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Clases dictadas
ESTUDIO DE MODELOS
El análisis de modelos constituye el estudio de los mismos para la identificación de
los rasgos de maloclusión que existan en ellos, teniendo en cuenta que los modelos de
estudios constituyen una réplica de los dientes y ciertas estructuras orales del
pacientes, para su análisis requieren ser recortados según unas reglas determinadas
con el propósitos de registrar de manera fiable la condición del paciente para
establecer el diagnóstico y plan de tratamiento. Por lo tanto el análisis de modelos se
realiza en los de estudio4.
TIPO DE MODELOS
Modelos de estudio
Son un registro ortodóntico obligatorio, fundamentales para el diagnostico, el plan
de tratamiento, la presentación del caso, la evaluación del progreso del tratamiento y
los resultados. Estos deben estar perfectamente recortados, pulidos y brillados.
Almacenados cuidadosamente y no deben ser usados para trabajos de laboratorio. Se
obtienen a partir de la toma de impresiones (en hidrocoloide irreversible: alginato), la
misma busca copiar las superficies dentales, las bases apicales (profundidad del surco
yugal) con lo que se podrá valorar las inclinaciones dentales. Es necesario obtener un
registro de mordida (cera rosada como mínimo) en intercuspidación habitual, con el fin
de transferir a los modelos la relación oclusal que presenta el paciente, servirá para
mantener los modelos en adecuada relación y proteger las superficies dentales
durante el recorte artístico.2
Modelos de trabajo
Son realizados para enviar al laboratorio y en estos se realizaran los diferentes
aditamentos que requiere el paciente, deben ser muy precisos e incluir toda la arcada.
Se recomienda estén articulados con registro de mordida. Deben ser vaciados en Yeso
piedra y no requieren recorte artístico. 2
1. Análisis de las arcadas
-Forma del maxilar y mandíbula
Se habla de arcada alveolar que es la formada por los dientes y su hueso
circundante y la arcada basal conformada por la zona ósea situada a la altura de los
ápices. Se han descrito muchas formas, es importante identificar
la forma del
maxilar superior e inferior considerando tres posibilidades: ovoidea, cuadrada y
triangular4. Otras formas descritas son, en V (estrecha), en U (ancha), o parabólica
(intermedia- normal).7
Normalmente diferentes formas entre ambas arcadas condicionan el tipo de
maloclusión, se da como ejemplo el caso de la maloclusión Clase II tipo 1 donde
normalmente el maxilar superior presenta una forma triangular superior y una forma
cuadrangular inferior.4
-Anomalías Sagitales
El grupo de incisivos superiores, puede estar en una posición anteroposterior
normal, protruido o retruído. La protrusión y la retrusión se manifiestan como
incremento o disminución de la inclinación normal y puede ser completa o parcial. La
inclinación de los dientes de la arcada superior sirve como una guía para la valoración
del resalte, en el caso de la retroinclinación puede ir acompañado de apiñamiento como
ocurre en la típica Clase II, división 2.3
La misma examinación aplicara para la arcada inferior, puede ser valorada la
inclinación mesiodistal en el sector posterior. 3,7.
-Anomalías transversales
Las alteraciones a nivel transversal pueden ser unilaterales o bilaterales. Se
pueden medir a partir de la distancia desde el rafe medio palatino a uno y otro lado
del centro de la arcada dentaria o desde la línea media inferior hasta el centro de la
arcada dentaria en ambos lados.
Se puede observar
7
la compresión de la arcada dentaria (por deficiente
dimensión transversal), dilatación (por excesiva dimensión transversal), pueden
evidenciarse vestibularización o lingualización/ palatinización en sector posterior y
mesialización o distalización en unidades dentarias del sector anterior.
7
-Anomalías verticales
Identificándose aquí todas las anomalías que incluyan intrusión y/o retención,
extrusión o elongación así como también puede ser analizada la Curva de Spee.
DURAN>>> Por otro lado será medida la curva de Spee, en el lado derecho e izquierdo,
apoyando una regla sobre los incisivos y las últimas cúspides de los molares
erupcionados, la curva de Spee será medida en la zona media, a nivel del 2
do
premolar
aproximadamente. 4
2. Evaluación dentaria
Se debe valorar la presencia de anomalías de forma, número, tamaño (se describirá
mediante el uso del índice de Lundstron y de Cahuepé y Mayoral) y posición.
Es importante hacer constar para el caso de la dentición temporal, la pérdida
prematura de dientes así como la pérdida de volumen mesiodistal de los dientes.
-
4
Número
Pueden ser observadas agenesias, supernumerarios, dientes ausentes por pérdida
prematura, dientes retenidos. 7 Si un diente no está presente debe recurrirse a otro
tipo de resgistros como radiografías, historia clínica.
-
Tamaño
Importante para que hayauna buena intercuspidación y una sobremordida
horizontal. En dentición decidua no se realiza análisis del tamaño dentario,
simplemente si se ve una alteración marcada en el tamaño de un diente se reporta de
forma descriptiva. Para la dentición mixta y permanente se usan varios análisis para
valorar alteraciones de tamaño dental.
2
Pueden ser encontradas macrodoncias y microdoncias localizadas o generalizadas,
con mayor frecuencia en los incisivos superiores.DURAN>>>>>> El tamaño de los dientes
puede ser valorado mediante el índice de Lundstron, el cual considera que la medida de
los incisivos centrales superiores será
de 7, 5 a 9,5 mm para considerarse como
Normodoncia, valores menores serán considerados como Microdoncia y los mayores a
lo normal como Macrodoncia.
El índice de Cahuepé y Mayoral
plantea un valor
para la suma de los incisivos
superiores, se considerara como Normodoncia los valores que estén entre 28 y 32 mm,
los valores mayores indicaran una Macrodoncia y los inferiores una Microdoncia.
4
La
desventaja de este dato radica en que su aplicación es válida para sólo un grupo de
dientes (los incisivos superiores)2
-
Forma de la corona dentaria
Pueden observarse alteraciones en la morfología, pueden ir desde forma cónica
(más frecuente en incisivos laterales superiores), fusión-geminación, asimetrías.
En algunas ocasiones el cíngulo de uno o varios incisivos tiende a estar muy
desarrollado que puede originar su vestibularización o retroinclinación del antagonista.
Es frecuente notar anomalía en cuanto a la morfología de los bordes marginales de los
premolares especialmente de los inferiores, esta alteración provoca aumento del
ancho mesiodistal (molarización)2 también puede notarse displasias que modifican la
morfología de la corona. 7
Otras alteraciones de forma estarán relacionadas a la presencia de lesiones cariosas,
tratamientos restauradores (coronas, restauraciones), traumas o desgastes por
hábitos nocivos. 2
-
Malposiciones verticales u horizontales
Se valorara la relación vertical del diente con respecto a su plano oclusal
apreciando si es normal, intruido o extruido. Asimismo se hará la valoración a nivel
horizontal observando malposiciones e indicando si es hacia distal, mesial, vestibular o
lingual (palatino). 3
Por otro lado se señalaran si existe presencia de rotaciones o giroversiones
indicando el lado hacia donde esta girada la unidad dentaria, por ejemplo mesio-linguo
giroversión. 3
La giroversión del primer molar superior por lo general indica desplazamiento
de los segmentos bucales completos o, al menos de los molares. Cuando gira tiende a
ubicarse en una relación Clase II con respecto al molar inferior ocupando mayor
espacio en la arcada.
-
Inclinación axial de los dientes
Se valorara por separado en sentido mesiodistal y en sentido vestíbulo- lingual
(torque).También será importante valorar la inclinación axial de los caninos que
indicaran la magnitud del desplazamiento mesial de los segmentos posteriores de la
dentición. Los caninos estarán inclinados hacia mesial cuando los segmentos
posteriores estén mesializados. 3
Tamaño del maxilar
Para pacientes con dentición temporaria
-
Índice de Bogue
Se realiza tomando la distancia intermolar a partir de la superficie palatina del
segundo molar temporario superior derecho al del lado izquierdo.
Se considera como valor normal 30 mm ± 1mm (Normognatia), con valores
menores estaremos en presencia de una Micrognatia y con valores mayores en
presencia de una Macrognatia4
Para pacientes en dentición mixta temprana
-
Índice de Mayoral
Se realiza tomando la distancia entre la fosa mesial del primer molar
temporario superior hasta la fosa mesial del primer molar del lado opuesto, la
misma medida se toma para los segundos molares temporarios y a continuación
para los primeros molares permanente. Se consideran como valores normales,
Normognatia, 35 mm ± 1 mm, 41mm ± 1 mm y 47 mm ± 1 mm, respectivamente.
Valores por encima de lo considerado se tomara como una Macrognatia y los
que estén por debajo de la norma, como Micrognatia.
Estudio de simetrías
Se estudian en ambos maxilares, en el plano transversal y sagital. Una de las
maneras de determinar la simetría es mediante el uso de una regla cuadriculada que
pueda ser ubicada sobre el modelo, con esto se valorará si
premolares y molares
equidistan de la línea media y si caninos y molares se encuentran en la misma posición
mesiodistal a ambos lados de la arcada. 4
Otra manera de determinarla es localizando el rafe palatino, se tendrá en
cuenta que la porción anterior es afectada por el desplazamiento de los dientes, por lo
cual no es fiable para la determinación de la línea media, pero tomando en cuenta el
segundo repliegue, que se reconoce porque se dirige a la papila interdental entre
canino y primer premolar, por ser fijo es útil para determinar el punto anterior de
intersección de los pliegues con el rafe. El punto posterior puede ser determinado en
la parte del rafe del paladar duro que limita con el blando.
4
Trazando los puntos y planos a los modelos se pueden comparar ambos modelos y
determinar si existe simetría en la oclusión. Es útil tomar un registro de mordida en
céntrica para trazar los puntos de referencia y determinar la simetría.
Las líneas medias superior e inferior deberían coincidir entre si, y con la línea media
de la cara. La alteración en la línea media puede deberse a alteraciones dentarias,
funcionales o esqueletales, o la combinación entre estos.
Frenillos
Se estudiaran tanto el frenillo labial superior como el frenillo lingual, como cualquiera
de los frenillos o bridas colaterales.
4
Complementa el estudio intabucal de los
mismos.
Grado de desgaste cuspídeo
Puede ser evaluado a nivel clínico y en los modelos; en el caso de la dentición temporal
se considerará el desgaste fisiológico o el que se da producto de una alimentación
abrasiva y permita el segundo avance mandíbular. Es normal notar las cúspides
puntiagudas a los 3 años, pero estas tienden a ir desgastándose entre los 5 y 6 años.
Si se presenta un caso de un paciente de 5 años, con una posición distal mandibular
con cúspides puntiagudas e integras en ambas arcadas será un indicativo de una futura
Clase II.
Análisis de modelos
Es importante hacer el cálculo ya que no se conoce el tamaño del canino, del primer
premolar, y el segundo premolar permanente, se realiza el análisis para predecir el
tamaño, es necesario que estén los incisivos inferiores permanentes erupcionados, los
cuatro primeros molares permanentes, y los incisivos centrales superiores.
2
Espacio disponible anterior
Donde se alojaran los incisivos, se mide desde la línea media de la cresta alveolar,
entre los incisivos centrales y la otra punta mesial del canino deciduo, se realiza en
ambos lados.
Espacio disponible anterior= espacio disponible anterior derecho + espacio
disponible izquierdo.
El espacio requerido se calcula midiendo el ancho mesiodistal de los cuatro dientes
anteriores a nivel del tercio medio y se hace la sumatoria, en caso de no estar los
incisivos laterales se puede hacer el cálculo a nivel radiográfico. La discrepancia
anterior se calcula mediante la resta del espacio disponible anterior y el espacio
requerido anterior. Puede ser nula (cuando es cero), positiva (cuando el espacio
disponible anterior es mayor que el espacio requerido anterior), negativa (cuando el
espacio requerido anterior es mayor que el espacio disponible).7
Discrepancia anterior= espacio disponible anterior – espacio requerido anterior.
Espacio requerido posterior se calcula para predecir el tamaño de los caninos,
primeros y segundos premolares permanentes. El espacio disponible posterior será el
que alojara al canino, primer y segundo premolar. Para medirlo, se hace un ajuste
incisivo en el modelo, que será el espacio necesario para alinear a los incisivos, para
esto se suma el ancho mesiodistal de los incisivos central y lateral de un lado, y se
toma esta medida completa con el compas, para traspolarla desde la línea media hasta
donde se apoye el compas para trazar la línea en el modelo, que será la relación que
guarde el incisivo lateral una vez que este alineado, el proceso se repite para el lado
izquierdo. Para el cálculo del espacio disponible posterior se toma la medida desde la
marca en el modelo hasta mesial del primer molar permanente en cada lado.7
Para conocer el tamaño que tendrán caninos, premolares y molares se utiliza el método
radiográfico mediante el cual puede predecirse mediante un ajuste en la relación real
y radiográfica del tamaño del diente, y se realizara siempre y cuando no existan
rotaciones, o mediante el uso de tablas estadísticas de correlación en función del
tamaño de los dientes anteriores, basándose en la premisa de que los dientes humanos
presentan una fuerte correlación en cuanto a sus proporciones. Se mencionara en este
apartado el método de Moyers a pesar de ser unas cuantas razones que ponen en
controversia su uso.
Con el valor obtenido de la suma de los incisivos inferiores, se revisaran las tablas de
predicción, según el sexo que corresponda, para 3 ,4 y 5 superiores e inferiores, se
buscara
el
valor
que
más
se
acerque,
se
recomienda
tomar
los
valores
correspondientes al 50 %, a pesar de que Moyers sugirió tomar el valor del 75%, esta
será la predicción de tamaño para la suma de 3,4 y 5.
2
Cálculo de la discrepancia oseodentaria
7
Se conoce como la diferencia entre el espacio del que disponen las arcadas (bases
óseas) para contener los dientes y el espacio que necesitaremos para alinear
correctamente los dientes. El análisis del espacio se realiza mediante el cálculo de la
relación del espacio disponible y el espacio requerido.
Se calcula de la siguiente manera:
Discrepancia oseodentaria = Espacio Disponible – Espacio Necesario.
Considerando como espacio disponible a la longitud de la arcada clínica. Es la medida
del perímetro del arco alveolar, desde mesial del primer molar hasta mesial de su
homónimo contralateral. La manera de calcularlo es por medio del uso de un alambre
de latón, al mismo se le da contorno sobre los dientes a nivel del punto de contacto de
los dientes presentes entre los primeros molares. Se toma la longitud del alambre
enderezado y esa será la medida del espacio disponible. Otra alternativa es tomar la
medida por medio de sectores, se divide la arcada en cuatro sectores (de mesial del
primer molar a distal del incisivo lateral; de allí a la línea media interincisal, e igual del
otro lado). Se mide mediante el uso de un calibrador la suma de estos sectores dará la
medida del espacio disponible.
El espacio necesario se calcula a través de la suma de los diámetros mesiodistales de
las unidades dentarias por mesial del primer molar permanente de un lado a otro. Para
la dentición permanente se mide con un calibrador o compas de puntas los diámetros
mesiodistales de cada diente a nivel de los puntos de contacto anatómicos, sumando
esas medidas. 7
Es importante tomar en cuenta la armonía entre el tamaño de los dientes superiores e
inferiores, en caso de que los dientes superiores sean mayores que los inferiores la
manera de compensarlo es a través de una mayor de sobremordida y resalte incisivo o
dejando pequeños diastemas en los incisivos inferiores. En caso contrario, cuando los
incisivos inferiores son de mayor tamaño que los superiores la manera de compensarlo
es a través de la presencia de diastemas en los incisivos superiores o ganando espacio
en los incisivos inferiores a través de desgastes interproximales y/o extracciones.
Para valorar los tamaños proporcionales entre incisivos inferiores y superiores se
utiliza el análisis de Bolton utilizado para calcular la posible discrepancia entre los
dientes de la arcada superior con respecto a los de la arcada inferior. Su aplicación
clínica está relacionada con el hecho de que los valores que se consideren dentro de la
norma podrán terminarse en Clase I molar y canina bilateral, y con la línea media
centrada. Los valores que no se ajusten a la norma no podrán ser terminados en
completa Clase I sin dejar diastemas o apiñamiento 5. El procedimiento para el cálculo
de la discrepancia se hará a través de:
-La medición de la anchura mesiodistal de las 6 unidades dentarias anteriores
permanentes (incisivos y caninos) se suman esos valores y el procedimiento se repite
en la arcada contraria. Se compara con la tabla del Bolton comparando la medición de
los incisivos inferiores de acuerdo a la medida de la suma de los superiores. Si la
desproporción entre ambos valores es mayor ± 2 se hablara de una discrepancia de
Bolton.
Medida mesiodistal proporcional de la suma de los seis dientes anterior
superiores, según las tablas de Bolton. (1958).
Tamaño total de Tamaño
total
los seis dientes de
los
seis
anterosuperiores dientes
anteroinferiores
40
30,9
40,5
31,3
41
31.7
41,5
32
42
32,4
42,5
32,8
43
33,2
43,5
33.6
44
34
44,5
34,4
45
34,7
7
Tamaño total de Tamaño
total
los seis dientes de
los
seis
anterosuperiores dientes
anteroinferiores
45,5
35,1
46
35,5
46,5
35,9
47
36,3
47,5
36,7
48
37,1
48,5
37,4
49
37,8
49,5
38,2
50
38,6
50,5
39
Tamaño total de Tamaño
total
los seis dientes de
los
seis
anterosuperiores dientes
anteroinferiores
51
39,4
51,5
39,8
52
40,1
52,5
40,5
53
40,9
53,5
41,3
54
41,7
54,5
42,1
55
42,5
Es importante considerar el cálculo del espacio disponible con respecto al necesario en
relación a las rotaciones dentarias, ya que la rotación de los incisivos requerirá mayor
espacio en la arcada mientras que la rotación de los premolares permitirá la ganancia
de espacio7
Estudio de los modelos en Oclusión
Se realiza para evaluar el Overjet, el Overbite, desviaciones de la línea media,
plano sagital, transversal y frontal. EC
En pacientes con dentición temporal o mixta se evaluara la presencia de
macrointerferencias ya que no pueden ser detectadas en pacientes tan jóvenes otro
tipo de interferencias. EC
En dentición temporal se evaluara el plano post-lácteo, que es el plano formado
por las caras distales de los segundos molares temporarios superiores e inferiores. La
Clase I presenta un escalón mesial de una cúspide del molar inferior con respecto al
superior. Cuando el escalón mesial es superior a una cúspide se considerará un caso
Clase III, y cuando el escalón es menos de una cúspide o plano recto se considera
Clase II. 1,4
Para el caso de la dentición mixta (considerada desde la erupción de los
primeros molares hasta el recambio de los incisivos) se valorará la relación molar con
base a la posición de los molares permanentes y no al plano post-lácteo, así como la
secuencia normal de recambio, teniendo en primer lugar los incisivos centrales
inferiores, luego los incisivos centrales superiores, seguido por los incisivos laterales
inferiores, terminando con los incisivos laterales superiores
secuencia seguramente se producirá una maloclusión.
al modificarse esta
4
Se evaluara con los modelos en oclusión:
-
Anomalías sagitales
Dentro del sistema de clasificaciones que existen pueden tomarse en cuenta la
relación molar
valorada por la posición de los primeros molares superiores como
inamovibles, considerando en este caso la Clasificación de Angle, en función a la
posición de la cúspide mesiovestibular del primer molar superior, la cual debe ocluir en
el surco mesiovestibular del primer molar inferior, conociéndose como Clase I de
Angle. Al estar la cúspide mesiovestibular del primer molar superior por mesial del
surco mesial del primer molar inferior, Clase II canina se conoce como Clase II de
Angle, o también puede considerarse como una posición distalizada del primer molar
inferior en relación al primer molar superior, en esta existen dos divisiones, la Clase
II división 1 en donde aparte de darse la condición citada existe además un resalte
aumentado, la Clase II división 2 presenta las condiciones citadas para la relación
molar y canina Clase II con aumento de la sobremordida y, con incisivos centrales
superiores palatinizados y los laterales, normalmente, protruidos e inclinados en
sentido mesiovestibular, en caso de ser unilateral estaremos en frente de una clase II
subdivisión derecha o izquierda. En el caso de la Clase III la cúspide mesio-vestibular
del primer molar superior está por distal del surco mesial del primer molar inferior,
frecuentemente se presenta Clase III canina y mordida cruzada anterior o borde a
borde, en caso de ser unilateral se identificara como subdivisión derecha o izquierda.
DURAN>>>>La relación canina tomando en cuenta la cúspide del canino superior
ocluyendo a nivel del punto de contacto del primer premolar y del canino inferior,
identificándose como una Clase I,II o III de Angle canina.
Otro sistema de Clasificación es el de Lisher, quien introdujo ciertas variables
respetando el concepto de Angle, su nomenclatura contemplaba:
3
-Neutroclusión (Clase I) que representa una relación normal o neutra entre los
molares.
-Distoclusión (Clase II) en la que el molar inferior ocluye por distal de la posición
normal.
-Mesioclusion (Clase III) en la que el molar inferior ocluye por mesial de la
posición normal.
A nivel de los Incisivos se valorará el resalte u overjet, siendo positivo en los
casos donde estén los superiores por delante de los inferiores y negativo cuando
estén por detrás, siendo normal un resalte de +1 o +2.Duran…Aunque esta medida es
variable entre autores, de 2-4 mm puede considerarse normal. 3
Un tipo especial de resalte es la mordida borde a borde, que es una mezcla de
resalte y sobremordida, en la que ambos miden 0 mm.
-
3
Anomalías transversales
La relación normal se da cuando la arcada superior sobrepasa en una cúspide a la
inferior, las desviaciones de esta condición puede dar como resultado una oclusión
cruzada en donde la arcada inferior sobrepasa a la superior. En la oclusión en tijera o
caja (concepto que se aplica a los segmentos posteriores) la arcada superior sobrepasa
en dos cúspides a la inferior, cuando es bilateral se le conoce como síndrome de
Brodie. Y en la Inoclusión u oclusión en tijera invertida la arcada superior está
totalmente dentro de la inferior. 7
-
Relación vertical bucal – Curva de Spee
Esta línea curvada que sigue el contorno de los bordes incisales y los vértices de
las cúspides, siendo ligeramente cóncava en la arcada inferior y convexa en la
superior, es también conocida como curva de compensación, siendo este un concepto
protésico que en la dentición natural varia un poco, normalmente lo que se evidencia en
una buena oclusión natural, es que la línea es recta desde los incisivos hasta el vértice
de la cúspide mesiovestibular de los primeros molares. En el segundo y tercer molar es
cóncava para la arcada inferior y convexa para la arcada superior. Los caninos
sobrepasan ligeramente la línea en dirección a la arcada antagonista.
-
Anomalías verticales
Para evidenciar alteraciones a nivel vertical se toma en cuenta el overbite o
sobremordida (parte anterior de las arcadas) observándose supraoclusión o mordida
cerrada cuando hay exceso de entrecruzamiento (mayor a un tercio). 7La relación
borde a borde es una sobremordida de 0 mm. Se hablará de mordida abierta cuando la
posición horizontal de los incisivos superiores no llega a los inferiores sino que queda
incisal a estos, se mide en milímetros.
3
2. Zocalado de Modelos
Este procedimiento se realiza con la finalidad de conseguir que los modelos presenten
un buen acabado estético donde se reproduzca la oclusión del paciente junto a las
estructuras adyacentes de interés, fundamentales para el diagnostico, el plan de
tratamiento, la presentación del caso, la evaluación del progreso del tratamiento y los
resultados. Para ello los modelos requieren ser preparados según ciertas medidas y
recortados con angulaciones predeterminadas, para el correcto estudio de las
asimetrías dentarias.
Para su elaboración se necesitaran zocalos de goma, modelos vaciados en escayola
blanca (tipo III), registros de máxima intercuspidación, escuadra.
Zocalado indirecto en dos tiempos:
Se preparan los modelos para ser zocalados, eliminando los excesos del material, se
hidrata el modelo y se realizan retenciones en la base. Se comenzará por el modelo
superior colocándolo sobre el zócalo de goma (antes de colocar el modelo hacer vibrar
la mezcla de yeso en el zocalo para eliminar burbujas), y haciendo que la línea media
coincida con el rafe medio y que el plano oclusal sea paralelo al suelo e inmediatamente
se comprueba que quede a 40 mm, correspondientes a la marca de la guía de la
escuadra de madera. Una vez que este fraguado el modelo superior se continúa con el
inferior mediante su posicionamiento con el uso del registro de cera, se procede a
realizar el mismo paso haciendo que la base del zócalo de goma del modelo superior
coincida con la línea dibujada en la escuadra, por lo tanto debería existir paralelismo
entre el suelo y la base.
El recortado del modelo superior se realizará siguiendo las líneas guías en el
goniómetro, para formar ángulos de 125 ° en la zona posterolateral, y 63 ° en la zona
lateral hasta la línea del canino (línea media del canino que será marcada para llevar el
corte a este nivel), se continua con el recorte de la zona anterior guiándonos hasta la
línea media. El modelo inferior se recortara con la guía del modelo superior en
intercuspidación mediante el uso del registro de cera, variando en la zona anterior
donde se redondea de canino a canino.
La finalidad del recortado es que exista paralelismo entre los tercios, los modelos en
oclusión deben tener una medida de 70 mm (cada uno 35 mm). Una vez que se asegure
la obtención de estas características se debe realizar el acabado mediante la
eliminación de poros, y pulido de los modelos con lijas de agua (400-600), se dejan
secar por 24 horas para luego ser sumergidos en una solución de agua jabonosa, donde
permanecerán los modelos por 24 horas. Al transcurrir este tiempo se retiran de la
solución para posteriormente darle pulido con una tela de nylon.
CRECIMIENTO Y DESARROLLO1
Crecimiento: desarrollo en tamaño o desarrollo progresivo.
Desarrollo: transcurso del crecimiento natural, diferenciación y evolución por cambios
sucesivos.
Maduración: aparición de características personales y fenómenos de conducta a
través de procesos de crecimiento.
El desarrollo humano prenatal se divide: 1
-Periodo embrionario: desde la fecundación a la 8
va
Semana (blastogénesis y periodo
embrionario), durante este periodo los diferentes teratógenos pueden producir
anomalías congénitas.
-Periodo fetal: desde la 9na semana hasta el término
En la primara y segunda semana del desarrollo (blastogénesis- 14
vo
día) el desarrollo
humano empieza cuando el espermatozoide fecunda al ovocito formando un cigoto
(célula diploide), este al irse desplazando de la trompa de Falopio al útero sufre una
partición (divisiones mitóticas) resultante en una serie de células “blastómeros” que
unidas forman la mórula, que entra en el útero 3 días después de la fecundación.
La mórula forma una cavidad llena de líquido “blastocele”, y la estructura pasa a
llamarse blastocisto, al pasar 6 días se diferencia una capa externa celular
“trofoblasto” que formará la porción embrionaria de la placenta y una capa celular
interna
“embrioblasto”
que
evolucionará
hasta
el
embrión.
(blastocisto
=
trofoblasto/embrioblasto + blastocele)
El periodo del final de la primera semana e inicios de la segunda se conoce como fase
del disco bilaminar, el blastocisto se adhiere al endometrio (implantación) y el
embrioblasto (capa celular interna) forma el disco bilaminar.
El trofoblasto forma dos capas, una externa el sinciciotrofoblasto (células
multinucleadas) que invade el endometrio y da origen la circulación uteroplacentaria y
una capa interna el citotrofoblasto.
Al introducirse el blastocisto en el endometrio, se diferencian las 2 capas del disco a
partir del embrioblasto, el hipoblasto (células planas- cúbicas) que formara el saco
vitelino primitivo y posteriormente el saco vitelino definitivo y un engrosamiento, la
placa de la procorda en el extremo cefálico del disco bilaminar (al final de la
segunda
semana); y el epiblasto
(células cilíndricas) y está separado del
citotrofoblasto por la cavidad amniótica. Se forma el corion que contiene la cavidad
coriónica, el sinciciotrofoblasto y el citotrofoblasto.
A la 3ra semana se da la Gastrulación
El disco blaminar pasa a ser trilaminar, al iniciarse la formación de la línea primitiva
siendo esta una ranura que se forma en la línea media del epiblasto hacia el extremo
caudal, durante este proceso las células epiblasticas migran hacia la línea media y al
nódulo primitivo (zona en el extremo cefálico de la línea primitiva), se invaginan
separándose del epiblasto, algunas desplazan al hipoblasto y forman el endodermo,
otras entre el endodermo y elepiblasto forman el mesodermo y las restantes del
epiblasto forman el ectodermo. EPIBLASTO= origina las 3 capas germinales.
Es importante que el proceso de diferenciación se dé sin interferencia ya que alguna
alteración en la formación de alguna de las capas germinales podría dar origen alguna
anomalía congénita, ej.: displasia ectodérmica (ectodermo).
Las células epiblásticas que se invaginan a nivel del nódulo, se desplazan y alcanzan la
placa de la procorda, forman un cilindro, el proceso de la notocorda, que recorre la
línea media a nivel longitudinal, se forma el canal de la notocorda central que deja un
cilindro de células, la notocorda , línea media del embrión, el esqueleto axial se forma
alrededor de él.
A finales de la tercera semana, el mesodermo separa al ectodermo en toda su
extensión excepto en la membrana cloacal (región caudal) y en la placa de la
procorda (región cefálica y región de la membrana bucofaringea) donde permanecen
unidos (ectodermo-endodermo).
Neurulación
A la tercera semana
del desarrollo la notocorda induce en el ectodermo que la
recubre un proceso de diferenciación que lo convierte en la placa neural, sus células
constituyen el neuroectodermo, la placa neural crece hacia la línea primitiva (zona
caudal) y forma los pliegues neurales entre estos pliegues se forma el surco neural,
los pliegues neurales se fusionan en la línea media y forman el tubo neural (esbozo
del sistema nervioso), separándose del ectodermo y dejando el mesodermo entre
ellos, fusionándose alrededor de la cuarta semana, siendo el extremo cefálico y caudal
los últimos en cerrarse (neuroporos anterior y posterior). El tubo neural, en su región
anterior se dilata y forma la porción media, anterior y posterior del cerebro. De la
posterior se originan 8 rombomeros, las células de la cresta neural se forman en los
pliegues y viajan desde los rombomeros del cerebro posterior a una parte específica
del cuerpo para diferenciarse en estructuras diversas.
El desarrollo craneofacial parte del mesénquima proporcionado por las células de la
cresta neural.
El desarrollo de la cara y estructuras del primer arco faríngeo proviene de las
células de la cresta neural del cerebro medio y de los dos primeros rombomeros.
En la cuarta semana de desarrollo el disco trilaminar se pliega en dos planos,
adquiriendo el embrión un aspecto cilíndrico y en forma de “C”. se puede distinguir la
mambrana bucofaríngea que separa al intestino delgado (endodermo) del estomodeo
(ectodermo), que a partir de la cuarta semana quedan en continuidad ya que la
membrana bucofaríngea desaparece al final de la tercera semana.
Arcos faríngeos- 4ta semana
El aparato faríngeo, comienza su desarrollo en la cuarta semana por la migración de
células de la cresta neural a la región de la cabeza y cuello está constituido por una
serie de arcos bilateralmente pareados, son 4 y están separados por los surcos
faríngeos, se interponen las bolsas y membranas faríngeas.
Externamente cubiertos por ectodermo e internamente por endodermo.
Arco
I
Nervio Craneano
Trigémino (V)
II
Facial (VII)
III
Glosofaríngeo (IX)
IVy
VI
Vago (X)
Esqueleto (Hueso,
cartílago, ligamentos)
Proceso maxilar
(maxilar, malar, apófisis
cigomática del hueso
temporal.
Proceso mandibular
(cartílago de Meckel),
mandíbula, martillo y
yunque, ligamento
esfenomandibular.
Cartílago de Reichert,
Asta menor y cuerpo del
hiodes, estribo, apófisis
estiloides del hueso
temporal, ligamento
estilohiodeo)
Asta mayor y cuerpo
inferior del hiodes.
Cartílagos laríngeos
Músculos
Músculos de la masticación,
digástrico anterior, milohiodeo,
tensor del velo del paladar,
tensor del tímpano.
Músculos de la expresión
facial, estapedio, estilohiodeo,
y vientre posterior del
digástrico)
Estilofaringeo
Músculos intrínsecos de la
laringe, cricotiroideo,
constrictores de la faringe.
Derivados de las 3 capas germinales
ECTODERMO
Ectodermo del tubo neural (ETN)
Ectodermo Superficial(ES)
Ectodermo de la Cresta Neural(ECN)
MESODERMO
ENDODERMO
Sistema nervioso central y Periférico,
neurohipófisis, glándula pineal (ETN).
Epidermis, folículos pilosos, glándulas
cutáneas, uñas, glándulas mamarias,
adenohipófisis, cristalino del ojo, oído
interno y esmalte dental (ES). Parte del
tejido conectivo del cuello y cabeza,
cartílago, hueso y músculos de los arcos
faríngeos; dentina y cemento; células de
ganglios
raquídeos,
craneanos
y
autónomos;
meninges;
medula
suprarrenal; melanocitos y células de
Shawn (ECN).
Parte del tejido conectivo de la cabeza,
cráneo, parte de los músculos de la
cabeza, músculos del tronco y los
miembros,
esqueleto
(excepto
del
cráneo), dermis y tejido conectivo
(excepto cabeza y cuello), riñones,
ovarios, testículos, conductos genitales y
glándulas accesorias. Tejido conectivo y
músculos de las vísceras, serosa, corazón
primitivo, sangre y células linfoides, bazo
y corteza suprarrenal.
Cubierta epitelial del aparato digestivo,
aparato respiratorio, vejiga y parte de la
uretra, células parenquimatosas del
hígado,
páncreas,
amígdalas,
timo,
glándula tiroides y paratiroides, cubierta
epitelial de la cavidad timpánica, del
antro y del CA.
Desarrollo de la cara1
La mayor parte se da entre la cuarta y octava semana, luego de la octava el cambio se
da en sus proporciones.
Las células de la cresta neural que migran y proliferan en el arco faríngeo I, forman
las 4 prominencias pareadas mandibulares y maxilares, que junto con el agrandamiento
de la prominencia frontonasal contribuirán al desarrollo de la cara, por lo tanto el
desarrollo se dará por la unión de estos cinco mamelones.
Los procesos maxilares se localizan laterales al estomodeo, y caudal a este se
encuentran los procesos mandibulares. Primero se fusionan los extremos internos de
las prominencias mandibulares para formar la barbilla y labio inferior. En el extremo
inferior y externo de la prominencia frontonasal se forman las placodas nasales, el
mesénquima alrededor de ellas forma las prominencias nasales internas y externas, el
centro de la placoda se adelgaza y forma las fosas nasales precursora de los orificios
y fosas nasales (5ta semana).
Luego de la sexta semana los procesos maxilares crecen comprimiendo los procesos
nasales internos hacia la línea media formando el labio superior.
La proliferación del mesénquima hace que las prominencias nasales internas se
fusionen en la línea media y formen el segmento intermaxilar que formara el filtrum,
los cuatro incisivos superiores, la encía que los rodea, hueso alveolar y paladar
primario (premaxilar - 6ta semana).
A la séptima semana las crestas palatinas o plataformas palatinas laterales (del
proceso maxilar) se fusionan y dan lugar al paladar secundario, se fusionan con el
paladar primario, dejando un remanente clínico conocido como el rafe palatino medio y
el foramen incisivo se encuentra entre la unión de las plataformas palatinas con el
paladar primario, el paladar secundario dará origen al paladar duro y blando por detrás
del agujero incisivo, el crecimiento del tercio inferior de la cara desplaza la lengua
permietiendo la unión de los procesos palatinos, el paladar culmina su formación a la 12
va
semana.
A partir de la 7ma y la 10ma semana se fusionan las prominencias, las maxilares con las
mandibulares; las maxilares con las nasales internas y externas, en este proceso las
células mesenquimatosas se mezclan entre una prominencia y otra.
Los conductos nasolagrimales se forman entre la línea de unión de las prominencias
maxilares con las nasales externas. Cada conducto conectara con el saco lagrimal y las
fosas nasales.
La nariz se formara por la prominencia frontonasal (junto a las protuberancias
nasales medias) que da origen al puente de la nariz y a la frente, por las
prominencias nasales externas que forman las alas y las prominencias internas que
forman la punta.
La zona nasomaxilar crece a través de las suturas entre maxilar y huesos vecinos, y a
través de los centros de crecimiento (tabique nasal, Vómer) que dirige el crecimiento
hacia abajo y adelante. El crecimiento en sentido transversal está a cargo de la sutura
palatina.
El desarrollo de la mandíbula (osificación mixta) se da a partir de la diferenciación
del cartílago de Meckel. Su crecimiento se da en contra del gradiente de presión, tres
estructuras cartilaginosas son identificables en el embrión (sincondrosis mandibular,
sincondrosis angular, cartílago condilar) que se osifican después del nacimiento dando
lugar a centros de crecimientos secundarios, tomando la función un papel muy
importante en este proceso. En el embrión se diferencian dos hemiarcadas separadas
unidas por un cartílago medios que posteriormente será la sínfisis, esta permite su
crecimiento transversal, su osificación se inicia después del nacimiento culminando al
sexto y octavo mes posnatal.
La lengua1
Inicia su formación en la cuarta semana a partir de la faringe primitiva, un
agrandamiento en la faringe, el tubérculo impar, y adyacentes a él se forman los dos
brotes linguales externos que dan lugar al cuerpo de la lengua (procedentes del
primer arco), la base de la lengua se forma a partir de la eminencia hipobranquial
(brote en la línea media). Los dos tercios anteriores de la lengua se desarrollan a
partir del primer arco faríngeo, el tercio posterior proviene del tercer arco. Los
músculos intrínsecos derivan del mesodermo profundo. La inervación de la mucosa del
cuerpo proviene del nervio del primer arco (trigémino), la de la base proviene del
glosofaríngeo (tercer arco), los músculos obtienen su inervación del hipogloso (XII)
Desarrollo del cráneo:
1
Se describirán términos relacionados:
- Sincondrosis: uniones cartilaginosas entre dos huesos (base del cráneo).
- Suturas o sindesmosis son articulaciones fibrosas compuestas de tejido conectivo
denso que separan los huesos del cráneo (bóveda craneal).
El condrocráneo (neurocráneo cartilaginoso) constituido por diferentes cartílagos que
por su fusión y osificación endocondral dan lugar a la base del cráneo. Los huesos
Vómer, del tabique nasal, y las porciones petrosas y mastoideas del temporal son
estructuras formadas por el condrocráneo.
El neurocraneo membranoso da origen a los huesos frontal, parietal y occipital que se
originan por osoficación intramenbranosa, las suturas y fontanelas están presentes en
el periodo fetal y neonatal temprana.
Viscerocráneo incluye el esqueleto facial, el viscerocraneo cartilaginoso incluye
huesos del oído medio, apófisis estiloides del temporal,hueso hiodes y cartílagos
laríngeos.
Viscerocraneo membranoso, incluye el maxilar, el hueso cigomático la escama del
hueso temporal y la mandibula, se forman por osificación intramembranosa
(exceptuando el cóndilo y la línea media de la barbilla)
FORMACIÓN DE HUESO1
El esqueleto craneofacial se genera a partir de tres procesos:
Condrogénesis que es la formación de cartílago.
Osificación intramenbranosa es la formación de hueso a partir del mesénquima
indiferenciado (osteoblastos).
Osificación endocondral proceso de conversión del cartílago en hueso.
En la osificación intramenbranosa, el hueso intramenbranoso deriva de las células de
la cresta neural, a la sexta semana se da este proceso en la mandíbula y a la octava en
centros de osificación del cráneo y regiones faciales (donde hay fuerzas de tensión
leves).
1. Los osteoblastos producen una matriz ósea fibrosa (tejido osteoide).
2. Hay vascularización, los vasos sanguíneos quedan rodeados por hueso (sistema
de Haver), los osteoblastos continúan la deposición de osteoide y se
transforman en osteocitos.
3. La matriz ósea (el osteoide) se calcifica por medio de la mineralización. El
tejido calcificado es rígido y sensible a la presión.
4. Están presentes la membrana perióstica (externa) con capacidad de producir
mayor tejido osteoide contribuyendo al agrandamiento del hueso; y el endostio
(interna), contribuyen a la supervivencia del hueso.
La formación endocondral se evidencia a nivel craneofacial a la octava semana; se
produce en los huesos de la base del cráneo y de algunas porciones del cráneo
(superficies articulares, epífisis de huesos largos).
1. Hay hipertrofia de los condrocitos, se da la calcificación de la matriz
cartilaginosa (aparece un centro de calcificación en la matriz).
2. Hay invasión de vasos sanguíneos y células de tejido conectivo a partir del
pericondrio.
3. A partir de las células de tejido conectivo se diferencian los osteoblastos que
depositan osteoide en la matriz cartilaginosa.
4. El tejido osteoide se calcifica (mineralización)
5. Necesita de membrana para sobrevivir.
En la condrogenesis,
1. Los condroblastos dan origen la matriz intercelular.
2. Los condroblastos quedan incluidos en la matriz convirtiéndose en condrocitos,
por lo tanto el agrandamiento del cartílago se produce por los condroblastos
que se diferencian del pericondrio (membrana externa).
3. Los condrocitos, se dividen y producen matriz, se produce expansión interna
del cartílago “crecimiento intersticial”.
4. Avascular, debido a la capacidad de difusión de nutrientes y desechos (matriz
blanda, no calcificada- hidrofílica)
5. Membrana no esencial (vascular), por no estar presente en todos los cartílagos
(pericondrio) tolerante a la presión.
Comparación entre el hueso y cartílago primario durante el crecimiento
Cartílago
No calcificado
Avascular
Membrana no esencial
Flexible
Tolerante a la presión
Hueso
Calcificado
Vascular
Membrana Esencial
No flexible
Sensible a la presión
Mecanismos de crecimiento óseo
1. Principio en “V” ocurre por aposición y reabsorción ósea de forma
equilibrada, el hueso se desplazara en sentido de la aposición y a la vez
habrá crecimiento, las cortezas internas permiten que este crezca a lo
ancho. Se da aposición externa de hueso, reabsorción interna de la cortical
externa, aposición interna de la cortical interna y reabsorción interna del
hueso.1,5
2. Remodelado se genera como efecto final del proceso de aposicion y
reabsorción que modifican en tamaño y crecimiento de un hueso
determinado.
3. Traslación o desplazamiento se produce por efecto de la remodelación, el
hueso cambia su posición en el espacio, denominándose desplazamiento
primario (maxilar y mandíbula). Y secundario cuando el crecimiento de un
hueso da por resultado el desplazamiento de un hueso adyacente (húmeroradio). Ambos procesos se pueden dar de forma simultánea.
4. Crecimiento sutural: las suturas se consideran zonas de crecimiento que
controlan la arquitectura de las estructuras craneofaciales, además son
zonas de inflexión de las fuerzas musculares. 1,5.
CRECIMIENTO POSTNATAL1
Es el que ocurre durante los primeros 20 años que siguen al nacimiento.
Se distinguen varias etapas en el crecimiento y desarrollo postnatal:
Etapa
Infancia
Adolescencia
Juventud
Adulto
Senilidad
Edad
1ra infancia/ 0 a 3 años.
2da infancia/ 3 a 6 años.
3ra infancia/ 6 a 11-13 años
*Prepuberal/ 11-13 años/ 13 a 15 años.
*Puberal/ 13 a 15 años/ 15 a 17 años.
Postpuberal/ 15 a 18 años/ 17 a 20 años.
18-20 a los 25 años
25 a 60 años.
60 años y +
En el periodo prenatal predomina el crecimiento del neurocráneo, en el
postnatal ocurre mayor crecimiento del tercio medio e inferior.
* Periodo importante para el tratamiento ortopédico.
Diferentes tipos de crecimiento:
-
Cambios de tamaño: fácil de reconocer, se miden por talla, peso, estatura,
longitud, ancho, superficie y volumen.
-
Cambios de ubicación: tejidos u órganos migran de una zona a otra.
-
Cambios de proporciones: las proporciones de las partes del cuerpo varían
durante el desarrollo.
-
Cambios funcionales: la meta del crecimiento es alcanzar la función madura de
tejidos y órganos.
-
Cambios de maduración:relacionado al logro de estabilidad y madurez.
-
Cambios de composición: cambios en la composición de las partes corporales.
-
Cambios de ritmo y secuenciales: es un proceso continuo que difiere en velocidad
y duración en las distintas partes del cuerpo. (C. prenatal, C.postnatal, Madurez,
Vejez).
A nivel craneofacial se distinguen varios centros de crecimiento, estos son las
suturas, el tabique nasal, la tuberosidad maxilar, el cóndilo, la rama ascendente, la
tuberosidad lingual de la mandíbula, los procesos alveolares.
Durante el desarrollo
prenatal hay un control
genético en el crecimiento,
distinguiéndose centros de crecimientos primarios:
-
Crecimiento transversal (anchura) se da en la base del cráneo, en el maxilar en la
sincondrosis palatina, y en la sincondrosis mandibular.
-
Crecimiento sagital y vertical se da a nivel de la base del cráneo a partir de las
sincondrosis, a nivel del septo nasal, y en los cartílagos secundarios mandibulares
(condilar y angulares).
Durante el desarrollo postnatal el crecimiento se da a través de centros de
crecimiento secundarios a partir del control funcional, ocurriendo:
-
Crecimiento transversal (anchura) por expansión de la mandíbula por “el principio
en V”, por la sutura palatina del maxilar, adaptación de la ATM y el hueso
alveolar.
-
Crecimiento sagital y vertical por cambio de posición mandibular para mantener
vías aéreas, *aposición subcondilar, rotación anterior maxilar y mandíbula,
desarrollo del proceso alveolar.
* El continuo remodelado óseo de las superficies articulares cubiertas por
tejido fibroso origina cambios en el cóndilo en cuanto a longitud y forma para
adaptarse a la placa subarticular. (Fosa temporal-hueso cortical y Cóndilo
mandibular- hueso trabecular)
Factores de control de crecimiento craneofacial:
-
Inherentes a los tejidos del cráneo (carga genética)
-
Determinados genéticamente pero manifestando su influencia indirectamente:
locales (cerebro, ojos, lengua).
-
Determinados por el ambiente: locales (músculos), generales (enfermedades,
nutrición).
Mecanismos genéticos
La forma y la función están determinadas por la interacción de factores genéticos y
ambientales; los factores genéticos influyen en la morfología esquelética por :
1. Invasión celular
2. Inflamación inducida mecánicamente (remodelación). La inflamación se produce
en respuesta a la sobrecarga, la respuesta esquelética es un mecanismo similar
al de la curación de heridas.
El movimiento ortodóntico origina una respuesta sutural ante el mecanismo de
carga, reaccionando mediante aposición o resorción ósea. Para promover el
crecimiento es necesario el uso de aparatos que estimulen la tensión; para
redireccionar el crecimiento es necesario el uso de aparatos que estimulen la
presión.
3. Secreción de agentes de control celular: proteínas (citoquinas, mediadores de
la diferenciación celular) que influyen en los osteocitos y la formación de hueso
bajo mecanismos de tensión mecánica.
Crecimiento de la cara y del cráneo1
Características generales: el crecimiento del neurocráneo ocurre muy rápido en
los primeros años de vida, la base craneal acompaña el crecimiento de la mandibula
y la posición de los cóndilos, la cara es corta (vertical); la nariz es: redondeada,
respingada, puente nasal bajo, perfil nasal cóncavo; la frente es bulbosa, los
pomulos prominentes, la cara es plana y los ojos separados y prominentes.
1. Bóveda
craneal
(huesos
planos)
presenta
un
crecimiento
INTRAMEMBRANOSO a partir de las suturas coronal, sagital, parietales,
temporales, lamboidea, metopica y occipital: producto del crecimiento cerebral
que origina estimulo sutural.
La mayor parte del crecimiento, en anchura-altura y longitud se produce entre
los 2- 5 años (90% del crecimiento), alcanzándose casi completamente a los 15
años de edad (98%).
2.
Base del cráneo presenta un crecimiento ENDOCONDRAL a través de las
sincrondrosis presentes, las intraetmoidales e intraesfenoidales se cierran
antes del nacimiento, las intraoccipitales antes de los 5 años. Mientras que la
esfenoetmoidal lo hace a los 6 años (base craneal anterior – estabilidad
temprana), según V. Sassouni hasta los 8 años; es responsable del crecimiento
horizontal. La esfenooccipital (base craneal posterior) alrededor de los 15 años
(cierre completo a los 20). El ángulo que adopta durante el crecimiento influye
en el patrón de crecimiento; al ser más vertical se producirá desplazamiento
anterior y al ser horizontal habrá desplazamiento posterior.
Estas dos últimas influyen en el ángulo de la silla turca, ángulos cerrados
promueven un crecimiento vertical y ángulos abiertos un crecimiento horizontal.
3. Maxilar superior crecimiento INTRAMEMBRANOSO a través del sistema de
suturas circunmaxilares;
El crecimiento del tabique nasal (vómer y etmoides) desplaza el complejo
nasomaxilar hacia abajo
y
hacia
adelante. Existe aposición sutural y
remodelación superficial (se remodela y se desplaza en dirección opuesta).
Crecimiento transversal a nivel de la sutura palatina, se da en los primeros 5
años de vida, en etapas posteriores del desarrollo todo el crecimiento que se
produzca es producto de la deposición de hueso en las superficies externas del
maxilar y de la erupción de los dientes permanentes.
4. Mandíbula se da un proceso de osificación mixto, ENDOCONDRAL a nivel de
los cóndilos e INTRAMEMBRANOSO en el resto de la misma, ocurre
remodelación. La cabeza del cóndilo crece hacia arriba y hacia atrás lo que
compensa la dirección del crecimiento mandibular que se expresa hacia abajo y
adelante (permite el crecimiento de la faringe y de la lengua), la apófisis
coronoides crece en sentido vertical por acción del temporal.
Hay resorción en el borde anterior y deposición en el borde posterior de las
dos ramas son responsables del crecimiento anteroposterior de las ramas y del
cuerpo de la mandíbula, aumentan la longitud posterior del cuerpo de la
mandíbula dando lugar a los molares permanentes para su erupción.
El masetero estimula crecimiento de ángulo goníaco, induce crecimiento del
cuerpo de la mandíbula.
Crecimiento de los procesos alveolares.
El aumento de la altura vertical de la cara depende del crecimiento de los
procesos alveolares asociado a la erupción dentaria.
TIPO FACIAL
Forma de la cabeza:
El crecimiento de la base del cráneo influye en las características del complejo
facial (dimensiones, ángulos, topografía).
Dolicocefálico: larga, estrecha, protrusiva. El tipo facial se denomina
Leptoprosópico. La nariz es más larga y protrusiva, el tercio medio de la cara
está más adelantado igual la frente, los pómulos y los arcos superciliares. Los
ojos parecen hundidos, la cara es más angular y menos chata. El arco maxilar y
paladar son más estrechos, profundos y largos. La mandíbula tiende a ser
retrusiva y el labio inferior en un perfil retrognático.
Braquicefálico: corta, amplia, globular, menos protrusiva. Este tipo facial se
denomina euriprosopico. La nariz es más corta y menos protrusiva. La frente es
bulbosa, los senos frontales más finos. La cara es más plana y ancha. Los
pómulos son cuadrados y los ojos más protruidos. El maxilar y el paladar son más
cortos y planos.
El mesocefalico presenta un tipo intermedio de cara en cada categoría existe
una gran variedad de expresión de los rasgos.
La forma DINÁRICA es una mezcla de la forma braquicefálica y dolicocefálica. Cara
larga, nariz larga (cara de tipo leptoprosópica) y con índice craneal braquicefálico
(corta en sentido antero- posterior). El occipital es más plano, las orejas más cerca de
la parte posterior.
La cara media es lo primero en organizarse en el crecimiento pre y postnatal. La
aparición del primer molar permanente y el grupo dentario anterior cambia la fuerza
de la actividad masticatoria influyendo en la arquitectura ósea.
Las anomalías transversales deben tratarse temprano para evitar las restricciones del
hueso nasal.
TIPOS DE ESTUDIOS DE CRECIMIENTO1
Los estudios Transversales:
 Examinan un número grande de individuos, de diferentes edades en una ocasión.
 Se obtiene información sobre el crecimiento a una edad determinada.
 Aporta los mejores datos sobre el crecimiento para establecer normas
nacionales, manejando muestras representativas (1000 varones y mujeres).
 Permite estimar la tasa promedio de crecimiento de la población en estudio. (no
mide la varianza).
Los estudios Longitudinales
 Estudia un grupo de individuos muchas veces, durante el crecimiento activo y
por un periodo de tiempo largo.
 Aporta datos valiosos para el estudio de las tasas de crecimiento y la
variabilidad de crecimiento individual.
 Permite obtener normas de velocidad (rapidez de crecimiento en un paciente).
 El tamaño de la muestra es pequeño , es difícil que todos los sujetos se
mantengan en el estudio y que se obtengan datos a largo plazo
Los estudios longitudinales mixtos
 Combinación de los estudios longitudinal y transversal.
 Estudia sujetos de diferentes edades se observan logitudinalmente en periodos
más breves.
 Permite el estudio del crecimiento desde el nacimiento hasta los 21 años en un
plazo de seis años (haciendo 4 grupos de estudio: 0-6, 5-11,10-16, 15-21).
Interpretación grafica de los datos de crecimiento1
Curva de distancia o acumulativa: indica la distancia recorrida por un niño en
crecimiento (datos de estudios transversales o longitudinales). Ej. de estudio
transversal: incremento de altura de un paciente año tras año.
Curva de velocidad o curva de crecimiento se usa en estudios longitudinales, indica
la cantidad de crecimiento en años.
Variación de crecimiento sistémico
Curva linfoidea: aumenta hasta los 8- 10 años y luego decrece (incluye todos los
órganos linfoides). Hasta los 10-15 años (Bishara).
Curva Neural: mayor crecimiento en volumen los primeros años de la niñez.
Curva General: presenta un patrón progresivo y homogéneo hasta la adolescencia,
decrece
luego
de
esta
(incluye
dimensiones
externas
del
cuerpo,
órganos
respiratorios, digestivos, riñones, aorta, bazo, musculatura, esqueleto.
Curva Genital: poco crecimiento en los primeros años de vida, a partir de los diez años
aproximadamente, aumenta durante la pubertad.
Índices de madurez biológica
 Edad morfológica basada en la estatura; útil desde la segunda infancia hasta la
madurez temprana.
Bjork: Sincronismo entre crecimiento estatural, condilar y sutural de la cara.
Hunter: Correlación entre crecimiento facial y talla.
Nanda y Bamba: El pico puberal aparece con ligero retraso en relación con el pico de
crecimiento estatural.
 Edad dental correlaciona la erupción dental con la edad cronológica “edad de
erupción dental”. Desarrollo del diente mediante evaluación radiográfica de los
dientes no erupcionados y en desarrollo (Clasificación de Nolla). Útiles desde el
nacimiento hasta la adolescencia temprana. “No es válida para determinar el
nivel madurativo”
 Edad sexual desarrollo de los caracteres sexuales secundarios; en las hembras
se valora el desarrollo de las mamas
y vello púbico (antes del pico de
crecimiento), la menarquía “hecho ya pasado” (en fase decreciente del pico de
crecimiento).En los varones se valora el aumento de tamaño del pene (primordio
del brote del crecimiento), aumento de tamaño de los testículos y aparición del
vello pubiano (antes del brote de crecimiento).
Útil para el crecimiento del adolescente “por un periodo corto de tiempo”.
La edad cronológica no es un indicativo del grado de maduración del niño, un indicador
de desarrollo biológico valido desde el nacimiento hasta la madurez es la edad ósea.
 Edad ósea determinado por la evaluación de los huesos de la mano y de la
muñeca (carpo), se estudian 51 centros diferentes de crecimiento óseo. Refleja
el estadio de crecimiento del esqueleto, no siempre coincide con la edad real.
En la RADIOGRAFÍA CARPAL las interpretaciones más usadas son las del atlas
de Greulich y Pyle (1959) y Sempe y Pavia (1979).
Análisis de Bjork:
 Divide la maduración de los huesos de la mano en 8 estados evolutivos
ampliados a 9 por Grave y Brown.4
 Desde los 9 a los 17 años.
 Se identifica la osificación en falanges, metacarpianos, huesos del carpo y
radio.
 Los estadíos de crecimiento de los dedos se valoran según la relación entre la
epífisis y la diáfisis.
Se distinguen 3 estadios de osificación de las falanges.4
Primer estadio de osificación comienza tres años antes del brote de crecimiento
puberal.
La epífisis tiene el mismo ancho de la diáfisis (separadas)4
Segundo estadio coincide con el brote máximo de crecimiento puberal, corresponde
con el quinto estadio de maduración esquelética de la mano.
La epífisis forma una especie de capuchón que intenta rodear a la diáfisis.4
Tercer estadio terminación del brote de crecimiento puberal, corresponde con el
sexto, séptimo, octavo y noveno estadios de maduración de la mano.
La epífisis se une completamente a la diáfisis.4
I estadío de maduración4:
Comienza tres años antes del brote de crecimiento; dedo índice: la diáfisis de
la falange proximal tiene la misma anchura de la epífisis.
II estadío de maduración
Dedo medio: epífisis de la falange medial y presenta el mismo ancho de la
diáfisis.
III estadío de maduración
Osificación del hueso pisiforme, y de la apófisis unciforme del ganchoso. En el
radio la diáfisis muestra la misma anchura de la epífisis.
IV estadio de maduración
Calcificación del hueso sesamoideo cubital (artc. Metacarpolofalángica) del
pulgar; osificación avanzada de la apófisis unciforme del ganchoso. Este periodo
coincide con el inicio del brote del crecimiento puberal, ideal para tratamientos
funcionales u ortopédicos.
V estadío de maduración
La epífisis se presenta en estado de capuchón en: la falange medial del dedo
medio, la falange proximal del pulgar, el radio. Este estadio coincide con el brote
máximo de crecimiento puberal.
VI estadio de maduración
Dedo medio: Fusión de la diáfisis y la epífisis de la falange distal. Termina el
brote de crecimiento puberal.
VII estadío de maduración
Dedo medio: Fusión visible de la diáfisis y la epífisis de la falange proximal.
VIII estadío de maduración
Dedo medio: Fusión visible de la diáfisis y epífisis de la segunda falange medial.
IX estadío de maduración
Fusión completa de la diáfisis y epífisis del Radio y cúbito. Termina el
crecimiento de todos los huesos de la mano, y el crecimiento óseo.
La predicción del crecimiento se realizaría idealmente usando varios métodos, aparte
del descrito.
Teorías del crecimiento
1
Teoría clásica (1950) se creía que el crecimiento de cabeza y cara se daban a partir
de “centros de crecimiento” bajo estricto control genético. Un centro de crecimiento
es aquel capaz de originar fuerzas separadoras de tejido (placa epifisiaria de huesos
largos).
Teoría de Sicher, crecimiento sutural, sostenía que, las suturas eran centros de
crecimiento intrínsecos determinados genéticamente. Las investigaciones soportan,
que son mecanismos “sitios” de crecimiento adaptables y compensatorios. Facilitan el
crecimiento del cráneo (5 años aprox.) y parte media de la cara (pubertad). Responden
a fuerzas de tensión leves.
Sindesmosis y Sincrondosis tienen capacidad de
crecimiento. Influenciado por FGI y en menor nivel por FA. Los cóndilos mandibulares
se comportan como las suturas, tienen un mecanismo de crecimiento adaptable y
compensatorio, sensible al estimulo mecánico (difiere de la placa de crecimiento,
fuerte control genético). Los cambios de posición mandibular funcionales durante el
crecimiento la reubican por cambio anatómico de fosa y cóndilo (crecimiento cartílago
secundario).
Sincondrosis de la base del cráneo, formadas por cartílago primario, genéticamente
predispuesto. Iinfluye de forma directa en el patrón facial, desde el nacimiento hasta
la niñez temprana (idéntico al de la placa epifisiaria de huesos largos). La sincondrosis
esfenoocipital tiene capacidad de dirigir el crecimiento, después de los 6 años su
contibucion relativa es pequeña.
Teoría de Scott (1957)
El crecimiento del tabique nasal (centro de crecimiento= cartílago primario= placas h.
largos)
controlado genéticamente
nasomaxilar. Acción de desplazamiento
influye en el crecimiento del complejo
anteroinferior del maxilar, por la tensión
provocada (responde por crecimiento intramembranoso). Las suturas representan gran
importancia para el crecimiento del maxilar. “Teoría del tabique nasal del crecimiento
craneofacial”.
Matriz funcional (Moss y Salentijn- 1969) el espacio funcional constituye un estímulo
de crecimiento craneofacial; FA y FE tienen mayor importancia, tejido blando se
comporta como un determinante en el crecimiento (determinante genético), tienen
control epigenético sobre hueso y cartílago. El crecimiento de la cara responde a
necesidades funcionales. El crecimiento craneal responde al crecimiento del cerebro
que influye en el crecimiento de la base del cráneo (Sincondrosis- C. endocondral).
Las “matrices capsulares” causan cambios en la posición de los huesos (translación) y
las “matrices perioseas” producen cambios de tamaño y forma (remodelación),
formada por músculos, tendones causando aposición y resorción de hueso. La capsula
neurocraneana (hueso del cráneo) es controlada por el crecimiento del cerebro.
El crecimiento del cráneo hacia afuera y la porción media de la cara hacia abajo y
adelante influyen en la dirección de crecimiento maxilar (C. sutural- remodelación
superficial).
Al nacer con la aparición de funciones como respiración y deglución, hay reubicación
de la mandíbula hacia abajo y adelante y la lengua para dar permeabilidad a los
espacios
nasobucofaringeos
(Crecimiento
endocondral
condilar-
Remodelación
superficial). La nasal que responde al crecimiento de las vías aéreas y senos.
Teoría de Van Limborgh o integradora, sostiene que todos los factores influyen en el
crecimiento condrocraneal el FGI, FEG, FAG, crecimiento desmocraneal el FGI en
menor medida que el FR y el FAL- FAG.
BIODINÁMICA DE LA ERUPCIÓN DENTARIA Y SU INFLUENCIA SOBRE EL
CRECIMIENTO DEL TERCIO INFERIOR.7
Biodinámica del tercio inferior de la cara
En el tercio medio e inferior se estudiaran las estructuras por bloques. Sus
controladores son los tirantes musculares.
-
Zona maxilomalar
-
Zona dentoalveolar
-
Zona mandibular
El masetero es uno de los tirantes musculares más importantes, por su inserción
imparte un efecto en la zona dentoalveolar de compresión, las arcadas amortiguan
la acción. Controla la dimensión vertical posterior, equilibrio de erupción
dentaria/ extrusion que tiende a aumentar la dimensión vertical y la fuerza de los
tirantes musculares a reducirla. Determina el patrón del tercio inferior de la
cara. Tercio reducido asociado a musculatura potente (braquifacial), tercio
inferior aumentado asociado a musculatura laxa (dolicofacial), una dimensión
vertical media reflejaría una musculatura normotónica.
ERUPCIÓN Y CAMBIOS EN LA OCLUSIÓN / CARACTERÍSTICAS EN LA
DENTICIÓN
7
Prenatal (situación pre-eruptiva)
- Curva en Zig-Zag.
- Apiñamiento generalizado.
-Incisivos inferiores,incisivos laterales superiores, primeros molares superiores
e inferiores hacia lingual o palatino.
-I. centrales superiores, caninos superiores y segundos molares superiores e
inferiores hacia vestibular.
Postnatal
Dentición temporal
-
Incisivos centrales inferiores : 6-7 años
Superiores: 8 meses
Laterales inferiores: 9 meses
Laterales superiores: 10 meses
-
Primeros molares inferiores
12 meses
-
Primeros molares superiores
14 meses
-
Caninos superiores e inferiores : 18 meses
-
Segundos molares superiores e inferiores: 24 meses
Dentición Definitiva
-
Primeros molares superiores e inferiores: 6 años
-
Incisivos superiores e inferiores: 7-8 años
-
Caninos inferiores : 9 años
-
Primeros premolares superiores: 9 años
-
Primeros premolares inferiores: 10 años
-
Segundos premolares superiores: 10 años
-
Segundos premolares inferiores: 11 años
-
Caninos superiores: 11 años
-
Segundos molares superiores e inferiores: 12 años
-
Terceros molares: 18 años o más.
 Fases de la evolución en diferentes etapas de la dentición
Dentición Temporal7
1. Fase activa de erupción
0- 2,5 años
-Neonato: no hay dimensión vertical,
lengua separa rodetes gingivales.
-El hueso se remodela,erupcionan los
dientes, se establece Oclusión temporal
definitiva.
2. Fase de reposo aparente
2,5- 6 años
-Sin cambios importantes
-Se forman y calcifican dientes
permanentes.
-Expansión de la arcada (amplia y
circular)
Dentición Mixta7
1. Fase de recambio anterior
6- 8 años
2. Fase de reposo
8- 9 años
3. Fase de recambio lateral
9- 12 años
Dentición permanente
-Diastemas entre incisivos temporales
(se mueven por reabsorción radicular y por
presión de I. permanentes)
-Preparación para la erupción en sectores
laterales “síndrome del patito feo”. Se abanican
coronas de los incisivos centrales por presión de
los caninos.
-Se recambian dientes laterales y erupcionan
segundos molares.
7
Desde los 12 años en adelante.
-Terceros molares y a veces los segundos no
erupcionan correctamente lo que acentuaría el
apiñamiento.
 Características del desarrollo de la dentición:
La dentición permanente es más numerosa y de mayor tamaño. Mecanismos que
favorecen la erupción de los definitivos
A.Crecimiento anteroposterior de -Maxilar crece por aposición en tuberosidad.
las arcadas
- Mandíbula crece por reabsorción y aposición en la
rama.
B.
Presencia
de
espacios -Espacios primate, favorecen la erupción del primer
interdentarios
(permiten
una molar permanente “impulso mesial precoz”. (Mesial
adecuada
erupción
de
los de caninos superiores y distal de caninos
permanentes)
inferiores).
**Espacios de crecimiento (diastemas de Bogue),
entre los 3 y 5 años aparecen diastemas entre los
C. Disposición
permanentes
de
los
D. Espacio de Deriva
incisivos por crecimiento transversal de los
maxilares.
dientes Incisivos permanentes erupcionan vestibularizados,
aumenta la longitud de la arcada. (áng. interincisivo
cerrado).
Por diferencia de tamaño mesio-distal entre los
dientes temporales del sector lateral y los
permanentes. Canino y molares primarios tienen
mayor tamaño, que canino y premolares definitivos.
En maxilar es de 0,9 mm y en mandíbula = 1,7 por
hemiarcada. “Impulso mesial tardío” permite q se
establezca la relación clase I molar.
 Cambios en la longitud de la arcada
-2,5 a 5 años aumenta la longitud arcada (distancia intercanina)
-5-12 años se mantiene constante (disminuye por erupción de 1° molar)
Oclusión temporal (Curva de Spee plana)
Sentido antero-posterior
Sentido Vertical
Sentido Transversal
Plano postlácteo- escalón incisal
Cada diente superior ocluye con su
homónimo inferior y el siguiente hacia
distal (no el 2° molar temporal).
Dientes superiores cubren la mitad de los
inferiores.
Los superiores sobrepasan en una cúspide
a los inferiores.
Escalón distal: evoluciona a CII molar y
OJ aumentado.
Sin escalón: a Clase II y OJ aumentado o
a CI molar con OJ correcto.
Escalón mesial: CI molar y anterior o a
CII molar y cruzada anterior.
Oclusión mixta (Curva de Spee más pronunciada en sentido mesio-distal)
Fase de recambio anterior
Fase de recambio lateral
Incisivos permanentes erupcionan hacia
vestibular,
cambia
ángulo
interincisivo(aumenta longitud de la
arcada, luego disminuye por aparición de
1° m).
Síndrome del patito feo: Por erupción de
canino, cambia posición coronal de los I.
laterales (abanicada), corrigiéndose al
finalizar la erupción.
Sentido
anteroposterior:
dientes
superiores ocluyen con su homónimo,
excepto el último.
Sentido Vertical: dientes superiores
cubren sólo un tercio de los inferiores.
Sentido
transversal:superiores
sobrepasan en una cúspide a los
inferiores.
Oclusión permanente (Curva de Spee aumenta en sentido mesio-distal)
Sentido anteroposterior
Sentido vertical
Sentido Transversal
Superiores ocluyen con su homónimo,
excepto el último.
Superiores cubren un tercio de los
inferiores
Los superiores sobrepasan en una cúspide
a los inferiores.
El desarrollo de la oclusión (recién nacido, dentición temporal,1 y 2 molar
permanente) se produce en la zona central del ángulo cefalométrico de Ricketts
“altura facial inferior”7, y supone cambios en la dimensión vertical del tercio inferior.
1er control de la dimensión vertical de la oclusión por erupción de sectores
laterales de la dentición decidua (tirantes musculares ejercen control).
El 2° control ocurre con la erupción de los permanentes, sobre todo con los
molares, generando un cambio dentoalveolar. En el maxilar hay crecimiento por
aposición ósea a nivel de la tuberosidad y en la mandíbula a nivel del borde anterior de
la rama ascendente.
La erupción dentaria (premolares y molares) determina el grado de rotación
mandibular y en sentido contrario lo hace la musculatura (tirantes musculares y
lengua).
El grado de erupción dentaria y la dimensión vertical viene dada por equilibrio
entre:
 Anillo buccinador y musculatura lingual (Vestibulo-lingual)
 Fuerza de erupción y de masticación (Vertical)
 Vectores de mesialización o de oclusión (Mesiodistal)
BIODINÁMICA DE LA ERUPCIÓN DENTARIA
Incisivos temporales inferiores
Su erupción ocurre en el pasillo labio-lingual con las siguientes condiciones: la
existencia de tirantes musculares activos, ausencia de soporte dentario posterior, el
potencial eruptivo, la tensión muscular lingual y labial. La posición la determinará el
grado de protrusión coronaria e inclinación axial, la implantación radicular esta
soportada en la sínfisis mandibular.
Les siguen los Incisivos temporales superiores, lo hacen en una posición labial a los
inferiores estableciendo contacto y un ángulo interincisivo. Deberían estar paralelos al
“eje facial crecimiento” (Ricketts).
Existe un grado de equivalencia entre la orientación axial de los incisivos superiores y
los inferiores, que están guiados por la sínfisis. Cuando esto se altera se manifiesta
una mordida abierta o una sobremordida aumentada.
En cuanto a la erupción de Los sectores laterales, se tiene que:
El canino temporal es de menor tamaño que el canino permanente, el 1er molar
temporal de menor o igual tamaño al 1er premolar, y el 2do molar temporal de mayor
tamaño que el 2do premolar (Espacios de Deriva).
BIODINÁMICA DE LA ERUPCIÓN (Dientes Permanentes)
Arcada Inferior
SECUENCIA 3-4-5
SECUENCIA 3-5-4
SECUENCIA 4-3-5
SECUENCIA 4-5-3
SECUENCIA 5-4-3
SECUENCIA 5-3-4
Es la más común, con la que se da una
normoclusión CI. El canino erupciona de
forma forzada; al exfoliarse el 2° molar,
erupciona el 2° Premolar (menor tamaño),
tendencia a mesialización de 1 molar
permanente. Se alinea sector incisivo con
la corrección del 1° Pm y canino.
Erupciona el canino permanente de forma
forzada, puede mejorar luego de la
exfoliación del 2° mt por migración distal
del 1° mt. El 1° molar permanente se
mesializa creando espacio insuficiente
para el 2° pm y en consecuencia poco
espacio para el 1° pm. Falta de espacio.
Erupciona el 1°pm que desplaza al canino
deciduo, por lo cual el canino erupciona
forzado. Persiste la reserva del espacio
de deriva (2mt), al erupcionar el 2° pm
queda espacio para que se mesialice el 1°
mp, y que se ubiquen el 1°pm y canino, a
veces persistirá el apiñamiento.
Erupciona el 1° pm y presiona al canino
temporal, el 2° pm erupciona y el 1° molar
permanente se mesializa (espacio de
deriva), el canino permanente no
encuentra espacio y hay apiñamiento
anterior.
Los premolares erupcionan antes que el
canino y se pierde el espacio de deriva
por mesialización precoz del 1° mp,
existirá falta de espacio para el canino
permanente (apiñamiento y canino sin
contacto con i. laterales)
Erupciona el 2 p.m y se mesializa el 1
molar p. Erupción forzada del canino que
persiste con la erupción del 1 °pm. No hay
contacto entre canino e incisivo lateral y
existe apiñamiento anterior.
ARCADA SUPERIOR
SECUENCIA 4-5-3
SECUENCIA 5-4-3
SECUENCIA 3-4-5
SECUENCIA 3-5-4
SECUENCIA 4-3-5
SECUENCIA 5-3-4
La más común, a veces los caninos
quedaran en posición elevada. El 1° p.m
puede presionar al canino temporal, sigue
el 2° pm que permite mesialización del 1°
m.p, el canino se ubica adecuadamente si
erupciona a tiempo (distala 1° p.m), en
caso contrario quedara sin espacio.
Erupciona el 2 p.m y se mesializa el 1 m.p,
quedando poco espacio para 1 pm y canino;
este queda sin punto de contacto con
incisivo lateral. Apiñamiento anterior.
Erupciona canino en forma forzada sin
contacto con incisivo lateral, y no mejora
con la erupción del 1°p.m; con el espacio
del 2°m.t mejora la ubicación de estos, se
mesializa y el 1° m.p y suele haber
alineación.
Erupción
forzada
del
canino,
al
erupcionar el 2° p.m se mesializa el 1° m.p
aprovechando todo el espacio de deriva,
sin espacio suficiente para el 1° p.m y
canino.
Erupción forzada del 1pm y canino
(espacio justo o insuficiente). Al
exfoliarse el 2° m.t mejora la compresión
anterior,
pudiendo
algunas
veces
enderezarse el 1°p.m y canino. Se
mesializa el 1° m.p
Al exfoliarse el 2°m.t habrá excesiva
mesialización del 1°m.p, y se perderá
espacio para canino y 1°p.m. Pérdida de
contacto entre canino y lateral y
discrepancia anterior.
La oclusión final estará determinada por los siguientes vectores:
 La propia erupción dentaria, factores musculares oclusales (actúa en forma
contraria a la erupción), musculares intraorales, musculares periorales (labios),
mesialización dental y el crecimiento.
 Factores de reserva colaterales: Espacios de primate, espacios de deriva,
diastemas de crecimiento.
Fotografía clínica 3,7
Estudios fotográficos
Constituyen un elemento más que forma parte de la documentación clínica. Útiles para
la evaluación inicial, seguir la evolución de un tratamiento y su finalización.
El estudio comprende una serie de fotografías extraorales (de frente, de perfil,
además en sonrisa, ¾ y funcionales) e intraorales, que servirán para el análisis facial
del paciente.
Pueden ser:
Convencionales de 35 mm: proporcionan imagen de alta calidad, fácil uso, se pueden
estandarizar las fotos. Sin embargo su costo es más elevado, mayor tiempo de
procesamiento de las películas, requieren lugar para su almacenamiento físico, costo
elevado de equipos.
Digital: estas permiten una exactitud comprobable de la exposición, se evitan los
cuidados contra envejecimiento, polvo, rasgaduras, visualización inmediata, fácil
almacenamiento, no requiere procesamiento ni revelado> permiten versatilidad en
cuanto a su manipulación, almacenamiento, reproducción, etc. La desventaja es la
posible pérdida de información si no se tiene respaldo, y el posible retoque de las
imágenes que pueda alterar lo normal.
Para ello es necesario: una cámara digital de 3 megapixels en adelante, tarjeta de
almacenamiento de 16 mb en adelante, ordenador con sistema operativo Windows 98 o
superior, grabador de Cds, usb reader, software de manejo de imágenes.
Formatos de archivo: siendo JPEG el más usado (Joint photographic experts group),
junto con el GIF (graphics interchange format), PSD (photoshow), PNG.
Dispositivos de almacenamiento: Cds, Dvd.
Características de una fotografía clínica
Extraorales: la proporción indicada 1/8 del tamaño real, permite observar solamente
la cara y parte del cuello del paciente.
 De frente (en reposo y sonrisa): el margen superior se ubica sobre el
extremo superior de la cabeza y el inferior hasta el hueso hiodes, los márgenes
derecho e izquierdo por fuera de ambas orejas; se coloca al paciente en
posición natural de la cabeza, haciendo que la línea bipupilar
y plano de
Frankfurt paralela al plano horizontal, paciente mirando al frente; tubo del
objetivo será paralelo al suelo y centro del visor ubicado entre los ojos del
paciente. (Escala 100-105 mm 0 1,8-1,10)
o Análisis tranversal y vertical de la cara (tercios faciales y ley de los
quintos- simetría)
o
Morfología Facial (corta, media, larga)
o Presencia o no de cicatrices.
o Análisis funcional (aspecto de la nariz, sellado labial, contracción labial,
orejas)
o En sonrisa, proporciones de los labios, corona clínica expuesta,
exposición gingival, triángulos negros, etc (ver análisis facial).
 De perfil: debe incluir el perfil completo, planos paralelos igual que la
fotografía de frente, cámara en posición vertical (tubo paralelo al suelo, centro
del visor en el canto externo del ojo), en la misma escala.
o Tipo de perfil, pómulos, tipo de ojos (normales, hundidos, prominentes)
nariz (tamaño- narinas), Labios (competencia, tipo: gruesos, normales,
finos), mentón (posición: retruído, protruido, normal/ signos de tensión),
orejas (Implantación: normal, baja- Angulación: normal o evertida)
Intraorales: se analizaran de frente, lateral derecha e izquierda y oclusales superior
e inferior. Se valorara:
o
La higiene (buena, escasa, mala), estado de la mucosa vestibular,
estado
de
las
encías,
patología
dentaria
visible,
anomalías
observables (ausencias, apiñamiento, alteración de número, clase
molar y canina (Angle).
 Frente: paciente sentado- plano oclusal paralelo al suelo, objetivo paralelo al
suelo (visor en la línea media, entre superiores e inferiores), a escala de 1,21,5 o 1,8.
 Laterales: márgenes entre incisivos y primeros molares, plano oclusal paralelo
al suelo, visor entre el primer y segundo premolar, se hacen con visión directa o
espejos, escala igual a la frontal, se indica al paciente ocluir sus dientes2.
 Arcadas: con el uso de espejos colocado hasta el último molar presente en
boca, formando un ángulo de 45° entre el espejo y el arco superior2, visor
entre la línea media y 1°- 2° premolar. Escala a 2, 5.
Se recomienda flamear los espejos para desempañarlos.2
Se emplean otras fotografías: de hábitos, localizadas en algún factor
característico, funcionales, de modelos, etc.
Aplicaciones de la fotografía clínica: presentación de los casos, documentación del
tratamiento
(inicio,
evolución,
finalización),
comunicación
con
el
laboratorio,
instrumento médico- legal, fines de docencia.
Requerimientos de las fotografías faciales (según American Board of OrthodonticsSt. Louis 1988)
Fotografías en blanco y negro o a color, orientación de la cabeza en los tres planos del
espacio, fondo libre de distracción, toma lateral (perfil derecho), con expresión seria,
labios cerrados levemente, toma anterior con expresión seria, toma anterior
sonriendo, sin sombras en el fondo, orejas expuestas, ojos expuestos, mirada fija
(retirar gafas)
Requerimientos fotografías intraorales (según ABO)
Fotos estandarizadas a color, dentición orientada en los 3 planos del espacio, toma en
máxima intercuspidación, una frontal- 2 laterales, sin elementos de distracción
(dedos, separadores), iluminación de calidad, lengua retraída, sin saliva o burbujas,
dentadura limpia.
Fotografías necesarias: verticales, de frente (serio, en sonrisa, en reposo) perfil
derecho e izquierdo, ¾ derecho e izquierdo (debe observarse el canto externo del ojo
contrario), sonrisa, otras.
Se recomienda hacer un registro fotográfico semestral en pacientes con
aparatología fija y trimestral en los que lleven aparatología removible.
Definiciones
Objetivo: es la pieza de cristal pulido que enfoca la luz en la película CCD de la
cámara.
Diafragma: elemento del objetivo que permite la apertura para que impacte
mayor o menor cantidad de luz en el sensor de la imagen. La abertura se establece
manual o automáticamente.
CCD: elemento primordial de las cámaras digitales, convierte la luz en señales
digitales (dispositivos de cargas eléctricas). Este sensor captura la imagen, a través
de fotodiodos, células fotoeléctricas, que determinan la resolución de la imagen, se
registra la imagen y luego es procesada a la tarjeta de memoria (información digital)
existen diversos tipos según la casa fabricante.
Angulo de vista: espacio de la escena que es captado por el lente en función de
su longitud focal.
Profundidad de campo: es el rango de distancias reproducidas en una
fotografía donde la imagen es nítida comparada con el plano más nítido de la misma
Resolución: se refiere a la calidad de la imagen, la cantidad de detalle que
pueda observarse; constituye la cantidad de filas de pixeles (pixels a lo ancho) por la
columna de pixeles (a lo alto). El número de pixeles en la imagen se conocen como
megapixeles, se calcula multiplicando la cantidad de columnas por filas. También la
influye la resolución de la impresión (puntos por pulgada) para imágenes de calidad se
aceptan 300 ppp. Puede ser interpolada (añade más pixeles a la imagen) o óptica (real)
Macro: objetivo o lente diseñado o con función para el enfoque de objetos que
están muy cerca del objetivo a magnificaciones generalmente de 1:1.
Pixels: es la menor unidad homogénea que forma parte de la imagen digital en
una fotografía, o video.
Distancia focal: distancia entre el centro óptico de la lente y el foco (donde
se forma la imagen).
Enfoque: capacidad del foco que permite colocar el objeto en el plano focal
para que aparezca nítido en la imagen, puede ser automático, manual o fijo.
Reflex (single lens réflex): cámaras cuyo lente capta la imagen de manera que
coincide exactamente con lo que se visualiza a través del lente.
Balance de blancos: control manual o automático de la cámara que ajusta el
brillo de los colores rojo, verde y azul para que la parte más brillante de la foto
aparezca blanca.
Balance de color: capacidad en la que se reproducen los colores de la imagen
captada.
Flash ring: flash circular que permite realizar fotografías en primer plano,
como la luz no recae sobre el objeto sino que se dispersa a su alrededor se amortiguan
las sombras.
Zapata para flash: estructura que presentan algunas cámaras digitales que
permite colocar una unidad externa de flash.
Obturador: mecanismo de la cámara que permite que entre luz al sensor con
mayor o menor intensidad, la velocidad de obturación determinara la entrada de luz,
son fracciones de segundo, debe ser máxima (alta - rápida) para congelar imágenes en
movimiento y mínima que permite captar imágenes con poca luz y la estela formada por
un objeto en movimiento.
Prioridad de la abertura: función de la cámara que permite el control manual
de de la abertura, control de la profundidad de campo de la imagen mientras la
velocidad de obturación se calcula automáticamente.
Ruido: hace referencia a los defectos de la imagen captada, se por errores en
la exposición.
Los errores en la exposición de la fotografía pueden dar imágenes muy claras,
produciéndose sobre exposición, donde el sensor recibe más luz de la que debería o
imágenes muy oscuras por insuficiente exposición (carencia de luz).
Soporte de almacenamiento: constituyen todos los dispositivos con que se
cuentan para el almacenamiento de imágenes, el más común es la tarjeta de memoria
flash, también están discos floppy o CD-R, otras almacenan imágenes en su memoria
interna.
Super CCD: es un sistema de sensor de imagen que desarrolla Fujifilm, de
inclusión de pixeles por interpolación que permite conseguir imágenes con mayor
resolución pero menor calidad. Los pixeles se disponen en panal de abeja, contrario al
típico CCD que lo hacía rectangular.
Lente de Zoom: lente de distancia focal variable que permite acercar o alejar
el objeto a enfocar. El zoom digital magnifica la parte seleccionada de la imagen, el
zoom óptico utiliza un objetivo multifocal para agrandar la image.
Las cámaras digitales compactas por lo general presentan un objetivo retráctil,
que se retrae al interior de la cámara cuando se paga.
Análisis facial
Permitirá la evaluación facial determinando proporcionalidad y simetría entre las
estructuras de la cara. Puede realizarse a nivel clínico (directo), en fotografías o
video.2
Análisis estético de Arnett y Bergman4
Para realizar el análisis facial es necesario contar con las fotografías de
frente en posición natural de la cabeza, con mandíbula y los labios en reposo para
el análisis estático, otra con los labios cerrados y sonriendo para el análisis funcional.
La fotografía de perfil se toma con los labios en reposo.
I. Fotografía Frontal
A. Análisis Estático - Labios en reposo
B. Análisis funcional - Labios cerrados
-Sonriendo
II. Fotografía de Perfil
- Labios en reposo
Se evaluará:
I.
Frontal
A. Contorno y simetría
B. Nivelación facial
C. Alineación de la línea media
D. Tercios faciales
1. Longitud del labio superior e
inferior.
2. Relación labio superior
E. Evaluación del tercio
inferior
3. Espacio interlabial
4. Posición de cierre labial
5. Nivel de la línea de la sonrisa
A. Ángulo del perfil
B. Ángulo nasolabial
C. Cortorno del sulcus del labio
superior
D. Contorno del sulcus labial
inferior
II. Perfil
E. Posición Oculo-orbital
F. Contorno de pómulos
G. Contorno nasolabial
H. Proyección nasal
I. Contorno y largo del cuello
J. Línea subnasal- pogonion
En el análisis frontal se estudian las proporciones verticales y transversales para
evaluar si hay simetría bilateral de la cara
I.A
Para esta evaluación se trazaran líneas:
-
Vertical facial (H: Me), va desde el centro de la línea del cabello al mentón.
-
Línea bicigomática (ZA: AZ), une las partes más prominentes de los arcos
cigomáticos.
-
Línea bigonial (GoR: GoL) Que une ambos Gonions.
Se evalúan las proporciones, se señala que para la relación H: Me- ZA: AZ sería
de 1, 3:1 en la mujer y 1, 35: 1 en el hombre; con respecto al ancho bigonial se tiene
que debería ser un 30% menor al ancho bicigomático.
Considerar:
 La postrotación mandibular alarga la cara, mientras la anterorotación la
acorta, la disyunción ensancha la cara.
 La cirugía ortognática generará cambios dependiendo de la técnica
empleada, la terapéutica que desplaza el maxilar hacia atrás y distal
disminuirá el soporte del labio superior, profundizara el surco nasolabial
y disminuirá la exposición incisiva dando un efecto de envejecimiento por
lo cual debería evitarse este tipo de mecánica. La mandíbula podrá
desplazarse para alargar o acortar la cara y corregir asimetrías.
I.B
Se trazarán los planos:
-
H: Me
-
Bipupilar (por el centro de ambas pupilas)
-
El plano dental superior(pasa por las cúspides de los caninos derecho e izquierdo)
-
El plano del mentón que es tangente al mentón.
El plano bipupilar debe ser perpendicular al plano H: Me sino deberá considerarse
la corrección quirúrgica. Debe existir paralelismo entre los planos dental superior, el
plano del mentón con el bipupilar para considerar que existe nivelación.
I.C
Deben estar alineados con el plano H: Me (línea media):
 El tabique nasal

La punta de la nariz

El filtrum labial superior

La línea media incisal superior y la línea media inferior

El mentón
La desviación de los tejidos blandos se corregirá con cirugía estética, el mentón
con cirugía ortognática y las líneas medias dentales con la ortodoncia.
Para determinar si la desviación está relacionada a algún problema de tejido
blando se le pide al paciente: fruncir el ceño, sonreír, labios fruncidos (beso),
cerrar los ojos. Se considerara alteración de los tejidos blandos si se hace más
notoria la desviación.
ID
Se evaluará el balance entre los tercios faciales. Trazando tres líneas
perpendiculares al plano medio sagital.
 El tercio superior, desde la línea de inserción anterior del cabello
(triquión) hasta la línea de las cejas línea superciliar, en la glábela (punto
más prominente de la frente)
2, 4
.
 El tercio medio, desde la glábela hasta el punto subnasal.
 El tercio inferior, desde el punto subnasal a la línea del mentón (línea
submentoniana); estará aumentado en Clase III y disminuido en Clase II.
Deberían ser iguales, el superior variará por la línea del cabello. El único
tercio que puede ser modificado por el tratamiento ortodóntico es el
inferior.
Se valora la simetría vertical estudiando las hemifacies derecha e izquierda, se
adiciona a los tres tercios, el plano infraorbitario (por los puntos infraorbitarios) y el
plano comisural (de una comisura a otra).
La simetría transversal se valora determinando la posición de la mandíbula con
respecto a la línea media sagital, que va desde el nacimiento del cabello, pasando por el
centro de las cejas, por la punta de la nariz y terminando en el mentón. 2
IE- 1
Para el labio superior se toma desde el punto subnasal hasta el punto más
inferior del labio superior (reposo) es de 19 a 22 mm, aumentando en Clase II-2 y
disminuyendo en Clase II-1 y Clase III.
Para el labio inferior se toma desde el punto
más superior del mismo (en
reposo) hasta el punto mentoniano, es de 38 a 44 mm, aumentando en Clase III y
disminuyendo en Clase II.
IE- 2
La distancia labioincisal, de 1-5 mm; de 5mm a los 20 años de edad y disminuye
con el paso de los años por la “caída de los tegumentos faciales”. La disarmonía
relacionada con el aumento o disminución del largo del labio superior es poco
frecuente, es más común que exista aumento o disminución de la altura maxilar. Los
labios gruesos expondrán menos los dientes. Dependerá del ángulo de visión del
observador.
IE-3
Se toma del estomión del labio superior al estomión del labio inferior. Es de 1 a
5 mm, aumentará si disminuye el largo del labio superior, si hay exceso vertical del
maxilar superior o si hay mordida abierta anterior (incompetencia labial).
IE- 4
Evaluar si hay contracción del mentón, tensión del labio superior, contracción
del ala de la nariz y si se afinan los labios, característico de la cara larga. Se valorará:
 Los labios competentes presentan curvas suaves, no se mueven al deglutir.
 Labios competentes pero al tragar se mueven.
 Labios incompetentes, se mueven durante la deglución requieren esfuerzo
labial, cuando es más severa la incompetencia, habrá contracción mentoniana, y
en la deglución habrá contracción perioral.
 Labio superior queda convexo al cierre y evertido en reposo.
 Labio inferior eleva la borla del mentón en cierre.
IE- 5
Se considera normal una exposición de 2 mm de encía al sonreír. El grado de
exposición gingival dependerá de:
 La longitud del labio superior.
 Altura vertical maxilar.
 Largo de la corona clínica de los incisivos superiores (Integridad de los dientes)
 Magnitud del movimiento del labio superior al sonreír.
Los márgenes gingivales de los caninos superiores deben coincidir con el labio
superior y los incisivos laterales estarán ligeramente colocados por debajo de
los dientes adyacentes. Se acepta que los márgenes gingivales coincidan con el
labio superior en la sonrisa social. 6
II. Estudio del perfil
II- A
El ángulo del perfil formado entre la glabela, subnasal y pogonion blando, sirve
para determinar el problema esquelético.
En CI es de 165°-175°.
En CII es menor a 165°.
En CIII es mayor a 175°.
Para realizar este estudio debe estar el plano de Franfurt del paciente
paralelo al piso y perpendicular al eje corporal. Si se forma una línea recta en
los puntos antedichos se considerará un perfil recto con divergencia facial
anterior o posterior. El pogonion blando por detrás del punto subnasal
describirá un perfil convexo o de lo contrario un perfil cóncavo. Esto
determinado por el tercio inferior y la configuración de la nariz.2
Normalmente, el perfil tiende a ser más recto en la edad adulta, convexo en la
infancia y cóncavo en los ancianos.
II-B Ángulo formado entre el perfil inferior (columnela) de la nariz y el perfil
del labio superior, se considera normal entre 85°-105°. Otros autores consideran el
intervalo de 90°- 120 ° como normal. 6
Para su corrección deben considerarse los siguientes factores: el ángulo existente, la
corrección de la inclinación y posición de los incisivos superiores; la tensión labial (los
labios tensos se desplazan más hacia atrás con la retrusión dental o del hueso basal
que lo flácidos). Al igual que con el grosor de los labios ya que los finos (6 a 10 mm) se
desplazan mas hacia atrás que los gruesos (12-20 mm); la posición anteroposterior de
los incisivos se verá afectada por el grado de apiñamiento, extracciones de 1° o 2°
premolares, discrepancia de Bolton de 6 UD, rotaciones posteriores, curva de Spee e
indicación de anclaje.
II-C
Debe presentar una curva suave, nos informa acerca de la tensión del labio. Un labio
superior muy tenso tienden a cerrar el sulcus, los labios incompetentes presentan un
sulcus muy profundo al cierre labial, si la curva es muy profunda no conviene retruir el
maxilar.
II-D
Igual al superior, debe ser una curva suave e indicará la tensión del labio, no convienen
mentoplastias de avance en surco labiomentoniano profundo o curva pronunciada.
Descrito también como surco mentolabial, se halla trazando la línea H (punto
más prominente del labio superior a pogonion de tejidos blandos) y se mide en
milímetros la distancia de la profundidad del surco a esa línea, siendo -4 mm el valor
normal. 2
II-E
Se toma la distancia desde el punto orbitario hasta la prominencia del globo ocular,
normal de 2- 4 mm (posición del maxilar). Orienta en la toma de decisiones entre
cirugía ortognática de maxilar o mandíbula.
II- F y G
Se estudian 4 áreas:
 Área del arco cigomático.
 Área media
 Área subpupilar
 Área base nasal- labio superior.
Deben presentar curva suave, normalmente, en CII estarán protruidos en CIII
deprimidos.
II-H
Se toma la distancia desde el punto subnasal hasta la punta de la nariz, normal de 1620 mm. Si es muy prominente contraindica la retrusión de incisivos superiores.
II-I
Distancia entre el ángulo del cuello y el punto mentoniano, si es corta se indicaría
alargamiento del cuerpo mandbular.
II-J
Trazando la línea subnasal- pogonion se tomara la distancia con el labio superior,
normal de 3, 5 mm ± 1,4 mm y 2,2 mm ± 1,6 mm con el inferior. Como se ha mencionado,
la posición de los labios varía con el movimiento de los incisivos afectado por: la
relación ósea intermaxilar sagital, la inclinación de los incisivos y el grosor de los
dientes.
Con las 19 llaves expuestas se determinan 8 tipos faciales, por Arnett y Bergman.
A. CLASE I FACIAL Y DENTAL
(Áng. Facial CI)
1. Exceso vertical maxilar
2. Deficiencia vertical maxilar
B. CLASE II FACIAL Y DENTAL
3. Protrusión maxilar
4. Exceso vertical maxila
5. Retrusión mandibular
C. Clase III FACIAL Y DENTAL
6. Retrusión maxilar
7. Deficiencia vertical maxilar
8. Protrusión mandibular.
En el análisis frontal aparte de evaluar los tercios, se podrá evaluar la
morfología facial, la forma del cráneo y el estudio de los quintos faciales.
Según Gregorett, en el análisis frontal de la simetría se pueden considerar las
líneas de referencia, la bipupilar, la comisural, a nivel de las orejas y antigonial.
FORMA DEL CRÁNEO
 Dolicocefálico: cara larga.
 Braquicefálico: cara corta.
 Mesocefálico: cara media.
MORFOLOGÍA FACIAL
Se valora la altura con la anchura, teniendo en cuenta el plano superciliar y
submentoniano y el ancho facial con la distancia bicigomática. 2
 Leptoprosópico, más larga que ancha. (Dólico)
 Euriprosópico, más ancha que larga. (Braqui)
 Mesoprosópico, altura y ancho proporcionales. (Meso)
LA REGLA DE LOS QUINTOS
6
Utilizada para describir las relaciones transversales ideales de la cara,
dividiéndola en 5 partes iguales. El ancho de la cara equivale a 5 anchos oculares 2. Las
líneas se trazan paralelas a la línea media facial, estas van:
-Desde la línea que conecta el hélix de ambas orejas
6
o
desde el punto más
prominente del parietal al canto externo del ojo, en ambos lados (quinto externo).2
Esta línea que pasa por el canto externo del ojo debería coincidir con los ángulos
goníacos de la mandíbula. 6
- Desde un canto externo del ojo a el canto interno, en ambos lados.
-El quinto central, va de un canto interno del ojo a otro (el canto interno del ojo es la
esquina interna que contiene el conducto lacrimal). La línea desde el canto interno del
ojo debe coincidir con el ala de la base de la nariz.
Se puede anexar una línea desde el borde más interno del iris que debería coincidir
con el punto más lateral de la comisura labial. 2
ANÁLISIS DE POWELL4
Se utiliza para el análisis del perfil, teniendo en cuenta frente, nariz, labios, mentón y
cuello.
 Plano facial, línea de Glabela a Pogonion cutáneo.
 Línea nasofrontal, parte del nasion cutáneo y es tangente a la gablela.
 Línea dorsonasal, línea superpuesta al dorso nasal.
 Línea estética de Ricketts, desde la punta de la nariz al pogonion blando (Línea
E).
 Línea mentocervical, desde el mentón blando hasta el cuello.
Ángulos que se estudian:
 Ángulo nasofrontal: lo forman
las líneas nasofrontal y la dorsonasal, 155°-
130°, la glabela no se puede modificar a nivel quirúrgico).
 Ángulo nasofacial, plano facial y dorso de la nariz, 30°-40°.
 Ángulo nasomentoniano, dorso de la nariz y línea estética de Ricketts, 120°132°
 Posición labio superior, distancia desde el punto más prominente del labio
superior a la línea estética, - 2mm ± 1mm.
 Posición del labio inferior, distancia del punto más prominente del L.i a la línea
estética -2 ± 1 mm.
Se denomina proquelia si el labio sobresale de la línea y retroquelia si
queda por detrás. 2
 Ángulo mentocervical, entre el plano facial y línea mentocervical, 80°- 95°. La
presencia de papada puede estar asociada a deficiencia del mentón,
prominencia del labio inferior, grasa submentoniana excesiva, todos estos
factores aumentan este ángulo.
Las proporciones divinas de Ricketts4
“The golden section” o “Divine Proportion” concepciones conocidas desde el antiguo
Egipto, fueron aplicadas a la estética humana por Ricketts, encontrando que en el
cráneo y en la cara existían estructuras que comparadas presentan una relación
constante 1,618 (al dividir la mayor entre la menor) y 0, 618 (al dividir la menor entre
la mayor). Creó el compas (The golden divider) para verificar esta relación en los
exámenes faciales.
Estos valores se consideran a la hora de diseñar el plan de
tratamiento y analizar los resultados.
Estética de la sonrisa de Kolkich
4
Se señalaran aspectos en los que se basan estudios de V. Kolkich para el análisis de la
sonrisa:
 Relación labiodental y labiogingival, indica la exposición de los incisivos con
los labios en reposo y en sonrisa.
Influirá el volumen, forma y comportamiento de los labios al sonreír e
integridad de los incisivos (desgastes). En sonrisa el plano incisal de centrales
y cúspides de caninos superiores, debe coincidir con la línea media bipupilar y la
curva del labio inferior.
Graber, describe el arco de sonrisa como la relación entre la curvatura
de los bordes incisales
de los incisivos y caninos superiores y la
curvatura del labio inferior (se estudia en la sonrisa social posada), será
consonante cuando exista paralelismo, plano por aplanamiento de la
curvatura de los incisivos superiores o inverso.
 Relación de las líneas medias
La línea interincisiva superior debe coincidir con: la línea media de la cara, el
centro del labio superior, el filtrum, y con el frenillo labial (difícil en pacientes
con asimetrías labiales). La papila interincisiva y el punto de contacto de los
incisivos centrales deben encontrarse en una línea perpendicular al plano
oclusal y paralela al eje medio facial.
Las demás líneas de punto de contacto deben ser paralelas al eje medio de la
cara. La ausencia de dientes afecta la estabilidad de la línea media (tendencia a
la desviación hacia el lado de menor número de dientes).
 Relación comisura labial- arcada dental, debe existir una expansión adecuada
de la arcada, mesiorotación de los primeros molares para evitar “triángulos
negros” a nivel de las comisuras (pasillos vestibulares).
 Relación dentogingival, la presencia de triángulos negros interdentales aparece
por retracción de las papilas, frecuentes durante el cierre de diastemas en
adultos. Se sostiene que la altura de la papila es de 4,5 mm sobre la cresta
ósea, si el punto de contacto esta a 5 mm no habrá problema, pero si esta a 6 o
7 mm existirán espacios negros. La distancia se
evaluará a través de RX,
mayor a 4,5 mm favorece a la parición de espacios negros.
 Simetría del contorno gingival, el margen gingival de canino a canino superior
debería ser paralelo al plano bipupilar.
 Nivelación del plano oclusal, debe ser paralelo a la línea bipupilar, en caso de
asimetrías a nivel ocular debe trazarse una línea horizontal perpendicular al
eje medio facial, que se tomara como referencia.
A nivel de los incisivos:
-Largo de la corona de los incisivos, es de 10 a 12 mm; apoyando el
modelo superior sobre una superficie plana debe producirse un contacto en
molares e incisivos centrales simultáneo. Se recurrirá a la reconstrucción en
casos que lo ameriten.
- Altura del margen gingival, normal a la altura de la línea
amelocementaria con profundidad de surco a 1mm.
A nivel molar
Se evaluara la inclinación transversal (se valora por, montaje en
articulador,
a nivel clínicofacial y
con rx) la causa más frecuente de
desviación es esquelética. Los planos bigonial, oclusal y bipupilar deben ser
paralelos y horizontales.
Se consideran dos tipos de sonrisa,
una no forzada, involuntaria,
dinámica y una sonrisa posada, que es voluntaria, estática y puede mantenerse
(sonrisa social). 6
En sonrisa un movimiento asimétrico del labio, provoca una ilusión de
inclinación transversal del maxilar.
Relacionada a una alteración de tejidos
blandos, debe especificarse en el consentimiento informado si el paciente se
preocupa sobre la asimetría de los movimientos ya que el tratamiento no
corregirá esto. 6
Teoría Zachrisson
Sostiene que en la sonrisa juvenil hay una exposición equilibrada de los
dientes superiores. Y que la sonrisa vieja exhibe los dientes inferiores. En
posición de reposo el borde del incisivo superior debería estar a nivel del borde
superior del labio inferior.
Mroestética de la sonrisa6
La forma y el contorno de la encía constituyen un factor importante
para la culminación de los casos, y obtener una estética óptima de la sonrisa.
Según la American Academy of Cosmetic Dentistry , la forma de la encía de los
incisivos laterales superiores y de los incisivos inferiores es de aspecto
semioval o semicircular y el cenit gingival (punto más apical del contorno)debe
coincidir con sus ejes longitudinales. En cuanto a los centrales y caninos
superiores la forma de la encía es más elíptica y el cenit se localiza distal al eje
longitudinal. Aspectos que deben considerarse para la remodelación de la forma
y contorno gingival. 6
Bibliografía
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2.Botero P, Pedroza A, Velez N, Ortiz A, Calao E, Barbosa D.Manual para realización de historia
clínica odontológica del escolar. Bogotá, Colombia: U. Cooperativa de Colombia; 2007
3.Bravo L. Manual de Ortodoncia.Madrid, España: Editorial Síntesis; 2003.
4.Echarri P. Diagnóstico en Ortodoncia. Estudio Multidisciplinario. Barcelona, España: Nexus
Ediciones, SL; 2002.
5.Enlow D. Crecimiento Maxilofacial. Tercera edición. DF. ,México: Nueva Editorial Interamericana;
1992.
6.Graber T. Ortodoncia: Principios y técnicas actuales. Cuarta Edición. España: Elsiever España;
2006.
7.Ustrell J, Durán J. Ortodoncia. Segunda edición. Barcelona, España: Ediciones de la
Universidad de Barcelona; 2002.