necesidades y evitar
discriminaciones de cualquier tipo.
El paciente puede participar en la toma de decisiones en el transcurso de esta etapa, aunque con
motivo del deterioro sufrido ya no se encuentre apto
para ello. Esto es posible gracias al documento de voluntades anticipadas (DVA), donde el paciente expresa a priori, por escrito o confiando en alguien que
lo represente, su voluntad sobre algunas decisiones
fundamentales. Estas decisiones habitualmente tienen que ver con medidas concretas para disminuir el
dolor físico y el malestar psíquico, con el inicio o la retirada de medidas de reanimación o de soporte vital
(alimentación o ventilación artificial) y con la demanda de no ser sometido a terapias experimentales.
Los profesionales sanitarios han de comunicar al
paciente y a su familia la posibilidad de realizar este
documento. Las voluntades expresadas en él deberán
ser respetadas siempre que no supongan una vulnerabilidad de la legalidad vigente o vayan en contra de la
conciencia individual del médico que deba aplicarlas.
Capítulo 5: Enfermedades crónicas y terminales
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Tratamiento del dolor
y otros síntomas
En esta fase de la enfermedad, es característica la
aparición de múltiples síntomas de etiología multifactorial, que suelen manifestarse en poco tiempo
y desencadenarse uno tras otro en forma de cascada.
Pueden ser cada vez más intensos a medida que avanza la enfermedad, y también cambiantes, de modo
que es posible que aparezcan síntomas nuevos o que
reaparezcan algunos que creíamos controlados.
El reto del equipo que asiste a este tipo de pacientes será prevenir, tratar precozmente y controlar los
síntomas que puedan aparecer para evitar el sufrimiento. También debe ser capaz de cambiar o adaptar la estrategia terapéutica rápidamente cuando la
situación lo requiera.
Los síntomas que suelen aparecer con mayor frecuencia son: debilidad (90%), anorexia o pérdida de
apetito (85%), dolor (76%), náuseas (68%), estreñimiento (65%) y somnolencia (60%).
En el caso de la anorexia, es importante recordar
que suele ser una consecuencia y no una causa de la
enfermedad, por lo que se debe desdramatizar este
síntoma y facilitar los consejos sobre nutrición e hidratación ajustados a cada situación. Existen medidas generales no farmacológicas que ayudan a mejorar el bienestar del enfermo (véase la tabla 2). Resulta
fundamental poner énfasis en el cuidado de la boca
y de la piel para evitar la sequedad y la aparición de
úlceras; sin duda, estos cuidados son un indicador del
buen seguimiento de estos enfermos.
Otros síntomas que pueden aparecer, y que se
pueden aliviar con tratamiento farmacológico, son:
disnea o sensación de ahogo, respiración estertorosa o ruidosa, y confusión.
Ahora bien, el principal síntoma que hay que
abordar es el dolor. Para la valoración del dolor, se utiliza una escala verbal numérica (EVN) en la que el
enfermo puntúa el dolor del 1 al 10. En el tratamiento
del dolor se usa la estrategia de la escalera analgésica de la Organización Mundial de la Salud (OMS), que
consiste en la introducción por escalones de distintos
grupos de fármacos analgésicos:
• Primer escalón: lo constituyen los analgésicos
no opiáceos, como paracetamol, metamizol o antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno, diclofenaco, etc.). Se usan para el tratamiento del dolor
leve o moderado, con EVN menor de 4.
• Segundo escalón: si el dolor es moderado, con
EVN entre 4 y 7, o persiste a pesar del tratamien12
índice libro
índice capítulo 5
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to a dosis máximas con el primer escalón, se inicia un tratamiento con un opioide débil (codeína,
tramadol).
• Tercer escalón: si el dolor es intenso, con EVN
mayor de 7, o persiste a pesar del tratamiento a
dosis máximas con el segundo escalón, se inicia
el tratamiento con un opioide potente (morfina,
fentanilo, oxicodona, buprenorfina, metadona).
Éste se escogerá en función de las características
y la estabilidad del dolor.
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La vía de administración de estos fármacos será elegida en función de las posibilidades y la comodidad
del enfermo. En algunas circunstancias, la vía oral
será impracticable o conllevará riesgos para el enfermo, por lo cual en muchos casos se indicará preferentemente la vía subcutánea, que resulta cómoda, poco
dolorosa y de fácil manejo, permite administrar fármacos muy diversos, con efecto rápido, y presenta pocas complicaciones y efectos secundarios.
Tabla 1: Etapas del proceso de información
1. Elección del encuadre externo.
Adecuar el lugar donde se informa.
2. Exploración.
Explorar qué sabe el paciente.
Explorar qué desea saber.
3. Información.
Informar de la forma más delicada posible.
No utilizar frases «tópicas» sin consecuencias reales.
4. Impacto.
Permitir un tiempo para que el paciente «encaje» la
información.
Favorecer la expresión de las emociones.
Valorar el impacto que ha producido la información.
5. Comprobación.
Comprobar lo que ha entendido el paciente.
No indicar cómo debería tomárselo ni cómo
organizar su vida.
6. Apoyo.
Mostrar apoyo continuo.
Volver a tener una entrevista al cabo de dos o tres días
para evaluar el impacto.
Modificada de Benítez (2002).
Tabla 2: Medidas generales en el cuidado del enfermo terminal
Medidas físicas
Cambios posturales.
Utilización de almohadas para posturas
antiálgicas y prevención de la presión.
Facilitación de la posición natural del enfermo
durante el sueño.
Cuidados de la piel: hidratación cutánea
corporal.
Compresas frías ante episodios de fiebre.
Cuidados de la boca.
Masajes relajantes (pies, manos).
Clima de respeto y compañía.
Medidas ambientales
Procurar que la cama sea cómoda.
Procurar que no haya arrugas en las sábanas.
Evitar el excesivo peso de ropa.
Cuidar de que la temperatura sea adecuada.
Proporcionar una luz indirecta.
Evitar ruidos estridentes y secos.
Organizar las visitas.
Modificada de Busquet (2005).
Capítulo 5: Enfermedades crónicas y terminales
13
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Para saber más
Benítez del Rosario, M. A.; A. Asensio (2002) «La comunicación con el paciente con enfermedad en fase
terminal», Atención Primaria, vol. 30, núm. 7, págs. 463-466.
Blanquer, J. L.; L. Pascual (2007) «Paciente con enfermedad en fase terminal», Actualización en Medicina de
Familia, vol. 9, núm. 3, págs. 510-518.
Busquet, X. (2005) «Atención a la agonía», Formación Médica Continuada en Atención Primaria, vol. 12, supl. 1,
págs. 72-77.
Ledesma, A.; J. Roca; J. Porta (2003) «El enfermo terminal», en Martín Zurro, A.; J. F. Cano Pérez, Atención primaria. Conceptos, organización y práctica clínica, 5.ª ed., Madrid: Elsevier, págs. 1671-1694.
Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL) (1993) Cuidados paliativos. Recomendaciones de la
Sociedad Española de Cuidados Paliativos, Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo.
VV. AA. (2001) «Documento de Consenso SECPAL-SEMFYC. Atención al paciente con cáncer en fase terminal en
el domicilio», Atención Primaria, vol. 27, núm. 2, págs. 123-126.
Capítulo 5: Enfermedades crónicas y terminales
14
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Mediación intercultural en el ámbito de la salud
Programa de formación
Módulo III
La salud en Occidente
06
Capítulo 6
La salud sexual
y reproductiva
Carme Ollé Rodríguez
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Módulo III. Capítulo 6
06
La salud sexual y
reproductiva
Preguntas clave
Definición
Derechos en salud sexual y reproductiva
Atención a la salud sexual y reproductiva en
Cataluña
Planificación familiar
La maternidad sin riesgo
El embarazo no deseado
Las infecciones de transmisión sexual (ITS)
y el virus de inmunodeficiencia humana
(VIH)
La violencia contra las mujeres
Para saber más
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Capítulo 6: La salud sexual y reproductiva
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índice capítulo 6
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Preguntas clave
Al acabar este capítulo deberás ser capaz
de responder a las siguientes preguntas:
¿Que es la
salud sexual y
reproductiva?
¿Por qué es
importante
hablar de
derechos?
¿Quién decide en
la salud sexual y
reproductiva?
La salud sexual y
reproductiva ¿es
sólo una cuestión
de las mujeres?
Capítulo 6: La salud sexual y reproductiva
¿Cómo se debe
abordar la
salud sexual y
reproductiva en
la perspectiva
intercultural?
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Capítulo 6
La salud sexual y
reproductiva
Definición
La definición de salud sexual y reproductiva (SSR)
fue propuesta por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y aprobada en la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo (El Cairo, 1994).
Queda recogida en el Programa de Acción de la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo de la siguiente forma:
La salud reproductiva es un estado general de
bienestar físico, mental y social, y no de una mera
ausencia de enfermedades o dolencias, en todos
los aspectos relacionados con el sistema reproductivo y con sus funciones y procesos. En consecuencia, la salud reproductiva entraña la capaciCapítulo 6: La salud sexual y reproductiva
dad de disfrutar de una vida sexual satisfactoria
y sin riesgos, así como de procrear, y la libertad
para decidir hacerlo o no hacerlo, cuándo y con
qué frecuencia. Esta última condición lleva implícito el derecho del hombre y la mujer a obtener
información para planificar la familia que sea de
su elección, a conocer los diferentes métodos para
regular la fecundidad que no estén legalmente
prohibidos, y a tener acceso a unos métodos seguros, eficaces, asequibles y aceptables; también
conlleva el derecho a recibir servicios adecuados
de atención de la salud que permitan los embarazos y los partos sin riesgos y ofrezcan a las parejas
las máximas posibilidades de tener hijos sanos.
En consonancia con la definición de salud reproductiva que se ha dado, la atención de la salud re
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índice capítulo 6
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La cuarta Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo (CIPD), que tuvo lugar en El Cairo
en 1994, marcó un cambio fundamental en las actitudes hacia el crecimiento poblacional.
productiva se define como el conjunto de métodos, técnicas y servicios que contribuyen a la salud
y al bienestar reproductivo al evitar y resolver los
problemas relacionados con la salud reproductiva.
Incluye también la salud sexual, cuyo objetivo es
el desarrollo de la vida y de las relaciones personales, y no meramente el asesoramiento y la atención en materia de reproducción y de enfermedades de transmisión sexual.
(párrafo 7.2.)
Teniendo en cuenta la definición anterior, los derechos reproductivos abarcan ciertos derechos
humanos que ya están reconocidos en las leyes
nacionales, en los documentos internacionales
sobre derechos humanos y en otros documentos
pertinentes de las Naciones Unidas aprobados por
consenso. Esos derechos se basan en el reconocimiento del derecho básico de todas las parejas e
individuos a decidir libre y responsablemente el
número de hijos, el espaciamiento de los nacimientos y el intervalo entre éstos; a disponer de la
información y de los medios para ello, y a alcanzar
el nivel más elevado de salud sexual y reproductiva. Dicha definición también incluye su derecho a
adoptar decisiones relativas a la reproducción sin
sufrir discriminación, coacciones ni violencia, de
conformidad con lo establecido en los documentos de derechos humanos [...].
(párrafo 7.3.)
Derechos en salud sexual
y reproductiva
La cuarta Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo (CIPD), que tuvo lugar en El Cairo
en 1994, marcó un cambio fundamental en las actitudes hacia el crecimiento poblacional. Así pues, se
pasó del concepto clásico del control de la población y
los programas masivos de planificación familiar a un
enfoque centrado en las necesidades y los derechos
sexuales y reproductivos de las personas.
Capítulo 6: La salud sexual y reproductiva
En la Conferencia de El Cairo, 179 gobiernos y más
de mil doscientas organizaciones no gubernamentales (ONG) adoptaron un programa de acción que estableció que la promoción de la salud y los derechos
sexuales y reproductivos, así como el acceso universal
a los servicios y a la información sobre SSR, constituyen unas estrategias clave para alcanzar el bienestar
de las sociedades, erradicar la pobreza y alcanzar los
objetivos de desarrollo.
Hacia finales del año 2000, la Asamblea General
de las Naciones Unidas adoptó, en su quincuagésimo
quinto período de sesiones, la Declaración del Milenio y los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM).
De este modo fijó la agenda de desarrollo que estará
vigente hasta el año 2015.
La complejidad de los asuntos relacionados con la
SSR plantea una serie de desafíos para abordar temas
tales como las relaciones sexuales, la planificación
familiar, el aborto y las ITS (infecciones de transmisión sexual) en los marcos de desarrollo. Los derechos
sexuales y reproductivos no siempre son considerados temas significativos por muchas de las personas
que trabajan en el campo de la salud. Por consiguiente, tanto en los países desarrollados como en los que
se encuentran en vías de desarrollo, los derechos no
siempre se traducen en prácticas diarias que permitan garantizar la privacidad, la capacidad de elegir, el
consentimiento informado, la confidencialidad y el
acceso a los beneficios derivados de los avances científicos. Más aún, la creciente influencia de las fuerzas
conservadoras amenaza con socavar los logros que se
han alcanzado tanto antes como después de la CIPD.
Se constata que, a pesar del profundo impacto que
tienen las malas condiciones de salud sexual y reproductiva sobre la calidad de vida de las personas y sobre los niveles de desarrollo de las naciones, la salud
y los derechos sexuales y reproductivos han sido descuidados y no han sido considerados una prioridad
por la comunidad de donantes.
Como ya se ha dicho, la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo celebrada en El
Cairo en 1994 adoptó un enfoque de la salud sexual y
reproductiva basado en los derechos. Ello refleja una
nueva política global de consenso sobre la relación
existente entre las políticas de población y los de
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índice capítulo 6
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rechos de salud sexual y reproductiva: si se «da poder» a las mujeres y si se satisfacen las necesidades
de la salud sexual y reproductiva de la gente, será
posible lograr la estabilización de la población por
medio de opciones y oportunidades en lugar de control y coerción.
El compromiso internacional para mejorar la salud reproductiva y proteger los derechos de la reproducción se construye a partir de acuerdos internacionales de derechos humanos ya existentes y reconoce
la salud y los derechos sexuales y reproductivos como
metas importantes en sí mismas. El enfoque basado
en los derechos se reafirmó y expandió en la Cuarta
Conferencia Mundial sobre la Mujer (CCMM), celebrada en Pekín en 1995, y nuevamente en la revisión de la
CIPD en 1999 y el 2000.
Entre los principales componentes del enfoque
basado en los derechos, cabe destacar:
• La igualdad y equidad de género, entendiendo
como igualdad de género el igual tratamiento de
las mujeres y de los hombres ante la ley, en las políticas y en el acceso a recursos y servicios dentro de las familias, las comunidades y la sociedad
en general; por equidad de género también se entiende la imparcialidad y justicia en la distribución de beneficios y responsabilidades entre los
hombres y las mujeres.
• Los derechos reproductivos, que incluyen los
derechos de las parejas e individuos a decidir libre
y responsablemente el número de hijos que desean tener, cuándo y con qué frecuencia, así como
a tener la información, la educación y los medios
para lograrlo, con el objetivo de alcanzar el estándar más alto de salud sexual y reproductiva y poder tomar decisiones sobre la reproducción libres
de discriminación, coacción y violencia.
• Los derechos sexuales, que incluyen los derechos de todas las personas a decidir de forma libre y responsable sobre todos los aspectos de su
sexualidad, incluido el hecho de promover y proteger su salud sexual y reproductiva, así como a
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ser libres de discriminación, coacción o violencia en su vida sexual y en todas sus decisiones
sexuales, y a esperar y exigir igualdad, consentimiento completo, respeto mutuo y responsabilidad compartida en las relaciones sexuales. La
salud sexual no se limita al período reproductivo
de una persona y está estrechamente relacionada con varios factores socioculturales, las funciones características de uno u otro sexo y el respeto y la protección de los derechos humanos, en
especial aunque no exclusivamente los relacionados con la sexualidad y las relaciones interpersonales.
La salud reproductiva y sexual es fundamental para
las personas, las parejas y las familias, así como para
el desarrollo social y económico de las comunidades
y naciones. Según el Programa de Acción de la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo, la atención en la salud sexual y reproductiva ha
de incluir:
• La información, orientación y servicios de planificación familiar.
• La atención prenatal, del parto y posnatal.
• La atención de la salud infantil.
• La prevención y el tratamiento de las infecciones de transmisión sexual (ITS) y de las infecciones del tracto reproductivo (ITR).
• Donde sea legal, los servicios seguros de aborto
y el tratamiento de las complicaciones relacionadas con el aborto.
• La prevención y el tratamiento de la infertilidad.
• La información, educación y orientación en
materias de sexualidad humana, salud reproductiva, y paternidad y maternidad.
• El tratamiento y diagnóstico de cáncer del sistema reproductivo y VIH/sida.
La salud reproductiva y sexual es fundamental para
las personas, las parejas y las familias, así como para
el desarrollo social y económico de las comunidades
y naciones.
Capítulo 6: La salud sexual y reproductiva
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índice capítulo 6
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Atención a la salud sexual y
reproductiva en Cataluña
De acuerdo con las estrategias propuestas por la OMS,
en Cataluña la atención a la salud sexual y reproductiva, con el objetivo de promover, impulsar, coordinar y realizar las actividades de atención integral
a la mujer en los aspectos relativos a la orientación
y la planificación familiar, la educación maternal, el
embarazo, el parto y el posparto, así como el resto de
los estados fisiológicos y enfermedades directamente relacionados con su sexo, ha seguido un proceso
de transformación desde sus inicios en 1990. Actualmente este programa tiene dos niveles: uno que se
desarrolla prioritariamente en el ámbito de la atención primaria, y otro, en el ámbito de la atención
hospitalaria.
En el ámbito de la atención primaria, los equipos de
atención primaria (EAP) están dotados de una estructura de apoyo a su labor asistencial en la salud sexual
y reproductiva; son las llamadas unidades ASSIR (atención a la salud sexual y reproductiva). Estas unidades
de apoyo a la atención primaria de salud (APS) están
ubicadas en un nivel intermedio entre la atención primaria (AP) y la atención especializada (AE).
En Cataluña, estas unidades ASSIR se pueden gestionar de distintas formas. En la mayoría de los casos,
se gestionan desde la AP (cabe decir que el Institut
Català de la Salut, o ICS, es el proveedor más frecuente), mientras que en otros son gestionadas por un
hospital o un consorcio.
En cuanto a la ubicación física de estos equipos,
también varía en todo el territorio. De hecho, pueden
estar ubicados en centros de atención primaria de especialidades (antes llamados CAP II) y en centros de
atención primaria (CAP), donde la comadrona será
quien fundamentalmente proporcionará la atención.
En último lugar, también se pueden encontrar unidades ASSIR en las consultas externas de un hospital.
Todas las unidades ASSIR están coordinadas, según el territorio, con un hospital de referencia desde
el punto de vista funcional, orgánico o ambos. Con
ello se pretende compartir protocolos, garantizar la
continuidad de los procesos y transferir la información necesaria para que los profesionales puedan
coordinarse entre ellos.
La cartera de servicios de las unidades ASSIR
contempla:
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• Control y seguimiento del embarazo. Diagnóstico prenatal. Educación maternal. Atención al
puerperio.
• Prevención del cáncer de cuello de útero y de
mama.
• Atención a las infecciones de transmisión sexual
y a la patología ginecológica.
• Atención a la violencia contra las mujeres.
• Otras actividades informativas y educativas.
• Atención a jóvenes.
• Educación afectiva y sexual.
• Consejo reproductivo.
En el ámbito hospitalario, son los servicios de ginecología y obstetricia, siempre en continuidad y coordinación con las unidades ASSIR del territorio, los responsables de prestar la atención a las mujeres en relación
con procesos obstétricos o ginecológicos que, por su
complejidad, no pueden ser resueltos en el ámbito de
la atención primaria; ello incluye la atención al parto.
Los profesionales que intervienen en las unidades
ASSIR y en los servicios de obstetricia y ginecología
son ginecólogas/os, comadronas, auxiliares administrativas/os, auxiliares de enfermería y psicólogas/os
con experiencia en salud sexual y reproductiva. También es importante que se cuente con el apoyo de los
recursos de atención social disponibles en su área de
influencia.
El acceso al sistema en relación con la salud sexual
y reproductiva ha de tener como puerta principal de
entrada el equipo de atención primaria, por su proximidad a las mujeres y por el desarrollo de actividades
preventivas y de atención básica. El equipo de atención primaria (EAP) ha de derivar la población diana
al Programa de Atención a la Salud Sexual y Reproductiva (PASSIR). Este programa asume la cartera de
servicios anteriormente descrita, y todas las mujeres
que sobrepasen el nivel de complejidad que es capaz
de asumir el PASSIR deben ser trasladadas a los hospitales del territorio que puedan dar respuesta al proceso en cuestión.
Ante una consulta espontánea, en las unidades
ASSIR se recomienda efectuar una consulta de acogida. En ésta se analizará la demanda y se detectará el
problema, y en función de éste se procederá al tratamiento, orientación o derivación según el caso.
A fin de mejorar la accesibilidad al sistema de
salud de las personas inmigrantes recién llegadas,
el Plan Director de Inmigración del Departament
de Salut ha desarrollado, a través del Plan de Acogida, unos materiales en formato audiovisual y escrito
que ofrecen información básica sobre los servicios de
salud de Cataluña, en los que se destaca cómo funcionan y de qué modo se puede acceder ellos. Estos
materiales están disponibles en nueve idiomas: castellano, catalán, inglés, francés, rumano, ruso, chino,
Capítulo 6: La salud sexual y reproductiva
índice libro
índice capítulo 6
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urdu y árabe. De todos ellos, dos capítulos están dedicados a la salud sexual y reproductiva y a la atención
al embarazo. Se puede acceder a esta documentación
a través de la página web del Departament de Salut
(véase la bibliografía).
Planificación familiar
La planificación familiar contribuye a la salud y al
bienestar de las mujeres, los niños y las comunidades,
y constituye un elemento clave en los servicios de salud sexual y reproductiva. Es esencial que mujeres y
hombres tengan acceso a la información y los servicios de planificación familiar a fin de poder decidir libremente el número y el espaciamiento de sus hijos.
La utilización de anticonceptivos reduce la mortalidad materna y mejora la salud de las mujeres al
prevenir los embarazos no deseados y los de alto riesgo y al disminuir la necesidad de abortos. Algunos
anticonceptivos mejoran, además, la salud de las mujeres al reducir las probabilidades de transmisión de
enfermedades y proteger contra algunas formas de
cáncer y ciertos problemas de salud.
Al facilitar a las parejas los medios para tener familias menos numerosas y más sanas, la planificación familiar reduce la carga económica y emocional
de la paternidad. Las familias con menos hijos y más
sanos pueden dedicar más recursos a facilitar a sus
hijos una alimentación suficiente, ropa, una vivienda
y oportunidades de educación.
El uso de anticonceptivos puede contribuir a mejorar la condición de la mujer y su calidad de vida. El
acceso a los anticonceptivos permite a las mujeres
decidir el número y el espaciamiento de sus hijos.
Las mujeres con familias menos numerosas y más
sanas probablemente tendrán más oportunidades
de participar en actividades educativas, económicas
y sociales.
Para poder determinar el número y el espaciamiento de sus hijos de manera libre y responsable, las
mujeres y los hombres necesitan poder elegir métodos anticonceptivos apropiados a sus necesidades. La
posibilidad de elegir entre distintos métodos anticonceptivos permite a las personas seleccionar el que responda mejor a sus necesidades y cambiar a un método diferente si sus necesidades varían o si tropiezan
con dificultades. Así pues, la disponibilidad de una
diversidad de métodos estimula la continuación del
uso de anticonceptivos, ya que hace posible que las
mujeres y las parejas pasen a emplear otro método
que se ajuste mejor a sus necesidades en evolución.
Capítulo 6: La salud sexual y reproductiva
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Es importante incorporar a los hombres en la
toma de decisiones sobre el número de hijos y el uso
de anticonceptivos, puesto que pueden asumir la responsabilidad de aplicar ciertos métodos anticonceptivos y respaldar a sus compañeras en la aplicación
de otros; también pueden prevenir las infecciones de
transmisión sexual si mantienen una relación monogámica o utilizan el preservativo para protegerse a sí
mismos y proteger a sus parejas. En este sentido, los
hombres pueden ayudar a sus parejas compartiendo
las responsabilidades en materia de planificación familiar, prevención de enfermedades y cuidado de los
hijos. Hay que fomentar las actitudes positivas de los
hombres en materia de salud reproductiva, comunicación sobre sexualidad y planificación familiar, y derechos en el campo de la reproducción.
Ofrecer una diversidad de métodos es importante
porque en la elección de un anticonceptivo influyen
las preocupaciones personales, las consideraciones
de salud, el coste y el ambiente cultural. Estos factores varían según los individuos, las parejas y el medio
social. Las necesidades de anticonceptivos también
cambian a medida que la mujer, en el ciclo de su vida
reproductiva, pasa de la adolescencia a la madurez y a
la menopausia. Un método que es apropiado y aceptable para una muchacha puede no ser el mejor para
la misma mujer años más tarde.
El asesoramiento es una parte importante del
proceso dirigido a hacer posible que la elección esté
basada en una amplia información. En este espacio, la
mujer y sus parejas tienen la oportunidad de formular preguntas, manifestar preocupaciones o aprender
acerca de los diferentes métodos de alguien que posee
los conocimientos apropiados. Una interacción eficaz
creará un vínculo de confianza y favorecerá posteriores consultas si se necesita más ayuda.
En el trabajo intercultural, se debe examinar la
posibilidad de que intervengan algunas personalidades comunitarias y religiosas destacadas. En muchos
casos, las creencias culturales o religiosas del grupo
estarán de acuerdo con los principios esenciales de la
planificación familiar. Casi todas las culturas y religiones, por lo general, comparten la idea de mejorar
la salud materno-infantil, que es uno de los objetivos
básicos de los programas de planificación familiar. Si
aceptan estas analogías, tanto las mujeres como los
hombres se darán cuenta de que la planificación familiar no choca en modo alguno con sus creencias
culturales o religiosas.
La cultura y la religión pueden ejercer una influencia clave en las decisiones de la gente sobre la
necesidad de recurrir a la planificación familiar y
la aceptabilidad de ciertos métodos. El tratamiento
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Casi todas las culturas y religiones, por lo general, comparten la idea de mejorar la salud materno-infantil,
que es uno de los objetivos básicos de los programas de
planificación familiar.
debe comprender las creencias culturales y religiosas
y adaptar, en consecuencia, los mensajes.
En el consejo anticonceptivo, hay que considerar algunos aspectos respecto a los diferentes métodos anticonceptivos: su grado de eficacia, su duración
a largo plazo, sus efectos secundarios y su seguridad
respecto a la salud, el grado de reversibilidad, el tiempo de regreso a la fertilidad al dejar el método, su accesibilidad en coste, la comodidad de uso, la facilidad
en el cumplimiento y la interacción con las relaciones
sexuales.
La oferta anticonceptiva ha de ser personalizada,
considerando las características y las necesidades de
la mujer y su pareja, así como el menor riesgo y el mayor beneficio en un contexto amplio de salud. En la
actualidad existe una amplia gama de anticonceptivos, lo que permite atender las diversas necesidades:
• Naturales: sintotérmicos (temperatura basal,
ritmo o calendario), lactancia materna, petting,
prueba de la ovulación, consistencia del moco cervical.
• De barrera mecánicos: preservativo masculino,
preservativo femenino, diafragma.
• De barrera químicos: espermicidas.
• Intrauterinos: dispositivos intrauterinos (DIU)
de cobre, plata, oro.
• Hormonales con diferentes vías de administración: oral, intramuscular depot, parche transdérmico, anillo vaginal, dispositivo intrauterino, implante subdérmico.
• Definitivos: ligadura de trompas, vasectomía,
implantes intratubáricos.
La anticoncepción de emergencia ocupa un lugar de
excepcional importancia entre las diferentes opciones de que hoy se dispone en materia de planificación familiar. De hecho, es la única alternativa para
evitar un embarazo después de un coito no protegido
o un fallo accidental del método anticonceptivo habitual. El método más usual consiste en ingerir dos
comprimidos de un preparado hormonal en una sola
toma antes de las veinticuatro o setenta y dos horas
siguientes al coito desprotegido.
Capítulo 6: La salud sexual y reproductiva
En Cataluña, la accesibilidad a la anticoncepción
de emergencia (AE) está garantizada al máximo, no
sólo por lo que se refiere a su administración, sino
también a la información que han de tener las mujeres y los hombres en edad reproductiva. Los diferentes
puntos de atención de la red sanitaria son los responsables de su administración, pero preferentemente
es el nivel de atención primaria el que la debe facilitar. Este nivel incluye los equipos de atención primaria, los programas de salud sexual y reproductiva y
los servicios de atención continuada, así como otros
servicios específicos que, por sus actividades, tengan
entre sus objetivos la prevención de la salud sexual y
reproductiva.
El nivel hospitalario también puede suministrar
la anticoncepción de emergencia, si bien se debe promover que sea la asistencia primaria la que atienda
este tipo de demanda. Por ello es importante que la
población esté bien informada para que haga uso del
recurso más adecuado y se racionalice la dispensación de la anticoncepción de emergencia.
La demanda de anticoncepción de emergencia se
produce en un momento especialmente sensible de
la mujer y la pareja, por la ansiedad que produce la
posibilidad de un embarazo. Es importante, por tanto,
que se realice una buena acogida de la demanda, que
propicie la responsabilidad y evite que la mujer, la
pareja o ambas se sientan rechazadas o juzgadas negativamente. Se trataría de potenciar un vínculo que
ayude a utilizar métodos contraceptivos seguros y a
ser más responsables de la propia sexualidad y salud
(prevención de ITS). Hay que asegurar, en caso de fracaso de la AE, la acogida y la información que se debe
proporcionar a la mujer sobre las diferentes opciones
ante un embarazo no deseado.
En las sucesivas consultas, sería útil ayudar a explorar y entender los elementos que llevaron la relación sexual a un riesgo de embarazo, entre las que
cabe señalar la desinformación, la inexperiencia
o las dificultades para negociar el uso de anticoncepción.
Se considera un punto clave para la administración
de la AE la información que es preciso proporcionar a
nivel individual y grupal. Los profesionales han de ofre
índice libro
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cer información específica sobre la AE y cómo conseguir su administración, así como la prevención de
las ITS.
La maternidad sin riesgo
La maternidad sin riesgo significa asegurar que toda
mujer recibe el cuidado que necesita para mantenerse segura y saludable durante el embarazo, el parto y
el posparto. La maternidad sin riesgo se considera un
derecho humano.
La maternidad de riesgo es el resultado de múltiples factores, incluidas la desnutrición, la falta de
salud de la mujer antes del embarazo y una atención
sanitaria inadecuada, inaccesible e inasequible. Las
condiciones socioeconómicas también contribuyen a
ello, como por ejemplo: la pobreza; la desigualdad de
acceso de las mujeres a los recursos, incluida la atención en salud, a alimentos y a servicios preventivos; la
sobrecarga de trabajo físico, que por lo general continúa durante el embarazo; y la carencia de poder decisorio dentro de las familias, las comunidades y la sociedad en general.
El seguimiento del embarazo desde las primeras
semanas de su inicio es primordial para detectar los
embarazos de riesgo y prevenir las consecuencias
para el recién nacido y la madre. Existe una relación
clara entre la calidad de la atención prenatal y determinados resultados de salud, como son la mortalidad perinatal, el bajo peso al nacer y la prematuridad.
Las mujeres embarazadas que acceden tardíamente a los servicios asistenciales para el seguimiento del embarazo constituyen un colectivo de
riesgo, ya que es esencial su control en el primer trimestre de la gestación para detectar los problemas
de salud y las situaciones de riesgo, tanto de tipo clínico como social. En este colectivo se encuentra la
población económicamente más desfavorecida, que
es la que puede sacar más provecho de una mejora
en la atención prenatal para obtener mayores beneficios en la salud.
El sistema sanitario en Cataluña garantiza el seguimiento del embarazo a todas las mujeres embarazadas, sea cual sea su procedencia o condición, en las
unidades ASSIR, según el protocolo de seguimiento
del embarazo en Cataluña.
En general, se deben aplicar las mismas recomendaciones a las mujeres inmigrantes que a las mujeres autóctonas, pero en algunos aspectos es necesario
adaptar el protocolo para respetar la individualidad
Capítulo 6: La salud sexual y reproductiva
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de cada embarazada, considerando las experiencias
previas en este sentido que haya vivido la mujer inmigrante o le haya transmitido su contexto sociocultural. Es muy importante favorecer la comunicación
con una actitud acogedora y esforzarse por mejorar
el conocimiento mutuo.
También es importante favorecer la implicación
de la pareja en el proceso de la maternidad. Al compartir la responsabilidad en el cuidado de los hijos, el
hombre no sólo alivia la sobrecarga de la mujer, sino
que también contribuye al desarrollo emocional y al
bienestar de éstos.
La atención al parto se realiza en los diferentes centros hospitalarios de Cataluña. Cada unidad
ASSIR posee un hospital de referencia en el territorio, que ofrece garantías de una atención obstétrica
de calidad a fin de actuar favorablemente en la salud
materno-infantil.
El embarazo no deseado
El embarazo no deseado es el embarazo que las mujeres o chicas embarazadas deciden, libremente y por
sí mismas, que no es deseado. Aun cuando la anticoncepción esté a su alcance, algunas mujeres quedarán
embarazadas sin desearlo y algunas de ellas buscarán poner fin al embarazo. Las unidades ASSIR son las
que dan atención, orientación y asesoramiento en relación con la demanda de estas mujeres.
La interrupción del embarazo se realiza siempre y cuando pueda acogerse a alguno de los tres
supuestos contemplados en el código penal vigente:
• Peligro para la vida o la salud de la mujer embarazada.
• Presunción de defectos del feto.
• Violación.
Esta intervención se realiza en centros sanitarios que
han sido acreditados para tal actividad y cumplen garantías sanitarias. En todos los casos, cada mujer ha
de tener acceso a una orientación en anticoncepción
después de abortar, para evitar que se repita esta situación.
La prevención de los embarazos no deseados debería recibir siempre la más alta prioridad, y hay que
hacer todo lo posible por eliminar la necesidad del
aborto.
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La violencia doméstica (la violencia que ocurre en los
hogares) es la forma más común de violencia contra
las mujeres.
Las infecciones de
transmisión sexual (ITS) y el
virus de inmunodeficiencia
humana (VIH)
Las ITS se propagan principalmente por medio del
contacto sexual coital y son unas de las enfermedades más comunes en todo el mundo. Las ITS pueden
tener consecuencias negativas a largo plazo, especialmente para las mujeres, incluidas las infecciones del
tracto reproductivo, la infertilidad y la afectación del
feto y el recién nacido.
El virus de inmunodeficiencia humana (VIH) es
el virus que causa el síndrome de inmunodeficiencia
adquirida (sida). El sida se desarrolla a medida que el
VIH debilita el sistema inmunológico del cuerpo y su
capacidad para combatir infecciones y enfermedades
mortales. Las mujeres se lo pueden contagiar a sus bebés durante el embarazo, el parto o la lactancia.
En la historia de la infección del VIH, el incremento de la transmisión heterosexual ha supuesto una
extensión de la epidemia a las mujeres y, en consecuencia, un riesgo en la transmisión a sus hijos. En estos últimos años, en nuestro entorno, la distribución
de los nuevos diagnósticos de infección VIH, según el
lugar de nacimiento, grupo de transmisión y sexo, nos
pone de manifiesto el impacto de esta infección en las
mujeres y, en especial, en las que proceden de otros
países, en el contexto de la inmigración.
Respecto a esta vulnerabilidad, hay que destacar
la violencia contra las mujeres y el impacto que este
hecho significa en las mujeres inmigrantes. La violencia aumenta la vulnerabilidad de las mujeres a infectarse por el VIH, las atrapa en el miedo, las somete y
les impide negociar y tomar decisiones. La percepción
del riesgo a la infección VIH en las mujeres inmigrantes es dispar y distorsionada. ¿Qué piensan y qué sienten estas mujeres?, ¿cuál es su imaginario? Éstas son
dos de las preguntas que nos podemos formular los
profesionales, y las respuestas sólo tendrán sentido si
se plantean a partir de la observación, la escucha, el
respeto, la tolerancia. Para ello se deben evitar los estereotipos y las falsas interpretaciones, y considerar
Capítulo 6: La salud sexual y reproductiva
las variables socioculturales que intervienen, en una
perspectiva de aproximación y relación de confianza.
Las cuatro ITS más comunes (la sífilis, la gonorrea, la
clamidia y la tricomoniasis) son relativamente fáciles de curar con tratamiento de antibióticos. Sin embargo, muchas personas que tienen ITS y, en particular, las mujeres, no manifiestan ningún síntoma, por
lo que no saben que requieren un tratamiento.
La información, educación y orientación para el
comportamiento sexual responsable y la prevención
efectiva de las enfermedades de transmisión sexual,
incluido el VIH, son componentes integrales de todos
los servicios de salud sexual y reproductiva.
La violencia contra
las mujeres
La violencia contra las mujeres es cualquier conducta o acto basado en el género que resulta, o tiene la
posibilidad de resultar, en sufrimiento o daño físico,
sexual o psicológico a las mujeres. Esto incluye amenazas de llevar a cabo dichos actos y toda forma de
coerción o privación arbitraria de libertad tanto en la
esfera pública como en la privada.
La violencia doméstica (la violencia que ocurre
en los hogares) es la forma más común de violencia
contra las mujeres: estudios llevados a cabo en treinta
y cinco países sugieren que entre una cuarta parte y
la mitad de todas las mujeres han sido agredidas físicamente por su pareja actual o anterior. En Cataluña,
un estudio de prevalencia poblacional de violencia en
mujeres usuarias de la atención primaria reveló que
una de cada tres de las que acuden al centro de atención primaria viven, o han vivido en algún momento
de su vida, situaciones de violencia por parte de su
pareja.
La violencia afecta a las mujeres durante toda su
vida. En la infancia, las niñas pueden ser obligadas
a contraer matrimonio, y sufrir abuso sexual y mutilación genital. Durante la niñez, la adolescencia y la
vida adulta, se les puede negar la educación, la atención sanitaria e inclusive los alimentos. A lo largo de
su vida, una mujer puede ser sometida a un embarazo
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forzado; a abusos físicos, emocionales y sexuales por
parte de sus parientes, esposo u otras personas que
no son parte de su familia; y al acoso sexual, la trata
de blancas y la violación.
En nuestro entorno, la violencia contra las mujeres tiene un impacto que podríamos calificar de «trágico» en las mujeres inmigrantes. Los datos del año
2006, elaborados por el Instituto de la Mujer, acerca
de la tasa de mujeres asesinadas a manos de su pareja o ex pareja según origen son muy ilustrativos:
10,37 mujeres extranjeras asesinadas por millón y
2,32 mujeres españolas asesinadas por millón. Estas
cifras permiten visualizar la punta del iceberg de este
gran problema y nos aproximan a la realidad de muchas mujeres que viven en un entorno de violencia,
sometidas, atemorizadas, desprotegidas y con grandes dificultades para cuidar de su salud sexual y reproductiva.
Muchas de estas mujeres de otras procedencias
tienen en común algunas características, como pueden ser patrones culturales de un gran componente patriarcal, dependencia económica, desconocimiento de la lengua local, situación administrativa
irregular, aislamiento de su entorno social o cambios en su rol de género a consecuencia de la inmigración. Por último, no hay que olvidar a aquellas mujeres inmigrantes que, además, están sumergidas en
el mundo de la prostitución y del tráfico de personas.
Todos estos factores contribuyen a dificultar y también a restar oportunidades para enfrentarse a esta
situación de violencia.
La intervención de los servicios sanitarios resulta de una importancia trascendental en la detección
y el diagnóstico de las lesiones psicológicas y físicas
del maltrato. Así pues, los profesionales de la salud
ocupan un lugar de privilegio para prevenir y detectar precozmente la violencia contra las mujeres. Las
respuestas que se pueden ofrecer desde los servicios
de salud deben girar en torno al acompañamiento:
acoger, escuchar, preguntar, dialogar, sugerir, respetar, orientar... Además, los distintos centros sanitarios
disponen de protocolos específicos para abordar esta
situación. También es importante conocer la línea telefónica de atención a las mujeres en situación de
violencia, el teléfono 900 900 120. Funciona todos
los días del año durante las veinticuatro horas del día,
y en ella se atienden peticiones de información por
parte de mujeres que viven situaciones de violencia,
peticiones de información sobre los recursos existentes en Cataluña en materia de asistencia a la violencia contra las mujeres y solicitudes de asesoramiento
sobre posibles actuaciones ante una situación de violencia contra las mujeres. Pueden hacer uso de este
Capítulo 6: La salud sexual y reproductiva
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servicio tanto particulares como profesionales, y los
usuarios se pueden expresar en catalán, castellano,
francés, inglés, árabe o ruso.
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Para saber más
Capítulo 6: La salud sexual y reproductiva
13
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índice capítulo 7
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Mediación intercultural en el ámbito de la salud
Programa de formación
Módulo III
La salud en Occidente
07
Capítulo 7
Atención a la salud
infantil y adolescente
Rosa M.ª Masvidal Aliberch
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Módulo III. Capítulo 7
07
Atención a la salud infantil
y adolescente
Preguntas clave
Visita de acogida
Programa de Actividades Preventivas en la
Edad Pediátrica
Protocolo de Atención al Niño Inmigrante y
a los Hijos de Inmigrantes
Para saber más
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Página 14
Capítulo 7: Atención a la salud infantil y adolescente
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Preguntas clave
Al acabar este capítulo deberás ser capaz
de responder a las siguientes preguntas:
¿En qué consiste
el Programa
de Actividades
Preventivas en la
Edad Pediátrica?
¿Qué factores
de riesgo
puede tener
la población
pediátrica
inmigrada?
¿Cuáles son
los objetivos
del Protocolo
de Atención
al Niño
Inmigrante?
¿En qué consiste
la infección
tuberculosa
latente? ¿Por
qué se ha de
diagnosticar y
tratar?
¿Qué son las
vacunas? ¿Cuáles
están incluidas
en el calendario
de vacunaciones
de Cataluña?
¿Cómo se ha
de abordar la
educación sobre
la alimentación
en la población
inmigrada?
¿Qué es el
raquitismo?
¿Cómo se
previene?
¿Qué actuaciones
se han de realizar
al atender a una
niña si su familia
es de una cultura
que practica
la mutilación
genital
femenina?
Capítulo 7: Atención a la salud infantil y adolescente
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índice capítulo 7
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Capítulo 7
Atención a la salud infantil
y adolescente
En el sistema sanitario público catalán, los pacientes menores de quince años son atendidos, en la asistencia primaria, preferentemente por un pediatra, y
también suelen tener una enfermera asignada. En los
hospitales pediátricos se suele atender a los pacientes
hasta los dieciocho años. Este hecho en sí ya puede representar una dificultad cultural porque, en muchas
culturas, el concepto de adolescente está menos definido y la sociedad considera adultos a miembros de
edades inferiores a los dieciocho años e, incluso, a menores de quince años.
En la práctica, los sanitarios no hemos vivido
problemas importantes en este sentido; los pediatras parece ser que son considerados «simplemente» médicos por estos colectivos. Aun así, una serie de
Capítulo 7: Atención a la salud infantil y adolescente
problemas secundarios se plantean en las consultas:
menores que acuden solos a la consulta, que acompañan a la consulta a sus hermanos pequeños sin
un mayor o que actúan como traductores en las consultas...
Esto sí que representa un problema para los profesionales. En principio, legalmente no se puede realizar ninguna intervención sobre un menor si no está
autorizada por sus padres o tutores, a no ser que sea
urgente, es decir, que el hecho de no realizarla comporte un daño importante para el paciente. Afortunadamente, un menor puede asistir solo a una visita
pediátrica y recibir el diagnóstico y tratamiento oportuno si el profesional lo considera suficientemente
maduro como para asumir el resultado de la consulta.
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índice capítulo 7
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La pediatría tiene, en relación directa con sus pacientes, las tareas de diagnóstico, curación o alivio de las
enfermedades, y las intervenciones preventivas y de
educación sanitaria.
Sin embargo, si el médico no lo considera lo bastante
maduro por falta de conocimientos o porque cree que
el menor no es suficientemente responsable, la visita
puede (y debe) ser razonablemente denegada.
Los menores que acuden como acompañantes de
sus hermanos más pequeños plantean una dificultad
añadida. El profesional sanitario los ve, muchas veces,
como niños de los que se abusa, ya que se les da una
responsabilidad que no les corresponde. Además, en
muchas ocasiones, estos acompañantes deben dejar
a un lado sus deberes escolares o de estudio para realizar estas tareas.
En cuanto a los menores que hacen de traductores, cabe señalar que esta tarea puede alterar la dinámica familiar, ya que puede representar una distorsión de roles dentro de la familia. Además, hay que
tener en cuenta que a una traducción hecha por un
menor no se le puede exigir que sea exacta.
Es evidente que todos estos temas deberán ser
trabajados por los mediadores de las culturas implicadas.
La pediatría tiene, en relación directa con sus pacientes, las tareas de diagnóstico, curación o alivio de
las enfermedades, y las intervenciones preventivas
y de educación sanitaria. Explicar esta faceta de prevención también puede ser una tarea de los mediadores de ciertas culturas donde este concepto no está
del todo desarrollado.
Visita de acogida
Es imprescindible que tratemos a cada niño inmigrante y a su familia de una forma individualizada.
Es importante que, en la primera visita, se empiece a crear una relación de confianza; éste ha de
ser su objetivo principal. En primer lugar, nos interesaremos por el motivo de la consulta, realizaremos
una historia clínica básica y una exploración física e
intentaremos dar respuesta a lo que la familia venía
a solicitar.
A continuación diseñaremos un plan individualizado a fin de llevar a cabo todas las actividades saCapítulo 7: Atención a la salud infantil y adolescente
nitarias que procedan: puesta al día de las vacunas,
técnicas de cribado, etc. Explicaremos a la familia el
plan que hemos diseñado y por qué es importante seguirlo. Resaltaremos que, al principio, tendremos que
programar muchas visitas, pero que nuestro objetivo
es equiparar el nivel de salud, de vacunaciones y de
otras actividades preventivas del menor al de los niños autóctonos.
En relación con aquellas preguntas dirigidas a conocer su entorno, sus costumbres y sus creencias, hemos de mostrar una gran sensibilidad y delicadeza.
Antes que nada es muy importante dejar claro por
qué queremos saber tantas cosas de su vida privada.
Programa de
Actividades Preventivas
en la Edad Pediátrica
Como programa integrador de las actividades preventivas en el ámbito de la asistencia primaria encontramos el denominado Programa de Seguimiento
del Niño Sano, si bien existe la tendencia actual de denominarlo Programa de Actividades Preventivas en la
Edad Pediátrica.
El Programa de Seguimiento del Niño Sano
(PSNS) se realiza en una serie de visitas pautadas durante las cuales se procede a los cribados de enfermedades que puedan no presentar síntomas inicialmente; de este modo se obtiene un diagnóstico precoz
para mejorar el tratamiento o el pronóstico. Se realiza
una exploración completa; una medición del peso y
la talla, y, en los pequeños, del tamaño del perímetro
craneal; una prueba de audición a los siete o nueve
meses; la medición de la tensión arterial y la valoración de la agudeza visual a partir de los cuatro años; y
la valoración del desarrollo psicomotor hasta los tres
años. En último lugar, se formulan preguntas orientadas a descartar problemas psicológicos o en la escolarización.
En niños de riesgo también se realizan las actuaciones oportunas por su especial situación.
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índice capítulo 7
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En las edades que están indicadas también se administran las vacunas. Además, en todas las consultas se dan consejos de educación sanitaria, en especial sobre la alimentación, la higiene, la prevención
de los accidentes y, en los adolescentes, sobre la prevención de conductas sexuales de riesgo y de hábitos
tóxicos.
Protocolo de Atención
al Niño Inmigrante y
a los Hijos de Inmigrantes
Dentro de este PSNS se ha incorporado el protocolo a
seguir en el caso de un niño o adolescente inmigrante
o hijo de inmigrantes. Esta parte del PSNS sólo se justifica por los factores de riesgo que presente el menor
inmigrante y que pueden ser debidos a:
• Procedencia de países o zonas con una alta incidencia de enfermedades infecciosas: infecciones parasitarias, hepatitis A y B y enfermedades
endémicas raras en nuestro entorno, como el paludismo, la esquistosomiasis, la enfermedad de
Chagas, el dengue...
• Pertenencia a una raza que tenga una mayor
prevalencia de enfermedades congénitas. Por
ejemplo, los individuos de raza negra tienen más
riesgo de sufrir drepanocitosis, una alteración de la
hemoglobina de la sangre y de la forma de los glóbulos rojos que provoca que éstos se destruyan con
facilidad y se acumulen en los vasos sanguíneos
de pequeño tamaño, con lo que el flujo se obstruye
y no puede llegar bien a determinadas partes del
organismo. Asimismo, algunas razas registran un
elevado índice de talasemias (otra alteración de la
hemoglobina que da lugar a anemia por destrucción de los glóbulos rojos), con una anemia muy
importante en las formas homocigóticas, heredadas de ambos padres. Por último, en ciertas culturas, como es el caso de algunas del Magreb o de Pakistán, la consanguinidad frecuente (matrimonios
entre familiares) puede reportar un mayor índice
de patología hereditaria.
• Tenencia de hábitos culturales o tradiciones
que puedan ser una fuente de patología: hábitos
alimentarios que generan deficiencias, costumbre de castigos físicos a los hijos, mutilación genital femenina.
• Ciertas condiciones psicosociales que pueden
generar patología o dificultar la tarea de los proCapítulo 7: Atención a la salud infantil y adolescente
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fesionales: analfabetismo de las madres, pobreza, marginación, estrés familiar, duelo migratorio
patológico, situaciones laborales precarias de los
progenitores, choque cultural, etc.
Si existen estos factores de riesgo, se aplicará el Protocolo de Atención al Niño Inmigrante. Los objetivos
específicos de dicho protocolo son:
• Diagnóstico de patologías, específicamente
aquellas que pueden no presentar síntomas en el
momento de la primera visita.
• Realización de las actividades preventivas: las
propias del PSNS, las vacunaciones, profilaxis específicas y educación sanitaria.
• Fomento de la integración del niño y de su familia.
Diagnóstico de patologías
Historia clínica
Para el diagnóstico de patologías, el primer paso es
realizar una buena historia clínica. Aparte de las preguntas que se suelen plantear a los niños autóctonos,
cabe incidir en los siguientes puntos:
• País (y zona del país) de procedencia.
• Fechas de la migración y ruta migratoria.
• Síntomas de posibles enfermedades importadas.
• Religión (sólo se preguntará si puede tener repercusiones sanitarias: ramadán, religiones que
exigen una dieta vegetariana...).
• Consanguinidad entre los padres.
• Posibles transfusiones.
• Tipo de alimentación.
• Vacunas administradas. Un problema que se
plantea con frecuencia es la fiabilidad de la información aportada por los padres sobre las vacunas administradas en el país de origen. Este es
un tema algo delicado, y algunos sanitarios sólo
consideran administradas aquellas vacunas de
las que se tiene constancia escrita. No obstante, se ha demostrado que algunos documentos
aportados de niñas chinas adoptadas eran falsos y también sabemos que en algunas zonas de
Sudamérica se «compran» carnés de vacunación,
ya que las familias temen que les surjan problemas si no lo tienen (lo que no significa que el menor no esté vacunado). Por otra parte, la información oral aportada por muchos padres puede ser
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índice capítulo 7
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del todo fiable. Aunque la actitud más segura sea
considerar, en principio, a un niño inmigrante de
PBR (países de baja renta) como no vacunado (excepto de BCG –bacilo de Calmette-Guérin– si vemos la cicatriz), nuestro consejo es individualizar
cada caso. Ahora bien, ante una duda razonable,
se aconseja iniciar la administración de vacunas.
Exploración física
Después se procederá a una exploración física completa. En este apartado a veces se encuentran reticencias, sobre todo en adolescentes si han de ser explorados por un profesional del sexo opuesto. Cuando se
presenta este problema, es preciso actuar con mucha
delicadeza. El mediador debe facilitar que el médico
proporcione las explicaciones oportunas al paciente
y a sus padres o tutores, y algunas veces deberá actuar de acompañante. Al profesional sanitario se le ha
de trasmitir, si es necesario, lo que supone para el paciente esta situación; incluso, en ocasiones, se le debe
aconsejar que sólo realice la parte de la exploración
que sea imprescindible en ese momento, en espera de
que se cree un clima de confianza entre el paciente y
el médico que permita la exploración completa.
Analítica
A continuación se solicitarán análisis. A cualquier
niño inmigrante procedente de PBR se le suele solicitar un análisis de heces, para detectar parásitos, y de
sangre para comprobar si tiene anemia o eosinofilia
(aumento de unas células de la sangre que puede indicar, entre otras cosas, que el niño tiene parásitos) o
si es portador del virus de la hepatitis B.
A los menores de veinticuatro meses recién llegados se les practican las pruebas del diagnóstico precoz de hipotiroidismo y fenilcetonuria, que se realizan en Cataluña a todos los recién nacidos.
Según el país de procedencia, se solicitarán otras
pruebas: serología a hepatitis C, hepatitis A o ambas;
serologías para la detección de sífilis y enfermedad de
Chagas; estudio de paludismo; análisis de orina para
el cribado de esquistosomiasis; etc.
Un tema un poco delicado es el análisis para detectar el sida, ya que para realizarlo se requiere la autorización de los padres o tutores. En caso de que la
prueba esté indicada porque el niño haya podido estar expuesto a una situación de riesgo, debemos es-
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forzarnos para que este consentimiento sea dado, por
el propio bien del paciente.
Cribado de tuberculosis
En todos los PBR existen unas tasas de tuberculosis
superiores a los países del Primer Mundo. Aunque la
mayoría de los niños procedentes de PBR están vacunados de la tuberculosis mediante la vacuna BCG, y
debido a que ésta sólo protege, durante la infancia, de
las formas más graves de la tuberculosis (tuberculosis
miliar y meningitis) y no de la infección tuberculosa
y de otras formas de la enfermedad, se ha de realizar
una prueba de la tuberculina (PT) a los procedentes
de los PBR.
La PT sirve para saber si el paciente ha estado en
contacto con el microbio de la tuberculosis. Si es positiva, es muy probable que tenga el microbio dentro
del cuerpo, pero no necesariamente éste ha de haber
producido la enfermedad. En caso de tener el microbio y no haber desarrollado la enfermedad, se dice
que el paciente presenta una infección tuberculosa
latente.
En la PT se inyecta al paciente, justo por debajo
de la piel, un extracto purificado de una fracción del
microbio de la tuberculosis. Si la PT hace reacción, se
produce una induración donde se ha practicado la
punción. Al cabo de 48 o 72 horas, se mide el tamaño
de esta induración y, en función de éste, se deduce si
el niño está infectado o no. Si el tamaño de la induración es significativo, se solicita una radiografía de
tórax para descartar la tuberculosis pulmonar. Si la
radiografía es normal y se considera que el paciente
sólo ha sido afectado por una infección tuberculosa
latente, debe ser sometido a un tratamiento para destruir el microbio porque, si bien en ese momento no
produce patología, lo podría hacer más adelante.
En ocasiones, el pediatra puede considerar que la
reacción que se ha producido en la PT es debida a la
vacunación BCG, puesto que la vacuna BCG también
puede producir induración con la PT; en este caso, no
iniciará tratamiento.
El tratamiento de la infección tuberculosa latente es largo (puede durar hasta nueve o doce meses),
por lo que es muy importante explicar a los padres y
tutores por qué se realiza y asegurarnos de su cumplimiento. Cabe tener en cuenta que un tratamiento
profiláctico como este, si se realiza de un modo erró-
En todos los PBR existen unas tasas de tuberculosis
superiores a los países del Primer Mundo.
Capítulo 7: Atención a la salud infantil y adolescente
índice libro
índice capítulo 7
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neo, puede crear microbios resistentes a los fármacos usados; por tanto, si este paciente presentara más
adelante la enfermedad tuberculosa, no se podrían
emplear estos medicamentos para el tratamiento ni
de él ni de sus posibles contactos.
Aunque muchas veces no se localiza al adulto
contagiante, entre otras razones porque puede encontrarse en el país de origen, si se detecta a un niño
infectado es importante practicar el estudio de tuberculosis a los padres y demás personas que conviven
con el niño, ya que éste probablemente habrá sido
contagiado por un adulto de su entorno.
Pruebas a hijos de inmigrantes nacidos
en Cataluña
Algunas de las pruebas que hemos descrito anteriormente también deben ser realizadas a los hijos de inmigrantes. Es el caso del cribado de la drepanocitosis
en niños de raza negra o con gran componente de
esta raza; esta prueba se debería practicar en sangre
de cordón umbilical en el momento del parto.
También la PT se ha de realizar con más frecuencia en los hijos de inmigrantes que en los hijos de autóctonos sin factores de riesgo, ya que los primeros
conviven con personas de su misma etnia que tienen
tasas altas de infección y de riesgo de enfermedad tuberculosa, sobre todo en los cinco años siguientes a la
fecha de la migración Cabe tener en cuenta, además,
que son frecuentes los viajes que sus progenitores
realizan al país de origen, donde se suelen registrar
unos índices elevados de tuberculosis.
Aparte de lo reseñado, al niño nacido de padres
inmigrantes no se le practica ninguna analítica de
rutina. Sólo si presenta patología o hay alguna sospecha se le realizarán las exploraciones pertinentes, exactamente igual que sucede con los hijos de
autóctonos.
Actividades preventivas
Vacunaciones
Entre las actividades de prevención, tienen un papel
destacado las vacunaciones. Las vacunas han representado un beneficio de salud pública fundamental y
son las responsables de un descenso muy importante
de la mortalidad infantil.
Las vacunaciones consisten en introducir en el
organismo, en la mayoría de los casos mediante una
inyección, toxinas producidas por los microbios (vacuna antitetánica), partes de estos microbios (vacuna
antihepatitis B), los microbios enteros muertos (vacuna antigripal) o bien microbios vivos inactivados (vaCapítulo 7: Atención a la salud infantil y adolescente
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cuna antisarampionosa). Cuando el organismo recibe estas sustancias produce defensas, de modo que
cuando se expone al patógeno que causa la infección
las defensas actúan sobre él y se evita de este modo
la enfermedad. Cabe señalar que solamente tenemos
vacunas para un número limitado de infecciones,
pero se realizan muchas investigaciones para crear
nuevas.
Las vacunaciones se aplican siguiendo una planificación o calendario a lo largo de la vida del paciente. Este calendario determina la edad recomendada
para administrar las vacunas. No existe un único calendario; en realidad, incluso dentro del Estado español hay diferentes. La existencia de un calendario de
vacunaciones no presupone que no puedan administrarse las vacunas fuera de las edades recomendadas,
y en caso de que un niño no haya recibido la vacunación en la edad recomendada, se siguen los llamados
calendarios alternativos.
Todos los países, incluidos los PBR, tienen sus calendarios de vacunaciones, ya que la Organización
Mundial de la Salud determina unas vacunas básicas
y promueve y apoya las campañas de vacunación; estos calendarios se encuentran en la web de la OMS.
A pesar de ello, la aplicación de las pautas de vacunación es variable de un PBR a otro, ya que la inestabilidad política y la presencia de conflictos armados dificultan en gran medida la implantación de las
campañas de vacunación.
Es interesante que los mediadores conozcan las
pautas de vacunación de sus respectivos países y las
coberturas vacunales (porcentaje de niños vacunados para una determinada enfermedad), y también
deben conocer la visión cultural que tiene su comunidad respecto a las vacunas de cara a incidir en que
éstas sean aplicadas a todos los niños.
Las vacunas tienen algunas contraindicaciones,
por lo que un profesional sanitario ha de descartarlas
antes de su aplicación. Existen pocas contraindicaciones absolutas, y la mayoría son transitorias (enfermedad aguda con fiebre alta, por ejemplo).
Normalmente, en el equipo de atención primaria,
la persona que se responsabiliza de las vacunaciones
en la edad pediátrica es la enfermera de pediatría.
Cuando un niño llega de un PBR, se valoran sus
vacunaciones. En el caso de que se considere que el
niño no ha sido vacunado, se iniciará la vacunación
siguiendo el calendario alternativo correspondiente.
Si ha recibido ya algunas vacunas pero no todas las
recomendadas en el calendario catalán (tabla 1), se le
administrarán las que le faltan.
A veces será preciso programar varias visitas
para que el niño se encuentre en la misma situación,
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El manejo de la educación sanitaria no es fácil y exige
tener en cuenta los hábitos, las creencias y los mitos de
la sociedad de origen del niño inmigrante.
respecto de las vacunas, que un autóctono bien vacunado de su misma edad, lo que deberá ser explicado a la familia.
Educación sanitaria
El manejo de la educación sanitaria no es fácil y exige
tener en cuenta los hábitos, las creencias y los mitos
de la sociedad de origen del niño inmigrante.
Siempre nos hemos de acercar a las familias de
nuestros pacientes y a ellos mismos con respeto. El
primer objetivo será conocer cómo vive la familia,
cuál es su conocimiento sobre el cuidado de los niños
y si tiene alguna duda respecto a ello, a fin de poder
transmitir adecuadamente el mensaje deseado. Debemos mostrar una actitud totalmente receptiva y
aceptar y fomentar costumbres y hábitos saludables
de su cultura.
Se deben proponer objetivos muy concretos y asequibles. Si nos planteamos muchos cambios o queremos dar mucha información en poco tiempo, tendremos la sensación (y corresponderá a la realidad) de
que no se nos entiende o de que no se nos escucha.
Debemos plantear la educación sanitaria como un
feedback y modificar sólo los hábitos que son realmente perjudiciales para el niño.
Educación alimentaria
Los hábitos alimentarios forman parte de la cultura
de los pueblos. Así pues, es muy importante conocer
cómo se alimentan el paciente y su familia, qué productos usan, si tienen algunas restricciones o mitos
alimentarios y cómo preparan los alimentos.
Si el niño no presenta signos de desnutrición, pérdida de peso, anemia o raquitismo, en este aspecto el
tema de la educación sanitaria se planteará con calma, en diferentes visitas que nos sirvan para posicionarnos e indicar prioridades.
Es frecuente que los inmigrantes cambien sus hábitos de alimentación al llegar al país de acogida por
otros peores. A menudo aumenta de forma significativa el consumo de azúcares refinados y productos
preparados ricos en grasas. Ello se debe al significado
de «riqueza» que confieren a estos alimentos, a la facilidad con que acceden a ellos, a la comodidad que
Capítulo 7: Atención a la salud infantil y adolescente
ofrecen en comparación con la elaboración de un plato tradicional y a una falta de cultura sanitaria para limitarlos (características que, por otra parte, también
encontramos en gran parte de la población autóctona). Por consiguiente, se debe prestar atención a este
fenómeno.
Si encontramos patología cuya causa puede ser
una mala nutrición, es conveniente realizar una encuesta alimentaria (preguntar exactamente los alimentos que ha tomado el paciente durante un período determinado, en las últimas 24 horas o la última
semana) e intentar introducir los cambios necesarios
con alimentos que no le sean extraños.
Respecto a la alimentación del recién nacido y
lactante, hemos de fomentar la lactancia materna,
pero al mismo tiempo evitar que ésta sea exclusiva
más allá de los seis meses. En ciertas culturas, como
ha ocurrido aquí, la lactancia artificial está relacionada con un estatus socioeconómico más alto y muchas
veces es difícil cambiar esta apreciación.
La educación para iniciar y mantener la lactancia
materna es muy importante. También lo es enseñar la
manera correcta de preparar los biberones en el caso
de las madres que opten por la lactancia artificial.
La introducción de los alimentos no lácteos en los
bebés (alimentación complementaria) se ha de realizar de forma progresiva. No se aconseja introducir la
alimentación complementaria antes de los cuatro
meses de vida ni iniciarla después de los seis meses. El
orden de introducción de los alimentos puede variar,
pero la gran mayoría de los pediatras y enfermeras de
pediatría siguen unas normas básicas (tabla 2).
Para la educación alimentaria, durante los doce o
veinticuatro primeros meses de la vida del niño nos
podemos ayudar de imágenes impresas o de biberones en las consultas (por si tenemos que enseñar a
prepararlos), o bien realizar charlas en grupos. Existen también vídeos, realizados con familias inmigrantes, que explican la importancia de la lactancia
materna, así como la preparación de biberones y de
las papillas de fruta o de verdura. Estos vídeos están
disponibles en castellano, catalán, árabe y sarajule.
A partir del año, el secreto de una buena nutrición
es una alimentación variada que contenga las racio
índice libro
índice capítulo 7
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nes recomendadas de nutrientes (tabla 3). Cabe señalar que, para la prevención del bocio, se recomienda
usar sal yodada.
Profilaxis de la anemia por déficit de hierro
El hierro es un elemento muy importante, necesario para producir hemoglobina, el pigmento rojo de
la sangre. Su déficit causa anemia. El hierro lo ingerimos a través de alimentos ricos en hierro: la carne y
el pescado principalmente (ya que el hierro que contienen se absorbe muy bien), cereales (sobre todo los
enriquecidos), legumbres, frutos secos y verduras. El
hierro se absorbe mejor en presencia de alimentos
que contienen vitamina C, como es el caso de algunas
frutas y hortalizas.
La leche de mujer no contiene mucho hierro, pero
como éste se absorbe muy bien, en circunstancias
normales aporta la cantidad de hierro que el lactante
necesita hasta los seis meses de vida; más allá de esta
edad, el bebé necesita ingerir otros alimentos que le
aporten más hierro. En algunas culturas, la lactancia
materna exclusiva es la norma más allá de los seis
meses. En estos casos, es preciso realizar una educación sanitaria al respecto. Si no conseguimos que el
lactante ingiera alimentos ricos en hierro, se le deberá
administrar en forma medicamentosa.
Otra causa de la falta de hierro es la ingesta de leche de vaca no adaptada antes del año de vida. En los
niños pequeños, la leche de vaca actúa como un irritante del intestino y se producen pequeñas pérdidas
de sangre a través de las heces. Estas pérdidas sanguíneas hacen que el paciente pierda hierro y que no sea
suficiente la alimentación habitual para reponerlo.
Por ello es importante insistir en que no se dé leche
de vaca no adaptada antes del año. Sin duda, las dietas bajas en hierro (niños que no comen la cantidad
suficiente de carne o pescado) han de ser modificadas
mediante la educación sanitaria.
Un caso aparte son las dietas vegetarianas debidas a ideologías o creencias religiosas. Estas dietas
suelen ser deficitarias en hierro, por lo que han de ser
supervisadas por un dietista o se precisará dar suplementos.
También causan un déficit de hierro las menstruaciones abundantes o las menstruaciones en niñas que
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no toman alimentos con hierro. En este caso, también
se ha de realizar la educación sanitaria al respecto.
Profilaxis del raquitismo
El raquitismo se produce por una falta de vitamina D.
La vitamina D hace que el calcio se absorba bien y
también que se deposite en el hueso, por lo que su falta produce huesos débiles y, en ocasiones, con anomalías en su estructura. Esta enfermedad recibe el nombre de raquitismo.
La vitamina D es necesaria durante toda la vida,
pero especialmente durante las fases de crecimiento
activo, es decir, en la infancia (sobre todo en los dos
primeros años de vida) y la adolescencia.
La vitamina D puede adquirirse con la alimentación, pero también puede producirse en la piel mediante una reacción química que es activada por los
rayos solares. Las pieles oscuras necesitan una mayor
cantidad de radiación solar para fabricar la vitamina.
Para evitar el raquitismo también es importante
una ingesta adecuada de calcio. La cantidad de vitamina D que contiene la leche de mujer es proporcional a la que tiene la madre. Así pues, en casos de madres deficitarias en esta vitamina, es posible que sus
hijos estén afectados de raquitismo.
Por tanto, se aconseja realizar la profilaxis de raquitismo a todos los niños con lactancia materna en
época de poca irradiación solar, pero es imprescindible realizarla durante todo el año a los niños de piel
oscura, especialmente los de raza negra, sobre todo
en los primeros 18 o 24 meses de vida. También se ha
de realizar la profilaxis en aquellos niños lactantes de
madres que puedan tener un cierto déficit de esta vitamina por la escasa exposición de su piel a la luz solar (madres muy tapadas por hábitos culturales, por
ejemplo). Por último, es preciso realizar también la
profilaxis del raquitismo a los adolescentes que, debido a su dieta, piel o escasa exposición solar, puedan
presentar un déficit de vitamina D.
Para la profilaxis del raquitismo en los niños pequeños, la vitamina se les administra en gotas diarias
o bien en forma masiva cada dos o tres meses hasta
los 18 meses. En el caso de los adolescentes, se les puede administrar con dos dosis masivas, con un intervalo de dos meses, al inicio del invierno.
Las caries se producen por la destrucción del esmalte de
los dientes, causada por ciertas bacterias de la boca que
se reproducen, sobre todo, en ambientes azucarados.
Capítulo 7: Atención a la salud infantil y adolescente
10
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Como en el caso de la profilaxis de la anemia ferropénica, la educación sanitaria es primordial. Se ha
de aconsejar que los niños se expongan al sol, con las
debidas precauciones, así como las adolescentes, las
mujeres gestantes y las que lactan.
Se debe aconsejar una ingesta de calcio adecuada y evitar que éste se ingiera con alimentos que dificulten su absorción (productos elaborados con harinas integrales, por ejemplo). La forma más segura de
suministrar calcio es seguir una alimentación que incluya productos lácteos. Normalmente es suficiente,
durante la infancia, medio litro al día de leche o su
equivalente en quesos o yogur. Durante la adolescencia se necesita hasta un litro o litro y medio de leche
o su equivalente.
Profilaxis de las caries
Las caries se producen por la destrucción del esmalte de los dientes, causada por ciertas bacterias de la
boca que se reproducen, sobre todo, en ambientes
azucarados.
Entre las causas externas de las caries, cabe citar
el exceso de ingesta de azúcares refinados, el comer
«a todas horas», el uso del biberón para suministrar
zumos de frutas, el utilizar la miel o el azúcar en el
chupete para calmar a los bebés y la falta de higiene
dental.
Esta patología se ve con más frecuencia en los
hijos de inmigrantes que en los hijos de autóctonos,
especialmente en ciertas comunidades inmigrantes,
como, por ejemplo, los filipinos. Es importante, mediante la educación sanitaria, incidir en la evitación
de la caries explicando a los padres las causas externas de esta patología y aconsejándoles al respecto.
Es necesario enseñar a los niños la forma correcta
de cepillarse los dientes, de la encía hacia abajo o hacia arriba (según la arcada dentaria) y después la parte superior de las piezas. El cepillado ha de realizarse a
conciencia y debe durar unos tres minutos.
Cabe señalar que es recomendable que todos los
niños de entre seis y siete años acudan al dentista por
lo menos una vez al año.
Prevención de accidentes
La prevención de accidentes es muy importante en
este grupo de población, ya que se encuentra en un
entorno desconocido, muchas veces desfavorable. Se
aloja en viviendas que, con frecuencia, están en condiciones muy precarias y que propician situaciones
de peligro. El elevado número de hijos también provoca situaciones de riesgo.
Al mismo tiempo, el concepto de riesgo puede ser
diferente del nuestro, ya que pueden venir de una culCapítulo 7: Atención a la salud infantil y adolescente
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tura en que esté plenamente asumido como algo inevitable. Basta con observar la cantidad de cicatrices de
quemaduras y traumatismos que podemos detectar
en muchos niños inmigrantes, a las que la familia se
refiere con absoluta tranquilidad y normalidad.
Es importante conocer las condiciones de la vivienda, qué tipo de calefacción usan y si preparan
el té en el suelo con un hornillo. Posiblemente tendremos que realizar estas investigaciones paulatinamente. Si fuera posible, sería aconsejable realizar una
visita domiciliaria, sobre todo en aquellos casos en
que sospechemos un mayor riesgo. Según el resultado de estas investigaciones, se procederá a la educación sanitaria correspondiente.
Asimismo, es importante que se trate el tema de la
seguridad vial, sobre todo en las familias procedentes de zonas rurales que desconocen los peligros de
nuestras calles. Y, como a todas las familias, inmigrantes o no, es preciso dar unas normas de seguridad de
aplicación en el domicilio y la vida cotidiana, tales
como la protección de enchufes, el almacenaje seguro
de medicamentos y productos tóxicos, la prevención
de ahogamientos en bañeras y piscinas, el uso de cascos protectores si se deben practicar ciertos juegos o
deportes, la utilización de los sistemas de seguridad
en el automóvil, etc. Todo ello se debe realizar aprovechando aquellas visitas del PSNS que tienen lugar en
la edad en que comienza el riesgo.
Profilaxis de la mutilación genital femenina (MGF)
Las mutilaciones genitales femeninas son prácticas
ancestrales extendidas en amplias zonas de África.
Sus profundas raíces sociales y culturales condicionan su perpetuación a pesar de importantes medidas
legislativas restrictivas en algunos países de origen y
de destino. La práctica de la MGF repercute en la salud física, psíquica, sexual y reproductiva de las mujeres. Por otra parte, también es necesario precisar que
ni en todos los países africanos se practica la MGF, ni
todos los grupos étnicos de un mismo país la llevan a
cabo, como por ejemplo en Senegal, donde la mayoría
de la población es wolof y no la realizan.
El origen de esta costumbre es preislámica y, a pesar de que muchas culturas que la practican son de
religión musulmana, no hay nada en el Corán que la
promueva. De hecho, hay grupos cristianos (los coptos
de Egipto, por ejemplo) y animistas que la practican.
La atención primaria de salud tiene un papel clave en la prevención de las MGF. Debido a su gran accesibilidad y a la atención universal que proporciona,
sus profesionales están en primera línea para afrontar este problema. La existencia de equipos interdisciplinarios con pediatras, médicos de familia, personal
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de enfermería, asistentes sociales, comadronas y mediadores culturales o agentes de salud permite un estudio integral de las familias y del problema de las
MGF. Así pues, es imprescindible la puesta en práctica
de un trabajo interdisciplinario de carácter preventivo que permita diseñar estrategias orientadas a la erradicación de estas prácticas y a la resolución de los conflictos planteados, tanto en España como en África.
Es imprescindible abordar el problema con sensibilidad y respeto, sobre todo hacia unas madres que
han sufrido en su propio cuerpo esta práctica mutiladora. Se ha de considerar el llamado «mito del retorno»
(la idea recurrente de regresar al país de origen una
vez completado el proyecto migratorio). Y también se
deben tener en cuenta las condiciones precarias de
muchas mujeres subsaharianas que pueden estar en
el país gracias al permiso de residencia de sus esposos y que dependen de ellos totalmente, en el aspecto
económico y legal, para no ser expulsadas; esto lleva a
considerar que se ha de implicar al padre para que sea
él, y no ella sola, quien se oponga a esta práctica.
Es preciso informar de que la MGF está prohibida
en nuestro país y que es médicamente dañina. También es necesario dar algún instrumento para que los
padres puedan presionar a su familia de origen para
no ser obligados a realizarla cuando vayan a visitarla, como un certificado de integridad de los genitales
de la niña con aspecto de «oficial» y direcciones de
las asociaciones antimutilación genital femenina del
país de origen.
En caso de que detectemos que una niña será llevada a su país de origen y que tiene el riesgo de que
se le practique la mutilación y no hayamos convencido al padre de que firme un documento para evitar
dicha práctica, tendremos la obligación de ponerlo
en conocimiento del juez. En caso de que vuelva y se
compruebe que ha sido mutilada, también lo habremos de denunciar.
Actividades preventivas en caso de viaje
al país de origen de los padres
La gran mayoría de los niños inmigrantes irán a sus
países de origen o al país de origen de sus padres en
algún momento de su vida, ya sea para un largo tiempo o bien en períodos vacacionales.
Por ello, es imprescindible que estén correctamente vacunados para los países adonde se desplazarán. Deben ser vacunados de triple vírica (especialmente por el componente antisarampionoso) los
niños de edades comprendidas entre seis y doce meses, aunque se haya de repetir la dosis después de los
Capítulo 7: Atención a la salud infantil y adolescente
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doce meses; en los niños mayores de trece meses intentaremos administrarles dos dosis de triple vírica,
con un intervalo mínimo de un mes entre las dosis. La
finalidad es que estén correctamente protegidos contra el sarampión, que en los PBR todavía suele ser endémico, y, al mismo tiempo, no importen sarampión
cuando vuelvan, ya que en Cataluña está en proceso
de erradicación.
En el caso de los niños que permanecerán un
tiempo prolongado en su país, debemos plantearnos
la conveniencia de adelantarles algunas dosis del calendario para que estén correctamente vacunados el
mayor tiempo posible.
La vacunación con BCG debe ser considerada si
los niños han de permanecer más de seis meses en el
país. Antes de la vacunación con BCG, se ha de realizar
una prueba de la tuberculina.
Es importante que, cuando se vaya a zonas endémicas de paludismo, se realice una profilaxis de esta
enfermedad. Lo más habitual en este caso es que se
remita al niño a un centro de atención al viajero, ya
que las indicaciones de la profilaxis pueden cambiar
de una estación a otra, de una zona a otra y de un año
a otro. Se han de apoyar las recomendaciones realizadas en estos servicios.
Se darán consejos de salud, si es posible escritos
en el idioma de los padres, para la prevención de las
enfermedades infecciosas que se transmiten por vía
fecal-oral; por la ingesta de leche; por alimentos contaminados; por el contacto con animales o con la tierra con los pies desnudos; o por baños en ríos o lagos.
También se les aconsejará sobre la prevención de las
picaduras de moscas y mosquitos y sobre la profilaxis
de las quemaduras solares. Los niños han de emplear
productos específicos para la prevención de picaduras
de insectos y quemaduras solares. Por último, los consejos para evitar la mutilación genital femenina ya se
han explicado.
El niño ha de viajar siempre con su carné de salud, en el que deben constar las vacunas administradas y, en inglés, aquellas enfermedades, si las sufre,
que pueden tener una repercusión sanitaria importante (diabetes, celiaquía, alergias a medicamentos...).
Debe ser remitido a un centro de atención al viajero si
se ha de realizar profilaxis antipalúdica (ya lo hemos
comentado), si ha de ser vacunado con vacunas de las
que no dispone el centro de atención primaria (fiebre
amarilla, por ejemplo) o cuando se desconozcan aquellas características de la zona adonde se viajará que
son imprescindibles para determinar la profilaxis.
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Tabla 1: Calendario de vacunaciones
de la Generalitat de Catalunya (2007)
Vacunas
Edad
DTPa, HIB, HB, VPI, MCC
2 meses
DTPa, HIB, HB, VPI
4 meses
DTPa, HIB, HB, VPI, MCC
6 meses
TV
12 meses
MCC
15 meses
DTPa, HIB, VPI
18 meses
TV
4 años
DTPa
4-6 años
Antivaricela*
12 años
Hepatitis A y B
12 años
Td
14-16 años
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DTPa: antidiftérica, antitetánica y antipertussis (tos ferina) acelular
HIB: antihemófilus influenza B
HB: antihepatitis B
VPI: antipoliomielítica inyectable
MCC: antimeningocócica C conjugada
TV: antisarampión, antirrubéola y antiparotiditis (paperas)
Td: antitetánica y antidiftérica, tipo adulto
* Sólo en niños que no hayan pasado la enfermedad.
Tabla 2: Introducción de los alimentos en los lactantes
Alimento
Edad
Cereales sin gluten*
4-6 meses
Fruta
4-6 meses
Verduras
5-6 meses
Carne (pollo, pavo, ternera, conejo, caballo)
5-7 meses
Cereales con gluten*
7-8 meses
Legumbres (pocas y/o sin piel)
10-12 meses
Huevo entero, leche entera y cordero
A partir de los 12 meses
Pescado azul, fresas, cacao, frutos secos triturados
A partir de los 18 meses
Tabla 3: Raciones de alimentos recomendadas
a partir de los 12-24 meses
Grupo de alimentos
Raciones
por día
Aportan principalmente hidratos de carbono: pan,
cereales, patatas, arroz, pasta.
6 o más
Aportan principalmente fibra, minerales y
vitaminas: frutas, verduras y hortalizas.
2 o más de frutas y 2 o más
de verduras y/o hortalizas
Aportan principalmente calcio, proteínas y ciertas
vitaminas: leche, yogur, quesos y otros productos
lácteos (no mantequilla).
2-3 (durante la
adolescencia, 4)
Aportan principalmente proteínas, hierro y ciertas
vitaminas: carne, pescado, legumbres, huevos.
2-3 raciones
Dulces, bollería, mantequilla, embutidos.
Ocasionalmente
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* No contienen gluten: arroz y
maíz. Contienen gluten: trigo,
centeno, avena y cebada.
No se deben introducir frutos
secos enteros antes de los 3-4
años (peligro de aspiración).
Es importante beber agua.
El aceite recomendado es el de
oliva.
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Para saber más
Capítulo 7: Atención a la salud infantil y adolescente
14
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índice capítulo 8
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Mediación intercultural en el ámbito de la salud
Programa de formación
Módulo III
La salud en Occidente
08
Capítulo 8
Patología importada
Israel Molina Romero
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índice capítulo 8
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Módulo III. Capítulo 8
08
Patología importada
Preguntas clave
La evolución de la patología importada
¿Cómo se traduce todo esto en la práctica
diaria?
Enfermedades tropicales
Esquema de enfermedades importadas
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Página 7
Capítulo 8: Patología importada
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índice capítulo 8
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Preguntas clave
Al acabar este capítulo deberás ser capaz
de responder a las siguientes preguntas:
¿En qué
enfermedad se
ha de pensar ante
un paciente que
tiene fiebre y
viene del trópico?
¿Qué debe
hacer, desde el
punto de vista
de su salud,
un inmigrante
que se plantea
regresar a su país
de origen por un
tiempo?
¿Es necesario
que los
inmigrantes
que llegan
asintomáticos
se hagan algún
chequeo?
¿Qué es la
enfermedad
de Chagas?
¿Dónde es más
prevalente?
¿Pueden
transmitirla las
madres a sus
bebés durante el
embarazo?
¿Cuáles son
las parasitosis
intestinales
más frecuentes
en la población
inmigrante? ¿Qué
tipo de control
requieren?
¿Qué debe
hacerse ante la
sospecha de una
parasitosis?
Capítulo 8: Patología importada
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índice capítulo 8
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Capítulo 8
Patología importada
La evolución de la patología
importada
El término patología importada ha adquirido una
gran importancia en las últimas décadas. El concepto es muy amplio y abarca un gran número de enfermedades. Hace referencia a aquellas enfermedades que suelen ser adquiridas en ciertos países y que
se manifiestan en otros donde o no son endémicas o
se consideraban erradicadas, o simplemente su prevalencia se estima muy baja. Existen numerosos factores que intentan explicar por qué estas enfermedades están adquiriendo tal protagonismo en estos
momentos:
• Cambio en los patrones demográficos.
• Viajes internacionales.
• Cambio en los hábitos de vida.
• Adaptación de microorganismos.
• Fracaso de los programas de salud.
Capítulo 8: Patología importada
Cambio en los patrones demográficos
El paradigma de este punto son, sin duda alguna, los
movimientos migratorios. España ha pasado de ser
en los últimos años un país de emigrantes a un país
receptor de inmigrantes. Según cifras oficiales (Instituto Nacional de Estadística), en España, a 1 de enero del 2007, el total de personas extranjeras censadas
era de 4.307.775. La cifra real es superior.
Los flujos migratorios han existido siempre y seguirán existiendo mientras las condiciones de vida
no se igualen entre los países de salida y los de destino. Este aflujo de personas que provienen de diversas zonas del mundo ha sorprendido a los sistemas de
salud y a las agencias de salud pública, y ha llegado
a desbordar los cupos de pacientes de los diferentes
centros de atención primaria.
Si bien los numerosos documentos publicados
acreditan que el inmigrante es una persona joven
y sana, estos datos hay que considerarlos con cierta
prudencia. Sí que es cierto que para afrontar el reto
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índice capítulo 8
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El gusto creciente por comidas de otros países ha facilitado la aparición de ciertas patologías propias de otras
latitudes.
de la migración la persona en cuestión ha de tener
una buena salud, pero sin duda hay que conocer desde qué realidad parte esta persona. Las conclusiones de estos trabajos están extraídas de un grupo
de población que demanda de forma activa la consulta médica, pero muchas veces su propia realidad
social limita la aproximación al sistema sanitario, ya sea por la pobre disponibilidad de horarios,
su situación de irregularidad, la barrera idiomática
o el miedo a incorporarse a un sistema sanitario con
unas estructuras diferentes y una serie de circuitos
desconocidos. Por tanto, hay toda una bolsa de inmigrantes sanos que no acceden al sistema sanitario y
de los cuales desconocemos sus patologías y sus percepciones de salud y otros aspectos subjetivos sobre
la enfermedad.
Viajes internacionales
El gusto por viajar no es nada nuevo pero sí lo son los
patrones de viajes. Los destinos y las actividades que
se desarrollan están cambiando sustancialmente en
los últimos años. Los lugares que antaño eran asequibles sólo para unos cuantos privilegiados o aventureros hoy en día están al alcance de muchos más. Según
la World Tourism Organization, durante el año 2006
más de 1.350.000 de españoles viajaron a países considerados tropicales o subtropicales.
Los viajeros, pues, constituyen un número de
personas considerable que durante su estancia van
a estar expuestos a patógenos endémicos y a otros
riesgos. De un 20 a un 70% notificarán problemas de
salud a su regreso.
Cambio en los hábitos de vida
Este apartado quiere englobar toda una serie de factores sociales y medioambientales que, al margen de
los anteriores, han influido en la aparición de nuevas
patologías. El crecimiento de la población ha llevado a invadir ecosistemas antes excluidos para el ser
humano. De nuevo esta interacción con el medio
hace que nos veamos expuestos a ciertos patógenos
que se consideraban mayoritariamente zoonóticos,
Capítulo 8: Patología importada
es decir, transmitidos por algún animal a los seres
humanos. Asimismo, los constantes conflictos bélicos con sus desplazados, el auge del consumo de
drogas por vía parenteral en una época determinada y ciertas pautas y conductas sexuales han contribuido de forma muy notable a la reaparición de
enfermedades y sobre todo a la diseminación de las
mismas. El dengue, el VIH y las hepatitis virales serían claros ejemplos de cómo pueden reaparecer algunas enfermedades y cómo se pueden transmitir
con cierta facilidad.
Otros hábitos, como los culinarios, también han
jugado un papel importante a la hora de introducir
algunas de estas enfermedades. El gusto creciente
por comidas de otros países, ya sea por sus productos
exóticos o por la forma de ser cocinados, ha facilitado la aparición de ciertas patologías propias de otras
latitudes.
Adaptación de microorganismos
Los microorganismos, al igual que cualquier otro ser
vivo, están en constante evolución. La aparición de
microorganismos multirresistentes no es más que
el resultado de un uso indiscriminado o inapropiado de antibióticos. Un nuevo ejemplo de selección
natural de los seres vivos que se exponen a amenazas
externas. Este efecto no es únicamente exclusivo de
las bacterias; virus, protozoos y otros parásitos también han desarrollado tales mecanismos.
Fracaso de los programas de salud
Las agencias de salud pública y los organismos internacionales dedicados a prevenir y a luchar contra
las enfermedades han fracasado. Muchas de las actuales epidemias y muchas de aquellas enfermedades que aún causan inaceptables cifras de mortalidad
y de incapacidad se consideran inmunoprevenibles,
es decir, que se podrían prevenir con el uso de vacunas. A otras simplemente se las engloba dentro del
término de «enfermedades relacionadas con la pobreza», lo que a su vez es incluso más preocupante.
Cuando se mezclan intereses económicos con la sa
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lud, el resultado siempre es el mismo: los más desfavorecidos salen perdiendo.
Todos sabemos que intentar separar la pobreza
de la enfermedad es imposible. Las condiciones inherentes a la falta de recursos económicos es uno de los
grandes determinantes de la salud pública. Los mapas de distribución de las enfermedades infecciosas tienen un preocupante y a la vez esperable paralelismo con los mapas de los países con rentas per
cápita más bajas. Los avances conseguidos en materia de salud por estos organismos internacionales
y las agencias de salud pública muchas veces se ven
mutilados por las alarmantes cifras de mortalidad
relacionadas con el empobrecimiento de las comunidades. La lucha contra estas enfermedades sigue suponiendo un reto no alcanzado por los profesionales
de la salud.
Según el informe del Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), de los casi 4.400 millones de habitantes del mundo en desarrollo, casi el
60% no tiene acceso a saneamiento básico, un tercio no lo tiene al agua potable, la cuarta parte no tiene vivienda adecuada ni acceso a servicios de salud,
una quinta parte de los niños no van a la escuela y
otra quinta parte sufre malnutrición.
Estamos siendo testigos de uno de los grandes
cambios en materia de salud de la historia. Los factores que hemos desarrollado previamente intentan
explicar por qué estamos viviendo este momento tan
crucial. Pero ¿por qué han sucedido ahora y no antes?
Para entenderlo hemos de dar un paso atrás y verlo
todo con un poco más de perspectiva.
En las últimas décadas se han conjugado dos hechos que por sí solos lo podrían explicar: la globalización y el desarrollo económico.
La globalización es un concepto que surgió dentro del ámbito de la economía y que ha estado vinculado con un cierto sentimiento peyorativo, pero no
deja de ser una realidad. Hoy en día esta expresión ha
sobrepasado el entorno puramente economicista y se
le atribuye una dimensión más humana haciendo referencia a unas acepciones en las que se incluyen la
multiculturalidad, la inmigración, la información y
la biodiversidad medioambiental.
Si a esta concepción actual de un mundo más global y diverso se le añade el desarrollo económico, aparecen otros factores que se han de tener en cuenta.
Es cierto que el progreso en materia científica y
tecnológica alcanzado en las últimas décadas ha estado sometido a un crecimiento exponencial sin parangón en toda la historia de la humanidad. Obviamente,
estos progresos en materia científica se han traducido en un notable desarrollo económico. El problema
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es que el desarrollo económico no ha sido ni equilibrado ni armónico. El ritmo de desarrollo de Norteamérica y Europa desde mediados del siglo XX y décadas más tarde en Asia no ha sido parejo al vivido en
Sudamérica o África. Este no es lugar para analizar tales factores, pero sí nos podemos adelantar a las consecuencias que nos ha tocado vivir: un mundo cada
vez más desigual. Un mundo donde las diferencias
económicas entre los países tienen una clara y cruel
repercusión en las vidas de las personas.
Según informes de la Organización Mundial de
la Salud, las enfermedades infecciosas son todavía
la mayor amenaza para la salud de niños y adultos
jóvenes del mundo. Producen más de 13 millones de
muertes al año y una de cada dos muertes en los países en vías de desarrollo. La tercera parte de la población de los países en vías de desarrollo, unos 1.300 millones de personas, vive con ingresos inferiores a un
dólar diario, y serían 2.700 millones si pusiéramos el
punto de corte en 2 dólares.
Una vez expuestos todos estos factores, no nos
tendría que extrañar que esta situación de injusticia
y de desequilibrio, a la que se suma una serie de factores como la globalización de la información y la accesibilidad a unos medios de transporte cada vez más
modernos y asequibles, tenga como resultado unos
flujos migratorios que intenten mitigar las desigualdades y empujen a las personas a mejorar su vida y
poder alcanzar las oportunidades de que han sido privadas durante mucho tiempo. Esta reacción normal,
natural e inherente a todos los seres vivos es lo que se
denomina migración.
¿Cómo se traduce todo
esto en la práctica diaria?
A todos los profesionales de la salud que tenemos la
suerte de tratar con inmigrantes se nos presenta una
gran oportunidad y una gran responsabilidad que
no podemos desaprovechar.
Tenemos que ser conscientes de que, por las características de esta población, los contactos con los
sistemas sanitarios van a estar sujetos a muchos condicionantes fruto de la situación de irregularidad a
la que están sometidos, al desconocimiento, a la barrera idiomática y muchas veces al temor. Esta situación de vulnerabilidad nos obliga a aprovechar al
máximo cada contacto con el sistema. Esto supone un
gran reto, pues por un lado hemos de dar respuesta a
una nueva demanda y por otro tenemos la oportunidad de paliar las carencias y desigualdades a las que
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han estado sometidos. Para todo esto debemos estar
preparados.
Los mediadores culturales van a desempeñar un
papel fundamental al ser intermediarios del paciente
con el sistema sanitario y al tener la oportunidad de
ganarse la confianza del paciente. Esta es una de las
herramientas más valiosas entre un profesional y un
paciente, porque a través de ella se va a tener acceso
a una gran cantidad de información que posiblemente no se repita ante el médico por considerarla poco
importante, habitual o incluso dentro de la esfera de
la intimidad. Será fundamental, pues, que un agente
social tan importante como el mediador cultural posea también conocimientos básicos de aquellas patologías importadas más frecuentes y más graves. Dentro de éstas, en este capítulo nos centraremos en las
consideradas enfermedades tropicales.
Enfermedades tropicales
Por enfermedades tropicales entendemos aquellas
patologías de carácter infeccioso que serían endémicas en las zonas que están influidas por un clima tropical o subtropical. Este grupo engloba clásicamente las patologías producidas por parásitos,
aunque muchos de éstos, si bien son mucho más
prevalentes en los trópicos, tienen también una distribución cosmopolita universal. Hay otras de etiología vírica o bacteriana que también se incluyen en
este grupo. El conocimiento de la distribución geográfica de las enfermedades es fundamental para su
diagnóstico, siempre teniendo en cuenta las diferentes características que pueden presentar estas enfermedades según los distintos grupos de población
expuestos a las mismas. En el caso de los inmigrantes, gran parte de su patología va a depender de la
situación socioeconómica, tanto en el país de origen como en el de acogida. Por ello, siempre deben
descartarse procesos universales frecuentes en estos
grupos de población y con implicaciones directas en
la salud pública, como son la tuberculosis, las hepatitis víricas y las infecciones de transmisión sexual
(ITS), incluida la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), que ya han sido tratadas
en otros capítulos.
Seguidamente presentamos una breve guía de
las enfermedades importadas más frecuentes y de
mayor relevancia. No pretende ser un tratado extenso de medicina, sino una guía práctica y de fácil
entendimiento que permita a los profesionales del
ámbito de la salud una primera aproximación a taCapítulo 8: Patología importada
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les enfermedades y, sobre todo, que les ayude ha entender muchos aspectos de prevención y control de
las mismas.
Esquema de enfermedades
importadas
Enfermedades causadas por parásitos
Protozoos
• Paludismo
• Tripanosomiasis
◊ Americana o enfermedad de Chagas
◊ Africana o enfermedad del sueño
• Leishmaniasis
• Amebiasis
• Giardiasis
Helmintos
• Nematelmintos
◊ Oxiuriasis
◊ Ascaridiasis
◊ Trichiuriasis
◊ Uncinariasis
◊ Estrongiloidiasis
◊ Filariasis
- Linfática
- Sanguínea
- Cutánea
• Platelmintos
◊ Cestodos
- Teniasis
· Saginata
· Solium
· Equinococo
◊ Trematodos
- Esquistosomiasis
- Fasciolasis
Enfermedades causadas por bacterias
• Fiebres entéricas
• Lepra
Enfermedades causadas por virus
• Alphavirus
◊ Chikungunya
• Flavivirus
◊ Dengue
◊ Fiebre amarilla
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Paludismo
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Agente etiológico
Producido por el Plasmodium. Existen 4 especies: P. falciparum, P. malariae,
P. ovale y P. vivax. Recientemente se ha descrito una quinta con potencial patógeno para el ser humano, P. knowlesi.
Modo de transmisión
La enfermedad se transmite a través de la picadura del mosquito Anopheles
hembra. Este mosquito necesita unas condiciones medioambientales concretas, lo que limita las latitudes y zonas de riesgo.
Distribución geográfica
Se produce principalmente en América Central y del Sur, República Dominicana, Haití, África, India, Sudeste asiático, Oriente Medio, Europa del Este y Pacífico
Sur. La distribución por especies es:
• P. falciparum: África, Sudeste asiático, India y Sudamérica.
• P. malariae: la distribución de esta especie es paralela a la del Falciparum, pero
es mucho menos frecuente.
• P. ovale: predominantemente en África.
• P. vivax: América Central, Sudamérica, Asia, Oriente Medio y algunos países de
la cuenca mediterránea.
Clínica
Las manifestaciones clínicas pueden ser muy variables, pero ante un paciente
que provenga de una zona de riesgo y presente un síndrome febril tendremos
la obligación de descartar esta entidad, puesto que estaría en juego la vida del
paciente. El cortejo clínico puede ir desde fiebre (escalofríos, sudoración...) con
artromialgias, cefalea, síndrome anémico, vómitos, hasta formas más graves,
con alteración del nivel de conciencia y convulsiones.
Especial mención merecen los niños y las mujeres embarazadas, pues son el grupo que sufre una mayor mortalidad, al presentar formas clínicas más graves.
Diagnóstico
Los métodos analíticos más comunes y habituales en la práctica clínica son:
• Gota gruesa y extensión periférica: es una técnica relativamente simple, que
nos va a permitir diferenciar la especie y cuantificar la parasitemia, pero que va
a requerir un personal experimentado.
• Detección de antígeno: es rápida y de fácil realización, por lo que no va a requerir personal experimentado pero no es tan precisa como otros métodos.
Existen otras técnicas, aunque se destinan a finalidades de experimentación o
sólo se dispone de ellas en centros de referencia.
Tratamiento
Existen multitud de fármacos con actividad antipalúdica. Antes de indicar un
tratamiento u otro hemos de tener en cuenta varios aspectos:
• Especie.
• Zona geográfica de donde procede el paciente.
• Gravedad de las manifestaciones clínicas.
• Características del paciente.
• Parasitemia.
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Una buena evaluación del paciente, realizada por un profesional experto, nos
permitirá escoger el tipo de fármaco, si se usa en combinación o solo, la vía de
administración y la decisión de ingreso hospitalario.
Uno de los tratamientos clásicos es la quinina. Es el primer fármaco usado
como antipalúdico. Aún hoy tiene vigencia y se sigue contemplando como fármaco de elección. Las diferentes formulaciones permiten su administración por
vía oral e intravenosa. Será importante para los profesionales de la salud conocer sus característicos efectos secundarios, que reciben el término genérico de
cinchonismo: mareos, acúfenos y pérdida de la audición. Todos ellos cesan una
vez se suspende el tratamiento. En las infusiones intravenosas y en las embarazadas habrá que monitorizar los niveles de glucemia por el riesgo de hipoglucemia y trastornos del ritmo cardíaco.
En las últimas décadas ha aparecido un nuevo grupo de fármacos, denominados artemisinas. Este nuevo grupo ha llenado de esperanza a la comunidad
científica y por tanto a las políticas internacionales para el tratamiento, control
y erradicación de la malaria debido a su elevada potencia y a la ausencia de mecanismos de resistencia en el parásito. Su elevado precio en comparación con
los fármacos clásicos ha sido el mayor impedimento para instaurar dicha droga
como tratamiento en la mayoría de los países azotados por esta enfermedad.
Métodos de control
En los países no endémicos, como el nuestro, no hace falta tomar medidas preventivas ante un caso de paludismo, puesto que no existe un vector eficaz que
permita transmitir la enfermedad de persona a persona.
En este apartado adquiere importancia la denominada profilaxis, es decir, todas aquellas estrategias adoptadas para prevenir la adquisición de la enfermedad, ya sea mediante quimioprofilaxis o métodos de barrera (repelentes y
mosquiteras).
Todas las personas que planeen viajar a un país donde exista el paludismo deberán acudir a un centro especializado para recibir consejo previo al viaje.
Actualmente, uno de los grupos de población con mayor riesgo para contraer el
paludismo son aquellos inmigrantes originarios de países endémicos de malaria que han permanecido en países de acogida donde no existe tal enfermedad
y, después de varios años, deciden regresar por cualquier motivo a su país. El hecho de permanecer en un ambiente libre de paludismo hace que pierdan su semiinmunidad natural y al reexponerse al parásito desarrollen la enfermedad
de nuevo. Será importante detectar a este nuevo grupo, ya que sus miembros
tienen una baja percepción de riesgo frente a la enfermedad y rara vez consultarán a centros especializados o realizarán profilaxis adecuadas. Además, cuando viajan muchas veces lo hacen acompañados de sus hijos, por lo que deberemos estar doblemente alerta y aconsejarles que consulten en las respectivas
unidades de consejo al viajero.
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Tripanosomiasis
Existen dos grandes variedades: la tripanosomiasis
americana (o enfermedad de Chagas) y la tripanosomiasis africana (o enfermedad del sueño). Por su elevada prevalencia en la población inmigrante proveniente de Sudamérica, nos centraremos únicamente
en la variante americana o enfermedad de Chagas.
Esta enfermedad aún tiene una gran carga de estig-
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matización social y de exclusión, ya que suele afectar
a aquellos estratos sociales menos favorecidos y además, durante mucho tiempo, el ser diagnosticado de
esta enfermedad suponía un gran reto personal y un
gran temor, dado el pobre acceso en algunas partes
del continente a los sistemas de salud y a una terapéutica eficaz. Será importante reconocer este factor
porque se suele tener el concepto de enfermedad terminal sin ninguna esperanza.
Agente etiológico
Trypanosoma cruzi.
Modo de transmisión
Existen tres formas clásicas de transmisión: vectorial, vertical (o transplacentaria) y transfusional.
• Vectorial: esta es la forma más frecuente en los países endémicos. El vector son
las chinches (triatomas) o «vinchucas», como son conocidas popularmente en la
parte central de Sudamérica.
• Vertical: es la que se produce durante el embarazo de una mujer infectada. Se
deduce que el momento de la transmisión se desarrolla en las últimas etapas del
embarazo o en el momento del parto. El riesgo de transmisión varía en función
de las series pero oscila entre el 1% y el 10%.
• Transfusional: tiene lugar a través de la transfusión de hemoderivados extraídos a partir de una persona infectada. Este modo de transmisión adquiere cada
vez más importancia fruto de los programas de erradicación vectorial y control
de la enfermedad en los países endémicos. En España se realiza desde el 2005 un
cribado sistemático a los donantes provenientes de zonas endémicas.
Distribución geográfica
Se considera endémica o potencialmente endémica en México, Centroamérica y
Sudamérica. No presente en las islas del Caribe. Principalmente afecta a las zonas rurales. Un país destaca por encima de los demás por su elevada prevalencia:
Bolivia. La prevalencia global del país oscila entre el 10% y el 20%, pero existen
zonas, sobre todo en el sur, donde se estima en alrededor del 40%.
Los casos descritos fuera de esta zona son debidos a los flujos migratorios originarios de estos países.
Clínica
Existe una forma aguda y otra crónica.
La forma aguda, asociada a la transmisión vectorial, se da sobre todo en niños y
adultos jóvenes y en las zonas endémicas. Consta de un chagoma de inoculación
acompañado de una sintomatología inespecífica de fiebre, adenopatías, visceromegalias y edema facial (signo de Romaña).
La forma crónica puede cursar de forma asintomática, lo que se denomina fase
indeterminada, en la que no aparece ningún síntoma. En el caso de que se desarrolle la enfermedad podremos encontrar manifestaciones derivadas de la afectación del corazón o del sistema digestivo:
• Manifestaciones cardíacas: disnea, arritmias, pérdidas de conocimiento, insuficiencia cardíaca, edemas y dolor torácico.
• Manifestaciones digestivas: disfagia, distensión y dolor abdominal, reflujo gastroesofágico y estreñimiento.
Capítulo 8: Patología importada
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Diagnóstico
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En fases precoces se puede diagnosticar mediante la visualización directa del
parásito en sangre mediante gota gruesa o microhematocrito.
En fases tardías el diagnóstico se suele realizar mediante técnicas serológicas.
Tratamiento
Existen pocas alternativas terapéuticas y de eficacia moderada. Las drogas más
utilizadas son el benznidazol y el nifurtimox.
Métodos de control
Las medidas de control se basan sobre todo en el control vectorial en los países
endémicos y en la detección de casos. En nuestro medio únicamente podremos
realizar la detección de casos, ya que no existe el vector para transmitir la enfermedad. Por tanto, ante cualquier paciente originario de países endémicos se le
tendría que ofrecer la posibilidad de realizarse un cribado de esta enfermedad,
sobre todo si es una mujer en edad fértil que planee tener hijos. Por decreto ley,
desde el año 2005 se realiza un cribado sistemático en todas aquellas donaciones que provengan de personas originarias de países endémicos.
Leishmaniasis
Agente etiológico
Leishmania sp. Existen numerosas especies, que se asociarán a una manifestación clínica concreta.
Modo de transmisión
La enfermedad se transmite a través de un vector, la mosca, que variará en función de la zona geográfica. Los reservorios serán los propios seres humanos, perros, roedores y otros mamíferos silvestres.
Distribución geográfica
Es una enfermedad de amplia distribución mundial, y en función de la zona se
le asociará una manifestación clínica u otra. Básicamente serían: Sudamérica,
África oriental, cuenca del Mediterráneo, Oriente Próximo y Medio y subcontinente indio.
Con la epidemia del VIH, los casos de leishmaniasis, sobre todo la forma visceral,
han sufrido un incremento muy importante.
Clínica
Clásicamente se consideran tres grandes grupos de manifestaciones clínicas:
• Cutánea o botón de Oriente: lesión ulcerada de larga evolución. Se encuentra
en la cuenca del Mediterráneo, Oriente Próximo y Medio, Sudamérica y Centroamérica.
• Mucocutánea: Sudamérica y Centroamérica.
• Visceral o sistémica: ampliamente distribuida, pero Bangladesh, Brasil, la India, Sudán y Etiopía concentran el 90% de los casos a nivel mundial.
Diagnóstico
El diagnóstico se puede hacer mediante la visualización del parásito directamente sobre la muestra (sangre, médula ósea, biopsias cutánea, hepática, esplénica...) o mediante el cultivo de los tejidos en cuestión.
Tratamiento
El tratamiento clásico son las sales de antimonio, que sólo pueden darse de forma parenteral (intralesional, intramuscular o intravenosa). Actualmente se utiliza la anfotericina liposomal por su buena tolerancia aunque tiene un elevado
precio. Recientemente se ha comercializado un nuevo fármaco, la miltefosina,
que aporta el beneficio de poderse administrar por vía oral, lo que facilita su administración enormemente.
Capítulo 8: Patología importada
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Métodos de control
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En el caso de los pacientes inmunodeprimidos, como serían aquellos infectados
por el VIH, mientras no recuperen una inmunidad satisfactoria van a necesitar
recibir profilaxis secundaria para evitar nuevos episodios.
La enfermedad no se transmite de persona a persona.
Serán necesarias políticas para el control del vector y la eliminación de los reservorios animales.
Para los viajeros a zonas endémicas, las medidas de prevención consistirán en
protegerse contra la picadura del flebotomo.
Amebiasis
Agente etiológico
Existen varias especies de amebas pero la única con potencial patógeno es la
Entamoeba histolytica.
Modo de transmisión
La bacteria se transmite a través del agua o de alimentos contaminados. De forma
excepcional, por contacto sexual cuando se mantienen relaciones oroanales.
Distribución geográfica
Su distribución es universal aunque es más común en las áreas tropicales y subtropicales.
Clínica
La mayoría de las veces cursa de forma asintomática, pero cuando da síntomas
pueden ser intestinales o extraintestinales:
• Intestinales: la denominada colitis amebiana, que puede cursar desde una diarrea
leve hasta una disentería amebiana a la que, además de las diarreas con productos
patológicos, se le añaden síntomas sistémicos como fiebre, cefalea o náuseas.
• Extraintestinales: la manifestación más común es el absceso hepático amebiano.
Clínicamente es un absceso que puede llegar a ser de gran tamaño, de curso crónico con fiebre, dolor en el hipocondrio derecho, hepatomegalia y a veces tos.
Otras manifestaciones extraintestinales poco frecuentes pueden ser ulceraciones cutáneas, sobre todo a nivel perianal.
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en la visualización de los trofozoitos y quistes en heces.
También existen métodos serológicos.
Tratamiento
El tratamiento debe contemplar una primera fase con metronidazol y completarse con paramomicina.
Métodos de control
Se basarán en el saneamiento de las aguas y la correcta eliminación de aguas residuales, así como en la manipulación de los alimentos. La cloración de las aguas
no destruye las formas quísticas.
Capítulo 8: Patología importada
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Giardiasis
Agente etiológico
Giardia lamblia.
Modo de transmisión
Se transmite por contacto fecal-oral, por contacto entre personas o a través de
aguas o alimentos contaminados. Típica en guarderías.
Distribución geográfica
Distribución universal.
Clínica
Diarrea aguda sin productos patológicos y característicamente con dolor abdominal alto, distensión abdominal, flatulencia y sensación de plenitud precoz.
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en la visualización de los trofozoitos y quistes en heces.
Tratamiento
Metronidazol.
Métodos de control
Se basarán en el saneamiento de las aguas y la correcta eliminación de aguas residuales, así como en la manipulación de los alimentos. La cloración de las aguas
no destruye las formas quísticas.
Oxiuriasis, ascaridiasis y trichiuriasis
Agente etiológico
Los tres son helmintos intestinales que comparten el modo de transmisión, la
epidemiología, los métodos diagnósticos y algunas de las manifestaciones clínicas. Por ese motivo los agrupamos en este apartado.
Modo de transmisión
Mecanismo de transmisión oral-fecal. Los oxiuros pueden presentar fenómeno
de autoinfestación; los otros, en cambio, necesitarán un período de incubación
en el suelo.
Distribución geográfica
Distribución universal y cosmopolita.
Clínica
• Oxiuriasis: prurito anal, irritabilidad, insomnio.
• Ascaridiasis: el ciclo del parásito es más complejo que el resto, con una fase
intestinal, una posterior migración y maduración pulmonar y finalmente otra
intestinal. En función de en qué fase se encuentre el parásito tendremos una u
otra manifestación. Durante su fase intestinal suele cursar de forma asintomática provocando en alguna ocasión cuadros obstructivos y vólvulos intestinales.
En su fase migratoria puede provocar bronquitis y neumonías, llegando en ocasiones a expulsarse los parásitos por la boca o la nariz en algún acceso de tos.
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en la visualización de los parásitos o de sus huevos en
heces.
Tratamiento
Mebendazol o albendazol. Se pueden hacer ciclos de tratamiento.
Métodos de control
La prevención dependerá de extremar las medidas higiénicas habituales.
Capítulo 8: Patología importada
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Uncinariasis
Agente etiológico
Ancylostoma duodenale y Necator americanus.
Modo de transmisión
Endémica en la mayoría de los países tropicales y subtropicales.
Distribución geográfica
El estadio larvario del parásito penetra a través de la piel (sobre todo al caminar
descalzo). También está descrito el mecanismo de transmisión a través de la ingestión de alimentos contaminados.
Clínica
Clásicamente produce un síndrome anémico que es más importante en el caso
de Necator americanus. Se puede acompañar de prurito, epigastralgia y cuadros
de bronquitis transitoria.
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en la visualización de los parásitos o de sus huevos en
heces.
Tratamiento
Mebendazol o albendazol.
Métodos de control
Se basarán en el saneamiento de las aguas y la correcta eliminación de aguas
residuales, así como en la promoción del uso de calzado.
Estrongiloidiasis
Agente etiológico
Strongyloides estercoralis.
Modo de transmisión
Distribución universal.
Distribución geográfica
El estadio larvario del parásito penetra a través de la piel (sobre todo al caminar
descalzo). También está descrito el mecanismo de transmisión a través de la ingestión de alimentos contaminados.
Clínica
El ciclo del parásito es muy complejo y por tanto las manifestaciones clínicas
van a ser muy variadas. Puede producir:
• Lesiones cutáneas serpiginosas en zona glútea, periumbilical y lumbares.
• Prurito.
• Bronquitis y neumonías.
• Molestias abdominales con diarrea y náuseas.
En los pacientes inmunodeprimidos graves se puede producir el síndrome de hiperinfestación, que puede manifestarse como un cuadro séptico con meningitis
y en ocasiones lleva a la muerte del paciente.
Diagnóstico
Presencia de las larvas en cualquier muestra orgánica: heces, esputo, aspirados
duodenales...
Tratamiento
Ivermectina, albendazol o tiabendazol.
Métodos de control
Desparasitación de animales de compañía, control de los alimentos y promoción del uso de calzado.
Ante un paciente que provenga de una zona de riesgo y se prevea someterlo a
una inmunodepresión importante (tratamiento con corticoides, quimioterapia,
transplante...), se deberá descartar la parasitación ante el eventual peligro de
desarrollar un síndrome de hiperinfestación.
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Filariasis linfática
Agente etiológico
Brugia malayi o timori y Wuchereria bancrofti.
Modo de transmisión
Se transmite a través de la picadura del mosquito.
Distribución geográfica
India, China y Sudeste asiático. Wuchereria bancrofti además en África y parte
norte de Sudamérica.
Clínica
Puede ser asintomática pero característicamente van a desarrollarse síntomas
derivados de la obstrucción de los vasos linfáticos como es la elefantiasis, sobre
todo de las extremidades inferiores. A veces estas extremidades edematosas se
pueden sobreinfectar por otras bacterias.
Diagnóstico
Se basa en la identificación de las filarias en sangre. Como curiosidad, la extracción deberá realizarse durante la noche.
Tratamiento
Hay diferentes drogas, aunque la dietilcarbamacina es la que se considera de
elección. La ivermectina y el albendazol se consideran alternativas. Al tratamiento se suelen asociar antihistamínicos o corticoides.
Métodos de control
Estrategias encaminadas a la eliminación del vector o campañas de medicación
masiva a la población afectada.
Filariasis sanguínea
Agente etiológico
Loa loa y Mansonella sp.
Modo de transmisión
Se transmite a través de la picadura del tábano y del mosquito, respectivamente.
Distribución geográfica
• Loa loa: sólo se encuentra en África central y occidental.
• Mansonella: en zonas tropicales de Latinoamérica y el Caribe y en el África occidental y central.
Clínica
• Loa loa: puede provocar edemas recurrentes y pruriginosos; característicamente pueden observarse cuando migran por el espacio subconjuntival.
• Mansonella: prurito, erupción cutánea, edemas recurrentes, dolores articulares.
Diagnóstico
Se basa en la identificación de las filarias en sangre o en piel. En este caso la extracción sanguínea ha de ser diurna.
Tratamiento
• Loa loa: hay diferentes drogas, aunque la dietilcarbamacina es la que se considera de elección. La ivermectina y el albendazol se consideran alternativas. Hay
que asociar al tratamiento antihistamínicos o corticoides.
• Mansonellas: ivermectina, dietilcarbamacina, albendazol o mebendazol, en
función de la especie y de la edad del paciente.
Métodos de control
Estrategias encaminadas hacia el control de vectores. De manera excepcional se
podría plantear realizar quimioprofilaxis.
Capítulo 8: Patología importada
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Filariasis cutánea
Agente etiológico
Onchocerca volvulus. También se da a esta enfermedad el nombre de «ceguera
de los ríos».
Modo de transmisión
Se transmite a través de la picadura de la mosca.
Distribución geográfica
Sur de México, Guatemala, norte de Sudamérica, África subsahariana y península Arábiga.
Clínica
Lesiones cutáneas muy características que dan aspecto de piel envejecida y, en
fases evolucionadas, «piel de leopardo».
Prurito, nódulos subcutáneos y adenopatías colgantes inguinales.
A nivel ocular puede producir conjuntivitis y queratitis que condicionarán la
pérdida de visión.
Diagnóstico
Se basa en la identificación de las filarias en piel o en la cámara anterior del ojo.
Tratamiento
Resección de los nódulos.
Ivermectina más doxiciclina. Puede ser necesario añadir corticoides o antihistamínicos.
Métodos de control
Teniasis
Estrategias encaminadas a la eliminación del vector o campañas de medicación
masiva a la población afectada.
Agente etiológico
Existen dos especies de tenias que producen esta entidad: la Taenia saginata y
la Taenia solium.
Modo de transmisión
Distribución universal.
Distribución geográfica
• La Taenia saginata tiene al hombre como huésped definitivo y se transmite a
través de la ingesta de quistes que se encuentran en la carne poco cocinada de
ganado vacuno
• En el caso de la Taenia solium, el ser humano puede actuar como huésped intermediario o definitivo, y se adquiere la infección a través de la ingesta de carne
poco cocinada o de alimentos contaminados con aguas residuales.
Clínica
• T. saginata: asintomáticos. El motivo de consulta más frecuente es encontrarse
con las proglótides del parásito en las heces (morfológicamente recuerda a trozos de tallarines).
• T. solium: si se ingieren los huevos de la tenia se desarrolla la forma tisular o
cisticercosis. Su clínica dependerá de la localización de los quistes. Sus localizaciones más frecuentes son el sistema nervioso central, el músculo y la piel, y
puede dar convulsiones, mialgias y fiebre.
Si lo que se ingiere son los quistes, se desarrolla la forma intraluminal, en la que
el gusano adulto se forma en el intestino. En tal caso cursa de manera asintomática.
Diagnóstico
Capítulo 8: Patología importada
El diagnóstico se basa en la visualización de las proglótides o sus huevos en heces. En el caso de la T. solium también existen técnicas serológicas.
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Tratamiento
Praziquantel para las dos, aunque el albendazol también se usa para la cisticercosis.
Métodos de control
Precauciones al consumir carne de cerdo o vacuno controlando su origen y asegurando unas condiciones de cocción. Control de los ganados vacuno y porcino
y de la eliminación de aguas residuales.
Equinococosis
Agente etiológico
El más frecuente es el Echinococcus granulosus.
Modo de transmisión
Transmisión fecal-oral tras la ingesta de huevos. El reservorio son los animales
domésticos (perro).
Distribución geográfica
Distribución universal.
Clínica
La forma clínica más común es el denominado quiste hidatídico, que se suele localizar en el hígado pero también puede encontrarse en otras partes (pulmón,
hueso, músculo...). Si se rompe, se corre el riesgo de reacción alérgica grave o
anafilaxia.
Diagnóstico
Las imágenes radiológicas son muy sugestivas, pero el diagnóstico microbiológico se basará en técnicas serológicas o la identificación del parásito en las
muestras quirúrgicas.
Tratamiento
Escisión quirúrgica más albendazol.
Métodos de control
Control de los ganados y de los mataderos, evitando la presencia de perros.
Mantener los calendarios de desparasitación de los animales domésticos al día
y cuidar los hábitos higiénicos personales.
Esquistosomiasis
Agente etiológico
Existen varias especies de Schistosoma que pueden afectar al ser humano, pero
solamente nos centraremos en el S. mansoni y el S. haematobium.
Modo de transmisión
La infección se adquiere al estar la piel en contacto con aguas dulces infestadas
de parásitos.
Distribución geográfica
• El S. mansoni se encuentra en África y Sudamérica.
• El S. haematobium se halla en África, este del Mediterráneo y Oriente Medio.
Clínica
• El S. mansoni puede producir diarrea sanguinolenta y los síntomas derivados
de la hipertensión portal (visceromegalias, ascitis).
• La esfera de la sintomatología referente a S. haematobium se centra sobre todo
a nivel renal y puede producir hematuria y uropatía obstructiva, que puede derivar en neoplasias. Sin duda, un signo de alerta ha de ser la hematuría.
Diagnóstico
Se basará en la identificación de los huevos en heces, orina o en biopsias de tejidos. También se dispone de técnicas serológicas.
Tratamiento
Praziquantel.
Métodos de control
Evitar la exposición, es decir, evitar el baño en aguas infestadas. Control de las
aguas residuales y estrategias de control del reservorio natural (caracol de río).
Capítulo 8: Patología importada
17
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Fasciolasis
Agente etiológico
Fasciola hepatica.
Modo de transmisión
Se adquiere mediante la ingesta de plantas comestibles que crecen cerca de
agua dulce, típicamente los berros o canónigos.
Distribución geográfica
Distribución prácticamente universal.
Clínica
En la fase aguda puede cursar con dolor abdominal y fiebre, y en una fase más
tardía cursa con hepatomegalia e ictericia obstructiva.
Diagnóstico
Se basa en la visualización de huevos en heces. También se dispone de técnicas
serológicas.
Tratamiento
El tratamiento de elección es el triclabendazol pero conseguirlo no es fácil. Una
alternativa es el praziquantel.
Métodos de control
Control de las aguas residuales, tratamiento de animales enfermos y evitar en la
medida de lo posible comer plantas acuáticas de origen no controlado.
Fiebres entéricas
En este apartado se engloban muchas entidades, pero por su gravedad e
interés epidemiológico destacamos la fiebre tifoidea.
Agente etiológico
Salmonella typhi.
Modo de transmisión
Ingesta de alimentos contaminados.
Distribución geográfica
Tiene una amplia distribución pero se halla especialmente en el subcontinente
indio y Sudeste asiático.
Clínica
Fiebre acompañada de otros síntomas, como cefalea, dolor abdominal o erupción
cutánea; si no se trata, se le añade confusión y alteración del nivel de conciencia.
Diagnóstico
Se hace mediante el cultivo de sangre. Existen además técnicas serológicas.
Tratamiento
Existen numerosas alternativas antibióticas, como cefalosporinas o quinolonas,
entre otras.
Métodos de control
Asegurar un buen tratamiento de las personas afectadas, lo cual requerirá una
confirmación microbiológica de curación para evitar el estado de portador. Será
importante hacer un estudio de contactos del enfermo por el riesgo de contaminación accidental.
Como medidas preventivas, extremar las condiciones higiénicas y comer alimentos que no salgan de los circuitos sanitarios de control.
Para los viajeros, además de las medidas anteriores existe una vacuna.
Capítulo 8: Patología importada
18
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Lepra
Agente etiológico
Mycobacterium leprae.
Modo de transmisión
Contacto con secreciones de personas afectadas o incluso con los reservorios naturales (armadillo).
Distribución geográfica
Distribución universal, aunque los países con más notificaciones son Brasil, Madagascar, Mozambique, Tanzania, India y Nepal.
Clínica
Las manifestaciones clínicas de la lepra son muy variadas y pueden afectar a distintos niveles. La expresividad de las manifestaciones va a depender del estado
inmunitario del paciente. Destacaremos sobre todo las manifestaciones cutáneas al ser las más evidentes y sobre las que deberemos mantener un estado de
alerta para poder diagnosticarla. Así, a nivel cutáneo puede manifestarse en forma de lesiones hipopigmentadas anestésicas, engrosamiento de los pabellones
auriculares o destrucción del cartílago nasal.
Diagnóstico
Visualización de las microbacterias en las secreciones nasales y en las biopsias
de las lesiones.
Tratamiento
Los esquemas de tratamientos variarán en función de la forma de lepra pero
siempre van a ser varios fármacos y durante varios meses.
Habrá que informar a los pacientes de la posibilidad de exacerbación de la clínica al iniciar el tratamiento.
Métodos de control
A pesar del concepto popular no será necesario el aislamiento del paciente. En
muy pocas ocasiones será una enfermedad contagiosa. Únicamente habrá que
evitar el contacto íntimo y prolongado.
Fiebre chikungunya
Agente etiológico
Virus del chikungunya.
Modo de transmisión
Inoculación del virus a través de la picadura del mosquito.
Distribución geográfica
Algunos países del sudeste de África, islas del Índico, Asia y Oceanía. Recientemente ha habido un brote en el norte de Italia.
Clínica
Fiebre acompañada de artromialgias. El dolor de las articulaciones adquiere protagonismo.
Diagnóstico
Técnicas serológicas.
Tratamiento
Sintomático.
Métodos de control
Prevención de la picadura del mosquito.
Dengue
Agente etiológico
Virus del dengue.
Modo de transmisión
Inoculación del virus a través de la picadura del mosquito.
Distribución geográfica
Amplia distribución por América Central y del Sur, África subsahariana y Asia.
Capítulo 8: Patología importada
19
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Clínica
El espectro clínico del dengue va desde un síndrome febril autolimitado hasta manifestaciones graves hemorrágicas. Se puede acompañar de una erupción
cutánea.
Diagnóstico
Técnicas serológicas.
Tratamiento
Sintomático. Evitar la aspirina y otros AINE por favorecer los fenómenos hemorrágicos.
Métodos de control
Prevención de la picadura del mosquito.
Fiebre amarilla
Agente etiológico
Virus de la fiebre amarilla.
Modo de transmisión
Inoculación del virus a través de la picadura del mosquito.
Distribución geográfica
Amplia distribución por Sudamérica y África subsahariana.
Clínica
Las manifestaciones clínicas de la fiebre amarilla dependen de la fase de la enfermedad. En una fase inicial se presenta con fiebre, cefalea, mialgias y otros
síntomas inespecíficos. Una vez superada esta fase, la enfermedad puede autolimitarse o progresar a otra de fracaso multiorgánico y manifestaciones hemorrágicas.
Diagnóstico
Técnicas serológicas.
Tratamiento
Sintomático. Evitar la aspirina y otros AINE por favorecer los fenómenos hemorrágicos.
Métodos de control
Prevención de la picadura del mosquito.
Para los viajeros que van a ir a destinos donde la fiebre amarilla es endémica, es
obligatoria la vacuna.
Capítulo 8: Patología importada
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Mediación intercultural en el ámbito de la salud
Programa de formación
Módulo III
La salud en Occidente
09
Capítulo 9
Consejo alimentario
y nutricional
Joy Ngo de la Cruz y Mercè Vidal Ibáñez
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Módulo III. Capítulo 9
09
Consejo alimentario
y nutricional
Preguntas clave
9.1 Alimentación y salud
Página 3
El embarazo Página 4
La lactancia materna Página 5
La alimentación infantil Página 6
Problemas relacionados con la nutrición detectados con
más frecuencia en la población inmigrante Página 7
9.2 Recomendaciones alimentarias
de la Sociedad Española de Nutrición
Comunitaria
Página 10
Para saber más
Capítulo 9: Consejo alimentario y nutricional
Página 17
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Preguntas clave
Al acabar este capítulo deberás ser capaz
de responder a las siguientes preguntas:
¿Cómo se
relaciona la
alimentación
equilibrada con
un buen estado
de salud?
¿Cuáles son las
bases de una
alimentación
saludable
durante el
embarazo y la
lactancia?
¿Cuál es la
manera de
introducir
adecuadamente
los alimentos
complementarios
en el período
de 0 a 1 años
de edad?
¿Cómo se
clasifican los
distintos grupos
de alimentos
de la llamada
pirámide de la
alimentación
saludable?
¿Cuáles son
las raciones
recomendadas
de los alimentos
representados en
la pirámide de
la alimentación
saludable?
¿Cuáles son las
recomendaciones
sobre la
frecuencia de
consumo de cada
una de estas
raciones?
¿Cómo se explica
lo que es la
alimentación
saludable en la
representación
gráfica de la
pirámide?
Capítulo 9: Consejo alimentario y nutricional
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índice capítulo 9
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Capítulo 9.1
Alimentación y salud
Una alimentación correcta, variada y completa, y una
dieta equilibrada permiten que nuestro cuerpo funcione con normalidad y que nuestras necesidades
biológicas básicas queden cubiertas (puesto que necesitamos comer para poder vivir). Además, una alimentación equilibrada previene, o al menos reduce,
el riesgo de padecer ciertas enfermedades a corto y
a largo plazo, especialmente de las llamadas enfermedades crónicas, que son las más frecuentes en nuestra sociedad. En efecto, la hipertensión, la obesidad, la
diabetes, las enfermedades cardiovasculares, los trastornos de la conducta alimentaria e incluso varios tipos de cáncer tienen relación con una alimentación
desequilibrada. No es, normalmente, una relación directa de causa-efecto, pero sí supone uno de los factores que contribuyen a aumentar el riesgo de aparición y desarrollo de dichas enfermedades.
En algunas etapas de crecimiento y desarrollo
de las personas, se produce un aumento de las necesidades nutricionales; así ocurre, por ejemplo, con los
bebés, los niños y los adolescentes, las mujeres emCapítulo 9: Consejo alimentario y nutricional
barazadas y las madres lactantes. A continuación nos
centraremos en las etapas de la vida en las que una
alimentación saludable tiene una importancia especial, así como también en aquellas enfermedades más
problemáticas para la población inmigrante.
El embarazo
Ganar la cantidad correcta de peso durante el embarazo ayuda al bebé a crecer y desarrollarse. Una mujer embarazada necesita unas 75.000 calorías extras
para el desarrollo de su bebé. Ello supone, aproximadamente, 300 calorías adicionales cada día durante
los últimos seis meses del embarazo.
Se suele decir que la embarazada «come por dos».
Sin embargo, no es cierto que una mujer embarazada deba comer el doble: un pequeño bocadillo de
queso aporta unas 300 calorías. No es, pues, el momento de pasarse en caprichos. Las calorías extras de
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índice capítulo 9
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ben provenir de alimentos saludables, para asegurar
de este modo el aporte adecuado de vitaminas y minerales. Comiendo suficientemente de todos los grupos de alimentos, la embarazada conseguirá las sustancias nutritivas y la energía que necesita para tener
un bebé saludable.
Debe tenerse en cuenta, además, que una actividad física constante (como caminar, nadar y hacer
yoga durante el embarazo) puede dar más energía y
ayudar a controlar la velocidad del aumento de peso.
Sin embargo, una mujer embarazada debería consultar con su médico antes de comenzar cualquier programa de ejercicios.
Ganar peso para tener un bebé saludable
Cuando el peso de la madre aumenta de manera progresiva, el bebé también tiene una mayor oportunidad
de aumentar la cantidad correcta de peso. Los bebés que
no han aumentado de peso de manera adecuada hasta
el momento de nacer, tienen una mayor posibilidad de
enfermar o morir durante el primer año de vida. Es éste
el motivo por el que se comprueba el aumento de peso
cada vez que la mujer embarazada va a las revisiones
médicas. La cantidad de peso que necesita aumentar depende de muchas cosas: su altura, su peso antes del embarazo, su edad cuando se quedó embarazada y la edad
a la que tuvo su primer período.
¿Dónde va todo el peso?
Durante el embarazo, el cuerpo cambia para ayudar a
crecer al bebé. El cuerpo de la mujer embarazada desarrolla órganos especiales para ayudar a alimentar a
su bebé. El peso que gana durante el embarazo se distribuye de la siguiente manera:`
Bebé
3,4 kg
Placenta
680 g
Líquido amniótico
900 g
Útero
900 g
Aumento del tejido de los senos
900 g
Aumento del volumen de sangre
1,8 kg
Fluidos extras del cuerpo
1,8 kg
Almacenamientos de grasa
3 kg
TOTAL
13 kg
Capítulo 9: Consejo alimentario y nutricional
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Consideraciones especiales
Cafeína
Una mujer embarazada no debería consumir más de
200 o 300 mg de cafeína al día, ya que en caso contrario puede aumentar el riesgo de sufrir un aborto. Esta
cantidad es equivalente a unas 2 o 3 tazas de café. Es
importante, sin embargo, tener en cuenta que hay
otras fuentes de cafeína, como el té (sobre todo el té
negro), algunas bebidas refrescantes (Red Bull, CocaCola, etc.) y el chocolate. El té verde y la hierba mate
también contienen cafeína, aunque en cantidades
menores que las otras bebidas mencionadas.
Alcohol y tabaco
El alcohol, las drogas y el humo de los cigarrillos pasan al organismo del bebé y pueden ser muy peligrosos: pueden provocar que el bebé nazca antes de tiempo, que nazca muy pequeño y con problemas de salud.
Las medicinas y los remedios de hierbas
La mujer embarazada debería hablar con su médico
antes de tomar cualquier remedio o medicina a base
de hierbas. También debería consultar con su médico
si ya está tomando alguna medicina o remedio a base
de hierbas. Algunos de estos productos pueden ser
nocivos. En cuanto a las infusiones, es muy probable
que la mayoría de las marcas de infusiones de té o de
otras hierbas que se comercializan no le hagan daño
a la mujer embarazada. Sin embargo, es recomendable no tomar más de dos tazas al día de té, y conviene
saber que algunas hierbas no son recomendables.
Suplementos multivitamínicos
Puede que el médico recete a la embarazada las vitaminas prenatales, sobre todo hierro, yodo o calcio. Es
importante tomarlas todos los días, pero no hay que
olvidar que igualmente se ha de seguir una alimentación equilibrada. Las vitaminas y los minerales proporcionan elementos nutritivos adicionales al cuerpo,
pero no sustituyen a los alimentos. No debería tomar
vitaminas ni otros suplementos sin la aprobación
del médico. Las dosis excesivas de algunas vitaminas
pueden dañar al bebé.
La lactancia materna
Al igual que una mujer embarazada, es importante
que la madre lactante coma bien cuando está ama
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mantando. Debería elegir alimentos saludables, como
frutas, verduras, cereales integrales, proteínas y alimentos ricos en calcio. Además, es necesario que beba
y coma lo suficiente (hasta 500 calorías más por día)
para que su cuerpo pueda producir leche. No es buen
momento para hacer dieta.
Es costumbre en muchas culturas preparar bebidas o comidas especiales para estimular la producción de leche. La mayoría de ellas no son nocivas, pero
debe saberse que algunas pueden aumentar las calorías «vacías» (es decir, aportan muchas calorías pero
pocos nutrientes), como ocurre, por ejemplo, con el
agua de panela, consumida en Colombia. Otras, en
cambio, pueden incluir prácticas no recomendadas;
por ejemplo, el huevo crudo en algunos ponches. Debería hablar con el médico sobre estas costumbres.
Además de cuidar la alimentación, es importante
que se preste atención al contexto de la madre lactante. Si es su primer bebé, lleva poco tiempo en el
país de acogida o no tiene una red de apoyo familiar
o social, necesitará ayuda para enfrentarse a todos los
retos que entraña la maternidad. Dar el pecho no es
un acto espontáneo que todas las mujeres sepan realizar. Por ello, hay que aprender las técnicas básicas
para asegurar su éxito, del cual dependerá su bienestar y el de su bebé.
La leche materna contiene todos los nutrientes
que el bebé necesita durante los primeros meses de
vida. Además, protege al bebé frente a muchas enfermedades, tales como catarros, bronquitis, neumonía, diarreas y problemas intestinales, infecciones del
oído y de orina, meningitis o síndrome de muerte súbita del lactante. Asimismo, le protege de enfermedades futuras, como el asma, las alergias, la obesidad, algunas enfermedades inmunitarias (como la diabetes
o la enfermedad de Crohn) y las enfermedades del corazón en la edad adulta. Finalmente, la lactancia materna favorece el desarrollo intelectual del bebé.
Los beneficios de la lactancia materna también se
extienden a la madre. Las mujeres que amamantan:
• Vuelven a recuperar su figura más rápidamente
y es más difícil que padezcan anemia tras el parto.
• Tienen menos riesgo de hipertensión y depresión posparto.
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• Padecen con menor frecuencia osteoporosis y
cáncer de mama y de ovario.
El calostro
El calostro es la primera leche que produce el pecho
de la madre, durante los primeros 2 a 5 días tras el
parto, antes de que la leche madura comience a ser
producida. El calostro tiene un aspecto diferente al de
la leche que se producirá más adelante: es más espeso, más pegajoso y a veces más dorado. Su composición también es diferente a la de la leche más madura: tiene un mayor contenido de proteínas, minerales,
sodio, potasio, vitaminas A y E y carotenoides. Además, el calostro es extremadamente alto en algunas
sustancias que protegen contra las infecciones.
En algunos países, se considera el calostro como
«leche podrida», por lo que no se le da al recién nacido. Ello constituye un error grave, ya que de este modo
el niño no recibe protección contra las enfermedades
infecciosas, ni tampoco el aporte óptimo de nutrientes que necesita.
La alimentación infantil
La leche materna
Tal como ya se ha comentado, la leche materna pro­
porciona numerosos beneficios tanto al bebé como a
la madre, y se recomienda como la mejor fuente de
nutrición para los bebés hasta que estén preparados
para ingerir otros alimentos. Los expertos recomiendan la alimentación exclusiva con pecho durante
los primeros 6 meses de vida del bebé, y continuar
el amamantamiento junto con las comidas complementarias adecuadas hasta los 2 años de edad o más.
La lactancia materna se suele prolongar al menos
hasta los 12 meses de edad.
Está contraindicada la lactancia materna en algunas situaciones especiales, como en el caso de que la
madre sea portadora del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
Es costumbre en muchas culturas preparar bebidas o comidas especiales para estimular la producción de leche.
La mayoría de ellas no son nocivas, pero debe saberse
que algunas pueden aumentar las calorías «vacías».
Capítulo 9: Consejo alimentario y nutricional
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La introducción de alimentos
complementarios
A medida que el bebé crece, necesita tomar alimentos sólidos, además de continuar con la leche materna o con leche de fórmulas para bebés. Los bebés necesitan alimentos preparados especialmente para
ellos, tanto desde el punto de vista de su consistencia como en lo relativo a su valor nutricional, puesto
que el sistema digestivo de un bebé no es lo suficientemente maduro para procesar los tipos de alimentos que consumen los adultos. Piénsese que durante
el primer mes de vida el estómago de un niño tiene el
tamaño de una pelota de golf.
Cada cultura tiene sus propias tradiciones respecto a cuándo introducir alimentos sólidos. Los expertos en nutrición de todo el mundo advierten que no es
bueno empezar con la alimentación complementaria
ni demasiado temprano ni demasiado tarde. Aunque
hay pequeñas variaciones, se recomienda dar el primer alimento al bebé cuando tenga entre 4 y 6 meses de edad, pues en esta etapa el niño ya tiene capacidad para controlar la posición de la comida en su
boca. La introducción de los alimentos sólidos no debería retrasarse más allá de los 6 meses de edad.
En la siguiente tabla se indica en qué edades se
considera adecuado introducir los diversos alimentos
complementarios. Se recomienda esperar entre 5 y 7
días después de introducir un nuevo alimento antes
de introducir otro, para poder detectar así si se produce alguna reacción alérgica.
Hasta los
6 meses
Lactancia exclusiva,
ya sea materna o artificial.
6.º mes
Cereales sin gluten
(arroz, maíz).
Dos semanas
después
Frutas naturales (papilla).
Dos semanas
después
Verduras frescas (papilla).
Dos semanas
después
Carne en el puré de verdura.
8.º mes
Cereales con gluten.
9.º mes
Lácteos, jamón York, pescado
blanco y yema de huevo cocido.
12.º mes
Leche de vaca y huevo entero
(nunca antes de los 12 meses).
Más de 12 meses
Legumbres y pescado azul.
Capítulo 9: Consejo alimentario y nutricional
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No es aconsejable poner al bebé a dormir con un
biberón apoyado, porque esto puede ocasionarle
infecciones de oído, atragantamiento o caries.
Problemas relacionados
con la nutrición detectados
con más frecuencia en la
población inmigrante
Caries dentales (en niños)
El esmalte de los dientes se puede destruir en un inicio por una acumulación de azúcar o de otros hidratos de carbono. Los alimentos que contienen azúcares
o hidratos de carbono simples (el azúcar común y los
productos que lo contienen: miel, mermelada, refrescos tipo cola, zumos, golosinas, dulces, etc.) o hidratos
de carbono complejos (el pan, las galletas, el arroz, las
pastas alimenticias, las patatas, las legumbres, etc.) se
deshacen fácilmente en la boca gracias a los enzimas
que hay en la saliva y a ciertas bacterias, por lo que
pueden estar en el origen de las caries. Sin embargo,
en la aparición de las caries no sólo se debe tener en
cuenta la influencia de estos alimentos ricos en hidratos de carbono, sino también la del resto de alimentos, así como también el grado de higiene dental y
el hecho de que para ella se usen o no productos con
flúor.
Deficiencia de hierro (anemia ferropénica)
La anemia por deficiencia de hierro es un problema
nutricional común en niños pequeños y también en
mujeres embarazadas. Por ello, el examen médico periódico de la mujer embarazada debe incluir un análisis de sangre para detectar a tiempo la anemia. Asimismo, las mujeres que no estén en estado pueden
padecerla debido a la pérdida de hierro que se produce con el flujo menstrual.
La anemia puede hacer que la persona que la
sufre:
• Se vea pálida, se sienta cansada y débil, o esté de
mal humor.
• Coma mal.
• Enferme más fácilmente, sufra infecciones o dolores de cabeza.
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• Tenga dificultad para aprender, o problemas en
la escuela o el trabajo.
En el caso de una mujer embarazada, podría causar
que:
• El feto no crezca bien.
• El bebé nazca demasiado pronto o demasiado
pequeño.
La solución a la anemia consiste en comer a diario alimentos ricos en hierro. La mejor fuente de hierro son
los alimentos de origen animal, como la carne magra,
el pollo y el pescado. El hierro también se encuentra
en alimentos vegetales; los que contienen los niveles
más altos son las legumbres, los cereales y granos
enriquecidos, los higos, las ciruelas, los dátiles y los
frutos secos.
Para poder aprovechar el hierro que contienen los
alimentos vegetales se deben seguir las siguientes recomendaciones:
• Acompañar los alimentos vegetales ricos en
hierro con alimentos con un contenido alto de
vitamina C, pues la vitamina C ayuda al cuerpo
a utilizar el hierro. Los cítricos (naranja, pomelo,
mandarina, limón, lima), los tomates, los pimientos e incluso las coles y las patatas son ejemplos
de alimentos ricos en vitamina C.
• Tomar agua o zumo natural con las comidas.
El café y el té pueden hacer que se absorba menos
hierro de los alimentos que come. Por ello, si toma
café o té, debería tomarlos entre las comidas.
Deficiencia de calcio y vitamina D
El calcio
Comer una gran variedad de alimentos con calcio ayuda a asegurar la dosis diaria necesaria de este nutriente. Muchos expertos recomiendan la leche y otros productos lácteos como principales fuentes de calcio. Existe, además, una gran variedad de otros alimentos que
son también excelentes fuentes de calcio. Los vegetales con hojas verdes y los alimentos enriquecidos con
calcio son medios saludables y efectivos para obtener
el calcio que necesita.
Los alimentos más comunes que contienen calcio
son los siguientes:
• Productos lácteos: leche, leche fermentada, queso y yogur.
Capítulo 9: Consejo alimentario y nutricional
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• Vegetales de hoja verde: brócoli, col china, acelgas, espinacas.
• Cereales de desayuno y otros alimentos enriquecidos con vitaminas y minerales (alimentos
con calcio añadido).
• Frutos secos: nueces, almendras, etc.
• Semillas: pipas de girasol o de sésamo.
• Higos secos.
• Burrito con frijoles y queso.
• Sardinas o caballa enlatadas.
• Tofu y leche de soja enriquecida con calcio.
La vitamina D
El cuerpo necesita vitamina D para absorber el calcio. Sin suficiente vitamina D, nuestro cuerpo no puede
producir cantidades suficientes de la llamada hormona
calcitrol (conocida como vitamina D activa), lo que provoca que no se absorba suficiente calcio de los alimentos. Cuando esto ocurre, el cuerpo empieza a usar las
reservas de calcio depositado en el esqueleto. Ello aumenta el riesgo de padecer deficiencia de vitamina D y
enfermedades relacionadas con los huesos.
Se puede obtener vitamina D de tres formas: a
través de la piel, comiendo ciertos alimentos y por
medio de suplementos. La vitamina D se produce naturalmente en el cuerpo después de la exposición a la
luz del sol. Tomar quince minutos de sol sin usar crema protectora varias veces por semana es suficiente
para que muchas personas produzcan y utilicen toda
la vitamina D que necesitan.
Obesidad
El peso de una persona resulta de la suma del peso de
la masa muscular, de los huesos, de la grasa y del agua
que hay en el cuerpo. Obesidad y sobrepeso son términos que aluden a que el pesto de una persona es mayor del que se considera saludable según su estatura.
La obesidad se presenta con el transcurso del
tiempo, cuando se ingieren más calorías que las que
se queman. El equilibrio entre el consumo de calorías
y las calorías que se pierden es diferente en cada persona. Entre los factores que pueden afectar al equilibrio se incluyen la constitución genética, el exceso en
el comer, el consumo de alimentos ricos en grasas y la
falta de actividad física.
Ser obeso aumenta el riesgo de padecer diabetes,
enfermedades cardíacas, derrames cerebrales, artritis
y ciertos cánceres. En las personas obesas, la pérdida
de entre, por lo menos, el 5 y el 10 por ciento de su
peso puede retrasar o prevenir algunas de estas enfermedades.
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Obesidad infantil
La rapidez con la que crece un niño puede variar, de
modo que no siempre resulta fácil saber si un niño
está obeso o excede el peso normal. En el caso de que
existan dudas al respecto, se debería consultar con el
médico, con el fin de que éste mida la estatura y el
peso del niño para determinar si se encuentra dentro
de lo que se considera saludable.
Para que un niño obeso o con sobrepeso adelgace
deberá ingerir menos calorías que las que consume.
Una estrategia para controlar el peso incluye los siguientes aspectos:
• Seleccionar alimentos bajos en grasas y en calorías.
• Consumir porciones de alimento más pequeñas.
• Beber agua en lugar de bebidas azucaradas.
• Ser físicamente activo.
Diabetes
En las personas con diabetes, el cuerpo no puede
producir o utilizar la insulina adecuadamente. Ello
conduce a un aumento del nivel de glucosa (azúcar)
en la sangre. Una alimentación sana ayuda a reducir el azúcar de la sangre. La alimentación es, pues,
una parte fundamental del tratamiento de la diabetes, ya que controlando la glucemia (el azúcar en
sangre) se pueden prevenir las complicaciones de
esta enfermedad. Por ello, escoger sabiamente los
alimentos que se toman constituye la base del tratamiento de la diabetes. Un dietista-nutricionista
puede ayudar al paciente a diseñar un plan de comidas adecuado.
Una alimentación saludable para un diabético
debe contemplar lo siguiente:
• Limitar los dulces.
• Comer frecuentemente.
• Prestar atención a los carbohidratos que se consumen, tanto en lo relativo a cuándo se toman
como a la cantidad de ellos que se toman.
• Consumir grandes cantidades de cereales o granos integrales, de frutas y de vegetales.
• Reducir el consumo de grasas.
• Limitar el consumo de alcohol.
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mundo. Existen muy diversas enfermedades cardíacas.
La causa más común de la enfermedad cardíaca es el
estrechamiento o bloqueo de las arterias coronarias (es
decir, los vasos sanguíneos que suministran sangre al
propio corazón). Esta afección recibe el nombre de enfermedad de las arterias coronarias. Se trata de una
enfermedad que se desarrolla lentamente con el transcurso del tiempo y supone la causa más importante
por la cual las personas sufren infartos.
¿Cómo pueden prevenirse
las enfermedades del corazón?
Existen varias cosas que se pueden hacer para disminuir el riesgo de desarrollar enfermedades del corazón. Las principales son las siguientes:
• No fumar, así como evitar aspirar el humo de los
cigarrillos que fuman otras personas (es decir, evitar convertirse en un fumador pasivo).
• Comer bien (siguiendo las recomendaciones de
la pirámide) y mantener un peso saludable.
• Practicar actividad física regularmente.
• Controlar la tensión arterial y los niveles de colesterol.
• En el caso de las personas diabéticas, controlar
la diabetes.
Es importante que una persona que ha desarrollado
una enfermedad del corazón o que tiene factores de
riesgo para llegar a desarrollarla visite a su médico
regularmente para examinar su estilo de vida y controlar los medicamentos que pueden ayudarle en su
condición. También es imprescindible realizar una
consulta con un dietista-nutricionista para adecuar
la alimentación en función del aporte de factores a la
dieta, pues es necesario tanto limitar algunos de alimentos (ciertos tipos de grasas) como asegurar que
se toman otros (cereales integrales, frutas y verduras,
pescado azul, frutos secos, aceite de oliva, etc.).
Para un mediador cultural, el conocimiento de los
hábitos alimentarios y prácticas de salud de la población a la que representa será de gran ayuda en la comunicación y el entendimiento entre el personal sanitario y los pacientes en lo relativo a las dietas de
tratamiento.
Grasa y enfermedades del corazón
Las enfermedades del corazón son una de las principales causas de muerte y de discapacidad en todo el
Capítulo 9: Consejo alimentario y nutricional
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Capítulo 9.2
Recomendaciones
alimentarias de la Sociedad
Española de Nutrición
Comunitaria
La formación de buenos hábitos alimentarios es un
excelente instrumento para prevenir la enfermedad
y promover la salud en la población. La mejor manera
de alcanzar un estado nutricional adecuado es incorporar una amplia variedad de alimentos a nuestra
dieta diaria y semanal. La importancia de la variedad
en nuestra alimentación se debe a que no existe un
alimento que contenga todos los nutrientes esenciales para nuestro organismo. Así, cada alimento contribuye a nuestra nutrición de una manera especial y
cada nutriente tiene funciones específicas en nuestro
cuerpo, por lo que, para gozar de buena salud, nuestro organismo necesita de todos ellos en la cantidad
adecuada.
Tengámoslo siempre presente: alimentarnos mejor es ganar salud.
La llamada pirámide de la alimentación saludable
(véase anexo 1) puede ayudarnos a escoger los alimentos que necesitamos comer todos los días para mantener un buen estado de salud. Los diferentes alimentos,
que se agrupan según su aporte nutritivo característiCapítulo 9: Consejo alimentario y nutricional
co, deben consumirse en una cantidad determinada a
lo largo de la semana para conseguir una dieta equilibrada. En el anexo 2, podemos encontrar la tabla que
indica el peso de las raciones de cada alimento.
Frutas
Las frutas y los zumos de frutas nos aportan agua, vitaminas como el ácido fólico y la vitamina C, y minerales
como el potasio y el selenio. Además, la fruta entera es
una fuente importante de fibra. Por ello, es recomendable un consumo frecuente de frutas enteras, ya que los
zumos aportan sólo las vitaminas y minerales, pero carecen de toda la fibra que aporta la fruta entera.
Por su parte, las frutas desecadas (ciruelas, castañas, pasas, dátiles) se caracterizan principalmente por
tener un menor contenido de agua, de modo que concentran el resto de los nutrientes, a la vez que aumentan también el aporte calórico.
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Teniendo en cuenta el valor nutritivo de las frutas
y su destacado papel protector de la salud, debemos
consumir tres o más piezas de fruta al día, preferentemente frescas. Es importante que una de ellas sea
una fruta rica en vitamina C: cítricos, kiwis, fresas, etc.
Verduras y hortalizas
Las verduras y hortalizas son una importante fuente
de vitaminas, minerales, fibra y antioxidantes, por lo
que es recomendable consumirlas diariamente, aprovechando la gran variedad de verduras que nos ofrece
nuestro entorno.
La mejor manera de aprovechar todas sus vitaminas y minerales es tomarlas en crudo, solas o en ensalada. Otra deliciosa opción es cocinarlas al horno, a
la plancha o al vapor. Si las cocemos, haremos bien en
aprovechar el agua de cocción para la sopa, porque en
ella se quedan muchos de los minerales de las verduras. Si, en cambio, las cocemos al vapor, mantendremos la mayoría de sus nutrientes.
Se recomienda un consumo mínimo de 250 g
diarios de verdura, aunque lo deseable sería consumir más de 300 g de verduras y hortalizas al día, priorizando las variedades de temporada. Es preferible
que una de las raciones sea en crudo (tipo ensalada)
y otra, en cocido, siguiendo las normas de preparación culinaria para minimizar la pérdida de nutrientes esenciales.
Leche y derivados
Los lácteos (leche, leche fermentada, yogur fresco,
quesos, natillas, etc.) constituyen una importante
fuente de proteínas de elevada calidad, así como de
lactosa y de vitaminas (A, D, B2, ácido fólico y B12), a la
vez que son, principalmente, una excelente fuente de
calcio, mineral importantísimo para la formación de
los huesos y los dientes y para la prevención de la osteoporosis.
El yogur fresco y otras leches fermentadas se incluyen en el grupo de los llamados alimentos probióticos. Estos alimentos poseen importantes efectos beneficiosos:
• Mejoran la respuesta inmunitaria (es decir, mejoran nuestra capacidad para responder a posibles enfermedades).
• Reducen las molestias en personas con mala absorción de la lactosa.
Capítulo 9: Consejo alimentario y nutricional
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• Protegen al intestino contra microorganismos
patógenos, etc.
Para disfrutar de una merienda nutritiva, podemos
con­sumir el yogur fresco con frutas, cereales o frutos
secos.
Deberíamos consumir entre 2 y 4 raciones de
lácteos al día, según nuestra etapa biológica.
En personas con problemas cardiovasculares
(es decir, con enfermedades del corazón), con
colesterol elevado o que sufran obesidad, es
recomendable el consumo de lácteos semidesnatados o desnatados, debido a su menor
contenido en grasas saturadas, e incluso la inclusión de lácteos modificados con ácido oleico y/o omega-3.
Carnes y embutidos
La carne es una fuente primordial de proteínas de
alto valor biológico, de vitamina B12, de hierro, de potasio, de fósforo y de cinc. Debido a su contenido en
grasas satu­radas, es muy importante elegir cortes
magros de carne, y retirar la grasa visible antes de cocinar el alimento.
La carne contiene hierro de fácil absorción. Además, aumenta la absorción del hierro de cereales o
legumbres. De esta manera, combinando dichos alimentos podemos lograr un plato más nutritivo.
La ingesta recomendada de carne al día es una
ración de 150-180 g de carnes con bajo contenido
graso.
Los embutidos grasos deben consumirse
ocasio­nal­mente, ya que aportan una cantidad
importante de grasas saturadas, de colesterol
y de sodio, que pueden afectar a nuestro sistema cardiovascular. No debemos consumir
más de 150 g de embutidos por semana, procurando que sean de buena calidad.
¿Son las carnes blancas más nutritivas que las rojas?
El color de la carne no afecta ni a su valor nutritivo ni
a la facilidad con que se digiere. El color de la carne
proviene de una proteína que contiene hierro (la llamada mioglobina).
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Pescados
Los pescados son buena fuente de proteínas de elevada calidad, de vitamina D y de yodo, y son muy ricos
en ácidos omega-3. Nuestro cuerpo no puede fabricar
estos ácidos, esenciales para el organismo, por lo que
debemos ingerirlos en la dieta. Los encontramos principalmente en el pescado azul (atún, arenque, sardina, caballa, salmón, anguila, bonito, etc.). Estos ácidos
reducen lo que se conoce como «colesterol malo» o colesterol de baja densidad (LDL), a la vez que bajan los
niveles de triglicéridos y son precursores de sustancias que ejercen una importante acción preventiva de
las enfermedades del corazón.
El consumo de pescados es imprescindible en las
embarazadas y lactantes, así como durante períodos de crecimiento, como en la edad infantil. Es conveniente el consumo de 500-700 g de pescado a la
semana, lo que equivale a unas tres o cuatro raciones
semanales.
Los mariscos son una gran fuente de vitaminas
y mi­nerales, como la tiamina, el fósforo, el potasio, el hierro, el yodo, el flúor y el cinc. Tienen un
contenido bajo en calorías, en sodio y en grasas,
y alto en proteínas. Algunos crustáceos (como
los langostinos) tienen un contenido más alto de
colesterol; por ello, deberemos controlar su consumo si tenemos el colesterol elevado.
Huevos
Los huevos son un alimento bastante completo, que nos
aporta proteínas de elevada calidad, vitaminas (A, D, B12)
y minerales (fósforo y selenio) y nutrientes esenciales
en períodos de crecimiento y en etapas de la vida especiales, como el embarazo, la lactancia y la vejez. Es interesante saber que el color de la cáscara de los huevos
(blanco o moreno) no condiciona su valor nutricional.
El consumo de tres o cuatro huevos por semana
es una buena alternativa gastronómica a la carne y el
pescado, alimentos con los que comparte la mayoría
de las cualidades nutritivas.
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minas y minerales. Son, además, una buena fuente de
proteínas de origen vegetal, y si mezclamos las legumbres con los cereales (por ejemplo, lentejas con arroz)
obtenemos un aporte de proteínas de mayor calidad.
El papel de las legumbres en la prevención del cáncer
de colon y en la reducción de los niveles de colesterol
es esencial.
No sólo debemos consumir legumbres en invierno; una buena opción en verano es incorporarlas a las
ensaladas. Se pueden tomar incluso en regímenes de
adelgazamiento, ya que favorecen la sensación de saciedad. Sin embargo, en tal caso deben cocinarse con
poca grasa (sin tocino, chorizo, etc.).
Es recomendable que consumamos al menos
dos raciones de legumbres por semana como platos
cocinados (se entiende por ración 60-80 g en crudo,
equivalentes a 150-200 g en cocido) y otras dos raciones de frutos verdes o semillas frescas como guarniciones de otros platos cocinados.
Cereales y patatas
Los cereales y los tubérculos deben constituir la base
fundamental de nuestra alimentación, ya que constituyen una importante fuente de energía. Los alimentos que los contienen son el pan, las patatas, la pasta,
el arroz y los cereales de desayuno. Se debe señalar
que las pastas, el arroz y las harinas integrales son
más ricos en fibra, vitaminas y minerales.
El consumo recomendado es de 4 a 6 raciones de
cereales y derivados al día, con una presencia importante de preparados integrales (arroz, pasta, pan, papilla de cereales, etc.).
Algunos consejos útiles:
• El pan es recomendable en todas las comidas del día, aunque es preferible el integral,
rico en fibra, vitaminas B1 y B6, y magnesio.
• Es bueno comer pasta dos o tres veces a la
semana.
• El arroz debe consumirse como plato principal dos veces a la semana.
• Es preferible la bollería artesanal a la industrial, ya que esta última es más rica en grasas
saturadas.
Legumbres
Las alubias, los guisantes, los garbanzos, las habas y las
lentejas nos aportan hidratos de carbono, fibra, vitaCapítulo 9: Consejo alimentario y nutricional
12
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Frutos secos
La principal característica de los frutos secos es su
alto contenido energético, además de su importante
aporte de ácidos grasos insaturados y de fibra. Debido
a ello, son una buena alternativa para obtener proteínas y lípidos de origen vegetal.
El tipo de grasas que contienen las almendras,
las avellanas, las nueces del Brasil, los anacardos, las
nueces de Macadamia, las pecanas, los piñones, los
pistachos y las nueces (grasas insaturadas) ayuda a
controlar los niveles de triglicéridos y de colesterol en
sangre. Así, por ejemplo, las nueces son ricas en el llamado ácido linolénico, que tiene un efecto muy beneficioso para el corazón.
Los frutos secos son, además, una fuente extraordinaria de vitamina E, la cual tiene efectos antioxidantes. Además, por su contenido relativamente elevado
en fibra vegetal, no sólo regulan el tránsito intestinal,
sino que también pueden reducir el riesgo de contraer
diversas enfermedades, como el cáncer de colon.
La ingesta de frutos secos recomendada para
adultos sanos sin obesidad ni sobrepeso es de entre
1 y 5 raciones por semana (se considera que una ración son entre 25 y 30 g de frutos secos, en peso neto,
es decir, sin cáscara).
Azúcares, dulces
y bebidas azucaradas
Los denominados azúcares simples, como el azúcar
de mesa y la miel, se caracterizan por aportar energía y aumentar el sabor de los alimentos. Constituyen un grupo de alimentos superfluos, cuyo consumo
no es necesario. Por ello, el consumo de estos azúcares debe ser moderado, ya que una ingesta elevada
puede facilitar el incremento de peso y de las caries
dentales.
Debido a ello, es recomendable que moderemos
el consumo de productos ricos en azúcares simples a
menos de 4 raciones diarias, a la vez que se aconseja un consumo ocasional de todos los preparados con
sacarosa.
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las grasas y aceites deben consumirse con moderación, debido a su elevado aporte calórico, principalmente entre aquellas personas que deban controlar
su ingesta por motivos de sobrepeso u obesidad.
Son mucho más saludables las grasas de origen
vegetal, sobre todo el aceite de oliva virgen, por lo que
deben preferirse éstas a las grasas de origen animal.
Por lo tanto, debemos limitar el consumo de grasas saturadas de origen animal, presentes en las carnes, los
embutidos, los productos de pastelería, la bollería industrial y los lácteos enteros. Además, es importante
evitar un consumo excesivo de margarinas, ya que durante su proceso de elaboración se forman los llamados ácidos grasos trans, los cuales pueden comportarse
como factores de riesgo en enfermedades del corazón.
Se recomienda, por el contrario, el consumo de
aceite de oliva virgen, tanto para cocinar como para
aliñar, pues es rico en las llamadas grasas monoinsaturadas y en antioxidantes, los cuales son saludables
porque protegen el corazón.
Agua y bebidas alcohólicas
El agua es imprescindible para el mantenimiento de
la vida, ya que todas las reacciones químicas de nuestro organismo tienen lugar en un medio acuoso. Además, un consumo adecuado de agua puede ayudar a
prevenir el estreñimiento y normalizar el tránsito intestinal.
El consumo recomendado es de entre un litro y
medio y dos litros de agua al día. Los deportistas y
las mujeres embarazadas o en período de lactancia
deben aumentar el consumo de agua.
A su vez, el consumo de vino y cerveza debe hacerse siempre con moderación y como una opción personal y responsable. El consumo moderado de vino y
cerveza (y de otras bebidas alcohólicas fermentadas
de baja graduación, como la sidra, el cava, etc.) disminuye el riesgo de padecer enfermedades del corazón
y la mortalidad en general, pero puede incrementar el
riesgo de padecer otras enfermedades.
No deben sobrepasarse las 2 o 3 unidades de vino
o cerveza al día (una unidad equivale a una copa de
vino o un botellín de cerveza) en varones, y algo menos en mujeres.
Aceites y grasas
Las grasas son esenciales para nuestra salud, porque
son responsables de la composición de las membranas celulares y de las estructuras nucleares. Aun así,
Capítulo 9: Consejo alimentario y nutricional
13
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Anexo 1. Pirámide de la alimentación saludable.
Consumo ocasional
Consumo diario
Actividad física diaria
Consumo ocasional
Consumo diario
Grasas (margarina, mantequilla)
Pescados y mariscos
3-4 raciones/semana
Dulces, bollería, caramelos, pasteles
Carnes magras
3-4 raciones/semana
Bebidas refrescantes, helados
Huevos
3-4 raciones/semana
Carnes grasas, embutidos
Legumbres
2-4 raciones/semana
Frutos secos
3-7 raciones/semana
Leche, yogur, queso
2-4 raciones/día
Aceite de oliva
3-6 raciones/día
Verduras y hortalizas
≥ 2 raciones/día
Frutas
≥ 3 raciones/día
Pan, cereales, cereales integrales, arroz,
pasta, patatas
4-6 raciones/día
Agua
4-6 raciones/día
Vino/cerveza
Consumo opcional y
moderado en adultos
Actividad física
Diaria (> 30 minutos)
Capítulo 9: Consejo alimentario y nutricional
14
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Anexo 2. Pesos de raciones de cada grupo de alimentos y medidas caseras
Grupos
de alimentos
Frecuencia
recomendada
Peso de cada ración
(en crudo y neto)
Medidas caseras
Patatas, arroz,
pan, pan integral
y pasta
4-6 raciones al día
60-80 g de pasta o arroz
40-60 g de pan
150-200 g de patatas
1 plato normal
3-4 rebanadas o un panecillo
1 patata grande o 2 pequeñas
Agua de bebida
4-8 raciones al día
200 ml aprox.
1 vaso o 1 botellín
Verduras
y hortalizas
Más de 2 raciones
al día
150-200 g
1 plato de ensalada variada
1 plato de verdura cocida
1 tomate grande, 2 zanahorias
Frutas
Más de 3 raciones
al día
120-200 g
1 pieza mediana / 1 taza de cerezas,
fresas… / 2 rodajas de melón…
Lácteos
y derivados
2-4 raciones al día
200-250 ml de leche
200-250 g de yogur
40-60 g de queso curado
125 g de queso fresco
1 taza de leche
2 unidades de yogur
2-3 lonchas de queso
1 porción individual
Aceite de oliva
3-5 raciones al día
10 ml
1 cucharada sopera
Práctica
de actividad
física
Diaria
Más de 30 minutos
-
Pescados
3 raciones
a la semana
125-150 g
1 filete individual
Carnes magras,
aves y huevos
Alternar
su consumo
100-125 g
1 filete pequeño, 1 cuarto de pollo o
conejo, 1-2 huevos
Legumbres
2-3 raciones
a la semana
60-80 g
1 plato normal individual
Frutos secos
3-7 raciones
a la semana
20-30 g
1 puñado o ración individual
Embutidos
y carnes grasas
Ocasional
-
Moderar
Dulces, snacks,
refrescos
Menos de 4
ocasiones al día
-
Moderar
Mantequilla,
margarina
y bollería
Ocasional
-
Moderar
Capítulo 9: Consejo alimentario y nutricional
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Tamaño de la ración para niños
Si se considera 1 la ración estándar del adulto, se sugiere la siguiente relación de proporcionalidad:
Niños 3-6 años
0,6
Niños 7-9 años
0,8
Niños 10-13 años y adultos
1
Adolescentes de 14 a 18 años
1,3
Para mujeres (número de raciones diarias)
Grupos
de alimentos
Mujer
adulta
Mujer
embarazada
Mujer
lactante
Principales alimentos
Farináceos
3-6
4-5
4-5
Pan, pasta, arroz, legumbres,
cereales y patatas
Verduras
y hortalizas
2-3
2-4
2-4
Gran variedad según el mercado
Incluir ensaladas variadas
Frutas
2
2-3
2-3
Gran variedad según estaciones
Lácteos
2
3-4
4-6
Leche, yogur y quesos
Alimentos
proteicos
1-2
2
2
Carnes, aves, pescados, huevos
Legumbres y frutos secos
Grasas
de adición
3-6
3-6
3-6
Preferentemente aceite de oliva
y/o semillas
Agua y bebidas
sin alcohol
4-8
4-8
4-8 vasos
Agua de red, aguas minerales,
infusiones y bebidas con
poco azúcar y sin alcohol
Capítulo 9: Consejo alimentario y nutricional
16
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Para saber más
Sociedad Española de Nutrición Comunitaria (2004) Guía de la alimentación saludable, Madrid: SENC.
Capítulo 9: Consejo alimentario y nutricional
17
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Mediación intercultural en el ámbito de la salud
Programa de formación
Módulo III
La salud en Occidente
10
Capítulo 10
Salud mental
Francisco Collazos Sánchez y Cristina Visiers Würth
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índice capítulo 10
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Módulo III. Capítulo 10
10
Salud mental
Preguntas clave
10.1 La salud mental de los inmigrantes
Página 3
La psiquiatría y la salud mental Página 4
Salud mental e inmigración Página 6
El mediador en salud mental Página 6
Principales trastornos mentales Página 8
Tratamientos en psiquiatría Página 9
Para saber más Página 11
10.2 Drogodependencias
en la población inmigrante
Introducción Página 12
Las drogas para mí... Página 12
¿Qué es una droga? Página 13
Los tipos de drogas y sus efectos Página 14
Uso y abuso de las drogas Página 16
¿Cuándo hablamos de drogodependencia? Página 16
La imagen social y cultural de las
drogodependencias Página 18
La atención a personas con problemas de drogas Página 18
La Red de Atención a las Drogodependencias Página 19
Los inmigrantes en la XAD Página 21
Migración, cultura y drogodependencia Página 22
Para saber más Página 24
Capítulo 10: Salud mental
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índice capítulo 10
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Preguntas clave
Al acabar este capítulo deberás ser capaz
de responder a las siguientes preguntas:
¿En qué consiste
el modelo
biopsicosocial
de los trastornos
mentales?
¿Puede decirse
que los
inmigrantes
tienen más
trastornos
mentales
que el resto
de la población?
¿Qué
características
tiene el estrés
al que pueden
estar sometidos
los inmigrantes?
¿Qué síntomas
esperarías
encontrar
en un caso
de psicosis?
¿Y en una
depresión?
¿Qué diferencia
hay entre uso, abuso
y dependencia?
¿Qué ámbitos de
la persona pueden
verse afectados en la
drogodependencia?
¿Qué son
los programas
de reducción
de daños?
¿Cuáles son
sus objetivos?
¿Cuáles son
los cuatro niveles
asistenciales de
la XAD? ¿Adónde
debe dirigirse
en primer lugar
una persona que
quiere resolver
un problema
de drogas?
¿Qué programas
pueden encontrar
las personas
que quieren hacer
un tratamiento
en un CAS?
Capítulo 10: Salud mental
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índice capítulo 10
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Capítulo 10.1
La salud mental
de los inmigrantes
El concepto de salud mental pretende abarcar algo
más que lo que son los trastornos mentales conocidos, como la depresión o la esquizofrenia, para referirse a un estado de bienestar psíquico en el que la
persona no sólo está libre de estos trastornos sino que
se encuentra en un estado de equilibrio mental que le
permite desarrollar una vida funcional y normalizada en el contexto social y cultural en que se encuentra. Es, por tanto, un concepto amplio que trasciende
lo que es la psiquiatría.
La psiquiatría
y la salud mental
La psiquiatría es una especialidad de la medicina que
se encarga del estudio de los trastornos mentales. Y
los trastornos mentales son un amplio grupo de dolencias que tienen su origen en el sistema nervioso
central y que afectan, de manera clínicamente significativa, a alguna de las áreas fundamentales de la
persona. La expresión clínica de estos trastornos mentales, por otro lado, es muy variada.
Capítulo 10: Salud mental
Algunos trastornos afectan, sobre todo, al estado
de ánimo, como son las depresiones o los trastornos
bipolares. Los hay que se caracterizan por una afectación de alguna de las áreas esenciales, como la memoria, la orientación o la conciencia; este es el caso de
algunos trastornos mentales orgánicos. Otros se manifiestan en el espectro de la ansiedad, como las fobias, las crisis de pánico o el trastorno obsesivo compulsivo. También existen trastornos derivados del
consumo de sustancias psicoactivas, como la cocaína, el cannabis o la heroína (por citar algunas de las
ilegales, pero también de drogas legalizadas en nuestra sociedad, como el alcohol, el tabaco o los fármacos). Todos estos trastornos son materia de la psiquiatría.
Del mismo modo, dentro de la psiquiatría hay
también especialistas que se dedican a estudiar los
trastornos característicos de los niños, como el autismo o el trastorno por déficit de atención e hiperactividad; son los psiquiatras infantiles o paidopsiquiatras.
Otros, por el contrario, trabajan con ancianos; son los
gerontopsiquiatras.
Así pues, la psiquiatría es una especialidad compleja, puesto que estudia trastornos en los que entran
en juego muchas variables. Se ha dicho que el sustrato
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Para entender los trastornos mentales hay que entender la personalidad del individuo, su manera de ser y
estar en la vida, los patrones de comportamiento estables a lo largo del tiempo y que determinan el grado de
adaptación a su entorno.
de los trastornos es, en última instancia, biológico, localizado en el sistema nervioso central; pero esto no
es suficiente para explicar el origen, la manifestación
clínica y el tratamiento de las dolencias psiquiátricas.
Hay algo más, está claro: para entender los trastornos
mentales hay que entender la personalidad del individuo, su manera de ser y estar en la vida, los patrones de comportamiento estables a lo largo del tiempo
y que determinan el grado de adaptación a su entorno. Este terreno de la personalidad es especialmente
complejo porque no hay un límite preciso entre un
comportamiento normal y uno patológico.
Otra variable que se debe tener en cuenta cuando
se habla de trastornos mentales es la social. Las condiciones ambientales de la persona influyen en el origen de ciertos trastornos, y pueden también ser determinantes en la perpetuación de otros. El pronóstico de
los trastornos mentales depende, pues, en parte, del
ambiente social en que se encuentra el paciente. En
resumen, el modelo que se utiliza para entender los
trastornos mentales es un modelo biopsicosocial.
Esto hace que en psiquiatría se prefiera hablar de
trastornos mentales antes que de enfermedades, por
la compleja interacción de variables biológicas, psicológicas y sociales. Aunque en el sistema occidental predomina un enfoque biológico de los trastornos
mentales, en que el tratamiento farmacológico desempeña un papel principal, no deben descuidarse intervenciones psicológicas o sociales para conseguir un
mejor pronóstico. Desgraciadamente, la formación de
los profesionales y la escasez de recursos no siempre
permiten este manejo integral de los casos.
Evolución de la psiquiatría
La psiquiatría ha sufrido una enorme evolución a
lo largo de la historia. Durante muchos siglos, a los
enfermos mentales no se los consideraba humanos,
como al resto de las personas. Se hablaba de lunáticos,
de alienados, de locos, y se los trataba como a animales. Hasta el siglo XIX, permanecían aislados de la
Capítulo 10: Salud mental
sociedad, atados y encadenados, sin ningún tipo de
tratamiento farmacológico ni, mucho menos, psicoterapéutico. Se ensayaban técnicas agresivas, como los
comas insulínicos o las duchas con agua helada, por
la ignorancia y la ausencia de terapias específicas. El
miedo a la locura y el de la muerte han sido, desde
nuestros orígenes, los dos grandes miedos que han
atormentado a la especie humana. La única manera
de defenderse del miedo a la insania mental era apartar a los enfermos mentales del resto de la gente.
Afortunadamente, esta noción de la locura, ligada
a lo mágico y condicionada por el miedo, fue dejando
paso a una progresiva medicalización de la psiquiatría, en la que se empezó a entender al enfermo mental como una persona afectada por una dolencia de
origen orgánico que afectaba a su psique pero que podía ser tratada desde el paradigma biomédico. A este
cambio contribuyó, sin lugar a dudas, la progresiva incorporación de los psicofármacos. Como ha sucedido
a menudo en la historia de la medicina, el descubrimiento de las propiedades de estos fármacos ocurrió
de forma casual. Fue así como se descubrieron el efecto de los primeros antidepresivos y las propiedades
de los primeros antipsicóticos.
Paralelamente al desarrollo de la psicofarmacología se ha ido progresando en el conocimiento del
comportamiento humano, tanto del normal como
del patológico. La psicología, ciencia encargada de
este estudio, también ha experimentado un enorme
progreso en los últimos siglos y ha contribuido de forma significativa a mejorar la calidad del tratamiento de los trastornos mentales. Dentro de la psicología
hay diferentes orientaciones, algunas de las cuales,
como la psicodinámica, tratan de buscar las claves del
comportamiento humano a través del estudio de las
etapas del desarrollo de la persona, con una especial
atención a las fases infantiles del individuo. El paradigma de la escuela psicodinámica es el psicoanálisis, fundamentado en las teorías de Sigmund Freud,
esenciales sin duda para entender el pensamiento
humano a lo largo del siglo XX. Con el tiempo, esta
corriente ha ido cediendo terreno ante el empuje de
otras escuelas, más arraigadas hoy día, como son la
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logoterapia, la terapia cognitivo-conductual, la sistémica, la humanista...
Los servicios de salud mental
El gran cambio experimentado por la psiquiatría en la
mayoría de los países desarrollados ha sido el paso de
ese manejo institucional (con los pacientes ingresados en hospitales monográficos, manicomiales, donde
no se respetaban algunos de los derechos básicos del
ser humano) a una psiquiatría comunitaria que trata
de integrar al enfermo mental en la sociedad.
Este intento por evitar la estigmatización de los
enfermos mentales no es sencillo. Para tratar de normalizar la condición de estas personas, los servicios
psiquiátricos han pasado a estar incluidos en los hospitales generales. Las unidades de agudos son los espacios dedicados a ingresar a aquellas personas que,
por la gravedad de su trastorno mental, no pueden
ser adecuadamente tratadas en régimen ambulatorio. El ingreso queda, pues, restringido a los casos más
graves. El resto se intenta que puedan ser manejados
con recursos comunitarios. Con esta voluntad se han
ido creando, en todos los núcleos urbanos importantes, centros de salud mental (CSM) tanto de adultos
(CSMA) como dedicados a los niños y adolescentes
(CSMIJ) o a pacientes con problemas de drogas (CAS).
La implicación de las familias y la implantación de recursos ambulatorios como los centros de día, los pisos
asistidos o las residencias han permitido que muchos
de los pacientes no tengan que ser institucionalizados de por vida, como antes sucedía.
Salud mental e inmigración
Esta evolución hacia lo comunitario y la progresiva
«normalización» del paciente psiquiátrico, sin embargo, no se han podido llevar a cabo todavía en la
mayoría de los países del planeta. La mayor parte de
la población mundial no cuenta con este tipo de recursos, los pacientes más graves siguen siendo ingresados en manicomios como los que había en España
hace unas décadas y la figura del psiquiatra se sigue
viendo como la de alguien lejano, dedicado a la locura
más limitante, para la que emplea métodos carcelarios. Con esta visión de la psiquiatría, no es difícil en-
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tender las reticencias que tendrán algunas personas
inmigrantes procedentes de esos países a la hora de
ser tratados en los servicios de salud mental.
La presencia del mediador en la escena del paciente con el psiquiatra puede servir para lograr que
el paciente se relaje y rebaje el miedo que pueda tener
a ese médico de bata blanca. Labor del médico y del
resto de los profesionales implicados en salud mental será la de informar adecuadamente, con la ayuda
del mediador, del motivo de la atención y del plan que
hay con el paciente.
La relación entre salud mental e inmigración ha
sido motivo de estudio desde hace muchos años. Hoy
día se considera que la inmigración no es, por sí, sinónimo de más trastornos mentales. Lo que ocurre
es que, según las condiciones en que se produce la inmigración, por un lado, y según los recursos internos
y externos del individuo, por otro, éste tendrá una mayor vulnerabilidad para padecer algún tipo de trastorno mental.
Si pensamos en una persona que ha dejado su
país de una manera poco elaborada, sin tiempo para
preparar adecuadamente su marcha, y que para llegar al país de acogida ha tenido que sufrir un viaje terrible, en el que ha visto peligrar su vida; si, además,
resulta que esta persona, cuando llega al país de acogida, no consigue los papeles y esto le obliga a vivir
en unas condiciones de marginalidad, con un mal
trabajo y un peor salario, y con una vivienda que no
cumple con las condiciones mínimas de comodidad; y
si, por último, se trata de una persona con escasos recursos para soportar el sufrimiento o estrés y se enfrenta a la soledad, no será raro imaginar que ese ser
humano pueda empezar a padecer trastornos del sueño, que su ánimo esté más bajo de lo normal, que se
sienta muy preocupado por su situación y, por qué no,
que pueda buscar en las drogas una salida que alivie
su penosa situación. Esta persona estará más expuesta a padecer algún tipo de trastorno mental.
El mediador
en salud mental
El mediador intercultural se encontrará en su trabajo
con numerosas situaciones muy duras, que en ocasiones pondrán a prueba sus resistencias; es inevita-
El mediador intercultural se encontrará en su trabajo
con numerosas situaciones muy duras.
Capítulo 10: Salud mental
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ble que se sienta afectado por algunos de los casos
en que intervendrá. Por eso resulta especialmente
importante que comprenda, al igual que el resto de
los profesionales sanitarios implicados en cada caso,
dónde está el límite de lo que podemos hacer por cada
persona. Si un psiquiatra, un enfermero o un mediador cargara con la responsabilidad de resolver todos
los problemas de esa persona, acabaría desgastándose, sufriendo y, a la larga, limitado para ejercer su
profesión. Tenemos que conocer cuáles son nuestros
límites. Algunos pacientes pensarán que el mediador puede influir en los «poderosos» para ayudarles a
conseguir los papeles, un trabajo digno o que sus familiares vengan de sus países para juntarse con ellos;
aunque es evidente que conseguir cada una de esas
cosas podría ser muy favorable de cara al pronóstico
de sus trastornos, el mediador no debe asumir tal responsabilidad ni alimentar falsas expectativas que no
se puedan cumplir.
A lo largo de otros capítulos ya se ha visto la importancia que tiene la correcta y fiel interpretación
de lo que el paciente dice. Esta precisión en la interpretación es especialmente importante en el terreno de la salud mental. A diferencia del resto de las
especialidades médicas, la psiquiatría no cuenta con
marcadores biológicos (pruebas de imagen, analíticas, etc.) que permitan hacer los diagnósticos. El psiquiatra solamente puede llegar a un diagnóstico a
través de una buena comunicación con el paciente,
y generalmente con alguien de su entorno que lo conozca, para obtener la información más precisa acerca de lo que está ocurriendo. Es fácil de imaginar, por
tanto, la trascendencia que tiene la labor del mediador en este terreno.
Evidentemente, la interpretación es algo más que
una simple traducción; consiste en darle significado
a aquello que se está diciendo y, además, descifrar el
significado de cómo y por qué se dicen las cosas. En
condiciones de interculturalidad, esto se llena de sentido, especialmente en la salud mental.
Imaginemos por un momento qué pensaría un
psiquiatra que nunca hubiera oído hablar de los espíritus o de los djins si nos limitáramos a traducirle
lo que un joven marroquí puede comentar acerca de
estos espíritus que viven en zonas húmedas, o en los
sótanos de las casas, que salen de noche y que pueden poseer a las personas... Seguramente creerá que
este joven está «loco». Sin embargo, un mediador que
conozca el significado que este tipo de creencia tiene
para algunas personas de muchas zonas de África deberá añadir esta información para que el psiquiatra la
tenga en cuenta antes de precipitarse en su diagnóstico. En España hay muchas personas que creen en el
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mal de ojo, o en el poder de los santos, y no por eso
hay que considerar que están «locas».
A la hora de realizar una mediación en el ámbito
de la salud mental conviene, por tanto, ser muy prudentes. Existe el riesgo de justificar actitudes claramente extrañas por el hecho de pertenecer a una cierta cultura. Esto lo podemos llamar culturización. Sería,
pues, lo contrario de lo que se ha comentado acerca
de los djins. Cualquier cosa que no resulta normal se
achaca a la cultura del otro. Nuevamente, un buen
mediador debe advertir este riesgo y tratar de que no
lleve a errores importantes.
También es cierto que, para el paciente, la simple
presencia de alguien que sea cultural o étnicamente
más próximo puede ejercer en él un importante efecto relajante que, por sí solo, ya facilite la comunicación entre las partes.
Pero del mediador se espera, generalmente, algo
más. En su labor de interpretación también se ha señalado la enorme importancia que tiene una traducción absolutamente fiel y precisa. Se puede poner
como ejemplo la siguiente situación:
Psiquiatra. ¿Duerme usted bien?
Paciente (en una lengua que el médico desconoce). Sí, desde que me insertaron un chip en la cabeza y, las últimas noches, me envían energía
desde el planeta Venus, duermo muy bien.
Mediador. Sí, dice que últimamente duerme bien.
Aunque es una situación caricaturesca, claramente exagerada, sirve para ilustrar lo que se quiere decir
con lo de traducir literalmente, sin omisiones ni añadidos, lo que se está diciendo.
De la misma manera, si el mediador advierte alguna clave cultural que pueda estar siendo malinterpretada por cualquiera de las partes, deberá señalarlo
para que la comunicación no fracase.
Hay algunos momentos en los que el mediador
tiene que estar especialmente atento. Por ejemplo,
la mayoría de los psiquiatras están acostumbrados a
considerar, cuando sus pacientes dicen «Sí» o asienten con la cabeza después de haberles dicho algo, que
éstos han entendido bien lo que se les ha expuesto.
Sin embargo, esto no siempre es así y el mediador
puede advertirlo. En casos así, debe comunicárselo al
psiquiatra y, por qué no, aconsejarle cómo resolver ese
posible fallo en la comunicación. Si el mediador cree
que un paciente dice «Sí» o asiente sin haber entendido lo que se le explica, o que esa persona puede estar
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pensando que en cuanto desaparezca el síntoma dejará la medicación, debe intervenir.
Principales
trastornos mentales
El psiquiatra no se encarga exclusivamente de lo que
la mayoría de la gente llama locos. En realidad, éstos
son una minoría dentro de la mayoría de las consultas de salud mental.
La progresiva tendencia en Occidente a psiquiatrizar y tratar de medicalizar aspectos inherentes a
la condición humana, como la frustración o el sufrimiento, ha hecho que la mayor parte de los casos que
se ven en las consultas ambulatorias se caractericen
por la ansiedad y la depresión, consecuencia, generalmente, de las condiciones del ambiente en que viven.
En las consultas con población inmigrante en las
que se pedirá la participación de los mediadores sucede lo mismo. Los inmigrantes no sólo no están exentos de los estresores a los que está sometido cualquier
otro ciudadano, sino que, además, padecen en mayor
o menor medida otros derivados del choque cultural,
del dolor por dejar en su país de origen tantas cosas
amadas o del sufrimiento que experimentan cuando se sienten discriminados por su condición de diferentes. Todos estos estresores los exponen a padecer
trastornos adaptativos, generalmente de tipo ansiosodepresivo. Junto con la preocupación generada por los
diferentes estresores a que están sometidos, los síntomas más habituales tienen que ver con la incapacidad para mantenerse tranquilos: las preocupaciones no les dejan descansar bien, les cuesta conciliar
el sueño y no descansan. Con frecuencia se quejan de
taquicardias, de inquietud interna, de dificultad para
respirar, de molestias gastrointestinales, de sudoración, etc. En estos casos, el psiquiatra suele tratar de
aliviar sus síntomas con algún fármaco relajante (ansiolíticos) o antidepresivos que los animen, los estabilicen y los relajen en su sufrimiento.
La depresión es uno de los principales fenómenos
en salud de los últimos años. Son muchas las personas, especialmente en Occidente, que sufren depre-
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sión a lo largo de sus vidas. Lo más característico de
la depresión es la tristeza y la pérdida de ilusión por
lo que antes le hacía a uno disfrutar. Sin embargo, en
los países no occidentales hay una mayor tendencia a
expresar lo que aquí se llama depresión en forma de
quejas físicas. A esto se le llama somatizar. Se podría
decir que es una manera que tiene el cuerpo humano
de quejarse por algo que le está afectando a nivel psíquico. El desconocimiento de esta particularidad puede provocar diagnósticos equivocados y tratamientos
erróneos. La intensidad de los síntomas puede hacer
que algunas personas con depresión prefieran morir
a soportar tanto sufrimiento. Ante esta situación, es
necesario explorar adecuadamente la posible presencia de ideas suicidas.
Lo que la gente llama locura es lo que los psiquiatras denominan psicosis. Son trastornos muy graves,
el más popular de los cuales es la esquizofrenia. Se
caracterizan por la pérdida del contacto con la realidad: la persona psicótica tiende a interpretar equivocadamente lo que le rodea y puede llegar a pensar cosas muy extravagantes, como que sus padres no son
sus verdaderos padres, que la televisión habla de ella
o que la gente por la calle comenta lo que ella hace y
se burla...
Es muy desagradable experimentar este tipo de
síntomas, por lo que es necesario ser especialmente
sensibles y cuidadosos al comunicarse con estas personas. Estar loco no significa ser tonto; más bien al
revés: son personas que están muy atentas a todo lo
que sucede a su alrededor porque pueden estar muy
asustadas. Y esta extremada hipersensibilidad las
puede llevar a desconfiar de cualquiera, incluso de
los mediadores. En todo momento hay que ser muy
respetuosos con ellas. No hay que tenerles miedo; de
hecho, no son más agresivas que la población general
(la mayoría de los delitos graves, que hacen que quienes los cometen acaben en la cárcel, no son protagonizados por «locos» sino por gente «normal» que en
el momento de cometer el delito era consciente de lo
que hacía).
Cuando una persona se encuentra en un entorno
que le resulta desconocido, lo más normal es que desarrolle un cierto grado de desconfianza. Esta desconfianza no es extraña entre los inmigrantes, que, recién
La persona psicótica tiende a interpretar equivocadamente lo que le rodea y puede llegar a pensar cosas
muy extravagantes.
Capítulo 10: Salud mental
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Los fármacos que se usan en psiquiatría no curan las
enfermedades sino que las alivian.
llegados a España, no entienden lo que sucede a su alrededor, bien porque no comprenden el idioma, bien
porque todo ocurre dentro de unas coordenadas culturalmente definidas muy diferentes a aquellas a las
que ellos están acostumbrados. Desgraciadamente,
algunas veces esta «paranoia» (idea de que la gente
te quiere perjudicar), que podría considerarse adaptativa (o sea, resultar positiva en las condiciones en
que se encuentra la persona porque le dan mayor
probabilidad de resistir), se interpreta como ideación delirante de tipo paranoide y acaba siendo tratada como un cuadro psicótico.
El psiquiatra también trata a las personas que sufren problemas de drogas. Hace años se solía creer
que una persona consumía drogas porque le daba la
gana, porque no tenía fuerza de voluntad para dejar
de tomarlas. Hoy se considera que es una enfermedad que consiste, precisamente, en que una vez que
se empieza el consumo éste se convierte en algo patológico porque afecta a alguna de las áreas fundamentales de la persona hasta el punto de que ésta, aunque
se esfuerce en ello, no sea capaz de dejar de consumir.
Los consumidores de drogas no cuentan con el reconocimiento social sino que muchas veces acaban en
la marginalidad, lo cual provoca que sea todavía más
difícil escapar del consumo. Cualquier profesional sanitario debe ser escrupulosamente cuidadoso en el
trato que se dispensa a estos enfermos para evitar hacer aún mayor el estigma que los acompaña.
Tratamientos en psiquiatría
Los fármacos que se usan en psiquiatría no curan
las enfermedades sino que las alivian. La mayoría
de los trastornos mentales pueden mejorar con la
aplicación de un correcto tratamiento farmacológico, pero casi todos estos fármacos pueden provocar efectos secundarios. Es muy importante asegurarse de que los pacientes conocen esta posibilidad
porque, si no, es muy probable que ante la posible
aparición de algún efecto adverso dejen de tomar la
medicación.
Aunque la mayoría de las personas pueden tomar
sin problemas la medicación, hay algunas que son
Capítulo 10: Salud mental
más sensibles. Se sabe incluso que las personas que
no son de raza caucásica pueden ser más sensibles a
las reacciones de algunos de estos fármacos.
No es bueno asustar a los pacientes, claro está,
con la posible aparición de efectos secundarios. Si
hacemos esto, probablemente no se tomarán ni la
primera pastilla. Pero sí es cierto que algunos psiquiatras hacen el esfuerzo de explicar la posible
aparición de las molestias más habituales. Por suerte, la mayoría de las veces estas molestias son pasajeras.
Por otro lado, mucha gente tiene el miedo infundado de que las pastillas que usan los psiquiatras «enganchan», es decir, que luego no podrá dejar
de tomarlas. Esta creencia es falsa. Sí es verdad que
algunas de las pastillas que se usan para aliviar la
ansiedad (llamadas ansiolíticos), que pertenecen a
la familia de las benzodiacepinas, pueden generar
esta dependencia. Con estas pastillas sí hay que tener cuidado en este sentido. Con el resto, no.
También se ha de tener en cuenta que, ante cuadros que implican un riesgo para el paciente o para
quienes lo rodean, no es extraño que se usen inicialmente dosis altas de fármacos tranquilizantes que
hacen que el paciente parezca somnoliento, adormecido, embotado... Es normal. Lo aconsejable es
tranquilizar al paciente explicándole el porqué de
esa pauta. Una vez que el paciente esté relajado, se
irá bajando la dosis.
En el ámbito de la psiquiatría, como en el resto
de la medicina, cada vez se pone más énfasis en la
importancia de la prevención. Un popular refrán español dice que «más vale prevenir que curar». Esta
frase es muy cierta en lo relativo a la salud mental.
La prevención implica muchas áreas; se pueden prevenir trastornos mentales mejorando las condiciones sociales que le rodean a uno, haciendo ejercicio
de forma regular, cuidando la dieta, manteniendo
hábitos saludables, evitando el consumo de drogas,
durmiendo bien..., y también, por supuesto, tomando la medicación en los casos de mayor vulnerabilidad. Las personas que pertenezcan a culturas en
que la causa de las enfermedades tiende a atribuirse a fuerzas sobrenaturales, del destino, etc., sobre
las que el ser humano no puede actuar, difícilmente
aceptarán tomar medicinas una vez que el síntoma
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haya desaparecido, para prevenir una recaída. Sin
embargo, en psiquiatría esto es muy importante, ya
que la mayoría de los trastornos tienden a repetirse si se abandona la medicación o no se cuidan los
otros aspectos mencionados.
Por último, el mediador debe saber que, en el
ámbito de la salud mental, algunas veces es necesario recurrir a medidas coercitivas, de fuerza, para
manejar episodios de agitación que pueden resultar
peligrosos para el paciente o para quienes están con
él. No será raro que al entrar en una sala de urgencias de psiquiatría o en una unidad de ingresos de
agudos, se encuentre con un paciente que ha sido reducido por los miembros de la seguridad del centro
y atado a una cama. Este tipo de medidas sólo deben utilizarse con finalidad terapéutica, nunca como
castigo, y han de retirarse tan pronto como pase la
situación de peligro.
Capítulo 10: Salud mental
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Para saber más
Collazos, F.; A. Qureshi (2005) «Psicopatología e inmigración», en Vallejo, J. (ed.) Update Psiquiatría,
Barcelona: Masson, págs. 37-52.
Collazos, F.; A. Qureshi (2005) «La mediación cultural en salud mental», Monografías de Psiquiatría, vol. 7,
núm. 4, págs. 18-24.
Collazos, F.; A. Qureshi; C. Visiers (2006) «Minorías étnicas», en Pérez de los Cobos Peris, J., y otros (eds.)
Tratado SET de trastornos adictivos, Madrid: Médica Panamericana, págs. 526-531.
Collazos, F.; A. Qureshi; M. Casas (2007) «La psicosis y los magrebíes en España», en Moussaoui, D.; M. Casas
(eds.) Salud mental en el paciente magrebí, Barcelona: Glosa, págs. 207-218.
Collazos, F.; J. Achotegui; L. Caballero; M. Casas (2005) «Emigración y psicopatología», en Vallejo, J.; C. Leal
(ed.) Tratado de psiquiatría, Barcelona: Ars Medica, vol. 2, págs. 2259-2272.
Qureshi, A.; F. Collazos (2006) «El modelo americano de competencia cultural psicoterapéutica y su aplicabilidad en nuestro medio», Papeles del Psicólogo, vol. 27, núm. 1, págs. 50-57.
Qureshi, A.; J. El Harrak; C. Visiers (2007) «Mediación intercultural en la salud mental», en Moussaoui, D.;
M. Casas (eds.) Salud mental en el paciente magrebí, Barcelona: Glosa, págs. 287-297.
Qureshi, A.; H.-W. Revollo (2007) «Competencia cultural en centros de tratamiento de salud mental», en
Moussaoui, D.; M. Casas (eds.) Salud mental en el paciente magrebí, Barcelona: Glosa, págs. 275-286.
Capítulo 10: Salud mental
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Capítulo 10.2
Drogodependencias
en la población inmigrante
Introducción
Las drogas para mí...
Qué se considera una droga, qué drogas se consumen y cómo se hace, y qué significado tienen el consumo, la adicción o la intoxicación (por ejemplo,
emborracharse) son aspectos que tienen mucho que
ver con la cultura. Consumir drogas en un lugar o
de una manera u otra no sólo tiene que ver con un
proceso biológico y psicológico (y por tanto con los
efectos que tienen las drogas sobre nosotros, sobre
nuestro cuerpo y nuestra mente) sino que también
es un proceso social y cultural.
A la hora de trabajar con personas con problemas
relacionados con drogas, por tanto, no sólo deberemos
informarnos sobre las drogas en sí, las diferentes
sustancias consumidas, sino también sobre la interpretación cultural en torno a las drogas y los consumidores de drogas de la sociedad española, o del lugar
concreto donde trabajaremos: CAP, centro de atención y seguimiento (CAS) de las drogodependencias
o sala de venopunción. También es importante, como
veremos, reflexionar sobre estos aspectos con relación
a nosotros mismos y a nuestra cultura de origen.
Cómo vemos a la persona que toma alcohol, cannabis (marihuana o hachís), cocaína o heroína, y cómo
interpretamos su consumo (como un vicio, una enfermedad, un problema personal, una locura, un delito) tienen que ver con nosotros mismos: con nuestra cultura, con nuestra experiencia personal con las
drogas y los consumidores de drogas, y además con la
formación que podamos tener respecto al tema. Por
ello es fundamental, si queremos trabajar con personas que consumen drogas, que nos preguntemos qué
es lo que pensamos sobre las drogas y sobre quienes
las consumen, para después poder entender mejor
cuál es nuestra posición y para entender también la
visión de la cultura española y de los centros de tratamiento sobre este tema.
Capítulo 10: Salud mental
Te proponemos unas preguntas para reflexionar sobre estas cuestiones. No se trata de
saber las respuestas correctas, sino de ser
conscientes de cuáles son nuestras ideas y
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índice capítulo 10
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prejuicios sobre este tema, ya que indudablemente van a influir en nues­tro trabajo con
personas drogodependientes:
• ¿Qué sustancias conozco como drogas?
¿Qué sé de ellas?
• ¿Qué sensaciones y emociones me provoca
hablar u oír hablar de drogas (ansiedad, miedo, curiosidad, interés, preocupación, lástima,
etc.)?
• ¿Hay algunas que considere «blandas» (menos peligrosas) y otras «duras» (más peligrosas)?
• ¿Qué diferencia hay entre las drogas legales
y las ilegales, desde mi punto de vista?
• ¿Cómo me imagino a la persona que consume (edad, sexo, aspecto físico, manera de
vestir, estatus socioeconómico...)?
• ¿Qué pienso de la persona que consume drogas legales?
• ¿Qué pienso de la persona que consume drogas ilegales?
• ¿Qué sensaciones o emociones me provoca
hablar u oír hablar de estas personas (rechazo,
temor, compasión, etc.)?
¿Qué es una droga?
Sobre esta cuestión, como hemos dicho, hay muchas
diferencias entre culturas, y también dentro de una
misma cultura. Para entender qué se considera una
droga, y qué percepción se tiene de una droga, influyen factores como el hecho de que sea legal o sea
ilegal, que sea una droga tradicionalmente consumida o no, y también el contexto en el que se consume.
Por ejemplo, en España, en general el alcohol no
se considera una droga entre la población general
(es decir, no profesionales). Cuando la gente habla de
drogas se suele referir a las ilegales, como la heroína, pero también la cocaína o las pastillas (éxtasis,
etc.). Hay que tener en cuenta que el punto de vista
de los profesionales que trabajan en ello es diferente
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del de la población general. Aun así, por ejemplo, podemos ver en la página web de la Subdirección General de Drogodependencias de la Generalitat de Catalunya que aparece un apartado de «Alcohol y drogas»,
es decir, que se considera necesario mencionar el alcohol aparte. Como veremos más adelante, el alcohol
desempeña un papel muy importante y característico
en nuestra sociedad.
También hay diferencias intraculturales, es decir,
dentro de una misma cultura, no sólo dependiendo de
si se es profesional o no sino también de la edad y el
entorno. Por ejemplo, una joven de ciudad puede pensar muy diferente sobre las drogas que un señor mayor que vive en un pueblo pequeño en la montaña.
Finalmente, hay diferencias a lo largo del tiempo
en una misma cultura. Por ejemplo, hace unos años la
heroína fue la droga «de moda» de una determinada
generación en España. Tomar heroína, en determinados ambientes, formaba parte de la diversión, de «salir» y divertirse. La cocaína, que hace unos años era la
«droga de los ricos», cada vez más es una droga consumida por gente de cualquier nivel socioeconómico. En el caso del tabaco, la percepción que tienen las
personas de los fumadores ha cambiado mucho en los
últimos años. Antes se fumaba en muchos espacios
públicos (hospitales, centros de trabajo, universidades, cines, trenes, etc.). En los últimos años, se ha ido
prohibiendo fumar en estos y otros lugares, y hay una
mayor concienciación sobre los riesgos del tabaco y
los derechos de los no fumadores.
Como hemos apuntado antes, hay que distinguir
entre la visión de las personas no profesionales y la
definición «oficial» de las autoridades sanitarias. También, sin embargo, ha habido cambios en este sentido
a lo largo del tiempo, como veremos en el capítulo sobre tratamiento.
Ofrecemos ahora información sobre las drogas
y las drogodependencias, a partir de la que proporcionan el Plan Nacional de Drogas del Gobierno de
España y la Subdirección General de Drogodependencias de la Generalitat de Catalunya, es decir, la
postura actual de las autoridades sanitarias en España y en Cataluña.
Droga: es toda sustancia que, introducida en un
organismo vivo, puede modificar alguna de sus funciones. También se define como una sustancia de uso
Droga: es toda sustancia que, introducida en un organismo vivo, puede modificar alguna de sus funciones.
Capítulo 10: Salud mental
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Las drogas se pueden clasificar de diferentes maneras:
en función de si son institucionalizadas (legales) o no
institucionalizadas (ilegales), o si son duras o blandas,
de fin de semana o de cada día, o incluso por cómo se
consumen.
no médico con efectos psicoactivos (cambios en la
percepción, el estado de ánimo y el comportamiento)
y susceptible de ser autoadministrada.
Las drogas actúan sobre el cerebro, alterando su
funcionamiento y produciendo modificaciones del
estado de ánimo.
Las drogas no son todas iguales. Como hay tantas y tan variadas sustancias, es más preciso hablar
de «las drogas» que de «la droga».
Su uso regular (es decir, cuando se consume de
forma continuada) puede generar procesos como los
siguientes:
• Tolerancia: a medida que el organismo se va
adaptando a la sustancia, se necesita una mayor
cantidad para producir los mismos efectos. Esto
significa que hay que consumir más para conseguir el mismo efecto. Es lo que le pasa a la gente
que «aguanta» el alcohol (tiene que beber mucho
para emborracharse) o que necesita cada vez más
pastillas para dormir, por ejemplo.
• Dependencia: tras un uso habitual, la persona
necesita consumir la sustancia de que se trate
para no experimentar síntomas de abstinencia
físicos (el síndrome de abstinencia, lo que se suele llamar «mono») y para afrontar la vida cotidiana.
Su abuso puede provocar diferentes tipos de trastornos:
• Trastornos físicos, cuando dañan el organismo;
por ejemplo, una bronquitis crónica causada por
el tabaco, o una cirrosis causada por el alcohol.
• Trastornos psicológicos, cuando influyen negativamente en la relación de la persona consigo
misma o con su entorno afectivo (su familia, sus
amigos, etc.), como ocurre en los conflictos de pareja por abuso del alcohol, por ejemplo.
• Trastornos sociales, cuando impactan sobre la
comunidad, como ocurre con los accidentes de
tráfico provocados por conductores bajo los efectos de las drogas.
Capítulo 10: Salud mental
Los tipos de drogas
y sus efectos
Las drogas se pueden clasificar de diferentes maneras: en función de si son institucionalizadas (legales)
o no institucionalizadas (ilegales), o si son duras o
blandas, de fin de semana o de cada día, o incluso por
cómo se consumen: si se inyectan («se pinchan»), se
fuman o se toman en pastillas, etc. Pero la clasificación que hacen los profesionales de la drogodependencia está basada en sus efectos en el cerebro.
En la clasificación que exponemos a continuación, utilizada por el Plan Nacional de Drogas, se explican los efectos que provocan en las personas las
drogas de uso más frecuente en España. Estos efectos
pueden producirse como consecuencia de consumir
de forma puntual o esporádica (se le llama entonces consumo agudo). Cuando el uso de drogas es continuado y mantenido, aparecen otros síntomas que
pueden mantenerse a largo plazo, es decir, que pueden hacerse crónicos. También se explica el síndrome de abstinencia que puede tener una persona que
consume habitualmente cuando deja de hacerlo.
Drogas depresoras del sistema nervioso central: dificultan o entorpecen el funcionamiento habitual
del cerebro, provocando diversas reacciones, como
la desinhibición (por ejemplo, al tomar las primeras
copas de alcohol), la falta de coordinación (que puede ser peligrosa a la hora de conducir, por ejemplo),
la somnolencia, la pérdida de memoria y atención o
incluso el coma. Las más importantes son:
• Alcohol: su síndrome de abstinencia incluye
temblores y sudores fríos y, en algún caso, delirios
(se oyen y ven cosas que no existen). Su forma
más extrema, el delírium trémens, puede provocar el coma o incluso la muerte.
• Opiáceos: heroína, morfina, metadona, opio, etc.
Su síndrome de abstinencia se caracteriza por diarrea, vómitos, lagrimeo, escalofríos y temblor, entre otros.
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índice capítulo 10
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• Tranquilizantes: pastillas para calmar la ansiedad e hipnóticos (pastillas para dormir). Su síndrome de abstinencia produce temblor de las manos, insomnio, náuseas y vómitos, alucinaciones,
una gran angustia e incluso crisis epilépticas.
Drogas estimulantes del sistema nervioso central:
aceleran el funcionamiento normal del cerebro, provocando un estado de activación que puede ir desde una mayor dificultad para dormir tras el consumo
de café, hasta un estado de hiperactividad (actividad
excesiva) tras el consumo de cocaína o anfetaminas.
Las más destacadas son:
• Estimulantes mayores: anfetaminas y cocaína.
En el caso de la cocaína, la intoxicación aguda produce angustia y tensión, taquicardia, dilatación
de las pupilas, sudor, escalofríos... Su síndrome de
abstinencia puede dar depresión, apatía, somnolencia, inquietud y agitación.
• Estimulantes menores: nicotina.
• Xantinas: cafeína, teobromina, etc. El consumo de café, té y bebidas de cola puede producir
unos síntomas parecidos a los de los estimulantes mayores aunque menos fuertes (reacciones de
agresividad, pánico y ansiedad) y tiene un riesgo
importante para las personas con problemas de
corazón y de hipertensión (tensión alta).
Drogas perturbadoras del sistema nervioso central:
trastocan el funcionamiento del cerebro, dando lugar
a distorsiones perceptivas (se perciben las cosas de
forma que no se corresponden con la realidad), alucinaciones, etc.
• Alucinógenos: LSD, etc. Pueden provocar reacciones de pánico, ansiedad y agresividad, e incluso la pérdida de contacto con la realidad mediante ilusiones y alucinaciones. Su síndrome de
abstinencia puede llevar a tener problemas de salud mental, que a la larga pueden ser problemas
crónicos.
• Derivados del cannabis: hachís, marihuana, etc.
Su síndrome de abstinencia puede dar depresión,
apatía, somnolencia, inquietud y agitación.
• Drogas de síntesis: éxtasis, etc. Estas drogas
suelen ofrecerse en forma de comprimidos con
colores chillones y con diferentes dibujos y anagramas grabados. Sus efectos son: aumento de la
frecuencia cardíaca (el corazón late más deprisa) y de la presión arterial, náuseas y sequedad
de boca, entre otros; también hay menos capacidad de concentración y coordinación, etc. PueCapítulo 10: Salud mental
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den provocar problemas cardíacos, hepáticos y
mentales.
Las drogas pueden consumirse de diferentes maneras
(llamadas vías de consumo):
• Oral (alcohol, pastillas y drogas de síntesis).
• Pulmonar. La droga puede ser inhalada (como
los pegamentos) o fumada (como ocurre con el
hachís y el tabaco).
• Intranasal (esnifada, como la cocaína y el speed).
• Inyectada (como la heroína y la cocaína).
Hay drogas que pueden consumirse de varias maneras (por varias vías): por ejemplo, la cocaína se consume fumada, esnifada e inyectada.
Ya sea una u otra la vía de consumo, el efecto de
la sustancia siempre llega al cerebro a través de la
sangre. Lo que puede variar es el tiempo que tarda en
hacer efecto o la cantidad necesaria para lograr uno u
otro efecto.
Ahora puedes comparar esta información con la
que tenías sobre las drogas, es decir, con tu respuesta a las preguntas que te has planteado antes sobre
ellas.
Hay drogas que aquí no aparecen porque no son
tan consumidas, como la hoja de coca, las setas alucinógenas o la gasolina. Recordemos que en diferentes
países se consumen drogas distintas y también que
van surgiendo nuevas drogas a lo largo de los años.
Tal vez alguno de estos datos te sorprenda o
no coincida con lo que hayas oído antes. Recuerda que en cada cultura puede variar la
manera de entender las drogas, a pesar de
que los científicos y especialistas estén de
acuerdo en la parte biológica (cómo afectan
las diferentes drogas al cerebro). Por tanto, no
se trata de decidir cuál es la manera correcta de ver y entender las drogas (como hemos
visto y volveremos a ver, eso cambia en cada
lugar y también en cada época), sino de entender y respetar el contexto teórico desde
el que trabajan los profesionales de aquí.
Puede ser interesante que anotes aquellas cosas que te extrañen o que sean nuevas para ti,
porque tal vez te van a ayudar a entender conflictos o situaciones complicadas que puedas
tener en tu trabajo con personas que padecen
problemas de drogas.
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Uso y abuso de las drogas
Consumir una droga no significa necesariamente ser
drogodependiente. Para aprender a distinguir entre
los diversos tipos de consumos y sus consecuencias
es muy útil conocer los tres tipos básicos de consumo:
uso, abuso y dependencia.
Uso: es aquella relación con las drogas en la que,
tanto por la cantidad que se toma como por la frecuencia con que se toma y por la propia situación física, psíquica y social de la persona, no se producen
consecuencias negativas sobre el consumidor ni sobre su entorno.
No basta sólo con la frecuencia para saber si un
consumo es uso o abuso, porque puede que una persona consuma sólo esporádicamente, a lo mejor una
vez al mes, pero cuando lo haga esté abusando (por
ejemplo, pierde el control y se vuelve agresivo, y eso
le provoca conflictos con su familia o en el trabajo).
Tampoco es sólo una cuestión de cantidad, ya que
una persona podría estar consumiendo muy poco
pero con mucha frecuencia, y eso podría ser también
una forma de dependencia (no puede dejarlo porque
le afecta demasiado, por ejemplo).
También tiene relación con el estado de la persona en ese momento y con su entorno. Y, finalmente, también es importante tener en cuenta que no es
lo mismo consumir una droga que otra. Hay drogas que es difícil usar sin que generen dependencia,
como por ejemplo el tabaco: la mayoría de los fumadores son dependientes del tabaco, que les causa problemas físicos y les afecta también psicológicamente
(la falta de tabaco les genera mucha ansiedad), y muchos quieren dejarlo pero no pueden.
Abuso: es aquella relación con las drogas en la que
se producen consecuencias negativas para el consumidor y/o para su entorno.
No siempre es fácil distinguir el uso del abuso.
Veamos algunos ejemplos.
El consumo de diez cigarrillos podría ser considerado no excesivo. Sin embargo, cuando esta cantidad se consume todos los días, puede favorecer
problemas respiratorios. Alguien podría consumir
cocaína en una sola ocasión, pero hacerlo en tal cantidad que provocara algún tipo de problema cerebral. Es posible que una mujer sea moderada en sus
consumos habituales de alcohol y tabaco, pero si los
mantiene durante el embarazo estará incurriendo
en abuso. Por tanto, el riesgo de abuso depende del
tipo de droga, de la cantidad y frecuencia del consumo y de las circunstancias personales y del entorno.
Capítulo 10: Salud mental
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Cuándo un consumo se considera abuso, y cuándo uso, tiene que ver también con la interpretación
cultural.
Por ejemplo, en España, hace unos años se consideraba que las mujeres embarazadas podían fumar
una cierta cantidad de cigarrillos (por ejemplo, diez al
día) y ahora, sin embargo, que una madre embarazada fume es considerado un abuso.
Por otra parte, que una persona beba alcohol desayunando por la mañana puede ser considerado en
España como uso de alcohol, pero puede ser considerado un abuso en otros países según otros patrones
de consumo (donde sólo se bebe, por ejemplo, a partir
de una cierta hora de la tarde).
Por ello es importante que te plantees cuáles son
las diferencias que has visto referentes al consumo de
drogas aquí y en tu cultura de origen. Tal vez no tengas mucha información sobre todas las drogas. Suele
ser más fácil sobre las drogas legales o más toleradas
(en España, el alcohol y el tabaco).
¿Cuándo considera la gente de mi entorno
cultural que consumir una determinada droga es un pro­blema?
¿Cuándo lo consideraría el médico?
¿En qué se notaría que ello puede ser un problema?
¿Cuándo hablamos
de drogodependencia?
Lo que se considera drogodependencia, igual que
lo que se considera uso y abuso de drogas, depende
del contexto cultural y de la época en los que nos
situemos. A continuación exponemos la definición
que se utiliza actualmente, sobre la que hay un cierto acuerdo en la comunidad científica occidental. Sin
embargo, existen diferencias de interpretación de
los profesionales en función del contexto cultural, y
también diferencias sobre cómo hay que entender el
trabajo con el drogodependiente, dependiendo también de cuestiones políticas y de la tradición de cada
país.
Dependencia: se produce cuando una determinada sustancia psicoactiva (la droga) se vuelve más importante que otras conductas consideradas antes de
mayor importancia.
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Dependencia: se produce cuando una determinada sustancia psicoactiva (la droga) se vuelve más importante
que otras conductas consideradas antes de mayor importancia.
El consumo de droga o de drogas, que quizá empezó como una experiencia esporádica, pasa a ser central en la vida de la persona, que dedica la mayor parte de su tiempo a pensar en el consumo, a buscarlas,
a obtener dinero para comprarlas, a consumirlas, a recuperarse de sus efectos, etc.
La dependencia tiene dos dimensiones: dependencia física y dependencia psíquica-psicológica.
• Dependencia física: en ella, el organismo se ha
acostumbrado a la presencia de la droga, de manera que necesita mantener un determinado
nivel de droga en la sangre para funcionar con
normalidad (o sea, seguir consumiendo regularmente). Cuando este nivel desciende por debajo
de cierto límite aparece el síndrome de abstinencia propio de cada droga, como hemos visto
anteriormente. Es decir, la persona debe seguir
consumiendo porque, si lo deja, experimenta
malestar físico (el síndrome de abstinencia o
«mono»).
La dependencia física tiene mucho que ver con
la tolerancia. En los primeros consumos, el alcohol, por ejemplo, afecta a la persona, aunque tome
poco. Sin embargo, si el consumo se hace habitual,
el organismo se va adaptando, y eso significa que
cada vez tiene que consumir más para que le haga
efecto, ya que tomando poco no lo consigue.
Cuando un drogodependiente abandona el consumo, su tolerancia disminuye. Si pasado un tiempo
vuelve a consumir la misma cantidad que antes
de dejarlo, sufrirá una intoxicación aguda que, dependiendo del tipo de droga de que se trate, puede llevarle al coma e incluso a la muerte. Así se
explica, por ejemplo, buena parte de las muertes
por sobredosis en personas con problemas de dependencia de la heroína.
• Dependencia psíquica-psicológica: es el deseo,
la compulsión, la necesidad de consumir la droga para experimentar un estado afectivo agradable (placer, euforia, sociabilidad...) o librarse de
un estado desagradable (aburrimiento, timidez,
estrés...).
Capítulo 10: Salud mental
La dependencia física es relativamente fácil de superar tras un período de desintoxicación, que, en función de cada droga, puede prolongarse hasta 15 días.
En cambio, es más difícil y costoso superar la dependencia psíquica, ya que hay que cambiar los hábitos (la conducta) y las emociones para poder seguir
adelante (relacionarse con los demás, afrontar la ansiedad, etc.) sin recurrir a las drogas.
La drogodependencia es una enfermedad en la
que el comportamiento de la persona da prioridad
absoluta al uso de una sustancia o clase de droga para
conseguir el estado de ánimo que ésta le da. Los demás
comportamientos y las otras prioridades (la familia,
el trabajo, los amigos), que antes eran importantes en
la vida de esa persona, dejan de tener la misma importancia: lo importante es conseguir la droga.
Algunas sustancias no hace falta tomarlas muchas veces ni en mucha cantidad para que pase esto,
ya que, como decíamos, tienen un potencial adictivo
muy fuerte: así ocurre con la heroína o con el tabaco.
En el caso de otras sustancias, este proceso en general
es más lento y necesita una mayor frecuencia y dosis más elevadas para llegar a crear dependencias; sin
embargo, pueden provocar otros efectos negativos: si
una noche nos emborrachamos, no por eso nos convertiremos necesariamente en alcohólicos, pero podemos tener un accidente con el coche o pelearnos
con alguien como consecuencia de nuestro estado de
embriaguez («borrachera»).
Lo más habitual no es consumir una sola droga
sino la combinación de varias drogas, a menudo a lo
largo de un mismo período de tiempo.
¿Cómo te imaginas a una persona con un problema de drogodependencia?
A menudo, las películas y los medios de co­
mu­ni­cación transmiten una imagen de estas
personas que nos afecta. ¿Qué imágenes acuden a tu mente cuando piensas en una persona con un problema de drogodependencia?
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La imagen social y cultural
de las drogodependencias
La atención a personas
con problemas de drogas
En muchas ocasiones la imagen que la sociedad tiene de las drogas y sus consecuencias no se corresponde con la realidad. Así, hay personas que piensan que drogas son sólo las sustancias que consumen
los otros, no las que consume uno mismo (pese a que
quien lo diga sea, por ejemplo, un fumador crónico
que no puede dejar de fumar aun sabiendo que es
perjudicial para su salud). También hay quien piensa
que las drogas son consumidas sólo por los jóvenes,
aunque exista un notable abuso del alcohol por parte
de la sociedad adulta.
A veces se habla de «la droga» como si fuera una
única cosa. No existe una sola droga, «la droga», sino
diversas sustancias (drogas) con diferentes efectos
físicos, psíquicos y sociales, y distintos riesgos.
Hay quien piensa que las drogas son sustancias
«diabólicas» que esclavizan al individuo si se atreve
a probarlas; pero, como hemos visto, para que la dependencia aparezca deben darse determinadas circunstancias biopsicosociales, relacionadas con la
persona y su entorno (por ejemplo, la edad, una baja
autoestima, la presión de los amigos hacia el consumo, problemas familiares, determinadas modas que
transmiten una imagen positiva de ciertas drogas,
etc.).
También el alcohol y el tabaco son drogas, aunque sólo una minoría de la población las percibe
como tales. Son, de hecho, las sustancias de las que
más se abusa y más daños producen en nuestro contexto. Así, frente a la muerte de alrededor de 470 personas al año a consecuencia de reacciones negativas
a la heroína o cocaína, se estiman en 46.000 las muertes anuales atribuibles en nuestro país al tabaco, y en
12.000 las relacionadas con el alcohol.
A pesar de lo que se cree a menudo, las personas
que consumen drogas no responden a ningún estereotipo. Cada sustancia es empleada por gran variedad de
usuarios que tienen motivos distintos para hacerlo.
El tratamiento de las personas con problemas de drogodependencia ha ido variando a lo largo del tiempo,
igual que la visión de las personas con problemas de
drogas. Los primeros centros específicos para tratar a
estas personas surgieron en la década de 1980, cuando la sociedad, en general, veía a estas personas como
«viciosas». Se pensaba también que el consumo de
drogas acababa siempre en drogodependencia y que
las personas que consumían drogas «blandas» (como
el cannabis) terminaban siempre consumiendo drogas «duras» (como la heroína).
También se consideraba que vivían necesariamente en la marginalidad, que no podían ganarse
la vida trabajando ni llevar una vida normal y que la
drogodependencia era una enfermedad irreversible.
En esa época, el objetivo del tratamiento era la abstinencia total de las drogas (excepto el tabaco), es decir, dejar de consumir absolutamente.
Más adelante, ya en los noventa, se empezaron
a extender otro tipo de programas, los primeros programas de reducción de daños, como los programas
de mantenimiento con metadona. La epidemia de
infección por VIH/sida afectaba a muchísimas personas adictas a drogas, y estaba claro que los programas que se estaban llevando a cabo no eran suficientes para resolver este problema.
A partir de entonces, cada vez se han ido desarrollando más programas de reducción de daños (programas de intercambio de jeringuillas, salas de venopunción, etc.), de los que hablaremos en el siguiente
apartado. No ha sido un proceso fácil, ni para muchos
profesionales ni para la sociedad española y catalana,
aceptar esta nueva manera de tratar los problemas de
las personas consumidoras, es decir, desde la perspectiva de la reducción de riesgos.
Algunas personas piensan todavía que si hay salas de consumo (mal llamadas «narcosalas») va a haber más problemas en el barrio y más jeringuillas, o
incluso algunos trabajadores de hospitales también
rechazan que se incorporen este tipo de programas.
Sin embargo, está claro que desde el punto de vista
sanitario y, por tanto, desde la perspectiva que debería tener el personal sanitario (incluidos los mediadores culturales), estos programas ofrecen numerosas
ventajas:
La imagen que se tiene de la persona con
problemas de drogas, y la explicación que se
da sobre las causas que le llevan a ello, es distinta en diferentes culturas y subculturas, y
también ha ido variando.
En tu caso, ¿ha cambiado esta imagen y esta
expli­cación con el tiempo, o a partir de la migración o de tu experiencia laboral?
Capítulo 10: Salud mental
• Previenen contagios de numerosas infecciones y
enfermedades (por ejemplo, al dar jeringuillas nuevas en lugar de convertirlas en un objeto prohibido).
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• Previenen heridas (abscesos) y evitan muertes
por sobredosis (al pincharse en un lugar controlado higiénicamente, sin prisas y con la presencia
de personal sanitario).
• Reducen nuevas infecciones por el VIH o virus
del sida.
• Ofrecen la posibilidad de trabajar y llevar una
vida normalizada sin tener que cometer delitos
para consumir, en el caso de personas que siguen
el programa de metadona.
Además, las personas consumidoras que usan estos
servicios y que por el momento no pueden o no quieren dejar de consumir, pueden entrar en tratamiento
en el momento que así lo decidan.
La Red de Atención
a las Drogodependencias
La Red de Atención a las Drogodependencias (XAD, en
sus siglas en catalán) es una red pública de atención
(a la que puede acceder cualquier persona que tenga
tarjeta sanitaria) biopsicosocial, es decir, una red de
asistencia integral que atiende tanto aspectos orgánicos como psicológicos y sociales promoviendo acciones para la reinserción sociolaboral de los pacientes.
La XAD comprende diferentes centros, programas
y servicios y está integrada por centros dependientes
de varios organismos (administraciones locales, ONG,
Institut Català de la Salut) y sus actividades están
coordinadas por la Subdirección General de Drogodependencias del Departament de Salut.
La XAD está estructurada en cuatro niveles asistenciales:
• Primer nivel: atención primaria sanitaria y social. Los CAP y otros centros de atención primaria
intervienen sobre todo para detectar los consumos
problemáticos y haciendo terapias breves (por
ejemplo, con personas que abusan del alcohol).
• Segundo nivel: centros de atención y seguimiento (CAS). Son centros ambulatorios y de acceso directo (como los CAP); es decir, cualquier
persona con un problema de drogas puede ir directamente (aunque puede haber lista de espera
para entrar en un programa). Son el centro de referencia de los pacientes, es decir, son el lugar al
que hay que acudir en primer lugar si se quiere
seguir un tratamiento de drogodependencia. En
él trabajan médicos y/o psiquiatras, psicólogos,
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trabajadores sociales y diplomados en enfermería que se encargan de programar el proceso terapéutico de cada paciente, desde su llegada al
centro hasta su reinserción sociolaboral, y de proponer derivaciones a otros recursos tales como las
unidades hospitalarias de desintoxicación (UHD)
o las comunidades terapéuticas (CT). Actualmente, hay 64 CAS distribuidos por Cataluña.
En los CAS, las personas con problemas relacionados con drogas pueden encontrar distintos programas:
- Programas de mantenimiento con metadona, que se enmarcan dentro de los programas de reducción de daños. La metadona es
un agonista opiáceo, es decir, un fármaco de
la misma familia que la heroína y con efectos
parecidos sobre el cerebro. Es lícita y está controlada por las autoridades sanitarias. La persona toma metadona en lugar de heroína, y
así evita el síndrome de abstinencia y los riesgos relacionados con el consumo de heroína:
la necesidad de delinquir, la vida en la marginalidad, los riesgos asociados a pincharse
(abscesos —heridas—, infecciones como el
VIH, la hepatitis B o C, etc.). El programa, además, mejora la calidad de vida y disminuye
la mortalidad de las personas con problemas
de adicción a la heroína. También hay programas de mantenimiento con otras sustancias,
como naltrexona o antabús.
- Programas libres de drogas: programas que
ayudan a dejar las drogas sin un medicamento sustitutivo como la metadona.
- Programas de reducción de daños (intercambio de jeringuillas, formación para los
consumidores sobre prevención de sobredosis, etc.).
- Terapias psicológicas individuales y grupales.
- Otros tratamientos farmacológicos.
- Programas de salud: programas de vacunaciones o de detección de enfermedades como
la hepatitis B o el tétanos, por ejemplo.
• Tercer nivel: unidades hospitalarias de desintoxicación (UHD). Cuando no es posible la desintoxicación ambulatoria (en los CAS), las personas
son derivadas a estas unidades de corta estancia
en hospitales, donde permanecen ingresadas un
período breve de tiempo. Una vez el paciente es
dado de alta, se le remite a su CAS, donde seguirá
el proceso terapéutico. En Cataluña hay once unidades de este tipo.
En este mismo nivel están las unidades de patología dual (UPD). Son unidades de corta estancia
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La Red de Atención a las Drogodependencias (XAD, en
sus siglas en catalán) es una red pública de atención
biopsicosocial.
para personas con un problema de salud mental
además del problema de drogodependencia. En
ellas se diagnostica, se trata y se estabiliza al paciente y, si es necesario, se le deriva a los servicios
asistenciales comunitarios (tanto a la Red de Salud Mental como a la Red de Atención a las Drogodependencias). Hay cinco unidades de este tipo
en Cataluña.
Por último, tenemos las comunidades terapéuticas (CT). También es posible que la persona
necesite o pida ir a un centro residencial donde
convivir con otros usuarios que tienen el mismo
problema, de forma temporal, y así avanzar en su
rehabilitación y su integración de nuevo en la sociedad. Este centro residencial puede ser una comunidad terapéutica (en general, situada fuera
de los centros urbanos).
• Cuarto nivel: centros y programas de reinserción. Pueden ser recursos dirigidos a la población
general, a los que pueden ir también las personas
con problemas de drogas, o bien recursos específicos para drogodependientes dirigidos a la reinserción en el medio social.
Aquí se incluyen los pisos de reinserción, en un
centro urbano, y los centros de día, donde las personas con problemas de drogodependencia pueden hacer talleres y seguir programas de reinserción comunitaria.
Por otra parte, existen los centros donde se desarrollan programas de reducción de daños, también llamados centros de emergencia social. A estos centros acuden personas que no quieren o no
pueden tratar su problema por drogodependencia, en los que pueden mejorar su salud (aunque
sigan consumiendo) u obtener servicios que son
necesarios para ellos:
- Para cubrir sus necesidades básicas (comida, ropa, ducha, curas de heridas, etc.) o simplemente tener un lugar en el que poder estar
tranquilos.
- Para obtener jeringuillas o preservativos.
- Para poder disponer de un espacio donde inyectarse de forma segura.
Los diferentes programas de reducción de daños
que hay actualmente en la XAD son:
Capítulo 10: Salud mental
- Programas de intercambio de jeringuillas
(PIX, en sus siglas en catalán), para prevenir
el contagio de enfermedades que se transmiten por la sangre (es decir, compartiendo jeringuillas), como la hepatitis C o el VIH.
- Programas de distribución de preservativos (masculinos y femeninos), para prevenir las enfermedades de transmisión sexual,
como la hepatitis B, el VIH u otras.
- Programas de sustitución con metadona.
- Programas educativos (talleres, reparto de
materiales gráficos como folletos, cómics, etc.).
- Salas de consumo, donde los consumidores
de drogas pueden inyectarse en condiciones
higiénicas, disponiendo de todo el material
necesario y del tiempo y la tranquilidad para
hacerlo correctamente.
- También ha empezado de forma experimental un programa de sustitución con heroína.
Este programa no es accesible para cualquier
persona consumidora de heroína (a diferencia de los programas con metadona), sino sólo
para algunas personas que han fracasado en
otros programas.
Hay que tener en cuenta que esta nueva manera
de trabajar, desde la perspectiva de la reducción
de daños, puede ser difícil para el mediador, ya
que el contexto y la metodología (cómo se trabaja) son muy diferentes de los de otros centros
de salud, ya sean centros de atención primaria u
hospitales. Los profesionales que trabajan en reducción de daños lo hacen desde una posición de
cercanía con el usuario, lo que significa a veces salir a la calle a responder a las necesidades de los
consumidores (por ejemplo, para repartir jeringuillas). Debido al hecho de consumir drogas, los
usuarios de estos servicios también pueden mostrar actitudes o reacciones difíciles de entender o
chocantes para la persona que no los conoce. Por
eso es muy importante que el mediador hable con
los profesionales si tiene alguna duda respecto a
la normativa, a la función que éstos tienen o a lo
que se le pide, para poder definir también su papel en estos centros.
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• Quinto nivel: unidades de crisis. Son centros residenciales de corta duración y de ingreso rápido que dan la oportunidad de una reducción de
daños asociada a situaciones de crisis (abandono
de la medicación, riesgo para la propia salud o la
de otros, etc.). Es decir, van dirigidos a personas
con problemas de drogodependencia en situación de crisis tanto médica como psicosocial debido al consumo. La derivación a estas unidades se
realiza desde los CAS. Actualmente existe un centro de crisis en Cataluña.
dificulten el acceso a los servicios para personas inmigrantes con problemas de drogas (el miedo a la estigmatización, la falta de información, el problema del
idioma, etc.) y, por tanto, aunque tengan problemas de
drogas, es posible que no acudan a los centros.
En los últimos diez años, la presencia de personas
nacidas en el extranjero en los CAS ha aumentado
desde 469 usuarios en 1995 (el 4,3% de los usuarios)
hasta 863 en el 2005 (el 6,1% del total de los usuarios,
o el 8,7% si se añaden también los de país de nacimiento «desconocido»).
¿Qué piensas sobre los programas de reducción de daños?
Evolución del porcentaje de inicios de tratamiento en personas nacidas en el extranjero y personas de origen desconocido
(1995-2005)
¿Qué pensarías si pusieran una sala de consumo cerca de donde vives?
¿Cómo crees que te sentirías trabajando en
un cen­tro de reducción de daños?
Los inmigrantes en la XAD
Todavía no hay información detallada ni completa sobre el consumo de drogas entre las minorías étnicas
en Cataluña. En la XAD, el Sistema de Información sobre Drogodependencias en Cataluña (SIDC) recoge el
número de personas nacidas en el extranjero que inician tratamiento (es decir, las que van a un CAS y empiezan un tratamiento), pero hay muchas personas
para las que no consta el país de origen (es «desconocido»). Esta forma de recoger datos («nacido en el extranjero») tampoco tiene en cuenta a los nacidos en España
hijos de padres extranjeros ni a minorías autóctonas
como los gitanos. Además, puede haber barreras que
Or. desconocido
Nac. extranjero
Fuente: elaboración propia
a partir de datos del Sistema de Información sobre
Drogodependencias en Cataluña (SIDC).
Evolución del número de inicios de tratamiento en personas nacidas en el extranjero
y personas de origen desconocido (1995-2005)
1995
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
10.608 10.709 11.042
11.424
11.054
11.254
11.723
12.857
13.476
13.000
Or. desconocido 33
43
18
37
77
158
89
102
307
220
373
Nac. extranjero 469
519
523
599
749
858
966
877
540
841
863
Total
11.170
11.250
11.678
12.250
12.070 12.309 12.702
13.704
14.537
14.236
Nac. España
10.416
10.918
1996
1997
Fuente: elaboración propia a partir de datos del Sistema de Información sobre Drogodependencias en Cataluña (SIDC).
Capítulo 10: Salud mental
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En los datos correspondientes al 2004 por grupos de
países, se observa que de los usuarios nacidos en el
extranjero los grupos de países que se repiten con
más frecuencia son los de África, América Central
y del Sur, otros países de la Unión Europea y origen
desconocido.
Distribución por grupos de países de los inicios
de tratamiento de usuarios extranjeros (2004)
Fuente: elaboración propia a partir de datos del Sistema de Información sobre Drogodependencias en Cataluña (SIDC).
En los programas de reducción de daños hay una
presencia importante de personas nacidas en el extranjero en los últimos años. En el año 2006, por ejemplo, en los recursos de reducción de daños de la ciudad
de Barcelona los nacidos en país desconocido y en
el extranjero sumaban casi el 70% del total de usuarios. Recordemos que para acceder a estos recursos no
hace falta tener ningún tipo de documentación (ni
siquiera la tarjeta sanitaria) y que ofrecen servicios
para cubrir necesidades básicas.
Distribución de los usuarios de la red REDAN
según lugar de nacimiento (2006)
Fuente: elaboración propia a partir de datos de la Agencia de
Salud Pública de Barcelona.
Capítulo 10: Salud mental
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¿Qué barreras pueden dificultar el acceso de los inmigrantes a los centros de la XAD?
¿De qué forma crees que se podrían reducir estas
barreras?
Migración, cultura
y drogodependencia
Aunque tuviéramos más datos que los que hemos
visto sobre la situación del consumo de las personas
inmigrantes o miembros de minorías étnicas, seguiría siendo difícil, como hemos dicho más arriba, saber
si el hecho de pertenecer a una minoría étnica o ser
inmigrante supone un mayor riesgo de consumo o de
dependencia de drogas. Aun así, lo que parece claro es
que los miembros de minorías étnicas que pueden tener problemas de drogas conocen peor y usan menos
y de una manera menos satisfactoria los servicios de
drogodependencias que la población que pertenece a
la cultura mayoritaria, excepto en el caso de los recursos de emergencia social. Posiblemente, esto se debe
a los problemas añadidos de esta población respecto
a la autóctona (ya que a menudo carecen del apoyo de
amigos o familia, no tienen papeles ni ayudas estatales, no tienen casa y no conocen las posibilidades de
mejorar su situación).
Lo cierto es que los factores estresantes de la inmigración, el contexto cultural de la sociedad de origen y la de acogida, los procesos de aculturación (es
decir, de adaptación al país de acogida), la identidad
cultural o identificación con el grupo e, incluso, los
factores biológicos (genéticos) influyen en el consumo y la dependencia de sustancias.
Otra idea que podemos encontrar a menudo, también entre los profesionales de drogodependencias, es
que los inmigrantes tendrán menos problemas de consumo de drogas si adoptan el estilo de vida y los valores de la cultura mayoritaria, es decir, si se «integran».
Al margen de la complejidad (y, en cierto modo, inutilidad) del concepto de integración, del que se habla en
otros capítulos de este material, tampoco está nada
claro que una mayor «integración» suponga menos
problemas con las drogas. Sobre todo teniendo en
cuenta que el consumo de drogas puede ser un factor de «integración» en la sociedad. Por ejemplo, ¿está
más integrado un hombre que trabaja en la construcción y bebe cerveza o coñac en el desayuno que uno
que no lo hace? ¿Y la persona que no bebe cava en las
celebraciones? En el caso de los consumidores de heroína, por ejemplo, hay personas que han «aprendi22
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índice capítulo 10
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do» a pincharse en España y no lo hacían en su país.
Hay que tener en cuenta cuál es la manera de consumir en el país de origen y cuál la de la sociedad de acogida, para entender mejor qué puede significar el proceso de adaptación en el caso del consumo de drogas.
Lo que suele suceder es que los consumidores consuman cada vez más las drogas más frecuentes del país
de acogida y se adapten a la manera de consumir (al
patrón de consumo) de la sociedad de acogida.
En el caso de la juventud, todavía es más complicado. «Integrarse» en el mundo de los jóvenes puede
querer decir justamente no adaptarse a las normas de
los adultos, puesto que de los jóvenes a menudo se espera que sean transgresores. «Integrarse» puede significar emborracharse en las fiestas o fumar marihuana a escondidas de los padres, más que ser abstemios,
quedarse en casa y obedecer la prohibición de los padres de no fumar marihuana. En el caso de los jóvenes
que intentan «encajar» en la cultura mayoritaria a la
vez que hacen suyos los valores y expectativas de su
cultura familiar, la situación puede llegar a ser especialmente difícil. Puede suponer una difícil lucha en
que el joven acabe viviendo dos mundos separados y
diferentes, difíciles de compartir.
La inmigración no debería considerarse en sí
misma un factor de riesgo, sino que más bien lo es en
ciertos contextos, como por ejemplo en aquellos en
que el individuo no tiene suficientes recursos, ya sean
psicológicos, sociales, económicos u otros, para controlar situaciones muy complejas que pueden surgir
del proceso migratorio.
Es importante recordar que la experiencia de in­mi­
gración y de aculturación (adaptación a la sociedad
de acogida) es diferente para cada persona. Puedes
reflexionar sobre si, en tu caso, ha cambiado el consumo de drogas a partir de la migración.
También puedes pensar sobre cómo ves a las per­
sonas consumidoras de tu comunidad. Tal vez te
afecte que su imagen negativa contribuya a crear
una imagen negativa de toda tu comunidad.
Recuerda que tu función como profesional es ayu­
dar a estas personas, sea cual sea su situación, a pesar de que sus opciones no te parezcan correctas.
Capítulo 10: Salud mental
23
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índice capítulo 10
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Para saber más
Generalitat de Catalunya (Departament de Sanitat i Seguretat Social) (1999) Salut jove, Barcelona:
Direcció General de Salut Pública.
Pascual, C.; M. Cavestany; S. Moncada; J. Salvador; J. C. Melero; J. A. Pérez de Arróspide (2003) Tu guía:
Drogas + información – riesgos, Madrid: Ministerio del Interior, Delegación del Gobierno para el Plan
Nacional sobre Drogas, Secretaría General Técnica.
Visiers, C.; A. Qureshi (2008) Manual de transculturalitat per a professionals de la XAD, Barcelona: Generalitat
de Catalunya, Direcció General de Salut Pública.
Capítulo 10: Salud mental
24
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índice capítulo 11
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Mediación intercultural en el ámbito de la salud
Programa de formación
Módulo IV
Salud comunitaria y mediación intercultural
11
Capítulo 11
Salud comunitaria
Kiku Auquer Framis y Assumpta Bou Monclús
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Módulo IV. Capítulo 11
11
Salud comunitaria
Preguntas clave
Introducción
Promoción de la salud en intervención
comunitaria
Proceso de planificación de un proyecto de
salud comunitaria (proceso P)
Para saber más
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Capítulo 11: Salud comunitaria
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Preguntas clave
Al acabar este capítulo deberás ser capaz
de responder a las siguientes preguntas:
¿Qué tipos de
restricciones hay
en el acceso de
los inmigrantes al
sistema sanitario?
¿Qué es la
comunicación
para el cambio
social?
¿Cuál es la
diferencia entre
comunidad,
implicación
comunitaria, salud
comunitaria,
medicina
comunitaria y
acción comunitaria
para la salud?
¿Sabrías poner
un ejemplo
de prevención
primaria,
secundaria y
terciaria?
¿Cuáles son
las etapas de
un proceso de
planificación
de un proyecto
de salud
comunitaria?
¿Conoces las seis
fases del proceso
de cambio de
comportamiento?
Capítulo 11: Salud comunitaria
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Preguntas clave
Al acabar este capítulo deberás ser capaz
de responder a las siguientes preguntas:
¿Qué métodos
de carácter
cualitativo
existen para
detectar los
problemas
basados en los
profesionales?
¿Sabes en
qué consiste
el método de
priorización de
Hanlon?
¿Cuáles son los
cuatro factores de
la técnica DAFO
para definir y
contextualizar
problemas?
¿En qué se
diferencian la
evolución y la
monitorización
de un proyecto
comunitario?
Capítulo 11: Salud comunitaria
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Capítulo 11
Salud comunitaria
Introducción
La salud es percibida por el colectivo de las personas
inmigradas como un valor esencial y básico para el
desarrollo personal, el cual, a su vez, es la base para
tener una buena salud. Así pues, la salud está estrechamente relacionada con el acceso a una vivienda, un puesto de trabajo, papeles, etc.; en definitiva,
a todo aquello que condiciona la posibilidad de tener
una vida digna.
El concepto de salud como motor y fuente de la
vida es universal. Luego, cada cultura manifiesta una
concepción de la salud particular, basada específicamente en tres aspectos:
• El cuidado del cuerpo: alimentación, higiene personal, etc.
• El imaginario de la enfermedad y sus determinantes.
• Las pautas y/o conductas promovidas o evitadas (incluso prohibidas) para eludir las enfermedades.
La dinámica de la relación entre la persona inmigrada
y el sistema de salud depende en buena parte de tres
variables (AA. VV., 2005):
Capítulo 11: Salud comunitaria
• La diferente concepción o imaginario de salud y
enfermedad.
• El tipo de relación de la persona inmigrada con
el sistema de salud de su país de origen.
• El proceso de desarraigo y de adaptación al país
de acogida.
Promover la educación para la salud en los colectivos
más desfavorecidos y prevenir las enfermedades que
la propia pobreza comporta son tareas fundamentales de todo el sistema de salud. Según Bollini y Siem
(1995), las personas inmigradas «no sólo están expuestas a trabajos precarios y a pobres condiciones
de vida, los cuales determinan un bajo nivel de salud,
sino que además han padecido una reducción en las
facilidades de acceso a la salud por causas políticas,
administrativas y culturales».
E. Bada1 clasifica las restricciones al acceso de los
servicios de salud según su origen (lo cual, en su opinión, permite no sólo reducir las barreras sino también incidir en las causas que las generan):
• Autorrestricción primaria. Son aquellos factores de carácter interno que influyen en la decisión personal de acudir a un servicio de salud
determinado. Partiendo de la percepción individual del concepto de «normalidad», una persona
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puede discrepar con los servicios de salud acerca
de aquellos aspectos que necesitan su actuación.
Esta diferencia de criterios se ve acentuada en la
población inmigrada, ya que, entre otros factores,
tiene una percepción de salud y enfermedad diferente del de la sociedad de acogida.
• Restricción externa. Una vez que se decide acudir a los servicios sanitarios, puede aparecer una
restricción externa, debida a las diferencias culturales, socioeconómicas, legales y administrativas,
o referentes a la comunicación o la relación con el
personal sanitario.
• Autorrestricción secundaria. Como consecuencia de las barreras externas, se puede generar un
efecto feedback negativo que provoca la aparición
de otro tipo de restricciones internas; es decir,
una persona que previamente estaba de acuerdo
en acudir a un servicio sanitario, a consecuencia
de las restricciones externas, se retrae y decide no
acudir a visitarse.
saludables a través de la propia autopromoción de la
comunidad.
Este módulo pretende formar a los mediadores
sociosanitarios en aquellos aspectos clave que les
permitan realizar tareas de ASBC, es decir, tiene como
objetivo facilitarles los conocimientos y habilidades
necesarios para desarrollar una competencia cultural
en estrategias para la comunicación que garanticen
la promoción de comportamientos saludables en la
comunidad.
El módulo se fundamenta en el modelo de «comunicación para el cambio social», que describe cómo la
actuación conjunta del diálogo comunitario y la acción colectiva produce un cambio social de la población y proporciona salud y bienestar a sus miembros.
A partir de esta clasificación se define una metodología
para la intervención. Ésta se estructura en dos áreas:
La Declaración de Ottawa para la Promoción de la Salud (1986) estableció un consenso sobre la necesidad
de cinco acciones prioritarias:
• Ámbito comunitario:2 se promueven proyectos
para reducir la autorrestricción primaria.
• Ámbito de los servicios de salud: se llevan a
cabo adaptaciones para reducir las restricciones
externas y evitar la aparición de la autorrestricción secundaria.
En la primera área, se propone realizar acciones comunitarias a través de programas de IEC/CCC3 basados en
las estrategias para la educación «entre iguales» y en la
utilización de la comunicación como estrategia para el
cambio de comportamiento y el cambio social.
En el segundo ámbito, se propone desarrollar programas de formación cultural y sanitaria, apoyo al
personal sanitario existente, incorporación de personal especializado y optimización de los recursos humanos con capacitación que ya trabajen en los servicios sanitarios.
En el marco del Plan Director de Inmigración, el
mediador intercultural se define como aquella persona que trabaja en la interpretación lingüística y la
mediación de conflictos en el ámbito de las instituciones sanitarias, pero también como agente de salud de base comunitaria (ASBC) en el contexto de la
comunidad.
El ASBC investiga los conocimientos, actitudes y
prácticas de la comunidad en temas concretos de salud, para después poder facilitar el cambio de comportamiento necesario para la adopción de hábitos
Capítulo 11: Salud comunitaria
Promoción de la salud en
intervención comunitaria
• La promoción de políticas públicas a favor de la
salud.
• La creación de ambientes saludables.
• La acción comunitaria.
• El desarrollo de habilidades personales.
• La reorientación de los servicios sanitarios (considerando que ha de pasar de la responsabilidad
curativa a ser una acción de promoción de la salud).
Estas acciones responden a tres estrategias clave para
la promoción de la salud:
• Crear las condiciones esenciales para la salud.
• Permitir a todas las personas alcanzar sus plenos potenciales de salud.
• Mediar entre los diferentes grupos sociales que
de una u otra manera influyen en el estado de salud de la población.
Puesto que el comportamiento de las personas es un
factor importante para obtener los resultados deseados en salud, las inversiones deben dirigirse tanto a
los servicios prestadores de salud (hospitales y servicios básicos de salud) como a la promoción de comportamientos saludables en la comunidad.
A finales de los ochenta tomó fuerza el concepto
de promoción de la salud como el proceso que capa
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cita a los individuos y la comunidad para aumentar
su control sobre los determinantes de su salud y, por
consiguiente, mejorarla.
La OMS considera que la promoción de la salud
puede llevarse a cabo más eficazmente a través de
programas que, por una parte, orientan a las personas y a la comunidad a la hora de adoptar decisiones
adecuadas para la protección de su salud y, por otra,
refuerzan el desarrollo institucional que asegure la
disponibilidad de servicios y de las tecnologías necesarias para resolver los problemas que afectan a la población.
Durante la XXIII Conferencia Sanitaria Panamericana, en septiembre de 1990, se insistió en la comunicación social como elemento fundamental para la
formación básica de la comunidad. La educación y la
información constituyen la base del conocimiento y
las habilidades que permiten a las personas, familias
y comunidades realizar elecciones positivas en materia de salud.
El uso de la información como instrumento de
cambio ha de constituir una esfera de trabajo importante en los servicios de atención a la comunidad.
La transmisión de información a individuos o grupos mediante la comunicación social creará el conocimiento que ha de servir de base para conseguir un
cambio en las actitudes y los comportamientos nocivos para la salud.
Por su parte, la Declaración de Yakarta sobre la Promoción de la Salud indica que el acceso a los medios
de información y la tecnología de las comunicaciones
es importante para avanzar en la promoción de la salud e insta a los gobiernos a incluir, como elementos
clave en los programas de salud comunitarios, campañas de comunicación social y de educación para
promover la responsabilidad de la población.
El Banco Mundial alerta de lo siguiente:
La comunicación debe ser un componente de las
estrategias de inversión en salud. Los esfuerzos
para crear conciencia sobre diversos aspectos de
salud pública, que han sido los objetivos tradicionales de programas de información, educación y
comunicación (IEC), han creado una base sólida
para las actividades sobre población, salud y nutrición (PSN).
Para ello no son suficientes las investigaciones
realizadas sobre el efecto que tienen los comportamientos individuales y de grupo en los resultados y los costes de las intervenciones de PSN. El
nuevo enfoque es que los programas de comunicación deben ser formulados primero, y ante todo,
para apoyar los cambios en el comportamienCapítulo 11: Salud comunitaria
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to entre los grupos clave, llevando el mensaje no
sólo a los potenciales destinatarios sino también
a sus grupos de influencia y a los proveedores de
servicios de salud.
El objetivo final es que las poblaciones en riesgo
adopten comportamientos que en conjunto mejorarán la salud de la comunidad y reducirán el
coste del cuidado de la salud. La frecuencia, la severidad y el coste de las enfermedades para los
individuos y sus comunidades se reducirá con la
búsqueda de los servicios de cuidado de la salud,
cumpliendo con el régimen de tratamiento, reduciendo riesgos en la salud y tomando acciones positivas hacia la salud.
Conceptos clave en salud comunitaria
Comunidad. Es un grupo de personas que, generalmente, viven en una misma zona geográfica, comparten una misma cultura, unos valores y unas normas,
y tienen una estructura social establecida.
Los miembros de la comunidad tienen una identidad personal y social (comparten el sistema de creencias, valores y normas desarrollado por la comunidad en el pasado, y que puede ser modificado en el
futuro), muestran algunas preocupaciones acerca de
su identidad como grupo y comparten necesidades y
compromisos para satisfacer sus objetivos.
Pero existen controversias en la definición de comunidad a causa de las diferentes expectativas referentes a los servicios sanitarios. Véase en un ejemplo
sobre un estudio realizado en un nuevo centro de salud de Washington (Estados Unidos):
• El personal sanitario considera comunidad a la
población adscrita a su centro sanitario. En la descripción de la comunidad, pone énfasis en la precariedad de las condiciones económicas, de educación, físicas y psicológicas.
• Los usuarios del centro consideran comunidad a
aquel grupo que permite a las personas sentirse en
conexión con los demás. En la descripción de la comunidad, ponen énfasis en las habilidades de cada
uno de los individuos para darse apoyo mutuo.
Implicación comunitaria. Se trata de la implicación
activa de las personas que comparten alguna estructura social y están cohesionadas en la planificación y
realización de actividades y en el seguimiento de los
cuidados de salud básicos, para lo cual utilizan recursos existentes de ámbito local o nacional o provenientes de otra fuente.
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En la implicación comunitaria, las personas individuales y las familias asumen la responsabilidad de
la salud y el bienestar de su comunidad y desarrollan
la capacidad para contribuir al propio desarrollo de su
comunidad y de sus miembros.
Salud comunitaria. Es la combinación de ciencias, habilidades y creencias dirigidas a mantener o
mejorar la salud de todo un colectivo mediante acciones sociales o colectivas. Los programas, servicios e
instituciones implicados ponen énfasis en la prevención de enfermedades y las necesidades de la salud de
la población de manera global. Las actividades sanitarias comunitarias cambian con las mejoras tecnológicas y los valores sociales, pero los objetivos permanecen inalterados.
Medicina comunitaria. Es el estudio de la salud y
de las enfermedades de la población en una comunidad o grupo particular y la práctica de la medicina en
estos grupos o en la comunidad, más que en los pacientes particulares.
Acción comunitaria para la salud. Es el conjunto
de esfuerzos colectivos de la comunidad que tienen
como objetivo incrementar el control de la comunidad de ciertos determinantes de la salud para mejorarla.
Los agentes de salud de base comunitaria
Los agentes de salud de base comunitaria (ASBC)
son trabajadores sanitarios entrenados que, trabajando en equipo con otros trabajadores sanitarios y de
desarrollo, ofrecen el primer contacto entre las personas y el sistema sanitario.
Sus funciones y el tipo de trabajo que desarrollan
son diferentes en cada país o comunidad, en función
de sus necesidades y de los recursos disponibles. En
muchos países, son miembros de la comunidad, la
cual los ha escogido como tales. En algunos lugares
trabajan de manera voluntaria aunque normalmente aquellos que lo hacen a tiempo parcial o completo
son remunerados por la comunidad y los servicios sanitarios públicos.
Las funciones de los ASBC pueden ser:
• Aconsejamiento (counselling). Interacción que
ofrece a la persona la oportunidad de explorar,
descubrir y clarificar los hábitos de vida con mayor bienestar, normalmente de manera individualizada con una persona entrenada para ello.
• Apoyo para la salud. El ASBC tiene también un
papel destacado a la hora de concienciar a la comunidad respecto de los derechos de un colectiCapítulo 11: Salud comunitaria
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vo determinado. Es un profesional especialmente entrenado y acreditado para desarrollar tareas
de soporte y suplemento (si es necesario) de las
funciones de los profesionales de salud, desempeñando su labor bajo la supervisión de los profesionales sanitarios.
• Servicios, cuidados y programas basados en la
comunidad. Combinación e integración de servicios sociales y sanitarios ofertados a personas
individuales, familias y comunidades para atender a sus necesidades de salud en su lugar de residencia con el propósito de promover, mantener
o restaurar la salud o minimizar los efectos de las
enfermedades o discapacidades. Estos servicios,
que se llevan a cabo entre trabajadores sanitarios,
pacientes y miembros de la comunidad (cuidadores voluntarios no profesionales y miembros de
las familias), están diseñados para ayudar a vivir
a los miembros de la comunidad con la máxima
independencia en su propio entorno. Ejemplos de
estos servicios son la ayuda para facilitar el transporte a los pacientes, los cuidados de enfermería
en el hogar y las visitas médicas domiciliarias. Incluyen:
- Prevención primaria: prevención de problemas sanitarios y enfermedades antes de que
se produzcan (promoción sanitaria y prevención de enfermedades).
- Prevención secundaria: detección precoz
de problemas y enfermedades e intervención
curativa y de apoyo en las enfermedades más
comunes, alimentación durante la enfermedad y referencia adecuada a las unidades sanitarias.
- Prevención terciaria: corrección y prevención del deterioro, rehabilitación y cuidados
paliativos.
• Coordinación con el sector sanitario. Colaboración organizada entre los diferentes proveedores de servicios y los distintos tipos de trabajadores de todos los diferentes niveles de la estructura
sanitaria para hacer un uso más eficiente de los
recursos, con un mutuo acuerdo sobre la división
del trabajo. Implica también la coordinación de
programas o servicios para no duplicar o hacer inconsistente la actuación.
• Asesoramiento en salud comunitaria. Evaluación de las necesidades sanitarias de la comunidad, que normalmente facilita la priorización de
necesidades y las estrategias para abordarlas.
• Defensa. Los ASBC deben asegurarse de que
los puntos de vista de un colectivo o individuales
sean oídos, y sus intereses, representados.
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• Fortalecimiento del poder comunitario. Implica una actuación colectiva con el objetivo de controlar o influir en aquellos aspectos que determinan la salud y la calidad de vida. Es un objetivo
importante en la acción comunitaria para la salud.
Véase un ejemplo de la actuación que llevan a cabo
los ASBC en el ámbito de la salud sexual y reproductiva en diferentes países y mediante distintos programas:
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Los ASBC se encargan de la educación, el seguimiento, el apoyo y la referencia a un centro sanitario de
las mujeres con mayor riesgo de complicaciones
durante el embarazo y el parto en comunidades específicas (las que presentan una mayor mortalidad
materna e infantil, con mayor número de partos
domiciliarios, tasas reducidas de asistencia a las
consultas de control prenatal, alto número de embarazos durante la adolescencia, familias que disponen de muy pocos ingresos económicos, etc.).
Los servicios se aseguran a través de estas personas, que conocen bien la comunidad y sirven de
puente entre ésta y el sistema sanitario o los servicios sociales. Los trabajadores de salud comunitarios
son formados en la educación sanitaria y en el sistema de referencia a los distintos servicios sanitarios,
para dar apoyo durante el proceso de asistencia.
Las tareas de los ASBC se concretan en actuaciones como las siguientes:
• Realizan visitas a domicilio, al menos con una
periodicidad mensual durante el embarazo y el
primer año de vida del recién nacido.
• Proporcionan educación sanitaria básica a
las familias sobre múltiples temas: factores de
riesgo para la infección por VIH y medidas de
prevención para prevenir su transmisión, prevención de intoxicaciones alimentarias, riesgos asociados con el abuso de sustancias (tabaco, alcohol, etc.) durante el embarazo, violencia
de género, planificación familiar, amamantamiento materno, etc.
• Se aseguran de que los padres entiendan la
necesidad de vacunar a sus hijos y de hacer visitas de seguimiento de su crecimiento.
• Ayudan a las familias durante la adolescencia
de los hijos y tratan temas como las escolarización secundaria o la búsqueda de los primeros
trabajos.
• Trabajan con los padres para mejorar la interacción de éstos con sus hijos y promover su conocimiento del desarrollo normal del niño.
• Ayudan a las familias con las solicitudes y los
procedimientos burocráticos necesarios para la
asistencia médica.
• Enseñan a las familias a desarrollar sus habilidades y sus propios recursos para mejorar su
estado de salud, el funcionamiento familiar y
la autosuficiencia.
Capítulo 11: Salud comunitaria
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Funciones de los ABSC en Cataluña
En el contexto de una sociedad multicultural como es
la catalana, y en el marco del PDI, que contempla una
política participativa y comunitaria de acomodación
de la esfera sanitaria a la nueva realidad, la figura del
mediador como agente de salud de base comunitaria
se configura como un figura adecuada y eficaz para el
trabajo educativo en la promoción de los hábitos saludables en su comunidad de origen con el objetivo
de mejorar los conocimientos, las actitudes y los comportamientos que permitan la autopromoción de la
salud a través de la comunicación entre iguales.
El mediador o ASBC con una competencia adecuada puede participar en los programas de educación y
promoción de la salud y convertirse en un formador
tanto individual como grupal a través de talleres en el
ámbito institucional y comunitario:
• En la consulta médica, dando apoyo al personal
sanitario en las tareas de educación sanitaria del
usuario en:
- Aspectos preventivos: comunicando y aconsejando la promoción de conocimientos, actitudes y comportamientos saludables.
- Aspectos curativos: supervisando los tratamientos en el domicilio y asegurando el cumplimiento de las consultas de seguimiento de
la enfermedad.
• En la comunidad, desempeñando tareas de investigación a nivel comunitario y de autopromoción de la salud a través de la comunicación entre
iguales (véase el gráfico).
Algunos ámbitos de actuación en la promoción de la
salud que deberían abordarse de manera prioritaria
en nuestro contexto son:
Grupos de la comunidad:
ONG, voluntarios,
escuelas, empresas,
Iglesias, etc.
Capítulo 11: Salud comunitaria
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• Salud infantil.
• Salud sexual y reproductiva: planificación familiar, control prenatal, parto y posparto.
• Tuberculosis.
• Infecciones de transmisión sexual.
• Infección por VIH y sida.
Proceso de planificación
de un proyecto de salud
comunitaria (proceso P)
El proceso de planificación permite diseñar, implementar y evaluar una estrategia de comunicación
para el cambio de comportamiento con el objeto de
promover, consolidar e incorporar en las familias y
comunidades la mejora de las prácticas para el cuidado y la protección de la salud a través de la educación,
información y comunicación (IEC) entre iguales.
Las teorías y modelos del cambio de comportamiento postulan que la adopción de hábitos saludables es un proceso a través del cual las personas
avanzan hacia la consecución de un nuevo comportamiento en su vida cotidiana.
Este proceso se desarrolla en varias etapas. Los
modelos insisten en que en las primeras etapas son
muy importantes los mensajes y programas educativos transmitidos en los medios de comunicación
(información audiovisual e información sanitaria),
mientras que durante las etapas posteriores son más
importantes las redes comunitarias de ayuda mutua
y las comunicaciones interpersonales (educación entre iguales).
Atención
primaria
Agentes de salud
de base comunitaria
(ASBC)
Domicilio
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Hospital
municipal
o de
referencia
COMUNIDAD
Mediadores sociosanitarios
10
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índice capítulo 11
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El programa de la estrategia de comunicación
para el cambio que lidera la Universidad Johns Hopkins establece cinco etapas para detectar las percepciones, creencias, valores y prácticas de la población
en situación de riesgo. Ello permite, posteriormente,
desarrollar programas de comunicación que influyan
en la población destinataria a la hora de adoptar hábitos saludables.
El proceso P es una herramienta imprescindible
para los ASBC y mediadores para llevar a cabo una
investigación comunitaria entre los colectivos de su
región de origen. El objetivo principal de este estudio
es detectar los conocimientos, actitudes y comportamientos que deberían cambiar para convertirse en
hábitos de vida saludables.
En la promoción de la salud es esencial contribuir a la creación de un ambiente que estimule a los
individuos, las familias y las comunidades a actuar en
favor de su salud y a abogar por los servicios de calidad.
El proceso P es una metodología para guiar a los
profesionales de la comunicación en el desarrollo de
programas de comunicación estratégica. Puede ser
utilizado en el diseño e implementación de multitud de programas de comunicación, en temas como
el fomento de conductas saludables para prevenir la
transmisión del VIH, la promoción de la supervivencia infantil, la reducción de la mortalidad materna, el
aumento de la prevalencia del uso de métodos anticonceptivos, la prevención de infecciones de transmisión sexual o la promoción de la salud ambiental.
La participación y el fortalecimiento de la capacidad son dos conceptos considerados esenciales para
la construcción de alianzas y coaliciones, tanto en los
ámbitos internacional y nacional como en los niveles
local y comunitario, que permitan lograr la sostenibilidad y los buenos resultados de los programas.
Para la resolución de los problemas de salud, se
considera esencial la participación activa de la comunidad durante todo el proceso.
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Análisis
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Diseño
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Desarrollo
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Evaluación y
replanificación
Capítulo 11: Salud comunitaria
Implementación
y monitorización
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El proceso P consta de los siguientes pasos:
1. Análisis.
2. Diseño estratégico.
3. Desarrollo y pretesteo.
4. Implementación y monitorización.
5. Evaluación y replanificación.
Primer paso:
análisis
El primer paso consiste en la identificación y comprensión del problema de salud, los grupos más
afectados por éste, las normas culturales que subyacen a las conductas de salud, las políticas y programas
existentes, las organizaciones activas y los espacios y
vías de comunicación disponibles.
El análisis y la evaluación de las necesidades de
salud comunitaria es un proceso que:
• Describe el estado de salud de la población local.
• Permite identificar los factores de riesgo más importantes y las causas de las enfermedades.
• Proporciona la identificación de las acciones necesarias para corregirlos.
Se trata de un proceso de desarrollo longitudinal en
el tiempo y, a la vez, dinámico. Es una metodología
que nos permite planificar el programa actual y futuros programas de salud pública utilizando de manera
óptima toda la información y los recursos existentes.
Permite:
• Planificar y llevar a cabo de manera efectiva las
actividades destinadas a aquellas personas que
más lo necesiten.
• Aplicar los principios de equidad y justicia social
en la práctica diaria.
• Asegurar que los recursos, limitados, sean empleados con el mayor beneficio para la salud.
• Trabajar en colaboración con la comunidad y
con otros profesionales y organizaciones con el
objetivo de determinar cuáles son los aspectos y
problemas sanitarios que crean más preocupación y planificar intervenciones para poder solucionarlos.
Conceptos y principios
• Salud y necesidades en salud. Se utiliza un concepto holístico de salud, poniendo énfasis en los
factores sociales, económicos y culturales y en los
comportamientos individuales. Las necesidades
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en salud se conciben como necesidades sentidas
y expresadas por la población local y por los profesionales implicados (van más allá del concepto
de demanda, pues se basa en la capacidad de las
personas para beneficiarse de la atención sanitaria y los programas de salud públicos).
• Factores que afectan a la salud. Son el entorno físico, el entorno social, la pobreza, el comportamiento, el estilo de vida, los aspectos biológicos,
las susceptibilidades individuales y familiares para
enfermar, etc.
• Implicación de la comunidad. Se incorporan muchos de los principios del desarrollo comunitario. Es
decir, se afrontan los problemas comunitarios utilizando la energía y el liderazgo de la gente que vive
en un determinado entorno.
• Implicación de otros profesionales y entidades. Es importante que los participantes en la implementación del programa también estén implicados en el análisis previo.
Información necesaria para realizar el análisis
Para llevar a cabo el análisis debemos contar con información referente a:
A. Caracterización de la población
B. Análisis social y de comportamiento
C. Canales de comunicación existentes
D. Análisis de los grupos sociales y de la capacidad en comunicación
A. Caracterización de la población
¿Qué queremos averiguar de la población local? ¿Qué
información nos ayudará a definir y describir la comunidad y sus necesidades de salud? Es decir:
• ¿Cuáles son las características fundamentales
de la población?
• ¿Cuál es su estado de salud?
• ¿Qué factores locales afectan a su salud? ¿Cuál
es el impacto de cada uno de ellos?
• ¿Qué provisión de servicios existe?
• ¿Qué aspectos o problemas entiende la comunidad como sus necesidades de salud?
• ¿Cuáles son las prioridades sanitarias a nivel local o nacional?
• ¿Cuáles son los comportamientos subyacentes
para cada uno de los problemas de salud?
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Teniendo en cuenta que lo más importante es definir
claramente las cuestiones para las que queremos respuesta y que recoger información provechosa obliga
a emplear mucho tiempo, las siguientes informaciones pueden resultarnos de gran ayuda:
Características de la población
• Geografía: ¿qué área o población vamos a cubrir?
• Población: ¿cuánta gente vive en ella?
• Distribución por edades: ¿qué edades tienen?
• Distribución por género: ¿cuántas mujeres y cuántos hombres hay?
• Procedencia, grupos étnicos y religiones.
• Tendencias de la población: patrones a través del
tiempo.
• Lenguas y alfabetización.
Estado de salud de la población
• Puntos de vista propios de la población sobre su
salud.
• Información estadística.
• Encuestas cualitativas.
• Conocimiento de los trabajadores sanitarios y profesionales de otras entidades.
Para identificar el estado de salud de la población
hay varios métodos y medidas:
• Datos sobre mortalidad.
• Datos sobre morbilidad (enfermedades).
• Datos sobre comportamientos (tabaco, lactancia
materna...).
• Datos sobre calidad de vida (escalas para medir la
percepción de la propia salud: índice de Barthel, perfil de salud de Nottingham, índice de actividades de
la vida diaria, etc.).
• Información, a través de los diversos servicios de
salud (áreas básicas de salud, hospitales, etc.), sobre:
- ¿Qué desigualdades hay en salud (por ejemplo,
desigualdades en la cobertura de vacunación de
los niños)?
- ¿Quiénes son los más desfavorecidos en la comunidad? ¿Por qué?
- ¿Qué se puede hacer al respecto?
- ¿Quiénes tienen necesidades no satisfechas en
la comunidad?
- ¿Quiénes carecen de acceso a la atención sanitaria en la comunidad?
12
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índice capítulo 11
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Factores locales que afectan a la salud de la población
• Empleo y tipo de trabajo: enfermedades laborales, nivel de ingresos, autoestima relacionada con el trabajo.
• Pobreza e ingresos económicos.
• Entorno: polución, saneamiento ambiental, vivienda, transporte...
• Cohesión social:
- Redes sociales (descripción por la gente local a través de mapas, diagramas, historias, escenificaciones, etc.).
- Migraciones.
- Grupos marginales.
- Actividades de ocio.
• Factores de desestabilización: guerras, terremotos, inundaciones...
• Recursos sanitarios formales e informales: terapeutas tradicionales, etc.
Trabajos de investigación o experiencias prácticas realizadas o en curso
Los profesionales sanitarios pueden haber hecho trabajos o ser encuestados acerca de cuestiones como:
• ¿Cuáles son las enfermedades más frecuentes?
• ¿Qué problemas son los más detectados y ocupan la mayor parte de la asistencia médica?
• ¿Se sienten o consideran enfermas las personas que conozco?
• ¿Qué me cuenta la gente sobre sus preocupaciones acerca de la salud?
• ¿Cuántas personas procuran la asistencia médica? ¿De qué grupos o sectores sociales provienen?
• ¿Qué cambios se han producido últimamente en la comunidad y en los servicios sanitarios?
Puntos de vista de la comunidad sobre sus necesidades de salud y sobre los diferentes servicios sanitarios
• ¿Cuál es el estado de salud percibido por la propia comunidad?
• ¿Qué es lo que la comunidad considera necesario para mejorar su salud?
• ¿Qué grado de satisfacción tiene la población respecto a la prestación de los servicios sanitarios?
Estas y otras preguntas han de formar parte del diagnóstico comunitario. Deben considerarse indispensables para
conocer la situación sanitaria de la comunidad independientemente de la metodología utilizada para ello (entrevistas semiestructuradas, grupos focales, encuestas, etc.).
Prioridades sanitarias a nivel local y nacional
• ¿Cuáles son las prioridades sanitarias de las instituciones políticas y de los prestadores de servicios sanitarios en
esta comunidad y a nivel nacional?
• ¿Coinciden los problemas sanitarios prioritarios que hemos detectado con las prioridades de las instituciones políticas y sanitarias locales y catalanas?
Capítulo 11: Salud comunitaria
13
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B. Análisis social y de comportamiento
Se evalúan el nivel de conocimientos, las actitudes, las
habilidades y los comportamientos de los individuos
y grupos sociales utilizando los resultados de la investigación y los estudios realizados. Se identifican las redes sociales y las normas socioculturales existentes.
Se analizan aspectos como cuál es la dinámica
de la comunidad, cuáles son los grupos de mayor influencia, quiénes asumen el liderazgo y de qué manera lo ejercen (participativa, autoritaria, etc.) y qué
siente la población sobre su propia eficacia para resolver problemas.
• Cambio de comportamiento: ¿en qué fase nos
encontramos?
Se ha de buscar información para identificar los
comportamientos existentes en salud y compararlos con los deseables o recomendados para una
vida saludable:
- ¿Hasta qué punto la población se comporta
de manera apropiada?
- ¿Está su comportamiento muy lejos del que
debería adoptar?
• Identificación de los factores que inhiben o facilitan los cambios deseados: aspectos sociales,
culturales y económicos de los grupos a los cuales
se dirige el programa.
Barreras para el cambio de comportamiento
• ¿Por qué el grupo no adopta el comportamiento deseado?
• ¿La población es consciente del problema?
• ¿Tiene la población el conocimiento apropiado respecto al tema?
Capítulo 11: Salud comunitaria
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Otras barreras
Categoría
Preguntas que plantearse
Disponibilidad
¿El grupo tiene a su disponibilidad los servicios y productos necesarios para adoptar el comportamiento deseado?
Accesibilidad
¿El grupo puede y sabe obtener y
utilizar los productos y servicios
necesarios para adoptar el comportamiento deseado?
Posibilidad
¿El grupo tiene los recursos económicos, o de otro tipo, que le permitan obtener y utilizar dichos productos y servicios?
Aceptabilidad
¿Es socialmente aceptable por parte del grupo la utilización de tales
productos y servicios? ¿Es aceptable para el grupo la práctica del
comportamiento deseado?
• Personas influyentes en las comunidades con
respecto a los aspectos de salud.
- ¿Quién tiene influencia en el comportamiento del grupo en los temas relacionados con la
salud?
- ¿De qué tipo de influencia se trata?
- ¿Es positiva dicha influencia o va en contra
del comportamiento deseable?
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Grupo prioritario
y grupo de apoyo
de nuestra intervención
Características
comunes
Fases del cambio
de comportamiento
Barreras conocidas para el cambio de comportamiento
Fuentes de información disponibles
- La acción de los
miembros del
grupo prioritario
tendrá un impacto directo sobre la
salud.
- La acción de los
miembros del grupo de influencia o
de apoyo ayudará
a los miembros del
grupo priorizado a
iniciar o continuar
sus actividades.
Características que
comparte el grupo
prioritario:
- Características
demográficas.
- Comportamiento
habitual.
- Beneficios percibidos de la acción
que se va a promover.
- Barreras para el
cambio de comportamiento.
- Predisposición
para el cambio de
comportamiento.
- Etc.
- Preconocimiento
o preconciencia.
No tiene conocimiento del cambio
y/o no entiende
sus repercusiones.
No conoce el problema o no lo ve
como tal.
- Conocimiento o
conciencia. Conoce el problema y
es consciente de
las repercusiones
negativas del mal
comportamiento
sobre su salud.
- Aprobación.
Aprueba el nuevo
comportamiento
para que mejore su
salud.
- Intención o toma
de decisión. Decide cambiar su
comportamiento
y se prepara para
hacerlo.
- Práctica. Emprende la acción
o adopta el nuevo
comportamiento.
- Defensa y asesoramiento. Mantiene su acción,
defiende su cambio o acción e intenta convencer
a otros miembros
del grupo para que
también actúen o
cambien de comportamiento.
Obstáculos percibidos o elementos
disuasorios que
impiden que se actúe o se empiece a
actuar:
- Las consecuencias percibidas del
nuevo cambio de
comportamiento
son negativas.
- No se tiene la
confianza suficiente o las habilidades
necesarias para
poder cambiar de
comportamiento;
emprender la
acción se percibe
como algo difícil.
- Se tiene la percepción de ir en contra
de las normas sociales establecidas
en el grupo.
- Hay factores estructurales, medioambientales o políticos que impiden
que se pueda llevar
a cabo la acción: recursos no disponibles (económicos y
de otro tipo), poca
accesibilidad a algo
que es necesario,
ilegalidad de la acción, etc.
Hay que tener en
cuenta, por
ejemplo:
- Qué información
tenemos sobre el
tema.
- De dónde procede
o dónde está publicada.
- Qué organización
la ofrece o publica.
- Cuándo se elaboró esta información.
- Qué metodología
se utilizó para obtenerla.
Capítulo 11: Salud comunitaria
15
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Proceso del cambio de comportamiento
$EFENSAY
ASESORAMIENTO
0RfCTICA
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0RECONOCIMIENTO
#ONOCIMIENTO
C. Canales de comunicación existentes
A partir del análisis situacional, se hace un análisis
detallado de los grupos sociales y de los espacios y vehículos de comunicación preferidos.
Es decir, se analiza el acceso a los medios de comunicación y las preferencias de uso entre los grupos sociales con que se trabaja; se valora la necesidad de fortalecer las capacidades de las organizaciones de base,
las ONG, las agencias de comunicación y los medios de
comunicación que participan en la intervención; y, finalmente, se determina la disponibilidad de materiales de comunicación y la necesidad de desarrollar o actualizar habilidades de comunicación interpersonal y
aconsejamiento.
Debemos tener en cuenta los siguientes canales
de comunicación:
• Canales interpersonales: comunicación de uno a
uno o de uno a un grupo.
• Canales orientados a la comunidad: información
a través de las familias o de grupos sociales.
• Canales mass media: televisión, radio, revistas,
periódicos, Internet, etc.
Algunas preguntas necesarias para el análisis son las
siguientes:
• ¿Cuál es el método de divulgación más efectivo
en cada una de las comunidades?
• ¿Existen experiencias en comunicación (en campañas sanitarias, por ejemplo)?
• ¿Qué potencial de audiencia tienen estos canales de comunicación?
• ¿Qué materiales de educación sanitaria existen?
¿Quién tiene experiencia en producirlos?
• ¿Qué empresas de publicidad hay en la zona?
Capítulo 11: Salud comunitaria
• ¿Quién produce programas de televisión o de
radio?
• ¿Qué organizaciones ofrecen material educativo
a los servicios proveedores, profesionales sanitarios o trabajadores comunitarios?
• ¿Existe alguna red o asociación de medios de comunicación? ¿Cuáles son sus miembros y sus propósitos?
D. Análisis de los grupos sociales
y de la capacidad en comunicación
Se identifican los actores sociales, individuos e instituciones cuya participación sea clave para el éxito de la
intervención. Este conjunto de fuerzas sociales (tanto
a nivel local como, si fuera el caso, a nivel nacional o
internacional) ayudará a iniciar cambios en las políticas y a fortalecer las iniciativas de comunicación.
En el ámbito comunitario también se identificarán los diferentes grupos sociales existentes en la
zona, las personas que son consideradas agentes de
cambio dentro de cada grupo social y las personas
que, de forma voluntaria o remunerada, ya están trabajando en el seno de las comunidades.
¿Cómo obtener esta información?
Métodos para la identificación de problemas
La mejor manera de empezar a crear el perfil de salud
de la población es reunir la información que ya existe
registrando el tipo de información de que se trata y
la fuente de la que proviene. A continuación será necesario definir la información que falta y el modo de
conseguirla.
Para no perder ninguna fuente de información, se
puede solicitar la ayuda de especialistas en salud pública, investigadores en salud, planificadores de salud
y proveedores de salud, entre otros.
16
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índice capítulo 11
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Para la descripción de la comunidad podemos
utilizar:
• Mapas.
• El censo y el padrón municipal (nos proporcionará información sobre nacimientos, muertes,
etc.). Es recomendable contactar con la persona
responsable de la recolección de datos para que
nos indique las debilidades del sistema de información.
Para la información sobre medidas de salud y
desigualdades en salud podemos recurrir a:
• Departamento de salud pública (nacional, provincial, municipal...): información sobre enfermedades, desigualdades en la provisión de servicios,
mortalidad, morbilidad, etc. Debe proporcionar
un análisis comparativo de los datos.
• Directores sanitarios y sociales de ámbito local:
información sobre la utilización de los servicios.
• Departamentos de gobierno a nivel provincial o
municipal: datos sobre la estructura social y económica de la comunidad, información sobre distribución de ingresos y riqueza, etc.
• Departamento de urbanismo: información sobre vivienda, servicios públicos, industria y riesgos locales.
• Departamento de bienestar social: información
sobre sus beneficiarios, específicamente aquellos
grupos de personas que se beneficien de los servicios del departamento (en este aspecto debemos excluir, aunque pudieran ser de gran ayuda,
aquellas informaciones que sean consideradas
confidenciales por parte del departamento o de
los propios beneficiarios).
• Otras organizaciones no gubernamentales, asociaciones privadas (Cáritas, Accem, GRAMC), etc.
Capítulo 11: Salud comunitaria
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• Profesionales sanitarios (personal médico y
de enfermería, etc.): observaciones, encuestas y
cuestionarios, información sobre estudio de casos, evaluación sobre la salud familiar, etc.
Los métodos de detección de problemas se pueden
clasificar atendiendo a diferentes factores:
• Según tengan en cuenta a los profesionales o
usuarios de forma colectiva o bien individualmente, podremos hablar de:
- Métodos de detección de problemas individuales.
- Métodos de detección de problemas grupales.
• Según se plantee una respuesta solamente cualitativa (¿qué ocurre?) o bien se conteste mediante una afirmación cuantitativa (¿cuánto ocurre?),
tendremos:
- Métodos de detección de problemas cualitativos.
- Métodos de detección de problemas cuantitativos.
Cuando se trata de salud comunitaria, se recomienda un análisis mixto (cualitativo y cuantitativo).
• Según tengan en cuenta los conocimientos y
opiniones de los usuarios de los servicios sanitarios (o sociales) o bien los de los profesionales, nos
referiremos a:
- Métodos de detección de los problemas basados en los profesionales.
- Métodos de detección de los problemas basados en los usuarios.
Esta última clasificación es la que utilizaremos a
continuación.
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Métodos de detección de los problemas basados en los profesionales
Pueden ser de dos tipos:
• De carácter cualitativo: opiniones y percepciones.
• De carácter cuantitativo: información recogida a partir de actividades realizadas por los profesionales sanitarios o a través del sistema de información sanitaria en el que se recoge información de
las situaciones o factores de riesgo y de las enfermedades.
1. Entrevista individual a fondo a profesionales implicados y externos.
2. Escucha activa del profesional y observación participante. Consiste en la recogida sistematizada de
incidentes, opiniones y sugerencias de los profesionales que suelen surgir en los puntos de contacto de
los servicios.
3. Comunicación escrita del profesional. Consiste en la elaboración de un cuestionario anónimo para
los profesionales de salud que, una vez cumplimentado, deberán poner en un «buzón», el cual se revisará
periódicamente para recoger los cuestionarios escritos.
4. Métodos de grupo:
• Tormenta de ideas. Se deben tener en cuenta las siguientes premisas:
- Se hace un planteamiento de la pregunta.
- Sólo se realiza una intervención cada vez.
- No se hacen comentarios de lo opinado por otros.
- No se coacciona a los participantes.
- Se realiza una lista con todo lo dicho.
• Grupo nominal. Es un método de grupo más estructurado que el anterior. Sus características son:
- Se trata de un método grupal estructurado.
- Además de identificar problemas, los ordena según su prioridad.
- Consta de las siguientes fases:
1. Exposición de la pregunta.
2. Listado individual de problemas.
3. Puesta en común y aclaraciones.
4. Discusión y elaboración de listas.
5. Priorización individual.
6. Suma de prioridades.
7. Discusión de prioridad.
8. Lista de prioridades del grupo.
- Hay una parte de reflexión individual en la que se generan las ideas y una segunda en la que la
puesta en común y la discusión de las ideas sirven para evaluarlas y, después, ordenarlas.
• Técnica Delphi. Permite conocer de forma ordenada una serie de opiniones y pareceres de personas a través de sus opiniones mediante el correo
• Evaluaciones, auditorías médicas y análisis de historias de salud. Tienen un carácter cuantitativo y suelen llevar mucho tiempo.
5. Encuestas de satisfacción y de clima laboral a los profesionales. Es un método indirecto para poder
identificar problemas en la prestación de servicios a una población en concreto. Puede ser una herramienta muy útil en la detección de problemas de calidad en los servicios.
Capítulo 11: Salud comunitaria
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Métodos de detección de los problemas basados en los usuarios
• Entrevista a fondo. Puede recoger una información muy valiosa de la percepción del cliente externo
sobre los servicios recibidos. Requiere profesionales bien adiestrados en la metodología tanto para la
realización de la entrevista como para la interpretación de los resultados. Estas entrevistas pueden ser
estructuradas o semiestructuradas.
• Escucha activa del paciente.
• Grupo focal. Es un método cualitativo en el que se reúne a una serie de participantes para hablar sobre
un determinado asunto.
• Encuesta de satisfacción y opinión. En la construcción de estos cuestionarios, es fundamental redactar las preguntas de modo que sean perfectamente comprendidas por los usuarios. El tipo de preguntas
y el orden de aparición son también factores que se deben tener en cuenta.
• Encuesta sobre conocimientos, actitudes y prácticas respecto a temas concretos relacionados con la
salud.
• Observación directa. Se trata del seguimiento del paciente a lo largo de su proceso asistencial, desde
su inicio hasta su conclusión.
• Análisis de reclamaciones y sugerencias. Es uno de los métodos más conocidos para poner en evidencia la disconformidad con los servicios. Resulta un buen método de detección de oportunidades de
mejora, ya que nos da, si se utiliza de forma sistemática, una buena perspectiva de lo que sucede a nivel
individual y de la población, y de la estructura sanitaria y sus trabajadores, y sirve de complemento del
resto de las herramientas empleadas.
• Métodos indirectos. Se trata de situaciones que pueden predecir la existencia de problemas: incumplimiento de citas, solicitudes de cambio de profesional, no seguimiento de pautas. Estos métodos, que
requieren una actitud positiva para realizar el análisis, son complementarios de otro tipo de informaciones, es decir, deben ser consideradas todas ellas en conjunto.
¿Qué hacer con la información?
Análisis de la información
Es un proceso cíclico, que debe desarrollarse repetidamente con la actualización de los datos, los cuales deben reflejar los cambios de las necesidades de la población local.
Debe involucrar a todo el grupo de trabajo, al cual
pueden añadirse además consultores para el análisis
de los datos. Los resultados y la retroalimentación deben comunicarse a los grupos locales para incentivar
su colaboración y fomentar la continuidad de su participación.
Para dar sentido a los datos se necesita:
• Comparar la población con un grupo más amplio para saber si la importancia del problema de
salud es mayor, igual o menor de lo esperado.
• Comparar la información reciente con los datos
de años previos para ver la tendencia con el paso
del tiempo.
• Identificar qué información falta.
• Comparar los diferentes tipos de información
(estadísticas, opiniones, investigaciones, cuestionarios, etc.).
Capítulo 11: Salud comunitaria
• No averiguar únicamente los problemas sino
también los aspectos positivos o fortalezas clave
para el cambio.
Al final del proceso se debe hacer una lista de las
cuestiones sanitarias identificadas que se han de divulgar:
• ¿Cuánta gente está afectada?
• ¿Qué nos dice la información acerca de la equidad en las relaciones entre diferentes grupos sociales o acerca de las desigualdades de género?
• ¿Cuál es el impacto en la vida de las personas de
la comunidad?
• ¿Existen intervenciones apropiadas y efectivas
en la zona donde trabajamos?
• ¿ Son adecuados los servicios sanitarios?
• ¿Coinciden las necesidades identificadas con las
prioridades y estrategias locales y nacionales?
• ¿Existen en la zona personas con experiencia y
formación en participación comunitaria y programas para el cambio de comportamiento?
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Priorización de los problemas
de salud identificados
Priorizar significa escoger qué haremos primero, pero
¡cuidado!: importancia no es lo mismo que prioridad. Priorizar es ordenar de acuerdo con los valores
determinados por el grupo de personas que está realizando el análisis.
Una correcta priorización determina la situación
que debe ser abordada en primer lugar, con una posibilidad de mejora más relevante o un impacto en la
calidad más positivo. No siempre aquello que debemos hacer primero coincide con lo que creemos que
es más importante, sino que tiene que ver más con la
posibilidad de abordarlo.
Existen múltiples técnicas y modelos de priorización; algunos de ellos se basan en valoraciones cuantitativas, y otros, en juicios cualitativos.
En contra de lo que algunos creen, la priorización
no es un proceso frío de medición sino un proceso ético y político de contraste de valores e intereses alrededor de los hechos. En todos los casos, aun cuando
las mediciones sean numéricas y aparentemente objetivas, la priorización reflejará los intereses y experiencias subjetivas de los participantes.
El método de priorización que utilizaremos es el
método de Hanlon.
Después de revisar la información disponible y
pertinente, debemos hacer un listado de las situaciones consideradas problemáticas para el grupo. Los
problemas se definen como situaciones desfavorables
que necesitan transformación. Hemos de procurar ser
exhaustivos en nuestra relación.
En el método de Hanlon, la clasificación ordenada de los problemas se obtiene por el cálculo de la siguiente fórmula que se aplica a cada problema que
está siendo considerado.
Puntuación de la prioridad = (M + S) x E x F
donde:
• M: magnitud del problema
• S: severidad del problema
• E: eficacia de la solución
• F: factibilidad de la intervención
Los componentes del método de Hanlon se corresponden con los principales criterios que permiten
decidir prioridades de salud:
• M: magnitud del problema
Se define como el número de personas afectadas
por el problema en relación con la población toCapítulo 11: Salud comunitaria
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tal. La magnitud se evalúa a partir de la escala que
puede observarse en la siguiente tabla:
Estimación de la magnitud del problema a
partir del número de personas
Unidades
Un 50% o más de la población está
afectada
Puntuación
10
Entre un 5% y un 49,99% de la
población está afectada
8
Entre un 0,50% y un 4,99% de la
población está afectada
6
Entre un 0,05% y un 0,49% de la
población está afectada
4
• S: severidad del problema
La evaluación de este componente puede basarse
en datos subjetivos (como la carga social que genera un problema) y datos objetivos (por ejemplo,
la mortalidad).
Algunas preguntas que pueden ayudarnos a
valorar la severidad son:
- ¿Se considera grave este problema?
- ¿De cuántas muertes prematuras y cuántos
años potenciales de vida perdidos es responsable?
- ¿De cuántos días de trabajo perdidos (días de
incapacidad temporal o permanente) es responsable? ¿Qué cantidad de dolor o pérdida
del bienestar se debe a este problema? ¿Cuántos días de hospitalización se asocian a esta
enfermedad?
- ¿Existe pérdida de autonomía, perturbación
del desarrollo del individuo, desorganización
familiar o carga social?
- ¿Corren peligro la salud o la seguridad de
otros miembros de la comunidad?
- ¿Hay riesgos ecológicos y ambientales asociados a este problema?
- ¿Tiene mayor importancia este problema en
determinados grupos (niños, mujeres embarazadas, etc.)?
- ¿Cuáles son los costes y el tiempo asociados
al tratamiento y a la rehabilitación de las personas afectadas por este problema?
Mediante la valoración de los interrogantes, se
puede adjudicar un valor al problema en una es20
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índice capítulo 11
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cala de 0 a 10 (corresponderá esta última cifra a la
situación más severa).
• E: eficacia de la solución
La eficacia permite valorar si los problemas son
difíciles o fáciles de solucionar. Algunos autores
sugieren otorgar a este componente una valoración de 0,5 a 1,5 (corresponderá esta última cifra a
las situaciones más fáciles de resolver).
• F: factibilidad de la intervención
Hanlon describe este componente por medio de
las siglas PERLA, que corresponden a un grupo de
factores que no están directamente relacionados
con la necesidad actual o con la eficacia pero que
permiten a la comunidad determinar si el problema tiene solución y si las acciones son aplicables.
Estos factores son:
• P: pertinencia
• E: factibilidad económica
• R: disponibilidad de recursos
• L: legalidad
• A: aceptabilidad
El grupo deberá responder con un «sí» o un «no»
a las preguntas relativas a estos factores. Ello permitirá decidir si la solución propuesta es aplicable
y/o factible o si deberíamos buscar soluciones alternativas al problema.
Para cada uno de los cinco factores, un «sí» se
corresponderá con 1 punto y un «no» se corresponderá con 0 puntos.
Si alguno de los factores PERLA se puntúa
con 0, debemos otorgar a F el valor de 0 y, por
consiguiente, considerar no factible la solución.
Por el contrario, si todos los factores son puntuados con 1 punto, automáticamente también otorgaremos 1 punto a F, pues el resultado final de F
es la media de los cinco factores PERLA.
Obviamente, la obtención de un cero (fundamentalmente, cuando la solución es inapropiada,
demasiado costosa, inaceptable o ilegal) elimina
de entrada el problema cuya factibilidad es así valorada.
Así, pues, con los puntos obtenidos para cada uno
de los cuatro componentes (M: de 0 a 10; S: de 0 a 10;
E: de 0,5 a 1,5; y F: de 0 a 1), podremos calcular la puntuación de la prioridad por medio de la fórmula
(M + S) x E x F.
Análisis de los problemas priorizados
Este último análisis del primer paso del proceso P es
muy importante para decidir qué vamos a hacer a
Capítulo 11: Salud comunitaria
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continuación. En él se estudian detalladamente las
causas o motivos que han dado lugar a la aparición
del aspecto mejorable, se consideran las posibles soluciones, se detectan y analizan las resistencias al
cambio y se establecen unos adecuados mecanismos
de control del proceso que se va a desarrollar; es decir, una vez definida la situación sobre la que vamos a
actuar, debemos identificar las causas que producen
su mal funcionamiento y medir la influencia de cada
una de ellas para tratar las más influyentes.
Existen varios métodos, cuantitativos y cualitativos, para el análisis de los problemas. Al elegir el método, lo más importante es que se adapte al problema
y permita alcanzar los objetivos de ese análisis. Independientemente de la metodología empleada, el método que utilicemos deberá ser participativo.
Las vivencias de los participantes en el equipo serán fundamentales para pensar más efectivamente
sobre los problemas:
• Definiremos la naturaleza del problema y descubriremos dificultades ocultas.
• Organizaremos nuestras ideas y ordenaremos
las que sean confusas.
• Identificaremos las causas de mayor importancia para la aparición de los problemas y las diferenciaremos de aquellas que participen en un
menor grado en la génesis y la persistencia del
problema.
En nuestro caso, utilizaremos el análisis DAFO para
examinar también los factores que inhiben o facilitan los cambios deseados.
La técnica DAFO consiste en elaborar un cuadro
resumen que nos permite definir y contextualizar el
problema en el ámbito de estudio a partir de cuatro
marcos de análisis: debilidades, amenazas, fortalezas
y oportunidades.
Una forma de aplicar esta técnica puede ser la siguiente:
1. En primer lugar, se plantea el tema u objeto de
estudio de forma clara y concisa.
2. A partir de aquí, el grupo habla, a través de una
lluvia de ideas, sobre los aspectos positivos o de
éxito (fortalezas y oportunidades) que relacionan
ese tema con el territorio. Las ideas sobre las que
se esté de acuerdo se van escribiendo sobre un panel.
3. Posteriormente, también mediante una lluvia
de ideas, se extraen los aspectos negativos o de
riesgo (debilidades y amenazas) que también se
deben tener en cuenta.
21
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Factor
Notación
Descripción
Debilidad
D
Posición desfavorable de carácter interno. Son debilidades las necesidades actuales que implican aspectos negativos que deberían modificarse.
Amenaza
A
Situación desfavorable existente en el entorno. Son amenazas todo aquello
que supone riesgos potenciales y que debería prevenirse.
Fortaleza
F
Posición favorable de carácter interno. Son fortalezas todos los aspectos positivos que deben mantenerse o reforzarse (capacidades y recursos de todo tipo
disponibles).
Oportunidad
O
Situación favorable propiciada por el entorno. Son oportunidades todas las capacidades y recursos potenciales que se deberían aprovechar.
El panel definitivo será un primer acercamiento a la realidad del territorio.
Negativas (factores de riesgo)
Circunstancias internas
Circunstancias externas
Positivas (factores de éxito)
Debilidades
Fortalezas
1.
2.
3.
1.
2.
3.
Amenazas
1.
2.
3.
Oportunidades
1.
2.
3.
Objetivos del plan de actuación
a) Corregir debilidades
c) Potenciar fortalezas
1.
2.
1.
2.
b) Afrontar amenazas
d) Aprovechar oportunidades
1.
2.
1.
2.
Capítulo 11: Salud comunitaria
22
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índice capítulo 11
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4. Concluida la identificación de debilidades, amenazas, fortalezas y oportunidades, se procede a identificar desafíos, riesgos, potencialidades y limitaciones. Para ello se establecen las combinaciones entre
fortalezas y oportunidades, fortalezas y amenazas,
debilidades y oportunidades, y debilidades y amenazas, respectivamente, utilizando la matriz expuesta a
continuación:
Oportunidades
Amenazas
Fortalezas
Potencialidades:
1.
2.
3.
Riesgos:
1.
2.
3.
Debilidades
Desafíos:
1.
2.
3.
Limitaciones:
1.
2.
3.
5. Finalmente, determinamos las orientaciones para
definir los objetivos:
Análisis DAFO
Pregunta orientadora
Orientación para
determinar objetivos
Potencialidades
¿Qué debemos hacer para que el programa sea coherente
con su propósito utilizando las fortalezas que nos permiten
obtener la máxima ventaja de las oportunidades?
Limitaciones
¿Cómo somos coherentes con el propósito y los objetivos
planteados, reduciendo las debilidades y evitando las amenazas del entorno?
Riesgos
¿Cómo utilizamos las fortalezas para evitar las amenazas?
Desafíos
¿Cómo podemos superar estas debilidades para aprovechar
la máxima ventaja que nos ofrecen las oportunidades?
Segundo paso:
diseño estratégico
El segundo paso consiste en establecer los objetivos
o comportamientos deseados.
• Objetivos de programa: resultado específico
marcado por el programa.
• Objetivos de comunicación: cambio de comportamiento, conocimiento o actitud o práctica que
Capítulo 11: Salud comunitaria
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índice capítulo 11
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el comunicador espera conseguir por parte de la
población como resultado de las actividades del
programa.
Todo objetivo debe responder a cinco preguntas:
• ¿Quién? Un grupo específico.
• ¿Qué? Especificación del cambio.
• ¿Cómo? Intervención que contribuirá al cambio.
• ¿Cuando? En qué lapso de tiempo.
• ¿Cuánto? Magnitud del cambio.
Por ejemplo, partiendo de una tasa de demanda reproductiva no satisfecha (proporción de mujeres que
no desean tener más hijos pero no utilizan ningún
método anticonceptivo) del 55% para las mujeres inmigradas subsaharianas y magrebíes en edad reproductiva de la población de Salt, el programa de IEC en
salud sexual y reproductiva disminuye en un 20% dicha tasa en 2 años. Es decir, nuestro objetivo es que
la tasa de demanda reproductiva no satisfecha baje
al 44%.
Los objetivos deben ser MADRE:
• M: medibles (lugar, tiempo, cantidad, duración,
frecuencia)
• A: apropiados
• D: dirigidos
• R: razonables (realistas y alcanzables)
• E: específicos en el tiempo
• y directamente relacionados con la salud
El paso inicial es formular los objetivos sanitarios en
términos de cambio de comportamiento.
Ejemplo de categorías de comportamientos para
mejorar la salud
1. Comportamientos individuales, familiares, comunitarios e institucionales que promueven la salud o
previenen enfermedades.
2. Cuidados de salud apropiados y oportunos en el
ámbito familiar.
3. Reconocimiento precoz de los signos de peligro
para la salud en los ámbitos familiar y comunitario y en los centros de atención sanitaria, cuidados
oportunos durante la enfermedad, toma de decisiones adecuadas y uso apropiado de los servicios sanitarios.
4. Adherencia al tratamiento, las recomendaciones
o la referencia a los centros sanitarios o actividades
de IEC, etc.
Capítulo 11: Salud comunitaria
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Se identifican los grupos sociales con los que se va
a trabajar y se cuantifican los cambios esperados en
relación con el conocimiento, las actitudes, las habilidades y los comportamientos.
El segundo paso es la identificación de los factores clave relacionados con los objetivos en el cambio
de comportamiento que más influencia tienen en
nuestra población de trabajo.
Algunas preguntas clave para la planificación
Debemos plantearnos preguntas como:
• ¿Quiénes necesitan cambiar su comportamiento para alcanzar los resultados deseados en términos de mejoras para la salud (padres, vecinos,
líderes religiosos, trabajadores sanitarios, políticos, etc.)? ¿Cuáles son los grupos de mayor riesgo
a causa de la no adopción del comportamiento saludable (beneficiarios del trabajo)?
• ¿Cuál es el grupo que puede influir en los grupos
vulnerables?
• ¿Hasta qué punto los comportamientos corrientes se aproximan a los recomendados? ¿Qué cantidad de población los practica?
• ¿Cuáles son las rutinas habituales para los cuidados de salud en los ámbitos individual, familiar
y comunitario y en los centros de atención sanitaria?
• ¿Cómo se toman las decisiones rutinarias en los
cuidados de salud a nivel domiciliario (personas
sanas y enfermas)? ¿Quién las toma? ¿Qué situaciones precipitan que se empiecen a utilizar medidas de cuidado para los enfermos o destinadas
a preservar la salud? ¿Dónde se busca asistencia
sanitaria? ¿Por qué?
• ¿Qué cambio de comportamiento queremos que
consigan y estamos dispuestos a ayudar a conseguir?
• ¿Es este cambio de comportamiento fácil de
conseguir? ¿Es técnicamente correcto? Si es factible, ¿pueden lograrlo? ¿Es efectivo?
• ¿Por qué actualmente no tienen el comportamiento adecuado?
• ¿Cuál es la mejor manera de conseguir que adopten los comportamientos deseados?
• ¿Qué barreras (internas y externas) existen para
que la gente adopte o apruebe el comportamiento adecuado (ausencia o insuficiencia de conocimientos, actitudes negativas, falta de acceso al
producto o servicio...)?
• ¿Qué incentivos (factores, en sentido amplio)
existen que puedan ayudar a motivar a la gente a
cambiar su comportamiento?
24
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índice capítulo 11
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• ¿Por qué algunas personas han adoptado ya un
comportamiento adecuado y otras no?
• ¿Qué factores identifican los propios beneficiarios como barreras para adoptar el comportamiento correcto?
• ¿Qué actividades podemos incluir en nuestro
programa para ayudar a corregir estos factores
que hemos identificado como los más influyentes
a la hora de cambiar de comportamiento?
• ¿Necesitamos materiales y canales de comunicación para realizar estas actividades? ¿Cuáles?
• ¿Qué mensajes servirán para promover la percepción de los beneficios derivados del nuevo
comportamiento?
• Si las personas afectadas piensan que el comportamiento recomendado no es práctico o alcanzable, ¿qué comportamiento similar están dispuestas a intentar? ¿Cómo podemos negociar con
ellos para llegar a una buena solución?
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Identificación de los factores clave
del comportamiento
Los factores clave son motivaciones específicas que
influyen en el grupo en la adopción de comportamientos. Un factor clave puede incluir varios determinantes (factores conocidos que influyen en la acción
de un grupo).
Los tres tipos de factores clave más poderosos son
aquellos que tienen que ver con:
• Las consecuencias percibidas. Deberíamos
considerar siempre cómo es posible relacionar el
comportamiento con una consecuencia positiva
que le importe a la gente, con algo que la gente
quiera, pues estas consecuencias son las mejores
razones para adoptar un nuevo comportamiento. Las consecuencias percibidas más poderosas y
que pueden y deberían utilizarse para promover
un determinado comportamiento son: amor, re-
Objetivos para el cambio de comportamiento
¿Cuáles son los objetivos del programa?
¿Quiénes son los beneficiarios?
¿Qué acción deberían llevar a cabo los beneficiarios?
¿Cómo contribuirá esta acción a conseguir el objetivo del programa?
¿Hasta qué punto es suficientemente apropiada la acción para satisfacer las necesidades de los beneficiarios?
¿En qué plazo debe percibirse el cambio de comportamiento?
Desde:
Hasta:
¿Cuál es el incremento (o la disminución) en el cambio de comportamiento que
debería conseguirse en el plazo definido? (Aquí debemos exponer el nivel actual
y el deseado como objetivo.)
¿Qué otros aspectos del comportamiento cambiarán en este plazo? ¿De qué punto parten (cuantificación)?
Aspectos del comportamiento
Cambiará:
Desde:
Hasta:
Otros indicadores (si procede):
Capítulo 11: Salud comunitaria
25
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Grupos
prioritarios
Para ayudar a:
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Comportamiento
Para:
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Factores clave
Nos centraremos en:
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Actividades
A través de:
Indicadores
conocimiento, placer, salud, éxito, seguridad, poder, buena percepción de uno mismo, aceptación
social, confortabilidad, libertad, paz de espíritu,
estatus y aventura.
• La autoconfianza y las habilidades. Si facilitamos y conseguimos que la gente crea que puede realizar una acción o seguir un determinado
comportamiento, haremos que el comportamiento parezca fácil. Quitar las barreras o ayudar a la
gente a encontrar la manera de superarlas hace
más fácil que se adopte el comportamiento.
• La normas percibidas. Es importante que la
gente considere que el comportamiento propuesto está «dentro de la norma» y que es algo «popular», algo que en general se considera que todo el
mundo debería hacer.
Definición de las actividades a implementar
Por actividades entendemos las acciones necesarias
para transformar la realidad obteniendo resultados
planificados dentro de un período de tiempo especificado.
• Las actividades son el trabajo, las investigaciones o las tareas que tienen que llevar a cabo el
personal del proyecto y otras personas que participan en él.
• Para cada resultado habrá una o más actividades.
• Las actividades incluidas en el diseño del proyecto deben orientarse hacia una meta, ya que
Capítulo 11: Salud comunitaria
son tareas que hay que ejecutar a fin de producir
un determinado resultado del proyecto.
• Si una tarea no se orienta hacia la producción de
uno de los resultados, no debe incluirse en la lista.
Así, no se han de incluir las tareas administrativas
rutinarias.
• No debemos sobreespecificar las actividades ni
subdefinir los objetivos y resultados.
• Todas las actividades deben minimizar las barreras que importan al grupo prioritario (y que le
impiden actuar) y maximizar los beneficios.
• Las actividades deben definirse de manera precisa.
• Es necesario incluir los canales de comunicación
más efectivos, usar un lenguaje adecuado y claro,
y apoyarse en imágenes siempre que sea posible
y apropiado.
• Hay que enfocar las actividades a varios ámbitos: individuos, familias, comunidades, sistemas
institucionales, planificadores y políticos de la
salud.
• Debemos tener siempre en cuenta el estadio del
proceso de cambio de comportamiento en el que
se halla el grupo (o la persona):
- Preconocimiento o preconciencia.
- Conocimiento o conciencia.
- Aprobación.
- Intención o toma de decisión.
- Práctica.
- Defensa y asesoramiento.
26
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Tipos de actividades
Población o
grupo diana
Comportamiento
Factores clave
Intervenciones
(actividades)
¿Quién?
¿Para qué? Resultados positi-
Factores. Factores concretos y
Intervenciones. Activida-
vos en la salud que queremos po-
específicos que son barreras que
des elegidas para abordar los
tenciar o queremos lograr como
corregir o beneficios que poten-
factores clave seleccionados.
resultado de las actividades.
ciar, y que son los que más influyen en el comportamiento en
cuestión desde el punto de vista
de los beneficiarios.
El programa ayudará a:
Para:
Nos centraremos en:
Mediante:
......................................................................
..............................................................................
..............................................................................
.......................................................................
Mayor número de personas
Basado en estudios de investiga-
Basados en investigaciones y es-
Deberían estar directamente
que reaccionarán debida-
ción realizados, encuestas KAM
tudios sobre comportamiento
relacionadas con los factores
mente y de igual manera a
o encuestas y cuestionarios so-
(por ejemplo, encuestas KAM)
clave actuar en todos los ni-
determinados estímulos, que
bre comportamientos.
y sobre las barreras y los bene-
veles identificados como los
son las actividades del pro-
Se determina considerando los
ficios percibidos acerca de un
más influyentes en el cambio
grama.
comportamientos ideales y las
comportamiento determinado.
de comportamiento (indivi-
Criterios que deberíamos in-
prácticas corrientes y negocian-
Los factores son:
dual, familiar, comunitario, de
cluir:
do con el grupo diana para iden-
• Interpersonales.
los servicios sanitarios, etc.) y
• Riesgo relativo.
tificar el comportamiento facti-
• Intrapersonales (entre los indi-
ser la herramienta adecuada
• Impacto potencial en los
ble de cambio para la mejora de
viduos y la familia, los trabaja-
para el trabajo.
objetivos (¿cuántos?; ¿hasta
la salud del grupo.
dores sanitarios, los miembros
Categorías de actividades
qué punto es grave su ries-
Los objetivos conductuales de-
de la comunidad, etc.).
para modificar los factores
go?; ¿hasta qué punto es pro-
ben ser una acción:
• Inherentes al sistema sanitario
interpersonales,
bable su cambio?)
• Observable.
(disponibilidad de medicamen-
nales y referentes al sistema
• Viabilidad (acceso de las
• Específica.
tos, horario de los centros de sa-
de salud o a la política:
ONG a la población; recur-
• Mesurable.
lud, etc.) o a cuestiones políticas
• Intervenciones con grupos
sos para llegar y trabajar con
• Viable.
(políticas sanitarias locales, pro-
pequeños o amplios (work-
la población diana; política o
Los comportamientos factibles,
tocolos nacionales, pago de ser-
shops, talleres «entre igua-
estructura sociopolítica de la
de ser asumidos, están determi-
vicios, etc.).
les», eventos, teatro, festiva-
comunidad).
nados por:
Factores comunes que influyen
les, etc.).
• El comportamiento ideal, ba-
en los comportamientos: demo-
• Intervenciones individua-
sado en protocolos internacio-
gráficos; conocimiento y actitu-
les (asesoramiento, referen-
nales y política de ámbito na-
des del individuo, la familia y los
cia, etc.).
cional.
profesionales sanitarios; riesgos
• Información centralizada y
• Las prácticas corrientes, basa-
percibidos; autoconfianza; cultu-
referencia de ésta a expertos.
das en estadísticas o datos pro-
ra y normas sociales percibidas;
• Distribución, promoción o
venientes de las unidades sani-
política; organización comunita-
subvención de productos o
tarias, ONG, estudios realizados
ria y apoyo social; habilidades;
servicios (distribución gra-
en la comunidad, etc.
consecuencias percibidas...
tuita; apoyo en el pago; crea-
intraperso-
Los comportamientos seleccio-
ción de nuevos almacenes
nados deben ser el balance entre
y/o marcas...).
el comportamiento ideal y el po-
• Mass media y medios de co-
sible, y estar basados en prácti-
municación locales.
cas existentes.
• Apoyo para una política de
cambio.
• Mejora de la calidad de los
servicios sanitarios.
• Mejora en la supervisión de
los servicios sanitarios.
Capítulo 11: Salud comunitaria
27
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Debemos especificar todas las tareas asociadas
a cada una de las actividades, así como los responsables de todas ellas, cuándo deben empezar su trabajo
y cuál será la duración de éste:
Objetivos
Actividades
Tareas
Objetivo 1:
A1.
1.
A2.
Resultados
esperados
Responsables
Metodologías
Recursos necesarios
(y disponibles)
2.
1
2
Descripción de los resultados esperados
Los resultados son lo que el proyecto puede garantizar como consecuencia de sus actividades. La diferencia entre los resultados y los objetivos es que estos últimos escapan al control directo del propio proyecto
aunque dispongamos de todos los medios imprescindibles (fondos económicos, recursos humanos, instalaciones indispensables, etc.).
• Solamente debemos incluir los resultados que
puedan ser garantizados por el proyecto.
• Cada resultado puede considerarse un medio
necesario para lograr el objetivo específico.
• Todos los resultados deben ser factibles dentro
de los recursos disponibles y definirse de manera
concreta y verificable.
Desglose de los recursos humanos y materiales
necesarios, con los costes asociados
Áreas funcionales
Investigación
Relación con los órganos gubernamentales
Relación con
asociaciones
no gubernamentales
Publicidad y
divulgación
Actividades basadas
en la comunidad
Formación
Capítulo 11: Salud comunitaria
Actividad 1
Actividad 2
Actividad 1
Actividad 2
Actividad 1
Formación o
habilidades
requeridas
¿Quién tiene esta
formación?
Recursos
materiales
necesarios
Coste monetario de
los recursos humanos
y materiales
Actividad 2
Actividad 1
Actividad 2
Actividad 1
Actividad 2
Actividad 1
Actividad 2
28
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Deberemos preparar un presupuesto detallado
para cada una de las actividades, en el que se incluyan
los costes en recursos humanos y en recursos materiales necesarios. Es importante que detallemos también quiénes son los profesionales que implementarán cada actividad, los responsables de ésta y el rol de
cada una de las organizaciones participantes.
Consideraremos la gerencia de los recursos como
una actividad más, para la cual también asignaremos
responsables (y especificaremos qué tipo de gerencia
llevarán a cabo).
Para determinar los espacios y medios de comunicación que se habrán de utilizar, se trabajará de manera integrada con distintos medios de comunicación
para lograr una mayor sinergia. Cuando sea factible,
es recomendable combinar los medios de comunicación masiva con los procesos de movilización comunitaria, utilizando la comunicación interpersonal entre familiares, amigos, redes sociales y comunitarias,
y proveedores de servicios.
Elaboración del cronograma del proyecto
(Véase el cronograma al pie de esta página.)
Elaboración de un plan
de monitorización y evaluación
Es importante documentar a lo largo del proyecto la
reacción de los grupos sociales a los que se dirige el
programa, así como ir registrando los resultados tanto a lo largo de todo el proyecto (resultados de progreso) como al final del mismo (impacto del programa).
Para ello, durante el diseño de la intervención, se
definirán los indicadores que se utilizarán para monitorizar la implementación del programa, especificando las fuentes de verificación de los mismos (las fuentes de información de donde se obtienen los datos).
La monitorización consiste en la recogida regular, el análisis y la utilización de información periódica acerca de las actividades del proyecto. Es la descripción de cómo está siendo implementado el proyecto.
La evaluación es una valoración exhaustiva y sistemática del proceso y de los logros y resultados en
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relación con los objetivos. Se realiza midiendo el cambio resultante de una intervención o actividad del
proyecto. Es la interpretación de los resultados o cambios a lo largo del tiempo.
La monitorización y la evaluación deben ser diseñadas desde el principio de la intervención y estar basadas en los objetivos del proyecto. Ayudan a ver los
logros del proyecto, a darle credibilidad y a motivar a
los miembros del equipo.
Para medir los cambios, es esencial saber desde
qué punto partimos, cómo se va desarrollando el programa, qué cambios se van produciendo durante el
proyecto y qué resultados se han producido al final de
nuestra intervención.
La evaluación y la monitorización deben realizarse mediante la recogida de datos siguiendo métodos
cuantitativos y cualitativos. En salud comunitaria, habitualmente se utiliza una combinación de ambos tipos de métodos.
La evaluación cuantitativa puede determinar hasta qué punto el cambio ha tenido lugar (cuánto ha
cambiado) y qué «cantidad de cambio» podemos atribuir a nuestra intervención.
La información cuantitativa para la evaluación
y la monitorización puede conseguirse a través de
encuestas (son complejas y habitualmente, para que
sean válidas, deben realizarse a un gran número de
personas), datos estadísticos, etc.
La evaluación cualitativa es importante para saber el porqué y el cómo de los comportamientos y sus
cambios, y resulta útil para redefinir y mejorar la intervención y proponer intervenciones futuras.
La información cualitativa para la evaluación y
la monitorización puede recogerse a través de grupos
focales, entrevistas, observación (directa o a través de
vídeo, etc.), diarios personales, etc.
Tanto para la monitorización como para la evaluación, debemos establecer indicadores desde el
principio. Un indicador es una medida que nos permite evaluar si vamos en la dirección correcta o no y
qué hemos conseguido.
Ejemplo de cronograma
Período Enero
Febrero
Marzo Abril Mayo
Junio
Julio
Agosto
Setiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Actividades
Actividad 1
Actividad 2
Capítulo 11: Salud comunitaria
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• Los indicadores:
- Deben establecerse durante la planificación del proyecto.
- Están asociados a los objetivos.
- Están directamente relacionados con los comportamientos y los factores clave.
- Incluyen la línea de partida.
- Deben reflejar hechos y no impresiones subjetivas.
- Deben registrar cambios que pueden atribuirse directamente al proyecto.
- Deben estar basados en datos obtenibles.
• Se pueden obtener los indicadores a través de:
- Encuestas sobre conocimientos, actitudes y prácticas.
- Datos proporcionados por las unidades sanitarias y obtenidos a través del sistema de información sanitaria.
- Entrevistas.
- Datos obtenidos durante la celebración de eventos que realicemos a lo largo del proyecto, a través de
entrevistas, recopilación de datos sobre los asistentes, etc.
- Estudios para identificar comportamientos existentes e indicadores que no teníamos previstos.
• Para que la obtención de los indicadores sea factible, ésta debe tener un coste escaso. Algunas de las siguientes estrategias pueden ayudar a disminuir los costes:
- Durante el proyecto debemos aprovechar la realización de encuestas para hacer algunas preguntas que
pueden ayudarnos a conocer determinados indicadores.
- Algunos estudiantes de medicina (o de salud pública) pueden ayudarnos en la obtención de los indicadores.
- Se pueden compartir los costes entre las diferentes instituciones interesadas en el proyecto.
- Podemos aprovechar los recursos propios de la estructura sanitaria.
- Debemos valorar la posibilidad de buscar donaciones del sector privado.
• El comportamiento es el punto clave:
- ¿Cómo medir el comportamiento del grupo?
- ¿Necesitamos otras medidas alternativas de medición?
- ¿Cómo y cuándo establecer la línea de partida?
- ¿Cómo y cuándo medir durante las actividades y después de ellas?
- ¿Con qué lo comparamos?
• Indicadores para medir el éxito (¿qué mediremos para evaluar los cambios en el comportamiento y los factores clave?):
- Resultados de salud.
- Cambio de comportamiento.
- Cambio de actitud.
• ¿Cómo formular los indicadores?
- El grupo prioritario (que lleva a cabo el comportamiento) y/o el grupo de apoyo deben estar bien definidos (edad, sexo, lugar de residencia, tipo de trabajo, etc.).
- Los comportamientos deben estar escritos como acciones.
- Los factores clave deben ser claros.
- Las actividades deben estar formuladas de manera concreta.
Capítulo 11: Salud comunitaria
30
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• Debemos incluir indicadores para todos los niveles de intervención:
- A nivel individual.
- A nivel familiar (referentes a los hogares).
- A nivel comunitario (grupos de amigos, parejas, asociaciones, organizaciones que influyen en el comportamiento del grupo beneficiario o prioritario para el proyecto, negocios del sector público y privado,
etc.).
- A nivel de las instituciones públicas y los proveedores de salud.
- A nivel de los políticos (gestores, directores, etc.).
• ¿Cómo formulamos los indicadores referentes al grupo prioritario y/o al grupo de apoyo?
- Debemos preguntarnos si las actividades han «alcanzado» al grupo prioritario y/o al de influencia o
apoyo. ¿Cuánta gente ha resultado beneficiada por nuestro proyecto? ¿El grupo que se ha beneficiado
del proyecto es el más indicado para poder obtener los resultados deseados?
- ¿La gente ha respondido a la intervención? ¿Pueden esas personas nombrar la actividad, el material o
el mensaje que se les ha ofrecido?
• ¿Cómo formulamos los indicadores referentes al comportamiento?
- ¿El comportamiento ha cambiado? ¿Lo ha hecho en la dirección correcta? ¿Cuánta gente ha adoptado
el comportamiento?
- Debemos tener una «línea de partida» con la que comparar. Por ejemplo, a través de la realización de
una encuesta sobre conocimientos, actitudes y prácticas antes y después de la intervención.
- Hemos de medir el cambio de comportamiento también en grupos o comunidades que no hayan sido
beneficiarios de la intervención para poder compararlo con el grupo prioritario de nuestro proyecto.
- A veces podemos definir varios indicadores para ayudarnos a contestar una pregunta.
- Puede ser que necesitemos una medida indirecta para medir hasta qué punto se ha adoptado el nuevo comportamiento. Por ejemplo, contar el número de preservativos de los cubos de basura de las casas
de prostitución de una población.
• ¿Cómo formulamos los indicadores referentes a los factores clave?
- Debemos medir:
- La actitud de la gente frente a un determinado comportamiento.
- Las creencias acerca del comportamiento, sobre todo aquellas que tengan relación con las consecuencias del comportamiento, es decir, los beneficios percibidos.
- Los conocimientos (o parte de ellos) acerca de la acción que queremos promover y sus consecuencias.
- La percepción que la gente tiene de las normas sociales o la percepción de que los otros aprobarán
el comportamiento que se adopte.
- Las habilidades y autoconfianza en relación con el comportamiento.
- El acceso a los servicios sanitarios, etc.
- ¿Los factores clave han cambiado en la dirección correcta? ¿Cuánto?
- ¿Nos estamos dirigiendo a los factores clave adecuados?
- ¿Los cambios en los factores clave están relacionados con los cambios de comportamiento?
• ¿Cómo formulamos los indicadores referentes a las actividades?
- ¿Cuántas actividades de las previstas se han llevado a cabo?
- ¿La actividad tuvo lugar tal y como se había previsto?
- ¿Se desarrolló correctamente (en cuanto a calidad)?
- ¿Se llevó a cabo de manera completa?
- ¿Se desarrolló cumpliendo el plan previsto?
Capítulo 11: Salud comunitaria
31
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Tercer paso:
desarrollo y pretesteo
Los conceptos, materiales impresos, mensajes, historias y procesos no sólo deben estar guiados por el
análisis y el diseño estratégico de los pasos primero y
segundo, sino que también deben ser creativos para
evocar emociones y sentimientos que motiven a los
grupos sociales.
Este tercer paso incluye las siguientes acciones:
• Desarrollo. Se trata del desarrollo de líneas de
acción, instrumentos, manuales de facilitación
para interacción grupal, manuales de capacitación para aconsejamiento (counselling), ayudas
de trabajo para proveedores de servicios, webs,
guiones de televisión o radio, historietas educativas, etc. Es importante hacer participar a diversos
grupos en este proceso, ya sean éstos los directores de las instituciones, trabajadores de campo o
miembros de los grupos sociales con los que el
programa esté trabajando.
• Prueba. Es el pretesteo a fondo de los conceptos, materiales, mensajes y procesos con los grupos sociales con que el programa esté trabajando,
así como con otros grupos secundarios y terciarios. Los resultados deben ser divulgados a todos
los actores de la intervención para propiciar que
todos los participantes consideren propios los resultados y garantizar la utilización de los productos generados.
• Modificación. A partir de los resultados del pretesteo, se modifican los conceptos, mensajes, materiales, historietas y/o procesos participativos
que no se hayan comprendido correctamente,
que no se recuerden o que no hayan sido aceptados social o culturalmente.
• Prueba posmodificación. Se realiza para asegurar que las modificaciones se hayan hecho correctamente y para hacer los ajustes finales previos a
la producción o impresión final de los materiales.
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La monitorización propone un seguimiento de
los productos esperados y de las actividades anticipadas para asegurarse de que éstas se lleven a cabo
y, en el caso de que aparezcan problemas en su implementación, para que se solucionen con la prontitud debida.
Este cuarto paso incluye las siguientes acciones:
• Producción y diseminación. Desarrollo e implementación del plan de intervención y diseminación que pudiera incluir a los Gobiernos locales,
ONG, empresas del sector privado y medios de comunicación.
• Capacitación de los capacitadores y trabajadores de campo. Planificación de los procesos de
formación y capacitación en los ámbitos que sean
necesarios. Se empieza con la capacitación de los
capacitadores y se incluye también un proceso de
capacitación continua. Debemos enfatizar el desarrollo de la capacidad institucional, del trabajo
en equipo y de las habilidades individuales.
• Movilización de los participantes clave. La información, los resultados y el reconocimiento del
programa deben compartirse entre los socios y
las comunidades participantes, hecho que potencia la motivación de todos los involucrados para
alcanzar el objetivo estratégico del programa.
• Dirección y monitorización del programa. Es
la revisión de los productos del programa para
asegurar su calidad. Incluye la obtención de estadísticas, encuestas, grupos focales, observaciones
y otras técnicas que permitan cuantificar los productos, así como la reacción de los grupos sociales
con los que se trabaja.
• Ajuste del programa a partir de los resultados
de la monitorización. Se utiliza la información
de la monitorización para hacer correcciones y
ajustes durante la implementación del programa,
en las actividades, materiales y otros procesos en
curso. Si es necesario, se afinan algunos componentes específicos del programa.
Cuarto paso:
implementación y monitorización
Quinto paso:
evaluación y replanificación
Este paso enfatiza la necesidad de redoblar esfuerzos
para lograr una participación amplia y permanente entre los principales aliados y los grupos sociales
que participan en el proyecto. Asimismo, destaca la
necesidad de actuar con flexibilidad para ajustar los
planes a la realidad y construir capacidades a lo largo
del proceso.
La evaluación mide la eficiencia de un programa para
alcanzar sus objetivos. Más aún, la evaluación puede
explicar el efecto logrado por las diversas actividades
sobre los diferentes grupos sociales. Cuando este proceso se lleva a cabo con la rigurosidad debida, los resultados brindan valiosa información para la mejora
y el rediseño del programa, una futura mejor eficien-
Capítulo 11: Salud comunitaria
32
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cia en la utilización de los recursos y el sustento para
lograr mayores fondos y financiamiento.
Este quinto y último paso incluye las siguientes
acciones:
• Medición de los resultados y evaluación del
impacto. Muchos estudios de evaluación miden
los resultados alcanzados para determinar si se
han producido los cambios deseados en el conocimiento, las actitudes o el comportamiento de
los miembros de los grupos sociales participantes
en el programa o, incluso, evalúan si ha habido un
cambio de política como resultado de la presencia
del programa.
• Diseminación de los resultados. Es importante
que todas las personas involucradas en el programa estén al corriente del impacto alcanzado, ya
sea positivo o no. Los resultados de la evaluación
de impacto se comparten con todos los socios,
aliados, personas clave, medios de comunicación
y agencias financieras.
• Determinación de las necesidades futuras. Los
resultados de la evaluación demuestran dónde
se hace necesario un seguimiento más de cerca y
qué actividades del programa pueden expandirse
en el futuro.
• Revisión o rediseño del programa. Cuando se
lleva cabo una rigurosa evaluación, los resultados
muestran con claridad las debilidades del programa y señalan la necesidad de repensar el diseño,
las estrategias o las actividades desarrolladas.
De igual modo, los resultados también muestran
aquello que sí ha funcionado y que ha contribuido a alcanzar un impacto positivo. Para los próximos pasos, el programa de comunicación puede
necesitar ser rediseñado si se observa que la situación y los problemas de salud han variado. De
ahí que se haga necesario regresar a la etapa de
análisis para orientar el programa en función de
los nuevos problemas identificados.
Capítulo 11: Salud comunitaria
33
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índice capítulo 11
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Notas
1. Modelo presentado por E. Bada y M. Ros en el I Congreso Nacional de Salud Reproductiva y el Fórum de Salud
y Sociedad (1998).
2. Líneas de trabajo del programa de salud comunitaria de la Unitat de Malalties Tropicals Importades i Vacunació Internacional (Barcelona): dar apoyo al trabajo asistencial a través de los agentes comunitarios
de salud facilitando mejorando la comunicación entre usuario-sanitario, mejorar la información y la
accesibilidad a los servicios de salud, intervenir en grupos de situación de vulnerabilidad y fomentar
la red de salud para inmigrantes.
3. Información, educación y comunicación para el cambio de comportamiento (programa comunitario estandarizado por la OMS y diseñado por el Center for Communication Programs de la Universidad Johns
Hopkins:
). Para más información, véanse en la bibliografía Kerrigan (1999) y
Singhal (2000).
Para saber más
AA. VV. (2005) Inmigración, salud y servicios sanitarios, Madrid: Comunidad de Madrid, col. «Documentos Técnicos de Salud Pública», núm. 91.
Bollini, P.; H. Siem (1995) «No Real Progress towards Equity: Health of Migrants and Ethnic Minorities on the
Eve of the Year 2000», Social Science & Medicine, vol. 41, núm. 6, págs. 819-828.
Health Communication Partnership (2003), El nuevo Proceso P. Pasos en comunicación. Baltimore: Baltimore: Center for Communication Programs, Universidad Johns Hopkins.
Health Communication Partnership: How to Mobilize Communities for Health and Social Change.
Jimerson, A., y otros (2004) Applying the BEHAVE Framework: A Workshop on Strategic Planning for Behavior
Change, Facilitator and Participant Guides.
Kerrigan, D. (1999) Educación inter pares y VIH/sida. Conceptos, usos y problemas, Ginebra: ONUSIDA.
O’Sullivan, G. A.; J. A. Yonkler; W. Morgan; A. P. Merritt (2003) A Field Guide to Designing a Health Communication Strategy, Baltimore: Center for Communication Programs, Universidad Johns Hopkins.
Rowe, A.; A. McClelland; K. Billingham; L. Carey (2001) Community Health Needs Assessment. An Introductory
Guide for the Family Health Nurse in Europe.
Singhal, A. (2000) HIV-AIDS and Communication for Behavior and Social Change: Programme Experiences,
Examples and the Way Forward, Ginebra: ONUSIDA.
United States Agency for International Development, Bureau for Global Health, Office of Health,
Disease and Nutrition (2007) Child Survival and Health Grants Program. Technical Reference Materials: Behavior Change Interventions.
Capítulo 11: Salud comunitaria
34
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índice capítulo 12
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Mediación intercultural en el ámbito de la salud
Programa de formación
Módulo V
La competencia cultural para mediadores interculturales
12
Capítulo 12
La competencia cultural
Adil Qureshi Burckhardt
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Módulo V. Capítulo 12
12
La competencia cultural
Preguntas clave
Conocimientos
Habilidades
Actitudes
Para saber más
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Página 5
Página 8
Página 9
Página 12
Capítulo 12: La competencia cultural
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índice capítulo 12
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Preguntas clave
Al acabar este capítulo deberás ser capaz
de responder a las siguientes preguntas:
¿Qué significa
conocer una
cultura?
¿Qué es
un estereotipo
cultural?
Capítulo 12: La competencia cultural
¿Ser bicultural
es sinónimo de
ser culturalmente
competente?
¿Consideras
que las culturas
permanecen
aisladas unas
de otras?
¿Qué entiendes
por humildad
cultural?
¿En qué consiste
la competencia
cultural
actitudinal?
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Capítulo 12
La competencia cultural
Partamos de un ejemplo. Considera las siguientes situaciones:
• Un médico se te acerca y te pregunta por qué razón las mujeres embarazadas de tu grupo étnico
no visitan habitualmente a su obstetra.
• Durante una jornada sobre salud e inmigración
te preguntan si la gente de tu país experimenta el
dolor de forma diferente.
• Una enfermera te comenta que, a pesar de que
intenta ser culturalmente sensible, le molesta ver
a mujeres de tu cultura oprimidas por sus maridos.
• Un psiquiatra te pregunta por qué las personas
de tu país insisten en comportarse de forma tan
agresiva.
Aunque una persona no entrenada podría ser capaz
de responder eficazmente a estas preguntas, también
es cierto que para dar cuenta de este tipo de conflictos interculturales no resultan suficientes los tópicos
Capítulo 12: La competencia cultural
generalizados sobre las culturas ni el hecho de estar
simplemente familiarizado con la cultura de origen y
con la del grupo mayoritario. En el momento en que
intentemos entender el término competencia cultural aplicado a la mediación cultural, empezaremos a
ver una serie de aspectos directamente relacionados
con la necesidad de tener un entrenamiento profundo en estos temas.
Hagámonos algunas preguntas en apariencia
simples. ¿Qué significa conocer una cultura? Es cierto
que algunas descripciones de puestos de trabajo para
mediador cultural exigen al candidato la capacidad
de conocer la cultura de origen, así como también la
de acogida. A pesar de que a priori esto pueda parecer razonable, si pensamos en algunas de las situaciones descritas más arriba puede que no resulte tan
evidente.
Aún más: ¿qué consideras importante sobre tu
propia cultura?; ¿qué consideras que deberían saber
los profesionales de la salud para tratar mejor a las
personas de tu cultura, para tratarte mejor a ti cuan
índice libro
índice capítulo 12
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do tienes una visita médica? Y, más en general: ¿cuáles consideras que son las barreras más importantes
que impiden un tratamiento médico efectivo?; ¿qué
cosas has observado que interfieren en la buena comunicación entre alguien de otra cultura y tú?
Estas primeras preguntas nos conducen a la cuestión fundamental que trataremos de responder en
este capítulo: ¿qué convierte a una persona en culturalmente competente? Tal vez se podría pensar que
el hecho de que una persona sea miembro de una minoría cultural y participante de la cultura mayoritaria
la hace culturalmente competente. Sin embargo, y a
pesar de que esto le aporta a la persona una ventaja
considerable, el ser uno mismo bicultural no lo hace
por sí solo culturalmente competente.
Lo que hace a una persona culturalmente competente es la capacidad de entender con exactitud y de
responder eficazmente a personas de diferentes culturas. La competencia cultural, como la mayoría de
los modelos de competencia, implica una combinación de conocimiento, habilidades y actitudes.
Conocimientos
El papel del mediador cultural
Si el mediador cultural debe trabajar de forma eficaz
con personas de culturas diferentes, nos podemos preguntar en primer lugar qué es lo que debe saber para
desarrollar satisfactoriamente su trabajo. De algún
modo, la respuesta que se dé a esta pregunta explica cómo se concibe la figura del mediador intercultural. Se entiende al mediador intercultural como a un
experto en relaciones interculturales, pero no como
a un experto en su propia cultura. ¿Qué significaría
ser un experto en la propia cultura? ¿Significaría que
se conoce la propia cultura? Estas preguntas suscitan
inmediatamente nuevas preguntas: ¿qué significa conocer una cultura?; y ¿a qué cultura nos referimos?
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Puede que, en último término, la pregunta sobre
cuál es la propia cultura no sea tan fácil de responder
como podría parecer en un primer momento, porque
cultura es un término que usamos con facilidad, pero
en raras ocasiones pensamos en lo que realmente significa. Tomemos el caso de un sujeto de Figueres. ¿Esta
persona diría que su cultura es española? ¿Catalana?
¿Gerundense? ¿Figuerense? ¿O puede que la persona
dijese que es europea, o católica? Podría suceder que
si esta persona estuviera en Madrid dijese que es catalana; en Barcelona, que es gerundense; en Gerona,
figuerense; en Los Ángeles, española; y si estuviese en
Figueres, probablemente ninguna de ellas sería completamente cierta. Nuestra cultura no es, pues, algo
fijo, sino que es algo altamente «contextual», que
cambia en relación con las situaciones en las que nos
encontramos y con las personas con las que estamos
interactuando.
Conocer una cultura
Asumiendo que se pudiera especificar a qué cultura
nos referimos, podríamos preguntarnos a continuación: ¿qué significa conocer una cultura?; ¿cómo conocemos la cultura?; ¿supone nuestra experiencia vital en dicha cultura que la conocemos?
Podemos tratar de responder a estas preguntas
con un pequeño experimento mental. Si pidiéramos a
diez personas de nuestra cultura que la describiesen,
¿dirían todas ellas lo mismo? ¿Importaría su edad? ¿O
el hecho de que provinieran de una zona rural o de
una zona urbana? ¿O del Norte o del Sur? ¿O de un estrato económico pobre o rico? ¿O el que pertenecieran
a religiones distintas? En resumen, si pensamos en las
diferentes personas que conocemos y en cómo describirían nuestra cultura, nos damos cuenta de que no
se trata de algo tan sencillo. Añádase a ello el hecho
de que si pensamos en miembros de nuestra familia
que llevan años viviendo en España y los comparamos con los que viven en el país de origen, encontramos entre ellos grandes diferencias.
Para dar cuenta de determinados conflictos interculturales no resultan suficientes los tópicos generalizados sobre las culturas ni el hecho de estar simplemente
familiarizado con la cultura de origen y con la del grupo mayoritario.
Capítulo 12: La competencia cultural
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De hecho, los antropólogos consideran que la cultura está en disputa, es contradictoria y está siempre
cambiando. Las diferentes personas ven y experimentan su cultura de forma diferente. Ello es debido a que
pocas culturas son monolíticas. En esta era de migración mundial, de Internet, de teléfonos móviles y de
antenas parabólicas, nuestras culturas se han convertido en progresivamente permeables; nuevas ideas
y costumbres pueden ser incorporadas a una cultura de forma relativamente rápida, y, con el tiempo, se
perciben como algo que siempre ha formado parte de
esa cultura, hasta que aparece un anciano y dice: «Recuerdo cuando...». Y lo que el anciano recuerda es bastante diferente a lo que vemos hoy en día.
La cultura está en disputa porque no todos estamos de acuerdo respecto a la naturaleza de la cultura.
La cultura es cambiante porque la gente está continuamente expuesta a nuevas ideas y diferentes fuerzas sociales, y porque así como la cultura tiene un impacto profundo en quiénes somos, nosotros, a su vez,
tenemos un impacto en nuestra cultura.
Hemos mantenido encuentros interesantes con
antropólogos y con mediadores interculturales. Lo
que hemos visto en ellos es que lo que unos y otros
concebían como «entender una cultura» era en ocasiones, entre esos dos grupos de «expertos» de la cultura en cuestión, no sólo diferente, sino incluso contradictorio. El antropólogo, generalmente, no es un
miembro de la cultura en cuestión, aunque en ocasiones puede serlo. Pero la experiencia del antropólogo proviene de unos estudios formales y de una estructuración elaborada de la cultura, mientras que la
experiencia del mediador intercultural es informal
y directa o vivida, y raramente está estructurada siguiendo la metodología de las ciencias sociales. Debido a ello, cada uno «conoce» la cultura de forma
muy diferente, lo cual evidencia la complejidad del
conocimiento cultural. No podemos afirmar que uno
u otro modo de conocer la cultura sea más correcto,
sino que lo que ocurre es que el conocimiento cultural es variable, cambiante, disputado y en ocasiones contradictorio. A ello cabe añadir que las culturas son tan diversas que en ocasiones representa un
esfuerzo considerable el hablar de la cultura como
algo monolítico.
Lo dicho anteriormente nos lleva a afirmar que
conocer una cultura no es una tarea en absoluto fácil, y, como sugieren algunos expertos, puede ser incluso algo «peligroso», porque puede conducirnos fácilmente a crear estereotipos. Un estereotipo es una
idea o concepto altamente simplificado que es sostenido por un grupo de personas y que se aplica a todos
los miembros de un grupo.
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Los estereotipos no tienen por qué ser negativos,
aunque frecuentemente lo son; más bien son únicamente ideas simplistas y totalitarias respecto a un
grupo de gente. Por ello, en vez de ver al individuo vemos el estereotipo. De hecho, a menos que tengamos
profundamente estudiadas nuestras propias culturas,
nuestro conocimiento se limita a lo que hemos vivido,
a la gente que hemos conocido y a lo que nos hemos
formulado por nuestra cuenta.
La competencia cultural
Una de las dificultades con que nos encontramos a
la hora de describir una cultura tiene que ver con lo
que consideramos relevante en la idea misma de cultura, concretamente en el contexto de la asistencia
sanitaria. Así, cuando intentamos definir una cultura frecuentemente pensamos en costumbres, celebraciones, comida, música y similares, pero la mayor
parte de todos estos aspectos, si no todos, tienen una
importancia limitada en el contexto médico. Pocas
de estas cosas, si es que hay alguna, nos ayudaría a
responder ante las situaciones descritas al inicio del
capítulo.
La noción misma de competencia cultural está
basada en la capacidad de entender y responder a las
personas de diferentes culturas. Ello requiere que podamos dar sentido a lo que el otro nos dice y comunica,
y en esta labor, la cultura desempeña un importante
rol hermenéutico o interpretativo. La cultura influye en
cómo damos sentido a lo que encontramos a nuestro
alrededor. Hablaremos con más profundidad de los aspectos culturales de la comunicación en el capítulo de
la relación terapéutica. De momento, sin embargo, estamos simplemente pensado en cómo la cultura es importante en el contexto intercultural, y estamos sugiriendo que su importancia tiene relación con el hecho
de dar sentido al mundo que nos rodea.
Una de las cuestiones relevantes es, pues, cómo
aplicamos el conocimiento cultural que tenemos a
nuestras interacciones con personas de diferentes
culturas. En otras palabras, puede que sepamos un
par de cosas de una cultura, pero la cuestión es qué
hacemos con este conocimiento cuando estamos hablando con alguien. Puede que se presente el caso de
que «la gente de Senegal sea altamente colectivista»,
pero, ¿significa esto que el individuo en concreto de
Senegal con el que estamos tratando es colectivista?
Y aunque sepamos esto del paciente, ¿qué hacemos
con esta información? Es decir, ¿cómo aplicamos el
hecho de estar alertados de que los senegaleses son
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colectivistas al paciente en concreto con el que estamos trabajando?
Parte del reto recae en que un paciente concreto
puede estar o no de acuerdo con la característica cultural en cuestión. Ello significa que un paciente senegalés dado puede ser individualista, y por esta razón
el conocimiento que tenemos puede que no sea únicamente irrelevante sino además pobremente aplicado y peligroso, puesto que deviene en un estereotipo.
Pero aun si se diese el caso de que este paciente en
particular fuera colectivista, todavía no hemos respondido a la pregunta de cómo este conocimiento
puede beneficiar la interacción terapéutica.
La comunicación es de una importancia crucial
en el trabajo clínico, y aún más en el trabajo del mediador intercultural, y, con ese fin, el conocimiento
cultural es útil en tanto que nos ayuda a entender al
paciente, nos ayuda a darle sentido a lo que el paciente intenta comunicarnos. El conocimiento cultural es,
pues, realmente de utilidad para ayudarnos a darle
sentido al paciente. Como se puede observar, uno de
los grandes peligros es asumir que entendemos cuando en realidad no lo hacemos. Para evitar caer en esta
trampa se ha desarrollado la idea de humildad cultural como antídoto contra la asunción de que entendemos cuando en realidad puede que no estemos entendiendo. Ello es de gran importancia porque, como
mediador intercultural, es probable que los médicos o
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enfermeros te miren habitualmente como a alguien
que puede explicar tanto la cultura en general como
el por qué las personas de tu cultura se comportan de
la manera en que lo hacen.
La subjetividad cultural
Volvamos a la idea de que un paciente en particular
puede adherirse o estar afectado por unos valores culturales concretos que pueden tener un impacto en el
proceso asistencial médico. Estos valores son fundamentales para explicar quiénes somos y están íntimamente ligados con nuestro bagaje cultural. En este
sentido, nuevamente vale la pena reflexionar sobre la
subjetividad y la naturaleza enigmática que la cultura tiene: todo individuo vive su cultura específica a su
subjetiva manera. De este modo, una persona que ha
crecido en una cultura fundamentalmente colectivista puede ser o no colectivista. Indudablemente, podemos escoger algunas tendencias cuando pensamos
en nuestra cultura de origen en relación con los valores culturales predominantes aquí en España, pero
aun así, no hacen más que marcar tendencias; cualquier individuo concreto o familia puede estar o no
conforme con sus valores culturales predominantes.
La tabla que se presenta a continuación confronta los valores propios de un sistema cultural tradicio-
Sistema cultural tradicional
Sistema cultural moderno
Centro
Dios
Ser humano
Causalidad
Supranatural; más allá del control humano
Natural y/o intencional;
comprensible y controlable
Control
Externo
Interno
Tiempo
Cualitativo, fluido, inexacto
Cuantitativo, preciso
Identidad
Colectiva, sociocéntrica
Individual, familia nuclear
Poder
Jerárquico
Colateral
Relaciones humanas Formales
Informales
Rol
Asignado
Escogido
Autorrevelación
Mínima, especialmente con los que no son familiares
Considerable
Valores
Relacionales; del grupo
Principios; tareas
Adaptado de Hofstede (1991), Hall y Hall (1990) y Kluckhohn y Strodtbeck (1961).
Capítulo 12: La competencia cultural
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La comunicación intercultural eficaz y la habilidad de
establecer relaciones funcionales con personas de diferentes culturas son piezas clave de la competencia
cultural.
nal frente al sistema cultural que podríamos denominar «moderno». Debe tenerse en cuenta, sin embargo,
que a tenor de lo dicho más arriba estos valores deben
ser considerados únicamente como generales, como
meras tendencias predominantes.
En síntesis, lo que podemos observar es que el
modo como damos sentido al mundo, el modo como
nos relacionamos con aquellos que están a nuestro alrededor, el modo como damos sentido a nuestra vida,
está muy relacionado con nuestros valores culturales
fundamentales. Esto se vuelve más evidente cuando
interaccionamos con personas con valores culturales
diferentes de los nuestros. Súbitamente nos encontramos confrontados con la diferencia, que normalmente
no vemos. Nuestros valores están tan basados en quién
somos y en cómo vivimos nuestras vidas que raramente los vemos como culturales; simplemente representan
para nosotros lo que es bueno y correcto.
Gran parte de lo que percibimos en el contacto intercultural es el resultado del cruce de distintos valores culturales. Podemos, por ejemplo, imaginar lo
que ocurriría si una persona de un sistema cultural
«tradicional» se encuentra con alguien del sistema
cultural «moderno». La persona con una perspectiva
tradicional ve la vida en relación con Dios o con poderes sobrenaturales. Por ello, concibe que todo aquello
que ocurre tiene lugar en el plan diseñado por Dios o
es debido a poderes sobrenaturales. Además de ello,
para la persona del sistema cultural tradicional, las
relaciones interpersonales son formales y jerarquizadas, en el sentido de que el modo como uno debe
interaccionar con otra persona está predeterminado
en virtud de la edad, el género, el estatus social, la familia y otros factores. Generalmente, el rol que uno
ocupa está adscrito de acuerdo con valores y normas
sociales; uno nace con él. Asimismo, las culturas tradicionales tienden a ser sociocéntricas o colectivistas,
lo que significa que el bienestar e interés del grupo
prevalece sobre el bienestar e interés individual. Por
ello, las relaciones sociales son de mayor valor que los
logros individuales, y con ese fin se les da prioridad
sobre cualquier tarea. Finalmente, el tiempo es cualitativo y no se cuenta. En consecuencia, tarde y pronto
son términos que comunican de forma precisa cómo
es vivido el tiempo, pues éste no se cuantifica. Esta
Capítulo 12: La competencia cultural
concepción del tiempo, en combinación con la prioridad que se da a lo social, hace que, por ejemplo, el
ayudar a un amigo o incluso el charlar con un vecino
pueda ser priorizado frente al hecho de tener una cita
a una hora concreta, no por una de falta de respeto o
interés hacia la cita, sino por la razón, evidente para
ellos, de que las relaciones sociales tienen prioridad.
Una persona de un sistema cultural moderno, en
cambio, tendrá una perspectiva de la vida totalmente
diferente. Todo lo que afecta a su vida tendrá relación
con las leyes de la naturaleza, y serán los seres humanos, en última instancia, quienes decidan su propio
destino. La vida, en la forma en que la conocemos, se
centra alrededor de los seres humanos. En tanto que escogemos nuestro propio destino, aunque de forma sujeta a las normas culturales, somos libres de establecer
relaciones que estén en concordancia con nuestros valores. El puesto que ocupa una persona en la sociedad
se determina muy en función de sus logros o ganancias. Las sociedades modernas tienden a estar orientadas al logro, por lo que las tareas son primordiales; las
relaciones sociales, a su vez, se ven como una vía para
servir a la tarea y, como tales, son secundarias.
El dominio del conocimiento de la competencia
cultural va más allá del simple conocimiento de la
cultura, pero tiene mucho que ver con el modo como
la cultura y la inmigración pueden afectar a la persona, concretamente en el contexto de la salud y la asistencia sanitaria. Para profundizar en estos aspectos,
puede ser de gran utilidad revisar el capítulo sobre
antropología médica, en el cual la relación entre cultura y salud se debate detalladamente. La cultura es
el terreno en el que damos sentido a nuestro mundo
y a nuestra experiencia, así como también el terreno
en el que entendemos y expresamos cualquier tipo
de sufrimiento, el cual está influenciado fundamentalmente por nuestra cultura.
Habilidades
Para el mediador intercultural, las habilidades más
importantes tienen que ver con la capacidad de aplicar el conocimiento cultural de forma eficaz en las in
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teracciones entre los pacientes y los profesionales de
salud. Puede que la habilidad más importante en la
mediación intercultural tenga que ver con la comunicación y con la relación asistencial. Ambas son tratadas en los capítulos correspondientes. Basta aquí
decir que la comunicación intercultural eficaz y la habilidad de establecer relaciones funcionales con personas de diferentes culturas son piezas clave de la
competencia cultural.
Actitudes
Es un hecho comúnmente aceptado que el conocimiento de la otra cultura y la habilidad para establecer un vínculo eficaz con personas de otras culturas
no constituyen de por sí factores suficientes para que
la comunicación intercultural sea adecuada. Para ello,
es necesario también que la persona tenga la voluntad de tener una comunicación intercultural eficaz.
Esto es, se cree que una de las mayores barreras para
la comunicación eficaz son las actitudes que nos impiden ver a la otra persona como realmente es.
De hecho, ello se hace aún más evidente en la mediación intercultural, donde uno está tratando con
dos personas diferentes. Lo que se observa claramente
es que nuestras propias reacciones frente a los otros
tienen un fuerte impacto en la relación de ayuda que
queremos establecer, así como también en nuestra
propia capacidad de comunicarnos eficazmente. Se
observa asimismo que, con objeto de entender cómo
la cultura de todos los implicados incide en el proceso,
debemos entender cómo nuestra propia cultura incide en nosotros: somos seres culturales (como todo el
mundo), y por ello la forma en que experimentamos
el mundo está estrechamente vinculada con nuestra
propia identidad cultural.
La forma como nos sentimos en relación con
nuestra cultura y con la gente de nuestra cultura, por
un lado, y la forma como nos sentimos en relación
con la gente del grupo cultural dominante, por otro,
tienen un gran impacto en nuestro trabajo. A pesar
de que creamos que tratamos a todos los pacientes y
profesionales médicos por igual, independientemente de cuál sea su lugar de procedencia, es cierto que generalmente variamos nuestra respuesta en función de
nuestra propia identidad. Por ello, desde la perspectiva
de la competencia cultural, es crucial que desarrollemos la capacidad de reconocer nuestras propias actitudes implícitas y nuestras propias creencias para poder responder mejor al paciente o al profesional de la
salud.
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Con el fin de profundizar en estos aspectos, puedes tratar de responder a las siguientes preguntas:
• ¿Cuál es tu identidad cultural? Intenta describirla.
• ¿Cuán importante es la religión para tu identidad cultural? ¿Por qué?
• ¿Cuán importante es la raza para tu identidad?
¿Por qué?
• ¿Cuán importante es tu país para tu identidad?
¿Por qué?
• ¿Cuán importante es tu familia para tu identidad? ¿Por qué?
• ¿Cuán importante es tu clase social para tu
identidad? ¿Por qué?
• Piensa en alguna ocasión en la que te sintieras conectado con alguien de tu misma cultura.
¿Puedes describir qué fue lo que te hizo sentir cercano a esa persona?
• Piensa en alguna ocasión en la que te sintieras
desconectado de alguien de tu misma cultura.
¿Puedes describir qué fue lo que te hizo sentir distante de esa persona?
• Piensa en alguna ocasión en la que te sintieras
conectado con alguien de la cultura mayoritaria. ¿Puedes describir qué fue lo que te hizo sentir
cercano a esa persona?
• Piensa en alguna ocasión en la que te sintieras
desconectado de alguien de la cultura mayoritaria. ¿Puedes describir qué fue lo que te hizo sentir distante de esa persona?
El mediador bicultural
Como ya se ha mencionado más arriba, el hecho de
ser bicultural no convierte de forma automática a
una persona en culturalmente competente; de hecho, en ocasiones nos encontramos con que es precisamente con la gente de nuestro propio grupo étnico
o cultural con quien tenemos mayores dificultades
de comunicación. Así suele suceder, en efecto, cuando el compatriota representa aspectos de nuestra
cultura o grupo poblacional con los que no nos sentimos cómodos. Esto resulta en los procesos que los
psicólogos denominan transferencia o contratransferencia, mediante los cuales transferimos a la persona en cuestión (paciente o profesional de la salud)
sentimientos que no tienen relación con esa persona en concreto, sino con otras personas que hemos
conocido, como se explica en el capítulo dedicado a
la relación terapéutica.
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Detengámonos por el momento en aquellas situaciones en las que nuestra identidad cultural interfiere en la capacidad de responder a un sujeto. Podemos, por ejemplo, imaginar una situación en la que
percibimos que un médico considera que la gente de
nuestro país es menos inteligente o más sexista que
la gente de aquí; también pueden producirse actitudes similares cuando el paciente resulte ser un drogadicto o alcohólico. Aunque estas situaciones son por sí
mismas potencialmente desagradables e incluso difíciles, es precisamente cuando detectamos que nos
afectan personalmente cuando debemos estar atentos. La mayor dificultad radica en que, a menos que
hayamos explorado nuestra propia identidad cultural, es poco probable que seamos capaces de reconocer que nuestras reacciones tienen relación con ella.
Muy al contrario, sin esa exploración consideraremos
que nuestras reacciones son razonables y tienen que
ver con el paciente o el doctor.
Es cierto que damos sentido al mundo basándonos en lo que ya sabemos, lo cual significa que estamos en cierta manera limitados por ese conocimiento.
Tiene sentido que afrontemos toda experiencia nueva sobre la base de lo que ya conocemos. Sin embargo,
aunque esto es claramente necesario, puede resultar
también problemático, ya que limita nuestras interacciones en el caso de que nuestras preconcepciones
(nuestros prejuicios) sean erróneas. El mero hecho de
que seamos de una cultura concreta y miembros de
un grupo minoritario no significa que estemos libres
de prejuicios. Para ello se requiere de una exploración
activa por nuestra parte, y de una disposición a reconocer que es posible que tengamos prejuicios respecto a personas de nuestro grupo o subgrupos dentro
de nuestra comunidad (hacia gitanos, kurdos, beréberes, musulmanes, cristianos, etc.). Del mismo modo,
en ocasiones adoptamos prejuicios del grupo dominante y nos creemos que lo que es «europeo» es más
civilizado que lo que viene de nuestra cultura, en el
sentido de que hemos adoptado una clase de racismo
interiorizado hacia nuestro propio grupo.
Es difícil hablar sobre los prejuicios, y doloroso
admitir que se tienen, y ello conlleva un profundo
impacto en nuestra salud, así como en la capacidad
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de realizar nuestro trabajo eficazmente. De hecho,
hemos visto que puede ser una fuente importante de estrés para los mediadores interculturales de
salud, en la medida en que puede hacer su trabajo
difícil si se encuentran con fuertes reacciones negativas hacia pacientes o profesionales de la salud.
Hallar un espacio en el que explorar y debatir nuestros prejuicios puede ser una forma importante de
manejo del estrés, y puede hacer nuestro trabajo
más eficaz.
Nuestra propia identidad cultural es complicada,
ya que, como mediadores, estamos a medio camino
entre dos culturas. A pesar de que a primera vista se
podría pensar que los mediadores culturales están
realmente integrados, lo que se ha observado es que
manejar dos identidades culturales, que en ocasiones
son opuestas, puede convertirse en un gran reto. En
otras palabras, si el grupo cultural dominante afirma,
de forma abierta o encubierta, que la gente de tu país
es menos inteligente, más vaga, más criminal, más
sexista y menos desarrollada culturalmente que la
del grupo dominante, entonces la integración puede
llegar a ser un reto. Es más, puede suceder que una
persona acabe sintiendo que no es aceptada ni por
el grupo de origen («¿Qué haces con ellos?») ni por el
grupo dominante («Siempre serás un inmigrante»),
que no pertenece a ninguno de los dos. De alguna
forma, entrando en el rol de mediador estás dejando
la comodidad de pertenecer a un grupo y estás tomando el reto de estar constantemente negociando
entre grupos, grupos que en ocasiones son opuestos,
cuando no realmente incompatibles.
La humildad cultural
Tal y como se ha repetido en varias ocasiones en este
capítulo, uno de los mayores peligros de trabajar en
condiciones de interculturalidad es el de llegar a creer
que se tiene una competencia cultural plena, gracias a la cual somos capaces de entender realmente
la situación que se nos presenta. La denominada humildad cultural nos recuerda que siempre debemos
mantenernos alerta ante este peligro, que hemos de
Nuestra propia identidad cultural es complicada, ya
que, como mediadores, estamos a medio camino entre
dos culturas.
Capítulo 12: La competencia cultural
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evitar la trampa de la arrogancia y de presuponer que
«sabemos» lo que está ocurriendo por el simple hecho
de ser miembros de la misma cultura.
Ciertamente, hemos visto a algunos mediadores
realizar afirmaciones respecto a su cultura que, en siguientes exploraciones, han resultado ser erróneas.
Este tipo de situaciones surgen, como ya se ha señalado, porque el mediador es en demasiadas ocasiones
tratado como un «experto» sobre su propia cultura.
Vale la pena recordar que sólo porque vengamos del
mismo país que otra persona o porque el médico nos
lo pida no necesariamente podemos entender lo que
está ocurriendo con esa persona. Debemos recordar
siempre que nuestro principal valor es la capacidad
de conectar a las personas entre culturas, que nuestra experiencia está en la interculturalidad. También
vale la pena recordar que lo que sabemos sobre nuestra propia cultura es generalmente conocimiento recopilado informalmente que hemos conseguido por
medio de nuestras experiencias individuales. Ello significa que el pensar que algo es de una manera determinada no significa que realmente lo sea. En definitiva, vemos las cosas desde nuestra propia perspectiva.
La humildad cultural nos recuerda este punto clave:
vemos el mundo desde nuestro punto de vista, y por
ello debemos ser siempre muy cautos a la hora de
asesorar a los demás. También debemos serlo aunque
aquellos a quienes asesoramos sean de nuestra misma cultura.
Capítulo 12: La competencia cultural
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Para saber más
Hall, E. T.; M. R. Hall (1990) Understanding Cultural Differences, Yarmouth: Intercultural Press.
Hofstede, G. H. (1991) Cultures and Organizations: Software of the Mind, Londres: McGraw Hill.
Kluckhohn, F. R.; F. L. Strodtbeck (1961) Variations in Value Orientations, Evanston: Row-Peterson.
Qureshi, A.; F. Collazos (2005) «Cultural Competence in the Mental Health Treatment of Immigrant and
Ethnic Minority Clients», Diversity in Health and Social Care, vol. 2, núm. 4, págs. 307-317.
Qureshi, A.; F. Collazos (2006) «El modelo americano de competencia cultural psicoterapéutica y su aplicabilidad en nuestro medio», Papeles del Psicólogo, vol. 27, núm. 1, págs. 50-57.
Qureshi, A.; Revollo, H.-W. (2007) «Competencia cultural en centros de tratamiento de salud mental», en
Moussaoui, D.; M. Casas (eds.) Salud mental en el paciente magrebí, Barcelona: Glosa, págs. 275-286.
Capítulo 12: La competencia cultural
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índice capítulo 13
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Mediación intercultural en el ámbito de la salud
Programa de formación
Módulo V
La competencia cultural para mediadores interculturales
13
Capítulo 13
Comunicación intercultural
y relación terapéutica
Adil Qureshi Burckhardt
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Módulo V. Capítulo 13
13
Comunicación intercultural
y relación terapéutica
Preguntas clave
Comunicación intercultural
Relación asistencial intercultural
Conclusión
Para saber más
Página 3
Página 4
Página 9
Página 13
Página 15
Capítulo 13: Comunicación intercultural y relación terapéutica
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índice capítulo 13
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Preguntas clave
Al acabar este capítulo deberás ser capaz
de responder a las siguientes preguntas:
¿Cuáles son
los principales
impedimentos
a una
comunicación
eficaz?
¿En qué se
diferencian la
comunicación
intercultural
y la relación
asistencial?
¿Qué relación
existe entre
la diferencia
cultural y
la relación
terapéutica?
¿Qué es la
transferencia?
¿Cómo puede
afectar al trabajo
de un mediador
intercultural?
¿Por qué es
importante esta
diferencia en
la mediación
intercultural?
¿Qué es la
comunicación
no verbal? ¿En
qué aspectos está
afectada por la
cultura?
Capítulo 13: Comunicación intercultural y relación terapéutica
índice libro
índice capítulo 13
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Capítulo 13
Comunicación intercultural
y relación terapéutica
La comunicación intercultural y la relación asistencial, o terapéutica, conforman la columna vertebral
del trabajo del mediador intercultural. La función
principal del mediador cultural es facilitar la comunicación entre personas que no comparten la lengua
ni la cultura. A su vez, es bien conocido que la relación asistencial constituye esa columna vertebral de
la asistencia médica, y es precisamente en el contexto
de la diferencia cultural donde aparecen los problemas relacionales entre los profesionales de la salud y
los pacientes. Ello significa que el mediador debe ser
tanto un excelente comunicador como muy profesional en el manejo de la relación asistencial. Como veremos, si la relación triangular no se maneja bien, la
relación más fuerte se dará entre el mediador y el paciente, y el profesional sanitario quedará a un lado.
Comunicación intercultural
La comunicación
La comunicación es mucho más que las palabras que
se usan. La comunicación está relacionada con el sigCapítulo 13: Comunicación intercultural y relación terapéutica
nificado, y por ello lo que es importante no son tanto
las palabras específicas que se utilizan sino el significado de lo que dice la persona. Probablemente, todos
hemos tenido la experiencia de oír y entender las palabras de alguien pero sin entender realmente lo que
la persona está intentando decir, o la de sentir que
sus palabras dicen una cosa pero significan realmente otra. De hecho, muchos de los problemas relacionales tienen que ver con una comunicación pobre entre
personas de la misma cultura (a menudo de la misma
familia) y la lengua no es el problema. Lo que se ha
perdido, en algún lugar, es el significado.
Si pensamos en la comunicación, podemos reflexionar acerca de aquellas personas a las que consideramos
buenos comunicadores. ¿Qué hace de una persona un
buen comunicador? ¿Qué interviene en la sensación
de que entendemos a alguien o de que alguien nos entiende? La comunicación es mucho más que transmitir simplemente un mensaje. De hecho, en el pasado se
hablaba de la versión de «comunicación de correos»: la
persona que habla emite un mensaje, el mensaje es enviado al oyente y éste recibe el mensaje. A menos que
el mensaje sea horrorosamente complicado, el oyente
entenderá correctamente lo que se ha dicho; se puede
decir que la comunicación se ha producido con éxito.
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índice capítulo 13
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Para que la comunicación sea efectiva debemos entender lo que la otra persona quiere decir, pero también
debemos saber de alguna manera cuándo entendemos
o no entendemos lo que nos dice.
Pero la comunicación ocurre así en pocas ocasiones. En vez de eso vemos que el significado no está sujeto a las palabras en sí mismas y que los factores no
verbales contribuyen de forma significativa a lo que
es entendido. No existe un significado fijo para una
palabra o combinación de palabras. Cualquier palabra puede tener varios significados en función del
contexto. Tanto las metáforas como el argot pueden
afectar al significado de lo que se dice. Podemos ver
esto en una palabra tan común como usted, la cual
tiene significados muy distintos según quién se la
dice a quién y según las circunstancias. Usted, dicho
por un abuelo a su nieto, por políticos de partidos políticos opuestos o por un joven a un anciano respetado, tiene significados diferentes aunque la palabra en
sí sea la misma y muy común. Si pensamos en otros
significados complejos que encontramos en las metáforas o el argot, empezamos a entender qué fácil es
que se «pierda» el significado.
El significado viene dado culturalmente pero, como
hemos visto en capítulos anteriores, la cultura en sí
misma está a prueba, es emergente y variable, hasta el
punto de que podemos hablar de muchas subculturas
dentro de una cultura dada. De esta manera vemos dificultades. Para que la comunicación sea efectiva debemos entender lo que la otra persona quiere decir, pero
también debemos saber de alguna manera cuándo entendemos o no entendemos lo que nos dice.
Recientemente, en una visita, el psiquiatra comentó al paciente que el plan recomendado de tratamiento
era uno en concreto pero agregó: «Tú mismo». El paciente se ofendió al entender que el psiquiatra le estaba
insultando. Fue un caso claro de malentendido intercultural, donde las palabras en sí mismas se entendieron pero el significado no; lo que significaron para el
paciente no fue lo mismo que para el psiquiatra.
Los significados específicos de las palabras y
combinaciones de palabras son la base de la comunicación, y el mediador cultural estará ahí, se supone
que con capacidad para descifrar eficientemente sus
significados. Pero sólo por el hecho de ser un mediador cultural no significa que vaya a entender automáticamente y a la perfección lo que se dice; puede que
en ocasiones no lo entienda.
Capítulo 13: Comunicación intercultural y relación terapéutica
Tal vez lo que más complique el proceso comunicativo sea lo que llamamos parte afectiva. Cómo se
sienten las personas implicadas (contentas o tristes,
por ejemplo) puede tener un impacto en el funcionamiento de la comunicación. Sin duda, todos nos hemos dado cuenta de que nos es más fácil entendernos con las personas que nos gustan que con las que
no nos gustan; nuestra actitud respecto a la persona
en el momento específico tiene un impacto importante en la comunicación. El cómo se siente el mediador con respecto a las personas con las que va a
mediar no debería importar, pero lo hace, y de ahí en
parte que sea tan importante la capacidad de detectar los propios sentimientos y la contratransferencia.
Hablaremos de todo ello más adelante. De momento, simplemente debemos caer en la cuenta de cómo
nuestros sentimientos respecto a los otros y nuestro
estado emocional general pueden influir en nuestra
capacidad para comunicarnos. ¿Cómo nos comunicamos cuando estamos enfadados, tristes o ansiosos?
¿Cómo nos comunicamos si nos sentimos incómodos
con la persona con la que estamos hablando? ¿Y si no
nos gusta? ¿Y si la encontramos atractiva?
Estas preguntas son importantes porque nuestro
trabajo gira en torno a la comunicación. Si el estado
emocional del mediador o su sentimiento respecto al
doctor o al paciente interfieren en su capacidad para
interpretar correctamente lo que se dice, entonces
claramente lo pasará mal para hacer bien su trabajo, lo cual puede poner la vida del paciente en peligro relativo. El mediador debe tener presente que la
buena comunicación va más allá de la capacidad de
traducir correctamente el sentido literal de las palabras. Como decimos a menudo, la herramienta principal del trabajo del mediador es él mismo, y si no está
en buena forma no será capaz de hacer su trabajo eficazmente.
Se dice que los seres humanos somos criaturas
que estamos siempre en proceso de interpretar o intentando dar sentido a nuestro mundo. Hacemos esto
de forma automática, sin tan siquiera pensar en ello.
Interpretamos nuevas experiencias en función de lo
que ya conocemos y asumimos de forma automática
que el mundo continuará siendo de la forma en que
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Existen dos aspectos importantes de la comunicación
no verbal que son fundamentalmente culturales: uno
tiene relación con la forma en que contenemos o usamos nuestro cuerpo, a menudo denominado prosémica, y el otro tiene relación con el estilo comunicativo
que usamos.
siempre lo hemos conocido. Por ello esperamos que
las nuevas experiencias sean más o menos semejantes a las previas. Esperamos que los coches se paren
ante la luz roja de un semáforo, por ejemplo, o que se
nos ofrezca comida si se nos invita a cenar. El significado, pues, se da en función de lo que tiene sentido para nosotros, y lo que tiene sentido para nosotros
está relacionado con nuestras experiencias previas.
Tendemos a asumir que nuestra interpretación es
acertada, que vemos el mundo tal como es realmente.
Por ello, nos podemos encontrar en situaciones en las
que defendamos que «No, lo que ella realmente quiere decir es...» al pensar que nuestra interpretación es
más acertada que la de otra persona.
La comunicación intercultural
A veces, lo que uno dice es menos importante que
cómo lo dice. Una cantidad importante de información es transmitida de modo no verbal (Singh et al.,
1998; Van Wieringen et al., 2002). La comunicación no
verbal incluye los gestos, la ubicación y posición del
cuerpo, el contacto visual y el contacto físico. El significado de la comunicación no verbal es, fundamentalmente, contextual y cultural. El significado de los
gestos, por ejemplo, depende de lo que la cultura en
particular inscriba en ellos; ningún gesto tiene un
significado inherente que le venga dado de manera
natural.
En muchas culturas, uno «escucha» con los ojos.
Las acciones, el lenguaje corporal y las señales contextuales «hablan» con más fuerza que las palabras.
El significado no se deriva exclusivamente de la comprensión literal de las palabras sino de una interpretación del mensaje global, dentro de su contexto
particular. Atender únicamente al significado literal
de las palabras (como si la comunicación fuera objetiva) puede provocar graves malentendidos. El significado está determinado culturalmente y requiere que
el mensaje sea interpretado en su contexto.
Capítulo 13: Comunicación intercultural y relación terapéutica
Dado que los sistemas de significación culturales están tan presentes que resultan prácticamente
imperceptibles, uno tiende a dar por buena la interpretación de los mensajes y a considerar que los significados particulares, sean verbales o no verbales,
tienen un significado más o menos fijo (de acuerdo
con el sistema cultural de significados). Así, al tono
de voz, al lenguaje corporal y al contacto ocular (o
su ausencia) se les concede un significado específico. La ausencia de contacto ocular, por ejemplo, suele
considerarse automáticamente un signo de timidez o
vergüenza, sin tener en cuenta el contexto cultural en
que acontece. De esta manera, el paciente queda catalogado como tímido a vergonzoso (en vez de interpretar la ausencia de contacto ocular como una muestra
de respeto, como bien podría ser el caso), lo cual, claramente, puede tener un impacto negativo sobre la
relación asistencial.
Existen dos aspectos importantes de la comunicación no verbal que son fundamentalmente culturales:
uno tiene relación con la forma en que contenemos o
usamos nuestro cuerpo, a menudo denominado prosémica, y el otro tiene relación con el estilo comunicativo que usamos. Ambos aspectos están relacionados con el significado de las palabras que se usan, y
considerando el estilo de comunicación no verbal del
contexto, podemos empezar a entender algunas diferencias clave.
Estilo comunicativo
Una distinción básica que puede apreciarse es la que
hay entre las tradiciones orales y las escritas. Europa
tiene, sin duda, una gran tradición escrita, y en ese
marco, dentro del contexto europeo y especialmente
en el entorno académico y científico, se cree que las
palabras significan simplemente lo que significan. La
idea implícita que tenemos es que las palabras escritas en esta página, por ejemplo, significan lo mismo
independientemente de quién, para quién, cuándo y
dónde las escriba. En otras palabras, se asume que el
significado viene dado universalmente. Los estilos co
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municativos europeos son de bajo contexto: lo que es
importante es el mensaje en sí mismo, no la persona
que emite el mensaje, ni la persona a quien se dirige
el mensaje, ni las condiciones en que la comunicación
tiene lugar. Las culturas de tradición oral, sin embargo, tienden hacia un alto contexto de comunicación.
Dado que la historia de sus gentes se mantiene oralmente, es del relato de sus historias de donde deriva
el significado. Desde la perspectiva del alto contexto
no es posible entender y comunicar acontecimientos
sin conocer los detalles del contexto.
En el estilo comunicativo de bajo contexto se espera que digamos lo que queremos decir y que lleguemos a la conclusión esperada de forma directa.
Por la importancia de la tarea (véase el capítulo sobre la competencia cultural) como contraposición a
las relaciones sociales, se considera que la comunicación ocurre, primero y como último fin, en relación con las palabras que utilizamos. A menudo decimos cosas como «Ve al grano» o «Di lo que quieres
decir» porque la comunicación es de bajo contexto.
En un estilo de alto contexto, la comunicación es
indirecta y ceremonial; las cosas no se dicen directamente sino que son sugeridas o implícitas, y
el entenderlas requiere la capacidad de interpretar
las claves del contexto. Dado que dichas culturas a
menudo valoran más lo social que la tarea, un intercambio verbal es mucho más que el mensaje que
contienen las palabras. De hecho, parte de lo que
se comunica tiene que ver con la relación existente
entre las personas implicadas.
Podemos empezar a comprender la complejidad
de la comunicación intercultural cuando una persona proviene de un alto contexto y un estilo indirecto
mientras que otra proviene de un bajo contexto y un
estilo directo. La comunicación será compleja porque
cada participante interpretará el mensaje del otro (y
asumirá que el otro hace lo mismo) basándose en criterios muy diferentes. Muchos de los malentendidos
tienen que ver con la asunción errónea de que el otro
da sentido al mundo usando los mismos criterios. Parte de lo que usamos para comunicarnos tiene relación
con los aspectos corporales.
Prosémica
En el curso de una conversación, el modo en que
posicionamos nuestro cuerpo y lo que hacemos
con él comunican mucho más de lo que la mayoría de nosotros creemos. Dónde miramos, qué hacemos con las manos, cuál es nuestra postura, qué
tono de voz utilizamos..., todo ello influye en el significado de lo que decimos. Pero el significado es
altamente cultural.
Capítulo 13: Comunicación intercultural y relación terapéutica
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• Contacto visual. ¿Qué significa que alguien no
te mire a los ojos cuando te habla? ¿Qué significa
que sí lo haga? No existe una respuesta correcta
para esta pregunta; sin embargo, imaginemos lo
que ocurriría si asumiésemos que la hay. Por eso,
cuando aparto los ojos para comunicar respeto
hacia ti y tú lo interpretas como que estoy avergonzado o que miento, entonces la comunicación
está fallando.
• Espacio personal. ¿A qué distancia debe colocarse una persona respecto de otra? En circunstancias normales buscamos de forma espontánea la distancia interpersonal adecuada, ni
demasiado grande ni demasiado pequeña. Pero
dado que se trata de un «constructo» altamente
cultural, en ocasiones puede provocar incomodidad. Es lo que sucede, por ejemplo, en la clásica
situación en que una persona avanza para reducir la distancia, lo cual incomoda a la otra persona, quien a su vez retrocede y provoca que la
primera se acerque aún más.
• Volumen y tono. ¿Qué significa que alguien
te hable con un tono de voz elevado? ¿Y con un
tono suave? A muchos europeos del norte que no
entienden el español les parece que los españoles están constantemente discutiendo. A mucha
gente de la región mediterránea le parece que la
gente del norte de Europa no tiene emociones.
Obviamente, los españoles no están siempre discutiendo y los europeos del norte tienen emociones. Lo que difiere es el significado que se atribuye
al tono y el volumen de la voz, y este significado
viene dado culturalmente. Como mediador intercultural, parte del reto será la conversión del significado implícito en el tono de las partes implicadas. Lo importante es ser consciente de que el
significado del tono de voz es muy contingente
y por esa razón las interpretaciones irreflexivas
pueden ser engañosas.
Empatía y descentración
Vemos que la buena comunicación es difícil a pesar de la cultura de las personas implicadas, porque
para comunicarnos realmente de forma efectiva debemos ser empáticos y tener la capacidad de descentrarnos. La empatía significa que más o menos
sentimos y entendemos lo que la otra persona está
pasando. Para poder conseguirlo debemos ser capaces de descentrarnos de nuestra propia experiencia,
lo que significa tener claro que vemos las cosas desde
nuestra propia y limitada perspectiva. La descentra
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ción implica que entendemos, más o menos, y sentimos que otras personas pueden experimentar las cosas de forma distinta a como nosotros lo haríamos, y
que por ello podemos ponernos en su lugar. Es, por
supuesto, una posición delicada. A la mayoría de nosotros nos ha ocurrido que otra persona nos diga, con
las mejores intenciones, que sabe exactamente cómo
nos sentimos y que ello, en vez de ser reconfortante
(la persona, al fin y al cabo, intenta empatizar), resulte
indiscreto y molesto. Nos molesta porque nuestra experiencia, especialmente cuando estamos sufriendo
o nos sentimos mal, es nuestra experiencia; y cuando
otra persona afirma que sabe cómo nos sentimos nos
parece que resta profundidad a lo que estamos experimentando. Ser empático significa que nos percatamos de que la otra persona está atravesando momentos muy difíciles y que podemos incluso imaginarnos
cómo resultan para esa persona, pero que no somos,
después de todo, esa persona y por eso no sabemos
exactamente lo que le está pasando.
Cuando incluimos la diferencia cultural, la complejidad de la comunicación intercultural se hace aún
más presente. Para entender realmente lo que la persona dice, tenemos que ser capaces de interpretar de
forma correcta lo que dice y lo que no dice, el significado de las palabras en sí mismo pero también con la
capacidad de «leer» a través de las pistas no verbales.
Todo lo dicho es ampliamente cultural.
Las diferencias en el estilo de comunicación, si
son infravaloradas, pueden ser atribuidas a características de la personalidad y, de esta forma, impedir
el desarrollo de la relación asistencial. Esto se aprecia más claramente en el tono de voz: si el profesional sanitario interpreta que el tono del paciente
transmite enfado, incluso sin entender lo que dice, la
relación asistencial puede resultar perjudicada porque el profesional sanitario se puede sentir herido
o amedrentado. De hecho, la mala interpretación
de la comunicación no verbal suele ser negativa no
únicamente para la comunicación en sí misma, sino
también para la relación asistencial. Si un paciente
considera que el médico es deshonesto, despreocupado o desinteresado, y esta interpretación se deriva
de una interpretación errónea de una comunicación
no verbal, entonces es probable que el paciente no
se sienta cómodo con el médico y será difícil que se
desarrolle una relación de confianza. Esto conllevará que el paciente sea menos propenso a seguir las
pautas de tratamiento y todo ello acabará influyendo en cómo el médico percibe al paciente. Así pues,
vemos cómo por culpa de la mala interpretación del
componente no verbal se puede dañar seriamente la
relación asistencial.
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El facilitar la relación terapéutica es complicado
bajo las condiciones implícitas en las que se encuentra la intervención del mediador cultural. La presencia
de una tercera persona es lo que convencionalmente
llamamos relación diádica en sí misma, e interfiere
en la relación terapéutica. Cuando la interpretación
lingüística está implicada, lo que generalmente es
el motivo principal para solicitar la intervención del
mediador cultural, éste adopta inevitablemente un
rol de considerable protagonismo. En un escenario
peor, el mediador se convierte en el «portero», o sea,
en la persona que controla la intervención médica. El
mediador es el único que conoce tanto la lengua del
paciente como la del profesional sanitario, y también
el único que realmente sabe lo que dice cada persona. Esto puede tener un profundo impacto en la relación asistencial, incluidas la relación del mediador
con ambos (el paciente y el profesional sanitario) y la
relación entre los otros dos participantes.
Es básico que el profesional sanitario pueda confiar plenamente en el mediador cultural, que tenga
la confianza de que la comunicación es sincera y se
ajusta a lo que realmente se está diciendo. Por esta
razón, el mediador debe mostrar transparencia para
que la confianza pueda establecerse. Esto requiere la
capacidad de diferenciar entre comunicación y relación terapéutica, lo cual significa que, aunque la comunicación pueda ser mejor presentada mediante
un intercambio con el paciente hasta que quede claro
lo que éste quiere decir, con ello la relación asistencial
se puede dañar, ya que el profesional médico puede
sentir que ha perdido el control y retirarse, dejando al
mediador en la posición principal ante el paciente.
Algunos profesionales sanitarios admiten sentirse
frustrados al percibir un contacto más íntimo entre el
mediador y el paciente, hasta el punto de que prefieren no utilizar al mediador al considerar que éste resta mérito a la relación asistencial. Es posible que esto
tenga que ver con la sospecha de que el mediador no
traduce las cosas con exactitud, que está añadiendo
información a lo que dice el clínico o que no traduce
completamente lo que dice el paciente. A veces ocurre que el mediador usa más palabras y la traducción
le requiere más tiempo que el empleado por el clínico,
o que el paciente emite una respuesta relativamente
larga y el mediador utiliza muy pocas palabras en la
traducción, y esto puede resultar inapropiado. Finalmente, por desgracia, en ocasiones también se dan
situaciones en las que el mediador y el paciente se
enzarzan en una conversación que no se traduce. En
estos casos, la sensación que tiene el profesional sanitario es la de ser excluido de la transacción terapéutica. Si el clínico no tiene confianza en el media
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dor, le resulta difícil ceder el control; y si el mediador
no es completamente transparente en sus intervenciones, seguramente no será percibido como una ayuda para el proceso terapéutico.
Relación asistencial
intercultural
Dinámicas relacionales
Los principales desafíos del desarrollo de una relación
intercultural eficaz se originan en dos fuentes principales. Una es la de las diferencias culturales objetivas y la otra es la de las diferencias percibidas entre los participantes. Entre las primeras se incluyen
los factores culturales que se consideran clásicamente en la relación asistencial: estilos de comunicación,
normas y valores culturales, conceptos culturales y
perspectivas culturales de la salud y la curación. Entre las segundas están las diferencias primariamente relacionales, que aparecen generalmente a un nivel subconsciente y que, en términos psicoanalíticos,
comprenden la relación transferencial.
La medicina, producto del sistema cultural moderno, tradicionalmente requiere que el paciente acuda
de forma regular a las citas prefijadas, en las cuales,
con una mínima dirección por parte del médico, será
capaz de reconocer aspectos pertinentes de su historia
personal que permitan al médico desarrollar el tratamiento. Es posible que este tipo de tratamiento pueda resultar incómodo o confuso para un paciente que
procede de un sistema cultural tradicional. Además,
según esta diferenciación (y, como se ha señalado, las
tendencias se solapan por ser dimensionales), en la
relación asistencial están presentes unas diferencias
fundamentales en la concepción preconsciente de la
estructura del universo y, por tanto, en «lo que puede
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estar conectado con qué», tal y como sugiere Rosaldo
(1984) en su definición de cultura. Por tanto, los malentendidos en el inicio de la relación asistencial son
considerables, dadas las diferencias de conocimiento
que pueden estar presentes.
Las diferencias culturales y raciales, por una parte, y las similitudes, por otra, pueden tener un fuerte
impacto en la relación asistencial. El mediador, como
miembro de un grupo minoritario, será sin duda muy
consciente de esta particularidad en el contexto de las
diferencias cuando sienta que un profesional médico
se está comportando de forma racista o discriminatoria. A pesar de que normalmente somos conscientes
de cómo influyen las diferencias o similitudes en el
proceso relacional, a veces no lo somos, pero no debemos atribuir nuestras reacciones a factores culturales
o raciales sino a las características de la persona en
concreto. La relación transferencial es un factor que
entra en juego en este proceso.
La relación transferencial
La transferencia es un concepto psicológico que se
refiere a la reacción frente al otro. No está directamente relacionado con la persona en sí, sino con otras
experiencias previas independientes de esta persona. En la atención sociosanitaria intercultural es
muy común que el profesional sanitario y el paciente
reaccionen, sin darse cuenta, según sus preconceptos, prejuicios y experiencias previas respecto al otro.
Si a esto se añade el mediador cultural, pues en lugar
de ser dos personas las que reaccionan entre sí, habrá tres reaccionando mutuamente. Para el mediador
puede ser un proceso realmente complejo.
El mediador está en una situación complicada.
Por una parte, trabaja en el sistema sanitario y forma
parte del equipo médico y, por otra, es miembro de un
grupo étnico minoritario. O sea, comparte algo con el
Las diferencias culturales y raciales, por una parte, y las
similitudes, por otra, pueden tener un fuerte impacto
en la relación asistencial. El mediador, como miembro
de un grupo minoritario, será sin duda muy consciente
de esta particularidad en el contexto de las diferencias
cuando sienta que un profesional médico se está comportando de forma racista o discriminatoria.
Capítulo 13: Comunicación intercultural y relación terapéutica
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En un contexto profesional, claramente, los sentimientos personales hacia el paciente no deben entrar en la
mediación, sobre todo cuando esos sentimientos son
negativos.
personal sanitario y algo con el paciente; está sometido,
pues, a dos alianzas. Pero estas alianzas no son absolutas porque siempre, además de ser miembro del grupo
de uno, es miembro del grupo del otro. Las posibilidades
para que se den reacciones transferenciales complejas
en ambas direcciones son muchas. Dado que la mayoría del trabajo del mediador sucede en el contexto de la
entrevista triangular, es bastante normal que la reacción hacia una parte esté relacionada con la reacción
frente a la otra, aunque no siempre es así.
Transferencia entre el mediador y el paciente
Aunque hay otras posibilidades, las actitudes más comunes del mediador con respecto al paciente son las
siguientes:
1. Sobreidentificación con el paciente.
2. Intento de «salvar» al paciente.
3. Rechazo del paciente.
4. Pena por el paciente.
1. Sobreidentificación con el paciente
El mediador se puede identificar con el paciente por
haber vivido experiencias muy parecidas, porque éste
le recuerda a algún familiar o simplemente porque
proviene del mismo pueblo o región. En estos casos, el
mediador siente que «Soy ese paciente» o que «Ese paciente es mi tío» o alguna otra persona querida. Esta
sobreidentificación puede afectar emocionalmente al
mediador y evocarle recuerdos desagradables, o puede provocarle deseos de proteger al paciente. En cualquier caso, es posible que el mediador pierda la postura de neutralidad. Además, en su identificación con
el paciente, puede volverse más exigente hacia el personal sanitario y pedir respuestas que están fuera de
sus competencias.
El gran problema con la transferencia es que perdemos de vista a la persona en sí misma y la relacionamos con experiencias y relaciones previas nuestras.
Esto significa que vemos y escuchamos al paciente a
través de los filtros creados por esas experiencias y relaciones previas. Por lo tanto, sobreidentificarse con
el paciente significa perder la relación profesional;
nuestras reacciones son, en parte, personales. Esto
también significa que nos afectará en gran medida
Capítulo 13: Comunicación intercultural y relación terapéutica
este paciente, y puede que nos encontremos pensando en él fuera de las horas de trabajo. Aunque no hay
nada malo en que nos preocupemos por los pacientes, cuando empieza a afectar a nuestra vida personal
está claro que debemos hacer algunos cambios.
2. Intento de «salvar» al paciente
En relación con la sobreidentificación con los pacientes, vemos que la mayoría de las personas que trabajan en profesiones de ayuda tienen tendencia a
desear «salvar» al paciente. Cuando vemos que un
paciente está pasando por momentos duros y, para
mayor complicación, este paciente nos mira como si
fuésemos personas con la sabiduría y las respuestas
necesarias para solventar sus problemas, puede ser
muy tentador convertirse en el «salvador» del paciente. Esto resulta un problema por varias razones.
Una es que ese rol no le corresponde al mediador
cultural (de hecho, no le corresponde a ningún profesional médico). Otra razón es que, si queremos ser
los salvadores del paciente, significa que hemos perdido de vista el sentido de la dignidad del paciente
y nos estamos relacionando con él como con alguien
que necesita ser salvado, y esto va en contra del principio ético de respeto a las personas. Si creemos que
podemos salvar al paciente, es que hemos perdido la
humildad, la cual nos recuerda que no somos sustancialmente distintos del paciente.
También puede ocurrir que sea el paciente quien
vea al mediador como su posible salvador. Al fin y
al cabo, el paciente es tan vulnerable como éste a la
transferencia y, sin duda, este sentimiento puede ser
muy fuerte y hacer que busque en el mediador el camino para lograr una vida mejor, una respuesta a qué
debería hacer. Todo esto puede suceder a un nivel casi
subliminal, sin apenas darnos cuenta de que ocurre
y creyendo que estamos actuando en el mejor interés para el paciente. Pero debemos preguntarnos dos
cosas: ¿verdaderamente beneficia esta postura al paciente a largo plazo?; y, aún más importante, ¿es coherente esa postura con los principios de la mediación
intercultural?, es decir, ¿es bueno eso para la relación asistencial y la comunicación? Si lo analizamos,
vemos que no, no lo es. No lo es porque no nos estamos relacionando con el paciente como una persona
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y, además, nos estamos colocando en una posición
de protagonismo en relación con él, la cual hará sin
duda más difícil para el profesional médico el poder
desarrollar la relación asistencial adecuada.
3. Rechazo del paciente
Así como en ocasiones observamos situaciones de sobreidentificación con el paciente o de deseo de «salvarle», también se dan situaciones opuestas, en las que
se detecta en el mediador una reacción fuertemente
negativa hacia el paciente. Esto ocurre generalmente
cuando el paciente representa aquellos aspectos de la
propia cultura con los que el mediador no se siente cómodo. Es frecuente ver que el mediador se sienta justificado en su rechazo al paciente. En un contexto profesional, claramente, los sentimientos personales hacia
el paciente no deben entrar en la mediación, sobre
todo cuando esos sentimientos son negativos. Puede
que el mediador crea que está perfectamente capacitado para controlar sus reacciones, pero muchas veces
no es tan sencillo. Es más, cuando pensamos que estamos controlando nuestras reacciones, en realidad
el paciente puede «leer entre líneas» y detectar que
nuestra disposición hacia él no es tan positiva. Como
en toda transferencia, el principal problema es que
no nos estamos comprometiendo con el individuo, a
quien ni siquiera conocemos, sino con nuestra idea de
esa persona, que se basa en experiencias personales
previas. Incluso si conseguimos controlarnos, no estamos ofreciendo el mejor tratamiento posible.
4. Pena por el paciente
Siempre habrá pacientes por los que sintamos pena.
No necesariamente sentiremos que queremos salvarles, pero sentiremos pena por ellos, los veremos como
«patéticos». Si alguna vez has sentido pena por otra
persona sabrás lo desagradable que puede ser. Una
vez más, el problema es que perdemos la visión de la
persona individual.
Transferencia entre el mediador
y el médico o enfermero
La transferencia puede ocurrir con cualquier persona, y teniendo en cuenta que en la entrevista triangular hay como mínimo tres personas, ello significa que
también se da con el médico, el enfermero, el trabajador social o el psicólogo. La transferencia es un problema porque nos impide responder a la persona concreta con la que estamos, pero también puede afectar
a nuestro bienestar personal, particularmente cuando no estamos de acuerdo en cómo se está llevando
un caso, e incluso a nuestra relación con el paciente.
Nuestra transferencia hacia el profesional sanitario
Capítulo 13: Comunicación intercultural y relación terapéutica
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puede influir en el triángulo, es decir, es posible que
tendamos a aliarnos más con el profesional sanitario
«en contra» del paciente, o con el paciente «en contra» del profesional médico; ni una cosa ni la otra son
de interés para la mediación. A continuación analizamos los distintos tipos de transferencias:
1. Idealización o admiración.
2. «Es una racista».
3. «Es un inútil».
4. «Es todopoderoso».
1. Idealización o admiración
Dado que los profesionales sanitarios, especialmente los médicos, han sido tradicionalmente considerados de alto estatus, es comprensible que un mediador
pueda encontrar al doctor atractivo y simpático. Considerar al médico como algún tipo de divinidad significa que, una vez más, perdemos de vista su humanidad, la del ser individual. Mientras veamos al médico
como alguien simplemente fantástico y que no puede
equivocarse, juzgaremos cualquier tipo de oposición
como inaceptable y errónea, ya que, al fin y al cabo,
el médico nos parecerá casi perfecto. En estos casos,
pues, caeremos en el error de tender a alinearnos con
el doctor y, sin querer, apostaremos por él e intentaremos influir en el paciente para que haga lo que
dice el doctor. Como ya hemos señalado, el trabajo del
mediador no es influir en el paciente sino facilitar la
comunicación. La idealización o admiración hacia el
médico puede significar que desechemos nuestro ojo
crítico y perdamos de vista la situación tal cual es.
2. «Es un racista»
En el sistema sanitario, como en cualquier otro ámbito social, pueden darse actitudes más o menos racistas, pero muchas veces nos parece que el profesional sanitario se comporta de forma racista cuando en
realidad se trata más bien de un juicio de valor transferencial. Esto puede suceder cuando el profesional
ofrece una respuesta que consideramos inadecuada.
Bien puede ser el caso que el profesional sea racista,
pero esto no es lo que nos preocupa aquí, sino el grado
en que la transferencia condiciona la relación del mediador con el médico (experiencias previas, prejuicios
y otros) más que la persona en concreto. El peligro en
esta situación recae, una vez más, en nuestra capacidad para desarrollar una relación triangular eficaz.
Una excesiva transferencia positiva hacia el profesional médico puede complicar la relación triangular por
culpa de la relación más cercana entre el mediador y
el médico; por el contrario, las reacciones negativas
hacia el profesional médico o de enfermería pueden
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llevar a una alianza con el paciente, lo cual creará una
distancia entre el profesional médico y el paciente de
forma inevitable.
3. «Es un inútil»
A veces podemos pensar que un profesional sanitario no es especialmente competente. Quizás se trate
de un trabajador social que no está dando al paciente acceso a los recursos que creemos apropiados, o de
una enfermera que interactúa con el paciente de una
forma deficiente, o de un profesional médico que parece no ser capaz de llegar a un diagnóstico correcto...
Uno de los retos de trabajar como mediador es que
uno está siempre «en medio», y sin poder asistencial,
de modo que lo único que puede hacer es facilitar la
comunicación y la relación asistencial. El mediador
debe aceptar esto cuanto antes, pues ello mejorará su
vida profesional y le hará sentir mucho menos frustrado. Es decir, el mediador no es médico, ni trabajador social, ni psicólogo, ni enfermero, y esto significa
dos cosas: que no puede pretender influir en la entrevista como si fuese uno de esos profesionales y que
es posible que no esté en condiciones de juzgar la calidad de la actuación del profesional médico. El juicio
del mediador está generalmente nublado por su ignorancia relativa más que por lo que realmente está
involucrado en el trabajo del profesional.
4. «Es todopoderoso»
La actitud opuesta a considerar al profesional sanitario un inútil es la de verle como un ser todopoderoso,
pensar que éste puede hacer cualquier cosa y que todo
lo que hace es absolutamente correcto. Esto es ligeramente diferente de la transferencia de admiración,
en la que no es tanto el individuo a quien se admira
sino a la profesión en sí. Esto ocurre más frecuentemente con los médicos y en cierta manera tiene relación con el artefacto cultural que hace que veamos al
médico como un dios. Puede que sin ser especialmente atractivos o admirables se les conceda un estatus
considerable y se los vea como si todo lo supiesen.
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En relación con esto, vale la pena comentar también que muchas personas se frustran cuando van al
médico. Ellas o alguien a quien quieren están sufriendo y desean algún tipo de solución. Cuando el médico
dice que podría ser esto o lo otro y que debemos esperar a ver qué ocurre, que no hay tratamiento, etc.,
es fácil frustrarse y pensar que el médico no actúa de
forma competente. Al fin y al cabo, un buen médico o
un médico no racista aportaría algún tipo de respuesta definitiva. Pero la medicina es inexacta, e incluso el
mejor médico está limitado por lo que los signos y los
síntomas dicen. Esta inexactitud del médico puede
ser interpretada como una falta de competencia en
su responsabilidad profesional.
También puede ocurrir que el trabajador social
no le consiga al paciente un lugar donde residir o una
pensión tras un accidente laboral. La interpretación
más fácil en este caso es la de que el trabajador social
es racista o que es un inútil. Pero los trabajadores sociales están limitados por múltiples factores, muchos
de los cuales podemos desconocer. Así pues, el racismo y la incompetencia puede que no tengan nada
que ver con su respuesta.
Estos ejemplos ilustran cómo el triángulo puede cambiar y dificultar la relación entre el paciente
y el profesional sanitario como consecuencia de las
alianzas que el mediador establece ora con el paciente, ora con el profesional, lo que le lleva a distanciarse de alguna de las partes. Si el mediador desarrolla
un vínculo demasiado fuerte con el paciente, anula
el espacio necesario para que el profesional pueda
entrar. Por el contrario, si rechaza al paciente en favor del profesional sanitario, se pierde la utilidad de
la mediación.
La presencia de una fuerte transferencia del mediador hacia alguna de las partes eleva el riesgo de
sesgo en su papel como «portero», ya que tiene un
motivo para influir en lo que se ha dicho. Precisamente por eso, en la formación se presta mucha atención
al desarrollo profesional y a la identidad cultural de
Si el mediador desarrolla un vínculo demasiado fuerte
con el paciente, anula el espacio necesario para que el
profesional pueda entrar. Por el contrario, si rechaza
al paciente en favor del profesional sanitario, se pierde la utilidad de la mediación.
Capítulo 13: Comunicación intercultural y relación terapéutica
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los mediadores. Este proceso requiere un profundo
autoconocimiento, así como el desarrollo de las herramientas necesarias para minimizar su presencia e
influencia en el trabajo.
Transferencia entre
el profesional médico y el mediador
El mediador tiene un rol único y enigmático. Para los
profesionales sanitarios, es a la vez uno de los «nuestros» y de los «otros», es alguien que ha conseguido
«llegar al otro lado», y a la vez uno de los «otros» que
es un colega. Todo esto puede producir múltiples formas de reacciones transferenciales.
El profesional sanitario puede ver al mediador
como a uno de los «otros» exótico pero deseable, o
como uno de los «otros» que está a su lado. El mediador puede oír comentarios como «Oh, a mí me encanta vuestra cultura» o algo parecido, seguidos de largas explicaciones y de todo tipo de preguntas sobre
su cultura. Aunque al principio esto pueda ser agradable, a menudo la persona, en realidad, no se está dirigiendo al mediador como persona sino como a un
significante de su cultura.
El profesional sanitario puede que vea al mediador simplemente como uno de los «otros». Como es
un inmigrante, es diferente: es simplemente otro inmigrante. Esta alteridad es percibida de forma tan
fuerte que no puede superar la brecha y, por lo tanto,
no hará ningún esfuerzo por verlo como la persona
que es.
Otra de las reacciones es la de que el mediador
«no es como los otros», porque es un profesional,
educado, amable, etc., y por tanto no es posible que
sea «uno de ellos». Esta es una situación delicada. Por
una parte, lo aprecian y, por otra, el mensaje directo
que le transmiten es que las personas de su cultura
son bárbaros analfabetos. En cierta manera, esto es
consecuencia de un esfuerzo del profesional sanitario
por negar la herencia cultural del mediador, para en
efecto aislarlo de su grupo étnico.
Tristemente, algunos profesionales médicos ven
al mediador como el equivalente a su ayuda doméstica: está ahí para afrontar tareas de las que prefiere
no preocuparse. Por ello, puede que le pidan que haga
cosas que son claramente absurdas y que no tienen
nada que ver con la mediación intercultural, como,
por ejemplo, vigilar a un niño mientras su padre se
somete a un procedimiento quirúrgico, o entregar un
informe a un médico. El mensaje general es que el
mediador, como inmigrante y como mediador intercultural, está en un nivel inferior. Esto está en el contexto de la transferencia, ya que no tiene nada que
ver con el mediador como profesional o persona, sino
Capítulo 13: Comunicación intercultural y relación terapéutica
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con la noción que de los inmigrantes tienen los profesionales médicos o de enfermería.
Está claro que muchas de las respuestas transferenciales tienen relación con los prejuicios. Incluso
las más «benignas», como la del médico que adopta
un interés antropológico, implican algún grado de
evitación de situaciones potencialmente difíciles o
complicadas. Como hemos visto en el capítulo sobre
la competencia cultural, las diferencias raciales y étnicas resultan difíciles de manejar para muchas personas. Por eso, en vez de reconocer que la diferencia
nos puede incomodar, a menudo respondemos a esta
respuesta transferencial de forma evasiva.
Estar en la parte receptora de la transferencia antes descrita es en raras ocasiones agradable y puede
hacer más difícil el trabajo de mediación. Pero es beneficioso para el mediador reconocer que el profesional
sanitario no reacciona hacia él sino a sus propios prejuicios y temas raciales. Ser consciente de esto puede
ser de ayuda, ya que no se trata de nada personal.
Respecto a todo lo dicho, el mayor peligro de la
transferencia es que nos bloquea a la hora de ver a la
persona a la que tenemos delante y, en cambio, vemos
fantasmas creados por nosotros mismos, basados en
nuestras experiencias previas. Si perdemos de vista a
la persona individual, pasaremos unos momentos difíciles realizando nuestro trabajo. Una buena mediación intercultural es aquella en la que facilitamos la
comunicación y la relación asistencial en el contexto triangular, algo que será difícil de conseguir si nos
aliamos o distanciamos de alguno de los participantes por culpa de nuestros propios asuntos.
La falta de conciencia acerca de las diferencias
culturales puede minar seriamente el desarrollo de la
relación asistencial. No sólo será difícil para el terapeuta comprender el contenido de cuanto dice el paciente, sino que también es probable que el terapeuta
desarrolle un concepto erróneo sobre quién es el paciente, con lo que las posibilidades de que se desarrolle una relación asistencial y se consiga un resultado
positivo en la terapia serán escasas.
Conclusión
Hemos hablado mucho de factores que influyen en
nuestras relaciones profesionales. La comunicación
y la relación asistencial forman la base del trabajo
del mediador. Mientras que otros profesionales tienen una serie de competencias médicas específicas
que son esenciales para su trabajo, la mayor ventaja
del mediador es su capacidad de asegurarse de que
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dichas competencias se usen de forma eficaz en el
tratamiento del paciente. Esto significa que debe asegurarse de que haya buena comunicación entre el
paciente y el profesional médico.
Todo el proceso empieza con una buena comunicación y con autoconciencia. Pero no existe, desafortunadamente, una receta para la buena comunicación más allá de la capacidad de escuchar y de abrirse
a los interlocutores. Al estar siempre en proceso de interpretar, e interpretamos en función de lo que ya conocemos, tenemos que ser conscientes de que lo que
entendemos puede estar influido por nuestros prejuicios. Cuanto más capaces seamos de descentrarnos
(distanciarnos de nuestras reacciones inmediatas),
más capaces seremos de conectar con los otros, de
empatizar con ellos de forma que podamos dar sentido a lo que es su experiencia.
Las diferencias culturales pueden afectar a la relación asistencial (y, por tanto, al proceso terapéutico) tanto directa como indirectamente. Las diferentes
perspectivas culturales sobre las enfermedades y curaciones, las relaciones humanas y las perspectivas
sobre el mundo pueden desembocar en situaciones
en que el terapeuta y el paciente hablan pero sin entenderse, hasta el punto de ni siquiera darse cuenta
de que no se entienden. Las diferencias en el estilo de
comunicación complican la situación aún más. La relación transferencial racial y cultural puede resultar
en que los dos participantes respondan a características ajenas de la propia persona y, como consecuencia
de ello, se dañe el vínculo entre ambos. El desarrollo
eficaz de la relación asistencial exige que el terapeuta
sea consciente de estas diferencias y tenga capacidad
para superarlas. Esto último requiere conocimientos
y habilidades especializados y la voluntad de participar, a lo largo del tiempo, en un proceso de autoexploración de las actitudes y creencias relacionadas
con la raza y la cultura.
Capítulo 13: Comunicación intercultural y relación terapéutica
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Para saber más
Flores, G.; F. S. Mendoza (2002) «¿Dolor aquí? ¿Fiebre? A Little Knowledge Requires Caution», Archives of
Pediatric and Adolescent Medicine, vol. 156, núm. 7, págs. 638-640.
Gannon, M. J. (2002) «Cultural Metaphors: Their Use in Management Practice and As a Method for Understanding Cultures», en Lonner, W. J.; D. L. Dinnel; S. A. Hayes; D. N. Sattler (eds.) Online Readings in
Psychology and Culture, unidad 16, capítulo 4.
Rosaldo, M. Z. (1984) «Toward an Anthropology of Self and Feeling», en Shweder, R. A.; R. A. LeVine (eds.) Culture Theory: Essays on Mind, Self and Emotion, Cambridge: Cambridge University Press, págs. 137-158.
Singh, N. N.; J. D. McKay; A. N. Singh (1998) «Culture and Mental Health: Nonverbal Communication», Journal
of Child and Family Studies, vol. 7, núm. 4, págs. 403-409.
Sue, S.; N. Zane (1987) «The Role of Culture and Cultural Techniques in Psychotherapy: a Critique and Reformulation», American Psychologist, núm. 42, págs. 37-45.
Ulrey, K. L.; P. Amason (2001) «Intercultural Communication between Patients and Health Care Providers:
Exploration of Intercultural Communication Effectiveness, Cultural Sensitivity, Stress and Anxiety»,
Health Communication, vol. 13, núm. 4, págs. 449-463.
Van Wieringen, J. C. M.; J. M. Harmsen; M. A. Brujnzeels (2002) «Intercultural Communication in General
Practice», European Journal of Public Health, núm. 12, págs. 63-68.
Capítulo 13: Comunicación intercultural y relación terapéutica
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Mediación intercultural en el ámbito de la salud
Programa de formación
Módulo V
La competencia cultural para mediadores interculturales
14
Capítulo 14
La interpretación lingüística
Dharma E. Cortés
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Módulo V. Capítulo 14
14
La interpretación
lingüística
Preguntas clave
La traducción e interpretación médica
Roles principales del intérprete médico
Técnicas de interpretación
Presentación
Estrategias para realizar una
interpretación fiel
La traducción de enlace en la entrevista
triangular
Aspectos legales de la traducción e
interpretación médica
Para saber más
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Capítulo 14: La interpretación lingüística
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Preguntas clave
Al acabar este capítulo deberás ser capaz
de responder a las siguientes preguntas:
¿Cuál es
la diferencia
entre traducción
e interpretación?
¿En qué consiste
la interpretación
consecutiva?
¿En qué consiste
el proceso
de interpretación
médica?
¿Cuáles son
los roles
principales
del intérprete
médico?
¿En qué consiste
la interpretación
simultánea?
¿Cuáles son
los principales
pasos que se
han de seguir
para lograr
una traducción
fiel durante
la entrevista
triangular?
¿Qué pautas
se deben seguir
para preservar
la autonomía
del paciente?
Capítulo 14: La interpretación lingüística
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Capítulo 14
La interpretación
lingüística
La traducción
e interpretación médica
El uso de la traducción se remonta a los comienzos de
la civilización, en el desarrollo de la cual desempeñó un
importante papel. Los griegos, por ejemplo, requirieron
de traductores para comunicarse con los egipcios, y lo
mismo ocurrió con los romanos al tratar de entender
la civilización griega. Más tarde, en el siglo X, el mundo
árabe, a través de la Escuela de Toledo, realizó muchas
traducciones del árabe al latín y luego al español, y este
proceso contribuyó al renacimiento europeo.
En tiempos más recientes, como resultado de los
masivos movimientos migratorios y de los desarro­
llos tecnológicos de los medios de comunicación, la
traducción de textos escritos y orales es un fenómeno
más o menos común en muchos ámbitos de interac­
ción social.
Habitualmente, se establece una distinción entre
traducción e interpretación. La traducción se refiere
al proceso escrito que reproduce el contenido de un
texto escrito en un idioma a otro idioma. Aunque se
habla mucho sobre la importancia de la precisión en
la traducción de un texto de un idioma a otro, ésta no
Capítulo 14: La interpretación lingüística
es un proceso mecánico y, por lo tanto, la meta de una
buena traducción no debe ser hacer un calco literal de
un idioma a otro. En otras palabras, la meta de una
traducción es transferir el significado de un texto es­
crito en un idioma a un texto equivalente en otro idio­
ma. Por lo tanto, la traducción de un texto debe tomar
en cuenta factores que afectan al mensaje de la tra­
ducción: el contexto, la audiencia a la cual va dirigido,
los aspectos gramaticales y semánticos del idioma al
que se traduce el texto, la terminología, etc.
La interpretación se refiere al proceso oral en
el cual una persona con conocimiento y fluidez en
dos idiomas escucha un mensaje en un idioma y lo
transmite de manera tal que produce un significado
equivalente del mensaje en el otro idioma. La meta
principal de una interpretación es producir el sig­
nificado equivalente en el otro idioma en un lapso
mínimo de tiempo para que el flujo de la comunica­
ción no quede afectado. A diferencia de la traducción
escrita, la interpretación oral transmite también el
tono y las inflexiones que el orador usa en el mo­
mento de hablar.
La interpretación médica se define como el
«proceso en el que un intérprete médico facilita el
entendimiento durante la comunicación entre per­
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El intérprete médico no es un aliado emocional del paciente, ni tampoco un «asistente» del médico o profesional de la salud.
sonas que no hablan el mismo idioma» (Cross Cultural Health Care Program, 1999) y que se en­
cuentran en un contexto médico. Esto conlleva una
interacción entre por lo menos tres personas: el pro­
fesional de salud, el paciente o usuario y el intérpre­
te médico. En otras palabras, el diálogo ocurre entre
estas tres personas y esto se conoce con el nombre
de entrevista triangular. El rol principal de la perso­
na que interpreta durante un encuentro médico es
facilitar la comunicación de forma que fluya como
si las personas partícipes en el encuentro hablasen
una misma lengua. En función de las responsabili­
dades que se les asignen, algunos intérpretes médi­
cos se limitarán a los aspectos lingüísticos, mientras
que a otros tal vez se les exija que realicen otras ac­
tividades, como asegurar que la falta de dominio del
idioma «oficial» no obstaculice el acceso a los servi­
cios sanitarios, por ejemplo.
Es importante recalcar que el intérprete médico
no es un aliado emocional del paciente, ni tampoco
un «asistente» del médico o profesional de la salud.
El intérprete es un agente comunicador que tiene la
responsabilidad de facilitar la comunicación entre el
paciente y el profesional de la salud de manera que
el paciente tenga la autonomía necesaria para tomar
decisiones informadas en lo referente a su salud y su
bienestar. Se requiere también que el intérprete sepa
cómo manejar el flujo de la comunicación entre el pa­
ciente y el profesional médico, así como aspectos éti­
cos, cuestiones legales y estándares de práctica que
rigen la prestación de servicios de interpretación de
manera profesional.
Roles principales
del intérprete médico
El intérprete muchas veces tiene que interpretar más
allá de las palabras. Tiene que traducir ideas, expe­
riencias, aspectos culturales que influyen tanto en la
presentación de síntomas y la percepción que el pa­
ciente tiene sobre los mismos como en la manera en
que el paciente percibe el servicio sanitario (de acuer­
do con experiencias previas en un contexto cultural
diferente del que se encuentra en esos momentos en
Capítulo 14: La interpretación lingüística
el país de acogida) y hasta palabras que no se pueden
traducir. El intérprete es un puente de comunicación:
su tarea es mediar en la comunicación entre dos per­
sonas que no hablan el mismo idioma y que no nece­
sariamente conocen sus respectivas culturas.
Sin embargo, el intérprete médico no soluciona
todos los problemas de comunicación. Aunque la pri­
mordial función de facilitar la comunicación entre
el paciente (y a menudo los familiares y amigos que
acompañan al paciente) y el médico parece implicar
que el intérprete sólo traduce palabras de un idioma a
otro, esto no es así. Por ello se sugiere que el intérpre­
te médico ejerza varios roles, como son los de conducto, clarificador, mediador cultural y defensor (Cross
Cultural Health Care Program, 1999). Estos cuatro
roles o funciones se consideran necesarios para res­
ponder a muchas otras barreras que afectan a la co­
municación efectiva entre pacientes y médicos o pro­
fesionales de la salud, y se presentan a continuación.
En su rol como conducto, el intérprete médico
sirve de puente para eliminar las barreras relaciona­
das con el idioma. Esta es su función básica, y tam­
bién la más frecuente. En este rol, la responsabilidad
del intérprete médico es traducir el mensaje expre­
sado en un idioma al otro idioma de una manera
completa y fiel.
Para ello es importante estar familiarizado con
las metas de la entrevista clínica y con la manera
en que el médico usa la información que el paciente
provee para poder hacer un diagnóstico. En este sen­
tido, el intérprete debe prestar atención al modo en
que el paciente expone sus síntomas. Por ejemplo, si
el paciente describe un dolor como «punzante», debe
exponerse esta cualidad al interpretarlo, y no tratar­
lo como un simple dolor. El hecho de que el dolor sea
punzante puede ser crucial para realizar un diagnós­
tico acertado.
De los cuatro roles que se describen aquí, el de con­
ducto es el menos invasor y el que se debiera practicar
la mayor parte del tiempo, a menos que la comuni­
cación se vea afectada por otros factores que no son
específicos del idioma, como la falta de conocimiento
e información sobre la manera en que se prestan los
servicios sanitarios, la falta de familiaridad con con­
ceptos médicos, los diferentes puntos de vista cultu­
rales, el abuso de poder por parte del médico, la discri­
minación en contra del paciente, etc.
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Ejemplo del rol de conducto
Médico. Buenos días, Elizabeth, ¿cómo has estado
desde la última visita?
Intérprete. Good morning, Elizabeth, how have you
been since the last visit?
Elizabeth. Good morning, doctor. I’ve been feeling
better since the last time I was here.
Intérprete. Buenos días, doctor. Me he estado sin­
tiendo mejor desde la última vez que estuve aquí.
Médico. Me alegra escuchar eso.
Intérprete. I am glad to hear that.
En la función de clarificador, el intérprete procu­
ra eliminar barreras de comunicación o compren­
sión relacionadas con el registro o complejidad del
lenguaje y con el nivel de experiencia que el paciente
tiene con el sistema sanitario y su burocracia. En lo
que respecta al registro del lenguaje, es sabido que los
médicos usan en ocasiones términos técnicos comple­
jos que si solamente se traducen pueden no ser com­
prendidos por el paciente. También puede ocurrir que
el paciente exprese alguna palabra o concepto que no
tiene traducción directa al otro idioma. En circunstan­
cias como estas, el intérprete tiene la responsabilidad
de procurar que se aclaren conceptos y palabras. Si el
médico emplea terminología médica complicada, el
intérprete debe estar al tanto de las claves verbales
como de las no verbales, para determinar si el pacien­
te entiende lo que el médico ha expresado. La manera
más directa de explorar esto es preguntarle directa­
mente al paciente si entiende el concepto y traducir­
le al médico lo que acaba de preguntarle al paciente
(véase el ejemplo 1 a continuación); si el paciente ex­
presa no entender el concepto o palabra, el intérprete
le debe pedir al médico que lo defina o aclare y, una
vez que el médico lo haya hecho, traducir el mensaje.
También puede haber ocasiones en las cuales el
intérprete no entienda alguna palabra o concepto ex­
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presados por el médico o por el paciente. En esas ins­
tancias, el intérprete debe solicitar una explicación
para poder realizar una interpretación fiel y completa
del mensaje enunciado (véase el ejemplo 2).
Ejemplo 1 del rol de clarificador
Médico. Los resultados de laboratorio revelan que
tiene niveles altos de glucosa.
Intérprete. The lab results show that you have high
levels of glucose.
(El intérprete observa que Elizabeth no parece com­
prender lo que el médico le acaba de comunicar.)
Intérprete. Con su permiso, doctor, me parece que
ella no entiende lo que usted acaba de decir y le
quiero preguntar. Elizabeth, is there anything you
don’t understand?
Elizabeth. I don’t know what glucose is.
Intérprete. Doctor, le acabo de preguntar a Eliza­
beth si hay algo que no entienda, y ella me dice que
no sabe lo que es la glucosa.
Médico. La glucosa es azúcar en la sangre...
Intérprete. Glucosa is sugar in the blood...
Ejemplo 2 del rol de clarificador
Médico. Quiero determinar si padece el síndrome
metabólico.
Intérprete. ¿Síndrome meta...?
Médico. El síndrome metabólico es...
Intérprete. Bien. I want to determine whether you
have metabolic syndrome. Metabolic syndrome is...
Si el médico emplea terminología médica complicada,
el intérprete debe estar al tanto de las claves verbales
como de las no verbales, para determinar si el paciente entiende lo que el médico ha expresado.
Capítulo 14: La interpretación lingüística
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El rol de mediador cultural, durante el proceso
de interpretación, tiene como fin proveer explicacio­
nes y marcos de referencia culturales necesarios para
poder comprender la totalidad del mensaje expresa­
do. En otras palabras, el rol de mediador cultural re­
quiere que el intérprete explore el papel que juegan
las creencias y contextos culturales (y religiosos) en
la comunicación entre paciente y médico. Es impor­
tante que el intérprete no ofrezca una explicación cultural sin antes confirmar que esa es la explicación
correcta para ese paciente; siempre hay que acordar­
se de que no todos los pacientes provenientes de un
mismo país o región tienen las mismas creencias. Por
lo tanto, el intérprete nunca debe creer que tiene un
conocimiento absoluto de las culturas correspondien­
tes a médico y paciente.
Ejemplo del rol de mediador cultural
Una mujer que acaba de tener un bebé tiene que
tomar un medicamento. Una enfermera se lo ofre­
ce junto con un zumo de naranja.
Enfermera. Hola, Matilde, aquí tienes tu medica­
mento para el dolor y un vaso de zumo de naranja
para que te lo tomes.
Intérprete. Hi, Matilde, here is your pain medication and a glass of orange juice to take it.
Paciente. I cannot drink orange juice.
Intérprete. No puedo tomar zumo de naranja.
Enfermera. ¿Eres alérgica al zumo de naranja?
Intérprete. Are you allergic to orange juice?
Paciente. No.
Intérprete. No.
Enfermera. ¿No te gusta el zumo de naranja?
Intérprete. You don’t like orange juice?
Paciente. I like orange juice.
Intérprete. Sí me gusta el zumo de naranja.
Enfermera. Entonces, tómatelo.
Capítulo 14: La interpretación lingüística
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Intérprete. Then drink it.
Paciente. No.
Intérprete. No.
Intérprete (a la enfermera). Por favor, permítame
ha­cer­le una pregunta a la paciente para ver si hay
alguna razón específica por la cual no quiera tomar
zumo de naranja.
Intérprete (a la paciente). I’ve told the nurse that I
want to ask you if there is any reason why you don’t
want to drink orange juice. Why don’t you want to
drink it?
Paciente. Because women are not supposed to drink
anything citric after giving birth. My mother taught
me that.
Intérprete (a la enfermera). Le he preguntado a la
pa­ciente por qué no quiere tomar zumo de naran­
ja y ella ha dicho que su madre le enseñó que las
mujeres no deben tomar nada de cítricos después
de dar a luz.
En algunos países, el mediador también desempe­
ña un rol de defensor. Como tal, el mediador procura
ayudar al paciente ante la complejidad del sistema
sanitario cuando ésta puede obstaculizar el acceso a
servicios que son imprescindibles para mejorar la sa­
lud y el bienestar del paciente o del usuario de ser­
vicios. Este rol es el más controvertido de los cuatro,
ya que por su naturaleza hace que el intérprete haga
algo por el paciente que va más allá de simplemente
traducir y comunicar mensajes. En estas instancias,
las acciones que se realizan tienen por objeto asegu­
rarse de que la calidad de los servicios que el paciente
debe recibir no se vea afectada por los obstáculos que
se puedan presentar en el proceso de navegar a través
del sistema sanitario. También es útil practicar el rol
de defensor cuando el médico o el sistema sanitario
no responden a las necesidades del paciente, ya sea
por situaciones de imprudencia clínica, discrimina­
ción u otra causa. El intérprete adopta un rol de defen­
sor cuando hace algo por el paciente una vez conclui­
do el encuentro con el médico o profesional de salud.
Para poder adoptar diferentes roles, el intérpre­
te debe ser flexible y fluir de un rol a otro de mane­
ra sutil, sin interrumpir el ritmo de la comunicación
entre el paciente y el médico y sin convertirse en el
foco central del encuentro entre ambos. Pongamos,
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índice capítulo 14
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por ejemplo, que un intérprete comienza a interpre­
tar durante la entrevista triangular de manera directa
como conducto.
Ejemplo del rol de defensor
Médico. Elizabeth, aunque tienes niveles de
glucosa muy altos que pudieran indicar que
tienes diabetes, quiero esperar unos seis me­
ses antes de recetarte medicamentos para
controlar la diabetes.
Intérprete. Elizabeth, although you have very
high glucose levels which could indicate that
you have diabetes, I want to wait six months
before I prescribe you medication to control
diabetes.
Elizabeth. Doctor, as you know, diabetes runs
in my family and I rather have you prescribe
me medication for diabetes right away.
Intérprete. Doctor, como usted sabe, en mi
familia hay diabetes y yo prefiero que usted
me recete ya medicación para la diabetes.
Médico. No me parece que sea necesario en
estos momentos.
Intérprete. I don’t think is necessary right now.
(Al final de la sesión con el médico, Elizabeth
le comunica al intérprete que a ella le gusta­
ría ir a otro médico para consultar el uso de
medicamentos para la diabetes, pero que no
sabe cómo hacer eso. El intérprete le explica
los pasos que ella debe seguir para una con­
sulta con otro médico y se ofrece para acom­
pañarla a la oficina a la que tiene que acudir
para concertar una cita con otro médico e in­
terpretar para ella.)
En un momento dado, el médico explica un pro­
cedimiento quirúrgico usando palabras muy técnicas
y el paciente hace gestos que parecen indicar que no
comprende lo que el médico ha descrito. El intérprete
hace un alto, le pregunta al paciente si hay algo que
no haya entendido y le comunica al médico que le está
preguntando al paciente si ha comprendido lo que se
le acaba de explicar (clarificador). El paciente dice
que no ha entendido la información sobre el procedi­
Capítulo 14: La interpretación lingüística
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miento quirúrgico, y entonces el intérprete le pide al
médico que lo explique con otras palabras (clarificador). El médico lo explica de nuevo y el intérprete tra­
duce (conducto). Más tarde, el médico recomienda un
procedimiento que requiere que el paciente tenga un
catéter en su brazo para poder suministrarle quimio­
terapia y el paciente se niega a aceptarlo. Hay un pun­
to muerto en la conversación y el intérprete pregunta
si el paciente tiene alguna creencia o práctica religio­
sa que interfiera con ese modo de administrar el me­
dicamento (mediador cultural). Esta información se
comparte con el médico y éste obtiene una respuesta
del paciente, que es traducida por el intérprete (conducto). Al final de la sesión, cuando el médico ya se ha
marchado y el intérprete y el paciente caminan hacia
la recepción, el paciente le comenta al intérprete que
no está a gusto con el médico y no sabe qué hacer. El
intérprete le explica que tiene derecho a cambiar de
médico y le acompaña a la oficina que se encarga de
hacer dichos cambios (defensor). En la oficina, el in­
térprete traduce la conversación entre el paciente y la
persona encargada de asignar médicos a los pacien­
tes (conducto).
Técnicas de interpretación
Existen varias modalidades de interpretación. Dos
de ellas son la interpretación consecutiva y la interpretación simultánea. La interpretación conse­
cutiva, que es la que se ha ilustrado en los ejemplos
presentados hasta ahora, se produce cuando el in­
térprete escucha al orador en un idioma y traduce
el contenido a otro idioma una vez que el orador ha
acabado de hablar. La interpretación es simultánea
cuando el intérprete escucha al orador hablando en
un idioma y traduce el contenido a otro idioma sin
que el orador deje de hablar.
En el ámbito de la interpretación médica, la interpretación consecutiva es la que se usa con mayor frecuencia, y a continuación se presentan es­
trategias para realizar una traducción fiel cuando
se interpreta de manera consecutiva. La interpreta­
ción simultánea requiere un nivel muy alto de habi­
lidad por parte del intérprete. En el contexto médico,
la interpretación simultánea se recomienda para
encuentros relacionados con problemas de salud
mental, en los cuales el estado emocional y psicoló­
gico y las expresiones de estados anímicos y psicológicos hacen difícil que el paciente frene y detenga
su tren de pensamiento para que el intérprete reali­
ce la traducción consecutivamente.
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El primer paso que debe dar el intérprete es presentarse al paciente y al médico, si es la primera vez que
colaboran. La presentación debe ser breve y en ella,
además de decir su nombre y los idiomas que habla,
debe preguntar al paciente y al médico si han «traba­
jado» con un intérprete alguna vez.
Un breve repaso de la función del intérprete es
también recomendable, ya que facilitará el manejo de
la comunicación entre paciente y médico. Dicho repa­
so debe incluir los siguientes puntos:
• La función del intérprete es facilitar la comunicación entre el médico y el paciente.
• El intérprete ha de traducir todo lo que se diga
durante el encuentro. Si alguna de las partes no
quiere que el intérprete traduzca algo, debe per­
manecer en silencio.
• Se usará la primera persona del singular du­
rante el proceso de interpretación.
• El intérprete hará una señal de alto para que el
paciente o el médico detenga su discurso, para po­
der interpretar lo dicho.
• El intérprete reiterará que todo lo que se hable
durante el encuentro se mantendrá en absoluta
confidencia.
Ejemplo de presentación
Buenos días, mi nombre es Eduardo y voy a
ser el intérprete durante esta sesión. ¿Han co­
laborado ustedes con un intérprete anterior­
mente? Yo voy a traducir todo lo que se diga
durante esta sesión, así que si no quieren que
repita algo en el otro idioma, por favor, no lo
digan. Todo lo que se hable en este cuarto per­
manecerá aquí, pues no lo compartiré con
nadie. Cuando traduzca, voy a usar la prime­
ra persona del singular. Esto quiere decir que
cuando usted (el paciente) diga «Me duele la
cabeza», yo voy a decir «Me duele la cabeza»,
como si yo fuera su voz en el otro idioma. Si
en algún momento usted habla durante mu­
cho rato, le voy a hacer una señal con la mano
para que se detenga, para yo poder traducir lo
Capítulo 14: La interpretación lingüística
Estrategias para realizar
una interpretación fiel
Destrezas de memoria
Una interpretación fiel requiere procesar información,
y esto, a su vez, requiere la habilidad de escuchar, comprender y retener información. Durante el proceso de
interpretación, el intérprete tiene que comprender y
retener el mensaje para poderlo interpretar.
Los pasos son los siguientes: prestar atención al
mensaje, concentración, recordar el mensaje, com­
prender el significado del mensaje, analizar la inten­
ción y el significado del mensaje (tal vez «visualizar»
el mensaje), y reproducir o reformular el mensaje en
el otro idioma. Es necesario, pues, desarrollar destre­
zas de memoria inmediata.
Prestar
Û
atención al
mensaje
Reproducir o
reformular el
mensaje en el
otro idioma
Concentración
Û
Proceso de
interpretación
Analizar la
intención y el
significado del
mensaje
Recordar
el mensaje
Û
A continuación se proporciona un ejemplo de presen­
tación para el intérprete médico. Se debe enunciar en
los dos idiomas que se van a usar durante el encuen­
tro, para beneficio del paciente y el médico.
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que ha dicho sin dejar nada fuera. ¿Tiene al­
guna pregunta?
Û
Presentación
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Û
índice capítulo 14
Comprender
el significado
del mensaje
Û
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Una de las maneras más efectivas de mejorar las
destrezas de memoria inmediata para la tarea de in­
terpretación médica es familiarizarse con la terminología médica. Cuando no se conoce bien el tema
que se trata durante una entrevista triangular, el in­
térprete tiene mayores dificultades para recordar el
mensaje expresado, ya que carece de referentes que
le faciliten el proceso de análisis del mensaje. Por su­
puesto, habrá un sinnúmero de ocasiones en las que
escuchará terminología médica por primera vez. En
esas situaciones, el intérprete debe comunicarle al
médico que nunca antes había oído esa palabra y pe­
dirle que describa lo que significa. Es imperativo que
índice libro
índice capítulo 14
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Para poder desarrollar las destrezas descritas, se recomienda que el intérprete dedique tiempo a aprender
vocabulario relacionado con los temas que se tratan
durante los encuentros médicos.
el intérprete sea honesto en cuanto a sus limitaciones
en el momento de interpretar, y que nunca omita o
distorsione un mensaje por falta de conocimiento.
Otra destreza importante es no distraerse con pa­
labras desconocidas, con ideas contrarias a la manera
de pensar que uno tiene o con reacciones emociona­
les afines o contrarias a la ética de comportamiento
propia. Si el intérprete se detiene a reaccionar ante lo
que el paciente o el médico dicen, es muy probable
que deje de escuchar lo que están diciendo y, por lo
tanto, tenga dificultad para recordar el mensaje que
requiere ser interpretado. De igual manera, si el intér­
prete reacciona ante una posible afinidad o desafini­
dad con el paciente o el médico, esto puede interferir
con su habilidad de interpretación. Si establece afini­
dad con uno de ellos, tal vez interprete sus mensajes
con más énfasis del expresado y si no hay afinidad,
podría hacer lo opuesto.
Ayudarse de palabras clave expresadas por el
orador es otra destreza de memoria a corto plazo. Esas
palabras clave se pueden usar como «anclas» para re­
cordar el mensaje expresado. Por ejemplo, en un caso
en que la entrevista triangular se enfoca en el diag­
nóstico de diabetes, si el intérprete está familiarizado
con los diferentes aspectos biológicos de la diabetes,
al escuchar la palabra glucosa, sabiendo que ésta se
refiere al azúcar en la sangre, podrá usar dicha pala­
bra como «ancla» cuando el médico comience a ex­
plicar al paciente los mecanismos que hacen que la
glucosa esté fuera de control en un paciente con dia­
betes.
Para poder desarrollar las destrezas descritas, se
recomienda que el intérprete dedique tiempo a apren­
der vocabulario relacionado con los temas que se tra­
tan durante los encuentros médicos, hasta familiari­
zarse con él. Es recomendable también que practique
con colegas o amigos diferentes ejercicios de memoria, usando una grabadora. Un ejemplo de ejercicio de
este tipo es pedirle a un amigo que narre un evento
breve y tratar de repetirlo en el mismo idioma una vez
que éste haya terminado de hacerlo. Luego vale la pena
comparar el grado de fidelidad de la nueva narración
en comparación con la original. Este ejercicio se puede
practicar varias veces, pidiéndole a la otra persona que
narre eventos diferentes. Durante algunas prácticas se
Capítulo 14: La interpretación lingüística
pueden tomar notas breves para determinar cuánto
sirve esto de ayuda para recordar mejor el evento na­
rrado. Una vez dominado este ejercicio, el intérprete
puede pasar a repetirlo, pero esta vez reformulando el
evento en otro idioma. Las grabaciones siempre le per­
mitirán comparar las dos narraciones.
Intervenciones de los participantes
Una estrategia básica que ayuda al intérprete a rea­
lizar una traducción fiel es escuchar atentamente y
detener el flujo de información para poder recor­
dar lo que tiene que traducir. Esto es importante, por­
que el principio básico de la interpretación médica es
traducir el mensaje de manera fiel y completa. En la
medida en que un intérprete omita información que
haya sido comunicada por el paciente o por el médi­
co, no estará realizando su función cabalmente. Mu­
chas veces, un intérprete médico se siente incómodo
al tener que pedir al paciente o al profesional médico
que se detenga para poder comunicar el mensaje a la
otra persona. Sin embargo, si el intérprete no detie­
ne a un orador que ha hablado sin parar por un pe­
ríodo extenso de tiempo, puede resultarle muy difícil
interpretar el mensaje de manera fidedigna. Así pues,
es esencial que en estos casos el intérprete le pida al
orador que haga una pausa para poder comunicar el
mensaje en el otro idioma, y para lograr esto, se reco­
mienda hacer una señal de alto con la mano para que
la persona detenga su discurso.
Es importante también que el intérprete manten­
ga el control de los turnos al hablar. Esto es muy im­
portante cuando, durante el encuentro médico, parti­
cipan otras personas que acompañan al paciente. El
intérprete debe procurar que sólo una persona hable
en cada momento. Para ello, es importante demos­
trar que se tiene control del flujo de la comunicación
entre los participantes del encuentro. Por ejemplo, el
mediador debe detener a quienes estén hablando a
la vez y decirles que no puede interpretar para varias
personas al mismo tiempo.
Hay que recalcar, asimismo, que todo lo que se
verbalice durante el encuentro será interpretado.
Esto quiere decir que cualquier conversación entre los
10
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índice capítulo 14
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participantes se traducirá, ya que la función del intér­
prete es lograr que la comunicación fluya como si to­
dos los participantes en la entrevista triangular ha­
blasen la misma lengua.
Otra estrategia que contribuye a una interpreta­
ción fiel y a una mejor comunicación entre paciente y
médico es lograr que los interlocutores se miren directamente mientras hablan.
Registro y tono durante
la entrevista triangular
Dado que uno de los objetivos principales de la inter­
pretación médica es traducir los mensajes de modo
que expresen la intención y el significado del men­
saje original, es importante que el intérprete médico
preserve el registro y el tono que usa el orador en el
momento de hablar.
El registro se refiere al uso de los diferentes esti­
los del idioma al escribir o al hablar. Por ejemplo, un
registro bajo es el del lenguaje informal y un registro
alto es el del lenguaje académico o técnico. En el caso
de la entrevista triangular, es probable que algunos
profesionales médicos usen un registro alto cuando
describen enfermedades o tratamientos médicos por
medio de palabras propias de la biomedicina.
Aunque no podemos hablar de registros correctos
o incorrectos, el registro que adopta una persona al ha­
blar con otra proporciona información importante a la
otra persona. Por ejemplo, cuando un paciente usa ter­
minología médica al expresar sus síntomas, el médico
detecta el nivel de familiaridad que éste tiene con res­
pecto a sus síntomas o su condición y puede adoptar un
registro similar y usar terminología médica con mayor
frecuencia. Si un paciente, en cambio, usa un lenguaje
simple y coloquial para describir sus síntomas (registro
bajo), el profesional médico probablemente adoptará
un registro más informal para comunicarse con él.
En las situaciones en que el paciente y el profesio­
nal médico no hablan la misma lengua, el intérprete
es la persona responsable de traducir los diálogos de
manera fiel sin ajustar el registro. Esto es de suma
importancia, ya que una distorsión del registro puede
llevar a una representación distorsionada de los in­
terlocutores. A continuación se presenta un ejemplo
de esta situación.
Médico. Roberto, I would like to admit you in the
hospital for 24 hours in order to administer your
medication intravenously.
Capítulo 14: La interpretación lingüística
pág. siguiente >>
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salir
Intérprete. Roberto, quiero que estés ingresado
en el hospital durante 24 horas para adminis­
trarte el medicamento por medio de suero.
En este ejemplo, el intérprete altera el registro del
médico al interpretar la palabra intravenously como
«por suero». El paciente probablemente compren­
derá la palabra «suero» pero el médico creerá que el
paciente entiende la palabra intravenously. Los ejem­
plos siguientes ilustran interpretaciones fieles al re­
gistro de los interlocutores.
Médico. Roberto, I would like to admit you in
the hospital for 24 hours in order to administer
your medication intravenously.
Intérprete. Roberto, quiero que estés ingre­
sado en el hospital durante 24 horas para
administrarte el medicamento intravenosa­
mente.
Médico. Roberto, I would like to admit you in
the hospital for 24 hours in order to administer your medication through a drip.
Intérprete. Roberto, quiero que estés ingre­
sado en el hospital durante 24 horas para ad­
ministrarte el medicamento por medio de
suero.
Uso de notas
El intérprete puede tomar notas breves para usarlas
como guías para asegurarse de que no omite infor­
mación durante la interpretación. Sin embargo, debe
hacerlo sin que interfiera en la absorción de la infor­
mación que se está comunicando en ese momento.
Esto se puede lograr escribiendo sólo palabras clave,
cifras, dosis y otras palabras que requieran atención
especial o puedan ayudar a recordar el mensaje del
orador.
Uso de la primera persona del singular
El intérprete no debe ser el centro de atención durante
la entrevista triangular ni tampoco el vehículo a tra­
vés del cual se comuniquen el médico y el paciente o
11
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índice capítulo 14
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usuario de servicios sanitarios. El médico y el paciente deben hablar directamente el uno con el otro, es
decir, deben interaccionar como si ambos hablasen el
mismo idioma.
Por ello es importante también que se use la pri­
mera persona del singular (en lugar de la tercera
persona) durante el proceso de interpretación. Esto
reduce el tiempo que toma interpretar y crea una co­
municación más parecida a la de dos personas que
hablan el mismo idioma.
Ejemplo 1
de uso de la primera persona del singular
Médico. Debe tomar el medicamento tres veces
al día.
Intérprete (usando la tercera persona). The
doctor says that you have to take the medication
three times a day.
Intérprete (usando la primera persona). You
have to take the medication three times a day.
Ejemplo 2
de uso de la primera persona del singular
Paciente. I have a very bad headache.
Intérprete (usando la tercera persona). La pa­
ciente dice que tiene un fuerte dolor de cabeza.
Intérprete (usando la primera persona). Tengo
un fuerte dolor de cabeza.
Equilibrio de poder
durante la entrevista triangular
El manejo del equilibrio de poder entre paciente,
médico e intérprete también es crucial para una tra­
ducción fiel. Es de vital importancia que el intérprete comprenda su papel en este triángulo de poder. El médico tiene poder por su conocimiento de la
medicina y por su capacidad para tomar decisiones
que repercuten en la salud del paciente. El poder del
paciente reside en la información que proporciona,
que es utilizada por el médico para hacer un diag­
nóstico y recomendar un plan de tratamiento. El poCapítulo 14: La interpretación lingüística
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salir
der del intérprete radica en su conocimiento de dos
idiomas y del sistema sanitario y en su formación en
el manejo de la comunicación entre paciente y mé­
dico. Un manejo efectivo de la comunicación entre el
paciente y el médico ayuda a crear un mejor balance
de poder.
La traducción de enlace
en la entrevista triangular
Durante la entrevista triangular no se le pide al intér­
prete que sea «invisible» ni que pretenda serlo. Lo que
sí se le pide es que realice su labor de una manera pro­
fesional, de modo que se logre que la situación se ase­
meje a aquellas en las cuales el médico y el paciente
hablan el mismo idioma.
Para esto, es importante tener ciertas destrezas y
poner en práctica ciertas pautas cuyo fin es preservar
la autonomía del paciente:
• Fluidez y dominio de los idiomas que hablan
el paciente y el médico. Si el intérprete no tiene
la fluidez y el dominio necesarios, no puede tra­
ducir de manera fiel y completa.
• Confidencialidad. Lo que se trata durante un
encuentro médico no se comparte con personas
que no hayan estado presentes durante la entre­
vista triangular. Esto incluye tanto a los parien­
tes y amigos del paciente como a otros médicos,
a personas allegadas al intérprete y a cualquier
otra persona que no haya participado en dicho
encuentro médico.
• Autonomía del paciente. El intérprete no debe
opinar sobre la enfermedad que sufre el paciente,
el tratamiento o cualquier decisión que el pacien­
te deba tomar, aun cuando éste pida su opinión.
• Distancia profesional. En las situaciones en
que, fuera del ámbito sanitario, el intérprete ten­
ga contacto con el paciente, no se deben tratar
asuntos relacionados con los encuentros médicos
en que el intérprete haya participado.
• Privacidad. Con frecuencia, durante un recono­
cimiento médico, los pacientes se sienten incó­
modos a causa de la presencia del intérprete. El
intérprete debe estar atento a estas situaciones y
ofrecer alternativas que hagan que el paciente se
sienta mejor (correr la cortina, interpretar sin diri­
gir la vista hacia el médico y el paciente, etc.).
• Integridad profesional. El intérprete no debe sa­
carle partido a su posición de poder con respecto al
paciente de manera alguna. Por ejemplo, no debe
12
índice libro
índice capítulo 14
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hacer favores especiales a pacientes a cambio de
remuneración económica u obsequios. Con fre­
cuencia, algunos pacientes querrán hacerle rega­
los al intérprete como muestra de agradecimiento.
El intérprete debe dejar muy claro que el paciente
no tiene necesidad de hacer eso, puesto que sim­
plemente está cumpliendo con las responsabilida­
des de su trabajo. Es aconsejable declinar los rega­
los y nunca aceptar dinero. De todos modos, si el
regalo no es extravagante (por ejemplo, alimentos,
frutas, un pequeño regalo...), se puede aceptar una
vez que el paciente comprenda que ello no signifi­
ca que el intérprete vaya a realizar tareas que es­
tán más allá de lo que corresponde a su función. Si
el regalo consiste en algo que se puede compartir,
es recomendable que se le diga al paciente que se
compartirá con el personal médico.
• Conflictos personales. Es importante también
que el intérprete pueda reconocer cuándo sus
creencias, sus principios o su estado emocional no
le permiten desempeñar su trabajo efectivamen­
te. Por ejemplo, el intérprete tal vez tenga que tra­
ducir, durante un encuentro en el cual se baraja
la opción de un aborto, información con la que no
esté de acuerdo. En tales casos, debe tener la capa­
cidad de dejar sus creencias a un lado y traducir
fiel y completamente; en caso de no poder hacer­
lo, deberá pedir ser excluido de ese encuentro.
Aspectos legales
de la traducción
e interpretación médica
Todas las interpretaciones médicas que se desarro­
llan en servicios sanitarios de España se rigen por la
Ley Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica (ley 41/2002,
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salir
de 14 de noviembre). Esta ley «tiene por objeto la
regulación de los derechos y obligaciones de los pa­
cientes, usuarios y profesionales, así como de los
centros y servicios sanitarios, públicos y privados, en
materia de autonomía del paciente y de información
y documentación clínica».
Los principios básicos de esta ley (capítulo I, artículo 2) deben ser aplicados durante la interpretación
médica, y el intérprete, al tener acceso a información
personal del paciente como resultado de la interpre­
tación, se rige por los estatutos de esta ley:
1. La dignidad de la persona humana, el respeto
a la autonomía de su voluntad y a su intimidad
orientarán toda la actividad encaminada a obte­
ner, utilizar, archivar, custodiar y transmitir la in­
formación y la documentación clínica.
2. Toda actuación en el ámbito de la sanidad requie­
re, con carácter general, el previo consentimiento
de los pacientes o usuarios. El consentimiento, que
debe obtenerse después de que el paciente reciba
una información adecuada, se hará por escrito en
los supuestos previstos en la ley.
3. El paciente o usuario tiene derecho a decidir li­
bremente, después de recibir la información ade­
cuada, entre las opciones clínicas disponibles.
4. Todo paciente o usuario tiene derecho a negar­
se al tratamiento, excepto en los casos determina­
dos en la ley. Su negativa al tratamiento constará
por escrito.
5. Los pacientes o usuarios tienen el deber de fa­
cilitar los datos sobre su estado físico o sobre su
salud de manera leal y verdadera, así como el de
colaborar en su obtención, especialmente cuando
sean necesarios por razones de interés público o
con motivo de la asistencia sanitaria.
6. Todo profesional que interviene en la activi­
dad asistencial está obligado no sólo a la correcta
prestación de sus técnicas, sino al cumplimiento
de los deberes de información y de documenta­
ción clínica, y al respeto de las decisiones adopta­
das libre y voluntariamente por el paciente.
En el contexto de la interpretación médica, es importante traducir los diálogos de manera fiel y completa y sin
interferir, para que el paciente reciba toda la información necesaria para tomar decisiones informadas sobre
su salud y su bienestar.
Capítulo 14: La interpretación lingüística
13
índice libro
índice capítulo 14
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7. La persona que elabore o tenga acceso a la infor­
mación y la documentación clínica está obligada
a guardar la reserva debida.
Estos principios básicos reiteran la importancia de la
autonomía del paciente. En el contexto de la interpretación médica, es importante traducir los diálogos de manera fiel y completa y sin interferir, para
que el paciente reciba toda la información necesaria
para tomar decisiones informadas sobre su salud y
su bienestar.
El capítulo III, artículo 7, sobre el derecho a la intimidad, es también de particular importancia para el
intérprete, ya que estipula que toda persona que ten­
ga acceso a información del paciente debe respetar su
confidencialidad:
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salir
4. Todo paciente o usuario tiene derecho a ser ad­
vertido sobre la posibilidad de utilizar los procedi­
mientos de pronóstico, diagnóstico y terapéuticos
que se le apliquen en un proyecto docente o de in­
vestigación, que en ningún caso podrá comportar
riesgo adicional para su salud.
5. El paciente puede revocar libremente por escri­
to su consentimiento en cualquier momento.
Si el consentimiento informado que un paciente debe
firmar no está traducido al idioma de éste, el intérpre­
te debe realizar una traducción a la vista del mismo.
Además, cualquier duda que el paciente tenga sobre
el contenido del consentimiento informado debe ser
aclarada por el médico.
1. Toda persona tiene derecho a que se respete el
carácter confidencial de los datos referentes a su
salud, y a que nadie pueda acceder a ellos sin pre­
via autorización amparada por la ley.
2. Los centros sanitarios adoptarán las medidas
oportunas para garantizar los derechos a que se
refiere el apartado anterior, y elaborarán, cuando
proceda, las normas y los procedimientos proto­
colizados que garanticen el acceso legal a los da­
tos de los pacientes.
El capítulo IV, artículo 8, sobre el consentimiento informado, establece pautas específicas sobre el con­
sentimiento informado, las cuales debe seguir el in­
térprete:
1. Toda actuación en el ámbito de la salud de un
paciente necesita el consentimiento libre y vo­
luntario del afectado, una vez que, recibida la in­
formación prevista en el artículo 4, haya valorado
las opciones propias del caso.
2. El consentimiento será verbal por regla general.
Sin embargo, se prestará por escrito en los casos
siguientes: intervención quirúrgica, procedimien­
tos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en ge­
neral, aplicación de procedimientos que suponen
riesgos o inconvenientes de notoria y previsible
repercusión negativa sobre la salud del paciente.
3. El consentimiento escrito del paciente será ne­
cesario para cada una de las actuaciones especi­
ficadas en el punto anterior de este artículo, de­
jando a salvo la posibilidad de incorporar anejos y
otros datos de carácter general, y tendrá informa­
ción suficiente sobre el procedimiento de aplica­
ción y sobre sus riesgos.
Capítulo 14: La interpretación lingüística
14
índice libro
índice capítulo 14
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Para saber más
Angelelli, Claudia V. (2005) Medical Interpreting and Cross-Cultural Communication, Cambridge: Cambridge
University Press.
Cross Cultural Health Care Program (1999) Bridging the Gap: A Basic Training for Medical Interpreters.
Interpreter Handbook, Seattle: Cross Cultural Health Care Program.
International Medical Interpreters Association.
Web de la International Medical Inter­
preters Association, asociación líder en la propulsión y profesionalización de los intérpretes médicos
en los Estados Unidos.
National Council on Interpreting in Health Care.
Web del National
Council on Interpreting in Health Care, organización multidisciplinaria estadounidense dedicada a
promover la interpretación médica profesional para asegurar el acceso a los servicios de salud a las
personas que no hablan el inglés con fluidez.
Sales Salvador, Dora; Carmen Valero Garcés (2006) «Bibliografía sobre traducción e interpretación en los
servicios públicos y mediación intercultural», Revista Española de Lingüística Aplicada, núm. extra 1,
págs. 249-284.
The Spirit Catches You and You Fall Down.
Web sobre un libro que
describe las experiencias de una familia de procedencia miao mientras navega por el sistema sani­
tario de los Estados Unidos en busca de ayuda para su hija con epilepsia.
Capítulo 14: La interpretación lingüística
15
índice libro
índice capítulo 15
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Mediación intercultural en el ámbito de la salud
Programa de formación
Módulo VI
La mediación intercultural
y la identidad profesional
15
Capítulo 15
La mediación intercultural
Genisa Prats San Román y Elizabeth Uribe Pinillos
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índice capítulo 15
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Módulo VI. Capítulo 15
15
La mediación intercultural
Preguntas clave
Las necesidades sociales que dan origen a la
mediación intercultural
Competencia o enfoque intercultural
Significados del término mediación
¿Quién es el mediador o mediadora
intercultural?
Funciones de la figura mediadora
intercultural
La práctica de la mediación
intercultural
Cualidades de la figura mediadora
intercultural
El triángulo como espacio de la mediación:
la posición 3 y su pérdida
El proceso de mediación en un contexto de
relaciones interculturales
Para saber más
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Capítulo 15: La mediación intercultural
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índice capítulo 15
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Preguntas clave
Al acabar este capítulo deberás ser capaz
de responder a las siguientes preguntas:
¿Cuál es el
contexto que
hace necesaria
la mediación
intercultural
en el país de
acogida?
¿Cuáles son las
necesidades de
las personas
inmigrantes que
hacen precisa
la mediación
intercultural?
¿Cuáles son las
competencias
básicas del
mediador o
mediadora
intercultural?
¿Qué es la
descentración?
¿Qué tiene
que ver con
la mediación
intercultural?
Capítulo 15: La mediación intercultural
¿Cuáles son
las principales
funciones de
los mediadores
y mediadoras
interculturales?
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índice capítulo 15
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Capítulo 15
La mediación intercultural
El contenido de este capítulo se basa en la reflexión
que han llevado a cabo Desenvolupament Comunitari y la Federación Andalucía Acoge en el libro La mediación intercultural: una propuesta para la formación (véase la bibliografía).
Para iniciar este capítulo e introducirnos en la
mediación intercultural, nos vemos en la obligación
de hablar del desarrollo de las competencias interculturales como requisito necesario y punto de partida que conlleva este ámbito laboral. Entendemos por
competencia intercultural un enfoque que permite
identificar y controlar los factores de fracaso o riesgo,
así como tomar plena conciencia de ellos, para una
interacción intercultural; también se percibe como
una capacidad de comunicación y comprensión inCapítulo 15: La mediación intercultural
tercultural, que permite, por tanto, una acción social
adecuada con poblaciones que son culturalmente diferentes.
Las necesidades sociales
que dan origen a la
mediación intercultural
Al abordar las necesidades sociales a las que puede
responder la mediación intercultural, parece conveniente aclarar de antemano que, desde la visión intercultural, no puede existir una concepción homogénea
índice libro
índice capítulo 15
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de los grupos culturales a los que haremos referencia.
Más allá de valores y códigos compartidos por grupos
con una cultura en común y una misma sociedad de
pertenencia, entendemos que las culturas y las sociedades son complejas y dinámicas, diversas todas
ellas en sí mismas.
Así pues, debe quedar claro que con las denominaciones que haremos de las personas de culturas
diversas (del tipo «las comunidades inmigradas»,
«los/as inmigrantes», «la sociedad de acogida» o «las
personas autóctonas») no se quiere aludir a ningún
tipo de homogeneidad cultural. También parece útil
aclarar con qué sentido se usa la palabra inmigrante
o persona inmigrada. Con este término nos referimos
a personas llegadas y/o asentadas en los países europeos procedentes de sociedades no occidentales, cuya
cultura de origen manifiesta cierta distancia y diferencia respecto de la autóctona y cuyas posibilidades
sociales y económicas de acceder a una participación
social plena se encuentran obstaculizadas precisamente a causa de ello.
Al querer nombrar cuáles son las necesidades
sociales que dan origen a la mediación intercultural, nos basamos en la investigación realizada por el
proyecto Alcántara1 en tres países: España, Portugal
e Italia. En el año 1996 estos países vieron llegar, de
forma constante y en muy poco tiempo, a personas
procedentes de otros lugares del mundo. De las conclusiones de este estudio y de la experiencia ya acumulada como mediadores/as interculturales, podríamos destacar como principales características de las
personas inmigradas y de la sociedad receptora las
siguientes:
• Dificultades de comunicación entre personas
inmigradas y autóctonas.
• Complejidades y conflictos en la convivencia.
• Desconocimiento mutuo de los códigos de referencia culturales de unos/as y otros/as.
• Poco conocimiento por parte de la población
inmigrada de los servicios públicos en la sociedad receptora y de sus vías de acceso.
• Poca sensibilización y falta de asesoramiento
en temas de inmigración e interculturalidad por
parte de los/as profesionales de servicios de atención directa a personas inmigradas.
• Inadecuación de la metodología de intervención a las especificidades culturales de los colectivos.
• Desigualdad y discriminación en la atención a
las necesidades de las personas inmigradas.
• Prejuicios, estereotipos y conflictos en las relaciones entre personas culturalmente diferentes.
Capítulo 15: La mediación intercultural
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salir
• Vulnerabilidad psicosocial de las personas inmigradas en sus procesos de cambio.
• Desvinculación entre los servicios y los recursos generados por las propias comunidades para
responder a las necesidades.
Dentro de estos grandes espacios de la comunidad y
la convivencia, se subrayan ámbitos de la vida cotidiana en los que esta mediación intercultural es más
urgente. El mundo del trabajo, los servicios sociales,
la escuela, la salud y los espacios públicos son campos propicios para los mediadores y mediadoras interculturales. Ahora bien, no debemos ver a éstos/as
meramente como traductores/as o transmisores/as
de información, sino como personas puente que interrelacionan a ambas colectividades.
Una primera respuesta a estas
necesidades: la mediación natural
El papel que desarrollaron y que incluso aún desarrollan algunas personas para facilitar el primer contacto con la sociedad a la que llegan es voluntario y
espontáneo. Suele realizarse entre personas que se
tienen confianza, en unas condiciones determinadas
de solidaridad, y no acostumbra a traspasar los límites de lo personal/familiar o el boca a boca. Normalmente consiste en:
• Dar acogida a los recién llegados.
• Orientarlos y asesorarlos en el funcionamiento
de la sociedad receptora.
• Facilitarles la comunicación y el acceso a los servicios existentes en esta sociedad.
A estas personas se las suele llamar mediadores/as
naturales o espontáneos/as. Esta experiencia no garantiza por sí sola, sin una adecuación profesional, la
práctica de la mediación formal. Su acción no desaparece nunca, pero constatamos que se diluye o se oculta
cuando las necesidades de mediación son superiores
a los recursos ofrecidos por los agentes mediadores
espontáneos.
Esta mediación natural que se puede dar en contextos multiculturales no puede ser confundida con
lo que se denomina, en el ámbito de las ciencias sociales, mediación intercultural, pues ésta presupone
una cierta especialización o profesionalización y un
reconocimiento más allá de las redes de sociabilidad
y parentesco. Ambos tipos de mediación, natural y
profesional, son compatibles, y pueden y deben co
índice libro
índice capítulo 15
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existir porque tienen campos comunes de actuación
y campos propios.
Una formación adecuada de los mediadores y mediadoras interculturales, que defina claramente su rol,
sus funciones y límites, y que les proporcione una competencia técnica, es condición fundamental para construir una colaboración profesional fructífera con los
agentes sociales y las personas inmigradas usuarias.
Lo que distingue la mediación intercultural profesionalizada de la espontánea es el efecto de cambio
que produce la primera en la relación. En el caso de la
mediación espontánea, se trabaja básicamente sobre
los intereses. En cambio, en la profesionalizada hay
todo un proceso de toma de conciencia de los marcos
referenciales propios de cada una de las partes y la
búsqueda de la creación de un espacio común para el
diálogo y el encuentro, en un proceso de lo que llamamos competencias interculturales.
Competencia o enfoque
intercultural
Las personas que migran viven cambios internos que
requieren un proceso de adaptación de normas, valores, costumbres, tradiciones y hábitos de diversa índole. El hecho de no dominar la lengua de la otra persona,
de no acceder a una comunicación llena de matices, a
veces genera frustraciones. El no disponer de los enfoques y los instrumentos que abren a la comprensión
del mundo de la otra persona y a la atención de los
límites presentes en el encuentro puede dar origen a
malentendidos, tensiones, incomprensiones.
La figura mediadora contribuye a facilitar la comunicación entre las partes para que puedan establecer, restablecer o modificar la relación, según las
situaciones.
El enfoque al que llamamos competencia intercultural propone tres tareas o, más precisamente, tres
procesos sobre uno/a mismo/a y sobre los/as otros/
as en la comunicación, en la relación entre personas
culturalmente diferentes: la descentración, la aproxi-
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salir
mación al otro y la negociación/mediación intercultural.2
La descentración
Llamamos descentración al proceso de distanciamiento respecto de uno/a mismo/a, a la toma de conciencia e identificación de los propios marcos de referencia y de las representaciones que hacemos del
otro diferente y que nos regalan la relativización de
nuestros puntos de vista.
Descentrarse de la «propia verdad» y adueñarse
del paradigma de la relatividad cultural no significa
tolerarlo todo ni perder la identidad ni los valores propios, sino entender que, a priori, todas las culturas tienen igual valor a pesar de sus diferencias, que todas
están adaptadas y se adaptan continuamente a contextos determinados y representan escenarios variados de lo humano.
Descentrándose en la relación con lo otro distinto
de sí, la persona sigue siendo quien es, sin imponer
sus propios valores y modelos de vida.
Tener presente el contexto de los escenarios humanos, culturales y sociales (tanto en origen como
en destino) contribuye a la interpretación sociolingüística y cultural y a la comprensión de los procesos
de cambio de unos/as y otros/as en la relación.
Así pues, en el contexto de las sociedades receptoras, la descentración permite esclarecer preconcepciones, prejuicios y estereotipos que surjan de ambas
partes y que amenacen con obstaculizar el logro de
un trabajo en común. Esclarecer y disipar en la medida de lo posible los malentendidos, las incomprensiones, las desconfianzas, las imágenes negativas, los
interrogantes y las dudas que se produzcan en la relación es inherente a la interacción intercultural.
Este camino favorece la modificación de ciertas
actitudes en unos/as y otros/as en la medida en que,
a través del examen de sí mismo/a, de los propios sentimientos y pensamientos, cada cual tomará conciencia de su propio sistema de valores y se dará cuenta
de sus automatismos y de la facilidad con que inten-
La descentración permite esclarecer preconcepciones, prejuicios y estereotipos que surjan de ambas
partes y que amenacen con obstaculizar el logro de
un trabajo en común.
Capítulo 15: La mediación intercultural
índice libro
índice capítulo 15
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ta imponer sobre el otro su visión de la condición humana, su desarrollo y su jerarquía de necesidades y
prioridades.
La conciencia, el darse cuenta de que, en el encuentro y la interacción intercultural, hay zonas sensibles, «imágenes guías», es un camino vital en este
recorrido. Esas zonas sensibles que tienen que ver con
el cuerpo, el tiempo, el espacio, la relación de/entre
mujeres y hombres, la crianza, el sentido de lo religioso, la noción de persona cuando se produce el encuentro, generan una reacción en unos/as y otros/as
en que lo emocional domina, prima, sobre lo racional,
y en que conocer, tener información, es insuficiente
para la gestión de la situación. Esta reacción forma
parte en buena medida de automatismos que precisan que nos demos cuenta de ellos.
En este camino de la descentración, los saberes y
preconcepciones no relativizados se conjugan como
complemento y expresión de las zonas sensibles e
imágenes guías: el sentido lineal del tiempo y, por
ende, una concepción de los procesos de cambio rígida y estática y que toma en cuenta la complejidad de
las dinámicas identitarias en juego, en negociación
con ellas mismas y con los/as otros/as.
La aproximación al marco
referencial del otro
Cuando somos capaces de descentrarnos, ya sea con
la ayuda de un mediador o mediadora o por nuestra
propia experiencia, entonces podemos aproximarnos
al otro en su marco de referencia cultural y social. El
interés por el otro es una vía que nos facilita el acercamiento a su realidad social y cultural y contribuye
al despliegue de la empatía (Stein, 2001), la cualidad
humana que permite reconocer que, al lado de nuestra experiencia, hay otras; permite ponerse en el lugar de la otra persona, haciendo observaciones sobre
el mundo partiendo de su punto de vista, y es desde
esta posición desde donde podemos organizar mejor
nuestra comunicación intercultural.
Se trata de integrar una dimensión personal, una
percepción interior que implica aprender a escuchar
los silencios y las palabras, los gestos y los ritos de comunicación con el espíritu de descubrir el sentido que
tiene para la otra persona, no con el ánimo de juzgar
o de buscar causas. La información sobre la otra cultura a través de textos, cursos, prensa, conversaciones
o viajes es útil, pero insuficiente, si en ella no está la
dimensión personal señalada.
Desarrollar esta capacidad de comunicación verbal y corporal (no verbal) entre las personas y grupos
Capítulo 15: La mediación intercultural
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implica abrirse a todo aquello que no es el contenido. Se
trata de colocar las observaciones en un contexto concreto, señalar los detalles más significativos, portadores de valores simbólicos, evitar interpretaciones fuera
de la realidad y buscar aquello que subyace en el lenguaje de las personas, aquello que está latente, aquella
dimensión implícita donde residen las representaciones sociales y los valores culturales interiorizados.
Una forma de relacionarse que despierte ese interés por el otro nos enseña y orienta en la labor de
formular preguntas directas a las personas en torno a
su propia versión de su realidad social y cultural. Nos
interrogamos sobre el sentido de las palabras y las
imágenes que se desprenden de ellas y colocamos pasarelas necesarias para que podamos sumergirnos en
el mundo del otro, descubrir su universo e interiorizar
sus códigos de referencia.
Ese interés por el otro pasa por darse tiempo, dar
tiempo al tiempo y, ante todo y sobre todo, pasa por
una entrega, un dejarse dar y dejarse dar, donde la inmersión en la cultura del otro parta de la confianza y
de la apertura, de dejar un espacio al vacío para que lo
nuevo, lo desconocido, entre en nosotros/as.
La negociación y/o la mediación.
El diálogo para un proyecto en común
Con la evolución de los procesos descritos, podemos
abordar negociaciones en torno a elementos más
sensibles de la identidad de unos/as y otros/as. Cuando los obstáculos para llegar a acuerdos no se pueden
resolver mediante una negociación entre las partes,
con el apoyo de una tercera persona, entonces hablamos de la necesidad de la mediación.
Ante las dificultades y los problemas que tenemos, así como ante la responsabilidad de prevenir o
resolver tensiones, incomprensiones, relaciones no
armónicas o conflictos entre seres humanos, mujeres
y hombres, diferentes, diversos/as y culturalmente
distintos/as que habitan hoy por hoy el mismo territorio, es esencial negociar o buscar mediaciones. Estos procesos nos asegurarán los intercambios necesarios entre puntos de vista diversos y nos facilitarán
las gestiones para llegar a acuerdos lo más satisfactorios posible entre las partes de una relación o redes
de relaciones.
El objetivo es evitar la violencia, real o simbólica,
donde una de las partes impone su código a la otra
mediante una presión asimiladora o a través de la indiferencia. Esta actitud genera en ésta reacciones de
resistencia y oposición, trampas y engaños, o una sumisión pasiva que hacen fracasar cualquier intento
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Entendemos la mediación intercultural como un recurso profesionalizado que pretende contribuir a una
mejor comunicación, relación e integración entre personas o grupos presentes en un territorio, y pertenecientes a una o varias culturas.
de intervención desde lo social para ayudar y dar apoyo a las personas en su proceso de adaptación a un
nuevo contexto de vida.
Sin perder la propia identidad y los valores fundamentales, la negociación y la mediación favorecen la
búsqueda de un terreno común, que permitirá encontrar intervenciones adecuadas, soluciones más satisfactorias y resultados viables para las dos partes.
Los procesos arriba descritos pueden crear las
condiciones necesarias para esta negociación y mediación, donde ambas partes reconozcan que existe
un conflicto de valores potencial o real, donde una y
otra se consideren mutuamente interlocutores válidos e imprescindibles, y se acepte que, para avanzar
en el trabajo y en la relación, los dos tendrán que hacer cambios, adaptaciones y acomodaciones.
En definitiva, la filosofía que inspira el planteamiento aquí presentado propone que las dos partes
concederán algo para convivir y poder ganar mutuamente. Esto comporta una capacidad de negociación
caso por caso, situación por situación; es decir, una
búsqueda en común, mediante el diálogo y el intercambio, de un acuerdo mínimo, de un compromiso
donde cada cual vea respetados su identidad y sus
valores más importantes, y garantizada, reconocida,
su participación en el proceso.
Significados del término
mediación
Margalit Cohen-Émérique (1997) apunta tres significados lingüísticos del término mediación, a los que
asocia, como veremos, un tipo de mediación localizado sobre el terreno:
• El primer significado de mediación asimila ésta
al hecho de «servir de intermediario en situaciones en las que no existe conflicto sino más bien la
dificultad de comunicación». Una tercera persona
es la que restablece la relación.
• Una segunda definición la considera una «interCapítulo 15: La mediación intercultural
vención destinada a poner de acuerdo, conciliar
o reconciliar personas, partes». Este significado
nos lleva a una situación en la que un conflicto,
una oposición o un antagonismo hacen que la intervención de un tercero sea necesaria.
• Finalmente, una tercera definición considera la
mediación el «proceso creador por el cual se pasa
de un término inicial a un término final». Esta definición implica la idea de una transformación, es
decir, de un proceso dinámico activo, comparable
con el significado de mediador químico (sustancia liberada por fibras nerviosas que produce un
efecto sobre las células vecinas). La persona mediadora actúa, en este caso, como «catalizador»
del proceso.
Concepto de mediación intercultural
Concebimos, pues, la mediación intercultural como
un recurso al alcance de personas de culturas diversas, que actúa como puente, con el fin de facilitar las
relaciones, fomentar la comunicación y promover la
integración entre personas o grupos, pertenecientes
a una o varias culturas. Dicho proceso es realizado por
una persona, grupo o institución, de manera imparcial, a través de una metodología y funciones determinadas, que veremos más adelante.
Por tanto, entendemos la mediación intercultural
como un recurso profesionalizado que pretende contribuir a una mejor comunicación, relación e integración entre personas o grupos presentes en un territorio, y pertenecientes a una o varias culturas. Supone
la intervención de un tercero, en el desarrollo de una
negociación entre otras dos partes, que puede intervenir en las discusiones, hacer sugerencias o propuestas e incluso formular recomendaciones con vistas a
un acuerdo. El mediador o mediadora intercultural no
tiene el poder de decisión, sino que son las partes las
que toman las decisiones. Es, simplemente, un/a asistente al servicio de las partes en tensión, disputa o
conflicto, que son las únicas que pueden resolver sus
desavenencias.
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En consecuencia, la labor del mediador o mediadora intercultural abarca tres aspectos fundamentales:
• Facilitar la comunicación.
• Fomentar la cohesión social.
• Promover la autonomía e inserción social de
las minorías.
Se hace difícil pensar que la labor de mediación intercultural se realice desde una posición aislada: lo
intercultural remite, en su esencia, a la diversidad, al
contacto entre diferentes culturas; precisa de un referente colectivo donde poder tomar distancia del
propio marco cultural de referencia, ayudarse de la
visión que otras personas pueden darnos desde marcos distintos al nuestro, sentirse parte integrante de
un grupo de mediadores/as interculturales, referente concreto de lo que significa la construcción de esas
nuevas relaciones entre las partes. El mediador o mediadora trabaja en equipo.
Los ámbitos de actuación
Hemos señalado los diversos ámbitos de actuación
donde se han detectado necesidades y demandas
de mediación intercultural: contextos individuales, interpersonales o grupales. El mediador o mediadora intercultural debe estar preparado/a para
intervenir por igual en situaciones propias de los
ámbitos de la salud, la educación, la vivienda, el trabajo, la familia, la justicia, el barrio o los espacios
públicos. Debe ser un/a profesional polivalente en
cuanto a sus ámbitos de actuación, fundamentalmente por dos razones:
• El mediador o mediadora tiene como objetivo
prioritario de su trabajo la mejora de la comunicación y las relaciones entre personas culturalmente diversas, sean cuales sean los ámbitos
en que éstas se encuentran.
• La metodología de trabajo integral que debe
practicar el mediador o mediadora intercultural
requiere un conocimiento del abanico de necesidades sociales que confluyen en las personas
de su comunidad, susceptibles de requerir sus
servicios. Exige al mismo tiempo tener un conocimiento de la existencia y funcionamiento de
los servicios, recursos y profesionales que dan
respuesta a esta diversidad de necesidades. Una
competencia específica contribuirá, sin duda, a
una práctica más adecuada y profesional. Actualmente, es en el ámbito sanitario donde maCapítulo 15: La mediación intercultural
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yor demanda especializada existe. En esas ocasiones, el mediador o mediadora pone en juego
esta especialización profesional. En la mayoría
de los casos, el mediador o mediadora intercultural aborda diferentes ámbitos sociales desde
su formación polivalente.
Reiteramos que la especialización por ámbitos de estos/as mediadores/as polivalentes desempeñará un
papel importante en la consideración de las posibilidades de formación continua y de inserción laboral
que se abran desde los diferentes niveles de intervención pública y privada.
¿Quién es el mediador o
mediadora intercultural?
La experiencia práctica de los mediadores y mediadoras y la experiencia formativa que hemos ido desarrollando en los últimos años nos llevan a afirmar que el
perfil del mediador o mediadora que más se ajusta
a las necesidades actuales en los países europeos en
este ámbito es el de una persona (hombre o mujer)
con un origen cultural preferiblemente, aunque no
únicamente, común al del colectivo de personas inmigradas con el que interactúa (o al menos con una vinculación a dicho colectivo), con experiencia migratoria y con un largo tiempo de residencia en la sociedad
receptora. Se trata de personas con una competencia
en las lenguas de mediación (originarias, vehiculares
y del país receptor), vinculadas a las estructuras organizativas y redes de su comunidad y que, preferiblemente, tienen experiencia en mediación natural.
Suelen tener una formación académica media-alta en
su país de origen y haber participado en cursos de formación de diversa índole en la sociedad receptora.
Asimismo, consideramos que el mediador o mediadora intercultural con una competencia profesional para ejercer su tarea habrá realizado una formación en mediación intercultural que le haya
facilitado el desarrollo de conocimientos, competencias y actitudes en temas de inmigración e interculturalidad, comunicación intercultural, interpretación
lingüística y sociocultural, negociación y mediación
para la prevención y resolución de conflictos culturales, ámbitos de intervención (justicia, servicios sociales, salud, educación, vivienda/alojamiento, inserción
laboral, dinamización comunitaria). Finalmente, son
personas que deben contar con una supervisión y seguimiento en equipo durante su práctica profesional.
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Funciones de la figura
mediadora intercultural
La figura mediadora intercultural desarrolla sus tareas en contextos individuales, interpersonales y grupales, y actualmente uno de sus campos prioritarios
de actuación son las relaciones entre profesionales
de servicios de atención a la población inmigrada y
personas usuarias culturalmente diferentes. Esta acción se complementa con una labor de dinamización
comunitaria que pretende, por un lado, dar una dimensión integral a la intervención interpersonal e individual y, por otro, contribuir a las relaciones entre
personas que conviven en un mismo vecindario.
Al ser esta una formación especializada en el ámbito sanitario, nos centraremos en las funciones de la
figura mediadora interpersonal; es decir, en las funciones que se deben desarrollar para promover la relación entre el/la profesional del servicio público sanitario y el/la paciente y su familia.
La mediación intercultural apunta a tres objetivos fundamentales: contribuir a una mejor comunicación, una mejor relación y una mejor integración
entre personas o grupos presentes en un territorio,
y pertenecientes a una o varias culturas. De ellos, se
derivan las tres funciones fundamentales ya mencionadas: facilitar la comunicación, fomentar la cohesión social y promover la autonomía y la inserción social de las minorías.
La práctica de la
mediación intercultural
Desde una óptica interpersonal, la persona mediadora intercultural actuará en los espacios de relación entre profesional y usuario/a (en ella nos centraremos
preferentemente), entre inmigrante y autóctono/a
o entre personas inmigradas pertenecientes al mismo colectivo. Es decir, su intervención se desarrollará
en entrevistas, consultas, reuniones o encuentros, en
una situación que llamamos de triángulo.
Desde una óptica colectiva, el mediador o mediadora intercultural trabajará en equipo con otros/as
mediadores/as, para contrastar con ellos/as sus intervenciones, para lograr una acción sinérgica entre diversos/as profesionales de la mediación intercultural
en un mismo territorio, buscando implicar en ella al
colectivo de personas inmigradas y la sociedad receptora en su conjunto.
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Como respuesta a las demandas formuladas por
los colectivos de personas inmigradas, por los servicios profesionales de atención a la población o por el
conjunto de la sociedad receptora, el desarrollo de las
funciones de los mediadores y mediadoras interculturales, descritas con anterioridad, se perfila en la
práctica de la siguiente manera:
• En el ejercicio de la mediación intercultural para
facilitar la comunicación y prevenir la aparición
de conflictos culturales (mediación preventiva).
• En la intervención para la resolución de conflictos (mediación rehabilitadora).
• En la contribución a la creación de nuevas estrategias de relación e intervención (mediación
creativa).
Mediación preventiva
El mediador o mediadora intercultural tendrá funciones de intérprete lingüístico/a, para asegurar la
traducción y también la comprensión de la información transmitida por ambas personas, explicitando y
traduciendo para el/la profesional y para la persona
usuaria los códigos de comunicación utilizados en el
contexto cultural de uno/a y otro/a. Esto se hará en su
idioma de origen y/o vehicular y en los idiomas de la
sociedad receptora, con los registros y procedimientos adecuados a cada situación.
El mediador o mediadora tendrá también funciones de intérprete sociocultural, a fin de asegurar
la contextualización y la comprensión de los principales rasgos culturales y sociales que inciden en la
situación, tanto en lo que se refiere al origen de la
persona usuaria y a los procesos de cambio en la inmigración, como a la cultura y la realidad social del
profesional/servicio y a sus objetivos de trabajo. En
este contexto, la persona que actúa de mediadora
intercultural intentará esclarecer preconcepciones,
prejuicios y estereotipos que surjan de ambas partes
en la relación entre el/la profesional y las personas
inmigradas.
Así, ejerciendo sus funciones de intérprete lingüístico y sociocultural, la persona mediadora podrá
esclarecer y disipar malentendidos, incomprensiones, desconfianzas, imágenes negativas, interrogantes y dudas que surjan en la relación entre profesional y usuario/a, y que son inherentes a la interacción
intercultural. La consecuente modificación de ciertas actitudes en unos/as y otros/as, aun siendo lenta
en algunos casos, permitirá una comunicación más
fluida, lo que responderá al objetivo de trabajo prio10
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ritario de la mediación intercultural (la prevención
de conflictos culturales) al facilitar el diálogo entre
las partes.
Mediación rehabilitadora
Cuando en la relación entre profesional y usuario/a
de origen cultural diferente surjan conflictos de valores, cuando el/la profesional se proponga trabajar en
temas culturalmente sensibles o la persona usuaria
plantee demandas que podrían generar un enfrentamiento cultural entre ambos, el mediador o mediadora intercultural mediará para facilitar la negociación entre ambas partes, buscando el interés común
y creando un espacio de encuentro que permita a la
persona usuaria encontrar respuesta a sus necesidades y a la profesional cumplir con sus objetivos de
trabajo.
En este contexto, la persona mediadora aportará a la profesional el asesoramiento necesario, para
que pueda comprender mejor el papel que desempeña en la situación conflictiva la identidad cultural de
la persona usuaria, su situación social y sus procesos
de cambio en la inmigración. Le aportará también el
asesoramiento necesario para que pueda reflexionar
sobre la influencia en el otro de sus propias percepciones y acciones culturalmente condicionadas. Esta
sensibilización de los/as profesionales en temas de
inmigración e interculturalidad se hará siempre con
relación a aspectos surgidos de los casos en que se
trabaje conjuntamente y que sean relevantes en el
servicio para la atención a usuarios y usuarias de orígenes culturales diversos.
En los conflictos de valores y en el trabajo sobre
temas culturalmente sensibles, el mediador o mediadora intercultural aportará a la persona usuaria
el asesoramiento necesario en lo que respecta a sus
derechos y obligaciones; de este modo, éste/a podrá
relacionarse con el/la profesional con autonomía y
responsabilidad, dando a conocer sus necesidades,
mostrándose en su especificidad, respetando al otro
y haciéndose respetar en el espacio de trabajo conjunto. Asimismo, el mediador o mediadora le aportará el asesoramiento necesario para que compren-
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da los valores culturales de la sociedad receptora
que representa el/la profesional en su intervención
social.
En definitiva, la aportación del mediador o mediadora intercultural a la resolución de conflictos culturales radica en su capacidad para dinamizar la negociación entre las partes, asegurando el respeto
mutuo y creando un clima de confianza, mostrando
estrategias de acercamiento a los códigos de referencia de uno/a y otro/a que permitan al profesional y
a la persona usuaria encontrar por sí mismos/as las
mejores soluciones posibles para ambos/as. El principio que rige en la relación es de colaboración, complementariedad y compromiso con ambas partes,
manteniendo una imparcialidad técnica necesaria
para una mediación eficaz.
Mediación creativa
Finalmente, y ante la demanda, por parte de los colectivos y los servicios, de mejorar las relaciones que se
establecen entre profesionales y usuarios/as de culturas diversas, el mediador o mediadora intercultural
puede aportar los elementos necesarios para facilitar
una transformación en las formas habituales de actuar en la atención a la población inmigrada. Con su
acción mediadora, se podrán abrir vías para que las
personas interesadas encuentren nuevas estrategias
y soluciones innovadoras que respondan a problemáticas difícilmente resolubles, potenciando una dinámica activa y creativa que acerque los recursos de
ambas partes.
En este sentido, el mediador o mediadora intercultural, conocedor/a de la red de asociaciones y grupos existentes en la comunidad, podrá fomentar, además, las relaciones entre los servicios y la comunidad,
canalizando a los primeros las alternativas generadas
por los propios colectivos como respuesta a sus necesidades. Esta dimensión del trabajo del mediador o
mediadora intercultural tiene como objetivo facilitar
la participación comunitaria en un trabajo conjunto
con los servicios de su territorio, a fin de lograr una
atención adecuada, integral e innovadora a las necesidades sociales detectadas.
Actualmente uno de los campos prioritarios de actuación son las relaciones entre profesionales de servicios
de atención a la población inmigrada y personas usuarias culturalmente diferentes.
Capítulo 15: La mediación intercultural
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Cualidades de la figura
mediadora intercultural
Responsabilidad
La responsabilidad de la persona mediadora está en
el proceso de mediación; está en la relación que se
establezca entre las partes. Así pues, el mediador o
mediadora intercultural no sustituye al profesional
médico ni a la persona usuaria del servicio a los que
acude. Recordemos que la responsabilidad de la persona mediadora consiste en facilitar la comunicación
entre las dos partes. Si la persona mediadora se convierte en intermediaria, estará arrebatando a las partes la posibilidad, por sencilla que sea, de empezar a
construir una relación directa entre ellas.
Confidencialidad
El mediador o mediadora suele ser, al tiempo que un/
a profesional al servicio de una entidad, miembro de
un colectivo ante el que también debe responder (es
la llamada doble fidelidad). El trabajo con un usuario
o usuaria no se comparte con otro/a, por mucho que
las normas que rigen la intimidad en las relaciones en
el propio colectivo lo permitan en otros contextos. La
persona mediadora deberá ser rigurosa con la información que tiene y no exponerla fuera del contexto
de la mediación, es decir, mantener en secreto todo lo
que se hable en la mediación.
Imparcialidad
El mediador o mediadora no debe posicionarse a favor de los planteamientos o intereses de la entidad
para la que trabaja, ni tampoco del lado de la persona
inmigrada por su afinidad ideológica o cultural con
ella. En todo caso, debe asegurar que puedan tomar
por sí mismas la decisión que mejor se ajuste a sus
necesidades, intereses y particularidades.
Cooperación
Con frecuencia, los/as profesionales hacen demandas que no corresponden a un mediador o mediadora. Frente a este tipo de demandas, el mediador o mediadora intercultural debe ser capaz de reformular su
enfoque y ajustarlas a las múltiples posibilidades que
éste ofrece. Puede hacerlo proponiendo acciones que
favorezcan la colaboración entre los servicios profesionales y el colectivo inmigrante.
Compromiso social
El mediador o mediadora no es un activista o defensor de los derechos de la población inmigrante. Su
función debe ceñirse a intentar acercar las posturas
Capítulo 15: La mediación intercultural
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de ambas partes en conflicto y ello sin intentar reivindicar por su cuenta los derechos que cree, o le consta, que son vulnerados, ni de presionar con amenazas.
Pero eso no debe llevarla a quedarse en una posición
«neutra». Debe dinamizar y canalizar a la parte perjudicada hacia las redes de apoyo existentes en su comunidad.
Claridad del propio rol
El mediador o mediadora intercultural no puede presentarse ante las partes de manera confusa. Debe,
ante todo, poner de manifiesto el interés que puede
tener ser aceptado como tercero entre dos. Por otro
lado, ha de saber exponer con claridad cuáles son sus
funciones y sus límites, de manera que tampoco inspire ideas equivocadas sobre lo que puede esperarse
de su intervención, y nunca debe dar la impresión de
ser «la solución» del problema.
El triángulo como espacio
de la mediación:
la posición 3 y su pérdida
A la hora de abordar el concepto de mediación, hacíamos referencia a lo que supone la intervención de
una tercera parte entre otras dos. Ahora bien, el lugar,
la posición que ocupa dicha tercera parte (la figura
mediadora) en el escenario de la mediación es determinante. Gráficamente, suele definirse el espacio de
la mediación como un triángulo, ya que visualmente
nos ayuda a percibir de manera mucho más clara lo
que es y no es la acción mediadora.
Podríamos decir que, en la medida en que conservamos el referente triangular, nos mantenemos en
un espacio donde prima la acción mediadora; y, en la
medida en que lo perdemos, perdemos la capacidad y
posibilidad de mediar. Así pues, podemos decir que el
proceso de mediación comienza, en primer lugar, por
la construcción de dicho espacio triangular y tiene en
ella su punto de partida.
La opción por recurrir a la mediación supone,
pues, la posibilidad de establecer y mantener este
espacio triangular, donde la figura mediadora ocupa una posición claramente diferenciada de las otras
dos partes.
Si esto es así, es importante analizar los casos en
los que desaparece esa figura triangular, ya que éstos
nos indicarían la finalización exitosa, el fracaso del
proceso o el cambio a alguna otra estrategia distinta
de la mediación.
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Son situaciones en las que el triángulo desaparece y, con ello, la posibilidad de mediar. Analizaremos
en este apartado tres de ellas, que corresponden a lo
que hemos denominado pérdidas de la posición 3:
• La imposibilidad. Es la más evidente. Es imposible construir el triángulo si una parte, la otra o ambas se niegan a encontrarse o no aceptan a la figura mediadora. Lo honesto, en este caso, por parte
del mediador o mediadora es retirarse discretamente, haciendo ver a las partes su disponibilidad
para el momento en el que acepten un encuentro.
• La identificación. La pérdida del espacio triangular tiene lugar al producirse un deslizamiento
de la posición de la figura mediadora hacia la de
una de las dos partes. Podemos decir que el mediador o mediadora pierde su imparcialidad al tomar partido por una de ellas e identificarse con
sus posicionamientos. Este movimiento puede
originarse de manera consciente o inconsciente;
este último caso es más preocupante, puesto que
la persona mediadora sigue concibiendo el proceso como un proceso de mediación, cuando en
realidad ya no lo es. La opción consciente por esta
estrategia supone el abandono de la mediación
para pasar a una negociación o, directamente, a
una confrontación.
• La interposición. Esta pérdida se produce también por un deslizamiento de la posición mediadora, pero no hacia uno de los vértices, como veíamos en el caso anterior, sino hacia una posición
intermedia entre las partes. La figura pasa de ser
mediadora a ser intermediaria. Se convierte, así,
en correa de transmisión entre ambas partes, con
lo que les niega la posibilidad de un acercamiento
autónomo entre ellas y genera una dependencia
del mediador o mediadora para la comunicación
entre ambas. Al igual que la situación anterior,
este movimiento puede hacerse consciente o inconscientemente y suele ser una de las peticiones
más solicitadas por los/as profesionales de los
distintos servicios, lo que pone frecuentemente al
mediador o mediadora en situaciones delicadas.
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vencia intercultural entre personas o grupos presentes en un territorio y pertenecientes a una o varias
culturas. La persona responsable de la conducción de
este proceso es la figura mediadora.
Desde la experiencia y la propuesta metodológica de las entidades que han configurado el Grupo
Triángulo,3 cuyo trabajo se desarrolla en diferentes
autonomías del Estado español, este proceso consta
de cuatro fases: una primera donde se produce el primer contacto o el inicio, una segunda de diseño y enfoque de la intervención, una tercera de intervención
mediadora y, por último, una cuarta donde se inscriben las acciones posteriores al acuerdo (los acuerdos
logrados en el proceso).
El primer contacto y/o inicio
En esta fase tiene lugar el primer contacto. El mediador o mediadora intercultural realiza la presentación
de sí mismo/a, de su figura profesional y de los servicios que ofrece.
En este encuentro, el esfuerzo del mediador o mediadora se concentra en un trabajo de sintonía lingüística y corporal entre y con las partes involucradas en el proceso de mediación. Aquí la atención, el
cuidado y la gestión del espacio por su parte permitirán y propiciarán un entorno adecuado.
Es en este momento cuando el mediador o mediadora recibe la demanda y contacta con las partes
a mediar y los/as profesionales con quienes trabajará
en equipo.
El uso de preguntas y la utilización de las reformulaciones le permitirán ofrecer la mediación, aclarar sus funciones y su rol, adaptados a sus interlocutores en cada caso y situación. En esta primera etapa,
su propósito debe ser verificar la comprensión de la
oferta por parte de quien hace la demanda y la aceptación de su presencia por la otra parte, así como de
su figura e intervención por ambas partes. En otras
palabras, aquí llega a un acuerdo inicial con las partes
implicadas y los/as profesionales.
Diseño y enfoque de la intervención
El proceso de mediación
en un contexto de
relaciones interculturales
La mediación intercultural es un proceso que contribuye a mejorar la comunicación, la relación y la conviCapítulo 15: La mediación intercultural
Para elaborar un diagnóstico sobre la necesidad o no
de la mediación intercultural entre las partes, el mediador o mediadora recogerá información de los actores: establecerá entrevistas «de a dos» con las partes
implicadas; buscará conocer la representación que
hace de la situación que está viviendo cada una de las
partes; preguntará sobre la visión que se tiene de la
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índice capítulo 15
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percepción del otro, sobre cómo se vive y se concibe la
situación que cada parte vive y cómo se hace frente a
ella. También deseará saber qué espera cada parte de
la demanda que realiza y se preocupará de verificar
su propia independencia y capacidad de decisión.
Cuando esté situado/a ahí, identificará los aspectos clave sobre los que gira la situación, tanto los que
se perciben como limitaciones y obstáculos como
aquellos catalogados de potencialidades y capacidades. En los primeros incluirá las creencias limitativas,
los prejuicios, los estereotipos, las distancias, las confianzas, las contradicciones, las incongruencias; en los
segundos, todo aquello que, en tanto que potencialidades y capacidades, favorezca la relación.
Al tener esta visión panorámica, podrá identificar los intereses que tiene cada una de las partes y lo
que la hace perseverar en la situación. Asimismo, considerar la influencia que ejercen ámbitos y aspectos
personales y sociales perfilará el contexto; ese contexto que mostrará lo histórico, lo geográfico y lo físico y brindará una dimensión temporal y espacial a
la mediación. Unos y otros aspectos están vinculados
con lo económico.
En estas circunstancias, el mediador o mediadora ya
está en condiciones y dispone de más elementos para
decidir el tipo de intervención que considera que debe
realizar, así como determinar cuáles son las tareas que
entrarán en la elaboración del objetivo de la mediación.
También debe verificar la coherencia que existe
entre el diagnóstico hecho y la viabilidad del objetivo,
y si el primero respeta o no el marco sociocultural de
las partes, lo que es de suma importancia. Debe proceder a identificar lo que frena su logro, en su caso, así
como los cambios y ajustes necesarios para alcanzarlo, y prever las consecuencias que tendrá conseguirlo.
En ese camino y recorrido que está haciendo para
elaborar el objetivo, es importante distinguir cuáles
son los objetivos de las partes y cuáles los de la intervención. Aquí es donde la figura mediadora adecua
sus funciones a los objetivos.
El mediador o mediadora ha de ser consciente de
sus límites personales, profesionales y éticos, de los
límites institucionales y de la presión de grupo ante
el objetivo. En esta fase, la evaluación de las capacidades disponibles para llevar a cabo el objetivo es clave.
Lo que se designa como itinerario conlleva plantearse alternativas diferentes de intervención. Elaborar
la estrategia de intervención implica considerar la que
más se adecue al objetivo, contrastando y verificando
la decisión con otras personas (equipo de trabajo, otros/
as profesionales, responsable institucional, referentes
culturales o expertos/as/especialistas). Plantearse los
métodos, las herramientas que va a utilizar (entrevisCapítulo 15: La mediación intercultural
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tas individuales, en triángulo), así como la evaluación
de los recursos y los apoyos que necesita, son premisas
y aspectos básicos de cara a la planificación.
Llevar a cabo el proceso de mediación en clave
de planificación significa que todo lo anteriormente realizado debe acotar y justificar la intervención:
para qué la haremos (su finalidad, su objetivo); dónde la haremos (su localización); cómo la haremos (las
estrategias, los métodos y las herramientas); cuándo
la haremos (la temporalización). Es preciso identificar
las partes (quiénes hacen parte y quién la va a hacer)
y los recursos y los apoyos necesarios.
La intervención
en mediación intercultural
Esta fase consiste en la actuación de un tercero para
acercar a las partes y ayudarlas a encontrar un marco y un código comunes para el diálogo, la cooperación o la resolución de conflictos.
Esta tercera etapa integra la presentación y el
consenso sobre el marco de la intervención con relación al rol y papel de la figura mediadora, las reglas
del juego, el proceso y el objeto de la reunión, es decir,
lo que se va a tratar en ella.
Aclarar la situación y los hechos significa hacer
una descripción de lo que sucede. Después se pretende ver cómo las partes viven la situación a fin de trabajar el reconocimiento de la otra persona como interlocutora válida.
A continuación es necesario que el mediador o
mediadora contraste las expectativas y el sentido
para cada parte; que explore y rastree los intereses,
los deseos y los objetivos de cada una de ellas. De esta
manera podrá abordar la búsqueda del marco común
donde se encontrarán. Y configurar este marco común significa postular, trabajar los valores con vistas
a cómo pasar a construir el proyecto compartido.
El cierre de la mediación y del proceso significa
formalizar el acuerdo y cerrar la intervención.
Acciones posteriores al acuerdo
En esta fase, los mediadores y mediadoras prestarán
mucha atención a la adecuación de los resultados a
los objetivos del pacto, a la efectividad de la aplicación
de éste y a su permanencia. También verán si existe
la necesidad de ajustarlo o modificarlo y de analizar
las alternativas y posibilidades de este reajuste o modificación de los acuerdos, considerando si es necesaria la presencia de la figura mediadora.
14
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Notas
1. Desenvolupament comunitari (1996) Estudio de necesidades sociales de la población inmigrada y de la
sociedad receptora relevantes para la mediación intercultural (edición interna).
2. Mantenemos aquí la manera de nombrar de Margalit Cohen-Émérique (véase la bibliografía).
3. ACISI (Asociación por la Cooperación, la Inserción Social y la Interculturalidad), Desenvolupament Comunitari, ETNIC, Federación Andalucía Acoge, Fundación Secretariado Gitano, Programa de Migración y
Multiculturalidad, y Fundación Sevilla Acoge.
Para saber más
Cohen-Émérique, Margalit (1997) «La négociation interculturelle, phase essentielle de l’integration des
migrants», Hommes & Migrations, núm. 1208, págs. 9-23 (julio-agosto).
Cohen-Émérique, Margalit (2000) El acercamiento intercultural (compilación traducida por E. Tabares y
facilitada por la Fundación Sevilla Acoge como material de formación de uso interno).
Desenvolupament Comunitari; Federación Andalucía Acoge (2002) La mediación intercultural. Una
propuesta para la formación, Madrid: Editorial Popular.
Stein, Edith (2001) La empatía, México: Fondo de Cultura Económica.
Capítulo 15: La mediación intercultural
15
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Mediación intercultural en el ámbito de la salud
Programa de formación
Módulo VI
La mediación intercultural
y la identidad profesional
16
Capítulo 16
La identidad personal
y profesional del mediador
o mediadora intercultural
Kira Bermúdez Anderson
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Módulo VI. Capítulo 16
16
La identidad personal
y profesional del mediador
o mediadora intercultural
Preguntas clave
Reflexiones sobre la identidad
intercultural
¿Quién es el mediador o mediadora
intercultural?
Exigencias y límites del mediador
o mediadora intercultural
Contrastando la teoría con la práctica:
¿qué dicen los/as propios/as
mediadores/as sobre su identidad
personal y profesional?
Para saber más
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Capítulo 16: La identidad personal y profesional del mediador o mediadora intercultural
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Preguntas clave
Al acabar este capítulo deberás ser capaz
de responder a las siguientes preguntas:
¿Qué es un
personaje
«fronterizo»?
¿Qué significa
para ti
personalmente?
¿A qué nos
referimos cuando
decimos que
los mediadores
y mediadoras
interculturales
son personas
que han
construido «una
interculturalidad
en sí mismos/as,
que es el
fundamento
sobre el que
basan su
identidad
profesional»?
¿Qué sentido
tiene esto para
ti? ¿Cómo se
lo explicarías
al equipo de
profesionales
de la salud con
que trabajaras,
si tuvieras la
ocasión?
Capítulo 16: La identidad personal y profesional del mediador o mediadora intercultural
¿Es importante
el origen cultural
del mediador
o mediadora
intercultural?
¿Crees que el
perfil que mejor
se adecua a las
necesidades
sociales en la
actualidad es el
de las personas
que son «de
preferencia,
aunque no
únicamente,
miembros de
los colectivos de
referencia»?
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Preguntas clave
Al acabar este capítulo deberás ser capaz
de responder a las siguientes preguntas:
¿Cuáles son las
seis cualidades
del mediador
o mediadora
intercultural
que marcan
sus exigencias
y límites?
¿Cuál de ellas
te parece más
importante para
la construcción
de tu identidad
como profesional
de la mediación
intercultural?
¿Por qué?
¿Qué importancia
podría tener para
tu identidad
profesional
participar en
la creación
de una red de
mediadoras
y mediadores
interculturales?
Capítulo 16: La identidad personal y profesional del mediador o mediadora intercultural
¿En qué aspectos
puede contribuir
la formación que
estás realizando
actualmente
a tu identidad
profesional
como mediador
o mediadora
intercultural?
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Capítulo 16
La identidad personal
y profesional del mediador
o mediadora intercultural
Reflexiones sobre
la identidad intercultural
Para comenzar, debemos hacer algunas consideraciones previas sobre la identidad intercultural, partiendo de la idea de que, en lo personal y en lo profesional, es precisamente la identidad aquello que se ven
llamadas a poner en juego las personas que se dedican a la mediación intercultural, cualquiera que sea
su ámbito de intervención. Vaya por delante nuestro
más profundo reconocimiento a estos/as profesionales, por su coraje, por su tesón y por su compromiso
consigo mismos/as y con su gente, que somos todas
aquellas personas que convivimos en un espacio, en
un territorio, en un tiempo que es también futuro.
También nuestro respaldo continuo, desde distintos
lugares, a quienes se forman en el arte de acercar a las
personas. Como personas y como profesionales cambiarán al adentrarse en este complejo y fascinante
mundo que es la mediación intercultural. Contribuirán, a su vez, a construir la mediación, con su voz, sus
gestos, su mirada singular.
Definimos la situación intercultural como la
interacción positiva entre personas o grupos cuyas
identidades se han tejido en marcos de referencia diferentes, en lo que estructura la personalidad y define
de manera dinámica su vínculo con el entorno social:
el orden de lo cultural, lo simbólico, lo espiritual. En
Capítulo 16: La identidad personal y profesional del mediador o mediadora intercultural
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Definimos la situación intercultural como la interacción positiva entre personas o grupos cuyas identidades se han tejido en marcos de referencia diferentes,
en lo que estructura la personalidad y define de manera dinámica su vínculo con el entorno social.
un mundo cada vez más plural, en estos tiempos de
mundialización, con un proceso acelerado y vertiginoso de interrelaciones, mezcla y amalgama, no podemos hablar de identidades esenciales, de pertenencias únicas y fundamentales.
Amin Maalouf (1999) habla de la identidad como
amalgama de todos los elementos diversos que se
han ido configurando a lo largo de la vida de cada
cual, mediante una dosificación singular que nunca
es la misma en dos personas. El escritor pone sobre la
mesa una cuestión básica: nuestra identidad hoy está
hecha de múltiples pertenencias; es una sola identidad y nunca construida en compartimentos, dividida en mitades o en zonas estancas; una identidad a
la que no cabe obligar a escoger entre fidelidades y
orígenes sino que puede, con una actitud abierta, sin
complejos ni traiciones, asumir la propia multiplicidad, manteniendo un diálogo rico con sus diferentes
pertenencias y con las de los demás.
No es tan fácil, sin embargo. Las múltiples pertenencias, la diversidad de aprendizajes que nos constituyen, junto a nuestra herencia cultural y social, se
encuentran a menudo en contradicción, enfrentadas,
y se plantean como mutuamente excluyentes. Teresa
San Román (1997) y Margalit Cohen-Émérique (2000)
analizan lo que denominamos «núcleo duro» de la cultura como un conjunto de rasgos, formas organizativas y estrategias de adaptación relativamente estables
en el tiempo y en su extensión. Hay elementos y valores que pueden cambiar y negociarse con facilidad en
el encuentro y la confrontación con el otro, diferente
de nosotros. El núcleo duro, no obstante, es de lenta
modificación y se cierra a la negociación de cambios
cuando ésta viene acompañada de determinados condicionantes. Lo vemos con claridad en las relaciones
entre personas de la sociedad mayoritaria y la población inmigrada, también entre payos y gitanos.
Los sistemas de valores no coinciden en aspectos
clave para la persona como son su relación con la familia y con la comunidad, la socialización, el trabajo,
el tiempo, el espacio, la salud, la sexualidad... A esta
diferencia hay que agregar un contexto de interacción donde están siempre presentes la concepción de
superioridad de una cultura con respecto a la otra, la
desigualdad social y una conflictiva relación histórica
dominante-dominado entre los respectivos pueblos.
Por lo tanto, entenderemos lo que dicen las personas
experimentadas en la relación intercultural de que
el conflicto es inherente al encuentro entre personas culturalmente diversas. Más todavía cuando esta
interacción se construye en unos marcos institucionales concretos y unas situaciones de vida cotidiana
determinadas por el hecho de que una persona (o un
grupo) es nativa, autóctona y perteneciente a la cultura y sociedad mayoritarias, mientras que la otra persona (o grupo) es extranjera, migrante, exiliada, refugiada y perteneciente a un colectivo minoritario.
La identidad es, pues, nuestra puerta de entrada
al mundo social y al mismo tiempo, paradójicamente, también nuestro gran obstáculo en el encuentro
con el otro diferente de nosotros. La identidad es obstáculo para las relaciones porque se construye dentro de un marco de referencia (único o más diverso)
que actúa como filtro y pantalla generadora de representaciones rígidas del otro, abstracciones, generalizaciones, distorsiones, etnocentrismos, prejuicios y
estereotipos. Aquí nacen los malentendidos e incomprensiones que a menudo desembocan en tensiones,
conflictos y violencia (simbólica o real), donde la persona más poderosa impone sus juicios de valor y sus
códigos de relación sobre la otra, y ésta reacciona con
actitudes y sentimientos de desconfianza, amenaza,
repulsa, rebelión, o bien de defensa, repliegue, resistencia y, a veces, de culpabilización, inferioridad, exclusión, inhibición...
Cuando los códigos de comunicación y los ritos
de relación son muy diferentes y desconocidos, es
casi imposible que exista un ir y venir en la interacción, una retroalimentación que permita confirmar
o modificar la imagen que nos vamos haciendo del
otro, cultural y vivencialmente diferente de nosotros.
Y así se instala una dinámica de relación, a menudo
inconsciente, en la que se enfrentan dos identidades
socioculturales en ataque o defensa.
Esta dinámica es con frecuencia el escenario donde actúan las personas que se dedican a la mediación
Capítulo 16: La identidad personal y profesional del mediador o mediadora intercultural
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intercultural, profesionales muy a menudo del mismo origen que los usuarios o usuarias y que han construido, por sus particulares estrategias de adaptación
al lugar y al tiempo en que viven, una interculturalidad en sí mismos/as, que es el fundamento sobre el
que basan su identidad profesional, su profesionalidad en definitiva.
En efecto, ellas y ellos han tenido que encontrar
esta articulación entre dos o más códigos culturales,
en una búsqueda de compromisos y de negociación
interior. Han conseguido crear pasarelas entre dos o
más universos culturales y saber cuáles son los límites que no pueden transgredir si quieren mantener
su alianza con su comunidad cultural y/o religiosa de
origen. Al mismo tiempo, han encontrado un lugar
propio en la nueva sociedad que los acoge. Personajes «fronterizos», como dice Maalouf, capaces de asumir plenamente su diversidad y ponerla al servicio
de unos y otros, aportando los puentes y las pasarelas necesarios para que unos y otros puedan transitar, inicialmente para resolver en común dificultades
básicas e inmediatas y, a más largo plazo, para que la
relación en igualdad y respeto mutuo a la diferencia
sea lo bastante autónoma como para evolucionar sin
necesidad de mediaciones.
¿Quién es el mediador o
mediadora intercultural?
La experiencia práctica de nuestros compañeros/as
mediadores/as, junto con la experiencia formativa
que hemos ido desarrollando en los últimos años, nos
llevan a afirmar que el perfil del mediador o mediadora que más se ajusta en este ámbito a las necesidades
actuales en los países europeos es el de una persona
(hombre o mujer):
• Con formación en conocimientos, habilidades y
actitudes específicas en mediación intercultural:
inmigración, culturas e interculturalidad, comunicación intercultural, interpretación lingüística y
sociocultural, negociación y mediación para la prevención, resolución y transformación de conflictos
culturales, ámbitos de intervención…
• De preferencia, aunque no únicamente, miembro de los colectivos de referencia.
• Con cierta trayectoria de participación social,
preferiblemente vinculada a las redes de su comunidad y con una experiencia de mediación informal.
• Con dominio de la lengua de la sociedad mayo-
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ritaria y de la lengua de la comunidad autónoma
donde trabaja, así como de la propia lengua de origen y/o vehicular.
• Polivalente, con tendencia a la especialización.
• Con una trayectoria personal de interculturalidad, es decir, que encuentra articulaciones entre
dos o más códigos culturales, en una búsqueda de
compromisos y negociación interior.
• Con capacidades personales tales como flexibilidad, equilibrio emocional, humor, y habilidades
para la interacción, para involucrarse y tomar distancia.
• Que demuestra tener una formación equivalente en capacidades y conocimientos a un ciclo formativo de grado superior.
En un intento de sistematizar todo lo que hemos ido
descubriendo-aprendiendo a lo largo de los años, hemos plasmado los conocimientos (saber), competencias o habilidades (saber hacer) y actitudes (saber ser
y estar) del mediador o mediadora intercultural en el
siguiente perfil.
Se trata de personas con suficientes conocimientos sobre:
• La lengua (o lenguas) de origen de un colectivo inmigrante (o de alguna lengua vehicular, en
su defecto) y la lengua (o lenguas) de la sociedad
mayoritaria.
• Distintos modelos de desarrollo personal y relaciones interpersonales.
• La migración y los movimientos humanos.
• Las culturas y su interrelación.
• Participación, organización y dinamización de
grupos.
• El funcionamiento y los recursos de la sociedad
mayoritaria y de los colectivos de la cultura minoritaria.
• La legislación vigente de las sociedades de origen y receptora.
• Los grupos sociales y su organización (tanto en
origen como en el país receptor), así como la relación entre mayoría y minorías.
Con habilidades en:
• Apoyo personal (empatía, relación de ayuda, escucha activa, comunicación...).
• Animación de grupos y moderación de reuniones.
• Análisis de sistemas socioculturales.
• Negociación y resolución de conflictos interculturales.
Capítulo 16: La identidad personal y profesional del mediador o mediadora intercultural
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• El manejo de instrumentos de información,
sensibilización y difusión.
• El trabajo en equipo.
• La defensa de derechos e intereses (procedimientos de reclamación, interposición de denuncias...) dentro del marco normativo de la sociedad
receptora.
• Acción social.
• Inmersión y toma de distancia respecto a las
situaciones en que interviene.
Y, por último, que han de aspirar a desarrollar las siguientes actitudes:
• En cuanto al modo de situarse frente al mundo:
las de conocer y conocerse, apertura, creatividad
e imaginación.
• En cuanto al modo de situarse ante sí mismas:
cultivar la honestidad, la sinceridad, la valentía
y la modestia.
• En cuanto al modo de situarse ante el otro: su
actitud ha de ser cercana, de escucha activa, comprometida y solidaria.
• En cuanto al modo de situarse en la relación:
deben manifestar interés por el otro, fe en los
recursos y posibilidades de éste y aceptación del
mismo tal cual es.
• En cuanto al modo de situarse en el trabajo: deben tener una actitud cooperativa, de participar
y dejar participar, desarrollando un talante negociador y conciliador.
• En cuanto al modo en que valoran las ideas, opiniones y/o conductas: su actitud ha de ser flexible, tolerante y respetuosa.
• Finalmente, en cuanto al modo de percibirse a
sí mismas y de ser percibidas por los demás: deben mostrar actitudes de coherencia, serenidad
y equilibrio.
Ofrecemos a continuación una breve descripción del
sentido en que utilizamos aquí estas actitudes:
Actitudes del mediador o mediadora
intercultural
Conocer y conocerse: El mediador o mediadora
intercultural toma conciencia y entiende lo que
ocurre alrededor de él/ella y acerca de sí mismo/a;
sabe situarse, descubrir su lugar y el de los demás,
y es capaz de descubrir las cosas que están ocultas
en las situaciones.
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Apertura: El mediador o mediadora intercultural
no se cierra ante la realidad y es sincero/a y confiado/a con ella.
Creatividad, imaginación: El mediador o mediadora intercultural saca posibilidades de donde parece que no las hay; piensa y propone continuamente nuevas alternativas.
Honestidad y sinceridad: El mediador o mediadora intercultural no se engaña a sí mismo/a y hace
lo que tiene que hacer, en conciencia, sin objetivos
ocultos ni dobleces.
Valentía: El mediador o mediadora intercultural
tiene ánimo y no se inhibe ante las dificultades;
asume los retos de lo intercultural como un desafío propio y un esfuerzo por crecer personalmente.
Modestia: El mediador o mediadora intercultural
tiene conciencia de la importancia de su rol, pero
no se considera imprescindible; sabe reconocer tanto las limitaciones propias como sus capacidades.
Cercanía: El mediador o mediadora intercultural
es próximo/a y accesible a los demás, sabe ganarse
la confianza y el reconocimiento del otro.
Escucha activa: El mediador o mediadora intercultural comprende al otro y presta atención a lo que
dice, a la vez que lo interpela.
Compromiso, solidaridad: Para el mediador o mediadora intercultural, la mediación no es sólo una
cuestión laboral o profesional, sino una ocasión de
trabajar por la justicia.
Interés por el otro: El mediador o mediadora intercultural busca beneficio para todas las partes en
la interacción, inclinando su ánimo hacia quien
tiene ante sí; se preocupa por el otro y por su situación.
Fe en los recursos y posibilidades del otro: El mediador o mediadora intercultural sabe que el otro
es siempre sujeto de su historia y posee los recursos que son necesarios para su propio crecimiento; se sitúa en el papel de facilitador o facilitadora
de las potencialidades del otro, y no en el de sustitución.
Aceptación del otro tal cual es: El mediador o mediadora intercultural se descentra de su visión del
mundo y reconoce que no es la única, es capaz de
entender y dar valor a la visión del otro y la respeta
aunque no la comparta.
Capítulo 16: La identidad personal y profesional del mediador o mediadora intercultural
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Cooperación: El mediador o mediadora intercultural actúa junto con las demás personas en el logro
de los objetivos, no asume en soledad la tarea sin
contar con los compañeros y compañeras.
Participar y dejar participar: El mediador o mediadora intercultural se implica en el desarrollo de
las tareas y abre espacios para la implicación de
otras personas.
Negociación, conciliación: En su trabajo, el mediador o mediadora intercultural busca acercar posturas y visiones del mundo distintas, intentando excluir los espacios de violencia.
Flexibilidad: El mediador o mediadora intercultural no se considera en posesión de la verdad, es capaz de cambiar o cuestionar sus posiciones, aceptar
las de las demás personas y ceder siempre que es
preciso.
Tolerancia: El mediador o mediadora intercultural
reconoce y tiene en consideración las opiniones y
prácticas de las demás personas.
Respeto: El mediador o mediadora intercultural
pone siempre atención en lo que dice y hace el otro
y lo acepta como válido o posible; manifiesta abiertamente su desacuerdo cuando existe y reconoce
los derechos de los otros al tiempo que hace valer
también los suyos.
Coherencia: El mediador o mediadora intercultural dice lo que hace y hace lo que dice; se puede reconocer que hay conexión entre su discurso y su
práctica.
Serenidad: El mediador o mediadora intercultural
sabe situarse de modo apacible ante los acontecimientos; apuesta por la moderación y la negociación en los conflictos.
Equilibrio: El mediador o mediadora intercultural
sabe armonizar las fuerzas opuestas que hay en las
situaciones, busca la igualdad en las relaciones y
muestra sensatez al afrontar los hechos.
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Exigencias y límites
del mediador o mediadora
intercultural
En la práctica, sucede a menudo que las intervenciones de los mediadores o mediadoras interculturales
suscitan recelos y malentendidos entre otros/as profesionales de lo social, así como entre personas de su
propio colectivo. Esto se debe mayoritariamente a la
indefinición (al menos oficial) en la que se encuentra esta figura, o por posicionamientos erróneos de la
propia persona mediadora.
Ello nos ha llevado a intentar delimitar, en lo posible, las cualidades (en términos de exigencias y límites) que ésta debe tener y, a fin de ilustrar, en la
práctica, lo que dichas exigencias y límites significan,
daremos un ejemplo de cada uno de ellos.
La responsabilidad
Exigencia
El mediador o mediadora intercultural debe tener una
responsabilidad definida en los casos o situaciones en
los que interviene. La definición de sus funciones en
la intervención es responsabilidad suya, así como lograr el equilibrio profesional entre la colaboración
con el servicio, o los agentes sociales concretos, y el
compromiso con la propia comunidad.
Límite
El mediador o mediadora no debe hacerse responsable de un caso de trabajo social, de un tratamiento sanitario, de atención educativa, etc., sino únicamente
de aquello que hace referencia a la mediación intercultural en cada caso. Ante la demanda de cumplir
funciones que no se ajustan a su perfil profesional,
negocia con la institución u organización en la que
trabaja. Desarrolla su práctica profesional en el marco
de las intervenciones, en los tiempos estipulados y en
los espacios acordados.
El mediador o mediadora es, al tiempo que profesional
de la mediación intercultural, miembro de un colectivo ante el cual también tiene que responder (es la llamada doble fidelidad).
Capítulo 16: La identidad personal y profesional del mediador o mediadora intercultural
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Ejemplo 1
Una maestra aborda al mediador intercultural que
trabaja en la escuela. «Cuando venga la Sra. Secka
a las cuatro y media a recoger a su hija, pregúntale
qué pasa, que su hija todavía no ha traído los papeles firmados que le puse en la mochila la semana
pasada.»
¿Qué debe hacer o decir el mediador intercultural?
La persona mediadora intercultural no sustituye
a la profesional. No realiza la comunicación en lugar
de ésta y luego anda corriendo de una parte a otra
como un mensajero. Recordemos que la responsabilidad del mediador o mediadora está en facilitar la comunicación entre las dos partes, es decir, en ponerlas en contacto físico y relacional para que sean ellas
quienes se digan directamente lo que interese a cada
cual, a través del puente que el mediador o mediadora les tiende. Esto, con el objetivo de que en el futuro
puedan relacionarse entre ellas de manera autónoma y sin necesidad de una tercera persona.
Si el mediador, en este caso, hace lo que la profesional le dice, le estará arrebatando la posibilidad,
por sencilla que sea, de empezar a construir una relación directa con la madre de su alumna y viceversa.
El mediador optará, con la estrategia que le parezca
más conveniente según las características del caso,
por reformular la demanda y podrá decir algo así
como «Si le parece, estaré aquí a las cuatro y media
para ayudarle a que usted misma pueda comunicarle
a la Sra. Secka lo que desea saber».
La confidencialidad
Exigencia
Consiste en encontrar el equilibrio entre la confianza con el propio colectivo y el principio de secreto
profesional que rige la acción de todos/as los/as profesionales sociales. La mediación provoca situaciones
en las que el mediador o mediadora se encuentra ante
una disyuntiva de tener que ser fiel, por una parte, a
los códigos y normas de su colectivo de origen y, por
otra, al imperativo del código deontológico profesional. Esto le/la sitúa en lo que ha dado en llamarse la
«doble fidelidad» a la que ha de responder el mediador o mediadora, y en la que no siempre es fácil encontrar el citado equilibrio.
Límite
Se halla en la prudencia en la relación de confianza con
el propio colectivo y la obligatoriedad de compartir el
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secreto profesional con sus compañeros de equipo en
casos de urgencia.
Ejemplo 2
Una mediadora camina por el barrio y se encuentra
con una persona de su colectivo para la cual ha mediado en una ocasión anterior. Ésta le dice: «Oye, he
sabido que estuviste en una cita que tuvo mi amiga ayer en el hospital. ¿Cómo le fue?».
¿Qué debe hacer o decir la mediadora?
El mediador o mediadora es, al tiempo que profesional de la mediación intercultural, miembro de
un colectivo ante el cual también tiene que responder
(es la llamada doble fidelidad). Como mediador o mediadora intercultural, revelar el contenido de una cita
puede tener consecuencias imprevistas en el futuro,
pues si a mí me cuentas lo que le pasó a X puede que a
otro le cuentes lo que me pasó a mí, etc. A la larga peligrarán la confianza depositada en el mediador o mediadora y su reconocimiento en el colectivo. Por otro
lado, responder simplemente «Bien» o cualquier otra
fórmula vaga en este caso supone no asumir el hecho
de que ser mediador o mediadora intercultural profesional implica la construcción de un contexto nuevo
de relaciones con el propio colectivo que debe tener
sus propias normas, empezando por cuestiones tan
sencillas como la que se plantea en este caso.
El trabajo con un usuario o usuaria no se comparte con otro/a, por mucho que las normas y costumbres que rigen la intimidad en las relaciones en el propio colectivo lo permitan en otros contextos. Ahora, el
reto para quien se esté formando en esta profesión
está en encontrar fórmulas respetuosas, prudentes
y sensibilizadoras para informar de estas diferencias, siempre con flexibilidad y sin necesidad de despreciar o transgredir los valores propios de su cultura
o de su colectivo en la inmigración. Una posible respuesta en este caso sería «Habla con X, o llámala. Le
gustará saber que te preocupas por ella y te sabrá explicar mejor que yo cómo se siente».
La imparcialidad
Exigencia
El mediador o mediadora debe tener una total imparcialidad técnica en sus intervenciones, buscando un
compromiso con resultados que satisfagan las necesidades de ambas partes. A diferencia de la neutralidad,
la imparcialidad le exige al mismo tiempo desempe-
Capítulo 16: La identidad personal y profesional del mediador o mediadora intercultural
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ñar un papel de sensibilización frente a la desigualdad o discriminación.
Límite
Ante la promoción de la igualdad de derechos jurídicos y sociales de los usuarios y usuarias con quienes
interviene, el mediador o mediadora intercultural
no ejerce funciones de militancia y reivindicación.
Construye una distancia técnica entre él/ella y la problemática de las partes y realiza una actuación de animación y sensibilización con el fin de ofrecer a ambas
los elementos adecuados para desarrollarse desde la
interdependencia en su relación. Deriva a asociaciones y entidades de defensa de derechos los casos de
discriminación irresoluble.
Ejemplo 3
Una mediadora acompaña a un centro de planificación familiar a una mujer que tiene cuatro hijos.
Ahora quiere usar, por primera vez, un anticonceptivo, pero no sabe cuál. En la consulta, la enfermera
recomienda directamente la inyección anticonceptiva, describe sus ventajas y conveniencias y le dice
a la mujer que sólo tendrá que volver al centro cada
dos meses para ponerse otra inyección. La mujer
acepta la alternativa felizmente.
¿Qué debe hacer o decir la mediadora intercultural?
El mediador o mediadora debe tener conocimientos suficientes del ámbito en el que interviene como
para detectar cuándo el tratamiento que recibe el
usuario o usuaria viola alguno de sus derechos. En
este caso, debe responder al hecho de que la usuaria
no ha recibido toda la información sobre alternativas
de anticoncepción a las que tiene derecho, para así
asegurar que ésta pueda tomar por sí misma la decisión que mejor se ajuste a sus necesidades, intereses
y particularidades. Es cierto que la mediadora puede
informar a la usuaria a la salida de la consulta de que
hay otros métodos anticonceptivos y que puede pedir información completa sobre ellos. Incluso podría,
si tiene conocimientos suficientes sobre el ámbito,
informarle ella misma de estas alternativas. Recordemos, no obstante, que los mediadores y mediadoras no sustituyen a los/as profesionales ni tienen sus
competencias en el ámbito de la atención. Su responsabilidad está en contribuir a que los/as profesionales ofrezcan una atención adecuada a la población
en igualdad de condiciones que las demás personas.
En este caso, la mediadora podría decir algo así como
«Si bien es cierta la eficacia de la inyección anticonceptiva que usted le propone, tal vez podría informar
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a la Sra. X de otros métodos anticonceptivos que también hay en el mercado, para que pueda decidir cuál
prefiere y va mejor con su estilo de vida».
La cooperación con otros/as profesionales
Exigencia
El mediador o mediadora coopera con los/as profesionales, trabaja en equipo desde la complementariedad.
Adapta sus funciones al contexto específico de cada
ámbito, servicio y caso. Diseña conjuntamente con
otros agentes sociales estrategias de colaboración, teniendo en cuenta sus límites. Y, por último, deriva a
expertos en materia de inmigración e interculturalidad cuando las demandas lo aconsejan.
Límite
El mediador o mediadora no puede plantearse ni la
sustitución ni la usurpación de funciones en los casos en los que interviene. Renuncia a la invitación de
diagnosticar y/o a responsabilizarse de un caso, de
un tratamiento, de un plan de trabajo, de una intervención o de una información que es competencia de
otro/a profesional. El mediador o mediadora intercultural con una formación adecuada colabora con los
agentes sociales en una relación de igual a igual, y no
de inferioridad-superioridad. El asesoramiento cultural se hará únicamente en el contexto de intervenciones de la mediación intercultural o en contextos que
se hayan acordado previamente.
Ejemplo 4
En un pequeño ayuntamiento de comarcas se decide publicar una guía de recursos sociales de la ciudad para la población inmigrada magrebí. La trabajadora social encarga la traducción al árabe de la
guía al mediador intercultural que colabora habitualmente con el servicio.
¿Qué debe hacer o decir el mediador?
El mediador o mediadora intercultural no es un
traductor de folletos, trípticos y guías, aunque tenga
capacidad para ello. Sin embargo, responder así a esta
demanda probablemente sólo genere desconfianza y
recelos por parte de la trabajadora social en este caso.
Con frecuencia, los/as profesionales hacen demandas que no corresponden al mediador o mediadora,
alegando que él/ella colabora con el servicio en todo
lo referente a la población inmigrada. Así, se recurre a
él/ella como informador/a, mensajero/a, traductor/a,
etc. Más allá de los intereses y obligaciones laborales
Capítulo 16: La identidad personal y profesional del mediador o mediadora intercultural
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de cada persona, cuando se tiene una conciencia clara
de los límites del propio rol profesional, el mediador
o mediadora intercultural es capaz de reformular las
demandas mal enfocadas y ajustarlas a las múltiples
posibilidades que existan. En este caso, podría entenderse ampliamente la traducción de la guía como una
acción mediadora entre el colectivo de personas inmigradas y los servicios sociales de la ciudad.
Sin embargo, cuando pensamos en las funciones
del mediador o mediadora intercultural, vemos que
no está entre ellas sustituir a su colectivo en acciones que podría realizar algún grupo o asociación. Sí es
una de sus funciones mediar para canalizar la participación del propio colectivo en proyectos de atención a la población promovidos por las instituciones.
Proponiendo la colaboración de alguna asociación o
grupo en el proyecto de traducción de la guía, media
para facilitar un acercamiento entre servicios sociales
y comunidad con el objetivo de lograr una atención
adecuada e integral a las necesidades de la población.
De esta forma sienta las bases para la construcción
de una confianza mutua entre ambos que puede ser
generadora de nuevas colaboraciones más complejas, comprometidas y creativas. En este mismo caso,
la acción del mediador o mediadora intercultural tal
vez podría dirigirse incluso a abrir la puerta a que las
asociaciones pudieran aportar sus propias propuestas de cuestiones e informaciones a incluir en la guía
que traducirán, para asegurar así, junto con sus propias aportaciones, un enfoque más intercultural en el
desarrollo de la iniciativa.
El mediador o mediadora no es un/a activista o
defensor/a de los derechos de la población inmigrante. Su función debe centrarse en intentar acercar las
posturas de ambas partes en conflicto, y ello sin intentar reivindicar por su cuenta los derechos que cree,
o le consta, que son vulnerados, ni de presionar con
amenazas. Tampoco se trata de inspirar sentimientos
de lástima o «compasión» hacia el más débil, ya que
con ello no haría sino potenciar actitudes paternalistas hacia los inmigrantes. Pero eso no debe implicar
quedarse en una posición neutra que no haría sino
beneficiar los intereses de la parte que tiene el poder
de imponerse sobre la otra. No se trata de permanecer
indiferente ante la cerrazón de dicha parte, sino de dinamizar y canalizar a la familia perjudicada hacia las
redes de apoyo existentes en su comunidad. Tal vez
podría animarles a ponerse en contacto con distintas
asociaciones o colectivos organizados que puedan hacerse eco de su situación, e incluso facilitarles los medios para, si así lo quiere la propia familia, formular la
correspondiente denuncia.
El compromiso social
con la población inmigrada
La claridad del propio rol profesional
Exigencia
Este compromiso se manifiesta en su flexibilidad en
el trabajo con la propia comunidad, su promoción de
la autonomía en las relaciones del colectivo con los/
as profesionales de servicios de la sociedad receptora
y su colaboración con asociaciones, organizaciones o
grupos informales.
Exigencia
El mediador o mediadora intercultural no puede en
ningún caso presentarse ante las partes de manera
confusa o manifestando a una de ellas acudir por iniciativa de la otra. Debe, ante todo, poner de manifiesto
el interés que puede tener ser aceptado como tercero
entre dos.
Límite
El mediador o mediadora es flexible ante demandas
que excedan de sus funciones, sin caer en el voluntarismo y la dedicación excesiva y sin fomentar la
dependencia. En lugar de fomentarla, deriva a otros
recursos (comunitarios o profesionales) cuando las necesidades superan su marco de actuación, o a otros/as
mediadores/as cuando entra en conflicto personal
con el caso o sus actores.
Límite
Nadie aceptará a un mediador o mediadora si no entiende que éste/a puede reportarle alguna ventaja o
beneficio en la relación. Por otro lado, ha de saber exponer con claridad cuáles son sus funciones y límites, de manera que tampoco inspire ideas erróneas o
equivocadas sobre lo que puede esperarse de su intervención, y nunca dando la impresión de ser «la solución» del problema entre las partes.
Ejemplo 5
Una familia inmigrante tiene alquilada una casa
a un propietario de nacionalidad española en las
afueras de un pueblo almeriense. A pesar de que el
dueño de la casa tiene obligación de facilitarles la
luz, éste se niega a hacerlo.
¿Qué debe hacer o decir en este caso el mediador o
mediadora?
Capítulo 16: La identidad personal y profesional del mediador o mediadora intercultural
12
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Ejemplo 6
Un inmigrante que trabaja en un invernadero pide
a un mediador que intervenga en un conflicto que
tiene con su patrón. Éste jamás ha oído hablar de lo
que es un mediador.
¿Cómo debe presentarse el mediador ante el agricultor?
Como hemos dicho, el mediador o mediadora ha
de saber exponer con claridad cuáles son sus funciones y sus límites y no dando la impresión de ser «la
solución» del problema entre las partes. Se trata en
definitiva de saber ganarse su posición, algo necesario y previo al ejercicio de la mediación propiamente dicha. Comenzar a abordar al agricultor interesándose por sus dificultades, asintiendo y apoyando sus
manifestaciones cuando éstas sean justas y logrando establecer un clima de confianza y naturalidad es
algo muy importante.
Contrastando la teoría
con la práctica:
¿qué dicen los/as
propios/as mediadores/as
sobre su identidad personal
y profesional?
«Toda esta teoría está muy bien», dicen los mediadores y mediadoras interculturales, «y supongo que es
necesaria, pero la práctica es otra cosa». Y es cierto,
ninguna definición de las que se presentan en textos
y formaciones engloba la enorme riqueza de lo que se
pone en juego para estos/as profesionales en el día a
día de su trabajo. Así lo afirma Jordi Agustí Panareda
en su reciente tesis doctoral sobre la mediación intercultural en Cataluña (Panareda, 2005), tras muchos
meses de conversar con mediadores y mediadoras sobre las vicisitudes de su oficio: «No hay una sola definición que pueda abarcar la complejidad y plasticidad
del mediador intercultural. No se pueden abarcar las
contribuciones multifacéticas, adaptativas y evolutivas de estos profesionales en una única definición».
Escuchemos cómo se expresan en las confidencias hechas al investigador sobre las dificultades y retos que encuentran para desarrollar su identidad profesional en los espacios en que intervienen. Damos
aquí las gracias a Jordi Agustí Panareda por su gene-
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rosa aportación científica al conocimiento y la sistematización en este ámbito.
«Llegas aquí dispuesta a aprender, a adoptar nuevas costumbres y dejar las que no funcionan, dispuesta a contribuir... Pero para integrarte tienen que dejarte que lo hagas y la primera pregunta que te hacen
es: “Así que, ¿cuántos años hace que vives aquí?”. [...]
Te das cuenta por cómo te miran, como extranjera,
como inmigrante. Yo puedo cambiar, pero mi cara de
inmigrante nunca cambiará para ellos. Inmigrante...
que a sus ojos quiere decir subdesarrollado, alguien
en quien no se puede confiar demasiado, alguien sucio y peligroso... No pasa nada si tú eres el que viene
a hacer los trabajos que nadie quiere hacer. Pero muchos no están dispuestos a aceptar que también eres
una persona.»
«Muchos llegamos con la idea de terminar aquí
nuestros estudios universitarios. Pero luego, la verdad
es que no llegamos a hacerlo...»
«Yo llevo viviendo y trabajando aquí muchos
años. Ahora soy un ciudadano español con DNI y mediador intercultural. Pero para mucha gente que me
encuentro, sigo siendo el inmigrante y eso no cambiará en su cabeza.»
«En la formación, cuando describían el rol del mediador intercultural, sentí que describían lo que yo llevaba haciendo toda mi vida.»
«Nos dijeron que la mediación tiene que ver con
la prevención, la rehabilitación, la creación... pero
ahora mismo no sabría decirte qué hago en pocas palabras.»
«El trabajo del mediador no está definido del todo.
Lo defines sobre la marcha... El perfil depende de las
necesidades, del territorio y de las comunidades.»
«¿Mis funciones? Me cuesta resumirlas... Hago
tantas cosas diferentes... Nos enseñaron a distinguir
entre mediación preventiva, resolución de conflictos
y mediación creativa... pero a mí todo eso me suena
demasiado teórico y sencillo.»
«Es nuestro primer año y hasta ahora hemos estado haciendo de intérpretes casi siempre. El mediador
traduce para dar apoyo al profesional. Empezamos a
hacer un intento para avanzar hacia otras funciones,
por ejemplo ofrecerles charlas sobre las culturas de
origen. Ojalá podamos desarrollar mejor nuestro trabajo a partir de ahí.»
«Yo creo que hago un poco de todo en mi trabajo.
Cuando trabajo con niños, actúo un poco como educador social; cuando tengo que dar apoyo a los inmigrantes que vienen a verme, actúo muchas veces
como si fuera psicólogo; cuando me piden que vaya a
calmar un conflicto, me siento como un bombero... No
es fácil [sonríe].»
Capítulo 16: La identidad personal y profesional del mediador o mediadora intercultural
13
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«Los mediadores van mucho más allá de lo que
haría un traductor. La expresión ¤šF)#eƒ6¢) (in sha
alla), por ejemplo, puede tener muchos significados
diferentes. Puede querer decir que sí o que ya veremos. El mediador, dependiendo del contexto o del
origen de la persona que lo dice, sabe su significado.
También están todos los elementos no verbales que
tienes que identificar en la comunicación y transmitir al profesional. Tienes que sumergirte en la cultura. Usas mucho tu intuición, observas e interpretas
todo lo que sucede. Lo haces para el profesional y
también para la persona usuaria, para que también
comprenda.»
«Los usuarios a menudo tienen dificultades con
las preguntas que les hacen los profesionales porque
éstos no explican por qué quieren saber ciertas cosas.
Hacen preguntas íntimas y los usuarios no siempre
las comprenden. Por ejemplo, a veces los profesionales son un poco bruscos y preguntan a la familia: “¿Por
qué habéis tenido seis hijos? ¿Por qué no habéis hecho algún tipo de planificación familiar?”. Y los usuarios se enfadan: “No es asunto suyo”, dicen. Entonces
tengo que explicarles: “Son datos que el profesional
necesita para estudiar tu situación y ver qué tipo de
ayuda te puede ofrecer”. Así se calman un poco. El
problema es que la profesional sabe lo que quiere y
es muy directa. Para los usuarios, algunas preguntas
son una intrusión y eso puede llevarlos a desconfiar
de la profesional. La mediadora tiene que intervenir
para preparar el terreno de modo que pueda volver a
emerger la confianza.»
«Una de las tareas que más me gusta es asesorar a
los inmigrantes y a los profesionales. Cuando lo hago,
siento que soy un auténtico puente intercultural.»
«¿Intervenir en conflictos culturales? Ay, es entonces cuando la cosa se pone fuerte. Ahí sí que tenemos un desafío como mediadores...»
«¿Conflicto? Tampoco tanto... se trata más bien de
malentendidos.»
«El conflicto es una buena excusa para abordar
cuestiones cruciales relacionadas con la integración
de los inmigrantes: trabajar sobre la convivencia, los
estereotipos, los prejuicios. La gente acude a nosotros
por el conflicto, por eso podemos trabajar con ellos.»
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«¿Conflicto? Yo prefiero centrarme en el trabajo
preventivo. Es ahí donde como mediadora tengo más
posibilidades de intervenir. Después quizá sea demasiado tarde.»
«La mediación para mí es como pelar una cebolla:
tienes que ir quitando capas y más capas hasta que
llegas al meollo del asunto.»
«Cuando haces tu trabajo como mediador te encuentras con tensiones importantes. Comprendes
bien las dos culturas, pero por dentro sientes las tensiones entre valores o visiones. [...] Como inmigrante,
cuando ves los problemas que experimentan las personas inmigrantes, a menudo te conmueve porque
tú has pasado por el mismo proceso. Aunque a veces
también comprendes la visión de la persona autóctona [...]. Otras veces, te falta el reconocimiento de las
partes [...]. Tienes que estar bien preparado psicológicamente para trabajar de mediador.»
«Es fundamental estar ahí, para escucharlos. Has
pasado por las mismas experiencias y a veces comprendes lo que están pasando con sólo mirarles a los
ojos. Por eso, en cualquier situación, como por ejemplo cuando medio en un conflicto entre un profesional y un inmigrante, siempre les doy una atención
especial, escuchándoles, preguntándoles cómo se encuentran, dándoles ánimos para que se expresen... En
ocasiones siento que también trabajo un poco de psicóloga.»
«A menudo, la profesional no se da cuenta de lo
que pasa porque no pregunta por las dificultades o
problemas más generales del paciente inmigrante y
sólo se interesa por lo que le duele... La intervención
de la mediadora ayuda a que salga todo eso. La mediadora hace preguntas generales usando sus intuiciones y pone mucho esfuerzo en construir una confianza, para que la paciente pueda expresar lo que de
verdad le pasa y así la profesional podrá hacer mejor
su trabajo.»
«Muchas veces los profesionales no saben cuál es
el problema... Sólo saben que no se pueden comunicar
bien, pero no entienden lo que pasa, lo que hace falta,
cómo puede ayudar el mediador... Así que lo que suelen hacer es una demanda general de traducción e interpretación, y no sabes lo que te vas a encontrar.»
«El trabajo del mediador no está definido del todo. Lo
defines sobre la marcha... El perfil depende de las necesidades, del territorio y de las comunidades.»
Capítulo 16: La identidad personal y profesional del mediador o mediadora intercultural
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«Cuando te financia la Administración pública,
tienes que seguir su dinámica y no puedes desarrollar
plenamente tus estrategias mediadoras. A menudo te
ves obligada a actuar ante determinadas demandas o
cuando ya ha surgido un problema y eso limita enormemente el alcance de tu intervención.»
«Siempre haces más horas de las que te pagan. Y
encima es un trabajo en el que tienes que estar disponible para la gente a todas horas. Algunos años, por el
mismo trabajo, te contrataban por menos horas, pero
tenías que hacer la misma cantidad de trabajo. Yo hacía al menos diez horas a la semana sin cobrarlas. Y
cuando fui a plantearlo me dijeron: “No podemos pagártelas pero podrás recuperarlas más adelante”. Pero
¿cómo? Nunca he podido hacerlo. Además, a veces me
contrataban sólo para el curso escolar, para que no tuvieran que pagarme en el verano cuando había menos trabajo. Este año ya estamos a finales de septiembre y todavía no tenemos un contrato.»
«Vives la mediación veinticuatro horas al día...
Siempre estás mediando. La gente siempre te para y
te hace preguntas. Estás constantemente comprometido con una cosa u otra... Es agotador, pero no puedes
evitarlo.»
«Es muy duro ganarte la vida como mediadora, sobre todo si tienes una familia. No te pagan muy bien
y necesitas mucha vocación. Si lo que buscas es una
fuente de ingresos o un trabajo estable, no deberías
ser mediador. Hace poco montamos un pequeño negocio para importar objetos artesanales de Marruecos
[...]. Es para tener una fuente más de ingresos y también para distraerme de las frustraciones del trabajo.»
«Yo soy flexible en mi trabajo: noches, sábados,
domingos… A veces cuesta convencer al inmigrante
para que quedemos a determinada hora, así que te
adaptas. Pero esta autonomía que tengo para establecer mi propio horario me hace sentir más libre. A su
vez, esta autonomía y libertad me da un mayor reconocimiento hacia mi rol y me ayuda a definirme mejor como mediadora.»
«Hay que estar en la calle para ser mediador. Hay
que hablar con la gente. No puedes quedarte sentado
en un despacho. Si lo haces, no te enteras de lo que
pasa.»
«El mediador tiene que tener la misma imagen
que su gente. Cuando X [el nombre de otro mediador]
empezó a trabajar, vestía traje [se ríe]. Yo procuro vestirme normal, sencillo, para que tanto los inmigrantes como los profesionales se sientan cómodos con
mi presencia. Intento no hacerme notar mucho sino
dar una imagen de cercanía. Ni siquiera llevaba una
cartera, sólo una libreta vieja... Si no te ven como un
igual, los usuarios no te aceptarán.»
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«Tienes que vestir normal o clásica. La comunidad
se fija en todo. Cómo te mueves, cómo hablas... Tienes
que ganarte su respeto de muchas maneras... Aquí no
tienes que llevar el hiyab pero en otras comunidades las
mediadoras tienen que hacerlo para ser respetadas.»
«No es sólo en lo que decimos, sino en la imagen
que proyectamos, en la manera que tenemos de movernos, nuestra actitud amable y acogedora, ahí reside el secreto de nuestro trabajo.»
«Yo suelo sentarme junto a la persona inmigrante
para que se sienta bien, segura, para que confíe en mí,
para que vea que estoy a su lado...»
«Siempre pido un momento para hablar primero
con la persona inmigrada... Nunca me lanzo a hablar
del caso en cuestión, sino que hablamos de otras cosas, conecto con la persona. Te pones la chilaba que
lleva la otra parte. Si es una persona religiosa, te pones a su mismo nivel. Es cuestión de encontrar puntos en común... Nunca te pones en contra del usuario y siempre le das la vuelta a las cosas, pero sin un
enfrentamiento porque, si no, lo pierdes... Por eso el
tiempo es tan importante.»
«Yo digo sólo una palabra y espero a que la otra
persona diga que sí... Dices las cosas como si les quitaras importancia. La clave del mediador es hacer avanzar las cosas suavemente para que encuentren su flujo natural.»
«Yo uso muchos ejemplos, metáforas e imágenes
todo el rato, argumentos que pueden entender. Gesticulo, me muevo...»
«Tienen que percibirte como una persona muy
honesta. La gente tiene que confiar en ti y respetarte
[...]. La comunidad lo sabe todo y cualquier asomo de
deshonestidad puede poner en jaque tu trabajo.»
«Ser catalana me permite llegar a las personas
autóctonas más fácilmente. Los del pueblo me miran
asombrados, porque me ven todo el día relacionándome con extranjeros y saben que estoy contenta. Es
una manera genial de mostrarles que la interacción
con los inmigrantes puede ser una experiencia buena
para ellos. Eso es importante porque ellos son quienes más necesitan cambiar sus actitudes y abrirse a
los demás.»
«Mis padres fueron de los primeros en llegar aquí
y todo el mundo los respetaba mucho. Eso me ayudó
mucho en mi trabajo.»
«El mediador tiene que tener muy buena imagen.
Por ejemplo, si vas a bares y bebes la gente te criticará.
Yo casi nunca salgo. Mi trabajo afecta a mi vida social.
No tengo muchos amigos, los veo de vez en cuando.
Sí tengo muchos conocidos, que me paran por la calle para hacerme preguntas, pero no muchos amigos
íntimos.»
Capítulo 16: La identidad personal y profesional del mediador o mediadora intercultural
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«Es importante no tener mucha relación con los
usuarios fuera del trabajo y mantener un perfil discreto cuando estás en público. Tienes que guardar el
secreto profesional y ser percibido como una persona reservada. De otro modo, no confiarán en ti [...].
Tienes que marcar unos límites y proteger tu vida
privada.»
«Cuando trabajaba en la misma ciudad, se me
hizo insoportable. Llegaba a casa y me encontraba a
gente esperándome en la puerta.»
«Llegó un punto en el que casi no podía salir a la
calle. Me paraban por todas partes. Tuve que poner
unos límites, y si la pregunta era muy compleja les
pedía que vinieran a verme en mis horas de trabajo.
De todas formas, sigo pasando mucho rato en la calle
hablando con la gente.»
«Ciertos mediadores cogen el trabajo sólo para
beneficiarse ellos. Algunos, por ejemplo, lo utilizan
como plataforma para conseguir una mayor influencia dentro de su comunidad. Algunos lo hacen para
conseguir dinero de algunos proyectos de desarrollo...
y eso perjudica a la profesión.»
«Quienes somos mediadores y mediadoras somos
un ejemplo vivo que rompe los estereotipos de los dos
grupos. Los autóctonos se dan cuenta, al conocerlos,
de que sus imágenes negativas de los inmigrantes no
pueden aplicarse a todos en general. Y los inmigrantes ven que te puedes adaptar a la sociedad receptora y mantener al mismo tiempo tu identidad cultural;
ven que ser un vecino más, como lo es también el mediador, quizás no sea tan mala idea.»
«Tenemos que mirar con ojos tolerantes... Occidente es una cultura dominante, adopta un estatuto
superior... Para mí todas las culturas son enriquecedoras e intento combinar la riqueza de las dos...»
«Después de trabajar en esto varios años, ya no
sé de qué va... No sé si podemos hablar de mediación
intercultural o si deberíamos hablar de otra cosa... Lo
negociamos cada día.»
«¿El triángulo de la mediación? Nunca lo hago...
¡Yo hago el trapecio! [se ríe].»
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Algunas conclusiones y propuestas
Con el fin de abordar las cuestiones que se plantean
en las reflexiones que hemos recopilado en torno a la
identidad profesional y personal de los mediadores y
mediadoras interculturales, 150 personas dedicadas a
este ámbito en todo el territorio nacional se encontraron en Valencia el 8 de marzo del 2007, tras un largo proceso de diálogo en pequeños grupos creados en
Cataluña, Andalucía y Madrid. La iniciativa fue organizada y dinamizada por el Grupo Triángulo para la
mediación intercultural y la entidad CeiMigra. El objetivo era diseñar conjuntamente propuestas de acción para avanzar en el reconocimiento de la profesión, en la calidad y reconocimiento de su formación
y para construir una red de relación entre todos como
primer paso para la creación de una asociación profesional. En cuanto al reconocimiento social e institucional, cuestión clave para poder desarrollar las
múltiples posibilidades de su identidad profesional,
se analizó la figura todavía novedosa del mediador o
mediadora intercultural en España y se hicieron los
siguientes planteamientos.
Urge fomentar el reconocimiento profesional de
esta práctica, así como un espacio propio de actuación. Seguimos, a pesar del tiempo transcurrido desde
los primeros programas de mediación intercultural,
en una situación de precariedad y de gran diversidad en cuanto a entidades o instituciones que se dedican a este ámbito, así como a formas de entender la
práctica profesional por parte de todos los implicados.
Esto deriva en la ausencia de una calificación profesional consensuada y reconocida, a lo que se añade
una formación inadecuada. La mejora de estas dos
condiciones es necesaria para garantizar la calidad y
la claridad en el ejercicio de la labor mediadora de las
personas que la desempeñan.
La dificultad radica básicamente en que no se está
dando un reconocimiento profesional del mediador
o mediadora intercultural ni de su ámbito de actuación. A esta falta de reconocimiento del rol profesio-
Diseñar conjuntamente propuestas de acción para avanzar en
el reconocimiento de la profesión, en la calidad y reconocimiento de su formación y para construir una red de relación
entre todos es el primer paso para la creación de una asociación profesional.
Capítulo 16: La identidad personal y profesional del mediador o mediadora intercultural
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nal por parte de profesionales y de servicios se suma
el hecho de que con frecuencia lo que se realiza es una
mediación a la carta, es decir, profesionales y servicios solicitan la intervención de un mediador o mediadora para cuestiones muy puntuales y limitadas
(tanto en tiempo como en contenido): traducciones,
pequeñas consultas sobre «la cultura del otro», ayuda para desbloquear la resistencia de algún usuario
o alguna usuaria, llevar avisos a las personas o los colectivos… La cuestión del perfil profesional es crucial
para lograr un reconocimiento institucional y social
del mediador o mediadora intercultural.
¿Cómo se está configurando actualmente la mediación intercultural en España? Resumiendo, vemos
que destacan las siguientes características:
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de todas partes con el fin de luchar juntos/as por su
profesión e intercambiar las singularidades y aspectos comunes de su identidad profesional), recomendamos consultar los documentos de CeiMigra y el
Grupo Triángulo (consultables a través de Internet)
que se indican al final del capítulo. Esperamos celebrar en un futuro próximo un nuevo encuentro al que
puedan sumarse muchos más compañeros y compañeras con inquietudes similares.
• El hecho de que la vinculación predominante,
aunque no exclusiva, entre mediación intercultural e inmigración.
• La promoción desde entidades públicas o privadas relacionadas con las minorías étnicas.
• El énfasis en mediación social y comunitaria.
• La diversidad de entidades patrocinadoras y de
esquemas adoptados en los programas de intervención, con papel relevante de las administraciones locales.
• El hecho de que la práctica y la acción mediadora muchas veces preceden a su teorización y fundamentación conceptual.
• La proliferación de cursos de formación en mediación intercultural con poca posibilidad de incorporación al mercado laboral.
• La falta de reconocimiento institucional y social de la figura, así como de su adecuada regulación.
Por ello, los/as participantes en el I Encuentro de Mediadores y Mediadoras Interculturales creemos firmemente en la necesidad de clarificar el perfil profesional vinculado a la figura laboral de mediador o
mediadora intercultural, concretando sus funciones
y definiendo sus límites con respecto a otras modalidades de intervención social, para pasar de una situación (la actual), en la que se actúa principalmente
desde un modelo asistencial (coyuntural), a otro modelo, integral y sostenible, en que la mediación intercultural esté ligada a cambios en los paradigmas de
comunicación intercultural y de relaciones interpersonales en una sociedad cada vez más compleja y diversa.
Para conocer con mayor profundidad este interesante trabajo colectivo (que unió por primera vez a
tantos/as mediadores/as interculturales venidos/as
Capítulo 16: La identidad personal y profesional del mediador o mediadora intercultural
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Para saber más
Agustí Panareda, Jordi (2005) La compleja plasticidad de la mediación. Un intento de mediar en la integración de inmigrantes: mediadores interculturales en Cataluña, tesis doctoral presentada en la Stanford
University (Estados Unidos) (texto original en inglés, pendiente de publicación).
CeiMigra: revista De@cuerdo.
Número 4 (diciembre del 2007) de la revista De@cuerdo (edición especial sobre el I Encuentro de Mediadoras y Mediadores Interculturales).
Cohen-Émérique, Margalit (2000) El acercamiento intercultural (compilación traducida por E. Tabares y facilitada por la Fundación Sevilla Acoge como material de formación de uso interno).
Desenvolupament Comunitari; Federación Andalucía Acoge (2002) La mediación intercultural. Una
propuesta para la formación, Madrid: Editorial Popular.
García González-Gordon, Humberto (1999) «El pueblo gitano en un mundo globalizado», ponencia en las
VII Jornades de Cultura Gitana a Catalunya (Barcelona, noviembre de 1999).
Grupo Triángulo: documento común.
Documento común del I Encuentro de Mediadoras y Mediadores Interculturales (marzo del 2007).
Grupo Triángulo (2007) «Guía para la mediación intercultural. Marco, proceso e instrumento de evaluación»,
Cuadernos de Mediación Intercultural, núm. 1.
Maalouf, Amin (1999) Identidades asesinas, Madrid: Alianza Editorial.
San Román, Teresa (1997) La diferencia inquietante, Madrid: Siglo XXI de España Editores.
Capítulo 16: La identidad personal y profesional del mediador o mediadora intercultural
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Mediación intercultural en el ámbito de la salud
Programa de formación
Módulo VII
La mediación intercultural sociosanitaria: aplicaciones
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Capítulo 17
Áreas de actuación
y aspectos sanitarios de
la mediación intercultural
Adil Qureshi Burckhardt
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Módulo VII. Capítulo 17
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Áreas de actuación
y aspectos sanitarios de
la mediación intercultural
Preguntas clave
Acompañamiento
A solas con el paciente
Orientación cultural
En el hospital
Consultas externas
Ingresos
Urgencias
Atención primaria
Salud mental y adicciones
Conclusión
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Capítulo 17: Áreas de actuación y aspectos sanitarios de la mediación intercultural
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Preguntas clave
Al acabar este capítulo deberás ser capaz
de responder a las siguientes preguntas:
¿Qué aspectos crees
que pueden complicar
el trabajo del mediador
intercultural en los
siguientes ámbitos:
hospital, atención
primaria, salud
mental, reducción
de daños? ¿Qué
estrategias conoces para
superarlos?
¿Qué debe hacer
un mediador
cuando el
médico le pide
que explique la
conducta de un
paciente?
¿Qué es el
acompañamiento?
¿Es uno de los
papeles que
debe asumir el
mediador?
¿Por qué?
¿Qué debe hacer
un mediador
cuando se
encuentra a solas
con un paciente?
¿Qué acciones
debe realizar
el mediador,
y cuáles no,
en el ámbito
sociosanitario?
¿Cuáles son los
objetivos de la
reunión previa y
el debriefing con
el profesional
sociosanitario?
Capítulo 17: Áreas de actuación y aspectos sanitarios de la mediación intercultural
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Capítulo 17
Áreas de actuación
y aspectos sanitarios de
la mediación intercultural
El contexto específico en que se desarrolla la mediación intercultural puede tener una gran influencia
tanto en el rol como en las funciones del mediador. A
pesar de que hemos destacado una perspectiva general, el lugar donde se trabaja y la población con que se
trate pueden cambiar la forma en que se lleva a cabo
el trabajo. En este capítulo exploraremos distintas
áreas en las que puede trabajar la figura del mediador y también analizaremos cómo el contexto puede
cambiar sus tareas. En primer lugar, hay que partir de
la premisa de que el principal rol del mediador intercultural sociosanitario es el de facilitar la comunicación y la relación asistencial. Cuanto más nos «alejamos» de la estructura hospitalaria y de la entrevista
triangular, más difícil resulta delimitar el rol y la función del mediador. Esto es así porque la mediación intercultural, al ser una profesión relativamente nueva,
no es bien conocida ni necesariamente aceptada. Por
esta razón, muy probablemente se solicitará a un mediador que efectúe una intervención que no esté enmarcada claramente dentro de las que hemos planteado en el capítulo del rol del mediador intercultural,
de lo que se derivan las siguientes preguntas: ¿qué
debemos hacer?, ¿cómo entendemos tales solicitudes
y qué hacemos con ellas?
Tan importante es defender la integridad profesional del mediador como aportar respuestas a las demandas realizadas por los profesionales. Claramente
queremos evitar llegar al punto en que se pregunten
«¿Para qué sirven éstos, entonces?» y queremos ser
capaces de brindar una ayuda relevante a los pacientes. Cuando dejamos la estructura del hospital, las
cuestiones como qué constituye una «ayuda relevante» se vuelven más significativas.
El rol del mediador está basado en la función subyacente y el propósito de la mediación intercultural.
La verdad es que esto resulta confuso, dado que la
descripción general del trabajo a veces incluye la figura del agente de salud comunitario. En este sentido,
vale la pena revisar las definiciones propuestas por el
Plan Director de Inmigración:
• Traductor: Persona que hace una traducción del
mensaje de forma literal, sin que necesariamente intervenga ningún elemento cultural. No hace
falta que la traducción se haga presencial, en muchas ocasiones puede ser telefónica y o/escrita.
• Mediadores culturales: Recurso puente que favorece la comunicación y promueve un cambio
constructivo en las relaciones entre personas cul-
Capítulo 17: Áreas de actuación y aspectos sanitarios de la mediación intercultural
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índice capítulo 17
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Se llama con mayor frecuencia al mediador intercultural cuando el profesional tiene dificultades para entender al paciente, casi siempre por motivos lingüísticos;
sin embargo, cada vez es más habitual que se realice la
demanda desde el reconocimiento de que las diferencias culturales pueden influir en la comunicación.
turalmente diversas. Son profesionales que colaboran en la atención a las necesidades sociales de
las comunidades inmigradas y orientan su acción
hacia la prevención y resolución de los conflictos
individuales, familiares o de grupo que se dan en
el ámbito de la salud, de la educación, del bienestar social y de la convivencia comunitaria.
Lo más habitual es que estos dos perfiles se integren en una sola figura, sin olvidar que el mediador cultural debe tener unas competencias
que van más allá de la simple traducción lingüística.
• Agente de salud comunitario: Profesional integrado en los equipos de salud comunitaria que
tiene como objetivo servir de puente entre los servicios de salud y la comunidad o colectivo a que
se dirigen los programas, especialmente preventivos, con objeto de que mejore la circulación de
informaciones, de iniciativas y de recursos en ambas direcciones. También dinamizan las acciones
de promoción de la salud llevadas a cabo desde
cada una de las partes. Estos agentes de salud hacen también de mediadores, pero obviamente tienen una formación muy amplia y específica para
desempeñar otras funciones además de las de traducción y mediación cultural. Estas personas deben ser miembros de la comunidad con la cual trabajan y se han de integrar en el equipo de salud.
ciones en las que se pregunte qué debe y no debe hacer. Como siempre, la base para esa respuesta es la de la
función principal que desempeñe.
Desde nuestra experiencia, hemos visto que se
llama con mayor frecuencia al mediador intercultural cuando el profesional tiene dificultades para entender al paciente, casi siempre por motivos lingüísticos; sin embargo, cada vez es más habitual que se
realice la demanda desde el reconocimiento de que
las diferencias culturales pueden influir en la comunicación. Para esta demanda es siempre útil poderse
encontrar brevemente con el profesional antes de la
intervención para después proceder con la entrevista.
La entrevista breve puede ser útil para un mediador,
pues así puede saber a qué debe atenerse después.
Para el profesional sanitario puede ser útil al ofrecerle la oportunidad de darle una orientación de las posibles complicaciones que pueden surgir con los temas
que se van a tratar, y el mediador puede contextualizar culturalmente la situación. Después de la entrevista triangular es de gran ayuda poder llevar a cabo
un debriefing y revisar las diferentes impresiones, lo
que ofrece al mediador la oportunidad de aclarar posibles confusiones relacionadas con la cultura.
A los mediadores se les pide que lleven a cabo funciones distintas, y no siempre queda claro lo que se espera de ellos y dónde. Lo que deseamos conseguir en este
capítulo es explorar las distintas clases de actividades,
funciones y roles que corresponden al mediador intercultural en sus distintas áreas de funcionamiento. Cada
una de las áreas descritas en este capítulo es distinta, y
veremos cómo la función del mediador cambia necesariamente de acuerdo con el tipo de cuidado implicado
y el entorno. Como hemos visto en el capítulo de salud
comunitaria, la demanda influye en la intervención, y
por eso puede que un mediador se encuentre en situa-
A pesar de que la intervención anteriormente descrita
es la más frecuente, al mediador también se le pedirá
que «acompañe» al paciente. Ésta es, en cierto modo,
una petición ambigua y una de las que resultan a menudo dudosas. La idea es, básicamente, que el mediador acompañe al paciente de un lugar a otro del hospital o a otro centro sanitario para asegurarse de que
el paciente se maneja bien en el ámbito hospitalario.
En cierta manera, es una petición razonable, y parece
tener sentido que los mediadores ayuden a que el paciente se adapte al sistema sanitario. Por otra parte, la
«cultura» realmente no entra en juego en esta función,
Acompañamiento
Capítulo 17: Áreas de actuación y aspectos sanitarios de la mediación intercultural
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y no existe una razón concreta por la que el mediador intercultural esté mejor preparado para acompañar al paciente que cualquier otra persona capacitada
que tenga una idea de la distribución del hospital o
de cómo funciona el transporte público. Algunas personas sugieren que es mejor que esta tarea sea realizada por un mediador, ya que puede que el paciente
necesite programar una visita, lo que requerirá la intervención del mediador. También se ha sugerido que
tiene sentido acompañar al paciente en las primeras
visitas para que éste se acostumbre al funcionamiento del hospital o el sistema sanitario. Puesto que el objetivo general de la mediación intercultural es mejorar
el contacto entre el paciente y el sistema de salud, los
acompañamientos tienen sentido, pero atendiendo a
lo que se espera de un mediador y a las razones por las
que se encuentra en ese lugar.
A solas con el paciente
Puede que a veces el mediador se encuentre a solas
con el paciente (por ejemplo, cuando le esté acompañando), lo que puede resultar una situación extraña.
En esta situación es esencial que el mediador mantenga su identidad profesional. ¿De qué debería hablar con el paciente? ¿Qué tipo de actitud debe mantener? Podemos pensar que debemos hacer algún tipo
de comentario respecto a la enfermedad del paciente
o su problema, pero puede ser peligroso. Un mediador siempre debe recordar que es visto como un profesional sanitario, como parte del equipo médico, con
estatus, y por esta razón lo que diga influirá de forma
significativa en el paciente. Ahora bien, el rol de un
mediador no es el de médico, enfermero o trabajador
social, y por ello se debe asegurar de que no se comporta como tal. Incluso decir algo tan mundano como
«No te preocupes, todo irá bien» puede ser interpretado como una promesa, que no está en condiciones de
hacer. El paciente puede interpretar las palabras que
el mediador le ha dirigido con un significado real, y
en tanto que es una persona que lleva bata, esas palabras tienen poder. Aunque el mediador lo diga simplemente para tratar de aliviar la ansiedad del paciente,
éste puede verlo como una promesa que proviene del
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sistema médico. Por tanto, se generan unas expectativas no realistas, lo que puede complicar la asistencia
médica del paciente, quien puede sentir que el equipo
médico no está haciendo todo lo posible: las cosas están empeorando, pero el mediador ha dicho que todo
saldrá bien.
Estar a solas con el paciente puede ser un reto. El
paciente puede ver al mediador como un miembro
exitoso de la comunidad que está bien conectado y
sabe cómo negociar con el sistema. Puede que le pida
consejo, sugerencias... Todo ello es comprensible, y
es importante que encuentre una forma de responder a esto a la vez que mantiene su rol de mediador
intercultural. Uno de los mayores peligros, como ya
ha sido mencionado, es que si responde a tales peticiones se convierte en el interlocutor preferido del
paciente, lo que significa que médicos, trabajadores
sociales y enfermeros quedan en un papel secundario. Aunque pueda ser agradable para el mediador
que el paciente le otorgue tal importancia, es importante remarcar que él no se encuentra ahí simplemente para ayudar al paciente, sino para establecer
un puente entre el paciente y el sistema sanitario,
para facilitar la comunicación y la relación asistencial. Lo que puede hacer en dichas situaciones es sugerir al paciente que hable con el trabajador social o
visite alguna de las agencias que atienden a miembros de su comunidad. De todo lo que se ha dicho, lo
que es importante es que el mediador mantenga su
identidad profesional y una posición neutral. Esto
significa que puede que no tenga que hablar de nada
o bien deba hablar de cómo funciona el sistema sanitario. Esto último entra dentro de la descripción de
su trabajo y es un tema relativamente «neutral», que
permite al mediador cultural mantener su posición
profesional.
Orientación cultural
Otra de las funciones del mediador es la de responder a las preguntas o dudas que el profesional médico
pueda tener respecto a las personas de su cultura. Ésta
es una tarea difícil, puesto que las preguntas pueden
ser muy simplistas, en las que se le pida que explique
El rol de un mediador no es el de médico, enfermero o
trabajador social, y por ello se debe asegurar de que no
se comporta como tal.
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por qué un paciente responde de una manera concreta. El mediador es un experto en interculturalidad y
en subrayar el contexto cultural de la pregunta, pero
no está en situación de explicar por qué un paciente
responde de la manera en que lo hace. Para explicar
por qué alguien hace lo que hace, se requiere información más extensa y específica, como, por ejemplo,
qué psicólogo o psiquiatra asiste al paciente. En tanto que mediadores interculturales no podemos justificar el comportamiento de un paciente, pero lo que sí
podemos hacer es explicar tendencias y dar respuestas del tipo: «En mi país las personas tienden a...». Esto
aporta una serie de ideas al profesional médico, pero
no dice nada acerca de la persona en concreto, quien
puede estar o no conforme con estas tendencias.
Vale la pena señalar que una conducta concreta
puede tener distintas explicaciones. Por ejemplo, una
mujer puede llevar velo por múltiples razones. Puede
que sea porque quiere afirmar su identidad musulmana, tiene un importante vínculo religioso, lo encuentra más cómodo, su familia la obliga a llevarlo o desea
encajar en su comunidad; éstas son sólo algunas de
las razones. Así pues, la misma conducta (llevar velo)
puede tener muchas explicaciones. Si un profesional
médico pregunta a un mediador intercultural por qué
motivo lleva velo, éste únicamente puede responder
con un: «Bueno, no lo sé, pero podría ser por...».
Hemos visto que formular una buena respuesta a
preguntas sobre su propia cultura o las conductas de
las personas que pertenecen a su cultura es un reto
considerable para el mediador, y uno de los aspectos
que diferencia al verdadero profesional en mediación
intercultural del aficionado. El reto es dar una respuesta que sea útil para el profesional médico pero
que no caiga en estereotipos que impidan responder
a la especificidad del paciente.
En el hospital
El hospital es, en cierta manera, un lugar «fácil» para
trabajar porque las situaciones son relativamente estructuradas y predecibles, con la excepción de urgencias. Como entidad de tercer nivel, el hospital atiende problemas especializados, y la mayor parte de las
intervenciones tienen lugar en situación de ingreso.
Esto significa que resulta más fácil acceder al paciente y existen menos restricciones horarias. En consultas externas tiende a haber menos saturación que en
los centros de asistencia primaria. Con este panorama, la situación general de trabajo está más acotada.
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Consultas externas
La mayor parte de lo que se ha comentado hasta ahora es aplicable a las consultas externas. En general,
el reto más importante es el de coordinarse con el departamento de programación de forma que la visita del paciente sea programada con la presencia del
mediador pertinente. Esto simplemente implica que
la persona que programa las visitas tenga a mano el
horario de los mediadores o que se programe la visita
con el mediador en persona para asegurarse de que
puede estar presente.
Como la visitas de algunos pacientes son programadas por teléfono, puede que a veces se llame al
mediador y se le solicite que telefonee a un paciente
para programarle una visita o por alguna otra razón.
Esto es correcto siempre y cuando el mediador no sea
el «responsable» de tener que llamar, es decir, puede
efectuar la llamada junto a la persona que normalmente se encarga de ello.
Ingresos
El tipo de estancia de los pacientes en el hospital y su
duración son muy variables y dependen de la patología y de la situación de cada paciente. Para algunos
pacientes implica una ubicación más o menos fija en
una cama del hospital; para otros, una serie de pruebas en distintas partes del hospital; y para unos últimos, distintos tratamientos. Esto significa que, cuando
el mediador llega a la habitación del paciente, puede
que no esté porque se le esté realizando alguna prueba. También puede ser que el mediador se encuentre
en la habitación del paciente con otras personas, incluidos otros pacientes y sus acompañantes. Llevar a
cabo la mediación en una habitación de hospital que
presenta estas condiciones puede ser una experiencia
desconcertante, pero con un poco de tiempo llegará a
parecer completamente normal. Es importante que el
mediador intercultural recuerde que debe evitar entrar en «subconversaciones» con el paciente, miembros de la familia o personal médico.
Otro factor que puede complicar las cosas tiene
que ver con el estado de salud del paciente. Aunque
muchos están en relativa buena forma, encontraremos a otros cuyas condiciones físicas son graves o
complicadas. Los pacientes hospitalizados viven momentos difíciles, desde huesos rotos hasta situaciones terminales, tanto por el malestar físico y el dolor
como por el impacto que su situación médica tiene
en su vida. Encontraremos, pues, a pacientes que atra-
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viesan unas situaciones complicadas. Esto no será fácil para el mediador por diversas razones: ver el sufrimiento de otros puede ser doloroso. En ocasiones
el paciente puede responder con reacciones fuertes o
incluso violentas. Hemos visto cómo pacientes frustrados amenazan verbalmente y maltratan al personal médico, e incluso llegan a empujar o pegar al
personal. Obviamente, estas interacciones pueden
generar situaciones muy problemáticas, en las que
el profesional médico o parte del equipo médico está
virtualmente «en guerra» con el paciente, y el mediador intercultural se ve envuelto en esta situación.
Una vez más deberá determinar qué tipo de respuesta será preciso dar. Por una parte, como mediadores
interculturales no somos responsables de resolver estas situaciones; en efecto, en el caso de un paciente
autóctono, el manejo del caso es responsabilidad del
equipo médico. Nuestro trabajo es facilitar la comunicación y la relación terapéutica; pero al mismo
tiempo, como embajadores de la profesión, es importante que busquemos todo tipo de recursos para dar
respuesta a las peticiones que recibimos. Aunque no
sea nuestro trabajo resolver un problema que no hemos creado, nos corresponde a nosotros trabajar con
el equipo médico para encontrar una salida. Esto significa que deberemos hablar con el paciente en tanto
que somos «consejeros», trabajando para abrir un espacio de reconexión entre el paciente y el equipo médico; o, de hecho, trabajaremos con el equipo médico
para ayudarle a relativizar la situación.
Trabajar con pacientes que tienen amputaciones
o enfermedades terminales puede ser muy difícil y requiere que tengamos la entereza necesaria. En parte
está relacionado con lo que hemos hablado previamente respecto a las diferencias entre la identidad personal
y la profesional. La identidad profesional es aquella en
la que se puede ser empático y cuidadoso, pero en el
contexto de las relaciones profesionales, lo que significa que el trabajo «se queda» en el centro sanitario y no
nos lo llevamos a casa. Esto es esencial para que podamos ser capaces de seguir trabajando y no acabar consumidos. Puede ser interesante organizar algún tipo de
supervisión de grupo o por otros mediadores interculturales, a fin de que tengamos un espacio en el que poder hablar de las situaciones más difíciles y dolorosas
en que nos hemos encontrado.
Urgencias
La complejidad de las demandas que surgen en los
servicios de urgencias hace de ellos uno de los lugares
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más difíciles para desarrollar la mediación. Pacientes
de todo tipo llegan a urgencias con algún sufrimiento, al menos con lo que ellos experimentan como algo
potencialmente amenazador para su vida. A menudo
los acompañan, ansiosos, familiares o amigos. Dado
que el sistema está sobrecargado, los pacientes se
amontonan en los pasillos durante horas. El personal médico corre a toda prisa o parece estar plantado sin hacer nada. Abundan las dudas y la ansiedad.
Entonces, de repente, llaman al paciente y se lo llevan
para realizarle una radiografía o cualquier otra prueba en otro departamento. Es casi imposible planificar
el tiempo en el servicio de urgencias. Es por ello por
lo que, si se necesita la intervención de un mediador,
se le llamará, pero cuando llegue, el médico estará visitando a otro paciente y el mediador se encontrará
frente a una frustrante y duradera espera. Éste puede
pasar el tiempo como prefiera, ya sea mirando el suelo, leyendo... Es decir, el mediador intercultural no tiene la obligación de hablar con el paciente, ni con los
familiares o amigos. Está ahí para cuando el equipo
médico necesite comunicarse con el paciente, pero no
para calmar al paciente ni hacerlo sentir más cómodo, o ninguna otra tarea. De hecho, como ya hemos
mencionado, hacer esto tiene muchas más consecuencias negativas que beneficios, en tanto que dicha
interacción interferiría inevitablemente en el futuro
desarrollo de la relación terapéutica, ya que el mediador ocuparía el papel principal de cara al paciente. No
obstante, es difícil no hacerlo porque el paciente está
pasando por unos momentos difíciles.
Atención primaria
Fuera del hospital, en la atención primaria, las actividades del mediador empiezan a cambiar. Es importante
que nos fijemos en las funciones específicas del mediador en el ambulatorio y en cómo se concibe la atención
sanitaria a ese nivel. En atención primaria no se atienden únicamente los problemas de salud específicos y
sus intervenciones, sino que se busca el bienestar general del individuo. Esto incluye la atención en la prevención, lo que implica una atención en los hábitos
cotidianos del paciente. Aunque existe un capítulo específico de salud comunitaria, vemos que la atención
primaria se asemeja en muchos de sus aspectos.
Otro factor clave es el funcionamiento del ambulatorio en su día a día. Las visitas son breves por la increíble presión asistencial que hay. Ello significa que
muchas de las estrategias que hemos sugerido para
que una visita sea más eficaz no son tan factibles;
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Los objetivos principales de la atención primaria son
la prevención de las enfermedades y la promoción de
la salud, y el mediador intercultural desempeñará un
papel crucial en dichos objetivos.
simplemente, no hay tiempo. Por todo lo dicho, y a pesar de que sería ideal poder encontrarse con el médico
antes de la visita para prepararla, la realidad es que
seguramente no será posible. Así pues, el mediador
intercultural se verá involucrado en situaciones que
pueden ser algo incómodas y tendrá que adaptarse a
ellas con rapidez.
Algunos ambulatorios disfrutan de los servicios
de los mediadores a distintos niveles, ya que éstos
pueden colaborar unas horas a la semana o bien formar parte del equipo a tiempo completo. La organización que hace cada ambulatorio de las intervenciones
del mediador puede cambiar de forma considerable.
En algunos casos se espera que el mediador esté accesible en el mostrador para así acompañar al paciente
en su visita. En otras situaciones, cuando un médico
en particular tiene un cupo grande de pacientes de
un grupo cultural concreto, le es asignado un mediador para ayudarlo con las visitas cuando sea necesario. Lo que está claro es que tendremos que ser flexibles y responder a las demandas específicas a medida
que surjan.
Dado que la atención primaria es la línea de frente
de la atención sanitaria, parte del trabajo del mediador será orientar al paciente en el funcionamiento
del sistema de salud. Esto significa que es importante conocer cómo funciona el sistema de salud, así
como ser capaz de comunicarlo a los pacientes de forma eficaz. A menudo vemos que algunos grupos culturales no utilizan el sistema de forma correcta —visitas perdidas, utilización del sistema de urgencias
como atención primaria, falta de seguimiento del tratamiento recetado—, por lo que es importante que se
tenga un conocimiento lo suficientemente bueno no
sólo del sistema de salud y su funcionamiento sino
también de la biomedicina para poder ayudar al paciente a comprender su filosofía general.
Los objetivos principales de la atención primaria
son la prevención de las enfermedades y la promoción de la salud, y el mediador intercultural desempeñará un papel crucial en dichos objetivos. De hecho,
él mismo podría tener un rol proactivo; no debe esperar a que alguien le proponga algo, sino que puede diagnosticar activamente las necesidades de su
comunidad e instar a que se exploren las formas de
abordar esas necesidades. Por supuesto, ese objetivo
requiere la colaboración de todo el equipo médico y
no únicamente del mediador. Aun así, éste se encuentra en una posición privilegiada a la hora de identificar las necesidades de su comunidad, y así, junto al
equipo médico, idear unas intervenciones culturalmente apropiadas.
Las visitas a domicilio y la asistencia a llamadas
telefónicas de pacientes forman parte de la asistencia primaria, y debemos estar preparados para colaborar al cien por cien. Como siempre, la clave para
decidir qué es apropiado para el mediador es fijarse
en el objetivo general de la intervención, y siempre
con la idea de que es importante mantener la identidad profesional a la vez que se demuestra flexibilidad ante las demandas. Esto significa que en ocasiones se nos pedirá que intervengamos de formas que
no encajan en la descripción de nuestro trabajo, pero
que nos benefician a nosotros y a nuestra profesión,
ya que estamos aportando soluciones a las dificultades de los profesionales sanitarios. Al mismo tiempo,
debemos asegurarnos de que no acabamos haciendo
su trabajo (un trabajo para el que no estamos preparados) y de que no nos comprometemos con los pacientes de una forma que pueda resultar dañina para
ellos o humillante para nosotros. Con ese fin, es clave
nuestra capacidad para explicar al profesional cuáles son los tipos de intervención vinculados a nuestro
trabajo y que responderán a sus demandas. Esto requiere flexibilidad y una apertura de miras, actitud
que no resulta fácil pero es claramente una parte importante del trabajo del mediador, y cabe señalar, una
vez más, la necesidad de ser capaz de diagnosticar los
problemas con eficacia y de encontrar soluciones que
se adecuen a la filosofía general de la mediación intercultural.
Los propios profesionales de la salud se ven sometidos a tanta presión que en ocasiones están muy
estresados, lo que puede influir en el modo en que
responden a los pacientes e, incluso, al mediador cultural. Ésta es una parte importante de nuestro trabajo,
en tanto que el éxito de la mediación cultural depende en gran medida del grado en que sirve para aliviar
parte del estrés que experimenten los profesionales
sanitarios.
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Salud mental y adicciones
La mediación cultural en salud mental y adicciones
es compleja y difícil, y las clases de intervención específicas dependen del tipo de tratamiento en cuestión.
En esta sección dividiremos la presentación según los
distintos contextos: salud mental, tratamiento de
las adicciones y reducción de daños.
Lo que es común a las tres aéreas es que estamos
tratando con dificultades psicológicas y psiquiátricas. Esto significa que la forma en que la gente se relaciona con el mundo y se comporta no es considerada
normal ni funcional. Puedes revisar el capítulo de salud mental y adicciones para entender mejor las enfermedades en cuestión.
Salud mental
Lo que advertimos es que la naturaleza de las intervenciones no es exactamente la misma que hemos
visto en las visitas médicas habituales del hospital
o el ambulatorio. Existen algunas diferencias muy
claras: la naturaleza del problema, la conducta del
paciente, la forma en que el profesional médico
trabaja con el paciente, el objetivo de la sesión...,
sólo por nombrar algunas. En la reducción de daños,
las diferencias pueden ser aún mayores, lo que tiene una estrecha relación con la naturaleza del trabajo y del contexto, que debatiremos con detalle más
adelante. Uno de los principales retos en adicciones
y salud mental se asocia a la contratransferencia, o
nuestras reacciones respecto a los pacientes y su situación. Los pacientes de salud mental y los usuarios
de los servicios de toxicomanías se encuentran con
frecuencia en situaciones personales muy dolorosas, y esto nos puede impactar. Este es uno de los aspectos más complejos del trabajo en estos ámbitos.
Reaccionamos ante el sufrimiento del otro y, en función de la naturaleza del sufrimiento y del perfil de
la persona, la situación puede llegar a afectarnos. Así
pues, debemos aprender a manejar la contratransferencia para que no influya en el modo en que interactuamos con el paciente y con el profesional
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médico, y para que tampoco nos afecte a nosotros
personalmente.
La naturaleza y la duración (por lo menos, media
hora) de las visitas en salud mental son diferentes. Los
asuntos tratados tienen que ver con aspectos íntimos
de la vida del paciente. Esto puede ser difícil en ocasiones, no sólo por el sufrimiento indirecto, sino también porque algunos de los temas tratados (sexualidad, enfermedad mental, uso de drogas, suicidio) no
suelen abordarse en las conversaciones cotidianas de
la gente y pueden ser considerados tabú en la cultura
del mediador. Una vez más, vemos la importancia de
consultar con el profesional sociosanitario antes de la
visita para poder determinar cuál es la mejor manera de abordar dichos temas. También es importante
recalcar que el trabajo del mediador es la interpretación cultural, mientras que el del psicólogo o psiquiatra es la interpretación médica y clínica. Esto significa
que es importante que el mediador no cambie el significado clínico en respuesta a lo que pueda considerar tabú porque, por más difícil que le resulte tratar el
tema, puede revestir una gran importancia clínica.
La primera entrevista es una parte muy importante del proceso de tratamiento, ya que permite al
psicólogo o psiquiatra evaluar y asesorar al paciente.
Por ello se formulan muchas preguntas, algunas de las
cuales pueden resultar incómodas o incluso groseras.
Cuanto mejor entienda el objetivo de la entrevista,
más capaz será el mediador de desempeñar correctamente su rol (esta es una regla general para todas las
intervenciones, pero está particularmente indicada
en la salud mental y las adicciones) y de aconsejar al
clínico, así como de realizar la entrevista de la forma
más culturalmente sensible que sea posible. Para que
el psiquiatra llegue a un diagnóstico, necesita información completa, y esto es lo que guía la entrevista.
Algunas de las preguntas son incómodas y, de hecho,
es una experiencia extraña escuchar a un paciente
hablar de que oye voces que otras personas no oyen
o de que cree que las emisiones de la radio van dirigidas a él. Es importante recordar que el tratamiento que se administre al paciente dependerá de lo que
el paciente haya dicho en la entrevista; así pues, es
esencial la precisión para evitar un diagnóstico erróneo que podría llevar a tratamientos potencialmente
La mediación intercultural en salud mental tiene un
doble objetivo principal: la facilitación de la comunicación y de la relación asistencial.
Capítulo 17: Áreas de actuación y aspectos sanitarios de la mediación intercultural
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peligrosos. Por esta razón, si el mediador omite o añade información basándose en su interpretación de lo
que el paciente dice sin comentarlo con el profesional de salud mental, corre el riesgo de contribuir a un
diagnóstico erróneo.
Psicoterapia
Como en muchas entrevistas triangulares, en psicoterapia nuestro rol es esencialmente el de facilitar la
comunicación y la relación asistencial. Hemos dedicado todo un capítulo a la relación asistencial precisamente porque es una parte integral del tratamiento
médico, y ocurre lo mismo en el caso de la psicoterapia. Cuando estamos mediando en una psicoterapia,
formamos parte del equipo de tratamiento, pero en
un papel secundario al terapeuta. La psicoterapia puede ser un proceso complejo en el que el terapeuta usa
una variedad de técnicas para llegar a los objetivos terapéuticos fijados. Es importante destacar que el terapeuta no es amigo del paciente, con lo que su principal
preocupación no es la de hacer que se sienta bien en
ese momento. El sufrimiento de los pacientes en salud mental y toxicomanías es muy real y no desaparece simplemente por usar unas palabras amables; se
sabe que el sufrimiento en ocasiones forma parte del
tratamiento, hasta el punto de que algunas personas
defienden que para mejorar uno tiene que empeorar.
La idea es que, en tanto que mediadores, nos podemos
preguntar por qué el terapeuta no está intentando hacer que el paciente se sienta mejor, y podemos sentirnos inclinados a reconfortar al paciente nosotros mismos. Sin embargo, esto no será de ayuda y, de hecho,
podría restar eficacia al tratamiento.
El silencio es uno de los aspectos importantes
del tratamiento psicológico y muchos terapeutas expertos lo utilizan con fines terapéuticos. Dejando un
espacio al paciente, permitimos que éste identifique
temas que no son fáciles pero sí transcendentales o
bien hable de ellos. Si se corta el silencio con palabras
de consolación del tipo. «Venga, las cosas no están
tan mal, tienes salud...», los momentos clave desde el
punto de vista terapéutico pueden resultar dañados o
destruidos. El mediador debe asegurarse de que cualquier intervención que realice está indicada terapéuticamente, siguiendo la orientación del terapeuta.
La mediación intercultural en salud mental tiene
un doble objetivo principal: la facilitación de la comunicación y de la relación asistencial. Lo que vemos es
que en ocasiones estos dos objetivos se enfrentan. Podemos intervenir y traducir lo que el paciente o el terapeuta han dicho, o bien podemos permanecer callados
y permitir que continúe desarrollándose la dinámica
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de la entrevista. Esto ocurre particularmente cuando el
paciente tiene alguna noción de español o catalán que
permite que exista alguna comunicación directa. A veces es silencio lo que se necesita para que la terapia
continúe, en vez de una explicación exacta de lo que
se ha dicho. Sin duda, es un reto considerable para el
mediador saber cuándo debe intervenir y cuándo debe
permanecer callado. Realizar una atención cuidadosa
de lo que está ocurriendo tanto a nivel verbal como no
verbal, combinado con una atención al proceso psicoterapéutico, puede aportar al mediador la información
necesaria para ser capaz de detectar cuándo debe intervenir y cuándo debe desaparecer.
Tratamiento en toxicomanías
El mundo de las adicciones es muy difícil por la naturaleza del problema en sí mismo. Para todo aquel
que haya visto cómo un ser querido cae en una drogodependencia o alcoholismo, el dolor y el sufrimiento
asociados son bien conocidos. Uno de los puntos clave es lo que podríamos llamar la perspectiva moral
de las adicciones, que sostiene que las personas con
un problema de drogas o alcohol son, en efecto, personas malas o inmorales. Si pensamos así, difícilmente
mantendremos la neutralidad que es necesaria para
desarrollar una relación asistencial positiva con los
usuarios de los tratamientos de drogas.
Como hemos visto en el capítulo correspondiente, para combatir las drogodependencias existen dos
tipos básicos de tratamiento, que pueden o no compartir el mismo escenario. El objetivo del tratamiento en drogodependencias es la desintoxicación o la
sustitución para que el drogodependiente aprenda a
vivir sin la sustancia en cuestión.
En la desintoxicación se pueden usar tranquilizantes de forma transitoria para ayudar a aliviar la
ansiedad asociada al síndrome de abstinencia. También se pueden emplear fármacos antagonistas, que
refuerzan la voluntad de permanecer abstinente.
En el tratamiento sustitutivo, la idea es sustituir
la sustancia dañina e ilegal por una medicación pautada que reduce el deseo físico y psicológico de consumir la droga, pero sin los efectos negativos de ésta. El
tratamiento con metadona, por ejemplo, se usa para
que las personas adictas a la heroína dejen de tomarla, pero sin la apetencia tan intensa que acompaña la
desintoxicación.
En todos estos tratamientos es importante subrayar que no se trata simplemente de un problema de voluntad, de que la persona que depende de
tratamientos farmacológicos sea débil. Lo que es im-
Capítulo 17: Áreas de actuación y aspectos sanitarios de la mediación intercultural
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En la reducción de daños, existe claramente la necesidad de la presencia del mediador, pero éste raramente
encontrará a alguien que lo guíe acerca de lo que debe
o no debe hacer.
portante tener en cuenta es que, sin duda, la persona
que sigue un tratamiento para salir de la droga está
sufriendo y constantemente está luchando contra
la tentación de volver a consumir. La persona sabe
que no es sano y que es dañino, pero aun así tiene
dificultades para controlar su conducta. Es precisamente por esto por lo que las drogodependencias y
el alcoholismo se consideran enfermedades mentales, ya que existe un fuerte componente psiquiátrico en el uso de sustancias que va más allá de la moral o la elección.
El mediador en drogodependencias trabajará de
forma similar a lo que hemos descrito en la sección
previa de salud mental; es decir, debe facilitar la comunicación y la relación asistencial en las visitas con
los profesionales sanitarios.
del mediador en este escenario es bastante distinto
del que tiene en otros. Existe claramente la necesidad
de la presencia del mediador, pero éste raramente encontrará a alguien que lo guíe acerca de lo que debe
o no debe hacer. En este punto sería útil revisar el capítulo de salud comunitaria. Dada su posición como
puente entre dos comunidades, puede ser capaz de
identificar las necesidades de la gente de su cultura
en este entorno específico. Lo que es delicado es que,
a pesar de que el mediador no es un educador social
o un psicólogo, se encuentra ahí, en primera línea, en
contacto directo con los usuarios. Por ello es importante que entienda cuál es la filosofía general del centro de reducción de daños en el que trabaja y cuál es
el proceso óptimo para alcanzar los objetivos del centro, de forma que pueda comunicárselo al usuario de
drogas.
Reducción de daños
La reducción de daños es una de las áreas más difíciles para trabajar porque el mediador se encuentra
en primera línea del consumo con personas que están
abusando activamente de sustancias. La idea de la reducción de daños es que, dado que algunas personas
usarán drogas sea como sea, es mejor que lo hagan
de una manera en la que se minimice el daño asociado. La reducción de daños generalmente consiste en
programas de intercambio de jeringas, salas de consumo controlado o distribución de preservativos. De
forma complementaria muchos programas ofrecen
asistencia médica y social, duchas, ropa, psicoeducación y un espacio cálido y resguardado en el que los
usuarios de drogas, a menudo indigentes, puedan pasar un rato.
En este contexto, la entrevista triangular se da en
pocas ocasiones, pero existen muchas clases de interacciones. El personal de reducción de daños está ahí
para dar apoyo a los usuarios a fin de que mantengan unos hábitos de consumo más adecuados y practiquen sexo de un modo más seguro, y el objetivo a
largo plazo puede ser motivar al paciente para que
considere un tratamiento en drogodependencias en
algún momento del proceso. En cierta manera, el rol
Conclusión
El mediador intercultural exitoso es aquel que, ante
todo, es flexible al mismo tiempo que está bien entrenado en la materia en cuestión. Un tratamiento eficaz en los distintos ámbitos de la asistencia en salud
requiere que el mediador entienda bien su identidad
profesional y los objetivos generales de la mediación
intercultural. Cuanto más capaz sea de mantener su
identidad profesional, menos riesgo existirá de que
pierda de vista lo que debe o no debe hacer. Tal como
hemos tratado de señalar a lo largo de este capítulo,
no existe una línea clara entre el bien y el mal respecto a lo que hace un mediador intercultural. Éste
debe tener la capacidad para evaluar cada petición
de forma independiente, usando los instrumentos de
su entrenamiento en el proceso de determinar cuál
es la mejor forma de responder. Esto no siempre es
fácil y en ocasiones será un reto importante, pero con
reflexión y la aplicación de los principios señalados
en distintos capítulos de este libro (mediación intercultural, ética, etc.), el mediador debería ser capaz de
encontrar su propio camino a través de distintos contextos de forma eficaz.
Capítulo 17: Áreas de actuación y aspectos sanitarios de la mediación intercultural
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índice libro
índice capítulo 18
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Mediación intercultural en el ámbito de la salud
Programa de formación
Módulo VII
La mediación intercultural sociosanitaria: aplicaciones
18
Capítulo 18
Derechos y deberes de los
pacientes. Aspectos bioéticos
de la mediación intercultural
sociosanitaria
Adil Qureshi Burckhardt
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Módulo VII. Capítulo 18
18
Derechos y deberes de los
pacientes. Aspectos bioéticos
de la mediación intercultural
sociosanitaria
Preguntas clave
Ética y cultura
Ética en la mediación intercultural
Confidencialidad
Imparcialidad y neutralidad
Respeto hacia el individuo
y su comunidad
Profesionalidad e integridad
Precisión y totalidad
Sensibilidad cultural
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Capítulo 18: Derechos y deberes de los pacientes. Aspectos bioéticos de la mediación intercultural sociosanitaria
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Preguntas clave
Al acabar este capítulo deberás ser capaz
de responder a las siguientes preguntas:
¿Qué es el
relativismo
ético? ¿Es la ética
universal o varía
según la cultura?
¿Qué es la
confidencialidad?
¿Cómo afecta
al trabajo del
mediador
intercultural?
¿Cuál es la
diferencia entre la
ética personal y la
ética profesional?
¿Debe el
mediador
suavizar
culturalmente
la información
dolorosa del
profesional
sanitario? ¿Qué
norma ética está
implicada?
¿Debe el
mediador
intentar influir
sobre el paciente
para que tome
una decisión
médica concreta?
¿Y convencerlo
para que se
integre? ¿Qué
norma ética está
implicada?
Capítulo 18: Derechos y deberes de los pacientes. Aspectos bioéticos de la mediación intercultural sociosanitaria
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Capítulo 18
Derechos y deberes de los
pacientes. Aspectos bioéticos
de la mediación intercultural
sociosanitaria
Ética y cultura
Aunque puede parecer que la ética es «universal», un
análisis más profundo demuestra que la ética, en general, y la bioética, en particular, justifican una atención especial en el contexto de las diferencias culturales. De hecho, el Comitè Consultiu de Bioètica de
Catalunya ha publicado recientemente un documento
(Orientacions sobre la diversitat cultural i la salut) que
explora algunos de los factores relevantes en ética y
cultura. Desde el principio, vemos que la bioética se
presenta a menudo como una verdad universal. Por
ejemplo, la Ley de Autonomía del Paciente se toma
como un ejemplo de estándar aplicable universalmente. A su vez, se reconoce que la noción de autonomía
del paciente depende en parte de lo que entendemos
por paciente.
En las culturas individualistas, la persona es considerada algo finito, que termina en su piel. Sin embargo, en las culturas más colectivistas no sucede esto, y la
persona se «extiende» hasta su comunidad o familia.
Podemos ilustrar esta situación con el ejemplo en el
que no es al paciente a quien se debe informar sino a
un miembro respetado y anciano de la familia, quien
consultará con otros miembros de la familia para determinar cómo se debe (y, de hecho, si cabe) informar
al paciente. Tal perspectiva va en contra de los fundamentos de la Ley de Autonomía del Paciente, la cual
afirma que es el individuo quien tiene el derecho a
saber su estado de salud y a controlar esta información.
El concepto de relativismo ético afirma que la ética sólo puede ser entendida en el contexto específico
en el que ocurren las acciones en cuestión. Conductas
que son consideradas no éticas en un contexto pueden ser vistas de forma muy distinta en otro. Pegar a
los niños es un buen ejemplo. En algunos países, hasta
una bofetada en la cara de un niño se considera maltrato infantil, mientras que en otros países no usar la
fuerza física con los niños como forma de controlar su
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conducta puede ser visto como problemático. Desde la
perspectiva del relativismo ético no se considera que
una perspectiva sea más ética que otra, sino simplemente que la ética debe ser entendida en su contexto
cultural.
A su vez, estamos trabajando en el sistema médico
de España y en ese sentido debemos respetar las leyes
existentes, las cuales son vinculantes. Además, cada
profesión sanitaria tiene su propio código deontológico, que detalla sus requisitos éticos y establece lo que
se debe y no se debe hacer. Evidentemente, dado que
la mediación intercultural no existe como profesión
formal, no tiene un código deontológico oficial. En el
resto de este artículo desarrollaremos lo que podría ser
dicho código. La propuesta sugerida está basada en los
estándares que se utilizan en países como Estados Unidos, Australia o Gran Bretaña, cuya larga experiencia
como sociedades multiculturales les ha llevado, desde
hace años, a la necesidad de adaptar sus recursos asistenciales a la diversidad étnica de los usuarios.
Ética en la mediación
intercultural
El mediador intercultural, como hemos visto, está en
una posición singular. Como única persona que entiende plenamente lo que se está intercambiando, tiene una
responsabilidad ética considerable. Es más, tiene cierto
grado de influencia sobre los mensajes específicos que
se oyen; controla gran parte del intercambio. Además,
está expuesto a intercambios potencialmente muy íntimos: algunos de los temas que se abordarán en los encuentros son profundamente personales, posiblemente
dolorosos y a menudo muy privados. Todo ello ocurre
dentro de un área bastante borrosa de la ética médica.
El mediador tiene esta presencia increíble en el intercambio médico pero aun así no se le reconoce formalmente en el sistema médico. Ejerce un control sobre la
entrevista médica y, a pesar de ello, la única indicación
de su participación depende de si el profesional médico
lo ha registrado en la historia clínica.
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Algunas definiciones de mediador comunitario, y
la mayoría de las de agente de salud comunitaria, incluyen la idea de que el mediador debe ser un miembro respetado por la comunidad. Ciertamente, en el
contexto de los agentes de salud comunitaria, el estatus dentro de la comunidad puede influir en que la
gente adopte los métodos preventivos que se están
promulgando. Sin embargo, para el mediador intercultural que trabaja en el hospital o en el ambulatorio,
esto puede terminar siendo un impedimento. Un paciente puede no sentirse cómodo mostrando material
personal o potencialmente vergonzante en presencia
de una figura conocida de su comunidad. La simple
idea de que esta figura de la comunidad esté al tanto
de los secretos de sus miembros puede desalentar a las
personas a la hora de buscar atención. Por esa razón
es absolutamente imperativo que la comunidad esté
bien informada de que el mediador intercultural está
obligado, por los principios éticos pertinentes, a respetar la confidencialidad y que esto sirve para proteger
plenamente los intereses de la gente.
Al tratarse de un nuevo perfil profesional en
nuestro medio, las normas éticas a las que deben someterse los mediadores culturales sanitarios en su
práctica no están aún bien definidas. Es evidente que,
al convertirse en elementos esenciales de la relación
entre los profesionales sanitarios y los pacientes, se
debe ser especialmente escrupuloso a la hora de delimitar sus competencias y, del mismo modo, definir
exactamente cuáles son los estándares éticos que deben regular su actuación. Esta actuación se enmarca
en el ámbito sanitario, donde lo que está en juego es
el valor salud. El mediador se convierte en depositario de una información absolutamente confidencial,
referida además a uno de los valores fundamentales
de la persona y que debe tratarse, por tanto, con una
sensibilidad exquisita.
La mediación cultural debe regirse por las mismas coordenadas que definen al resto de los profesionales sanitarios. No se puede perder de vista que
el objetivo final de la asistencia sanitaria es la salud y
el bienestar del paciente. En el proceso necesario para
alcanzar este objetivo, los diferentes actores implica-
En las culturas individualistas, la persona es considerada algo finito, que termina en su piel. Sin embargo, en
las culturas más colectivistas no sucede esto, y la persona se «extiende» hasta su comunidad o familia.
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dos se encuentran, en mayor o menor medida, con la
necesidad de tomar toda una serie de decisiones. La
toma de decisiones en la práctica clínica ocurre en
situaciones concretas e individuales, en las que, al no
poder actuar con absoluta certeza, debe optarse por
una decisión racional. La incertidumbre que caracteriza a las disciplinas que, como la clínica, no son
formales y abstractas lleva a los profesionales sanitarios a enfrentarse a dilemas que no encuentran solución de una manera exclusivamente técnica, sino que
requieren además una solución ética. El mediador
cultural necesita, pues, unas referencias éticas que le
ayuden a salir de los dilemas que, de manera ineludible, se encontrará en su práctica profesional.
Confidencialidad
La confidencialidad es quizás lo que guarda más relación con la protección básica del paciente. Toda la
información conocida durante el desempeño de la actividad profesional de mediación debe considerarse
confidencial. Los mediadores no podrán desvelar esta
información sin el permiso del paciente. En ciertas
situaciones de excepción puede hacerse una salvedad,
como es el caso de abusos de menores o de ancianos,
situaciones en que esté en riesgo la integridad física
del paciente o de terceras personas, o cuando lo solicite
la justicia. El paciente tiene que tener plena confianza de que todo lo que ocurra en la entrevista médica
permanecerá bajo incumbencia médica y no saldrá de
ahí.
Como hemos señalado, es crucial que esto se haga
en un servicio de mediación; si a los pacientes les preocupa tener que compartir sus secretos con alguien conocido en la comunidad, entonces será absolutamente esencial que estén seguros de que, sea lo que sea lo
que se diga en la entrevista, permanecerá confidencial. Esto significa que el mediador no debe ni siquiera
mencionar a sus amigos o familia a quién ha visto en
la consulta, y mucho menos comentar cuáles han sido
las razones de la visita. Vale la pena recordar que los
profesionales médicos están, por ley, ligados a estos
principios básicos.
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Ejemplo de un caso
Por culpa del «doble» rol que tienen muchos
mediadores interculturales (por ejemplo, ser
un miembro importante de la comunidad o
trabajar en una organización de la comunidad), puede que el mediador sepa información
del paciente que conoció por esta «otra» identidad. Esta información puede estar vinculada
al tratamiento médico, lo cual pone al mediador en una situación delicada. ¿Debería acaso decírselo al médico o a la enfermera? Una
regla general para responder a las cuestiones
éticas es considerar cuál es el objetivo de la
intervención y hasta qué punto divulgar esta
información lo hará más alcanzable o estorbará para conseguirlo.
Claramente, en este caso tenemos que
distinguir entre el mejor interés para la asistencia médica del paciente y el mejor para la
intervención del mediador. De esta manera,
aunque una información más extensa puede ser beneficiosa para la asistencia médica
del paciente, divulgar tal información constituye una brecha en la confidencialidad, en la
que el mediador estará compartiendo información del paciente obtenida en un entorno
completamente distinto del propio del encuadre médico. Esto transmitiría al paciente y potencialmente a la gente en general que no es
merecedor de confianza. Lo importante aquí
es distinguir entre la identidad profesional y
la no profesional. En la comunidad, cuando no
se está funcionando como mediador intercultural o agente de salud comunitaria, las interacciones con la gente son no médicas y, como
tales, son privadas.
Aspectos clave de la confidencialidad:
• El mediador debe informar a las partes de que
se respetará la confidencialidad de la interacción.
Puede ser necesario explicar al paciente lo que se
El paciente tiene que tener plena confianza de que todo
lo que ocurra en la entrevista médica permanecerá bajo
incumbencia médica y no saldrá de ahí.
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entiende por confidencialidad en el marco de la
atención sanitaria.
• Se debe advertir a las partes de que no digan en la
sesión nada que no deseen que sea traducido.
• Hay que evitar comentar con el profesional sanitario ninguna información relacionada con el
paciente que haya sido obtenida a través de la comunidad.
• También debe evitarse transmitir al paciente información personal del profesional sanitario.
• La información que quede registrada deberá ser
celosamente almacenada, de manera que se asegure su confidencialidad.
Imparcialidad y
neutralidad
La idea nuclear de este principio ético es que el mediador está ahí para facilitar la comunicación y la relación asistencial entre el profesional sanitario y el
paciente. Cómo se negocia el tratamiento, cómo responde el paciente, cómo se prescribe el tratamiento,
etc., son cosas que quedan entre el profesional de salud
y el paciente. De hecho, el principio más importante
de la autonomía del paciente requiere exactamente
eso: el paciente es libre de tomar la decisión que considere más adecuada, basándose en la información
aportada por el profesional sanitario. Si el mediador
intentase influir de una forma u otra en el paciente, la
autonomía quedaría comprometida. Pero puede que el
profesional sanitario prefiera que el mediador intente
animar al paciente para que se adhiera al tratamiento
prescrito o adopte una posición más autónoma. Sin
embargo, tal postura sería alinearse él mismo en la
perspectiva biomédica, es decir, la perspectiva del profesional de salud.
Aun así, por mucho que uno se esfuerce por la imparcialidad y la neutralidad como un ideal, que rara
vez es alcanzable, no tenemos sobre nosotros mismos
un control tal que nos permita mantener siempre una
postura completamente neutral. Esto es algo de lo
que deben ser conscientes los mediadores, y para ello
es esencial que desarrollen la capacidad de identificar
sus preferencias y opiniones en cualquier interacción
dada, para así poder reducir su influencia.
Dado que es el profesional sanitario quien dirige
la intervención, puede ocurrir que el mediador se encuentre convencido de que una opinión u otra es mejor para el paciente. También puede darse el caso en
que el mediador opine que la intervención del profesional sanitario no es adecuada. En ambos casos vale
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la pena recordar que las preferencias del mediador no
son más que sus preferencias, es decir, tienen que ver
con las creencias del mediador y no necesariamente
con lo que es mejor para el paciente.
Hemos visto aparecer conflictos precisamente
cuando el mediador ha intentado influir en el paciente
o en el profesional sanitario. Tomar parte puede quedar
bien, pero no entra dentro de la descripción del trabajo
del mediador y, de hecho, puede acabar dificultando el
proceso médico más que nada. Por eso es fundamental
que el mediador sea capaz de identificar sus preferencias y separarlas del proceso de tratamiento.
Algunos puntos clave relacionados con la neutralidad y la imparcialidad son:
• El mediador no puede mostrar un comportamiento parcial, por lo que debe evitar dar preferencia a ninguna de las partes e influir en las decisiones y opciones que deban tomar.
• Hay que permitir a las partes hablar espontáneamente, para lo cual hay que evitar dar consejos
o tomar parte.
• Se debe respetar el derecho a discrepar por parte de los implicados en la conversación.
• No se deben emitir opiniones, creencias o sesgos
en el intercambio entre médico y paciente, aunque
no se esté de acuerdo con el mensaje o éste se considere erróneo, falso o inmoral.
• Se han de evitar el lenguaje corporal y los gestos que puedan inducir a sesgos o falta de imparcialidad.
• Es positivo revelar los posibles vínculos entre
intérprete y paciente al profesional sanitario. Se
debe considerar la declinación del papel de intérprete y solicitar la sustitución si existen vínculos
que generan malestar o vergüenza o impiden la
expresión libre del paciente.
• Se debe solicitar permiso para retirarse si se considera que seguir con la sesión de interpretación
puede generar gran estrés al propio intérprete,
debido a traumas o experiencias personales.
• El mediador debe recordar que lo que él considere la mejor opción será sólo su opinión.
Respeto hacia el individuo
y su comunidad
El respeto es un punto crucial de la atención médica
que, en un primer momento, puede parecer evidente y
relativamente sencillo de llevar a cabo. Pero a menudo
nos encontramos con situaciones en las que el pacien-
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te o el profesional sanitario muestran unas características que nos cuesta aceptar. Lo que este principio
requiere es que mantengamos una actitud de respeto
hacia las personas con las que trabajamos, pensemos
lo que pensemos acerca de su situación vital o sus opciones de vida.
• El mediador debe tratar a todas las partes con
la misma dignidad y respeto, independientemente de su etnia, raza, género, orientación
sexual, religión, nacionalidad, ideología política,
estatus socioeconómico o creencias culturales sobre la salud.
• La autonomía del paciente, que incluye la administración del consentimiento informado en los
casos en que sea necesario, puede dar lugar a conflictos con pacientes pertenecientes a culturas colectivistas, donde el individuo no se entiende fuera
de un núcleo social más amplio, ya sea la familia
o el conjunto de los miembros de la comunidad.
Debe advertirse esta particularidad al profesional
sanitario.
• Se debe rechazar asumir el control de la comunicación y proporcionar una interpretación completa de todas las voces presentes en la interacción.
• Hay que proporcionar al paciente la privacidad
física suficiente, tanto espacial como visual, durante la entrevista.
• Es importante advertir al médico de la potencial
barrera en la comunicación debida a diferencias
de género entre el paciente y el profesional sanitario.
• Se ha de evitar influir en las decisiones (consentimiento informado, procedimientos médicos) y opciones terapéuticas que debe tomar el paciente.
• Ante comentarios despectivos, se debe recordar
a las partes presentes en la interacción que, por
principios éticos, se tiene que interpretar todo lo
que se dice, incluidos los comentarios y comportamientos irrespetuosos y discriminatorios. Se debe
informar al profesional sanitario acerca de si el
contenido de lo traducido puede resultar ofensivo
para el paciente.
Profesionalidad e
integridad
Aunque aún queda camino por hacer, la mediación intercultural sociosanitaria es una profesión, y ello significa que el mediador intercultural debe demostrar pro-
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fesionalidad en su trabajo. Quizás lo más importante
de este punto sea tener bien definidos la naturaleza
y los límites de la profesión. Comportarse de manera profesional requiere que el mediador tenga claro
lo que está implicado en su trabajo, y sobre esta base
sabrá lo que es o no apropiado.
Una parte nuclear de la profesionalidad es separar
lo profesional de lo personal. A un mediador puede
gustarle o no un médico o una intervención en concreto; sin embargo, ésa no es la cuestión y nunca debería serlo. Habrá veces en las que el mediador se sienta
frustrado con los límites de su capacidad para influir
en el proceso de tratamiento. Pero el mediador no es
el trabajador social, enfermero, doctor o psiquiatra, y
nunca debe asumir el rol de estas figuras, nunca debe
asumir que sabe mejor lo que se debe hacer. Como mediador, es esencial que sepa bien sus límites y no intente hacer más.
Puede darse el caso en el que el mediador sienta mucha pena por un paciente, pero llevarle comida,
pagarle el taxi o ir con él a tramitar un documento no
forma parte de su trabajo, y hacer eso puede generar
expectativas que simplemente no podrá cumplir. Es
importante, pues, que el mediador tenga la capacidad
para diferenciar entre lo personal y lo profesional. Sólo
porque los valores personales de uno requieran cierta
respuesta no significa que esa respuesta sea óptima
como mediador intercultural. Lo que es clave en este
principio ético es que el mediador se trate a sí mismo
como un profesional y que transmita la profesionalidad tanto al paciente como al equipo.
Otro punto clave es el desarrollo profesional continuado. El mediador tiene la responsabilidad de seguir aprendiendo sobre su campo de trabajo y sobre
las actividades relacionadas.
Para demostrar su profesionalidad e integridad,
los mediadores deben:
• Respetar los límites de su rol profesional y evitar llegar a involucrarse personalmente hasta el
punto de comprometer la relación terapéutica
entre médico y paciente. Esto no significa que no
puedan mostrarse amistosos y solícitos con los pacientes.
• Salvaguardar su propia seguridad y privacidad.
• Evitar temas personales, políticos o potencialmente controvertidos en todo momento y por todas las partes implicadas.
• Rechazar participar en otros compromisos
mientras se esté trabajando como intérprete.
• No generar expectativas a ninguna de las partes que, dentro del rol de mediador, después no se
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En su función de intérpretes, los mediadores deben
transmitir el contenido, el espíritu y el contexto cultural del mensaje original en una segunda lengua,
posibilitando la comunicación entre el paciente y el
profesional sanitario. El mediador intercultural es el
responsable de interpretar el significado lingüístico y
cultural de lo que se dice.
puedan cumplir, incluido lo que ataña al trabajo
de otros profesionales sanitarios, como el acceso
a historias clínicas o el traslado de pacientes, ni
actuar como consejero del paciente.
• Informar a ambas partes, cuando sea necesario,
sobre su experiencia y las limitaciones de sus habilidades como mediador, así como declinar aquellas solicitudes que requieran unas habilidades
lingüísticas superiores a las del mediador.
• Ser siempre cortés y educado, digno y firme.
• Explicar su papel a médico y paciente, conminándoles a que cuando hablen lo hagan dirigiéndose el uno al otro directamente.
• Asegurar la puntualidad en todas las ocasiones.
• Vestir de manera acorde con la situación, el entorno y las normas organizativas.
• Acreditar un nivel interpretativo e idiomático óptimo, en ambas lenguas, por medio de evaluaciones, exámenes, acreditaciones y certificados
apropiados.
• Participar activamente en la formación y el desarrollo profesionales, a través de actividades de
formación continuada, como seminarios, talleres,
cursos, etc.
• Rechazar, de forma culturalmente sensible, cualquier tipo de soborno, regalo o favor por parte de
cualquiera de los implicados en la mediación. En
algunos casos puede resultar culturalmente apropiado aceptar algún tipo de regalo, como alimentos, que pueden compartirse con los miembros del
personal sanitario.
• Demostrar solidaridad profesional respetando y respaldando a todos los compañeros de profesión y evitando emitir comentarios injuriosos
sobre la reputación de un colega. La diferencia
de opiniones debe expresarse con respeto, sin
denigrar.
Precisión y totalidad
En su función de intérpretes, los mediadores deben
transmitir el contenido, el espíritu y el contexto cultural del mensaje original en una segunda lengua,
posibilitando la comunicación entre el paciente y el
profesional sanitario. El mediador intercultural es el
responsable de interpretar el significado lingüístico y
cultural de lo que se dice.
Por otra parte, el profesional sanitario es el responsable del significado clínico. Sin embargo, el significado clínico puede no ser reconocible para el mediador,
y por eso cualquier filtro puede alterar información relevante. Además, la relación más importante es entre
el paciente y el profesional sanitario, y para que ésta
se desarrolle es esencial que cada participante oiga
y entienda exactamente lo que el otro está diciendo.
Como ha sido señalado, las «miniconversaciones» entre el mediador y el paciente o bien el profesional sanitario excluyen al otro de forma activa.
Los estudios demuestran que incluso los mediadores e intérpretes médicos entrenados son culpables
de muchos errores en la interpretación lingüística. A
menudo hay frases o palabras que se dejan de lado, se
añaden o se cambian. Puede que el mediador no esté
prestando suficiente atención, o que considere que el
contenido es ofensivo, o irrelevante, o que se podría decir mejor de otra manera. Sea cual sea la situación, estas omisiones, añadidos o cambios pueden influir profundamente en lo que entiende el participante hasta
el punto de que se altere la comunicación médica. Tal
alteración puede tener una seria influencia en la capacidad del profesional para diagnosticar o tratar el
problema, o para la comprensión del tratamiento por
parte del paciente.
A menudo decimos que la mediación cultural es
mucho más que traducir, como si la traducción no fuese tan importante. Pero si la traducción no es de la me-
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jor calidad, el paciente puede estar expuesto a algunos daños serios. La investigación ha demostrado que
debido a errores cometidos por parte de los mediadores, los médicos hacen diagnósticos incorrectos y, por
tanto, recetan tratamientos inadecuados, y que los pacientes abandonan la consulta con una comprensión
errónea del tratamiento y de cómo llevarlo a cabo (por
ejemplo, creyendo que un supositorio se debe tomar
por vía oral).
Hemos visto que a menudo los mediadores son
reticentes a traducir de forma exacta palabras o frases que son percibidas como demasiado «íntimas» o
«desagradables». Puede ser difícil hablar de los órganos sexuales, del acto sexual, de enfermedades terminales o de amputaciones. Algunos mediadores pueden
sentir que son temas tabúes y que no es culturalmente apropiado hablar de ellos directamente. Este es un
tema complejo que no tiene una respuesta sencilla. Lo
que sí es cierto es que en medicina la precisión es esencial. Además, se nos recuerda la importancia de la profesionalización de la mediación intercultural. Hablar
de la sexualidad o de la muerte no es fácil para nadie,
independientemente de la cultura, pero en el contexto
médico es diferente precisamente porque no se trata
de un asunto personal.
Aunque es fácil entender la reticencia que pueda tener el mediador a tratar temas tabúes, al mismo
tiempo la precisión es clave para un buen tratamiento
médico. Pero aún hay más. Hemos visto en el pasado,
por ejemplo, situaciones en las que el mediador se sentía incómodo traduciendo preguntas relacionadas con
el suicidio y prefería usar palabras metafóricas más
indirectas. Pero para el psiquiatra que está haciendo
la evaluación, la precisión es esencial para evaluar el
riesgo que tiene el paciente. Si el mediador modifica
las preguntas, existe un riesgo real de que el psiquiatra se equivoque en el diagnóstico del paciente, lo cual
podría tener graves consecuencias.
Temas como el de las enfermedades terminales y
el de las amputaciones son claramente difíciles y tienen un gran impacto para casi todo el mundo. Pero al
mismo tiempo, el suavizar el mensaje o usar metáforas como decir que los médicos han hecho todo lo que
han podido y que el paciente está ahora «en las manos
de Dios» puede dar la impresión, al paciente o a su familia, de que aún existe esperanza de que su vida o su
miembro se salven. Las falsas esperanzas pueden ser
psicológicamente deseables, pero es dudoso el grado
en que esto es éticamente apropiado. El paciente tiene
derecho a saber, y sólo se debe suavizar el mensaje si
el paciente así lo ha expresado respecto a que prefiere
no saber la verdad; de otra forma, es el mediador quien
está decidiendo por el paciente.
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Para alcanzar este propósito, los mediadores interculturales deben:
• Transmitir los mensajes verbales y no verbales,
así como el tono de voz del que habla, sin cambiar
el significado del mensaje.
• Aclarar los significados de las expresiones no
verbales y los gestos que tengan un significado
específico o único en el contexto cultural del que
habla.
• Mantener el tono y el contenido del mensaje
incluso cuando incluya groserías u obscenidades.
• Reconocer y rectificar los errores de interpretación lo antes posible.
• Aclarar el significado y verificar la comprensión,
sobre todo cuando hay diferencias en el acento, la
cultura, el registro o el dialecto utilizado.
• Mantener el mismo registro, formal o informal,
del lenguaje usado por el emisor, o solicitar permiso para ajustar este nivel para así facilitar la comprensión cuando sea necesario para prevenir potenciales fallos en la comunicación.
• Advertir a las partes sobre la imposibilidad de
traducir cualquier término médico, vocablo o expresión al idioma que interesa, y sugerir en estos
casos al emisor que busque una alternativa simple
o ayudarle a hacerlo.
Sensibilidad cultural
Los mediadores deben comprender cómo la diversidad
cultural, con sus similitudes y sus diferencias, puede
tener un impacto sobre la asistencia sanitaria. Juegan
un papel crítico en la identificación de los condicionantes culturales y deben considerar cómo y cuándo
es necesaria su intervención para aclararlos. Desarrollar la sensibilidad necesaria para desempeñar eficazmente este papel es un proceso que lleva toda la vida
y que comienza con una mirada introspectiva hacia
uno mismo.
Es aconsejable que tanto los mediadores como los
profesionales sanitarios participen continuamente en
el entrenamiento de la competencia cultural, lo que
incluye introspección y autorreflexión sobre las creencias y valores personales para poder:
• Tomar conciencia sobre cómo los valores personales de uno pueden afectar a la capacidad de trabajar con los diferentes grupos culturales.
• Profundizar en el conocimiento de las similitudes y las diferencias existentes entre los diversos
grupos culturales.
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• Desarrollar las habilidades para crear, adaptar
e implantar las estrategias necesarias para salvar
las diferencias culturales.
El mediador debe demostrar la sensibilidad cultural de
su intervención tratando de:
• Identificar y controlar los sesgos personales y
las asunciones o apriorismos que pueden influir,
positiva o negativamente, sobre sus reacciones hacia los demás, e impedir que esto suceda.
• Reconocer e identificar los posibles conflictos entre los valores personales y las creencias culturales.
• Controlar y prevenir las reacciones personales
y los sentimientos, como vergüenza o frustración,
que puedan interferir en la precisión del mensaje. Reconocer que tales reacciones pueden ser el
resultado de su propio nivel de aculturación, que
puede ser similar o distinto al del paciente y/o el
del profesional sanitario.
• Identificar las declaraciones hechas por cualquiera de las partes que puedan ser indicadoras
de una pobre comprensión respecto a prácticas y
creencias sanitarias. Sugerir la reformulación de
tales declaraciones para prevenir los potenciales
fallos de la comunicación.
• Tratar de actualizar constantemente los conocimientos acerca de la dinámica cultural de los pacientes, de los profesionales sanitarios y del servicio de salud del país en el que se ejerce.
Proceso para la toma de decisiones éticas
1. Hacer las preguntas necesarias para determinar
si existe o no un problema.
2. Identificar y aclarar el estado del problema,
considerando los principios éticos que pueden
aplicarse y clasificándolos según su aplicabilidad.
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3. Clarificar los valores personales relacionados
con el problema.
4. Considerar acciones alternativas, incluyendo
riesgos y beneficios.
5. Decidir cómo llevar a cabo la decisión tomada.
6. Evaluar los resultados y considerar posibles alternativas para el futuro.
Veamos un ejemplo de dilema ético y las diferentes
opciones para solucionarlo. Pongamos por caso que un
paciente pide al mediador que no le diga al médico
algo que le ha confesado a él.
1. Lo primero sería hacer las preguntas necesarias
para determinar si hay o no un problema de tipo
ético. Se debe profundizar en el problema para
entender adecuadamente las preocupaciones del
paciente y solucionar los posibles malentendidos
que puedan existir antes de proceder.
2. En este caso, el problema sería que el mediador
no sabe qué hacer con la información que le ha
confiado el paciente. Ante este dilema el mediador puede:
• Respetar la autonomía del paciente, mantener la imparcialidad y sostener la confidencialidad.
• Determinar si existe un cierto grado de flexibilidad sobre la cantidad de información que
podría desvelarse al médico y cuál sería el modo
de hacerlo.
• Sopesar estas consideraciones en relación con
la preocupación global del mediador sobre la
salud y el bienestar del paciente (habitualmente, en salud mental se considera que si la información es relevante para el cuidado del paciente, ésta debe ser compartida con los implicados
en el mismo, que, a su vez, están sometidos a las
mismas normas éticas que los mediadores).
El paciente tiene derecho a saber, y sólo se debe suavizar
el mensaje si el paciente así lo ha expresado respecto a
que prefiere no saber la verdad; de otra forma, es el mediador quien está decidiendo por el paciente.
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• Valorar cualquier repercusión sobre el nivel
de confianza entre mediador y paciente (y, potencialmente, la confianza entre mediador y comunidad étnica) una vez que la información sea
revelada.
3. El mediador puede estar influido por alguno de
los siguientes factores:
• Creencias religiosas. Influyen en la manera en
que el mediador aborda el problema. Pueden suponer un desafío para él.
• Cultura tradicional. Las diferentes creencias
culturales influyen en los mediadores. El intérprete puede sentir la necesidad de luchar contra el impulso de defender a los pacientes o a él
mismo de un posible ridículo.
• Aculturación. El mediador necesita realizar un
mayor esfuerzo para poder entender a los pacientes cuanto menos aculturados están éstos.
• Honestidad personal. El mediador está expuesto a sentimientos de falta de honestidad,
precisión o transparencia en lo referente a lo que
está traduciendo.
• Culpa o vergüenza. El mediador ha de afrontar la preocupación ante la posible reacción del
paciente, o de su comunidad, en caso de desvelar
la información.
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5. Una vez tomada la decisión, debe concretarse
cómo llevarla a cabo:
• En caso de haber decidido mantener la información como confidencial y guardar el secreto,
no hay nada más que decidir.
• En caso de optar por compartir la información
con el médico, esto puede llevarse a cabo:
- Con el conocimiento y el consentimiento del
paciente.
- Con el conocimiento pero sin el consentimiento del paciente.
- Sin el consentimiento ni el conocimiento del
paciente.
6. El último paso es evaluar las consecuencias de
la decisión adoptada. Si el resultado ha sido óptimo y el paciente ha salido beneficiado, es evidente que, en futuras circunstancias similares, deberá
actuarse de la misma manera. Si, por el contrario,
el resultado ha sido negativo, el mediador deberá
considerar otras alternativas para situaciones parecidas que puedan surgir en el futuro.
4. El mediador debe considerar los riesgos y beneficios de cada una de las alternativas:
• Si mantiene el secreto, conservará la confianza con el paciente, mientras que comprometerá
la capacidad de negociación del clínico y de
comprensión del problema. Incluso podría ser
una información de importancia tal que comprometiera la salud del paciente. Respetar el secreto podría generar al mediador un sentimiento de ansiedad, incertidumbre y preocupación
acerca de la salud y seguridad del paciente.
• Si decide compartir la información con el psiquiatra, incrementará la capacidad de entendimiento del clínico respecto al problema que
existe con el paciente y la posibilidad de tratarlo más adecuadamente. El mediador se sentiría
aliviado en este sentido. Por el contrario, podría
perder la confianza del paciente y la comunidad
podría llegar a expresar su disgusto de un modo
más o menos formal.
Capítulo 18: Derechos y deberes de los pacientes. Aspectos bioéticos de la mediación intercultural sociosanitaria
12
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índice capítulo 19
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Mediación intercultural en el ámbito de la salud
Programa de formación
Módulo VII
La mediación intercultural sociosanitaria: aplicaciones
19
Capítulo 19
Interculturalidad,
salud y género
Sira Vilardell Canal
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índice capítulo 19
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Módulo VII. Capítulo 19
19
Interculturalidad,
salud y género
Preguntas clave
Género
Perspectiva de género
Invisibilidad de la migración femenina
Feminización de la inmigración
Interculturalidad y género en la asistencia
sanitaria
Conclusiones
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Capítulo 19: Interculturalidad, salud y género
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índice capítulo 19
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Preguntas clave
Al acabar este capítulo deberás ser capaz
de responder a las siguientes preguntas:
¿En qué se
diferencian sexo
y género?
¿Qué motivos
específicamente
femeninos
pueden llevar
a las mujeres a
la decisión de
migrar?
Capítulo 19: Interculturalidad, salud y género
¿Qué supone
introducir una
perspectiva
de género en
la mediación
intercultural?
¿Por qué se
dice que la
inmigración
femenina es
«invisible»?
¿Cuáles son
las principales
dificultades
en el acceso
de las mujeres
inmigrantes
al sistema
sanitario?
¿A qué puede
contribuir la
perspectiva
de género en
la atención
sanitaria?
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índice capítulo 19
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Capítulo 19
Interculturalidad,
salud y género
Hemos visto en otros capítulos la importancia de conocer y analizar el fenómeno migratorio para poder trabajar en contextos multiculturales y poder desarrollar o
mejorar nuestras competencias interculturales.
Así pues, para comprender el fenómeno migratorio
en todas sus dimensiones y facetas, no podemos dejar
de lado la cuestión del género.
Es cierto que las mujeres siempre han estado presentes en los movimientos migratorios, pero, actualmente,
el número de mujeres inmigrantes ha crecido notablemente, lo cual pone aún más de manifiesto la necesidad
de incorporar el género en cualquier análisis de la realidad de la inmigración.
¿Pero qué es exactamente eso del género? ¿Qué quiere decir tener una perspectiva de género?
Capítulo 19: Interculturalidad, salud y género
Género
Al hablar del género, es importante clarificar estos
dos conceptos:
• Sexo: es el conjunto de características biológicas, anatómicas y fisiológicas con las que nacemos los hombres y las mujeres. Son naturales y,
en cierta medida, inmodificables. No determinan
comportamientos.
• Género: designa lo que cada sociedad atribuye
a cada uno de los sexos (femenino y masculino),
es decir, es el conjunto de características psicológicas, sociales y culturales, que se aprenden, interiorizan y reproducen. Sí determinan compor
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índice capítulo 19
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¿Sexo?
¿Género?
¿Género?
¿Sexo?
Sexo no es género
tamientos (por ejemplo, en nuestra sociedad, se
atribuyen al sexo masculino comportamientos y
habilidades que tienen relación con la valentía, la
fuerza, el poder, la agresividad, etc., mientras que
a la mujer se le atribuyen cualidades y comportamientos como la sensibilidad, la intuición, la debilidad, etc.).
Hablar de género significa, pues, tener en cuenta más
cuestiones que las biológicas.
Perspectiva de género
Las mujeres inmigrantes arrastran los tres grandes
factores de desigualdad:
• Pertenecer a culturas distintas, desconocidas y
desvalorizadas.
• Migrar en muchas ocasiones arrastradas por la
pobreza.
• Ser mujeres, por lo que sufren discriminaciones
añadidas.
Los dos primeros factores son cuestiones de raza y de
clase, factores comunes con los hombres, pero el terCapítulo 19: Interculturalidad, salud y género
cero es una cuestión puramente de género, que les
afecta solamente a ellas: las mujeres inmigrantes que
llegan a nuestro país se encuentran, en muchos espacios, en una situación de desigualdad en relación con
los hombres.
Además de las desigualdades que, como mujeres,
las sitúan como colectivo vulnerable, el hecho de venir de un proceso migratorio añade un mayor riesgo a
esta situación de vulnerabilidad por todo lo que conlleva el propio proceso: aislamiento social, cambio y
remodelación de roles familiares...
Ante esta situación, se hace todavía más imprescindible trabajar siempre desde una perspectiva de
género para que, al hablar de inmigración, sean visibles no sólo las necesidades de los hombres sino también las de las mujeres.
Introducir una perspectiva de género en la mediación intercultural supone:
• Considerar sistemáticamente las diferentes condiciones, situaciones y necesidades de los hombres y las mujeres inmigrantes.
• Fijarnos en estos aspectos fundamentales tanto
en los países de origen como en los de destino,
es decir, analizar el papel que desempeñan hombres y mujeres, el modo en que se reparten las ta
índice libro
índice capítulo 19
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reas domésticas y el trabajo asalariado, el acceso
de hombres y mujeres a los recursos, etc.
• Adoptar un compromiso para la modificación
de la condición y la posición de las mujeres y trabajar para conseguir un sistema de género equitativo.
Podríamos decir que, para tener una perspectiva de
género, no se trata de aprender una técnica más de
trabajo sino de ver la realidad de una forma integral, con todas sus partes, identificando siempre las
necesidades y características específicas de hombres
y mujeres para poder ofrecer respuestas adecuadas a
estas necesidades.
Es importante tener siempre incorporada esta
perspectiva de género, especialmente cuando la imagen de la inmigración continúa siendo masculina,
pues minimiza la presencia de las mujeres a pesar
de que, como veremos más adelante, cada vez tienen
más presencia.
Así pues, al hablar de inmigración debemos contemplar también las especificidades de las mujeres,
que no siempre son las mismas que las de los hombres, aunque se les acostumbre a dar el mismo tratamiento.
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• Porque cada vez hay más mujeres que emigran
solas.
• Porque las mujeres inmigrantes están expuestas a una doble vulnerabilidad.
• Para comprender el fenómeno migratorio en su
totalidad y no de una forma parcial.
• Porque analizar el fenómeno migratorio poniendo la atención en las diferencias entre hombres y
mujeres nos da la posibilidad de modificar algunas ideas y percepciones llenas de prejuicios.
A continuación presentamos algunos datos sobre el
peso cuantitativo de las mujeres en la población inmigrante:
En todo el planeta:
Organismos internacionales como la Organización
Internacional para las Migraciones (OIM) cifran en
191 millones el número de inmigrantes internacionales (datos del año 2005), lo que supone el 3% de
la población mundial. Del total de personas inmigrantes, las mujeres representan el 49,6%.
En Europa:
¿Por qué una perspectiva
de género en procesos migratorios?
Consideramos que la perspectiva de género no es únicamente necesaria en procesos migratorios, sino que
deberíamos tener siempre incorporada esta capacidad
de ver la realidad en cualquier ámbito, espacio o situación. Aun así, son muchos los motivos por los que se
hace necesaria específicamente al hablar de procesos
de migración:
• Por el peso cuantitativo de las mujeres inmigrantes: casi el 50% de la población inmigrante
son mujeres (véase la tabla).
Europa concentra el 9% del total de la población
inmigrante mundial, de la cual un 53,4% son mujeres.
En España:
El 46% de la población inmigrante de España son
mujeres (en el caso de la población iberoamericana
ya son el 56,57%).
En Cataluña:
Cataluña tiene un 11,5% de población inmigrada
respecto al total de su población. De la población
inmigrada, un 44% son mujeres.
Para tener una perspectiva de género, no se trata de
aprender una técnica más de trabajo sino de ver la
realidad de una forma integral, con todas sus partes,
identificando siempre las necesidades y características específicas de hombres y mujeres para poder ofrecer respuestas adecuadas a estas necesidades.
Capítulo 19: Interculturalidad, salud y género
índice libro
índice capítulo 19
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Ante esta realidad, nos preguntamos: ¿es realmente la inmigración un fenómeno «masculino»?
Está claro que la respuesta es no, pero aun así la migración femenina continúa siendo muy poco visible.
Invisibilidad de la
migración femenina
A pesar del creciente número de mujeres que llegan a
nuestro país, existe una gran «invisibilidad» de estas
mujeres. Además, la imagen que se tiene de la mujer
inmigrante continúa siendo la de una mujer casada,
dependiente del marido, sin estudios, etc., aunque se
constata que, cada vez más, se trata de mujeres jóvenes, con estudios, que deciden por sí mismas emigrar
y que, en muchas ocasiones, son quienes permiten
que posteriormente venga a nuestro país el resto de
la familia.
Los dos motivos principales que llevan a esta invisibilización de las mujeres inmigrantes se analizan a
continuación:
• No se tienen en cuenta todos los motivos por
los que las mujeres emigran. Es frecuente vincular las migraciones a motivos puramente económicos, relacionando este motivo a la decisión del
hombre de venir a trabajar para salir de una situación económica precaria o difícil en su país de
origen y sobreentendiendo que las mujeres vienen como acompañantes de estos hombres y no
por decisión propia.
Pensar que las migraciones femeninas dependen
de las masculinas oculta la totalidad de su dimensión y refuerza una imagen estereotipada de la
mujer inmigrante.
Sin duda, es erróneo vincular las migraciones a un
único motivo económico y más erróneo todavía
es vincular este motivo únicamente a una decisión masculina.
Si analizamos algunos motivos específicamente femeninos encontramos, por ejemplo, mujeres que emigran por razones de género, como es
el caso de las mujeres que tienen en su país de
origen un estatus muy poco valorado o que viven situaciones de sumisión y discriminación
con relación a los hombres y deciden emigrar en
busca de una mayor autonomía y libertad; otros
ejemplos son las mujeres que escapan de matrimonios indeseados, las prostitutas, las madres
solteras, etc.
Capítulo 19: Interculturalidad, salud y género
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• No existe, en la mayoría de los estudios que se
han realizado, una perspectiva de género real.
Sólo lentamente se va haciendo visible que las
mujeres también emigran pero, cuando se incluyen en las investigaciones, la mayoría de los estudios no hacen una clasificación por género, o,
si la hacen, no recogen la información adecuada
para conocer la realidad específica de las mujeres
y tienden a ofrecer una imagen victimista de la
mujer inmigrante, incidiendo en los aspectos negativos que influyen en la migración femenina
como elemento diferenciador de la masculina.
Otra visión poco realista, pues, es identificar a las
mujeres inmigradas con los problemas que las
convierten en víctimas (malos tratos, no escolarización de las niñas, etc.).
Feminización de
la inmigración
La feminización de las migraciones es, sin duda, un
rasgo característico del actual proceso migratorio, relacionado básicamente con los cambios demográficos
y económicos que hemos experimentado en los países ricos durante las últimas décadas.
Las principales causas por las que las mujeres
emigran cada vez más son, como hemos visto, económicas, de género, de promoción personal y de reagrupación familiar. Existen, sin embargo, muchos factores que influyen en la decisión de emigrar de estas
mujeres. Es importante conocer cuáles son estos factores y ver de qué forma influyen en la mujer y en su
proceso de migración.
Algunos de estos factores ya intervienen antes de
tomar la decisión, otros tienen su influencia durante el proceso de migración y, finalmente, los hay que
aparecen ya en la sociedad de destino.
• Antes de tomar la decisión influirán factores
como las relaciones de género que se establezcan
en su familia, el rol que la mujer tenga en su sociedad de origen, el hecho de que esté o no permitido
que la mujer pueda emigrar, la situación sociopolítica de su país, etc.
Por ejemplo, si, en una familia, una mujer se ha
convertido en la cabeza de familia (porque el
hombre se ha marchado o ha perdido su trabajo)
y debe salir a trabajar fuera de casa, es muy probable que esta mujer considere la idea de migrar
para sostener a su familia. Y su migración va a
convertirse en una estrategia familiar para la su
índice libro
índice capítulo 19
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pervivencia. Pero si esta mujer ve que no tiene el
apoyo de su familia (madre, padre, hermanos/as,
esposo) para que cuiden de sus hijos, la decisión
de migrar puede no materializarse.
• Durante el proceso de migración influirán las
políticas nacionales del país de origen y del país
receptor. La decisión de emigrar no es la misma
teniendo permiso para salir del país (o para entrar
en un país específico) que no teniéndolo.
• Una vez en el país receptor, hombres y mujeres
pueden ser tratados de forma diferente. La integración estará influida por:
a) El estatus de entrada. Las políticas migratorias determinan el estatus de entrada de las
personas inmigradas. Este estatus de entrada a menudo determina los derechos de residencia y empleo, y en el caso de las mujeres
es más probable que produzca desventajas:
como consecuencia de ser consideradas dependientes, las mujeres inmigrantes pueden
convertirse en «legalmente dependientes»
del estatus de inmigrante y residente de otros
miembros de la familia. Esto puede afectar a
la capacidad de las mujeres inmigrantes para
obtener esos derechos por sí mismas.
b) Los patrones de incorporación en el mercado laboral. El mercado de trabajo está todavía muy segregado por sexos: hay empleos
para hombres y empleos para mujeres. Los
empleos a los que tiene acceso la mujer inmigrante refuerzan el rol del «trabajo doméstico», como es el caso de las tareas domésticas, el cuidado de niños/as o la manufactura
de textiles. Incluso mujeres con altos niveles
de cualificación pueden vivir diferentes experiencias por razones de género en su acceso al
mercado de trabajo.
En los países receptores, la migración puede
alterar el estatus y las relaciones de género de
hombres y mujeres. Los nuevos roles económicos y las nuevas responsabilidades afectan
a las relaciones matrimoniales.
c) El impacto de la migración en el estatus
de mujeres y hombres. Para algunas mujeres,
la migración puede significar un incremento
en la movilidad social, independencia económica, autonomía... Y las nuevas responsabilidades económicas y sociales pueden cambiar
la distribución de poder dentro de la familia.
Esto, además, puede causar cambios positivos
en las relaciones entre las mujeres inmigrantes y sus esposos e hijos/as. En otros casos,
mientras que la migración puede conducir a
Capítulo 19: Interculturalidad, salud y género
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una mejora en el estatus social de las mujeres,
puede no cambiar su posición relativa dentro
de la familia.
Interculturalidad y
género en la asistencia
sanitaria
El incremento de la cantidad de población que llega a
nuestro país desde otras procedencias tiene también
su impacto en la asistencia sanitaria, y la mujer tiene
aquí un papel importante. Por un lado, por el aumento
del número de usuarias extracomunitarias embarazadas en los centros sanitarios, que responde a la llegada de mujeres que emigraron, solas o acompañadas,
en edad fértil; y, por otro lado, por su comportamiento
ante el uso y acceso a estos servicios sanitarios.
Si nos centramos, pues, en la salud reproductiva
de las mujeres inmigrantes, veremos algunos comportamientos que se han de analizar. Por ejemplo, la
demora y el poco cumplimiento de los controles de
embarazo.
Cuando hablamos de salud reproductiva entendemos que incluye no sólo la atención sanitaria al embarazo, al parto y al posparto sino también elementos
sociales que inciden en el comportamiento sexual y
reproductivo, como la violencia de género, la educación sexual de la adolescencia, las enfermedades de
transmisión sexual, etc.
Desde este campo de la salud reproductiva encontramos una gran lista de necesidades, la mayoría vinculadas a la educación sexual y al acceso a servicios
de salud sexual y reproductivo.
Las principales dificultades en el acceso de las
mujeres al sistema sanitario suelen ser por:
• El miedo a no tener la documentación en regla
o estar en situación irregular. Las mujeres que
se encuentran en estas circunstancias creen no
tener ningún derecho para solicitar los cuidados
médicos y utilizan otros recursos, como las farmacias o los remedios tradicionales (hierbas, etc.).
• Las dificultades en la relación y comunicación
de la mujer con el trabajador sanitario. A veces
es por una cuestión de vergüenza o miedo al rechazo, a veces por falta de intimidad (por ejemplo,
en las visitas ginecológicas, por el hecho de necesitar traducción del marido o de un hijo)...
• El desconocimiento de la organización del
sistema sanitario. La compleja estructura del
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índice capítulo 19
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sistema sanitario resulta extraña la mayoría de
las veces en comparación con la estructura, más
sencilla, del sistema de sus países de origen.
Ejemplos de dicha estructura son la existencia
de un sistema público de salud gratuito con la
cofinanciación de los fármacos; la asignación de
un médico de cabecera al que se ha de acudir por
cita previa y desde el cual se obtiene la derivación para la atención especializada; las listas de
espera; etc.
• La situación laboral de las mujeres, precaria
en la mayoría de las ocasiones, con jornadas superiores a las ocho horas y sin muchas garantías
de continuidad, que dificulta la puntualidad o el
cumplimiento de las visitas de seguimiento del
embarazo. La economía sumergida y las explotaciones laborales tampoco ayudan a solicitar los
permisos para las bajas laborales, las visitas médicas, etc. A veces incluso se ocultan algunas enfermedades en el trabajo para no dar motivos al
empleador o empleadora para prescindir de ellas.
Si además hay una supeditación del contrato laboral a la renovación de sus permisos de residencia, la solicitud de permisos es todavía menor.
• Las variaciones que existen, según el país de
procedencia o cultura de origen, en la percepción sobre cuerpo, salud y enfermedad, es decir,
en cómo los diferentes códigos culturales pueden
llevar a ciertos desencuentros entre el personal
médico y las usuarias. Por ejemplo, en algunos casos, puede considerarse exagerado, o que atenta
a la privacidad de algunas mujeres, el control que
se hace durante el embarazo y el posparto; y en
otros, se puede tener la sensación de que la salud
reproductiva no requiere de atención médica, ya
que se atribuye la necesidad de atención médica
a la existencia de un problema de salud.
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Sólo así podremos actuar y hacer propuestas de
una forma adecuada y ajustada a la realidad de la
población inmigrante y garantizar la igualdad de
oportunidades entre los hombres y las mujeres inmigrantes.
Conclusiones
Viendo que la inmigración tiene también una cara
femenina (que, aunque poco visible, es cada vez más
importante), debemos incorporar de una forma transversal, desde la mediación intercultural sociosanitaria, la perspectiva de género en cualquiera de nuestras acciones.
Es necesario contemplar todos los factores que
intervienen en la integración de los hombres y las
mujeres inmigrantes, tanto desde el país de origen
como en el de acogida, y analizar específicamente en
el ámbito sanitario cómo influyen y cuáles son las
principales necesidades detectadas.
Capítulo 19: Interculturalidad, salud y género
índice libro
índice capítulo 20
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Mediación intercultural en el ámbito de la salud
Programa de formación
Módulo VIII
La mediación intercultural
en los grupos étnicos principales
20
Capítulo 20
La salud en los pacientes
de origen magrebí
Sara Carmona Benito
índice libro
índice capítulo 20
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Módulo VIII. Capítulo 20
20
La salud en los pacientes
de origen magrebí
Preguntas clave
Contexto social y cultural en el Magreb
Hábitos sanitarios
Contexto social y cultural de la población
magrebí en Cataluña
Características específicas
Para saber más
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Capítulo 20: La salud en los pacientes de origen magrebí
índice libro
índice capítulo 20
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Preguntas clave
Al acabar este capítulo deberás ser capaz
de responder a las siguientes preguntas:
¿Cuál es
la importancia
de la purificación
y de la higiene
en la cultura
arabomusulmana?
¿Qué personas
están
exoneradas
del ayuno
durante el mes
de ramadán?
¿Cómo se
manifiesta
y se percibe
el mal de ojo?
¿Cómo se
protegen de él
las personas
magrebíes?
¿Qué tipos
de medicina
popular son
actuales
en el Magreb?
¿Cómo se usan?
¿Qué son el «frío»,
las «corrientes
de aire» y la
«mala comida»
popularmente
en el Magreb?
¿Cómo es
el ritual
del enterramiento
en el islam?
Capítulo 20: La salud en los pacientes de origen magrebí
¿Qué son
los djins?
¿Cómo puede
afectar su
«ataque»?
¿Cuál es
la teoría
del niño
dormido?
¿Cómo se
comporta
la familia
del paciente
norteafricano?
índice libro
índice capítulo 20
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Capítulo 20
La salud en los pacientes
de origen magrebí
Contexto social
y cultural en el Magreb
Diversidad del Magreb
Marruecos
Población: 31 millones de habitantes
Régimen político: monarquía
Religión: musulmana sunnita 98%,
cristiana y judía 2%
Idiomas: árabe (oficial), dialectos amazighen
y francés en las esferas de los negocios
y de la diplomacia
Grupos de población: arabobereber 99%,
judío 1%
Argelia
Población: 33 millones de habitantes
Régimen político: república
Religión: musulmana sunnita 99%,
cristiana y judía 1%
Idiomas: árabe (oficial), francés y amazigh
Grupos de población: arabobereber 99%, otros 1%
Capítulo 20: La salud en los pacientes de origen magrebí
El Magreb es una región cultural e histórica que se
compone de cuatro países: Marruecos, Argelia, Túnez
y Mauritania.
Túnez
Población: 9,9 millones de habitantes
Régimen político: república
Religión: musulmana sunnita 98%,
cristiana 1%, judía y otras 1%
Idiomas: árabe (oficial) y francés común
entre las clases medias y altas
Grupos de población: árabe 98%,
judío y otros 2%
Mauritania
Población: 3,1 millones de habitantes.
Régimen político: república islámica
con escasa presencia pluripartidista
Religión: musulmana 100%
Idiomas: árabe (oficial), pulaar, soninke,
francés, hassaniya, wolof
Grupos de población: moro/negro 40%,
moro 30% y negro 30%
índice libro
índice capítulo 20
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salir
Los vínculos familiares son sólidos, y se acoge en casa
a los familiares que se desplazan por motivos médicos,
por razones laborales o por estudios.
Estos cuatro países conforman un entramado social
complejo y diverso. El grupo cultural más extenso en
el Magreb es el árabe. Los árabes constituyen la inmensa mayoría de la población de Túnez y de Mauritania, y dos tercios de la población de Argelia y
Marruecos. En Marruecos y en Argelia, los árabes conviven con otro grupo cultural muy importante numéricamente, los imazighen (en singular, amazigh, y en
plural, imazighen; literalmente, ‘hombres libres’), conocidos también como bereberes, aunque esta terminología no es apropiada. Los imazighen no sólo están
en el Magreb, sino que se extienden además por otras
zonas (Libia, Nigeria, Burkina Faso y Egipto), y suman
unos 20 millones de personas.
Actualmente, se producen roces y tensiones entre
lo amazigh y lo árabe como consecuencia de un perturbador proceso de modernización que ha llegado a
derribar los tradicionales patrones culturales y a rasgar el tejido social. Como consecuencia de ello, los estados magrebíes no reconocen oficialmente ni la lengua ni la cultura amazigh.
Junto con estos dos grandes colectivos, conviven
otros dos muy minoritarios: el judío y el europeo.
El Magreb ha sido un territorio en el que se han
instalado poblaciones de origen muy diverso: de Sudán, de Senegal, de Mali, de Yemen, de Turquía, de
Omán, de la península Ibérica, de la Europa del Este e
incluso de la Europa del Norte.
La lengua
Una vez establecida la independencia colonial europea (1962), la lengua árabe se constituyó en el idioma
oficial en todos los países magrebíes como un modo
de estructurar y reforzar la identidad nacional. Por un
lado, se expande el árabe clásico a través de la escuela,
las mezquitas, los medios de comunicación y la esfera
política; por otro, se desarrollan las diversas variedades de árabe dialectal que se hablan en los diferentes
países.
Junto al árabe, convive la lengua amazigh, que
tiene características muy diferentes de aquélla, a pesar de presentar un origen común en el tronco de las
lenguas semíticas. Se trata de una lengua prácticamente no estudiada en la escuela, y con grandes diferencias entre los territorios imazighen, que cuenta
además con una nula o muy escasa representación
administrativa oficial.
Capítulo 20: La salud en los pacientes de origen magrebí
Las relaciones sociales
El parentesco es un ámbito muy importante en las
sociedades magrebíes. La descendencia siempre recibe el nombre del padre y pasa por línea masculina;
por ello se da más relevancia a los varones que a las
mujeres, ya que son éstos los que pueden asegurar la
continuidad del grupo y mantener el apellido familiar en las generaciones futuras.
Tanto en las sociedades urbanas como en las rurales, las redes familiares son extensas y en una misma casa pueden convivir varios núcleos familiares.
Además, la movilidad geográfica es notable, lo que
hace que el número de personas de una casa sea variable. Los vínculos familiares son sólidos, y se acoge en casa a los familiares que se desplazan por motivos médicos, por razones laborales o por estudios.
Siguiendo la ética musulmana, el pueblo magrebí es
hospitalario. Dentro de la familia, los padres tienen
mucho prestigio, especialmente los hombres, de ahí
que los ancianos sean muy respetados. Cuando los
padres mueren, los hijos mayores son las figuras de
referencia para el resto del grupo.
Economía
El Magreb es, fundamentalmente, una sociedad
agrícola. Marruecos, Túnez y Argelia han desarrollado sistemas agrícolas para potenciar parte de su
economía y favorecer a la población rural. La explotación agrícola se ha completado con una importante industria textil urbana en Túnez y Marruecos, a la que se añaden la industria conservera en
Marruecos y el turismo en ambos países. En el caso
de Argelia, la agricultura se completa con la explotación de recursos naturales como el gas, los hidrocarburos y el petróleo. Diferente es el caso de Mauritania, que no ha desarrollado sus potencialidades
y ha permitido que otros países exploten su riqueza
pesquera.
Una crisis económica afecta a los países del Magreb desde los años setenta, y se ha radicalizado en
torno a los años noventa. Su razón principal ha sido
el gran desequilibrio entre las numerosas importaciones y las escasas y mal pagadas exportaciones, así
como el aumento de la deuda externa. El Magreb se
ha creado en dependencia económica de Europa, especialmente de Francia, y en el caso marroquí y mauritano, también de España.
índice libro
índice capítulo 20
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La precaria situación económica tiene una incidencia muy directa sobre el bienestar humano. Los
países magrebíes viven en una situación de pobreza acentuada. Por ello, una solución es la migración,
pues las personas se ven sometidas al paro y a la falta
de protección social.
El islam
La principal religión del Magreb es el islam, que es
propia de la inmensa mayoría de la población.
El significado etimológico del término islam es
‘total sumisión y obediencia’, así como ‘paz’; es decir,
abandono de uno mismo a Dios. Según ello, el musulmán es el que sale del egoísmo humano y sigue el
camino de la salvación, para lo cual se debe seguir el
ihtijad, un esfuerzo personal de reflexión, una lucha
por el perfeccionamiento personal, contra todo lo que
impide acercarse a Dios.
El islam se basa en cinco pilares:
1. Sahada, esto es, dar testimonio, expresar la fe
del islam, creer y manifestar públicamente la
fe en Dios único y en que Mohammed es su enviado (el profeta). Es la profesión de fe que se manifiesta al entrar en la comunidad del islam y que
tiene validez para toda la vida.
2. Salat, esto es, la oración. Es un acto de devoción
que se debe realizar cinco veces al día. La oración
es obligatoria en la mezquita el viernes al mediodía, momento del pregón semanal. Éste es religioso, político y social.
La mezquita es el lugar en el que se reúnen los
creyentes para orar, sobre todo los viernes. También es un espacio de consulta de problemas familiares y un centro de educación coránica para
los niños. Las mujeres habitualmente no van a la
mezquita, porque muchas de ellas no tienen una
sala exclusiva para ellas, por lo que oran en casa.
Antes de entrar en la mezquita, todos los fieles se descalzan y se lavan los pies y las manos
para conseguir un estado de pureza ritual. Una
vez dentro se arrodillan orientados a La Meca y
rezan con un imán, el responsable de la mezquita
que recitará algún capítulo del Corán.
Es muy importante que la relación con Dios
se realice en estado puro, por dentro y por fuera.
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salir
El musulmán debe presentarse limpio y aseado
ante Dios. De ahí se derivan las prohibiciones de
comer cerdo o beber alcohol, por considerarse alimentos impuros.
3. Zaqat, esto es, la limosna legal. Es obligación
de todo musulmán dar dinero a la comunidad. Se
debe compartir el mundo de Dios, que los hombres sólo disponen en usufructo. La hospitalidad
es por ello una norma.
4. Sawm, es decir, la abstención. Su significado no
es el del sacrificio, sino el del esfuerzo del espíritu
y el dominio del cuerpo. Es el esfuerzo para vencer las propias debilidades, es decir, el perfeccionamiento personal.
5. Hagg, es decir, la peregrinación. El musulmán
debe viajar una vez en la vida a los lugares santos
del islam, a La Meca, como recordatorio de que todos somos iguales ante Dios.
El islamismo magrebí no es uniforme. En el medio
urbano existe un islamismo ortodoxo y oficial, basado en el Corán, y que utiliza la mezquita como espacio de reunión, de aprendizaje y de oración. En el medio rural, en cambio, el islamismo es más flexible, y
se caracteriza por el culto a los morabitos, personajes
muertos o vivos que tienen el poder de realizar milagros en virtud de una relación de parentesco con el
profeta Mohammed. Las peregrinaciones a las veneradas tumbas de los santos se desarrollan de forma
continuada.
Las poblaciones imazighen, por su parte, han
adoptado el islam, pero conservan el culto a los elementos naturales (árboles, montañas, rocas, etc.).
Hábitos sanitarios
La concepción del cuerpo y la expresión
de la salud y la enfermedad
El islam anima a sus seguidores a pensar en su salud
y a preservarla, a comprender el propio cuerpo y tener
cuidado de él y a evitar comportamientos nocivos, incitando a la búsqueda de un remedio para curarse cuando alguien enferma. El cuerpo es el vehículo del que
Una crisis económica afecta a los países del Magreb
desde los años setenta, y se ha radicalizado en torno a
los años noventa.
Capítulo 20: La salud en los pacientes de origen magrebí
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dispone la persona para el largo viaje hacia Dios. Por
ello, hay que mantenerlo en óptimas condiciones, cuidarlo y dedicarle la atención precisa para poder llegar a
la meta. Para el musulmán, el cuerpo no es de su pertenencia, sino que lo posee en depósito. El musulmán
se ve en la obligación de proteger éste depósito.
En el islam, se distingue entre enfermedades orgánicas y enfermedades psicológicas, que alejan de
Dios. Estas últimas no se conciben como un castigo,
sino como una prueba de fe que permite expiar los
propios pecados. Se espera de la persona enferma que
sea paciente (la paciencia es la mitad de la fe) y que
soporte la adversidad, y para ello se le aligeran sus
obligaciones religiosas: la persona enferma está exenta del ayuno, las abluciones y el peregrinaje, y rezará
en la forma que le sea posible (sentada, tumbada...).
Un aspecto importante para comprender la concepción de la enfermedad en el islam es que se considera que la curación depende de Dios. Debido a ello,
tanto los médicos como los remedios no son más que
sus medios. No obstante, hay un dicho del profeta
Mohammed que dice: «Dios no creó ninguna enfermedad sin remedio excepto la muerte por vejez» (Yia,
2004, pág. 1). En consonancia con todo ello, el mejor
remedio para curarse a sí mismo es la intención, la
actitud de voluntad de curación; la rapidez con que
se sane depende del grado de ésta. La fe es, en consecuencia, el primer remedio; sin fe, ni siquiera la medicina puede ayudar.
La persona enferma no suele explicar ni las operaciones ni el tratamiento que debe tomar, pero sí exige
tener a alguien cerca. Es una obligación de todo musulmán visitar a las personas enfermas, cuidarlas, apoyarlas. Por ello, la familia magrebí no deja sólo al enfermo;
en el hospital, le acompaña y le lleva buena comida.
Otro dicho del profeta Mohammed reza: «El estómago es la causa de la enfermedad, y el ayuno, la
cabeza de todo remedio» (Yia, 2004, pág. 2). Es decir,
debe alimentarse el cuerpo correctamente, sin abusos, excluyendo la carne de cerdo y el alcohol (también los medicamentos que incluyan estos ingredientes). En este sentido, el ayuno del mes de ramadán
tiene un efecto espiritual y orgánico, pues permite reparar los abusos de la comida en el cuerpo. Así pues,
para un musulmán, el desequilibrio alimenticio puede ser causa de enfermedad; por ello debe prestarse
atención a la comida, a qué alimentos se pueden ingerir y a cómo deben prepararse.
Junto a ello, el islam considera que la oración es
armonía y, en consecuencia, la forma superior de medicina, aunque el uso de alimentos, hierbas y medicamentos sea también necesario. La oración es una
práctica interna y externa, de reflexión pero también
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de ejercicio del cuerpo con distintas posturas muy saludables (rakas). El Corán es medicina, y su recitación
es una medicina a través de la palabra. Como se dice
en el propio Corán (17:84/82): «Se ha descendido en el
Corán curación y misericordia para los creyentes».
Simbología del cuerpo en el Magreb
Cabellera
Vitalidad.
Cráneo y frente
Respeto. Es donde se besa a
las personas mayores o a los
invitados honorables.
Nariz
Honor.
Ojos
Humanidad. Es lo más preciso
que se tiene. La mirada invoca
el mal de ojo, pero también
detiene el mal.
Espalda
Protección y apoyo.
Pie (desnudo
y limpio)
Respeto. Los zapatos son
el medio para cruzar el umbral
entre un lugar limpio y otro
limpio; por ello los zapatos
no invaden el lugar doméstico
o sagrado.
Corazón
Sensibilidad. Es el lugar
del lenguaje de lo interior
o sentimental, y símbolo
de la vida.
Sangre
Impureza. Por ello, las
menstruaciones son estados
de impureza. Asimismo,
no se lleva a la boca la
sangre de las heridas. Como
consecuencia, la transfusión
no está bien vista, aunque
excepto en una práctica
musulmana muy integrista
no se suele rechazar una
transfusión que pueda salvar.
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El sistema sanitario en el Magreb
En general, se han hecho esfuerzos para mejorar el sistema de salud en los diferentes países del Magreb (se
han aumentado las infraestructuras y el número de
personal médico), pero los resultados son mediocres:
los índices de mortalidad infantil y juvenil, a pesar de
experimentar una tendencia a la baja, siguen siendo elevados; persisten enfermedades transmisibles
debido a las malas condiciones de higiene generales
(falta de saneamiento público, etc.); crecen afecciones
propias de las poblaciones industrializadas (accidentes de tráfico, enfermedades cardiovasculares, cánceres, accidentes laborales, problemas de salud mental);
y aumentan las desigualdades entre las diferentes categorías sociales de la población.
La sanidad para todos es una garantía prácticamente abandonada por los gobiernos de los países del Magreb; dentro del PIB, el gasto en salud sigue siendo bajo y sin posibilidad de aumentar dada la
permanente crisis socioeconómica de la zona. La salud no es pública, sino que se ha desarrollado un sistema privado alternativo diferenciado según el nivel
adquisitivo de la población, en detrimento de la población con menos capacidades económicas, que no
tiene acceso fácil a la tecnología médica.
Además, el sistema de la seguridad social tiene
grandes carencias, porque una gran mayoría de la
población trabaja en el mercado informal, sin contrato de trabajo y, por ello, sin cotizar al Estado para
tener acceso y derecho a un sistema de salud adecuado. Igualmente, es difícil generalizar los seguros
privados por el mismo principio: si los ingresos personales son irregulares, no puede asegurarse el pago
de cuotas.
La población magrebí se queja a menudo de la falta de un sistema de salud, así como de las dificultades
que tienen para proteger sus vidas cuando están enfermos. Hay muchas zonas sin hospitales y sin médicos, y las condiciones de vida del mundo rural son
especialmente duras y difíciles.
Las medicinas populares
En los sectores rurales del Magreb pervive, junto a
la medicina convencional, una tradición mágicoreligiosa; la medicina popular despierta un sentimiento de confianza que, en ocasiones, la medicina
moderna no ha alcanzado, además de ser una medicina al alcance del bolsillo de todos, pues se paga
con la voluntad y según las capacidades de cada
persona.
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Esta medicina tradicional se canaliza a través de
los curanderos, los morabitos (marabouts significa
‘santos’), los fiqs y/o los expertos en magia:
• Los curanderos suelen ser personas mayores
que han atesorado conocimiento sobre las plantas que tienen poderes benéficos; este saber se
transmite de forma oral, y las fórmulas más comunes son de uso común entre la población en
general.
• Los santos, los sufíes, los descendientes del Profeta (vivos o muertos) son personas con baraka, es
decir, portadoras de un poder de bendición. Estos
santos tienen capacidad de provocar milagros con
finalidad protectora o punitiva. Cada santo posee
unas virtudes que le son propias, y cada grupo social tiene sus propios santos, que se organizan en
cofradías.
• Los expertos en magia utilizan fórmulas que conocen para vencer los males que sufren las personas.
• Los fiqs son institutores coránicos que utilizan
el Corán para curar, por medio de la recitación o
gracias a exorcismos que expulsan los malos espíritus.
La medicina popular se practica en sectores que creen
en el castigo de los santos, en el ataque de los djins
(seres espirituales creados antes que los hombres,
que deben temerse porque poseen y habitan a los humanos) y en el mal de ojo, algo todavía habitual en las
comunidades rurales del Magreb. Se dice que los djins
atacan especialmente a los recién nacidos, a las mujeres en el momento del parto y a las personas manchadas o que manipulan sangre. El mal de ojo, a su vez, lo
practica una persona que quiere mal a otra, la cual se
ve atacada, se cree que a menudo a través de un alimento ofrecido; de ahí que muchas veces se rechacen
alimentos de personas desconocidas. Otras veces se
expresa por la mirada dañina de alguien.
El consumo de medicamentos modernos es todavía un fenómeno nuevo en el Magreb. En el caso
de los curanderos, los remedios de la medicina popular son las plantas curativas para las enfermedades
mayoritariamente orgánicas. La fiebre y la diarrea se
combaten usando henna o paños húmedos para bajar la temperatura, así como también tomando zumo
de cebollas rojas, uvas negras y vinagre o agua de azahar. Para la otitis se usan gotas de aceite de oliva tibio
con ajo fundido; para los dolores abdominales, infusiones de orégano, comino, clavo, tomillo, hierbaluisa
y salvia; para la garganta, infusiones con miel; para
los nervios, infusión de hierbaluisa; como protector
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En los sectores rurales del Magreb pervive, junto a
la medicina convencional, una tradición mágicoreligiosa; la medicina popular despierta un sentimiento de confianza que, en ocasiones, la medicina
moderna no ha alcanzado.
del sol y bronceador, aceite de árgana con aceite de
oliva virgen.
Junto con estos remedios, se usan otros de carácter mágico, como talismanes o prácticas con fuego.
Asimismo, también se practican estancias en los morabitos o santuarios, que son espacios para realizar
curas de reposo y exorcismos, a la vez que espacios de
comunicación y de contención.
En los estratos populares se busca una razón en la
casualidad del más allá, del mundo divino, como inicio de la enfermedad. La «corriente de aire», el «frío» y
la «mala comida» son pretextos muy frecuentes.
Hábitos de alimentación
En el islam, se considera que el agua es sagrada, por lo
que no se derrocha. El agua es la primera cosa que se
ofrece a un invitado. Se bebe agua después de la comida, frecuentemente en un vaso comunitario. Asimismo, existe un gran respeto por la comida, que nunca
se tira. El profeta Mohammed decía: «El estómago es
el estanque al que llegan los vasos sanguíneos. Cuando el estómago funciona bien, los vasos distribuyen
salud, y cuando el estómago está perturbado, llevan
enfermedad» (Guardione, 2006). Por ello, en el islam
la alimentación tiene una importancia elevada: debe
comerse con moderación para mantener el cuerpo en
buen estado de salud.
En los hábitos alimentarios del islam desempeñan un papel central las prescripciones relativas a
los alimentos que son o no permitidos. De hecho, las
prohibiciones alimentarias han ido cambiando a lo
largo de la historia de la humanidad, de modo que en
nuestra sociedad apenas persisten; en cambio, hoy en
día judíos y musulmanes siguen siendo mayoritariamente fieles a este tipo de prescripciones. Las prescripciones que observa el islamismo provienen del
Corán y de la Sunna.
Un conjunto importante de normas se relaciona
con la carne:
Capítulo 20: La salud en los pacientes de origen magrebí
• La sangre de los animales no se consume.
• La carne de cerdo, así como sus derivados, está
prohibida.
• La carne de cordero y de cabra tienen un valor
simbólico: el sacrificio de estos animales se suele
llevar a cabo para las celebraciones importantes
(bodas, nacimientos, rito de duelo por una persona fallecida...), así como en la fiesta propiamente
dicha del sacrificio.
Los vegetales y el pescado con escamas, en cambio,
son alimentos permitidos, del mismo modo que la leche, que es muy recomendada.
El consumo de alcohol, por su parte, está prohibido, aunque de hecho tomar alcohol, vino o cerveza es
una práctica árabe antigua; tal como se ha conservado esta práctica, el alcohol no se bebe en horas de sol
sino en el crepúsculo, después del trabajo, comiendo
y en reunión familiar o con amigos. El Corán indica,
además, que no hay que orar en estado ebrio; por ello,
se prescribe totalmente el alcohol para quien no sea
capaz de consumirlo con moderación.
Hábitos de higiene
En general, la cultura árabe es muy limpia. Siguiendo
la normativa religiosa, es una cultura muy preocupada por la purificación, como si el lavado externo comportase un lavado moral. Lavar al viajero que llega
después de un largo viaje es un deber. Lavar los pies y
las manos de la persona que viene a visitarnos es un
honor para unos y para otros.
Para lavarse, la regla es que el agua no debe tocar dos veces el cuerpo. La norma religiosa prescribe
lavarse la cara, la boca, la nariz, las orejas, las manos,
los pies y los brazos con agua al menos cinco veces
diarias, en las ablaciones obligatorias antes de las oraciones. Las manos, además, se lavan antes y después
de las comidas, pues lo usual es comer con las manos.
Igualmente deben lavarse las manos antes y después
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de haberse lavado las partes íntimas tras cada micción o defecación.
En cuanto al baño, se prescribe un baño completo
después de toda relación sexual o, el hombre, después
de la eyaculación, así como también la mujer tras el
período menstrual y en el posparto. También se aconseja un baño suplementario el viernes, día de oración
y descanso, y con motivo de cualquier festividad. En
el Magreb, hay baños comunitarios, hammam, pues
no siempre existe agua corriente en los domicilios. Estos baños tienen horarios para los hombres y horarios para las mujeres. En ellos se realiza una limpieza
a fondo de la piel, para eliminar las células muertas.
Las uñas han de mantenerse cortas y limpias.
La depilación, por su parte, es considerada un signo
de respeto hacia los demás; las mujeres se depilan
las axilas y las partes íntimas. De modo análogo, los
hombres se recortan el bigote y el pelo de la nariz. Los
dientes también reciben cuidado. La tradición es llevar a cabo un enjuague bucal después de las comidas,
así como usar el miswak (trocitos de la raíz de algunos
árboles amargos con propiedades antisépticas y bactericidas), o bien palillos.
Por último, tras la limpieza y el aseo personal es
muy habitual usar perfumes, que son considerados
un signo de educación, pues contribuyen a mostrar
una presencia agradable.
Hábitos de crianza
En el Magreb, se vive la llegada de un recién nacido
con alegría, pues el bebé es portador de alegría para la
familia. Se lo rodea de atención, cuidado y cariño. Para
protegerlo de su indefensión contra el mal de ojo se lo
rodea de amuletos, como la mano de Fátima o dibujos
del ojo humano, se le recitan versículos del Corán, etc.
A los cuarenta días de su nacimiento, se celebra una
fiesta de nacimiento en la que se le da nombre y es
presentado a la familia; en ella, se sacrifica un cordero
como símbolo de la importancia del evento.
El recién nacido está siempre con la madre. El Corán recomienda la lactancia materna. Ésta suele alargarse hasta los dos años, pues se considera que es lo
más beneficioso para el lactante y para la madre. A
medida que el niño crece, se le ofrecen biberones con
leche y azúcar o miel, o sésamo molido con azúcar o
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miel; también se hacen chupetes caseros envolviendo
pan con azúcar y aceite de oliva en un trapito. Con el
tiempo, el bebé va probando la comida de la familia.
A partir del tercer o cuarto mes se le introducen los cereales, los vegetales, el aceite, la leche, la miel y el azúcar. A los nueve meses ya come todos los alimentos
que constituyen la dieta básica magrebí: trigo (pan,
pasta, tortas), verduras, azúcar, té y, según las zonas y
capacidades, leche, carnes, aves y pescado.
En general, los niños son responsabilidad de toda
la comunidad de adultos; incluso un foráneo puede intervenir para proteger un menor. Los vecinos se ocupan de los menores si la madre está ausente, pues la
ley de la reciprocidad está muy vigente en el Magreb.
La educación de los niños se describe en tres fases:
«Hasta los siete años, se les protege, se juega; a partir
de los siete se debe ser severo si es necesario (incluso
azotar); a partir de los catorce años debe fraternizarse
con ellos» (Djabali, 2006, pág. 14).
Para los niños magrebíes varones existe un rito
de paso, la circuncisión, que se realiza hacia los seis o
siete años. Parece que en un principio obedecería a un
objetivo higiénico, pero no está claro que sea una obligación musulmana. Para la circuncisión se celebra un
festejo, que reafirma la identidad masculina del niño.
A partir de ese momento, los niños tendrán una educación separada de las niñas, alejada del mundo femenino.
Para las niñas, en cambio, no existe ningún rito de
paso; pasan de niña a mujer en el momento del matrimonio. No obstante, a partir de la pubertad se las
insertará exclusivamente dentro del mundo femenino y se les enseñará que su deber es el de guardar el
honor (la virginidad), el suyo y el de la familia.
Contexto social y cultural
de la población magrebí
en Cataluña
La accesibilidad al sistema sanitario
En Cataluña, la salud es considerada un derecho, por
lo que en un principio toda persona enferma debería
tener acceso a asistencia médica. No obstante, hay
El Corán recomienda la lactancia materna. Ésta suele
alargarse hasta los dos años, pues se considera que es
lo más beneficioso para el lactante y para la madre.
Capítulo 20: La salud en los pacientes de origen magrebí
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personas que no llegan a esa asistencia; un colectivo
que puede tener problemas en este sentido es precisamente el de los inmigrantes, y particularmente el
de los inmigrantes magrebíes.
Los obstáculos más relevantes son:
• La falta de documentación o reglamentación
legal en Cataluña. Las personas que se hallan en
esta situación evitan el contacto con las instituciones estatales o públicas por miedo a que su situación sea conocida y pueda expulsárselas.
• Unas condiciones de vida precarias, debidas muchas veces a su situación legal, pero también a causa de sus precarias condiciones laborales (sin contrato, con horarios muy extensos y sin flexibilidad,
con una remuneración muy baja, si no es que están en el paro). Ello hace que se tienda a priorizar el
asentamiento social y laboral antes que la salud.
• Las dificultades comunicativas: dificultad para
entender la burocracia del sistema de salud, dificultades lingüísticas, dificultad derivada de la diferente forma de entender y expresar la enfermedad...
Estos obstáculos son además factores que inciden en
la morbilidad (es decir, el número de personas que enferman en relación con el conjunto de la población)
de los inmigrantes de origen magrebí.
Normalmente, las personas de origen migrante magrebí que están normalizadas valoran especialmente el sistema de salud español o catalán, en comparación con el de sus países de origen. La salud aquí es
uno de los aspectos que más les reconforta. La población magrebí acude a los servicios de salud y los utiliza;
sólo se producen algunas dificultades con los grupos
de este colectivo que no están regularizados o que viven en una situación social muy deficiente. No obstante, en su conjunto es una población que usa el sistema
de salud; además, algunas de estas personas necesitan
usarlo, porque somatizan en parte a través del cuerpo
los pasajes más difíciles de su proceso migratorio.
Características específicas
Salud sexual y reproductiva
En el Magreb, la sexualidad y la reproducción son dos
ámbitos privados, personales y tabuizados. Resulta
muy difícil tratar todo lo relativo a la sexualidad y el
aparato genital. En los países del Magreb no existe una
educación sexual propiamente dicha: sobre sexualidad no se habla formalmente, sino que se observa, esCapítulo 20: La salud en los pacientes de origen magrebí
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pecialmente en el hammam comunitario, donde se observan los cuerpos y se oyen conversaciones íntimas.
El islam concibe la sexualidad con dos fines: el placer y la procreación. La sexualidad es exaltada pero
está reglamentada, pues sólo se permite en el ámbito del matrimonio. Sin embargo, se practica clandestinamente fuera del matrimonio, especialmente por el
sexo masculino; asimismo, también la homosexualidad es frecuente.
Las mujeres solteras tienen la obligación de guardar la virginidad, el honor de toda la familia, que se
demuestra por medio de un certificado de virginidad
hecho por un especialista médico antes de casarse.
En caso de que la mujer no sea virgen, se reconstruirá
el himen con un médico clandestino para poder «demostrar» esa virginidad solicitada.
El sexo se practica también fuera del matrimonio;
el sexo extramatrimonial está envuelto por un espeso silencio: todo puede hacerse si se niega. La mentira
es social y obligatoria, la intención niega los hechos.
De ahí que se usen eufemismos para referirse a los
problemas de salud sexual. En general, se alude a las
enfermedades e infecciones sexuales con el nombre
de «el frío». Así, cuando se tiene un problema de salud sexual se dice que se ha cogido frío, que se tiene
frío. Entre las principales enfermedades sexuales está
el sida, que es tabuizada porque, aunque existan otras
formas de contagio, señala la sexualidad no permitida u otras conductas no correctas según la moral musulmana, como el consumo de drogas.
Cuando existe un problema de salud sexual, se
tarda en acudir al médico, porque la persona no quiere descubrir sus relaciones sexuales privadas o no
permitidas, tabuizadas. Por norma general, cuando se
trata de problemas de salud sexual y reproductiva, la
sociedad magrebí acostumbra a tener médicos mujeres que se ocupan de las mujeres y médicos hombres
que tratan a los hombres. En cambio, para otros problemas de salud no se da tanta importancia al sexo
del médico, pues en la cultura magrebí el cuerpo del
otro no es visto tradicionalmente como peligroso, al
margen de las posibilidades sexuales; tocarse no es
una intrusión, la piel no es vergonzosa. No obstante,
el islam separa los dos sexos, de modo que la persona
enferma no acostumbra a ir acompañada por su pareja, porque se intimida su vida privada.
El islam permite los métodos anticonceptivos, y la
sociedad magrebí los utiliza. El aborto, en cambio, no
está permitido, pues se cree en la santidad de la vida.
En cuanto a las cuestiones de salud sexual que atañen a las mujeres, se comprenden en función de la concepción que la sociedad tiene del cuerpo, de la mujer y
de la maternidad. Dado que la menstruación es san11
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índice capítulo 20
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gre, y la sangre es impureza, se evita hablar explícitamente de ella. Se alude a la menstruación, al igual
que a los problemas intestinales, como «dolor de estómago», para no citar el vientre, para no confesar que
se tiene dolor de regla, dolor de mujer. Asimismo, la
mujer que tiene reglas dolorosas las sufre en silencio,
sosteniéndose el bajo vientre y los riñones pero sin
quejarse.
El estatus máximo que debe alcanzar toda mujer magrebí es el de mujer madre. Así como los niños pasan por la circuncisión para reafirmar el género masculino, la mujer pasa de niña a mujer la noche
de bodas con la primera penetración, con la ruptura
del himen; seguidamente, muestra que es una buena
mujer si es capaz de engendrar descendencia, hasta el
punto de que la esterilidad puede ser causa de anulación de un matrimonio. Las mujeres magrebíes expresan sentir placer con los actos de la maternidad; no
todas desean tener muchos hijos, pero siguen viviendo la maternidad como un placer personal.
Durante el embarazo, las náuseas y vómitos del
primer trimestre no son nunca motivo de consulta.
Durante este período se rechazan los medicamentos
para no correr riesgos, incluso los tratamientos preventivos, como el calcio o el hierro. Los primeros síntomas del embarazo se suelen esconder por pudor y por
miedo al mal de ojo, de modo que hasta el cuarto mes
no se asume ni se hace público el embarazo.
Durante el embarazo y la lactancia, las mujeres
están exentas del guardar el ayuno durante el mes
de ramadán; lo realizarán cuando su salud lo permita en otra época del año. No obstante, muchas mujeres se empeñan en seguir igualmente el ayuno.
En el islam, se cree que el embarazo puede durar hasta dos años. En el Magreb, esto se conoce como
teoría del niño dormido: popularmente se cree que,
durante la gestación, el feto puede interrumpir su desarrollo y permanecer en el vientre de su madre hasta
la muerte de ésta, o simplemente, puede «quedarse
dormido» e interrumpir el crecimiento por un tiempo
para luego continuar hasta el nacimiento. Esta creencia supone en la práctica una forma de protección
tanto del niño como de la madre ante embarazos fuera del matrimonio, evitando la consideración social y
legal de los hijos bastardos. Hoy la sociedad sigue señalando y protegiendo a las mujeres con hijos fuera
del matrimonio, y, aunque la teoría del niño dormido
no es creíble, se usa para que las mujeres no tengan
que dar explicaciones. Es una forma de entender que
hay cosas que pueden pasar y pasan.
En cuanto al parto, hasta hace relativamente poco
las mujeres daban a luz sin un grito, sin una palabra.
Se confiaba en las posibilidades del propio cuerpo y
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se consideraba que el dolor formaba parte de la vida
y que el coraje era una dignidad. Hoy, sin embargo, las
mujeres chillan para mostrar a los hombres el dolor
que supone dar a luz al hijo que les dan. Los hombres
no suelen estar presentes en el parto, sino que suelen
ser otros miembros de la familia, de sexo femenino,
las personas que acompañan a la mujer en el parto.
En el posparto, la nueva madre es objeto de atenciones por parte de toda la familia: se le prepara una
dieta especial a base de caldos, miel y huevos frescos,
se satisfacen sus deseos y se la exonera de las tareas
más difíciles e ingratas.
Índice de fecundidad en el Magreb
Marruecos
2,89 niños nacidos / mujer
Argelia
2,55 niños nacidos / mujer
Túnez
1,90 niños nacidos / mujer
Mauritania
5,86 niños nacidos / mujer
Salud infantil
A grandes rasgos, deben hacerse tres consideraciones acerca de la salud infantil de los niños magrebíes. En primer lugar, en el Magreb es muy común
el matrimonio dentro de la propia familia, entre
primos hermanos, lo cual comporta un riesgo de enfermedades genéticas en los niños que nacen.
Mortalidad infantil (probabilidad de morir antes
de alcanzar los 5 años)
Marruecos
40 muertos / 1.000 nacidos vivos
Argelia
39 muertos / 1.000 nacidos vivos
Túnez
24 muertos / 1.000 nacidos vivos
Mauritania
125 muertos / 1.000 nacidos vivos
España
5 muertos / 1.000 nacidos vivos
Fuente: OMS (2007).
En segundo lugar, los hábitos alimentarios hacen
que sea habitual la caries infantil, dado que el azúcar
es uno de los productos básicos de la dieta magrebí, y
culturalmente se come mucho dulce. No obstante, no
12
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existe cultura de comida industrializada, por lo que
los niños no suelen padecer obesidad.
En tercer lugar, se encuentran en el sistema sanitario español niños, adolescentes y jóvenes de origen
magrebí que sufren trastornos psicológicos por la
ambivalencia cultural en la que viven, que en algunas ocasiones se somatizan en forma de pequeños
y frecuentes trastornos de salud, pero que en otras
pueden dar lugar a complicaciones más severas.
Más allá de esta primera aproximación, debe remarcarse que en el Magreb hay un porcentaje importante de niños que viven en las calles y de niños
trabajadores. La edad legal mínima permitida para el
trabajo varía en cada país, pero está en la pubertad,
alrededor de los 12 años. En una sociedad mayoritariamente rural, donde hay pocas escuelas en las zonas
no urbanas, los niños empiezan a ayudar a sus familias desde pequeños y asumen responsabilidades laborales tempranamente.
En este sentido, no obstante, existe una diferenciación por género: pocas niñas son niñas de la calle,
pero, en cambio, a las niñas se las retira más temprano
de la escuela, dado que tradicionalmente se las educa
para ser esposas y ocuparse de la casa. Por ello, son
demandadas con frecuencia para ayudar en las tareas
domésticas, de la propia casa o en casas ajenas.
Como es esperable, los niños de la calle y los niños
trabajadores disponen de una salud diferente de la de
los niños con un entorno familiar estable y escolarizados. Los principales problemas se observan en los niños de la calle (por lo general, varones), que son víctimas de un número importante de accidentes y están
expuestos al consumo de sustancias tóxicas, mayoritariamente la inhalación de cola, cápsulas psicotrópicas, hachís y tabaco.
Como regla general, se puede afirmar que los niños de la calle y los niños trabajadores son niños con
pocas capacidades de emigración; no son, pues, los
niños que usualmente encontramos como niños magrebíes inmigrantes, sino que éstos suelen ser niños
emigrados en un entorno familiar y algunos niños
que en sus países de origen vivían bastante en la calle
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por no insertarse correctamente en el sistema educativo o por no tener posibilidades para optar a una formación reglamentada.
Salud mental
Los principales problemas relacionados con la salud
mental de la población magrebí tienen que ver con la
realidad de la emigración, por un lado, y con las creencias en los djins, por otro.
En efecto, tradicionalmente el pueblo árabe ha
sido un pueblo migrante. Igualmente, el pueblo magrebí ha sido un pueblo nómada, por lo que en su cultura está muy arraigado el viaje, la peregrinación. El
viajero, peregrino o migrante es siempre bien recibido, siempre tiene un lugar y se le ofrece agua y hospitalidad.
Actualmente, por razones económicas, los habitantes del Magreb utilizan como estrategia de vida
la emigración hacia países que necesitan mano de
obra. Sin embargo, la emigración actual no es libre,
sino que se lleva a cabo normalmente en condiciones de ilegalidad y de rechazo social. Los que emigran rompen con un medio conocido en el que hay
pocas posibilidades laborales y llegan a un medio
desconocido, frecuentemente inhóspito al principio,
en el que tienen que empezar a vivir (aprender una
lengua y un código cultural, vencer unas barreras legales...). Debido a todo ello, la situación actual de las
migraciones del Magreb hacia Europa desequilibra
la estabilidad psicológica de las personas que las desarrollan. En el proceso migratorio actual son habituales los momentos de vulnerabilidad psicológica
que desembocan en ansiedades, depresiones e incluso quejas hipocondríacas y somatizaciones (dolor de
estómago, lumbago, dolor de cabeza y dolor general
difuso e inespecífico).
Un segundo tipo de trastornos mentales frecuentes dentro del colectivo magrebí son los ataques del
demonio o de los djins. Para describir en general episodios epilépticos se suele aludir a un «ataque de los
Los principales problemas relacionados con la salud
mental de la población magrebí tienen que ver con la
realidad de la emigración, por un lado, y con las creencias en los djins, por otro.
Capítulo 20: La salud en los pacientes de origen magrebí
13
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djins» o a un «ataque del demonio». Se cree que éstos
entran en el cuerpo de la persona, que queda poseída por ellos; en general se piensa que estas patologías
no tienen curación por medio de la medicina convencional, por lo que se suele recurrir a santuarios donde una persona especialista, normalmente un santo,
pueda ayudar a sacar el djin del cuerpo.
Toxicomanías
Dada la concepción que se tiene del cuerpo y de la salud, en el islam se promulga un cuidado integral del
cuerpo y se prohíbe todo lo que pueda ser nocivo para
su salud física y mental, como el alcohol con el sol. Por
extensión, puede entenderse que las sustancias psicoactivas también estarían prohibidas.
No obstante, no por ser países de mayoría musulmana se desconoce el consumo de alcohol y de drogas. En el Magreb existen adicciones, y muchas personas de las que emigran siguen con sus adicciones en
los países a los que llegan. Incluso algunos se inician
aquí debido al aumento de su poder adquisitivo y a la
posibilidad de acceder a otros ámbitos.
El Magreb tiene una gran extensión de cultivo
de cannabis, que representa un importante ingreso
económico en el país y que es consumido de forma
habitual por su población, mayoritariamente la masculina. Un porcentaje importante de personas en el
Magreb ha creado dependencia del hachís, sin que
ello se considere un problema de salud propiamente
dicho, pues es consumido ilegalmente pero de forma
normalizada.
Hay igualmente un alto índice de población fumadora, y el consumo de alcohol (cerveza y otras bebidas)
es también habitual a pesar de las interdicciones coránicas.
En el Magreb también se encuentra otro tipo de
drogas, pero las más consumidas son las «pastillas» o
psicotrópicos entre la población joven y la cocaína y
otras drogas entre las clases medias y altas.
Enfermedades terminales y muerte
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El final de la vida
Dado que el cuerpo no pertenece a la persona, sino
que Dios se lo ha dejado en préstamo, el paciente
musulmán no puede abandonar su cuerpo intencionadamente a la muerte ni al descuido. Así se lee
en el Corán (4:33/29): «No os matéis a vosotros mismos, pues Dios no cesa de ser misericordioso con
vosotros».
Por el mismo motivo, en el islam la eutanasia no
está permitida: el final de la vida lo determina únicamente Dios. El Corán (5:35/32) prescribe «que quien
matara a una persona que no hubiera matado a nadie
ni corrompido en la Tierra, fuera como si hubiera matado toda la humanidad. Y que quien salvara una vida,
fuera como si hubiera salvado las vidas de toda la humanidad». De forma coherente con esta idea, el islam
tampoco acepta mantener en vida artificialmente a
una persona, porque Dios ya determinó su muerte.
Por ello, cuando se dice muerte se habla de la muerte
clínica.
En el islam, la existencia humana no acaba con
la muerte, sino que la vida del hombre es multidimensional: cuerpo, alma y espíritu. La muerte es concebida, pues, como un cambio de estadio y de dimensión.
Se cree, en realidad, que la muerte no existe, porque el
espíritu del hombre es tan eterno como su creador.
El rito del enterramiento
Cuando muere un musulmán, se le entierra preferentemente el mismo día. Los familiares u otras personas autorizadas para ello preparan a la persona fallecida lavándola exhaustivamente con agua y jabón.
Después, se le tapan las partes íntimas con una tela
y los orificios naturales (oídos, ojos, nariz, boca y ano)
con algodón. A continuación se envuelve en un sudario blanco y perfumado y se impregnan de alcanfor
las siete partes del cuerpo que permiten la postración
(frente, manos, rodillas y dedos de los pies).
Los difuntos se entierran sin caja, en contacto con
la tierra, ya que se considera que el agua es rahma,
misericordia divina, por lo que es esencial que pueda llegar al cadáver. La incineración se considera un
acto de egoísmo, que hace inservible a ningún otro
ser vivo nuestro cuerpo, ya inútil para nosotros.
El cuidado de los ancianos
En el Magreb no hay asilos de ancianos. El esfuerzo de
cuidar a los padres en esta difícil etapa de sus vidas se
considera un honor, un deber y una oportunidad para
un mayor desarrollo espiritual. Servir a los padres es
el deber más importante después de la oración, y para
ellos es un derecho el que así sea.
Capítulo 20: La salud en los pacientes de origen magrebí
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Para saber más
Berman, Soledad (2003) El cos i la salut al Marroc, Barcelona: Proyecto Local, col. «Apropem el Marroc».
Bofia, Badia; Cecilia Dupuy (2003) Dones marroquines, Barcelona: Proyecto Local, col. «Apropem el Marroc».
Carmona, Sara (2007) Ellas salen. Nosotras salimos. De la situación de la mujer marroquí y su sexualidad a la
prostitución en las calles de Casablanca, Barcelona: Icaria.
Djabali, Hawa (2006) La relation du corps chez les Maghrébins: d’où nous venons et les contre-valeurs
rencontrées dans la résidence occidentale, Bruselas: Centre Culturel Arabe Wallonie-Bruxelles.
Djabali, Hawa (2006) Le savoir-vivre arabe: corps, attentions, intentions, Bruselas: Centre Culturel Arabe
Wallonie-Bruxelles.
El Corán, Barcelona: Planeta, traducción de J. Vernet, 1991.
Guardione, Yolanda (2006) Marruecos. Gentes, tradiciones y creencias. Tierra del sol poniente, Madrid: Alianza
Editorial.
Organización Mundial de la Salud (2007) Estadísticas Sanitarias Mundiales 2007, Ginebra: Organización
Mundial de la Salud.
Yia, L. M. (2004) «El camino de sanación sufí», Cultura Islámica, núm. 33.
Capítulo 20: La salud en los pacientes de origen magrebí
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Mediación intercultural en el ámbito de la salud
Programa de formación
Módulo VIII
La mediación intercultural
en los grupos étnicos principales
21
Capítulo 21
Salud e inmigración desde la
perspectiva de la comunidad
africana subsahariana
Abdou Mawa Ndiaye Ndaw
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Módulo VIII. Capítulo 21
21
Salud e inmigración
desde la perspectiva
de la comunidad
africana subsahariana
Preguntas clave
El sistema de salud en el país de origen
La situación de la comunidad africana
subsahariana en relación con los
servicios sanitarios
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Capítulo 21: Salud e inmigración desde la perspectiva de la comunidad africana subsahariana
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Preguntas clave
Al acabar este capítulo deberás ser capaz
de responder a las siguientes preguntas:
¿Cuáles son
los modelos
de servicios de
salud en el África
subsahariana?
¿Cuáles son las
características
de la medicina
moderna en los
países africanos?
¿En qué afectó
la colonización
al sistema
sanitario de
estos países?
¿Cuáles son
los diferentes
niveles de la
organización
sanitaria?
¿Qué función
desempeña cada
uno de ellos?
¿Qué importancia
tiene la medicina
tradicional en
las sociedades
africanas? ¿Existe
un único modelo
de medicina
tradicional
africana?
¿Cuáles son
los derechos y
deberes de los
inmigrantes
subsaharianos en
materia de salud?
¿Cuáles son
los principales
obstáculos y
dificultades
de estos
inmigrantes a la
hora de acceder
a los servicios de
salud?
¿A qué
situaciones de
riesgo se exponen
habitualmente
los inmigrantes
subsaharianos?
¿Cuáles son los
principales factores
que se deben
considerar a la
hora de plantear
un programa de
prevención sanitario
para la comunidad
subsahariana?
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Capítulo 21
Salud e inmigración
desde la perspectiva
de la comunidad
africana subsahariana
La presencia de los inmigrantes en los centros de salud define un nuevo contexto de la asistencia y la
prestación de los servicios sanitarios. El cambio del
perfil de los usuarios y sus nuevas demandas obligan,
en cierta manera, a adaptar la intervención mediante
la introducción de herramientas o estrategias capaces de superar las dificultades. Conocer las formas de
expresar los problemas ayuda a abordar las soluciones; de este modo, se identifican las necesidades de
los pacientes y se procesan las experiencias personales a través de:
• El conocimiento del sistema de organización sanitaria de su país de origen.
• El uso de las medicinas en su comunidad.
• El conocimiento de cómo el paciente entiende o
aborda la salud y la enfermedad.
• El conocimiento de su proyecto migratorio.
Estos postulados nos permiten plantear las preguntas y respuestas que se generan en esta situación
y abordar el plan de actuaciones para atender a los
nuevos pacientes.
Capítulo 21: Salud e inmigración desde la perspectiva de la comunidad africana subsahariana
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En la mayoría de los países del África subsahariana no
hay mecanismos de seguridad social.
El sistema de salud
en el país de origen
El sistema de salud de que hablamos es el resultado
de la voluntad de los poderes legislativos y ejecutivos de poner en marcha las condiciones favorables
para la mejora del estado de salud de las poblaciones; esto se lleva a cabo a partir de la conjunción entre
las capacidades de los ciudadanos, los cuales aspiran
a un bienestar físico, psíquico y social, tal como lo define la Organización Mundial de la Salud (OMS), y los
que pretenden responder a esta aspiración ofreciendo
prestaciones de diferente naturaleza. Así pues, según
los países, el sistema de salud comporta un conjunto
de posibilidades que el Estado establece con una oferta plural de diagnóstico y de curación.
El África subsahariana cuenta con dos sistemas
paralelos de gestión, lo cual es algo que ocurre en casi
todos los sectores sociales y políticos. Por un lado,
existe la medicina moderna, que cuenta con las instalaciones y los equipamientos que las potencias colonizadoras dejaron, y es considerada el sistema oficial de salud. Por otro lado, sin que ello suponga una
contradicción, está la medicina tradicional, que acoge a una parte importante de los pacientes, por lo que
no se puede decir que sea un sistema residual de salud. Los dos sistemas marcan la experiencia del paciente del África subsahariana en el momento de enfermar o, simplemente, de entender los diagnósticos
o tratamientos que tiene que emprender.
La medicina moderna
La presencia del Estado en la organización del sistema de salud es real; su aspecto más visible pasa
por las marcas de la colonización, como la ausencia
de mecanismos de seguridad social, las voluntades
programáticas, la tipología de los tratamientos, la intervención de organizaciones internacionales y la dependencia de las disponibilidades presupuestarias.
El peso de la herencia colonial
Todos los países africanos conservan los modelos de
organización de los servicios de salud legados por
los colonizadores, aunque se pueden observar dife-
rencias de estilos relacionados con su propia historia. En efecto, los sistemas coloniales obedecen a los
modos de administración de las potencias; por la administración directa o, simplemente, por una priorización de las intervenciones, en todos los casos los
sistemas son calcados a las realidades y al contexto
del país colonizador, tanto en el tamaño y la repartición espacial de la población como en las capacidades de respuesta a las patologías. La frecuentación de
la medicina moderna, históricamente considerada un
instrumento de dominación por las poblaciones colonizadas, depende de muchos parámetros tejidos a
partir de prejuicios, mitos o consecuencias de hechos
sociales. Durante la colonización, las derrotas militares no acabaron con las resistencias que se centraron
más en los aspectos culturales; los colonizados rechazan el uso de los instrumentos instalados, como la escuela, la justicia y los servicios de los ocupantes. Sólo
los grupos marginados socialmente, los asimilados o
subordinados de la Administración colonial accedieron al sistema de manera voluntaria. Después de más
de cuarenta años de independencia, una parte de la
población sigue sin tener las mismas consideraciones
en relación con la medicina moderna o biomédica,
aunque el personal ya es autóctono.
Política de salud y cobertura social
desde la independencia
Después de obtener su independencia, los estados han
administrado políticas y se han ocupado de cuestiones para las que no estaban preparados, continuando
con los planes de los colonizadores, que no necesariamente corresponden a prioridades de las poblaciones.
Afortunadamente, las intervenciones externas e internacionales han cambiado estos hechos mediante
las cooperaciones bilaterales y multilaterales, que
han aportado un apoyo técnico y financiero a los servicios sanitarios.
En la mayoría de los países del África subsahariana no hay mecanismos de seguridad social; las únicas
cajas de seguridad social que existen tienen la particularidad de no cubrir ningún riesgo de enfermedad.
Estas cajas continúan con los mismos parámetros de
la legislación colonial, que sólo cubría los riesgos relacionados con las actividades profesionales, mientras
que los colonizadores y los extranjeros occidentales
dependían de la legislación de su país de origen. Las
Capítulo 21: Salud e inmigración desde la perspectiva de la comunidad africana subsahariana
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instituciones evolucionan tan lentamente que sólo
incorporan las cuestiones de jubilación y accidentes
de trabajo, y siguen obviando los temas sanitarios.
Con el paso de los años, los ministerios de salud, por
las voluntades programáticas de los estados, abandonaron el esquema colonial e introdujeron estructuras
promovidas por las diversas cooperaciones. Se empezaron a adoptar políticas a largo plazo, a través del
Plan Nacional de Desarrollo Sanitario (PNDS), indispensables para favorecer las aportaciones financieras
internacionales. Los PNDS están constituidos por una
serie de objetivos, tales como la reducción de la mortalidad maternal e infantil, el aumento de la accesibilidad a los tratamientos, la mejora de la calidad de
las curas, la lucha contra el VIH/sida o la planificación
familiar. El PNDS comporta la confección del mapa
sanitario, la elaboración de planes de desarrollo sanitarios regionales y la creación de sistemas de información sanitaria y de alerta epidemiológica.
La pirámide sanitaria en el África subsahariana
se distribuye en tres niveles de intervención:
• Estructuras de primer nivel: centro de salud,
ambulatorio y enfermería.
• Estructuras de referencia: hospital general.
• Estructuras especializadas: centros dedicados a
minusvalidez o enfermedad.
Salud primaria
El primer nivel, que corresponde al ámbito de la salud primaria, constituye en principio el apoyo de los
sistemas de salud. Cabe decir que el PNDS prevé que
este sector se haga cargo de millares de habitantes en
unos territorios concretos. Los centros de este nivel se
ocupan de la salud materno-infantil (en principio,
seguimiento prenatal y hasta los dos años) y de las
patologías corrientes en la zona. Los centros de salud
primaria tienen en cuenta las distancias de los hospitales, así que están obligados a prestar servicios de
observación, así como a atender la pequeña cirugía
en los casos de emergencia, como cesáreas o hernias
estranguladas. Los dispensarios y cabañas de salud
practican la integración de los servicios y presentan
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una oferta de servicios de curas con un registro amplio de patologías teóricamente destinadas a estructuras específicas como la tuberculosis.
En teoría, la planificación de los PNDS incluye la
presencia de médicos en los centros, pero la realidad
indica que, en las zonas rurales y los centros urbanos que están lejos de la capital, son el personal de
enfermeria, las comadronas y los agentes sanitarios
quienes gestionan los centros de salud, y cabe señalar
que la calidad de los cuidados en algunos países ha
mejorado por el uso de algoritmos de diagnóstico y
de tratamiento. En los centros urbanos, el mapa sanitario es más estrecho por el hecho de la cohabitación
de servicios públicos y privados, en los que se reflejan
claramente las grandes desigualdades que hay en la
sociedad y el acceso a la salud. Sin duda, la buena salud está relacionada con la capacidad económica de
los ciudadanos; el promedio de un médico por cada
15.000 habitantes esconde las grandes disparidades
entre los países. Además, los países disponen de programas de vacunación, malaria, lepra, etc., destinados
a todas las franjas de la población.
La organización del hospital general
y los centros hospitalarios universitarios
El nivel de referencia funciona de manera embrionaria en todos los países, y de un modo similar en todas
las zonas. Los hospitales generales tienen una oferta
de servicios en consultas externas y de hospitalización organizada en cuatro sectores: medicina, pediatría, cirugía dura o blanda y maternidad. En algunos
sitios se puede observar que los servicios de urgencia empiezan a ser realidad en los centros alejados
de la capital. El equipamiento técnico de los centros
hospitalarios es en general anticuado e insuficiente;
tan sólo se instalan un laboratorio y una radiología
poco funcionales o, en su caso, faltan recursos para
su mantenimiento. El personal médico es siempre
deficitario en casi todos los hospitales, sobre todo en
los territorios rurales.
Los centros de referencia acusan de manera aguda la falta de recursos, aunque se practica un sistema
de cobertura mediante pago de los costes directos o
Los hospitales generales tienen una oferta de servicios
en consultas externas y de hospitalización organizada
en cuatro sectores: medicina, pediatría, cirugía dura o
blanda y maternidad.
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convenios de prepago firmados con algunas empresas privadas del sector moderno por sus asalariados. A
pesar de todo, en la mayoría de los casos los enfermos
tienen que comprar sus medicamentos, o cualquier
otro material médico o quirúrgico, en la farmacia del
centro o fuera. Para algunos servicios, como el parto,
la apendicetomía o la hernia inguinal, los pacientes
pueden adquirir los kits operatorios. La alimentación
del paciente en el centro suele ser responsabilidad de
sus familiares, y también, por insuficiencia, materiales sanitarios como las sábanas.
Los centros hospitalarios universitarios (CHU)
también se encuentran con dificultades, a pesar de
su condición de establecimiento público que les concede una gran autonomía de gestión. Situados en las
capitales, estos hospitales tienen la vocación de acoger a enfermos de todos los territorios, pero las dificultades de acceso y sus precios elevados hacen que
sólo los ciudadanos de las zonas urbanas de su radio
se beneficien de sus servicios. Los CHU concentran la
casi totalidad de los médicos especialistas del país,
quienes, además de sus labores clínicas, desempeñan
funciones como profesores en las facultades de medicina. Las acciones de investigación son totalmente
dependientes de las financiaciones extranjeras.
Hay que señalar también que existen numerosos
establecimientos públicos nacionales especializados, ya sea en un ámbito concreto de la salud pública
(laboratorio, instituto de higiene de vacunología...), ya
sea en una patología (instituto de cardiología, de oncología...).
Las acciones de los servicios sanitarios públicos
son completadas por los actores del sector privado,
que están presentes en todos los niveles de la pirámide sanitaria. Si bien estuvo marginado en otros
tiempos, el sector privado es cada vez más importante desde la llegada de los profesionales que, por las dificultades presupuestarias, no pueden trabajar como
funcionarios. Las consultas privadas empiezan, en
principio, a dar curas de enfermería, oficialmente de
acuerdo con un reglamento; sin embargo, el ejercicio
privado de las curas de medicina o de enfermería no
tiene un control real en muchos países. De hecho, frecuentemente, una parte del personal del sector público es también prestatario de servicios en los centros
privados. Los laboratorios de análisis médicos proliferan con velocidad en la medida en que las estructuras
públicas se degradan. Los centros caritativos confesionales o laicos complementan el mapa sanitario,
como en otras épocas, aunque sin cambiar demasiado una redistribución de los médicos, que se concentran en las grandes ciudades.
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Ejemplos de organización
del sistema sanitario en África
Senegal
Hospitales nacionales
EPS 3
Hospitales regionales
EPS 2
Centro de salud
EPS 1
Centro de salud
Puesto de salud
Cabaña de salud
Central Nacional
MSPH (despacho ministerial y servicios técnicos)
Regional
Agencia Regional de Desarrollo
Región médica y servicios de salud
Departamental
Comunal
Circunscripción médica / distrito sanitario
Departamental
Comunidad rural
Distrito sanitario
Nigeria
Dispone de un sistema dividido en tres niveles de intervención:
• Atención primaria. La prestación de servicios
de salud a este nivel es, en gran medida, responsabilidad de los gobiernos locales y cuenta con el
apoyo de los ministerios estatales de la salud y las
políticas nacionales de salud. Algunos médicos
privados también ofrecen atención de la salud en
este nivel.
• Atención secundaria. Este nivel presta, a través
de ambulatorios y de algunos hospitales, servicios especializados a los pacientes que son derivados desde la atención primaria de salud. Se les
ofrecen servicios de medicina general, cirugía,
atención a pacientes pediátricos y salud comuni-
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taria, así como algunos servicios de laboratorio,
diagnóstico, bancos de sangre, rehabilitación o
fisioterapia. El sistema de atención secundaria a
la salud está disponible en el distrito de zona.
• Atención terciaria. Incluye los servicios especializados de los hospitales docentes y de otros
hospitales que proporcionan atención a enfermedades específicas, como cirugía ortopédica, enfermedades oculares, trastornos psiquiátricos, maternidad y pediatría.
En cuanto a los medicamentos, el mercado es muy limitado por el poder adquisitivo de la población. Los
elevados costes de los productos modernos importados suponen una enorme carga para los presupuestos
de la salud pública; de ahí la existencia de unas normas de contención de los precios para que sean asequibles mediante políticas fiscales y subvenciones.
Estas estrategias se completan con la introducción
de productos genéricos. Ante la práctica ausencia de
unidades de producción de medicamentos en África y
la mala gestión de los circuitos de distribución, proliferan los puestos de venta informales a pie de calle,
lo que representa un riesgo para la salud pública. Iniciativas como la llevada a cabo en Bamako (Mali) han
contribuido a controlar y bajar los precios, a través de
una gestión comunitaria de la distribución de medicamentos que realiza una organización vinculada al
centro de salud de la zona.
La medicina tradicional
¿Qué es la medicina tradicional? Existen muchos tipos de medicina tradicional, entre los que se incluyen
la medicina tradicional china, el ayurveda hindú y
la medicina unani árabe.
A lo largo de la historia, los asiáticos, africanos,
árabes, nativos americanos, oceánicos, centroamericanos y sudamericanos, además de otras culturas,
han desarrollado una gran variedad de sistemas de
medicinas tradicionales indígenas. Influenciados por
factores tales como la historia, las actitudes personales y la filosofía, su práctica varía en gran medida de
un país a otro y de una región a otra. No es necesario decir que su teoría y aplicación difieren de manera
importante de la teoría y la aplicación de la medicina
alopática. En fución de las terapias implicadas, las terapias de la MT/MCA (medicina tradicional y medicina complementaria y alternativa) pueden clasificarse
en terapias de medicación (si se utilizan medicinas
con una base de hierbas, de partes de animales y/o
minerales) o terapias sin medicación (si se realizan
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principalmente sin el uso de medicación, como es el
caso de la acupuntura, las terapias manuales, el taichí, la terapia termal, el yoga y otras).
La medicina tradicional ocupa un lugar importante en el dispositivo de la gestión de la salud en el África subsahariana, hasta el punto de que acoge al 80%
de la población, sin que esta importante proporción
renuncie a los establecimientos modernos. Las dificultades económicas y el peso de las tradiciones contribuyen a reforzar la práctica de curas tradicionales,
que hoy en día muchos de los países africanos empiezan a legislar.
Ninguna medicina tradicional puede entenderse
fuera del concepto de civilización. Si la civilización
puede definirse como un conjunto de caracteres propios de la vida material, intelectual, moral y artística
de una sociedad, la medicina tradicional, en tanto que
un aspecto más de la civilización, puede interpretarse
como un conjunto de percepciones materiales o morales, racionales e irracionales, empíricas y místicas
que se han desarrollado desde los primeros tiempos
de la historia, como una defensa para asegurar la seguridad del grupo. Por esta razón, la medicina tradicional se inspira en el modelo espiritual y temporal
del ambiente, pero también está íntimamente ligada
a la consideración del ecosistema. Existen dos modos
de preservar su seguridad:
• La acción militar, con un ejército que tiene a su
cargo velar por la integridad del territorio donde
vive la comunidad.
• La medicina, que, velando por la supervivencia y
la perennidad de la comunidad y de la integridad
de su civilización (con sus valores, su riqueza y sus
propiedades), va más allá de la acción militar.
La medicina tradicional se puede percibir como un
modelo real de comportamiento del ser humano. Éste
busca, mediante dicha medicina, dominar su vida y
afirmarse en su entorno. Por lo tanto, aunque este
modelo es común en todas las comunidades, no deja
de ser sensible y tributario al entorno ecológico y al
contexto sociocultural y temporal.
Las acciones en la medicina tradicional
La medicina tradicional tiene dos bases de soporte:
las interpretaciones teóricas y conceptuales de las
creencias tradicionales, que marcan la línea mística
de actuación, y los conocimientos de las virtudes de
los elementos de la ecología, como las plantas y los
minerales. Las actuaciones de la medicina se manifiestan a través de prácticas rituales ocultas o esotéricas, así como de actuaciones más concretas, como
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La filosofía de la medicina tradicional africana está
supeditada a la teoría de los cuatros elementos: aire,
tierra, agua y fuego.
tratamientos de farmacopea o intervenciones directas en el cuerpo del paciente. El diagnóstico del traditerapeuta (terapeuta tradicional) se puede resumir
del siguiente modo:
• Enfermedad que conozco y puedo curar.
• Enfermedad que conozco y no puedo curar.
• Enfermedad que no conozco y puedo curar.
• Enfermedad que no conozco y no puedo curar.
La sencillez de este sistema diagnóstico contrasta
enormemente con el de la medicina moderna, centrado en las causas de los síntomas, algo que no resulta
útil en la práctica del traditerapeuta.
La medicina tradicional, a su vez, se divide en medicina familiar y medicina experta:
• La medicina familiar procura curas asequibles
a todos para un alivio rápido de afecciones sin
gran importancia.
• La medicina experta procura curas elaboradas
y complejas que constituyen los tratamientos que
se aplican a las enfermedades que son consideradas graves.
La filosofía de la medicina tradicional africana está
supeditada a la teoría de los cuatros elementos: aire,
tierra, agua y fuego. Estos elementos son representados por las estrellas y el momento del nacimiento,
en los que todo individuo (ser humano o genio) está
ubicado. Las asociaciones de estas estrellas hacen visibles uniones imposibles; así, por ejemplo, las asociaciones entre el fuego y el agua, o la tierra y el aire, y
los soplos contradictorios actúan como vectores de la
enfermedad, y en función de su grado de concentración en el organismo un individuo gozará de mejor o
peor salud. La gravedad de la enfermedad está vinculada a la duración de la estancia de estos soplos en
el cuerpo. Aunque la interacción de diferentes soplos
es la causa de las enfermedades y de las complicaciones, su modo de actuación puede ser orientado o fortuito. Los soplos pueden ser orientados por un maleficio o maldición mediante el lanzamiento de un mal.
Cuando son fortuitos, son recogidos generalmente
en el momento de los encuentros de personas o en el
momento del crepúsculo (cuando los genios vuelven
a sus sitios) o del alba (cuando los genios salen de sus
casas). Aplicar un remedio o curar a partir de este momento vuelve a reforzar la irradiación de la estrella
del individuo para destruir el soplo maléfico o salir de
los soplos maléficos.
La medicina tradicional, tal como es practicada y
organizada, nos enseña hoy que no es, como se cree,
un concepto esotérico fijado en el tiempo y en el espacio; una práctica antigua de los tiempos en que la población no era importante y las necesidades eran tan
primordiales como la división del trabajo, que es la
base de las castas. Por esta razón, la organización de la
medicina tradicional está depositada en los círculos
familiares, que ostentan un saber hacer comunitario
y cuya misión es salvaguardar y afinar este saber hacer a través de las generaciones. Hoy en día, con las
influencias de los factores demográficos, los trabajos
del traditerapeuta se han incrementado (numerosas
consultas, necesidades cada vez mayores de plantas
medicinales) y la función de éste se ha ido dividiendo en diferentes profesiones. Las especializaciones
se han hecho necesarias y las funciones de la farmacopea terapéutica (búsqueda de productos de base
y elaboración de terapias) se desligan de las otras,
como las de traditerapeuta (consulta y prescripciones
de medicación). Esta evolución hace que los estados
den importancia a la medicina tradicional y busquen
su integración en el sistema oficial. De hecho, la legislación empieza a dar unas garantías a las prácticas
para que no constituyan un peligro para el 80% de los
pacientes que se acogen regularmente a la medicina
tradicional.
La medicina tradicional recupera su importancia
en el sistema de salud desde el momento en que las
universidades se interesan por sus conocimientos
para aplicarlos a las enfermedades actuales. Es decir,
los centros de investigación colaboran con los traditerapeutas, tanto en la farmacopea como en los tratamientos de algunas enfermedades de calado social.
La medicina tradicional puede codificarse, regularse, enseñarse abiertamente y practicarse amplia
y sistemáticamente, además de beneficiarse de miles de años de experiencia. A la inversa, puede ser reservada, mística y extremadamente localizada, a través de la difusión oral de conocimientos y prácticas.
Puede basarse en síntomas físicos destacados o fuer-
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zas supernaturales percibidas. Sin duda, en el ámbito global, la medicina tradicional elude la definición
o descripción precisas, a la vez que contiene características y puntos de vista diversos y, a veces, conflictivos. No obstante, una definición práctica resulta útil.
Para la OMS, tal definición debe ser por necesidad amplia e inclusiva. La OMS define la medicina tradicional
como prácticas, enfoques, conocimientos y creencias
sanitarias diversas que incorporan medicinas basadas en plantas, animales y/o minerales, terapias espirituales, técnicas manuales y ejercicios aplicados de
forma individual o en combinación para mantener el
bienestar, además de tratar, diagnosticar y prevenir
las enfermedades.
El uso de la medicina se enfrenta a muchos retos,
los más importantes de los cuales tienen que ver con
la protección del saber médico tradicional mediante
una legislación, canal de transmisión que la emancipa de los círculos familiares, y también con una buena coordinación entre las instituciones implicadas en
las cuestiones relativas al saber y la medicina tradicional. La introducción de los medicamentos tradicionales de calidad no sólo mejorará el acceso a los medicamentos, sino también a los sectores económicos
generadores de trabajo y de la salvaguarda del medio
ambiente.
En los países de acogida de la inmigración africana, la presencia de traditerapeutas en las ciudades y
pueblos es importante para la comunidad. Su aportación en la formación del equilibrio social e individual
está cada vez más integrada en las consultas de etnopsiquiatría o etnopsicoanálisis.
La situación de la
comunidad africana
subsahariana en relación
con los servicios sanitarios
Tradicionalmente se ha considerado que el inmigrante es una persona joven y sana. Si bien esto es cierto
en la mayoría de los casos de los inmigrantes recién
llegados al país de acogida, se han ido dando variaciones de este perfil al ir aumentando las reagrupaciones familiares. Al mismo tiempo, la principal característica de la población es que no se trata de un
bloque homogéneo. Esto supone que, aunque se pueden plantear estrategias de intervención comunes
en diferentes comunidades, es necesario que dichas
estrategias puedan ser adaptadas a las posibles va-
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riaciones. Estas variaciones pueden darse (y se dan)
tanto entre las diferentes comunidades inmigrantes
como entre grupos dentro de una misma comunidad
y entre individuos. Cabe tener en consideración lo siguiente:
• Es frecuente que existan factores de tipo económico que generen un perfil de vulnerabilidad
común a numerosos grupos de la población inmigrante.
• Hay una serie de factores interrelacionados,
tanto de carácter administrativo (situación de
irregularidad) como de carácter socioeconómico
(situación laboral precaria, bajo poder adquisitivo, precariedad en la vivienda...), que facilitan una
situación de exclusión social y generan una serie
de problemas de salud física y mental.
• La necesidad de resolver problemas de supervivencia inmediata hace que la salud no sea prioritaria mientras no suponga un impedimento en
el ámbito laboral. El interés por la salud se centra
casi exclusivamente en aspectos asistenciales y
no de prevención.
• La baja prioridad que tiene la salud frente a
otras situaciones de la vida cotidiana se ve agravada por la actuación y el tratamiento, que a menudo difieren de los de los países de donde proviene la población. Frente a este sistema de salud, los
inmigrantes se encuentran con una serie de restricciones, tanto internas como externas, que les
dificultan el acceso a él.
• Las particularidades culturales implican también algunas diferencias en cuanto a comportamientos, percepciones y actitudes frente a las diferentes enfermedades y a la salud en general, lo
que puede acentuar las variaciones de comportamientos respecto a los patrones de conducta de la
población autóctona.
Hablando de la comunidad africana subsahariana,
todos estos factores concurren a la hora de entrar en
el sistema de salud o, simplemente, en sus relaciones con el servicio sanitario. Se identifican dos categorías principalmente: los que no acceden a los servicios y los que sí los frecuentan. Para abordar mejor
el tema, primero nos interesaremos por los determinantes sociales y luego indicaremos algunas recomendaciones. Debemos señalar que los inmigrantes
comparten las dificultades comunes con la población autóctona, tanto en la precariedad como en la
prestación del servicio, pero están particularmente
afectados porque, a la vez, están sometidos a las situaciones específicas que los caracterizan.
Capítulo 21: Salud e inmigración desde la perspectiva de la comunidad africana subsahariana
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La mayoría de las veces el concepto de enfermedad importada es sinónimo de enfermedad tropical en un
país no tropical.
Estas dificultades son económicas a primera vista, ya que los inmigrantes ocupan unos puestos de
trabajo más precarios e inestables que no permiten
un proyecto a largo plazo. A esto hay que añadir los
contratos de trabajo temporales o sin contrato en las
empresas de la economía sumergida. Esta vulnerabilidad en el mundo laboral se extiende en el ámbito de
la vivienda social; en efecto, los inmigrantes subsaharianos en situación legal viven en los barrios más
baratos y más antiguos de las ciudades. Estas zonas
garantizan, además del ahorro económico, una voluntad de abrir los pisos a las redes de solidaridades
internas o, simplemente, de aceptar compartir un espacio pequeño con más gente de lo normal. Esta sobreocupación de los pisos y habitaciones conlleva
un ambiente de inseguridad y de violencia que a menudo da lugar a enfermedades psíquicas o, simplemente, la preferencia por pasar más tiempo fuera de
casa. La situación es más terrible cuando hablamos de
inmigrantes en situación ilegal, que deben contentarse con el mínimo espacio que se les otorga, ya que su
contribución es nula o irregular. Encontrar un alojamiento es una auténtica odisea para estos inmigrantes por la discriminación de los propietarios a la hora
de alquilar; esto ha llegado al extremo de que, en estos últimos años, algunas personas con una situación
más estable optan por comprar una vivienda conjuntamente y después seguir el mismo negocio de alquiler de habitaciones.
El fenómeno de la precariedad en relación con los
inmigrantes tiene que ver sobre todo con la situación jurídica y administrativa; la más extrema es la
de los «sin papeles», que no son únicamente los trabajadores que han entrado de forma ilegal en el país,
sino también las víctimas de las medidas restrictivas
de las leyes a la hora de renovar el permiso de residencia de trabajo. Los contratiempos jurídicos no se
limitan a los «sin papeles», sino que afectan a todos
los que pasan un momento de incertidumbre en los
trámites de renovación; todos los que sufren repercusiones en la salud física y, sobre todo, psíquica, que
se expresan en sentimientos de miedo, de indignidad, de culpabilidad, de frustración, de negación de
sí mismo, lo que acaba en sufrimiento y trastornos
mentales.
Estos fenómenos jurídicos y económicos son prioritarios para el colectivo inmigrante subsahariano antes de establecer una relación con los servicios sanitarios. De hecho, gran parte de ellos acude al centro
únicamente en caso de emergencia. Las cuestiones de
salud están en las manos del saber de los vecinos de
piso o del grupo, con lo que la autoconsulta y la automedicación son la base de la curación.
En el análisis actual, es preciso incorporar las lógicas universales de los problemas socioeconómicos
y sociopolíticos en relación con la salud de los inmigrantes, sobre todo cuando acuden a los centros de
salud. Así pues, no debemos quedarnos en los modelos actuales que rigen salud e inmigración, donde la clasificación pasa por tres ámbitos (patologías
importadas, patologías adquiridas y patologías de
adaptación), porque no describen totalmente la realidad.
Es importante insistir en el derecho universal de
acceso a la salud, que no siempre se consigue como
establecen los textos legislativos. Los requisitos para
tener la tarjeta sanitaria individual (TSI) no son
iguales en todos los municipios, sino que dependen
de la generosidad de los administradores a la hora de
establecer los controles de los mal llamados pisos pateras, o de exigir los documentos administrativos de
identificación. La normalización del acceso dependerá en gran medida de los determinantes sociales para
la salud de los inmigrantes.
Enfermedades de la comunidad africana
subsahariana
Enfermedades importadas
Son las enfermedades infecciosas adquiridas en un
país donde son más o menos frecuentes y que se
manifiestan clínicamente y se diagnostican en otro
país donde no existen o son muy raras. La mayoría
de las veces el concepto de enfermedad importada
es sinónimo de enfermedad tropical en un país no
tropical. Las enfermedades importadas por los inmigrantes de sus países de origen son enfermedades que tienen un leve impacto sobre el propio inmigrante.
Capítu