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Vol. 4
Nº 1 • Julio 2005
ISSN 1597-7864
revistaa de
revist
FISIOTERAPIA
F
ISIO
OTE
ERA
AP
PIA
PUBLICACIÓN OFICIAL DE LA ESCUELA DDE FISIOTERAPIA DE LA UNIVERSIDAD CATÓLICA SAN ANTONIO
Sumario / Summary
• Biomecánica y reeducación de la marcha tras intervención mediante
artroscopia de rodilla.
Biomechanic and reeducation of the march after arthroscopy of knee.
• Sobre la idea de ciencia en fisioterapia.
On the idea of science in physiotherapy.
• Tratamiento fisioterápico en el costalero.
Physiotherapic treatment of the bearer.
• Principios de fisioterapia en osteoporosis.
Principles of physiotherapy in osteoporosis.
• El ejercicio terapéutico cognoscitivo: concepto Perfetti.
Therapeutic cognitive exercise: Perfetti concept.
• Cervicoartrosis: efectividad de un tratamiento fisioterápico convencional.
Cervical artrosis: effectiveness of a conventionalphysiotherapic treatment.
sumario
▲
3
Biomecánica y reeducación de la marcha tras
intervención mediante artroscopia de rodilla
Biomechanic and reeducation of the march
after arthroscopy of knee
Marina Azorín Lizán, Marcial Pina Serrano, Jacinto J. Martínez Payá
▲
15
Sobre la idea de ciencia en fisioterapia
On the idea of science in physiotherapy
A. Javier Meroño Gallut
▲
19
Tratamiento fisioterápico en el costalero
Physiotherapic treatment of the bearer
María del Mar Jiménez Espinosa - Juan Carlos Bonito Gadella
▲
25
Principios de fisioterapia en osteoporosis
Principles of Physiotherapy in osteoporosis
Jacinto J. Martínez Payá, Luisa Mª. Martínez Pérez,
José L. García Madrid, Andrés Martínez-Almagro Andreo
▲
36
El ejercicio terapéutico cognoscitivo:
Concepto Perfetti
Therapeutic cognitive exercise:
Perfetti concept
Juan Carlos Bonito Gadella, Juan Martínez Fuentes, Rosa Martínez García
▲
43
Cervicoartrosis: efectividad de un tratamiento
fisioterápico convencional
Cervical artrosis: effectiveness of a
conventionalphysiotherapic treatment
Mario Pérez Navarro, José Luis García Madrid,
José María Pérez Albert, Juan Martínez Fuentes
© Fundación Universitaria San Antonio.
Escuela Universitaria de Fisioterapia.
ISSN: 1.579-7864
D.L.: MU-1353-2002
Edición realizada para la Universidad Católica
San Antonio por Quaderna Editorial
[email protected]
editorial
Alicia en el País de las Maravillas
y la Fisioterapia actual
S
e avecinan tiempos de cambio para la fisioterapia,
tiempos de cambio también para la Universidad.
La teoría de la evolución nos dice que sobreviven las especies más aptas y que cuando aparecen variaciones en su
hábitat perduran aquellas que son capaces de adaptarse a
ellos.
Los cambios son necesarios; siguiendo con la analogía,
las mutaciones son el motor de la evolución. En los últimos
años la fisioterapia ha mutado y se ha adaptado a una realidad social. En una palabra, ha evolucionado.
Ahora, en un futuro inmediato, deberá hacer frente a
una revolución en el sistema universitario. Los estudios
universitarios convergen hacia Europa. Se obtendrá el ansiado título de grado y se optará a los estudios de tercer
ciclo.
Sólo los más aptos sobrevivirán. Se les pedirá a los docentes, ya se les pide, una calidad que deberán acreditar.
Los fisioterapeutas deberán estar a la altura de las circunstancias si pretenden perdurar como tales en el tiempo.
Los descubrimientos y las investigaciones científicas no
cumplen sus objetivos si no son difundidas, si no son puestas en conocimiento del resto de la comunidad científica.
No deja de resultar paradójico que en la era de la información inmediata, la información en tiempo real, muchas publicaciones científicas de este país estén en crisis. No se
publica en revistas españolas. Los editores tienen dificultad para conseguir artículos. La calidad se resiente. Los
científicos de alto nivel publican en revistas de impacto y
lo hacen en inglés. Y el resto ¿no escribe?
En el ámbito de la fisioterapia española existen pocos
foros que cumplan los criterios de calidad que se le exigen
a una revista de carácter científico. ¿No existen porque no
se demandan? ¿No se publica porque no hay espacio para
ello o porque no se investiga?
Si la fisioterapia quiere conseguir la reputación de una
ciencia debe empezar a plantearse estas cuestiones. Como
le decía la Reina Roja de Corazones a Alicia en el País de
las Maravillas: “Debes correr todo lo que puedas para mantenerte en el mismo lugar”, de lo contrario no será apta en
el nuevo ambiente y desaparecerá.
José Ríos Díaz
Profesor Escuela de Fisioterapia de la UCAM
Subdirector de Revista de Fisioterapia
Revista de Fisioterapia. Universidad Católica San Antonio
EDITOR
Universidad Católica San Antonio de Murcia
PRESIDENCIA
D. José Luis Mendoza Pérez
VICERRECTOR
D. Higinio Marín Pedreño
DIRECCIÓN
D. Juan Antonio Montaño Munuera
SUBDIRECCIÓN
D. José Ríos Díaz
COMITÉ CIENTÍFICO
CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA
BIOÉTICA
Dr. D. José Luis Martínez Romero
Dra. Dª. Gloria Tomás y Garrido
MEDICINA DEL DEPORTE
FISIOTERAPIA EN GERIATRÍA
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Dra. Dª. María Antonia Nerín Rotger
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D. José Luis Martínez Gil
CIENCIAS MORFOLÓGICAS
FISIOTERAPIA Y TERAPIA MANUAL OSTEOPÁTICA
Dr. D. Andrés Martínez-Almagro Andreo
Dr. D. Juan Antonio Copano Abad
D. Ginés Almazán Campos
D. François Ricard
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DISCAPACIDAD FÍSICA Y DEPORTE
Dra. Dª. María Luisa Carbajo Botella
FISIOTERAPIA DEL DEPORTE
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REHABILITACIÓN
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DOCENCIA EN FISIOTERAPIA
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GERIATRÍA
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Dr. D. Juan Dionisio Avilés Hernández
REEDUCACIÓN PERINEO-ESFINTERIANA
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FISIOTERAPIA GENERAL
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CONSEJO DE REDACCIÓN
D. Fulgencio Buendía López ▲ D. Jacobo Martínez Cañadas ▲ D. Juan Carlos Bonito Gadella
D. Juan Martínez Fuentes ▲ Dª. Isabel Mª Sánchez Rey ▲ D. Raúl Pérez Llanes
S E C R E TA R Í A
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD Y EL DEPORTE. ESCUELA UNIVERSITARIA DE FISIOTERAPIA
Universidad Católica San Antonio de Murcia
Campus de Los Jerónimos. Avda. Los Jerónimos s/n. 30107 GUADALUPE. Murcia (España)
Tlf.: 968 278 806
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Fax: 968 277 820
Contactar con: D. José Ríos Díaz
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e-mail: [email protected]
D. Juan Antonio Montaño Munuera
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Biomecánica y reeducación
de la marcha tras intervención
mediante artroscopia de rodilla
Biomechanic and reeducation of the march after arthroscopy of knee
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1
Marina Azorín Lizán , Marcial Pina Serrano2, Jacinto J. Martínez Payá1
1. U.C. de Anatomía. Departamento de Ciencias de la Salud y del Deporte. Universidad Católica San Antonio de Murcia.
2. Centro de Fisioterapia de Alto Rendimiento “Marcial Pina”.
▼ ▼ ▼
Correspondencia: [email protected]
Recibido 20/09/2004 - Aceptado 02/02/2005
▲ ▲ ▲
Resumen
Una vez se ha adquirido una marcha bípeda equilibrada, ésta pasa a convertirse en un acto involuntario, lo que la
hace del mismo modo arriesgada, ya que puede alterarse por diversos factores como es una lesión o la práctica de
una intervención quirúrgica como es la artroscopia de rodilla. Por esta razón, hemos creído conveniente establecer
unos criterios de normalidad articular durante el ciclo de la marcha y conocer la patomecánica y la efectividad de la
reeducación de la misma tras una intervención mediante artroscopia de rodilla.
Para la realización de este trabajo, previo consentimiento informado, hemos contado con 50 sujetos (30 dentro
de un grupo control y 20 dentro de un grupo de trabajo), llegando a la conclusión que, todos los sujetos del grupo
de trabajo que llevaron a cabo una específica reeducación de la marcha, en base a unos datos obtenidos en una
primera fase de tratamiento, mejoraron en mayor o menor medida frente a los que no la realizaron.
Palabras clave: biomecánica - marcha - artroscopia.
Abstract
Once a march has been acquired a stable bipedestation, this passes to be become an act involuntary, what does it of the same way risked, since can be altered for diverse factors as is a wound or the practice of a surgical intervention as is the arthroscopy of knee. By this reason, we have believed convenient to establish some criteria of
normality to articulate during the cycle of the march and to know the pathomechanic and the effectiveness of the reeducation of the same one after an intervention by means of arthroscopy of knee.
For the execution of this work, subject to consent informed we have counted with 50 subjects (30 inside a group
control and 20 inside a working party), arriving at the conclusion that, all the subjects of the working party that carried out a specific one reeducation of the march, in base to some data obtained in a first phase of processing, they
improved in greater or smaller measure set against that it did not they carry out.
Key-words: biomechanic - march - arthroscopy.
AZORÍN LIZÁN M Y OTROS ▲ BIOMECÁNICA Y REEDUCACIÓN DE LA MARCHA TRAS INTERVENCIÓN
Introducción
El gran paso 2, 3, 20
“… si los individuos de los que hablo, movidos por la necesidad de dominar y a la vez de ver a lo lejos y cómodamente,
se esforzaran por mantenerse de pie y tomaran constantemente ese hábito de generación en generación, no cabe la menor duda de que sus pies tomarían insensiblemente una conformación propia para mantenerlos en una actitud erguida”.
Jean Baptiste Lamarck
“Saber que somos mortales quiere decir que la vida está
perdida de antemano, por muchos riesgos que logremos esquivar. Si los animales estuviesen seguros de su mortalidad
abandonarían su limbo zoológico, se erguirían”.
Fernando Savater
4
La bipedestación diferencia al ser humano de los animales cuadrúpedos desde la época del Australopithecus y el
hombre de Neandertal. En consecuencia, el paso de la
cuadrupedia a la bipedestación contribuye al desarrollo de
la inteligencia de la especie humana, pero es un importante inconveniente para su columna vertebral, que sigue pagando tributo a la posición erguida y al conjunto de presiones verticales que sus vértebras reciben.
El paso de una posición a otra es la base de la inestabilidad que se produce en muchas de las patologías de la columna, entre otros factores, porque la articulación sacroilíaca se desplaza dorsalmente con respecto a la línea de
gravedad que pasa por la tercera vértebra lumbar y por la
articulación coxofemoral. Este desplazamiento posterior
obliga a la columna a hiperlordosar la región lumbar, en la
que inciden gran cantidad de problemas, promovidos por
la vida diaria, hábitos laborales, deportivos, etc…, que a
medio y largo plazo predisponen a diferentes patologías,
no sólo de columna sino también de otras articulaciones
como la rodilla.
Otro de los factores que influirán notablemente en los
desequilibrios de la columna vertebral se localiza en la
charnela lumbosacra. El tránsito o paso de una curva a la
siguiente se efectúa de una manera gradual, salvo entre las
regiones lumbar y pelviana, a cuyo nivel se produce una
brusca inflexión o ángulo, saliente hacia el interior de la
cavidad abdominal. Este relieve es conocido como ángulo
del promontorio, el cual es consecuencia de la estación y
de la marcha bípeda.
El ser humano no es el único mamífero capaz de andar
sobre sus extremidades posteriores. Los monos antropomorfos tienen el hábito de mantener vertical el tronco
cuando se mueven por los árboles colgando de sus brazos
o simplemente cuando se sientan. Pero mantener derecho
el tronco no es sólo la mitad de lo que hace falta para con-
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Fig. 1. La sedestación. Dibujo de Jacinto J. Martínez Payá.
seguir la postura erguida y caminar de pie. La otra mitad
consiste en alinear las piernas con el tronco, es decir, estirar todo el cuerpo. Los grandes antropomorfos andan a
veces sobre sus piernas pero, aunque levantan casi verticalmente su tronco, mantienen flexionadas las articulaciones de la cadera y de la rodilla, igual que cuando se desplazan como cuadrúpedos (Fig. 1).
Sólo los humanos somos capaces de dar pasos firmes,
sin grandes movimientos del tronco, y largas zancadas al
andar, extendiendo las piernas muy por detrás de la cadera. Los demás mamíferos dan sólo vacilantes pasitos, con
grandes oscilaciones del tronco. La razón de una diferencia tan importante se encuentra, en parte, en la cadera.
Cuando estamos parados de pie, más o menos en la posición de firmes, el cuerpo se mantiene estable y la cadera
horizontal.
Sin embargo, en el momento en que cualquiera de nosotros adelanta una pierna para dar una zancada, el peso
del cuerpo hace que la cadera tienda a inclinarse sobre el
lado no apoyado del cuerpo, amenazando con la caída del
caminante. Pero esto no sucede porque el hombre tiene
músculos abductores que estabilizan la cadera e impiden
que se venza demasiado hacia el lado que está en el aire.
En los antropomorfos, como en el resto de mamíferos, la
función de los abductores es diferente que entre nosotros,
porque su línea de acción es distinta debida a la orientación del ala ilíaca de la pelvis. En los chimpancés y gorilas, los tres glúteos actúan como extensores de la cadera,
con lo que no es posible la locomoción bípeda habitual, pero se favorece la cuadrúpeda, con lo que consiguen extender alternativamente las dos extremidades posteriores e
impulsar el cuerpo hacia delante en la locomoción a cuatro patas.
Uno de los grandes problemas en biología evolutiva es el
de cómo se producen las grandes transformaciones anató-
BIOMECÁNICA Y REEDUCACIÓN DE LA MARCHA TRAS INTERVENCIÓN ▲ AZORÍN LIZÁN M Y OTROS
micas que dan lugar a organismos radicalmente diferentes
de sus antepasados. Una hipótesis interesante es la de que
la modificación inicial que hizo posible un principio de locomoción bípeda afectó a la orientación del ala ilíaca. Un
simple cambio de ésta, que pasaría a mirar más lateralmente, proporcionaría una cierta capacidad de abducción, que
es una de las bases para la bipedestación. Si caminar a dos
patas aumentó las posibilidades de sobrevivir y reproducirse, nuevas modificaciones se irían seleccionando posteriormente hasta llegar a afectar a todo el esqueleto (Fig. 2).
Ahora nos planteamos la pregunta: ¿para qué sirve la
posición bípeda? Es un error pensar que ha sido fruto de
nuestra adaptación a la sabana, ya que en la sabana se ven
muchas especies y ninguna es bípeda, salvo la nuestra.
Una de las ventajas de la posición erguida es la liberación
de las manos de la locomoción, lo que nos ha permitido
fabricar instrumentos, desarrollar nuestro cerebro, transportar cosas en las manos y brazos; otra se encuentra en
relación con la regulación de la temperatura corporal. Un
individuo puesto de pie recibe menos irradiación solar,
sobre todo cuando el sol está en lo alto, que un cuadrúpedo. Además, al separar el cuerpo del suelo se aleja de
un foco de calor y se beneficia de las brisas para refrescar el cuerpo. Combinando este aspecto con el anterior,
podríamos concluir que la locomoción bípeda es quizás la
mejor solución para un homínido que se ve obligado a recorrer largas distancias, expuesto a la radiación solar. Los
Fig. 2. La adaptación. Dibujo de Jacinto J. Martínez Payá.
primeros homínidos bípedos no eran habitantes de la sabana, pero de todos modos podrían tener que moverse
entre manchas de vegetación separadas por extensiones
abiertas.
Análisis de la marcha patológica1, 9, 10, 16, 17, 19, 21-24
El análisis sistemático del modo como anda el individuo
con un trastorno esquelético o neuromuscular es un valioso instrumento clínico para determinar la naturaleza y severidad de su enfermedad, la adecuación de una ortesis, e
incluso como técnica de rehabilitación de lesiones del sistema musculoesquelético. El análisis de la marcha requiere un detallado conocimiento de la biomecánica y patomecánica de la marcha humana. Con estas bases, se puede
obtener una importante información sobre el patrón de
marcha del paciente.
Las características de la marcha pueden ser analizadas
por una variedad de métodos. Las huellas podográficas
pueden ser recogidas para obtener el dato de la longitud
del paso, anchura y base de la marcha, simetría de la misma y área del pie en contacto con la superficie de la marcha en el suelo. Datos cinemáticos más precisos y detallados pueden ser obtenidos usando métodos fotográficos,
grabaciones en vídeo y electrogoniometría, mientras que
los datos referentes a fuerzas y aceleraciones se obtienen
usando placas de fuerza, medidores de tensión y acelerómetros. Todos estos métodos requieren cierto equipo, el
cual, en general, es más apropiado para el laboratorio que
para la situación clínica habitual. Para las necesidades clínicas, el procedimiento más conveniente y práctico para
el análisis de la marcha se necesita una cuidadosa observación por clínicos especializados que puedan identificar
las desviaciones de la marcha y relacionarlas con las características de la marcha normal.
Los primeros estudios designaban comúnmente las desviaciones de la marcha etiológicamente, como marcha de
pato del glúteo medio, marcha hemipléjica, cojera antiálgica, etc. Tales descripciones no son muy útiles al clínico,
porque suponen que todos los pacientes con el mismo
diagnóstico andan con la misma aberración, o al menos
con la misma combinación de defectos. En la mayoría de
los casos, la marcha de los pacientes con lesiones complejas o parálisis no pueden ser adecuadamente descritas por
un término básico, ya que hay diferentes desviaciones variables que contribuyen al modelo de la marcha.
La nomenclatura propuesta se basa en el hecho de que
las fuerzas esqueléticas, neuromusculares y externas, determinan las características de la marcha y de que diversas combinaciones de fuerzas pueden producir resultados
funcionales similares. La inclinación lateral que se observa en la parálisis del glúteo medio es como la que ocurre
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cuando se luxa la cadera. El control inadecuado de la dorsiflexión con arrastre del pie o marcha concomitante en la
fase de balanceo y choque del pie en la fase de apoyo pueden indicar parálisis del tibial anterior.
Algunos de los parámetros de referencia en el análisis
de la marcha patológica son los siguientes:
– Movimientos del raquis y la cabeza
– Los movimientos de la pelvis: inclinaciones anteroposteriores, descensos laterales y rotaciones.
– Los movimientos de la cadera.
– Movimientos de la rodilla, es decir, su flexión durante el
apoyo y el impulso, y su extensión para preparar el paso siguiente.
– Excesivo varo o valgo.
– Movimientos del tobillo y en particular las posiciones
del pie durante el periodo de apoyo.
– Rotación interna o externa de la pierna.
– Movimientos de la cintura escapular y de los miembros
superiores.
– Base de la marcha anormal.
– Trastornos rítmicos.
– Simetría de movimientos.
– Si aparece dolor, su localización, su momento de aparición en el ciclo de la marcha o en el desarrollo del desplazamiento.
6
A fin de obtener tanta información como sea posible
acerca de la marcha del paciente, se le debe observar andar a su velocidad habitual a lo largo de un camino sin
obstáculos de 4,5 metros o más, o en una cinta. Cada desviación deberá ser considerada por separado, a fin de juzgar si está o no presente y, de estarlo, hasta qué punto.
La discusión que sigue indica la fase del ciclo de la marcha en la que aparece cada desviación y la descripción,
método de observación, y causas principales de la alteración, ya sean neuromusculares, esqueléticas u ortésicas.
Los términos visuales pueden ser, pues, agrupados para describir a un individuo dado. Se puede encontrar a un
hemipléjico con moderado desplazamiento de la cadera,
severa hiperextensión de la rodilla, y control de la dorsiflexión severamente inadecuado, mientras que el siguiente paciente apopléjico puede andar con ligera inclinación
posterior del tronco y control de la dorsiflexión moderadamente inadecuado.
Objetivos
El propósito por el cual hemos planteado este estudio
es el siguiente:
– Establecer unos valores de normalidad, referente a la
amplitud de movilidad de las grandes articulaciones del
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aparato locomotor durante el ciclo de la marcha, en
hombres y mujeres, comprendidos en un rango de edad
entre 20 y 40 años, comprobando tanto el comportamiento del hemicuerpo derecho como el izquierdo.
Establecer una serie de criterios en base a la patomecánica de la marcha en pacientes que han sido intervenidos mediante artroscopia de rodilla sin reparación ligamentosa.
Comprobar la efectividad de la reeducación de la marcha (respetando el periodo de no apoyo) en pacientes
intervenidos mediante artroscopia de rodilla sin reparación ligamentosa, potenciando una técnica no empleada actualmente de manera excesiva y sin embargo clave para la asimilación correcta de la totalidad del
programa fisioterápico.
Analizar el efecto que ejerce la cinta de marcha sobre
los estudios biomecánicos y la propia reeducación de la
marcha.
Comenzar un amplio campo de investigación en base a
la patomecánica de las lesiones más comunes y que
afectan al aparato locomotor.
Material y Método
Material
Para la realización de este trabajo han participado 50 individuos comprendidos entre 20 y 40 años, distribuidos,
30 (15 hombres y 15 mujeres) dentro de un grupo control
y 20 (10 hombres y 10 mujeres) dentro de un grupo de
trabajo. Estos últimos se encontraban en una fase postoperatoria de tres semanas tras intervención mediante artroscopia de rodilla.
Este grupo de trabajo fue dividido en dos subgrupos A
y B, en función del tratamiento fisioterápico desarrollado
durante la rehabilitación.
Dentro del grupo control han sido considerados factores de exclusión, la existencia de cualquier tipo de lesión
o alteración a nivel de aparato locomotor, evitando así la
obtención de datos equívocos. Por otro lado, para aquellos
incluidos dentro del grupo de trabajo fueron considerados
factores excluyentes, los que se encontraban en fases
avanzadas de recuperación (más de tres semanas de tratamiento fisioterápico) o aquellos que habían sido intervenidos por artroscopia de rodilla y se les había realizado reparación ligamentosa.
En primer lugar, todos y cada uno de los individuos fueron informados sobre el estudio del cual iban a formar parte, por lo que fue diseñado un consentimiento informado,
que debía ser firmado y entregado a la persona responsable del estudio antes de que se llevara a cabo cualquier
actuación.
BIOMECÁNICA Y REEDUCACIÓN DE LA MARCHA TRAS INTERVENCIÓN ▲ AZORÍN LIZÁN M Y OTROS
Fig. 3. Programa “Pinacle PCTV Studio” de creación de vídeos y fotogramas.
Fig. 4. Programa de tratamiento y análisis de imagen “Imagen Tool”, versión 3.0.
Para el estudio biomecánico de la marcha se precisó de
la siguiente infraestructura:
– Sala de exploración acondicionada y dotada de un regulador de temperatura.
– Pegatinas de referencia anatómica.
– Una cinta de marcha perfectamente horizontalizada y
dotada de un velocímetro, un cronómetro, y un sistema
de seguridad conectado, en caso de desequilibrio o pérdida de contacto con la cinta, al individuo.
– Dos cámaras de vídeo conectadas bajo un mismo disparador diseñado concretamente para nuestro estudio.
– Un ordenador provisto de tarjeta de televisión Pinacle,
modelo PCTV Estudio, de donde fueron extraídos los fotogramas correspondientes (Fig. 3).
– Paquete de análisis de imagen Image Tool, versión 3.0,
donde fueron evaluadas las distintas articulaciones y referencias anatómicas de interés, establecidas y marcadas previamente.
miento para que, posteriormente a su lectura, fuera firmado y entregado a la persona responsable del estudio.
De este modo fueron en primer lugar seleccionados 30
individuos (15 hombres y 15 mujeres), los cuales entraron
a formar parte de un grupo control. Para dicha selección
fue llevada a cabo una anamnesis y una exploración física
concreta, descartando que existiera alguna patología o alteración que pudiera alterar los datos biomecánicos que
iban a ser obtenidos posteriormente. Acabada la exploración se pasó a evaluar la biomecánica de la marcha de cada uno de estos sujetos, analizando el comportamiento de
los diferentes segmentos corporales, en función de la misma, con la finalidad de establecer unos criterios de normalidad en un grupo de población comprendido entre 20 y 40
años.
De este modo, fueron obtenidos datos de normalidad en
relación a los siguientes parámetros: flexo-extensión máxima de hombro; flexo-extensión máxima de codo; flexoextensión máxima de cadera; flexo-extensión máxima de
rodilla y flexión plantar-flexión dorsal máxima de tobillo
(Fig. 5).
Una vez se obtuvieron unos valores medios referentes a
normalidad, estableciendo las correspondientes comparaciones entre lateralidad y sexo en cada uno de los parámetros estudiados, es seleccionado de nuevo un grupo de
20 individuos (10 hombres y 10 mujeres), los cuales se caracterizan por encontrarse en una fase de postoperatoria
de tres semanas tras intervención mediante artroscopia
de rodilla sin reparación ligamentosa. Previo consenti-
Una vez obtenidos los resultados, éstos fueron transferidos a una base de datos elaborada mediante Microsoft
Office 98, a partir de la cual, dichos resultados, fueron elaborados gráficamente.
Método
De cara al estudio experimental y longitudinal planteado, una vez todos los individuos fueron conocedores de cada una de las exploraciones que se les iba a aplicar y el
motivo de las mismas, se les fue entregado el consenti-
Fig. 5. De izquierda a derecha: 1. Flexo-extensión máxima de hombro; 2. Flexo-extensión máxima de codo; 3. Flexo-extensión máxima de cadera; 4. Flexo-extensión máxima de rodilla; 5. Flexión plantarflexión dorsal máxima de tobillo.
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AZORÍN LIZÁN M Y OTROS ▲ BIOMECÁNICA Y REEDUCACIÓN DE LA MARCHA TRAS INTERVENCIÓN
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miento informado y exploración fisioterápica correspondiente, se les realizó un estudio biomecánico de la marcha,
siguiendo la misma metodología que la aplicada en el grupo control. De este grupo de trabajo fueron establecidos
dos subgrupos (A y B) de 10 individuos (5 hombres y 5
mujeres) cada uno.
De este modo, el subgrupo A, a las tres semanas de realizar el primer estudio biomecánico, volvieron a repetir el
mismo, evaluando los posibles cambios generados. Debemos anotar que durante este periodo de tiempo de tres semanas se les aplicó tratamiento fisioterápico carente de
reeducación de la marcha.
Por otro lado, el subgrupo de trabajo B, del mismo modo que el A, a las tres semanas de realizar el primer estudio biomecánico volvió a repetir el mismo, evaluando los
posibles cambios que se hubieran podido asimilar en la
biomecánica de la marcha. Durante este periodo de tiempo de tres semanas se les aplicó tratamiento fisioterápico,
idéntico al del subgrupo de trabajo A pero, haciendo especial hincapié en la reeducación de la marcha, basada en
las correcciones demostradas a raíz de la comparación entre el primer estudio y los resultados obtenidos del grupo
control.
Hemos de anotar que aquellos estudios biomecánicos
de la marcha realizados postratamiento fueron desarrollados siguiendo exactamente el mismo criterio metodológico anteriormente comentado.
Las distintas grabaciones una vez terminados todos los
estudios fueron transferidas a un ordenador, gracias a la
tarjeta de televisión Pinacle, PCTV Estudio. De cada una
de las secuencias perteneciente a cada uno de los individuos fueron extraídos los distintos fotogramas para de este modo ser analizados gracias al paquete de análisis y tratamiento de la imagen Image Tool, versión 3.0.
De este modo, fueron obtenidos una gran cantidad de
resultados, los cuales fueron introducidos en una base de
datos diseñada al efecto, a partir de la cual fueron elaboradas las distintas y posibles comparaciones y, por lo tanto, los resultados y conclusiones finales.
Resultados
En base al análisis biomecánico de las grandes articulaciones hemos obtenido resultados correspondientes al
grupo control, teniendo en cuenta la lateralidad y el sexo
(Gráfica 1).
En lo que respecta al estudio comparativo entre el grupo control y el grupo de trabajo (primera medición previo
tratamiento fisioterápico), hemos observado que, en general, en todas las articulaciones existe una mayor amplitud
articular del grupo control, salvo en la extensión de la ro-
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dilla y la flexión plantar y dorsal del tobillo (Gráfica 2).
Tras tres semanas de reeducación de la marcha en el grupo B, en el miembro superior, los hombres y las mujeres,
han mejorado todas sus amplitudes articulares. En el
miembro inferior, los hombres sólo lo han hecho en la cadera y en la rodilla, mientras que las mujeres lo han conseguido en la cadera y en la flexión de la rodilla, manteniendo aproximadamente el mismo déficit de extensión
(4º, lo cual es excelente) y la misma flexión dorsal y plantar. Para terminar este análisis de evolución del grupo de
trabajo B, podemos comentar que no sólo han mejorado
en general, incluso han superado en algunos casos a los
sujetos pertenecientes al grupo control, bien por mayor
adaptación a la cinta o por la eficacia de una correcta reeducación de su marcha.
El grupo de trabajo A, a lo largo de su tratamiento de fisioterapia de tres semanas de duración, también mejoró
sus amplitudes articulares, a excepción del déficit de extensión de rodilla que incluso aumenta.
Si comparamos la segunda medición de los grupos de
trabajo A y B, debemos indicar que en este último las amplitudes articulares aumentan más favorablemente, a excepción de la flexión dorsal y plantar del pie (Gráfica 3).
Discusión
En primer lugar nos gustaría comenzar este apartado
comentando, tal vez, uno de los mayores problemas con el
que nos hemos encontrado. Debido a la carencia de infraestructura decidimos elaborar el estudio biomecánico
de la marcha sobre una cinta, la cual pese a estar dotada
de las más alta tecnología, pudimos comprobar que desencadenaba desequilibrios en los sujetos, aún dejando un
tiempo importante de adaptación. Por esta misma razón
los datos obtenidos del grupo de trabajo B mejorarían simplemente con el mero hecho de haber tenido tres semanas de adaptación a la cinta. Así, pensamos que la cinta de
andar no es la mejor herramienta para realizar un estudio
biomecánico de la marcha, pero que sí es válida para nosotros, para así, poder establecer unos valores medios,
biomecánicos de la marcha, de una intervención quirúrgica como es la artroscopia de rodilla sin reparación ligamentosa (1ª medición) y compararlos con los de un grupo control, ya que ambos son estudiados partiendo del
mismo nivel de adaptación.
El rango de edad también es un factor importante para
que un estudio sea metodológicamente correcto. Nosotros
hemos visto más práctico establecer el rango de edad entre 20 y 40 años, a diferencia de otros autores que en ningún momento especifican la edad de los participantes en
sus estudios.
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Gráfica 1. Gráficas del grupo control según lateralidad y sexo: F. Flexión; E. Extensión; FP. Flexión plantar; FD. Flexión dorsal.
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G.C G.T
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Gráfica 2. Gráficas comparativas grupo control - grupo de trabajo: F. Flexión; E. Extensión; FP. Flexión plantar; FD. Flexión dorsal; G.C. Grupo control; G.T. Grupo trabajo.
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Gráfica 3. Gráficas comparativas grupo control - grupo trabajo A-B: F. Flexión; E. Extensión; FP. Flexión plantar; FD. Flexión dorsal; G.C. Grupo control; A. Grupo trabajo A; B. Grupo trabajo B.
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Flexión máxima de rodilla
Grados
60
40
20
0
Plas
Gráfica 4. Gráfica comparativa entre nuestro estudio y el realizado por Plas sobre la angulación de
la flexión máxima de la rodilla.
Flexión dorsal máxima de tobillo
40
Grados
30
20
10
12
0
Plas
Gráfica 5. Gráfica comparativa entre nuestro estudio y el realizado por Plas sobre la angulación de
la flexión dorsal máxima de tobillo.
Extensión máxima de rodilla
8
Grados
6
4
2
0
Balibrea
Gráfica 6. Gráfica comparativa entre nuestro estudio y el realizado por Balibrea sobre la angulación de la extensión máxima de rodilla.
Otra situación que merece la pena ser tratada es el empleo de pegatinas pegadas a la piel para representar puntos de referencia anatómicos, ya que con el movimiento la
colocación de los mismos no es tan precisa. En realidad
comprobamos que incluso los institutos que cuentan con
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tecnología punta en el estudio biomecánico, también deben jugar con este margen de error, ya que los posibles
sensores o electrogoniómetros también se encuentran adheridos a la piel.
Nos hemos centrado en el análisis de la grandes articulaciones, pero tal vez hubiera valido la pena haber tenido
en cuenta otros factores tal y como expone Plas en su libro “La Marcha Humana”: la rotación de la pelvis en un eje
vertical; la basculación de la pelvis hacia el lado sin carga;
el desplazamiento lateral de la pelvis, la rotación opuesta
de la cintura escapular y pelviana; el ancho de la base de
sustentación; los movimientos de la cabeza; trastornos rítmicos; simetría de movimientos; etc.
Por otro lado hemos realizado mediciones en los miembros superiores, estableciendo unos valores medios tanto
en normalidad como en aquellos individuos intervenidos
mediante artroscopia de rodilla, de lo cual hemos encontrado muy poca información y en ningún momento haciendo referencia a valores en cuanto a amplitud de las articulaciones, sino a sistemas musculares que intervienen en
cada movimiento9, 10. Algo, también interesante que hemos
conseguido, es el haber llevado a cabo comparaciones según sexo y lateralidad, lo cual no hemos observado en toda la bibliografía consultada.
Lo realizado por otros autores en lo que respecta a estudios patomecánicos de la marcha es muy escaso. Sí hemos encontrado información muy generalizada sobre marchas patológicas muy habituales como es la marcha de
pato del glúteo medio, la marcha hemipléjica o la cojera
antiálgica, pero no hemos hallado nada sobre patologías e
intervenciones quirúrgicas del aparato locomotor como en
nuestro caso la artroscopia de rodilla.
Debemos anotar que hemos buscado en cada una de las
mediciones el momento de máxima amplitud articular, encontrando notables diferencias con respecto a otros autores. Para Plas23, la flexión máxima de la articulación de la
rodilla durante la marcha oscila alrededor de los 60º, mientras que nuestro grupo control oscila entre los 40º y 50º
tanto en el sexo masculino como en el femenino, como en
el hemicuerpo derecho, como en el izquierdo (Gráfica 4).
Tal vez, esto venga dado por una falta de adaptación a un
medio inusual como es la cinta de marcha. Existen notables diferencias con respecto a la flexión dorsal del pie, ya
que mientras para Plas no supera los 15º, nosotros hemos
obtenido valores, pertenecientes al grupo control, cercanos a los 40º (Gráfica 5). Esto nos hace pensar que además de una falta de adaptación, existen diferencias en el
método de medición de este parámetro.
Con respecto al déficit de extensión de rodilla, para Balibrea5 es de 5º, mientras que en nuestro estudio control
es de aproximadamente 8º (Gráfica 6).
BIOMECÁNICA Y REEDUCACIÓN DE LA MARCHA TRAS INTERVENCIÓN ▲ AZORÍN LIZÁN M Y OTROS
Los puntos a partir de los cuales hemos trazado los diferentes ángulos, debemos aclarar que son válidos para
nosotros, ya que, tanto Plas como Balibrea, en ningún momento exponen los puntos de referencia de sus ángulos
obtenidos. De este modo siempre que sigamos esta misma
metodología nuestro estudio será correcto.
En los resultados obtenidos en el grupo control hemos
podido comprobar notables diferencias tanto en el sexo
como en la lateralidad, por lo que creemos que hubiera sido conveniente tener en cuenta en los resultados cuál era
el hemicuerpo dominante de cada uno de los individuos.
En lo que respecta al estudio comparativo entre el grupo control y el grupo de trabajo (1ª medición previo tratamiento fisioterápico), hemos observado que en todas las
articulaciones existe una mayor amplitud articular del grupo control, salvo en la extensión de la rodilla y la flexión
plantar y dorsal del tobillo.
Merece la pena comentar que tras tres semanas de reeducación de la marcha los hombres del grupo de trabajo
B, en el miembro superior han mejorado todas sus amplitudes articulares. En el miembro inferior han mejorado
sus amplitudes articulares de la cadera y la rodilla, sin embargo la articulación del tobillo no ha sufrido cambios notorios. Por otro lado, las mujeres, en el miembro superior
también han mejorado en todas las articulaciones. En el
miembro inferior, han mejorado la amplitud articular de la
cadera y la flexión de la rodilla, mientras que el déficit de
extensión se ha mantenido (4º, lo cual es excelente) y la
flexión dorsal y plantar no han sufrido grandes cambios.
Para terminar este análisis de evolución del grupo de trabajo B podemos comentar que no sólo han mejorado en
general, sino que han incluso superado en algunos casos
a los sujetos pertenecientes al grupo control, bien por mayor adaptación a la cinta o por la eficacia de una correcta
reeducación de su marcha.
El grupo de trabajo A, a lo largo de su tratamiento de fisioterapia de tres semanas de duración, también evoluciona aproximadamente en todas sus articulaciones, a excepción del déficit de extensión que incluso empeora, por lo
que podríamos indicar que la reeducación de la marcha a
nivel del déficit de extensión de la rodilla (una de la amplitudes articulares mayormente afectadas en este tipo de
intervención) es efectiva.
Si comparamos la segunda medición de los grupos de
trabajo A y B, debemos indicar que en este último las amplitudes articulares evolucionan más favorablemente, a
excepción de la flexión dorsal y plantar del pie. Es importante decir que en el grupo de trabajo, en los hombres y
las mujeres, no existen diferencias desmesuradas.
Seleccionamos la intervención por artroscopia de rodilla por ser una de las más frecuentes dentro de la trauma-
tología y en los centros de rehabilitación, pero que sin
duda puede ser extrapolable a cualquier lesión o intervención quirúrgica. Por esta razón, pensamos que si llevamos
a cabo tratamientos localizados única y exclusivamente en
la rodilla nos estamos olvidando de una posible marcha viciosa que la propia intervención ha podido instaurar, de
manera más o menos temporal, y que posteriormente puede dar lugar a problemas en la misma articulación e incluso a la aparición de nuevas lesiones.
A pesar de que somos conscientes de que no hemos empleado una tecnología punta, pensamos que de este modo
hemos abierto un amplio campo de investigación a partir
del cual los tratamientos fisioterápicos pueden ser más específicos y la reeducación de la marcha dotada de un mayor significado y utilidad.
Conclusiones
Una vez expuestos los resultados y habiendo desarrollado las incógnitas de nuestro trabajo en la discusión, vamos
a enumerar en función de los objetivos perseguidos las
conclusiones más importantes:
– En el grupo control existen diferencias de gran interés
con respecto a la lateralidad y el sexo, por lo que creemos que son comparaciones necesarias en todo estudio
biomecánico de la marcha.
– La intervención quirúrgica mediante artroscopia de rodilla altera la biomecánica de la marcha. Esta alteración
se traduce en una menor amplitud articular de todas las
grandes articulaciones, a excepción de la flexión dorsal
y plantar del tobillo (posible compensación) y la extensión de la rodilla, debido al éxito de la intervención y a
los grandes avances en esta técnica quirúrgica.
– El grupo de trabajo B ha desarrollado, tras tres semanas de tratamiento, una biomecánica de la marcha más
favorable que el grupo de trabajo A. Esto supone que la
reeducación de la marcha es efectiva, evitando de este
modo compensaciones y posteriores lesiones.
– La cinta de marcha, no sólo no es la mejor herramienta
para el estudio biomecánico de la misma, sino que, pensamos, no es válida para desarrollar un programa de reeducación de la marcha, ya que desencadena desequilibrios y compensaciones no deseadas.
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AZORÍN LIZÁN M Y OTROS ▲ BIOMECÁNICA Y REEDUCACIÓN DE LA MARCHA TRAS INTERVENCIÓN
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Sobre la idea de ciencia en fisioterapia
On the idea of science in physiotherapy
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A. Javier Meroño Gallut
Escuela Universitaria de Fisioterapia. Departamento de Ciencias de la Salud.
Universidad Católica San Antonio de Murcia
▼ ▼ ▼
Correspondencia: [email protected]
Recibido 3/02/2005 - Aceptado 4/03/2005
▲ ▲ ▲
Resumen
Sobre la pregunta ¿es la fisioterapia una ciencia?, de forma tácita podríamos asegurar que no, y que además no
cabe de ello ninguna duda. Este simple hecho de determinación puede quedar un poco más claro si comparamos
a la fisioterapia con una ciencia formal y madura como las matemáticas, o una ciencia también considerada madura pero en este caso experimental como la física; o incluso con otras ciencias naturales de carácter experimental
como la biología o la química. El objetivo del artículo es plantear una serie de cuestiones al lector que le permitan
una reflexión de la situación actual de fisioterapia en España, decidiendo para cada una de las cuestiones planteadas si el objeto de ocupación del fisioterapeuta (lo que hace, a lo que se dedica y el cómo lo hace) se ubica dentro del marco conceptual de la ciencia o, por el contrario, se mueve en el terreno del saber común o el conocimiento popular.
Palabras clave: Fisioterapia, ciencia, conocimiento común.
Abstract
If we wonder whether physiotherapy is a science or not, it can be strongly assured that it is not. In order to clear
this fact, physiotherapy must be compared to a formal and mature science like mathematics, or another science also considered mature but experimental in this case like physics, or physiotherapy is even compared to other natural
sciences like biology or chemistry. The aim of this article is to propose some questions to the reader, that let him have a reflection on the present situation of physiotherapy in Spain. Furthermore, this article aims to find out whether
the occupation purpose of the physiotherapist (what he does and the way it is done)is placed within the science
conceptual framework or, on the contrary, it remains on the common and popular knowledge scope.
Key words: Physiotherapy, science, common knowledge.
MEROÑO GALLUT AJ ▲ SOBRE LA IDEA DE CIENCIA EN FISIOTERAPIA
Introducción
16
Analizando cronológicamente los estadios precientíficos
de conocimiento, observamos cómo desde los tiempos primitivos el hombre ha sentido la necesidad de intentar expresarse ante la naturaleza, teniendo como principal objetivo influir en los acontecimientos que ésta gobierna y
desencadena, actuando y amparándose en la justificación
de la intervención de entes espirituales o poderes imaginarios1, 5, 6, 11.
Este tipo de explicación de los fenómenos, basado en
una concepción puramente mágico-religiosa, comenzó
progresivamente a generar un segundo plano de conocimiento, “la generalización a partir de la experiencia”. El
ser humano comenzó a utilizar de forma efectiva la observación, permitiéndose una mejor adaptación al medio.
Esta actitud primitiva de observación es sin duda el paso previo a la abstracción, cualidad más formal y propia
del pensamiento científico, que en sus fases iniciales se
presenta como un ejercicio de generalización a partir del
análisis de experiencias previas.
En esta misma línea evolutiva del conocimiento precientífico aparece la necesidad de la acción práctica, con la
única intención de cambiar o modificar el mundo en beneficio de todos. Así, con el desarrollo de las profesiones
y las artes, de alguna manera se obliga a su vez al perfeccionamiento de las técnicas propias y los protocolos de actuación. Comienzan entonces a fraguarse las normas, la
técnica y las reglas de actuación.
Actualmente, existen disciplinas como las matemáticas
y la física (incluso, según autores, la medicina), a las cuales se les ha otorgado de manera tácita el calificativo de
ciencias maduras. La superación, o al menos el planteamiento de preguntas efectivas establecidas bajo la supervisión de un proceso metódico y la expresión de su formalidad por autodelimitarse han configurado así su
identidad. Por ello, hoy en día, dichas disciplinas no ven
sometida a controversia su capacidad científica de explicación, ya que han asimilado perfectamente el desarrollo
cognitivo de la humanidad, puesto que partieron de estadios primitivos y modos corrientes de conocimiento afines
a toda la especie humana, y han sido capaces de superar
dichas etapas, constituyéndose en una actividad de pensamiento madura alcanzable desde la crítica y la reflexión.
Reflexionando sobre la situación actual de la fisioterapia en el Estado español en particular, observamos cómo
ésta se encuentra impregnada de una gran cantidad de
matices pertenecientes a formas precientíficas de conocimiento. Sin duda, esta situación realmente es la piedra angular que regula el devenir de una profesión o disciplina,
y se hace necesario tomar el camino –salvando las eviden-
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tes diferencias– que otras disciplinas han seguido para obtener el reconocimiento de la comunidad científica, así como la seguridad de actuar cumpliendo con su ejercicio
profesional mediante un procedimiento y actuaciones que
se acerquen de modo efectivo y certero a la verdad, dotando de sentido auténtico sus actuaciones.
Está claro que obtener tal grado de autodeterminación
no será tarea fácil, pero sin duda el camino marcado o recorrido por otras ciencias debe servir de patrón.
Discusión
Características de la Ciencia y del conocimiento común
El planteamiento parte de la necesidad de ubicar la fisioterapia y su procedimiento en el terreno del saber y hacer común, o en el del saber y hacer científico. Para este
cometido analizamos en la Tabla 1 de forma particular las
características básicas de ambos tipos de conocimiento y
su proceder 2, 8, 9, 10.
Subjetividad-Objetividad
El conocimiento científico debe ser objetivo. La ciencia que lo englobe pues, debe superar las barreras de la
subjetividad en lo referente a conceptos y conocimientos
propios, así como en su proceder metodológico.
El procedimiento de atención en fisioterapia posee altas dosis de subjetividad, condición que liga claramente
muchas de sus actuaciones al conocimiento común.
a) No es frecuente ni está reglado (en la práctica asistencial diaria) el uso de tests validados, ya que en muchas
ocasiones éstos son utilizados con exclusividad para la
Tabla1.
¿Dónde se ubica realmente nuestra profesión?,
¿cercana al conocimiento común?
¿Cercana al conocimiento científico? 4
Conocimiento común
Conocimiento científico
Subjetividad
Objetividad
Razonamiento práctico
Razonamiento teórico
Planteamientos descriptivos
Planteamientos explicativos
Pensamiento acrítico
Pensamiento crítico
Asistemático
Sistemático
Episódico
Acumulativo
No hace progresar el conocimiento
Progresividad en el conocimiento
Imposibilidad de predicción
Posibilidad de predicción
No presenta lenguaje formal
Leguaje formal que identifica el cuerpo
de conocimientos
Se obtiene sin método
Usa el método científico
Carece de consistencia y coherencia
Exige coherencia y consistencia
Particular
Universal
SOBRE LA IDEA DE CIENCIA EN FISIOTERAPIA ▲ MEROÑO GALLUT AJ
realización de trabajos de investigación o publicaciones,
siendo poco común el uso sistematizado de evidencias
científicas en el campo de la evaluación del paciente.
b) La disciplina aún tiene un duro trabajo por delante
en lo que se refiere a la investigación y propuesta de tests
validados propios de la profesión, y destinados al análisis
de las variables patológicas o de salud, que son susceptibles de tratamiento por parte del fisioterapeuta.
La mayoría de las pruebas clínicas de exploración que
se utilizan en fisioterapia derivan directamente de la exploración o ejercicios diagnósticos médicos. Si bien en muchos casos son útiles al fisioterapeuta, por sí solas no son
herramientas definitivas que permitan al fisioterapeuta establecer los criterios particulares de sus intervenciones.
Esta cuestión presenta mayor claridad cuando se reflexiona sobre alguna situación cotidiana:
Paciente que presenta, en diagnóstico médico, tendinitis del músculo supraespinoso en miembro superior izquierdo.
Existen pruebas clínicas de exploración física y a través
de imagen que permiten obtener el juicio diagnóstico médico (que no debe ser función del fisioterapeuta). El fisioterapeuta, en exploraciones rutinarias, puede reproducir
los mismos tests con el objetivo de observar la evolución
del cuadro patológico del paciente, y debe utilizar un lenguaje común que le permita relacionarse con los profesionales médicos.
Pero el enunciado “tendinitis del supraespinoso” por sí
sólo no revela con claridad cuáles son las pautas y directrices principales de la intervención del fisioterapeuta. Es
necesario, pues, elaborar tests fisioterápicos que establezcan cuáles son las variables susceptibles del tratamiento
como por ejemplo: dolor, actitud antiálgica del paciente,
estado de la cadena muscular relacionada con la lesión,
evaluación de la fuerza, disminución de la movilidad, alteración de la funcionalidad del paciente, etc.
Se debe establecer el análisis y la determinación de las
discapacidades y alteraciones asociadas a la patología que
pueden ser tratadas de forma individual, mediante el uso
de agentes físicos o de métodos específicos de intervención del fisioterapeuta.
c) En muchas ocasiones tampoco encontramos regladas de forma clara las normas de dosificación de muchas
de las técnicas aplicadas en nuestras intervenciones (incluso en el caso de existir, son numerosas las ocasiones en
las cuales se apela más a la experiencia personal que no a
la evidencia científica de éstas).
Esta subjetividad en el proceder del fisioterapeuta deforma también el concepto social de la profesión, dificultando su definición y ubicación en el contexto profesional.
Con relativa facilidad, un paciente con una dolencia lum-
bar puede acudir a cuatro fisioterapeutas y recibir cuatro
tratamientos distintos. Esta situación no debería ser problema ya que en ciencias de la salud, como en otras actividades profesionales, pueden existir distintas soluciones
para el mismo problema, pero esta tesis cae por su propio
peso en el momento en el que no existe procedimiento reglado de actuación, aquí es, realmente, donde radica el
problema.
Razonamiento práctico-razonamiento teórico
La actividad clínica del fisioterapeuta se establece en
un marco de actuación donde la acción práctica, unida a
la experiencia clínica, en muchas ocasiones ocupa el lugar
del razonamiento teórico previo que debe sustentar toda
actividad científica. Esta situación puede acercarnos en
muchas ocasiones a una práctica empírica no sustentada
en evidencias científicas.
Nunca se debe subestimar la experiencia profesional,
pero de la misma forma, tampoco ésta puede convertirse
en la base fundamental para la determinación de las acciones ni de los objetivos de la práctica clínica.
Descripción-explicación
Toda actividad científica debe establecer un modelo explicativo de los conceptos que la determinan y las operaciones que ésta gobierna. El fisioterapeuta no debe quedarse simplemente en la descripción del estado de salud
normal o patológico del paciente, sino que debe superar
este nivel y pasar al análisis etiológico de las situaciones.
Ésta es otra de las claves que, una vez superadas, permitirán establecer un planteamiento de método desde la
perspectiva de la solución de problemas.
Pensamiento crítico-pensamiento acrítico
La capacidad de crítica que debe dirigir toda actividad
científica requiere, por parte del fisioterapeuta, un ejercicio de reflexión constante que le permita generar juicios
constructivos que dirijan su actividad a un proceso de revisión constante que debe abarcar: evaluación de las técnicas aplicadas en el paciente, análisis de las líneas generales de tratamiento, planteamiento de objetivos de
tratamiento basados en las necesidades reales del paciente y registro escrito de la actividad profesional.
Particularidad-universalidad
La creación de un método común y sistemático que fuera aprobado y utilizado por la gran mayoría de los fisioterapeutas –tarea complicada–, permitiría a la fisioterapia
avanzar en su concepción como ciencia, desligándose de la
particularidad (característica perteneciente a las formas
de conocimiento común) y acercándose a la universalidad.
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MEROÑO GALLUT AJ ▲ SOBRE LA IDEA DE CIENCIA EN FISIOTERAPIA
La capacidad de ser universal corresponde a una de las
últimas etapas en el proceso de desarrollo de un tipo precientífico de conocimiento en disciplina científica. Por
ello, es necesario asumir una serie de estrategias que permitan madurar a la disciplina, de tal forma que pueda conseguir un grado de autodeterminación suficiente.
Otras características
El resto de características se pueden analizar de forma
conjunta. La determinación de un método común y una
sistemática en el procedimiento (bajo la supervisión del
método científico), permiten la generación de un cuerpo
de conocimientos acumulativo y progresivo. Pero, como
paso previo, es necesario generar un lenguaje formal que
identifique con claridad el cuerpo de conocimientos propios de la profesión, y que a la misma vez los diferencie
del resto.
Conclusiones
18
Consideramos que no podemos dotar a la Fisioterapia
con el calificativo tácito de ciencia madura, en primer lugar, porque como disciplina independiente no posee el carácter de madurez que determina a toda ciencia madura
y, en segundo lugar, porque en muchos casos las actuaciones del fisioterapeuta se encuentran más cerca del saber
común que no del conocimiento científico (3, 7). Esto no
debe suponer ninguna frustración en el profesional, sino
que le debe animar a seguir indagando en el desarrollo de
la profesión así como en la asimilación de hábitos profesionales más científicos y menos empíricos.
El razonamiento práctico que ocupa a la gran mayoría
de las actuaciones fisioterápicas invade claramente el espacio del razonamiento teórico previo que requiere una
ciencia, motivando en la gran mayoría de las situaciones
que nos preocupemos más de la simple descripción que no
de la explicación. La objetividad y la sistematización que
dotan de credibilidad a la ciencia se encuentran en muchas ocasiones enmascaradas por la subjetividad de nuestros juicios y lo asistemático de nuestro procedimiento,
así como lo ambiguo de nuestro lenguaje frente al lenguaje preciso y apropiado de la ciencia.
El primer y fundamental paso que debe dar el conocimiento común si pretende llegar a ser conocimiento científico es, sin duda, poseer un pensamiento crítico, pero
éste ha de ser universal y no puede seguir perdido en
la particularidad, característica propia del conocimiento
común.
Aplicar un método a la actividad profesional del fisioterapeuta significa concebir un modo ordenado de proceder
–que se rige según ciertas reglas–, que utiliza un procedi-
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miento adecuado para el plano conceptual en el que se
mueve, y que debe ser aplicado con el objeto de alcanzar
un fin determinado.
Desde nuestro punto de vista, como fisioterapeutas nos
incluimos en un procedimiento metodológico que contiene operaciones de conocimiento, pensamiento y acciones
prácticas. Por tanto, el método en su esencia estará marcado por un carácter racional, y la exigencia del método
supone seguir una norma o regla preconcebida.
Como consecuencia de su carácter racional, cuyo fin
primordial es ordenar, el método implica la exigencia de
ser universal y objetivable, es decir, que un procedimiento común pueda ser utilizado por varios individuos en diversas situaciones y para operaciones diferentes.
La metodología indica por dónde debe discurrir la ciencia; la inclusión de criterios que doten de calidad al procedimiento nos verificará que la dirección es la correcta,
y ambas disposiciones en conjunto han de llevarnos a las
posibles soluciones, permitiéndonos un paulatino acercamiento a la verdad.
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PÁGINAS 19 A 24
Tratamiento fisioterápico en el costalero
Physiotherapic treatment of the bearer
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María del Mar Jiménez Espinosa1, Juan Carlos Bonito Gadella2
1. Diplomada en Fisioterapia
2. Escuela Universitaria de Fisioterapia. Dpto. de Ciencias de la Salud.
Universidad Católica San Antonio de Murcia.
▼ ▼ ▼
Correspondencia: [email protected]
Recibido 02/02/2005 - Aceptado 01/06/2005
Resumen
Para comprender nuestro estudio, deberemos conocer antes una serie de términos entre los que destacamos:
Costalero: persona que lleva a hombros los pasos en las procesiones.
Paso: escultura que representa los sucesos importantes de la pasión de Jesucristo.
Material y método: Báscula, cinta métrica, ficha de protocolo de evaluación, camillas plegables, aceite de oliva,
tape, cloretilo, cámara de fotos digital, revisión bibliográfica.
Hemos realizado un estudio comparativo de los tratamientos fisioterápicos realizados en el “Centro de atención
al costalero/a y Horquillero/a Don Alejandro Plaza” de Linares en la Semana Santa de los años 2003 y 2004. Resultados: más del 85% asisten a los ensayos, el 50% no tiene relevo, el 53% realizan actividad física, uso de medidas preventivas (vendajes, fajas, tobilleras), antecedentes médicos. La técnica fisioterápica más empleada es el
masaje y la región más afectada es la cervical.
Discusión y conclusiones: Ante la escasez de estudios fisioterápicos realizados en este campo se presenta el de
Altemir M (2004). Es necesaria la educación del costalero en la importancia de los ensayos, la actividad física y la
fisioterapia para mejorar sus condiciones y prevenir lesiones en el recorrido procesional.
▲ ▲
PALABRAS CLAVE: Fisioterapia, lesiones, costalero.
Abstract
Introduction: In order to understand this study in a more accurate way, we should bear in mind the following terms:
Bearer: the person who carries in his shoulders the holy sculptures during the Holy Week.
Float: sculpture which represents the main events of the life and death of Jesus Christ.
Materials and methods: -Scale, tape measure, index card of evaluation, folding couches, olive oil, tape, digital camera, bibliographical revision.
We have developed a comparative study of the different physiotherapic treatments carried out in the “Centro de
atención al Costalero/a y Horquillero/a Don Alejandro Plaza” of Linares ( Jaén) during the Holy Weekof the year 2003
and 2004.
Results: We have taken into account factors such as: Rehearsal (85%), relay (50% without), physical activity (53%),
preventive and health checking. The most useful technique was massage and cervical region was more affected than
others. Discussion and conclusions: We didn’t found studies realated to this topic. Altemir M (2004) remarks the importance of prevention of bearers. In conclusion, we have to make the bearer aware of the importance of the rehearsals, the physical activity and the physiotherapist in order to improve their physical conditions for the final day.
KEY WORDS: Physiotherapy, injuries, bearer.
▲
JIMÉNEZ ESPINOSA MM - BONITO GADELLA JC ▲ TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO EN EL COSTALERO
Introducción
El trabajo que a continuación exponemos tiene su origen en la Semana Santa de Linares y en los costaleros que
con su esfuerzo pasean las imágenes de la pasión de Cristo con fe, arte y maestría.
Para comprender totalmente nuestro estudio, deberemos antes conocer una serie de términos y de estructuras
que intervienen en la labor del costalero:
Costalero: persona que lleva a hombros los pasos en las
procesiones1.
Persona que lleva sobre sus hombros o bien a costa, recayendo en este caso el peso sobre sus cervicales, los pasos de semana santa2.
Persona que, junto con otras, soporta, lleva y pasea con
arte las Imágenes de sus titulares, sobre el paso, y éste a
su vez, soportando el peso sobre su cerviz, espalda y riñones, debajo de las trabajaderas3.
Trabajaderas: en los pasos procesionales, cada uno de
los travesaños de madera que los refuerza de un costado
a otro y por debajo del piso2 (Fotos 1 y 2).
Paso: escultura que representa los sucesos importantes
de la pasión de Jesucristo1.
Costal: Tira de arpillera de 1,25 m. de largo por 0,75 de
ancho, aproximadamente, y forrada, que se lía alrededor
de la “morcilla”, ajustándola en la cabeza y frente para soportar el peso y presión en las trabajaderas. Hay que cuidar que no quede arruga alguna, ya que podría lesionar al
costalero (Fotos 3, 4 y 5).
El nombre de costalero tiene su origen lingüístico en el
costal3.
Foto 3.
20
Foto 1.
Foto 4.
Foto 2.
Foto 5.
REVISTA DE FISIOTERAPIA
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TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO EN EL COSTALERO ▲ JIMÉNEZ ESPINOSA MM - BONITO GADELLA JC
En cuanto a las estructuras anatómicas que intervienen
o que se ven afectadas en la práctica del costalero6-9, podemos afirmar que la columna vertebral es la estructura
del sistema músculo-esquelético que más se puede afectar por un componente de compresión y mal posicionamiento, acompañada de los músculos que la rodean y que
permiten el movimiento de la misma.
Por último, dentro de esta introducción debemos analizar el gesto técnico que realiza el costalero:
Foto 6.
Morcilla: rodete de tela forrada y fuertemente enrollada y relleno de borra o algodón. Sirve para “hacer la cuna” en la cerviz de los costaleros y dejar caer sobre ella el
peso de las trabajaderas.
Faja: hecha de hilo, lana o algodón, generalmente negra,
que se ajusta a la cintura y riñones del costalero para soportar y protegerse del peso de las andas. Tanto el hacer
el costal, como el reliar la faja, suele realizarse entre dos
compañeros para darle mayor eficacia y ajuste. La faja se
toma por un extremo pegada al vientre y, con el otro estirado por el compañero, el costalero gira fuertemente sobre sí mismo hasta ajustarla en toda su dimensión.
Alpargatas: suelen ser blancas o negras, según la Hermandad.
Los costaleros deben tener destreza para colocarse adecuadamente cada uno de estos componentes. Son los encargados de, pareja a pareja, plegar el costal en tres partes sobre la morcilla, mientras el compañero después,
sujetándole las puntas, se lo ajusta enrollado en la cabeza,
dando fuertes tirones para que no queden arrugas que
puedan lastimarle. Los costaleros “se hacen la ropa”, después de que el capataz da la orden para ello, y tras haberlos igualado (Foto 6).
La “igualá” es un acto que el capataz lleva a cabo, según la altura de los costaleros, o su clasificación dentro de
las trabajaderas. Para ello, se tiene un cuadrante o lista,
con la configuración del Paso y los nombres de los costaleros. Generalmente, los más altos van en los pasos de
Cristo, y los más bajos, en los de la Virgen. Se colocan de
forma descendente desde la primera trabajadera a la última. A veces suele usarse un “igualador” o regleta, de más
de un metro, que se lleva desde el suelo a la vértebra del
costalero, para calibrar más exactamente su altura. Es un
proceso riguroso y de gran importancia ya que una distribución inadecuada va a influir en la aparición de lesiones;
una mala igualada ocasiona una distribución no uniforme
del peso y causa más alteraciones.
Primer momento de la “levantá” (ponerse en el palo):
pelvis flexionada, espalda recta sin cifosar, una pierna
más adelantada y extendida, la otra pierna flexionada y
un poco más atrasada7. Se apoya su nuca, protegida por
el costal y la morcilla en la trabajadera y de ahí reparte
a toda la zona unos cuarenta o sesenta kilos, dependiendo del paso y del número de hombres que forman la
cuadrilla8.
La flexión de la columna cervical en su parte alta se
efectúa a expensas de los músculos rectos mayor y menor, por la flexión de la articulación del occipital con el
atlas o primera vértebra cervical, y en su parte inferior
con la musculatura anterior del cuello, supra o infrahiodeo, los músculos largos del cuello y los esternocleidomastoideos8.
La cabeza, soportando el peso, debe ir ligeramente flexionada hacia delante, unos 25 ó 30º, para compensar la
lordosis cervical.
Segundo paso de la levantá (a ésta es): mirada al
frente, piernas flexionadas y espalda recta. En este movimiento la musculatura que actúa por la parte posterior son
los paravertebrales y por la parte anterior el recto del abdomen, y los oblicuos mayores y menores. El trasverso del
abdomen actúa de palanca cuando el costalero flexiona su
tronco. Cuando la columna está erecta actúan dos fuerzas:
una posterior (los músculos de los canales vertebrales y el
cuadrado lumbar) y una anterior (los músculos de la pared del abdomen)4.
Transición entre el segundo y tercer momento de la
levantá: el salto. Mirada al frente, espalda recta y piernas
extendidas en despegue del suelo. El objetivo de este movimiento es realizar el máximo esfuerzo en el menor tiempo posible. Para ello hay que concentrarse en igualar las
piernas y los tobillos de forma que en la caída la posición
sea correcta4.
Tercer momento de la levantá, levantá del paso: mirada al frente, espalda recta y piernas extendidas. Aquí actúa la musculatura de las piernas y pies como brazo de palanca. Los músculos anteriores psoas y cuádriceps
flexionan respectivamente la pelvis y extienden las rodillas4. Este movimiento es el último antes de comenzar la
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JIMÉNEZ ESPINOSA MM - BONITO GADELLA JC ▲ TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO EN EL COSTALERO
marcha. Cuando el costalero camina bajo el paso, el peso
del mismo lo soportan principalmente dos zonas: la columna cervical y la columna lumbar8.
Material y métodos
Los materiales empleados en el desarrollo de este estudio son los siguientes:
– Báscula para pesar a los costaleros.
– Cinta métrica.
– Ficha de protocolo de evaluación para la recogida de
datos de los costaleros.
– Camillas plegables para la realización de las técnicas de
fisioterapia.
– Aceite de oliva para la aplicación de la masoterapia.
– Tape para vendajes funcionales.
– Cloretilo para combinar con técnicas de estiramiento.
22
Hemos realizado un estudio comparativo de los tratamientos fisioterápicos realizados en el “Centro de atención al costalero/a y al horquillero/a Don Alejandro
Plaza”, de Linares, en la Semana Santa de los años 2003
y 2004.
La muestra de estudio ha sido de 177 costaleros en 2003,
de los cuales 158 eran hombres, y 19 mujeres; y de 168 en
2004, de los cuales 120 eran hombres, y 48 mujeres.
Las edades están comprendidas entre 15 y 55 años, teniendo más del 50% de ellos entre 15 y 25 años.
También hemos realizado una toma de datos y mediciones para la elaboración de un costalero tipo en la Hermandad, que consta de 120 costaleros.
El método seguido en todos los costaleros fue medir su
altura, pesarlos y rellenar la ficha de valoración, cuyas variables mostramos en los resultados.
Además, gracias a la valoración realizada al resto de costaleros, a los que hemos podido preguntar cuestiones de
vital importancia para la buena prevención de lesiones,
hemos hallado los datos que a continuación detallamos:
Quisimos comprobar, sabiendo de su importancia, la
existencia de ensayos y de relevos, encontrando que tanto en 2003, con un 87%, como en 2004, con un 90,47%, los
costaleros acuden a los ensayos, pero dichos datos se ven
mermados cuando nos referimos a la existencia de relevos, ya que en el año 2003 el 43,5% no llevó ningún tipo
de relevo y sólo 77 de los 177 totales hicieron uso de él,
cuestión que el año 2004 se volvió a repetir, ya que un
57,97% soportó todo el recorrido sin relevo.
Igualmente, prestamos nuestra atención a la realización
de actividad física, ya fuera de tipo aeróbico, anaeróbico,
de resistencia o de potencia, por parte del costalero.
Pudimos observar que, en el año 2003, 95 costaleros de
los 177 realizaron algún tipo de ejercicio a lo largo del año
(53,67%), subiendo este porcentaje al 56% durante el año
2004 (84 de 168). En cuanto al uso de medidas preventivas, tales como vendajes, tobilleras, fajas, hay que destacar el uso de la faja lumbar, ya que en el año 2003 el
80,79% la usaron, porcentaje que bajó hasta el 53,74% en
el siguiente año. (Gráfico I).
78
2004
90
NO
SÍ
34
2003
143
0
50
100
150
Resultados
Gráfico 1. Uso de la faja lumbar.
Con los datos obtenidos de las observaciones de los costaleros pertenecientes a la Hermandad hemos elaborado
un “costalero tipo”, que tiene las siguientes características, teniendo en cuenta que la Hermandad consta de dos
pasos, uno de Cristo y otro de Palio. El paso de Cristo tiene 60 costaleros, 40 de ellos van bajo paso y 20 de relevo,
así como el paso de Palio tiene 40 costaleros, 30 de ellos
van bajo paso y 10 de los mismos de relevo.
El costalero tipo de Cristo mide 1,82 metros de altura y
pesa 89 kilos, con lo que el peso que tiene que soportar
cada uno bajo paso es de 35 kilos.
El costalero tipo de Palio mide 1,68 y pesa 75 kilos, con
lo que tiene que soportar cada uno de carga bajo paso 33,3
kilos.
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Una vez que empezamos a profundizar en las patologías
que tenían los costaleros pudimos comprobar que en el
año 2003 sólo 51 personas no presentaban antecedentes,
número que en 2004 fue de 85.
Entre los que sí presentaban antecedentes destacamos
los datos del Gráfico II, en el que podemos observar detallados los de origen traumatológico, pudiendo cada costalero haber rellenado varias opciones, si procediera, y los
no traumatológicos englobados en “Otros”.
Una vez conocidos todos los datos anteriores debemos
saber cuántas y cuáles han sido las intervenciones que se
han realizado desde la fisioterapia, que no son otras que
las expresadas en el Gráfico III.
TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO EN EL COSTALERO ▲ JIMÉNEZ ESPINOSA MM - BONITO GADELLA JC
OTROS
M.M.I.I.
2004
FRACTURA
2004
HERNIA DISCAL
2003
M.M.S.S.
2003
LUMBAR
INT. QUIRÚRG.
LUMBALGIA
DORSAL
CERVICALGIA
CERVICAL
0
20
40
60
80
Gráfico 2. Antecedentes médicos.
20
40
60
80
100
120
Gráfico 4. Regiones tratadas.
MANIP. MANUAL OSTEOP.
2004
2003
CORRECCIÓN POSTURAL
RELAJACIÓN
ESTIRAMIENTOS
MASOTERAPIA
0
0
50
100
150
200
Gráfico 3. Técnicas fisioterápicas empleadas.
Por último, en cuanto a las regiones corporales afectadas y que se vieron igualmente beneficiadas del tratamiento fisioterápico oportuno fueron las expresadas en el Gráfico IV, donde destaca en ambos años la zona cervical, con
90 y 113 casos respectivamente.
Discusión y conclusiones
En la realización de este trabajo nos ha llamado la atención la escasez de estudios fisioterápicos realizados en este campo, aunque entre los encontrados destacamos el
realizado por Altemir Lara, que nos ha “iluminado” el camino y guiado en el modo de proceder.
Coincidimos con Dña. Montserrat en cuanto a que los
objetivos de la fisioterapia en relación a los costaleros son:
evitar sobrecargas musculares, evitar la aparición de contracturas musculares, educarlos en una buena higiene
postural y enseñar un buen gesto técnico.
Si nos fijamos en la edad, hemos comprobado que más
de la mitad de los costaleros/as tienen una edad comprendida entre los 15 y 25 años, siendo ésta una edad muy
temprana para soportar tales cargas. Coincidimos con Rodríguez Romero10 y con Fernández Mancilla13 en que la
edad en la que se permitiera realizar este tipo de actividades debería ser aquella que nos asegurase la finalización
del crecimiento óseo10, 11.
Al igual que Carrillo, pensamos que es muy importante
la asistencia a los ensayos, ya que permiten conseguir un
buen gesto técnico12, además éstos nos servirán para conseguir una buena coordinación bajo paso y con el resto de
compañeros.
Pensamos que ser costalero requiere la misma preparación que cualquier práctica deportiva12, buscando la tonificación y fortalecimiento de la musculatura de la espalda, piernas y región abdominal y así conseguir que la
musculatura del tronco actúe como faja anatómica y
mantengan la espalda en posición correcta, evitando posibles daños en las estructuras óseas, ligamentosas y
musculares10.
Igualmente, coincidimos en la importancia del uso de
una faja ortopédica que refuerce la región lumbar, al igual
que en la recomendación de realizar un control médico
previo y la asistencia a un fisioterapeuta10, 11.
En cuanto a la zona que más se suele afectar coincidimos con los demás artículos consultados en que es la columna cervical y discrepamos en que otra de las más afectadas sean los miembros inferiores, ya que pensamos que
se afectan con más frecuencia tanto la columna dorsal como la columna lumbar.
Así mismo, discrepamos con Fernández Perianes13, que
afirma que el tratamiento de las lesiones del costalero consiste en una atención médica con analgésicos y fundamentalmente con reposo, ya que está demostrado que realizando un buen tratamiento fisioterápico preventivo el
número de lesiones sufridas por parte del costalero disminuye, al igual que mejoran las mismas si se emplea un tratamiento paliativo.
En cuanto a las técnicas empleadas, hemos comprobado que la técnica más aplicada es la masoterapia, combinándola con otras como estiramientos14.
Por último, hemos de tener claro que si concienciamos
a los costaleros de la importancia de asistir a los ensayos
durante el año, de que realicen actividad física y acudan
al Centro de Atención al costalero para ser tratados por fi-
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JIMÉNEZ ESPINOSA MM - BONITO GADELLA JC ▲ TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO EN EL COSTALERO
sioterapeutas, es posible que realizar el recorrido procesional se pueda hacer en unas condiciones óptimas, para
conseguir un mejor resultado bajo paso.
Así mismo, animamos a todos aquellos relacionados con
el mundo de la salud a que investiguen en este campo de
trabajo, tan poco conocido.
Bibliografía
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Cardona M. Gran diccionario de la Lengua Española Larousse. Barcelona: Larousse Ed. SA; 1997.
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3. Del Castillo, JM. Costalero.
Disponible en: http://www.saetacope.com/diccionario/costalero.htm [citado 1 Jun 2005].
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5. Consejo Local de Hermandades y Cofradías Iglesia Mayor
Prioral. Disponible en: http://webs.ono.com/usr004/ColabConsejo/Documento003.htm del costalero [citado 1 Jun 2005].
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y tomo 2). 21ª edición; Madrid: Ed Médica Panamericana;
2001.
7. Altemir M, Villafaina M, Alcantarilla M, Suárez C. Manual de
prevención del costalero; Sevilla; 2002.
8. Portal Cofrade de Almendralejo.
Disponible en: http://usuarios.lycos.es/portalalmendralejo/admin.php [citado 5 Feb 2004].
9. Lippert Herbert, L., Anatomía, estructura y morfología del
cuerpo humano. 4ª edición; Madrid: Ed. Morban; 2002
10. Rodríguez O. Centro de fisioterapia de Morón. Disponible en:
http://moronpenitente.iespana.es/ConsejosCostaleros.htm
[citado 1 Jun 2005].
11. Pedrosa A. “Las lesiones de la columna, «cruz» de los encargados de llevar los pasos”. Diario Médico. En prensa 1997
marzo 21.
12. Carrillo M. “El costalero requiere la misma preparación física
que un atleta”. Diario Médico. 1999 abril 13.
13. Fernández F. Disponible en: http//www.cofrades.htm [citado
25 Mar 2005).
14. Miranda L. “Más de 400 costaleros pasaron por el Centro de
recuperación”. Diario ABC. 2003 Abr 12; Secc. Sociedad.
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Principios de fisioterapia
en osteoporosis
Principles of Physiotherapy in osteoporosis
▲ ▲ ▲
1
Jacinto J. Martínez Payá , Luisa Mª. Martínez Pérez1, José L. García Madrid2,
Andrés Martínez-Almagro Andreo.
1. Universidad Católica San Antonio de Murcia. Departamento de Ciencias de la Salud.
2. Esc. Univ. de Fisioterapia. Dpto. de Ciencias de la Salud. U. C. San Antonio de Murcia.
▼ ▼ ▼
Correspondencia: [email protected]
Recibido 20/09/2004 - Aceptado 02/02/05
▲ ▲ ▲
Resumen
La osteoporosis, considerada actualmente como una pandemia, afecta a un amplio número de personas, tanto
mujeres como hombres, lo que implica elevadas consecuencias económicas y sociales, de entre las cuales destacamos el dolor, la incapacidad y el riesgo de fractura.
Su etiología es diversa, pudiendo ser primaria (postmenopáusica, senil,…) y secundaria (tras inmovilización, desequilibrios endocrinos y metabólicos, o bien, enfermedades de tipo digestivo). En todas ellas, una vez instaurada la
patología, la fisioterapia desempeña un papel incuestionable, pero es en la prevención de la aparición de la osteoporosis donde esta profesión debe actuar, evitando la afectación del hueso sano.
Palabras clave: fisioterapia-tratamiento-osteoporosis.
Abstract
The osteoporosis, considered at present as a pandemia, enjoys an extensive number of people, so much women
as men, what implies high social and economic consequences, from among which we emphasize the pain, the incapacity and the risk of fracture.
Its etiology is diverse, being able to be primary (postmenopausic, senile,…) and secondary (after inmovilitation, imbalances endocrines and metabolics, or well, illnesses of digestive type). In all they, once established the pathology,
the physiotherapy plays an unquestionable role, I operate is in the prevention of the apparition of the osteoporosis
where this profession should act, avoiding the affectation of the healthy bone.
Key-words: physiotherapy-treatment-osteoporosis.
MARTÍNEZ PAYÁ JJ, Y OTROS ▲ PRINCIPIOS DE FISIOTERAPIA EN OSTEOPOROSIS
Introducción
Concepto y clasificación de osteoporosis 4-7, 13, 20, 23, 26, 35,
39, 41, 46-50, 59, 63, 65
Ya la Organización Mundial de la Salud declaró el periodo 2000-2010 “Década del hueso y las articulaciones”, con
el objetivo de dar a conocer de manera global el grave problema de las enfermedades del aparato locomotor y estimular la investigación sobre ellas marcando cuatro áreas
prioritarias: enfermedades articulares, osteoporosis, alteraciones de la columna y lesiones traumáticas (Fig. 1).
Fig. 1. “El sueño”. Dibujo de Tamara Alba González-Fanjul.
26
La osteoporosis puede considerarse una verdadera pandemia de nuestro tiempo que tenderá a aumentar, fundamentalmente por el incremento en la esperanza de vida de
la población, y que puede ser uno de los mayores retos de
la medicina del siglo XXI.
Reto a cumplir, multidisciplinarmente, entre todos los
profesionales enmarcados dentro de las ciencias de la salud.
La fisioterapia, gracias a los estudios dirigidos por grupos multidisciplinares de investigación, avanza constantemente en el tratamiento de la osteoporosis diseñando programas, los cuales, por las particularidades de la patología,
deben ser exquisitamente personalizados teniendo en
cuenta las características físicas del paciente y sus incapacidades.
Pero no hemos de hablar de fisioterapia en la osteoporosis sólo como tratamiento terapéutico, sino también preventivo. Es en este último donde la fisioterapia desempeña un papel fundamental, evitando consecuencias
secundarias a la osteoporosis como el dolor, la incapacidad
y el riesgo de fractura.
Hasta hace unos años, la osteoporosis era padecida fundamentalmente por mujeres, como producto, en la mayoría de casos, de un desequilibrio hormonal. En la actualidad afecta tanto a mujeres como a hombres (Fig. 2),
encontrando además casos de sujetos jóvenes con elevada pérdida de densidad mineral ósea.
Este cambio de incidencia es debido a diversos factores
como: el incremento de la esperanza de vida en ambos
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Fig. 2. “El descanso”. Dibujo de Tamara Alba González-Fanjul.
sexos, el sedentarismo, la malnutrición, el sol, la vitamina
D, y la aparición de fármacos de supresión androgénica
que con el objetivo de mejorar la calidad de vida y retrasar la progresión de tumores dan lugar a un hipogonadismo secundario, el cual conlleva afectación ósea con pérdida de densidad mineral.
Otros factores de riesgo de osteoporosis en varones son:
déficit de hormonas sexuales, tratamiento farmacológico
crónico, patologías que afectan al metabolismo óseo, el
consumo de tabaco, de alcohol y la elevada estatura.
La etiología de la osteoporosis se clasifica en cuatro
tipos:
– Osteoporosis primaria idiopática juvenil. Afecta a niños
con función gonadal normal, iniciándose generalmente
entre los 8 y 14 años de edad.
– Osteoporosis primaria del adulto joven. Se observa en
varones jóvenes y mujeres premenopáusicas en las que
no se objetiva ningún valor etiológico. El comienzo del
trastorno en algunas mujeres aparece con el embarazo
o poco después del mismo.
– Osteoporosis primaria postmenopáusica. Ocurre en mujeres postmenopáusicas de 51-75 años y se caracteriza
por una pérdida acelerada y desproporcionada de hueso trabecular.
– Osteoporosis primaria senil. Se detecta en algunas mujeres y varones de más de 70 años como consecuencia
de un déficit de la función de los osteoblastos. Otros
factores etiopatogénicos son: sedentarismo-inmovilización, peor absorción intestinal de calcio, menor insolación y trastornos nutricionales que ocasionan déficit de
vitamina D e hiperparatiroidismo secundario.
– Osteoporosis secundaria. Se clasifican en este grupo todos aquellos casos que son una consecuencia o bien una
manifestación de otras enfermedades o de sus tratamientos: inmovilización tras fractura, enfermedades endocrinológicas, gastrointestinales, trastornos genéticos,
trastornos hematológicos, enfermedades reumáticas,
trasplante de órganos, drogas y alcoholismo, entre
otros.
PRINCIPIOS DE FISIOTERAPIA EN OSTEOPOROSIS ▲ MARTÍNEZ PAYÁ JJ Y OTROS
Fuerza muscular y osteoporosis
Son muchos los estudios que defienden los programas
de ejercicio físico, en especial los ejercicios de fuerza, como método de prevención y tratamiento de la osteoporosis3, 11, 25, 43, 48, 51.
Orwol44 concluyó que no se debe desconocer el efecto
tan importante que tiene la gravedad en la remodelación
ósea, siendo los ejercicios de soporte de peso y fuerza
muscular los que muestran mejores resultados en el aumento del CMO (Contenido Mineral Óseo). Sin embargo,
y ante esta evidencia, pudo demostrar que ejercicios como la natación, en los cuales no hay una influencia tan
marcada de la gravedad, pueden generar incrementos en
el CMO, respecto de los valores iniciales, especialmente en
los hombres.
Encontró en su estudio que la densidad mineral ósea
radial fue significativamente mayor en los sujetos nadadores con respecto al grupo control.
Del mismo modo, a nivel vertebral esta diferencia fue
también significativa.
Warhafting69 encontró una mayor fuerza muscular del
cuádriceps asociada con un mayor CMO de cadera, lo cual
sugiere que la fuerza muscular pueda incrementar el CMO
de un sitio específico y ello permitiría establecer una relación entre fuerza muscular y CMO.
Vaillant64, quiso establecer una relación directa entre
dos grupos musculares y la densidad mineral ósea de los
cuerpos vertebrales a nivel lumbar, como una medida de
acción local o general de las contracciones musculares sobre el hueso trabecular.
De este modo, estableció una correlación significativa
entre el volumen del psoas y el CMO de los cuerpos vertebrales, no ocurriendo lo mismo con el volumen del tríceps braquial y dicha región ósea.
Todo ello permitió al autor confirmar la hipótesis de
que las contracciones musculares ejercen una acción
puramente local sobre la densidad mineral del hueso
trabecular.
Objetivos
En base a la experiencia clínica y a la revisión bibliográfica obtenida sobre los tratamientos de la osteoporosis
pretendemos:
– Demostrar cuál es la mejor vía de actuación fisioterápica frente a la osteoporosis.
– Clasificar los diferentes tipos de tratamiento fisioterápico según las diferentes etiologías de aparición.
– Evidenciar que los ejercicios de peso y de fuerza muscular son los que ofrecen mejores resultados en cuanto
a ganancia de CMO se refiere.
Material y método
Se ha llevado a cabo un estudio de observación, descriptivo, empleando como fuentes de información: libros;
revistas científicas; y bases de datos electrónicas como
Medline, Index Medicus, Sport Discus y PEDro.
Una vez obtenida la información, ésta fue organizada
por etiologías y tipos de tratamiento.
Las imágenes de cada una de las técnicas fueron realizadas tras consentimiento informado del paciente.
Resultados
Nos hemos centrado en el tratamiento fisioterápico de
la osteoporosis: 1. Primaria postmenopáusica y senil; 2.
Secundaria a inmovilizaciones. Por ser las que presentan
mayor incidencia y porque su protocolo de actuación fisioterápico puede ser extrapolado al resto de etiologías1, 2, 5,
6, 8-12, 14-18, 21, 22, 24, 27-34, 36-38, 40, 42, 45, 47, 49, 52-58, 60-62, 64, 66-70)
.
Osteoporosis primaria postmenopáusica y senil
Afecta en mayor medida al sexo femenino, sin descuidar que en la actualidad son cada vez más los hombres que
la padecen. Los signos más destacables de este modo de
aparición de la osteoporosis son:
– Dolor de tipo: 1. Mecánico, agravado por el esfuerzo, como pueden ser las dorsalgias y las lumbalgias; 2. Agudo,
en los episodios de compresión vertebral.
– Deformidades: siendo las más frecuentes las hipercifosis vertebrales.
– Fracturas: debidas a pequeños esfuerzos o traumatismos, en tercio distal del radio, cuello humeral y especialmente en cuello femoral y columna vertebral.
Evoluciona con el paso de los años, por lo que el tratamiento médico deberá verse acompañado de un tratamiento fisioterápico. Una vez establecida la osteoporosis,
la fisioterapia se centrará en la prevención de consecuencias secundarias como las deformidades y las fracturas, al
mismo tiempo que terapéuticamente son tratados el dolor
y la incapacidad.
Tratamiento fisioterápico preventivo
en osteoporosis
Una vez alcanzado el pico de masa óseo, el estado del
hueso en ese mismo momento es considerado como nuestro seguro ante el sufrimiento de osteoporosis. Por esta
misma razón, es importantísimo llegar a esta plenitud ósea
en las mejores condiciones. Pese a todo, la labor del fisioterapeuta será la de evitar en cualquiera de los casos la
aparición de esta patología.
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bral y en la verticalización durante un mínimo de dos
horas diarias repartidas en cuatro series de treinta
minutos.
Fig. 3. Ejercicio de extensión lumbar con balón de bobath. Imagen tomada en el Centro de Fisioterapia de Alto Rendimiento “Marcial Pina”.
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Para ello se debe instruir al paciente en: eliminar actividades que impliquen cargar y levantar objetos; utilizar
calzado apropiado con tacones de goma; emplear bastón
para mejorar el balance y reducir las posibilidades de caídas; y aconsejar una correcta higiene postural.
Es recomendable: el estiramiento de los músculos pectorales; la respiración profunda; la extensión lumbar (Fig.
3); y evitar cargas en la espalda.
Se aconseja la práctica de ciclismo (bajo supervisión
postural), del mismo modo que fortalecer por medio de
ejercicios isométricos la musculatura abdominal, evitando
la flexión del tronco y por lo tanto el estiramiento inadecuado de los ligamentos de la columna.
Asociado a esto, continuar con el régimen nutricional,
dirigido y personalizado por el especialista.
Además de las recomendaciones anteriormente citadas,
el tratamiento fisioterápico preventivo de la osteoporosis
consistirá en:
– Ejercicios generales y deportes adaptados a la tercera
edad: como es el caso de la gimnasia general con ejercicios rítmicos, repetitivos y dinámicos; y de preferencia, todo deporte que imponga una carga al organismo,
como el trote, deportes de pelota, de raqueta o la simple marcha; y luego, si existe fragilidad ósea ya constatada, bicicleta, evitando siempre los deportes acuáticos
por la disminución de la gravedad.
Las citadas recomendaciones pueden depender directamente de otros especialistas, lo que exige una íntima relación entre éstos y el fisioterapeuta.
– Reducir al máximo los periodos de inmovilización postraumática, postoperatoria o durante la evolución de
cualquier enfermedad, llevando a cabo ejercicios isométricos de los principales grupos musculares, realizando especial hincapié en la musculatura paraverte-
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Existe un abanico de técnicas que, aun no siendo propiamente fisioterápicas, nos van a permitir desarrollar una
labor terapéutica de una forma más holística e integral.
Dentro de este amplio espectro de terapias alternativas
cabe destacar: A) La Reeducación Postural Global
(R.P.G.); B) La Eutonía; C) La psicomotricidad; D) La Musicoterapia; E) La Técnica Alexander; F) La Danzaterapia;
y G) El Yoga.
En general, hay un punto común a todas ellas y es la
preocupación por enseñar al individuo a ser consciente de
su cuerpo, de su potencial y sus limitaciones, e intentar alcanzar una mejor calidad de vida a partir del conocimiento de sí mismo.
A) Reeducación Postural Global (R.P.G.)
La R.P.G. es un método de evaluación, diagnóstico y tratamiento de patologías que afectan al sistema locomotor.
Este método fue creado en Francia en 1981 por Philippe
Souchard bajo los principios de individualidad, causalidad
y globalidad.
Estructurado sobre la base de la organización muscular
en cadenas y la interrelación existente entre las partes del
sistema locomotor, permite abordar la problemática de cada paciente de manera única y transitar el viejo axioma según el cual no hay enfermedades sino enfermos. Aborda al
paciente como unidad funcional, utilizando posturas de
tratamiento en forma global y progresiva, con el objetivo de
actuar sobre las cadenas tónicas, logrando una terapia que
permite descubrir el origen del problema y eliminarlo.
Por la posibilidad de adaptar el tratamiento a cada persona y su problemática específica, puede ser aplicada a
gran número de casos, siendo en líneas generales una herramienta eficaz en el tratamiento y corrección de alteraciones posturales y de alineación corporal, recuperar la
flexibilidad muscular, eliminar el dolor y restablecer la
función, partiendo de la importante conexión entre forma,
estructura y función, en el estudio y terapia de las afecciones del sistema neuro-músculo-esquelético.
Las posturas de tratamiento son la herramienta en los
manejos de corrección que el terapeuta utiliza con el fin
de corregir las deformidades esqueléticas, controlar las
compensaciones y eliminar el dolor. Son posiciones de trabajo activas y progresivas, que el paciente realiza con la
asistencia permanente del terapeuta, permitiendo trabajar en contracción excéntrica las cadenas musculares estáticas. Las posturas con finalidad de diagnóstico, terapéutica y de integración corporal pueden ser practicadas
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Fig. 4. Postura de R.P.G. en decúbito supino. Imagen tomada en el Centro de Fisioterapia de Alto
Rendimiento “Marcial Pina”.
Fig. 5. Postura de Gerda Alexander acompañada de ejercicios respiratorios. Imagen tomada en el
Centro de Fisioterapia de Alto Rendimiento “Marcial Pina”.
en decúbito (Fig. 4) o en carga (sentado y de pie). Se eligen en función de la lesión, el morfotipo y el interés inmediato del paciente. El tratamiento se realiza en sesión individual de una hora de duración semanal.
no y de las funciones musculares, sino también la conciencia y control de procesos semiconscientes como la
circulación y la regulación del sistema neurovegetativo
autónomo. El terapeuta toca a la persona y orienta la
atención de una manera precisa según el efecto que desee favorecer.
La eutonía se practica en sesiones individuales o en grupo con una duración aproximada entre 40 y 80 minutos.
El terapeuta debe adaptarse al tono inicial de los participantes, determinar si hay lugar para normalizar el tono,
regularizarlo o igualar el tono del tejido muscular localmente o en el interior de un mismo músculo o grupo muscular. Después debe llevar la atención hacia la percepción
de la temperatura, de la consistencia, de las formas que
constituyen su cuerpo, etc.
Es fundamental la colaboración de la persona tratada
para contribuir a una normalización de la sensibilidad superficial y profunda, desarrollando por consiguiente el esquema corporal.
B) Eutonía de Gerda Alexander
El término eutonía significa correcta o armoniosa tensión. Por tanto, este método tiene como finalidad encontrar el adecuado tono muscular equilibrado o adaptado a
la actividad que se realiza en cada momento. Es una técnica creada por Gerda Alexander, en 1957, con la finalidad
de encontrar la forma de movimiento con el mínimo gasto energético para que las funciones respiratorias y vasomotoras no se vean inhibidas. Es un sistema de conocimiento empírico que se basa en la percepción.
Es una técnica íntimamente ligada a los aspectos y actividades de la vida diaria. Es una práctica corporal que
propone la conciencia de la unidad psicofísica del ser humano, ayudando a encontrar la armonía a través del reconocimiento del propio cuerpo. Este trabajo es estratégicamente realizado con ejercicios que no establecen modelos
ni patrones. Cada persona debe aprender a tocarse, a
identificar su cuerpo (Fig. 5).
A diario estamos expuestos a la acción de fuerzas gravitatorias y antigravitatorias, lo que implica la necesidad de
enseñar a nuestro cuerpo a trabajar con la máxima economía articular. La totalidad del proceso nos llevará a un aumento de la flexibilidad y elasticidad, lo que a su vez servirá para reorganizar y revitalizar nuestro sistema corporal.
La eutonía se convierte más en un método pedagógico
que terapéutico. El propósito es que las personas aprendan y comprendan el funcionamiento de su cuerpo, pues,
la técnica trabaja con el ser humano como un todo.
Incluye no solamente la conciencia y el control de la
postura, de la distribución del peso, la conciencia del to-
C) Psicomotricidad
Basado en una visión global de la persona, el término
psicomotricidad integra las interacciones cognitivas, emocionales, simbólicas y sensoriomotrices en la capacidad de
ser y de expresarse en un contexto psicosocial. La psicomotricidad, así definida, desempeña un papel fundamental en el desarrollo armónico de la personalidad. Partiendo de esta concepción se desarrollan distintas formas de
intervención psicomotriz que encuentran su aplicación,
cualquiera que sea la edad, en los ámbitos preventivos,
educativo, reeducativo y terapéutico.
La psicomotricidad ha establecido unos indicadores para entender el proceso del desarrollo humano que son, básicamente, la coordinación (expresión y control de la motricidad voluntaria), la función tónica, la postura y el
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equilibrio, el control emocional, la lateralidad, la orientación espacio-temporal, el esquema corporal, la organización rítmica, las praxias, la grafomotricidad, la relación
con los objetos y la comunicación (a cualquier nivel: tónico, postural, gestual o verbal) (Fig. 6).
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Fig. 6. Ejercicio de psicomotricidad en espalderas. Imagen tomada en el Centro de Fisioterapia de
Alto Rendimiento “Marcial Pina”.
D) Musicoterapia
La musicoterapia data de los años 40 como una rama de
la medicina recuperativa que, con los efectos fisiológicos,
afectivos y mentales de la música, contribuye a un equilibrio psicofísico de las personas. Es una especialidad orientada a la apertura de los canales de comunicación por medio del sonido, la música, el gesto, el movimiento, el
silencio, en un contexto no-verbal de la terapia, situando
estas técnicas en un contexto verbal.
La relación input-output que ocurre entre la persona y
el terapeuta se ve acompañada por la música. La musicoterapia pretende posibilitar la comunicación y expresión
en aquellas personas necesitadas de ello, facilitando la
apertura emocional y el acceso hacia el lenguaje, lo que
contribuye enormemente al proceso de curación.
La música se disfruta y valora de manera universal y
puesto que juega un papel integral en la vida cotidiana, la
idea de utilizarla para propósitos terapéuticos parece evidente y fascinante.
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E) Técnica Alexander
Se trata de un método práctico desarrollado por Frederick Matthias Alexander, que ayuda a mejorar el uso que
hacemos de nosotros mismos en las actividades de la vida
diaria reduciendo tensiones excesivas y mejorando la coordinación, la fluidez en el movimiento, el equilibrio y la respiración. El trabajo se basa en detectar exactamente qué
es lo que estamos haciendo de más para poder empezar el
proceso de dejar de hacerlo, es decir, enseña a las personas a percibir cuándo está haciendo un gasto energético
excesivo y la reconduce hacia el gesto más adecuado.
Se trabaja guiando el movimiento del paciente muy suavemente al tiempo que se le dan algunas instrucciones
verbales. Así se facilita que el paciente adquiera una nueva conciencia corporal y sea capaz de detectar y reducir
las tensiones y malos hábitos que interfieren en su mecanismo corporal. Poco a poco se va logrando que el paciente aplique los principios de la técnica en las actividades de
la vida diaria: sentarse, levantarse, coger o cargar cualquier objeto, etc., poniendo siempre el acento en la reducción del esfuerzo en cada una de las actividades.
Muchos de los problemas que padecen los mayores son
causados directamente o se incrementan por una mala
postura, con lo que se podrían evitar si aprenden a utilizar su cuerpo de forma coordinada, ya que recuperarían
flexibilidad, tono muscular, respirarían mejor y tendrían
mas ganas de realizar nuevas actividades (Fig. 7).
F) Danzaterapia
Desde hace siglos la danza se ha convertido en el paso
intermedio entre los hombres y el medio que los rodea,
permitiendo al ser humano exteriorizar sus emociones.
Permite una mejor y mayor capacidad de integración social, ya que potencia la cooperación con el resto del grupo de trabajo. Por otro lado, favorece el incremento de las
aptitudes físicas y motoras.
Fig. 7. Ejercicio de equilibrio en decúbito supino, con balón de Bobath, a 90º de flexión de rodilla
y cadera, acompañado de un control de la respiración. Imagen tomada en el Centro de Fisioterapia de Alto Rendimiento “Marcial Pina”.
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G) Yoga
Se trata de una orientación milenaria utilizada por culturas preocupadas por el bienestar y la armonía psicofísica y espiritual. Constituye una verdadera filosofía de vida
y comportamiento. Es una forma de expresión corporal,
de concentración y de búsqueda de equilibrio entre mente y cuerpo.
A la fisioterapia le puede beneficiar porque ofrece una
manera de enfocar el movimiento del cuerpo, la percepción de éste y su conexión con el entorno a través de posturas lentas mantenidas (Fig. 8).
Para el trabajo con mayores se deben seleccionar aquellos movimientos o posturas con posibilidad de realizarse
fácilmente a la hora de plantear un tratamiento globalizador y adaptado.
Mediante una serie de posturas va a intervenir en nuestro estado general y si se mantiene una pauta de trabajo
constante en el tiempo se comienza a notar un aumento
de resistencia muscular y la capacidad respiratoria. Hay
que tener en cuenta que puede estar contraindicado en algunas enfermedades. Tampoco debemos olvidar que trabajamos con mayores y eso no es lo mismo que hacerlo
con jóvenes, más elásticos. Hay que tratar de escuchar al
cuerpo.
El objetivo es prioritariamente dirigir la atención a la
realización de una postura concreta manteniendo la respiración adecuada y así adentrarnos en nuestro interior.
Tratamiento fisioterápico terapéutico
en crisis evolutivas de osteoporosis
Además de los dolores de tipo mecánico, como son las
dorsalgias, las lumbalgias y las deformidades vertebrales,
vamos a hacer especial hincapié en el tratamiento fisioterápico de los aplastamientos vertebrales y las fracturas como consecuencia de una osteoporosis ya instaurada.
A) Tratamiento fisioterápico de los aplastamientos
vertebrales.
– Durante un primer periodo de tiempo comprendido entre los 15 y 30 primeros días de evolución, el tratamiento consistirá en:
– Reposo con soporte de yeso o cama dura, donde se trabajará al mismo tiempo la independencia mientras se
encuentra encamado.
– Ejercicios isométricos de erección de la columna vertebral.
– Ejercicios respiratorios.
– Termoterapia.
– Movilización de las extremidades contra ligera resistencia.
– Masoterapia circulatoria de las extremidades y de la espalda, especialmente de las masas paravertebrales.
Fig. 8. Postura de control y relajación corporal en sedestación. Imagen tomada en el Centro de
Fisioterapia de Alto Rendimiento “Marcial Pina”.
Tras ese primer periodo de 30 días y cuando sea posible (teniendo en cuenta la personalización del tratamiento fisioterápico):
– Verticalización progresiva precoz, con protección (rol
de sostén y/o de estimulación propioceptiva).
– Reeducación raquídea suave predominantemente estática y reeducación respiratoria completa.
– Hidroterapia caliente.
– Enseñanza de reglas de higiene de vida (no encorvarse,
no sentarse en sillones profundos, el uso de una cama
dura, etc.) y de un programa de gimnasia de mantenimiento bajo la supervisión del médico, el fisioterapeuta
y especialmente del preparador físico como persona especializada en el tema.
B) Tras la aparición de fracturas.
En el caso de fracturas vertebrales durante una primera fase aguda, se recomienda reposo encamado durante 23 semanas, evitando la prolongación de éste, porque se
beneficiará la pérdida de masa ósea. El paciente podría
estar en posición supina con una delgada almohada bajo
la cabeza y otra de espesor medio debajo de las rodillas,
teniendo en cuenta que algunos pacientes sienten mayor
comodidad al acostarse sobre un costado. En éstos, una
pequeña almohada podría ser empleada para llenar el hueco del flanco. Se deben flexionar un poco las caderas y las
rodillas. Una pequeña almohada colocada entre las rodillas
ayuda a disminuir la tensión sobre la región lumbar causada por la aducción de la cadera. No debemos olvidar que
el masaje por fricción suave sedativo es beneficioso.
Para aliviar el dolor, evitando que éste se haga crónico,
en esta primera fase pueden ser útiles la estimulación
eléctrica transcutánea (T.E.N.S.), el tratamiento interferencial o incluso la propia acupuntura. Los pacientes deben ser movilizados lo antes posible, prestando atención a
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la fragilidad del esqueleto en general para la reeducación
(ejercicios ligeros, progresivos y muy vigilados), pues
siempre existe el riesgo de nuevas fracturas. Las contracturas durante los 10-20 primeros días se pueden aliviar
con compresas calientes húmedas.
Cuando disminuya el dolor, al cabo de los 7-14 primeros
días, se iniciarán movilizaciones progresivas con tiempos
de reposo intercalados, ejercicios respiratorios e hidrocinesiterapia caliente, todo ello acompañado de consejos de
economía articular.
Posteriormente, en una fase tardía, los pacientes requerirán un estudio completo del dolor, de las deformidades,
de la postura, del arco de movilidad, del equilibrio, de la
marcha y del nivel de confianza. Los fisioterapeutas estarán implicados en la reeducación de la postura y en la enseñanza de los ejercicios de fortalecimiento de las áreas
afectadas. Los ejercicios específicos ayudarán también a
mantener el arco de movilidad, aumentar la coordinación
y el equilibrio e incrementar la confianza del paciente. Se
alentará a los pacientes a practicar sus propios ejercicios
en casa de forma regular. En esta fase también pueden ser
útiles otras modalidades terapéuticas como la electroterapia y las técnicas de relajación.
Tras fracturas femorales, bien del cuello o intertrocantéreas, teniendo en cuenta que las primeras corren el riesgo de sufrir pseudoartrosis o necrosis avascular, seguiremos un patrón de tratamiento similar al mismo en las
fracturas vertebrales, respetando siempre el periodo de
dolor.
En el caso de fractura de Colles, una vez inmovilizada la
zona con escayola tras un periodo de 4 a 6 semanas, la fisioterapia será vital en la recuperación del arco de movilidad y del tono muscular de la zona.
En fracturas de pelvis respetaremos al máximo la fase
de dolor hasta que el paciente sea capaz de tolerar la cinesiterapia.
Por último, en fracturas costales, será de gran utilidad
la electroterapia analgésica junto con la fisioterapia respiratoria, enseñando al paciente a mantener los pulmones
limpios de secreciones y a realizar ejercicios de respiración profunda relajada y técnicas de espiración forzada, en
vez de toser.
Como regla general, una vez estabilizada la lesión, no se
llevarán a cabo movilizaciones analíticas ni manipulaciones. También se deberán evitar las posiciones y movimientos que impongan fuertes tensiones sobre la zona lesionada (sentarse en posición de sastre, ejercicios a gatas,
torsiones, ejercicios de flexión de tronco en cifosis, etc.).
Los ejercicios deberán efectuarse con trabajo isométrico
y con la columna vertebral enderezada y siempre adaptados a la tercera edad.
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Osteoporosis secundaria a la inmovilización
La inmovilización prolongada es responsable de osteoporosis más o menos extensa (0,9% de pérdida de masa
ósea por semana de inmovilización, en la columna vertebral), que se debe distinguir de la osteoporosis provocada
por la algoneurodistrofia refleja, y que se encuentra ligada a una hipercalciuria. El volumen trabecular óseo se estabiliza alrededor de un umbral denominado fructuario al
cabo de 25 semanas de inmovilización. La ausencia de la
acción de la gravedad y la pérdida del tono muscular son
los grandes factores que se hallan en el origen de esta osteoporosis.
La fisioterapia en estos casos ha de ser esencialmente
preventiva, pues la mejor terapia es el restablecimiento
completo de las contracciones musculares y de las presiones sobre el hueso, es decir, el retorno a la vida normal.
Dentro de lo posible, según la causa de la inmovilización, y durante toda ésta, tendremos en cuenta el siguiente protocolo de tratamiento:
– Masoterapia circulatoria y fundamentalmente trófica
muscular.
– Movilización activa general.
– Reeducación respiratoria general.
– Contracciones musculares, principalmente isométricas
bajo yeso e isotónicas generales asistidas.
– Apoyos discontinuos sobre la planta de los pies en el eje
del miembro.
– Verticalización precoz y progresiva en un plano inclinado dos horas por día como mínimo en periodos de treinta minutos.
– Evitar al máximo la inmovilización, demasiado a menudo, solución fácil para ciertos enfermos.
Discusión
La mejor actuación contra la osteoporosis es la prevención, donde actualmente la fisioterapia desempeña un discreto papel. Frente a esto, hemos de concienciar a la sociedad de que sus síntomas aparecen de forma repentina,
debiendo estar informados de sus factores de riesgo.
Por el contrario, es en la osteoporosis ya instaurada
donde la fisioterapia, junto con la actividad física, la nutrición y el tratamiento médico interviene con más frecuencia, actuando frente al dolor, las deformidades, la incapacidad y el riesgo de fractura. Su tratamiento fisioterápico
ha de ser diseñado de forma personalizada pues el dolor y
la incapacidad variable, junto con aspectos físicos como el
peso y la voluntad del paciente hacen que en esta patología no existan tratamientos protocolizados.
La actividad física ofrece grandes ventajas contra la osteoporosis por ser un medio económico y de fácil acceso.
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Además, su práctica es agradable y proporciona un bienestar general, ya que contempla dentro de sus beneficios
el favorecer la función cardiovascular y respiratoria, el incrementar la fuerza muscular y la resistencia ósea, ofreciendo además mayor flexibilidad y mejor balance y coordinación motora, lo que a su vez previene contra el riesgo
de caídas.
El hueso, como ya sabemos, responde de forma positiva a los ejercicios de fuerza. Gracias a las características
químicas de su matriz orgánica y mineral se trata de un órgano resistente a la tracción y a la compresión. Estas cualidades, al mismo tiempo, hacen gozar al hueso de elasticidad. Este estado de deformación del hueso dependerá
de la frecuencia, intensidad y duración con la que se lleve
a cabo el ejercicio de fuerza, provocando un estrés mecánico en su interior, responsable del aumento del CMO.
Pese a estar lejos de un definitivo remedio, no cabe la
menor duda de que estamos avanzando mucho en el tratamiento de la osteoporosis, pero siendo realistas, la paciencia, la constancia en el trabajo y la voluntad del paciente son las mejores herramientas de las que dispone el
fisioterapeuta junto con el resto del personal sanitario
(Fig. 9).
Conclusiones
Actualmente la osteoporosis afecta tanto a mujeres como a hombres y el sedentarismo da lugar a que cada vez
sean más jóvenes los sujetos que padecen esta patología.
El tratamiento preventivo es la mejor vía de actuación
frente a la osteoporosis.
Los programas de tratamiento fisioterápico contra la osteoporosis deben ser diseñados de forma personalizada.
Los ejercicios de peso y fuerza muscular son los que
ofrecen mayores resultados en la mejora del CMO.
La relación hipertrofia muscular e incremento del CMO
interviene de forma local, no general.
Agradecimientos
A Tamara Alba González-Fanjul por ceder los dibujos
para su reproducción en este artículo.
Al Centro de Fisioterapia de Alto Rendimiento “Marcial
Pina” por ceder sus instalaciones.
A Ángela Payá Agulló por su colaboración en la demostración de las técnicas.
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Fig. 9. “La paciencia”. Dibujo de Tamara Alba González-Fanjul.
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El ejercicio terapéutico cognoscitivo:
Concepto Perfetti
Therapeutic cognitive exercise: Perfetti concept
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1
Juan Carlos Bonito Gadella , Juan Martínez Fuentes1, Rosa Martínez García2
1. Esc. Univ. de Fisioterapia. Dpto. de Ciencias de la Salud. Universidad Católica San Antonio de Murcia
2. Diplomada en Fisioterapia
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Correspondencia: [email protected]
Recibido 03/02/2005 - Aceptado 27/04/2005
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Resumen
Hoy día en nuestro país no se aplica con mucha frecuencia dentro del tratamiento fisioterápico en pacientes neurológicos, concretamente en hemipléjicos, el Ejercicio Terapéutico Cognoscitivo, desarrollado por el profesor Carlo Perfetti durante más de dos décadas, y por quien muchos llaman a dicho modo de trabajo Concepto Perfetti.
Es por ello que realizamos un recorrido sobre la fundamentación neurofisiológica de dicho Concepto y sobre las
técnicas y sistemática que emplean en el desarrollo de dicha técnica, mostrando igualmente las diferencias existentes con las técnicas de tratamiento tradicionales.
Palabras clave: Hemiplejia, fisioterapia, terapia ocupacional, Perfetti.
Abstract
Therapeutic Cognitive Exercise is not applied frequently in the hemiplegic treatment nowadays in our country. The
method was developed by the professor Carlo Perfetti during more than two decades. This method is known as Perfetti Concept.
It is the reason that we made a tour on the neurophysiological foundation of the mentioned Concept and on the
technics and systematics used in the development of the method, also showing the existing differences with the traditional treatments.
Key words: Hemiplegia, physiotherapy, occupational therapy, Perfetti.
EL EJERCICIO TERAPÉUTICO COGNOSCITIVO: CONCEPTO PERFETTI ▲ BONITO GADELLA JC Y OTROS
Introducción
Ante la necesidad de realizar un correcto tratamiento fisioterápico con los pacientes afectados con una patología
neurológica y concretamente con los pacientes hemipléjicos, mostramos algunas de las herramientas existentes en
el Ejercicio Terapéutico Cognoscitivo que pueden ilustrar
a los fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales un diferente modo de trabajo. Es por ello que realizamos la siguiente revisión bibliográfica, indagando así en los fundamentos de dicho Concepto.
Es un modo de trabajo que se centra en la aplicación sobre pacientes adultos afectados por una hemiplejia, aun
existiendo ramas de dicho Concepto que realizan tratamientos con éxito en niños con afectaciones neurológicas
o en pacientes que presentan afectaciones del Sistema
Nervioso Periférico, como podría ser una parálisis facial,
sin olvidar sus posibles aplicaciones en determinadas patologías traumatológicas.
El mismo nombre de la técnica: “Ejercicio Terapéutico
Cognoscitivo”, aunque casi todo el mundo lo conoce como
“Perfetti”, no siempre ha existido, ya que cuando el profesor Carlo Perfetti hace 30 años comenzó a pensar en un
nuevo modo de trabajar lo llamó “estimulación cortical”, al
estar muy relacionado con la corteza cerebral y los procesos corticales.
Diez años después se empezó a llamar “control secuencial progresivo”, haciendo referencia a un control sobre la
patología de un modo muy gradual, y por fin en la última
década del siglo XX se le llamó como actualmente lo conocemos, poniendo mucho énfasis en lo cognoscitivo y por
supuesto en los ejercicios, ya que todo está basado en éstos, tanto la exploración y la planificación del tratamiento
como la ejecución.
Carlo Perfetti, licenciado en Neuropsiquiatría por la Universidad de Pisa, ha desarrollado una actividad práctica y
docente en diversas instituciones de rehabilitación y ha
profundizado tanto en investigaciones neurofisiológicas,
en sus comienzos, como en el campo de la rehabilitación
al lado de médicos, fisiólogos, fisioterapeutas, etc.
Fundamentos teóricos
Tradicionalmente se ha relacionado este Concepto con la
recuperación de la mano y quizá sea éste el aspecto más conocido, pero no es cierto que sólo trate esta región ya que
es empleado para el tratamiento de la totalidad del cuerpo.
Es cierto que comenzó sus estudios centrándose en la
mano, ya que él decía que la mano es el órgano táctil por
excelencia, aunque pudo comprobar que todavía en aquellos años no había ninguna correspondencia desde el pun-
to de vista neurofisiológico en la relación entre el tacto y
el movimiento, es decir entre las regiones del cerebro del
lóbulo parietal y el área motora.
En el campo de la fisioterapia se había hecho o experimentado alguna técnica a nivel táctil, pasando cepillos para estimular las respuestas sensitivas o motoras en niños
y en algún otro tipo de pacientes, con el objetivo de relajar, pero nadie se aventuraba a afirmar esta relación entre
la sensibilidad y el tacto y entre el tacto y el movimiento,
cuestión que hoy día es por todos aceptada.
Otro aspecto a resaltar es que todos los ejercicios propuestos e ideados por Perfetti, incluso los más sencillos,
implican totalmente al paciente, ya que ha de ser él mismo
el que vaya a explorar la superficie del objeto, no siendo éste “algo” que nosotros pasamos por alguna región del cuerpo del paciente, para estimular algún tipo de respuesta. Ésta es una de las grandes diferencias del Concepto Perfetti,
lo cual implica que siempre debe haber una organización
del cuerpo en el espacio para ir a reconocer un objeto.
Dentro de los objetos a reconocer, el paciente podrá encontrar figuras geométricas, letras, texturas diferentes o líneas pintadas en una cartulina que describan diferentes trayectorias, etc. Es por ello que deberá haber un dedo que
recorra dichos contornos o líneas, acompañado éste de la
totalidad del cuerpo, que se desplaza sobre el objeto que debe ser reconocido. En cambio, pasar un cepillo por una superficie corporal no necesitaba ningún trabajo del paciente, ni ninguna atención, siendo este último un factor que no
debemos olvidar nunca, ya que es primordial a la hora de
realizar el ejercicio según este Concepto de tratamiento.
Los ejercicios fueron elaborados en primera instancia, y
posteriormente Perfetti buscó una explicación neurofisiológica que terminara de justificar el uso de los mismos. Cierto es que el profesor Perfetti, para “crear” dichos ejercicios,
se basó en unos amplios conocimientos en neurofisiología,
pero igualmente buscó corroborar sus propuestas con las
tesis de otros autores que confirmaran así sus hipótesis.
Los primeros artículos y publicaciones que lo hicieron
surgen en la década de los 80 rubricados por Strick y Preston23, que hablan de la existencia de dos representaciones
a nivel cortical de la mano en el cerebro de un primate,
cuestión que era radicalmente novedosa, porque hasta
aquel momento se hablaba únicamente de una representación de la mano en el cerebro del ser humano. ¿Quién
no conoce el homúnculo de Penfield que representaba esta única representación?20.
Cualquiera de nosotros puede comprobar la existencia
de al menos dos representaciones de nuestra mano a nivel cortical, observando de modo sencillo la existencia de
gestos que aparentemente y externamente son iguales,
pero que desde el punto de vista del Sistema Nervioso
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Central son diferentes, ya que implican diferentes regiones o zonas motoras de la corteza. Sirva como ejemplo para hacernos más gráfico aún este concepto el siguiente
que a continuación detallo: si yo señalo con mi dedo índice con la única intención de indicar una dirección cuando
me pregunta un conductor sobre la localización de una calle, se activará una región muy concreta de la corteza primaria, mientras que si yo hago el mismo gesto pero recorro las aristas de un objeto o aprieto el dedo contra la
pared estoy estimulando otras regiones totalmente diferentes, aún siendo idéntico gesto motor.
Se relaciona por ello el tipo de aferencia que se produce con el tipo de movimiento que se realiza.
Posteriormente, Mezernich y Kaas18, tras realizar sus estudios e investigaciones describen doce representaciones
de la mano, las cuales se presentan en función del uso. Es
por estos hallazgos por los que se empieza a hablar, no sólo de movimiento relacionado con aferencia, sino de un
movimiento concebido con un ambiente específico. Existen por tanto representaciones dependientes de la funcionalidad y de la experiencia, desarrolladas durante la actividad que se realiza con la mano, pudiendo con ello
desarrollar más una región del cerebro que otra.
Si extrapolamos dicho dato a la patología, podemos
apuntar un dato que al menos puede resultarnos curioso
y representativo de cómo funciona nuestro Sistema Nervioso Central: es cierto que si una persona deja de realizar una tarea manual, su cerebro se modifica, pero imaginemos si esta disminución de la movilidad es producida
por una lesión a nivel del Sistema Nervioso Central. Es ahí
cuando entra en juego un fenómeno neurofisiológico llamado neuroplasticidad.
Debido a la importancia que tiene este concepto, es
oportuno hacer una reseña breve sobre el mismo.
Se puede definir como “la capacidad adaptativa del Sistema Nervioso para minimizar los efectos de las lesiones a
través de modificar su propia organización estructural y
funcional”1, 10-12. Esto quiere decir que cuando se produce
una lesión, cuando mueren neuronas se destruyen axones
y dendritas y por lo tanto se produce una destrucción de conexiones neuronales, aunque la cuestión no se queda ahí,
ya que pueden producirse diferentes mecanismos de compensación-recuperación en dichas redes neuronales11. Es
por todos sabido que después de un daño cerebral no fatal,
por lo general ocurre una recuperación de funciones que
puede continuar por años. El grado de recuperación dependerá de la extensión de la lesión, del área dañada, de la rapidez con la que se ha producido el daño, de la realización
o no de programas de fisioterapia, de factores ambientales
y psicosociales1, 12, 19 y de otros factores presentes en todos
los individuos como podría ser la edad, factor que debemos
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comprender bien, ya que aunque es clara la mayor plasticidad en un tejido cerebral joven, debemos no olvidar que en
todas las edades hay probabilidad de recuperación13, 24. Se
han realizado multitud de estudios que nos indican que el
cerebro en formación o inmaduro es mucho más capaz de
realizar cambios plásticos que uno adulto, pero eso no significa que el adulto no tenga plasticidad, ni mucho menos,
y sirva como ejemplo el caso de una persona que sufre una
amputación2-4, que experimenta una activación en el córtex
correspondiente al hemicuerpo más utilizado, al producirse una especialización o una diferenciación de los tejidos cerebrales5-7,14.
Igualmente, si el origen de la lesión a nivel de la corteza
es un problema vascular de origen disruptivo u obstructivo
se observan procesos plásticos alrededor de la lesión, en la
cual las estructuras intactas automáticamente se conectan
con el área dañada8, 15, 16, 22 supliendo las funciones con nuevas conexiones neurales. Al igual que los autores ya citados, otros autores justificaban el modo de trabajar del
profesor Perfetti. Éstos fueron Larsen y cols., quienes mostraron que el mismo movimiento realizado en espacios distintos activaba áreas corticales diferentes. Sirva como
ejemplo asir un objeto, en el espacio corporal cercano requiere un reclutamiento a nivel de todo el cuerpo completamente diferente a si lo hacemos alejados del mismo.
Esto nos muestra que las modificaciones de los desplazamientos de las diferentes regiones corporales a la hora
de realizar los ejercicios descritos por Perfetti vienen justificadas, ya que existe una influencia directa en la corteza cerebral.
Posteriormente, English9 nos muestra un nuevo concepto que refuerza aún más los fundamentos del profesor Perfetti, ya que dicho autor nos habla de la existencia de compartimentos funcionales dentro de un mismo músculo, en
su representación cortical.
Es cierto que en el cerebro no están representados los
músculos sino los departamentos funcionales que llevan a
cabo los movimientos, es decir, no hay regiones específicas de músculos específicos, sino que cada movimiento o
acción empleará determinados músculos asociados unos a
otros, que permitirán a su vez la realización de dichos movimientos. De aquí la noción de globalidad de este Concepto, ya que todo lo que realizamos en la periferia tiene su
porqué y su respuesta a nivel central.
English centró sus estudios en la mano, pero Could y
Koll no sólo hablaron de representaciones múltiples de la
mano sino de la existencia de representaciones múltiples
de todo el cuerpo, miembro inferior, cabeza, etc., incluido
el tronco que en aquella época se le consideraba pobre en
representaciones, cuestión que hoy en día ha cambiado
radicalmente.
EL EJERCICIO TERAPÉUTICO COGNOSCITIVO: CONCEPTO PERFETTI ▲ BONITO GADELLA JC Y OTROS
Por último, queda un factor muy importante a tener en
cuenta en relación a los ejercicios propuestos por Perfetti que muestra Mountcastle. Dicho autor demuestra la importancia de la atención para la activación de áreas corticales diversas; comprobó cómo el mismo movimiento,
realizado con atención diferente en cada caso, modificaba
y activaba áreas corticales diferentes.
Sirva de ejemplo coger una botella con la intención de
comprobar si está llena o vacía, o para ver si el líquido de
dentro está frío o caliente; realmente se modifica el área
cortical estimulada, aun haciendo el mismo movimiento,
ya que la intención y la atención son distintas en un caso
que en el otro.
Diferencias metodológicas
Se nos plantean, después de conocer muy básicamente
en lo que se basa el Concepto Perfetti y de sus bases neurofisiológicas, cuáles son las diferencias que existen entre
este modo de trabajar y otros que ya conocen y aplican los
fisioterapeutas de nuestro país con asiduidad. Debemos,
por tanto, profundizar en una serie de datos fundamentales para la posterior realización de una correcta metodología en el desarrollo de los ejercicios.
Podemos así enumerar algunas de ellas:
1. Es necesaria la utilización de la atención para llegar
al reconocimiento de “algo” (un objeto). Al reconocer dicho objeto recibimos información propioceptiva y/o táctil,
pudiendo realizar ejercicios donde empleemos ambas informaciones, como también separando las aferencias táctiles de las propioceptivas, usando para los mismos diferentes trayectorias, texturas, etc.
2. Realizamos los ejercicios con los ojos cerrados, ya que
manteniéndolos así hacemos conscientes todas las fases
del movimiento, todos los movimientos que realizamos,
tanto para acercarnos al objeto como para realizar el reconocimiento del mismo.
3. En una primera fase nunca pido la colaboración del
paciente, no hay petición de movimiento, está prohibido.
Si vemos que lo hace el paciente le quito la mano o la región que esté guiando para que realice la exploración y no
le dejo que lo realice, ya que no queremos reclutamiento
motor en esta fase.
Si es un paciente flácido directamente no lo hará, pero
si realiza algún movimiento, por pequeño que fuera, yo se
lo prohíbo, ya que lo que quiero es reorganizar el patrón
de movimiento buscando que haga un movimiento correcto. Pero no debemos tener la idea de que se está realizando un movimiento pasivo, ya que lo que buscamos es integrar el conocimiento y no sólo una mera movilización de
diferentes regiones o segmentos corporales.
El trabajo consiste por tanto en colocar al paciente en
la situación en la que el conocimiento se adapte y haga reclutar las estructuras del modo más adecuado a la necesidad del paciente. Si lo hacemos de este modo, observaremos cómo el paciente se modifica a sí mismo, viendo que
no soy yo quien lo modifica.
Hay veces que el paciente no se modifica, por lo que deberemos insistir en los procesos cognoscitivos y podremos
ver que realmente se producen modificaciones; realmente parece increíble que el paciente sea capaz de modificarse sólo con los procesos cognoscitivos a través de las vías
corticales superiores, pero es así.
Trabajando de este modo se comprueba que la recuperación depende de la activación de los procesos cognoscitivos del paciente y esto es lo que diferencia este Concepto de los otros modos de trabajo en el campo de la
recuperación.
Queda patente en este tipo de tratamiento que la implicación del paciente ha de ser máxima, al ser él el primero
que siente la modificación. Debemos tener claro que se
producen modificaciones que con la vista no vemos, pero
que realmente el paciente siente y así nos lo hace entender en la práctica diaria.
4. El uso del tacto, ya que siempre se emplean ejercicios que lo utilizan.
5. El uso de la propiocepción.
Estas dos últimas características siempre deben realizarse de un modo consciente, ya que el tratamiento tanto
de las sensaciones táctiles como de la propiocepción lo
podremos también hacer de un modo inconsciente, cuestión que se ejemplifica muy claramente en el caso de la
propiocepción, que en fisioterapia se ha empleado mucho
tiempo y todavía en la actualidad se sigue empleando desde el punto de vista de la inconsciencia, al haber muchas
técnicas que no hacen llegar ésta a la conciencia, ya que
se pretende una respuesta muy rápida, a través de vías inferiores del Sistema Nervioso Central.
6. Uso del lenguaje, como guía en los procesos cognoscitivos y como escucha del paciente.
7. Introducción de objetos en el tratamiento, mucho menos frecuente en fisioterapia que en terapia ocupacional.
Empleamos objetos para percibir alturas, texturas, trayectorias a recorrer con las extremidades, etc., sin necesidad de emplear pelotas, conos, y otros objetos que tradicionalmente se usan dentro de la fisioterapia.
Metodología empleada
Los objetos empleados son bidimensionales, para facilitar así la percepción, ya que si no sería demasiado complejo para el paciente percibir todas las dimensiones del
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▲ EL EJERCICIO
▲ EL EJERCICIO
JUAN C. GADELLA
BONITO GADELLA
Y OTROS
TERAPÉUTICO
COGNOSCITIVO:
CONCEPTO
PERFETTI
BONITO
JC Y OTROS
TERAPÉUTICO
COGNOSCITIVO:
CONCEPTO
PERFETTI
Foto 1.
Foto 3.
Foto 2.
Foto 4.
objeto: altura, forma, etc. Como queda de manifiesto en el
ejemplo de la fotografía 1, donde se busca la identificación
de una altura concreta marcada por una o varias regletas
(Foto 1), quedando claro que lo que buscamos es que éstos objetos representen características aisladas de la perspectiva de los mismos.
Si usamos texturas en el proceso de reconocimiento,
éstas nos las podremos encontrar colocadas en cuadrados
de madera, para el reconocimiento desde una extremidad, como podría ser la falange distal de un dedo de la
mano, o en superficies más amplias como un “tapete”
si se busca la recepción de información desde una región
más amplia, como pudiera ser la totalidad de la mano
(Foto 2).
En dichas superficies nos podremos encontrar texturas
tan diversas como una lija y un terciopelo, ya que buscamos mostrar al paciente una gran variedad de sensaciones
para que el reconocimiento y la diferenciación sea fácil o
difícil, según la sintomatología mostrada por el propio paciente, ya que deberá identificar una de estas superficies,
entre las que le mostremos, generalmente tres.
También podemos emplear trayectorias para el reconocimiento de diferentes direcciones y recorridos, que nos
las encontraremos dibujadas en una cartulina, marcando
el sentido de la guía que debemos realizar nosotros, tanto
para ser descritas por el miembro superior como para el
inferior (Fotos 3 y 4).
Dichas trayectorias buscan como objetivo provocar un
reclutamiento tanto de la extremidad que realiza el movimiento como del tronco, ya que la exploración de dichos
recorridos implica un correcto posicionamiento y una actividad motora concreta.
Igualmente, no podemos olvidar que debemos ejemplificar la realidad de manera adecuada para el paciente, proponiendo un objeto con características motoras y sensitivas adecuadas para él, como podría ser el ejercicio
constituido por varias piezas entre las que hay que identificar una (Foto 5) y donde hay información de tipo táctil y propioceptiva, siendo el paciente el que debe poner
atención al realizar el movimiento, que siempre va acompañado de desplazamiento de segmentos corporales en el
espacio buscando el objeto.
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Foto 5.
Foto 6.
Pero para que sirva como ejemplo metodológico exponemos un ejercicio propuesto por Carlo Perfetti, con componente táctil y propioceptivo, siendo éste el más conocido del Concepto, que no es otro que el que emplea el
tablero y busca la distinción de tres letras “T” con diferentes dimensiones, las cuales es recomendable que tengan
un color diferente al fondo del tablero, para así aumentar
el contraste que ayude a la vista del paciente.
Para dicho ejercicio se sigue una metodología muy concreta:
Lo primero es situar el tablero con las letras en la posición que nos interese, según queramos conseguir que realice un movimiento global del miembro superior con un
predominio del componente flexor, abductor, o realizar un
movimiento más segmentario a nivel de la articulación del
codo o muñeca.
A continuación se le enseñan visualmente las diferentes
“T”, identificando las diferencias existentes entre ellas.
Colocamos las fichas en el mismo lugar del tablero y el
paciente les da un nombre a cada una de ellas.
Por último, en cuanto a los pasos previos, cierra los ojos,
y se recorren por los bordes o aristas las diferentes “T”
guiando nosotros su mano, sujetando el índice incluyendo
la falange distal, principalmente en un paciente con componente de flacidez, mientras él pone la máxima atención
(Foto 6).
Es importante la distancia que existe entre el paciente
y el tablero que se sitúa frente al paciente, ya que ésta, como antes hemos comentado, influye en los movimientos
sobre los que voy a insistir.
Recorremos una de las letras y le vamos diciendo cuál
es cada una según los nombres que había fijado el propio
paciente anteriormente. Como es lógico, la velocidad de
los movimientos al recorrer los bordes de las “T” deben ser
siempre constantes para no alterar la percepción, ya que
se trabaja por una vía propioceptiva y táctil de un modo
consciente, como aparece con más detalle en el libro de
Perfetti 21.
A continuación, colocamos en ese mismo punto una de
ellas, la cual debe ser identificada por el nombre designado con anterioridad.
Si el paciente se equivoca le decimos: “No, es esta otra”,
diciéndole también el nombre que le haya puesto el paciente y le seguimos mostrando otras, no necesariamente
la misma constantemente, ya que no debe relacionar que
se repite la pieza, ya que nunca debe saber lo que va a pasar ni lo que vamos a hacer.
Dicha secuencia se repetirá las veces que sea necesaria
para conseguir los objetivos que nos hemos marcado previamente, tras haber realizado una detallada exploración,
introduciendo las modificaciones oportunas.
Conclusiones
Sea ésta una explicación somera a un concepto que por
desconocimiento no se pone en práctica, aunque dé muy
buenos resultados en aquellos que de verdad lo aplican y
siguen las pautas de tratamiento del mismo.
No debemos olvidar que el paciente hemipléjico es un
paciente complejo y que requiere por parte del fisioterapeuta una formación específica para llevar a buen puerto
su recuperación; no basta con dejar pasar el tiempo, sino
que debemos atajar las necesidades del paciente, afrontándolas y respondiendo a las modificaciones que se
producen en su sistema nervioso central a través del
tratamiento.
Es nuestra obligación guiar esa modificación para conseguir la normalidad en el movimiento de cada paciente,
y es por ello que exponemos un modo de trabajo que busca la activación cognitiva y la mejora en el reclutamiento
motor, con todos sus componentes y aferencias.
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PÁGINAS 36 A 42
13.
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PÁGINAS 43 A 51
Cervicoartrosis: efectividad de un
tratamiento fisioterápico convencional
Cervical artrosis: effectiveness of a conventional
physiotherapic treatment
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1
Mario Pérez Navarro , José Luis García Madrid2, José María Pérez Albert3, Juan Martínez Fuentes2
1. Servicio de Fisioterapia. Balneario de Archena. Murcia.
2. Escuela Universitaria de Fisioterapia. Dpto. de Ciencias de la Salud. Universidad Católica San Antonio de Murcia.
3. Servicio de Rehabilitación. Hospital Universitario “Virgen de la Arrixaca”. Murcia.
▼ ▼ ▼
Correspondencia: [email protected]
Recibido 15/01/2005 - Aceptado10/02/2005
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Resumen
El objetivo de este estudio consiste en valorar la efectividad de un tratamiento de fisioterapia convencional para
la cervicoartrosis (microondas, tracción cervical, movilización activa, masaje e higiene postural). Para su realización,
se han seleccionado 32 pacientes (26 mujeres y 6 hombres) diagnosticados de cervicoartrosis. Se han valorado
factores como el dolor y el balance articular. Tras analizar los resultados, concluimos que el tratamiento planteado
es efectivo en la patología de artrosis cervical.
Palabras clave: Fisioterapia, microondas, tracción cervical, movilización activa, masaje, higiene postural, cervicoartrosis.
Abstract
The aim of this study is to see the effectiveness of a classic physiotherapy treatment for the cervical joint degeneration (microwaves, cervical traction, active mobilisation, massage and ergonomy). For the study 32 patients was
selectioned (26 women and 6 men), all with cervical joint degeneration diagnosis. Pain and cervical mobility is evaluated. After results analysis, the conclusion of the study is that the physiotherapy treatment proposed is effective.
Keywords: Physiotherapy, microwaves, cervical traction, active mobilisation, massage, postural economy, cervical
joint degeneration.
PÉREZ NAVARRO M Y OTROS ▲ CERVICOARTROSIS: TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO CONVENCIONAL
Introducción
44
La artrosis es una enfermedad crónica, degenerativa y
progresiva, que afecta a las articulaciones sinoviales8. Se ha
establecido que es un proceso multifactorial, metabólicamente activo, que suele comenzar en las edades medias de
la vida. Hasta hace poco tiempo, la artrosis se planteaba
como una patología únicamente degenerativa, pero en la
actualidad se conoce que presenta manifestaciones reparativas. La artrosis vertebral o enfermedad vertebral degenerativa, aparentemente, se origina en el disco intervertebral
y en el cartílago de las articulaciones posteriores26.
El 44-70% de la población mayor de 55 años tiene cambios radiológicos de artrosis (Fisher y cols., 1991), mientras que en la población mayor de 75 años esta cifra alcanza el 85% (Mosko-witz)8.
La cervicoartrosis es un problema médico diario, una
entidad anatomo-radiológica extremadamente frecuente
después de los 40 años, pudiéndose considerar prácticamente fisiológica a medida que se avance en edad; así, el
80% de los individuos presentan una artrosis cervical después de los 80 años24.
Los cambios degenerativos predominan en los segmentos C5-C6 y C6-C7 por estar sometidos a mayor sobrecarga mecánica26. Hay que considerar a la degeneración discal como un proceso de envejecimiento4 que acontece
fundamentalmente en los segmentos raquídeos más sobrecargados, los más móviles. Por ello, el segmento más
móvil para la degeneración discal es el segmento cervical
inferior (C5-C6-C7) ya que el cervical superior (C1-C2),
aunque notablemente hipermóvil, carece de tejido discal.
Por otra parte, conviene tener en cuenta que la osteofitosis vertebral es un mecanismo reactivo de defensa, frente a la degeneración discal, puesto que limita la listesis del
segmento degenerado y aumenta el área de sustentación
del cuerpo vertebral4.
Cervicoartrosis
El cuadro clínico sindrómico o común a los procesos degenerativos incluye los siguientes síntomas y signos: dolor, disminución del arco de movilidad, rigidez, crujidos,
alteraciones musculares, inestabilidad articular y deformación articular.
Dolor
Este dolor de intensidad variable y de tipo mecánico
suele ser moderado, salvo compresión radicular2, 8. Puede
empeorar por la noche por el aumento de presión (Pinals)8. También la irradiación puede afectar al hombro,
región dorsal y, si hay compromiso radicular, a una metámera del miembro superior.
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La inmovilización de la columna debe evitarse en lo posible en estadios subagudos o crónicos, mientras que el reposo general o del segmento cervical es muy recomendado en la compresión radicular8.
Disminución del arco de movilidad
Este bloqueo mecánico producido por osteocitos, cuerpos libres, contracturas, etc., puede producir una pérdida
residual, de los últimos grados de movilidad, permanente
con una alteración de los patrones capsulares con su correspondiente restricción de la movilidad.
Rigidez
Es debido, a la falta de movilidad normal de los tejidos
afectados. Existe una reducción de la flexibilidad de las
partes blandas en la medida en la que se producen los procesos degenerativos secundarios8.
Normalmente, la rigidez matutina de la artrosis suele
ser de unos 30 minutos, y va mejorando con el movimiento durante el día28.
Crujidos
Sonidos característicos que el paciente percibe y el explorador confirma. Estos sonidos son generalmente durante los movimientos más comprometidos de la columna
cervical.
Alteraciones musculares (contracturas musculares,
atrofia, fibrosis)
La contractura muscular es debida a la defensa del organismo que intenta bloquear la articulación, mientras que
la inhibición muscular crónica suele asociarse con dolor
crónico y genera atrofia, con la consiguiente debilidad
muscular8.
Inestabilidad articular
Debida principalmente a la debilidad muscular adyacente, su desequilibrio muscular y los osteocitos alteran las
curvaturas naturales ocasionando inestabilidad y, a veces,
subluxaciones.
Deformidad articular
Debido a la mala alineación por contracturas musculares antiálgicas, retracciones musculotendinosas, desgastes de las superficies articulares, los osteofitos; todo esto
nos lleva a una alteración de la biomecánica articular. La
mayoría de los pacientes con dolor cervical se colocan espontáneamente en ligera flexión hacia delante y evitarán
las desviaciones en cualquier plano, proporcionando así
menos tensión en las estructuras cervicales y manteniendo, al mismo tiempo, una postura erecta20.
CERVICOARTROSIS: TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO CONVENCIONAL ▲ PÉREZ NAVARRO M Y OTROS
Tratamiento fisioterápico
Los síntomas de la espondilosis cervical suelen tender a
la revisión espontánea, aunque pueden persistir por espacio de muchos meses, y las lesiones morfológicas son claramente permanentes1. El tratamiento debe dirigirse,
pues, hacia la resolución natural de las partes blandas alteradas, con suma cautela (posibilidad de lesión medular)
por parte del fisioterapeuta al emplear la gran variedad de
técnicas (físicas y manuales).
En este artículo planteamos el tratamiento propuesto
por el servicio de Rehabilitación/Fisioterapia del Hospital
Virgen de la Arrixaca de Murcia. Constará de microondas,
tracción cervical, ejercicios activos, masaje e higiene postural.
Microondas
Su aplicación aumenta la proliferación de fagocitos,
esencial para el efecto antiinflamatorio y analgésico. Todo
esto nos conduce al aumento de la contractilidad muscular (5), ya que nos serviremos de su mayor absorción en
tejidos con alto contenido hídrico (músculos y disco intervertebral). Por ello será utilizado especialmente en dolores causados por lesiones de partes blandas y algias
mecánicas como la cervicoartrosis. Alcanza una profundidad óptima de tratamiento (34 cm)3.
Tracción cervical
La tracción cervical es una técnica terapéutica de elongación regulada de la columna cervical. Se trata, en efecto, de producir una elongación del eje raquídeo que puede interpretarse en sentido figurado o real, a expensas de
dos fuerzas de sentido opuesto que actúan sobre el eje de
dirección cráneo-caudal.
En principio, los requisitos clínicos-prácticos a cumplir
son la eficacia y la comodidad. La eficacia viene dada en
función de la duración y magnitud de la fuerza. Si se trata de tracciones continuas se prolongará el tiempo de aplicación y se disminuirá la fuerza. Si se trata de tracciones
discontinuas se suple la brevedad de la acción con pesos
mayores.
La comodidad se logra con una buena y útil posición de
partida, un confortable sistema de amarre y un comienzo
y fin progresivos.
Por último, son contraindicación clínica las braquialgias
o sensaciones parestésicas de extremidades superiores.
Así mismo está contraindicada la insuficiencia vertebrobasilar, y el síndrome de Barré-Lieou2, 5.
Ejercicios activos
En nuestro planteamiento, nos centramos especialmente en la movilización activa libre, que el paciente realiza
voluntariamente con movimientos y contracciones musculares, sin ayuda exterior ni resistencia añadida alguna,
venciendo el peso del segmento distal. Tiene indicación
en todos los estadios de la afectación, cuidando que sea infradolorosa y que no provoque tracciones excesivas sobre
los elementos cápsulo-ligamentarios3.
Es sumamente importante evitar la sobrecarga de las
articulaciones que pueden afectarse indirectamente y favorecer los músculos para evitar esta contingencia28.
Masoterapia
La masoterapia es considerada por su efecto a nivel de
la piel, la musculatura, la circulación y las terminaciones
nerviosas. Aumenta las funciones de las glándulas (sudoríparas y sebáceas) y libera de adherencias y cicatrices. Mejora el riego sanguíneo y las funciones musculares y tróficas. El retorno venoso es más progresivo y la reabsorción
de líquido y edema es muy importante. Tiene un efecto de
normalización de tono muscular y una mejora de la contractibilidad.
Higiene postural
Nuestra meta es la profilaxis de las alteraciones de la columna cervical, siendo sumamente difícil confeccionar una
normativa de actitudes a adquirir, evitar y realizar que sirva para todo y para todos22.
Consejos prácticos a tener en cuenta en la cervicalgia
mecánica:
– Evitar mantener posturas forzadas durante periodos de
tiempo prolongados.
– Evitar los giros bruscos del cuello y los movimientos de
extensión forzada.
– Es conveniente utilizar asientos con reposabrazos para
la lectura. De esta forma el libro quedará a una altura
adecuada respecto a la cabeza.
– Tener la precaución de que la televisión esté situada a
la altura de los ojos, de modo que no sea necesario flexionar o extender el cuello para verla.
– Durante el descanso nocturno es conveniente evitar las
posturas de decúbito prono ya que mantienen en tensión el cuello. Se recomienda utilizar un colchón firme
y una almohada de unos 20 cm de grosor para mantener la lordosis fisiológica del cuello.
– Es conveniente que, al viajar, apoyemos la cabeza en el
reposacabezas del automóvil, que siempre debe quedar
a la altura de los ojos.
– Es muy recomendable que en aquellas situaciones en
las que sea imprescindible mantener posturas fijas del
cuello durante periodos largos de tiempo, movilicemos
periódicamente la columna cervical durante unos segundos.
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PÉREZ NAVARRO M Y OTROS ▲ CERVICOARTROSIS: TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO CONVENCIONAL
Objetivos
Generales:
– Constatar la magnitud de la cervicoartrosis en la población estudiada y la pertinencia de su estudio.
– Valorar la efectividad de un protocolo de tratamiento de
Fisioterapia en la cervicoartrosis.
Específicos:
– Identificar la prevalencia de aquellas cervicoartrosis que
precisan tratamiento de Fisioterapia en la población que
recibe atención sanitaria en el Hospital Universitario
Virgen de la Arrixaca de Murcia.
– Valorar la mejora de la movilidad cervical tras la aplicación del protocolo de tratamiento de Fisioterapia.
– Valorar la mejora del dolor en todas sus localizaciones
tras la aplicación del protocolo de tratamiento de Fisioterapia.
– Valorar la relación entre los datos antropométricos de la
zona cervical y la mejoría de los síntomas con la aplicación del protocolo de tratamiento de Fisioterapia.
Material y métodos
46
Material
– 32 pacientes (26 mujeres y 6 hombres), con edades
comprendidas entre los 38 y los 72 años (edad media de
56 años).
Todos ellos diagnosticados de cervicoartrosis, espondiloartrosis cervical o espondilosis cervical.
– Tabla de recogida de datos, de diseño original.
– Cinta métrica.
– Goniómetro.
– Microondas Varitron-200E.
– Aparato de tracción cervical de pared ELTRAC-471.
– Documento con normas básicas de higiene postural
cervical.
Diseño del estudio
En un principio se recogieron datos necesarios para
comprender la situación de esta patología en el lugar del
estudio:
– Población total aproximada que cubre el Hospital Virgen
de la Arrixaca.
– Número de pacientes tratados en el Servicio de Rehabilitación en el año 2002.
– Número de pacientes tratados con patología cervical en
el año 2002, diferenciando: Cervicoartrosis, Esguince
cervical, Cervicobraquialgia, Síndrome cervical, Cervicalgia simple, Estenosis del canal medular, Hernia/ Prolapso discal.
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Fueron seleccionados para el estudio los pacientes que
accedían al Servicio de Rehabilitación/Fisioterapia del
Hospital Virgen de la Arrixaca de Murcia, con diagnóstico
médico de artrosis de la columna cervical (cervicoartrosis), espondiloartrosis cervical o espondilosis cervical,
desde el 15 de octubre de 2002 hasta el 15 de abril de
2003 (32 pacientes).
Se marcó como criterio de exclusión del estudio todos
los tipos de patologías no degenerativas (artrósicas) situadas en la columna cervical.
Después de la selección se diseñó una tabla evolutiva
de recogida de datos, en la que se indicaban los siguientes datos:
– Datos personales.
– Datos antropométricos.
– Naturaleza del dolor.
– Balance articular inicial.
– Balance muscular global inicial.
– Datos radiológicos.
Datos personales:
– Nombre.
– Edad.
– Estado Civil.
– Profesión.
– Antecedentes personales.
– Tiempo de evolución.
– Antecedentes familiares.
– Otros tratamientos anteriores.
Datos antropométricos:
a) Longitud del cuello: solicitamos al paciente que realizara una flexión máxima de la columna vertebral y,
manteniendo dicha postura, con la ayuda de una cinta
métrica efectuamos la medición de la distancia comprendida entre la apófisis espinosa de la 7ª vértebra
cervical y el occipucio (hueso occipital). Obteniendo
una distancia cifrada en cm.
b) Perímetro del cuello: utilizando igualmente una cinta
métrica y en un plano perpendicular a la columna cervical localizamos el cartílago tiroides y efectuamos la
medición del perímetro del cuello por debajo justo de
éste, obteniendo un perímetro cifrado en cm.
Naturaleza del dolor
(Mediante una tabla de parámetros sí/no)18.
– Punzante.
– Continuo.
– Postural.
– Cambios climáticos.
– Cede con analgésicos.
CERVICOARTROSIS: TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO CONVENCIONAL ▲ PÉREZ NAVARRO M Y OTROS
Valoración articular
Utilizamos un esquema en estrella de 6 ramas que correspondan a los 6 movimientos elementales del raquis
cervical: rotación derecha, lateralidad derecha, rotación
izquierda, lateralidad izquierda y flexo-extensión (el esquema en estrella de Maigne, Robert).
En este esquema se indicó en cada flecha el recorrido
articular correspondiente en grados, con la ayuda de un
goniómetro y con una serie de puntos de referencia:
– Flexo-extensión: tomamos como referencia el pabellón
auricular y centramos el goniómetro por debajo del mismo, indicaremos al paciente realizar una flexión (marco) y seguidamente una extensión máxima.
– Inclinación lateral: tomamos como referencia el occipucio y centramos el goniómetro a nivel de la apófisis espinosa de la 7ª vértebra cervical, indicamos al paciente
que realice una inclinación máxima en ambos lados marcándolo respectivamente.
– Rotaciones: tomamos como referencia la nariz y situamos
el centro del goniómetro sobre la cabeza en punto central, que sería la prolongación del eje de la columna cervical, e igualmente indicaremos al paciente que realice
un giro de la cabeza a ambos lados de máxima amplitud.
Balance muscular
Según escala de Daniels7.
– Grado 5: Contracción muscular, produce movimiento
por todo el recorrido articular. Resistencia aumentada.
– Grado 4: Contracción muscular, produce movimiento
por todo el recorrido articular contra la gravedad y con
una resistencia un poco menor al grado 5.
– Grado 3: Contracción muscular, produce movimiento
por todo el recorrido articular contra la gravedad pero
sin resistencia.
– Grado 2: Contracción muscular en todo el recorrido articular pero anulando la gravedad.
– Grado 1: Contracción muscular, pero sin contemplar todo el recorrido articular (anulando la gravedad).
– Grado 0: No tiene contracción visible ni palpable.
Usamos los signos (+) y (-) para una mejor graduación.
–
–
–
–
–
–
Local (cervical).
Irradiado cabeza.
Irradiado hombro derecho.
Irradiado hombro izquierdo.
Irradiado brazo-mano derecha.
Irradiado brazo-mano izquierda.
Observación radiológica
– Rectificación de la lordosis cervical.
– Aumento de la lordosis cervical.
– Disminución del espacio intervertebral (discoartrosis).
– Presencia de osteofitos.
Posteriormente se aplicó a todos los pacientes el tratamiento convencional propuesto por el Servicio de Rehabilitación/Fisioterapia del Hospital Virgen de la Arrixaca durante 15 sesiones.
La metodología de tratamiento fue la siguiente:
Microondas
Utilizamos el microondas Varitron-200E de la casa
comercial Helios, que posee una frecuencia de salida de
2.450 +/- 50 Mhz.
El paciente en posición de sedestación cómoda, colocando el microondas aproximadamente de unos 10 a 12
cm de la columna cervical, efectuaremos sesiones de 10
minutos de duración por sesión y 65 W de intensidad.
Tracción cervical
Empleamos el aparato de tracción cervical de pared ELTRAC-471 de la casa comercial ENRAF-NONIUS.
El paciente es situado en posición de sedestación cómoda y con una inclinación de tracción aproximada de unos
25º, efectuamos sesiones de 10 minutos de duración y con
Topografía del dolor
Se siguieron unos parámetros preestablecidos:
– Muy positivo (+++), (3).
– Positivo (++), (2).
– Leve (+), (1).
– Negativo (-), (0).
Estos parámetros se fueron completando dependiendo
de las indicaciones del paciente y la valoración del fisioterapeuta3.
Figura 1. Aplicación de microondas.
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PÉREZ NAVARRO M Y OTROS ▲ CERVICOARTROSIS: TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO CONVENCIONAL
Figura 3. Ejercicios frente al espejo.
48
Figura 2. Aplicación de tracción cervical.
pesos que van en progresión desde 6 kg. (1ª sesión) hasta un máximo de 10 Kg (última sesión).
Las tracciones siempre se aplicaron: continuas, progresivas e indoloras.
Ejercicios activos
El paciente se sitúa en posición de sedestación cómoda
frente al espejo y comienza los ejercicios activos de flexoextensión con una duración de 5 minutos aproximadamente, lateralizaciones hacia ambos lados con 5 minutos
aproximadamente de duración, y por último, rotaciones
hacia ambos lados con una duración de otros 5 minutos
aproximadamente.
Masaje a días alternos
Este tipo de masaje se aplicó una vez cada dos sesiones,
con una duración de 8-10 minutos, con el paciente situado en decúbito prono. El principal objetivo era conseguir
la relajación de la musculatura del cuello y la cintura escapular.
Higiene postural
El paciente recibía formación sobre higiene postural, y
se le entregaba un documento con las normas básicas, tal
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como aparece anteriormente en el epígrafe sobre higiene
postural de la introducción del presente artículo.
Al finalizar el tratamiento se procedió a la recogida de
datos finales:
– Balance articular final.
– Balance muscular global final.
– Topografía del dolor final.
– Evolución.
– Conclusiones.
Resultados
Durante el año 2002 el Hospital Virgen de la Arrixaca
cubrió una población de 240.000 personas, de las cuales
fueron atendidas en el Servicio de Rehabilitación un 1,4%
(3.340 personas).
De estas 3.340 personas, el 11,5% (384 personas) padecían una patología cervical.
La relación de la cervicoartrosis con respecto al resto de
las patologías cervicales tratadas durante el estudio mostró que dicha patología fue más frecuente (Figura 4).
A la llegada del paciente al Servicio de Rehabilitación
presentaba una sintomatología radiológica caracterizada
por un mayor número de casos con rectificación de la lordosis de la columna cervical respecto a un aumento de ésta (Figura 5).
La discoartrosis fue mayoritaria en los segmentos C5-C6
y C6-C7 (Figura 6A), mientras que la osteofitosis se presentó principalmente en el segmento C5-C6 (Figura 6B).
CERVICOARTROSIS: TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO CONVENCIONAL ▲ PÉREZ NAVARRO M Y OTROS
300
100
250
80
60
Porcentaje
Nº Pacientes
200
150
100
40
20
50
0
0
Cervicoartrosis
Esguince
cervical
Cevicobraquialgía
Síndrome
cervical
Cervicalgía
simple
243
10
51
33
30
Serie1
Estenosis del Hernia/prolapso
canal cervical
disco
3
40
30
Grados
Nº Pacientes
Postural
Cambios
Climáticos
Cede con
analgésicos
15,62
93,75
100
75
65,62
Figura 7. Porcentaje (%) de aparición en la sintomatología subjetiva del dolor.
50
20
10
0
%
Continuo
%
14
Figura 4. Número de pacientes con diferentes patologías cervicales.
Punzante
RECTIFICACIÓN
AUMENTO
46,66
16,66
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Flex.
Ext.
Rot. Izq.
Rot. Dcha.
Lat. Izq.
Lat. Dcha.
24,3
31,8
35,7
35,7
23,7
22,9
40
65
80
80
45
Valores normales
45
Pacientes
Figura 5. Porcentaje (%) de pacientes con rectificación o aumento de la lordosis de la columna
cervical.
Figura 8. Parámetros del balance articular en pacientes con cervicoartrosis, respecto a los valores
normales.
49
60
3%
50
11%
C3-C4
C4-C5
40
Grados
39%
30
20
C5-C6
10
C6-C7
0
47%
Flex.
Ext.
Rot. Izq.
Rot. Dcha.
Lat. Izq.
Lat. Dcha.
24,3
31,9
31,8
45,8
35,7
53,0
35,7
51,3
23,7
34,6
22,9
35,7
Inicio
Figura 6A. Porcentaje (%) de los segmentos de la columna cervical afectados por discoartrosis.
Figura 9. Parámetros del balance articular en pacientes con cervicoartrosis al inicio del tratamiento, respecto a los valores obtenidos al final del tratamiento.
3%
C3-C4
C4-C5
C5-C6
C6-C7
47%
Valoración del dolor
11%
39%
Final
2,0
1,8
1,6
1,4
1,2
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0
Local
Cabeza
Hombro dcho.
Hombro Izq.
1,8
0,7
1,1
0,3
1,6
0,5
1,2
0,4
Inicio
Figura 6B. Porcentaje (%) de los segmentos de la columna cervical afectados por osteofitosis.
Brazo-mano dch. Brazo-mano izq.
0,7
0,1
0,4
0,1
Final
Figura 10. Valoración del dolor al inicio del tratamiento y a su fin, según topografía.
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Por otra parte, la sintomatología subjetiva del dolor que
presentó el paciente a su llegada mostró que el dolor continuo era más frecuente aumentando con la postura y aunque cedía con los analgésicos no desaparecía por completo (Figura 7).
Al inicio del tratamiento, los pacientes con cervicoartrosis presentaban una disminución significativa en todos los
parámetros del balance articular con respecto a los valores normales (Figura 8).
Transcurridas las 15 sesiones de tratamiento se observó una mejoría en todos los parámetros del balance articular estudiados (Figura 9).
Con respecto al dolor, se pudo observar que el tratamiento reducía el dolor a la categoría de leve o lo hacía
desaparecer en todas sus localizaciones (Figura 10).
Discusión
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Confirmando las referencias bibliográficas existe un
predominio de mujeres sobre hombres en patología cervicoartrósica en relación al estudio efectuado. Tenemos que
decir al respecto que la existencia de esta distinción tan
importante de sexos respecto a la incidencia es multifactorial, esto pudiera ser debido no sólo a los factores mecánicos de carga y presiones sino también a los trastornos
endocrinos. Los trastornos endocrinos con mayor repercusión artrósica son los derivados de la menopausia, debido a la alteración hormonal de los estrógenos, cuyo déficit acelera la aparición de la artrosis2.
De la misma forma, la edad de padecimiento de la cervicoartrosis recae en la segunda mitad de la vida, con un
tiempo de evolución largo normalmente. Esto da que pensar sobre la patología cervical artrósica y cómo su tiempo
de evolución en algunos casos supera los 20 años y en otros
con 9 meses es suficiente para instaurar la sintomatología
de la patología cervical degenerativa. La artrosis nos demuestra a cada momento y con diferentes localizaciones,
no sólo cervical, que tiene una sintomatología repentina
fruto, en la mayoría de los casos, de una larga evolución.
En patología cervical, la alteración degenerativa es la
más frecuente, generalmente se asocia con manifestaciones de la misma naturaleza a otros niveles articulares, esto pudiera ser por diferentes motivos, entre ellos, la llamada naturaleza del hombre, las leyes de la vida y el
envejecimiento que nos van dañando a la gran mayoría poco a poco o con mayor velocidad, resultando patológico.
Demostrado que el 80% de los individuos presentan una
cervicoartrosis después de los 80 años24, lo dicho planteará unas cuestiones: ¿artrosis o envejecimiento?, ¿la sintomatología de la artrosis lo convierte en patológico? Y ¿la
artrosis es parte de la vida?
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El dolor y las limitaciones articulares son el denominador común de esta patología, junto con otros signos que le
acompañan que son los mareos, crujidos y contracturas
musculares. El tratamiento debe ir enfocado a la mejora
de estos síntomas y como consecuencia la mejora del paciente, lo cual ha quedado patente en los resultados.
Existe una baja correlación entre los síntomas que refiere el paciente y los cambios radiológicos. Los problemas
causados por la enfermedad deben traducirse en objetivos
funcionales a alcanzar mediante fisioterapia. Las dificultades ocupacionales y sociales deben incluirse, así como las
medidas ergonómicas. También se deben tener en cuenta
las expectativas del paciente en relación al tratamiento y
sus conocimientos sobre la enfermedad2.
Esta sintomatología tan variada de diversa aparición está íntimamente relacionada, ya que no se puede hablar de
contractura muscular sin dolor, de limitación articular
sin osteofitos, etc. En relación a la postura, los músculos
pueden estar inhibidos por el dolor, con la consiguiente
atrofia, o por el contrario puede sobrecargarse (las fibras
superiores del trapecio cuando hay una alteración biomecánica)8. Confirmamos que los segmentos más afectados
con discoartrosis u osteofitos coinciden con la bibliografía consultada21, 26.
Conclusiones
Afirmamos que la cervicoartrosis es una patología de
magnitud lo suficientemente importante, con una prevalencia alta en la población estudiada, que valida la pertinencia de este estudio y anima a realizar más estudios sobre la materia.
Podemos afirmar que el protocolo de tratamiento de Fisioterapia aplicado es efectivo, puesto que todos los síntomas valorados han sufrido una notable mejora; tanto la
movilidad cervical, como el dolor en todas las regiones.
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H O J A
D E
I N S C R I P C I Ó N
REVISTA DE FISIOTERAPIA. UNIVERSIDAD CATÓLICA SAN ANTONIO DE MURCIA
Publicación semestral de la Escuela Universitaria de Fisioterapia de la UCAM
Apellidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nombre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
C/ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nº . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Localidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
C.P. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Provincia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Teléfono . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
D.N.I. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Titulación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Colegio Profesional al que pertenece . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nº. Colegiado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tarifa de suscripción anual
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15,03 €
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........................................................................................................................
N.I.F. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sr. Director del Banco o caja. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Oficina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sucursal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C/ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nº . . . . . . . . . . . . . . . .
Localidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C.P. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Provincia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Le ruego cargue anualmente en mi cuenta n.º _ _ _ _ / _ _ _ _ / _ _ / _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(Cod. Entidad / Co. Oficina / D.C. / nº de cuenta)
hasta nuevo aviso, el recibo de la Revista de Fisioterapia de la Universidad Católica San
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