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ISSN: 0048-7120
Revista de la Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física
Revista de la Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física
AÑO 2007 - VOL. 41 - EXTRAORDINARIO 1 - Págs.: 1-222
GRUPO MASSON
EDITORIAL GARSI, SA
GRUPO MASSON
EDITORIAL GARSI, SA
www.doyma.es/rh
Lomo Extr.
REHABILITACIÓN
Año 2007 - Vol. 41 - Extraordinario 1 - Págs. 1-222
ISSN: 0048-7120
Revista de la Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física
S
U
M
A
R
I
O
I Presentación. J.F. Santos Andrés
PONENCIAS
1 PONENCIA 1: Nuevas tecnologías en Medicina Física y Rehabilitación
33 PONENCIA 2: Guía de práctica clínica del accidente vascular cerebral
47 PONENCIA 3: Tratamiento farmacológico en Rehabilitación
COMUNICACIONES ORALES
Miércoles, 23 de mayo
74 LESIONES MEDULARES (Comunicaciones 001 a 007)
76 PONENCIA 2 (Comunicaciones 008 a 020)
83 REHABILITACIÓN. ALTERACIONES MÚSCULO-ESQUELÉTICA I
(Comunicaciones 021 a 037)
88 REHABILITACIÓN CARDIO-RESPIRATORIA
(Comunicaciones 038 a 056)
94 REHABILITACIÓN. ALTERACIONES MÚSCULO-ESQUELÉTICAS
DEL
109 LENGUAJE, COMUNICACIÓN, PATOLOGÍA TÉMPORO-MANDIBULAR
114
116
118
122
127
(Comunicaciones 097 a 103)
REHABILITACIÓN GERIÁTRICA (Comunicaciones 104 a 107)
REHABILITACIÓN INFANTIL (Comunicaciones 108 a 111)
MISCELÁNEA II (Comunicaciones 112 a 123)
REHABILITACIÓN NEUROLÓGICA (Comunicaciones 124 a 134)
PONENCIA 1 (Comunicaciones 135 a 139)
RAQUIS (Comunicaciones 057 a 074)
99 MISCELÁNEA I (Comunicaciones 075 a 083)
102 GESTIÓN (Comunicaciones 084 a 090)
104 REHABILITACIÓN: REVISIONES (Comunicaciones 091 a 096)
Jueves, 24 de mayo
129 REHABILITACIÓN. ALTERACIONES MÚSCULO-ESQUELÉTICA II
(Comunicaciones 140 a 156)
135 CARTELES
215 ÍNDICE DE AUTORES
AÑO 2007 - VOL. 41 - SUPLEMENTO 1 - Págs.: 1-222
45 CONGRESO SERMEF
SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REHABILITACIÓN Y MEDICINA FÍSICA
COMITÉ ORGANIZADOR
Presidente
Juan Jacobo Aguilar Naranjo
Vicepresidente
Juan García Alsina Goncharov
Secretario General
Ferrán Escalada Recto
Tesorera
Carolina de Miguel Benadiba
Vocales
Neus Abajo Martín
Concepción Abril Bore
Isabel Andreu Camps
Mercè Avellanet Viladomat
Enrique Barba Ávila
Helena Bascuñana Ambrós
Ramón Bernades Bernat
Francisco Betoret Pitarch
Inmaculada Bori Fortuny
M.ª Amparo Cuxart Fina
Ana Febrer Rotger
Trinidad-Reyes Fernández Ferreras
Stephan Gálvez Koslowski
Rosario Garreta Figuera
Lluís Guirao Cano
Mercè Lapeira Viñeta
Julio López de Letona
Ernesto Lucas Andreu
Jacì Molins Roca
Alba Moreno Llort
Concepción Muñoz Royo
Juan Jesús Ollero Ollero
José María Puig Cuyàs
Enrique Rocha Casas
Rosa Rotllant Solà
Susana Ródenas Martínez
Ángel Sánchez Ramos
Isabel Sañudo Martín
Magdalena Soler Fontanet
Jesús Tinoco González
Teresa Usabiaga Bernal
Joan Vidal Samsó
COMITÉ CIENTÍFICO
Presidente
José Francisco Santos Andrés
Secretario
Esther Duarte Oller
Vocales
Mercè Cerdà Plubins
Ana Esclarín de Ruz
Isidoro Sánchez Blanco
José M.ª Climent Barberá
Esther Marco Navarro
Manuel Valdés Vilches
Rosa San Segundo Mozo
PRESENTACIÓN
i agradecimiento al Dr. Aguilar, Presidente del Comité Organizador del 45 Congreso Nacional de la SERMEF, por haberme confiado la coordinación de los trabajos de valoración de las comunicaciones científicas, fundamento esencial de nuestros congresos nacionales. Tengo que felicitar a los autores de las mismas por el esfuerzo que supone su realización y presentación en este Congreso.
De los 469 trabajos que hemos recibido, 156 serán expuestos de forma oral. Se solicitaron modificaciones para mejorar los resúmenes o aclaraciones de los mismos a
los autores de 23 comunicaciones, se han pasado a cartel 11 y, finalmente, se ha propuesto a los autores de un cartel su exposición oral. Por otra parte, seis comunicaciones no han sido aceptadas. Todos los trabajos han sido valorados inicialmente por
dos miembros del Comité. Aquéllos que no alcanzaron la calificación mínima establecida fueron posteriormente revalorados para la resolución definitiva.
Deseo dar las gracias a todos los miembros del Comité por su magnífica y desinteresada colaboración en la evaluación de los resúmenes asignados y, sobretodo, por
las recomendaciones y sugerencias aportadas. Todas estas contribuciones han permitido la elaboración de este libro de resúmenes en las fechas establecidas por la Editorial. Considero que es necesario destacar que, para los próximos congresos, dicho
plazo debería ser más amplio, lo que permitiría un mayor sosiego en la labor de los
Comités Científicos.
Este Libro de Resúmenes refleja, solo en parte, la alta calidad de las Ponencias, realizadas por prestigiosos profesionales nacionales e internacionales, y cubren desde el
análisis de las técnicas más avanzadas en nuestra especialidad hasta aplicaciones prácticas en el campo del ictus y de tratamientos farmacológicos específicos para los especialistas en Medicina Física y Rehabilitación. La mayoría de las comunicaciones tienen resúmenes de gran interés, si bien se siguen observando demasiadas con escaso
aporte científico y con metodologías poco correctas, lo que hace que las decisiones
del Comité sean complicadas. He observado que los autores de las mismas son, con
frecuencia, especialistas en formación, por lo que sería aconsejable y conveniente que
los Servicios y Hospitales con docencia insistieran en cursos sobre metodología científica y, en todo caso, es necesario que los tutores supervisaran los resúmenes de los
trabajos que se envían a los congresos con el fin de ser publicados en este libro ya
que, a la postre, estos resúmenes son el reflejo del nivel científico de nuestra especialidad.
Se han presentado más de cincuenta trabajos científicos de gran calidad a los cinco
premios que se otorgan en este Congreso, lo que hará, sin ningún género de dudas,
difícil la elección de los mejores. Dada esta dificultad, pido a todos comprensión y
conformidad a la hora de aceptar las decisiones, ya que resulta muy complicado ser
jueces del esfuerzo indiscutible realizado por los autores que no se vean premiados.
Reitero mi agradecimiento a todos por vuestra contribución y participación.
M
José Francisco Santos Andrés
Coordinador del Comité Científico
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:I
I
PONENCIA 1
P
PONENCIA 1
«NUEVAS TECNOLOGÍAS
EN MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN»
Coordinador:
CARLOS VILLARINO DÍAZ-JIMÉNEZ
Introducción
C. Villarino Díaz-Jiménez
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo.
Universidad de A Coruña. A Coruña, España.
Los avances tecnológicos a los que estamos asistiendo en los últimos años, están modificando el panorama de la atención clínica y, desde luego, las posibilidades de intervención en salud pública.
Fueron varios los motivos que llevaron a la Junta
Directiva de la Sociedad Española de Medicina Física y
Rehabilitación (SERMEF) a elegir este tema, por indicación de su Presidente el Dr. Ferrero, para presentarlo como ponencia en el Congreso de Tarragona
2007:
– El indudable interés de las Tecnologías de Nueva
Generación (NT) en nuestra Especialidad, tanto a
nivel diagnóstico, como de tratamiento y/o ayudas
compensadoras en pacientes con discapacidades,
aunque prácticamente ninguno de los Servicios de
Rehabilitación de la Sanidad Pública han sido dotados de tecnologías de última generación, a diferencia de los de otras especialidades en las que se
ha hecho un despliegue importantísimo de estos
recursos.
– Dar a conocer o recordar, entre los médicos rehabilitadotes, las potenciales utilidades-beneficios de
las NT.
– Nos parecía que la SERMEF era el foro, quizás más
adecuado, para elaborar un Informe de Nuevas
Tecnologías, compuesto por un Catalogo de NT
(diagnósticas/tratamiento/compensadoras), un Informe de Evaluación, una propuesta de Distribución Racional de NT por tipos de hospitales, y en
fin, una propuesta de actuación encaminada a que
la Administración dote a los diferentes hospitales
públicos de NT, como ya lo ha hecho con otras
especialidades.
La aparición constante de NT en el mercado constituye un reto para los sistemas sanitarios de todos los
países, no todas ellas podrán ser asumidas debido, no
sólo a sus costos, sino a que tampoco son igualmente eficaces y efectivas. Por ello tiene que haber un sistema adecuado de evaluación de las mismas.
La ponencia (que se completa con una mesa redonda) esta estructurada en tres partes:
– Una introducción, en la que se hace una aproximación a las NT, explicando los objetivos y beneficios en la utilización de los tres tipos de NT
(diagnósticas/tratamiento/compensadoras), y en la
que se justificaría la necesidad de presentar un
Informe de Nuevas Tecnologías alas diferentes administraciones de nuestro país (Centrales y Autonómicas) para conseguir una adecuación de los diferentes Servicios de Rehabilitación de Hospitales
del Sistema Público de Salud en la dotación de
estas NT.
– Evaluación de NT. Se abordaría la necesidad de la
evaluación de las NT por las Agencias Evaluadoras.
– Avances en NT. Se abordan varios ejemplos de
cada uno de los tres tipos de NT así como algunas novedosas tecnologías emergentes. Los resúmenes de algunas de estas aportaciones se presentan a continuación.
Nuevas Tecnologías en Medicina Física y Rehabilitación:
una asignatura pendiente
C. Villarino Díaz-Jiménez
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo.
Universidad de A Coruña. A Coruña, España.
INTRODUCCIÓN
El término de Tecnología Médica (TM) o Tecnología
Sanitaria se identifica casi siempre con equipamientos
o técnicas complejas y sofisticadas. Sin embargo hoy
se acepta la definición propuesta por la Office of Tech2
nology Assessment (OTA) de los EE.UU. en 1975. Según
esta definición la Tecnología Medica es “el conjunto de
fármacos, equipos-aparatos, procedimientos, técnicas,
estructuras sanitarias, sistemas de información y formas asistenciales, susceptibles de ser utilizadas por los
profesionales de la medicina para la prevención,
Rehabilitación. (Madr) 2007;4 Supl 1:1-32
PONENCIA I: «NUEVAS TECNOLOGÍAS EN MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN»
diagnóstico, tratamiento y rehabilitación en todas sus
formas, para mejorar la calidad de vida de los individuos y de la comunidad1.
Existen varias fases en la introducción de las TM en
los servicios sanitarios. Fase experimental en la que se
realiza la investigación inicial y conceptualización de la
TM estableciéndose la viabilidad técnica la eficacia y la
seguridad de la tecnología en condiciones ideales. En
la fase de introducción se inicia la implantación y uso
de la TM para seguidamente pasar a la fase de expansión en el sistema sanitario; al final se llega a la fase de
utilización generalizada, cuando la tecnología es mayoritariamente aceptada para terminar con la fase de
declive o sustitución por otra nueva tecnología2.
A lo largo de esta ponencia, cuando hablamos de
nuevas tecnologías de última generación (NT) en
Medicina Física y Rehabilitación, nos vamos a referir
no sólo a las TM (en su forma de equipos y aparatos)
emergentes en fase de introducción/expansión, sino
también a las TM que están en fase de utilización generalizada en los países de nuestro entorno; y lo haremos así debido a que, como ya dijimos anteriormente, prácticamente ninguno de los Servicios de
Rehabilitación de la Sanidad Pública, han sido dotados
de tecnologías de ultima generación, a diferencia de
los de otras especialidades en las que se ha hecho un
despliegue importantísimo de estos recursos.
CLASIFICACIÓN Y OBJETIVOS
DE LAS NT EN MEDICINA FÍSICA
Y REHABILITACIÓN
Las NT subsidiarias de ser utilizadas en Medicina
Física y Rehabilitación son: Tecnologías diagnósticas,
tecnologías para tratamientos, tecnologías mixtas
diagnóstico-tratamiento y tecnologías compensadoras
o asistentes (tabla 1 de NT).
Tecnologías diagnósticas
Estas tecnologías son de gran utilidad para la valoración de las deficiencias corporales, sobre todo relacionadas con el sistema músculo-esquelético; son técnicas que permiten, entre otras, las evaluaciones
musculares/articulares, evaluaciones funcionales de
columna, evaluación de la marcha y del equilibrio. Un
numero importante de estas han sido desarrolladas
con gran acierto, en nuestro país, por el Instituto de
Biomecánica de Valencia (IBV), y entre las que destacamos los sistemas de goniometría electrónica (NedSGE/
IBV), de valoración de fuerza muscular (NedDFM/IBV),
valoración de movilidad de columna (NedMCV/IBM)
etc. Estas NT van a ser de una gran utilidad y va a
estar justificado su uso en la especialidad de Medicina
Física y Rehabilitación por presentar las siguientes
ventajas respecto a las tecnologías diagnosticas convencionales:
– Exploraciones funcionales objetivas/cuantitativas,
con una mayor fiabilidad en los registros y disminución de la variabilidad interobservador.
– Comprobar una alteración y compararla con el
lado sano o con datos normalizados de la población sana.
– Programar un tratamiento para una alteración
cuantificada y objetivar o no su beneficio.
– Constatar el momento de normalización o estabilización del proceso patológico y, en consecuencia, determinar el alta del tratamiento establecido
así como evaluar eventualmente secuelas.
– Diferenciar con una alta sensibilidad (95%) entre
sujetos normales/con patología/simuladores (sistema de valoración de lumbalgias-NedLUMB/IBV;
isocinéticos).
– Disminución en los tiempos de exploraciones y,
por lo tanto, de las consultas.
– Valoración de discapacidades e informes periciales
más objetivos y fehacientes.
Tecnologías para tratamientos
Con las NT aplicadas en la realización de tratamientos en Medicina Física y Rehabilitación, conseguimos en muchos casos:
– Acortar considerablemente el número de sesiones en relación a tratamientos realizados con técnicas convencionales. Así por ejemplo, para determinadas patologías (tendinitis calcificante,
fascitis plantar) podremos lograr en 3-4 sesiones
con ondas de choque piezoeléctricas o magnéticas, los mismos objetivos que con 30-60 sesiones
de un tratamiento convencional de fisioterapia.
También con una NT de marcha suspendida podremos alcanzar, en determinados pacientes con
daño cerebral, en 30 sesiones los mismos objetivos que con 90 sesiones de tratamientos clásicos
de fisioterapia, o con el mismo numero de sesiones en la mitad de tiempo3,4.
– Menor utilización de recursos humanos (terapeutas).
– Menor utilización de recursos materiales en áreas
terapéuticas.
– Disminución en la variabilidad en la práctica de terapeutas.
– Control objetivo en los tratamientos de rango de
movimiento, potencia, trabajo, resistencia, pudiendo cuantificarlos según las necesidades (isocinéticos).
– Alternativa a tratamientos quirúrgicos (ondas de
choque).
– Mínimas contraindicaciones y efectos colaterales.
– Seguridad, eficacia y efectividad.
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:1-32
3
PONENCIA 1
P
45 CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REHABILITACIÓN Y MEDICINA FÍSICA
TABLA 1. NT Medicina Física y Rehabilitación
Clasificación
T. diagnósticas
Tecnologías
Sistema de Goniometría electrónica (NedSGE/IBV)
Sistema de Dinamometría para Valoración de Fuerza Ms. (NedDFM/IBV)
Sistema para la Valoración del Empuñamiento y Pinza (NedVEP/IBV)
Inclinometria Electrónica (v. movilidad columna) (NedMCV/IBV)
Sistema de Valoración de Coordinación, Precisión y Tiempo de Reacción de Miembro Superior
(NedCMS/IBV)
Equipos Valoración Lumbalgias (NedLumb/IBV)
Plataformas dinamométricas/Análisis de Marcha
Análisis dinámicos de presiones plantares (Plantillas Instrumentales)
Equipos para análisis informático de la voz/Espectrografía vocal
Sistema de volumetria optoelectrónica del linfedema (Volumeter®)
Sistema de volumetria por resonancia ultrasonica del linfedema
Ecografía músculo-esquelética, etc.
T. mixtas diagnósticas/
tratamiento
Equipos Isocinéticos
Sistemas de Valoración/Rehabilitación del Equilibrio (NedSVE/IBV) (Posturografía)
T. tratamientos
Marcha suspendida sobre cinta rodante
Marcha suspendida sobre plataformas móviles
Sistemas de entrenamiento de le propiocepción
Robótica:
MM.II. Lokomat System®
MM.SS. MIT-Muanus
InMotion 2
MIME (Capacitador de Movimiento de Imagen Exacta)
ARM Guide
Realidad Virtual e Imaginación Motora:
Sistema de entrenamiento de tareas motoras con retro-alimentación visual y/o auditiva en
tiempo real
Ondas de choque piezoeléctricas focalizada
Ondas de choque magnéticas, etc.
T. compensadoras
o asistentes
Prótesis de ultima generación
Estructuras, caderas y rodillas de titanio
Pies acumuladores de energía (carbono)
Rodillas con microprocesador electrónicas
Manos con dedos robotizados
Prótesis bionica
Ayudas para la movilidad personal
Sillas ultraligeras de titanio, carbono y plásticos especiales (6 kg)
Sillas elevadoras eléctricas
Sillas con sistemas de posicionamiento articulados
Sistemas de contro de entorno e inteligencia artificial, etc.
T. mixtas tratamiento/
compensadoras
Estimulación eléctrica funcional MM.II. (STEP y PARASTEP)
Estimulación eléctrica funcional MM.SS. (Handmaster), etc.
Tecnologías mixtas diagnósticas/tratamientos
– Son NT que se pueden utilizar con finalidad diagnostica o para tratamiento como en el caso de los
equipos isocineticos o los de valoración y tratamiento del equilibrio (Posturografía).
4
Tecnologías compensadoras o asistentes
Son tecnologías cuya finalidad principal es facilitar el
proceso de rehabilitación y mejorar la autonomía y calidad de vida de las personas con discapacidades, permitiéndolas una mejor interacción con el entorno.
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:1-32
PONENCIA I: «NUEVAS TECNOLOGÍAS EN MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN»
Fig. 1. Esquema del concepto de AVAC (años de vida ajustados
por calidad).
Área A: años de vida ganados
Área B: más calidad de vida.
Entre estas disponemos de prótesis, ortesis, sistemas
de control de entorno y ayudas para la movilidad personal de última generación, sistemas aumentativos de
comunicación, sistemas de reconocimiento de voz, inteligencia artificial, telefonía textual, etc.
IMPACTO DE LAS TECNOLOGÍAS
SANITARIAS/AGENCIAS EVALUADORAS
Los avances tecnológicos de los últimos años han
modificado el panorama de la atención clínica y de las
posibilidades de intervención en salud pública. La introducción de NT, cada vez más sofisticadas, ha contribuido, por un lado, al desarrollo de la atención sanitaria, pero al mismo tiempo se ha producido un
encarecimiento progresivo de ésta. Precisamente este
encarecimiento de la atención sanitaria junto con el
envejecimiento poblacional y otros factores administrativos han sido la causa de un gran aumento del
gasto sanitario global en los países desarrollados5,6.
Dado que muchas de las tecnologías usadas nunca
han sido evaluadas7, y teniendo en cuenta que los recursos disponibles por la sociedad para la atención en
salud son limitados, se impone la necesidad de realizar una evaluación de tecnologías sanitarias (ETS). Se
tiene que medir la eficacia de las técnicas, comprobar
que se utiliza de forma óptima, produciendo el máximo beneficio posible (coste oportunidad), y analizar la
aplicación/epidemiológica. La ETS tiene buscar resultados en términos de seguridad y efectividad, valorar
el coste que supone a la sociedad la introducción de
la tecnología, y por último, la equidad en el sentido de
inversión en las poblaciones más necesitadas. En la
evaluación económica se utilizan principalmente los
estudios de coste-utilidad y el concepto de años de
vida ajustados por calidad (AVAC), que integra mortalidad y morbilidad en una única cantidad que mide la salud
en términos de años de vida en buena salud (fig. 1)8.
Las Agencias de evaluación de Técnicas Sanitarias
(AETS) nacen con el fin de hacer un análisis sistemático y estructurado de la TS, con el fin de proveer de
soporte técnico a las decisiones en política sanitaria,
decisiones en la práctica clínica y contextualizar los resultados en el ámbito en que dichas tecnologías se
desarrollan.
La primera AETS surge en EE.UU. en 1976 (Office
of Technology Assesment-OTA). En Europa la primera
agencia evaluadora se crea en Suecia en 1987. En
Cataluña en 1984 se crea la Comisión Asesora d´Alta
Tecnología que en 1991 paso a ser la Oficina Técnica
d´Avaluació de Tecnología Médica (OTATM). Posteriormente aparecen las siguientes agencias:
– 1986: Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias-Instituto de Salud. Carlos III (AETS).
– 1992: Osasunerako Teknologien Ebaluaketa (OSTEBAN). País Vasco.
– 1996: Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía.
– 2003: Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, Pedro Lain Entralgo. Madrid.
– 2005: Axencia de Avaliación de Tecnologías Sanitarias de Galicia (AVALIA-T).
En 1993 se funda en París la Internacional Network of
Agencies for Health Technology Assessment (INAHTA),
en la que se asocian 42 agencias de 21 países.
NUEVAS TECNOLOGÍAS. DISTRIBUCIÓN
DE RECURSOS EN MEDICINA FÍSICA
Y REHABILITACIÓN
Según las teorías más modernas de planificación sanitaria, admitidas en la mayoría de los países de nuestro entorno, la Rehabilitación tiene que desarrollarse,
fundamentalmente, en dos niveles escalonados y coordinados entre si, para que la atención rehabilitadora al paciente sea lo mas eficaz posible con el menor
coste sanitario9. Estos niveles son:
– Rehabilitación hospitalaria.
– Rehabilitación comunitaria (Atención Primaria).
– Rehabilitación domiciliaria.
– Rehabilitación no formal.
Rehabilitación comunitaria (A.P.)
La atención primaria de salud integrada en el
Sistemas Nacional de Salud representa el primer nivel
de contacto entre individuos, la familia y la comunidad
y tiene que prestar servicios de promoción, prevención, curación y rehabilitación10.
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:1-32
5
PONENCIA 1
P
45 CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REHABILITACIÓN Y MEDICINA FÍSICA
Los objetivos en este nivel son:
– Asistencia rehabilitadota en lesiones o secuelas
postenfermedad que no precisen recursos sofisticados para su tratamiento. Programas grupales de
enseñanza.
– Patologías crónicas que necesitan una continuidad
de cuidados.
– Acercar los servicios asistenciales al usuario.
Las áreas de tratamiento en este nivel no serian
subsidiarias de ser dotadas con NT, que se reservarían
para el nivel de Rehabilitación Hospitalaria.
Rehabilitación hospitalaria
En este nivel hospitalario se van a aplicar Programas
de Rehabilitación y a utilizar Recursos Especiales
(tanto humanos como materiales) que lo diferencian
de otros niveles.
Se van a realizar:
– Tratamientos a pacientes en régimen de internamiento (camas propias) en aquellos hospitales de
referencia que tengan Unidades de Lesionados
Medulares o Unidades de Neurorrehabilitación
(Daño Cerebral).
– Tratamientos a pacientes en régimen de internamiento, en camas de otros servicios, en hospitales con servicios de rehabilitación que no disponen de camas propias.
– Tratamientos en régimen ambulatorio a) en Programas Especiales, b) cuando se precisan recursos
humanos habitualmente solo disponibles en los
Servicio de Rehabilitación hospitalarios (Foniatría/ Terapia Ocupacional), c) cuando se precisen
tecnologías y recursos especiales para programas
terapéuticos o de valoración, no transportables, y
que no existen ni es rentable disponer de ellos en
el Área, y d) Nuevas Tecnologías.
Aunque las Nuevas Tecnologías, tanto diagnosticas
como de tratamiento, deben ubicarse en este nivel,
hay que hacer una distribución racional de estos recursos adecuada a la cartera de servicios de los diferentes Servicio de Rehabilitación. Evidentemente las
necesidades de NT van a ser diferentes dependiendo
del tipo de hospital (I, II, III, IV) en que este situado el
Servicio de Rehabilitación, y esto es así porque los
compradores de servicios van a ser diferentes según
la categoría del hospital; en este sentido no parece lógico que tenga la misma dotación de NT un servicio
de un hospital comarcal que un hospital de referencia
que abarque un área asistencial mayor.
La distribución de NT en los servicios de rehabilitación, tendrá que hacerse no solo teniendo en cuenta el tipo de hospital; se tendrá que contemplar
6
además el número de población asistida y las características de esta en su área de influencia, y si el
Servicio tiene o no programas especiales de referencia para diferentes áreas (Unidad de Lesionados
Medulares, Unidad de Daño Cerebral). Nuevas tecnologías diagnosticas, como puede ser la goniometría
electrónica, o tecnologías de tratamiento, como por
ejemplo unas Ondas de Choque, posiblemente estaría
justificado que estuviesen presentes en cualquier tipo
de hospital, incluido uno comarcal. No ocurre lo
mismo con tecnologías mas sofisticadas, y de mayor
coste, en las que se tiene que buscarse una situación
estratégica para conseguir la mayor eficiencia-eficacia
posible; seria el caso, por ejemplo, de un robot
Lokomat® o un sistema electromecánico de marcha
suspendida que no estaría, en principio, justificado en
un servicio hospitalario con un área pequeña y si en
un hospital que recibiese un importante numero de
pacientes con daño cerebral (T.C.E., A.C.V., etc.) en
fases iniciales de tratamiento.
INFORME SERMEF DE NUEVAS
TECNOLOGÍAS
Llegado a este punto el problema que se plantea es
cómo conseguir una adecuada dotación en NT de los
Servicios de Rehabilitación (SR) en los hospitales de la
red publica. Y esto sobre todo teniendo en cuenta,
que esta dotación no puede depender de la distribución de los presupuestos económicos anuales de los
hospitales, ni de la mejor o peor predisposición de sus
Gerentes para invertir partidas de estos en los SR.
Una alternativa lógica para cambiar, en este sentido,
la voluntad de la Administración seria realizar, por
parte de la SERMEF, un estudio serio y argumentado
“Informe de NT” que incluiría y que seguiría las siguientes etapas:
1º) Cartera de Recursos de NT:
– Catálogo de NT (Diagnósticas/Tratamiento/
Compensadoras) e indicación de la prioridad de
cada una de ellas.
– Informe de Evaluación de cada tecnología realizado por una agencia solvente, en el que se argumentase seguridad/eficacia/efectividad/utilidad/
coste-beneficio.
– Mapa de distribución racional de NT por tipos
de Hospitales (nivel I, II, III y IV).
2º) Adecuación de la Cartera de Recursos a los
Hospitales de cada Autonomía (siempre teniendo en
cuenta el tipo de los mismos). Para realizar este apartado SERMEF formaría una comisión con representantes de todas las Sociedades Autonómicas de
Rehabilitación (SA).
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:1-32
PONENCIA I: «NUEVAS TECNOLOGÍAS EN MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN»
3º) Presentación del documento final por la SERMEF
a la Comisión Interterritorial de Sanidad.
4º) Presentación del documento final conjuntamente por SERMEF y SA a las Administraciones Sanitarias
de cada Autonomía, con el objetivo de conseguir un
plan económico, quizás centralizado por Autonomía
(ya se ha hecho con NT de otras especialidades), para
dotar de NT a sus SR hospitalarios, especialmente de
NT diagnosticas y de tratamiento. Esto seria necesario ya que actualmente prácticamente ningún hospital
publico dispone de estas.
5º) Revisión periódica del Informe de NT:
– Estudio de NT en fase experimental: podrían realizarse estudios de NT propuestas a SERMEF por
diferentes grupos de médicos rehabilitadotes, y
que se llevarían a cabo organismos adecuados
concertados (por ejemplo con el Instituto de
Biomecánica de Valencia), cuando la complejidad
de los mismos lo requiriese.
– En la fase de Introducción de una NT, SERMEF
tendría, distribuidos por toda el país, determinados hospitales, para que en sus Servicios de
Rehabilitación, se probasen clínicamente, con
protocolos predeterminados, la eficacia de estas
tecnologías emergentes.
– En la fase de expansión-generalización las NT,
como siempre, tendrían que pasar por el informe de una Agencia Evaluadora, antes de ser incluido en el Catalogo SERMEF.
– Retirada de tecnologías en fase de declive.
CONCLUSIONES
En fin, si queremos progresar hacia una Medicina
Moderna de Rehabilitación propia del siglo XXI, como
ya lo están haciendo otras Especialidades, y evitar quedarnos anclados en el pasado, tendremos que:
– En muchos casos cambiar nuestra forma de práctica clínica siendo más exhaustivos en los diagnósticos (tecnologías diagnósticas).
– Además aplicar, cada vez más, tratamientos basados en evidencia científica y en la prueba científica (un alto porcentaje de las técnicas físicas, ya
clásicas, que utilizamos actualmente no tienen evidencia científica).
– Tenemos que evitar individualismos y caminar
conjuntamente, para demandar de la Administración, argumentadamente, medios adecuados
para conseguir un desarrollo de la Rehabilitación
acorde con los progresos científicos y tecnológicos de la Medicina actual, y todo para garantizar
una mejor atención de nuestros usuarios, los pacientes.
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PONENCIA 1
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45 CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REHABILITACIÓN Y MEDICINA FÍSICA
Evaluación de Nuevas Tecnologías en Medicina Física
y Rehabilitación: ¿por donde empezar?
J. del Lano Señaris
Presidente de la Asociación Española de Tecnologías Sanitarias. Fundación Gaspar Casal. Madrid, España.
Un buen sistema sanitario debe conciliar el acceso
a la tecnología, con la calidad y los costes de los servicios que proporciona. Una tecnología que demuestre producir beneficios en la salud de la población y
que se use adecuadamente mejorará la calidad del sistema y controlará sus costes.
Gastar más no implica mejor asistencia o mejores
resultados en salud porque el incremento del gasto
tiene origen en que la demanda de los servicios sanitarios es sensible a su oferta. En términos de evolución temporal el aumento del gasto no es sólo achacable a la incorporación de las nuevas tecnologías, sino
también a disfunciones de carácter organizativo.
La mejora de la eficiencia de los médicos y personal sanitario requiere el control de su desempeño y la
mejora de los procesos asistenciales. Es preciso que
las oportunidades para mejorar la calidad y hacer sostenible el crecimiento de los gastos se pongan de manifiesto en intervenciones sanitarias efectivas.
Entendemos por “tecnología” los medicamentos,
dispositivos y procedimientos médicos y quirúrgicos
utilizados en la atención sanitaria, así como los sistemas organizativos dentro de los cuales se presta dicha
atención. Las nuevas tecnologías se incorporan al sistema sanitario a un ritmo rápido y con un crecimiento sostenido en el tiempo. Muchas de ellas se introducen en el mercado antes de que exista la suficiente
certeza o evidencia acerca de su efectividad y seguridad.
Los 264 años que fueron necesarios para adoptar la
ingesta obligatoria de lima y limones como alimentos
ricos en vitamina C entre los marinos de la Armada
Británica con el fin de prevenir el escorbuto, y los 17
años de media que tardamos ahora en la implantación
de una nueva tecnología médica o quirúrgica, nos indican que en algo hemos mejorado, si bien nos queda
todavía un largo camino por recorrer. Pongamos algún
ejemplo de los dos tipos de innovaciones tecnológicas: las meramente aditivas, que suponen un cierto
avance sobre la tecnología previa a la que vienen a reemplazar, como sería un nuevo hipotensor con menos
efectos secundarios; mientras que las disruptivas, suponen un auténtico hito en la práctica de la medicina,
como la administración del AAS en las primeras horas
del infarto agudo de miocardio (¡salva vidas!), o en
otro plano, la digitalización completa de la historia clínica con la definitiva desaparición del papel en los cen8
tros sanitarios. De hecho, en la adopción de las tecnologías disruptivas, el problema reside en la resistencia de los profesionales y de las organizaciones a
su implantación, ya que conllevan importantes cambios de todo tipo, incluyendo los esquemas de incentivos y la alteración del statu quo. Sin embargo, esta situación no ocurre con la misma intensidad si las
tecnologías son meramente incrementales ya que no
modifican las costumbres o patrones organizativos, lo
que propicia su rápida adopción.
Cualquier organización sanitaria que se precie de
ofrecer servicios de calidad debe asegurar que los pacientes accedan a las nuevas tecnologías sean seguras
y eficaces; que dichos pacientes no están siendo expuestos a efectos desconocidos, o peor aún, que se
conozca que las tecnologías utilizadas sean ineficaces
o perjudiciales. El dinero que los servicios sanitarios
gastan a partir de nuestros impuestos debe ser empleado de la manera más eficiente (como principio de
comportamiento ético) con el fin de mejorar la salud
de la población cubierta.
Una organización sanitaria puede responder de dos
maneras ante la aparición de una nueva tecnología: una
informal, dejando sin más que se introduzca en la práctica clínica de la mano del médico y con distinto grado
de facilidades por parte de los fabricantes; y otra más
formal, en la que se tenga más en cuenta el impacto
de la tecnología sobre los resultados en la salud de los
pacientes, siempre difícil de medir, pero es preceptivo
hacerlo. Otros atributos de la calidad que deben considerarse son el acceso a las tecnologías, la satisfacción de los pacientes y la percepción de los profesionales.
Las organizaciones sanitarias preocupadas por la calidad y la eficiencia han de valorar primero que las tecnologías sean eficaces en la práctica clínica, pasando a
denominarse efectivas. Los siguientes pasos son, resolver cómo se va a utilizar, establecer la planificación,
decidir el número de pacientes que cumplen los criterios clínicos para recibir esa tecnología y, finalmente, aportar la experiencia a través de personal cualificado que las utilice de forma segura, efectiva y
eficiente.
En la implantación de las nuevas tecnologías hay que
restringir el uso generalizado de las que son meramente aditivas hasta que se disponga de suficiente evidencia sobre su efectividad y seguridad. Por ejemplo,
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PONENCIA I: «NUEVAS TECNOLOGÍAS EN MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN»
un nuevo medicamento que sólo mejora la comodidad
para el paciente y cuyo coste lo multiplica por tres,
respecto al fármaco existente, debe entrar en una moratoria que marca el comportamiento racional. Una
vez que se tenga la certeza de que el ratio beneficioriesgo es aceptable, se empleará la correspondiente
guía de práctica clínica para dirigir el uso apropiado de
este fármaco a los pacientes adecuados.
Se necesitará, cada vez más, de buenos sistemas de
información sobre costes y resultados en salud (beneficios) para monitorizar los efectos de las tecnologías. Los médicos deben aceptar los resultados de
las evaluaciones más allá de sus preferencias personales.
Todo ello hará que finalmente se reduzca la variabilidad de la práctica médica existente en el manejo de
determinados procesos asistenciales y se avance tanto
en la calidad de los servicios prestados como en la
contención de sus costes.
Parece, por tanto, que gastar más no siempre es
mejor como ya escribía con gran acierto Elliott Fisher
en el editorial del 1 diciembre de 2003 de The New
York Times (“More Medicine Is Not Better Medicine”).
La política sanitaria tiene que buscar el mejor equilibrio del llamado triángulo de la asistencia sanitaria,
cuyos tres vértices son tecnología, calidad y coste. Se
puede avanzar hacia dicho equilibrio reduciendo el uso
inapropiado de determinadas tecnologías para determinadas indicaciones, de modo que se reduzca el
coste sin comprometer la calidad.
La organización de la asistencia sanitaria determina
el coste y la calidad de los servicios prestados. Las tecnologías disruptivas introducidas en la práctica de la
medicina tienen un potencial considerable de ahorro
y de mejora en los resultados de los procesos asistenciales, muy especialmente las nuevas tecnologías de
la información, de las telecomunicaciones y de la imagen, pero a su vez exigen cambios organizativos en
profundidad.
La atención médica del futuro se proveerá por unas
organizaciones distintas a las actuales. El mejor ejemplo sería la cama hospitalaria. Su pérdida de protagonismo frente a la actividad quirúrgica ambulatoria, el
mayor protagonismo de los servicios de diagnóstico
por la imagen, la automatización del laboratorio, la dispensación personalizada de medicamentos y las experiencias de los institutos clínicos nos alertan de un
cambio en las relaciones organizativas del hospital con
el entorno1. En lugar de trabajar para mejorar el actual estado de las cosas, las autoridades, los profesionales sanitarios y los servicios sanitarios necesitan empezar a preguntarse cómo ayudar a que las tecnologías
auténticamente disruptivas se usen más porque serán
ellas las que mejoren el funcionamiento y el rendi-
miento de la atención sanitaria. Por último, dichos
cambios organizativos, que también son cambios tecnológicos, harán que el sistema sanitario, que está sólo
en la teoría orientado al paciente, consiga centrarse
de verdad en él2.
La rehabilitación y la medicina física está experimentando un desarrollo muy rápido. Sin embargo, no
se ha avanzado igual en lo que respecta a la estandarización de los procedimientos y a la rigurosa valoración de la eficacia clínica, y menos aún, en el beneficio para la sociedad de tales innovaciones. Tres son las
áreas donde habría que avanzar:
1. Rendimiento diagnóstico y terapéutico (exactitud entre alternativas o modalidades).
2. Relevancia clínica (nivel de mejora terapéutica y
de eficiencia tecnológica).
3. Generalización (la validez externa es difícil de valorar por la casi total imposibilidad de llevar a
cabo estudios prospectivos ciegos en términos
de coste, complejidad y otras consideraciones clínicas).
Además hay que añadir el esfuerzo de convencer a
los propios rehabilitadores de que esto es importante llevarlo a cabo.
Las tecnologías aplicadas a la rehabilitación tienen
mayor impacto organizativo que clínico. Su ritmo de
difusión será muy acelerado en los años venideros,
con distribución de dotaciones desigual entre regiones. Las decisiones de adopción a nivel micro (servicio de hospital) son las que mueven las de nivel macro
pues son las que crean la demanda social y la necesidad profesional por imperativo tecnológico. Se sabe
poco del coste-efectividad de muchas de estas innovaciones en las etapas de adopción y difusión temprana. El énfasis en las evaluaciones hay que ponerlo en
estimar la productividad marginal más que en el aumento del gasto.
Conviene llegado a este punto, esbozar las peculiaridades que dentro de la evaluación de tecnologías sanitarias en general tienen aquellas destinadas a la rehabilitación. Comencemos por los objetivos. Dos son
los más relevantes. El primero, ayudar a la decisión institucional (agencias evaluadoras que informan de la incorporación al mercado la nueva tecnología) y a la decisión
profesional (médicos rehabilitadores y directores de
los establecimientos sanitarios han de conocer de
forma aséptica las bondades de la nueva máquina). El
segundo tiene que ver con la mejora de la práctica clínica y de la calidad de los servicios prestados con el
uso de la tecnología en cuestión.
El principio que guía el proceso de evaluación de
cualquier tecnología es su fundamentación sobre las
pruebas científicas. Seguridad y exactitud son elementos cruciales; la colaboración con los profesionales im-
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plicados fundamentalmente rehabilitadores; la consecución de información relevante sobre: rendimiento,
eficacia, pertinencia y aplicabilidad de los informes generados por las agencias de evaluación de tecnologías
y; un acercamiento global (técnico, clínico, económico, ético y organizativo). En las tecnologías aplicadas a
la rehabilitación, los aspectos organizativos y de cambio de pautas de trabajo, se nos antojan especialmente importantes.
Existen cuatro niveles de evaluación para las tecnologías dedicadas a la medicina física y rehabilitadora:
Nivel 1: rendimiento terapéutico. Aquí el cálculo de
la sensibilidad, la especificidad y el ROC son claves.
Nivel 2: eficacia diagnóstica y terapéutica y su impacto clínico antes y después de su uso.
Nivel 3: impacto sobre la estrategia terapéutica global con la valoración de la decisión antes y después de
su utilización.
Nivel 4: beneficio para el paciente.
más en cuenta las preferencias de los pacientes o su
satisfacción o la relación coste-efectividad.
Hay también un serio desfase entre la rapidez de desarrollo de la innovación, la difusión de la tecnología,
la publicación de sus resultados en revistas para especialistas y la aparición de los informes de evaluación
por parte de las agencias.
Límites de la experiencia
Muchas de las nuevas tecnologías rehabilitadoras
son reflejo de las prácticas y del interés del profesional en su uso, existen también intereses múltiples de
los agentes que operan en este mercado, sin descuidar la competencia del experto, su necesidad de experiencia plural y con la gran incertidumbre sobre
¿qué experiencia existe en el caso de las tecnologías
emergentes?
Los límites de la evaluación de las tecnologías rehabilitadoras pueden ser de:
1. Orden científico.
2. Experiencia.
3. Específicos de la especialidad.
4. Abordaje multidimensional de la propia evaluación.
Límites ligados a la especialidad
Es crucial el establecer la obsolescencia de los equipos, de los protocolos, de las secuencias…, así como,
conocer el efecto centro (organización, población, variabilidad de los protocolos…) y el efecto operador:
competencia de los actores, experiencia, aprendizaje,
mantenimiento del saber hacer. A ello añadimos las dificultades para financiar las adquisiciones de los nuevos equipos.
La evaluación: límites científicos
Los estudios de calidad a menudo insuficientes, falta
de información sobre temas y habitualmente los estudios publicados son a propósito de series de casos en
las tecnologías emergentes con escaso seguimiento y
poco análisis prospectivo. A veces, las observaciones
están potencialmente sesgadas por la severidad de la
enfermedad, o por los criterios de inclusión de la población objeto de estudio para averiguar el rendimiento diagnóstico y terapéutico. En otras ocasiones,
hay pocas garantías en cuanto a la validez, la fiabilidad
y la generalización posible de las observaciones. Se requiere, por tanto, de una selección importante de los
artículos publicados por las agencias de evaluación.
No nos vale la extrapolación del modelo medicamento por las peculiaridades metodológicas como la naturaleza de los dispositivos de referencia (validación,
sesgos de cronología, falsos negativos, etc.) con la dificultad de dar respuesta a las exigencias clásicas como
el empleo de ciego y randomización. A ello añadimos
las búsquedas clínicas menores y la multiplicidad de situaciones clínicas e indicaciones (diagnóstico inicial,
preoperatorio, siguiente, etc.).
Existe además una gran complejidad de los criterios
de juicio en la valoración de estas tecnologías: hablamos de mejora del rendimiento diagnóstico y terapéutico o de beneficio para el paciente, tenemos
Límites ligados al abordaje multidimensional
de la evaluación
¿Cómo integrar todos los elementos clave en la
evaluación? Todos sabemos que la evaluación depende del contexto (organizativo, formación de operadores, efecto operador/efecto centro, disponibilidad
y acceso, aspectos económicos, etc.), de los avances
diagnósticos, terapéuticos y organizativos, de la mejora que tenga el equipo en la organización del servicio, etc.
La evaluación de tecnologías y la innovación es otro
tema importante y singular en este campo. Así tenemos que pensar en ¿cómo entrar en el curso de la innovación?, ¿cómo acompañar a la innovación?, estar vigilante a las actualizaciones, crear procesos de
evaluación específicos, estimular a los profesionales a
coordinar las búsquedas, desarrollar búsquedas sobre
temáticas nuevas (beneficios a los pacientes), etc.
Los retos a los que nos hemos de enfrentar los que
trabajamos en este campo son, entre otros, implicar
más a los profesionales para evaluar mejor las herramientas y definir las buenas prácticas de uso, reflexionar sobre el carácter apropiado de las exploraciones,
sobre su pertinencia, objeto, coherencia con las otras
estrategias diagnósticas y terapéuticas, complementariedad entre exámenes, integrar la evaluación a las
prácticas habituales que se dan en el seno de las or-
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ganizaciones implicando a todos los profesionales y
con el vector de la calidad siempre presente.
La innovación en los servicios de salud con la introducción de nuevas tecnologías ha aportado importantes mejoras en la salud de la población. No obstante, aunque la innovación puede aportar beneficios,
también plantea importantes retos. Así, la atención sanitaria puede ser hoy en día más efectiva, pero es, al
mismo tiempo, más compleja y costosa. La Evaluación
de Tecnologías Sanitarias debe facilitar la utilización
apropiada de tecnologías sanitarias efectivas en el sistema sanitario garantizando la propia sostenibilidad
del sistema de salud y la mejora de los resultados en
la salud de la población. Un problema que en ocasiones se ha achacado a la Evaluación de Tecnologías
Sanitarias es que puede convertirse en una barrera a
la innovación.
La Evaluación de Tecnologías surge esencialmente
por tres motivos: el crecimiento en los costes sanitarios; la variabilidad inexplicada en la práctica médica;
y el desconocimiento de los resultados de la utilización de muchas tecnologías y procedimientos. La misión de la Evaluación de Tecnologías es proporcionar
información de alta calidad sobre la eficacia, seguridad,
calidad, efectividad clínica, coste-efectividad, e impacto de tecnologías sanitarias con objeto de sustentar
sobre bases científicas las decisiones de autoridades y
demás agentes sanitarios relacionadas con la introducción de las nuevas tecnologías en la práctica clínica, la definición de los criterios de uso apropiado de
las tecnologías ya establecidas, y la organización de los
servicios de salud. Para ello, la Evaluación de
Tecnologías debe establecer el impacto sanitario, social, ético, organizativo y económico de las técnicas,
intervenciones y procedimientos sanitarios, dando
respuestas a preguntas cómo si la tecnología funciona,
para quiénes, a qué coste, cuáles son sus efectos secundarios, qué cantidad de casos pueden esperarse, y
sobre qué alternativas existen para que los responsables de la toma de decisiones en los sistemas de salud
(autoridades sanitarias, gestores, clínicos) tengan una
base de conocimiento más sólida.
Hoy en día seguimos necesitando la Evaluación de
Tecnologías prácticamente por las mismas razones justificaron su desarrollo:
Impulso tecnológico: la innovación en el sector sanitario se ha acelerado. Una de las consecuencias es
que el crecimiento de los gastos relacionados con la
atención sanitaria crece más rápidamente que el producto interior bruto. Se ha señalado que el nivel de
gasto sanitario en un momento determinado está directamente relacionado con las características de la
estructura del sistema sanitario, mientras que el crecimiento de los gastos está en relación directa con la
innovación que se introduce en el sistema.
Sobrecarga de información
Disponemos de mucha información, pero escaso
conocimiento sobre lo qué funciona y no funciona.
Actualmente se publican 20.000 revistas médicas, más
de 2 millones de artículos biomédicos/año, existen
más de 20.000 páginas web relacionadas con la salud,
con incontable “literatura gris”. El número de ensayos
clínicos publicados crece exponencialmente, de 100
en el año 1960, a más de 10.000 en el año 1990. El
problema es que necesitamos toda esta información
para justificar las decisiones.
Expectativas de la población
En el siglo XX se han producido importantes avances
y mejoras en el estado de salud de la población. La población hoy espera más y mejor. El sistema sanitario del
siglo XXI necesita seguir mejorando lo que hace.
Obviamente, hay avances científicos y tecnológicos que
ofrecen grandes oportunidades. El problema es identificar las innovaciones efectivas e introducirlas siendo
capaces, al mismo tiempo, de controlar el crecimiento
de los costes sanitarios. Para ello, debemos saber cuál
es el valor real de las intervenciones sanitarias.
La Evaluación de Tecnologías Sanitarias tiene todavía
algunos de los retos que debemos resolver para mejorar su contribución al sistema sanitario. Algunos de
los factores que pueden contribuir a mejorar el impacto de la Evaluación de Tecnologías tienen que ver
con la orientación de su trabajo. Es preciso que los informes de evaluación de tecnologías no sólo tengan
una calidad demostrada y se produzcan en un tiempo
razonable, sino que deben entender las dinámicas de
las tecnologías que se evalúan y del propio sistema de
salud. Estos informes requieren calidad, transparencia
y estar realmente orientados a la incorporación de la
evidencia para la toma de decisiones. Los informes
deben caracterizar y evaluar el impacto global de las
tecnologías evaluadas, construir criterios y estándares
de evaluación más amplios, teniendo incluso aquellos
impactos que no sean fácilmente medibles o previstos.
Parece más importante desarrollar mecanismos más
ajustados de gestión de la innovación y las tecnologías
que decisiones más laxas de financiación. La participación de los implicados puede facilitar una mejor implementación de las decisiones que se planteen y ayudar a gestionar la incertidumbre y, al mismo tiempo,
posibilitar la utilización apropiada de tecnologías sanitarias. Finalmente, otros factores que pueden mejorar
el impacto de la Evaluación de Tecnologías Sanitarias
tienen que ver con la necesidad de proporcionar
buena información y comunicarla apropiadamente3.
Quizá el principal problema radica en el modelo lineal en el que se basa la Evaluación de Tecnologías
Sanitarias: se identifica la tecnología, se evalúa, y dicha
información se difunde a la audiencia que debe poner
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en marcha las recomendaciones que emanan de los informes. El problema es que, posiblemente, este modelo lineal no refleja apropiadamente lo que ocurre en
la vida real con la innovación. Por ello, el reto más importante para la Evaluación de Tecnologías Sanitarias
es identificar y entender las limitaciones del modelo
de forma que pueda responder con los contextos sociales, políticos, y organizacionales con los que se relaciona. Para ello la evaluación debe considerarse
tanto desde una perspectiva horizontal, a lo largo de
todo el proceso de la innovación, como vertical, incorporando a todos los implicados.
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Posturografía dinámica computerizada; utilidad diagnóstica
y terapéutica
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Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario Insular de Gran Canaria. Departamento de Ciencias Médicas
y Quirúrgicas. Universidad de Las Palmas de Gran Canarias. Las Palmas de Gran Canarias, España.
El Control postural (CP) se define como la capacidad de mantenimiento de la orientación (relación
apropiada entre los diferentes segmentos corporales)
y de la estabilidad, entendida como el mantenimiento
de la proyección del centro de presiones corporal
dentro de los límites de la base de soporte (límites de
estabilidad) ante los requerimientos de las distintas tareas y de las características del entorno.
Al CP estático contribuyen la alineación corporal, el
tono muscular y el tono postural, que contrarrestan
las fuerzas de la gravedad. Ante situaciones desestabilizantes, el CP se recupera mediante el uso de estrategias adecuadas de cadera, tobillo o paso, que mantengan el centro de masas dentro de los Limites de
Estabilidad (LES).
Para el correcto CP es necesaria la integración en
el sistema nervioso central de la información sensorial visual, vestibular y somatosensorial (propiocepción), sensibilidad cutánea y receptores articulares).
Esta información redundante produce mecanismos de
adaptación a los cambios del entorno y de anticipación en base a experiencias previas, para generar una
respuesta motora que controla la posición corporal1.
El primer método para medir el CP fue el Test de
Romberg (1853), que interpretó que un aumento del
balanceo del paciente al cerrar los ojos en bipedestación con los pies juntos, indicaba una alteración de la
información somatosensorial. Posteriormente, Barany
introdujo el concepto de Reflejo Vestíbulo Espinal
(RVE) ante pacientes con vestibulopatía que presenta12
ban inestabilidad postural con desviación hacia el lado
de la lesión. Se han desarrollado medios clínicos para
medir la participación de los diferentes componentes
sensoriales en el CP2.
La Posturografía dinámica computerizada (PDC) fue
descrita por Nashner en 19823 y en 1986 fue comercializada por Neurocom Int mediante el sistema EquiTest®. Las PDC se basan en el uso de plataformas dinamométricas que miden el desplazamiento del centro
de presiones, constituyendo un método cuantitativo
para valoración del CP en unas condiciones variables
del entorno visual y somatosensorial. De esta forma,
se van aislando los componentes sensoriales y biomecánicos que contribuyen al CP en la vida diaria, permitiendo analizar si su uso es adecuado.
El Smart EquiTest® (Neurocom Int), consiste en una
plataforma dinamométrica, rodeada de un entorno
móvil y controlada por un programa informático que
permite realizar una serie de Test protocolizados. Las
señales provenientes de 5 transductores de fuerzas
analizan y cuantifican las respuestas de cada pie y los
movimientos de balanceo del centro de gravedad corporal, comparándolo con un patrón de normalidad.
Aunque el número de pruebas varía entre los diferentes equipos, los test más utilizados son:
Test de organización sensorial (TOS)
Valora la capacidad del paciente para usar de forma
apropiada o inapropiada la información proveniente de
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Fig. 1. Protocolo del test de organización
sensorial del Smart EquiTest®
(Neurocom Int.) mostrando las seis
condiciones sensoriales.
Fig. 2. Representación de los límites de estabilidaden un paciente con vestibulopatía bilateral estudiado mediante el sistema NedSVE/IBV.
la visión, la propiocepción y los vestíbulos. Para ello
se solicita al paciente que mantenga una posición de
bipedestación en 6 condiciones diferentes (fig. 1). El
TOS permite detectar patrones diferentes de déficit
(visual, somatosensorial, preferencia visual o mixtos)
y una puntuación global del equilibrio (amplitud de balanceo comparado con el valor esperado), así como la
alineación del centro de gravedad y el uso de estrategia de cadera o tobillo que ha utilizado.
En los límites de estabilidad (LES)
El paciente realiza un movimiento voluntario de
desplazamiento de su centro de gravedad para alcanzar 8 dianas situadas a su alrededor, establecidas a una
distancia que depende de su edad, peso y altura. El
programa puede registrar el tiempo de reacción, el
tipo de desplazamiento, el punto máximo de llegada,
el tiempo de estancia sobre la diana, el porcentaje de
éxito y el control direccional. Una reducción de los
LES se han correlacionado con un aumento de inestabilidad en las AVD, y con un aumento del riesgo de
caídas, mientras que un pobre control direccional se
correlaciona con anomalías motoras3.
El control rítmico y direccional
Cuantifica la capacidad del paciente para mover su
CDG en el sentido anteroposterior o lateral a velocidades diferentes, viéndose afectado en pacientes con
problemas motores e inestabilidad que les impide el
CP ante cambios de dirección o tareas que requieran
movimientos rápidos.
Otros test disponibles en algunos equipos son el
Test de Control Motor (TCM) que registra la capacidad del paciente para recuperar de una forma refleja
y rápida el CP tras un movimiento inesperado de la
plataforma en el sentido anterior o posterior, o el Test
de Adaptación Sensorial (TAS) que evalúa la capacidad
del paciente para modificar reacciones motoras cuando la base de soporte se mueve llevando los dedos
hacia arriba o hacia abajo.
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45 CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REHABILITACIÓN Y MEDICINA FÍSICA
El Instituto de Biomecánica de Valencia ha desarrollado el sistema NedSVE/IBV® (fig. 2) que lleva incorporada, además, la plataforma de estudio biomecánico
de la marcha. En ella se pueden registrar parámetros
como la velocidad de la marcha, la fuerza de frenado
y de propulsión, la fuerza de despegue y de oscilación
para cada uno de los pies4.
El Swaystar Test®5 es un equipo de PDC que se sujeta a la zona lumbar del paciente y se conecta con un
ordenador por un sistema sin cable, permitiendo al
paciente realizar movimientos libremente, registrando
desviaciones y velocidades angulares del tronco con
una gran precisión. También se diferencia del resto de
las PDC en que su módulo de rehabilitación incorpora un sistema de biofeedback auditivo para reducir la
amplitud de balanceo del paciente.
APLICACIONES DIAGNÓSTICAS
DE LA PDC
La PDC es útil para aportar información cuantitativa sobre los elementos individuales sensoriales, motores o de coordinación central que pueden comprometer el sistema de equilibrio por múltiples causas:
vestibulopatías centrales o periféricas, Parkinson, esclerosis múltiple, polineuropatías, traumatismos, accidentes cerebrovasculares, latigazos cervicales, riesgo
de caídas en ancianos, etc6,12.
La Academia Americana de Otorrinolaringología y
cirugía de cabeza y cuello reconoce a la PDC como
un test apropiado para la evaluación y tratamiento de
pacientes con lesión vestibular7. Para la Academia
Americana de Neurología, es un sistema útil para analizar la capacidad de mantener el CP tanto en individuos sanos como en pacientes con déficit8, mientras
que para la American Medical Association es un método
que permite registrar déficit y discapacidad.
La PDC no es un test diagnóstico de localización
anatómica de la lesión. Se pueden encontrar discrepancias entre los resultados de la videonistagmografía
y/o las pruebas calóricas (que estudian la lesión vestibular a través de su repercusión en el Reflejo Vestíbulo
Ocular) con los de la PDC (que estudia el RVE). Por
otra parte, pacientes con idéntica lesión vestibular
presentan diferentes patrones y resultados en la PDC.
Esto es debido a que la PDC permite conocer la situación funcional del paciente en un momento concreto y ésta varía a lo largo del proceso. Por eso, una
PDC normal no es indicativa de función vestibular
normal en pacientes compensados ya que puede representar distintos estadíos de la misma lesión. La
PDC es, pues, una prueba que complementa otras
pruebas de diagnóstico pero no las sustituye.
14
APLICACIONES TERAPÉUTICAS
1. Diseño del programa de rehabilitación en base a la
situación funcional detectada, seleccionando los
entornos somatosensorial y visual que precisa
cada individuo.
2. Algunas PDC llevan incorporados programas de
rehabilitación para promover la compensación
vestibular y aumentar los LES, basados en técnicas de retroalimentación visual o auditiva, que
estimulan al apaciente a alcanzar dianas cada vez
más cercanas a su LES teórico. La rehabilitación
de los LES mediante PDC ha demostrado su utilidad en la recuperación del control postural y en
la reducción de la discapacidad percibida en pacientes con vestibulopatía periférica medida a
través del DHI9, siendo superiores a los resultados obtenidos en programas con los ejercicios
tradicionales de Cathorne-Cooksey10. Sin embargo, el programa de rehabilitación mediante PDC
precisa combinarse con otros ejercicios complementarios que no son cubiertos aún por la PDC.
3. Monitorización de resultados y registro de la situación funcional al alta9,11.
4. Sospecha de simuladores o magnificadores: aunque
el uso de la PDC en medicina legal no se ha podido terminar de establecer existiendo discrepancias entre los diversos autores, el hallazgo de
resultados inconsistentes con patrones fisiológicos puede orientar hacia pacientes que simulan o
magnifican. Recientemente se han establecido
nueve criterios que combinan datos de la historia clínica (subjetivos) con datos de la PDC12.
Quedan todavía muchas preguntas sin contestar en
relación a las aplicaciones de la PDC, pero no hay
duda que es una tecnología que ayudará a tomar decisiones basadas en hallazgos objetivos y a mejorar la
evidencia de resultados de nuestras actuaciones médicas en pacientes con trastornos del control postural de diferentes causas.
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peripheral vestibulopathy. Eur Arch Otorhinolaryngolog. 2006;263:414-20.
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for evaluating malingering in work-related vestibular injury. Otology & Neurotology 2005;26(4):
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Nuevos avances en la reeducación de la marcha:
el robot en la rehabilitación de pacientes
con daño cerebral adquirido
C. Colomer, E. Noé, M. Revert, C. Bermejo, P. Galán, L. Gómez, R. López, C. Mascarell, N. Navalón,
I. Santes, J. Ferri y J. Chirivella
Servicio de Daño Cerebral. Hospitales NISA. Instituto Valenciano de Neurorrehabilitación (IVAN). Valencia, España.
PRESENTACIÓN
Introducción
La reeducación de la marcha constituye uno de los
aspectos complejos en la rehabilitación motora de pacientes afectos de daño cerebral adquirido. La cinta
rodante y arnés de soporte parcial del peso corporal
es un método consolidado de tratamiento en pacientes con alteraciones de la marcha por lesión neurológica, tanto a nivel cerebral como medular. Forma parte
de las terapias orientadas a tarea específica, y permite repeticiones sucesivas de ciclos completos de marcha en pacientes no ambulantes, en fases tempranas
tras la lesión. Se basa en la teoría de que este tipo de
entrenamiento estimula las aferencias sensoriales de
los miembros inferiores, generando la activación de
patrones de marcha a nivel central1-4,8,10.
Estudios previos recogen la eficacia de este tipo
de entrenamiento en pacientes hemiparésicos por
daño cerebral adquirido. Comparativamente, se
han recogido mejores resultados clínicos (mayor
capacidad y velocidad de marcha, así como mayores
beneficios a nivel cardiovascular), electromiográficos (menor grado de espasticidad, disminución de
la co-contracción de agonistas y antagonistas, y activación más fisiológica la musculatura de miembros
inferiores) y neurofisiológicos (activación más fisiológica de los erectores del raquis, mayor tiempo de apoyo en el miembro parético y marcha globalmente más simétrica) en aquellos pacientes que
fueron entrenados en cinta de marcha frente a
aquellos que emplearon técnicas convencionales de
reeducación motora1,4. Como beneficio añadido5,6,
la suspensión de peso permite iniciar el tratamiento en fases más agudas, favoreciendo una mayor recuperación motora, así como una mejoría tanto del
equilibrio, como de la velocidad y resistencia de
marcha.
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:1-32
15
PONENCIA 1
P
45 CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REHABILITACIÓN Y MEDICINA FÍSICA
Concepto
El Lokomat es un robot diseñado para automatizar
el proceso de reeducación de la marcha en pacientes
con lesiones neurológicas. Está formado por una cinta
rodante, un sistema de soporte del peso corporal, y
dos dispositivos electromecánicos que se fijan y movilizan los miembros inferiores del paciente. Permite
el ajuste de una serie de parámetros, como el rango
de movimiento de caderas y rodillas, y la velocidad,
con el fin de conseguir un patrón de marcha lo más
fisiológico posible. El paciente es liberado de parte de
su peso corporal mediante un arnés y un sistema de
contrapeso. Existen unos sensores de fuerza que informan de la resistencia-asistencia generada por el sujeto y por el robot, obteniendo así un sistema de biofeedback que incide sobre la motivación del paciente.
Una de las limitaciones fundamentales del sistema
manual de cinta rodante con arnés de soporte parcial
del peso corporal es que las sesiones de entrenamiento implican la movilización de las piernas según el
ciclo de marcha por parte de dos o más fisioterapeutas. El sistema robótico ofrece como ventajas: 1) reproducir un patrón más fisiológico y consistente del
ciclo de marcha, 2) iniciar en fases más tempranas el
proceso de reeducación activa de la marcha, 3) realizar sesiones más homogéneas, repetibles y largas, y 4)
permitir una postura y un patrón motor más natural
al ser potencialmente un sistema más seguro frente al
riesgo de caídas. En definitiva, el Lokomat® ofrece la
posibilidad de una terapia en consonancia con los principios de reeducación motora basados en la precisión
en la especificidad de la tarea, la repetibilidad y homogeneidad, y la intensidad de los ejercicios7,8.
RESULTADOS PRELIMINARES
DE ESTUDIO SDC-HAV
Objetivo
El objetivo de este trabajo es valorar los resultados
tras un protocolo de tratamiento rehabilitador de la
marcha con el robot en pacientes hemiparésicos tras
un daño cerebral adquirido.
Material y método
Pacientes
Se incluyeron veintitrés pacientes clasificados en tres
grupos según sus características funcionales en cuanto
a motricidad. El primer grupo (n = 10) incluía aquellos
pacientes con marcha independiente que al inicio del
tratamiento obtuvieron una puntuación mayor de 40
puntos en la escala de equilibrio de Berg. El segundo
grupo (n = 8) abarcaba a los pacientes con capacidad
de marcha independiente pero con puntuaciones de
16
Fig. 1. Lokomat® hospitales NISA. Valencia, España.
Berg < 40. Los pacientes del tercer grupo (n = 5) eran
incapaces de realizar una marcha independiente.
Todos los pacientes debían además cumplir los siguientes criterios de inclusión: hemiparesia debido a daño
cerebral adquirido vascular o traumático; grado de colaboración activa determinado mediante una puntuación
mayor o igual a 24 en un Mini Mental State Examination
(MMSE); capacidad de marcha autónoma antes de la lesión; y ausencia de enfermedad médica grave.
Método
El programa de rehabilitación duró 12 semanas y
consistía en 5 sesiones a la semana de fisioterapia convencional junto con 3 sesiones semanales, de una hora
de duración, de entrenamiento de la marcha empleando el robot Lokomat© (fig. 1). En cada uno de los
tres grupos se registraron los siguientes datos antes y
después del programa de rehabilitación: tono muscular mediante la escala de Ashworth modificada, habilidades de equilibrio y marcha con la escala Tinetti global y la escala Berg, fuerza muscular con la escala
Medical Research Council (MRC) y recuperación de
patrones motores según los estadios de Brunnstrom.
Los parámetros de marcha de los pacientes del primer
grupo se evaluaron empleando la plataforma de análisis de la marcha Ned/SVE IBV© antes y después del
tratamiento, con y sin calzado y/u ortesis correctoras
del equinovaro. La marcha en el segundo grupo se valoró con una escala visual (Rivermead Visual Gait
Assessment). El tercer grupo se valoró clínicamente
mediante el test de control de tronco según el Trunk
Control Test (TCT), el nivel funcional de marcha según
la Functional Ambulation Categories Scale (FAC), y la movilidad global según la Clinical Outcome Variable Scale
(COVS).
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:1-32
PONENCIA I: «NUEVAS TECNOLOGÍAS EN MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN»
Análisis estadístico
Para el estudio comparativo, antes-después del tratamiento, de las variables específicas de cada grupo se
empleo una t de Student para muestras pareadas. Las
diferencias entre los tres grupos de pacientes en las
variables globales a lo largo del programa rehabilitador se analizaron mediante una ANOVA de medidas
repetidas.
Resultados
En todas las variables estudiadas en los tres grupos
de pacientes (Tinetti global, Berg, Ashworth modificado, Brusnnstrom y MRC) se objetivó un cambio estadísticamente significativo (p < 0,01) antes y después
del protocolo de tratamiento.
Del análisis de marcha en aquellos pacientes subsidiarios de estudio mediante la plataforma Ned/SVE
IBV© (grupo 1), se compararon los valores globales de
marcha con y sin calzado, la velocidad de marcha con
y sin calzado y los límites de estabilidad sin calzado,
antes y después del programa terapéutico. El análisis
estadístico mostró diferencias estadísticamente significativas en todos los valores citados (p < 0,05).
Igualmente, las puntuaciones de la Rivermead Visual
Gait Assessment, en los pacientes del grupo 2, mostraron un cambio significativo tras el tratamiento (p < 0,01).
Los pacientes del grupo 3 mostraron una mejoría
estadísticamente significativa (p < 0,05) después del
tratamiento en el test de control de tronco y en la escala COVS, sin que las diferencias alcanzaran significación estadística en escala FAC.
El estudio intergrupo, mostró que los tres grupos
de pacientes respondían de forma similar al tratamiento según reflejaban las puntuaciones del Tinetti
global, Berg, Brunstrom y MRC, encontrándose únicamente diferencias en el Asworth, en detrimento del
grupo sin capacidad de marcha.
Discusión
Nuestro resultados sugieren que la rehabilitación de
la marcha incorporando el uso del robot Lokomat®,
resulta beneficiosa en pacientes hemiparéticos tras
daño cerebral adquirido con distinto grado de control
motor. El tono muscular según la escala de Ashworth
modificada, el equilibrio en función de las escalas
Tinetti y Berg, el control motor según la escala de
Brunnstrom y la fuerza muscular medida mediante la
MRC, mejoraron significativamente tras el protocolo
de tratamiento con Lokomat®. Esta mejoría parece
afectar tanto a los pacientes con capacidad de marcha
previa al entrenamiento, como a aquellos que están en
la fase de iniciar estrategias de control de tronco y bipedestación, con la excepción del cambio en el tono
muscular que parece ser más resistente al tratamiento en este último grupo de pacientes.
Respecto al tono muscular, nuestro estudio si objetivó un cambio significativo considerando globalmente
los tres grupos de pacientes. En este sentido, Alcobendas-Maestro et al9 obtuvieron resultados similares
tras un protocolo de entrenamiento en Lokomat® en
pacientes con lesión medular incompleta. En su caso,
la espasticidad fue la variable que más se modificó en
su serie, disminuyendo una media de 1,5 puntos tras
el tratamiento. Sin embargo, Husmean y Müller8, en un
estudio reciente con pacientes hemiparéticos tras un
daño cerebral vascular y entrenamiento con el
Lokomat®, no objetivaron cambios significativos de la
escala Ashworth modificada. Esta discrepancia de resultados probablemente se deba a diferencias en los
protocolos de entrenamiento empleados, así como en
las características clínicas de las muestras, ya que
como observan los autores del citado estudio, la espasticidad inicial no era un aspecto destacado en su
serie de pacientes. En nuestro caso, la menor reducción del tono en los pacientes sin deambulación, probablemente sea debida al efecto del grado de control
motor inicial en el nivel de espasticidad y su evolución
tras el tratamiento.
La plataforma de análisis de marcha recoge tanto la
velocidad como las fuerzas de reacción dinámicas que
ejerce el pie durante las fases de frenado, oscilación,
despegue y propulsión. Los valores numéricos de cada
una de estas fuerzas convergen en una puntación total
para cada miembro inferior y una puntuación global de
marcha. Nuestros resultados confirman estudios previos que han demostrado una buena correlación entre
la mejoría en la velocidad y la habilidad de marcha10.
Husmean y Müller8 demostraron, mediante plantillas
de presión plantar, mejorías en velocidad, cadencia y
duración del paso tras el tratamiento de reeducación
de marcha, a expensas de una mayor duración del
tiempo de apoyo monopodal sobre el miembro pléjico.
En nuestros pacientes sin capacidad de marcha se observaron diferencias significativas tras el entrenamiento
en la COVS y en el TCT pero no se objetivaron diferencias según la clasificación en categorías de severidad
de marcha (FAC). Es posible que la escala FAC no fuese
lo suficiente sensible a detectar cambios en habilidades
motoras en pacientes sin marcha, a pesar de que otros
autores8 sí han descrito un cambio significativo con esta
escala tras el tratamiento con el Lokomat®.
Posiblemente la diferencia de resultados esté en relación con las distintas características de la muestra, dado
que la muestra del estudio de Husmean y Müller incluía
pacientes con puntuaciones de 1 en la escala FAC.
Conclusiones
El robot resulta una herramienta útil para la reeducación de la marcha y recuperación de los patrones
motores en pacientes hemiparéticos por daño cere-
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PONENCIA 1
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bral adquirido. Permite realizar sesiones de entrenamiento homogéneas y reproducir de una forma precisa los patrones fisiológicos de marcha, potenciando
los beneficios adquiridos mediante programas de tratamiento convencionales. En este estudio se ha valorado a pacientes con distinto grado de control motor,
y se ha recogido una evolución favorable no sólo en
las características de marcha, sino también en el tono
muscular, fuerza, equilibrio, control de tronco, capacidad funcional motora y fases de Brunnstrom. Conforme ser vaya disponiendo de estudios con un mayor
número de pacientes hemiparéticos de distintas características motrices, se avanzará en el conocimiento de la eficacia de este tipo de terapia para la reeducación de la marcha.
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10. Hesse S. Treadmill Training With Partial Body Weight Support Compared With Physiotherapy in Nonambulatory Hemiparetic Patients. Stroke 1995.
Diagnóstico y monitorización del linfedema
con «Volumetric Ultrasound Resonance 3D»
L. Tessari
Hospital Dr. Pedersoli. Verona, Italia.
La patología venosa y linfática de los miembros inferiores, se caracteriza frecuentemente por una variación volumétrica de los miembros y por lo tanto,
es importante monitorizar la morfología de los miembros, y sobretodo prestar una atención particular en
el área del problema, ya que al final del tratamiento
de terapia física rehabilitadora es fundamental disponer de algún medio para poder validar su eficacia.
Es de particular importancia y de gran utilidad, disponer de técnicas de diagnóstico que estén en grado
de evidenciar las mínimas variaciones objetivas de volumen de la zona tratada. Obteniendo así indicaciones
útiles para optimizar el tratamiento. Sin un protocolo
específico y un estándar de medida, debiéndonos fiar
de técnicas operativas y de dudosa repetibilidad, es
imposible valorar de un modo riguroso la eficiencia y
eficacia de un tratamiento.
La metodología validadora hasta ahora utilizada, ha
permitido obtener indicaciones de la variación volumétrica de los miembros estudiados, las medidas se re18
ferían a la diferencia de volumen en la totalidad del
miembro y de ningún modo estaban en grado de indicar los puntos que determinaban tales variaciones; las
técnicas utilizadas tradicionalmente, eran las volumetrías en agua, o la medida de las variaciones de la circunferencia en varias alturas del miembro, el resultado
obtenido estaba influenciado por los errores generados
del operador y de la escasa repetibilidad de las medidas (falta de referencias, variaciones en los puntos de
medida, tracciones ejercidas en el miembro, variaciones
de posicionamiento del enfermo), la volumetría en agua
resulta inadecuada en el caso de pacientes con piel ulcerada o en el post-quirúrgico inmediato.
Gracias a la utilización de técnicas de medida en la
industria mecánica de alta precisión, se ha fabricado
un innovador instrumento de diagnóstico, el VUR, instrumento innovador de diagnóstico automatizado, no
invasivo que nos permite conocer en relieve la geometría de los miembros inferiores y superiores.
Mediante ondas ótico/acústicas, el VUR efectúa un
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:1-32
PONENCIA I: «NUEVAS TECNOLOGÍAS EN MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN»
escáner de los miembros, sin contacto, rápido y de
alta resolución, produciendo una exacta reproducción
de los miembros en 3D sobre un PC:
Gracias al análisis volumétrico instantáneo y comparativamente en el tiempo, el VUR es indispensable
para el diagnóstico y para monitorizar las deformidades de los miembros inducidas por la problemática a
cargo de los sistemas venoso y linfático. De esta manera se pueden evidenciar las variaciones morfológicas de manera crítica para poder confirmar la eficacia
de un tratamiento médico/estético.
El VUR permite el desarrollo de diversas funciones
fundamentales:
ANÁLISIS DIMENSIONAL DE LOS MIEMBROS
– Análisis punto a punto.
– Análisis sobre las secciones (área, perímetro, diámetro).
– Análisis sobre pares de secciones (volumen absoluto y diferencial del tronco).
MEDIDA ABSOLUTA
–
–
–
–
Diámetro.
Área.
Superficie.
Volumen.
MEDIDA COMPARATIVA EN EL TIEMPO
El VUR puede comparar dos o más imágenes memorizadas en distintos tiempos permitiendo evidenciar las modificaciones geométricas de los miembros
en el transcurso del tiempo, individualizando las áreas
que mejor responden a la terapia y a la particular respuesta siguiendo el tratamiento preferencial.
MARCAJE DE LOS MIEMBROS
Gracias a una marcaje milimétrico de los miembros
es posible valorar y tener bajo control las mínimas variaciones de volumen en el transcurso de un Tratamiento, valorando su eficacia.
MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE
Todos los datos necesarios para desarrollar eficazmente la terapia son memorizados en un archivo de paciente, esto nos permitirá seguir su evolución durante
el transcurso de la terapia, mostrando los resultados de
manera sucesiva y parcial, para así poder establecer una
indicación especializada y personalizada del tratamiento.
El ciclo entero de escáner es adquirido por una
serie de cerca de 32.000 puntos de muestra, que son
transferidos a un ordenador a través de una conexión
seriada, siendo tratados de un algoritmo de filtrado y
modelación para obtener una reconstrucción geométrica y un análisis en tres dimensiones. Los datos gráficos y dimensionales son registrados para cada paciente y memorizados en una base de datos.
En el transcurso de una terapia, la ayuda de VUR resulta fundamental gracias a la posibilidad de confrontar
dos o más imágenes obtenidas en tiempos sucesivos.
Diversos datos gráficos y matemáticos permiten
hacer un análisis de tallado y riguroso de la geometría
del miembro y de su patología. En cualquier zona del
miembro se pueden conseguir medidas absolutas de
distancia entre puntos arbitrarios, diámetros, áreas,
volúmenes. Se podrán efectuar las mismas medidas
comparativas a través de muchas imágenes cronológicamente sucesivas y las diferencias emergentes de la
comparación de la superficie viene evidenciada de
modo sencillo e intuitivo a través de una representación colorimétrica graduada y vectorial.
Pudiendo ser evidenciadas las mínimas variaciones
morfológicas de los miembros en el tiempo, pudiendo
ser evidenciadas eventuales respuestas particulares en
zonas determinadas que mejor responden a los estímulos de la terapia y además la respuesta a la terapia
preferencial.
A diferencia de los datos obtenidos en la técnica de
estudio tradicional hasta ahora empleada (volumetría
de agua, medida centrimétrica sectorial del miembro);
este acercamiento de valoración permite una optimización de la terapia, estando en grado de validar la eficacia del tratamiento y monitorizar al paciente en el
transcurso del tratamiento mostrando los exitos parciales y preparando indicaciones más precisas para la
personalización de la terapia.
EL VUR nos ofrece inmediatamente los valores dimensionales medidos tanto de forma numérica como a
través de una representación gráfica, mostrando en relieve las variaciones volumétricas utilizando diversas gradaciones de color. Pudiendo sobreponer diapositivas, etc.
La secuencia completa de medidas está gestionada
de forma completamente automática desde el ordenador personal. Son necesarios pocos instrumentos para
obtener inmediatamente una precisa información que
nos será de gran utilidad en el diagnóstico y en el tratamiento, no obtenible con los métodos tradicionales.
A la innegable innovación técnica que tiene este
aparato de diagnóstico, que es, seguro y rápido, se
asocian ventajas prácticas como es, la monitorización
del volumen del miembro en pacientes con "úlceras
venosas", con patologías en la piel o en el inmediato
post-quirúrgico, que no podrían ser monitorizadas
con el sistema tradicional de la volumetría de agua.
Gracias a su fácil manejo, el dispositivo VUR encuentra aplicaciones en la estructura médico-Hospital.
en centros de Rehabilitación, en centros de Fisioterapia y en Medicina estética.
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Corsé Providence® como innovación tecnológica en el
tratamiento ortésico de la escoliosis idiopática del adolescente
E. Mora Amérigo
Hospital Lluis Alcanyis de Xativa, Valencia. Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital General de Ontinyent.
Departamento de Salud 4. Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Universidad de Valencia.
Departamento de Fisioterapia. Valencia, España.
El tratamiento ortésico de la escoliosis idiopática
del adolescente tiene como objetivo el prevenir la
progresión de la curva durante el periodo de inmadurez en el desarrollo vertebral o fase de máximo riesgo (fase premenárquica y test de Risser 0-1 en niñas
Risser 0 ó 1 en niñas y Risser 3 en niños), así como
la conservación de los resultados obtenidos tras la retirada de la ortesis empleada1,2.
Existen diversos sistemas ortésicos con diferentes
mecanismos de actuación. Cada uno de ellos tiene
unas indicaciones específicas, una técnica ortésica de
realización diferente y unos resultados equiparables en
cuanto a efectividad que irán unidos a una adecuada
indicación y prescripción, correcta realización por el
técnico ortesista, correctos controles y modificaciones durante el periodo de utilización y, sobre todo,
por el adecuado cumplimiento en cuanto al tiempo de
utilización por el paciente.
La escoliosis es frecuente en mujeres adolescentes
y bastante menos en hombres de esta misma edad. Así
mismo, la efectividad del uso de ortesis es diferente
entre ambos sexos, siendo mucho más efectivo en chicas que en chicos3. No está aclarada esta diferencia
pero podría deberse a una supuesta mayor rigidez de
las curva en los chicos (¿?) y el rechazo o incumplimiento en la utilización del corsé.
Los motivos de la falta de utilización de la ortesis
son múltiples y variados, relacionándose en gran manera con la edad durante la cual deben llevarse estos
aparatos y la problemática psico-social que viven estas
personas durante dicho periodo4.
Como alternativa ortésica que intenta disminuir el
impacto que estos aparatos tienen sobre la calidad de
vida del adolescente surgen los corsés de uso nocturno con la pretensión de conseguir una efectividad
similar a la ortesis clásica de uso diurno y disminuir el
impacto sobre la calidad de vida del adolescente que
conlleva el uso de ortesis, especialmente en lo referente a la autoestima y a la movilidad, afectados en un
60% de los adolescentes que utilizan ortesis clásicos
de uso a tiempo completo o diurno4.
Se inició esta alternativa con el corsé de Charlestón,
para escoliosis idiopáticas de una sola curva, con test
de Risser 0,1 y 2 y cuyo vértice esté comprendido
entre vértebras T5 y L3. Su mecanismo de acción es
la aplicación de fuerzas fijadoras y correctoras sobre la
20
curva escoliótica, basada en la teoría de los tres puntos de apoyo, manteniendo el tronco inclinado hacia la
convexidad de la curva principal, siendo considerado
como un modelo de contacto total e impidiendo la bipedestación y deambulación con lo que se utiliza a
tiempo parcial y durante la noche.
Existe diversos trabajos que evaluaron su efectividad y sus problemas, iniciándolos Price en 1997 y terminando con Gepstein en 20025-9 comparándolo con
distintos corsés clásicos.
La conclusión de dichos estudios es que esta ortesis
es efectiva en pequeñas curvas únicas toraco-lumbares
o lumbares, aceptando su no actuación sobre el componente de rotación vertebral y el empeoramiento provocado sobre algunas curvas secundarias aparecidas.
El siguiente paso en la innovación ortésica, entendiendo como tal todo cambio que introduce novedades y genera valor ha sido la utilización del corsé Providence®.
Este corsé comenzó a utilizarse en 1992 y puede
considerarse como una variación del concepto de
corsé de Charlestón aunque con una serie de diferencia que lo hacen claramente superior.
Es un corsé de supinación, hipercorrector y de uso
solamente nocturno que funciona mediante la aplicación de fuerzas directas laterales y de rotación controladas sobre el tronco, que se realiza mediante un
sistema de diseño informático tipo CAD/CAM.
El corsé se fabrica en plástico de polipropileno a
partir de medidas tomadas sobre una mesa o tablero
especial de policarbonato, con un sistema específico
de sujeciones para la aplicación de fuerzas en la superficie corporal del paciente, utilizando la información previa proveniente de la radiografía antero-posterior de su columna, en bipedestación, como guía
para la colocación de una serie de apoyos o sistemas
de presión y estabilización que se utilizan en el proceso de toma de medidas.
Al inicio y al fin de cada curva se utilizan refuerzos
o bloques estabilizadores, así como topes de presión
en los ápex de la/s curva/as consiguiendo la deflexión
lateral. La desrotación segmental se realiza mediante
dos procedimientos diferentes: Es la columna lumbar
se coloca el apoyo de compresión entre la cresta iliaca y la T12. Al ejercer presión, dicho apoyo crea una
presión lateral posterior al ir comprimiendo por
medio de una cuña o almohadilla sobre la superficie
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:1-32
PONENCIA I: «NUEVAS TECNOLOGÍAS EN MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN»
del tablero. En la columna torácica la desrotación se
realiza ejerciendo fuerzas de desrotación global toda
la zona torácica del corsé.
La intensidad de la fuerza correctora se controla
mediante el uso de película fotográfica sensible a la
presión, siendo muy útil no sobrepasarse para evitar
intolerancias o lesiones en la piel.
Las presiones que se utilizan son por término medio
de 1,32 kg/cm² en la zona lumbar y de 0,96 kg/cm² en
la zona dorsal o torácica.
Estas presiones controladas periódicamente sirven
para evaluar la efectividad del corsé a lo largo de su utilización durante el tiempo de crecimiento del paciente.
Inicialmente estas mediciones sobre el tablero se
utilizaban para la realización posterior de un molde
negativo de escayola que posteriormente se utilizaba
para la realización en positivo del molde sobre el que
se realiza el corsé.
Todos estos moldes de escayola se han copiado y
escaneado con un programa informático tipo CADCAM que permite la realización de corsés directamente tras la toma de medidas en tablero en prácticamente el 100% de casos.
El programa de ordenador selecciona el modelo
CAD-CAM según las medidas obtenidas en el tablero
de policarbonato y realiza un molde que puede modificarse posteriormente para acoplarlo a las medidas
del paciente y que posteriormente es reproducido en
una máquina fresadora, permitiendo al técnico ortesista el control ilimitado del modelo y la posibilidad de
intercambiar la parte superior e inferior y realizar
cambios en el modelo, así como aumentar o disminuir
cualquier dimensión de este.
Este corsé actúa por la aplicación directa de fuerzas de oposición a la curva o curvas de la columna,
empujando su ápex hacia el eje medio (e incluso superándolo) a diferencia del corsé de Charlestón que
funciona solo curvando la espalda y, de ahí, el peligro
de poder empeoar la curva secundaria en bastantes
casos, casa que no sucede con el corsé Providence®
La presión ejercida sobre la columna durante la
noche, podría verse beneficiada por el pico de secreción de hormona del crecimiento entre las 24 h y las
2 h en el adolescente, independientemente de la secreción continuada durante todo el día y durante la
fase de crecimiento óseo .
Si recordamos los aspectos básicos de manejo terapéutico de la escoliosis vemos que las curvas entre
20º y 40º/50º Cobb precisan de ortesis para el control de la curva, independientemente de la cinesiterapia adecuada.
El control de la deformidad depende fundamentalmente de una series de factores de progresión, especialmente la edad, la edad de la menarquia, el grado
de maduración ósea, el sexo y de una serie de facto-
res referidos a la propia curva como el tipo de curva
(simple o doble) y la magnitud de esta (grados Cobb).
Insistiendo en el grado de progresión de la curva y
relacionándolo con la edad según importancia de la
curva observamos:
TABLA 1.
Curva
ºCOBB
19º
20º-29º
30º-59º
+60º
Edad/años
10-12
25%
60%
90%
100%
Edad/años
13-15
10%
40%
70%
90%
Edad/años
16
0%
10%
30%
70%
Si relacionamos el riesgo de progresión de la curva
con el grado de maduración y desarrollo óseo y con
la magnitud de la curva observamos10:
TABLA 2.
Grados Risser
º0-1
2-4
Grados Cobbs
5º-19º
22%
+2%
Grados Cobbs
20º-29º
68%
23%
Se observa, por tanto, el período fundamental
donde se debe insistir en el tratamiento ortésico de
la deformidad según su magnitud.
La prescripción y colocación de la ortesis más adecuada al paciente tiene los objetivos de frenar y controlar la evolución de la curva y de retrasar lo más posible la cirugía de fusión vertebral si es que no puede
controlarse la deformidad.
Siempre que se utilice una ortesis en estos casos
debe tenerse en cuenta que las fuerzas necesarias que
se utilicen para corregir, mantener o detener la evolución deben contemplar la deformidad en su aspecto
tridimensional11.
Los factores que influyen en el resultado final en el
tratamiento ortésico de una escoliosis son fundamentalmente el tipo y altura de la curva y de la vertebravértice o ápex, la corrección inicial con la ortesis, el
cumplimiento en el uso de la ortesis y el tiempo de
uso de la misma.
Con respecto al tipo y altura de la curva y del ápex
sabemos que cuanto más alta es la curva menos probabilidades de éxito terapéutico tenemos por lo que pueden considerarse como curvas de alto riesgo evolutivo
las curvas torácicas, las curvas torácicas dobles, las dobles curvas y las curvas con ápex en T8 y superiores.
Se consideran curvas de bajo riesgo las curvas toraco lumbares, las lumbares y las curvas con ápex en
T9 e inferiores.
Con respecto a la corrección inicial con la ortesis es
buen indicador la adecuada corrección inicial (más del
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:1-32
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50% del valor inicial de la curva) y, sobre todo, la hipercorrección. Es obvio que la flexibilidad de la curva
juega un importante papel por lo que la cinesiterapia
previa a su colocación es un elemento importante.
Con respecto al cumplimiento del uso de la ortesis
irá en relación directa con el éxito en el tratamiento.
A mayor cumplimiento mejores resultados y viceversa, a menor cumplimiento peores resultados. Es importante recordar el colectivo sobre el que se habla,
adolescentes y preadolescentes caracterizados por la
excesiva importancia de la imagen corporal propia y
de la pertenencia al grupo, con la consiguiente sensación de vergüenza si algo “extraño” se sale de la normalidad de dicho grupo.
Por último, con respecto al tiempo de uso de corsé
y en relación a la utilización de la ortesis a tiempo
completo o incompleto no existen estudios claramente definitorios de las diferencias entre 23, 16, 12
y 8 horas al día en cuanto a la efectividad en el tratamiento podría relacionarse con un mayor o menor
grado de rigidez vertebral, especialmente si no se
complementa su uso con una cinesiterapia adecuada,
y muy poco frecuente pero referenciada la aparición
de alguna complicación como la reabsorción ósea y
fractura costal consecuente con la presión excesiva y
mantenida durante horas12.
Relacionando todos estos factores y tras revisar los
trabajos publicados sobre el uso de corsé Providence®
para escoliosis, aparece esta ortesis como una alternativa efectiva en su tratamiento.
Es importante el estudio de D´Amato13 sobre 102
pacientes, mujeres, entre 10 y 16 años de edad, con
escoliosis idiopática del adolescente y con madurez
ósea de Risser 0,1, y 2, tratados con el corsé nocturno Providence®.
Se concluye en este estudio una excelente corrección inicial de la escoliosis con la ortesis y un índice
de éxito final de un 61% en curvas con ápex hasta
T8 y de un 79% de éxito final si el ápex era igual o
inferior a T9, en curvas de menos de 35% Cobbs, e
incluso para curvas superiores si el ápex es bajo, no
pudiendo concluir éxito para estas curvas superiores
con ápex más altos dada la escasa muestra analizada.
Se obtienen resultados satisfactorios aunque en
menor porcentaje en curvas torácicas (65%) y en dobles curvas (65%), frente al 94% de éxito en curvas
lumbares y el 93% en curvas dorso-lumbares. Se ha
trabajado incluso con curvas con ápex en T6 o superiores a base de utilización de extensiones cervicales
en estos casos.
Comparando el resultado con la progresión de curvas escolióticas de entre 20º a 29º Cobbs y Risser 0
ó 1 en curvas no tratadas con ortesis se observa que
estas progresan y empeoran en un 68% frente al 23%
de las tratadas con corsé Providence®10.
22
Así mismo comparando el resultado tras uso de
corsé toraco-lumbo-sacro tipo Boston, Stagnara o
Lyonés, Chenau, etc. (ortesis TLSO) con el uso de
corsé Providence se observa un éxito del 74% para
corsé TLSO con uso de 16 horas al día14, frente a un
éxito del 76% para corse Providence con uso nocturno de 8 horas al día15.
En un articulo recientemente publicado por
Yrjönen15 y sobre unas muestra de 36 mujeres con escoliosis idiopática tratadas con corsé Providence®,
con Risser entre 0 y 3 y con ápex en vértebra T10 o
inferior, comparándolo con 36 mujeres con la mismas
características pero tratadas con corsé de Boston durante tiempo completo (23 horas al día), concluye que
en el grupo Providence la progresión mayor de 5º
Cobbs tras el periodo de control es de un 27% de los
pacientes frente a un 22% en el caso del corsé de
Boston, por lo que aconseja su uso para escoliosis
idiopática del adolescente con curvas lumbares o toraco-lumbares de 35º Cobbs como máximo, sin aparecer diferencias significativas entre casos con Risser
0-1 o con Risser 2-3. Nuestro equipo de trabajo controla en este momento, de forma directa, 26 casos escoliosis idiopática con corsé Providence pero no existen datos suficientes para concluir ningún resultado.
Siendo comparable de efectividad con el uso de ortesis a tiempos más largo y diurnos frente a ortesis de
uso nocturno y, lógicamente, siendo mucho más tolerados y aceptados por el paciente, con el consiguiente mayor cumplimiento, y no apareciendo complicaciones significativas (bursitis por hiperpresión en zona
costal) se puede concluir que el uso de ortesis
Providence® de uso nocturno es una adecuada estrategia en el tratamiento de la escoliosis idiopática del
adolescente, suponiendo una innovación tecnológica
dado su específico sistema de toma de medidas y fabricación bajo sistema informatizado, así como generando un valor añadido importante en cuanto a su
mayor tolerabilidad y consiguiente utilización aportando una mejoría en la calidad de vida del paciente con
escoliosis idiopática del adolescente.
BIBLIOGRAFÍA
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First experiences with the implantable drop-foot
stimulator Actigait®
A. Hahn, J. Burridge, B. Larsen and M. Mileusnic
Otto Bock Viena, Austria.
ActiGait® is a highly advanced implanted device to
correct drop foot in individuals after a stroke and was
awarded the CE mark recently. Preliminary clinical
study demonstrated device’s safety, performance and
efficacy. The first large scale use of the ActiGait® will
be in form of product register and European clinical
centres are invited to participate in it.
Drop Foot and Conventional Treatments
Stroke is one of the leading causes of death and a
major source of disability, often leading to hospitalization. When seen within the first week after stroke,
73% to 88% of subjects have some degree of hemiparesis: 71% to 77% have impaired ambulation. Approximately 64% of those initially dependent in walking regaining independence by 3 months (Duncan
1994). However, many gait abnormalities persist.
Reduced hip, knee and ankle excursions during swing
are among the persistent gait abnormalities contributing to poor or inefficient limb clearance. This
condition is generally referred to as “dropfoot” because the foot drops or drags on the ground. These
factors can limit mobility and independence in the
community.
The conventional approach to address the poor
swing limb function, specifically insufficient ankle dorsiflexion, is the prescription of an ankle foot orthosis
(AFO). An AFO holds the foot in a fixed position to
enhance limb clearance. Since the AFO is made of
plastic it does not breathe or adjust to changes in the
size of the limb if the individual gains or loses weight.
When inserted in the shoe, it generally requires a larger shoe size to be used on one foot and will not work
with slippers or barefoot walking. These problems
often lead to the AFOs being rejected by stroke survivors or others for whom they are prescribed.
An alternative approach to AFO is to stimulate the
ankle dorsiflexors electrically during swing phase to
reproduce motion which can no longer be performed
volitionally. Several systems where peroneal nerve
stimulation was achieved by using electrodes placed
on the skin have made it to the commercial market,
but have not had a very high user acceptance. Major
drawbacks are: difficulty of using the system and accurate placing of the electrodes on the skin (especially in patients having impairment of arm and hand), dislocation of electrodes during walking, pain due to
electrical stimulation and irritation or breakdown of
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:1-32
23
PONENCIA 1
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45 CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REHABILITACIÓN Y MEDICINA FÍSICA
the skin at the electrode sites, as well as systems being
cosmetically unappealing. Each of these problems was
identified in a retrospective study of 140 users of a
surface drop-foot system (Taylor et al, 1999). This
study also concluded that an implanted system that retained the capacity to allow fine control of movement
by activating proportionally different muscle groups
would be the system of choice for many users.
ActiGait® - Implantable Foot-Drop
Stimulator
ActiGait® is a highly advanced implanted device to
correct drop foot in individuals after a stroke and was
awarded the CE mark in September 2006. The implant
activates the peroneal nerve just proximal to the knee,
having the effect of contracting the muscles which
dorsiflex the ankle joint (fig. 1). As these muscles not
only dorsiflex but also either invert or evert the foot,
it is necessary to be able to adjust the stimulation levels of these muscles in order to produce a good balanced dorsiflexion movement. The stimulator which is
implanted under the skin on the thigh has thus four
independent channels, controlling four separate sets
of electrodes situated inside the cuff electrode. The
construction of the cuff electrode is so that stimulation is applied at different locations around the nerve
depending on which channel is active. Hereby different fascicles can be activated inside the nerve resulting in activation of different muscles in the lower leg.
The cuff electrode is located under the skin just above
the knee. The surgical procedure is short and can be
conducted under general or spinal anesthesia.
The implanted stimulator is controlled by an external
control unit, which can be carried at the waist. It is attached to an antenna, which is to be mounted on the
thigh at the location of the implant. The control unit allows the user to turn on and off the system, as well as
making small adjustments to the stimulation intensity.
The stimulation is activated by a wireless heel switch located in the shoe. If wanted, the heel switch can be
mounted on the foot with a special sock. It is designed
so that the user can wear a normal sock over the device
and use whatever footwear he/she desires. Further, the
heel switch is wireless, meaning that it can be mounted
independently of the external control unit and there is
no hassle with a cable going from the foot to the hip.
Once implanted, clinician sets up stimulation parameters for the subject by using the specific software
program that can be run on a standard computer (PC).
Curernt Experience with ActiGait®
Preliminary study
First clinical study involving ActiGait® was undertaken in Denmark in 2004 (Haugland et al. 2004;
24
Fig. 1. Left: the ActiGait as it is worn on the leg/hip. Right: the
ActiGait implant as it is located in the thigh.
Burridge et al. 2007). Fifteen subjects which fullfilled
ActiGait® inclusion/exclusion criteria were implanted
with the device and followed for 90 days. The objective of the clinical trial was to demonstrate safety and
performance. The safety endpoints were incidence of
device related adverse events and changes in peroneal nerve conduction velocity before and 90 days
following the implantation. The primary endpoint on
performance was an increase in ankle angle during
use of the stimulator compared to the same subjects
not using the stimulator. A range of outcome measures investigating patient’s ability to walk were included as secondary endpoints. For example, walking
was evaluated by measuring the speed of walking, distance walked in 4 minutes and Physiological Cost Index
(PCI). The study also evaluated spasticity (clonus, reflexes and Modified Ashworth Scale), number of falls
or near falls, subject satisfaction with the device and
quality of life [SF-36, London Handicap Scale (LHS)].
The study demonstrated that there were no serious adverse events associated with the surgery procedure or the use of the ActiGait® system and that
nerve conduction velocity did not change as the result
of device usage. In terms of performance, the study
hypothesis (‘when stimulation is applied to the common peroneal nerve via the ActiGait® system the
angle of ankle dorsiflexion is increased’) was met. The
statistically significant improvement has been observed
in distance walked in four minutes and walking speed
when stimulation was applied. These results demonstated that ActiGait® has significant orthotic effect in
which the primary intention is to improve function at
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:1-32
PONENCIA I: «NUEVAS TECNOLOGÍAS EN MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN»
TABLE 1. The mean (SD) distance walked in 4 minutes, maximum walking speed over one complete circuit
(20 m) and changes of the two between baseline and 15 month follow-up Presented data for follow-up is
only for 13 subjects because 2 subject did not comply with the study protocol
Baseine
(n = 15)
No stimulation
Mean (SD)
Min.-Max.
Distance walked in 4 min (m)
117.3 (46.7)
34-184
Max. speed (m/s)
0.50 (0.20)
0.15-0.80
15 months follow-up
(n = 13)
No stimulation
Mean (SD)
Mean (SD)
Min.-Max.
Min.-Max.
131-4 (51.5)
142.6 (49.3)
43-203
59-19
0.58 (0.23)
0.65 (0.22)
0.18-0.87
0.25-0.87
the time of stimulation. Its therapeutic effect (ability
to improve function after ActiGait® has been used for
a period of time, or in other words comparing walking at baseline and walking without stimulation at follow-ups) was not significant. There was no decrease
in number of falls or near falls reported by subjects in
their ‘falls diary’ but compliance in this measure was
poor. The subject satisfaction questionnaire demonstrated excellent patient acceptance of the ActiGait®
system and the majority of the subjects found that
their quality of life was improved by the use of the
ActiGait® System. Although no statistically significant
improvements in terms of quality of life (SF-36 and
LHS) were found, the study was not sufficiently powered to determine this and it is well acknowledged
that global effects such as this require considerably
larger sample sizes. Results of SF-36 were surprising
because personal contact with patients suggested that
ActiGait® significantly improved their quality of life by
allowing them to more easily perform their outdoor
activities, or by making them more confident, etc. We
examined the patients’ responses on SF-36 and identified numerous ceiling and floor effects in the areas
of physical functioning, role-physical, bodily pain, general health, vitality, social functioning, role emotional
and mental health. Our findings were confirmed by
published literature suggesting that while SF-36 is reliable and valid for stroke patients, it is not responsive
to change (Buck et al, 2000). Numerous ceiling and
floor effects have been reported (Hobart et al. 2002;
O’Mahony et al, 1998). Finally we found a report that
suggests that most SF-36 subscales were sensitive to
change between 1 and 3 months post-stroke, but none
detected change between 3 and 6 months (Hagen et
al, 2003). We are currently investigating more sensitive measures of health-related quality of life.
Long-term follow-up
Fifteen months after the start of the initial study, longterm follow up of 13 implanted patients was performed
during which walking assessment with and without the
stimualtion was measured (Burridge et al, 2005).
Baseline vs 15 months
(n = 13)
Stimulation
Mean (SD) differ
p value
(95%CI)
16.23
0.028
(-30.429, -2.033)
0.10
0.008
(-0.174, 0.032)
Statistically significant improvement in walking parameters was measured when stimulation was applied at both
the 90 day (as measured during the preliminary study)
and 15 month assessments, but mean improvement was
greater at the 15 month assessment (table 1). Additionally, the 15 month assessment suggested that ActiGait®
has a larger therapeutic effect which was not observed
during 90 day assessment. While at 90 day assessment
without stimulation small increase in distance walked
and maximum walking speed were observed in comparison to baseline measurement, this trend was much
more pronounced when 15 month assessments were
compared to baseline (table 1).
ActiGait® Register
After CE-registration, Otto Bock and Neurodan will
introduce the ActiGait® implantable common peroneal
stimulator to the market. This first large scale use of
the ActiGait® provides an invaluable opportunity to
learn about the most effective way it can be used and
ensure continued improvement of the system. To take
advantage of these opportunities and to ensure that
the system provides the greatest benefit to the patients
we are establishing a product register. European centres that use the system are invited to participate in
the register. During the register, centres are asked to
collect data of their routine use of the system at each
stage of the patients’ treatment so that quality can be
monitored in terms of: performance, efficacy and user
satisfaction of the system. A protocol for selection of
patients, implantation procedure and pre-and post-operative monitoring is suggested to resemble best clinical practice. Each patient included will be registered
for follow-up for 52 weeks. The outline of patients’ visits is shown in figure 2. All the patient visits, except
medical screening and implantation which will be conducted by trained neurologists/physicians and surgeons, will be conducted by clinic’s physiotherapists.
Register is expected to involve approximately 50
subjects. First implantations will be performed by surgeon(s) responsible for implanting subjects that par-
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:1-32
25
PONENCIA 1
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45 CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REHABILITACIÓN Y MEDICINA FÍSICA
Patient selection
Max -6 months
Baseline measurements
Max -4 weeks
Surgery
Day 0
Activation of the system
1 week
Adjustment of system settings
2 weeks
1. Follow-up visit
6 weeks
2. Follow-up visit
12 weeks
3. Follow-up visit
26 weeks
4. Follow-up visit
52 weeks
Fig. 2. Outline of patient visits during register.
ticipated in the preliminary ActiGait® study. Surgeons
identified to implant ActiGait® at other clinical centres
participating in the register will be invited to observe
this relatively short surgery. Video material will be also
prepared in order to aid surgeons. Physiotherapists at
clinical sites participating in the register will be trained
and assisted by a team of Neurodan and Otto Bock
clinical specialists to properly conduct the patient selection and assessment during various patient visits.
Therefore, thru product register first centres of excellence in using ActiGait® will be created across
Europe. At the moment, first patients have been identified and are scheduled to be implanted by the end of
spring 2007. Neurodan and Otto Bock are currently
in the process of identifying additional patients and
clinical centres to participate in ActiGait® register.
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Alta tecnología al servicio de la protésica de extremidad
superior-Dynamic Arm
J.L. Galán Díaz-Plaza
Otto Bock Iberíca. Madrid, España.
El desarrollo de la alta tecnología, y su introducción
en todos los facetas de nuestro día a día ha permitido que tengamos una mayor calidad de vida.
Especialmente se hace notar en el área de rehabilitación protésica de la extremidad superior donde, los
microprocesadores.
26
Han facilitado movimientos funcionales hasta ahora
insospechados, así como un ajuste individualizado “a
la carta” de los distintos componentes protésicos.
La nueva articulación de codo Dynamic Arm (fig. 1)
representa, un gran paso en el desarrollo de las protésica de extremidad superior.
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:1-32
P
PONENCIA 1
PONENCIA I: «NUEVAS TECNOLOGÍAS EN MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN»
Fig. 1. Codo Dynámic Arm.
Fig. 4. A.V.D. con Dynamic Arm.
Fig. 2. Brazo dinámico con mecatrónica avanzada.
El Brazo dinámico utiliza mecatrónica avanzada (fig.
2), es decir la integración de sistemas electro-mecánicos ya familiares con nuevos componentes y control de
software inteligente, que permite desde el ahorro en el
consumo energético hasta la mejora del rendimiento
del codo en sus diferentes prestaciones, batería de ultima tecnología que alimenta todo el sistema y sus periféricos durante 24 horas, terminal protésico y motor
de giro de muñeca, así como un modulo CPU integrado formado por cuatro microprocesadores con tecnología de ultima generación que se ha desarrollado recientemente para la industria de automóvil y aviónica
denominada AXON BUS, este sofisticado sistema permite intercambio de datos de los sensores y el modulo central que permiten, un funcionamiento de todos
los componentes, mano, articulación de giro de muñeca y el propio codo de forma proporcional.
Su altísima velocidad es otra de sus características
que le diferencian de los existentes en el mercado, desarrolla una velocidad de 268º seg. Es decir el campo
máximo de movimiento (ROM) lo realiza en 0,5 seg,
2 veces mas rápido que cualquiera de sus competidores, además de potencia para levantar peso. Es capaz
de levantar hasta 6 kg. El sistema AXON BUS controla e integra todos los componentes electromecánicos (sensores, actuadores, reconociendo todos los
dispositivos) y transmite señales casi instantáneamente a cada uno individualmente.
La unidad de AFB utiliza la energía se genera en el
balanceo la reutiliza para la flexión, dando al codo un
oscilación suave, natural mientras el usuario camina.
En fase de bloqueo es capaz de soportar hasta 22
kg. Su peso incluyendo el modulo energético es de 960
g. La comunicación para programación entrenamiento
y calibración se realiza por Bluetooth sin la necesidad
de cableado exterior (fig. 3). Puede ser controlado por
electrodos, microllaves y transductores lineales.
En definitiva el sistema DynamisArm es una herramienta eficaz para ayudar funcionalmente al amputado
de la extremidad superior del siglo XXI (fig. 4).
Fig. 3. Programación
y calibración
controlada
por Bluetooth.
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:1-32
27
45 CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REHABILITACIÓN Y MEDICINA FÍSICA
Several innovation in Seat position for rehabilitation
and environment control
J. Arva* and R. Maes**
*Permobil Inc. USA. Lebanon, USA. **Permobil Europe. Helmon, Holanda.
The art of mobility
Mobility is an art that understands like no other.
Thanks to its ongoing focus on innovation, quality, service, and most importantly, the user, the wheelchairs
of have for years been the pinnacle of the industry.
Across the world, people are rediscovering their mobility thanks to the steadily expanding product range
of this top Swedish brand. And makes a major contribution to the quality of life of the thousands of users
of its products.
Now, launch its latest innovation, as a prototype:
• Multi-Position Headrest.
• Increased Armrest
Functionality.
What are the power
seat functions of the
Rehab System Seat?
• Power Recline
Feature – Dual Action
Power Recline.
• Power Tilt – 75º
Full Motion Tilt.
• Tilt and Recline
features – ErgoCentric Tilt
and Recline.
The RS offers a multitude of power seat functions
that accommodate most, if not all, postures. The
Intelligent Control System (ICS) lets users program up
to three memory positions through the switch box
and enables synchronized movement of the VariSmart Actuators. All of this allows for real-time positioning and eliminates the need for mechanical limit
switches. Plus, the VerteFlex Back of the RS actually
flexes and rotates to provide a custom fit, while the
ErgoCentric Tilt and Recline feature provides 75 degrees of full-motion tilt and a low sheer recline.
What are the new features of RS seating
system?
• Fewer items required to provide
maximum configurations
• New Method of Power Tilt.
• Smart Seating Electronics.
• Universal Mounting for Accessories.
28
• Back – VerteFlex Back.
• Universal Mount Track System – Uni-Track
System.
• Armrests – Multi-Axis Arm Supports.
• Seat Electronics – I.C.S. - Intelligent Control
System.
• Actuators – Vari-Smart Actuators.
The headrest
• Ergonomic design.
• Maximum support – minimum surface.
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:1-32
P
• Client sees better – is seen better.
• Simple multi-axis adjustments.
• Quick removal with “memory”
function.
• Suboccipital Support: the headrest
pad was designed to provide
support beneath the occipital
region of the skull.
• Increased user visibility:
the shape of the pad
enables it to “disappear”
behind/beneath the user’s
head. This means that you
see the user, not the headrest.
• Three axes of headrest adjustment.
PONENCIA 1
PONENCIA I: «NUEVAS TECNOLOGÍAS EN MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN»
• Each element is 4” (100 mm) tall.
• The upper section of the backrest can be
rotated 15° in each direction.
• Adjustable Tension.
• Can be “locked out”
(no rotation).
• The section of the backrest above
the “base section” can be easily
removed for transfers, transportation,
personal care activities.
The backrest
• Easy Backrest Sizing.
• Anterior Flexion Adjustment.
• Thoracic Rotation of Upper
Backrest.
• “Split Backrest”.
• Shock Absorbers.
• One backrest Shell/Frame
provides all widths.
• Elements can be widened
“steplessly”.
• Each element is adjusted
“independently”.
• The joint of backrest extension module #2 & #3
can rotate anteriorly 13° to provide superior
back support.
The 1st section can also
flex forward if the «anterior flexion»
module is installed (But this prevents
rotating of the upper torso section).
• Backrest Widths: 14” wide to 22” wide
• Backrest Cushions
• Lower Cushion (Two Sizes)
14 - 18” and 18 – 22”.
• Upper Cushions (Four Sizes).
14” only.
14 – 16.5”.
16.5” – 19”.
19” – 22”.
• It has a twin shock absorbers, adjustable spring
tension and 4° of movement.
The seat
• Completely Flat, designed Specifically for “ThirdParty” Cushions
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:1-32
29
45 CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REHABILITACIÓN Y MEDICINA FÍSICA
• ICS Seat Electronics
Controls the Seating
Functions
Provides “safety”
information
to Drive
System (Rnet)
Plug-n-Play
Highly Programmable
• Universal Mounting Channel
Easy attachment of accessories
& Positioning pads
“Infinite” Positioning
Universal Mounting
• Width adjustment
16” – 22”
In 2” Increments
• Depth adjustment
16” – 22”
In 2” Increments
TWO NEW ELECTRONICS SYSTEMS
• Rnet Drive
Electronics
Made by PG Drives
Technology
Drives the Chair
More Powerful
Modular/Plug-n-Play
On-Board Programming
PC Programming
“The RS takes rehab seating to a new level and offers
more features than ever before with each one designed
specifically to improve and enhance the life of the user.
And that’s really what The Art of Mobility is about.
Targeted Reinnervation: a new neural interface
for upper limb amputees
T. Kuiken
Rehabilitation Institute of Chicago and Northwestern University. RIC, room 1124, 345 E Superior St., Chicago.
INTRODUCTION
Providing adequate control of a powered artificial
arm is difficult, especially with high levels of amputation
where the need is greatest. In this presentation we will
describe a new technique to create new control sites
and proved true sensory feedback to an amputee.
With target reinnervation it is possible to take the
residual nerves to in an amputated limb and transfer
them to spare muscle in or near the limb. The nerves
grow into this muscle, then the surface EMG over this
muscle can be used as an additional control signal. For
example, if the median nerve reinnervates a small region
of surface muscle, then when the amputee thinks ´close
hand´ this muscle will contract and the myoelectric signal can be used to close the powered hand. Since physiologically appropriate neural pathways are used, the control is intuitive, thus easier and faster for the amputee1.
Similarly, sensory nerves can be transferred to the residual nerves so that skin of the chest or arm is reinnervated. Then when the amputee is touched on this reinnervated skin, it feels like he or she is being touched in the
30
missing arm or hand. Targeted sensory reinnervation can
provide a pathway for true sensory feedback of light touch,
graded pressure, sharp/dull, and thermal feedback.
In this paper we will summarize the results of 4 patient who received the targeted reinnervation procedure and were fit with modified prostheses.
METHODS
Surgical descriptions
Targeted muscle reinnervation was performed with
three different surgical methods based on the level of
amputation, remaining muscle and gender of the subject. The essence of the technique is that non-functional
residual muscles are denervated and the major residual
nerves of the amputee are transferred on to these target muscles. Four brachial plexus nerve transfers were
performed on the left side of a 54 year old man with
bilateral shoulder disarticulation (BSD) (fig. 1) and a 23
year old woman with a very short transhumeral amputation (STH) (fig. 2a)2-4. TMR was performed on two
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:1-32
PONENCIA I: «NUEVAS TECNOLOGÍAS EN MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN»
A
ulnar n
musculocutaneous n.
Musculocutaneous Nerve
Median Nerve
Radial Nerve
triceps
Pectoralis Major
Microprocessor
Controller
Clavicular Head
median n.
distal radial n.
to serratus
Upper Sternal Head
Lower Sternal Head
Robotic Arm
B
EMG electrodes
Fig. 1. Schematic description of targeted muscle reinnervation technique in first human subject, a shoulder disarticulation amputee.
men with long transhumeral amputations (LTH) ages 45
and 50 years old; the median nerve was transferred to
the medial head of the biceps and the distal radial nerve
was transferred on to the brachialis muscle (fig. 2b).
The lateral biceps and triceps remained intact for control of elbow flexion/ extension. There were no complications. Reinnervation of the muscle took 3-6
months and reinnervation of the skinned occurred in
both shoulder disarticulation subjects.
Prosthesis Fitting and Functional Testing
Patients were fit with a conventional myoelectric
prosthesis consisting of a Boston Digital Arm (Liberating Technologies Inc.), on Ottobock powered wrist
rotator and a powered terminal device. Functional
testing was done before surgery using conventional
controls then after successful reinnervation from
surgery using the same prosthesis modified to accept
the additional inputs. Testing included a “box and
blocks” test5 was performed in which the patient
moves 2.5 cm square blocks from one box, over a 10
cm wall and into another box. The Assessment of
Motor and Process Skills (AMPS) test6 was performed
by an occupational therapist certified in this validated,
single subject testing method.
Fig. 2. Diagram of TMR
surgeries showing where
the terminal brachial
plexus nerves were
transferred to which
muscle segments
A) Female subject with
a very short transhumeral
amputation. B) Subjects
with long transhumeral
amputation.
Sensory Reinnervation Assessment
In the two subjects with shoulder disarticulation amputation, hand afferents regenerated into their chest
skin. Thus when they were touched on the chest they
perceived the sensation in their hand. We call this
‘transfer sensation.’ The sensation was mapped using a
grid over the reinnervated skin. The character of the
sensory reinnervation was quantified for each sensory
percept modality. Light touch thresholds were determined with Semmes-Weinstein monofilaments (North
Coast Medical Inc. Morgan Hill, CA). Sharp/dull sensibility was determined at 20 selected points distributed
across the transfer site using a hand-held neurotip.
Temperature thresholds were assessed at two positions
over the transfer site with a TSA II NeuroSensory
Analyzer (Medoc Ltd., Ramat-Yishai, Israel).
RESULTS
There were no significant post operative complications
in any subject. All wounds healed normally. A transient
return on phantom limb pain was noted in 2 subjects.
TABLE 1. Box and Blocks Testing comparing the conventional and experimental prosthesis in patients A and B
averaged over three trials. Amounts listed represent number of blocks moved in from one box to another
in 2 minutes
SUBJECT
BSD
LTH1
LTH2
STH
Average
Conventional prosthesis
Block number
5.7
3.6
5.3
4.0
4.7
Experimental TMR prosthesis
Block number
14
25.6
13.3
15.6
17.1
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:1-32
Improvement %
146%
611%
151%
290%
300%
31
PONENCIA 1
P
45 CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REHABILITACIÓN Y MEDICINA FÍSICA
TABLE 2. AMPS Testing (Assessment of Motor and Process Skills) comparing the conventional
and experimental prosthesis in patients A and B. Numbers represent computer tabulated scores
reflecting motor and processing activity of daily living (ADL) function. The higher the number,
the more functional the patient is at performing ADLs
SUBJECT
BLTH1
LTH2
STH
Conventional prosthesis
Motor Score
Process Score
.5
.3
.9
1.09
.3
.9
Motor Control
The patients were trained to use the prosthesis and
became proficient with its use within a few days. All
patients were able to operate the hand and elbow simultaneously. The patients reported that operation of
the hand and elbow was very intuitive: they thought
open hand, close hand, bend elbow or straighten
elbow and the prosthesis responded accordingly.
Functional outcomes testing performed approximately 2 months after fitting of the experimental prostheses showed marked improvement in all subjects.
The Blocks and Box testing demonstrated improvements of 146-611% with an average increase of 300%
(table 1). Assessment of Motor and Process Skills testing showed improvement in both motor and process
scores (table 2).
Transfer Sensation
Transfer sensation developed in both subjects with
shoulder disarticulation amputation, but neither of
the subjects with transhumeral amputation. All
modalities of cutaneous sensation were present. The
male shoulder disarticulation patient felt a pressure
sensation in his hand to touch of his chest skin.
However, the female shoulder disarticulation patient
reported the percept of ‘tingling’ to touch of the target skin. The light touch thresholds in the reinnervated region were as low as 0.4 g with most of the
areas under 4 g. The patients were able to feel graded pressure as well. The patients had appropriate
thresholds for warm and cold sensation within their
reinnervated region. The average thresholds for hot
and cold perception were within 1o C in the reinnervation area compared to the intact contra lateral
chest. The patients were able to correctly differentiate between sharp and dull sensation and to perceive
vibration in the reinnervated skin.
Experimental TMR prosthesis
Motor Score
Process Score
1.0
1.1
1.56
1.43
1.98
1.98
DISCUSSION AND CONCLUSION
Targeted reinnervation holds promise for improving
the control of powered artificial arms. We have demonstrated the ability to create new myoelectric control
sites and that patients can use to operate multiple degrees-of-freedom simultaneously with these sites.
Furthermore, targeted sensory reinnervation provides
a portal for true sensory feedback from a prosthesis.
ACKNOWLEDGEMENTS
This work was supported by the NIH National Institute
of Child and Human Development (Grants #R01
HD044798, # R01 HD043137-01, # NO1-HD-5-3402).
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improve the control of artificial arms. J Tech and Disabil. 2003;15:105-111.
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Stubblefield KA, Dumanian GA. Improved myoelectric prosthesis control accomplished using multiple
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6. Fisher AG. Assessment of motor and process skills.
In: Development, standardization and administration
Manual Colorado: Three Star Press; 2003.
Nota: Por llegar fuera de plazo o por no haber sido enviados los resúmenes, no se han podido incluir en
esta publicación, las siguientes conferencias, que también forman parte de esta Ponencia:
• BIONIC TECHNOLOGY - Hilmar Bragi Janusson. Össur Europe.
• APLICACIONES DEL «ELECTROMECHANICAL GAIT TRAINER» EN PACIENTES CON A.C.V.
Stefan Hesse. Reh-Stim/Charité-Universitaemedizin Klinik Berlin. Berlin, Alemania.
32
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:1-32
PONENCIA 2
P
PONENCIA 2
«GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
DEL ACCIDENTE VASCULAR CEREBRAL»
Coordinador:
FERRÁN ESCALADA RECTO
Ictus y rehabilitación: calidad metodológica
de las guías de práctica clínica
S. Pinedo
Hospital de Gorliz. Bizcaia, España.
Las guías de práctica clínica (GPC) de buena calidad
son documentos donde se plantean preguntas específicas y se organizan las mejores evidencias científicas disponibles para que, en forma de recomendaciones flexibles, sean utilizadas en la toma de decisiones clínicas1.
En España, las diversas iniciativas relacionadas con
las GPC son cada vez más numerosas y provienen de
diferentes organizaciones, principalmente sistemas autonómicos de salud y sociedades científicas, lo que ha
producido una notable producción de documentos. El
incremento de GPC disponibles ha venido acompañado de una pluralidad de recomendaciones no siempre
coincidentes, que ha contribuido al desconcierto y a
la falta de adherencia de los profesionales. De ahí la
necesidad de disponer de GPC elaboradas con mayor
claridad, transparencia y objetividad, así como de instrumentos para estandarizar su evaluación antes de
ser recomendadas2.
En este sentido, el instrumento elaborado en el
marco de programas de elaboración de GPC en Europa – Appraisal of Guidelines Research and Evaluation in
Europe – (AGREE)3 se consolida como herramienta de
referencia para evaluar la calidad metodológica de las
GPC a nivel internacional. En nuestro país se realizó
un estudio comparativo entre las diferentes escalas e
instrumentos diseñados para evaluar GPC, siendo el
instrumento AGREE el más adecuado para utilizar en
la evaluación previa a la inclusión en el registro nacional de GPC4.
Entre los objetivos de la Colaboración AGREE
están: desarrollar criterios comunes para la elaboración de GPC, definir los criterios de calidad que deberían cumplir las GPC, establecer un modelo de evaluación y monitorización de dichos criterios de
calidad, y promover las difusión de estos criterios, favoreciendo las colaboraciones internacionales3.
El instrumento AGREE evalúa un conjunto de 23
criterios, agrupados en 6 áreas relativas al alcance y
objetivos de la guía, la participación de los implicados,
el rigor en la elaboración, la claridad y presentación,
y la aplicabilidad e independencia editorial.
En un estudio REDEGUIAS, en el que se analiza la
calidad metodológica de 61 guías españolas, se objetivó que la mayoría de éstas presentaban importantes
carencias para cada uno de los atributos que juzga el
AGREE, destacando su poca fiabilidad, por la falta de
rigor científico y claridad con la que se elaboran, y escasa aplicabilidad en la asistencia clínica5.
La investigación en el campo de la rehabilitación en
el ictus, con más de 900 ensayos clínicos randomiza34
dos, revisiones sistemáticas y metaanálisis, ha permitido encontrar las evidencias científicas y realizar las recomendaciones de las GPC para el manejo del ACV.
Incluso ya hay trabajos que objetivan que la adhesión
a guías de práctica clínica en la rehabilitación del ictus
se asocia a una mayor recuperación funcional y calidad de vida de los pacientes6.
Han sido publicadas GPC nacionales para el manejo rehabilitador del ictus en países como Alemania,
Canadá, EE.UU, Inglaterra, Nueva Zelanda y, recientemente, en España. Los que trabajamos con pacientes
con daño cerebral conocemos las recomendaciones
de algunas de estas guías, pero poco es sabido sobre
su calidad.
METODOLOGÍA
El objetivo de este estudio ha sido valorar la calidad
metodológica de las GPC para el tratamiento rehabilitador del ACV. Dicha valoración ha sido realizada por
tres evaluadores de manera independiente, utilizando
la versión en castellano del instrumento AGREE. Se ha
realizado la búsqueda electrónica de las GPC por internet en MEDLINE, National Guideline Clearing House,
en Tripdatabase y en Guiasalud. La búsqueda fue completada con las páginas web más recomendadas en
ictus7. Para ser incluidas en esta revisión, las guías
debían cumplir los siguientes criterios:
1. GPC sobre el ictus, que consideran el tratamiento rehabilitador como modalidad terapéutica.
2. GPC de lengua española e inglesa.
3. GPC publicadas en los últimos cuatro años.
RESULTADOS
Un total de ocho guías fueron incluidas en el estudio8-15. El área que obtuvo una mayor puntuación fue
la de claridad y presentación, seguida por el área de
alcance y objetivos, que se refiere al objetivo global de
la guía y la población diana que quiere cubrir. La aplicabilidad es el ámbito que menos puntuación obtuvo,
es decir lo que se refiere a las implicaciones económicas y organizativas a la hora de aplicar la guía.
Destacamos la buena calidad de la mayoría de GPC
evaluadas, al obtener una puntuación de 3-4 en la mayoría de criterios. Recomendamos a los profesionales
sanitarios que atienden a pacientes con accidente ce-
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:33-46
PONENCIA 2: «GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DEL ACCIDENTE VASCULAR CEREBRAL»
rebrovascular, por su muy buena calidad metodológica, la consideración de las guías RCP10, la guía australiana14 y la escocesa SIGN8.
Aconsejamos la utilización de la Guía de ictus catalana13 que, precisamente, realiza una adaptación de las
guías RCP10, NZGG9 y SIGN8 al contexto de Cataluña.
Se trata, por tanto, de una guía en castellano, y adaptada a un contexto más similar a nuestras comunidades que las guías extranjeras.
CONCLUSIONES
Los profesionales sanitarios disponemos de un instrumento muy útil para valorar la calidad de las GPC,
el instrumento AGREE. Por otra parte, podemos afirmar que disponemos de buenas GPC sobre rehabilitación del ictus a nivel internacional, y de una única
GPC de calidad a nivel nacional, la Guía del ictus catalana, en las que podemos tener confianza de que se
han evitado los sesgos potenciales producidos en su
desarrollo, las recomendaciones tienen validez interna
y externa, y son útiles en la práctica, que no es más
que la definición de una GPC de calidad.
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Guías de Practica clínica (GPC). Guías Clínicas
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Risk Asseessment Post-Stroke, 2005.
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:33-46
35
PONENCIA 2
P
Vía clínica del hospital Donostia para rehabilitación
en la fase inicial de la enfermedad vascular
cerebral aguda
N. Lizarraga Errea
Servicio de Rehabilitación. Hospital Donostia. San Sebastián, España.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad cerebro-vascular aguda (ECVA) es
un problema de salud importante, por su elevada incidencia, prevalencia y secuelas de discapacidad, abordado como prioritario por el 1º y 2º planes de salud
de la Comunidad Autónoma Vasca y para el cual se
han descrito objetivos específicos en el plan de salud
2003-2010.
En esa línea, la Unidad de Calidad del Hospital Donostia de San Sebastián (Servicio Vasco de Salud) promovió la elaboración de una vía clínica de la Rehabilitación de la ECVA durante la fase de ingreso en el
hospital de agudos, por considerarla una buena fórmula para ensamblar los objetivos del citado plan de
salud, los planteados por la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) para estos pacientes en ese momento1,4,5,
y los demandados por los usuarios, a saber:
– Disminuir la variabilidad en la solicitud de tratamiento rehabilitador.
– Asegurar el acceso al mismo del 100% de los candidatos.
– Diseñar los circuitos para una buena coordinación
entre los servicios implicados.
– Dimensionar los recursos necesarios para adecuarse a la demanda.
– Aplicar las recomendaciones de la MBE sobre tratamiento rehabilitador en esta fase de la ECVA.
Según la reconocida Revisión Sistemática sobre
Unidades de Ictus de la Colaboración Cochrane2
el tratamiento debe ser: precoz, integrado, intensivo, individualizado, por objetivos (consensuados
con paciente o familiares), efectuado por un equipo multidisciplinar experto, motivado y con formación actualizada, con paciente y cuidadores informados e implicados, y destino al alta adecuado
y consensuado8.
DISEÑO E IMPLANTACIÓN
Una vía clínica es un plan asistencial que se aplica a
enfermos con una determinada patología, y que presentan un curso clínico predecible. Es aconsejada para
procesos de gran volumen, alto riesgo o coste, que
requieren la participación de múltiples profesionales.
36
Una vía clínica es también una forma de adaptar las
guías de práctica clínica, o los protocolos, a la práctica clínica. Facilita la atención sistemática y multidisciplinar del paciente2.
La presente vía clínica se ha limitado a la fase aguda
de la ECVA y exclusivamente a acciones terapéuticas
de rehabilitación excluyendo todas las demás. Para su
diseño, se constituyó en nuestro hospital un equipo
multidisciplinar formado por dos médicos rehabilitadores, dos neurólogos, dos fisioterapeutas, dos enfermeras y un médico de la Unidad de Calidad que actuó
de coordinador del grupo.
Toda vía clínica conlleva una serie de documentos2.
En esta ocasión se elaboraron los siguientes:
1. Matriz temporal.
2. Guía informativa para pacientes y familiares.
3. Indicadores de medición.
4. Hojas de verificación.
La matriz temporal sirve para establecer qué actividades debe realizar cada uno de los agentes que intervienen en el proceso (médicos, enfermeras, auxiliares, celadores, administrativos, paciente y familiares
incluidos), y cuándo y cómo debe intervenir. Está diseñada de manera que una hoja corresponde a un día
de estancia en el hospital y se compone de dos columnas: la de la izquierda es una relación de los agentes y la de la derecha detalla la actividad a desarrollar
por cada uno de ellos ese día.
Como médicos rehabilitadores, nuestra misión fue
elaborar una directriz de tratamiento de la ECVA basada en las guías de práctica clínica más reconocidas3,4,5,9, adaptándolas a la realidad de nuestro hospital,
detallando además la actuación correcta de cada uno
de los agentes y en qué momento se debe producir,
ya sea atendiendo al paciente o en labores de coordinación. Para asegurar el inicio precoz del tratamiento
rehabilitador, el neurólogo, en el primer día de estancia del paciente en su planta, solicita interconsulta a
Rehabilitación a todos los pacientes que cumplen los
amplios criterios indicados en la vía clínica. El médico
rehabilitador visitará al paciente el 2º día de ingreso
en planta. El personal de planta ejecuta tratamiento
rehabilitador prescrito desde ese mismo día y el fisioterapeuta desde el día siguiente (3º día de ingreso).
Con el único fin de facilitar la prescripción de trata-
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:33-46
PONENCIA 2: «GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DEL ACCIDENTE VASCULAR CEREBRAL»
miento, clasificamos a los pacientes en 4 grupos, definidos por una demanda específica de rehabilitación.
Pusimos énfasis en el tratamiento de las alteraciones
de la deglución y la comunicación8, en la información a
paciente y familiares o cuidadores, destacando el papel
fundamental de todos ellos en el proceso1. Incluímos
como imprescindible la planificación consensuada
(equipo rehabilitador y familiares) del destino más adecuado al alta para cada paciente9,10. Por último, extendimos la coordinación a los centros de rehabilitación
en ambulatorios satélites del hospital, para continuar al
alta, sin demora, la pauta rehabilitadora establecida.
Para informar e implicar a pacientes y cuidadores,
elaboramos una guía informativa explicando de forma
sencilla en qué consiste la ECVA y su tratamiento, así
como aspectos prácticos para los cuidados de dichos
pacientes.
La vía incluye un plan de formación enfocado a actualizar los conocimientos del personal de la planta de
Neurología. Elaboramos un curso de una mañana de
duración seleccionando la información sobre ECVA
más interesante para los asistentes, dividido en una
parte teórica y una parte práctica. Se impartió un primer curso y fue tan bien aceptado y valorado por los
asistentes que, a instancias del resto del personal interesado, se impartió un segundo turno.
Como en toda vía clínica, establecimos los indicadores que consideramos pertinentes en este momento en nuestro hospital, para evaluación tanto del proceso, como de los resultados.
Para calcular los recursos humanos del servicio de
rehabilitación necesarios para aplicar esta vía, nos basamos en las recomendaciones de la guía de práctica
clínica escocesa para ECVA3, que es la única que
hemos encontrado que establece unos tiempos mínimos por paciente y día, para fisioterapia, logopedia y
terapia ocupacional. Tras analizar las carencias en recursos materiales de la planta de Neurología para garantizar una rehabilitación integral de los pacientes
con ECVA, establecimos las adquisiciones que considerábamos más urgentes: camas graduables en altura,
colchones y protectores antiescaras, ayudas técnicas
en WC, sillas de ruedas adecuadas y otras ayudas técnicas.
Durante su diseño, el contenido de la vía fue presentado en sesión en 2 ocasiones al conjunto de médicos de rehabilitación, que pudo aportar sugerencias
y opiniones. El diseño de la vía terminó en 2004, siendo presentada a los 2 servicios involucrados en una
reunión a la que acudió todo el personal de los 2 servicios y la dirección del hospital.
En enero del 2005 se puso en marcha el apartado correspondiente a la coordinación interna del servicio de Rehabilitación en lo que se refiere a evitar demora entre prescripción del tratamiento e inicio del
mismo, y también entre alta hospitalaria y reanudación
de sesiones en el centro de rehabilitación más próximo a su domicilio. Desde esa fecha, ha mejorado progresivamente el soporte informático y la utilización del
mismo por los distintos servicios y estamentos implicados, el cual resulta imprescindible para la total implantación de la vía según se diseñó.
La fase de implantación propiamente se inició en
Enero del presente año.
No poseemos todavía resultados. Intentaremos
aportarlos en el momento del Congreso, pero podemos adelantar nuestra impresión al respecto, y es que
de modo progresivo estamos consiguiendo los objetivos de:
– Consulta precoz con rehabilitador a todo paciente que lo precise.
– Tratamiento rehabilitador individualizado precoz a
todo paciente que lo precise.
– Tratamiento rehabilitador más intensivo al aumentar la implicación del personal de planta, del paciente y cuidadores. Un celador ha sido adscrito
a esa planta.
– Tratamiento más integrado al concretar el papel
de cada miembro del equipo.
– Consensuar el médico rehabilitador con la familia
y neurólogo el destino al alta más adecuado para
cada paciente con ECVA (en colaboración con la
Unidad de Admisión y Traslados, encargada de
gestionarlo).
– No interrupciones ni demoras en el paso de tratamiento hospitalario a tratamiento ambulatorio
tras el alta.
CONCLUSIONES Y COMENTARIO
La vía clínica elaborada en nuestro hospital sobre la
ECVA en fase aguda, supuso muchas horas de dedicación para las 2 médicos de Rehabilitación y la de la
Unidad de Calidad que intervinieron principalmente
en su elaboración, pero es una vía bastante rigurosa
desde un punto de vista metodológico.
Me atrevo a adelantar (en espera de medición exacta de resultados) que, unos de modo parcial y otros
totalmente, ha cumplido muchos de los objetivos establecidos. El éxito ha sido más temprano y más completo en lo referente a mejora de la coordinación, y
el mayor obstáculo aparece en el aumento de recursos humanos.
Respecto a la evidencia existente sobre el posible
impacto de la elaboración de vías clínicas sobre los resultados del tratamiento rehabilitador en la ECVA,
existe una revisión sistemática de la Colaboración
Cochrane del año 20036, actualizada en 20057, que
concluye que no hay evidencia suficiente para reco-
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:33-46
37
PONENCIA 2
P
45 CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REHABILITACIÓN Y MEDICINA FÍSICA
mendar su implantación rutinaria. Los autores informan por un lado de que la revisión adolece de escasez de Ensayos Clínicos Aleatorizados de calidad, y
además interpretan las conclusiones como debidas
probablemente a que en aquellos hospitales en que el
tratamiento de rehabilitación de la ECVA tiene ya unas
adecuadas características de calidad, el hecho de elaborar una vía clínica que las plasme, no aporta ninguna mejoría en los resultados.
Esa interpretación, a la que me adhiero, sugiere una
recomendación posiblemente útil en áreas con una realidad sanitaria diferente: es probable que aquellos
hospitales que necesiten mejorar su tratamiento rehabilitador en pacientes con ECVA, puedan beneficiarse de la elaboración de una vía clínica específica.
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National Clinical Guidelines for Stroke (second
edition). Clinical Effectiveness & Evaluation Unit.
Royal College of Physicians. En: www.rcphlondon.
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Bruce H. Dobkin, MD. Rehabilitation after stroke.
The New England Journal of Medicine. 2005;352:
1677-84.
El plan director de la enfermedad vascular cerebral
de Catalunya
M. Gallofré
Pla Director de la Malaltia Vascular Cerebral.
La importancia de la enfermedad vascular cerebral
(EVC) en Cataluña –más de 15.000 ingresos hospitalarios en el 2002; primera causa de muerte en mujeres de más de 65 años y en hombres de más de 75
años; primera causa médica de invalidez y segunda de
demencia– condujo a la creación del Plan de atención
a la EVC (PDEVC) en el año 2003, a fin de que se impulsase la mejora de la atención a la enfermedad de
manera integral con los siguientes objetivos:
1. Reducir la incidencia y la mortalidad de la EVC
en Cataluña.
2. Mejorar la supervivencia y la calidad de vida de
los pacientes con EVC.
3. Fomentar el conocimiento de la EVC y favorecer
medidas preventivas.
4. Mejorar la accesibilidad de la población a los medios diagnósticos y terapéuticos adecuados.
38
5. Adecuar la oferta asistencial a las necesidades de
la población.
El PDEVC se enfocó de manera global abarcando
todas las fases de la enfermedad: la mejora de la prevención, la atención en la fase hiperaguda y aguda, la
rehabilitación, la reinserción y la prevención secundaria sobre los factores de riesgo, con un enfoque territorial. Desde su puesta en funcionamiento, ha contado con la ayuda de los profesionales de los grupos
implicados, apoyados por sus sociedades científicas.
La actuación se planteó en dos fases. En la primera
fase, con un horizonte 2004-2005, se obtuvo una visión territorial de la situación de la enfermedad y de
los recursos para su atención en Cataluña; unos objetivos asistenciales y organizativos mínimos; unas pautas de actuación –Guía de Práctica Clínica del Ictus–
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:33-46
PONENCIA 2: «GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DEL ACCIDENTE VASCULAR CEREBRAL»
y un mecanismo de evaluación periódica del cumplimiento de las recomendaciones del proceso –el audit
clínico del ictus– así como actuaciones en aspectos
que, por su importancia, requerían acciones puntuales.
La segunda fase del Plan a partir de 2006, ha significado un avance cualitativo importante, ya que se ha
iniciado el despliege territorial del Plan en cuatro grandes ámbitos:
1. Atención hiperaguda al ictus (2006).
2. El tratamiento rehabilitador (2007).
3. La prevención primaria de la enfermedad vascular (2007-8).
4. La vuelta a casa (2008).
Se han cumplido los objetivos ligados al primer
punto, con la implantación del código ictus en toda
Catalunya y la definición de 13 hospitales de referencia y se estan sentando las bases del segundo ámbito:
la rehabilitación del paciente con ictus.
Proceso de elaboración de la GPC del ictus
S. Abilleira Castells
Pla Director de la Malaltia Vascular Cerebral.
Las enfermedades del aparato circulatorio representan la primera y segunda causa de muerte, respectivamente, entre las mujeres (38%) y hombres (28,8%)
de Catalunya1. El ictus, que la OMS define como un
síndrome clínico de origen vascular caracterizado por
el desarrollo rápido de signos de afectación neurológica focal (algunas veces global), supone la primera
causa médica de discapacidad y la segunda de demencia1. La relevancia de estos datos justificó la creación,
desde el ‘Departament de Salut’, del Plan Director de
la Enfermedad Vascular Cerebral. Este Plan Director
tuvo desde el inicio el objetivo principal de mejorar
integralmente la atención a los pacientes con ictus, y
en este contexto que se planteó la elaboración de una
Guía de Práctica Clínica (GPC) del Ictus con el propósito de homogeneizar la atención a la enfermedad cerebrovascular (ECV) en el conjunto del territorio catalán.
Las Guías de Práctica Clínica (GPC) son un conjunto de “recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar a los profesionales y a los pacientes en la toma de decisiones sobre la atención
sanitaria más apropiada, seleccionando las opciones
diagnósticas y/o terapéuticas más adecuadas en el
abordaje de un problema de salud o una condición clínica específica”. La idea de protocolizar la asistencia
no es nueva y el objetivo de las GPC es ayudar a los
profesionales a asimilar, evaluar e implantar la cada vez
mayor cantidad de información científica clínica disponible. Además, las GPC son un instrumento indispensable a la hora de reducir la variabilidad en la práctica clínica.
La GPC del Ictus, conjuntamente con la guía para
pacientes y cuidadores “Superar el Ictus”, se presentó
el 14 de junio de 2005. La iniciativa de presentar conjuntamente estas “Guías del Ictus” surgió de la voluntad expresa de plantear y conseguir una mejora integral de la atención al ictus, teniendo en cuenta todas
y cada una de las partes implicadas; es decir, pacientes, familia y profesionales. Es importante destacar que
estas guías se concibieron como un instrumento eminentemente práctico y por ello, la GPC del Ictus se
presentó conjuntamente con una herramienta de evaluación de sus recomendaciones: el “Audit Clínico del
Ictus”. Esta iniciativa, que sigue el ejemplo anglosajón2,3
es pionera en el estado, y su realización periódica cada
dos años nos permitirá conocer los déficit y las mejoras de los servicios relacionados con la atención al
paciente con ictus en nuestro entorno.
La elaboración de la GPC para profesionales comenzó en octubre de 2004 con la constitución de un
comité de redacción a propuesta de la Comisión Permanente del Plan Director. El comité de redacción estuvo compuesto por cinco personas con experiencia
en diversos campos (gestión, salud pública/epidemiología, neurología vascular, y medicina física y rehabilitación) que, entre otras funciones, se encargaron de
crear un grupo más amplio –equipo de redacción– formado por 32 profesionales de muy diversos ámbitos
relacionados con la atención al ictus. El comité de redacción coordinó el proyecto a lo largo de todo el
proceso de redacción y fue el responsable de la estructura y formato final de la GPC.
Se crearon 4 grupos de trabajo independientes que
elaboraron cada una de las secciones de la GPC. La
primera sección “El ictus en Catalunya” aporta datos
sobre la epidemiología de la ECV y se plantean algunos aspectos presentes y futuros de la organización de
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:33-46
39
PONENCIA 2
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45 CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REHABILITACIÓN Y MEDICINA FÍSICA
TABLA 1. Clasificación de la evidencia científica y grados de recomendación de la Scottish Intercollegiate
Guidelines Network (SIGN)
Niveles de evidencia. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)
Nivel de
evidencia
1++
1+
12++
2+
23
4
Tipo de estudio
Metaanálisis de gran calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o ensayos clínicos
aleatorizados con muy bajo riesgo de sesgos
Metaanálisis bien realizados, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o ensayos clínicos
aleatorizados con bajo riesgo de sesgos
Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o ensayos clínicos aleatorizados con
alto riesgo de sesgos
Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos-controles, o estudios de
cohortes o de casos-controles de alta calidad, con muy bajo riesgo de confusión, sesgos o azar y una
alta probabilidad de que la relación sea causal
Estudios de cohortes o de casos-controles bien realizados, con bajo riesgo de confusión, sesgos o azar y
una moderada probabilidad de que la relación sea causal
Estudios de cohortes o de casos-controles con alto riesgo de confusión, sesgos o azar y una significante
probabilidad de que la relación no sea causal
Estudios no analíticos (observaciones clínicas y series de casos)
Opiniones de expertos
Grados de Recomendación Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)
Grado de
Nivel de evidencia
recomendación
A
Al menos un metaanálisis, revisión sistemática o ensayo clínico aleatorizado calificado como 1++ y
directamente aplicable a la población objeto, o una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados
o un cuerpo de evidencia consistente principalmente en estudios calificados como 1+ directamente
aplicables a la población objeto y que demuestren globalmente consistencia de los resultados
B
Un cuerpo de evidencia que incluya estudios calificados como 2++ directamente aplicables a la población
objeto y que demuestren globalmente consistencia de los resultados, o extrapolación de estudios
calificados como 1++ ó 1+
C
Un cuerpo de evidencia que incluya estudios calificados como 2+ directamente aplicables a la población
objeto y que demuestren globalmente consistencia de los resultados, o extrapolación de estudios
calificados como 2++
D
Niveles de evidencia 3 o 4, o extrapolación de estudios calificados como 2+
los servicios implicados en la atención a la ECV. La
sección “Evaluación y manejo del paciente con ictus”
está dividida en diferentes subsecciones relativas al
manejo de diferentes entidades nosológicas en la fase
aguda, la prevención secundaria, la rehabilitación, y finalmente, el retorno a casa del paciente. Estas secciones contienen recomendaciones basadas en la evidencia científica. La existencia de algunas GPC del
Ictus de publicación reciente hizo posible acortar el
tiempo de elaboración de la GPC del ictus al permitirnos adaptar sus recomendaciones y adaptarlas a
nuestro entorno. A pesar de ello, cuando fue posible,
la GPC incorporó nuevas recomendaciones basadas
en la evidencia científica más reciente. Para la clasificación de la evidencia se utilizó la escala de la “Scottish
Intercollegiate Guidelines Network” (SIGN) (tabla 1).
La GPC siguió un laborioso proceso de revisión interna y externa que incluyó tres reuniones de trabajo con todos los miembros del equipo de redacción
para discutir las sucesivas versiones del manuscrito. En
40
la última reunión se incorporaron en la discusión los
comentarios y sugerencias de un numeroso grupo de
profesionales implicados en los diferentes ámbitos de
la atención a la ECV que actuaron como revisores externos. De esta reunión salió la versión definitiva que
incorporó las modificaciones y sugerencias de unos y
otros aceptadas en la reunión.
El audit clínico es un cuestionario específicamente
diseñado para evaluar el grado de adherencia a las recomendaciones de la GPC en los servicios en los que
se realiza la atención al ictus. Se diseñó teniendo en
cuenta aquellas recomendaciones que el comité de redacción consideró más relevantes, bien por su trascendencia clínica, bien por el grado de evidencia
científica que las apoya. El 29 de marzo se presentaron los resultados del “Primer Audit Clínic de l’Ictus”
que analizó la atención al ictus en los 48 hospitales de
agudos de la XHUP (red de hospitales públicos de Catalunya). Se prevé su realización bienalmente para detectar los cambios acaecidos en la atención al ictus. En
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:33-46
PONENCIA 2: «GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DEL ACCIDENTE VASCULAR CEREBRAL»
ediciones futuras se incorporarán variables de resultado (discapacidad, mortalidad) para determinar si las
mejoras en la atención están relacionadas con una reducción de la mortalidad y discapacidad a largo plazo.
El aspecto diferencial de estas “Guías del Ictus” es,
sin lugar a dudas, la incorporación de una guía para
pacientes y cuidadores. La guía “Superar el Ictus” fue
elaborada por un grupo de pacientes y profesionales
con el objetivo fundamental de informar sobre la ECV
y sus consecuencias de forma entendedora para el ciudadano. Esta iniciativa pionera quiso acercarse al paciente con ictus a través de la experiencia de otros
ciudadanos que lo habían padecido, e incluye información sobre los síntomas, las causas, el pronóstico y la
prevención de la ECV, así como del tratamiento rehabilitador y los trastornos emocionales que conlleva.
También da respuesta a preguntas y dudas que con fre-
cuencia formulan aquellos que lo padecen. La guía “Superar el ictus” se reparte en los hospitales públicos de
Catalunya.
BIBLIOGRAFÍA
1. Pla de Salut de Catalunya 2002-2005.
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Sentinel Audit of Stroke. London: Royal College of
Physicians, 2002.
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the 2001 National Sentinel Audit of Stroke (England, Wales, and Northern Ireland). Stroke. 2005;
36(1):103-6.
Rehabilitación en la GPC del ictus de Catalunya:
resumen de las principales recomendaciones
http://www.aatrm.net/pdf/gp05ictuses.pdf
E. Duarte
Hospital de L´Esperança. IMAS. Barcelona.
– La rehabilitación de un paciente con ictus es un
proceso continuo en el que la planificación de objetivos debe estar coordinada a lo largo de las diferentes fases y ámbitos de atención, de manera
que se evite fragmentar el programa rehabilitador,
tratar a los pacientes en ámbitos no adecuados o
restablecer tratamientos innecesarios.
– El equipo de rehabilitación necesario para atender a pacientes con secuelas de ictus está formado por un grupo multidisciplinario de profesionales (fisioterapeutas, enfermeros, terapeutas
ocupacionales, neuropsicólogos, trabajadores sociales y logopedas) que trabajan coordinados por
un facultativo experto en rehabilitación para conseguir los objetivos previamente marcados.
– La estructura de red asistencial tiene que facilitar
el acceso a la rehabilitación de los pacientes que
así lo requieran a los profesionales adecuados, si
no dispone de ella el nivel asistencial en el que el
paciente es atendido.
(D) El paciente y su familia/cuidador deben estar implicados en el proceso de rehabilitación
[New Zealand Guidelines Group (NZGG),
Royal College of Physicians (RCP)]
(B) La adherencia a guías/protocolos de rehabilitación
del ictus mejora el resultado funcional y la satisfacción del paciente con el tratamiento recibido
(Duncan et al, 2002; Reker et al, 2002).
ÁMBITOS DE ATENCIÓN
DE LA REHABILITACIÓN
Aunque la rehabilitación se tiene que empezar ya
desde el inicio de la enfermedad, antes del alta médica de la unidad hospitalaria de atención aguda hay que
decidir el ámbito adecuado en el que el paciente tiene
que seguir el tratamiento rehabilitador.
(D) Hay que asegurar el acceso al tipo de servicio de
rehabilitación apropiado para cada paciente (Best
Practice Guidelines for Stroke Rehabilitation Management, Heart and Stroke Foundation of Ontario, 2003, <http://209.5.25.171/>).
– El facultativo experto en rehabilitación debe evaluar en la fase aguda las necesidades de rehabilitación y el ámbito de atención más adecuado en
todos los pacientes que han presentado un ictus.
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:33-46
41
PONENCIA 2
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45 CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REHABILITACIÓN Y MEDICINA FÍSICA
(B) Todas las regiones sanitarias tienen que disponer
de diferentes servicios de rehabilitación comunitarios (ambulatorio, domiciliario, hospital de día)
para complementar los hospitalarios (NZGG).
(C) Los servicios de rehabilitación hospitalarios y los
comunitarios deben estar altamente coordinados
en cada territorio para asegurar la continuidad
del programa rehabilitador, independientemente
de la ubicación del paciente (NZGG).
– Los servicios de rehabilitación sociosanitarios y
comunitarios tienen que disponer de un equipo
experto en rehabilitación del ictus para tratar a
los pacientes con discapacidad residual que son
dados de alta del hospital.
– Hay que asegurar la capacidad de tratar al paciente en cualquier ámbito de atención con los recursos necesarios según los criterios de esta Guía.
PRINCIPIOS GENERALES
DE LA REHABILITACIÓN
Inicio precoz
(C) Las necesidades de rehabilitación de cada paciente deben evaluarse en las primeras 24-48 horas
del ictus (NZGG).
(B) El tratamiento rehabilitador iniciado precozmente (la primera semana) proporciona mejores resultados (Musicco et al, 2003).
Continuidad
– La rehabilitación es un proceso continuo en el
que la planificación de los objetivos debe estar
coordinada a lo largo de las diferentes etapas y
ámbitos de atención, para evitar fragmentar el
programa rehabilitador, tratar a los pacientes en
ámbitos no adecuados o reiniciar tratamientos innecesarios.
Intensidad y frecuencia
(D) Con respecto a la intensidad del tratamiento rehabilitador, hay que garantizar que el paciente
haga la máxima actividad terapéutica que pueda
tolerar (NZGG).
– En el ámbito local, deben establecerse protocolos para optimizar el tiempo de tratamiento rehabilitador en cada ámbito de atención y poder
ofrecer como mínimo tres horas de terapia en los
servicios de rehabilitación hospitalarios y una
hora en los servicios sociosanitarios de convalecencia o media estancia.
Duración
(D) El tratamiento rehabilitador tiene que finalizar
cuando no se identifiquen nuevos objetivos fun42
cionales para lograr o cuando el paciente no quiera continuar (NZGG).
(A) En los pacientes con limitación de la actividad tras
los primeros 6 meses debe evaluarse la indicación
de un periodo de tratamiento rehabilitador planificado por objetivos (RCP).
(D) En la fase crónica, cuando las secuelas se han estabilizado, los pacientes tienen que tener acceso
a los servicios de rehabilitación para revisar las
necesidades a largo plazo [Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)].
Evaluación periódica
– Hay que utilizar métodos y escalas objetivas y validadas para identificar los objetivos, planificar el
tratamiento y evaluar los resultados.
(D) Para medir la limitación de la actividad postictus
se recomienda la utilización del índice de Barthel
y el componente motor del FIM (Kwon et al, Stroke, 2004).
(B) Se recomienda evaluar el resultado final del tratamiento rehabilitador a los 6 meses postictus (Duncan et al, 2000).
Participación de los pacientes
y de los cuidadores
(B) Los pacientes y sus cuidadores deben tener una
participación activa en el proceso de rehabilitación desde las fases iniciales (SIGN).
INTERVENCIONES ESPECÍFICAS
El ictus puede afectar a diferentes áreas funcionales
que limitan la actividad y la participación de quien lo
ha padecido. A continuación se tratan las estrategias
terapéuticas de rehabilitación específicas dirigidas a
tratar los déficits, las limitaciones y las complicaciones
después del ictus. Todas las intervenciones de rehabilitación tienen que ser consideradas en el contexto de
un plan rehabilitador global, coordinado y definido
para cada paciente con secuelas de ictus.
Alteraciones de la comunicación
(C) Todos los pacientes con una lesión en el hemisferio dominante que presenten alteraciones del
lenguaje tendrían que ser valorados por un profesional experto en patología del lenguaje utilizando métodos válidos y fiables (RCP).
(A) Si el paciente presenta una afasia, el especialista
en patología del lenguaje debe informar al personal y a la familia de las deficiencias y las incapacidades que presenta, de cómo facilitar la comunicación y de cuáles son las técnicas de comunicación
apropiadas a su déficit (RCP).
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:33-46
PONENCIA 2: «GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DEL ACCIDENTE VASCULAR CEREBRAL»
(B) La recuperación de los pacientes afásicos es más
significativa en los pacientes que reciben tratamiento de logopedia (Robey et al, 1998).
(B) El especialista en patología del lenguaje tiene que
valorar la conveniencia de un tratamiento de logopedia intensivo. Los estudios sugieren que se
tienen que hacer entre dos y ocho horas semanales de tratamiento de logopedia (RCP).
(B) La logopedia intensiva en un periodo de tiempo
corto mejora los resultados de la terapia en los
pacientes con afasia después de un ictus (Bhogal
et al, 2003).
(D) Mientras haya objetivos identificables y se manifieste un progreso demostrable, el paciente con
incapacidad de comunicación tiene que seguir recibiendo un tratamiento apropiado, y se tienen
que hacer evaluaciones periódicas de este progreso (RCP).
– Los pacientes con disartria tienen que acudir a un
profesional experto en patología del lenguaje y
del habla para ser valorados y orientados. El especialista se encarga de hacer el diagnóstico diferencial y de llevar a cabo el tratamiento, y tiene
que determinar el tiempo y el tipo de intervención, así como la necesidad de sistemas aumentativos y alternativos de comunicación.
Alteraciones neuropsicológicas
– Todo paciente que lo requiera debe tener acceso
a una evaluación neuropsicológica realizada por
un profesional experto en neuropsicología.
(B) Los pacientes con déficits de atención tienen que
recibir tratamiento dirigido a mejorar el nivel de
alerta y la habilidad para mantener la atención
(RCP).
(B) Se recomiendan intervenciones específicas dirigidas a facilitar la adquisición de estrategias compensatorias (alarmas auditivas, agendas, etc.) en
los pacientes con déficits de memoria (RCP).
(B) Los pacientes con negligencia/inatención espacial
persistente y discapacitante tienen que ser tratados con técnicas específicas como indicaciones,
activación de extremidades, ayudas y adaptaciones
del entorno (RCP).
(A) Los pacientes con apraxia tienen que ser instruidos en el uso de ayudas internas y externas (p. ej.
verbalización y seguimiento de secuencias de acción escritas o dibujadas) (RCP).
(B) A los pacientes con alteración de funciones ejecutivas se les debe enseñar técnicas compensatorias, como el uso de agendas electrónicas o listas
escritas de necesidades, para mejorar la ejecución
de AVD (RCP).
(D) Hay que enseñar estrategias para resolver problemas y su aplicación en situaciones cotidianas y
(C)
(A)
(B)
(C)
(A)
(D)
(A)
en actividades funcionales en la fase postaguda de
la rehabilitación (Sohlberg et al, 1987).
Hay que investigar la presencia de depresión y ansiedad en el primer mes después del ictus. Se pueden utilizar cuestionarios estandarizados adecuados, pero el diagnóstico se tiene que confirmar
mediante la anamnesis (NZGG).
La persistencia de depresión > 6 semanas después
del ictus tiene que ser tratada con medicación antidepresiva (NZGG).
A los pacientes con estado de ánimo deprimido
persistente se les debe ofrecer tratamiento psicológico de un profesional experto (RCP).
No se puede recomendar el uso rutinario de psicoterapia cognitiva conductual en pacientes con
estado de ánimo deprimido persistente (NZGG).
No está recomendado el uso profiláctico de medicación antidepresiva para prevenir la aparición
de depresión o mejorar otros resultados (RCP).
Si hay buena respuesta al tratamiento antidepresivo, se tendría que mantener como mínimo 6
meses y ser revisado periódicamente (RCP).
Los pacientes con labilidad emocional grave y persistente después del ictus tienen que ser tratados
con fármacos antidepresivos, monitorizando la
eficacia con la frecuencia del llanto (RCP).
Alteración de la función motora
(D) Todos los pacientes con trastornos de la función
motora secundarios a un ictus deben tener acceso a un fisioterapeuta experto en ictus. El tratamiento fisioterapéutico se tiene que basar en la
evaluación individualizada de los déficits (SIGN).
(B) Los pacientes que han sufrido un ictus tienen que
ser movilizados lo antes posible (RCP).
(B) El aleccionamiento específico en tareas concretas
mejora la ejecución de estas tareas (por ejemplo,
adiestrando la marcha mejora su velocidad) (RCP).
(A) En pacientes con déficit motor leve de una extremidad superior se tiene que considerar tratamiento rehabilitador intensivo (RCP).
(A) Hay que considerar los programas combinados de
ejercicios de potenciación muscular y condicionamiento físico (actividad aeróbica) en pacientes
con secuelas de ictus (RCP).
(C) En pacientes con alteración de la deambulación se
tiene que reeducar la marcha considerando el uso
de ayudas de marcha (bastones y andadores) para
aumentar el equilibrio (RCP).
(A) El adiestramiento de la marcha con cinta y apoyo
parcial del peso no se recomienda de manera rutinaria (RCP).
(B) En pacientes con marcha autónoma, el adiestramiento de la marcha con cinta y apoyo parcial del
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:33-46
43
PONENCIA 2
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45 CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REHABILITACIÓN Y MEDICINA FÍSICA
(A)
(B)
(A)
(A)
(B)
(B)
(A)
peso (< 40%) desde el día 30 hasta los 3 meses
se puede considerar un método coadyuvante a la
terapia convencional (RCP).
Hay que considerar el uso de ortesis de extremidad inferior en pacientes que presenten pie equino para mejorar su capacidad de marcha (RCP).
El uso de las ortesis de extremidad inferior se
tiene que valorar de forma individualizada (RCP).
No se recomienda el uso rutinario de la estimulación eléctrica funcional, aunque en determinados pacientes se puede utilizar para mejorar la
movilidad de un brazo, la dorsiflexión del tobillo
y la marcha (RCP).
No se recomienda el uso rutinario de la biorretroalimentación (RCP).
La espasticidad se tiene que tratar cuando provoca síntomas significativos (dolor, limitación articular, dificultad en los cuidados) o cuando interfiere
con la rehabilitación (RCP).
La espasticidad de la extremidad superior o inferior después del ictus no tiene que ser tratada rutinariamente con fármacos orales o inyectados localmente (NZGG).
En pacientes con espasticidad focal grave la inyección de toxina botulínica debe considerarse en
combinación con fisioterapia para reducir el tono
muscular y/o aumentar el balance articular. La eficacia de la toxina botulínica aumenta cuando se
combina con electroestimulación (RCP).
Limitación de las actividades de la vida
diaria
(A) Todos los pacientes con dificultades en las AVD
tienen que ser tratados por un equipo multidisciplinario que incluya un profesional experto en terapia ocupacional (RCP).
(B) Los pacientes con dificultades persistentes en las
AVD tienen que ser evaluados por problemas en
la percepción (RCP).
(B) La necesidad de equipamiento especial se tiene
que valorar de manera individualizada (RCP).
(A) En el momento del alta hospitalaria, todos los pacientes tienen que ser evaluados para determinar
qué equipamientos o adaptaciones pueden aumentar la seguridad y la independencia funcional
(RCP).
(A) Se tienen que procurar los enseres y ayudas que
necesiten los pacientes (RCP).
(A) Se tiene que hacer una valoración de los cambios,
el equipamiento y las adaptaciones del entorno
necesarias para garantizar la independencia y la
seguridad del paciente (RCP).
(D) El paciente y/o su cuidador tienen que recibir la
formación adecuada para hacer un buen uso del
equipamiento (RCP).
44
(C) Hay que hacer evaluaciones periódicas para revisar
la idoneidad y el uso del equipamiento ya que las
necesidades del paciente pueden cambiar (RCP).
Complicaciones
Alteraciones de la sensibilidad: dolor central post-ictus:
(D) La presencia de dolor en los pacientes con ictus
tiene que ser identificada y tratada lo antes posible (SIGN).
(A) El dolor central post-ictus responde al tratamiento (precoz) con fármacos antidepresivos tricíclicos (amitriptilina) o anticonvulsivantes (gabapentina) (RCP).
(D) Cuando el dolor central post-ictus es intratable,
se tiene que remitir al paciente a un especialista
en evaluación y tratamiento del dolor (RCP).
Hombro doloroso:
(C) La colocación correcta del hombro y la educación
del equipo médico y de los cuidadores en el manejo correcto del brazo plégico son las medidas
preventivas más útiles del hombro doloroso
(RCP).
(C) l abordaje inicial del hombro doloroso incluye el
tratamiento farmacológico con AINE (RCP).
(A) La estimulación eléctrica funcional ha mostrado
beneficios en el tratamiento preventivo de la aparición de subluxación de hombro y hombro doloroso cuando se aplica en fases precoces después del ictus (Ada et al, 2002).
(B) No se recomienda la infiltración local con esteroides (NZGG).
Caídas:
(A) La valoración multifactorial del riesgo de caídas,
la gestión de este riesgo, así como los programas
de acondicionamiento físico, son eficaces en la reducción del riesgo de caídas (Chang et al, 2004).
(A) No hay evidencia de la eficacia de los protectores
de cadera en la prevención de la fractura de cadera en personas mayores después de padecer
caídas (Parker et al, 2004).
LA VUELTA A CASA
Planificación del alta hospitalaria
(A) Los servicios hospitalarios tienen que disponer de
protocolos y guías locales para asegurar que
(RCP):
(D) Los pacientes y las familias están preparados y
completamente implicados en la planificación del
alta en la comunidad (RCP).
(D) Los equipos de atención primaria, tanto sanitarios
como sociales, están informados de ello en la me-
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:33-46
PONENCIA 2: «GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DEL ACCIDENTE VASCULAR CEREBRAL»
dida que les afecte el seguimiento o la intervención directa en el caso (RCP).
(D) No haya impedimentos en el entorno físico en el
que se ubicará el paciente o que todo el equipamiento necesario para adecuarse al entorno y los
servicios de apoyo necesarios están disponibles
(RCP).
(A) El alta hospitalaria precoz, cuando el paciente es
capaz de hacer las transferencias cama-silla, sólo
se puede plantear si hay una atención comunitaria coordinada y provista por un equipo multidisciplinario de rehabilitación (RCP, NZGG).
(A) Cualquier tratamiento de continuidad que el enfermo requiera tiene que ser ofrecido sin demora por un servicio especializado en la comunidad
(domiciliario, ambulatorio, hospital de día) (RCP,
Langhorne et al, 2005).
Educación e información de los pacientes,
la familia y/o los cuidadores
(A) Las personas que han sufrido un ictus y sus familiares y cuidadores tienen que recibir información
y consejo, y tener la oportunidad de hablar sobre
el impacto de la enfermedad en su vida (NZGG;
Clark et al., 2003).
(A) Los servicios de ictus deben ofrecer programas
de formación/educación a las personas afectadas
y a sus familias (NZGG).
(B) Los programas educativos tienen que ser flexibles
para adaptarse a las necesidades de información
que puedan tener diferentes pacientes y/o cuidadores y que puedan cambiar a lo largo del tiempo (NZGG).
(A) Los programas informativos/educativos ofrecidos
por los equipos de ictus y dirigidos conjuntamente a pacientes y familiares/cuidadores reducen la
ansiedad del paciente a largo plazo (Smith et al,
2004).
(D) Los servicios sociales y sanitarios tienen que velar
porque los pacientes y familiares reciban información sobre las organizaciones locales de apoyo
(asociaciones de afectados, voluntariado) en el
supuesto de que haya en su entorno (RCP).
– El proceso de información al paciente y a la familia tiene que ser continuo (desde el inicio del
ingreso) y estas personas tienen que recibir
apoyo (con formación continua durante la estancia en el hospital).
– La información y la educación al paciente y a los
familiares debe incluir temas relacionados con los
cuidados del paciente, siempre que sean necesarios (cuidados de la piel, cambios de posición, higiene de la vía aérea, incontinencia urinaria, estreñimiento, entre otros).
Prevención del estrés del cuidador
(B) Las necesidades del cuidador tienen que ser consideradas desde el principio de la siguiente manera (RCP):
-Dar la información necesaria (RCP).
-Estimular la participación en la toma de decisiones (RCP).
-Garantizar la accesibilidad al equipo de atención (RCP).
(D) Los equipos de atención al ictus tienen que valorar el estrés de los cuidadores, especialmente
cuando el paciente presenta discapacidades de
tipo cognitivo/conductual o incontinencia (RCP).
(A) Los servicios sociales deben implicarse en la reducción del estrés del cuidador (RCP).
(B) Los familiares/cuidadores tienen que recibir consejo sobre cómo mantener el nivel de actividades
sociales/de ocio (NZGG).
Intervenciones de apoyo social después
del ictus
(A) Las necesidades de apoyo social, tanto de pacientes como de cuidadores, tienen que ser revisadas
regularmente (RCP).
– El paciente y su familia deberían tener un trabajador social de referencia que haga el seguimiento
de sus necesidades durante todo el proceso de rehabilitación y que oriente y coordine los recursos
comunitarios adecuados para dar respuesta.
Conducción de vehículos después del ictus
– Los pacientes que han padecido un AIT deben
aportar un informe favorable de un especialista en
el que se haga constar la ausencia de secuelas
neurológicas.
(C) Debe evaluarse la capacidad de conducción segura en todos los pacientes que han sufrido un ictus
y quieran volver a conducir (NZGG).
– No se tienen que dar ni prorrogar licencias de
conducir a las personas que padezcan algún déficit que pueda comportar una incapacidad funcional que comprometa la seguridad vial al conducir,
excepto si la persona interesada aporta un dictamen facultativo favorable.
Sexualidad después del ictus
(B) Debe ofrecerse la oportunidad de hablar sobre la
sexualidad, tanto al paciente como a su pareja, inmediatamente después del ictus. La iniciativa la
tiene que tomar el equipo asistencial (NZGG).
(C) Es recomendable que los pacientes con ictus tengan al alcance folletos informativos sobre aspectos relacionados con la sexualidad. Estos folletos
deben incluir consejos sobre aspectos físicos (posiciones, déficits sensoriales, disfunción eréctil,
etc.) y psicológicos (miedos, comunicación, roles,
sentido de atractividad) (NZGG).
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:33-46
45
PONENCIA 2
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45 CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REHABILITACIÓN Y MEDICINA FÍSICA
(C) El paciente y su pareja tienen que ser informados
del bajo riesgo que tiene la actividad sexual de
provocar otro ictus (NZGG).
Actividades de ocio y ejercicio después
del ictus
(B) Después del ictus debe ofrecerse consejo o tratamiento encaminado a lograr el nivel de actividad
social y de ocio deseados (NZGG).
– Es recomendable que los profesionales sanitarios
faciliten y adapten la actividad planteada por el paciente y la familia/entorno con el fin de mantener
o crear un hábito de ocio en el paciente con ictus.
(C) Después del ictus, los pacientes deben tener acceso a sistemas de transporte adaptado para fa-
46
cilitarles la participación en actividades sociales y
de ocio (NZGG).
(D) En los pacientes con ictus la dosis óptima de ejercicio físico se tiene que valorar individualmente
según las necesidades y las limitaciones de cada
paciente (Gordon et al, 2004).
(D) Se recomienda una frecuencia de ejercicio de 3 a
7 días por semana, con una duración de 20-60
min/día de ejercicio continuo o acumulado (p. ej.
turnos de 10 min) según la forma física (Gordon
et al, 2004).
(A) La evidencia científica actual es insuficiente para
establecer que el ejercicio físico cardiovascular
adaptado en pacientes con ictus tenga efectos positivos sobre la discapacidad, las AVD, la calidad de
vida y la tasa de letalidad (Meek et al, 2003).
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:33-46
PONENCIA 3
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PONENCIA 3
«TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
EN REHABILITACIÓN»
Coordinador:
FERNANDO GARCÍA PÉREZ
Tratamiento farmacológico en la artrosis.
Condroprotección
F. García Péreza,b y C. Echávarri Péreza
aFacultativos
bProfesor
Especialistas de Área de la Unidad de Rehabilitación de la Fundación Hospital Alcorcón. Alcorcón, Madrid.
Asociado de la Universidad Rey Juan Carlos. Alcorcón. Madrid, España.
INTRODUCCIÓN
Se han publicado diversas guías de práctica clínica
sobre tratamiento conservador de la artrosis. En las
fases iniciales recomiendan instaurar siempre medidas
no farmacológicas como base del tratamiento. Con
frecuencia es preciso asociar, también, medicación
para conseguir un control satisfactorio del dolor1. Los
fármacos actuales son considerados modificadores de
los síntomas, de acción lenta o rápida. A pesar de los
recientes e importantes avances no está claro si existen ya preparados que realmente puedan llamarse modificadores estructurales de la enfermedad. La mayoría
de las publicaciones sobre tratamiento farmacológico
de la artrosis se refieren a la articulación de la rodilla,
la más afectada en los casos sintomáticos. Vamos a
analizar el papel de los principales fármacos disponibles
en nuestro medio para su administración, a pacientes
con gonartrosis, por vía oral, tópica o intraarticular.
Estas dos últimas son de gran utilidad en afecciones
monoarticulares y en enfermos polimedicados porque
así se reducen los efectos secundarios sistémicos y la
posibilidad de interacciones medicamentosas. Los
datos que presentamos se basan, fundamentalmente,
en el análisis de la información procedente, cuando la
hay, de resultados de metaanálisis (M), revisiones sistemáticas (RS) (tabla 1) y/o ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECCA) recientes. En ocasiones
pueden asociarse varios fármacos y/o varias vías de
administración a la vez pero introduciendo la medicación de modo progresivo. Todavía no es posible predecir qué pacientes responderán mejor a determinados fármacos. Actualmente se están desarrollando
prometedoras líneas de investigación sobre nuevos
medicamentos y nuevas formulaciones que, probablemente, se comercialicen en el futuro2.
PREPARADOS ADMINISTRADOS POR VÍA
ORAL
Paracetamol
Se han publicado, recientemente, dos M sobre paracetamol. El último de ellos analiza 15 ECCA, de calidad moderada-alta, la mayoría en pacientes con gonartrosis. Se ha visto que el paracetamol es efectivo,
aunque en pequeña magnitud, para aliviar el dolor
frente a placebo. Los antiinflamatorios no esteroideos
(AINE) resultan ligeramente superiores al paraceta48
mol. No obstante, por su excelente perfil de seguridad
y buena tolerancia, se le sigue considerando el fármaco de elección en casos de dolor de intensidad ligera
o moderada en artrosis sin componente inflamatorio3.
Si no hay mejoría, a las dosis máximas, tras 2-3 semanas se puede asociar a otros fármacos o sustituir por
otros preparados. Si alivia el dolor se puede usar de
forma prolongada ya que la seguridad se mantiene a
largo plazo.
AINE
Constituyen un grupo de fármacos químicamente
muy heterogéneo pero todos se comportan de manera similar. Ninguno de ellos ha demostrado superioridad frente a los síntomas sobre los demás. Son
necesarios cuando la inflamación tiene un papel relevante o en casos de dolor moderado-intenso. Deben
usarse a las dosis más bajas que sean efectivas. En diversos M y RS publicados últimamente se ha demostrado que son eficaces aunque su efecto es moderado. Sus principales inconvenientes, cuando se usan a
largo plazo, son los efectos secundarios gastrointestinales, sobre todo de los AINE convencionales, y cardiovasculares. Ambas circunstancias condicionan la
elección de uno u otro AINE. A pesar de los datos
procedentes de algunos estudios preclínicos no parecen tener efectos deletéreos sobre el metabolismo del
cartílago. Su efecto analgésico máximo se consigue a
las dos semanas y media de forma que si no hay mejoría con un preparado en ese periodo es razonable
cambiar a otro. No parece lógico administrarlos de
forma continuada durante más de 2-3 meses ya que
su efecto se reduce con el tiempo y pueden surgir
complicaciones. Si hay factores de riesgo digestivo
pueden usarse coxibs, como alternativa al empleo de
un AINE clásico más un gastroprotector4, pero no si
existen factores de riesgo cardiovascular o renal5.
Tramadol
En un reciente M de 11 ECCA se ha visto que en
la artrosis consigue, tanto aislado como asociado a paracetamol, alivio sintomático y ligera mejoría funcional al compararlo con placebo o con otros tratamientos activos. Puede usarse durante periodos de tiempo,
en general, limitados, sólo o asociado a otros fármacos, en casos de dolor moderado e intenso donde
otros preparados han sido inefectivos o si están contraindicados los AINE. También puede emplearse para
tratar el dolor irruptivo.
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:47-72
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PONENCIA 3
PONENCIA 3: «TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN REHABILITACIÓN»
TABLA 1. Principales metaanálisis y revisiones sistemáticas publicados recientemente sobre tratamiento
farmacológico en artrosis (fundamentalmente en gonartrosis)
Paracetamol
AINE orales
Tramadol
Opioides
Fármacos sintomáticos
de acción lenta
AINE tópicos
Capsaicina
Corticoides
Ácido hialurónico
Zhang W, et al. Ann Rheum Dis. 2004;63:901-7.
Towheed TE, et al. Cochrane. 2006;1:CD004257.
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Wegman A. J Rheumatol. 2004;31:199-202.
Edwards JE, et al. Pain. 2004;111:286-96 (valdecoxib).
Watson M, et al. Cochrane. 2006 (retirado).
Towheed TE, et al. Cochrane. 2006 (en coxartrosis) (retirado).
Garner SE, et al. Cochrane. 2006 ;4:CD005115 (rofecoxib).
Cepeda MS, et al. Cochrane. 2006;3:CD005522.
Chou R, et al. J Pain Symptom Manage. 2003;26:1026-48.
Furlan AD, et al. CMAJ. 2006;174:1589-94.
McAlindon TE, et al. JAMA. 2000;283:1469-75 (glucosamina y condroitina).
Richy F, et al. Arch Intern Med. 2003;163:1514-22 (glucosamina y condroitina).
Towheed TE, et al. Cochrane. 2005;2:CD002946 (glucosamina).
Poolsup N, et al. Ann Pharmacother. 2005;39:1080-7 (glucosamina).
Leeb BF, et al. J Rheumatol. 2000;27:205-11 (condroitina).
Fidelix TSA, et al. Cochrane. 2006;1:CD005117 (diacereína).
Rintelen B, et al. Arch Intern Med. 2006;166:1899-906 (diacereína).
Little CV, et al. Cochrane. 2006:4:CD002947 (insaponificables de aguacate soja).
Lin Y, et al. BMJ. 2004;329:324-6.
Towheed TE. J Rheumatol. 2006;33:567-73.
Mason L, et al. BMJ. 2004;328:991-4.
Arroll B, et al. BMJ. 2004;328:869.
Bellamy N, et al. Cochrane. 2006;2:CD005328.
Maheu E, et al. Int J Clin Pract. 2002;56:804-14.
Lo GH, et al. JAMA. 2003;290:3115-21.
Wang CT, et al. J Bone Joint Surg Am. 2004;86A:538-45.
Arrich J, et al. CMAJ. 2005;172:1039-43.
Modawal A, et al. J Fam Pract. 2005;54:758-767.
Bellamy N, et al. Cochrane. 2006;2:CD005321.
Divine JG, et al. Clin Orthop. 2007;455:113-22.
Opioides
En dos M recientes se ha comprobado su eficacia
para tratar diversos tipos de dolor crónico no maligno del aparato locomotor, incluyendo la artrosis, pero
la tasa de retiradas por efectos adversos es más alta
que con otros preparados. Están indicados, por vía
oral o transdérmica6, en pacientes que no han respondido a tramadol o que no lo toleran. Hay que comenzar con dosis bajas y emplearlos durante periodos
de tiempo cortos. No hay evidencias sobre diferencias
de eficacia entre ellos y si un opioide no es efectivo
se puede cambiar a otro.
Fármacos sintomáticos de acción lenta
En este grupo se pueden incluir diversos preparados cuyos mecanismos de acción, en general, aún no
están bien esclarecidos y cuyo efecto suele tardar varias semanas en comenzar a manifestarse. A lo largo
de los últimos años se han publicado numerosos M,
especialmente sobre glucosamina (el más estudiado) y
condroitina, pero los ensayos disponibles presentaban
diversos sesgos. Las publicaciones más recientes
muestran resultados algo menos favorables que las iniciales pero su gran ventaja, unánimemente admitida, es
que resultan, en general, muy seguros. El estudio
GAIT7 concluye que, comparados con placebo, la administración conjunta durante 6 meses de hidrocloruro de glucosamina y de condroitín sulfato reducía el
dolor de pacientes con dolor moderado-intenso por
artrosis de rodilla. Los resultados de un estudio español8 indican que el sulfato de glucosamina es más eficaz que el placebo, y de eficacia comparable a paracetamol, para aliviar el dolor y superior a él para
mejorar la funcionalidad de pacientes con gonartrosis.
Se ha propuesto que el ión sulfato podría jugar un
papel importante en los enfermos con carencias del
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:47-72
49
45 CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REHABILITACIÓN Y MEDICINA FÍSICA
mismo, por baja ingesta o por eliminación elevada. Por
ejemplo, conviene recordar que el paracetamol se excreta por orina y lo hace conjugado con sulfato en un
40%. Se ha sugerido que las mujeres posmenopáusicas
y los pacientes con dolor ligero-moderado con alto
turn-over de colágeno tipo II podrían ser los más beneficiados con estos fármacos. Se recomienda no emplear a largo plazo glucosamina en pacientes diabéticos o con intolerancia a la glucosa ya que hay algunos
datos, aunque contradictorios, sobre un posible efecto perjudicial en ellos. La diacereína, en un reciente M
de 19 ECCA, ha demostrado ser, estadística y clínicamente, superior a placebo para mejorar el dolor y la
función en pacientes con gonartrosis y coxartrosis.
Durante el periodo de tratamiento la eficacia es similar a la de los AINE pero la diacereína es superior durante los 3 meses que siguen al final del tratamiento
(efecto carry-over) con tolerabilidad similar pero con
efectos adversos menos graves. Este efecto de acción
mantenida también parece ser característico de la glucosamina y de la condroitina. Los aceites no saponificados de aguacate y soja no están todavía comercializados en España a pesar de que una RS ha encontrado
evidencias convincentes de efectos beneficiosos con
ausencia de efectos adversos de importancia. No existe aún consenso sobre el periodo de tiempo que
deben emplearse los preparados de acción lenta.
PREPARADOS ADMINISTRADOS POR VÍA
TÓPICA
Su empleo permite reducir la cantidad de medicación que se necesita administrar por vía oral. Sus efectos secundarios más comunes son los locales. Los fármacos usados habitualmente son:
AINE tópicos
Se han publicado varios M recientes sobre pacientes con patología músculo-esquelética crónica, algunos
de ellos referidos específicamente a enfermos con artrosis. Se ha observado un efecto moderado, superior
a placebo y a AINE orales, para aliviar los síntomas de
intensidad moderada aunque sólo a corto plazo (hasta
tres semanas). La absorción depende de la superficie
tratada y, probablemente, del tipo de excipiente asociado (el que más aumenta su penetración es el dimetilsulfóxido).
Capsaicina
En un reciente M, referido a diferentes tipos de
dolor crónico, se ha observado eficacia moderada. No
conocemos estudios comparativos con AINE tópicos
u orales en artrosis pero sí se han publicado varios
ECCA frente a placebo con resultados, en general, fa50
vorables. La frecuencia de efectos secundarios locales
es mayor que con AINE tópicos. Por eso, si no se
logra mejoría con ellos, este compuesto podría ser la
siguiente opción, aplicado durante periodos cortos.
PREPARADOS ADMINISTRADOS POR VÍA
INTRAARTICULAR
En la práctica clínica se usan, sobre todo, corticoides y preparados de ácido hialurónico (AH).
Corticoides
Son medicamentos de acción rápida y de corta duración. En dos M recientes se ha demostrado que
para controlar el dolor en la gonartrosis son, a corto
plazo, más eficaces que el placebo y de eficacia similar a AH, siendo la eficacia de éste superior entre la
5.ª y 13.ª semana de su administración. En febrero de
2007 se ha publicado un M9 de 63 ECCA sobre la eficacia frente a placebo, a corto plazo, de algunos fármacos en la gonartrosis. La infiltración con corticoides era lo más eficaz, superando el umbral de mejoría
ligera pero sin llegar a alcanzar la considerada como
clínicamente importante. Les seguían en eficacia, con
beneficios estadísticamente significativos, los AINE,
orales y tópicos, y los opioides. Los efectos, no obstante, iban reduciéndose a partir del primer mes de
tratamiento en todos los casos. La infiltración con
corticoides es útil si hay importante inflamación articular, tras haber evacuado el liquido inflamatorio. Se
suelen administrar junto a anestésicos locales. Son
preferibles los preparados en suspensión y el hexacetónido de triamcinolona parece ser superior a la
betametasona. No se recomienda infiltrar más de tres
veces al año una misma articulación10. En algo más de
la cuarta parte de casos la inyección en la rodilla se
efectúa, de forma inadvertida, a nivel extraarticular. El
riesgo de que aceleren el deterioro del cartílago no
está demostrado. Para coxartrosis los datos de eficacia son más limitados. En otras localizaciones o no se
han encontrado efectos beneficiosos o no hay datos
derivados de ECCA.
AH
Es un preparado sintomático de acción lenta sin
efecto antiinflamatorio y sin interacciones conocidas.
Aunque se ha propuesto la viscosuplementación como
un posible mecanismo de acción, sus efectos biológicos son, quizá, más importantes11. No parece que ninguno de los diferentes preparados comerciales sea superior a otros. En la literatura anglosajona se han
publicado varios M sobre su eficacia en gonartrosis. El
más reciente incluye 76 ECCA. Su efecto es moderado-grande y es equivalente o superior a la medicación
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:47-72
PONENCIA 3: «TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN REHABILITACIÓN»
oral. Su perfil de seguridad es excelente y sus efectos
secundarios únicamente locales (menores si se inyecta por vía lateral con la rodilla extendida). Está indicado en pacientes jóvenes con dolor ligero-moderado
y con escasa afectación radiológica. Si se observan
efectos beneficiosos se puede repetir el ciclo de tratamiento pasados, al menos, 6 meses.
5.
CONDROPROTECCIÓN
6.
Este término no es muy apropiado ya que en la artrosis no sólo se afecta el cartílago. Es el conjunto de
acciones (farmacológicas o no) dirigidas a prevenir, retrasar, estabilizar o, incluso, reparar o revertir las lesiones propias de la artrosis. Sería más preciso hablar
de tratamientos modificadores estructurales. Los actuales esfuerzos en este sentido han despertado grandes expectativas pero el posible efecto normalizador,
con fármacos, del equilibrio entre factores anabólicos
y catabólicos observado en estudios preclínicos y modelos animales no es fácil de demostrar, con claridad,
en la clínica12,13. Se ha cuestionado que esté justificado
el empleo crónico de medicamentos con este fin ya
que además parece que su eficacia analgésica se va reduciendo a largo plazo. Aunque hay indudables motivos para la esperanza respecto a la utilidad de estos
fármacos son necesarios más estudios antes de usarlos de forma generalizada.
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51
PONENCIA 3
P
45 CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REHABILITACIÓN Y MEDICINA FÍSICA
Tratamiento farmacológico en el dolor lumbar
S. Alcántara-Bumbiedro y M.J. López Navas
Facultativos Especialistas de Área de Rehabilitación. Unidad de Rehabilitación de la Fundación Hospital Alcorcón (FHA).
Alcorcón, Madrid, España.
INTRODUCCIÓN
El tratamiento del paciente con dolor lumbar (DL)
con frecuencia requiere la combinación de medidas
farmacológicas y no farmacológicas. El número de ensayos clínicos aleatorizados (ECA), revisiones sistemáticas (RS) y metaanálisis (M) sobre tratamiento
farmacológico del DL es sensiblemente inferior al de
estudios dedicados a otras modalidades terapéuticas.
A continuación analizamos la eficacia analgésica de los
fármacos más usados para tratar el DL inespecífico y
el dolor radicular (DR).
DOLOR LUMBAR INESPECÍFICO
Analgésicos no opioides
El paracetamol es el analgésico más seguro y el más
usado. Su indicación principal es el DL leve-moderado. No conocemos estudios que comparen paracetamol con placebo. En una RS1, se localizaron 3 ECA que
comparaban antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
con paracetamol. En 2 no se encontraron diferencias
en la disminución del dolor.
AINE
Son los fármacos que con más frecuencia se prescriben al paciente con DL. Están indicados en el DL levemoderado que no cede con paracetamol. La mayoría de
los ECA valoran su eficacia en el dolor lumbar agudo
(DLA). Van Tulder et al2 publicaron una RS de 51 ECA
sobre el efecto de los AINE en el DL. Las principales
conclusiones fueron: 1) son eficaces para disminuir el
dolor, a corto plazo, en pacientes con DLA; 2) no hay
evidencias sobre su eficacia en el dolor lumbar crónico
(DLC); y 3) no se ha demostrado superioridad de un
AINE sobre otros. Una revisión posterior3 concluye que
los AINE son eficaces en DLA y en DLC. La mayoría de
los estudios se han realizado con AINE no selectivos y
pocos trabajos valoran la eficacia de los coxib. Una reciente RS1, sobre distintas modalidades de tratamiento
conservador en el DL, concluye que hay evidencia fuerte de que los coxib disminuyen el dolor y mejoran la
función, a las 4 y 12 semanas, comparados con placebo.
Analgésicos opioides
Un M4 reciente sobre opioides, en pacientes con
DLC, observó eficacia limitada cuando se comparaban
52
con placebo o con no opioides y una prevalencia de
conductas aberrantes, relacionas con la medicación,
de un 5-24%. Estos datos sugieren que solo deben administrarse en pacientes seleccionados y por periodos
cortos (menos de 4 meses). No hay estudios que valoren su eficacia a largo plazo.
Dentro del grupo de opioides débiles, uno de los
más usados, el tramadol, probablemente no debería
encuadrarse en este grupo. Aunque es un opioide
menor, agonista puro, también inhibe la recaptación de
noradrenalina y serotonina. Su eficacia analgésica está
relacionada, en un 70%, con este último mecanismo.
Varios estudios valoran su eficacia en el DL. Schnitzer
et al5 publicaron un ECA controlado en 380 pacientes
con DLC. En la primera fase (de tolerancia) fueron
tratados, durante 3 semanas, con dosis mínimas de
200 mg y máximas de 400 mg de tramadol al día. Los
245 pacientes que la completaron fueron aleatorizados para continuar tratamiento con tramadol 200-400
mg al día o con placebo durante 4 semanas. Los pacientes tratados con tramadol presentaban mejoría
significativa en el dolor y la capacidad funcional. Dos
ECA multicéntricos, doble ciego, valoran la eficacia de
tramadol combinado con paracetamol frente a placebo durante 3 meses. Hubo mejorías significativas del
dolor y la capacidad funcional en los grupos de tratamiento6,7.
Relajantes musculares
Son un grupo heterogéneo de fármacos con indicaciones y mecanismos de acción diferentes. Su eficacia
analgésica parece relacionarse con algunas acciones
sobre las vías nociceptivas. Tienen, además, acción depresora del sistema nervioso central y su efecto sedante podría intervenir en su eficacia. En el DL se utilizan benzodiacepinas (diacepan, teracepan) y no
benzodiacepinas (ciclobenzaprina, carisoprodol, metocarbamol, tiocolchicósido). Las principales conclusiones de un M8 de 30 ECA (la mayoría de alta calidad y
casi todos en pacientes con DLA) sobre la eficacia de
estos fármacos fueron: 1) la mayoría de ECA muestran mejorías significativas respecto a placebo; 2) existe fuerte evidencia de que las no benzodiacepinas son
eficaces en el DLA; 3) la evidencia de eficacia de las
benzodiacepinas en DLA y DLC y de las no benzodiacepinas en el DLC es menos convincente; y 4) hay
fuerte evidencia de que la combinación con analgésicos y AINE acelera la recuperación del DLA pero au-
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:47-72
PONENCIA 3: «TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN REHABILITACIÓN»
mentando la frecuencia de efectos adversos. Un M9 de
14 ECA sobre ciclobenzaprina en dolor vertebral encontró, en todos, resultados positivos frente a placebo (OR: 4.7 y NNT: 2.7). La magnitud del efecto fue
moderada y en más del 50% de los pacientes hubo
efectos adversos. La eficacia era mayor en los primeros 4 días y disminuía después de la primera semana.
Antidepresivos (AD)
Desde hace años se utilizan en dolor crónico. Se
han propuesto 3 razones para su uso en el DLC: 1)
existe fuerte asociación entre DLC y depresión. La
prevalencia de dolor es mucho más alta en pacientes
deprimidos que en la población general; 2) entre 5080% de pacientes con dolor crónico presentan alteración del sueño. Muchos AD tienen efecto sedante y
esta propiedad es parte de su valor terapéutico; y 3)
los AD tienen efecto analgésico, independientemente
de su acción sobre la depresión, con dosis más bajas
que las usadas para su efecto antidepresivo. En un M10,
publicado en 2000, de 9 ECA sobre dolor de espalda,
incluyendo pacientes con depresión mayor, se compararon AD triciclícos-tetraciclícos con placebo y, en 2
ECA, con un inhibidor selectivo de la recaptación de
serotonina (ISRS). Se observó mejoría moderada,
pero significativa, del dolor respecto a placebo y mejoría leve, no significativa, de la limitación funcional. Un
M posterior1, de 7 ECA y centrado exclusivamente en
DLC, observó mejoría significativa con AD triciclícos
e ineficacia con ISRS. Las dosis utilizadas en 6 ECA
eran antidepresivas aunque no máximas.
Otros fármacos
No hay estudios que avalen el uso de corticoides o
de complejos vitamínicos por vía oral o intramuscular.
Las infiltraciones con toxina botulínica pueden tener
un papel en el dolor muscular localizado. La evidencia
sobre infiltraciones epidurales en el DL sin radiculopatia es limitada o no concluyente12.
DOLOR RADICULAR
El número de ECA que valoran la eficacia del tratamiento farmacológico exclusivamente en DR es
menor que en DL. Una RS13 sobre tratamiento conservador en la ciática, incluyó 3 ECA que comparaban
AINE con placebo, sin encontrar diferencias significativas entre ambos. Al igual que sucede en el DL, no
hay evidencia de que los corticoides por vía oral o intramuscular sean eficaces en DR. No hemos encontrado estudios que valoren la eficacia de los analgésicos ni de los relajantes musculares a pesar de su
frecuente uso en la práctica. Khoromi et al14 no observaron la eficacia de morfina, nortriptilina ni de su
combinación, frente a placebo, en DR crónico. Un estudio no controlado15 con lamotrigina mostró mejoría
significativa en DR crónico. Podría ser una alternativa
válida en pacientes que no responden a otros fármacos. Se ha sugerido que los antagonistas del factor de
necrosis tumoral α (TFN-α) (infliximab) podrían tener
un papel en el tratamiento de pacientes con ciáticas
graves por hernia discal. Sin embargo, un ECA controlado no encontró diferencias, entre pacientes que
recibían 5 mg/kg de infliximab o placebo16. La mayoría
de los estudios sobre infiltración de corticoides, con
o sin anestésico, en DR presentan gran heterogeneidad, tanto en la técnica empleada como en la población estudiada. Una RS17 valora su eficacia en DL subagudo y DLC pero la calidad metodológica de la
mayoría de los trabajos es baja y no proporcionan información útil. En una publicación reciente18, el Subcomité de Valoración Terapéutica y Tecnología del Colegio Americano de Neurología, concluye que: 1) las
infiltraciones epidurales pueden proporcionar alguna
mejoría entre la 2.ª y 6.ª semana de la inyección, comparado con el tratamiento control; 2) la magnitud del
efecto es pequeña; y 3) no influye en la capacidad funcional, posibilidad de cirugía o alivio del dolor más allá
de los 3 meses post-inyección. No recomiendan su
uso rutinario.
RECOMENDACIONES PRÁCTICAS
Ante un paciente con DL, irradiado o no, debemos
responder a varios interrogantes: ¿requiere tratamiento farmacológico?, ¿qué fármaco debe usarse inicialmente?, ¿cómo y cuándo combinar la medicación?...
Algunos pacientes que consultan por DL no requieren
tratamiento farmacológico porque su dolor es leve. El
pronóstico del DLA es favorable, independientemente de tomar o no medicación. Los analgésicos están
indicados cuando el dolor interfiere con la recomendación de mantenerse activo y/o cuando interrumpe
el descanso nocturno. Para la prescripción de los fármacos que han mostrado eficacia en el DL se han de
tener en cuenta varios factores: intensidad y repercusión del dolor, características personales (situación laboral y social) y situaciones asociadas (depresión, ansiedad y alteraciones del sueño). Se deben prescribir
por un periodo de tiempo concreto para controlar el
dolor mientras los niveles de actividad aumentan y la
función mejora. Existe consenso, casi general, de que
en el DL leve-moderado el paracetamol es de primera elección seguido de los AINE, ambos por vía oral.
El paracetamol se emplea en dosis crecientes hasta
que sea efectivo (dosis máxima: 4 g/día). Los AINE se
han mostrado eficaces, salvo en DR, pero su perfil de
efectos secundarios es peor. Una opción es usar ibu-
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profeno en dosis crecientes desde 400 mg/8 h hasta
800 mg/8 h. En DL de corta duración se mantiene 12 semanas. En DLC debe emplearse en periodos no
superiores a 3 meses. Si el DL es intenso o persistente
pueden asociarse varios preparados aunque no hay
acuerdo sobre la combinación óptima: 1) Asociación
de paracetamol o AINE con opioide. En el control del
DLC puede ser útil, además, su potencial efecto sedante y su capacidad para mejorar la capacidad funcional y la ansiedad asociada. El tramadol es una alternativa. Se puede comenzar con dosis bajas (12,5
mg/8 h) e ir aumentándolas un 25-50% de la previa
cada 3-5 días hasta conseguir la respuesta adecuada
(máxima 400 mg/día). Una vez alcanzada y tolerada la
dosis eficaz se prescribe un preparado de acción retardada, que se usará en periodos inferiores a 4
meses; 2) Asociación de paracetamol o AINE a un relajante muscular (o bien como monoterapia) si el
dolor cursa con insomnio de corta duración. La ciclobenzaprina es de elección, por su efecto sedante.
Se usa durante un máximo de 2-3 semanas en dosis
crecientes desde 10 mg/12-8 h hasta 20 mg/8 h; 3) Si
el dolor cursa con insomnio de larga duración, radiculopatía y limitación funcional, se puede administrar
un AD, asociado a paracetamol o a AINE, o como monoterapia. La amitriptilina (AD tricíclico) es de elección por su efecto sedante y analgésico a dosis bajas
(de 10 a 150 mg/día). La dosis inicial es de 10-25
mg/día. Se puede aumentar hasta la dosis máxima tolerada o la mínima eficaz. Si el paciente tolera mal los
efectos secundarios se utilizará otro AD tricíclico,
como nortriptilina. No hay una duración óptima del
tratamiento pero debe mantenerse al menos 4 semanas antes de suspenderlo por ineficacia. Después de
3-6 meses de remisión, la dosis puede disminuirse gradualmente; 4) En casos que se asocien signos de depresión se puede administrar, como monoterapia,
amitriptilina a dosis antidepresivas. Si el paciente tolera mal sus efectos adversos se puede usar nortriptilina. Otra alternativa razonable es prescribir fluoxetina
(ISRS), a dosis antidepresivas, y amitriptilina a dosis
bajas antes de acostarse, y 5) En pacientes con DR
crónico los anticonvulsivantes de nueva generación
podrían ser una alternativa válida pero se precisan más
estudios que avalen su eficacia. En casos seleccionados, con DR persistente, las infiltraciones epidurales
podrían ser de utilidad.
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Asistentes electrónicos como ayuda para la prescripción
de fármacos en rehabilitación
M.T. Flórez García
Jefe Unidad de Rehabilitación. Fundación Hospital Alcorcón. Alcorcón, Madrid. Profesor asociado Universidad Rey Juan Carlos.
Móstoles, Madrid, España.
INTRODUCCIÓN
La Organización Mundial de la Salud propone un enfoque sistematizado para mejorar la calidad en la prescripción de medicación y minimizar errores1. Recomienda seguir los siguientes pasos: 1) evaluar e
identificar claramente el problema del paciente; 2) definir el objetivo terapéutico; 3) seleccionar el fármaco
más adecuado según criterios de seguridad, tolerancia, eficacia, sencillez de administración y coste. Es necesario, además, considerar la edad del paciente, si
existen circunstancias especiales (por ejemplo embarazo), las comorbilidades y conocer el resto de medicaciones que toma; 4) detallar la prescripción. Se debe
indicar siempre el nombre exacto del fármaco, la
dosis, la frecuencia y la duración previsible del tratamiento (o las circunstancias en las que se debe tomar).
La prescripción debe ser clara, legible y escrita; y 5)
se debe proporcionar información al paciente (instrucciones y precauciones).
Cuando el clínico prescribe una medicación se enfrenta a dos grandes retos: a) debe poseer información científica actualizada para tomar las decisiones
más adecuadas; y b) tiene que intentar, además, minimizar las posibilidades de error en alguna de las fases
del proceso de prescripción. Las aplicaciones informáticas orientadas a la prescripción de fármacos
tienen como principal objetivo ayudar al clínico en
ambos aspectos. Las podemos denominar también
"ayudantes o asistentes electrónicos". Desde un punto
de vista funcional se diferencian dos grandes grupos
de aplicaciones: los sistemas de ayuda a la decisión clínica y los sistemas de prescripción electrónica. Ambas
funcionalidades pueden diseñarse como módulos o
programas informáticos independientes, pero también
pueden combinarse entre sí. Habitualmente se integran en modelos de Historia Clínica Electrónica.
SISTEMAS DE AYUDA A LA DECISIÓN
CLÍNICA
Uno de los mayores retos a los que se enfrentan los
Sistemas Sanitarios es lograr que los avances científicos se apliquen realmente a los pacientes individuales.
Hemos avanzado mucho en investigación clínica y el
proceso parece imparable; cada vez se hace más investigación y de más calidad. En lo que hemos avanzado
muy poco es en el diseño de sistemas que faciliten la
implementación de los resultados de la investigación.
Es muy difícil que, sin ninguna ayuda, el profesional
logre aplicar una medicina basada en pruebas (evidence-based medicine), es decir, que consiga basar su práctica clínica en los resultados de la investigación de calidad, clínicamente relevante y metodológicamente
correcta.
La informática es especialmente eficaz en la gestión
de la información, es decir, en conseguir que los datos
que necesitamos estén accesibles en la forma, el sitio
y el momento preciso. Las aplicaciones informáticas
de ayuda a la decisión clínica (computer-based decision
support system) son uno de los aspectos que actualmente despiertan mayor interés. Se han publicado metaanálisis2 que demuestran que pueden mejorar la
prescripción de medicación, las actividades preventivas y otros aspectos de la asistencia médica.
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PONENCIA 3
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SISTEMAS DE PRESCRIPCIÓN
ELECTRÓNICA
Su principal objetivo es prevenir errores. La seguridad de los pacientes es una dimensión de calidad de
la atención sanitaria. El error médico ha dejado de
considerarse excepcional y cada vez preocupa más a
las organizaciones sanitarias. Durante años se ha minimizado el problema de la iatrogenia y los eventos adversos (complicaciones no esperables relacionadas
con intervenciones médicas). En los últimos años varios trabajos han revelado su gran impacto en la morbimortalidad. Los principales estudios que cuantifican
el alcance del problema plantean que se producen
eventos adversos en el 2,9-3,7% de los pacientes ingresados. De éstos, el 53-58% se consideran prevenibles y un 8,8-13,6% tiene relación directa con la muerte del paciente3.
La publicación en 1999 del informe del Institute of
Medicine «To err is human: building a safer health system» denunciaba la existencia de entre 44.000 y
98.000 muertes anuales en Estados Unidos atribuibles
a errores médicos. Asumiendo las estimaciones más
bajas estaríamos hablando de la octava causa de mortalidad en Estados Unidos, por encima de los accidentes de tráfico, el cáncer de mama o el SIDA. El informe desencadenó un intenso debate y ha convertido
el tema de la seguridad en una prioridad de la política sanitaria de algunos países.
Los errores médicos más frecuentes se relacionan
con la prescripción de medicamentos. Las causas son
Fig. 1. Asistente para la prescripción de gastroprotección. Al
activarlo se nos presenta una pantalla con un sistema de ayuda
a la decisión clínica. Sólo con leer el formulario ya sabremos
cómo conocer la respuesta a la pregunta ¿es necesaria la gastroprotección?: "Revise los Factores de Riesgo, marque las casillas de los que cumpla y pulse el botón Aceptar".
56
muy variadas: confusiones por órdenes médicas escritas a mano con letra poco legible, errores al establecer la dosis, pasar por alto alergias o interacciones medicamentosas. La prescripción electrónica
puede evitar muchos de estos problemas mediante
una serie de funciones: 1) mostrar alertas ante la posible interacción con otros medicamentos que tome
el paciente o ante la presencia de alergias; 2) automatización del cálculo de la dosis en función de la
edad o el peso del paciente; 3) posibilidad de consultar información actualizada, completa y rápidamente accesible sobre cualquier principio activo o
preparado comercial; 4) prescripción en un formato
perfectamente legible y que permite la comunicación
con otros profesionales (farmacéuticos, enfermería,
etc.).
Los sistemas de prescripción electrónica han demostrado eficacia en reducir los errores médicos4. Desafortunadamente su utilización es aún muy escasa.
Hay un consenso casi general que, en el desarrollo de
estrategias enfocadas a aumentar la seguridad y prevenir errores médicos, las nuevas tecnologías deben
jugar un papel clave5.
EJEMPLO PRÁCTICO (ASISTENTE PARA
LA PRESCRIPCIÓN DE
GASTROPROTECCIÓN)
En la Unidad de Rehabilitación de la Fundación Hospital Alcorcón (FHA) hemos desarrollado asistentes
Fig. 2. Asistente para la prescripción de gastroprotección.
Ejemplo de cómo respondería si marcamos los factores de riesgo "Enfermedades graves en tratamiento" y "Antecedentes de
síntomas dispépticos" y pulsamos el botón Aceptar. Si nos surge
alguna duda podemos pulsar el botón de ayuda (representado
con el signo de interrogación "?").
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PONENCIA 3
PONENCIA 3: «TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN REHABILITACIÓN»
Fig. 3. Asistente para la prescripción de gastroprotección.
Ejemplo de cómo respondería si marcamos el factor de riesgo
"Antecedentes de síntomas dispépticos" y pulsamos el botón
Aceptar. Si deseamos más información pulsaríamos el botón siguiente.
Fig. 5. Asistente para la prescripción de gastroprotección. En
esta pantalla podemos señalar si el paciente toma algún medicamento que pueda interaccionar con los fármacos que habitualmente se emplean en gastroprotección. Una vez marcadas
las casillas correspondientes, si queremos conocer la información
que ofrece el asistente pulsaremos el botón finalizar.
Fig. 4. Asistente para la prescripción de gastroprotección. En
esta pantalla podemos señalar (marcando la casilla correspondiente) si existe alguna circunstancia especial o enfermedad que
pueda influir en el tipo de medicación a seleccionar. Pulsando el
botón siguiente llegaríamos a la siguiente pantalla.
Fig. 6. Asistente para la prescripción de gastroprotección.
Formulario en el que se nos muestran las recomendaciones y advertencias relacionadas con las casillas marcadas en las Figuras
4 y 5 (embarazo, patología intestinal previa y antiácidos).
electrónicos para facilitar la prescripción de diferentes
fármacos. A continuación se muestra un ejemplo sencillo de un asistente para la prescripción de gastroprotección (GP) y que puede ilustrar la utilidad de
combinar los sistemas de ayuda a la decisión clínica y
de prescripción electrónica.
Es bien conocida la importancia de la gastropatía inducida por antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
Cuando prescribimos un AINE con cierta frecuencia se
nos plantea este pregunta: ¿necesita el paciente GP? y,
si es así, ¿qué fármaco gastroprotector debemos prescribir? La respuesta no es sencilla. Hay muchos factores que influyen en la decisión y muchas posibles estrategias de GP: a) combinar un AINE clásico y un
inhibidor de la bomba de protones, IBP, (omeprazol,
lansoprazol, rabeprazol, etc.); b) combinar un AINE clásico con misoprostol; c) prescribir un AINE inhibidor
selectivo de la ciclooxigenasa 2 (coxib); d) combinar un
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coxib con un IBP; o e) combinar un coxib con misoprostol. Una vez decidido el tipo de GP tenemos que
definir otra serie de aspectos: 1) el principio activo, el
nombre comercial y la presentación; 2) la posología y
la forma de administración; 3) asegurarnos que no existen contraindicaciones; 4) conocer el resto de medicamentos que está tomando el paciente y descartar posibles interacciones; 5) si es necesario dar alguna
advertencia o precaución y 6) cual es la mejor alternativa en caso de que se produzcan circunstancias especiales (embarazo, lactancia, necesidad de conducir, etc.).
Lo habitual es que el clínico sepa responder a alguna de las cuestiones planteadas pero es difícil que
tenga respuestas para todas. En estas circunstancias un
asistente electrónico para la prescripción puede ser
más útil que recurrir a métodos más convencionales
de búsqueda de información.
El diseño de un asistente electrónico consta en
esencia de 3 etapas: a) realizar una revisión en profundidad de la bibliografía científica, evaluar la información según los principios de la medicina basada en
pruebas y extraer y sintetizar la información más relevante para el clínico; 2) organizar los datos en algoritmos y bloques lógicos y construir un interfaz gráfico intuitivo que facilite la búsqueda y el acceso a la
información; y 3) diseñar los contenidos con sentido
práctico y respondiendo a cuestiones concretas.
Veamos cómo funciona el asistente. La primera pantalla es un sistema de ayuda a la decisión clínica. Marcamos las casillas con los factores de riesgo que tiene
el paciente y simplemente pulsamos el botón aceptar
(fig. 1). Vemos 2 ejemplos de cómo respondería el
asistente (figs. 2 y 3). Si queremos seguir utilizando las
posibilidades que ofrece la aplicación pulsando el
botón siguiente se nos muestran otras 2 pantallas. La
primera (fig. 4) permite revisar si se da alguna circunstancia especial o enfermedad que pueda influir en
el tipo de medicación a seleccionar. En la segunda (fig. 5)
se enumeran las medicaciones que pueden interaccionar
con fármacos gastroprotectores. Marcamos las casillas de
las alternativas que cumpla el paciente y pulsando el
botón finalizar obtenemos las respuestas (fig. 6).
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Tratamiento farmacológico de la osteoporosis
E. Ortega Montero
Jefe de Sección de Rehabilitación del Hospital Don Benito. Vva. de la Serena. Don Benito, Badajoz, España.
INTRODUCCIÓN
La osteoporosis (OP) es un importante problema
de salud pública que la OMS ha catalogado como epidemia. Su alta prevalencia, del 35% en mujeres mayores de 50 años, lleva consigo graves consecuencias clínicas, sociales y económicas que se traducen en una
elevada incidencia de fracturas, deterioro en la calidad
de vida del paciente y alto coste asociado. La disminución de la masa ósea y la alteración de la calidad del
hueso comprometen su resistencia y lo hacen más
58
susceptible a las fracturas. El principal objetivo del tratamiento de la OP es reducir el riesgo de fracturas
por fragilidad y esa es, por tanto, la única medida de
la eficacia de un fármaco en ensayos clínicos aleatorizados (ECA). Disponemos de una amplia variedad de
medidas farmacológicas, con diferentes mecanismos
de acción (tabla 1). La selección del fármaco debe ser
individualizada, teniendo en cuenta la eficacia demostrada en los distintos tipos de fracturas, las características del paciente, la pauta de administración y los
efectos secundarios. Deben utilizarse de forma pro-
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PONENCIA 3
PONENCIA 3: «TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN REHABILITACIÓN»
TABLA 1. Medidas farmacológicas en el tratamiento de la osteoporosis
CALCIO Y VITAMINA D
ANTIRRESORTIVOS O ANTICATABÓLICOS: terapia estrogénica, calcitonina, bifosfonatos (etidronato, alendronato,
risedronato, ibandronato) y raloxifeno
OSTEOFORMADORES O ANABÓLICOS: hormona paratiroidea (1-34) o teriparatida y hormona paratiroidea (1-84)
FÁRMACOS DE DOBLE ACCIÓN: ranelato de estroncio
longada, aunque no se ha establecido la duración exacta excepto para los osteoformadores. Además es imprescindible un correcto cumplimiento de las medidas
generales. Se describe, a continuación, la eficacia farmacológica en la OP posmenopáusica (OPM), por ser
la más prevalente, y no se incluye la medicación
analgésica para las fracturas.
CALCIO Y VITAMINA D
Son elementos esenciales, en todas las etapas de la
vida, que contribuyen a alcanzar, mantener y evitar la
pérdida de masa ósea. Se precisan suplementos farmacológicos cuando la ingesta es deficitaria. La administración de calcio o vitamina D como monoterapia
tiene efecto positivo sobre la densidad mineral ósea
(DMO) pero no es eficaz en disminuir el riesgo de
fracturas. Su empleo combinado, a dosis diarias de
800 UI de vitamina D3 y 1.000-1.200 mg de calcio
elemento durante al menos dos años, es eficaz en reducir las fracturas de cadera en un 19% y otras no
vertebrales en un 13%, en personas mayores sin fracturas previas y que viven en instituciones1. Se deben
utilizar como suplemento básico junto a los fármacos
antirresortivos u osteoformadores y en personas mayores con alto riesgo de deficiencia en calcio y vitamina D.
FÁRMACOS ANTIRRESORTIVOS
O ANTICATABÓLICOS
Son un grupo heterogéneo de fármacos que actúan
inhibiendo la resorción ósea. La terapia estrogénica, la
calcitonina y el etidronato tienen, en la actualidad, un
papel secundario. Los bifosfonatos (alendronato, risedronato e ibandronato) y el raloxifeno han demostrado mayor eficacia en ECA.
Terapia estrogénica
La disminución de estrógenos durante la menopausia se asocia a una rápida pérdida de masa ósea por
aumento de la resorción. Según el estudio WHI, los
estrógenos, solos o combinados con progestágenos,
son eficaces para aumentar la masa ósea y reducir, en
más del 30%, el riesgo de fracturas vertebrales clíni-
cas y de cadera, cuando se utilizan en mujeres peri y
posmenopáusicas sanas durante más de 5 años2. Los
riesgos asociados (cáncer de mama y endometrio, enfermedad tromboembólica, etc.) limitan su indicación
al tratamiento de los síntomas climatéricos, a la
menor dosis eficaz y durante el menor tiempo posible. La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios y la FDA americana consideran desfavorable su utilización en la prevención de la OP como
terapia de primera línea a largo plazo teniendo en
cuenta el balance riesgo/beneficio. Se mantiene como
una opción solo para mujeres con elevado riesgo de
fracturas que no respondan o no toleren otros tratamientos alternativos.
Calcitonina
El estudio PROOF3, el más amplio realizado con calcitonina de salmón intranasal en mujeres con OP establecida, muestra que, a dosis de 200 UI diarias, disminuye el riesgo de nuevas fracturas vertebrales un
36% en 5 años, con un NNT (número de pacientes
que es necesario tratar para evitar una fractura) de 12
y con cierto efecto analgésico asociado. Los resultados no son concluyentes debido a limitaciones metodológicas. Un metaanálisis publicado en 2002 concluye que la eficacia del fármaco es aún desconocida. Su
acción sobre la calidad ósea, especialmente por mantener o aumentar la microarquitectura trabecular,
puede explicar su efecto antifractura. Está autorizado
en España y por la FDA para tratar la OPM a dosis de
200 UI/día por vía intranasal.
Bifosfonatos
Son análogos estructurales del pirofosfato que disminuyen la actividad osteoclástica por distintos mecanismos de acción. Los aminados (alendronato, risedronato e ibandronato) son los más utilizados y
potentes. Su eficacia y su seguridad gastrointestinal
dependen de su correcta administración.
Etidronato
Es un bifosfonato no aminado eficaz en reducir el
riesgo de fracturas vertebrales en un 40%, en pacientes con OP4. En España (Osteum®, Difosfen®) está indicado en el tratamiento la OPM y se administra de
forma intermitente, a dosis de 400 mg/día durante dos
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45 CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REHABILITACIÓN Y MEDICINA FÍSICA
semanas cada 3 meses, manteniendo entre los ciclos
aporte de calcio y vitamina D. Es un fármaco de bajo
coste y bien tolerado. No está aprobado por la FDA
porque su uso continuado interfiere con la mineralización y produce osteomalacia.
Alendronato
Los dos principales ECA publicados, de 3 y 4 años
de duración, concluyen que su uso en mujeres con OP
disminuye eficazmente el riesgo de fracturas vertebrales, las primeras en un 49% (NNT 29) y las sucesivas en un 47% (NNT 8), no vertebrales en un 36%,
y de cadera en un 53%5. En estudios de extensión se
ha observado aumento de la DMO tras 10 años de seguimiento sin perder la eficacia antifractura. Está autorizado en España (Fosamax®, Calbion®, Bifoal®) a
dosis de 10 mg/día o 70 mg/semanales, en el tratamiento de la OPM para reducir el riesgo de fracturas
vertebrales y de cadera. La FDA aumenta la indicación
en la prevención de la OP, a dosis de 5 mg/día o 35
mg/semanales. Aún no hay consenso sobre cuándo iniciar su administración en casos de osteopenia sin
otros factores de riesgo de fractura.
do y con aumentos de DMO equivalentes, sin aportar
datos directos de eficacia antifractura. En España se ha
comercializado recientemente (Bonviva®) y está indicado en el tratamiento de la OPM con riesgo elevado
de fractura, a dosis de 150 mg/mes. Ha sido autorizado por la FDA en la prevención y tratamiento de la
OPM a dosis de 2,5 mg/día y 150 mg/mes.
Raloxeno
Es un benzotiofeno no esteroideo, modulador selectivo de los receptores estrogénicos, con propiedades agonistas en hueso y antagonistas en endometrio
y mama. En el principal ECA realizado previene la pérdida de masa ósea en mujeres posmenopáusicas sanas
y, a dosis de 60 mg/día, reduce el riesgo de fracturas
vertebrales en aquellas con y sin fracturas vertebrales
previas en un 30% (NNT 16) y un 50% (NNT 46) respectivamente, pero no es eficaz para disminuir el riesgo de fracturas no vertebrales8. Ha sido autorizado en
España (Optruma®, Evista®) y por la FDA para la prevención y tratamiento de la OPM a dosis de 60 mg/día.
Risedronato
Se ha demostrado su eficacia, en mujeres con OP,
en varios ECA de alta calidad realizados durante 3
años. Reduce el riesgo de fracturas vertebrales, las
primeras en un 75% (NNT 15) y las sucesivas en un
41% (NNT 16), no vertebrales en un 39% (NNT 35)
y de cadera6. En el estudio HIP, el único realizado con
el objetivo primario de evaluar la incidencia de fracturas de cadera, disminuye el riesgo en un 60% en mujeres con OP establecida. Varios estudios apoyan su
eficacia a corto, medio y largo plazo. También es útil
en la prevención de la OP en mujeres con osteopenia
si existen factores de riesgo de fractura. Está autorizado en España (Acrel®, Actonel®) y por la FDA, a
dosis de 5 mg/día o 35 mg/semanales, para la prevención y el tratamiento de la OPM, para reducir el riesgo de fracturas vertebrales y de cadera.
FÁRMACOS OSTEOFORMADORES
O ANABÓLICOS
Ibandronato
Es el único aminobifosfonato que ha demostrado
tener similar eficacia en reducir el riesgo de nuevas
fracturas vertebrales morfométricas con una pauta
oral diaria o intermitente a intervalos de más de 2
meses, en un 62% y un 50% respectivamente7. Este
efecto depende de la dosis total acumulada y no de la
frecuencia de su administración. No disminuye el riesgo de fracturas no vertebrales, excepto en el subgrupo de alto riesgo con puntuación T de la DMO femoral < – 3 DE, y en pauta diaria, en un 69%. Un año
más tarde el estudio MOBILE demostró que, a dosis
diaria de 2.5 mg y mensual de 150 mg, es bien tolera-
PTH (1-34) o teriparatida
El único ECA de calidad que valora su eficacia clínica muestra que reduce el riesgo de nuevas fracturas
vertebrales entre un 65% y un 90%, dependiendo del
número de fracturas previas, y el NNT fue de 12 pacientes/año9. También disminuyen las fracturas no vertebrales, pero su escaso número es insuficiente para
obtener conclusiones. Reduce el dolor de espalda moderado-intenso hasta en un 40% tras 3 meses de tratamiento. Es un fármaco indicado para la OPM establecida, autorizado en Europa (Forsteo®) en un ciclo
de 18 meses y por la FDA durante 24 meses, a dosis
de 20 µg/día por vía subcutánea.
60
La hormona paratiroidea (PTH) regula la homeostasis del calcio, junto con el calcitriol. El fragmento N-terminal 1-34, denominado PTH (1-34) o teriparatida, y el
péptido completo o PTH (1-84) se han incorporado al
tratamiento de la OP tras los antirresortivos. Aunque
la exposición continuada provoca efectos catabólicos
en el hueso, administrados de forma intermitente aumentan el remodelado óseo a favor de la formación.
Actúan sobre la cantidad y la calidad del hueso trabecular y cortical y mejoran la resistencia ósea. Son fármacos de alto coste, que deben ser correctamente seleccionados y controlados. Al finalizar el ciclo de
tratamiento, se recomienda continuar con alendronato
o risedronato, para evitar el descenso de la DMO.
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:47-72
PONENCIA 3: «TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN REHABILITACIÓN»
PTH (1-84)
La eficacia y seguridad de su administración se ha
evaluado en el estudio TOP, de 18 meses de duración,
en un grupo de mujeres con OPM con y sin fracturas
vertebrales10. De forma global, reduce el riesgo de
fracturas vertebrales, primera o sucesivas, en un 61%
(NNT 48). La reducción fue más relevante en un pequeño subgrupo con fracturas vertebrales previas
(NNT 21). No es eficaz en fracturas no vertebrales,
incluida la cadera. Ha sido aprobada por la Agencia Europea del Medicamento (Preotact®) para tratar mujeres con OPM con alto riesgo de fractura a dosis de
100 µg/día por vía subcutánea, durante 24 meses. Está
en fase de revisión por la FDA.
3.
4.
5.
FÁRMACOS DE DOBLE ACCIÓN
6.
Ranelato de estroncio
Es un fármaco que aumenta la formación al tiempo
que disminuye la resorción ósea y reequilibra el remodelado a favor de la formación. Reduce el riesgo de
nuevas fracturas vertebrales en un 41% (NNT 9) en
pacientes con OP establecida (estudio SOTI) y de las
no vertebrales en un 16% (estudio TROPOS). En un
subgrupo de pacientes, mayores de 74 años y con puntuación T de la DMO femoral < – 3 DE, reduce el riesgo de fracturas de cadera en un 36%. Una reciente revisión de la Colaboración Cochrane concluye que es
eficaz para reducir las fracturas vertebrales y, en
menor número, las no vertebrales, el dolor de espalda y que el efecto sobre las fracturas de cadera es desconocido11. En España (Osseor®, Protelos®) está indicado para el tratamiento de la OPM a dosis de 2 g/día.
No ha sido aprobado aún por la FDA.
7.
8.
9.
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Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:47-72
61
PONENCIA 3
P
45 CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REHABILITACIÓN Y MEDICINA FÍSICA
Tratamiento farmacológico de la espasticidad
L. López de Munaín Marqués
Facultativo Especialista de Área. Servicio de Rehabilitación. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander, España.
INTRODUCCIÓN
Para controlar la espasticidad (E) grave se necesitan, habitualmente, varias medidas terapéuticas. Los
fármacos son coadyuvantes de la cinesiterapia, el posicionamiento correcto y las ortesis. Su elección
debe basarse en la valoración individual de cada paciente y de los grupos musculares concretos principalmente responsables de los problemas funcionales,
de confort o de cuidados que ocasiona la E. Para tratar un gran número de músculos se necesita medicación oral o intratecal. Cuando sea necesario actuar
sólo sobre músculos concretos está indicado un
abordaje focal con yesos, ortesis y bloqueos neuromusculares (BNM). Otros factores a considerar son
la mayor o menor reversibilidad deseada del resultado, efectos secundarios, incompatibilidades, edad,
problemas médicos asociados, pronóstico, deterioro
cognitivo, capacidad de colaboración del paciente,
accesibilidad a los servicios sanitarios y soporte social. Resumimos las principales novedades, metaanálisis y revisiones en el tratamiento farmacológico de
la E oral, intratecal y mediante BNM con toxina botulínica (TB).
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
POR VÍA ORAL
La tabla I recoge los fármacos más usados. En varias
revisiones1-5 se concluye que hay bajo grado de evidencia sobre su efectividad, pocos estudios incluyen
resultados sobre calidad de vida o mejoría funcional y
son frecuentes los efectos adversos. En general son
más eficaces en lesión medular (LM) y esclerosis múltiple (EM). En casos de lesión cerebral suelen ser mal
tolerados y su uso está limitado porque puede interferir con la recuperación neurológica y agravar los
trastornos cognitivos (atención y memoria)1,2,5.
Baclofén
Es de elección en formas espinales de E y puede mejorar, además, el control vesical al disminuir la contracción del esfínter uretral externo. Disminuye los
espasmos flexores dolorosos en pacientes con LM3 y
EM4. Hay pocos datos sobre eficacia en daño cerebral
y en ancianos con ictus produce sedación. Tiene buen
perfil de seguridad.
62
Diazepam
Es la benzodiazepina más usada. Ha demostrado
efectividad en LM3 y EM4, donde suele asociarse a baclofén. A las dosis recomendadas es bien tolerado, excepto por la sedación1,2,5.
Tizanidina
A pesar de ser considerada fármaco de segunda
línea, hay más datos publicados3 sobre su efectividad
en LM que sobre baclofén y parece producir menos
debilidad muscular. También ha probado su utilidad en
TCE6 e ictus7, pero la mayoría de las veces no se alcanza la dosis máxima por mala tolerancia. Los efectos secundarios son muy frecuentes.
Clonidina
Es útil, aislada o asociada a baclofén, en la E de la
LM3. A veces es efectiva a dosis muy bajas (0,1 mg/día).
También se puede aplicar por vía transdérmica. Está
contraindicada en daño cerebral ya que puede interferir en la recuperación motora8.
Dantrolene sódico
Es el único que actúa directamente sobre el músculo esquelético y el más efectivo en casos de E de
origen cerebral: TCE, ictus y parálisis cerebral infantil
(PCI). La dosis pediátrica es de 12 mg/kg peso. Su efecto secundario más frecuente es la debilidad, limitando
su uso en LM y EM. La toxicidad hepática es más frecuente en mujeres mayores de 30 años, a dosis altas
y en tratamientos de larga duración1,2.
En la ultima década no han surgido nuevos preparados específicamente antiespásticos, aunque se han
probado, con esta indicación, algunos anticonvulsivantes, como tiagabina o gabapentina, y otros agentes,
como pirazetam y cannabinoides. Hay pocos resultados positivos y al menos un ensayo clínico en EM concluye que los cannabinoides no tienen efecto beneficioso en la E9.
BACLOFÉN INTRATECAL
Su administración continua directamente en líquido
cefalorraquídeo (LCR), mediante la implantación de
una bomba de infusión programable, consigue con
dosis muy bajas concentraciones altas a nivel espinal,
determinando mejores resultados y menos efectos adversos que la vía oral. Precisa una correcta circulación
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:47-72
PONENCIA 3: «TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN REHABILITACIÓN»
TABLA 1. Medicación más habitualmente utilizada por vía oral en el tratamiento de la espasticidad
Fármaco
Lugar y mecanismo
de acción
Baclofén
Efectos adversos
Controles
y precauciones
Central - Médula:
De 5 a 15 mg/día 80 mg/día
Presináptico Inhibición receptores
divididos en
GABAB. Postsináptico.
3 dosis
Hiperpolarización de la membrana
celular
Debilidad muscular
Sedación
Fatigas
Vértigo
Náuseas
Pruebas hepáticas periódicas
(cada 6 meses)
La interrupción brusca se ha asociado
con convulsiones y alucinaciones
Ajustar la dosis en caso de
insuficiencia renal
Diazepam
Central – Formación reticular
– Médula:
Facilita el efecto postsináptico
del GABA
Sedación
Déficit cognitivo
Depresión
Potencial dependencia
Síndrome de abstinencia
Contraindicado en pacientes con
depresión
Tizanidina
Central – Médula:
2-4 mg/día
α2 agonista. Bloquea liberación
de neurotransmisores excitatorios
y facilita los inhibitorios
Antinociceptivo. Disminuye
reflejos espinales
36 mg/día divididos Somnolencia (50%)
Pruebas hepáticas periódicas
en 3 dosis
Sequedad de boca
No asociarlo con antihipertensivos
Vértigo
ni clonidina para evitar hipotensión
Hipertransaminasemia
reversible
dosis-dependiente
Clonidina
Central – Locus cerúleus
– Médula:
α2 agonista. Aumenta inhibición
presináptica. Dusminuye
la facilitación tónica vía
Locus cerúleus
0,1 mg/día
0,2–0,6 mg/día
Bradicardia
Hipotensión
Sequedad de boca
Somnolencia
Estreñimiento
Vértigo
Depresión
25 mg/día
400 mg/día
divididos en
varias dosis
Hepatotoxicidad (1,8%) Monitorizar pruebas de función
potencialmente
hepática
irreversible
Resultados no claramente
Hepatitis fulminante
relacionados con la dosis. Posible
(0,1-0,2%)
efecto techo a los 100 mg
Debilidad
Sedación
Diarrea
Dantrolene Periférico: Músculo:
Inhibe la liberación de calcio
en el retículo sarcoplásmico
Dosis inicial
2 mg /12 horas
o 5 mg
al acostarse
Dosis máxima
recomendada
40-60 mg/día
dividido en
varias dosis
No aprobado para espasticidad
en pacientes con hipertensión
Puede provocar hipotensión
No asociarlo con tizanidina
Basado en referencias 1 y 2.
del LCR. Antes de la implantación se realiza un ensayo con uno o varios bolos de baclofén intratecal para
evaluar la respuesta. La dosis inicial de infusión es 2550 µg/día, aumentando progresivamente hasta un máximo 400-500 µg/día. Muchos pacientes precisan seguir aumentando las dosis durante los primeros 6
meses y pueden desarrollar tolerancia. En niños es indispensable que tengan al menos 18 kg de peso y 4
años de edad y debe tenerse en cuenta el crecimiento al estimar la longitud del catéter.
Hay más experiencia en E grave por LM3. Se benefician especialmente pacientes gravemente discapacitados, no ambulatorios, con E en extremidades inferiores (EEII), incluyendo espasmos flexores. Además,
mejora el dolor, la calidad del sueño y la función vesical. También ha demostrado utilidad en E secundaria
a lesión cerebral10-12. Últimamente se han comunicado
resultados positivos en pacientes con secuelas de ictus
con buen nivel deambulatorio y funcional: mejoría en
el control motor voluntario residual de extremidad
superior (ES) parética y en las escalas de valoración
funcional, sin disminución de fuerza en los miembros
no afectos10,11. Aunque el catéter se coloca habitualmente en la región torácica baja o lumbar, algunos trabajos10,13 muestran mejores resultados en la ES si se
sitúa a nivel torácico alto, o incluso cervical, sin mayor
frecuencia de complicaciones.
La implantación de la bomba es un procedimiento invasivo, caro y no exento de problemas, así que debe
considerarse un tratamiento de segunda línea. Los efectos secundarios aparecen sobre todo durante la fase de
titulación y suelen ser leves (somnolencia, cefalea, náuseas, hipotensión y debilidad) aunque se ha descrito
coma por sobredosis1. Otras complicaciones son: problemas mecánicos: desconexión, pinzamiento o movilización del catéter, bloqueo, fallo de la bomba e infección.
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:47-72
63
PONENCIA 3
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45 CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REHABILITACIÓN Y MEDICINA FÍSICA
TABLA 2. Ensayos clínicos sobre la efectividad de la toxina botulínica A (TBA) en miembro inferior
de pacientes con secuelas de ictus
Autor/
Año
Número Dosis TBA
pacientes U-Marca®
Músculos
tratados
Puntos descenso Duración
E. Ashworth
efecto
Otros
resultados
Burbaud, Ensayo
1996
controlado
placebo
Aleatorizado
Doble ciego
23
1.000
Dysport®
Gemelos
Sóleo
Tibial posterior
Flexor largo
dedos
1,3 (flexores
plantares)*
1 (inversores)*
> 120 días
Mejoría de dorsiflexión activa*
Mejoría de velocidad y capacidad
de la marcha Fugl-Meyer*
Reiter,
1998
18
Grupo A:
190-320
Gemelos, sóleo
1,2
Tibial posterior
Flexores dedos pie
> 3 meses
Mejoría de dorsiflexión y eversión
pasivas
Velocidad de marcha mejoró media
de 17% (grupo A) y 23% (grupo B)
Longitud del paso mejoró media
21% (grupo A) y 29% (grupo B)
Kirazli,
1998
Pittock,
2003
Tipo
Ensayo
comparativo
2 regímenes
Aleatorizado
Simple ciego
Grupo B:
100 (asociado Tibial posterior
a vendaje)
Botox®
Ensayo
20
comparativo
Bloqueo fenólico
-TBA
Aleatorizado
Doble ciego
Grupo A:
400 Botox®
Ensayo
comparativo
3 dosis de TBA
Controlado
con placebo
Aleatorizado
Doble ciego
0
500
1.000
1.500
Dysport®
234
1
< 3 meses
Gemelos, sóleo
Tibial posterior
Semanas 2 y 4*
Grupo A: 1,5
Grupo B: 0,7
Semana 12:
Grupo A: 0,5
Grupo B: 0,6
> 12 semanas
Mejoría en ambos grupos en EAM
en flexores plantares*
La EAM en inversores de tobillo
mejoró en ambos pero sólo en
el tratado con toxina fue
estadísticamente significativo*
Los tratados con toxina mejoran
más en EAM y clonus a las 2 y
4 semanas*, pero a las 8 y 12
semanas no habia diferencias
Gemelos
Sóleo
≥1
≥ 12 semanas:
500, 1.000 U
4 semanas*
1.500 U
12 semanas*
Disminución en los 3 grupos de
la necesidad de ayudas para la
marcha y el dolor*
Velocidad de la marcha, cadencia
y asimetría en longitud del paso
mejoró en los 4 grupos. No
hubo significación estadística
No cambios goniometría ni en
Rivermead Assessment
Grupo B:
3 ml fenol 5%
en nervio tibial
*Estadísticamente significativo.
BLOQUEOS NEUROMUSCULARES.
TRATAMIENTO CON TOXINA
BOTULÍNICA
Constituyen el segundo escalón terapéutico, tras
los estiramientos, yesos y ortesis, para el abordaje
focal de la E. La bacteria Clostridium Botulinum produce hasta 7 toxinas antigénicamente diferentes. Sólo
los tipos A (TBA) y B (TBB) están disponibles para su
utilización clínica. Actúan impidiendo la liberación
presináptica de acetilcolina en la unión neuromuscular. La TBA es el veneno biológico más potente. Se
utiliza con frecuencia tanto en niños como en adultos debido a su facilidad de administración y el buen
perfil de seguridad clínica. Todavía existe poca experiencia en el tratamiento de la E con TBB. La administración se realiza por vía intramuscular, difunde
bien por el músculo inyectado y tiene gran afinidad
64
por los terminales colinérgicos presinápticos. Las
dosis y técnica de inyección se describen ampliamente en la bibliografía14.
La principal indicación de la TBA es el paciente ambulatorio con diplejia espástica por PCI. Los músculos
más frecuentemente tratados son los gemelos y el
sóleo en el equinismo dinámico, mejorando el apoyo
talar y el patrón de marcha, para intentar retrasar o
evitar el alargamiento quirúrgico aquíleo. Con la inyección de los adductores se busca mejorar la calidad
de la marcha, al disminuir la tendencia al entrecruzamiento de las EEII, y la postura en sedestación. Asociado a fisioterapia y ortesis se ha invocado, aunque
no se ha probado, que podría prevenir la subluxación
de caderas. También se puede combatir el flexo de cadera y rodilla, tratando psoas e isquiotibiales; y puede
ser necesario inyectar en múltiples niveles. Se recomienda iniciar el tratamiento entre los 2 y los 4 años
de edad, porque disminuye la eficacia cuando se apli-
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:47-72
PONENCIA 3: «TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN REHABILITACIÓN»
TABLA 3. Ensayos clínicos sobre la efectividad de la toxina botulínica A (TBA) en miembro superior
de pacientes con secuelas de ictus
Autor/ Tipo
Año
Número Dosis TBA Músculos
pacientes U-Marca® tratados
Puntos descenso Duración
E. Ashworth
efecto
Otros
resultados
Simpson, Ensayo
39
1996
Controlado placebo
Aleatorizado
Doble-ciego
Comparativo
3 dosis
75
150
300
Botox®
Bíceps
Palmar mayor
Cubital anterior
0,7 (con 75 U
y 150 U)
1,2 (con 300 U)*
10 semanas
No diferencias significativas en FIM,
Fugl-Meyer, dependencia cuidador,
dolor
Bhakta,
2000
1.000
Dysport®
Bíceps
Supinador largo
Cubital anterior
Flexor común
superficial
Flexor común
profundo
1,5*
Flexión dedos
> 12 semanas
Menor discapacidad durante 12
semanas
Menor carga de los cuidadores
> 12 semanas
Smith,
2000
Ensayo
40
Controlado placebo
Aleatorizado
Doble-ciego
Flexión codo
6 semanas
Ensayo
21
Controlado placebo
Aleatorizado
Doble ciego
Comparativo 3 dosis
500
1.000
1.500
Dysport®
Flexores de codo 2 (muñeca
Flexores de muñeca y dedos)*
Flexores común
dedos
Flexores y aduct. 1 (codo)
del pulgar
> 6 semanas
< 12 semanas
Mejoría en balance articular en
muñeca y garra de dedos
en reposo
No aumenta la duración del efecto
al aumentar la dosis
No beneficio en la función del
miembro superior pero mejoría
inesperada en la calidad de la
marcha
Movilidad activa del codo disminuye
con 1.500 U
Bakheit, Ensayo
82
2000
Controlado placebo
Aleatorizado
Doble ciego
Comparativo 3 dosis
500
1.000
1.500
Dysport®
Bíceps
Palmar mayor
Cubital anterior
Flexor común
profundo
Flexor común
superficial
Entre 1 y 4*
16 semanas
Mejoría, sin significación estadística,
en balance articular
No cambios en dolor, Rivermead
Motor Assessment y Barthel
Pacientes con actividad motora
residual empeoraron capacidad
de extensión de dedos con
1.500 U
Mejores resultados función con
1.000 U
Bakheit,
2001
1.000
Dysport®
Bíceps
Palmar mayor
Cubital mayor
Flexor común
profundo
Flexor común
superficial
Entre 1 y 4*
16 semanas
No cambios con significación
estadística en balance articular
pasivo, dolor y Barthel en
semana 4
En semana 12 mejor balance
articular en codo*
200-240
Botox®
Palmar mayor
Cubital anterior
Flexor común
profundo
Flexor común
superficial
Flexor largo del
pulgar
Adductor pulgar
< 1*
12 semanas
Mejoría en escala de discapacidad
(higiene, vestigo, posición de la
mano y dolor)*
59
Brashear, Ensayo
126
2002
Controlado placebo
Aleatorizado
Doble ciego
(1,78 flexores
de muñeca
en semana 4)
*Estadísticamente significativo.
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:47-72
65
PONENCIA 3
P
45 CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REHABILITACIÓN Y MEDICINA FÍSICA
ca después de los 6 años, posiblemente por el desarrollo de contracturas fijas.
La colaboración Cochrane15 en 1999 no encontró
pruebas suficientes sobre la eficacia de la TBA en el
tratamiento de la E de EEII en PCI. Sin embargo, un
reciente meta-análisis16 de 6 ensayos aleatorizados,
controlados y doble ciego, concluye que el tratamiento con TBA del pie equino espástico en la PCI logra
mejoría estadísticamente significativa de la marcha con
mínimos efectos secundarios. No obstante, los autores advierten que el papel de la TBA como modificador a largo plazo de los problemas motores en PCI es
sólo una especulación y deberían realizarse estudios
prospectivos con periodo de seguimiento largo.
En el adulto, la TBA ha demostrado que disminuye
la E en los adductores de cadera en la EM, mejorando la higiene y la postura4. En hemipléjicos por TCE o
ictus las principales indicaciones son el pie equinovaro espástico en pacientes ambulatorios y la E flexora en la ES. En las tablas 2 y 3 se recogen los resultados de los ensayos publicados, en extremidad
inferior17-20 y ES21-26 respectivamente, del paciente con
hemiplejia post-ictus. Refieren descenso de un punto
en la escala de Ashworth modificada, además de mejoría en recorridos articulares, marcha y actividades
de la vida diaria, si bien no siempre se logra significación estadística en los parámetros funcionales. Un metaanálisis27, englobando 5 de estos ensayos, concluye
que la TBA es superior a placebo reduciendo la E de
la ES tras ictus con un buen perfil de seguridad.
Los efectos adversos generales son raros e incluyen
debilidad muscular generalizada transitoria, astenia e
inestabilidad vesical. No se han comunicado reacciones anafilácticas. Dos casos28 de debilidad muscular generalizada, con evidencia en EMG de denervación en
músculos muy distantes a la zona de la inyección, se
resolvieron en 4 semanas, pero en España se ha publicado un caso de botulismo yatrógeno con resultado fatal en una paciente con PCI grave29.
No se recomienda administrar TBA en casos de enfermedad de la unión neuromuscular ni en personas
tratadas con aminoglucósidos, ya que pueden interferir en la transmisión neuromuscular y potenciar el
efecto de la TBA.
4.
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67
PONENCIA 3
P
45 CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REHABILITACIÓN Y MEDICINA FÍSICA
Tratamiento farmacológico de la vejiga neurógena
en el paciente con lesión medular
A. Esclarín de Ruz
Médico Rehabilitador. Hospital Nacional de Parapléjicos. Toledo, España.
INTRODUCCIÓN
Se denomina vejiga neurógena a toda alteración del
comportamiento vesical debida a una patología del sistema nervioso central y/o periférico. Puede consistir
en pérdida de las capacidades de almacenamiento y/o
de eliminación de orina. Así, una lesión en los centros
superiores produce variación en la capacidad de almacenamiento, pero si se afecta la inervación periférica ocurre pérdida en la capacidad de vaciamiento. En
el caso de lesiones de pacientes con lesión medular
(LM) existen cambios en ambas a la vez1-4.
FISIOPATOLOGÍA DE LA VEJIGA
NEURÓGENA
Vejiga neurógena hiperactiva
Corresponde a LM que ocurren por encima del
centro sacro de la micción (S2-S4)4-7 pero también
puede suceder en lesiones de centros supramedulares como en casos de esclerosis múltiple, ictus, tumores cerebrales, traumatismos cráneo-encefálicos y
enfermedad de Parkinson. Se caracteriza por la presencia de contracciones no inhibidas durante la fase
de llenado vesical que, en los casos más leves, aparecen de forma espontánea y se manifiestan como polaquiuria y/o urgencia miccional. Si el trastorno reviste
mayor gravedad puede traducirse en incontinencia,
con micciones desencadenadas por pequeños estímulos (golpe de tos, espasmos, esfuerzos...)1-3. En lesiones encefálicas y en LM por encima del centro sacro,
la vejiga se contrae ante cualquier estímulo al no estar
sometida al control inhibitorio de los centros supramedulares. En cambio, en las LM, a diferencia de las
encefálicas, no siempre se produce micción ya que se
asocia una disinergia vésicoesfinteriana, es decir, cuando se contrae el músculo detrusor no se abre el esfínter externo.
Vejiga neurógena hipoactiva
Generalmente ocurre cuando se produce lesión directa en el arco reflejo sacro (lesiones de cola de caballo, cono, epicono...)2,4,7. También se observa en la
fase de choque espinal de la vejiga de las LM. Se caracteriza por falta de respuesta ante el llenado vesical.
68
Se produce hiperdistensión de la pared, que puede
dañar la musculatura de forma irreversible en caso de
no vaciarse mediante sondaje vesical permanente
(SVP) o cateterismo vesical intermitente.
Disinergia vesicoesfinteriana
Se produce un defecto en la apertura del esfínter
externo y/o del cuello vesical cuando se contrae el
músculo detrusor en el momento de la micción. Corresponde a una lesión del centro pontino o de sus
conexiones medulares que coordinan la función vesicoesfinteriana. Se produce un obstáculo en el vaciamiento que se salva a expensas de un aumento en la
presión intravesical. Dicha elevación, a la larga, provoca deterioro de la pared vesical con hipertrofia y aparición de divertículos. Tanto el aumento de la presión
per se como el engrosamiento del músculo detrusor
pueden ocasionar fallo en los mecanismos de contención ureterovesicales provocando reflujo vesicoureteral o, incluso, hidronefrosis con deterioro de la función renal. Esta alteración predispone a infecciones del
tracto urinario (ITU)8-10, pielonefritis, litiasis e insuficiencia renal2-3.
TRATAMIENTO
En la figura 1 se presenta un algoritmo sobre el tratamiento conservador de los pacientes con vejiga
neurógena por LM. En la mayoría de las lesiones agudas el tratamiento inicial será el SVP. Durante ese
tiempo es preciso usar un circuito cerrado para evitar
ITU y cambiar la sonda con profilaxis antibiótica8-10.
Una vez retirada la SVP se comienza la reeducación
vesical mediante cateterismos vesicales intermitentes2,3,10. Esta técnica requiere efectuar una restricción
hídrica que se irá adaptando a las distintas fases. En
cuanto sea posible el paciente realizará la técnica por
sí mismo, eligiendo la sonda que mejor se adapte a sus
necesidades (con lubricante incorporado, hidrofílicas...) A pesar de la eficacia de los cateterismos para
tratar la vejiga neurógena, la revisión sistemática publicada por la Colaboración Cochrane11 sobre el uso
de prolongado de catéteres no pudo determinar cuál
es el más adecuado, por falta de estudios con la suficiente calidad.
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:47-72
P
PONENCIA 3
PONENCIA 3: «TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN REHABILITACIÓN»
RETIRADA SONDA VESICAL PERMANENTE
INCONTINENTE/AUSENCIA MICCIÓN
REEDUCACIÓN VESICAL
MICCIÓN POR
ESTÍMULOS, USO DE
SISTEMAS DE
INCONTINENCIA
CATETERISMO VESICAL
INTERMITENTE (CI)
APRENDIZAJE DE
CATETERISMOS
VESICALES
RESIDUAL MENOR
DE 100 cc
VEJIGA
COMPENSADA
CON RESIDUAL
< 100 cc
MICCIÓN POR ESTÍMULO
AUTOCATETERISMO VESICAL
INTERMITENTE
VEJIGA HIPOACTIVA CON
DISINERGIA DE ESFÍNTERES
ESTUDIO
UROLÓGICO
VEJIGA HIPERACTIVA
CON DISINERGIA DE
ESFÍNTERES (LESIONES
POR ENCIMA DEL CENTRO
SACRO)
(LESIONES EN/POR DEBAJO DEL
CENTRO SACRO)
VEJIGA CON FUGAS
ANTICOLINÉRGICO + CI
ANTICOLINÉRGICO +CI
TOXINA BOTULÍNICA + CI
EXTRACTOS DE
CANNABINOIDES +CI
SUSTANCIAS VANILLOIDES
ANTICOLINÉRGICO +
ALFABLOQUEANTE +CI
REFLUJO
VESICOURETERAL
VEJIGA COMPENSADA
SIN MICCIÓN
CI
SONDA VESICAL PERMANENTE/CI+ ANTICOLINÉRGICO
Fig. 1. Tratamiento conservador de los diferentes tipos de vejiga neurógena tras una lesión medular.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Se pueden emplear numerosos fármacos con diferentes mecanismos de acción (tabla 1).
Anticolinérgicos
Su acción genérica es provocar una inhibición del
parasimpático evitando el efecto muscarínico de la
acetilcolina sobre el músculo liso. Eso disminuye las
contracciones del músculo detrusor con lo que se reduce la polaquiuria y la urgencia miccional. También
se utilizan como tratamiento asociado a los cateterismos vesicales, para evitar escapes entre sondajes,
y a la SVP en el tratamiento del reflujo vesicoureteral. Están contraindicados de forma absoluta en retenciones vesicales por obstrucción mecánica, obstrucción intestinal, retención gástrica o glaucoma de
ángulo estrecho no controlado. Las contraindicacio-
nes relativas son enfermedad hepática, renal, disfagia,
reflujo gastroesofágico, otros glaucomas, miastenia
gravis, colitis ulcerosa, hipertensión arterial, arritmias
y adenoma de próstata. Los efectos secundarios pueden ser variados. Interaccionan con antidrepresivos,
alcohol, antihistamínicos, sedantes, analgésicos y relajantes musculares (potenciando en este caso la somnolencia).
Hidrocloruro de Oxibutinina (Ditropan®)
Es una amina terciaria con múltiples efectos, incluyendo un efecto antiespasmódico, relajante muscular,
anestésico local, anticolinérgico y antihistamínico. Se
presenta en comprimidos de 5 mg y se usa en dosis de
5-30 mg/día, administrado cada 8 h. Los niveles terapéuticos se alcanzan a los 3 días. En algunos países
se dispone de formas de liberación prolongada y para
instilación intravesical, con menos efectos secundarios.
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:47-72
69
45 CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REHABILITACIÓN Y MEDICINA FÍSICA
TABLA 1. Clasificación, según su mecanismo de acción, de los fármacos empleados para el tratamiento
de la vejiga neurógena
Favoreciendo la función de almacenamiento vesical
Aumentando la capacidad vesical
Aumentando la resistencia uretral
Anticolinérgicos*
Agonistas alfa adrenérgicos
Toxina Botulínica A
Antidepresivos tricíclicos
Sustancias vallinoides
Fármacos de acción central
Favoreciendo el vaciamiento vesical
Facilitando la apertura de los esfínteres
Alfabloqueantes*
Relajantes de fibra estriada
Toxina botulínica A*
*Fármacos más usados habitualmente en el tratamiento de la disfunción vesical tras una lesión medular.
Aumentando la presión intravesical
Parasimpaticomiméticos
Cloruro de Trospium (Uraplex®)
Se administran 40 mg al día, repartidos en 2 tomas.
Tolterodina (Detrusitol Neo®, Urotrol o Urotrol Neo®)
La dosis es de 4 mg/día repartida en dos tomas o
en una única (forma de liberación retardada).
En una revisión Cochrane12 realizada en 2005 se
compara la acción de diferentes fármacos anticolinérgicos en el tratamiento de la vejiga hiperactiva. Sólo
había datos suficientes para comparar el uso de oxibutinina frente a tolterodina concluyéndose que esta
última podría tener mayor indicación por su riesgo reducido de sequedad bucal y por mantener su efectividad a la mitad de la dosis habitual (1 mg/12 h). Las formas de liberación prolongada de ambos preparados
son de elección frente a las de liberación inmediata al
presentar menor riesgo de sequedad bucal y ser igualmente efectivas.
Fármacos de acción central
Son poco utilizados en la LM, aunque es necesario
conocer su efecto ya que, sobre todo los antridepresivos tricíclicos, pueden dificultar la apertura del cuello vesical incrementando la disinergia vesicoesfínteriana.
Desmopresina
Es análogo de la hormona antidiurética. Se usa en
polaquiuria nocturna y diurna en spray nasal (1-4 nebulizaciones/24 h). Precisa control estricto del
sodio.
Antidepresivos tricíclicos
Bloquean la apertura del cuello vesical y relajan el
detrusor. Están indicados en inestabilidad vesical con
hipotonía uretral. Sobre todo se usa la imipramina,
a dosis de 25-75 mg/día.
70
Extracto de cannabinoides1
Actualmente están en estudio en pacientes con esclerosis múltiple. Se usan, a dosis en las que no tienen
efectos psicotropos, para disminuir la urgencia miccional y los episodios de incontinencia.
Toxina botulínica A
Inhibe la liberación de acetilcolina en las terminaciones periféricas. A dosis de 100 a 300 UI, disuelta
en 10-15 ml de suero fisiológico, se infiltra en 40 puntos diferentes, por vía endoscópica, cuando la hiperactividad vesical es refractaria a otros tratamientos.
Su efecto dura hasta 9 meses. También se utiliza para
relajar el cuello vesical13,14 inyectándola por vía perineal. Está contraindicada en pacientes con miastenia
gravis.
Sustancias vanilloides
A este grupo pertenecen la Capsaicina y la Resiniferatoxina que son agentes neurotóxicos para las aferencias del reflejo sacro de la micción. Se instilan por
vía intravesical. Están indicadas en vejigas hiperactivas
resistentes a otros tratamientos15.
Alfa-bloqueantes
Se utilizan para mejorar la apertura del cuello vesical aunque no se dispone de estudios contrastados
que demuestren la veracidad de esa acción. Su efecto
adverso más frecuente es la hipotensión ortostática y
el síncope. También pueden provocar descenso de la
tensión arterial, vértigo, palpitaciones y confusión.
Nunca se deben administrar asociados a alfa1 bloqueantes, por el riesgo de hipotensión grave. Potencian la
acción de fármacos antihipertensivos, nitratos y de
medicamentos que actúan sobre el sistema nervioso
central. Existen diversos preparados: Alfluzocina, 10
mg/24 h (Alfetim®, Benestan®); Terazocina 1-5 mg/día
(Deflox®); y Tamsulocina 0,4 mg/día (Omnic®). Se usan
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:47-72
PONENCIA 3: «TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN REHABILITACIÓN»
en disuria neurógena y en LM con dificultad en la apertura del cuello vesical.
4.
ENTRENAMIENTO DE LA VEJIGA
5.
Consiste en aumentar el intervalo entre micciones, con esquemas obligatorios o autorregulables,
para recuperar definitivamente la continencia. Esto
puede llevar varios meses. El mecanismo de acción
del entrenamiento vesical es incierto. Una hipótesis
es que logra aumentar la capacidad de la vejiga y eso
reduce la incontinencia Generalmente consta de 3
partes: a) educación del paciente (información acerca de la vejiga y de cómo se mantiene la continencia); b) adiestramiento para realizar un vaciamiento
programado mediante un "cronograma para vaciar la
vejiga", fijo o flexible para adaptarse a la tasa de aumento del intervalo entre las micciones del paciente. Por lo general, el objetivo es lograr un intervalo
de 3-4 h entre micciones; y c) proporcionar apoyo
psicológico. Una revisión Cochrane16 publicada en
2007 concluye que, a pesar de las limitadas pruebas
disponibles, el entrenamiento vesical podría ser útil
para tratar la incontinencia urinaria, pero no se pudo
demostrar si el efecto mejoraba asociando fármacos
anticolinérgicos.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
SISTEMAS DE INCONTINENCIA
En varones se usa el colector urinario, indicado en
vejigas incontinentes hiperactivas. Pueden ser autoadhesivos o sujetarse con cintas o adhesivos aplicados a
la piel. En pequeñas incontinencias puede utilizarse un
sobre de material absorbente colocado en el pene. En
mujeres se emplean, fundamentalmente, las compresas.
12.
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Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:47-72
COMUNICACIONES ORALES
COMUNICACIONES ORALES
Miércoles, 23 de mayo
LESIONES MEDULARES
Sala EUTYCHES • 16:00-17:20 h. • Comunicaciones 001 a 007
O 001
16:00 h.
DOLOR DE HOMBRO Y SU REPERCUSIÓN
N EL LESIONADO MEDULAR. VALIDACIÓN AL
CASTELLANO DE UNA ESCALA DE VALORACIÓN
DEL MISMO
R. Arroyo Aljaro y R. Fraile Soriano
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación Hospital de la Vall d´Hebron.
Barcelona.
Objetivos. Revisión bibliográfica sobre dolor de hombro en la lesión medular. Validación al castellano del Wheelchair Users Shoulder Pain Index (WUSPI).
Material y métodos. Se realiza una revisión bibliográfica mediante Pubmed y Tripdatabase del dolor de hombro en la lesión
medular en mayo de 2005, que indica que la prevalencia del dolor
varía entre 33 y 73%. Se efectúa una validación al castellano, del
único cuestionario encontrado sobre el dolor de hombro para
usuarios de silla de ruedas, partiendo de una muestra de 42 lesionados medulares con dolor de hombro que son usuarios de silla
de ruedas. La validación la llevamos a cabo a partir del cuestionario original desarrollado por Curtis KA y mediante el método de
traducción directa e inversa en el periodo de julio de 2005 a noviembre de 2006.
Resultados. En base a una muestra de 42 pacientes y al aplicar el
análisis estadístico mediante el SPSS 13.0 del Alfa de Cronbach obtuvimos un resultado de 0.88, que puede considerarse adecuado al
objetivo de validación del WUSPI dada la buena consistencia interna del mismo.
Conclusión. En conclusión, es importante que los médicos rehabilitadores que atienden a los lesionados medulares tengan en cuenta la incidencia y prevalencia del dolor de hombro en estos pacientes y utilicen las herramientas adecuadas para su valoración como
es el caso de el WUSPI que hemos validado en versión castellano.
O 002
16:10 h.
EVOLUCIÓN DE LOS GRUPOS RELACIONADOS
POR DIAGNÓSTICO (GRD) EN LA LESIÓN
MEDULAR A LO LARGO DE UNA DÉCADA
(1997-2006)
A. Gómez Garrido, M.A. González Viejo, L. Ramírez Garcerán
y L. García Fernández
Unidad de Lesionados Medulares. Servicio de Medicina Física y Rehabilitación.
Hospital Traumatología y Rehabilitación Vall d’Hebrón. Barcelona.
Material y método. Se realiza un estudio de los pacientes dados
de alta en la Unidad de Lesionados Medulares durante el período
1997-2006 (N = 679). Las hipótesis del estudio fueron: 1) Incremento del peso de los GRD, 2) Disminución de la estancia media
(EM), 3) El nivel de la lesión influye en la EM, y 4) Las lesiones asociadas y las complicaciones influyen en la EM.
Resultados. La EM fue 69,62 días. La EM sin outliers era 44,27
días. El peso GRD era 4,63. El número cervicales fue 304, con un
peso GRD de 139,91, el de los dorsales fue 274, con un peso de
GRD de 125,1 y el de los lumbares fue 101, con un peso de GRD
de 45,08. La EM fue 63,55 para los cervicales, de 79,5 en los dorsales y de 63,76 en los lumbares.. La comparación de las medias
74
entre la EM y EMSE fue significativas (p < 0,05). Existe una correlación entre la EM y el GRD (– 0,779). Existe significación estadística entre la EM y el GRD para cada nivel. Un 95,43% de los pacientes con LMA tienen lesiones asociadas o complicaciones.
Conclusiones. El número de pacientes dados de alta es similar
anualmente. Ha descendido la EM y el peso medio del GRD se ha
incrementando. Los dorsales tienes una estancia media mayor que
los cervicales. El peso de los GRD de los cervicales es mayor que
el de los dorsales. Los lumbares tienen estancias medias más bajas
y pesos inferiores.
O 003
16:20 h.
ESTUDIO RETROSPECTIVO DE LA LESIÓN
MEDULAR DEBIDA A SUICIDIO
R. Sancho y M.A. Alcaraz*
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Gregorio Marañón.
Madrid. *Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Nacional de
Parapléjicos. Toledo.
Objetivo. Determinar variables demográficas, variables relacionadas con la lesión medular así como variables psiquiátricas presentes en el lesionado medular debido a suicidio.
Material y métodos. El estudio se ha llevado a cabo sobre 61
pacientes del HNP de Toledo con una lesión medular causada por
intento de suicidio. Se recogieron en una base de datos una serie
de variables tales como nivel de estudios, situación laboral, estado
civil, ambiente familiar, intento autolítico previo, antecedentes psiquiátricos previos, sexo, edad en el momento de la lesión, nivel de
la lesión y ASIA al ingreso y tras el tratamiento rehabilitador.
Resultados. Entre 1999-2005 se trataron en el HNP 1.323 pacientes con lesión medular. En el 4,6% de los casos dicha lesión fue
causada por intento de suicidio. En cuanto a lo resultados demográficos obtenidos destacan que el 52% de estos pacientes eran
solteros sin pareja, el 43,2% habían cursado hasta enseñanza primaria y el 40,45% eran trabajadores activos. El nivel neurológico
de la lesión más diagnosticado fue lumbar en un 50% de los casos
y el 41,47% de todas las lesiones fueron completas. Hasta el 76,5%
de los pacientes padecían de algún trastorno psiquiátrico, el síndrome depresivo y la esquizofrenia fueron los más frecuentes afectando respectivamente al 25,5% y al 21,6% de nuestros pacientes.
Conclusiones. 1) El padecimiento de un trastorno psiquiátrico es
un factor predictivo del intento de suicidio, y 2) En el intento de
suicidio por precipitación las lesiones medulares se producen básicamente a nivel lumbar y dorsal.
O 004
16:30 h.
VALORACIÓN CLÍNICA DE LA FUNCIÓN
INTESTINAL TRAS EL IMPLANTE DEL
ESTIMULADOR DE RAÍCES SACRAS ANTERIORES
M. Vallés*,**, A. Rodríguez***, A. Borau*** y F. Mearín**
*Unidad de Lesionados Medulares. **Unidad de Rehabilitación Funcional
Digestiva. ***Unidad de Neurourología. Institut Guttmann. Badalona,
Barcelona.
Introducción. La alteración de los esfínteres es un problema importante tras una lesión medular (LM). En algunos pacientes se re-
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:73-133
COMUNICACIONES ORALES
O 006
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación Hospital Nac. de Parapléjicos. Toledo.
Introducción. El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es una enfermedad inflamatoria crónica de etiología desconocida. El 90% de
los casos son mujeres en edad fértil. Las complicaciones neurológicas del LES pueden afectar a cualquier parte del sistema nervioso, ocurriendo principalmente en pacientes que tienen enfermedad
sistémica activa, como resultado de alteraciones vasculares. Aunque se han hallado anticuerpos antineuronales en el suero y líquido cefalorraquídeo en el 50% de los pacientes con afectación lúpica del SNC, su importancia patogénica no es segura.
Caso clínico. Presentamos una mujer de 23 años, cuya primera manifestación clínica del lupus fue una encefalomielitis aguda diseminada
con establecimiento de un Síndrome de Lesión Medular Transversa
D6 ASIA A. La paciente es tratada con ciclos mensuales de ciclofosfamida, sin experimentar cambios clínicos respecto a su lesión medular.
Resultados y conclusiones. La mielitis transversa es una de las
complicaciones más graves y raras que pueden presentarse en el
contexto de un LES. Se ha estimado la prevalencia de mielitis en
lupus entre el 1-3%. La mielitis transversa como primera manifestación clínica del lupus es muy infrecuente. Aún existe cierta controversia sobre el tratamiento más adecuado, aunque con la combinación de esteroides y ciclofosfamida, se han obtenido mejores
resultados, llegando en ocasiones a la remisión completa. Para evitar errores diagnósticos el LES debe tenerse en cuenta en el
diagnóstico diferencial de la mielitis transversa.
O 007
O 005
16:40 h.
DETERMINACIÓN DE LA CALIDAD DE VIDA
EN LOS DE LOS PACIENTES PARAPLÉJICOS
CRÓNICOS HOSPITALIZADOS EN EL HUCA
A. García García, R. Hernández Mejía*, C. Aréchaga Fernández
y M.L. López Llan
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario Central de
Asturias. *Doctor Profesor de Medicina Preventiva y Salud Pública.
Universidad de Oviedo. Oviedo, Asturias.
Objetivos. 1) Estudio de la Calidad de Vida (CV) en pacientes Lesionados Medulares (LM) crónicos ingresados en la planta de Hospitalización del Servicio de Rehabilitación del HUCA. 2) Estudio de
la CV de sus cuidadores y comparación con personas en población
general.
Material y método. 1) PECVEC, en su modalidad genérica y un
módulo específico (listado de síntomas) de 12 preguntas, destinado a LM.
Sujetos. 1) Pacientes LM crónicos, con lesión entre los niveles
torácico 1 y lumbar 2, que ingresaron en la planta citada en el periodo comprendido entre abril 2005 y abril 2006. 2) Cuidadores
de los pacientes encuestados. 3) Personas de la población general
que no conviven con pacientes LM, emparejados por edad y sexo
con los cuidadores. 4) T de Student, coeficiente alfa de Cronbach,
análisis factorial, SPSS 11,5.
Resultados. 1) Pacientes LM. N = 22. El 22,3% Regular CV, 63,6%
Buena CV, 0,1% Muy Buena CV. 2) Cuidadores. N = 7. 71,42%
Buena CV, 28,57% Muy Buena CV. N se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas respecto a la muestra control. 3) Buena
consistencia interna en el listado de síntomas.
Conclusiones. 1) Los Lesionados medulares tienen una Calidad
de Vida buena aun estando ingresados en un Hospital, y 2) La función y bienestar social son aspectos fundamentales al describir la
Calidad de Vida en Lesionados Medulares.
16:50 h.
MIELITIS TRANSVERSA COMO PRIMERA
MANIFESTACIÓN DE LUPUS ERITEMATOSO
SISTÉMICO
S. Hijazi, G. Santos, E. Bataller y M.A. Alcaraz
17:00 h.
LESIÓN MEDULAR SECUNDARIA A ARTRITIS
CRÓNICA JUVENIL
M. Bernal Martínez, M.A. Alcaraz Rousselet*, J. González García
de Velasco* y G. Bolado Cuenllas
Dpto. Medicina Física y Rehabilitación del Hospital Clínico Universitario.
Valladolid.*Dpto. Rehabilitación del Hospital Nacional de Parapléjicos. Toledo.
Introducción. La artritis crónica juvenil es una enfermedad sistémica inflamatoria de inicio antes de los 16 años que afecta al tejido conjuntivo. Las alteraciones radiológicas en la columna cervical
varían desde 21% al 70%. La alteración más frecuente es la anquilosis de las articulaciones apofisarias, siendo raras las subluxación
atloaxial y subaxial y la lesión medular. Las alteraciones neurológicas son excepcionales siendo descritas en la literatura como parestesias en miembros superiores. Presentamos dos casos de lesión medular secundarios a ACJ.
Casos clínicos. Caso 1: mujer de 43 años diagnosticada de ACJ
a los 10 años. En 1998 comenzó con pérdida de fuerza en MMII,
impotencia funcional para la marcha, dolor y espasmos. Al ingreso
en nuestro centro presentaba un síndrome de lesión medular
transversa (SLMT) C6 ASIA C. Las RX iniciales mostraban fusión
vertebral y anquilosis posterior C4-C5-C6 y la RMN evidenció una
anterolistesis C4-C5-C6 con estenosis cervical y mielomalacia intramedular. Caso 2: mujer de 49 años diagnosticada de ACJ a los
15 años. Inició clínica de mielopatía cervical en 2004. Le practicaron
TC evidenciándose subluxación atloaxoidea y subaxoideas severas
que evolucionaron en la RMN del 2006 a luxación atlo-axoidea y luxaciones C2-C3 y C5-C6 con compromiso del canal medular. Al
ingreso en nuestro centro presentaba SLMT C1 ASIA D.
Discusión. Se discuten aspectos de las causas de afectación de la
columna cervical y de la medula.En la literatura consultada hemos
encontrado pocos casos de lesión medular asociado a la ACJ con
un compromiso medular similar al de nuestras pacientes. El tratamiento es inicialmente conservador reservando el quirúrgico cuando exista compromiso neurológico o fracaso del conservador.
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:73-133
75
MEDU
COMUNICACIONES ORALES
aliza el implante de un estimulador de raíces sacras anteriores
(SARS) para tratamiento de la vejiga neurógena, pero también
puede ayudar en la función intestinal.
Objetivo. Evaluar clínicamente la función intestinal tras el implante de un SARS.
Pacientes y métodos. Dieciocho pacientes con LM (50% hombres/50% mujeres; edad media 39 años; 4 tetrapléjicos/14 parapléjicos, 15 lesión completa motora/3 lesión incompleta motora) a los que se implantó de forma consecutiva un SARS. Se
realizó: entrevista personal y estructurada sobre el programa de
evacuación, manometría ano-rectal y determinación del tiempo de
tránsito colónico (TTC) previo al implante del SARS. La entrevista se repitió un año después del implante y se añadió la valoración subjetiva del resultado del SARS y específicamente sobre la
función intestinal.
Resultados. Nueve pacientes presentaban un intestino neurógeno patrón A, 6 pacientes patrón B y 3 eran lesiones incompletas
motoras. Tras el implante del SARS los pacientes evacuaban con
más frecuencia y precisaban de la aplicación de menos métodos (p
< 0,05). La prevalencia de estreñimiento e incontinencia fecal no
cambió. Doce pacientes referían haber mejorado su función intestinal y cuatro haber empeorado, todos s eran pacientes con patrón
A. Todos excepto uno estaban satisfechos con el implante del
SARS.
Conclusión. El SARS produce cambios en la función intestinal que
la mayoría de los pacientes perciben como positivos, pero es necesario profundizar en su estudio para mejorar estos efectos.
45 CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REHABILITACIÓN Y MEDICINA FÍSICA
Miércoles, 23 de mayo
PONENCIA 2
Sala GENIUS I • 16:00 h. • Comunicaciones 008 a 020
O 008
16:00 h.
SATISFACCIÓN DE PACIENTES Y CUIDADORES
CON EL PROGRAMA DE REHABILITACIÓN
SEGUIDO TRAS EL ICTUS
A. Aguirrezabal, E. Duarte, A. Renom*, M. Pou, M. Tejero
y F. Escalada
Servei de Medicina Física i Rehabilitació. *Servei de Geriatria. IMAS Hospitals
del Mar i l´Esperança. Barcelona.
Objetivos. Evaluar la satisfacción en la rehabilitación de pacientes
con secuelas de ictus y sus cuidadores.
Pacientes y métodos. Estudio transversal en 140 pacientes con
ictus ingresados desde 06-2005 a 06-2006 (67,1% varones, edad
66,7 ± 12,7 años, FIM alta 91,1 ± 27,7, I. Barthel alta 65,2 ± 28,9,
13,6 ± 3,1 meses postictus). Mediante cuestionario (Pound 1994)
telefónico evaluamos la satisfacción de paciente y cuidador con la
rehabilitación durante el ingreso y el soporte al alta hospitalaria.
De los 107 pacientes con cuidador identificado, el 71% era familiar
directo y el 80,9% mujer.
Resultados. Cumplimentan el cuestionario el 52,9% de pacientes:
el 21,6% refiere insatisfacción con algún aspecto sobre el trato e
información recibidos durante el ingreso hospitalario. En cuanto al
tratamiento, el 47,3% estaban insatisfechos en mayor o menor
grado, siendo la cantidad de terapia recibida el aspecto peor valorado. El mayor porcentaje de insatisfacción corresponde al soporte al alta hospitalaria (75,3%). De los cuidadores identificados cumplimentaron el cuestionario de satisfacción el 83,1%: el 25,9%
estaban insatisfechos con la información recibida, el 36,5% con la
formación sobre el manejo del paciente y el 57,6% con el soporte
al alta. Sólo la depresión y el mayor tiempo de evolución tras el
ictus se relacionan con mayor insatisfacción (p < 0,05).
Conclusiones. Es necesario establecer programas sistemáticos de
información/formación para pacientes y cuidadores tras el ictus, y
sobre todo incluir en el tratamiento rehabilitador medidas de soporte tras el alta hospitalaria, que es donde se registran mayores
índices de insatisfacción.
76
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:73-133
COMUNICACIONES ORALES
Miércoles, 23 de mayo
PONENCIA 2
Sala GENIUS I • 16:10-16:20 h. • Comunicaciones 008 a 020
16:10 h.
O 010
16:20 h.
VALIDACIÓN DE DOS NUEVAS ESCALAS
FUNCIONALES EN PACIENTES CON ICTUS:
SEDESTACIÓN Y CAMBIO POSTURAL
V. Íñigo Huarte*, E. Viosca Herrero**, J. Juste Díaz*,
C. González Monte**, R. Gómez-Ferrer Sapiña*
y P. Almagro Martínez**
PROCESO DE CREACIÓN DE DOS NUEVAS
ESCALAS FUNCIONALES: SEDESTACIÓN
Y CAMBIO POSTURAL
E. Viosca Herrero,V. Íñigo Huarte**, J. Juste Díaz**,
C. González Monte*, P. Almagro Martínez*
y R. Gómez-Ferrer Sapiña**
*Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. **Hospital de Sagunto
y C.E. Valencia.
*Hospital de Sagunto y C.E.. **Consorcio Hospital General Universitario.
Valencia.
Introducción y objetivos. Realizada una extensa revisión bibliográfica observamos, que entre las escalas mas frecuentemente
utilizadas por su capacidad pronóstica en pacientes con ictus destacan el TCT y el PASS-TC. Ambas plantean inconvenientes: su
efecto techo y que evalúan conjuntamente sedestación, volteos y
cambios posturales. Presentamos la validación de dos nuevas escalas sin estos inconvenientes, específicas de la sedestación (SedHS)
y del cambio postural (CaPHS).
Material y método. Aplicación de las escalas propuestas en 42
sujetos con ictus, por parte de dos observadores independientes,
para analizar la fiabilidad. Se registran los tiempos empleados en alcanzar la función y se comparan los datos obtenidos con las nuevas escalas, el índice de Barthel, el Barthel-transferencias, TCT y
PASS-TC, en el grupo de ictus. En un grupo control (14 sujetos
sanos) se mide el tiempo empleado en pasar de decúbito supino a
sedestación.
Resultados. La concordancia entre observadores es muy alta (índice Kappa 0,91). Existe una asociación significativa entre las nuevas escalas, el TCT, PASS-TC y Barthel, con una fuerte correlación
lineal. A mejor nivel funcional, menor tiempo para lograr la función, sin diferencias entre el grupo control y el grupo de ictus con
nivel normal.
Conclusiones. Las escalas propuestas son fiables, válidas y útiles
en la práctica clínica.
Introducción y objetivos. Ante la variedad de escalas de valoración funcional existentes, preferimos utilizar aquellas específicas
de una función física observable. Recientemente (Congreso SVMEFR 2007), hemos presentado dos (sedestación y cambio postural). Mostramos su proceso de creación y perfeccionamiento.
Material y método. Tras un estudio y análisis profundo de la función, imitando la estructura y el carácter unidimensional del Test
Muscular Manual, definimos 6 niveles de función: 0: nula, 1: pasiva,
2: mano-dependiente, 3: libre, 4: evolucionada, 5: normal. Desarrollamos un proceso iterativo para mejorar los puntos de confusión e indefinición de las escalas, mediante modificaciones surgidas
de su aplicación práctica (discrepancias entre observadores) y de
su observación minuciosa y sistemática (cronómetro, video-filmación) en dos grupos de estudio (ictus, control). Buscamos niveles
funcionales mutuamente excluyentes.
Resultados. Así determinamos los niveles 4 y 5 de ambas escalas. La normalidad en la sedestación (permanente, estable, sin desequilibrios) y en el cambio postural (≤ 5 seg.). La duración de la
sedestación prolongada (> 3 min.). El número de repeticiones y
forma del cambio postural evolucionado (≥ 5 veces). Conforme
mejora la definición de cada nivel, aumenta la concordancia entre
observadores.
Conclusiones. A mejor definición de las escalas mayor fiabilidad
inter-observador, mejor conocimiento y evaluación de la función.
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:73-133
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P
COMUNICACIONES ORALES
O 009
45 CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REHABILITACIÓN Y MEDICINA FÍSICA
Miércoles, 23 de mayo
PONENCIA 2
Sala GENIUS I • 16:30 h. • Comunicaciones 008 a 020
O 011
16:30 h.
ALTA A DOMICILIO DESPUÉS DE UN ICTUS
S. Abou-Hlais Fernández, N. Llopart Alcalde, M. Álvarez
Molinero y L. Millán Casas
Hospital Universitario Juan XXIII. Universidad Rovira i Virgili. Tarragona.
Objetivo. Comparar las características de los pacientes con ictus
que al alta van a domicilio o a una institución.
Material y método. Se estudian 140 pacientes que han sido
dados de alta hospitalaria después de sufrir un ictus de origen vascular entre octubre 2005 y febrero 2006. Son isquémicos el 80%
y 84 son hombres. La edad media es de 72 años (rango: 41-95). Se
analizan el daño cerebral por la NIHSS, escalas de discapacidad y
alteraciones por exploración física.
Resultados. Van al domicilio 96 (68,6%) y a una institución 44
(31,4%). En la comparación univariable de las características de
ambos grupos existen diferencias en la NIHSS, FIM, Barthel, IM,
TCT, Rankin, sexo, etiología, alteración cognitiva, sensitiva, visual,
de lenguaje, de deglución y esfinteriana. En el análisis multivariable
van a domicilio los que presentan un NIHSS más bajo (4,1 vs 17,5;
p < 0,0001) y el hombre frente a la mujer (65,6% vs 34,4%; p <
0,05). Observando una alta correlación del NIHSS con FIM, Barthel, IM, TCT y Rankin (p < 0,0001).
Conclusiones. El ser varón y tener una mejor estado funcional,
es decir, menor daño cerebral tiene una influencia significativa en
volver al domicilio.
78
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:73-133
COMUNICACIONES ORALES
Miércoles, 23 de mayo
PONENCIA 2
Sala GENIUS I • 16:40-17:10 h. • Comunicaciones 008 a 020
16:40 h.
DESTINO AL ALTA DEL PACIENTE INGRESADO
CON ACCIDENTE CEREBROVASCULAR.
FACTORES RELACIONADOS
N. Tapiador, C. Marhuenda, C. Dumitrana y A. Parra
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Puerta de Hierro. Madrid.
Introducción. Accidente Cerebrovascular Agudo (ACVA) es la
causa más importante de incapacidad en la edad adulta, precisando gran demanda de cuidados a cargo de la familia y/o prestado
por instituciones.
Material y métodos. Estudio prospectivo de 96 pacientes con
ACVA valorados por Rehabilitación durante el ingreso en 2005. Variables analizadas : edad, sexo, presencia de factores de riesgo cardiovasculares (FRCV), situación funcional previa, tipo de ACVA,
afasia, estancia hospitalaria, Indice de Barthel (IB) al inicio y destino al alta.
Resultados. El 50% varones, media de edad 73 años. 84% presentan FRCV y 90,7% eran previamente independientes. ACVA isquémico: 83,2% (hemisférico dcho 51%) Afasia en el 22,9%. Relación estadísticamente significativa (p = 0,01) entre edad y destino
al alta, media de 69,54 años a domicilio, frente 80,69 años a Hospital de Cuidados Intermedios. 61,5% de los varones van al domicilio, frente el 62,5% de las mujeres que van a HCI (p = 0,043). La
variable más importante es el IB. De los pacientes IB < 20 (52) 11
volvieron a su domicilio, 26 a HCI, 8 a residencia y 7 éxitus; y con
IB > 60 (10) todos volvieron a su domicilio, p = 0,002.
Conclusiones. El 70% de los pacientes con ACVA, presentaron
una dependencia funcional severa (IB < 40). El 50% precisó institucionalización y el 40,6% retornó a su domicilio. El IB inicial está
fuertemente relacionado con el destino al alta. Los pacientes de
más edad, mujeres y dependientes antes del ACVA, tienen mayor
probabilidad de ser institucionalizados al alta.
O 013
16:50 h.
ALGORITMO QUE IDENTIFICA LA DEMORA
EN EL RETORNO AL DOMICILIO DEL HEMIPLÉJICO
AGUDO
R.M. San Segundo***, J.J. Aguilar*, J.F. Santos**
y T. Usabiaga****
*Jefe de Servicio del Servicio de MFyRHB del Hospital Universitario Joan
XXIII de Tarragona (HUJXXIII). ** Jefe clínico HUJXXIII. *** Médico adjunto
Xarxa Sanitaria i Social Sant Pau i Santa Tecla de Tarragona. ****Médico
adjunto H.U. J. XXIII. Tarragona.
Introducción y objetivo. El retorno al domicilio del paciente que
ha sufrido un ictus agudo es fundamental para el alta hospitalaria y
su integración en la sociedad. El objetivo de este estudio es poder
establecer un algoritmo que permita identificar los pacientes con
ictus que presentarán demora en el retorno al domicilio al alta hospitalaria.
Material y método. Estudio retrospectivo en 214 hemipléjicos
que ingresan en el servicio de Rehabilitación (SMFR) de un Hospital General. Se recogen 17 variables clínicas y sociodemográficas al
ingreso en rehabilitación (a los 14 días de media desde el ictus) y
se relacionan con la demora en la vuelta a su domicilio (DRD). Mediante análisis de regresión logística múltiple se calcula la fórmula
del modelo de predicción y se confecciona un árbol de las probabilidades de presentar DRD.
Resultados. La probabilidad de DRD viene determinada por tres
variables: FIM inicial (menor o mayor a 50 puntos), edad (mayor o
menor a 75 años) y soledad (vivir solo o no previamente al ictus).
La combinación de estas variables permite confeccionar un algoritmo con 8 grupos de diferente probabilidad de DRD, entre el 3,6
y el 79,6%. Tiene una especificidad del 89%, sensibilidad del 40% y
valor de predicción del 76%.
Conclusiones. Se ha construido un algoritmo para decidir a priori la probabilidad de DRD, utilizando las tres variables de mayor capacidad de predicción: la capacidad funcional al ingreso (FIM), la
edad y la circunstancia de vivir en soledad. Este algoritmo contempla ocho grupos diferentes de probabilidad de DRD.
O 014
17:00 h.
HISTORIA CLINICA INFORMATIZADA PARA LA
REHABILITACIÓN DE PACIENTES CON ICTUS
I. Sánchez Blanco, M.E. Martín Fraile y V. E. Rivera García
y M. Izquierdo Sánchez
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Virgen de la Concha.
Zamora.
Objetivo. Presentar una Historia Clínica Informatizada (HCI) para
pacientes con ictus.
Material y métodos. La HCI diseñada permite la navegación por
“pestañas” para seleccionar páginas de datos; y ejecuta acciones
mediante “botones”. Las páginas incluyen datos sobre patogenia,
valoración de déficit y discapacidad e intervenciones de rehabilitación. La introducción de datos se facilita mediante “menús desplegables” y ayuda de contexto. Los “botones” añaden pacientes, exploraciones e ictus recidivantes; y automatizan la redacción de
informes y gráficas de la evolución. Las escalas elegidas sobre déficit y discapacidad son: NIHSS, Índice Motor, Categorías Funcionales de Marcha y Barthel. La HCI permite aplicar otros test: cognitivos (Mini Mental), emocionales (Depresión Geriátrica), de
comunicación (Algoritmo de afasias), perceptuales (Cancelación estrellas), de discapacidad instrumental (Lawton) y calidad de vida (SF
12). Como intervenciones: sesiones de fisioterapia, terapia ocupacional, electroterapia, medicación, toxina, otras infiltraciones y
prescripción de ortesis. Aplicación compatible con sistemas Windows 32 y 64 bits, es posible ejecutarla bajo Linux usando Wine.
Almacena datos en formato Access 97 para la máxima compatibilidad con aplicaciones estadísticas externas, pero también puede
acceder a datos ODBC y MySQL.
Resultados. Introducida en el sistema informático hospitalario,
mediante contraseña. Facilita una evaluación ordenada y fiable. Agiliza la prescripción de tratamientos y la realización de informes. La
casuística de pacientes puede llevarse a programas estadísticos para
estudios de investigación.
Conclusiones. La HCI es útil para evaluar pacientes con ictus en
el proceso rehabilitador. Financiado por la Junta de Castilla y León.
Técnico informático: A. Rodríguez Gelado.
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:73-133
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P
COMUNICACIONES ORALES
O 012
45 CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REHABILITACIÓN Y MEDICINA FÍSICA
O 015
17:10 h.
LO QUE LA FUNCIÓN ESCONDE
E. Viosca Herrero*, V. Iñigo Huarte**, J. Juste Díaz**,
C. González Monte*, P. Almagro Martínez*
y R. Gómez-Ferrer**
*Hospital de Sagunto y C.E. **Consorcio Hospital General Universitario
de Valencia. Valencia.
Objetivos. Algunos autores afirman que la mejor forma de evaluar el éxito o fracaso de la rehabilitación es considerar directamente la función. Recientemente (Congreso SVMEFR, Benicasim2007), hemos presentado dos escalas funcionales: la SedHS que
analiza la sedestación y la CaPHS que profundiza en el paso de
decúbito-supino a sedestación. Su desarrollo y aplicación práctica
nos han permitido extraer ciertas conclusiones sobre la función
motora y lo que ello aporta al proceso de rehabilitación.
Material y método. Aplicando estas escalas validadas y específicas de función motora (SedHS y CaPHS), analizamos la sedestación
80
y el cambio postural en 42 pacientes con ictus. Efectuamos una
comparación y análisis de asociación entre ambas escalas. La observación minuciosa de pacientes, mediante video-filmación y la
medición del tiempo empleado en realizar las funciones nos permitió precisar los niveles de función.
Resultados. El tiempo utilizado en pasar desde decúbito-supino a
sedestación siempre es mayor que el de sedestación a decúbito.
Comprobamos que hay un efecto de entrenamiento/aprendizaje
con la repetición del gesto funcional, que provoca una mejora en
la ejecución motora. En cada uno de los niveles de función expresados en las escalas propuestas, el nivel de sedestación es igual o
superior al del cambio postural.
Conclusiones. El estudio en profundidad de una función concreta desvela aspectos desconocidos y ocultos de la motricidad.
Este conocimiento se perfila como un campo prometedor para
la rehabilitación. La sedestación aparece como un pre-requisito
para la adquisición del cambio postural decúbito-supino a sedestación.
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:73-133
COMUNICACIONES ORALES
Miércoles, 23 de mayo
PONENCIA 2
Sala GENIUS I • 17:20-18:00 h. • Comunicaciones 008 a 020
17:20 h.
EQUILIBRIO Y MARCHA EN EL PACIENTE
HEMIPLÉJICO: EFECTO DEL USO DE SLING
C.B. Samitier, E. Duarte, A. Aguirrezábal, R. Belmonte,
R. Boza y F. Escalada
IMAS. Hospitals del Mar i l'Esperança. Barcelona.
Introducción. El uso de dispositivos para la suspensión de la extremidad superior parética en el paciente hemipléjico es una práctica frecuente durante el proceso subagudo de rehabilitación. El objetivo principal es demostrar si el uso de sling en el miembro
superior parético mejora o no el equilibrio, la velocidad y los parámetros temporoespaciales de la marcha de pacientes hemipléjicos
que asisten a un programa de rehabilitación ambulatoria.
Pacientes y métodos. Estudio transversal. Quince pacientes hemipléjicos con capacidad de marcha independiente, extremidad superior parética en fase I, II, III de la escala de Brunnstrom, con
menos de 10 meses de evolución y que asisten a tratamiento rehabilitador ambulatorio. El equilibrio se valoró utilizando la escala
de equilibrio de Berg y mediante posturografía computarizada utilizando Balance Master Version 6.1 (se estudió la simetría de la distribución del peso corporal, la variabilidad de centro de gravedad
en estática, con ojos abiertos y cerrados). La velocidad de marcha
se valoró en una pista de 10 metros. Los parámetros temporoespaciales de la marcha fueron valorados utilizando el sistema computarizado Gait Mat II.
Resultados. No se encontraron diferencias entre llevar o no el
sling en cuanto a la velocidad de marcha y el equilibrio (escala de
Berg y Balance Master).
Conclusiones. Llevar sling en el miembro superior parético no
mejora el equilibrio ni los parámetros temporoespaciales de la
marcha de pacientes hemipléjicos en tratamiento rehabilitador.
O 017
17:30 h.
COMPLICACIONES MÉDICAS EN PACIENTES
CON ICTUS A TRATAMIENTO REHABILITADOR
J.A. Fidalgo González, E. Abarrio Fidalgo, M. García Suárez
y J. Rodríguez Blanco
Objetivo. Identificar las principales complicaciones que sufren los
pacientes en la fase subaguda del ictus ingresados en el servicio de
Rehabilitación.
Material y métodos. Se revisaron las historias clínicas de 84 pacientes con secuelas de ictus ingresados en la unidad de neuro-rehabilitación del Hospital Universitario Central de Asturias en el último año y
medio. Entre otros datos se recogieron sus antecedentes (edad,
sexo, factores de riesgo), tipo y localización del ictus, tiempos de
traslado y de estancia en nuestro servicio. Posteriormente se analizaron las complicaciones médicas presentadas por cada paciente.
Resultados. Más de la mitad de los pacientes fueron hombres,
mientras que casi con igual porcentaje se repartieron los isquémicos y los hemorrágicos, así como la afectación cerebral derecha e
izquierda. La edad media fue de 61,03 años. Las complicaciones
más frecuentes han sido el dolor de miembro pléjico, las infecciones de orina y los episodios depresivos-reactivos, todos con similar frecuencia de presentación (22,61%). Un porcentaje importan-
te corresponde a alteraciones digestivas (21,42%), respiratorias
(19,04%) y a las caídas sin complicaciones óseas en su mayoría
(19,04%). Otros eventos fueron menos frecuentes. Los tiempos
medios de estancia y traslado fueron de 84,84 días y 30,91 días respectivamente.
Conclusiones. La prevención y el tratamiento precoz del dolor
del miembro pléjico, las infecciones de orina y los episodios depresivos reactivos, así como el de otros cuadros no tan frecuentes
pero con relevancia clínica, nos asegurarán una mayor continuidad
en el tratamiento rehabilitador del paciente.
O 018
17:40 h.
EVOLUCIÓN DEL AVC EN SEIS MESES
S. Abou-Hlais Fernández, L. Millán Casas, N. Llopart Alcalde
y M. Álvarez Molinero
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario Juan XXIII.
Universidad Rovira i Virgili. Tarragona.
Objetivo. Describir la evolución funcional y social a los seis meses
tras sufrir un ictus.
Material y método. Se estudian 163 pacientes que sufrieron un
ictus entre octubre 2005 y febrero 2006. Se incluyen los ictus isquémicos 125 (76,7%) y los hemorrágicos 38 (23,3). Noventa y
cinco pacientes son hombres. Edad media 72 años (DE 12,8). Se
analiza el daño cerebral mediante escalas de discapacidad a los tres
días del ictus.
Resultados. Son dados de alta hospitalaria 145, dado que fallecieron 17 y uno paso a cirugía mayor por otra causa independiente del ictus. De estos, 93 pacientes van al domicilio (64%). A los
seis meses se localizaron 107, de los cuales habían muerto 14. De
los 93 restantes, 61 (66%) viven con su pareja, 68 (52%) se encuentran mejor, 60 (64,5%) presentan déficits siendo el motor
(47,3%) el más frecuente. La mitad de los pacientes presentan una
marcha independiente, 42 (45%) precisan de un cuidador que suele
ser un familiar (33%). El 55% no realizaron tratamiento después del
ictus. Al observar la evolución funcional existe una mejoría significativa en el BARTHEL de 28,8 puntos (IC95%:21,8-35,8), en el FIM
de 25,1 (IC 95%:18,4-31,8) y en el TCT de 15,9 (IC 95%:7,7-24,1).
Conclusiones. Se observa una mortalidad del 19% a los seis meses.
De los 93 supervivientes, la mitad realizaron tratamiento rehabilitador. Fueron al domicilio el 64% pero precisan de un cuidador el 50%.
Existe una mejoría en la situación funcional significativa.
O 019
17:50 h.
GRUPO DE AYUDA MUTUA EN PACIENTES
CON DISCAPACIDAD SECUNDARIA A ICTUS
M. Friscia, I. Bori de Fortuny, M.C. Martínez Garré
y S. Rodríguez González
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. H. Vall d’Hebrón. Barcelona.
Introducción y objetivos. Los pacientes afectos de daño cerebral adquiridode etiología vascular presentan una serie de déficits
psicológicos, neuromotrices y/o sensoriales que determinan una
discapacidad que repercute en paciente y familia. Para dar un soporte a estos pacientes la unidad de neurorehabilitación conjunta-
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:73-133
81
P
COMUNICACIONES ORALES
O 016
45 CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REHABILITACIÓN Y MEDICINA FÍSICA
mente con la de trabajo social promovió la creación de grupos de
ayuda mutua (GAM) de personas con secuelas de ictus para que
pudieran intercambiar sus experiencias. Para moderar el grupo se
designaron 2 personas del servicio (trabajadoras sociales) que actuaban como facilitadoras.
Material y métodos. De los 60 pacientes que anualmente ingresan en la unidad se seleccionaron 8 que cumplian los requisitos
fijados para participar en el GAM: edad ≤ 65 años, ictus con secuelas motrices o sensitivas (se excluyen las alteraciones del lenguaje y/o cognitivas severas), aceptación del paciente en participar
en el grupo. Todos los pacientes son seleccionados por el médico
rehabilitador y trabajador social y deben cumplimentar cuestionarios de salud y calidad de vida (SSQOL, SIP, SF36) y la escala social de Gijón. La reuniones se han celebrado durante 6 meses del
año 2006 con una periodicidad quincenal.
Resultados. La valoración en este grupo ha sido favorable en la
vrtiente subjetiva de todos los pacientes. La evaluación objetiva se
realizó nuevamente con los cuestionarios citados anteriormente.
Los ítems de función social y rol emocional del SF36 pasaron de
una media inicial de 12,5% a una final de 78%.
Conclusiones. El cuestionario SF-36 resultó el más evidente
como evaluación de resultados:en los items de salud general,vitalidad,función social y rol emocional. Los GAM son una herramienta
útil para facilitar la adaptación a la discapacidad post-ictus.
82
O 020
18:00 h.
DEPRESIÓN, GRADO DE INDEPENDENCIA
FUNCIONAL Y LESIONES ORGÁNICAS
CEREBRALES EN PACIENTES POST-ACVA
I. del Villar Belzunce, J.A. de las Heras Alonso, J.L. Morante
Robles y A. del Villar Belzunce*
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. H.U. La Paz. Madrid.
*Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Santa Bárbara. Soria.
Objetivo. Analizar la frecuencia de síndrome depresivo tras accidente cerebrovascular agudo y su relación con el grado de independencia funcional y con las lesiones orgánicas secundarias.
Material y método. Estudio observacional, descriptivo y transversal de 50 pacientes con ictus, ingresados o en seguimiento por
el servicio de rehabilitación del H.U. La Paz, de los que se recogen
las siguientes variables: edad, sexo, presencia o ausencia de síntomas depresivos mediante la escala de Hamilton y la Stroke Depression Aphasic Questionaire, grado de independencia funcional según
el índice de Barthel, localización de las lesiones cerebrales y presencia o ausencia de antecedentes psiquiátricos previos.
Resultados. En los resultados del estudio, el 75% de los pacientes tras un ictus presentan depresión. La depresión se asocia significativamente con el grado de independencia funcional de Barthel.
Un Índice de Barthel menor de 35 puntos se asocia con depresión
en un 90% de los pacientes mientras que un Índice de Barthel
mayor de 60 puntos se relaciona con depresión en un 50% de los
casos. Las lesiones cerebrales en estos pacientes afectan principalmente regiones dependientes de la arteria cerebral media, destacando los ganglios basales.
Conclusión. La depresión es una entidad patológica que se asocia con frecuencia al periodo postictus, relacionada con la afectación de territorios de la arteria cerebral media. La incidencia, cuando el grado de independencia funcional es menor de 35 puntos, se
aproxima al 100%.
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:73-133
COMUNICACIONES ORALES
Miércoles, 23 de mayo
REHABILITACIÓN.
ALTERACIONES MÚSCULO-ESQUELÉTICA I
O 021
16:00 h.
RESULTADO FUNCIONAL DE ARTROPLASTIA
TOTAL DE RODILLA COMPARANDO 2 TÉCNICAS
DE ABORDAJE QUIRÚRGICO
M.D. Sánchez, F. Orient, I. Sañudo y F. Fontg
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. (Instituto ICEMEQ).
Hospital Clínic. Barcelona.
Objetivos. Comparar los resultados clínicos y funcionales obtenidos a corto plazo (3 meses postoperatorio) tras una artroplastia total de rodilla (ATR), utilizando dos vias diferentes de abordaje quirúrgico: la vía subvasto(VS) que preserva el aparato extensor
y la via parapatelar medial convencional (VC).
Material y métodos. Estudio prospectivo aleatorizado a doble
ciego que incluye 29 pacientes (15 VS y 14VC). Se analizan variables
epidemiológicas, clínicas [balance articular, balance muscular, perímetro de cuádriceps, fuerza extensora de cuádriceps por dinamometría isométrica, dolor mediante Escala Visual Analógica (EVA)] y
funcionales (Barthel). Las valoraciones se realizaron preoperatoriamente, al alta hospitalaria, al mes y a los 3 meses postoperatorios.
Resultados. Grupo VS: n = 15, edad media 69,50 (DE10,12), mujeres 58,82, 47,05% lado derecho Grupo VC: n = 14, edad media
72,20 (DE6,16), mujeres 75,0%, 66,66% lado derecho. Se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas en fuerza extensora
de cuádriceps (VS > VC), al alta hospitalaria (p < 0,001), al mes (p
< 0,01)y a los 3 meses (p < 0,05). También se encontraron diferencias significativas en lo que respecta al EVA, presentando el
grupo VS menor dolor postoperatorio (p < 0,05) y al resultado
funcional, con mayor puntuación de Barthel en el grupo VS al mes
(p < 0,025) y los 3 meses (p < 0,05).
Conclusiones. El grupo con ATR por vía subvasto presenta una
mayor potencia extensora de rodilla, menor dolor y mejor resultado funcional a corto plazo, atribuible a la preservación quirúrgica del aparato extensor. Aunque estas diferencias tienden a igualarse progresivamente en función del tiempo de evolución de la
ATR, la vía subvasto facilita una recuperación funcional precoz.
O 022
16:10 h.
EFECTOS DE LA INTERVENCIÓN TELEFÓNICA
EN EL TRATAMIENTO REHABILITADOR
DE ARTROPLASTIA TOTAL DE RODILLA
C.B. Samiter, J.M. Muniesa, C. Cinca, M. Coll, M. Piqueras
y C. Cervantes
Hospital del Mar i Esperança. Barcelona.
Introducción. La eficacia del soporte telefónico para mejorar manejo-control de patologías crónicas es controvertido.
Objetivo. Valorar si el recordatorio telefónico de ejercicios al alta
de tratamiento ambulatorio intensivo se relaciona con mejores resultados clínico-funcionales en pacientes tras ATR.
Material y métodos. Estudio prospectivo. 189 pacientes con
edad media 72,4 ± 6,4 años. Asignados aleatoriamente en dos grupos: 78 grupo intervención, 74 grupo control. Todos siguieron programa de rehabilitación estándar y recibieron indicaciones del pro-
grama domiciliario. El grupo intervención recibió recordatorio telefónico semanal 7 semanas consecutivas. Valoramos balance articular en grados (goniometría manual) y balance muscular cuádriceps en kg (dinamometría manual-NMMT) de extremidad
intervenida. Como variables funcionales valoramos en segundos el
expanded timed get-up-and-go (ETGUG) y las ayudas técnicas para
ETGUG y marcha. Todos los pacientes fueron valorados al alta de
tratamiento ambulatorio y a las 8 semanas.
Resultados. No se encontraron diferencias del balance articular
entre el alta ambulatorio y a las ocho semanas en ningún grupo.
Todos los pacientes mejoraron el balance muscular de la extremidad intervenida y disminuyeron el tiempo necesario para el
ETGUG sin que esto pueda relacionarse con la intervención realizada. Los pacientes del grupo intervención necesitaban menos ayudas técnicas para la marcha a las ocho semanas.
Conclusiones. Ambos grupos presentan mejoría de la flexión rodilla y ETGUG a las ocho semanas del alta. En nuestra muestra, el
recordatorio telefónico periódico del cumplimiento del programa
domiciliario de ejercicios, no mejora los resultados clínicos y funcionales en los pacientes intervenidos de ATR tras completar tratamiento ambulatorio intensivo.
O 023
16:20 h.
ANÁLISIS DE LAS EXPECTATIVAS DE LOS
PACIENTES CANDIDATOS A ARTROPLASTIA
TOTAL DE RODILLA
E. Marco, M. Tejero, R. Boza, A. Guillén y E. Duarte
Hospital del Mar-Esperança IMAS. Barcelona.
Introducción y objetivos. En la evaluación de resultados de la
artroplastia total de rodilla (ATR), es importante la opinión del paciente expresada en términos de satisfacción. Dado que ésta proviene del cumplimiento de las expectativas, es importante el estudio del binomio expectativas-satisfacción. Por este motivo, se
diseña un estudio cuyo objetivo principal es conocer cuantitativa y
cualitativamente las expectativas generadas por la ATR en pacientes en lista de espera.
Material y método. Estudio transversal de 497 pacientes en espera de ATR, sin alteraciones cognitivas ni dificultades idiomáticas
para responder a cuestionarios. Principales variables recogidas: demográficas, función, dolor, comorbilidad, depresión y expectativas.
Tests estadísticos: t-Student, análisis de la varianza, rho de Spearman y análisis de regresión multivariado.
Resultados. La media de las expectativas totales y máximas fueron de 12,3 (DE 1,63) y 9.5 (DE 1,78). Entre el 90-100% de los pacientes referían expectativas de mejora respecto del dolor, de las
actividades funcionales básicas (caminar, escaleras, movilidad de la
rodilla y movilidad general) y del bienestar general. Existen correlaciones estadísticamente significativas con la edad (r = -0,321), el
dolor antes de la intervención (r = -0,206), dolor esperado a los
6 meses (r = -0,206), los síntomas depresivos (r = -0,180 y el índice de Barthel (r = 0,154).
Conclusiones. Las expectativas de mejoría en los pacientes en lista
de espera de una ATR son elevadas. Dichas expectativas pueden
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:73-133
83
COMUNICACIONES ORALES
Sala GENIUS II • 16:00-18:40 h. • Comunicaciones 021 a 037
45 CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REHABILITACIÓN Y MEDICINA FÍSICA
agruparse en expectativas de mejoría del dolor, de las actividades
funcionales básicas y del bienestar general. Las expectativas guardan
correlación con determinadas variables clínicas y demográficas.
O 024
16:30 h.
REPRODUCIBILIDAD DE LA DINAMOMETRÍA
DE RODILLA EN GONARTROSIS SEVERA
R. Belmonte Martínez, C.B. Samitier Pastor, M. Pou Chaubrón,
M. Tejero Sánchez, R. Boza Gómez y J.M. Muniesa Portolés
Hospital del Mar-Esperança IMAS. Barcelona.
Introducción. El objetivo fue valorar la reproducibilidad de la medición de la fuerza de los músculos flexores y extensores de rodilla, en pacientes con gonartrosis severa, mediante el dinamómetro
manual Nicholas Manual Muscle Tester (NMMT).
Pacientes y métodos. Se reclutaron pacientes con gonartrosis
severa que iban a ser intervenidos de artroplastia total de rodilla
en breve. Se midió la fuerza isométrica de los flexores y extensores de la rodilla a intervenir, mediante un protocolo estandarizado,
con el paciente sentado y la rodilla a 70º de flexión y una prueba
en la que el paciente intenta el movimiento y el explorador lo impide. Se utilizó el dinamómetro manual NMMT. Se calculó la reproducibilidad entre 2 observadores y la reproducibilidad intra-observador (tets-retest). Se calcularon los coeficientes de correlación
intraclases (CCI). Para determinar el sesgo en alguno de los observadores se utilizó la t de Student para muestras emparejadas.
Resultado. E CCI inter-observador (n = 20) para extensores de
rodilla fue 0,850 (95%CI 0,660-0,938); para flexores de rodilla fue
0,898 (95%CI 0,679-0,963), pero para este grupo se detectó sesgo
mediante la t de Student. El CCI intra-observador (n = 13) para
extensores de rodilla fue 0,991 (95%CI 0,971-0,997); para flexores
de rodilla 0,947 (95%CI 0,839-0,983).
Conclusiones. En nuestra muestra, la medición de la fuerza
isométrica en pacientes con gonartrosis severa, mediante el protocolo propuesto, consiguió una reproducibilidad inter observador
entre moderada y buena para extensores de rodilla; la reproducibilidad intra observador fue buena tanto para flexores como para
extensores de rodilla.
O 025
16:40 h.
ARTROPLASTIA TOTAL DE RODILLA.
SATISFACCIÓN CON LOS RESULTADOS. A LOS 6
MESES POST-INTERVENCIÓN EN RELACIÓN
A LA EDAD
R. Boza, M. Tejero, E. Marco, A. Aguirrezabal, R. Belmonte
y J.M. Muniesa
Hospital del Mar-Esperança IMAS. Barcelona.
Introducción y objetivos. Con la esperanza de vida ha aumentado la prevalencia de enfermedades crónicas como la gonartrosis.
En el resultado de la artroplastia total de rodilla (ATR), debería valorarse la satisfacción del paciente además de la mejoría de dolor
y función. El objetivo del trabajo es evaluar la satisfacción a los 6
meses post-ATR, evaluar diferencias según la edad, así como su relación con la mejoría de dolor y función.
Material y método. Estudio prospectivo de 213 pacientes divididos en dos grupos de edad: menores (grupo A) y mayores (grupo
B) de 75 años. Variables recogidas: satisfacción mediante una escala analógica visual (EVA), dolor y función se evaluaron mediante EVA
dolor, subescalas de dolor y función de Knee Society Score (KSS).
Resultados. EVA de satisfacción a los 6 meses post-ATR 6.73 (DE
4.79) en grupo A y 6.32 (DE 5.13) en el B (p = 0.67). A los 6 meses
post-ATR, la puntuación media del EVA dolor disminuyó de 6.95 a
3.01 en el grupo A y de 6.56 a 3.27 en el B. KSS dolor pre-ATR
10 y post-ATR 45 en ambos grupos. KSS función pre-ATR 60 en
84
grupo A y 55 en grupo B; post-ATR 90 y 85 respectivamente, sin
diferencias según edad.
Conclusiones. El grado de satisfacción de los pacientes a los 6
meses post-ATR es elevado, sin que existan diferencias en la evolución de dolor y función en los dos grupos de edad.
O 026
16:50 h.
EFECTOS CINEMÁTICOS Y CINÉTICOS
DEL ACORTAMIENTO DE LA CINTILLA ILIOTIBIAL
EN LA RODILLA
N. Ridao*, B. Müller, J. Chaler, E. Pujol, M. Garcia, V. Freijó,
C. Unyó y R.Garreta
Laboratori de biomecànica. Egarsat. *Servei de Rehabilitació.
Hospital Universitari de Bellvitge.
Introducción. El acortamiento de la cintilla iliotibial, evaluada mediante el test de Ober, se ha asociado a diferentes entidades patológicas de la rodilla. Su efecto sobre la biomecánica de la rodilla
en situaciones dinámicas está poco establecido. El objetivo de este
estudio es analizar los efectos del acortamiento de la cintilla iliotibial en la cinética y cinemática de la rodilla.
Material y métodos. Se analizan 20 extremidades de 12 sujetos
sanos (8 hombres-4 mujeres), de edad 26,10 ± 7,07 años. Se explora el acortamiento de la cintilla iliotibial mediante la maniobra
de Ober y se realiza una prueba de análisis del movimiento mediante sistema 3D (Codamotion). Se comparan los grupos Ober+
y Ober- en cuanto al momento de fuerza de varo y los recorridos
varo valgo de las rodillas en diferentes puntos del ciclo de la marcha aplicando el test U Mann-Withney.
Resultados y discusión. Siete extremidades mostraban acortamiento de cintilla iliotibial y 13 no. Las extremidades con test de
Ober+ registraban un momento de varo menor tanto en máxima
flexión ( Ober-: 0,34 ± 0,06 Nm/kg; Ober+: 0,26 ± 0,05 Nm/kg)
como en el valor máximo de momento de varo (Ober-: 0,46 ± 0,05
Nm/kg; Ober+: 0,37 ± 0,04 Nm/kg) estadísticamente significativo
(p < 0,05). No se encontraron diferencias en los parámetros cinemáticos en el plano frontal.
Conclusión. El acortamiento de la cintilla iliotibial supone una disminución del momento de varo generado en la rodilla en sujetos
normales. La confirmación de este hallazgo en poblaciones afectas
de patología de la rodilla (p. ej: sd. femoropatelar) subrayaría la importancia de la prescripción de estiramientos de esta estructura.
O 027
17:00 h.
CAMBIOS EN LA MARCHA A LOS 6 MESES
DE ARTROPLASTIA TOTAL DE RODILLA
M. Pou Chaubron, R. Belmonte Martínez, M. Tejero Sánchez,
J.M.ª Muniesa Portolés, A. Guillen Solà y E. Duarte Oller
Hospital del Mar-Esperança IMAS. Barcelona.
Introducción. El objetivo fue valorar los cambios en la marcha de
los pacientes con gonartrosis a los 6 meses de una artroplastia de
substitución total de rodilla (ATR).
Material y métodos. Se reclutaron 24 pacientes con gonartrosis severa que en iban a ser intervenidos con ATR en el próximo
mes. Se registraron los parámetros espaciales y temporales de la
marcha mediante el sistema de plataforma de presiones GaitMat II,
previamente a la cirugía y a los 6 meses. Se analizaron los datos
mediante test Student (p ≤ 0,05).
Resultados. Se reclutaron 18 mujeres, 6 hombres, edad media de
71,9 años (DE 7,5), IMC 31,2 (DE 3,9), EVA dolor inicial 70,8 mm
(DE 21,4), EVA dolor final 23,29 mm (DE 17,9). Los parámetros de
marcha en los que se encontraron diferencias significativas fueron:
tiempo del paso rodilla intervenida (RI) disminuyó 0.054s (p = ,011);
tiempo del paso rodilla contraria (RC) disminuyó 0.041s (p = ,040);
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:73-133
COMUNICACIONES ORALES
O 028
17:10 h.
ESTUDIO COMPARATIVO CON ISOCINÉTICOS
ENTRE PROÓTESIS DE RODILLA INTERVENIDAS
CON Y SIN NAVEGADOR
M.A. Farreny Ballcels*, B. Sandoval Igelmo*, M.C. Buen Ruiz*
y J. Ortega Klein**
*Servicio de Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. **Servicio de
Traumatología. Hospital de Son Llàtzer. Palma de Mallorca.
Introducción y objetivos. Influencia de la utilización del navegador durante la cirugía protésica de rodilla en el rendimiento muscular, la propiocepción y recuperación funcional postoperatorios
Material y métodos. Se comparan dos grupos homogéneos en
parámetros de sexo y edad a los cuales se implanto una prótesis
de rodilla tipo TC Plus entre nueve y doce meses antes del estudio. Grupo A: 20 pacientes intervenidos con navegador Galileo.
Grupo B: 20 pacientes intervenidos sin navegador. Criterios de exclusión: cardiopatía, diabetes, secuelas de enfermedades neurológicas, hipertensión, dolor superior a 3 en escala EVA durante la marcha y prótesis bilateral. Se objetivó arco articular, capacidad
funcional mediante la escala Lequesne, alineación postoperatoria
de los componentes mediante estudio radiológico y fuerza muscular y propiocepción mediante método isocinético empleando el
aparato Biodex. El estudio radiológico consistió en telemetría de
miembros inferiores en carga determinando el eje antero posterior, lateral y caída de la meseta tibial. Estudio isocinético. Parámetros valorados: QQR (ratio cuádriceps/cuádriceps), HHR (ratio
isquiotibiales/isquiotibiales, HQR, fatiga, time rate de contracción
y propiocepción).
Resultados. El estudio demuestra una mejor alineación de los
compenentes protésicos en los pacientes intervenidas con navegador y una mejoria del balance articular y la propiocepción. No se
encontraron diferencias significativas en la fuerza muscular ni en
funcionalidad.
Conclusiones. Un mejor alineamiento observado radiológicamente en los componentes de la prótesis se traduce en un mejor
resultado del balance articular y la propiocepción. Estos parámetros a su vez parecen independientes de la recuperación de la fuerza muscular.
O 029
17:20 h.
MOVILIDAD Y FUNCIÓN TRAS PRÓTESIS TOTAL
DE RODILLA
R. Llavona Fernández, A. García García, J. Suárez García
y M. García García
Introducción. La razón más frecuente para colocar una prótesis
de rodilla es el dolor y la incapacidad causada por la destrucción
articular, permitiendo al paciente volver a desempeñar sus actividades diarias. El papel del médico rehabilitador es fundamental para
lograr los objetivos de movilidad y función esperados.
Objetivos. Determinar y comparar la movilidad de los pacientes
a largo plazo tras la colocación de la prótesis en relación a un
grupo control. Comparar la movilidad con el grado de discapaci-
dad percibido por el paciente. Finalmente analizar la relación existente entre la movilidad y la percepción del dolor, rigidez, y funcionalidad del paciente tras la intervención.
Material y métodos. Estudio retrospectivo con 20 pacientes intervenidos en el periodo agosto 2004 – agosto 2005, evaluados
mediante exploración física, TUG (Time Up and Go Test), WOMAC
(Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index).
Resultados. Los pacientes con prótesis total de rodilla son más
lentos que el grupo control en realizar el test de movilidad (p <
0,001). El TUG presentó una correlación significativa con el valor
total del WOMAC (p = 0,009) y la función (p = 0,005) pero no
con la rigidez y el dolor.
Conclusiones. Tras una prótesis total de rodilla los pacientes presentan una limitación funcional en relación a un grupo control sano.
El TUG y el WOMAC proporcionan datos objetivos sobre la movilidad y la función en estos pacientes.
O 030
17:30 h.
¿PUEDE LA CIRUGÍA ASISTIDA POR NAVEGADOR
MEJORAR LA FUNCIONALIDAD DE LA PRÓTESIS
TOTAL DE RODILLA?
B. Nasarre Muro de Zaro, D. Pérez Novales, S. Sánchez
Callejas y R. Larrainzar Garijo*
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. *Servicio de Traumatología
y Ortopedia. Hospital 12 de Octubre. Madrid.
Introducción. A la hora de rehabilitar una artroplastia total de
rodilla (ATR) el adecuado balance articular en flexo-extensión y la
correcta alineación protésica parecen los factores más decisorios.
Hasta hace una década este equilibrio se realizaba según impresiones intraoperatorias. En nuestro centro se empezó a utilizar cirugía
asistida por navegador (CAO) en un reducido grupo de pacientes
al objeto de adquirir la curva de aprendizaje que permitiera su universalización. La experiencia adquirida ha permitido conocer los
principios fundamentales de la ATR/CAO y creemos que puede
mejorar los resultados funcionales de la misma.
Objetivos. Presentar, con nuestra serie, los aspectos teóricoprácticos de CAO y la implicación en la futura rehabilitación de
cada uno de los pasos quirúrgicos.
Material y métodos. Se han intervenido 40 ATR/Orthopilot entre
2002-2006, todos ellos aquejados de gonartrosis. La edad media fue
82+6 años con predominio del sexo femenino. Durante la cirugía se
almacenaron los ejes mecánicos, corte tibial y femoral. Todos recibieron rehabilitación precoz para mejorar rango articular (RA), balance muscular y marcha. Se analizaron: dolor (EVA), RA, tiempo de
rehabilitación, MIF y escala WOMAC al año de evolución.
Resultados. Se han obtenido resultados funcionales similares a los
publicados en la literatura, consiguiendo un eje de 180+3º en la totalidad de los pacientes.
Conclusiones. La CAO intensifica la importancia de los cortes
óseos minimizando los errores humanos y reproduce la cinemática
de la rodilla. Conocer la correlación entre el gesto quirúrgico y su
repercusión funcional es indispensable para mejorar ésta última. La
CAO es una potente herramienta de ayuda al profesional con innegables ventajas docentes, que, unido a una adecuada rehabilitación,
puede mejorar los resultados funcionales obtenidos con la ATR.
O 031
17:40 h.
RESULTADOS FUNCIONALES DE LA
REHABILITACIÓN EN PACIENTES CON PRÓTESIS
DE RODILLA POR VÍA MIS-QS
P. Gotor, C. Marhuenda, C. Dumitrana y N. Tapiador
Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid.
Introducción. La vía mínimamente invasiva-quad sparing (MIS-QS)
está diseñada para preservar el tendón cuadricipital y no dañar las
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:73-133
85
COMUNICACIONES ORALES
tiempo de contacto RI disminuyó 0,069s (p = ,026); tiempo de contacto RC disminuyó 0,086s (p = ,018); tiempo de doble soporte RI
disminuyó 0,035s (p = ,054), tiempo de doble soporte RC disminuyó 0,035s (p = .015). No se encontraron diferencias en cuanto a
la longitud del paso, la longitud del ciclo, el tiempo de oscilación, el
tiempo de soporte unilateral, ni en la velocidad de la marcha.
Conclusiones. En nuestra muestra, a los 6 meses de la ATR se
produjeron cambios en los siguientes parámetros de marcha: disminuyeron el tiempo del paso, el tiempo de contacto y el tiempo
de doble soporte. No se modificó significativamente la velocidad.
45 CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REHABILITACIÓN Y MEDICINA FÍSICA
fibras del vasto medial (abordaje entre 8 y 10 cm). Los beneficios
son un menor tamaño de la incisión, menor reacción inflamatoria,
una disminución subjetiva del dolor postoperatorio y una recuperación más rápida de la movilidad.
Material y métodos. Estudio retrospectivo desde enero del
2005 hasta noviembre 2006, de 54 pacientes con diagnóstico de
gonartrosis intervenidos mediante vía MIS-QS para prótesis total
de rodilla y con tratamiento rehabilitador posterior. Las variables
utilizadas en este estudio son edad, sexo, balance articular y muscular, dolor postintervención, tiempo de marcha, necesidad de ayudas para escaleras y transferencias, necesidad de bastón o muletas
y aparición de complicaciones. Todo esto queda objetivado mediante el Sistema de Puntuación de Rodilla del Hospital for Special
Surgery de Nueva York (HSSKS).
Resultados. Según HSSKS tuvieron un resultado excelente en el
35% de los casos, bueno en el 50% y pobre/malo en el 15% tras
una media de 28 sesiones de tratamiento. El 30% queda con dolor
en reposo y el 20% tanto al caminar como en reposo. El 65% puede
estar caminando más de una hora. El 66,6% no necesita apoyo. El
25% tuvo complicaciones.
Conclusiones. Existe un buen resultado funcional con la vía MISQS en el 85% de los pacientes tras someterse a tratamiento rehabilitador. No existe relación entre la deformidad en flexión y
la necesidad de bastón. La menor edad no influye en un mejor
resultado.
O 032
17:50 h.
TRATAMIENTO REHABILITADOR TRAS
ARTROPLASTIA TOTAL DE RODILLA
EN UN HOSPITAL DE MEDIA ESTANCIA
M.A. Bosch Martín* y M.P. Spottorno Rubio**
*Universidad Alcalá de Henares. **Hospital Beata María Ana de Jesús.
Madrid.
Introducción y objetivos. El objetivo es presentar un estudio en
pacientes intervenidos de artroplastia total de rodilla, que han realizado un programa de rehabilitación en un hospital de media estancia (HME).
Material y métodos. Se realiza estudio observacional retrospectivo de 125 pacientes intervenidos de artroplastia total de rodilla durante 2006. Variables estudiadas: edad y sexo, días intervención – ingreso (HME), días de ingreso hospitalario, índice de
Barthel inicial, complicaciones, marcha final y escaleras. Análisis estadístico mediante paquete SPSS 12.0.
Resultados. Edad media 74,8 (59 – 88) años. Sexo 95,16% (118
mujeres); 4,83% (6 hombres). Lateralidad: derecha 65 (52,4%); izquierda 59 (47,58%). Días intervención – ingreso: 12,9 días (4 –
127). Estancia media: 36,41 días (4 – 68). Barthel inicial: 100/100
(70,99%), 90/100 (26,62%), 80/100 (2,4%). AVD previas: Independiente 121 (97,59%), dependiente parcial 2 (1,6%), D total 1 (0,8%).
Deambulación previa: sin ayuda 86 (89,29%), andador 2 (1,61%), 1
bastón 33 (2,66%), 2 bastones 7 (5,64%). Deambulación final: andador 3 (1,66%), 2 bastones 18 (1,45%), 1 bastón 103 (85,48%).
Realiza escaleras: 123 (99,99%).
Conclusiones. Los hospitales de media estancia son una alternativa sanitaria útil, bien aceptada por parte de los pacientes y sus familiares. Están indicados en pacientes que por su situación clínica,
funcional y/o sociofamiliar, no pueden permanecer en sus domicilios habituales o no pueden acceder a centros ambulatorios. Durante el ingreso hospitalario los pacientes gozan de una atención
personalizada por parte de un equipo multidisciplinar, formado por
médico rehabilitador e internista, fisioterapeutas, personal de enfermería y trabajadores sociales.
86
O 033
18:00 h.
INFLUENCIA DE ARTROPLASTIA TOTAL
DE RODILLA (ATR) EN EL RESULTADO
DE UNA ATR EN RODILLA CONTRALATERAL
R. Cutillas Ruíz, S. Sánchez Callejas y B. Nasarre
Muro de Zaro.
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
Introducción. La ATR constituye, al día de hoy, la única intervención capaz de cambiar la evolución natural de la enfermedad osteoarticular degenerativa. La importancia de ser portador de una
prótesis de rodilla contralateral en el resultado funcional de una
segunda prótesis de rodilla no ha sido tenido en cuenta de forma
satisfactoria en la literatura. Desde un punto de vista rehabilitador
es fundamental responder a esta pregunta a la hora de planificar
un tratamiento y emitir un juicio acerca del pronóstico funcional.
Objetivos. Presentar, con nuestra serie de casos, la posible influencia de una prótesis de rodilla contralateral sobre los aspectos
funcionales de una segunda prótesis.
Material y método. Se han seleccionado 42 pacientes sometidos
a ATR contralateral entre 2003-2005, todos ellos diagnosticados
de gonartrosis. La edad media fue de 78 ± 6 años, con predominio del sexo femenino. Todos ellos realizaron tratamiento rehabilitador orientado a mejorar balance articular y muscular y lograr
la maxima independencia funcional. Parámetros analizados: dolor
(EVA), rango articular, WOMAC y MIF al año de evolución.
Resultados. No parecen existir diferencias en los resultados funcionales comparados con la rodilla contralateral intrvenida.
Conclusiones. El ser portador de una prótesis total de rodilla no
parece tener una influencia negativa sobre el resultado funcional
obtenido con una segunda prótesis. Conocer la importancia clínica, funcional y biomecánica de portar dos prótesis de rodilla se antoja fundamental en el proceso de rehabilitación.
O 034
18:10 h.
ESTUDIO DESCRIPTIVO DE LOS PACIENTES
INTERVENIDOS DE RECAMBIO DE PTR DURANTE
LOS AÑOS 2004 Y 2005 EN NUESTRO HOSPITAL
N. Rosell, R. Planas, M. Nogales, J. Monroy e I. Cortés
Hospital Universitari de Bellvitge. L´Hospitalet, Barcelona.
Introducción y objetivos. En los últimos años ha aumentado el
número de intervenciones de PTR primaria, lo que incrementará
las revisiones de PTR en los siguientes años. En este estudio se ha
recogido la población intervenida de recambio de PTR entre el
1/1/2004 y el 31/12/2005 en nuestro hospital.
Material y métodos. Estudio descriptivo de una serie de 35
casos donde se recogen datos epidemiológicos, etiología, índice
Charlson, índice WOMAC prequirúrgico y derivación al alta hospitalaria. En los pacientes que realizaron tratamiento en nuestro
servicio se recogió también el balance articular y las ayudas técnicas antes de la intervención y la final de la rehabilitación.
Resultados. Muestra de 35 pacientes (28 mujeres y 7 hombres),
edad media 70,6 años, IMC medio 29,13 kg/m2. 23 asépticos y 12
sépticos. Puntuación media en el índice de WOMAC prequirúrgico de 58. 19 Realizaron tratamiento en nuestro servicio (BA medio
al alta de RHB 82,5º de flexión en los sépticos y 98,5º en los asépticos); 5 en área ambulatoria; 9 recibieron fisioterapia domiciliaria
y 2 fueron derivados a centros de convalecencia.
Conclusiones. Los pacientes son en su mayor parte mujeres, con
un IMC de sobrepeso, y de etiología aséptica. En los recambios
asépticos transcurre más tiempo desde la PTR primaria hasta el recambio y en los sépticos el índice de WOMAC preoperatorio es
mayor. Es necesario aumentar el tamaño de la muestra para extraer conclusiones; esperamos poder hacerlo en los próximos
años.
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:73-133
COMUNICACIONES ORALES
18:20 h.
RESULTADOS DE DOS PROGRAMAS
DE REHABILITACIÓN TRAS ARTROPLASTIA
TOTAL DE RODILLA
E. Cátedra Vallés, J.A. Moreno Palacios, A. Mozo Muriel
y N. Plazas Andréu
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. HGU Gregorio Marañón. Madrid.
Introducción. La artroplastia total de rodilla (ATR) es la intervención más frecuente en gonartrosis severa. Nuestro objetivo es
comparar los resultados funcionales en dos grupos de pacientes
que tras implantárseles una ATR siguieron programas diferentes de
rehabilitación al alta hospitalaria.
Material y métodos. Presentamos un ensayo clínico doble ciego
de 75 pacientes intervenidos de ATR. Los pacientes del grupo A
siguieron un programa de ejercicios domiciliarios y los del grupo
B realizaron fisioterapia ambulatoria en gimnasio. Realizamos tres
valoraciones: 24 horas antes de la cirugía, al 5º día de la intervención y al 3º mes. Utilizamos la escala Hospital Special Surgery
(HSS), el Índice de Barthel y la Escala Visual Analógica para el dolor.
Se midió el recorrido articular (RA) con goniómetro.
Resultados. No encontramos diferencias significativas entre
ambos grupos en ninguna de las tres escalas. El grupo A presentaba al 5º día postoperatorio un RA medio de 12º-74º y al tercer
mes el RA había mejorado a 5º-95º. El grupo B tenía al 5º día postoperatorio un RA medio de 11º-81º, presentando al tercer mes
un RA medio de 5º-96º. Los resultados del HSS antes de la intervención eran malos y regulares (< 70/100 puntos) en el 70,9% de
los pacientes y a los tres meses buenos o excelentes (> 70/100
puntos) en el 74,6%, diferencias estadísticamente significativas.
Conclusines. No encontramos diferencias funcionales entre los
pacientes que realizaron un programa de rehabilitación hospitalario con aquellos que lo realizaron de forma domiciliaria.
O 036
18:30 h.
RESULTADOS CLÍNICOS Y FUNCIONALES AL AÑO
TRAS LA RECONSTRUCCIÓN ARTROSCÓPICA
DE LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
C. Dumitrana, C. Marhuenda, N. Tapiador y P. Gotor
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Puerta de Hierro. Madrid.
Objetivo. Análisis del resultado clínico y funcional tras tratamiento rehabilitador en rodillas intervenidas para reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA).
Material y métodos. Estudio retrospectivo a 1 año de 33 pacientes. Se han analizado datos demográficos, tipo de cirugía, injerto empleado, síntomas asociados, complicaciones, resultados clínicos y funcionales. Los pacientes han seguido el mismo protocolo
de rehabilitación y se les ha hecho una valoración funcional mediante el test de Lysholm.
Resultados. Se analizaron 33 pacientes, 8 mujeres (24,2%) y 25
hombres (75,8%), con edad media de 30 años (20-43 años). El tiempo medio hasta la cirugía ha sido de 34 meses (mediana de 1 año).
12 pacientes (36,4%) eran deportistas profesionales. Presentaban
lesiones asociadas (MI, ME, LCP) 24 pacientes (73%). El 63,6% han
sido intervenidos mediante plastia hueso-tendón rotuliano- hueso
(HTH) y 36,4% mediante plástia de tendones isquiotibiales (SMT).
El promedio de la escala de Lysholm fue de 91,5 puntos en la técnica HTH y de 85,67 puntos en SMT con nivel funcional medio de
4. Sólo 1 paciente ha retomado la actividad deportiva.
Conclusiones. Los resultados subjetivos han sido buenos, 71,4%
teniendo un promedio de Lysholm ≥ 80 puntos; a pesar de ello el
nivel funcional ha sido bajo. No hay correlación test de Lysholm nivel funcional. No existen diferencias significativas entre las técnicas quirúrgicas. El retorno a la actividad deportiva es bajo.
O 037
18:40 h.
EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS
DE LA PRÓTESIS TOTAL DE TOBILLO TIPO AES
M. Nogales, N. Rosell, R. Planas, G. Reverón y N. Ridao
Hospital Universitari de Bellvitge.L´Hospitalet de LLobregat. Barcelona.
Introducción y objetivo. Analizar los resultados obtenidos en
un grupo de pacientes a los que se ha implantado una prótesis total
de tobillo tipo AES.
Materiales y métodos. Valoración de los pacientes usando la Escala de Valoración Funcional de la Academia de Cirujanos Franceses de Tobillo y Pie. Análisis de las complicaciones que han presentado estos pacientes.
Resultados. Once pacientes (9 h y 2 m), con una edad media de
57 a. La valoración del paciente pasa de una puntuación media de
28.8 puntos a 55.8 puntos, La valoración clínica pasa de 11.9 a 18.6
puntos. Complicaciones postoperatorias, las agrupamos en: 1.
complicaciones quirúrgicas: 2 fracturas y 1 ruptura tendinosa; 2.
Complicaciones precoces: 4 casos de dehiscencia de la herida, 2
casos de infección profunda y 1 caso de dolor persistente; 3. Complicaciones tardías: 2 casos se reconvirtieron en artrodesis por
mala evolución, y 1 caso se solucionó mediante amputación tibial.
Discusión. Nuestros resultados, a pesar del pequeño tamaño de
la muestra, no difieren de los que se han publicado sobre este
tema, si bien es cierto que esta es una buena técnica de tratamiento en los pacientes con artrosis de tobillo, se ha de insistir en
la selección de los pacientes.
Conclusiones. La selección cada vez más cuidadosa de los pacientes puede hacer mejorar los resultados de este tipo de artroplastias. Falta experiencia para valorar resultados a medio y largo
plazo.
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:73-133
87
COMUNICACIONES ORALES
O 035
45 CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REHABILITACIÓN Y MEDICINA FÍSICA
Miércoles, 23 de mayo
REHABILITACIÓN CARDIO-RESPIRATORIA
Sala MEDUSA • 16:00-19:00 h. • Comunicaciones 038 a 056
O 038
16:00 h.
PROGRAMA DE REHABILITACIÓN CARDÍACA:
RESULTADOS. A LARGO PLAZO EN UNA UNIDAD
DE INSUFICIENCIA CARDÍACA (UIC)
M. Boldó*, R. Coll*'**, T. Pascual*'**, M. Arenas*,
B. González**, D. Más** y E. Rocha*
*Servicio de de Medicina Física y Rehabilitación. **Unidad de Insuficiencia
Cardíaca. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona.
Introducción y objetivos. Las UIC han demostrado que reducen el número de ingresos y aumentan la calidad de vida de pacientes con insuficiencia cardíaca (IC). El objetivo de nuestro estudio es determinar los beneficios de un programa de rehabilitación
cardiovascular en pacientes afectos de insuficiencia cardíaca crónica a largo plazo.
Pacientes y método. Setenta y ocho pacientes (77% varones)
con edad media 64 años (DE 9.6) realizaron un protocolo terapéutico durante 4 meses, 2 días por semana, que incluía: educación sanitaria, ejercicios respiratorios y ejercicio físico aeróbico.
Las siguientes variables fueron recogidas al inicio, al final del programa y a los 6-12 meses: la clasificación de la NYHA (1-4), el nivel
funcional (1-6), la sintomatología en las AVD (0-8), parámetros de
función pulmonar y la prueba de 6 minutos marcha (6MM).
Resultados. La clase funcional de la NYHA, el número de AVD
limitantes y el nivel funcional disminuyen de manera estadísticamente significativa al final del programa y estos resultados se mantienen en el control a los 6-12 meses. La media de la distancia recorrida en la prueba 6MM al inicio del tratamiento fue de 376
metros (DE 69) y al final de 420 metros (DE 76), siendo estadísticamente significativas. En el control a los 6-12 meses la media de
la distancia recorrida se mantuvo (422 metros).
Conclusión. A pesar de la fragilidad de la población estudiada, los
pacientes con IC mejoran con un programa de rehabilitación
cardíaca y estos resultados se mantienen a los 6-12 meses de finalizar el tratamiento de rehabilitación.
O 039
16:10 h.
PROGRAMA DE REHABILITACIÓN CARDÍACA
Y CALIDAD DE VIDA TRAS UN SÍNDROME
CORONARIO AGUDO
G. Miranda, J. Molina*, J.L. Méndez y A. Ugarte**
*Medicina Preventiva. **Fisioterapéuta. Hospital Universitario Insular
de Gran Canaria.
Introducción. La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS)
desciende tras un síndrome coronario agudo (SCA). Los programas de rehabilitación cardiaca (PRC) han demostrado mejorar la
CVRS tras un SCA.
Material y método. Estudio prospectivo de una cohorte de 103
pacientes con un SCA que realizó un PRC.Se utilizaron los cuestionario SF 36, EuroQol 5D (EQ) y Velasco-del Barrio (V-B). Se
aplicaron al iniciar el PRC, tras el mismo y al año de seguimiento. Los datos obtenidos se correlacionaron con variable epidemiológicas, con las ergometrías realizadas antes y después del
88
PRC. El programa duraba 24 sesiones (Fase II) (tres semanales)
de ejercicio físico controlado, y ocho charlas sobre vida cardiosaludable.
Resultados. Edad media de 48 años. Noventa y cinco hombres.
Factores de riesgo:tabaquismo (71%), dislipemia (57%), hipertensión (35%) y diabetes (25%). El 73,8% de los pacientes eran de bajo
riesgo. Con el V-B mejoraron la dimensión percepción de la salud
(p 0,01) y la puntuación total al acabar la fase II (p 0,04). Con el
SF 36 mejoraron la función física (p 0,03), dolor corporal (p 0,001),
función social (p 0,04) y salud mental (p 0,005). La escala visual
analógica del EQ mejoró tras la fase II (p 0,01). La magnitud del
efecto fue baja en los tres cuestionarios. La mejoría funcional, al
comparar los METS obtenidos en la ergometría pre y post Fase II
fue significativa (p < 0,000).
Conclusiones. La CVRS y la capacidad funcional mejoran tras la
realización de un PRC, aunque los tres cuestionarios utilizados
muestran una magnitud del efecto baja.
O 040
16:20 h.
ADHERENCIA AL PROGRAMA DE REHABILITACIÓN
CARDÍACA
A. Gómez, O. García, E. de la Torre, M.I. Felices,
R. Corrales y A. Montiel*
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. *Servicio de Cardiología. Hospital
Universitario. Virgen de la Victoria. Málaga.
Objetivo. Comprobar si los pacientes con cardiopatía isquémica
han adquirido un hábito de vida cardiosaludable mediante el cumplimiento del tratamiento de rehabilitación cardíaca.
Material y métodos. Estudio descriptivo mediante encuesta telefónica, por el equipo médico del servicio de rehabilitación del
Hospital Universitario Virgen de la Victoria de Málaga. Se han seleccionado todos los pacientes que realizaron el programa de rehabilitación cardiaca en fase II y que finalizaron como mínimo
hace 3 meses. La encuesta está formada por preguntas sencillas
sobre la continuidad de las pautas de ejercicio y de corrección
de los factores de riesgo cardiovascular que aprendieron durante el programa de rehabilitación cardiaca. Posteriormente los factores de riesgo cardiovascular se han comprobado con la historia clínica de cada paciente registrada en la base de datos de la
Unidad de Rehabilitación Cardíaca. Se ha utilizado SPSS 11,5 para
Windows.
Resultados. Ciento cincuenta pacientes han contestado la encuesta. El 73,3% de los pacientes realizan ejercicio físico; caminar
(56,7%), bicicleta (3,3%) y ambos (13,3%). El tiempo medio dedicado al ejercicio físico es 47 minutos (0 – 120). El 60,8% de los pacientes tienen controlado los factores de riesgo cardiovascular.
Casi la mitad de los pacientes (43,5%) continúan en una situación
laboral activa. El 89% de los pacientes que tienen controlados los
factores de riesgo cardiovascular realizan ejercicio (p = 0,04).
Conclusiones. Existe una buena adherencia en la mayoría de los
pacientes con cardiopatía isquémica sometidos al programa de rehabilitación cardiaca de nuestro hospital. El mantenimiento del hábito de ejercicio es el que predomina.
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:73-133
COMUNICACIONES ORALES
16:30 h.
INFLUENCIA DE LA REHABILITACIÓN EN LOS
DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN DE LOS PACIENTES
CON INSUFICIENCIA CARDÍACA
E. Marco*, A. Costa*, N. Badosa**, J. Bruguera**, F. Escalada*
y J. Comín**
*Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital del Mar i de
l’Esperança. IMAS. ** Servicio de Cardiología. Hospital del Mar, IMAS.
Objetivos. Evaluar la influencia de la intervención del equipo de rehabilitación en los días de estancia hospitalaria de los pacientes que
ingresan por descompensación de insuficiencia cardiaca crónica.
Material y métodos. Estudio retrospectivo de 82 pacientes consecutivos con el diagnóstico principal de descompensación de insuficiencia cardiaca crónica ingresados en una unidad multidisciplinar de insuficiencia cardíaca. Los pacientes se dividen en 2 grupos
de intervención: un grupo que realizaba rehabilitación a demanda
según valoración del equipo mediada por enfermería (grupo 1) y
otro grupo en el que todos los pacientes eran valorados por rehabilitación y realizaban fisioterapia (grupo 2). El manejo médico
fue idéntico entre los dos grupos. Como variable de resultado se
recogen los días de estancia hospitalaria. Test estadístico utilizado:
t de Student.para muestras independientes.
Resultados. La edad media de los pacientes fue de 73.4 (DE 9.6)
años y la distribución por sexos fue de 47 hombres 35 mujeres.
Cuarenta y nueve pacientes fueron incluidos en el primer grupo y
33 en el segundo. La estancia media fue de 16.9 (DE 11.5) días para
el grupo 1 y de 13.1 (DE 6.9) para el grupo 2, siendo esta diferencia marginalmente significativa (p = 0.062).
Conclusiones. Se observa que la estancia hospitalaria en el grupo
que realiza rehabilitación durante el ingreso hospitalario tiende a
ser menor que los pacientes que no realizan ningún tipo de tratamiento. Ante estos datos, debe ampliarse la muestra antes de llegar a conclusiones definitivas.
O 042
16:40 h.
DERIVACIÓN Y CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO
EN LAS UNIDADES DE REHABILITACIÓN
CARDÍACA
H. de la Corte Rodríguez, M. Marín*, P. Alonso, R. Úrbez*,
A. Castro*, H. Arranz*, D. Hernández*, E. Prieto*,
E. López de Sá** y J.L. López Sendón**
otros centros. El porcentaje de mujeres derivadas al PRC fue
mayor pero la adherencia al tratamiento fue menor que en varones. La principal causa de abandono entre las mujeres fue el cuidado de la familia.
O 043
16:50 h.
REHABILITACIÓN CARDÍACA EN ANCIANOS
MAYORES
M.E. Martínez Rodríguez, C. De Pablo Zarzosa, R. Torres
Gallego y J.M. Maroto Montero
Unidad de Rehabilitación Cardíaca. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.
Introducción y objetivos. Existen pocos estudios que analicen
los resultados de los Programas de Rehabilitación Cardíaca (PRC)
en ancianos mayores. El objetivo del presente trabajo es valorar
este tipo de tratamiento en cardiópatas mayores de 70 años.
Material y métodos. Se analizaron 83 pacientes incluidos en
nuestro PRC por: angina (25.3%), infarto agudo de miocardio
(73.5%) y valvulopatías operadas (1.2%). Grupo I (70-75 años) con
71 pacientes y GrupoII (> 75 años) con 12. Se evaluó la capacidad
funcional (CF) en equivalentes metabólicos (METS), la respuesta
tensional y la existencia de arritmias ventriculares severas en las
ergometrias inicial y final. Se realizó una valoración psicológica de
ansiedad y depresión mediante los test de STAI y BECK.
Resultados. El Grupo I (FE: 58.66 ± 11.47) mostró en la primera ergometría una CF de 6.39 ± 1.65 METS, respuesta tensional
normal un 87.3% y arritmias un 12.7%. El 3.6% presentó valores
patológicos en los test de depresión, 17.24% en ansiedad rasgo y
20.68% estado. Al finalizar el programa la CF mejoró 1.41 ± 1.29
METS. El 6.89% presentó valores patológicos en los test de ansiedad rasgo y 5.17% estado y ninguno en los test de depresión. El
GrupoII (FE: 58.29 ± 11.08) mostró en la primera ergometría una
CF de 5.80 ± 1.83 METS,respuesta tensional normal en 75% y ausencia de arritmias severas. Al finalizar el programa la CF mejoró
1.55 ± 0.85 METS. Ningún paciente presentó valores patológicos
en los test de depresión, ansiedad rasgo ni estado al inicio ni al
final.
Conclusiones. 1) Los PRC mejoran la capacidad física de los ancianos mayores, 2) La incidencia de ansiedad y depresión es baja y
mejora con la rehabilitación, y 3) Encontramos una relación inversa entre edad y patologías psicológicas.
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. *Unidad de Rehabilitación
Cardíaca. **Unidad Coronaria. Servicio de Cardiología. Hospital La Paz. Madrid.
O 044
17:00 h.
Introducción. Los programas de Rehabilitación Cardíaca (PRC)
han demostrado mejorar la calidad de vida y reducir la morbilidad
cardiaca, sin embargo, sólo se benefician el 10-20% de los pacientes candidatos. El objetivo de este estudio es analizar los porcentajes de derivación y adherencia a los PRC en nuestro hospital y
valorar las diferencias entre sexos.
Material y método. Se recogieron todos los pacientes diagnosticados de infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMEST) entre mayo y diciembre de 2006. Se analizaron los pacientes derivados al PRC y su cumplimiento terapéutico.
Resultados. Un total de 102 pacientes menores de 67 años fueron diagnosticados de IMAEST, el 90% fueron varones. Sólo el 48%
fueron remitidos al PRC: 8 mujeres y 41 varones. De estos 49 pacientes incluidos en el PRC, el 16% lo abandonaron (3 mujeres y
5 varones). Es decir, el 37% de las mujeres (3/8) y el 12% de los
varones (5/41) suspendieron el PRC antes de su finalización. Los
motivos del abandono fueron: falta de interés (1 mujer y 5 varones), cuidado de familiares (3 mujeres), trabajar fuera de casa (2
varones), trabajo doméstico (1 mujer).
Conclusiones. A pesar de que sólo el 48% de los pacientes con
indicación fueron derivados al PRC, esta cifra es mayor que la de
REHABILITACIÓN CARDÍACA EN MUJERES
M.E. Martínez Rodríguez, E. González Ferrer, B. Álvarez Feal*
y J.M. Maroto Montero
Unidad de Rehabilitación Cardiaca. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. *Servicio
de Medicina Física y Rehabilitación. H. Universitario Central de Asturias. Oviedo.
Introducción y objetivos. Los Programas de Rehabilitación Cardiaca (PRC) han demostrado disminuir la morbimortalidad y mejorar la calidad de vida de los pacientes que los realizan. La mayoría de las publicaciones se realizan en varones, debido a la menor
inclusión de mujeres en los PRC. El objetivo de nuestro estudio es
valorar la eficacia de un PRC en mujeres cardiópatas.
Material y métodos. Se realizó un estudio descriptivo longitudinal analizando una muestra de 127 mujeres que realizaron la fase
II de nuestro PRC. Se evaluó la capacidad funcional (CF) en equivalentes metabólicos (METS), la respuesta tensional y la existencia
de arritmias ventriculares severas en las ergometrias inicial y final.
Se realizó una valoración psicológica de ansiedad y depresión mediante los test de STAI y BECK.
Resultados. La edad media fue 58,2 ± 10,7 años y la FE 60,91 ±
12,39. Diagnosticadas de angina (25,2%), infarto agudo de miocardio (58,2%), valvulopatías (13,4%), miocardiopatías (0,8%) y otras
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:73-133
89
COMUNICACIONES ORALES
O 041
45 CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REHABILITACIÓN Y MEDICINA FÍSICA
cardiopatías (2,4%). Al inicio del programa la CF fue 6,12 ± 1,54
METS. Un 78,7% tuvo una respuesta tensional normal y 8,7% presentaron arritmias severas El 18,26% mostró valores patológicos
en los test de depresión, 22,77% en ansiedad rasgo y el 29,41% ansiedad estado. Al finalizar el programa la CF mejoró en 1,23 ± 1,35
METS. El 16,34% presentó valores patológicos en los test de depresión, 24,75% en ansiedad rasgo y el 16,66% ansiedad estado.
Conclusiones. Los PRC en mujeres producen una indudable mejoría en la capacidad funcional y en la ansiedad estado. Los resultados a nivel de depresión y ansiedad rasgo no fueron significativos
probablemente porque precise de tratamiento a más largo plazo.
O 045
17:10 h.
PROTOCOLO DE REHABILITACIÓN CARDÍACA
EN FASE I
A. Gómez, A. Sevilla*, O. García, M.A. Vila**, M. Guerrero**
y R. Corrales***
Médico Adjunto. Servicio de Medicina Física y Rehabilitación.
**Fisioterapeuta.***Jefe en funciones del Servicio de Rehabilitación. Hospital
Universitario Virgen de la Victoria. Málaga. *MIR Servicio de Medicina Física
y Rehabilitación. Hospital Carlos Haya. Málaga.
Objetivo. Describir nuestra experiencia piloto en rehabilitación cardíaca (fase I) coordinada con la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
Material y método. Estudio descriptivo, prospectivo de pacientes que ingresan con infarto agudo de miocardio sometidos a rehabilitación cardiaca en fase I, en el período comprendido desde
noviembre de 2005 hasta diciembre 2006. Se describe el protocolo consensuado por la Unidad de rehabilitación cardiaca y la U.C.I.
coronaria del Hospital Universitario Virgen de la Victoria de Málaga, que incluye una clasificación de evaluación de la estabilidad del
paciente y un programa de tratamiento fisioterápico en la fase I.
Para los resultados, se ha utilizado SPSS 11,5 para Windows.
Resultados. Se han evaluado 222 pacientes: Edad media 63,80
años (34-90); Sexo: 73% hombres- 27% mujeres. El 92,3% de los
pacientes estaban diagnosticados de IAM (SCACEST/SCASET) y el
resto IAM con alteraciones arrítmicas, disfunciones valvulares o
con parada cardio-respiratoria de debut recuperada. El número
medio de sesiones totales fue 4,5 (1-22), de las cuales en U.C.I. 2,3
(0-13). La estancia media hospitalaria global (UCI + planta de Cardiología) fue de 7,1 días (2-35). En el 94,1% no hubo ninguna complicación; un 0,5% rechazó el tratamiento fisioterápico, 0,9% complicaciones trombóticas y el resto se suspendió por arritmias.
Conclusiones. La movilización precoz, controlada y progresiva,
está indicada en pacientes con cardiopatía isquémica, estabilizados.
Este protocolo coordinado con la Unidad de Cuidados Intensivos
permite comenzar el programa de rehabilitación cardiaca en fase I
de forma segura. El objetivo del tratamiento es la deambulación
precoz.
O 046
17:20 h.
SEDENTARISMO Y SOBREPESO, “NUEVOS”
FACTORES DE RIESGO DE ENFERMEDAD
CORONARIA
H. de la Corte Rodríguez, M. Marín*, P. Alonso, R. Úrbez*,
A. Castro*, H. Arranz*, D. Hernández*, E. Prieto*,
E. López de Sá** y J.L. López Sendón**
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. *Unidad de Rehabilitación
Cardiaca. **Unidad Coronaria. Servicio de Cardiología.
Hospital La Paz. Madrid.
Introducción. Los cambios en los estilos de vida actuales están
modificando la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular
para la enfermedad coronaria. El objetivo de este estudio es analizar el cambio de estos factores de riesgo en los últimos años.
90
Material y método. Se estudiaron los factores de riesgo de 85
pacientes incluidos en un programa de rehabilitación cardíaca tras
sufrir un síndrome coronario agudo (con o sin elevación del ST)
entre mayo de 2006 y enero de 2007.
Resultados. El 90,7% de los pacientes fueron varones, con una
edad media de 51,3 años (rango 30-67). La prevalencia de los factores de riesgo fue la siguiente: fumadores hasta el día del evento
cardiaco: 66,3%; dislipemia: 57%; hipertensión arterial: 50%; diabetes mellitus: 12,8%; sobrepeso: 70,9%; obesidad: 32,6%; sedentarismo: 82,3%, perímetro abdominal > 102 en varones y > 88 en
mujeres: 58%.
Conclusiones. La prevalencia de los factores de riesgo tradicionales, tabaco, HTA o dislipemia fue similar a la descrita en otros estudios. Sin embargo, la inactividad física y el sobrepeso aparecen como
los factores de riesgo más prevalentes en nuestra población de pacientes. Esto pone de manifiesto el cambio de estilo de vida de la
sociedad española actual. Afortunadamente dichos factores de riesgo son modificables con los programas de rehabilitación cardíaca.
O 047
17:30 h.
MEJORÍA OBJETIVA DE LOS PROGRAMAS
DE REHABILITACIÓN CARDÍACA
H. de la Corte Rodríguez, M. Marín*, P. Alonso, R. Úrbez*,
A. Castro*, H. Arranz*, D. Hernández*, E. Prieto*,
E. López de Sá** y J.L. López Sendón**
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. *Unidad de Rehabilitación
Cardiaca.**Unidad Coronaria. Servicio de Cardiología. Hospital La Paz.
Madrid.
Introducción. Los cuestionarios de calidad de vida han demostrado ser útiles para valorar la mejoría subjetiva de los programas
de rehabilitación cardiaca (PRC). El objetivo de este estudio es analizar los parámetros objetivos que evidencian dicha mejoría en
nuestra unidad.
Material y método. Se estudiaron 55 pacientes incluidos en un
PRC tras sufrir un síndrome coronario agudo (con y sin elevación
del ST) entre mayo de 2006 y enero de 2007. Se midieron la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), los MET, el tiempo de ejercicio (TE) en la prueba de esfuerzo, el IMC, el perímetro abdominal (PA) y los niveles de colesterol (total, LDL y HDL)
antes y después del PRC.
Resultados. Se encontraron FEVI (o) 51,2% y FEVI(f) 52,5% (p >
0,05); MET(o) 8,9 y MET (f) 12,3 (p > 0,0001); TE (o) 7,4 min y TE
(f) 10,6 min (p < 0,0001); IMC(o) 28,7 e IMC (f) 28 (p > 0,05); PA
(o) 103,06 cm y PA (f) 100,47 cm (p < 0,0001); colesterol total (o)
163,4 mg/dl y colesterol total(f) 127,15 mg/dl (p < 0,0001) ;colesterol LDL (o) 95,65 mg/dl y LDL(f) 73,76 mg/dl (p < 0,0001); colesterol HDL (o) 39,2 mg/dl y HDL (f) 32,1 mg/dl (p = 0,001).
Conclusiones. Existen parámetros que permiten cuantificar de
manera objetiva la mejoría de los PRC como la capacidad funcional (MET y TE), el PA y la reducción del colesterol. El aumento de
la capacidad funcional y la reducción del PA fueron los parámetros
que mostraron diferencias más significativas.
O 048
17:40 h.
EFECTO DE LA REHABILITACIÓN RESPIRATORIA
SOBRE EL CUMPLIMIENTO DE LA
OXIGENOTERAPIA PORTATIL EN EPOC
L. Aguilera, R. Coll, T. Pascual y E. Rocha
Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona.
Introducción. La oxigenoterapia domiciliaria (OD) con sistemas
portátiles (oxígeno líquido) (OL) está indicada en pacientes afectos
de insuficiencia respiratoria crónica con desaturación al esfuerzo y
vida social activa. Pero el cumplimiento de estos sistemas es bajo.
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:73-133
COMUNICACIONES ORALES
O 049
17:50 h.
CAPACIDAD FUNCIONAL EN LAS ENFERMEDADES
INTERSTICIALES DIFUSAS PULMONARES (EID):
ESTUDIO PROSPECTIVO
M. Colomer, R. Coll, T. Pascual y E. Fité*
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. *Servicio Neumología.
Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona, Barcelona.
Introducción. Las enfermedades intersticiales difusas (EID) pulmonares constituyen un grupo de afecciones con manifestaciones
clínicas, radiológicas y funcionales comunes. La fibrosis pulmonar
idiopática (FPI) es un tipo específico de neumonía intersticial usual.
La sarcoidosis forma parte del grupo de EID no bien definidas.
Ambos procesos se caracterizan por dísnea de esfuerzo y baja capacidad funcional.
Objetivo. Determinar si la prueba de seis minutos marcha (6MM)
en pacientes con EID es predictor de la evolución clínica y si un
programa de rehabilitación modifica la evolución.
Pacientes y método. Estudio prospectivo de 22 pacientes (55%
hombres) afectos de FPI (77%) y sarcoidosis con edad media de
66,4 ± 12,3. Se incluyeron en rehabilitación o realizaban ejercicio
físico regularmente. Se practicó 6MM (distancia, saturación media,
frecuencia respiratoria y percepción de dísnea) Estas determinaciones se repitieron entre los 6 y 12 meses de seguimiento.
Resultados.
Valores
6MM inicial
6MM final
p*
Distancia
SatO2m
VASinicial
VASfinal
FRinicial
FRfinal
321 ± 139,47
91,61 ± 3,5
0,07 ± 0,21
4,36 ± 3,96
18,5 ± 5,85
21,42 ± 4,72
332 ± 98,52
92 ± 3,34
0,3 ± 0,45
3,05 ± 2,63
18,37 ± 3,99
24,71 ± 7,04
0,01
0,03
0,01
0,07
0,29
0,70
6MM inicial
Exitus (n = 5)
No exitus (n = 17)
p**
220 ± 6,5
90,6 ± 7,7
320 ± 12,97
93,4 ± 12,6
0,0499
0,13
Distancia
SatO2m
*Correlación de Sperman. **Test U Mann Whitney.
Conclusiones. La capacidad funcional es un indicador de supervivencia en pacientes con EID.
El ejercicio físico proporciona una mejoría significativa de la capacidad funcional.
O 050
18:00 h.
FACTORES PREDICTORES DE OSTEOPOROSIS
EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA
CRÓNICA
E. Pleguezuelos, L. Guirao, P. Ortega, M.E. Pérez, S. Bardagi,
X. Gual, M. Solans, X. Vila, L. Ovejero y C. Ibarz
Hospital de Mataró. Barcelona.
Introducción. Los pacientes diagnosticados de EPOC se caracterizan por la presencia de disnea, la cual repercute en la tolerancia
al ejercicio físico, y por tanto a su calidad de vida. Esta disminución
en su calidad de vida se incrementa por la presencia de álgias vertebrales asociadas. El diagnóstico de osteoporosis esta minimizado
en la EPOC. El objetivo del estudio es valorar la prevalencia de osteoporosis, así como determinar factores predictivos para su
diagnóstico.
Métodos. Estudio descriptivo y transversal de 46 sujetos diagnosticados de EPOC y derivados a consultas externas de Rehabilitación. Todos los pacientes se les solicito una densitometría ósea
(DMO) y se recogió unas variables epidemiológicas y funcionales
mediante un protocolo diseñado para este estudio.
Resultados. La media de edad de los pacientes fue de 67,9 ± 6,4
años. El valor medio del indice de Bode fue 4,8 ± 1,75, la desaturación media en el walking test fue de 87,14 ± 6,4%. El tiempo
medio de diagnóstico fue de 9,6 ± 5,6 años y la media de ingresos
fue de 3,1 ± 2,4. Encontramos diferencias significativas en la media
del índice de masa corporal y peso, en sujetos que presentan osteoporosis (p = 0,001, p = 0,001 respectivamente). La media del
índice de bode en sujetos de con osteoporosis fue de 4, mientras
que en pacientes no osteoporóticos fue de 5,15 (p = 0,056).
Conclusión. El factor predictivo de osteoporosis en los pacientes
EPOC es el índice de masa corporal.
O 051
18:10 h.
INCIDENCIA DE FRACTURAS VERTEBRALES
EN NUESTROS PACIENTES TRASPLANTADOS
PULMONARES
P. Quiñones Oliver, B. Zafrilla Salvador, P. Castells, I. Vázquez
Arce, P. Morant Guillem y J.M. Elía Martínez
Objetivo. Determinar la incidencia y el momento de mayor frecuencia de aparición de las fracturas vertebrales tras trasplante pulmonar. Evaluar si la DMO previa constituye un factor predictor de
fractura posterior.
Material y método. Se estudian 113 trasplantados en el Hospital La Fe de enero 2002 a junio 2006. Se valora la supervivencia
media de los pacientes. Se establece como diagnóstico de osteoporosis la DMO y aparición de fracturas objetivadas mediante RM.
Se correlacionan los valores de DMO previa al trasplante con la
aparición posteiror de fracturas y el momento cronológico de aparición de las mismas.
Resultados. La edad de trasplante varía en función de las patologías: Fibrosis Quística con una edad media de 23,54; EPOC y
otros procesos 55,34 y 46,71 respectivamente. La DMO previa era
normal 63,71%. Entre los valores patológicos, la DMO media se
sitúa en T-2,79 (DMO cadera) y T-2,77 (DMO raquis). La supervivencia fue de 84,95% al primer mes; 62,83% en el primer año;
46,21% en el segundo año; y del 7,96% a los cinco. La aparición de
fracturas vertebrales se produjo en un 15,9%,y un 2,65% de los pacientes fracturas periféricas.
Conclusión. Los diferentes tratamientos recibidos en estos pacientes basados en corticoterapia e inmunosupresión, provocan un
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:73-133
91
COMUNICACIONES ORALES
Objetivo. Estudio prospectivo, ciego simple, caso control, con objetivo de determinar si el papel de la rehabilitación influye en el
cumplimiento de la OD con sistema portátil en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Y objetivar si
aporta beneficios fisiológicos y mejora la calidad de vida.
Pacientes y métodos. Se incluyeron 17 pacientes EPOC con indicación nueva de OL. Inicialmente valoramos BODE, 6 minutos
marcha (6MM), y los cuestionarios SF- 12, St. George, actividades
vida diaria, y cumplimiento de la OD. Los pacientes se asignaron
de manera aleatoria 2 grupos. El grupo de intervención realizó un
programa de rehabilitación respiratoria y el grupo control sólo recibió educación sanitaria. Entre los 6 y 12 meses los pacientes fueron revaluados.
Resultados. En 4 pacientes se completó el estudio. Cinco pacientes no acudieron a control. Dos realizaron segunda valoración
de cuestionarios pero no el 6MM, por problemas de salud. Un exitus. En la valoración inicial acudieron al control con el sistema
portátil de oxígeno un 58.8% y en la final el 100%. Existió una tendencia a aumentar la capacidad funcional en el grupo de intervención.
Conclusión. Nuestros datos reafirman la impresión clínica del
bajo cumplimiento de los sistemas portátiles de oxigenoterapia. Se
debería replantear las indicaciones de OL por falta de beneficios y
elevado gasto sanitario.
45 CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REHABILITACIÓN Y MEDICINA FÍSICA
rápido deterioro de la calidad ósea, que se produce sobretodo en
los primeros 6 meses post-trasplante. Los suplementos de calcio y
vitamina D no son eficaces para prevenir la alta incidencia de fracturas en trasplantados. Nuestros pacientes, en su mayoria tratados
con calcio y calcitonina han presentado fracturas vertebrales en
15,9%de los casos y 17,69% si se valoran las fracturas periféricas.
O 052
18:20 h.
ESTUDIO DESCRIPTIVO DE LA OSTEOPOROSIS
EN PACIENTES CANDIDATOS A TRASPLANTE
PULMONAR
C. Dumitrana, M. Ramos, P. Gotor y N. Tapiador
Hospital Puerta de Hierro. Madrid.
Introducción. La osteoporosis es una complicación de alta prevalencia en los pacientes sometidos a Trasplante Pulmonar (TXP),
y es debida al uso prolongado de esteroides, síndrome de inmovilidad y en los pacientes afectos de Fibrosis Quística (FQ) a la malabsorción de la vitamina D.
Objetivo. Se realiza un estudio prospectivo de 60 pacientes candidatos a TXP. Se aplican los criterios diagnósticos para la osteoporosis de la WHO. Se analizan 37 varones (61,7%) y 23 mujeres
(38,3%), con una edad media de 46 años y con los siguientes
diagnósticos: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC),
Fibrosis Pulmonar Intersticial (FPI), FQ y Otros.
Resultados. El 82,7% de los pacientes presentan osteoporosis y
el 18,3% osteopenia. No hay diferencias significativas en cuanto a
la edad, sexo o grupo diagnóstico. El Índice de Masa Corporal
(IMC) medio es de 24,18. No hemos encontrado correlación entre
el IMC y el grado de osteoporosis. Los pacientes afectos por FQ
tienen una edad media de 24 años, un IMC medio de 20 y una incidencia de la osteoporosis es de 66,6%. Los pacientes EPOC tienen una media de edad de 55,2 años y en nuestro grupo son los
más afectos por la osteoporosis (90,5%). El IMC medio de estos
pacientes es de 25.
Conclusión. El 82,7% de los candidatos a TXP presentan osteoporosis, el diagnóstico y tratamiento de la misma forman parte del
protocolo del TXP, para disminuir la morbilidad postoperatoria.
Dada la alta prevalencia de la osteoporosis, debería contemplarse
de modo sitemático su estudio y seguimiento en los pacientes afectos de patología respiratoria crónica.
O 053
18:30 h.
IMPACTO DEL ENTRENAMIENTO MUSCULAR
EN PACIENTES CON EPOC: CAMBIOS EN LA
INCIDENCIA DE INGRESOS
E. Marco*, A. Ramirez-Sarmiento**, M.V. Arias*, M. Batlló*,
C. Cervantes*, F. Escalada*, J. Gea** y M. Orozco-Levi**
*Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital del Mar y de
l'Esperança. IMAS. ** Servicio de Neumología. Hospital del Mar. IMAS.
Objetivos. Evaluar la influencia del entrenamiento muscular en
términos de carga asistencial (incidencia de ingresos hospitalarios
y frecuentaciones a Urgencias) en pacientes seleccionados con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y determinar si es
asumible en términos de coste-efectividad.
Material y métodos. Estudio retrospectivo de 50 pacientes consecutivos con el diagnóstico principal de EPOC incluidos en un
programa de rehabilitación consistente en entrenamiento al esfuerzo. Variables recogidas: indicadores de la carga asistencial (consultas en Urgencias, ingresos hospitalarios por exacerbación de la
EPOC y días de hospitalización). El periodo pre-rehabilitación se
consideró desde el momento del diagnóstico hasta el inicio de la
rehabilitación y el período post-rehabilitación va desde la finalización del programa hasta 3 años de seguimiento). Se analizan los
92
cambios en las incidencias (ingresos, días de hospitalización, visitas
a urgencias) mediante pruebas paramétricas (t de Student).
Resultados. Las complicaciones asociadas al entrenamiento han
sido nulas. La tasa de pérdidas es del 7%. Se observa una disminución significativa en las cifras de incidencia tanto de ingresos (-69%),
frecuentaciones a Urgencias (-60%) y en días de hospitalización (-57%).
Considerando el coste de hospitalización de 236,15 euros/paciente/día, ha supuesto un ahorro para la institución de 449 (DE 1.346)
por paciente y año.
Conclusiones. Se demuestra un cambio significativo en los indicadores de carga asistencial por exacerbación de la EPOC en pacientes que reciben un programa de entrenamiento específico. Este
entrenamiento ha sido coste-efectivo y justificaría su generalización
a mayor escala y en otros centros con atención a pacientes con
EPOC en régimen ambulatorio.
O 054
18:40 h.
LA PRUEBA DE LOS 6 MINUTOS MARCHA
EN PASILLO Y EN CINTA RODANTE:
¿ES INTERCAMBIABLE?
M. Boldó, R. Coll, T. Pascual, M. Colomer, M.J. Durà
y E. Rocha
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona.
Introducción y objetivos. La prueba de los seis minutos marcha
(6MM) es una valoración de esfuerzo submáxima ampliamente utilizada para evaluar la capacidad funcional de pacientes con enfermedades respiratorias crónicas así como la eficacia del tratamiento rehabilitador. Si la aplicación de la técnica (pasillo o cinta
rodante) puede variar los resultados es un tema no resuelto. El objetivo de este estudio es comparar los resultados obtenidos en la
prueba de 6MM en pasillo y en cinta rodante.
Pacientes y método. Cuarenta y dos pacientes (93% varones)
con una edad media de 65 años (DE 13,5), afectos de enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC) grave (FEV1 40%), clase funcional para la disnea II-III, fueron entrenados para realizar la prueba de 6MM en pasillo y en cinta rodante en 2 días diferentes, en
situación de estabilidad clínica. Valoramos las diferencias en la percepción subjetiva de disnea, el incremento en la frecuencia cardíaca, la saturación de oxígeno media, la distancia en metros y el
BODE.
Resultados. La distancia media en cinta rodante fue de 319 metros (DE 103) y en pasillo de 414 metros (DE 117), siendo esta diferencia estadísticamente significativa. La diferencia en la percepción subjetiva de disnea fue mayor en el 6MM pasillo así como el
incremento en la frecuencia cardíaca pero sin significación estadística. La saturación de oxígeno media resultó menor en 6MM pasillo, no estadísticamente significativa. Las diferencias obtenidas en la
distancia recorrida supusieron cambios en la puntación del BODE.
Conclusión. Hallamos diferencias estadísticamente significativas
entre la realización del 6MM en pasillo y en cinta rodante.
O 055
18:50 h.
EVOLUCIÓN DEL TEST DE MARCHA DE SEIS
MINUTOS EN EL PACIENTE TORACOTOMIZADO
POR CÁNCER DE PULMÓN
A. Gómez Blanco, M. Ayala Blanca e I. Flores Torres
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
Introducción y objetivos. Estudio prospectivo y descriptivo en
pacientes sometidos a toracotomía por cáncer de pulmón.
Material y métodos. 31 pacientes, pertenecientes al Área 7,
entre 1/08/2006 y 1/02/2007. Se estudiaron las siguientes variables:
Sexo (41,9% mujeres y 58,1% varones), edad (media 65,9 años), antecedentes oncológicos (12,9% Ca pulmón, 6,4% Ca renal, 12,9%
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:73-133
COMUNICACIONES ORALES
O 056
19:00 h.
EVOLUCIÓN ESPIROMÉTRICA DEL PACIENTE
TORACOTOMIZADO POR CÁNCER DE PULMÓN
P.D. Arribas Manzana, I. Flores Torres y M. Ayala Blanca
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
Introducción y objetivos. Estudio prospectivo y descriptivo en
pacientes sometidos a toracotomía por cáncer de pulmón.
Material y métodos. Treinta y un pacientes, pertenecientes al
Área 7, entre 1/08/2006 y 1/02/2007. Se estudiaron las siguientes
variables: Sexo (41,9% mujeres y 58,1% varones), edad (media 65,9
años), antecedentes oncológicos (12,9% Ca pulmón, 6,4% Ca renal,
12,9% Ca colon, 3,2% Ca mama, 3,2% sarcoma partes blandas, 58%
no antecedente oncológico), lateralidad (41,9% hemitórax derecho,
y 58,1% hemitórax izquierdo), técnica quirúrgica (3,2% metastasectomía, 29% segmentectomía, 64,5% lobectomía, 3,2% neumonectomía), tabaquismo (22,5% fumadores, 45,1% exfumadores, 29%
no fumadores). Los pacientes siguieron tratamiento protocolizado
de Medicina Física y Rehabilitación Respiratoria, preoperatorio y
postoperatorio. Fueron evaluados mediante espirometría: preoperatorio, 7º día postoperatorio, y 30º día postoperatorio.
Resultados. Se objetivó una disminución del VEF, de la CVF, y de
la relación VEF/CVF.
Conclusión. La resección pulmonar mediante toracotomía repercute negativamente en la función pulmonar a los 7 y 30 días de
la intervención. Sería conveniente prolongar el tratamiento rehabilitador postoperatorio, así como reevaluar espirométricamente a
los 3, 6 y 12 meses, para determinar el grado de recuperación respecto a los valores espirométricos previos.
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:73-133
93
COMUNICACIONES ORALES
Ca colon, 3,2% Ca mama, 3,2% sarcoma partes blandas, 58% no
antecedente oncológico), lateralidad (41,9% hemitórax derecho, y
58,1% hemitórax izquierdo), técnica quirúrgica (3,2% metastasectomía, 29% segmentectomía, 64,5% lobectomía, 3,2% neumonectomía), tabaquismo (22,5% fumadores, 45,1% exfumadores, 29% no
fumadores). Los pacientes siguieron tratamiento protocolizado de
Medicina Física y Rehabilitación Respiratoria, preoperatorio y postoperatorio. Fueron evaluados mediante test de marcha de 6 minutos: preoperatorio, 7º día postoperatorio, y 30º día postoperatorio.
Resultados. Se objetivó una disminución de la distancia total recorrida en metros, un aumento de la frecuencia cardíaca durante
la prueba y al final de la misma, y un aumento de la disnea medida
mediante escala de Borg. No hubo variaciones significativas en la
saturación periférica de O2.
Conclusión. La resección pulmonar mediante toracotomía repercute negativamente en la adaptación al esfuerzo a los 7 y 30
días de la intervención. Sería conveniente prolongar el tratamiento rehabilitador postoperatorio, así como repetir el test de marcha a los 3, 6 y 12 meses, para determinar el grado de recuperación respecto a los valores previos.
45 CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REHABILITACIÓN Y MEDICINA FÍSICA
Miércoles, 23 de mayo
ALTERACIONES
REHABILITACIÓN.
MÚSCULO-ESQUELÉTICAS
DEL
RAQUIS
Sala MINERVA • 16:00-18:50 h. • Comunicaciones 057 a 074
O 057
16:00 h.
FACTORES PRONÓSTICO EN EL SÍNDROME
DEL LATIGAZO CERVICAL
E. Pleguezuelos, M.E. Pérez, L. Guirao, X. Gual, M. Mateo,
E. Palomeras, E. Moreno y C. Ibarz
Hospital de Mataró. Barcelona.
Introducción. Los factores de mal pronóstico en el síndrome del latigazo cervical (SLC) no son concluyentes. El objetivo de este estudio
longitudinal prospectivo es identificar aquellos que permitan seleccionar pacientes con riesgo de cronificación en la fase aguda del SLC.
Métodos. Se incluyeron 557 pacientes con SLC tras accidente de
tráfico remitidos al Servicio de Rehabilitación. Se recogieron distintas variables según protocolo y se valoró la Escala Visual Analógica (EVA) para la intensidad del dolor, la Escala de Depresión y
Ansiedad de Goldberg y el Northwick Park Hospital Neck Pain
Questionnaire (NPH) en la primera visita y al alta.
Resultados. Los factores relacionados con mala recuperación del
NPH al alta eran: mujeres, cervicalgia previa, ingesta previa de antidepresivos y ansiolíticos, amas de casa, pensionistas, presencia inicial de cefaleas y/o vértigos y lumbalgia. Encontramos una correlación positiva fuerte entre el NPH al alta y la EVA y el NPH inicial.
Cuando categorizamos el NPH al alta encontramos un aumento
progresivo estadísticamente significativo (p < 0,001) de la edad,
valor inicial del NPH, la EVA y la escala de Depresión y Ansiedad
de Goldberg. En el análisis multivariable, tenían influencia estadísticamente significativa sobre el NPH al alta: edad (p = 0,0001) y valoración inicial de la EVA (p = 0,001), la subescala de Depresión de
Goldberg (p = 0,004) y el NPH (p < 0,0001).
Conclusiones. Los factores pronóstico de evolución tras sufrir un
SLC son la edad y la valoración inicial de la EVA, del NPH y de la
escala de depresión de Goldberg.
O 058
16:10 h.
MOBILIZACIÓN CERVICAL PRECOZ EN PACIENTES
CON SÍNDROME CERVICAL POSTRAUMÁTICO,
UN ENSAYO CLÍNICO ALEATORIO
M.D. Ramiro González, M. Ayala Blanca, Y.P. Ivànovic Barbeito
y L.P. Rodríguez Rodríguez
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Clínico Universitario
San Carlos. Madrid.
Introducción y objetivos. El Síndrome Cervical Postraumático
es consecuencia común de traumas cervicales debidos a latigazo
cervical. El tema adquiere relevancia debido a su elevado coste
socio-económico. Analizar beneficios de un programa de movilización cervical precoz en pacientes con Síndrome Cervical Postraumático. Realizar estudio descriptivo de población afectada, factores de mal pronóstico y causas que ocasionan el Síndrome.
Material y métodos. Se incluyeron 120 pacientes diagnosticados
en el Servicio de Urgencias del Hospital Clínico, Madrid. Cada paciente fue distribuído aleatoriamente en uno de los siguientes grupos; uno que incluía movilización cervical precoz (programa de ejercicios), y otro que no la incluía. Todos recibieron analgesia
94
(Paracetamol 1 g/8 h y Metamizol 500 mg/8 h), AINE 1 semana (Ibuprofeno 600 mg/8 h), hielo local 3 días (10 min/3 h) y termoterapia
desde el 4º día (30 min/8 h). Se entrevistó a los pacientes telefónicamente a las 4 y 12 semanas para determinar su situación clínica
y laboral, mediante cuestionario y la Neck-Pain-And-Disability-Scale.
Resultados. El grupo que incluía ejercicios obtuvo mejores puntuaciones en la Neck-Pain-And-Disability-Scale y una reincorporación laboral más rápida. Adherencia al tratamiento en ambos grupos fue alta. El estudio descriptivo mostró como prototipo de
paciente con Síndrome Cervical Postraumático a una mujer de 2837 años, nivel de estudios medio-alto, piloto de coche con impacto posterior.
Conclusiones. Se recomienda la mobilización cervical precoz mediante ejercicios en pacientes con Síndrome Cervical Postraumático. Estudios con mayor muestra y tiempo de seguimiento se necesitan para corroborar los resultados obtenidos. Actualmente se
está ampliando la muestra de pacientes y el tiempo de seguimiento de este ensayo.
O 059
16:20 h.
FACTORES PRONÓSTICOS EN DOLOR CERVICAL
CRÓNICO
A. Lafuente Guijosa, S.M. Escribá de la Fuente, P. Cura Ituarte
y M.A. Alonso Méndez
Médicos Residentes. Servicio de Medicina Física y Rehabilitación.
Fundación Hospital Alcorcón. Madrid.
Introducción y objetivos. Identificar los factores que influyen en
la cronicidad y en la recuperación del dolor cervical.
Material y métodos. Se realizó una búsqueda bibliográfica en las
bases de datos Medline, PEDRO y The Cochrane Library desde
enero de 1996 hasta febrero de 2007. Las palabras clave utilizadas
fueron: dolor cervical, latigazo cervical, pronóstico, crónico y cronicidad. Se seleccionaron 20 trabajos (13 en latigazo cervical), de
los cuales 3 eran revisiones sistemáticas y el resto estudios de cohortes, la mayoría en el ámbito de atención primaria. El seguimiento medio fue de un año. Los resultados se presentan en forma
de porcentaje según la frecuencia de aparición de los factores
pronósticos en los estudios.
Resultados. Se identificaron múltiples factores, pero los que se
asociaban con mayor frecuencia a un mal pronóstico fueron: Intensidad inicial del dolor (50%), edad (50%), sexo femenino (45%),
dolor cervical previo (45%), cefalea concomitante (35%), dolor
lumbar concomitante (20%), signos y síntomas radiculares (20%),
bajo nivel educacional (20%), duración larga del episodio (10%) y
colisión frontal o posterior (10%).
Conclusiones. Los resultados de esta revisión sugieren que la
cronicidad del dolor cervical parece estar influenciada por una
combinación de factores socio-demográficos (edad, sexo femenino
y bajo nivel educacional) y factores físicos ( intensidad inicial, cervicalgia previa, cefalea y/o lumbalgia concomitante y signos y síntomas radiculares). Los factores laborales y las características del
accidente de tráfico parece que influyen menos en el pronóstico
de un dolor cervical.
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:73-133
COMUNICACIONES ORALES
16:30 h.
ESTUDIO DE LA POSTUROGRAFÍA
EN EL LATIGAZO CERVICAL
E. Pleguezuelos, J. Ortiz, L. Guirao, C. García, J.García-Alsina,
M.E. Pérez, X. Gual, M. Cosculluela y X. Serrano
Hospital de Mataró. INVALCOR. Barcelona.
Introducción. La elevada incidencia del síndrome latigazo cervical (SLC) y la tendencia a su cronicidad supone un enorme impacto sanitario, social y económico. El SLC se caracteriza por la existencia de escasas evidencias documentales y mayoritariamente
dominado por una sintomatología subjetiva.
Métodos. Estudio longitudinal prospectivo de 99 sujetos, de los
cuales 45 sujetos sanos y 54 pacientes que habían sufrido SLC. El
estudio del control postural se llevo a cabo mediante el sistema
NedSVE/IBV es una técnica de valoración funcional de las patologías del control postural, basada en las plataformas de fuerza Dinascan/IBV. En las pruebas de postulografía valoraremos las variaciones del centro de presiones de un sujeto situado sobre la
plataforma dinamométrica, la variable principal del estudio ha sido
el área de barrido (mm2) es decir, la oscilación que realiza el paciente en cada una de las pruebas.
Resultados. La media de edad de los sujetos afecto del SLC fue
de 32,35 ± 7,6 años, y la edad media de la población sana fue de
32,35 ± 9,18 años. No se observaron diferencias significativas entre
ambas poblaciones (p = 0,896). El área de barrido en romberg ojos
cerrados (RGC) fue mayor en los pacientes con SLC en comparación con el grupo control (p = 0,0001). Encontramos una correlación fuerte (r = 0,414; p = 0,009) entre los días de baja laboral y
la área de barrido con romberg ojos cerrados.
Conclusión. Los pacientes con SLC presentan un incremento del
área de barrido en comparación con sujetos sanos. Los resultados del
romberg ojos cerrados nos ofrece ayuda a predecir los días de baja.
O 061
Conclusión. Los pacientes con SLC presentan una mejoría del
control postural tras la realización de un programa de rehabilitación vestibular.
O 062
16:50 h.
¿LA DEBILIDAD MUSCULAR AFECTA EN LOS
RESULTADOS DE LA POSTUROGRAFÍA
TRAS UN LATIGAZO CERVICAL?
E. Pleguezuelos, J. García-Alsina. L. Guirao, J. Ortiz, C. García,
M.E. Pérez, X. Gual, E. Coll y C. Ibarz
Hospital de Mataró. INVALCOR. Barcelona.
Introducción. El déficit de fuerza isométrica cervical se ha postulado como una de las teorías de las alteraciones posturales tras
un síndrome del latigazo cervical. El objetivo de nuestro estudio es
demostrar la no correlación entre fuerza y alteración postural tras
un latigazo cervical.
Métodos. Estudio longitudinal prospectivo de 54 sujetos que
habían sufrido SLC. Realizamos una valoración de la fuerza isométrica cervical mediante dinamómetro Biodex. Se valora la fuerza
flexora y extensora en newton (N), así como el ratio de flexión/extensión. En las pruebas de posturografía valoraremos las valoraremos el área de barrido. Se realizarán romberg ojos abiertos
(ROA), romberg ojos cerrados (ROC), romberg gomaespuma ojos
abiertos (RGA) y romberg gomaespuma ojos cerrado (RGC).
Resultados. La media de edad de los sujetos afecto del SLC fue
de 30,12 ± 7,3 años. Encontramos una correlación débil entre el
ROA y fuerza isométrica cervical flexora (r: -029; p = 0.044), pero
no en la fuerza isométrica extensora (r:-021; p = 0.125). No encotramos correlación con el resto de las pruebas de la posturografia (ROC, RGA, RGC) y la fuerza isométrica flexora y extensora de columna cervical.
Conclusión. En nuestro estudio podemos demostrar que no existe correlación entre la fuerza muscular de columna cervical y el
control postural.
16:40 h.
RESULTADOS. DE LA POSTUROGRAFÍA
EN EL SÍNDROME DEL LATIGAZO CERVICAL
TRAS EL TRATAMIENTO
E. Pleguezuelos, C. García, L. Guirao, J. Ortiz, J. García-Alsina,
M.E. Pérez, X. Gual, M. Brotons y R. de Trincheria
Hospital de Mataró. INVALCOR. Barcelona.
Introducción. Los pacientes afectos de un síndrome latigazo cervical (SLC) refieren de forma frecuente presencia de inestabilidad.
Existen diferentes hipótesis por la existencia de dicha sintomatología. La existencia de vértigos se asocia a un mal pronóstico. En
los Servicios de Rehabilitación deben incorporar programa de rehabilitación vestibular para los pacientes con SLC que presenten
sintomatología vertiginosa.
Métodos. Estudio longitudinal prospectivo de 14 sujetos que
habían sufrido SLC. Las valoraciones se realizaron previa al tratamiento y al finalizar el programa de rehabilitación. En las pruebas
de posturografía valoraremos las variaciones del centro de presiones de un sujeto situado sobre la plataforma dinamométrica, la variable principal del estudio ha sido el área de barrido en mm2 es
decir, la oscilación que realiza el paciente en cada una de las pruebas. Se realizarán romberg ojos abiertos (ROA), romberg ojos cerrados (ROC), romberg gomaespuma ojos abiertos (RGA) y romberg gomaespuma ojos cerrado (RGC).
Resultados. La media de edad de los sujetos afecto del SLC fue
de 30,12 ± 7,3 años. Los resultados obtenidos en todos las pruebas de la posturografia (ROA-ROC-RGA-RGC) descendieron pero
siendo más significativa (p = 0,004) en el RGO. La media del área
de barrido previo al tratamiento fue de 1.012 ± 448,8 mm2 en la
prueba ROC. Al finalizar el tratamiento se observa un descenso
del área de barrido, la cual fue de 728 ± 367 mm2.
O 063
17:00 h.
VALORACIÓN FUNCIONAL DE LA LUMBALGIA
CON NEDLUMB/IBV 2.0. VALIDACIÓN DEL SISTEMA
MEDIANTE EL TEST DE OSTWESTRY
Y PRESENTACIÓN DE CASOS
M.J. Vivas Broseta, J. López Pascual y J.D. Garrido Jaén
Instituto de Biomecánica de Valencia.
Introducción y objetivos. El sistema de video-fotogrametría
Nedlumb/IBV permite realizar una valoración objetiva de la funcionalidad de pacientes con dolor lumbar. Con la ampliación de la
base de datos y el cálculo de nuevas variables cinemáticas se ha
conseguido mejorar en gran medida los resultados del sistema, validados mediante la escala de incapacidad de Oswestry.
Material y método. Se ha ampliado la base de datos con nuevas
medidas de sujetos normales y patológicos hasta alcanzar 250
casos. La integración en el sistema del cálculo de nuevas variables
de velocidad y aceleración permite analizar y caracterizar los movimientos realizados por el paciente con mucha mayor precisión.
Se efectuó la validación del nuevo sistema mediante la escala de
Oswestry, con un grupo de 95 pacientes con dolor lumbar.
Resultados. La valoración con Nedlumb/IBV 2.0 consigue unos resultados muy elevados de sensibilidad (98%) y especificidad (96%).
El estudio de correlación entre NedLumb/IBV y la escala de incapacidad de Oswestry resulta estadísticamente significativa (< 0,005).
Se mostrarán los resultados de un paciente con síndrome facetario
con medidas previa y posterior a una infiltración, que ilustran la sensibilidad del sistema para detectar cambios en el estado del paciente.
Conclusión. La valoración funcional de la lumbalgia con NedLumb/IBV 2.0 es una opción alternativa a la evaluación mediante
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:73-133
95
COMUNICACIONES ORALES
O 060
45 CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REHABILITACIÓN Y MEDICINA FÍSICA
escalas de incapacidad, obteniendo unos resultados precisos y fiables y ajenos a la subjetividad del paciente. La información obtenida puede resultar de mucha utilidad para llevar a cabo un control
evolutivo del estado funcional del paciente.
O 064
17:10 h.
DETECCIÓN DE SIMULADORES DE DOLOR
CERVICAL CON TÉCNICAS CINEMÁTICAS
DE ANÁLISIS DE MOVIMIENTOS
M.J. Vivas Broseta, J.M. Baydal Bertomeu y J.D. Garrido Jaén
Introducción y objetivos. Actualmente, la patología de origen
cervical tiene mucha repercusión en países occidentales, produciéndose 100 nuevos casos por cada 100.000 habitantes y año. Un
problema existente entorno a este grupo de pacientes es la simulación de síntomas, que es difícil de reconocer, y provoca la existencia de dudas e inseguridad a la hora de emitir un diagnóstico.
Material y método. Se estudió una muestra de 50 personas sanas,
40 con dolor cervical crónico de más de 3 meses de evolución y 35
que habiendo sufrido un latigazo cervical en los dos años anteriores
a la prueba, se les pidió que fingieran el movimiento con dolor. Se
analizaron variables derivadas de la cinemática del movimiento cervical, mediante el sistema de video-fotogrametría Kinescan/IBV.
Resultados. Se realizó un análisis multivariante de las variables:
rangos de movilidad, velocidad, aceleración y armonía del movimiento, y se han encontrado diferencias significativas entre ellas en
cada uno de los grupos observados. La variable más fiable para detectar simuladores es la variable armonía del movimiento, que
cuantifica el control ejercido en el movimiento, y discrimina de
forma sensible (p value < 0,001) el patrón simulador de los patrones patológico y sano.
Conclusión. El análisis de los parámetros cinemáticos, permite diferenciar claramente la muestra de población que finge dolor cervical de la muestra patológica. Este hallazgo objetivo junto con los
resultados médicos obtenidos con otro tipo de valoraciones y
pruebas complementarias, permitirá aumentar la confianza del médico valorador ante un paciente poco sincero en su manifestación
de dolor cervical.
O 065
17:20 h.
ESTUDIO MORFOMÉTRICO DIGITAL
DE LAS FRACTURAS VERTEBRALES
SECUNDARIAS A UN ACCIDENTE LABORAL
A. Abad, J.A. Ramos*, E. Martitegui y A. Paniego
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
*Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Mutua e Accidentes de
Zaragoza. (MAZ).
Objetivos. Realizar un estudio descriptivo retrospectivo de la
morfología de las fracturas vertebrales postraumáticas secundarias
a accidente de trabajo, que han sido tratadas en el Servicio de Rehabilitación de Hospital MAZ de Zaragoza en los últimos 3 años.
Material y métodos. Se estudian mediante Rx AP y L de columna dorsal y lumbar, 77 pacientes en edad laboral (18-65 años)
que han sufrido un aplastamiento vertebral agudo como consecuencia de un accidente de trabajo. Dichas fracturas se analizan
mediante Morfometría Vertebral Digital (Morphoexpress) que permite calcular su altura anterior, media y posterior, aportándonos
acuñamiento, biconcavidad y aplastamiento.
Resultados. De los 77 pacientes, 65 eran varones y 12 mujeres.
La eded media fue 43,47 años. El 70,13% de las fracturas se produjeros a nivel lumbar, siendo L1 la localización más frecuente
(37,66%). Los acuñamientos y biconcavidad en el momento agudo
suelen producirse en los hombres, pero al seguir su evolución se
igualan e incluso son superados por el grupo femenino, principalmente entre los 58 y 65 años. La morfología vertebral apenas sufre
96
modificaciones al comparar los pacientes operados y no. La altura
anterior del cuerpo vertebral disminuye en las fracturas dorsales
mientras que el muro posterior se altera más en las lumbares.
Conclusiones. Conocer la evolución de las fracturas vertebrales
es dificultoso, ya que seprecisan importantes modificaciones de la
altura del cuerpo vertebral para ser apreciado por el observador.
La Morfometría Verebral Digital resulta un método objetivo en la
cuantificación de las deformidades vertebrales tanto en el momento del diagnóstico como en controles posteriores.
O 066
17:30 h.
RESULTADO DE LA REHABILITACIÓN TRAS
CIFOPLASTIA CON BALÓN EN PACIENTES
CON FRACTURA VERTEBRAL
S. Sánchez Callejas*, R. Cutillas Ruíz* y J. Ortega García**
*Departamento de Medicina Física y Rehabilitación.**Dep. Traumatología
y Ortopedia. Hospital 12 de Octubre. Madrid.
Introducción. La cifoplastia con balon es una técnica quirúrgica
mínimamente invasiva, realizable bajo anestesia local, que puede
ayudar a disminuir el dolor y recuperar altura vertebral en fracturas osteoporoticas de columna. Saber la correlación entre acto
quirúrgico y tratamiento rehabilitador es fundamental para intentar
obtener mejores resultados funcionales. En nuestro país son cada
vez más los centros que ofertan esta posibilidad, siendo las particularidades del proceso de recuperación funcional de esta tecnica
de obligado conocimiento para el especialista en Rehabilitación.
Objetivos. Exponer los resultados funcionales que estamos obteniendo en nuestro centro en los primeros pacientes que estan siendo sometidos a esta técnica a fin de lograr un mejor conocimiento de su tratamiento rehabilitador.
Material y método. Se han analizado 11 cifoplastias con balón
realizadas en pacientes con fracturas vertebrales osteoporóticas
entre 2005-2006. Edad media 81 ± 7 años con predominio del sexo
femenino. Nivel más frecuente de lesión: lumbar. Todos recibieron
tratamiento rehabilitador hospitalario y siguieron revisión al alta.
Se analizaron: dolor (EVA) y MIF a los 6 meses de evolución.
Resultados. Los resultados obtenidos parecen indicar una disminución del dolor y un aumento de la calidad de vida en la serie de
pacientes a estudio.
Conclusiones. La cifoplastia con balón es un procedimiento poco
agresivo que, unido a un tratamiento rehabilitador adecuado, parece ser capaz de disminuir el dolor en determinados pacientes
con fracturas vertebrales osteoporóticas, asi como aumentar su
calida de vida. Podria ser una alternativa eficaz a otras intervenciones quirúrgicas más agresivas.
O 067
17:40 h.
EFICACIA DE LA ESCUELA DE ESPALDA
EN PACIENTES CON LUMBALGIA CRÓNICA
Y ANSIEDAD O DEPRESIÓN ASOCIADA
R. Jariod, A. Rodríguez, B. Hidalgo y D. Bouzas
Fundación Hospital Calahorra. Calahorra. La Rioja.
Introducción y objetivos. Valorar la eficacia de la Escuela de Espalda (EE) de la Fundación Hospital Calahorra, en los pacientes con
dolor lumbar crónico (DLC) y ansiedad o depresión no tratada farmacológicamente.
Pacientes y métodos. Estudio prospectivo de 124 pacientes con
DLC que acudieron a la EE, de los que 102 fueron evaluables. Se
formaron dos grupos denominados EADG + y EADG -, en función
de si presentaban o no ansiedad o depresión, según los ítems de
la Escala de Ansiedad y Depresión de Goldberg (EADG), excluyéndose los que estaban en tratamiento con fármacos ansiolíticos y/o antidepresivos. Las variables de resultado se analizaron
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:73-133
COMUNICACIONES ORALES
O 068
17:50 h.
VALORACIÓN DEL DOLOR DE ESPALDA
EN ADOLESCENTES: PREVALENCIA Y FACTORES
ASOCIADOS
G. Martínez Crespo, A.I. López Salguero, B. Rendón Fernández
y E. Soler Vizan
HH.UU. Virgen del Rocio. Sevilla.
Introducción. El dolor de espalda en adolescentes se ha considerado clásicamente una patología infrecuente. Los últimos estudios
sugieren que se trata de un problema importante y en ascenso.
Objetivos. Evaluar la prevalencia en adolescentes entre 12 y 16
años, determinar los factores asociados con mayor riesgo de padecerlo y la discapacidad que origina.
Material y método. Estudio descriptivo transversal basado en un
cuestionario realizado a 887 jóvenes sobre la existencia de dolor de
espalda en el último año y sobre los factores de riesgo asociados.
Resultados. El 66% de los niños sufrieron dolor de espalda en el
ultimo año. Existe mayor prevalencia en chicas respecto a los varones e incremento del dolor de espalda en niñas en función de la
edad. Hay un aumento en la prevalencia del dolor a los 14 años.
En niñas, se encuentra una relación significativa entre dolor lumbar
y edad. Encontramos una relación estadísticamente significativas
entre dolor de espalda con no practicar deporte,con el tiempo que
pasan delante del ordenador o la televisión y con historia familiar
conocida. Los niños con mayor puntuación en escala SDQ (síntomas emocionales, hiperactividad y problemas con compañeros)
tenían mayor prevalencia de dolor.
Conclusión. El dolor de espalda inespecífico en adolescentes presenta en nuestro medio una frecuencia hasta ahora insospechada,
y los factores que los influencian son parecidos a los de los adultos, sin embargo el grado de discapacidad, la demanda sanitaria y
el impacto social que provocan son menores.
O 069
nada laboral según el Instituto Nacional de Estadística.
Resultados y conclusiones. Las jornadas no trabajadas en este
periodo por todas las ILT ocasionado en el período estudiado es
de 23 días, mientras que por lumbalgias es 19 días. Por sector
económico respecto el número de contratados en el mismo sector fue: Agrario, 0,24% , Industria, 2,38% , Construcción, 1,34% ,
Servicios, 0,48%. El coste anual medio fue 196.704.654 y el porcentaje de jornadas pérdidas por lumbalgia respecto el total de jornadas trabajadas fue 0,0649%, mientras que si lo comparamos con
el período 1993-1997 analizado previamente era de 0,031%, con
un incremento de las pérdidas 109,35%. La lumbalgia está aumentando observándose un incremento del 183,86%, con un incremento del coste ha sido de 252,9%. El número de jornadas laborales anuales perdidas por el motivo de estudio ha aumentado
desde 1.157.276 jornadas el promedio de 1993-1997 hasta
2.214.907,12 jornadas de promedio desde 2000-2004. En término
de jornadas no trabajadas, se estima que el incremento desde 1993
es de un 91,39%.
O 070
18:10 h.
INFORMACIÓN Y EDUCACIÓN DEL PACIENTE
EN LA ESCUELA DE COLUMNA LUMBAR
M. Alvarez Molinero, L. Millán Casas, S. Abou-Hlais
y N. Llopart Alcalde
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario Joan XXIII.
Tarragona.
Objetivos. Analizar la información y educación recibida por los pacientes en la escuela de columna lumbar (ECL) y determinar la apreciación subjetiva de utilidad en los pacientes con dolor lumbar crónico.
Material y método. Se envía un autocuestionario a 178 pacientes que realizaron ECL entre el año 2004 y 2006, al que contestó
el 40%. Se analiza la utilidad subjetiva de la ECL, la opinión sobre
el desarrollo y los problemas que plantea su seguimiento. Se correlaciona con la edad y el sexo. Se considera el nivel de significación estadística p < 0,05.
Resultados. El 93,7% se considera bien informado, el 66,7% cree
útil la asociación de charlas y ejercicios. El 28,6% no encontró utilidad al tratamiento global. Un 17,5% considera cortas las charlas
y un 15,9% escasos los ejercicios. No hay diferencias por edad y
sexo en la duración de los ejercicios. El 4,8% encuentra difíciles las
charlas y el 11,1% los ejercicios. Un 33,3% preferiría charlas más
extensas y el 50,8% prolongaría la duración de los ejercicios. No
hay diferencias por edad y sexo en el aumento de la parte práctica. El 20,7% encuentra dificultad para seguir el tratamiento en domicilio, aunque el 95,2% tiene el propósito de continuarlo. La mayoría considera oportuno realizar un recordatorio a los 6 meses.
Las mujeres prefieren realizar la ECL en un sólo día.
Conclusión. Los pacientes se consideran bien informados y valoran como útil el tratamiento realizado.
18:00 h.
ANÁLISIS DEL COSTE DE LA INCPACIDAD
POR DOLOR LUMBAR EN ESPAÑA
EN EL PERÍODO 2000-2004
M.A. González Viejo
Hospital Vall d´Hebró. Barcelona.
Introducción. El objetivo ha sido definir el impacto económico
de la lumbalgia en el mundo laboral basado en las jornadas laborales no trabajadas en el intervalo 2000-2004, comparándolo con estudios previos.
Material y método. Se hace un análisis en el periodo indicado
del número de ILT anuales por cualquier afectación y por dolor
lumbar, valorándolo por sector económico, año y comunidad autónoma, también en relación al número de contratados por año y
sector económico y en relación con el valor económico de la jor-
O 071
18:20 h.
SÍNDROME DE JARCHO-LEVIN. VALORACIÓN
DE LA DEFORMIDAD VERTEBRAL ASOCIADO
A MALFORMACIONES CONGÉNITAS
VERTEBRALES Y COSTALES
B. Palomino, B. Alonso, L. Jiménez y A. Ferrero
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.
Introducción. Presentamos un estudio retrospectivo de 29 pacientes con deformidad vertebral asociado a malformaciones
congénitas costales y vertebrales en el Síndrome de Jarcho-Levin.
El principal objetivo de esta revisión es estudiar la deformidad vertebral y establecer los patrones de evolución así como el pronóstico de esta entidad.
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:73-133
97
COMUNICACIONES ORALES
antes y despues de la EE, mediante la Escala Visual Analógica (EVA)
del dolor, y el Cuestionario de Incapacidad por dolor lumbar de
Oswestry (CO). El análisis de datos se realizó con el programa
SPSS versión 6.1 -test “t de Student”-.
Resultados. En el grupo EADG +, no hay diferencia estadisticamente significativa en la reducción del dolor medido a través de la
EVA y ni en la discapacidad que provoca el DLC medida por el índice CO. En el grupo EADG -, si que existe reducción estadísticamente significativa del dolor – medida a través de la EVA- y de la
incapacidad que provoca el DLC – medida por el CO-.
Conclusiones. En nuestro estudio, si existe ansiedad o depresión
no tratada farmacológicamente, nuestra EE no mejora la discapacidad asociada a DLC. De ahí la utilidad de realizar el test de Goldberg de forma previa al inicio de la EE.
45 CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REHABILITACIÓN Y MEDICINA FÍSICA
Material y método. Se trata de un estudio de 29 pacientes que
han sido revisados clínicamente y con control radiográfico, test de
función pulmonar, y protocolo de screening para descartar otras
malformaciones congénitas (ecografía abdominal, electrocardiograma y radiografía de tórax).
Resultados. Se encontró que todos los pacientes presentaron escoliosis. 72% de ellos, asociaron deformidad en el plano sagital con
hipocifosis torácica en el 44%. El 45% presentaron anomalías de la
transición lumbosacra, el 13% malformaciones sacrocoxigeas, y el
25% espina bifida. Otras malformaciones óseas se dieron en 6
casos. Alrededor del 38% asociaron anomalías viscerales, generalmente afectando al sistema genitourinario y digestivo.
Conclusiones. El 100% de los pacientes presentaron escoliosis,
con fusiones costales en la concavidad en todos los casos. El numero y tipo de malformación vertebral no fue un criterio de severidad ni de progresión de la curva. Cuanto mayor numero de fusiones costales unilaterales mayor es el ángulo de Cobb en la
escoliosis. La simetría de las malformaciones se asocia con un pronostico favorable de la escoliosis en el 77% de los pacientes, con
un patrón de restricción pulmonar moderado-severo cuando se
producen 3 o más fusiones costales. El 100% de la función pulmonar restrictiva moderada o severa se asocio con hipocifosis torácica.
O 072
18:30 h.
DEFORMIDAD VERTEBRAL EN PACIENTES
TRATADOS CON HORMONA DE CRECIMIENTO
(GH)
E. Orejas, F. Serrano y A. Ferrero
O 073
18:40 h.
DEFORMIDADES VERTEBRALES EN EL NIÑO
OBESO
B. Alonso. B. Palomino, L. Jiménez y A. Ferrero
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.
Introducción y objetivos. La obesidad en el niño es una de las
enfermedades cuya incidencia está aumentando de forma alarmante en los últimos años. En nuestro trabajo queremos valorar la incidencia y el tipo y la evolución de deformidad vertebral asociadas
a la obesidad.
Material y métodos. Se han estudiado 40 pacientes remitidos
desde el Servicio de Pediatría del Hospital Ramón y Cajal (Unidad
de Endocrino) diagnosticados de sobrepeso y obesidad mórbida en
los que se objetivó durante la exploración alguna deformidad vertebral. Desde la Unidad de Columna del Servicio de Rehabilitación
se ha realizado el estudio y tratamiento de la deformidad vertebral, las alteraciones de la estática, la presencia de dismetrías en
meiembros inferiores, y la posible existencia de dolor asociado, así
como los hábitos del niño en cuanto a actividades deportivas.
Resultados. Se valora la exploración clínica, alineación de ejes en
planos antero-posterior y lateral, hipercifosis, hiperlordosis, el desequilibrio posterior, alteraciones radiográficas (aspecto de los platillos, hernias intraesponjosas). La deformidad vertebral más prevalente en nuestra serie fue la hipercifosis dorsal juvenil (37%)
seguida de la actitud escoliótica y cifótica (16%) y la alteración del
equilibrio posterior.
Conclusiones. El estudio de la columna vertebral en el niño
obeso debe hacer hincapié en el plano sagital y en las alteraciones
de la estatica. No se encontraron diferencias en cuanto a la prevalencia del dolor de espalda con respecto a la población general
infantil.
O 074
18:50 h.
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.
Introducción y objetivos. Es bien conocido el hecho de que las
deformidades vertebrales tienen su mayor progresión en las etapas
de crecimiento rápido. Igualmente sabemos que los niños con escoliosis tienen niveles basales de actividad de GH aumentados. El
objetivo de nuestro estudio fue evaluar los efectos de la GH administrada exógenamente tanto en la aparición de curvas nuevas
como en la progresión de curvas preexistentes.
Material y métodos. Se llevó a cabo una revisión de las historias clínicas de 5 pacientes con deformidad vertebral y talla baja en
tratamiento con GH. Dichos pacientes están en seguimiento por
la unidad de columna del Hospital Ramón y Cajal y fueron remitidos desde el servicio de Pediatría. Los parámetros evaluados fueron el ángulo de Cobb, flechas cervicales y lumbares, eje occipitosacro, presencia de gibosidades, talla, y edad.
Resultados. Una niña y cuatro niños con una edad media en la
primera cvisita fde 8 años 5 meses, y un seguimiento medio de su
deformidad vertebral de 8 a 11 m. El tiempo medio de tratamiento con GH fue de 8 a 5 m. Un niño fue diagnosticado de asimetría
escapular sin deformidad vertebral y vigilado. Dos niños fueron
diagnosticados de hipercifosis, uno tratado con corsé de Swain y
otro seguido con vigilancia. Finalmente, 2 tenían escoliosis, tratados con corsé de Boston y de Michel respectivamente, tras reducción y yeso. En todos los casos se evitó la progresión de la
curva.
Conclusión. El tratamiento con GH parece no influir en la progresión de las deformidades vertebrales.
98
VALIDACIÓN DEL INCLINÓMETRO COMO MÉTODO
CLÍNICO DE MEDICIÓN DE LA CIFOSIS DORSAL
S. García, B. de la Calle y A. Martín
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Complejo Hospitalario
Universitario de Albacete. Albacete.
Introducción. La posibilidad de medir de manera fiable la forma
y función de la columna vertebral sin recurrir sistematicamente al
estudio radiológico hace que instrumentos como el inclinómetro
adquieran gran interés.
Objetivo. Validar el Inclinómetro como instrumento de medición
clínica de la cifosis dorsal.
Material y métodos. Se incluyen 80 pacientes de la sección de
columna del Servicio de Medicina Física y Rehabilitación del CHUA
de Albacete, midiendo mediante método radiográfico de Cobb y
exploración clínica con inclinometro la cifosis dorsal en posición
estandarizada. Se estudia la correlación clínico-radiológica, la variabilidad interobservador e intraobservador de las mediciones con
el inclinómetro.
Resultados. Tras el estudio estadístico de los datos con el Test
de Pearson, se obtiene una fuerte correlación entre las medidas
con el inclinómetro y el método de Cobb; escasa variabilidad intraobservador y una débil correlación interobservador.
Conclusiones. A la luz de los datos obtenidos, podemos afirmar
que el inclinómetro es una herramienta válida para la medición clínica de la cifosis dorsal, debiéndose sistematizar la exploración
para mejorar la variabilidad interobservador.
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:73-133
COMUNICACIONES ORALES
Miércoles, 23 de mayo
MISCELÁNEA I
O 075
16:00 h.
DESARROLLO DE SINOVITIS HEMOFÍLICA A PESAR
DE LA PROFILAXIS CON FACTOR
H. de la Corte Rodríguez, E.C. Rodríguez Merchán*, C. López
Cabarcos y M. Quintana Molina**
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. *Servicio de Cirugía Ortopédica.
**Servicio de Hematología. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
Introducción y objetivos. La profilaxis con el factor deficitario
de la coagulación es el método más recomendado para prevenir
los sangrados articulares en la hemofilia. El objetivo del trabajo es
conocer cuántos pacientes hemofílicos graves en tratamiento profiláctico desarrollaron sinovitis articulares, necesitando ser tratados con sinoviortesis radiactiva.
Material y método. Se revisaron de manera retrospectiva las
historias clínicas de 93 personas con hemofilia grave (79 tipo A y
14 tipo B) tratadas profilácticamente, entre 2003 y 2005. Las edades de los pacientes estuvieron comprendidas entre 1 y 39 años.
Todos ellos recibieron tratamiento profiláctico con factor de coagulación, a dosis de 50 UI/kg, tres veces por semana en el caso
de la hemofilia A y dos veces por semana en el caso de la hemofilia B.
Resultados. De los 93 pacientes estudiados, 11 (12%) precisaron
sinoviortesis radiactiva como tratamiento de la sinovitis articular,
que habían desarrollado por sangrados, a pesar de la profilaxis. Tres
pacientes necesitaron sinoviortesis en más de una articulación. En
total se trataron 14 articulaciones: 4 codos (28,6%), 5 rodillas
(35,7%) y 5 tobillos (35,7%). Todos fueron hemofílicos tipo A. La
edad en que fue realizada la sinoviortesis estuvo comprendida
entre 11 y 26 años.
Conclusiones. Parece que la profilaxis con factor no evita totalmente las complicaciones articulares de la hemofilia, ya que en nuestra serie el 12% de los pacientes requirieron radiosinoviortesis por
sinovitis. Todos fueron pacientes con hemofilia A. No hubo diferencias significativas entre articulaciones (codo, rodilla y tobillo).
O 076
16:10 h.
MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN COMO
PREVENCIÓN DE DIABETES MELLITUS
EN DIABETES GESTACIONAL
I. Barca Fernández, R. Vacas Mata, E. Vaquero Ramiro
y K. Altamirano Mampaey
Residentes del Servicio Medicina Física y Rehabilitación. H. Clínico San Carlos.
Madrid.
Introducción. La Diabetes Mellitus Gestacional (DMG), es la intolerancia a carbohidratos diagnosticada durante el embarazo, afecta a 5-8% de mujeres embarazadas, la mayoría presentaran posteriormente Diabetes Mellitus tipo II. La American College of
Obstetrician and Ginecology recomienda actividad física en su prevención y tratamiento.
Objetivos. El programa propone el manejo no farmacológico de
la diabetes, centrado en el ejercicio físico supervisado. Se forman
grupos de trabajo durante dos meses para educar y adherir a un
plan de ejercicios.
Material y métodos. Población diana: pacientes diagnosticadas
de DMG. El equipo esta formado por medico rehabilitador, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional y gimnasio. Fases: I. Valoración
del paciente, revisión analítica, cálculo de frecuencia cardiaca entrenamiento y prescripción individualizada del mismo. II. Ejercicio
supervisado: calentamiento, aeróbico, fortalecimiento muscular y
estiramientos. III. Ejercicio no supervisado: Educación en medidas
de adherencia y consejos para actividad física en domicilio. Tablas
de ejercicios y controles. IV. Revisión: 2º y 3º mes. Cuestionarios
adherencia y mejora capacidad funcional y analítica.
Resultados. Pendientes de valorar. Existe fuerte evidencia de mejora en glucemias, sensibilidad insulina, medicación, complicaciones,
función cardiaca y calidad de vida.
Conclusiones. El ejercicio físico practicado regularmente y la
educación diabetológica son, junto a la dieta y la medicación, los
cuatro pilares imprescindibles en el tratamiento y prevención de
Diabetes Mellitus en pacientes diagnosticadas de Diabetes Gestacional.
O 077
16:20 h.
ESTUDIO DEL EQUILIBRIO EN PACIENTES
CON IMPLANTE COCLEAR
M. Colomer, C. García, T. Pascual, N. Miro*, M.J. Durà,
J. Sales y E. Rocha
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. *Servicio Otorrinolaringología.
Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona, Barcelona.
Introducción. El implante coclear esta indicado en pacientes que
presentan sordera neurosensorial profunda o total bilateral que no
responden a tratamiento con audífonos. Existen numerosos artículos en la literatura que han estudiado los efectos del implante
coclear en el sistema vestibular con resultados dispares. En la practica clínica se acepta que ocasionalmente, pueden aparecer síntomas vestibulares como inestabilidad, mareo o vértigo en el postoperatorio del implante coclear.
Objetivo. El objetivo de este estudio es evaluar, mediante posturografia, las alteraciones del equilibrio en pacientes con implante
coclear.
Material y método. Población de 17 paciente con implante coclear modelo minibús Combi 40+ , procedentes del Servicio de
ORL de nuestro hospital, implantados entre los años 2001-2006.
Valoración del equilibrio mediante posturografia , Sistema NedIBV.
Valoración de los antecedentes de Síndrome vertiginoso o instabilidad mediante revisión de historia clínica.
Resultados. Sexo – 10 mujeres, - 7 hombres. Edad: 51.9 años
rango 18- 76 años. Tiempo postimplante: superior a 6 meses. El
76% de pacientes no presentaban una disminución significativa de
la valoración global del equilibrio. El 24% presentan una disminución de la valoración funcional del equilibrio con un patrón de déficit vestibular.
Conclusión. Una cuarta parte de los pacientes estudiados mediante posturografía tras un implante coclear presentan alteraciones del equilibrio por afectación vestibular. En algunos casos la alteración del equilibrio ya existía previa al implante coclear.
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:73-133
99
COMUNICACIONES ORALES
Sala ISIS • 16:00-17:20 h. • Comunicaciones 075 a 083
45 CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REHABILITACIÓN Y MEDICINA FÍSICA
O 078
16:30 h.
O 080
16:50 h.
INCONTINENCIA URINARIA, RESULTADOS
A UN AÑO
J. Mallol, A.M. Morales, M.M. Urbano, L. Aguilera, M. Molleda,
T. Pascual y E. Rocha
UNIDAD DE LINFEDEMA: NUESTRO TRABAJO
EN LOS ÚLTIMOS AÑOS
A. Serrano, E. García, M.M. Carrión y M.M. Asensio
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona, Barcelona.
Introducción y objetivos. El linfedema, un aumento anormal de
líquido rico en proteínas en el espacio intersticial por alteración
del sistema linfático, produce un incremento de tamaño en una extremidad o región del cuerpo, ocasionalmente bilateral. El control
de factores de riesgo y la prevención son fundamentales para evitar su aparición y agravamiento. El tratamiento, encaminado a reducir signos y síntomas y evitar la progresión y complicaciones,
debe iniciarse precozmente. Nuestro objetivo es presentar el protocolo de abordaje y actuación frente a esta patología en la Unidad de Linfedema de nuestro Departamento desde su fundación y
revisar los pacientes tratados en el último año.
Material y métodos. Desde 1996, contamos en nuestro departamento con una unidad específica de linfedema. Disponemos de
un médico, encargado de valorar al paciente, mediante anamnesis
e historia clínica, exploración física, realización de pruebas complementarias y revisiones; un fisioterapeuta, una sala de fisioterapia y diferentes tratamientos individualizados (medidas de presoterapia de contención, electroterapia específica y presoterapia
secuencial intermitente).
Resultados. Exponemos los resultados obtenidos tras revisar los
pacientes tratados en nuestra unidad durante un año, mostrando
datos como causas más frecuentes (en nuestro caso el tratamiento de cáncer de mama en mujeres), localizaciones, tiempo de evolución, tipo de tratamiento y resultados tras el mismo, así como la
presencia de complicaciones.
Conclusiones. La rehabilitación desempeña un importante papel
tanto en el diagnóstico como en el tratamiento del linfedema, ayudando a los pacientes a tolerar mejor sus síntomas consiguiendo
una mejor realización de AVD, así como en la prevención de complicaciones. La existencia de una Unidad de referencia para estos
pacientes, junto a las asociaciones de cáncer de mama,es fundamental, proporcionándoles información y consejos preventivos,
esenciales para alcanzar una mejor calidad de vida.
Objetivo. Analizar los resultados y la evolución del tratamiento
de la incontinencia urinaria (IU) en un grupo de pacientes, desde
2003 hasta 2006.
Pacientes. Completaron el tratamiento 175 mujeres de entre 24
y 80 años (media de edad 55,01 ± 11,5). El 36,2% presentaba IU
de esfuerzo, el 56,3% IU mixta, el 3,4% inestabilidad vesical, el 2,9%
urgencia miccional y el 1,1% otros diagnósticos. El número de sesiones osciló entre 4 y 29 (media de 12,68 ± 3,7).
Metodología. Tratamiento individualizado ambulatorio a base de
normas higiénico-dietéticas, electroestimulación, biofeedback, anticolinérgicos (según indicación) y ejercicios del suelo pélvico. Posteriormente, las pacientes continuaron el tratamiento de forma domiciliaria. Se registró la perineometría vaginal (PV, en cm de agua),
la electromiografía endocavitaria (EMG, en µV), la urgencia miccional y los episodios de nicturia, al inicio y al final del tratamiento ambulatorio, y a los 6 meses y al año de haber finalizado el tratamiento.
Resultados. Los valores de PV y EMG iniciales (22,9 ± 12,0 y 11,5
± 6,0), mejoraron significativamente (p < 0,001; test de Student) al
finalizar el tratamiento, habiendo aumentado en un 30 y un 64%,
respectivamente. Esta evolución favorable se mantuvo hasta pasado un año del final del tratamiento, con aumentos del 37 y 47%
para la PV y la EMG, respectivamente. La urgencia miccional y los
episodios de nicturia también disminuyeron significativamente (p <
0,001; test de Wilcoxon) al finalizar el tratamiento.
Conclusiones. El tratamiento aplicado mejora la IU de forma objetiva y los resultados se mantienen, al menos, hasta un año después.
O 079
16:40 h.
CARACTERÍSTICAS DE LA PACIENTE TRATADA
DE INCONTINENCIA URINARIA EN EL HOSPITAL
DE BELLVITGE
J. Monroy Rosa, G. Reverón Gómez, I. Cortés Cortés
y M. Catasús Clavé
Hospital Universitari de Bellvitge. Barcelona.
Objetivo. Conocer las características de la paciente tratada en el
servicio de incontinencia urinaria y compararlas con la población
general catalana (PGC) (según datos extraidos de la encuesta de
salud de Cataluña 2006).
Método. Muestra 100 pacientes, recogiendo los datos de interés
epidemiológico, factores de riesgo de tipo ginecológico,generales y
caracterúisticas de IU (tipo y grado).
Resultado. Edad media de 55 años ; IMC (< 30: 60,6% , 30-35:
16,16% ,> 35: 6,06%); 2,26 hijos ; peso neonato (neonato mayor
peso, rangos de peso: 1 (≥ 4 kg) 33,3%, 2 (entre 3-4 kg) 45,45%,
3 (< 3 kg) 7,07%), desconocido 14,14%; Cesárea 10,1%; instrumentación 15,5%; desgarro 33,3%; intervención genital 28,3%;
constipación 37,37% (PGC 14,3%); depresión 35,35%, en tto 23,2%
(PGC 23,8%, en tto 9,8%); HTA 34,34%, en tto 33,3% (PGC 21%,en
tto 16,8%); DM 4%, en tto 3% (PGC 6,3%, en tto 4,4%); Broncopatía 6%, en tto 4% ( PGC 5,6%, en tto 3,1%); DLP 9% (PGC
15,3%); IF 5,05%. Tipo IU: IU Esfuerzo 49,5%, IU Urgencia/Inestabilidad 7,07%, IU Mixta 41,4%. Grado IU: grado I leve 45,45%, II
moderado 37,37%, III severo 16,16%.
Conclusiones. Perfil: mujer 55 años sobrepeso, 2 hijos de entre
3-4 kg de peso, desgarro en el parto, constipación crónico, depresión, HTA, IUE grado I.
100
Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.
O 081
17:00 h.
RESERVORIO SUBCUTÁNEO PARA MEDICACIÓN
ENDOVENOSA EN CÁNCER DE MAMA:
¿DESENCADENANTE DE LINFEDEMA?
S. Rufo Carmona, H. de la Corte Rodríguez, M.J. Vázquez
Ariño y T. Miquel Alarcón
Unidad de Linfedema. Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital
Universitario La Paz. Madrid.
Introducción y objetivos. La implantación de un reservorio subcutáneo (RS) de acceso a vía central para la administración de quimioterapia ha demostrado mejorar la calidad de vida en pacientes
con cáncer de mama. La linfadenectomía habitual es un factor de
riesgo para el desarrollo de linfedema, además de otros factores.
El objetivo de este estudio es buscar la posible relación entre la
colocación del RS ipsilateral a la linfadenectomía y el desarrollo de
linfedema.
Material y método. Se han revisado las historias clínicas de pacientes tratados en la Unidad de Linfedema del Servicio de Rehabilitación del Hospital La Paz entre 1998 y 2007, recogiendo datos
referentes a tipo de tumor, cirugía, implantación de RS y características del linfedema. Comparamos la presencia de linfedema
con la ipsi/contralateralidad de la implantación del RS y revisamos
la bibliografía relacionada.
Resultados. De todas las historias revisadas, sólo 37 cumplían los
criterios de inclusión(ca. mama+linfadenectomía + quimioterapia
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:73-133
COMUNICACIONES ORALES
O 082
17:10 h.
MEDIDAS DE PREVENCIÓN EN LOS LINFEDEMAS
POSTMASTECTOMÍA: CONTROL DE SU
CONOCIMIENTO
L. Millán Casas, S. Abou-Hlais Fernández, N. Llopart Alcalde
y M. Álvarez Molinero
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación Hospital Universitario Joan XXIII.
Tarragona.
Objetivo. La cirugía del cáncer de mama origina con frecuencia
complicaciones como rigidez de hombro, dolor y linfedema, por lo
que su tratamiento y especialmente la prevención son fundamentales. El propósito de este estudio, es el análisis del grado de conocimiento de la información que se proporciona actualmente a las
pacientes, sobre prevención y cuidados del linfedema, y diseñar una
nueva guía para mejorarla.
Material y método. Se envió un autocuestionario a 94 pacientes
tratadas mediante mastectomía y radioterapia por neoplasia primaria de mama, para testar el grado de conocimiento de la información recibida. Se analizan 60 cuestionarios agrupando las preguntas en aquellas referidas a cuidados generales (MCG) y a
prevención de traumatismos (MPT). Se valora la frecuencia de realización de ejercicios y el uso de prenda de presión progresiva
(manguito). Se correlaciona el grupo menos informado con la edad,
tiempo de evolución y gravedad del linfedema.
Resultados. Las pacientes recuerdan mejor las MCG que las MPT.
El 35% habían olvidado las MPT y no se encontró relación con la
edad, ni el tiempo de evolución. Las pacientes con linfedema leve
recordaban mejor las MPT (p < 0,05) y aquellas con linfedema más
grave realizaban con más frecuencia los ejercicios (62.9% vs 37%,
p = NS). De aquellas a las que se prescribió prenda de prensión el
83% la utiliza.
Conclusión. Se confecciona una nueva guía para mejorar la información que actualmente reciben las pacientes ya que las MPT y
los ejercicios no tienen un seguimiento adecuado.
O 083
17:20 h.
ESCUELA DE LINFEDEMA
M. Hernández Manada, M.J. Albaladejo Florín, B. Alonso
Álvarez, C. de Miguel Benadiba, B. Palomino Aguado
y L. Jiménez Cosmes
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.
Objetivos. El linfedema es una patología que aparece frecuentemente en pacientes tratadas de cáncer de mama. Se pretende evaluar el grado de información en pacientes intervenidas quirúrgicamente de cáncer de mama, tras la participación en una escuela de
prevención del linfedema.
Material y métodos. Entrevistamos a 100 pacientes que acudieron a la escuela de linfedema derivadas desde la unidad de mama,
mediante un cuestionario de 9 ítems, relacionados con su patología
de base, el nivel de conocimiento acerca de la enfermedad y el
grado de información obtenida tras la asistencia a la escuela.
Resultados. Las pacientes en su mayoría habían sido intervenidas
de cáncer de mama unilateral con linfadenectomía más quimioterapia y/o radioterapia postquirúrgica. Un 82% ya había desarrollado linfedema, siendo el período medio de aparición de los síntomas entre 2-4 meses después de la cirugía. La radioterapia y la
linfadenectomia son factores de riesgo significativos. Existe desinformación sobre la enfermedad, el riesgo de padecerla, las medidas de prevención y tratamiento, y a qué especialista acudir. La encuesta realizada mostró una alta satisfacción entre las asistentes a
este programa de educación sanitaria.
Discusión. La información a las pacientes mastectomizadas debe
ser lo más precoz posible, incluso prequirúrgica. Se debe derivar
postquirúrgicamente a la Escuela de Linfedema y al Servicio de Rehabilitación. La creación de una unidad de mama interdisciplinar es
la base del buen manejo de esta patología. La educación recibida
acerca del linfedema, puede disminuir el riesgo de desarrollar ésta
complicación y mejorar la calidad de vida del paciente con cáncer
de mama.
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:73-133
101
COMUNICACIONES ORALES
por RS).Comparamos la presencia de linfedema con la ipsi/contralateralidad del RS, no hallando resultados concluyentes.
Conclusiones. El RS es útil en pacientes que requieren quimioterapia. No se ha encontrado una relación directa estadísticamente significativa entre su colocación en el lado de la linfadenectomía
y el desarrollo o agravamiento de linfedema.
45 CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REHABILITACIÓN Y MEDICINA FÍSICA
Miércoles, 23 de mayo
GESTIÓN
Sala FORUM • 16:00-17:00 h. • Comunicaciones 084 a 090
O 084
16:00 h.
PROCESO DE EVALUACIÓN Y MEJORA CONTINUA
DE LA SESIÓN CLÍNICA BASADA EN LA
EVIDENCIA
C. Vázquez Sousa, J.B. Méndez Ferrer y J. Bautista Troncoso
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospitales Universitarios Virgen
del Rocío. Sevilla.
Objetivo. Realizar un análisis crítico de la nueva métodología aplicada a las sesiones clínicas del servicio de medicina física y rehabilitación desde su instauración, valorando las mejoras introducidas
y las aún pendientes de realizar.
Material y métodos. Análisis descriptivo retrospectivo de las sesiones clínicas realizadas en formato tipo CAT en el servicio de
medicina física y rehabilitación desde el 24 de junio de 2003 hasta
el 13 de febrero de 2007. Datos recogidos: tema de la sesión, tipo
de análisis realizado, aporte de pruebas complementarias, definición de la pregunta clínica, bases de datos utilizadas, artículos analizados y conclusión a la pregunta realizada.
Resultados. Se analizaron 83 sesiones clínicas. El tema más frecuente fue sobre músculoesquelético periférico seguido de lesión
cerebral. 73 sesiones fueron acerca de una medida terapéutica, 30
aportaron prueba complementaria, los artículos más frecuentemente analizados fueron ensayos clínicos aleatorizados y la respuesta fue concluyente en 35 sesiones.
Conclusión. Todo cambio requiere un proceso adaptativo, así
como evaluación en el tiempo para detectar errores e instaurar mejoras. Con este trabajo hemos pretendido autoanalizar la implantación de la sesión tipo CAT basada en la evidencia, detectando los
errores más comunes y las mejoras que se han aplicado para subsanarlos. Así mismo, seguimos proponiéndonos nuevos retos, como
la aplicación del programa de lectura crítica CASPe y el uso de NNT
como instrumento de medida epidemiológica, todo ello en el proceso de la autoevaluación y mejora continúa de la sesión tipo CAT.
O 085
16:10 h.
INFORMATIZACIÓN DE LA ACTIVIDAD
ASISTENCIAL
N Rosell, R Rotllant, N Ridao y G Reverón
Hospital Universitari de Bellvitge. L´Hospitalet de Llobregat. Barcelona.
Introducción y objetivos. A finales del año 2004 se informatizó
el servicio y se implantó la ficha electrónica, con el objetivo de cubrir las necesidades de la práctica clínica diaria y optimizar la gestión
basada en el concepto de rehabilitación integral; un equipo multidisciplinar formado por médicos rehabilitadores, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y logopedas. Con ello se pretendía también
tener acceso a la información clínica de forma inmediata y perfectamente legible, introducir el sistema de codificación de patologías y
procedimientos ICD9, y poder almacenar de manera ordenada la información para procesarla y estudiarla estadísticamente.
Material y métodos. Con la colaboración del servicio de informática y usando de base la ficha de papel habitual en nuestro
servicio; se diseñaron y desarrollaron los contenidos de la ficha
electrónica: Datos administrativos, médico responsable, diagnósticos y procedimientos, procedencia, tipo de transporte, curso clí-
102
nico del paciente, lista de espera, tipo de tratamiento rehabilitador,
incio, evolución y alta.
Resultados. Se implantó una ficha electrónica de uso interno para
el área ambulatoria y de hospitalización. Desde el año 2006, las interconsultas solicitadas por el resto de servicios, pueden ser consultadas en la el sistema informático del hospital en formato de informe pdf.
Conclusiones. La ficha electrónica ha permitido mejorar la calidad asistencial; reducir el tiempo invertido en las tareas administrativas; facilitar el uso de la información almacenada y optimizar
la gestión.
O 086
16:20 h.
PROCESO DE SELECCIÓN PREVIA DE PACIENTES
COMO MÉTODO PARA REGULAR LA DERIVACIÓN
Al. Rodríguez Pérez*, S. Ruíz-Alejos Garrido**, R. Jariod
Gaudes* y B. Hidalgo Mendía*
*Médico Rehabilitador. **Enfermera. Unidad de Aparato Locomotor.
Fundación Hospital de Calahorra.
Introducción. En la actualidad, debido al déficit de profesionales
en gran número especialidades, fenómeno más acusado en Hospitales Comarcales, es preciso establecer medidas que eviten la demora en la atención y favorezcan el uso racional de los recursos
disponibles. Determinadas patologías, habitualmente las más prevalentes en las diversas consultas de Aparato Locomotor, pueden
ser tratadas por diferentes especialistas de forma muy similar, especialmente mediante la implantación de Guías Clínicas y Protocolos que permiten la estandarización de la atención sanitaria.
Objetivos. Se pretende valorar la eficacia de la implantación de
un sistema de clasificación de las peticiones de consulta para su
posterior citación en la Unidad de Aparato Locomotor de la Fundación Hospital de Calahorra.
Material y métodos. Se ha realizado un análisis estadístico de la
consultas de Reumatología, Medicina Física y Rehabilitación y Cirugía Ortopédica y Traumatología desde enero de 2001 hasta diciembre de 2006, mediante datos del Cuadro de Mando Integral,
obtenidos a partir de la explotación el Programa HP-HISS.
Resultados. Se presentan la demora media por especialidad y se
relaciona con el número de especialistas de cada área por meses y
el índice de satisfacción recogido mediante encuestas y sistemas indirectos, como el número de reclamaciones.
Conclusiones. La implantación de un sistema de clasificación y reparto de las solicitudes de Consulta es una medida eficaz para evitar la sobrecarga de determinadas consultas. Con este sistema se
consigue reducir el número de dobles consultas y de consultas de
bajo interés terapéutico.
O 087
16:30 h.
REINGENIERIA SANITARIA EN LA ESCOLIOSIS
B. Rivera Figueiras y A. Lojo Ambroj
Hospital Universitario de Vigo. Vigo.
Objetivo. Hemos realizado un estudio descriptivo de la demanda
asistencial de la Unidad de Escoliosis del Servicio de Rehabilitación
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:73-133
COMUNICACIONES ORALES
O 088
16:40 h.
UNIDADES DE GESTIÓN CLÍNICA:
LA EXPERIENCIA DE LA UNIDAD DE APARATO
LOCOMOTOR DE LA FHC
A. Rodríguez Pérez*, D. Bouzas Pérez*, J. Lacabex Portugal**
e Y. Santolaya Ruiz***
O 089
16:50 h.
RESULTADOS DEL PRIMER AÑO DE UNA UNIDAD
DE GESTIÓN CLÍNICA: REHABILITACIÓN
C. Echevarría Ruiz de Vargas* y Grupo de Rehabilitación
HH.UU. Virgen del Rocio. Sevilla**
*Jefe de Servicio de Rehabilitación y Directora de la Unidad de Gestión
Clínica. Rehabilitación HHUU Virgen del Rocio de Sevilla. **Profesionales de la
Unidad de Gestión Clínica. Rehabilitación HHUU Virgen del Rocío de Sevilla.
Introducción. La gestión clínica es un área de creciente interés
para los clínicos. En ella se integra la buena práctica médica (medicina basada en la evidencia) y la buena gestión de los servicios
(gestión basada en la evidencia). La atención sanitaria se está enfrentando a una serie de cambios sociales, demográficos y tecnológicos, que ponen en peligro su futuro, obligandose a incorporar la gestión a la práctica sanitaria a través de la gestión clínica. El
objetivo de este trabajo es presentar nuestra experiencia y resultados durante 2006 en el desarrollo de la Unidad de Gestión Clínica: Rehabilitación “Virgen del Rocío”.
Material y métodos. Una Unidad de Gestión Clínica debe estar formadas preferentemente por equipos multiprofesionales, estando nuestra Unidad compuesta durante el año 2006 por 148 profesionales. Para
desarrollar el modelo de mejora continua de la atención sanitaria es
preciso fijar unos objetivos o estándares para su cumplimiento y su
posterior comparación con el resultado obtenido (evaluación).
Resultados. el Acuerdo de Gestión por el que se forma la UGC
recoge 29 objetivos en 10 dimensiones, con ellos se evaluará la Calidad de la atención sanitaria prestada. La Unidad durante el primer
año a alcanzado los siguientes resultados por dimensión: Actividad y
rendimiento (66,6%), Accesibilidad (83%), mortalidad/morbilidad
hospitalaria (100%), normas de calidad de los PAIs (66,6%), orientación al ciudadano (66,6%), prescripción farmacéutica (90%), continuidad asistencial (36,6%), disminución de la variabilidad clínica
(66,6%), investigación (50%) y gestión económica (75%).
Conclusión. La consecución global mínima provisional de objetivos ha sido de un 70,88%.
O 090
17:00 h.
*Médico Rehabilitador. Unidad de Aparato Locomotor. **Director del Proceso
Soporte.***Coordinadora de la Unidad de Gestión Económica.
Fundación Hospital de Calahorra. La Rioja.
REFLEXIONES SOBRE INDICADORES DE UNA
UNIDAD DE GESTIÓN CLÍNICA
J.A. Expósito Tirado y C. Echevarría Ruiz de Vargas
Introducción. La creación de Unidades de Gestión Clínica ha
cambiado la forma de trabajo de los profesionales sanitarios en
nuestro país, que ya no solo serán evaluados por sus habilidades
clínicas, sino también por su capacidad de dar respuesta a las demandas de la sociedad de una forma eficaz y eficiente.
Objetivos. Dar a conocer nuestros resultados económicos y financieros, atendiendo a la rentabilidad de los distintos procesos,
así como la forma de financiación de la Unidad y los criterios de
asignación de gastos e ingresos.
Material y métodos. Se ha hecho una análisis de la cuanta de resultados de la Unidad de Aparato Locomotor de la Fundación Hospital de Calahorra a partir de los datos del Sistema de Gestión.
Resultados. Se presentan los apartados más relevantes de la
cuenta de resultados, con la distribución de gastos ajustados por
GFH, distinguiendo entre gastos de actividad (Personal, Compras
de Material, etc.) y gastos intermedios. Se indica tanto la forma de
valorar los ingresos como los criterios de elaboración del presupuesto, teniendo en cuenta tanto aspectos financieros como clínicos. Se presentan los datos del Contrato de Gestión, con los objetivos propuestos, los factores de éxito y los indicadores de
gestión.
Conclusiones. Todas las áreas de la Unidad (Rehabilitación, Cirugía Ortopédica y Traumatología y Reumatología) muestran un
balance positivo, y un importante margen de beneficio, siendo el
área de COT la de mayor facturación y el área de Rehabilitación la
de mayor margen de beneficio.
S. Medicina Física y Rehabilitación. H. Universitario Virgen del Rocio. Sevilla.
Introducción. Los indicadores clínicos son medidas directas o indirectas de la producción de nuestros servicios, de la calidad o del
coste. Un indicador es una medida cuantitativa o cualitativa que
puede usarse como guía para valorar la calidad de las actividades, es
decir, la forma particular, normalmente numérica, en la que se mide
o evalúa un criterio. El seguimiento sistemático y periódico del estado de un indicador en relación con un estándar predefinido se denomina monitorización. El objetivo de este trabajo es una reflexión
sobre los indicadores que han monitorizo los objetivos de nuestra
Unidad de Gestión Clínica (UGC) durante 2006.
Material y método. Análisis descriptivo del seguimiento de los
indicadores clínicos de nuestra Unidad tras la evaluación de los resultados obtenidos en 2006. Valoración de los indicadores que se
han mantenido en el Acuerdo de Gestión (AG) 2007, con variaciones en algunos de los parámetros recogidos, tras la evaluación
que refleja la mejora de la actividad. Valoración de objetivos nuevos y modificados respecto a los del año 2006.
Resultados. Se han mantenido 24 indicadores (82%) de 29 que
recoge el AG, cambiando los límites que definen el indicador (7 de
los 24 indicadores). Se han negociado 4 indicadores nuevos por distintos motivos, 2 por mala elección de los objetivos previos y 2
por considerarse “superados”. 2 indicadores se han modificado.
Conclusión. Los indicadores clínicos como medida de la calidad de
nuestra actividad deben ser evaluados periódicamente recogiendo
los cambios continuos que se presentan en la actividad de una UGC.
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:73-133
103
COMUNICACIONES ORALES
del Hospital Universitario de Vigo durante el primer semestre del
año 2005, tomándolo como excusa para comentar dos problemas
que cada vez preocupan más en gestion clinica: la deficiente articulación de los niveles asistenciales y la falta de información a los
pacientes.
Material y método. Hemos estudiado 170 peticiones de consulta enviados para consulta y/o tratamiento. Los datos obtenidos han
sido de las hojas de peticiones de consulta, de las consultas realizadas y de las entrevistas con los padres de los pacientes.
Resultados. Se han diagnosticado 32 escoliosis, el 19,87% de los
pacientes. Solo 44 casos precisaron tratamiento. (27,32%). De los
106 pacientes en que se solicitan tratamiento por escoliosis no
existia patología en el 38,67%, eran actitudes escolioticas en el
33,96% y escoliosis en el 25,47%.
Conclusiones. A) de todos los pacientes enviados no existia patología en el 44,72% y escoliosis en solo el 19,87%, B) no existen
unos criterios definidos de demanda de consulta,existiendo un
fraccionamiento del proceso asistencial, y C) los pacientes tenían
un total desconocimiento del proceso y del circuito asistencial que
iban a seguir. D) se debería constituir una Unidad de Escoliosis
orientada al paciente (patient focused care).
Bibliografia. Gestión Clínica y Sanitaria. Reingeniería y cambio organizativo. Las “no enfermedades”. La medicalizacion de la vida y
sus protagonistas. S. Marquez y Meneu de Guillerna.
45 CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REHABILITACIÓN Y MEDICINA FÍSICA
Miércoles, 23 de mayo
REHABILITACIÓN: REVISIONES
Sala EUTYCHES • 18:00 h. • Comunicaciones 091 a 096
O 091
18:00 h.
EFICACIA DEL TRATAMIENTO REHABILITADOR EN
LA ARTRITIS REUMATOIDE
F. García Pérez y M. Tomás Flórez García
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Fundación Hospital Alcorcón.
Alcorcón. Madrid.
Introducción y objetivo. La artritis reumatoide (AR) se presenta en 0’5% de la población española. En este trabajo analizamos la
eficacia de las intervenciones no farmacológicas para formular recomendaciones que permitan un uso más racional de las distintas
modalidades de tratamiento rehabilitador.
Material y métodos. Se revisaron las bases de datos Medline y
PEDro y la Biblioteca Cochrane hasta enero de 2007 y se efectuó
una búsqueda en la web mediante Google, dando especial relevancia a los datos procedentes de publicaciones de alta calidad métodológica. Los resultados se agruparon en 6 apartados (ejercicio terapéutico, tratamientos físicos, terapia ocupacional, ortesis,
balneoterapia y abordajes multidisciplinarios) y se formularon recomendaciones según diferentes niveles de evidencia.
Resultados y conclusiones. Todos los pacientes con AR deben
efectuar un programa de ejercicio aeróbico desde el diagnóstico,
preferentemente supervisado. Tanto el laser de baja potencia como
el TENS son eficaces para reducir el dolor a corto plazo. La combinación de parafina y ejercicios activos también parece útil para
disminuir el dolor. En pacientes con limitaciones funcionales relevantes, habitualmente con enfermedad avanzada, se ha observado
que la terapia ocupacional integral logra mejorías mantenidas. En
fases avanzadas también es útil instruir al paciente sobre normas
de protección articular. Las ortesis permiten mejorar el dolor del
pie y prevenir la aparición y la progresión del hallux valgus. También son útiles los zapatos de ancho especial. Se puede recomendar balneoterapia en casos de afectación poliarticular sin enfermedad activa donde otras terapias más asequibles hayan sido
inefectivas.
104
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:73-133
COMUNICACIONES ORALES
Miércoles, 23 de mayo
REHABILITACIÓN: REVISIONES
Sala EUTYCHES • 18:10-18:20 h. • Comunicaciones 091 a 096
18:10 h.
FUNCIÓN RESPIRATORIA Y REHABILITACIÓN
EN LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE. REVISIÓN
S. Rodenas, M. Álvarez* y N. Martínez**
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Santa Tecla Tarragona.
Hospital de día Fundación Esclerosis Multiple Reus. *Hospital Universitari
Juan XXIII Tarragona. **Hospital de día fundació Esclerosis Multiple Reus.
Objetivo. Realizar una revisión bibliográfica sobre el estado actual
de la función respiratoria en la EM y su tratamiento de rehabilitación, se propone asimismo un protocolo de actuación.
Estrategia de búsqueda. Se ha realizado una búsqueda en las siguientes bases de datos: IME, MEDLINE, PEDRO, COCHRANE,
sociedades científicas relacionadas FEDEM y MSIF, desde septiembre 1996 hasta febrero del 2007. No hemos seguido ningún protocolo de búsqueda con el objetivo de evitar la pérdida de información.
Selección de estudios y datos. Encontramos 18 artículos y 12
relacionados. Para la elaboración del protocolo se han añadido 9.
No se ha realizado exclusión de artículos en función del nivel de
evidencia. Los artículos en base sus resultados se van nombrando
en diferentes apartados para facilitar la comprensión y lectura de
esta revisión.
Resultados. La mayoría muestran resultados similares. Los test de
función pulmonar en la EM son normales o presentan leves alteraciones. Los parámetros de PIM y PEM son los que ponen de manifiesto una alteración precoz de la musculatura respiratoria. El entrenamiento de la musculatura respiratoria en pacientes con
discapacidad moderada-severa puede aumentar la fuerza y la resistencia de dicha musculatura, y en consecuencia, retrasar el desarrollo de complicaciones respiratorias.
Conclusiones. Existen muy pocos estudios con suficiente calidad
métodológica para extraer conclusiones, aunque en esta revisión
sistemática de la literatura científica encontramos motivos suficientes para recomendar el tratamiento sobretodo en fases iniciales de la enfermedad. Es necesario la realización futuros estudios
que apoyen estos resultados.
O 093
18:20 h.
PROGRAMA DE REHABILITACIÓN CARDÍACA TRAS
UN SÍNDROME CORONARIO AGUDO: PROPUESTA
DE CREACIÓN DE UNA UNIDAD
DE REHABILITACIÓN CARDÍACA
G. Miranda, J.L. Méndez, E. Bárbara y J. Sánchez
Hospital Insular Universitario de Gran Canaria. Gran Canaria.
Introducción. La cardiopatía isquémica (CI) es la primera causa
de muerte en el varón y la segunda en la mujer. Los cambios en
los hábitos de vida están aumentando las enfermedades cardiovasculares. Sin embargo no hay tradición en nuestro de país de ofertar programas multidisciplinares de prevención secundaria de la CI.
Evidencias científicas: recientes metaanálisis (1) confirman la reducción de la mortalidad en un 27% en los pacientes rehabilitador
frente a los que no acudieron al programa. Mejora la calidad de
vida, la capacidad funcional y acelera la reinserción laboral. Medios
Humanos: se precisa de la colaboración de un Cardiólogo, un Rehabilitador, un Psicólogo, un Fisioterapeuta, un Auxiliar clínico.
Todo el personal debe haber realizado el curso de reanimación básica o avanzada. Se deben establecer reuniones periódicas de todo
el equipo. Medios materiales: sala bien ventilada con un mínimo de
30 m2, 4 bicicletas ergométricas, 2 tapices rodantes, juegos de
pesas, 6 colchonetas, 1 carro de parada con desfibrilador, 2-4 monitores y 2-4 pulsiooxímetros, fonendoscopios y dispositivos para
medir la tensión arterial, un teléfono. La actuación que se realiza
es triple. Por un lado actividad física durante 8-10 semanas (3 semanas) junto con un programa de marchas fuera del hospital; charlas de educación sanitaria y atención psicológica. La intervención
es segura, estimándose unas complicaciones fatales de 1/50.0001/120.000 pacientes/hora de ejercicios. La relación costo-beneficio
es muy favorable.
Referencias. 1) Jolliffe JA, Rees K, Taylor RS, Thmpson D, Oldrige N, Rehabilitación basada en ejercicios para la cardiopatía coronaria. La Biblioteca Cochrane Plus 2005, número 1.
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:73-133
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COMUNICACIONES ORALES
O 092
45 CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REHABILITACIÓN Y MEDICINA FÍSICA
Miércoles, 23 de mayo
REHABILITACIÓN: REVISIONES
Sala EUTYCHES • 18:30 h. • Comunicaciones 091 a 096
O 094
18:30 h.
REHABILITACIÓN DEL SÍNDROME
PATELOFEMORAL
C. Fernández García*, E. Pérez Martìnez* y V. Sotos Borras**
*Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Institut Universitari DexeusUSP-Eurosport. **Servicio de Medicina Física y Rehabilitación.
Hospital San Jaime-USP. Torrevieja, Alicante.
Introducción y objetivos. El síndrome patelofemoral (SPF) es un
cuadro clínico frecuente en adultos jóvenes caracterizado por
dolor en la cara anterior de la rodilla.
Objetivos. Estudiar los factores etiopatogénicos y valorar la efectividad de tratamientos como el ejercicio, ortesis, electroterapia,
farmacoterapia.
Material y métodos. Se realiza una búsqueda bibliográfica de trabajos relacionados con biomecánica, neurofisiología, estudios observacionales-transversales sobre aspectos diagnósticos-pronósticos y ensayos clínicos para valorar las intervenciones terapéuticas.
Se consultaron las bases de datos: Biblioteca Cochrane, PEDro,
MEDLINE, EMBASE, National Health and Medical Research Council, Haute Autorité de Santé y TESEO.
Resultados. Los trastornos del morfotipo de las extremidades inferiores, los desequilibrios en la contracción de vasto interno-externo, los déficits de flexibilidad en cuádriceps, isquiotibiales y
otros grupos musculares son factores causantes del SPF. Existe una
evidencia limitada del beneficio del ejercicio (estiramientos, potenciación muscular) en el SPF. Las ortesis de rodilla-pie y las técnicas
de electroterapia no han demostrado una clara eficacia en el tratamiento del SPF. Los AINEs pueden ser eficaces a corto plazo.
Conclusiones. La rehabilitación del SPF debe valorar los trastornos del morfotipo y de la biomecánica. El programa de rehabilitación se basará en un programa de ejercicios de elasticidad y
refuerzo muscular en cadena abierta y cerrada. Las ortesis y electroterapia se utilizaran en pacientes seleccionados y no de forma
general.
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Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:73-133
COMUNICACIONES ORALES
Miércoles, 23 de mayo
REHABILITACIÓN: REVISIONES
Sala EUTYCHES • 18:40 h. • Comunicaciones 091 a 096
O 095
18:40 h.
REVISIÓN DE LAS AMPUTACIONES INFANTILES
DE MIEMBRO INFERIOR
C. de Miguel Benadiba, M. Santos Oliete, M.J. Albaladejo Florín,
B. Naranjo Borja, B. Alonso Álvarez y F. Serrano Sáenz
de Tejada
COMUNICACIONES ORALES
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.
Objetivo. Análisis de nuestros casos de amputaciones infantiles de
miembros inferiores.
Material y método. Recogimos una población de 105 niños y
adolescentes amputados de miembro inferior. Cinco de ellos eran
bilaterales, por lo cual suman 110 amputaciones, todos ellos inferiores a 20 años. Estudiamos diferentes variables en este grupo de
pacientes. Se realiza un estudio estadístico con correlaciones entre
las diferentes variables y por último se recoge la bibliografía al respecto, comparándola con nuestra población.
Resultados. La edad media fue de 11,6 años y la etiología, adquirida en 81,2% y congénita en 18,8%. De las adquiridas, la más frecuente fue la tumoral y de ellas el 75% por sarcoma osteogénico
de fémur, seguida de las traumáticas, fundamentalmente por accidentes de tráfico. De los amputados congénitos 8 eran deficiencias
transversas y 11 amputaciones secundarias a deformidades congénitas. Revisamos los niveles, predominando el transfemoral con 29
amputaciones. No hubo diferencias en cuanto al lado amputado. Se
recogió la realización de rehabilitación y las ayudas para la marcha.
Los problemas del muñón y dermatológicos también se estudian,
fundamentalmente los específicos de estas amputaciones, como el
hipercrecimiento óseo (en el 5,3% de la serie) y el acortamiento
del muñón (4,2%) secundario a la pérdida de las epífisis de crecimiento. Se recogen también las reintervenciones sobre el muñón.
Conclusiones. La prótesis debe restaurar la función del amputado, siendo características relevantes de esta población su rápido
crecimiento, inmadurez psicológica y dependencia de sus progenitores. Las prótesis han de adaptarse al desarrollo de los niños y al
sobreuso al que están sometidas.
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:73-133
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Miércoles, 23 de mayo
REHABILITACIÓN: REVISIONES
Sala EUTYCHES • 18:50 h. • Comunicaciones 091 a 096
O 096
18:50 h.
EVIDENCIA EN EL TRATAMIENTO REHABILITADOR
DEL HOMBRO DOLOROSO
A. Oyarzabal Zulaica
Hospital García Orcoyen. Estella, Navarra.
Introducción. La denominación “hombro doloroso” incluye diferentes diagnósticos cuyos límites son poco precisos y que se solapan entre sí, no obstante el objetivo del tratamiento rehabilitador
en cualquiera de las patologías es en última instancia conseguir la
máxima funcionalidad. Aunque existen muchas posibilidades terapéuticas, si se realiza una búsqueda sobre las que han demostrado un claro efecto beneficioso, prácticamente se reducen a la
mitad.
Objetivo. Búsqueda de la evidencia en el tratamiento rehabilitador del hombro doloroso.
Método. Se han valorado ensayos clínicos, revisiones clínicas y
metanálisis en PubMed, Clinical Evidence, Chrocane Library, Panel
de Philadelphia y Uptodate.
Resultados. Intervenciones probablemente beneficiosas: fisioterapia, infiltraciones locales de corticosteroides y bloqueo del nervio supraescapular, manipulación bajo anestesia general más inyección intraarticular (en hombro congelado), ondas de choque
extracorpóreas y ultrasonido (en tendinitis calcificante) y láser. Farmacología: los AINEs tópicos son efectivos a corto plazo.
Conclusiones. Apesar de la variedad de tratamientos para el
“hombro doloroso” que han demostrado su efectividad, éstos coexisten en la práctica clínica con múltiples terapias pendientes de
valoración.
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Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:73-133
COMUNICACIONES ORALES
Miércoles, 23 de mayo
LENGUAJE, COMUNICACIÓN, PATOLOGÍA TÉMPORO-MANDIBULAR
O 097
18:30 h.
LA FRECUENCIA FUNDAMENTAL DE LA VOZ
COMO INDICADOR EN EL TRATAMIENTO
DE LAS DISFONÍAS PROFESIONALES
V. Alzuet Lázaro, I. Herráiz Gastesi, E. Martitegui Jiménez
y E. García García
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Introducción y objetivos. Valorar la evolución del parámetro
Frecuencia Fundamental o Pitch (Fº) en pacientes disfónicos cuya
actividad profesional requiere el uso intensivo de la voz, antes y
despues de la Rehabilitación logofoniátrica.
Material y métodos. Muestra de 30 pacientes, activos laboralmente, que necesitan su voz como herramienta básica en su trabajo, remitidos a Foniatria por disfonía. En la primera visita se recogen datos de la anamnesis, exploración física, laringoscopia
indirecta, y se realiza el análisia acústico vocal mediante el programa Dr Speech. Se dan consejos de higiene de la voz, y se pauta
tratamiento de rehabilitación respiratoria y logopedia. En la revisión se recoge el segundo análisis acústico.
Resultados. La edad media de la muestra es de 36,23 años. Más
de un tercio trabajan en el sector de la enseñanza. 19 pacientes
presentaban disfonia orgánica, siendo 8 intervenidos. El análisis
acústico vocal se valora individualmente y en el grupo, observando variaciones en cada paciente, y en conjunto en el grupo un incremento de Fº postratamiento.
Conclusiones. Los profesionales de la enseñanza son uno de los
colectivos más afectados por la patología de la voz.. La intervención mediante el tratamiento logofoniátrico, en pacientes con disfonía, modifica los valores de Fº medida mediante el Análisis Acústico Vocal. El clínico debe comparar los valores de Fº con un rango
de valores normales, y estos deben ser apropiados a las características del paciente.
O 098
18:40 h.
SÍNDROME BIOPERCULAR DE ETIOLOGÍA
EMBÓLICA EN EDAD PEDIÁTRICA
(EXPOSICIÓN DE CASO CON VÍDEO)
B. González Maza* y J. Casar Martínez*
*Médico Interno Residente. Servicio de Medicina Física y Rehabilitación.
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander.
Descrito por Foix-Chavany-Marie en 1926, el síndrome biopercular es un cuadro caracterizado por una diplejia facio-faringo-glosomasticatoria debida a una lesión bilateral de la región perisilviana
anterior con preservación de las funciones automáticas a dichos niveles. Mostramos un niño de 6 años con un síndrome biopercular
secundario a ictus cardioembólico etiología inusual en esta edad..
Ingresa por dolor abdominal y vómitos que evoluciona súbitamente con deterioro del nivel de conciencia e inestabilidad hemodinámica secundaria a episodios de arritmia compatible con cuadro de
miocarditis. Tras una semana se objetiva: poca mímica facial, tendencia a tener la boca cerrada, sialorrea, motilidad del velo del paladar normal y hemiparesia izquierda. Se realiza resonancia magnética cerebral confirmando la presencia de infarto subagudo
córtico-subcortical en ínsula, opérculo frontal y circunvoluciones
post-rolándicas derechas; y pequeño infarto cortical temporal y
pre-rolándico en territorio izquierdo. Al alta hospitalaria, había mejorado la hemiparesia, se mantenía una grave dificultad para la apertura bucal con órdenes voluntarias, preservando la actividad involuntaria. A los 15 meses ha mejorado la motilidad bucal, lingual y
faríngea, permitiendo la deglución. La comunicación oral continua
siendo imposible, siendo el lenguaje escrito y gestual sus principales medios de comunicación. Su evolución coincide con la de los
casos comunicados anteriormente. Sin embargo cuando hablamos
de etiología cerebrovascular se trata siempre de pacientes adultos.
No hemos encontrado ningún caso similar descrito en niños.
O 099
18:50 h.
GUÍA PRÁCTICA DE PREVENCIÓN
DE ALTERACIONES DE LA VOZ Y POSTURA
C. Martínez Escudero, M. Cardona Casanova, M. Doñate Terns
y E. Martínez Castro
Centro de Rehabilitación Fontsanta. Consorci Sanitari Integral.
Sant Joan Despí. Barcelona.
Cada vez es más frecuente que antes de decidirse por la cirugía, el
otorrinolaringólogo derive a los pacientes diagnosticados de disfonía a realizar un tratamiento de rehabilitación logopédica. La disfonía es un trastorno de la voz que limita a la persona en sus actividades diarias, sobretodo aquellas en las que su uso es
imprescindible para el trabajo. Los pacientes suelen presentar tensión muscular, mala coordinación fonorespiratoria, alteraciones
emocionales ypoca conciencia corporal, que se traduce en un desequilibrio a nivel de cintura escapular y región pélvica. El tratamiento consiste en reeducar los parámetros que se presentan más
alterados consiguiendo así una mejor calidad en la voz. En nuestro
trabajo diario hemos podido comprobar que se dan resultados notables cuando se reeduca la postura y se consigue liberar estas
zonas de tensión, dando como resultado la adquisición de unos hábitos más saludables. Existe bibliografía sobre el tema pero siempre va dirigida al profesional de la voz, pocas veces al paciente. Por
este motivo hemos creído conveniente la elaboración de una pequeña guía, donde se puedan encontrar consejos sencillos e indicaciones básicas sobre la voz en general, y sobre la influencia de
posturas inadecuadas, en particular. Es esperable que después de
leer esta guía, el paciente comprenda mejor el tratamiento logopédico, descubra la prevención y consiga adquirir buenos hábitos posturales. Queremos remarcar que la implicación del paciente en su proceso terapéutico es decisiva, como también lo es
adecuar los recursos que le proporcionan una buena armonía corporal para alcanzar un óptimo confort vocal.
O 100
19:00 h.
DISFONÍA Y REFLUJO LARINGOFARÍNGEO
A. Sánchez, M. Alarcón, M. Rodríguez-Cañas y A. León
Hospital Puerta del Mar. Cádiz..
Introducción. El Reflujo laringofaríngeo (RLF) se define como el
flujo retrógrado de los contenidos gástricos que afecta a faringe y
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:73-133
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COMUNICACIONES ORALES
Sala GENIUS I • 18:30-19:00 h. • Comunicaciones 097 a 103
45 CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REHABILITACIÓN Y MEDICINA FÍSICA
laringe. Hasta el 55% de los pacientes con disfonía presentan síntomas del RLF.
Objetivo. Proporcionar un enfoque práctico para la evaluación y
el manejo de las disfonías en pacientes con RLF.
Material y métodos. Realizamos un estudio prospectivo de 22
pacientes con disfonía que acuden a la consulta de foniatría de Rehabilitación de nuestro hospital, con sospecha de RLF. El diagnostico se basa en la historia clínica, fibrolaringoscopia y PHmetría. Los
pacientes evaluaron la percepción de su voz completando el índice de incapacidad vocal y se llevó a cabo un análisis de la severidad de la disfonía mediante el método GRABS. Siguieron tratamiento mediante las normas de higiene vocal, inhibidores de la
bomba de protones y logopedia.
110
Resultados. De los 22 pacientes del estudio había 2 hombres y
20 mujeres, con un rango de edad entre 23 y 72 años. Los principales síntomas fueron ronquera, mucosidad y sensación de cuerpo
extraño en garganta. El nódulo vocal es el hallazgo más frecuente
en el examen fibrolaringoscópico. El tiempo máximo de fonación
para la vocal «a» fue de 6,23 segundos, con un rango comprendido entre 2 y 15.
Conclusiones. La disfonía puede afectar la calidad de vida del paciente, al reducir la capacidad para comunicarse verbalmente de
forma eficaz. El RLF es un importante factor que afecta la calidad
de la voz, y no debe pasarse por alto en el tratamiento de los pacientes con disfonía.
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:73-133
COMUNICACIONES ORALES
Miércoles, 23 de mayo
LENGUAJE, COMUNICACIÓN, PATOLOGÍA TÉMPORO-MANDIBULAR
Sala GENIUS I • 19:10 h. • Comunicaciones 097 a 103
O 101
19:10 h.
SÍNDROME MIOFASCIAL TÉMPORO-MANDIBULAR
O. Carteleanu y C. Tena-Dávila Mata
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital La Paz. Madrid.
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:73-133
COMUNICACIONES ORALES
Introducción y objetivos. El síndrome miofascial temporo-mandibular es un trastorno extracapsular de la articulación temporomandibular (ATM), caracterizado por dolor músculo-esquelético
más disfunción del sistema masticatorio. El diagnóstico se hace mediante una anamnesis detallada y una exploración física con la palpación dolorosa de los músculos masticatorios. La radiografía cervical lateral, a veces, muestra ausencia de algunas piezas dentarias,
con la consiguiente pérdida de los ajustes oclusales normales. El
objetivo es evidenciar que existen pacientes que acuden a la consulta de rehabilitación con el diagnóstico de cervicalgia, pero que
finalmente se les diagnostica un síndrome miofascial témporo-mandibular, siendo la derivación al odontólogo-estomatólogo o al especialista maxilo-facial, la actitud más apropiada.
Material y métodos. Hemos estudiado la bibliografía (de los últimos 6 años) referente al dolor cervical que se debe a una patología de ATM, hemos revisado los mecanismos involucrados en la
aparición de esta patología y hemos utilizado los resultados de los
tres pacientes reclutados en la consulta entre octubre 2006 y
marzo 2007.
Resultados. Se hizo el diagnóstico de síndrome miofascial temporo-mandibular y a los pacientes se les derivó al odontólogo-estomatólogo o especialista maxilo-facial.
Conclusiones. 1) Hay que sospechar este síndrome en un caso
de dolor retroauricular que asocia contractura de músculos masticatorios, 2) Los pacientes se benefician mucho de un diagnóstico
temprano que lo puede hacer los especialistas de rehabilitación, 3)
Los pacientes mejoran de una manera importante mediante uso de
férula de posicionamiento, y 4) Un diagnóstico adecuado evita tratamientos de rehabilitación dirigidos hacia una cervicalgia mecánica.
111
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Miércoles, 23 de mayo
LENGUAJE, COMUNICACIÓN, PATOLOGÍA TÉMPORO-MANDIBULAR
Sala GENIUS I • 19:20 h. • Comunicaciones 097 a 103
O 102
19:20 h.
TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DISFUNCIÓN
TEMPOROMANDIBULAR MEDIANTE
INFILTRACIONES CON TOXINA BOTULÍNICA
R. Bances*, M.D. González*, P.L. Martos** y E. Nieto*
*Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario 12 de
Octubre. Madrid. **Servicio de Cirugía Maxilofacial. Hospital Universitario
de La Princesa. Madrid.
Introducción. El objetivo de la presente comunicación es valorar
del uso de Toxina botulínica en pacientes con Síndrome Miofascial
asociado a la musculatura masticatoria y que no han respondido a
tratamientos conservadores previos.
Material y método. Se incluyen 8 pacientes, edades entre 26 y
56 años, diagnosticados de dolor Miofascial con o sin alteraciones
articulares. Se recogieron datos de: dolor (EVA), en reposo y a la
palpación, apertura oral y laterizaciones. Registramos el tipo de toxina, las unidades empleadas y los efectos adversos referidos. Los
datos se recogieron antes del tratamiento, al mes, 5 meses y al año.
Resultados. Todos los pacientes realizaron previamente tratamiento con medidas higiénico-dietéticas, AINES y relajantes musculares; sin beneficio alguno. De los ocho, cinco habían estado con
férula de descarga al menos un año. Dos habían sido intervenidos
por desarreglos internos articulares mediante artroscopia. De
forma global, obtuvimos mejoría del dolor, pasando de 6,4 puntos
antes del tratamiento, a 2,8 a los 5 meses y 4,9 al año de la infiltración. La apertura oral previa era de 28 mm, obteniendo a los 5
meses 32 mm y al año 37 mm. Entre los efectos adversos, el más
referido fue la debilidad para la masticación, de lo cual se informaba previamente, por resultar previsible.
Conclusiones. El tratamiento con Toxina Botulínica en el Síndrome de disfunción temporomandibular por dolor Miofascial puede
resultar eficaz. Su éxito radica en la correcta selección del paciente y en el uso adecuado de la dosis de toxina.
112
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:73-133
COMUNICACIONES ORALES
Miércoles, 23 de mayo
LENGUAJE, COMUNICACIÓN, PATOLOGÍA TÉMPORO-MANDIBULAR
Sala GENIUS I • 19:30 h. • Comunicaciones 097 a 103
O 103
19:30 h.
REHABILITACIÓN EN LA ARTICULACIÓN
TEMPOROMANDIBULAR
R. Cutillas Ruiz*, S. Sánchez Callejas*, JM. Román Belmonte*,
R. Bances del Castillo** y M. Esther Nieto*
COMUNICACIONES ORALES
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. *Hospital 12 de Octubre.
Madrid. **Hospital de Guadalajara. Guadalajara.
Introducción. Es muy frecuente la patología de la articulación
temporomandibular (ATM), no subsidiaria de tratamiento quirúrgico, remitida a las consultas de rehabilitación. En el Hospital 12 de
Octubre, se puso en marcha un protocolo para el abordaje de esta
patología, con pacientes remitidos desde cirugía maxilofacial y con
la estrecha colaboración de terapeutas ocupacionales y fisioterapeutas. Las principales patologías remitidas son el síndrome de disfunción temporomandibular (estadíos de Wilkes I, II), luxaciones
recidivantes y el síndrome de dolor miofascial. La clínica más frecuente consiste en dolor, limitación articular, bloqueos, crepitación
e interferencia en las ABVD (comer, hablar, etc.).
Material y métodos. Revisamos 67 pacientes a los que se les
aplicó dicho protocolo entre los años 2005 y 2006. Analizamos los
resultados desde el punto de vista del dolor (Escala de V.A.S.), los
cambios en el mismo, situación funcional (rangos articulares, sincronía condilar, asimetría en la apertura) y la limitación en las
ABVD.
Resultados. Los pacientes realizaron tratamiento basado en fisioterapia, medidas físicas y terapia ocupacional según fue valorado en
cada caso, seguido de tratamiento domiciliario para evitar recidivas. Fueron revisados al mes y a los tres meses observando una
disminución del dolor, mejoría funcional, menor interferencia para
las ABVD y disminución bloqueos en un gran número de pacientes.
Conclusión. La patología de la ATM susceptible de mejoría con
tratamiento rehabilitador es muy frecuente. Es necesario un abordaje desde el Servicio de Rehabilitación que permita mejorar el
dolor, la funcionalidad y por consiguiente la calidad de vida en estos
pacientes.
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:73-133
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45 CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REHABILITACIÓN Y MEDICINA FÍSICA
Miércoles, 23 de mayo
REHABILITACIÓN GERIÁTRICA
Sala GENIUS II • 19:00-19:30 h. • Comunicaciones 104 a 107
O 104
19:00 h.
EL ÍNDICE DE WALLACE COMO PREDICTOR
DEL DESTINO AL ALTA EN LAS FRACTURAS
PROXIMALES DE FEMUR
Ll. Guirao, E. Pleguezuelos, M.E. Pérez y C. Ibarz
Hospital de Mataró. Barcelona.
Objetivos. La fractura proximal de fémur en el anciano es causa
de gran morbi-mortalidad,con un coste económico muy alto y un
impacto enorme sobre las familias. Una vez superada la fase aguda
hospitalaria se decide el destino al alta teniendo en cuenta la opinión de los facultativos de la unidad ortogeriátrica (UFISS) , la trabajadora social y la familia. El índice de Wallace puntúa la situación
funcional , grado de independencia o institucionalización, y la condición médica previa a la fractura, estableciendo pronósticos y en
base a éstos el destino al alta, domicilio, centro sociosanitario o
residencia . En éste estudio utilizamos el índice de Wallace para
prever, al ingreso, el destino al alta “teórico” y correlacionarlo con
el destino final “real” de los pacientes,.
Material y método. Estudio observacional prospectivo con 300
pacientes con fractura proximal de fémur ingresados en nuestro
centro del año 2004 al 2006.
Resultados. El 72,7% son mujeres. La media de edad es 85 ± 7
años (69-101). Tipo de fractura: 52,3% extracapsular y 45,3% intracapsular. La media del índice de Wallace era de 4. 42% fueron
derivados a centro sociosanitario al alta. Pacientes derivados a centro sociosaniterio al alta tenian una media del indice de Wallace de
4, mientras que los derivados a residencia tenian un 5, diferencia
estadísticamente significativa.
Conclusiones. El índice de Wallace puede ser una herramienta
sencilla, útil y reproductible en nuestro medio cómo predictor del
destino al alta de las fracturas proximales de fémur, permitiendo
agilizar la indicación de los recursos sanitarios y sociales al alta.
O 105
19:10 h.
REHABILITACIÓN EN UN CENTRO
SOCIOSANITARIO: ANÁLISIS CLÍNICO
Y RESULTADOS FUNCIONALES EN ANCIANOS
T. Fernández Ferreras, R.M. San Segundo Mozo, J. Molins Roca
y M. Valdés Vilches
Sanitaria i Social Santa Tecla. Tarragona.
Objetivos. Analizar los pacientes que ingresan en el Centro Sociosanitario Llevant (Tarragona) para tratamiento rehabilitador,
evaluar las ganancias funcionales obtenidas y valorar si están en
relación con las capacidades previas del individuo, edad, nivel cognitivo o estado clínico en el momento de iniciar dicho tratamiento.
Material y métodos. Análisis retrospectivo de los pacientes mayores de 65 años que habían realizado tratamiento rehabilitador,
dados de alta en el año 2005. Se analizan datos demográficos, clínicos, de independencia para las actividades básicas de la vida diaria (AVD) y de capacidad de marcha.
114
Resultados. Se estudian 102 pacientes con una media de edad de
80 años, 58,8% mujeres. Los diagnósticos más frecuentes fueron:
fractura de fémur (28%), amiotrofias por encamamiento (27%) y
secuelas de accidente vascular cerebral (24%). El destino al alta fue:
65,7% a domicilio, 22,5% a residencia social y 10,8% falleció durante el ingreso. Encontramos asociaciones estadísticamente significativas (p < 0,05) entre dependencia funcional para las AVD al alta
y edad, aparición de determinados síndromes geriátricos (delirium,
deterioro cognitivo, incontinencia de esfínteres) y capacidad de
marcha al alta, así como entre niveles de marcha antes del ingreso
y al alta hospitalaria.
Conclusiones. En nuestro estudio los resultados de la rehabilitación en el anciano se relacionan con el nivel funcional y de la capacidad de marcha previos al ingreso hospitalario. Además, la edad
y el estado cognitivo influyen en la capacidad de recuperación y el
retorno al domicilio está influenciado por el grado de independencia en las AVD y la capacidad de marcha.
O 106
19:20 h.
LA HERNIA DISCAL LUMBAR DEL ANCIANO
E. Vicent Pastor*, E. Viosca Herrero**, C. Candel Romero**
y C. Núñez-Cornejo Palomares**
*Hospital Clínico Universitario. Valencia. **Hospital y CE Sagunto.
Introducción. Desde que Mister y Barr señalaron la Profusión/
Hernia discal lumbar (HDL) como causa más frecuente de lumbociatalgia, sus manifestaciones clínicas constituyen un paradigma tan
conocido que, ante un dolor radicular típico y Lasègue positivo,
evocamos su diagnóstico. Pero el mismo automatismo reflejo lo
descarta en un cuadro no “típico”. Basados en nuestra experiencia y bibliografía, planteamos una hipótesis: las manifestaciones clínicas de HDL del anciano son diferentes; este desconocimiento supone una dificultad, incluso falta de diagnóstico.
Objetivo. Conocer perfil clínico de HDL del anciano.
Material y método. Estudio retrospectivo: 133 historias del Hospital de Sagunto (01/01/1986-31/05/2005) pacientes mayores de 60
años, seleccionamos 54. Efectuamos análisis estadístico descriptivo, comparación de grupos (χ2) y Análisis de Correspondencias
Múltiples.
Resultados. La HDL del anciano existe (54 casos en 10 años, edad
66,7 años). El tiempo desde inicio del dolor al diagnóstico es muy
largo (87,4 ± 119 días). Los diagnósticos iniciales son muy diversos
(desconocimiento, inespecíficidad). Signo de Lasègue es negativo en
un porcentaje considerable (36%). La EMG no muestra alteración
aguda motora (28%) (probablemente por retraso diagnóstico). Con
diagnóstico inicial de HDL se intervienen el 100% varones 79%).
Con radiculopatía superior a L5 se operan 67%, si es inferior 47%.
La edad de 75 años parece marcar claras diferencias.
Conclusiones. Los resultados avalan la hipótesis: el cuadro de
HDL del anciano difiere del adulto. Debemos conocerlo para hacer
diagnóstico y tratamiento precoces. Sería necesario un estudio
prospectivo.
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:73-133
COMUNICACIONES ORALES
O 107
19:30 h.
COMUNICACIONES ORALES
DESARROLLO DE UN PROGRAMA DE EJERCICIOS
ESPECÍFICO PARA LA REHABILITACIÓN
DE LA CAPACIDAD DE EQUILIBRIO
M.A. García Más, J. López Pascual y P. Serra Año
Introducción y objetivos. El envejecimiento lleva asociado una
pérdida progresiva del control postural, con el consecuente aumento del riesgo de sufrir caídas. Éstas pueden ocasionar graves
trastornos en las personas mayores, no sólo del sistema músculoesquelético, sino también sociales al limitar las relaciones con su
entorno y su capacidad para realizar las actividades de la vida diaria. El objetivo es prevenir el riesgo de caídas mediante el desarrollo de un programa de ejercicios para la reeducación del control postural en personas mayores.
Material y método. Se llevó a cabo una revisión de ayudas técnicas empleadas para la rehabilitación del equilibrio. Se evaluó la
idoneidad de cada una para la ejercitación de personas mayores
desde una perspectiva objetiva y también subjetiva, captando la
percepción de usuarios potenciales. Se diseñó un programa de
ejercicios para el reentrenamiento del control postural, basado en
las ayudas técnicas seleccionadas, que permitiese la máxima autonomía posible. Finalmente se comprobó la eficacia del programa en
una fase experimental de dos meses de duración con dos grupos
de 4 personas mayores.
Resultados. La capacidad de equilibrio, medida con el equipo de
posturografía NedSVE/IBV y el test de Berg, mejora en todos los
casos tras el programa de rehabilitación. La percepción subjetiva
de mejoría del equilibrio, confianza y seguridad a la hora de manejarse fuera del hogar fue unánime.
Conclusión. El programa de ejercicios diseñado se ha demostrado eficaz en la rehabilitación de la capacidad de equilibrio de personas mayores y posibilita, además, la ejercitación en el domicilio
propio y sin necesidad de ayuda especializada.
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:73-133
115
45 CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REHABILITACIÓN Y MEDICINA FÍSICA
Miércoles, 23 de mayo
REHABILITACIÓN INFANTIL
Sala MINERVA • 19:00-19:30 h. • Comunicaciones 108 a 111
O 108
19:00 h.
PREVENCIÓN DE LA SUBLUXACIÓN DE CADERA
EN NIÑOS CON PARÁLISIS CEREBRAL
M. Cantador, A. Robles, M. Pájaro y C. Mesa
Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla.
Objetivos. Determinar el efecto del tratamiento con toxina botulínica tipo A (TXBA) en la prevención de luxación de cadera en
pacientes con Parálisis Cerebral Infantil.
Material y método. Estudio cuasiexperimental pre-test y posttest prospectivo de 10 pacientes. Criterios de inclusión: espasticidad de adductores (Ashworth y Tardieu ≥ 2), Indice de Reimer (IR)
< 50%, edad entre 18 meses y 10 años, consentimiento informado. Criterios de exclusión: diagnóstico sindrómico que pueda alterar la enfermedad, IR 50%, cirugía previa caderas, tratamiento
con TXBA en 9 meses previos, resistencia a TXBA. Intervención:
infiltración con TXBA de músculos adductores y/o isquiotibiales.
Medida de resultados: valoración de los pacientes al inicio, al mes,
a los 3 meses y a los 6 meses postinfiltración, midiendo la deficiencia mediante la movilidad articular (abducción y flexión de cadera) y la espasticidad (Escala de Ashworth y de Tardieu) y a través
de unos valores radiográficos (IR y ángulo acetabular). Los datos
fueron analizados según el programa estadístico SPSS 14.O y el test
de Friedman.
Resultados. Encontramos diferencia estadísticamente significativa
en Asworth entre inicio y 3 meses y 6 meses, Tardieu entre inicio
y 6 meses e IR derecho entre inicio y 3 meses. Mejoría de la movilidad articular, aunque no estadísticamente significativa.
Conclusiones. Consideramos el tratamiento con TXBA un método eficaz para la reducción de espasticidad en adductores en
Parálisis Cerebral. Con un mayor seguimiento y muestra esperamos demostrar su efectividad en la prevención de luxación de cadera.
O 109
19:10 h.
PRESCRIPCIÓN DE PRÓTESIS EN NIÑOS
CON AGENESIA DE MIEMBRO SUPERIOR
F. Castellano, S. Rufo, C. López-Cabarcos y M. Martínez
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario La Paz.
Madrid.
Introducción y objetivos. La agenesia de miembro superior es
una malforamación congénita sobre la que existe una gran controversia y escasa evidencia disponible respecto al manejo protésico
de la misma y edad preferente para prescribir la primera prótesis.
El objetivo de este estudio es mejorar la comprensión a cerca de
ello y ayudar a determinar cuáles serían las propuestas más apropiadas para conseguir una funcionalidad óptima en estos niños.
Material y método. Estudio retrospectivo mediante revisión de
historias clínicas de niños con agenesia de miembro superior tratados en nuestro hospital.
Resultados. Doce pacientes, 8 niñas/4 niños. Edad media: 37 meses.
Comunidad de procedencia: 92% Madrid. Nivel:brazo 33,3%, antebrazo 41,7%, desarticulación muñeca 25%. Lateralidad: 50% derecha,
50% izquierda. Etiología congénita 83%. Buen soporte familiar: 83%
116
casos. Prótesis: pasiva-6, mioeléctrica-6. Prescripción prótesis pasiva-7,4 meses de edad media y mioeléctrica-21,2 meses. Todos realizan entrenamiento por Terapia Ocupacional, integrándola en juegos, colegio, AVD y actividades bimanuales en el 75% casos, de los
cuales el 100% la utiliza casi todo el día. Aceptación/Grado satisfacción(estética y funcional): buena la mayoría de casos.
Discusión. La edad óptima de prescripción aún no está establecida, debería ser temprana por la plasticidad cerebral y posibilidad
de integración cortical de la prótesis, favoreciendo el gateo, las actividades bimanuales y proporcionando pinza para la vida futura; un
inconveniente sería la dificultad de colaboración de los niños para
el entrenamiento mioeléctrico. En ocasiones dificultad de fabricación por escasa formación de los técnicos ortopédicos. Indispensable la información de los padres e importante conocer otras familias con problema similar.
Conclusiones. La protetización temprana niños con agenesia
miembro superior es una opción adecuada. La Terapia Ocupacional es parte fundamental en la reeducación. Necesaria buena información familias y colaboración de las mismas.
O 110
19:20 h.
EFICACIA DEL TRATAMIENTO CON YESOS
SERIADOS EN EL EQUINISMO DINÁMICO
ASOCIADO A PARÁLISIS CEREBRAL
M.R. León Santos, L. Garcés Pérez, V. Toro Méndez
y L. Lérida Benítez
Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
Introducción y objetivo. El equino dinámico es una de las deformidades más frecuentes del pie en niños con parálisis cerebral
(PC). Los yesos progresivos producen una inmovilización muscular
en un período durante el cual se aumenta progresivamente el alargamiento del músculo y de los tejidos blandos adyacentes. El objetivo es valorar la eficacia de este tratamiento en la prevención o
tratamiento del pie equino asociado a PC.
Pacientes y método. Se presenta un estudio retrospectivo de
una cohorte de niños con PC espástica seleccionando aquellos
casos que han sido tratados mediante yesos progresivos. Se recoge la edad a la que se realiza el ciclo de yesos y exploraciones al
inicio y tras finalizar el tratamiento cuantificando los resultados en
la escala SFTR.
Resultados. Se analizan 26 yesos seriados en 11 pacientes. La flexión dorsal del tobillo aumenta en todos los pacientes al finalizar
el tratamiento. El incremento medio es de 16º (rango 8º-30º) con
rodilla en flexión y de 16,3º (rango 6º-28º) con rodilla en extensión.
Conclusiones. Las terapias diseñadas para aumentar la extensión
pasiva muscular y obtener mayor rango articular son un componente importante del tratamiento físico. Las intervenciones terapéuticas no quirúrgicas son de elección en pacientes menores de
seis años por la falta de predicción en los resultados de la cirugía,
la debilidad muscular asociada y la posibilidad de recurrencias. Los
resultados indican que los niños con PC espástica responden bien
al tratamiento con yesos seriados, pudiendo mantener los efectos
con intervenciones adicionales, como el tratamiento ortésico.
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:73-133
COMUNICACIONES ORALES
O 111
19:30 h.
PLAGIOCEFALIA POSTURAL.
MEDIDAS PREVENTIVAS
A. Arteaga, C. Rodríguez-Vigil y C. García*
*Médico Evaluador del Instituto Nacional de la Seguridad Social.
Hospital de Cabueñes. Gijón.
COMUNICACIONES ORALES
Introducción y objetivo. La recomendación de dormir en decúbito supino para evitar la muerte súbita del lactante ha aumentado la prevalencia de la plagiocefalia postural. Nuestro objetivo ha
sido valorar si se pueden mejorar las medidas preventivas con el
fin de reducir la indicación de ortesis craneal.
Material y pacientes. Se han revisado las historias clínicas de 24
niños/as con plagiocefalia: 19 habían sido remitidos con el diagnóstico de plagiocefalia, 4 con posible tortícolis muscular congénita y
uno por otro motivo.
Resultados. El problema había sido detectado, generalmente por
los padres, en los 3 primeros meses de vida (87,5% de los casos), y
en particular en el primer mes (62,5%). La edad de envío desde Pediatría a Rehabilitación fue principalmente entre los 3 y 9 meses
(75%), habiéndose intentado previamente medidas posturales en el
66,6% y sólo en el 12,5% ejercicios cervicales, con dudosa efectividad en la mayoría. Todos tenían algún grado de plagiocefalia, asociado a braquicefalia en el 87,5% y a dolicocefalia en el 8,33%. Se prescribió ortesis craneal en 7 pacientes, correspondiendo todos a casos
moderados-graves de plagiocefalia y/o braquicefalia, y habiendo sido
remitidos a Rehabilitación 6 de ellos con 6 o más meses de vida.
Conclusiones. Junto a las recomendaciones conocidas, se podría
incidir en las siguientes medidas preventivas: a) detección por Pediatría en las primeras semanas de vida de signos precoces (pequeños aplanamientos parieto-occipitales) y/o de preferencia postural del cuello; y b) adopción precoz y enérgica de medidas
posturales y ejercicios cervicales.
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:73-133
117
45 CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REHABILITACIÓN Y MEDICINA FÍSICA
Miércoles, 23 de mayo
MISCELÁNEA II
Sala ISIS • 17:30 h. • Comunicaciones 112 a 123
O 112
17:30 h.
CONOCIMIENTOS DE LOS MÉDICOS DE AP SOBRE
EL SÍNDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO
TIPO I (SDRC)
E. Orejas Monfort y M.E. Martínez Rodríguez
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.
Introducción y objetivos. El SDRC tipo I es una complicación
relativamente frecuente de lesiones traumáticas. Su diagnóstico es
fundamentalmente clínico, y sus tratamientos son diversos, destacando entre los farmacológicos AINE, amitriptilina, gabapentina,
pregabalina y calcitonina. El pronóstico es generalmente bueno.
Ante la idea de que en muchas ocasiones queda sin diagnosticar o
se diagnostica tarde, se quiso valorar el conocimiento de los médicos de Atencion primaria (AP) sobre su diagnóstico y manejo.
Material y métodos. Una encuesta a 40 médicos de AP tanto
especialistas como residentes, con preguntas abiertas sobre un
caso clínico y acerca de sus conocimientos teóricos sobre SDRC,
así como sobre su formación. Al terminar, se les dio información
sobre el manejo del SDRC I.
Resultados. El 80% mujeres, con 55% residentes. Ninguno tenía
formación específica sobre SDRC. Ante el caso clínico la mayoría
sospechó infección, procesos vasculares o dermatológicos; el 45%
sospechó SDRC (aunque algunos no recordaban su nombre). Muchos pedirían una analítica u otras pruebas (Eco-doppler, Rx, artrocentesis, ninguno gammagrafía). Inicialmente tratarían con AINE
y/o antibiótico, y ante el fracaso de éstos derivarían al especialista
(traumatólogo o al dermatólogo, pocos al rehabilitador). Respecto
a la teoría, el 100% conocía alguno de los términos, el 40% podía
definirlo aproximadamente, muy pocos conocían los tratamientos
más específicos, y la mayoría pensaban que el pronóstico era malo,
con rigidez articular.
Discusión y conclusión. Es necesaria más formación a los médicos de AP sobre un problema frecuente para conseguir un mejor
manejo inicial y la oportuna derivación a Rehabilitación en los casos
de mala evolución.
118
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:73-133
COMUNICACIONES ORALES
Miércoles, 23 de mayo
MISCELÁNEA II
O 113
17:40 h.
TRATAMIENTO IONTOFORÉTICO DE LA
HIPERHIDROSIS
Ll. Guirao Cano, X. Gual Coca, E. Pleguezuelos Cobo
y M.E. Pérez Mesquida
Hospital de Mataró. Consorci Sanitari del Maresme. Barcelona.
Introducción. La hiperhidrosis es un fenómeno mal adaptativo
donde se secreta una cantidad de sudor anormalmente superior a
la que se necesita para un balance térmico normal. Resulta de una
sobreactividad de las glándulas sudoríparas ecrinas, principalmente
en palmas, axilas y plantas de los pies. La hiperhidrosis primaria es
la mas frecuente. En el 50% de los casos afecta conjuntamente a
manos y axilas. El objetivo del estudio ha sido valorar la eficacia de
la iontoforesis en el control de la hiperhidrosis primaria.
Material y método. Hemos realizado un estudio prospectivo de
marzo del 2004 a diciembre de 2006 de 45 pacientes (30 mujeres
y 15 hombres) que consultaron en nuestro Servicio de Rehabilitación por presentar síntomas de hiperhidrosis. Los pacientes realizaron tratamiento durante 3 semanas con iontoforesis, utilizando
un aparato de corriente galvánica. La intensidad media fue de 0,09
mA/cm2 y la duración de cada sesión de 45 minutos.
Resultados. La media de edad fue de 35 años (15–65 años), siendo la afectación más frecuente la palmar aislada (50% ), seguida de
la palmar y plantar (30% ) y la palmar y axilar (20% ). Todos los pacientes mejoraron los síntomas de la hiperhidrosis a las 3 semanas
del tratamiento. No tuvimos ningún efecto secundario con la aplicación de este tratamiento. La mayoría de los pacientes se controlan en la actualidad realizando una sesión de recordatorio a las
3 ó 4 semanas.
Conclusión. El tratamiento de la hiperhidrosis con iontoforesis,
ha demostrado ser un tratamiento eficaz y sin efectos secundarios.
O 114
17:50 h.
LA REHABILITACIÓN COMO PARTE
DEL TRATAMIENTO INTEGRAL
J.M. Román Belmonte, R. Cutillas Ruíz y D. Pérez Novales
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario 12 de
Octubre. Madrid.
Introducción y objetivo. Dar a conocer la importancia de la actuación del Médico Rehabilitador en una Unidad de pacientes pluripatológicos, polimedicados y con frecuentes ingresos en el hospital. Nuestro Servicio colabora valorando los enfermos subsidiarios
de tratamiento dentro de una Unidad de Pacientes Pluripatológicos y Atención Médica Integral (UPPAMI) para completar el manejo global de estos.
Material y métodos. Estudio descriptivo retrospectivo. Un total
de 169 pacientes recibieron tratamiento rehabilitador (5.064 ingresados). Período de diciembre 2004 a junio 2006. Se recogen
datos de filiación, motivo de ingreso y de rehabilitación, si existe
asociación entre ellos, tipo de rehabilitación que reciben, duración
del tratamiento, índice de Barthel al ingreso y al alta. Estos datos
son recogidos del informe de alta y de rehabilitación utilizando la
base de datos File-MakerPro y analizándolos estadísticamente mediante el programa R-Sigma.
Resultados. Obtenemos una población cuya edad media es
74,994, 58% son varones. El motivo de ingreso y la causa por la
que precisaron rehabilitación más frecuentemente fue la patología
respiratoria (47% y 45,56% respectivamente) y por tanto la fisioterapia respiratoria fue el tratamiento más pautado (33,72%). Se
obtiene una asociación del 75,74% entre el motivo de ingreso y de
rehabilitación. La duración del tratamiento se dividió entre intrahospitalaria (81,06%); intra + extrahospitalaria (16,56%) y extrahospitalaria. Se expondrá el resto de resultados del estudio.
Conclusiones. El Médico Rehabilitador tiene una importante función en Unidades de Medicina Interna con pacientes pluripatológicos como parte del tratamiento integral. La Rehabilitación está
siendo especialmente importante, al menos,en contener la incapacidad propia de la edad avanzada. Sería conveniente realizar un estudio comparativo doble ciego, entre estos pacientes y los que no
han recibido Rehabilitación para ver realmente el impacto de este
tratamiento en este tipo de pacientes.
O 115
18:00 h.
MANEJO DE LOS PACIENTES CON MIELOMA
MÚLTIPLE
I. Flores, C. Cuenca, K.V. Méndez y M. Ramiro
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
Objetivo. Conocer los patrones clínicos de presentación mas frecuentes de pacientes diagnosticados de Mieloma Múltiple en el
Hospital Clínico San Carlos.
Material y métodos. Estudio descriptivo transversal. Población :
los 23 pacientes ingresados por Mieloma Múltiple en el 1er semestre del 2006. Recogida de datos del Archivo General del Hospital mediante formulario. Análisis y tratamiento estadístico con
programa SPSS. Las variables analizadas son: edad, sexo, forma de
presentación clínica, diagnóstico, tratamiento y tiempo de seguimiento.
Resultados. La media de edad por sexos: 68 años, el 40,9% hombres y el 59,09% mujeres. Registro de 4 éxitus. Las formas de presentación mas frecuente: anemia (30%) y dolor óseo (25%), seguido de aplastamiento vertebral (12,5%), infecciones e insuficiencia
renal (10%), hemorragia y fractura patológica (5%) y clínica neurológica (2,5%). Principal clínica durante ingreso: alteraciones sanguíneas (anemia 25%, neutropenia 20%, plaquetopenia 14%) y dolor
óseo (14%). A la totalidad de los pacientes se les realizó analítica,
proteinograma y aspirado medular. Se realizó serie ósea en el 80%.
Tratamiento: 44% farmacológico, 22% transplante de Médula ósea,
11,1% quirúrgico, 11,1% rehabilitador y el 11,1% cuidados paliativos. Tiempo de seguimiento de 1-5 años: 50%.
Conclusiones. El Mieloma Múltiple es una patología que afecta al
aparato locomotor tanto en su forma inicial como ulterior desarrollo. Recomendamos una mayor implicación en el ámbito de la
Medicina Física y Rehabilitación con tratamiento y seguimiento
multidisciplinar.
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:73-133
119
COMUNICACIONES ORALES
Sala ISIS • 17:40-19:20 h. • Comunicaciones 112 a 123
45 CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REHABILITACIÓN Y MEDICINA FÍSICA
O 116
18:10 h.
REHABILITACIÓN MULTIDISCIPLINAR
EN UN CENTRO SOCIO-SANITARIO
O. Escolante, C. Alegre*, R. García**, D. Fernández*,
B. Avendaño*, M. Alonso*, D. Lázaro* y J. Mateos*
O 118
18:30 h.
REHABILITACIÓN PALIATIVA; SER O NO SER
O. Escolante, B. Avendaño, C. Alegre, D. Fernández, J. Mateos
y M. Alonso
*Fisioterapeutas. **Médico Geriatra. Fundación Instituto San José. Madrid.
Fisioterapeutas. Fundación Instituto San José. Madrid.
Introducción. La fundación instituto san José es un hospital de
media estancia situado en el sur de Madrid que recibe pacientes
de toda la provincia y colindantes, con una unidad de rehabilitación
que trata pacientes ambulatorios e ingresados en una planta que
ocupa 40 cama del hospital.
Material y métodos. Se estudiaron retrospectivamente los pacientes mayores de 65 años ingresados a lo largo de un año (un 35%
del total de ingresados). El análisis de resultados: SPSS 11.5. Se establecieron grupos de patologías: traumatológica, deterioro funcional y patología neurológica. La más frecuentemente observado ha
sido la patología de cadera derecha. Se estudiaron los índices de
Barthel y Cruz roja funcional al ingreso y alta obteniéndose datos
estadísticamente significativos. Sé estudiaros las intervenciones de
distintos profesionales (psicóloga de la unidad y trabajadora social)
relacionando patología con profesional implicado. En un centro religioso y en un grupo de población como el de estudio, es decisiva la
intervención del equipo de pastoral. Hemos cuantificado la intervención de este equipo relacionándolo con la patología de ingreso.
Conclusiones. La patología mas fecuentemente observada es la
patología traumatológica de cadera. El deterioro funcional es un
trastorno con frecuencia menor a la esperada y las causas del
mismo se deben con mayor frecuencia a encamamientos prolongados, sobre todo por ingresos debidos a procesos clínicos y no
tanto por procesos quirúrgicos. Los problemas sociales suponen
un importante hándicap a la hora de dar de alta a algunos pacientes con lo cual se deberían prever estos problemas para disminuir
la estancia media y agilizar las altas.
Los cuidados paliativos aumentan la calidad de vida de pacientes,
ofreciendo un sistema de soporte para ayudar a los pacientes a
vivir los más activamente posible hasta la muerte. La rehabilitación
paliativa mejora la calidad de vida de estos pacientes, ya que en
estos pacientes será más confortable y productiva con un mínimo
nivel de dependencia, ofreciendo un soporte psicológico, mejorando la motivación que implica el mantenimiento de la actividad.
Objetivos. Mostrar la conveniencia de sugerir tratamiento rehabilitador en pacientes terminales. Establecer criterios de diagnóstico objetivos para incluir a estos pacientes en programas de tratamiento.
Material y métodos. Estudio descriptivo de las interconsultas médicas recibidas en el servicio de rehabilitación por la Unidad de Cuidados Paliativos: período de estudio 31.12.06 y 1.01.05. EL análisis
estadístico de los resultados se ha hecho con el programa SPS 11.5.
Resultados. Preliminares: se recibieron 90 interconsultas. 21 de
ellas en situación de cuidados paliativos, 6 de las 16 fueron dadas
de altas con una mejora de su estado, habiendo mejorado su autonomía, 8 de las 16 murieron, 5 mostraron una mejora de su estado funcional, 2 presentaron complicaciones que las llevaron a encamamiento y 1 después de comenzar rehabilitación murió.
Conclusiones. Es necesario incluir los tratamientos rehabilitadotes en las unidades de cuidados paliativos. Es necesario establecer
o definir protocolos de tratamiento en rehabilitación paliativa para
identificar los pacientes que mas podrían beneficiarse.
O 117
ANÁLISIS DE LA REHABILITACIÓN DE CASTIGO
EN UNA MUTUA DE ACCIDENTES LABORALES
Y ENFERMEDADES PROFESIONALES
F.M. Martín del Rosario*,** M.E. Santandreu Jiménez*
y E. de La Peña Naranjo*
18:20 h.
LA ROTACIÓN EN EL ÁMBITO DE LA MEDICINA
FAMILIAR Y COMUNITARIA EN LA FORMACIÓN
DE ESPECIALISTAS EN MEDICINA FÍSICA
Y REHABILITACIÓN
M. Rodriguez-Piñero Durán, C. Echevarría Ruiz de Vargas
y T. Ibáñez Campos
Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla.
Introducción y objetivos. Los objetivos del presente trabajo son
analizar la introducción de un rotatorio en Atención Primaria dentro del programa de formación de nuestra especialidad, valorando
las ventajas e inconvenientes que puede introducir y desarrollar los
objetivos específicos a alcanzar durante dicho rotatorio.
Material y método. Para ello hemos analizado la instrucción
1/2006 de la Dirección General de Calidad, Investigación y Gestión
del Conocimiento de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía
y la Propuesta de la Comisión de Recursos humanos del Sistema Nacional de Salud, en virtud de las competencias que la Ley 16/2003
de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud le reconoce,
sobre rotatorios en Atención primaria de Salud. Se han considerado los objetivos generales que estos documentos establecen para
dicho rotatorio y se han comparado con los objetivos de formación
establecidos por el programa de especialidad y las posibilidades de
ubicación de este rotatorio dentro de dicho programa.
Resultados. Hemos obtenido los objetivos específicos que a nuestro juicio el residente de MF y RHB debe alcanzar en dicho rotatorio así como la ubicación más idónea del rotatorio dentro del programa de formación de la especialidad en función de estos objetivos.
Conclusiones. Se discute la pertinencia o no de dicho rotatorio, los
objetivos, la ubicación de dicho rotatorio dentro del programa de formación de la especialidad y las ventajas e inconvenientes que su inclusión puede suponer en la formación de los futuros especialistas.
120
O 119
18:40 h.
*Complejo Hospitalario Universitario Insular-Materno-Infantil de Gran Canaria.
**Reddismatt, FREMAP.
Introducción. La “Rehabilitación de castigo” (RC) supone la prescripción de tratamiento fisioterápico en sesiones largas varias veces
al día en pacientes con sospecha de simulación. Es una práctica habitual en determinados ámbitos sanitarios (sobre todo Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales y aseguradoras).
Objetivo. Valorar si esta rehabilitación era efectiva en disminuir
la duración de las bajas por accidente laboral en patología lumbar.
Pacientes y método. Se realizó un estudio retrospectivo limitado a
una mutua en Las Palmas, identificando qué médicos prescribían
con más frecuencia la RC, si la sospecha de simulación se había realizado de manera fundada y cuál era su efecto en la duración de
la incapacidad laboral.
Resultados. Se identificaron 21 pacientes sometidos a esta práctica durante el período de seguimiento (3 meses). En todos la sospecha de simulación se realizó de forma premonitoria y sin apoyo
de test específicos de diagnóstico de simulación. La duración media
de las bajas de los pacientes con patología lumbar sometidos a RC
fue de 22,2 días, comparado con los 21,9 días de media de la totalidad de los pacientes con patología lumbar por accidente laboral atendidos en la mutua en el mismo período.
Conclusiones. Con este estudio se demuestra que esta es una
práctica ineficaz, a la par que no contraria a la ética y cara.
Bibliografía. 1) Aso Escario J, Martínez-Quiñones JV, Arreguí
Calvo R. Simulación en patología espinal. Grupo 2 Comunicación
Médica SL. Madrid, 2005. 2) Faust D, The detection of deception.
Neurol Clin. 1995;13:255-65.
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:73-133
COMUNICACIONES ORALES
18:50 h.
O 122
19:10 h.
CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES Y PROCESOS
MÁS FRECUENTES DERIVADOS A CONSULTAS DE
REHABILITACIÓN DESDE ATENCIÓN PRIMARIA
A. Garaikoetxea Zazpe, I. Urtiaga Mendiguren, E. Ibáñez de
Garayo García y L. Artola Garicano
SÍNDROME SUBACROMIAL Y ENFERMEDAD
PROFESIONAL. IMPORTANCIA DE LA
REHABILITACIÓN EN SU TRATAMIENTO
I. Herráiz Gastesi, A.B. Morata Crespo, I. Díez Alonso*
y M.J. Tris Ara
Hospital Virgen del Camino. Pamplona.
Dpto. Medicina Física y Rehabilitación. *Dpto. Fisioterapia.
Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
Averiguar las características y síntomas de los pacientes derivados
a consultas de Rehabilitación desde Atención Primaria.
Material y métodos. Se realizó un estudio descriptivo basado en
datos recogidos en encuestas realizadas en dos consultas de Rehabilitación durante abril, mayo y junio de 2005. El marco muestral fueron todos los pacientes mayores de dieciocho años que acudieron en “primera consulta” derivados directamente desde
Atención Primaria. Las principales variables recogidas fueron: sexo,
edad, motivo de consulta, localización del dolor, tiempo de evolución y cumplimiento en ltoma de AINEs/analgésicos. El tiempo de
evolución y las prescripciones farmacológicas se confirmaron con
las Historias Clínicas de Centros de Salud.
Resultados. Nº de pacientes: 252. Media de edad: 54,77 años (71%
entre 40 y 70 años). Predominio de mujeres (72,6%). El motivo principal de derivación es el dolor (96%). Localizaciones: columna 51,65%,
hombro 30,57%, EESS 4,54%, EEII: 6,61%, múltiples localizaciones
6,61%. La columna fue la localización más frecuente en todas las edades. Tiempo de evolución del dolor: 12% agudos, 20% subagudos y
68% crónicos. Predominio de dolor crónico en todas las localizaciones. El 54,54% cumplía correctamente tratamiento farmacológico
(86,20% de agudos, 58,33% de subagudos, 48,48% de crónicos). El
55,73% de mujeres lo cumplían frente al 47,82% de varones.
Conclusiones. El paciente tipo de nuestro estudio es una mujer
de entre 40-70 años con dolor crónico en columna En la mitad de
los casos cumple el tratamiento farmacológico.
O 121
19:00 h.
BURN OUT/SÍNDROME DEL ESTRÉS LABORAL
ASISTENCIAL EN REHABILITACIÓN Y MEDICINA FÍSICA
M.A. González Viejo*, R. Fraile Soriano*, M. Avellanet
Viladomat**, R. Arroyo Aljaro*** y A. Herráiz Díaz*
*DUE Unidad Lesionados Medulares Hospital Universitari Vall d’Hebron. **Jefe
del Servicio de Rehabilitación del Hospital Nostra Sra. De Meritxell. Andorra.
***MIR Rehabilitación y Medicina Física. Hospital Universitari Vall d’Hebron.
Barcelona.
Hemos realizado un estudio transversal para conocer el burnout
(BO) y su prevalencia en 64 trabajadores de Rehabilitación, 15 de un
Servicio de Rehabilitación de un Hospital General y 49 de una Unidad de Lesionados Medulares de un Servicio de Rehabilitación de un
hospital de nivel 3. La profesión de los mismos correspondía a 5 médicos de plantilla, 4 MIR, 16 DUE, 14 Fisioterapeutas, 2 Terapeutas
ocupacionales, 13 Auxiliares de Clínica, 5 Celadores, 3 Secretarias, 1
Personal de Limpieza, 1 Estudiante de enfermería. La edad media del
grupo era 41,2 años (rango 20-63) (DE 12,7), de los cuales 9 eran varones y 55 mujeres. El método de medición del BO se ha efectuado
a través del cuestionario Inventario Burnout de Maslash (MBI).
Resultados. La población por nosotros estudiada tiene niveles
medios de cansancio emocional, que sorprendentemente es mayor
en el grupo del hospital general, la despersonalización es baja en
ambos grupos, ligeramente inferior en el grupo del hospital general y la realización personal esta situada en niveles medios, un poco
superior en el grupo del hospital general. No se han encontrado
diferencias estadísticamente significativas entre las tres categorías,
CE, DP y RP, cuando se han comparado ambos grupos poblacionales. No hemos encontrado correlación entre las tres categorías
CE, DP y RP y la edad de los sujetos de la muestra valorados de
forma global, pero si para la despersonalización (DP) en la muestra del Hospital General (correlación 0,6) (p < 0,05).
Introducción. El dolor de hombro es una de las consultas más
prevalente en las consultas de rehabilitación, el 40% de la población lo presenta en algún momento de su vida.
Objetivos. Exponer la repercusión a nivel laboral y económico del
Síndrome Subacromial. Demostrar la importancia de las escalas
funcionales para la valoración de daño corporal. Demostrar la importancia de un protocolo de Rehabilitación en la recuperación del
hombro operado.
Material y métodos. Se realizó un estudio descriptivo prospectivo en pacientes que: presentaban Síndrome Subacromial estadío
II de > 6 meses de evolución, fracaso de tto conservador, edad laboral. Les fueron aplicados la EAV y la de Constant. Todos ellos
recibieron tratamiento de cinesiterapia.
Resultados. Participaron un total de 17 pacientes que habían sido
intervenidos mediante cirugía artroscópica de hombro. La media
del valor de la Escala de Constant antes de la cirugía fue de 40,85
puntos, y a los tres meses de la IQ de 82,66 puntos. La media de
la EAV antes de la intervención fue de 7,81 y a los tres meses tras
la cirugía fue de 0,68 puntos.
Conclusiones. Son necesarias escalas de valoración funcional universalmente aceptadas para el seguimiento objetivo de una patología
a tratar. Con un protocolo de RHB específico después de la cirugía
del hombro se puede mejorar la capacidad funcional y el dolor.
O 123
19:20
DEMANDA Y ANÁLISIS DE INTERCONSULTAS AL
SERVICIO DE REHABILITACIÓN EN UN HOSPITAL
DE TERCER NIVEL
I. del Villar Belzunce, F. Castellano Fernández, J.A. García
Reneses y A. del Villar Belzunce*
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. H.U. La Paz.. Madrid. *Servicio
de Medicina Preventiva. Hospital Santa Bárbara. Soria.
Objetivo. Analizar las interconsultas realizadas al Servicio de Rehabilitación del H.U. La Paz y la frecuencia de úlceras por presión
(UPPs) en los pacientes valorados.
Material y métodos. Estudio observacional, descriptivo y transversal de las interconsultas realizadas desde el 1 enero de 2006
hasta 30 marzo de 2007 (400 aprox.) analizando los siguientes parámetros: edad, sexo, servicio consultante, motivo de consulta,
diagnóstico rehabilitador, si precisa tratamiento y/o traslado a nuestro servicio y la presencia o ausencia, grado y localización de UPPs.
Resultados. Hasta 31-01-2007, pendiente de resultados finales:
59% hombres, 41% mujeres. Edad media 63,9 años. Servicios consultantes más frecuentes: Neurocirugía (17%) y Medicina Interna
(15%). Diagnóstico rehabilitador más frecuente: Atrofia por desuso (34,2%) y hemiplejia/hemiparesia (19,6%). El 54% (108) fueron
susceptibles de tratamiento durante su ingreso y un 4% se trasladó
a nuestra planta. En 17 pacientes (8,5%) se encontraron 23 UPPs,
de las cuales 11 eran de grado 3 ó 4.
Conclusión. La situación encontrada más frecuente en el paciente ingresado es la atrofia por desuso. La mitad de los pacientes valorados no requieren ninguna actuación específica por nuestra
parte. El 8,5% presentan UPPs, produciendo éstas un aumento considerable de la estancia hospitalaria y un retraso en el comienzo del
programa de rehabilitación, pudiendo ser evitadas con una buena
educación y concienciación por parte de todo el personal sanitario.
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:73-133
121
COMUNICACIONES ORALES
O 120
45 CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REHABILITACIÓN Y MEDICINA FÍSICA
Miércoles, 23 de mayo
REHABILITACIÓN NEUROLÓGICA
Sala FORUM • 17:30-17:40 h. • Comunicaciones 124 a 134
O 124
17:30 h.
EVOLUCIÓN DE LA ASPIRACIÓN
LARINGO-TRAQUEAL EN LA DISFAGIA
OROFARÍNGEA SECUNDARIA A LESIÓN CEREBRAL
R. Terré* y F. Mearín**
*Unidad Daño Cerebral. ** Unidad de Rehabilitación Funcional Digestiva.
Institut Guttmann. Hospital de Neurorrehabilitación.
Introducción. La alteración de la deglución en la fase inicial de un
traumatismo craneoencefálico grave (TCE) es muy alta.
Objetivo. Definir y cuantificar los síntomas videofluoroscópicos
en pacientes después de un TCE y evaluar la evolución de los pacientes con aspiraciones laringo-traqueales.
Método. Estudio prospectivo de 10 pacientes con TCE grave, con
sospecha clínica de aspiración confirmada mediante exploración videofluoroscópica (VDF). La VDF se repitió al mes, 3, 6 y 12 meses
de evolución.
Resultados. La exploración clínica demostró alteración en los reflejos palatal y nauseoso en el 30% de los pacientes, y tos durante
la exploración en el 40%. En la primera exploración VDF se observó: aumento del tiempo de tránsito oral (TTO) en el 70%
(media: 3,8 seg.; rango: 0,8–15 seg.) y alteración en el control lingual en el 60%, con disfunción en el sello gloso-faríngeo en el 20%.
El tiempo medio de tránsito faríngeo (TTF) fue de 0,72 seg. y el
tiempo de disparo del reflejo deglutorio (DRD) de 0,32 seg. Al año
de evolución sólo 3 pacientes aspiraban, siendo el TTO normal en
7 pacientes, el DRD en 9 y el TTF en todos. El 80% seguía dieta
oral exclusiva.
Conclusión. Las aspiraciones son muy frecuente en pacientes con
TCE grave, siendo más de la mitad aspiradores silentes. La VDF
permite el diagnóstico fisiopatológico de la aspiración y la cuantificación de las fases de la deglución, contribuyendo a indicar un tratamiento adecuado a fin de evitar complicaciones respiratorias y
mejorar el estado nutricional.
122
O 125
17:40 h.
EVOLUCIÓN DEL TCE EN UN HOSPITAL GENERAL
S. Abou Hlais Fernández, L. Millán Casas y M. Álvarez Molinero
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Juan XXIII. Tarragona.
Introducción. En España la incidencia de traumatismo craneoencefálico (TCE) es de 20 a 30.000 casos/año. Es la primera causa de
discapacidad en población adulta de países desarrollados. El TCE
condiciona una situación de minusvalía que dificulta la reinserción
sociolaboral.
Objetivo. Se realiza un estudio retrospectivo de los pacientes que
siguieron un programa de rehabilitación ingresado en el hospital
Joan XXIII de Tarragona durante el período 2002-2005, por TCE
grave para valorar la situación sociofamiliar y laboral en el momento actual.
Material y método. Partiendo de la base de datos del servicio
de UCI, se recogen los ingresados con traumatismo craneoencefálico grave, Glasgow inicial inferior o igual a 8, durante 20022005. Se excluyen los que no recibieron tratamiento por nuestro
servicio. Las variables de estudio son: edad, fecha y etiología de la
lesión, Glasgow inicial, FIM inicial y final., reinserción laboral y sociofamiliar según la escala de Gijón. Se utiliza el programa SPSS para
el cálculo estadístico.
Resultados. La edad media es 41,32 (14-86) años. El Glasgow inicial es 5,38 (3-8). Predominan los hombres (72,2%). El accidente
de tráfico es la causa más frecuente (66,3%). Las lesiones asociadas más frecuentes son los politraumatismos (66,7%). Tras el tratamiento el FIM mejora en 39,72 puntos (0-94). Según la escala de
Gijón el 40% tienen un estado sociofamiliar normal pero no trabajan.
Conclusión. La mayoría consiguen una reinserción sociofamiliar
aceptable, en cambio no logran integrarse en el mundo laboral
(40%). Después de seguir el programa de Rehabilitación consiguen
una mejoría funcional significativa.
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:73-133
COMUNICACIONES ORALES
Miércoles, 23 de mayo
REHABILITACIÓN NEUROLÓGICA
Sala FORUM • 17:50 h. • Comunicaciones 124 a 134
O 126
17:50 h.
TCE Y TRASTORNOS DE LA COMUNICACIÓN
F. Peña, B. Pérez, A. Martín e I. Salinas
Dpto. Medicina Fisica y Rehabilitación. Hospital Universitario Virgen de las
Nieves. Granada.
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:73-133
COMUNICACIONES ORALES
Introducción. Cada año se producen en el mundo mas de
450.000 casos de lesiones cerebrales postraumáticas que requieren ingreso en Hospitales. De ellas 1/3 producen algún trastorno
de la comunicación, siendo la causa mas frecuente de afasias en
adulto joven. Las alteraciones específicas de la comunicación serian
resultado de afectación de las zonas instrumentales del lenguaje y
de las conexiones corticosubcortical subyacente.
Material y método. Se han revisado todos los TCE graves ingresados en planta de este Hospital en 2005 y 2006, valorando los
trastornos de la comunicación de forma individualizada tanto las
afasias como las disartrias y disfonías.
Objetivos. Valorar y analizar los perfiles de los pacientes con TCE
(edad, sexo, nivel cultural, factores cognitivos y biológicos) y las características del TCE (tipo de lesión, localización, gravedad inicial
y extensión) y su influencia en la evolución y pronostico sobre los
trastornos de la comunicación.
Conclusiones. Son múltiples y complejos los factores que influyen en el acto de la comunicación, y por lo tanto es difícil establecer algún factor pronóstico en cuanto a la evolución de los trastornos de la comunicación en los TCE. En el grado d afectación y
tipo de trastorno así como en la evolución de las alteraciones de
la comunicación del paciente con TCE grave influyen factores como
la edad del paciente, sexo, nivel cultural, factores cognitivos, localización extensión y tipo de lesión así como la gravedad del TCE
en mayor o menor medida.
123
45 CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REHABILITACIÓN Y MEDICINA FÍSICA
Miércoles, 23 de mayo
REHABILITACIÓN NEUROLÓGICA
Sala FORUM • 18:00-19:00 h. • Comunicaciones 124 a 134
O 127
18:00 h.
QEEG EN EL TRAUMA CRANEAL MENOR:
IMPLICACIONES FISIOPATOLÓGICAS
E. Enríquez Hernández, F. Barajas García, M.C. Sabaté Bel,
M. Sabté Bel y J. Llabres Olmo
Hospital Universitario de Canarias. Santa Cruz de Tenerife.
Introducción. Las manifestaciones del Traumatismo Craneal Menor
(TCM) tienden a desaparecer paulatinamente. Sin embargo, pueden
prolongarse a pesar de que las pruebas paraclínicas son repetidamente normales lo que arroja una duda sobre su naturaleza orgánica. Muchos pacientes acaban en los servicios de rehabilitación. El estudio QEEG puede revelar una disfunción cerebral que contribuya al
diagnóstico y monitorización del síndrome postraumático.
Casos y metodología. Veinte casos con síndrome postraumático tras un TCM ocurrido, al menos, 6 semanas antes del estudio.
Tenían cefaleas, manifestaciones cognitivas subjetivas e insomnio,
exploración neurológica y neuroimagen normales. EEG monopolar
con 19 canales, sistema internacional 10-20, digitalizado a 128 Hz
seleccionando 90 - 120 segundos, libres de artefacto, para su análisis offline mediante NEUROGUIDE. Los siguientes parámetros
fueron analizados para las bandas δ, θ, α, β espectros de Potencia
Absoluta & Relativa, Asimetría de la Amplitud, Coherencia y Desfase. Análisis LORETA 3D. Comparación con sujetos normales de
edad similar mediante test T.
Resultados. Reducción de la potencia β en el vértex, cambios en
la asimetría de la amplitud entre áreas frontales y centrales, y variación en el desfase. LORETA: reducción de la densidad de corriente
β biparietal y cíngulo predominando en el hemisferio derecho.
Comentario. Los cambios señalados expresan un cambio en la
conectividad de las diversas áreas cerebrales que producen una
simplificación funcional. Además, los cambios en la magnitud β sugieren un efecto del dolor crónico sobre la reactividad neuronal.
O 128
18:10 h.
REHABILITACIÓN Y VALORACIÓN FUNCIONAL
DEL SINDROME NEUROMUSCULAR ADQUIRIDO
EN EL PACIENTE CRÍTICO
R. Sancho, C. Beltrán, A. Nasarre y A. Bartolomé
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital General Universitario
Gregorio Marañón. Madrid.
Introducción. El Síndrome Neuromuscular Adquirido en el Paciente Crítico (SNAPC) está comprendido por diversas entidades
clínicas caracterizadas por la afectación del Sistema Nervioso Periférico tras ingresos prolongados en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). Clínicamente, son difíciles de diferenciar, siendo los
estudios neurofisiológicos y la biopsia muscular imprescindibles
para realizar un diagnóstico de certeza.
Material y métodos. Se realiza un estudio retrospectivo descriptivo de los pacientes de UCI con afectación neuromuscular a
quienes se les ha solicitado valoración por nuestro Servicio de Rehabilitación en el año 2006. Posteriormente se estudia con distintas escalas la situación funcional y la calidad de vida de los mismos
a los 6 meses y a los 12 meses.
124
Resultados. A lo largo del 2006 la UCI solicita 19 peticiones de
interconsulta (PIC) de SNAPC a nuestro Servicio. De ellas, 10 cumplen criterios de Polineuropatía del Enfermo Crítico. La edad media
es de 55 años, siendo 12 varones (63%) y 7 mujeres (37%). La estancia media en UCI fue de 59 días, con una ventilación mecánica
media de 45 días. Se realizó estudio neurofisiológico en 11 pacientes (58%). Fallecieron durante su ingreso 5 pacientes (26%).
Todos los pacientes realizaron tratamiento rehabilitador específico,
siendo la mejoría funcional evidente en los mismos.
Conclusiones. El SNAPC aumenta la morbilidad y la estancia en
UCI. La rehabilitación es fundamental en la mejora funcional y de
la calidad de vida de estos pacientes. Los estudios neurofisiológicos son imprescindibles para diferenciar los distintos cuadros clínicos que forman el SNAPC.
O 129
18:20 h.
PORFIRIA AGUDA INTERMITENTE. A PROPÓSITO
DE UN CASO Y REVISIÓN
N. Ridao, M. Vallès* y J. Vidal*
Residente de Rehabilitación. Hospital Universitario de Bellvitge.
*Médico Rehabilitador Institut Guttmann.
Introducción y objetivos. Conocer la clínica, diagnóstico diferencial y manejo del paciente afecto de porfiria aguda intermitente.
Material y métodos. Caso clínico y revisión bibliográfica. Caso clínico. Paciente de 42 a afecto de tetraparesia severa ingresa en I.
Guttmann para tratamiento neurorehabilitador. Destacan los antecedentes de : ex-fumador, ex-enolismo severo y sd Guillain-Barré
con afectación severa en 2003, que dejó como secuela tetraparesia
con limitación funcional del paciente. En febrero 2006, presentó fractura de Colles que fue intervenida y posteriormente empeoró de su
tetraparesia progresivo e insuficiencia respiratoria requiriendo VMI.
Debido a lo poco frecuente de Sd Guillain-Barré recidivado se pensó
como diagnóstico en las porfiria que fue confirmada.
Conclusiones y discusión. El primer episodio de tetrapresia del
paciente podría haber sido una crisis porfirínica. El pronóstico de
la afectación neurológica no va ligado a nivel de metabolitos sino
a la magnitud y extensión del daño axonal producido. Igual que en
la bibliografía, son frecuentemente diagnosticadas durante la segunda crisis. Son fácilmente detectables mediante un test de screening. Debido a que las crisis tienen factores predisponentes conocidos (ayuno, intervención quirúrgica, múltiples fármacos) el
diagnóstico inicial podría evitar empeoramiento de la clínica secundaria a fármacos y evitar posteriores crisis.
O 130
18:30 h.
PARÁLISIS FACIAL PERIFÉRICA SECUNDARIA
A EXÉRESIS QUIRÚRGICA DE NEURINOMA
DEL ACÚSTICO
I. Cortés*, M. Nogales*, A. García Conde** y J. Junyent*
*Médico. Servicio de RHB Hospital de Bellvitge. **Fisioterapeuta. Servicio de
Medicina Física y Rehabilitación. Hosptital de Bellvitge. Barcelona.
Objetivo. Valoración de los pacientes tratados de parálisis facial
periférica (PFP) secundaria a cirugía de neurinoma del acústico
(NA), que han realizado tratamiento con reeducación neuromuscular e infiltraciones con Toxina botulínica tipo A (TxB).
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:73-133
Material y métodos. Pacientes intervenidos de NA entre los años
2004-2005, remitidos para tratamiento de su PFP al servicio de Rehabilitación del Hospital Universitari Bellvitge. Valoramos la funcionalidad facial mediante la escala de Toronto (Facial Grading System.)
en la primera visita, y al alta de RHB, o en el momento actual, en
los que continuan en tratamiento. Se recogen los tratamientos estáticos en los pacientes que no reinervaron. Medimos la percepción
general de salud mediante el test de calidad de vida SF-36.
Resultados. El total de pacientes tratados en este periodo es de
35, recogidos en nuestra muestra 23 (8 hombres, 15 mjueres).
Edad media: 50 años (16-76). Tiempo medio de seguimiento 36
meses. En 7 casos no se produjo reinervación. En 6 casos se realizó anastomosis Hipogloso-facial. Media de FGS inicial 21% ; DT
17.9 (0-65% ), Media de FGS final 35%, DT 27.4 (0-99%).
Conclusiones. La parálisis facial es una patología que con frecuencia se asocia a la exéresis quirúrgica del NA. El tratamiento
con re-educación neuromuscular, conbinado con las infiltraciones
con TxB se ha mostrado efectivo en esta patología. La mejoría de
estos pacientes se aprecia tanto en la funcionalidad facial, como en
la aceptación de su déficit, y en sus relaciones sociales.
O 131
18:40 h.
LESIONES DEL NERVIO CIÁTICO POPLÍTEO
EXTERNO (CPE) EN TRAUMATOLOGÍA.
REVISIÓN DE 20 CASOS
S. Franco, A. León*, D. Morcillo* y M.A. Martín-Ferrero*
Dpto. Medicina Física y Rehabilitación. *Dpto. Traumatología y Ortopedia.
Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Valladolid.
Introducción y objetivos. Las lesiones del nervio periférico son
frecuentes en las extremidades, el nervio ciático poplíteo externo
(CPE) es particularmente sensible. La variedad de etiologías, grados de afectación tratamientos y circunstancias que rodean la lesión hacen difícil su estudio en la clínica real. Se recogen 20 casos
de afectación del CPE atendidos en los servicios de traumatología
y rehabilitación del Hospital Clínico Universitario de Valladolid. El
propósito del estudio es agrupar las lesiones tratando de encontrar relaciones entre causas, tratamientos y pronóstico, y compararlo con otras series de casos publicadas.
Material y métodos. Es un estudio retrospectivo de 20 casos de
parálisis del CPE y un estudio comparativo con la bibliografía disponible. Recoge datos epidemiológicos y clasificación de Birch y
Raji (1991) de recuperación del nervio periférico.
Resultados. Encontramos 12 casos de etiología traumática, 7
compresiva y 3 por iatrogenia quirúrgica en cirugía electiva. La recuperación fue excente en el 25% de los pacientes, buena 25%, regular 33% y mala 17%.
Conclusiones. Coincidimos con diferentes estudios en que los
resultados parecen depender de la edad del paciente, el tiempo
transcurrido entre el daño y la intervención, la longitud del injerto en caso de haberlo, y el mecanismo causal. Existen pocos estudios sobre este tema y las series publicadas incluyen un número
bajo de pacientes.
O 132
18:50 h.
NEUROPATÍA FEMORAL TRAS HISTERECTOMÍA
ABDOMINAL. ETIOPATOGENIA, EVOLUCIÓN
Y DISCAPACIDAD
A. Gómez, M. Ayala, I. Flores, E. López y L.P. Rodríguez
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
Introducción. Es una complicación quirúrgica de la cirugía pélvica infravalorada y poco diagnosticada. Las publicaciones existentes
sólo hacen referencia a casos determinados y no analizan discapacidad ocasionada.
Material y método. Estudio descriptivo, retrospectivo transversal
de los casos de neuropatías del nervio femoral diagnosticados tras his-
terectomía abdominal en nuestro Hospital, durante los dos últimos
años (desde 01/08/2004 al 01/08/2006). Variables estudiadas: edad,
diagnóstico prequirúrgico, lateralidad, exploración física, y electromiografía. Valoración funcional mediante escala de Barthel transcurridos
mínimo seis meses postcirugía para cuantificar la discapacidad residual.
Resultados. Incidencia del 2,5%. Edad media 48 años. El lado más
afectado fue el izquierdo en un 78%. El diagnostico prequirúrgico
de útero miomatoso 89%. Encontramos una afectación motora del
cuádriceps en el 89% de los casos, del psoas iliaco 67%, y ambos
en un 55%. Disminución del reflejo rotuliano del miembro afecto en
el 89%. Un 78% tenía hipoestesia en cara anterolateral del muslo.
Electromiografía: lesión axonal (44%). Tras seis meses de evolución
persistencia de disfunción (Barthel: 90) en casi todos los casos que
presentaron lesión axonal. Actuación informativa al Servicio de Ginecología con resultados obtenidos, obteniéndose una disminución
en la aparición de nuevos casos.
Conclusiones. Complicación frecuente en mujeres jóvenes, intervenidas por miomatosis uterina. Causante de discapacidad durante más de seis meses cuando existe lesión axonal. Lesión del
nervio femoral localizada clínica y electromiográficamente en el espesor del músculo psoas. Posiblemente debida a la utilización de
retractores sobre esta zona, siendo fácilmente prevenible con adecuado conocimiento etiopatogénico.
O 133
19:00 h.
DIAGNÓSTICO ELECTROMIOGRÁFICO DE LESIÓN
DEL NERVIO CIÁTICO
C. López Figueres, M. Sanchis Guarner*, E. Vicent Pastor
y A. Chapa Villalba
Dpto Medicina Fisica y Rehabilitación. *Dpto Traumatología.
Hospital Clinico. Valencia.
Introducción. La lesión del nervio Ciático aunque poco frecuente, es una de las neuropatías más común observadas en los servicios de Rehabilitación. El conocimiento de la etiopatogenia y de los
hallazgos neurofisiológicos nos ayudará a establecer un pronóstico
de la lesión. Este estudio intenta realizar un análisis de las causas
más frecuentes de lesión del nervio Ciático focal y tipo de lesión
electromiográfica más comunmente asociada a cada mecanismo.
Material y métodos. Estudio retrospectivo de las electromiografías con diagnóstico de neuropatía del Ciático o de sus ramas
terminales principales entre los años 2003 a 2006. Se excluyeron
los casos secundarios a enfermedad sistémica o fármacos. Aplicando estos criterios se obtuvo una muestra de 37 casos. Se procedió
al análisis de una serie de factores, que se clasificaron en 4 apartados: Datos personales, etiología, clínica, datos electromiográficos.
Tratamiento estadístico de los datos mediante Excel, posterior revisión bibliográfica en Medline y comparación de resultados.
Resultados. Datos personales: Edad: 23% (0-30 años), 38% (31-60
años), 39% (61-90 años). Profesión: 63% mediano riesgo, 31% alto
riesgo, 6% no trabajan. Hábito Toxico: 61% no consumen. Clínica:
70% (> 15 días), 16% (1-3 meses), 8% (> 3 meses). 47% paresia,
36% parestesias, 17% dolor. Etiología: Mecánica (29%)por compresión (90%). Traumática (32%) fractura luxación cadera (25%); fractura fémur (16%); fractura peroné (25%). Cirugía (43%); artroplastia cadera (50%), fractura luxación cadera (12%), fractura fémur
(12%); artroplastia rodilla (18%); fractura meseta tibial (6%). Miscelánea (5%). Datos electromiográficos: Neuroapraxia (14%), axonotmesis (79%) 90% son parciales afectaándose el tronco del CPE
en un 69%. Neurotmesis (6%).
Conclusiones. En nuestra serie la causa predominante de lesión
del Ciático fue la intervención quirúrgica, siendo la artroplastia de
cadera la más frecuente (mayor riesgo incisión minimamente invasiva). La fractura luxación de cadera es el mecanismo traumático
con mayor riesgo de neuropatía del Ciático. El tronco del CPE se
afecta con mayor frecuencia siendo la lesión electromiográfica más
común la axonotmesis parcial. La clínica más referida es la paresia
del CPE de presentación de aguda.
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:73-133
125
COMUNICACIONES ORALES
COMUNICACIONES ORALES
45 CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REHABILITACIÓN Y MEDICINA FÍSICA
Miércoles, 23 de mayo
REHABILITACIÓN NEUROLÓGICA
Sala FORUM • 19:10 h. • Comunicaciones 124 a 134
O 134
19:10 h.
RESULTADOS. DEL TRATAMIENTO
CON PREGABALINA EN DOLOR RADICULAR
F. Ceberio Balda*, P. Laparte Escorza**, M. Casado Casado*,**
e I. Sañudo Martín****
*Clínica Ubarmin. Servicio Navarro de Salud. **Hospital García Orcoyen.
***Clínica Universitaria. ****Hospital Clinic. Barcelona.
En las últimas revisiones de la Medicina Basada en la Evidencia y
Guías de Tratamiento está admitido el uso de los fármacos anticomiciales/neuromoduladores como tratamiento inicial del dolor
neuropático. Se calcula que un 25% de los pacientes atendidos en
los Servicios de Rehabilitación, lo son por padecer algún tipo de
dolor neuropático. Los más frecuentes derivados de radiculopatías
del segmento lumbo-sacro.
Material y método. Se estudian 38 pacientes, 30 hombres y 8
mujeres, afectos de radiculopatías secundarias a hernia discal. Dos
casos de Cervico-braquialgia y 36 de ciatalgia. Todos los caso
tenían estudio de imagen (TC-RMN). El tiempo de evolución era
superior a tres meses, el diagnóstico se estableció por historia clínica-pruebas complementarias y escala DN4. Todos los casos
habían seguido tratamiento previo con analgésico y AINES y dos
casos con opioides mayores. La valoración del dolor se realizó mediante la EVA. El tratamiento se inició con 75 mg/día con incrementos progresivos de dosis cada 72 horas, en dosis de 75 mg,
hasta alcanzar dosis analgésicas acetables para el paciente. Tiempo
de tratamiento un mes.
Resultados. La EVA inicial fue de 8,5 alcanzando el valor de 3,7
al finalizar el mes, obteniéndose una mejoría del 56,6%. Las dosis
utilizadas fueron: 20 pacientes 150 mg; 10 pac. 225 mg; 8 pac. 300
mg. En cuanto a los efectos secundarios, dos pacientes debieron
suspender el tratamiento, por mareos no tolerables.
Conclusiones. La pregabalina ha presentado una alta eficacia,
94,7% en pacientes con dolor radicular secundaria a hernia discal.
La mejoría de la Intensidad del dolor fue del 56,6%, clínicamente
significativa. Los efectos secundarios fueron del 5,3% de intensidad
moderada y cedieron al suspender el tratamiento. Recomendamos
iniciar el tratamiento con la dosis de 75 mg/día incrementando progresivamente la dosis hasta alcanzar la dosis más ajustada a la necesidad analgésica de cada paciente.
126
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:73-133
COMUNICACIONES ORALES
Miércoles, 23 de mayo
PONENCIA 1
Sala AUDITORIUM • 19:00-19:40 h. • Comunicaciones 135 a 139
19:00 h.
EFICACIA TERAPÉUTICA DE HIPERTERMIA
POR TRANSFERENCIA CAPACITIVA-RESISTIVA
EN CERVICALGIAS INVOLUTIVO
E. Vicent Pastor, I. Balbastre Tejedor, P. Encinas Cano
e I. Roldán Roldán
Hospital Clínico Universitario. Valencia.
Introducción. Los campos magnéticos son utilizados en electromedicina con radiofrecuencias (RF) comprendidas entre 0,45 y
0,60MHz. El MD 308 es un equipo terapéutico de hipertermia
profunda no invasiva basado en aplicación de corrientes de alta
frecuencia 0,5MHz, transferidas al paciente mediante electrodos
aislados (Transferencia Eléctrica Capacitiva TEC) y electrodos asimétricos (Transferencia Eléctrica Resistiva TER).
Objetivo. Evaluar la eficacia de la hipertermia TECR en el tratamiento de cervicalgias involutivas, comparando con tratamiento
con Fonoforesis, valorando asimismo tolerancia y aceptación de los
pacientes.
Material y método. Se realiza estudio prospectivo, unicéntrico,
controlado, aleatorizado, de grupos paralelos. Se programan análisis de variables en estudio intragrupo/intergrupo. Se tratan 100 pacientes de ambos sexos de 50-80 años, diagnosticados por evaluación clínica y radiográfica. Reciben 10 sesiones de tratamiento; 50
con A) HIPERTERMIA: 5’ electrodo capacitivo y 10’ electrodo resistivo y 50 con B) FONOFORESIS: US 0,2 W/cm2 durante 6’. Se
añadieron tratamientos complementarios. Se realiza evaluación diaria de parámetros de eficacia: disminución del dolor con método
EVA y aumento de grados de movilidad cervical y adicionales.
Resultados. Se encontraron diferencias significativas en la rapidez
de la mejoría del dolor y disminución en necesidad de tratamientos complementarios con tratamiento A. No se encontraron diferencias en movilidad y evaluaciones adicionales. No hubo acontecimientos adversos ni abandono de tratamientos. Los signos vitales
evaluados (TA) no se modificaron.
Conclusiones. El método de hipertermia por TECR de INDIBA
se ha mostrado eficaz y seguro en el tratamiento del dolor cervical en comparación con US, mostrando mayor rapidez en su acción analgésica.
O 136
19:10 h.
ÍNDICE DE VALORACIÓN ISOCINÉTICA DE LA
COLUMNA. VALORACIÓN GLOBAL DEL DÉFICIT
EN LA PATOLOGÍA DE COLUMNA
F. Huesa Jiménez*, C. Echevarría Ruíz de Vargas**
y J. Vargas Motes*
*Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital FREMAP de Sevilla.
**Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Virgen del Rocío. Sevilla.
Objetivo. Descripción de un índice isocinético para los gestos de
extensión y flexión de la columna. El índice es ponderado en función de la variabilidad descrita en sujetos normales. Tras ello se realiza una validación del índice descrito.
Muestra. La descripción del índice se realiza desde una muestra
constituida por 50 hombres sin patología de columna. Para los estudios de validez y fiabilidad se utilizó una muestra formada por 38
evaluaciones tomadas de las historias clínicas.
Diseño. Se proponen dos estudios. En el primero se procede a la
construcción de índice formado por la suma de los parámetros isocinéticos, describiendo unos pesos para cada variable en función
de la variabilidad descrita desde una muestra de sujetos normales.
El modelo para la descripción de dicha variabilidad se construye
desde un análisis factorial por componentes principales. En la segunda parte, se procede su validación mediante un estudio de validez de criterio y un estudio de fiabilidad interobservador.
Resultados. La validez de criterio arroja un coeficiente de Spearman con un valor de 0’73 al comparar la valoración de las pruebas
por expertos con y sin el índice. El acuerdo entre expertos (interobservador) muestra un coeficiente de correlación intraclase
(ICC) de 0,74 sin el índice frente a un ICC de 0,91 con el índice.
Conclusiones. El índice ponderado descrito guarda una buena correlación con la valoración realizada por los expertos con la prueba completa. La fiabilidad de la valoración realizada por un experto mejora si se realiza con el índice.
O 137
19:20 h.
EFECTIVIDAD Y TOLERANCIA DE LAS ONDAS DE
CHOQUE EXTRACORPÓREAS EN ENTESOPATÍAS
EPICONDÍLEAS
J.A. Mirallas, T. Ricarte, N. Carreras y M. García
Hospital Asociado Universitario General de Castellón. Castellón.
Introducción y objetivos. El objetivo del trabajo es estudiar la
efectividad y la tolerancia del tratamiento mediante ondas de choque extracorpóreas (OCE) en las entesopatías epicondileas.
Material y método. Estudio prospectivo, entre el 28-05-02 y el
12-01-07, en 45 pacientes diagnosticados de entesopatía epicondílea, tratados mediante OCE, 1 sesión semanal, 4 semanas. Previamente a cada sesión y a los dos meses post inicio se valoraron los
parámetros más significativos.
Resultados. De 45 pacientes 34 (75,5%) eran mujeres, con 46,4
± 6,5 años de edad. Predominaba la lateralidad derecha en 38
(88,4% ). El tiempo de evolución previo era de 11,3 ± 13,0 meses.
Habían recibido tratamientos anteriores: farmacológico 41 (91,1%);
infiltraciones 42 (93,3%), y fisioterápico 27 (60,0%). El intervalo último tratamiento / OCE era de 2,31 ± 3,0 meses. La intensidad fue
de 0,22 ± 0,11 mJ/mm2. A los dos meses post inicio el dolor mejoró: 78% en actividad. La goniometría articular activa mejoró 6.6º
en extensión. Las limitaciones en la vida diaria y deportivo laborales, que existían en 22 (48,9%) y 26 (57,8%) respectivamente, persistieron en 2 (4,4%). La tolerancia fue buena en 34 (75,5%). No
hubo efectos secundarios.
Conclusiones. La terapia mediante OCE con generador piezoeléctrico en las entesopatías epicondileas es bien tolerada. Su efecto analgésico se traduce en una satisfacción del paciente de 8,2 ±
2,3 según la EAV.
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:73-133
127
P
COMUNICACIONES ORALES
O 135
45 CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REHABILITACIÓN Y MEDICINA FÍSICA
O 138
19:30 h.
O 139
19:40 h.
EFECTIVIDAD Y TOLERANCIA DE LAS ONDAS
DE CHOQUE EXTRACORPÓREAS
EN LAS TENDINOSIS DE HOMBRO
J.A. Mirallas, E. Ibáñez, M. García y B. Cardells
TOLERANCIA Y EFECTIVIDAD DE LAS ONDAS
DE CHOQUE EXTRACORPÓREAS EN FASCITIS
PLANTAR
J.A. Mirallas, F. Torralba, B. Cardells y M.J. Casas
Hospital Asociado Universitario General de Castellón. Castellón.
Hospital Asociado Universitario General de Castellón. Castellón.
Introducción y objetivos. El objetivo es estudiar el efecto y la
tolerancia del tratamiento con ondas de choque extracorpóreas
(OCE) en tendinosis de hombro.
Material y método. Estudio prospectivo, entre el 14-02-02 y el
12-01-07, en 107 pacientes con tendinosis de hombro, tratados
con OCE, 1 sesión semanal, 4 semanas. Previamente a cada sesión
y a los 2 meses, se valoraron los principales parámetros.
Resultados. De 107 pacientes 85 (79,4%) eran mujeres, con 48,9
± 8,1 años de edad. Era derecha en 85 (79,4%). La evolución previa era de 3,4 ± 4,0 años. Habían recibido tratamientos anteriores:
medicación 97 (90,7%), infiltraciones 104 (98,0% ) y fisioterapia 54
(50,5%). El intervalo último tratamiento / OCE era de 3,6 ± 6,1
meses. La intensidad fue de 0,87 ± 0,23 mJ/mm2. A los 2 meses
post tratamiento con OCE, el dolor mejoró: 69,9% en actividad.
La goniometría articular mejoró: 36,9º en abducción. Las limitaciones en la vida diaria y deportivo laborales que existían en 68
(63,5%) y 79 (73,8%), persistieron en 8 (7,5%) y 12 (11,2%) respectivamente. Las calcificaciones existentes en 87 (81,3%), persistieron en 41 (38,3%). La tolerancia fue buena en 85 (79,4%), sin
efectos secundarios.
Conclusiones. Las OCE en las tendinosis de hombro son bien toleradas. Su efectividad analgésica y litotrictora se traduce en una
satisfacción del paciente de 8,4 ± 1,8 (0-10).
Introducción y objetivos. El objetivo es estudiar el efecto del
tratamiento con ondas de choque extracorpóreas (OCE) en fascitis plantar.
Material y método. Estudio prospectivo entre el 5-02-04 y el 1501-07, en 48 pacientes diagnosticados de fascitis plantar, tratados
mediante OCE, 1 sesión semanal, 4 semanas. Previamente a cada
sesión y a los 2 meses se valoraron los parámetros, más significativos.
Resultados. De 48 pacientes tratados, 29 (60,4%) eran mujeres,
con 48,8 ± 10,9 años. Predominaba el lado izquierdo en 25 (52,1%).
La evolución previa era de 1,7 ± 3,2 años. Habían recibido tratamientos anteriores: farmacológico 25 (52,1%), infiltraciones 26
(54,2%) y fisioterapia 15 (31,2%). El intervalo último tratamiento /
OCE era de 1,6 ± 2,3 meses. La intensidad aplicada fue de 0,33 ±
0,12 mJ/mm2, con 1135,4 disparos. A los dos meses post inicio, el
dolor mejoró: 82,2% en actividad, 95,6% a la presión y 95% nocturno. La goniometría articular activa mejoró: 3,1º en dorsiflexión
y 7,0º en plantiflexión. Las limitaciones en la vida diaria y deportivo laborales que existían en 48 (100,0%), persistieron en 17
(35,4%). Existía calcificación en 2 (4,2%), y fascitis en 8 (16,7%), que
desaparecieron. La tolerancia fue buena en 41 (84,5%). No hubo
efectos secundarios.
Conclusiones. La terapia mediante OCE en la fascitis plantar es
bien tolerada. Su efectividad analgésica se traduce en una satisfacción del paciente de 8,7 (EAV de 0-10).
128
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:73-133
COMUNICACIONES ORALES
Jueves, 24 de mayo
REHABILITACIÓN.
ALTERACIONES MÚSCULO-ESQUELÉTICA II
O 140
16:00 h.
RESULTADO FUNCIONAL EN LA ARTROPLASTIA
DE HOMBRO
I. Flores Torres, P. Díaz Blázquez, M. Ayala Blanca,
y L.P. Rodríguez Rodríguez
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
Introducción y objetivos. Las prótesis son cada vez más utilizadas para tratar la patología traumática y/o degenerativa del hombro. Revisamos un grupo de pacientes intervenidos mediante artroplastia de hombro en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid
en el períuodo comprendido entre los años 2000 y 2006.
Material y métodos. Estudio retrospectivo descriptivo de 24 pacientes. Analizamos las siguientes variables: edad media, sexo, lado
afecto, etiología, tipo de prótesis, realización o no de tratamiento
rehabilitador y valoración funcional a través de la escala UCLA
(puntuación máxima 35).
Resultados. La edad media obtenida fue de 76,04 años (rango: 5597). El 91,7% de los pacientes fueron mujeres. La localización más
frecuente fue el hombro derecho, con el 54,17% de los casos. Etiología: causa más frecuente: fractura (66,7%), seguido de patología
degenerativa (25%), necrosis avascular (4,17%) e infección protésica (4,17%). Tipos de prótesis: hemiartroplastia: 70,84% y artroplastia total: 29,16%. El 100% de los pacientes precisaron tratamiento rehabilitador. Puntuación media en la escala UCLA: 22,04.
Conclusiones. 1) La gran mayoría de los pacientes fueron mujeres,
2) Todos los pacientes precisaron tratamiento rehabilitador tras la
intervención quirúrgica, 3) No encontramos diferencias importantes
en cuanto a la funcionalidad entre hemiartroplastia y artroplastia
total, y 4) Aunque la edad media de los pacientes es elevada, podemos decir que el resultado funcional es aceptable, permitiendo en
general la realización de las actividades de la vida diaria.
O 141
16:10 h.
RESULTADOS FUNCIONALES DE LA
ARTROPLASTIA DE RECUBRIMIENTO DE CABEZA
HUMERAL
L. González, F. Orient, R. Vilarrasa, M.D. Sánchez, F. Fontg,
E. Fernández, J. Tejero, L. Peidro e I. Sañudo
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Clinic. Barcelona.
Introducción. La artroplastia de recubrimiento de cabeza humeral (ARCH), es un modelo de prótesis de uso poco extendido en
la práctica clínica habitual. Está indicada en pacientes con deformidad leve o moderada de la cabeza del húmero que presentan dolor
e impotencia funcional importante.
Objetivos. Analizar los resultados funcionales obtenidos en pacientes sometidos a ARCH en el H. Clínic de Barcelona entre los
años 2005-2006.
Pacientes y método. Estudio descriptivo retrospectivo que incluye 8 pacientes. Se analizan variables demográficas (edad, sexo),
clínicas (etiología, dolor, rango de movilidad y fuerza muscular por
dinamometría isométrica) y funcionales mediante la escala de
Constant.
Resultados. La edad media fue de 51,8 años (DE 16,6), siendo
todos los pacientes de sexo femenino. Etiología predominate: artrosis glenohumeral (66,6%). La puntuación total media de la escala de Constant en el lado operado fue de 56,07 puntos, que ascendió de 71,7 puntos (DE 20,57) al ponderarlo por edad y sexo, lo
que supone un resultado global bueno. La puntuación media de fuerza muscular del lado intervenido fue de 6,68 kg (DE 1,98), respecto 11,69 (DE 3.16) del contralateral. El 87,5% de las pacientes mostraron un alto grado de satisfacción con el resultado funcional final.
Conclusiones. La artroplastia de recubrimiento de cabeza humeral puede ser una buena alternativa a la prótesis total convencional de hombro en determinados casos, ya que presenta menor incidencia de complicaciones y menor duración del programa de
rehabilitación, asociado a la presencia de unos buenos resultados
funcionales y de satisfacción por parte del paciente.
O 142
16:20 h.
VALORACIÓN FUNCIONAL EN FRACTURAS
DE HÚMERO INTERVENIDO PLACA PHILOS
VS ARTROPLASTIA PARCIAL
M. Echevarría-Ulloa, I. García Delgado, R. Juárez
y Manjón-Cabezas
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital General Universitario.
Gregorio Marañon. Madrid.
Introducción. Las fracturas del humero proximal suponen el 5%
de las fracturas. Un 20% de estas son quirúrgicas. La indicación
quirúrgica sigue estando mal definida, sin existir una técnica apropiada. El tratamiento debe ser individualizado.
Objetivo. Describir resultados funcionales de los pacientes con
fractura de extremidad proximal de humero intervenido con PHILOS vs artroplastia parcial.
Pacientes y método. Se realizó un estudio descriptivo transversal en pacientes que presentaban fractura de extremidad proximal
de húmero durante el año 2005. Consultada la CIE-9 obtuvimos el
total de pacientes. Se revisaron las historias clínicas para los datos
de Antecedentes personales, traumatismo, tipo de cirugía y complicaciones. Posteriormente se realizó exploración física, aplicación
de escala de Constant, EVA y SF 36. El estudio estadístico se realizó mediante programa SPSS.
Resultados. Se incluyeron 18 pacientes con fractura. El 33,3% de
éstas eran del lado dominante y el 16,7% eran bilaterales. El 50%
presentaban más de 4 fragmentos. El 58,3% eran intervenidos mediante osteosíntesis. La complicación más frecuente de ésta
(16,7%) fue el desplazamiento de la placa. En un caso hubo luxación de la prótesis. Respecto a los resultados funcionales la media
de la escala de Constant fue 46,22%, EVA 2,25 después de realizar
todos los casos rehabilitación durante 10,33 semanas de media.
Conclusiones. El valor medio de la escala de Constant fue bajo
lo que significa en la mayoría de los casos resultados funcionales
malos. El valor de EVA fue bajo lo que no permite justificar por
dolor dichos resultados.
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:73-133
129
COMUNICACIONES ORALES
Sala GENIUS II • 16:00-18:40 h. • Comunicaciones 140 a 156
45 CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REHABILITACIÓN Y MEDICINA FÍSICA
O 143
16:30 h.
TRATAMIENTO CONSERVADOR DEL SÍNDROME
SUBACROMIAL: ULTRASONIDO TERAPÉUTICO
VERSUS ULTRASONIDO PLACEBO
M. Valdés Vilches*, R.M. San Segundo Mozo*, J. Molins Roca**
y T.R. Fernández Farreras*
**Jefe de Servicio. *Médicos adjuntos. Servicio de Rehabilitación y Medicina
Física. Xarxa Sanitaria i Social. Sant Pau i Santa Tecla. Tarragona.
Objetivo. Estudiar la utilidad del ultrasonido (US) en el tratamiento del síndrome subacromial (SS).
Material y método. Se realizó un ensayo clínico aleatorizado
doble ciego en pacientes diagnosticados de SS, que presentaban
tendinitis o rotura parcial del manguito rotador por ecografía o
resonancia magnética nuclear. Al primer grupo se les aplicó 15
sesiones de US (1,5 w/cm2 5 min) y cinesiterapia específica, al
segundo US placebo y cinesiterapia. Las variables principales del
estudio fueron las escalas visual analógicas (EVA; 0-100) del
dolor global y nocturno, y la escala de Constant (0-100). Se valoraron al inicio, a las tres semanas, cinco semanas, a los tres y
seis meses.
Resultados. Tratamos 29 pacientes (34 hombros en dos grupos
de 17) de edad media 54,8 años, mayoritariamente mujeres (82%)
con tendinitis (85%), de 11,4 meses de tiempo medio de evolución.
A las tres y cinco semanas se observó una leve mejoría, estadísticamente significativa, de todas las variables en el grupo de US terapéutico (EVA global -7,6 y -6,6; EVA nocturna -23,1 y -24,4;
Constant +2.7 y +4,3), mientras que en el grupo de US placebo
sólo mejoró significativamente la EVA nocturna (-14,8 y -17,9). Sin
embargo, no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. El alto porcentaje de pérdidas a los 3 y 6
meses invalidó los resultados a largo plazo.
Conclusiones. Aunque el US se utiliza en nuestro medio como
tratamiento conservador del SS, en el presente estudio el US terapéutico no ha demostrado ser más eficaz que el US placebo.
O 144
16:40 h.
TENDINOPATÍA CALCIFICANTE DE HOMBRO
(ONDA CORTA VERSUS IONTOFORESIS)
D. Jiménez, M. Valenzuela, A.B. Puentes y G. García
Conclusiones. La iontoforesis con acético + US mejora el IC en
la tendinopatía calcificante de hombro. Son necesarios estudios con
muestras mayores para aclarar si existen diferencias entre ambos
tratamientos.
O 145
16:50 h.
RESULTADOS DEL TRATAMIENTO CONSERVADOR
DE LA INESTABILIDAD DE HOMBRO EN PACIENTES
JÓVENES
E. Barba Ávila*, M. Valdés Vilches*, J. Molins Roca**
y R.M. San Segundo Mozo*
**Jefe de Servicio. *Médicos adjuntos. Servicio de Medicina Física y
Rehabilitación. Xarxa Sanitaria i Social Sant Pau i Santa Tecla. Tarragona.
Objetivos. Estudiar la evolución a medio plazo de los pacientes
afectos de inestabilidad de hombro que realizaron tratamiento rehabilitador.
Material y métodos. Se realizó un estudio de cohortes retrospectiva en una muestra de 57 pacientes que habían sido remitidos consecutivamente a nuestro servicio, por inestabilidad de hombro, durante los años 2003, 2004 y 2005. Los pacientes realizaron tratamiento
de fisioterapia para restaurar la movilidad y la fuerza normales.
Resultados. Estudiamos 46 hombres y 11 mujeres de edad media
de 28.5 años (DE 8.6). El tiempo de seguimiento fue de 141,3 semanas (DE 47,6; rango 66-223). En el 93% de los casos se trató de
una inestabilidad anterior traumática y tan solo el 7% era de tipo
multidireccional. El hallazgo más frecuente en el estudio de RMN
fue la lesión de Bankart (51.5%). En el 50,9% de los casos fue el
primer episodio de luxación. El 36.8% fue una lesión deportiva, el
7% laboral y el 56.2% de otro tipo. Los pacientes realizaron una
media de 23 (DE 18.9) sesiones de rehabilitación. Un 56% de los
pacientes presentaron recurrencia de la inestabilidad. El 34,2% de
los pacientes requirieron intervención quirúrgica. Los resultados
funcionales medidos mediante la escala de función DASH (Disability Assesment for the Shoulder and Hand) reflejó algún grado de discapacidad en casi la totalidad de los pacientes.
Conclusiones. La recidiva de la inestabilidad y los déficits funcionales son frecuentes en pacientes que han realizado tratamiento de
rehabilitación por inestabilidad de hombro.
Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
Introducción. La tendinopatía calcificante de hombro (TCH) es
una patología frecuente en rehabilitación. Afecta del 3 al 20% de la
población adulta, más frecuentemente a mujeres. Sus principales
manifestaciones son dolor y limitación funcional en las ABVD y laborales.
Objetivos. Determinar la eficacia en la TCH de la combinación
US + OC versus US + iontoforesis con ácido acético 2%. En ambos
casos se asoció cinesiterapia.
Material y métodos. Ensayo clínico aleatorizado (n = 14). Criterios de inclusión: mayor de 18 años, dolor de hombro, calcificación visible en RX > 5mm. Criterios de exclusión: embarazo, inyección corticoidea previa, alergia al ácido acético, enfermedades
sistémicas o lesión cervical que produzcan dolor de hombro. Se
realizaron 15 sesiones de cinesiterapia más uno de los dos tipos
de tratamiento: grupo 1 = US+OC; grupo2 = US + Iontoforesis
con acido acético al 2%. Se midieron los valores del EVA, índice de
Constant (IC) y tamaño de calcificación (TC) en dos ejes, antes y
después del tratamiento.
Resultados. En todos los casos se objetivó mejoría en el EVA, el
IC y el TC, aunque sólo resultó estadísticamente significativa en el
IC del grupo 2 (p = 0.013). No se encontraron diferencias entre
los resultados finales al comparar entre ambos grupos (EVA, p =
0.669; I. Constant, p = 0.699; Tamaño de las calcificaciones p = 0.3).
130
O 146
17:00 h.
PROGRAMA DE ESTIRAMIENTOS Y EJERCICIOS
PLIOMÉTRICOS EN LA TENDINOPATÍA
EPICONDILEA LATERAL
R. Llavona Fernández y A. Fernández González
Hospital Universitario Central de Asturias. Asturias.
Introducción. La epicondilitis es el dolor e inflamación en la región lateral de la parte superior del antebrazo cerca de la articulación del codo. Afecta a personas mayores de 35 años, alto nivel
de actividad y exigencia de uso con escasa preparación.
Objetivos. Valorar la eficacia de un programa de estiramientos y
ejercicios pliométricos en el tratamiento de la tendinopatía epicondilea lateral.
Material y métodos. Estudio prospectivo con 17 pacientes evaluados mediante exploración física, escala EVA, cuestionario DASH,
y cuestionario SF-12, antes, a las 4 y a las 8 semanas tras la realización de un programa domiciliario de ejercicios.
Resultados. Se obtuvieron resultados estadísticamente significativos para la disminución de la positividad de las maniobras de exploración física, las puntuaciones DASH, EVA, SF-12. En el análisis
combinado de las variables se obtuvo un menor descenso estadísticamente significativo en la puntuación DASH en el sexo femenino.
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:73-133
COMUNICACIONES ORALES
O 147
17:10 h.
ACTITUD ANTE EL FRACASO TERAPÉUTICO
HABITUAL DE LA EPICONDILITIS.
ALTERNATIVA CON TOXINA BOTULÍNICA A
B. Villamayor, A. López, M.J. Misa y F.J. Jorge
Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela.
Santiago de Compostela. A Coruña.
O 149
Introducción y objetivos. La epicondilitis es una patología que
cursa con dolor en la inserción proximal del músculo extensor radial corto del carpo. Es un proceso frecuente, con una prevalencia
del 1-3%. Su patrón histológico presenta degeneración tisular con
fibroblastos e hiperplasia microvascular, por lo que también se denomina tendinosis lateral del codo. El tratamiento habitual se basa
en reposo y medidas farmacológicas, fisioterapia, infiltraciones con
corticoides, uso de ortesis y, cuando fracasa el tratamiento conservador, disponemos de la alternativa quirúrgica. El objetivo es
evaluar la respuesta de los pacientes con epicondilitis rebeldes a
tratamiento conservador con Toxina Botulínica tipo A (TBA).
Material y métodos. Realizamos un estudio prospectivo con 7
pacientes diagnosticados de epicondilitis, con un tiempo de evolución mínimo de 4 meses, en los que fracasó el tratamiento conservador y, antes de tomar una decisión quirúrgica, se les aplicó
una única infiltración de TBA, entre 25-50 UI. Se recogen como
variables: dosis aplicada, dolor a la palpación y con las maniobras
y efectos secundarios.
Resultados. Obtuvimos una mejoría significativa del dolor en
todos los pacientes. La paresia de la musculatura extensora del
carpo apareció en las 2 primeras semanas con una resolución completa entre los 2-8 primeros meses postinfiltración.
Conclusiones. El tratamiento de la epicondilitis resistente a tratamiento conservador mediante la aplicación de TBA es un tratamiento eficaz y duradero, mejorando en todos los casos la sintomatología clínica.
O 148
cinesiterapia especifico, se valoró la intensidad del dolor, funcionalidad de miembro superior y recorridos articulares a traves de las
siguientes escalas: EAV, DASH validado al español, y BA pre y postoperatorios.
Resultados. Los resultados preliminares muestran que Cuatro de
los cinco pacientes han evolucionado favorablemente la clínica, funcionalidad de su muñeca y recorridos articulares. El paciente restante, ha desarrollado una algodistrofia.
Conclusiones. La artroplastia total de muñeca junto con un tratamiento rehabilitador especifico, debe considerarse alternativa
adecuada en patología reumática y no reumática de muñeca, en pacientes con características determinadas y poca sobrecarga laboral.
17:20 h.
A PROPÓSITO DE ARTROPLASTIA TOTAL
DE MUÑECA: PATOLOGÍA REUMÁTICA
Y NO REUMÁTICA
A. Casas, S. Nuevo y M.D. Valverde
17:30 h.
RESULTADOS FUNCIONALES EN PRÓTESIS TOTAL
DE MUÑECA
F. Font, F. Orient, R. Vilarrasa y D. Sánchez
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Clínic de Barcelona.
Barcelona.
Introducción. La prótesis total de muñeca (PTM), está indicada en
pacientes que presentan dolor incapacitante y limitación funcional
severa, en los que no es posible realizar una técnica reconstructora que conserve la movilidad o se plantee una artrodesis.
Objetivo. Valorar los resultados clínicos y funcionales de las PTM
realizadas en el Hospital Clínic de Barcelona entre los años 2001
y 2006.
Material y método. Estudio descriptivo retrospectivo que incluye 10 pacientes. Se analizan variables demográficas (edad y sexo),
clínicas (etiología, dolor, balance articular (BA) y balance muscular
(BM por dinamometría isométrica), y resultados funcionales medidos con el Meuli total wrist arthroplasty point score system y el cuestionario DASH.
Resultados. Edad media 55,67 (DE 17.11) años, 66,66% mujeres.
Etiologías principales: artritis reumatoidea (33,33%) y artropatías
degenerativas (33.33%). La puntuación media de dolor fue 1 (DE
1,67) en la EVA y de 4.5 (DE 0.55) en la escala PAR. El BA medio
encontrado fue de: 46.33º (DE 14.24) de flexión dorsal, 31.67º (DE
15.38) de flexión palmar, 13.33º (DE 5.16) de desviación radial y
24.17º (DE 10.21) de desviación cubital. El BM medio medido en
Newtons fue de 56.70 (DE 29.68) para la flexión dorsal, 54.07 (DE
32.55) para flexión palmar y una fuerza de Garra de 8.5 (DE 5). Se
obtuvo una puntuación media de 9.33 (DE 1.63) en la Escala MEULI
y de 66,75 (DE 32.18) en el cuestionario DASH.
Conclusiones. La artroplastia total de muñeca proporciona, respecto a otras técnicas quirúrgicas (artrodesis, p ej.), buen rango de
movilidad y funcionalidad para las actividades basicas e instrumentales de la vida diaria.
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Príncipe de Asturias. Madrid.
La artroplastia total de muñeca es una tratamiento paliativo en patología destructiva articular reumática y degenerativa, indicada en: artritis reumatoide, artritis traumática, muñeca SLAC y artrosis. Su uso
ha estado limitado por técnicas alternativas como carpectomía proximal y artrodesis de muñeca. Con el objetivo de brindar estabilidad
articular, disminución del dolor y mantener una funcionalidad se están
ampliando sus indicaciones a patologías degenerativas y postraumáticos en pacientes seleccionados y con baja demanda funcional.
Objetivo. Valoraremos resultados preliminares de pacientes tratados con prótesis de muñeca en indicaciones poco habituales.
Material y métodos. Estudio descriptivo de 5 pacientes, 4 varones y 1 mujer, entre 38 y 56 años. Estos fueron intervenidos de artroplastia total de muñeca entre abril y noviembre 2006, según los
diagnósticos de rescate de artrodesis radioescafolunar, rescate de
carpectomia proximal por pseudoartrosis de escafoides, pseudoartrosis de escafoides con artrosis de muñeca y Enfermedad de
Kiembock. En Rehabilitación, ademas de realizar un tratamiento de
O 150
17:40 h.
LA CREATININA COMO PREDICTOR DE LA
EVOLUCIÓN FUNCIONAL TRAS UNA FRACTURA
DE CADERA
J.D. Jiménez Segura, B. González Rodríguez
y R. Bances del Castillo
Hospital General Universitario. Guadalajara.
Introducción. La fractura de la extremidad proximal del fémur es
la más importante de las fracturas osteoporóticas por el riesgo de
comorbilidad asociada, que asciende hasta el 30-45% de los pacientes con dicho evento y supone en la actualidad uno de los problemas de salud más graves y costosos (31) al que se enfrentan las personas ancianas, sus familias, la sociedad y los sistemas sanitarios.
Objetivo. Analizar si se pueden utilizar los niveles de creatinina
al ingreso como factor predictor de la recuperación funcional de
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:73-133
131
COMUNICACIONES ORALES
Conclusiones. El programa de tratamiento es eficaz para la reducción del dolor, mejorar la funcionalidad y la calidad de vida de
los pacientes. El sexo es la única variable que influye en el resultado del tratamiento.
45 CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REHABILITACIÓN Y MEDICINA FÍSICA
los pacientes tras el tratamiento quirúrgico de las fracturas de cadera.
Material y método. Se realizó un estudio de cohortes analítico
descriptivo inferencial retrospectivo sobre una muestra de 47 pacientes intervenidos de fractura de cadera valorados por el Servicio de Rehabilitación entre 2004 y 2005.
Resultados. Un análisis realizado mediante test paramétricos
ANOVA, Chi-cuadrado y t-Student, demostró que la relación de
los niveles de creatinina con la presencia de edemas, los días de ingreso, la recuperación funcional y la duración del tratamiento rehabilitador es estadísticamente significativa con p = 0,000.
Conclusión. Nuestro estudio corrobora lo expuesto por Mukand JA,
Cai C y Zielinski A que afirman que el nivel de deshidratación intra y
extrahospitalaria de los pacientes intervenidos de cirugía ortopédica
medidos a través de un marcador de filtración glomerular tiene consecuencias negativas en la recuperación funcional de los pacientes.
O 151
17:50 h.
EFICACIA DE UN PROGRAMA DE EJERCICIOS
EN EL TRATAMIENTO DE PACIENTES
CON TROCANTERITIS
M. Escribá, F. López-Alcorocho, M.T. Flórez y F. García
necesario valorar sus resultados, siendo éste el objetivo de nuestro estudio.
Material y métodos. Se incluyen a los pacientes con SAFA tratados en nuestro hospital durante un año. Se recogen variables sociodemográficas. Los pacientes son clasificados según el tipo de
AFA que presentan. Se valoran a los sujetos antes y después del
tratamiento, aplicando las escalas de Tönnis, Merle d´Aubigne, la
medición del balance articular y el tiempo de rehabilitación.
Resultados. El análisis descriptivo de la muestra permite definir
al paciente tipo. Comprobamos estadísticamente la relación entre
el morfotipo de atrapamiento fémoroacetabular, estadio de Tönnis
y el resultado del tratamiento.
Conclusiones. El estadio de Tönnis aparece claramente relacionado con el resultado del tratamiento. Puede ser necesario reevaluar las indicaciones terapéuticas.
Bibliografía. 1) Ribas M, Vilarrubias JM, Ginebreda I, Silberrberg
J. Atrapamiento o choque femoroacetabular. Rev Ortop Traumatol. 2005;49:390-403. 2) Mardones R, González C, Chen Q. Surgical treatment of femoroacetabular impingement: evaluation of the
effect of the size of the resection. J Bone Joint Surg Am. 2005;87:
273-9. 3) Ganz R, Parvizi J. Femoracetabular impingement: a cause
for ostearthritis of hip. Clin Orthop. 2003;417:112-20.
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Fundación Hospital Alcorcón.
Madrid.
O 153
Introducción y objetivo. El tratamiento de las trocanteritis se
realiza, habitualmente, con medicación y con diversos agentes físicos. Cuando estas medidas fracasan se recurre a la cirugía. Los estudios más recientes sugieren que la afección subyacente es una
tendinosis. Nuestro objetivo ha sido evaluar la eficacia analgésica
de un programa de ejercicios que hemos diseñado basándonos en
los principios del tratamiento de otras tendinopatías
Material y métodos. Se ha realizado un estudio prospectivo de
12 pacientes adultas (edad media de 58 años) con diagnóstico de
trocanteritis de larga evolución en las que otros tratamientos previos habían resultado ineficaces. Ninguna presentaba antecedentes
de cirugía de cadera ni habían sido tratadas, en el mes anterior, mediante infiltración local. En el momento del diagnóstico no asociaban dolor lumbar ni otras patologías de la región de la cadera. Las
pacientes fueron instruidas para realizar en su domicilio un programa de ejercicios en dos fases. La primera constaba de estiramientos de la banda iliotibial y de la musculatura glútea y peritrocantérea y, la segunda, de ejercicios de fortalecimiento de la
musculatura abductora de la cadera. Se evaluó, a los dos meses, el
grado de mejoría del dolor.
Resultados y conclusiones. El programa de ejercicios fue completado por once pacientes sin aparición de complicaciones. Una no
lo toleró por incremento del dolor. La mejoría media del dolor fue
de un 60%. El programa de ejercicios parece eficaz para conseguir
alivio sintomático importante en pacientes con trocanteritis.
RETORNO A LA CONDUCCIÓN TRAS AMPUTACIÓN
TRAUMÁTICA DE EXTREMIDAD INFERIOR
J.M. Muniesa Portolés
O 152
18:00 h.
TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE ATRAPAMIENTO
FÉMOROACETABULAR: ESTUDIO PRELIMINAR
L.M. Álvarez*, F.J. Salguero*, J.R. Espinosa* y J. Marante**
*Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. **Servicio de Cirugía Ortopédica
y Traumatología. Hospital Puerta del Mar. Cádiz..
Introducción y objetivos. El síndrome de atrapamiento fémoroacetabular (SAFA) o choque fémoroacetabular (CFA), se conoce desde hace poco como mecanismo causante de coxoartrosis en
el adulto joven. Nuestro hospital es uno de los pocos en España
en el que se realiza el tratamiento precoz, mediante osteocondroplastia fémoroacetabular por abordaje anterior, seguido de tratamiento rehabilitador según un protocolo diseñado por nuestro servicio. Dado lo novedoso de este tratamiento conjunto, estimamos
132
18:10 h.
Hospital FREMAP. Barcelona.
Introducción y objetivos. Uno de los objetivos de la Rehabilitación es la reintegración del paciente a las actividades de vida diaria, entre ellas, la conducción de vehículos.. El objetivo del presente
estudio es averiguar que proporción de pacientes con amputaciones mayores de extremidad inferior de causa traumática retornan
a la conducción.
Pacientes y método. Estudio transversal de 33 pacientes. Criterios inclusión: pacientes afectos de amputación mayor extremidad inferior en edad de conducción. Criterios exclusión: pacientes
con amputaciones menores (dedos, transmetatarsianas, Lisfranc) y
rechazo a participar. Variables recogidas: sexo, edad actual, edad al
sufrir amputación, nivel de amputación, posesión de carnet de conducir en el momento de la amputación, conducción habitual en el
momento de la amputación, retorno a la conducción, tipo de vehículo, reincorporación laboral, tipo de actividad laboral, grado de
utilización del vehículo.
Resultados. Contestaron 29 pacientes, 28 hombres y 1 mujer, de
los cuales 24 conducían habitualmente antes de la amputación. En
el momento de la encuesta conducían 25. Todos utilizaban coches
adaptados a excepción de 3 pacientes con amputación mayor de
pie. Cinco pacientes que no poseían carnet de conducir, o lo tenían
de categoría inferior, sacaron permiso de conducción de automóvil.
Conclusiones. La mayor parte de los pacientes amputados
traumáticos de extremidad inferior retornan a la conducción, si
bien precisan de la utilización de vehículos adaptados.
O 154
18:20 h.
PROCESO DE PROTETIZACIÓN EN AMPUTADO
TIBIAL BILATERAL Y DE INTERFALÁNGICAS
DE AMBAS MANOS
J.A. Mirallas* y P. Izquierdo**
*Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Asociado Universitario
General de Castellón. **Técnico Ortoprotésico. Castellón de la Plana.
Introducción y objetivos. Lograr una marcha funcional sin asistencia mediante protetización tibial bilateral. Conseguir la máxima
funcionalidad para las manos mediante protetización.
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:73-133
COMUNICACIONES ORALES
O 155
18:30 h.
FEMOROACETABULAR IMPINGEMENT
A. García García, R. Llavona Fernández, J.L. Peláez Balsa
y A. Acebal González
Hospital Universitario Central de Asturias. Asturias.
Introducción. El femoroacetabular impigement, también llamado
atrapamiento o choque femoroacetabular, es una patología descrita recientemente, consistente en un contacto anormal entre el
fémur y el acetábulo en los grados finales del movimiento articular, debido a anomalías morfológicas de la unión cabeza – cuello femoral o del acetábulo.
Objetivo. Presentar el diagnóstico y tratamiento de dos casos de
femoroacetabular impingement.
Material y método. Se presentan los casos de dos pacientes varones jóvenes, deportistas, con dolor en ambas caderas (predominante en flexión-adducción-rotación interna) de larga evolución.
Mediante la historia clínica, la exploración física y estudios de imagen, se llegó al diagnóstico de femoroacetabular impingement.
Resultados. Tras el diagnóstico, uno de los pacientes fue tratado
quirúrgicamente mediante técnica mínimamente invasiva, con re-
sultados satisfactorios, manteniéndose sin la clínica previa a los 4
meses de la intervención. El otro paciente se encuentra pendiente
de valoración de tratamiento quirúrgico.
Conclusión. El femoroacetabular impingement es una patología a
incluir entre los diagnósticos diferenciales de dolor y artrosis precoz de cadera, ya que, de su diagnóstico precoz, depende la posibilidad de desarrollar un tratamiento quirúrgico poco invasivo y de
gran resultado a medio plazo.
O 156
18:40 h.
EJERCICIO AERÓBICO EN GIMNASIO VERSUS
EJERCICIO AERÓBICO EN PISCINA EN EL
TRATAMIENTO DE LA FIBROMIALGIA
A. García García, R. Llavona Fernández, M. García García
y J. Suarez García
Hospital Universitario Central de Asturias. Asturias.
Objetivo. Comparar los beneficios del ejercicio aeróbico en gimnasio versus ejercicio aeróbico en piscina en pacientes con Fibromialgia.
Material y método. Sujetos: pacientes diagnosticadas de Fibromialgia según los criterios del Colegio Americano de Reumatología
de 1990. Programa de ejercicios consistente en ejercicio aeróbico
(intensidad: 60-80% de la frecuencia cardíaca máxima), durante 30
minutos más 30 minutos de estiramientos y tonificación general, 3
días/semana, 12 semanas. En piscina terapéutica y gimnasio. Escalas de valoración: cuestionario de Calidad de Vida SF-12, cuestionario de impacto de la Fibromialgia (CIF), escala analógica visual del
dolor (EVA), índice de masa corporal (IMC), dinamometría, frecuencia cardíaca, tender point (TP). Programa estadístico SPSS. N
= 30 pacientes. Después de ser examinadas por un médico rehabilitador, fueron y asignadas aleatoriamente a los tipos de tratamiento.
Resultados. Veinte pacientes completaron el tratamiento (11 en
gimnasio y 9 en piscina). Mejoraron todos los parámetros medidos
en los 2 grupos de tratamiento, siendo las diferencias obtenidas en
el CIF, EVA, TP y dinamometría izquierda estadísticamente significativas. En el grupo de piscina mejoraron más la EVA, la fuerza y
el número de TP y en el grupo gimnasio mejoraron más el CIF, el
IMC y el SF-12, diferencias no estadísticamente significativas. El tratamiento realizado en piscina se asocia a una menor percepción del
dolor y fatiga.
Conclusión. Un programa de ejercicios aeróbicos a intensidad
baja o moderada, es útil para disminuir la sintomatología de las pacientes con fibromialgia.
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:73-133
133
COMUNICACIONES ORALES
Material y métodos. Valoración clínica del amputado tibial bilateral. Pronóstico de consecución de marcha autónoma y determinación de los materiales protésicos necesarios. Toma de medidas
y ejecución de molde con vendas de escayola para las prótesis tibiales provisionales, con el fin de obtener un negativo acorde a la
forma anatómica de los muñones. Fabricación del encaje rígido en
poliform y polipropileno de acuerdo con el negativo y adaptación
al paciente junto con la estructura endoesquelética y el pie dinámico. Toma de medidas y ejecución de molde con el encaje de
silicona sobre el muñón para las prótesis tibiales definitivas. Adaptación de dos soluciones alternativas: guantes cosméticos y manoplas protectoras en termoplástico acorde con el nivel de amputación en manos.
Resultados. Con la adaptación de las prótesis tibiales definitivas
se consigue una bipedestación inmediata y una marcha estable y segura sin necesidad de ayudas para la deambulación. El plazo de
tiempo transcurrido entre la amputación y el momento de recuperación de la marcha es de 3 meses. Se logra mejor flexión palmar derecha que izquierda debido a la menor longitud de las falanges proximales y su peor cicatrización en esta última.
Conclusiones. El paciente con las prótesis tibiales, que lleva todo
el día, se desplaza, sube y baja escaleras. La prótesis cosmética le
permite coger objetos con la mano derecha y en la izquierda es
únicamente cosmética.
CARTELES
CARTELES CIENTÍFICOS
CC 001
EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO CON TOXINA
BOTULÍNICA EN LA DISFAGIA NEURÓGENA
R. Terré, M. Vallès, A. Panadés y F. Mearín
Unidad Funcional de Rehabilitación Digestiva. Institut Guttmann.
Hospital de Neurorrehabilitación. Barcelona.
Objetivo. Evaluar la efectividad de la inyección con toxina botulínica del músculo cricofaríngeo en pacientes afectos de disfagia
neurógena con alteración en la apertura del EES y presencia de
contracción faríngea.
Pacientes y método. Estudio prospectivo de 9 pacientes (con
accidentes vasculares cerebrales y 3 con lesión medular cervical)
con disfagia grave de al menos 6 meses de evolución, disfunción en
la apertura del EES y presencia de contracción faríngea (evaluación
mediante videofluoroscopia (VDF) y manometría esofágica (ME). Se
realiza inyección de toxina botulínica (100 UI) por vía endoscópica del músculo cricofaríngeo. Seguimiento clínico, VDF y ME a las
3 semanas, 3 meses y 6 meses post-tratamiento.
Resultados. Vía de alimentación pre-tratamiento era: sonda de
gastrostomía en 7 pacientes y oral modificada en dos. En los 9 pacientes se observó mediante VDF un importante residuo faríngeo
y aspiración post-deglutoria. En la ME la presión basal del EES era
32mmHg (26-45 mmHg) y presión de contracción faríngea de
58mmHg (25-94 mmHg). A los 6 meses seis pacientes seguían alimentación exclusiva por vía oral y el resto combinaban vía oral y
sonda de gastrostomía. En la VDF se comprobó una disminución
del resido faríngeo y de la aspiración post-deglutoria. A los 6 meses
la presión del EES había disminuido ligeramente (media: 25 mmHg;
rango: 23-40 mmHg) y la contracción faríngea había aumentado
(media: 93 mmHg).
Conclusión. La inyección con toxina botulínica del músculo cricofaríngeo es una opción terapéutica efectiva en pacientes con disfagia neurógena secundaria a disfunción en la apertura del EES que
mantienen propulsión faríngea.
CC 002
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS, FUNCIÓN
Y TRATAMIENTO REHABILITADOR DEL ICTUS.
ANÁLISIS COMPARATIVO ENTRE TRES
HOSPITALES
R.M. San Segundo*, J.F. Santos**, S. Abou-Hlais***,
y M. Cerdà****
*Médico rehabilitadora de la Xarxa Sanitaria i Social Sant Pau i Santa Tecla
de Tarragona. **Jefe clínico del MFyRHB del Hospital Universitario Joan XXIII
de Tarragona (HUJXXIII). ***Médico HUJXXIII. ****Jefe de Servicio de
MFyRHB del Pius Hospital de Valls. Tarragona.
Objetivo. Analizar las diferencias clínicas y de preescripción de
tratamiento rehabilitdor (RHB) tras un ictus agudo entre tres hospitales de Tarragona.
Material y métodos. Estudio descriptivo en 163 pacientes con
ictus agudo ingresados entre el 1 de septiembre del 2005 y el 28
de febrero del 2006. Y se realiza su seguimiento a los 6 meses.
Resultados. De los 163 pacientes 17 fallecieron durante el ingreso. La edad media fue 72 años, 58% varones y 76,7% ictus isquémicos. La severidad neurológica en NIHSS fue de media 10,7 puntos, 11,3 en hospital 1 (H1), 10,4 en hospital 2 (H2) y 10 en hospital
3 (H3). El Barthel medio fue de 36,7 puntos (32,5 en H1, 42 en
H2 y 33,2 en H3); el TCT medio 49,9 puntos (43,3 en H1, 58,5 en
H2 y 43,6 en H3); y FIM medio de 61,8 (54,8 en H1, 70,5 en H2
y 56,6 en H3). Se prescribe RHB en 104 pacientes (63,84%), siendo de 81,8%, 42,3% y 77% para los tres hospitales respectivamente. A los 6 meses se realizó el seguimiento en 107 pacientes, 14
fallecieron y 38 no fueron localizados. Realizaron RHB 42 del total
de 93.
136
Conclusión. Los pacientes del hospital H2 son más mayores que
los de H1 y H3, no habiendo otras diferencias iniciales. Tampoco
hay diferencia en severidad neurológica inicial entre los tres hospitales. La afectación funcional en FIM y TCT inicial es similar en H1
y H3, siendo menor en H2. Se prescribe/realiza RHB más en H1 y
H3 que en el H2.
CC 003
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DEL ACCIDENTE
VASCULAR CEREBRAL EN LA UNIDAD
DE APARATO LOCOMOTOR DE LA FHC
D. Bouzas, A. Rodríguez, R. Jariod y B. Hidalgo
Médicos Rehabilitadores. Unidad de Aparato Locomotor.
Fundación Hospital de Calahorra. La Rioja.
Introducción. El accidente vascular cerebral o Ictus es una de las
mayores causas de discapacidad en el mundo occidental. Se ha encontrado que una mayor adherencia a guías de practica clínica de
rehabilitación tras el proceso agudo del accidente vascular cerebral
está asociado a mejoras en los resultados finales.
Objetivo. Aplicar un protocolo de actuación en pacientes con
Ictus en la Fundación Hospital de Calahorra, basándose en principios de medicina basada en la evidencia (MBE). La guía de práctica
clínica (GPC) esta diseñada para mejorar la práctica diaria con intervenciones basadas en evidencia y, sobre todo, para conseguir el
máximo de funcionalidad, independencia y mejora en la calidad de
vida del paciente y su familia.
Métodos. Se ha diseñado la GPC siguiendo los principios de MBE;
se plantea inicialmente los objetivos, a continuación se realizó una
búsqueda bibliográfica en distintas bases de datos (Pubmed, Colaboración Cochrane) elaborándose, tras el análisis de la información, la GPC; dando como resultado unas recomendaciones según
nivel de evidencia y protocolos de actuación.
Resultados. Se expone el diagrama de flujos obtenido en la elaboración de la GPC estableciendo pautas de actuación. El diagrama permite al medico rehabilitador determinar cual puede ser la
mejor actuación ante un paciente, estratificarlo adecuadamente y
optimizar los recursos sanitarios disponibles.
CC 004
FIBROMIALGIA REUMÁTICA: A PROPÓSITO
DE DIEZ CASOS
I. Barca-Fernández, C. Cuenca-González, M. Ramiro-Fernández
y A. Más-Más
Servicio Medicina FÍsica y Rehabilitación. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
Introducción y objetivos. La prevalencia del dolor crónico musculoesquelético generalizado es del 5-10%. El 2,3% de la población
española cumple criterios de fibromialgia. El objetivo de este estudio es el valorar el estado de salud en pacientes diagnosticadas de
fibromialgia y el impacto de una charla educativa en el mismo.
Material y métodos. Se realiza una sesión educativa en actividades diarias y consejos higiénico dietéticos, así como un plan de
ejercicios domiciliarios en 10 pacientes que acuden a consulta diagnosticadas de fibromialgia, y derivadas desde Reumatología y Atención Primaria. Se evalúa el estado de salud percibido por cada paciente y la eficacia de la charla con un cuestionario basado en el
SF-36.
Resultados. Todas fueron mujeres, con edad media de 58 años,
80% casadas, 30% de baja laboral y 50% amas de casa, el 80% en
tratamiento con AINES y 60% con antidepresivos, 60% practican
deporte una media de 2.3 días por semana. Más del 60% refieren
bastante dolor (el 90% EVA ≥ 6),cansancio, rigidez articular y ansiedad. El 90% presenta estos síntomas en las 4 ultimas semanas.
El 70% opinaron que su salud no ha variado en el último año y
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:135-214
CARTELES
creen que empeorará. El 90% refieren encontrarse mejor tras la
charla, el 100% creen que mejoraran con ejercicio y les gustaría repetirla.
Conclusión. Se objetiva clara mejora en la sensación de bienestar y aptitudes ante la enfermedad tras la educación en patrones
de actividad física en pacientes con alta percepción de dolor e incapacidad.
CC 005
COSTE Y EFECTIVIDAD DE UN PROGRAMA
DE ELECTROTERAPIA ANALGÉSICA DOMICILIARIA
X. Miguéns y A. Cadarso
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital de Monforte de Lemos. Lugo.
Objetivos. El área sanitaria dependiente de nuestro hospital se caracteriza por una población dispersa y envejecida. Estas dos circunstancias unidas a una disposición geográfica que dificulta el acceso al hospital desde los núcleos de población más distantes
ocasionan una baja adherencia a los programas de tratamiento.
Con el fin de mejorar estos aspectos diseñamos un programa de
electroterapia domiciliaria.
Material y métodos. Entre el 1 de enero y el 31 de diciembre
del 2006, fueron incluidos en este estudio pacientes afectos de cervicalgia y lumbalgia mecánica crónicas no irradiadas, capacitados
para el manejo del dispositivo y que no mostrasen reticencias a la
implantación del programa.
Resultados. Un total de 58 pacientes con una media de 29 sesiones por paciente realizaron 3.404 sesiones de tratamiento en su
domicilio con excelente adherencia. A pesar de que estudios previos han señalado que no existe evidencia que avale la utilización
de TENS para algias axiales crónicas, el 86,2% de los pacientes evaluaron el tratamiento como eficaz o muy eficaz. El 13,8% restante
señalaron baja eficacia y ningún paciente evaluó su tratamiento
como no eficaz. El análisis económico del programa, una vez evaluada la inversión y estimado el coste del tratamiento hospitalario,
ha mostrado un ahorro potencial de 51.475,96 euros.
Conclusiones. El programa de electroterapia domiciliaria se ha
mostrado como altamente rentable y clínicamente eficaz.
Conclusiones. Se plantea la infiltración de TBA como una alternativa para el tratamiento del síndrome piriforme, aunque sería necesaria la realización de estudios con mayor evidencia clínica.
CC 007
IONTOFORESIS CON GUANETIDINA:
UN TRATAMIENTO DE FÁCIL APLICACIÓN
PARA EL SÍNDROME DEL DOLOR REGIONAL
P. Anciano, C. Amat, N. Menchero y A. Casas
Dpto. Rehabilitación y Medicina Fïsica. Hospital Príncipe de Asturias.
Alcalá de Henares, Madrid.
Objetivos. 1) Exponer una modalidad de tratamiento para el Síndrome de Dolor Regional Complejo (SDRC) basado en el bloqueo
nervioso regional con guanetidina y lidocaína mediante la técnica
de iontoforesis. 2) Promover la implantación de la técnica en servicios de rehabilitación hospitalaria.
Material y métodos. Mujer de 54 años que sufrió una fractura
conminuta de tibia suprasindesmal y peroné izquierdos, intervenida quirúrgicamente mediante enclavado intramedular. En los meses
siguientes desarrolló un cuadro de dolor y limitación severa de la
movilidad del tobillo, compatible con SDRC tipo I. Tratada con guanetidina 40 mA/min. (4 mA durante 10 minutos) y lidocaína 5% 20
mA/min (4 mA durante 5 minutos) usando Iontophoresis system
(DUPEL-EMPI®) en la Unidad del Dolor al no observarse mejoría
tras tratamiento cinesiterápico y analgésico previo con TENS en
nuestro Servicio de Rehabilitación.
Resultados. Tras el tratamiento con iontoforesis se observó una
franca mejoría en el manejo del dolor, cuantificado por escalas
analógicas específicas, lo que permitió una mayor eficacia en el tratamiento cinesiterápico con aumento del balance articular en la exploración goniométrica.
Conclusiones. En el SDRC es muy importante un diagnóstico
precoz con el fin de instaurar el tratamiento más adecuado lo antes
posible para mejorar el dolor y la función articular. Podría implantarse el tratamiento combinado desde los servicios de rehabilitación hospitalaria aumentando la eficacia y la eficiencia del proceso.
Serán necesarios más estudios en el futuro en este sentido que
confirmen nuestra hipótesis planteada.
CC 006
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospitales Universitarios Virgen
del Rocío. Sevilla
Objetivos. Determinar la efectividad de la infiltración con Toxina
Botulínica tipo A (TBA) para la disminución del dolor y la desaparición del punto gatillo en pacientes afectos de síndrome piriforme.
Material y método. Estudio prospectivo con tres pacientes afectos de síndrome piriforme. Criterios de inclusión: duración de la
clínica mayor de 1 mes, edad entre 18-70 años, dolor en punto gatillo glúteo, maniobras específicas para síndrome piriforme (Freiberg, Pace, Beatty) positivas. Criterios de exclusión: embarazo,
trastornos de la coagulación, historia previa de lumbociatalgias de
repetición, Resonancia Nuclear Magnética lumbosacra con hallazgos patológicos. Intervención: infiltración con 100 UI de TBA a
nivel de músculo piriforme bajo control ecográfico, asociado a programa de ejercicios domiciliario tras dos sesiones de fisioterapia
para aprendizaje. Medidas de resultado: Escala Analógica Visual, desaparición del punto gatillo.
Resultados. Existe mejoría sustancial tanto en el dolor (disminución de ≥ 5 puntos en escala EVA) como en la desaparición del punto
gatillo en dos pacientes, persistiendo molestias a la exploración y
dolor (disminución 2 puntos en escala EVA) en una paciente.
CC 008
DOLOR LUMBOSACRO EN EL POSTPARTO
Y EN EL PUERPERIO, ¿SON ENTIDADES
INFRADIAGNOSTICADAS?
A. Soriano, E. Mayayo* y A. Peña
Servicios de Medicina Física y Rehabilitación. *Radiodiagnóstico.
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Objetivos. A pesar de la elevada frecuencia del dolor lumbar y
pélvico en el puerperio (4-76% de incidencia), la causa del mismo
y su fisiopatología a menudo se desconoce. El objetivo de nuestro
trabajo es presentar dos casos diferentes de dolor lumbosacro en
el postparto y puerperio y significar el conocimiento de estas entidades para un correcto tratamiento.
Material y métodos. Caso 1) Paciente de 31 años con dolor en
glúteo, de desarrollo tras un parto vaginal no complicado, resonancia magnética (RM): fractura de estrés del sacro. Caso 2) Mujer de
32 años con dolor lumbar en el último trimeste de embarazo y
parto distócico con ventosa. Tras el parto refiere un dolor radicular posterior. RM de pelvis mostró una asimetria de ambos músculos piriformes, sospechandose un sdme. del músculo piriforme (SP).
Resultados. Caso 1) La paciente recibió tratamiento electroterápico durante 1 mes con resolución completa de la sintomatología.
Caso 2) En la actulidad está siendo tratada con infiltraciones de
anestésivos locales con una evolución favorable.
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:135-214
137
CARTELES
INFILTRACIÓN DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A
EN EL SÍNDROME PIRIFORME
J.B. Méndez Ferrer, A. Robles Pérez de Azpillaga
y M. Rodríguez-Piñero Durán
45 CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REHABILITACIÓN Y MEDICINA FÍSICA
Conclusiones. Aunque los diagnósticos de los dos casos presentados se pueden sospechar clínicamente, las pruebas de imagen y
especialmente la RM puede demostrar directamente la causa o bien
excluir otras. Debemos tener en cuenta estas dos entidades
diagnósticas en el diagnóstico diferencial de las causa del dolor en
el glúteo, tan frecuentes en las mujeres en periodo puerperal.
miento conservador, para completar protetización del mismo y reeducación de la marcha.
CC 011
ACUPUNTURA EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR
LUMBAR CRÓNICO. EVIDENCIA CIENTÍFICA
C. Vázquez Sousa, G. Martínez Crespo y C. Rodríguez Burgos
CC 009
TRATAMIENTO PREOPERATORIO INMEDIATO
CON FENTANILO TRANSDÉRMICO EN PACIENTES
INTERVENIDOS DE FRACTURA
C. Ruiz, I. Moriyon, I. Lainez y M.J. Condón
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. H. Virgen del Camino. Pamplona.
Objetivo. Valorar el efecto analgésico de los parches de fentanilo
en el preoperatorio inmediato y su consecuencia en el tratamiento rehabilitador del paciente intervenido de fractura de cadera.
Material y métodos. Pacientes (n = 33) con intervención de
fractura de cadera, independientemente de la técnica quirúrgica,
con deambulación previa conservada, independiente o con ayudas
externa. Tratamiento. Parche de 12,5 ó 25 mcg, en el preoperatorio inmediato. Criterios de exclusión: intolerancia o contraindicación al fentanilo; insuficiencia respiratoria, renal o hepática; deterioro mental severo. N pacientes tratados = 21. No tratados, 12.
Valoración. EVA (escala de 0 a III) valorada 24 h y 48 h tras la cirugía.
Resultados. Pacientes tratados con fentanilo EVA-24 h: 0 en 2 pacientes; I en 9; II en 9; y III en 1. EVA-48 h: 0 en 11 pacientes; I en
1; II en 1; y III en ninguno. Al alta: 17 caminaban en andador y con
muletas; 4 sólo en paralelas. Pacientes no tratados EVA-24 h: I en
3 pacientes; II en 6; III en 3 EVA-48 h: 0 en 1 pacientes; I en 8; II
en 3; III en ninguno. Al alta: 9 caminaban andador y con muletas; 3
sólo en paralelas.
Conclusión. La aplicación de parches de fentanilo en el preoperatorio, mejora en los primeros días la movilización pasiva, pero al
alta no vemos diferencias en la deambulación lograda.
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospitales Universitarios Virgen
del Rocío. Sevilla.
Introducción. La acupuntura se utiliza para aliviar el dolor. Son
frecuentes los pacientes con lumbalgia refractaria a otros tratamientos, nos planteamos si existe evidencia científica del uso de
acupuntura en el dolor lumbar crónico.
Material y métodos. Realizamos una búsqueda bibliográfica en
Tripdatabase, Medline y bancos de CATs utilizando los términos
MeSH “Low back pain” and “Acupuncture therapy”.
Resultados. Encontramos 1 metanálisis y 4 ECAs. 1º) Metanálisis
de 33 ECAs, que comparan acupuntura con acupuntura placebo,
otros placebos o no aplicar tratamiento en pacientes con dolor
lumbar. Conclusión. La acupuntura es más efectiva que acupuntura placebo y que no aplicar tratamiento. 2º) ECA de 241 pacientes con dolor lumbar no específico. Un grupo recibió acupuntura
y otro recibió tratamientos habituales. Resultado: Mejoría del dolor
en el grupo acupuntura. 3º) ECA de 11.378 pacientes con dolor
lumbar crónico. Grupo 1 aleatorizado recibió acupuntura, grupo 2
recibió acupuntura demorada y grupo 3 no aleatorizado recibió
acupuntura. Resultado: mejora en la función de la columna mayor
en los grupos acupuntura. 4º) ECA de 298 pacientes con dolor
lumbar crónico. Grupo 1 recibió acupuntura, grupo 2 acupuntura
placebo y grupo 3 no recibió tratamiento. Resultado: Acupuntura
es más efectiva que no tratamiento. 5º) ECA de 239 pacientes con
dolor lumbar no específico. Un grupo recibió acupuntura y otro
recibió tratamiento habitual. Resultado: acupuntura fue más efectiva que los cuidados habituales.
Conclusión. Existe evidencia a favor del uso de la acupuntura para
aliviar el dolor lumbar no específico, frente a no aplicar tratamiento.
CC 010
CC 012
A PROPÓSITO DE CASO: IMPLANTACIÓN
DE ELECTRODOS EPIDURALES Y DOLOR
NEUROPÁTICO
A. Casas, M.D. Valverde, P. Anciano y N. Menchero
Sº. de Medicina Fisica y Rehabilitación. Hosp. Univ Príncipe de Asturias.
Alcalá de Henares, Madrid.
Objetivo. Presentar el tratamiento de estimulación medular eléctrica a través de electrodos epidurales en un paciente amputado
con dolor neuropático que no responde a tratamiento conservador.
Material y métodos. Paciente de 63 años, con factores de riesgo cardiovasculares, es intervenido en el año 2005 por enfermedad vascular practicándole una amputación supracondílea de miembro inferior izquierdo por isquemia. Un año después se diagnóstica
de Síndrome de Miembro Fantasma, con dolor intenso postamputación, disestesias y dolor neuropático en muñón, que impide la
adaptación a la protetización por intolerancia al encaje. En la unidad del dolor se decide proceder a implantación de electrodos epidurales y generador de impulsos tras el fracaso del tratamiento farmacológico conservador.
Resultados. Dos semanas después de realizar estimulación medular eléctrica, el paciente refiere gran alivio del dolor y se consigue la adaptación de la prótesis y reeducación de la marcha.
Conclusión. La estimulación medular eléctrica a traves de electrodos epidurales puede considerarse una opción adecuada en el
tratamiento de Síndrome de Miembro Fantasma, rebelde a trata-
138
DOLOR NEUROPÁTICO EN TRANSPLANTE
CARDÍACO. TRATAMIENTO CON PREGABALINA
M. Echevarría Ulloa, I. García Delgado, E. López Blanco
y M.P. Martín Maroto
Dpto. de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital General Universitario
Gregorio Marañón. Madrid.
Objetivo. El objetivo de este trabajo es valorar la respuesta terapéutica con pregabalina en dos pacientes transplantados cardíacos con dolor neuropático sin interferir en los niveles séricos de
ciclosporina.
Pacientes y métodos. Presentamos dos pacientes ambos varones de 59 y 64 años con transplante cardíaco ortotópico que presentan dolor neuropático secundario a síndrome compartimental
y neurotoxicidad de la ciclosporina respectivamente. Ambos pacientes se trataron con pregabalina comenzando con 0-0-25 mg durante 3 días, que posteriormente se aumentaban 25 mg en desayuno y cena. Se monitorizaron niveles séricos de ciclosporina a
diario sin que se evidenciara ninguna interferencia de estos con
pregabalina. Con dosis de 50-0-75 mg se consiguió una remisión
completa de la sintomatología.
Conclusiones. El dolor neuropático puede empeorar la situación
funcional de los pacientes con transplante cardiaco que han sufrido
una complicación del SNP. La pregabalina ha resultado eficaz en el
tratamiento de estos pacientes sin que modifique los niveles séricos de la ciclosporina, garantizando una correcta inmunosupresión.
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:135-214
CARTELES
CC 013
CC 015
DOLOR NEUROPÁTICO PERSISTENTE
EN PLEXOPATÍA LUMBAR DE CAUSA
NO DETERMINADA. CASO CLÍNICO
M.J. Sánchez, B. González, J. Casar y S. López
EVIDENCIA CIENTÍFICA DEL TRATAMIENTO
CON PREGABALINA PARA LA ANSIEDAD Y DOLOR
EN FIBROMIALGIA. REVISIÓN CRÍTICA DE LA
LITERATURA. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
I. Barca Fernández, J. González Barboteo* y L.P. Rodríguez
Rodríguez
Introducción. El dolor neuropático asociado a trastornos del
SNP es un síntoma irritativo frecuente que debe ser tenido en
cuenta y tratado ya que produce gran cantidad de síntomas que
empeoran el pronóstico y el resultado funcional de los pacientes
afectos de patología del SNP.
Caso clínico. Paciente de 57 años valorada en nuestro servicio
por fractura trimaleolar de tobillo derecho. Entre los antecedentes destaca DM tipo II. S. Antifosfolípido con AIT de repetición.
Inicia tratamiento de fisioterapia con buena recuperación del tobillo-pie, pero alteración de la marcha, por debilidad persistente del
cuádriceps (a 2) y dolor importante en cara anterior y lateral del
muslo. No mejora con aines y analgésicos. A los 5 meses, y por
persistencia de dolor de perfil neuropático y debilidad del cuádriceps se realiza EMG/ENG objetivandose afectación del plexo lumbar (L2, L3 y L4). Se decarta causa compresiva. Tras instaurar tratamiento con pregabalina mejora el dolor. Progresiva ganancia de
fuerza (ahora a 4).
Conclusiones. El retraso en el diagnóstico del dolor nuropático
y la plexopatía ha impedido pautar el tratamiento adecuado y ha
prolongado el tiempo de discapacidad del paciente. El tratameinto
farmacológico adecuado mejora los síntomas irritativos.
CC 014
TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DEL DOLOR
REGIONAL COMPLEJO CON PREGABALINA
B. Naranjo Borja, M. Santos Oliete, M. Hernández Manada,
C. de Miguel Benadiba, M. J. Albaladejo Florín
y A. González Romero
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.
Introducción. El síndrome del dolor regional complejo (SDRC)
es un trastorno de dolor crónico posiblemente originado por una
alteración en la función del sistema nervioso central o periférico.
Entre sus características típicas destacan el dolor candente, cambios en la temperatura, calor y textura de la piel, inflamación y rigidez de la articulación afectada así como incapacidad motora. No
existe una prueba específica para el diagnóstico de este síndrome.
El pronóstico varía de una persona a otra, desde remisiones espontáneas hasta cambios irreversibles a pesar del tratamiento. En
cuanto a la pregabalina, es un fármaco con un mecanismo de acción relacionado con los canales de calcio voltaje dependientes.
Está indicado su uso en cierto tipo de dolor neuropático como la
neuralgia postherpética o la polineuropatía diabética. La eficacia de
este fármaco en el SDRC está actualmente siendo estudiada.
Material y métodos. Realizamos un seguimiento durante 6
meses de 26 pacientes tratados de SDRC en la mano tras sufrir
una fractura de Colles. Se dividieron en 2 grupos de 13 pacientes
cada uno: el grupo 1 fue tratado con pregabalina 75 mg. 2 veces al
día; y el grupo 2 con paracetamol + AINE, 3 veces al día de forma
alterna. Todos ellos recibieron rehabilitación consistente en cinesiterapia y baños de contraste.
Discusión. El tratamiento con pregabalina ha demostrado ser eficaz para el acortamiento del tiempo de dolor así como de la sintomatología concomitante en el síndrome regional complejo frente a los AINE y analgésicos.
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. H. Clínico San Carlos. Madrid.
*H. Virgen de la Salud. Toledo.
Introducción. La fibromialgia presenta síntomas de dos tipos:
dolor generalizado, localizado y visceral y síntomas no dolorosos:
fatiga, alteración del sueño, depresión y ansiedad. Afecta al 1-3%
población mayor de 18 años, mujeres el 75-90%. El tratamiento incluye medidas farmacológicas y no farmacológicas. La Pregabalina
es inhibidor alfa-2-delta, análoga a GABA, que bloquea la excitabilidad de la neurona y disminuye la transmisión del dolor y la ansiedad generalizada.
Objetivos. Definir el tratamiento de Rehabilitación con Fisioterapia y Pregabalina.
Material y métodos. Se realiza búsqueda bibliográfica, basada en
evidencias científicas y se propone un taller centrado en dicha búsqueda. Taller: 1 hora educación acerca de fibromialgia, recomendaciones, medidas higiénicas y hábitos; 1 hora de plan de ejercicio
aeróbico de baja intensidad, por debajo del nivel de dolor y fatiga,
junto a calentamiento, para continuarlo posteriormente en domicilio. Medicación: pregabalina 150 mg cada 12 horas. Seguimiento
a tres, seis y 12 meses. Valoración física y cuestionario SF 36.
Resultados. Tratamientos no farmacológicos con fuerte evidencia
de eficacia: educación, ejercicio aeróbico practicado regularmente
y terapia cognitiva. Tratamiento farmacológico con pregabalina:
moderada evidencia de eficacia.
Conclusiones. A tenor de estos resultados, se realiza un protocolo para confirmar y evaluar la eficacia del tratamiento fisioterápico versus fisioterapia más Pregabalina, en el manejo global del paciente con Fibromialgia.
CC 016
DOLOR NEUROPÁTICO Y PREGABALINA.
A PROPÓSITO DE UN CASO
I. Guadaño, F. Serrano, A. Serrano y B. Naranjo
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.
Introducción. El dolor neuropático está causado por una lesión
de nervios periféricos o centrales. Sus manifectaciones clínicas más
frecuentes son de carácter disestésico, como dolor continuo tipo
quemazón o eléctrico. La pregabalina pertenece al grupo de los antiepilépticos. Su mecanismo de acción se produce a partir de su
entrada a través de la membrana plasmática de las células por
medio de canales de Ca2+ dependientes del voltaje que, en el SNC,
son mediadores de la excitabilidad neuronal.
Caso clínico. Varón, 78 años, acude a Urgencias por presentar intenso dolor continuo y quemante en MII de comienzo en hueco
poplíteo, irradia por cara lateral externa hasta dedos, de varios días
de evolución y sin antecedente traumático. El dolor le impide la
deambulación y se alivia al flexionar la cadera y rodilla. Está siendo tratado con AINES sin mejoría. Como AP destacar prótesis de
cadera izquierda y neoplasia prostática diagnosticada en 2003. Se
le realizó gammagrafía ósea (enero 2007) que no muestra alteraciones. A la exploración no presenta dolor lumbar, Lassegue negativo, no déficit motor ni de sensibilidad en MII, que es similar al
contralateral. La Rx simple AP y Lateral de columna lumbar muestra aplastamiento L5 junto con una imagen compatible con lesión
osteoblástica. Se decide comenzar tratamiento con pregabalina
mientras se completa de forma ambulatoria el estudio. A los 20
días acude a consulta, presentando una significativa mejoría del
dolor. No ha presentado efectos adversos.
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:135-214
139
CARTELES
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Marqués de Valdecilla.
Santander, Cantabria.
45 CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REHABILITACIÓN Y MEDICINA FÍSICA
Conclusiones. La pregabalina presenta eficacia en la reducción del
dolor neuropático, siendo bien tolerada por nuestro paciente.
CC 017
NUESTRA COLABORACIÓN EN LA ELABORACIÓN
DE LA PRIMERA FASE DE LA GUÍA DE ACTUACIÓN
ANTE LA LUMBALGIA
E. Sáinz de Murieta García de Galdeano*, S. Martínez
Gorostiaga**, A. Martínez-Zubiri Irisarri* y J.P. Rotinen Díaz***
*Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Virgen del
Camino.**Servicio de. Rehabilitación Clínica Ubarmin. ***Asistencia
Especializada Ambulatoria.
Objetivos. Poner en conocimiento nuestra experiencia personal
de colaboración con Atención Primaria en la elaboración e implementación de una Guía de Actuación ante la lumbalgia en Atención
Primaria. Mostrar aspectos deficitarios y fortalezas de la métodología de trabajo utilizada. Promover un cambio de actitud del médico rehabilitador en aspectos como la llamada “transferencia de
conocimiento” a otras especialidades en un marco de colaboración
interdisciplinar.
Material y métodos. Realizamos una revisión bibliográfica en
MEDLINE y en centros métodológicos sobre Guías de Práctica Clínica (GPC) en Internet sobre la métodología a utilizar en el desarrollo e implementación, restringiendo la búsqueda a dolor lumbar.
Analizamos nuestra métodología de trabajo y la comparamos con
las recomendaciones de la bibliografía más relevante.
Resultados. La métodología utilizada fue deficitaria a luz de los conocimientos actuales sobre composición del grupo de trabajo, formulación de preguntas clave, revisión sistemática de la evidencia
existente. Se consiguió reflejar en la GPC, aspectos clave en el abordaje del paciente con dolor lumbar vigentes actualmente: importancia de la anamnesis y exploración física y papel complementario
de las pruebas de imagen, resaltar el valor terapeútico de una información adecuada, importancia de evitar la cronificación, destacar
el valor terapeútico de mantener un adecuado nivel de actividad,
desmitificar las creencias erróneas sobre efectividad del papel de la
terapia física pasiva y subrayar el beneficio probado de las medidas
físicas activas así como la necesidad de un abordaje bio-psicosocial.
Conclusiones. A pesar de las lagunas métodológicas las recomendaciones realizadas hace 9 años, siguen vigentes.
Conclusiones. A la vista de los resultados obtenidos tenemos una
baja tasa de reclamaciones que a nuestro criterio no se corresponde con la satisfacción de los pacientes percibida por los facultativos. Consideramos necesario que exista una estandarización en
la recogida de datos a fin de extraer conclusiones válidas respecto a la calidad de la atención prestada.
CC 019
ANÁLISIS Y ADECUACIÓN DE LA INFORMACIÓN
CONTENIDA EN LAS SOLICITUDES DE CONSULTA
AL SERVICIO DE MEDICINA FÍSICA
Y REHABILITACIÓN
M. Barrio, M. Fraga, A. Pérez y C. González
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Complejo Hospitalario
Universitario de Vigo. Hospital do Meixoeiro.
Objetivo. Analizar la información contenida en las solicitudes realizadas al Servicio de Medicina Física y Rehabilitación del Hospital
do Meixoeiro, perteneciente al Complejo Hospitalario Universitario de Vigo, con el fin de determinar su adecuación y poder homogeneizar y protocolizar dichas solicitudes.
Material y método. Se han recogido 10 variables para ser analizadas
en dichas solicitudes como por ejemplo: información clínica básica, legibilidad o adecuación a criterio del médico rehabilitador. Se realiza un
análisis descriptivo de una muestra escogida al azar, correspondiente a
las primeras consultas vistas durante un período 24 horas.
Resultados. El tamaño de la muestra es de 38 solicitudes, remitidas por atención especializada en un 65,8%. Nos encontramos
con cuatro modelos distintos de solicitud. En el 10,5% de las peticiones no existe identificación del facultativo solicitante. En su mayoría no existe priorización, y en las que existe, no está justificada. Un 28,9% no contienen información clínica básica, y un 21% son
ilegibles. En un 63,1% la solicitud no es adecuada, un 47% son consideradas poco útiles según criterio del médico rehabilitador, y ninguna de ellas fue considerada imprescindible.
Conclusiones. Se detecta un elevado número de solicitudes con
inadecuada información o sin información clínica básica que hace
que sea prácticamente nula su utilidad. Es necesaria la creación de
un documento básico informativo de difusión entre los profesionales que solicitan nuestra consulta con las normas y con las patologías que se beneficiarían de una pronta atención o seguimiento en
nuestro servicio, evitando sobrecargas o solicitudes innecesarias.
018
RECLAMACIONES REALIZADAS EN UN SERVICIO
DE REHABILITACIÓN NEUROLÓGICA
N. Arrizabalaga, F. Ballero* y A. Oyarzabal**
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Clínica Ubarmin. Elcano, Navarra.
**Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital García Orcoyen.
Estella, Navarra.
Objetivo. Analizar las reclamaciones realizadas por los pacientes de
un servicio de rehabilitación neurológica con el fin de conocer la percepción de la calidad que dicho servicio aporta a estos pacientes.
Material y métodos. Se analizan las reclamaciones verbales y escritas realizadas en nuestro hospital en los años 2004 y 2005. Para
ello utilizamos el registro de reclamaciones realizadas a través del
Servicio de Atención al Paciente.
Resultados. El total de las reclamaciones y quejas recogidas sumaron
45, de entre ellas, se duplicaron 2 quejas. En cuanto al contenido de
dichas reclamaciones: el 68,88% (31) eran referidas al transporte en
ambulancia; el 20% (9) a la asistencia (logopedia y tratamiento fisioterápico), de los cuales el 17,77% (8) en relación a la logopedia y el
2,22% (1) al tratamiento fisioterápico. Otros motivos fueron el trato
recibido en un 4,44% (2), destacando el agradecimiento escrito de un
paciente. El motivo de la reclamación no fue especificado en la recogida de datos no fue especificado en un 4,44% (2).
140
CC 020
EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE VIDA
EN PACIENTES LESIONADOS MEDULARES
CON DIFERENTES MÉTODOS DE EVACUACIÓN
URINARIA
J. Sánchez Raya, G. Romero Culleres*, M.A. González Viejo
y J. Conejero Sugrañes**
Unidad de Rehabilitación de Lesionados Medulares.**Servicio de
Neurourología. Hospital de Traumatología y Rehabilitación de la Vall d´Hebron,
Barcelona.*Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Altaïa, Manresa.
Objetivo. Valorar el impacto en la calidad de vida que supone la
utilización de distintos métodos de evacuación urinaria en pacientes con lesión medular, usando un test específico y validado: King’s
Health Questionnaire (KHQ).
Material y métodos. Estudio prospectivo y aleatorizado con 91
pacientes afectos de lesión medular crónica (24% mujeres, 76%
hombres), con media de edad 40 años (16-75) y tiempo medio de
evolución de la lesión 11,4 años. Los pacientes completaron un
cuestionario de calidad de vida (KHQ), así como una valoración
subjetiva de los principales problemas relacionados con la lesión
medular. Se clasificaron los pacientes en función del sistema de eva-
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:135-214
CARTELES
CC 021
ESTABILIDAD DE LA COLUMNA DORSAL
A PROPÓSITO DE UN CASO
I. Flores Torres*, M. Alcobendas Maestro**, E. Bataller
Peñafiel*** y S. Ceruelo Abajo****
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. *H. Clínico San Carlos de
Madrid. **H. Nacional de Parapléjicos de Toledo. *** H.G.U. J.M. Morales
Meseguer. ****H. Nacional de Parapléjicos. Toledo.
Introducción y objetivos. La columna torácica se caracteriza
por la relativa estabilidad de las estructuras óseas que la rodean y
la cifosis fisiológica que define la integridad ligamentosa. La existencia de daño neurológico es indicación de descompresión y estabilización quirúrgica. Presentamos un caso clínico en el que la laminectomía descompresiva, como única técnica quirúrgica,
provoca el ascenso del nivel de lesión medular.
Material y métodos. Varón de 22 años que sufre una fracturaestallido de T4 con lesión medular secundaria (T4 ASIA A), se realizó una laminectomía T3-T5. Tras un mes de evolución se produce un deterioro neurológico subiendo el nivel de lesión hasta C7.
En ese momento se realizó una artrodesis T3-T6. Es trasladado al
HNP para tratamiento médico-rehabilitador de la lesión medular,
la aparición de contracción funcional de los flexores de los dedos
facilitó su independencia en las actividades de la vida diaria, tras la
reeducación vesical se consiguió micción espontánea complementada con dos autosondajes diarios y se alcanzó un hábito intestinal
de 48 horas dependiente de laxantes. La última RM muestra una
cavidad siringomiélica de C2-C6.
Conclusiones. La indicación quirúrgica de una lesión medular
traumática debe tener como objetivos: conseguir una columna estable y bien alineada, preservación neurológica y permitir conseguir una recuperación funcional segura en el menor tiempo posible. La laminectomía como técnica de descompresión medular
debe completarse con la artrodesis quirúrgica, principalmente en
aquellos tipos de fracturas en los que la laminectomía destruye la
única columna intacta.
CC 022
DIAGNÓSTICO TARDÍO DE LA SIRINGOMIELIA
POSTRAUMÁTICA: UN CASO DE PARTICULAR
GRAVEDAD
J. Casar Martínez y B. González Maza
Médicos internos residentes. Servicio de Medicina Física y Rehabilitación.
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander.
La siringomielia postraumática (SPT) es una complicación poco frecuente pero grave, del lesionado medular (LM). Se manifiesta con
dolor radicular, alteraciones en la sensibilidad y debilidad. Presentamos un caso de interés por la extensión de la cavidad siringomiélica y el retraso diagnóstico.
Caso clínico. Varón de 44 años, que sufre fractura luxación C6 y
lesión medular. Tras seis meses de tratamiento rehabilitador especializado es diagnosticado de lesión medular completa transversa
nivel C7, estadio de Frankel A, con vejiga neurógena de comportamiento hiperrefléxico. Funcionalmente realizaba desplazamiento
en silla de ruedas autopropulsable; era dependiente para transferencias y actividades de vida diaria, siendo autónomo para realizar
alimentación y tareas sencillas de aseo con ayudas técnicas. Trece
años después acude a nuestro servicio por cuadro de tres años de
evolución de disminución de fuerza progresiva en extremidades superiores, con pérdida funcional evidente. También refería dolor intenso en región cervical, trapecios y hombros, en tratamiento con
Pregabalina y Lorazepam. Se objetiva ascenso del nivel motor hasta
C5 y analgesia e hipoestesia por debajo de C2 bilateral. La resonancia magnética (RM) muestra gran cavidad siringiomiélica desde
C1 hasta T8.
Conclusión. La SPT es una entidad infradiagnosticada, con manifestaciones clínicas reconocibles, entre las cuales el dolor radicular es el síntoma más frecuente, pudiendo agravar el nivel de discapacidad del LM. La revisión periódica sistemática que incluya un
examen neurológico completo de estos pacientes puede permitir
el diagnóstico precoz. En caso de sospecha, la técnica de elección
es la RM.
CC 023
FÍSTULA ARTERIOVENOSA Y LESIÓN MEDULAR.
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
Y REHABILITADOR
P. Anciano, O. Fagundo* y C. López**
Dpto. Rehabilitación y Medicina Física. Hospital Príncipe de Asturias. Alcalá
de Henares.*Dpto Rehabilitación y Medicina Física. Complejo Hospitalario de
Pontevedra. Pontevedra. **Dpto Rehabilitación y Medicina Física.
Hospital General Universitario de Alicante. Alicante.
Introducción. Las malformaciones arteriovenosas (MAV) medulares son una patología poco frecuente. Causan diferentes daños a
nivel de la médula espinal, dependiendo del tipo de MAV. El tratamiento de las MAV va dirigido a restablecer el flujo normal en la
vascularización arteriovenosa medular. El tratamiento rehabilitador
va encaminado a conseguir la mínima minusvalía posible.
Material y métodos. Presentamos el caso de un varón de 34
años que presenta de forma gradual acorchamiento en ambos pies
y rodilla de 5 meses de evolución, incontinencia urinaria y fecal,
acorchamiento perineal y debilidad en MMII que interfería con la
deambulación. Fue diagnosticado mediante RMN de lesión intramedular compatible con Mielitis Transversa Aguda y de fístula
dural con pedículo a nivel de la rama intersegmentaria D8 derecha con la angiografía vascular. Se realizó embolización endovascular de la misma con recurrencia clínica y nueva reembolización.
El tratamiento consistió en la potenciación de los diferentes grupos musculares mediante cinesiterapia y electroestimulación con
el fin de conseguir su total independencia a la hora de realizar las
AVDs.
Conclusión. La progresión gradual de la clínica suele provocar un
retraso en el diagnóstico, por lo que la RMN puede acelerar el
diagnóstico de la mielopatía. Aunque se requiere la angiografía para
el diagnóstico de certeza. El tratamiento endovascular permite el
inicio precoz del tratamiento rehabilitador. En los casos en los que
la embolización no es efectiva o está contraindicada se recurre a
la microcirugía, que presenta una tasa de eficacia del 98% frente al
46% de la embolización.
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:135-214
141
CARTELES
cuación urinaria habitual en: Cateterismos (CI), Sondaje Vesical
Permanente (SVP) y Colector Permanente (CP), valorando si había
diferencias estadísticamente significativas entre ellos.
Resultados. Los resultados del KHQ fue de 40, siendo la mejor
puntuación para el grupo con CP. Analizando el test en las diferentes dimensiones encontramos que no hay diferencias significativas, excepto en la dimensión de la limitación de los roles, donde
tienen mejor puntuación el grupo portador de CP que los SVP y
los CI. Tampoco existen diferencias entre sexos. La sexualidad
ocupa el primer lugar en los problemas de los pacientes, seguidos
de los transtornos de defecación y urinarios y posteriormente los
de deambulación.
Conclusión. El grupo con mejor puntuación global en el KHQ es
el portador de CP, aunque no hay diferencias significativas entre los
tres grupos. Lo que más preocupa a nuestros pacientes son los
problemas sexuales.
45 CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REHABILITACIÓN Y MEDICINA FÍSICA
CC 024
ESCÁPULA ALADA Y LESIÓN MEDULAR: UN CASO
CLÍNICO
G. Santos, S. Hijazi, C. Cordero y M.A. Alcaraz
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Nacional de Parapléjicos.
Toledo.
Objetivo. Las lesiones nerviosas periféricas en el paciente lesionado medular son frecuentes, sin embargo la presencia de una lesión aislada del nervio torácico largo es un hallazgo excepcional.
Este nervio está formado por las raíces nerviosas C5, C6 y C7 y
es el encargado de inervar el músculo serrato anterior. Existen varias causas de lesión, siendo el resultado una deformidad conocida como escápula alada, consecuencia de la parálisis del músculo
serrato anterior.
Material y métodos. Presentamos el caso de una mujer de 19
años, que tras sufrir accidente de tráfico presenta fractura-luxación
C5-C6 con lesión medular. La exploración física evidencia la existencia de SLMT C5 ASIA A y escápula alada derecha irreductible.
Para su estudio se realizan pruebas neurofisiológicas que no permiten diferenciar si el problema es central o periférico, pero dada
la asimetría entre ambos lados y el hecho de que una lesión C5C6 no suele presentar escápula alada, lo más probable es que el
origen sea una lesión contusiva del nervio torácico largo derecho.
Resultados y conclusiones. La incidencia de parálisis aislada del
nervio torácico largo tras traumatismo espinal agudo es rara. Las
lesiones nerviosas periféricas se presentan con mayor frecuencia
en tetrapléjicos que parapléjicos. La mayoría de los pacientes afectos experimentan restablecimiento funcional con tratamiento conservador, aunque en caso contrario se puede plantear tratamiento
quirúrgico, que ha mostrado buenos resultados. Dada la importancia de las secuelas, la escápula alada es un diagnóstico importante a considerar en cualquier paciente que presente dolor, deformidad y debilidad del hombro.
CC 025
FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS CON LESIÓN
MEDULAR
C. Ibarz Giné, I. López Alonso, L. Ramírez Garcerán,
M.A. González Viejo y L. García Fernández
Unidad de Lesionados Medulares. Hospital Vall d’Hebron. Barcelona.
Objetivos. Identificar una lesión medular en pacientes de edad
avanzada, con o sin antecedente traumático, con radiología no demostrativa de fractura vertebral. Diagnóstico precoz y tratamiento tanto de la causa subyacente, como del dolor y las secuelas que
comporta.
Material y método. Muestra de 5 pacientes, con rango de edad
70-86 años, que presentaban fractura osteoporótica con afectación
neurológica, durante el período 1998-2006. Estudiamos las variables edad, antecedentes patológicos que favorezcan la osteoporosis, antecedente traumático, tiempo trancurrido hasta el diagnóstico, nivel de fractura, tipo de síndrome, ASIA al inicio y al alta,
imagen radiológica, fracturas antiguas, tratamiento de la fractura,
funcionalidad al alta y reinserción social al alta.
Resultados. Los pacientes presentaban dolor a nivel de raquis con
pérdida de fuerza progresiva en extremidades inferiores. Tres presentaban enfermedades asociadas que favorecían la osteoporosis.
Todos fueron diagnosticados tardíamente con una demora entre
10-30 días del inicio de la sintomatología. Sólo uno, refería antecedente traumático. Un paciente fue intervenido. Al alta, tres fueron a su domicilio, mientras que dos se trasladoron a Residencia.
La mayoría precisaban silla de ruedas al alta.
Conclusiones. Ante pacientes de edad avanzada, con cuadro de
dolor importante a nivel de raquis y pérdida de fuerza en extremidades inferiores es prioritario RM para valorar Lesión Medular.
142
Todos los pacientes presentados, habían acudido a algún centro
médico por dolor y sensación de pérdida de fuerza en extremidades inferiores. Es por ello necesario que los facultativos no infravaloremos la clínica de los pacientes de edad avanzadada.
CC 026
COMPLICACIONES SEVERAS EN UN CASO DE
LESIÓN MEDULAR POR NEUROFIBROMATOSIS
TIPO 1
J.M. Manjón-Cabeza, G. Santos*, T. Arzoz y E. López-Dolado**
MIR. Rehabilitación del Hospital Gregorio Marañón. Madrid. *MIR.
Rehabilitación del Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva. **Sº. Rehabilitación
Hospital Nacional de Parapléjicos (HNP). Toledo.
Introducción y objetivo. Presentamos un caso de Neurofibromatosis y las complicaciones neuroortopédicas que desarrolla. La
NF1 es una enfermedad hereditaria autosómica dominante caracterizada por una proliferación anormal de las células de la cresta
neural que invaden las células pigmentadas de la piel, partes del sistema nervioso central y periférico, las suprarrenales y el esqueleto. Tiene una incidencia aproximada de 1/3.500 individuos.
Material y métodos. Mujer de 17 años de raza negra, con luxación congénita de caderas, es diagnosticada de NF1 a los 10 años.
Desarrolla una cifoescoliosis distrófica severa con el consiguiente
compromiso respiratorio precisando cirugía en 3 ocasiones con osteosíntesis que fracasan. Cinco años después presenta Síndrome
de lesión Medular D9 Asia AA por compresión de un neurofibroma. En su evolución ha presentado: úlceras por presión (UPPs) necesitando ser intervenida de UPP sacra y dos isquiáticas de grado
IV mediante colgajo de músculo tensor de la fascia lata; fractura
patológica de fémur izquierdo; dolor mixto dorsal y un síndrome
caquéctico con desnutrición proteino-calórica severa secundaria a
presencia de fibromas plexiformes en tubo digestivo. Realiza tratamiento rehabilitador consistente en Cinesiterapia, Potenciación
muscular de MMSS y tronco, Equilibrio de tronco, Terapia ocupacional: para lograr independencia en las Actividades de la Vida Diaria (AVD) y adaptación de silla de ruedas. Continúa estudios de 2º
de ESO en nuestro centro.
Resultados y conclusiones. 1) La NF1 compromete la calidad
de vida de los pacientes por su morbilidad, y 2) El Tratamiento Rehabilitador previene complicaciones y mejora la independencia funcional.
CC 027
NEUROREHABILITACIÓN DE LESIÓN MEDULAR
SECUNDARIA A MIELOMENINGORADICULITIS
TUBERCULOSA
N. Álvarez*, J. Alamillo*, J.M. Vellosillo* e I. Villarreal**
*MIR. Sº. Medicina Física y Rehabilitación. **Adjunto Sº Medicina Física
y Rehabilitación. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Objetivos. La extensión esquelética de la tuberculosis extrapulmonar ocurre en el 10% de los pacientes, de estos la mitad desarrollan patología en columna vertebral, algunos presentan manifestaciones neurológicas.
Material y métodos. Pesentamos un varón senegalés de 33 años
que ingresa por fiebre de origen desconocido de 15 días de evolución, Mantoux+ y mialgias de extremidades inferiores. A las 72
horas presenta retención urinaria que precisa sondaje, no defecación, paraparesia fláccida de extremidades inferiores, obnubilación
y rigidez de nuca. Se realiza RM dorsolumbar, diagnosticándose de
aracnoiditis tuberculosa espinal, osteomielitis vertebral y voluminoso absceso pre-paravertebral. Es trasladado a nuestro Servicio
presentando una paraplejia con balance muscular global de extremidades inferiores 3/5, sensibilidad hipoalgésica D4-D12, hipe-
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:135-214
CARTELES
ralgésica en el resto con zonas parcheadas de analgesia y sensibilidad normal. La estésica sigue la misma distribución. Reflejos rotulianos y aquileos 0/5 bilateral. Los intentos de movilización provocaban dolor que inicialmente impidió cinesiterapia.
Resultados. A los 4 meses y tras haber realizado tratamiento de
cinesiterapia, terapia ocupacional, reeducación de marcha y esfínteres, presenta un balance muscular de 5/5, con excepción de flexores de cadera, glúteos y adductores 4/5, nivel sensorial D9 izquierdo y D12 derecho con mejoría importante del dolor
neuropático en tratamiento con pregabalina y oxcarbamacepina,
reflejos 0/5 con excepción del aquileo izquierdo 1/5. Control normal de esfínteres. Independiente para todas sus actividades.
Conclusiones. Es importante contemplar la aracnoiditis tuberculosa en el diagnóstico diferencial de fiebre de origen desconocido
con afectación neurológica. La terapia corticoidea y más tarde el
tratamiento rehabilitador es fundamental para el pronóstico funcional.
Resultados. N = 8, 5 pacientes tenían LM por encima de D-7, 7
pacientes presentaban lesión medular completa. Etiología del AA:
4 patología biliopancreática, 2 HDA, 1 Ulcus duodenal, 1 apendicitis. Clínica: leucocitosis 50%, dolor abdominal 37,5%, vómitos
37,5%, fiebre 37,5%, colestasis 25%, distensión abdominal 25%, espasticidad 12,5%. En LM por debajo de D-7 aparece en el 100%
dolor abdominal o distensión con peristaltismo disminuido; y por
encima D-7: dolor 40%, fiebre 40%, espasticidad 20%, vómitos 20%,
disreflexia 0%. Tiempo de diagnóstico: 1 caso con demora mayor
de 24 horas. Pruebas complementarias más utilizadas: hemograma,
bioquímica, ecografía abdominal, RX simple, TC.
Conclusiones. El AA en LM aporta menos síntomas diagnósticos
que en población sana. Los pacientes con lesión medular por debajo de D-7 tienen la clínica típica de AA, sin embargo, los pacientes con LM por encima de D-7, los síntomas de AA son más
escasos o atípicos, lo que dificulta el diagnóstico. Ante la sospecha
clínica de AA se debe valorar inicialmente Bioquímica, hemograma
y ecografía, siendo esta última un elemento esencial para el
diagnóstico precoz.
CC 028
LESIÓN MEDULAR EN UNA PACIENTE
CON SÍNDROME DE TURNER
E. Bataller Peñafiel*, M. Alcobendas Maestro**, I. Flores
Torres*** y S. Hijazi Vega****
CC 030
*H.G.U. J.M. Morales Meseguer." **H. Nacional de Parapléjicos de Toledo.
***H. Clinico San Carlos. Madrid. ****H. Clinico Universitario de Valladolid.
Instituto Guttmann de Neurorrehabilitación. Badalona, Barcelona.
Introducción y objetivos. El síndrome de Turner no se asocia
específicamente con lesiones neurológicas, no son frecuentes las limitaciones funcionales, de existir preferentemente se deben a la
proporción anormal de segmento superior/inferior y la patología
cardiovascular. Presentamos el caso de una paciente diagnosticada
de síndrome de Turner que tras cirugía de coartación aortica sufre
isquemia medular.
Material y métodos. Paciente 19 años diagnosticada de síndrome
de Turner que como defecto asociado presentó una coartación aórtica intervenida a la edad de 3 años. Como consecuencia de la intervención sufre una isquemia medular quedando como secuela un
síndrome de lesión medular transverso T12 ASIA B. Definimos con
exactitud la sintomatología, exploración, evolución, tipo de marcha
unida a las ayudas técnicas que precisa, situación actual de la paciente
tras tratamiento rehabilitador y la finalización del crecimiento.
Resultados y conclusiones. La coartación aórtica es el defecto
cardíaco más frecuente relacionado con el síndrome de turner. La
lesión medular es una de las complicaciones más temidas e impredecibles en la cirugía cardíaca. En estos casos a los hallazgos clínicos del síndrome de Turner hay que añadir las alteraciones del aparato locomotor asociadas a la lesión medular de una niña en
crecimiento, la vejiga y el intestino neurógeno.
Introducción. Las heridas por arma de fuego representan, en España, una causa poco frecuente de lesión medular. Sin embargo en
países como EE.UU. aparecen como la cuarta causa por orden de
incidencia. Su localización más frecuente es a nivel de segmento
dorsal y afectan fundamentalmente a varones de 17 a 25 años de
edad.
Caso clínico. Varón de 15 años afecto de tetraplejia nivel C7 tras
sufrir herida accidental por arma de fuego en región cervical. En TC
y RMN se evidencia una fractura vertebral C7 junto con un área de
destrucción tisular en cordón medular. Se lleva a cabo exéresis vertebral y posterior fijación. Ingresa en nuestro centro, al mes de evolución, con el fin de continuar el tratamiento neurorrehabilitador.
En la exploración fisica inicial el paciente presenta un nivel motor
C7, sensitivo C5 derecho C6 izquierdo con ZPPS D3 ASIA A. En
su evolución cabe destacar: el cambio de lesión a ASIA B en fase
subaguda, con disminución del nivel sensitivo, incremento rápido de
la espasticidad a grado III de Ashworth, de mal control farmacológico, con respuesta positiva al test de baclofeno intratecal, e intestino neurógeno con aumento del tono del esfínter anal.
Conclusión. Las lesiones por arma de fuego desarrollan cursos
clínicos variables, aunque de menor grado de recuperación funcional que en otro tipo de etiologías. Como característica común destaca el precoz aumento de tono muscular, lo cual condiciona gravemente la independencia del paciente.
CC 029
CC 031
DIAGNÓSTICO PRECOZ DE ABDOMEN AGUDO EN
PACIENTES QUE PRESENTAN LESIÓN MEDULAR
F.X. Rubies Biscarri, E. Portell Soldevila* y X. Curià
LUMBOCIÁTICA POR NEURINOMA DE LA COLA
DE CABALLO
M. Alarcón, A. Sánchez, J.R. Espinosa, A. León y F.J. Salguero
Departamento de Medicina Física y Rehabilitación HCU Lozano Blesa.
Zaragoza. *Departamento de Lesionados Medulares. Instituto Guttmann.
Badalona.
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario
Puerta del Mar. Cádiz.
Objetivos. Valorar datos clínicos y pruebas complementarias útiles en el diagnóstico precoz de AA en LM (lesionados medulares).
Material y métodos. Estudio descriptivo retrospectivo durante
el período 1997-2004 de 8 pacientes con LM ingresados en el Institut Guttmann que se diagnosticaron de AA. Variables: nivel de lesión medular, ASIA, etiología, clínica, pruebas complementarias,
tiempo de diagnóstico del abomen agudo, tiempo de LM.
Introducción. Los tumores de la cola de caballo suponen un 6%
de los tumores espinales. De ellos, los neurinomas son la variedad
histológica más frecuente, siendo la lumbociática un cuadro común
de presentación, en ocasiones indistinguible del producido por patologías degenerativas discales mucho más frecuentes.
Caso clínico. Paciente varón de 25 años que presenta lumbalgia
de predominio nocturno de un mes de evolución. Ante exacerbación del dolor lumbar e irradiación a miembro inferior izquierdo
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:135-214
143
CARTELES
LESIÓN MEDULAR POR ARMA DE FUEGO
S. Fuertes González y N. León Álvarez
45 CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REHABILITACIÓN Y MEDICINA FÍSICA
acude Urgencias, siendo valorado por el Servicio de Neurocirugía
que no encuentra déficits neurológicos. En RMN, se objetiva a nivel
de L3 imagen ovoidea heterogénea, con áreas hipointensas en T1
e hiperintensas en T2 que presenta realce tras inyección de contraste, hallazgo compatible con tumor neurogénico y/o ependimoma, decidiéndose indicación quirúrgica. La anatomía patológica
confirma el diagnóstico de Neurinoma. En el postoperatorio inmediato presenta clínica compatible con Vejiga Neurógena incompleta, indicándose cateterismo intermitente. El cuadro se resuelve
sin secuelas neurológicas en unos días.
Discusión. A pesar de que el neurinoma de la cola de caballo no
posee una clínica típica de presentación, el dolor lumbar así como
la radiculopatía asociada a un déficit motor leve son los síntomas
más frecuentes. La RMN se considera la técnica diagnóstica de
elección y la resección quirúrgica completa es el tratamiento principal. Destacar la importancia del diagnóstico precoz de estos tumores, ya que el estado clínico previo a la intervención es el principal
factor pronóstico, evitando una cirugía agresiva y consiguiendo un
buen resultado funcional.
CC 032
HEMATOMA EPIDURAL CALCIFICADO COMO
CAUSA DE LESIÓN MEDULAR
M. Alarcón, A. Sánchez, J.R. Espinosa, F.J. Salguero y A. León
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario Puerta
del Mar. Cádiz.
Introducción. El hematoma epidural espontáneo es una entidad
poco frecuente, y en la mayoría de los casos no es posible identificar la causa, aunque se ha relacionado con causas yatrogénicas o
secundarios a vasculopatías.
Caso clínico. Paciente varón de 45 años con AP de HTA e hiperlipemia que presenta cuadro de deterioro neurológico en MMII,
siendo valorado en su hospital de referencia que tras estudio mediante RMN es remitido a nuestra unidad con el diagnóstico de
hernia discal de nivel D9-D10 con probable lesión medular. A su
llegada se confirma lesión medular tipo B de ASIA nivel D9 y mediante TC y nueva RMN se confirma calcificación intracanal de nivel
D9-D10, desestimándose la intervención quirúrgica por parte del
Servicio de Neurocirugía, dado el tipo de lesión y el tiempo transcurrido desde su inicio. Tras una evolución neurológica favorable,
pasando a tipo C de ASIA nivel D9, se repite el estudio comprobándose una a reducción significativa del tamaño de la lesión
por lo que se concluye que el diagnóstico más probable es el de
hematoma epidural calcificado.
Discusión. Aunque la RMN es considerada la técnica diagnóstica
de elección en lesiones intracanal, ante la presencia de imágenes
de baja señal es conveniente complementar el estudio con otras
técnicas radiológicas. Las lesiones intracanal que causan compresión medular son consideradas una emergencia neuroquirúrgica,
aunque el tratamiento debe hacerse en las primeras horas ya que
las posibilidades de recuperación neurológica se reducen con el
paso del tiempo.
CC 034
OSTEOCONDROMATOSIS MÚLTIPLE FAMILIAR
Y LESIÓN MEDULAR. A PROPÓSITO DE UN CASO
J.M. Urrutikoetxea, M.L. Jauregui y M.T. Torralba i Gómez
Unidad de Lesionados Medulares. Hospital de Cruces. Bilbao.
La osteocondromatosis múltiple familiar es una enfermadad que
afecta a niños, con una incidencia aproximada de 1/100.000 y se
transmite de forma autosómica dominante, aunque existe un 30%
de nuevas mutaciones genéticas. Muestra preferencia por huesos
largos de las extremidades, si bien puede presentarse en otras localizaciones como la costal. El objetivo del siguiente trabajo es llamar la atención sobre las manifestaciones atípicas de este tipo de
enfermedades denominadas raras. Se trata de un varón de 17 años
con antecedentes familiares y personales de exóxtosis múltiple que
durante su infancia ha presentado varios osteocondromas en extremidades inferiores. Ingresa en el servicio de neurocirugía por
presentar clínica de parestesias y disminución de fuerza en extremidades inferiores de un mes de evolución. En estudio radiológico,
se objetivó osteocondroma dorsal nivel D4 y afectación de la cuarta costilla derecha con invasión de canal, causa de su clínica, y otra
en lámina posterior de C2. Valorado por nuestra unidad presentaba una paraparesia 4/5 con hipoestesia desde T6-T7, ROT aumentados, clonus aquíleo bilateral y Babinski bilateral. Se realizó intervención quirúrgica mediante tocacotomía posterior, extirpación de
la cuarta costilla y tumor cartilaginoso e inmovilización con ortésis
semirígida. En el postoperatorio no presentó aumento de déficit.
CC 035
FRACTURA CRÓNICA DE ODONTOIDES:
A PROPÓSITO DE 2 CASOS
A. Laita, A. Álava i Gómez y M.L. Jáuregui
CC 033
LESIÓN MEDULAR EN DOS PACIENTES CON
MALFORMACIÓN ARTERIOVENOSA ESPINAL
A. León, F.J. Salguero, F. Reche, M. Alarcón y A. Sánchez
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. H.U. Puerta del Mar. Cádiz.
Introducción. Las malformaciones arterio-venosas (MAV) espinales son entidades poco frecuentes, constituyendo aproximadamente el 2-4% de toda la patología espinal. Dentro de éstas, las fístulas durales arteriovenosas constituyen casi un 70% del total de
MAV, con una incidencia anual de 5-10 casos por millón.
144
Caso clínico. Presentamos dos casos de fístula dural tipo I asociada a lesión medular trasladados a la Unidad de lesionados medulares del H.U. Puerta del Mar tras intervención por servicio de
Neurocirugía de referencia. El caso 1 se trata de un varón de 48
años con fístula arteriovenosa dural, nivel D6 con lesión medular
tipo C de ASIA nivel L1 asociada. El segundo caso se trata de un
paciente varón de 72 años que presenta fístula dural que compromete todo el cordón dorsal, con lesión medular tipo D de ASIA
nivel D12. Ambos casos presentaron una evolución favorable tras
la intervención y posterior tratamiento rehabilitador, actualmente
deambulan con ayuda de andador y presentan un buen control de
su vejiga neurógena.
Conclusiones. Las MAV espinales tienen potencial para provocar
un grave deterioro neurológico, incluyendo isquemia medular, hemorragia, hipertensión venosa y efecto masa por formación de varices o aneurismas. Aunque la RMN puede facilitar el procedimiento diagnóstico, la angiografía espinal sigue siendo el Gold
Standard en el diagnóstico de las MAV espinales. Pese a que el tratamiento quirúrgico sigue siendo el tratamiento de elección sobre
el endovascular, son necesarios estudios de seguimiento a más
largo plazo para determinar si la mejoría y estabilización clínica son
significativas.
Unidad de Lesionados Medulares. Hospital de Cruces. Bilbao.
La fractura de odontoides puede ser asintomática pasando desapercibida durante tiempo y ser responsable de la aparición tardía
de una tetraplejia incompleta. Caso 1: mujer de 78 años que sufre
caída casual en 2005 y nueva caída en mayo de 2006 con diagnóstico de posible lesión medular. En valoración inicial no déficita
motor ni sensitivo y en días sucesivos tetraplejia ASIA C. Radiológicamente, fractura C2 co características de cronicidad. Buena evolución tras intervención y tratamiento rehabilitador. Caso 2: varón
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:135-214
CARTELES
80 años con dificultad progresiva para la marcha. Radiológicamente, fractura-luxación crónica C1-C2. Rechaza intervención quirúrgica. Evoluciona hacia tetraplejia ASIA C. Evolución satisfactoria
tras tratamiento quirúrgico y rehabilitador. Una fractura de odontoides en personas de edad avanzada puede provocar clínica larvada que retrase el diagnóstico hasta apareción de défict neurológico severo.
nes seriadas son imprescindibles para establecer el pronóstico funcional, y 3) El sangrado medular extenso en la RMN es un factor
de mal pronóstico.
CC 038
LESIÓN MEDULAR DE ORIGEN TUMORAL.
A PROPÓSITO DE UN CASO
J.R. Fernández Fernández, A. García Rodríguez
y E. Bataller Peñafiel
COLECISTITIS EN LESIÓN MEDULAR AGUDA
M.L. Jáuregui, A. Álava, J.M. Urrutukoetxea y L. Socias
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario.
J.M. Morales Meseguer. Murcia.
Unidad de Lesionados Medulares. Hospital de Cruces. Bilbao.
Objetivo. Describir el caso de un paciente con lesión medular
producida por un Hemangioendotelioma epitelioide.
Paciente y método. Paciente varón de 36 años, sin antecedentes de interés, que consultó en este hospital por parestesias en
MMII, hipoestesia abdominal de delimitación incierta y torpeza para
la marcha. Fue estudiado por Neurología y Traumatología, realizándose exploración física y pruebas complementarias (RMN, TC,
Anatomía Patológica, Medicina Nuclear).
Resultados. La exploración física mostraba paraparesia de predominio proximal en miembros inferiores, con hipoestesia en
ambas piernas, sobre todo en el lado izquierdo. ROTs en MMII
exaltados. No clonus. Reflejo cutáneo plantar indiferente de forma
bilateral. Marcha atáxica. RMN de columna vertebral: masa paravertebral a nivel de T3 y T4 con afectación de ambos cuerpos vertebrales y compromiso medular. TC torácico: nódulo pulmonar en
LSD. Biopsia ósea: hemangioendotelioma epitelioide.
Conclusiones. El hemangioendotelioma epitelioide es un tumor
muy raro, más aún en localización vertebral. Se considera de bajo
grado de malignidad, con comportamiento biológico impredecible.
Dado su infrecuencia creemos conveniente que sea conocido para
valorarlo en el diagnóstico diferencial de la lesión medular de origen tumoral.
Aunque en la bibliografía revisada no se describe relación entre nivel
de lesión medular, tiempo de evolución, edad y peso con patología
biliar, los casos observados en nuestra unidad en los últimos años,
tienen en común ser varones, jovenes, no obesos, con lesión medular ASIA A, de origen traumático, nivel cervical y aparición de la
clínica en los dos primeros meses de evolución. Caso 1: varón de
17 años que presentó tetraplejia traumática completa de nivel C6
por zambullida. A los dos meses de la lesión presentó cuadro de ictericia, coluria y fiebre. La ecografía mostrraba una colecistitis gangrenosa por lo que fue intervenido. Caso 2: varón de 30 años que
presentó tetraplejia completa C5 por fractura-luxación C5-C6 por
zambullida. Presentó clínica de pancreatitis con mala tolerancia a la
alimentación que se resolvió con la colecistectomía. Caso 3: varón
de 21 años que presentó tetraplejia C6 por fractura C7 en accidente de tráfico. Al mes de evolución fue diagnosticado de colecistitis aguda litiásica de la que fue intervenido.
CC 037
HEMATOMIELIA IDIOPÁTICA DEL ADOLESCENTE:
¿CÓMO ESTABLECER UN PRONÓSTICO
FUNCIONAL?
I.M. Flores Torres**, T. Arzoz Lezaun*** y E. López Dolado***
**MIR. Rehabilitación Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
***Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Nacional
de Parapléjicos. Toledo.
Objetivo. Presentamos un caso de hematomielia idiopática en un
varón de 17 años, causa rara de afectación medular en el adolescente.
Material y métodos. Varón de 17 años, consumidor ocasional
de cocaína, que de forma brusca presenta dolor interescapular, parestesias, pérdida de fuerza distal en manos y piernas e incontinencia de esfínteres. La RMN mostraba infarto medular C7 a D1.
Diez días después, sufre insuficiencia respiratoria aguda, por lo que
ingresa en UCI. La RMN muestra extenso sangrado desde bulbo
hasta médula dorsal. La arteriografía descarta malformación arteriovenosa. A los tres meses, el paciente continúa en UCI, sedorrelajado y conectado a ventilación mecánica, apreciándose en la
RMN colección hemática desde bulbo hasta médula dorsal. Ingresó
en nuestro hospital tras siete meses de evolución, con un Síndrome de Lesión Medular (SLM) C2 ASIA BA dependiente de ventilación mecánica, con preservación parcial hasta C8. Realizó fisioterapia respiratoria intensiva, cinesiterapia, terapia ocupacional,
deporte terapéutico, electroestimulación e hidroterapia. A los 16
meses, presentaba un SLM C8 ASIA BA, no necesitaba ningún soporte ventilatorio, era independiente para las AVDs incluidos autocateterismos y realizaba bipedestación con KAFOs y sistema
walkabout en paralelas. Su MIF era 101. La RMN mostraba malacia y atrofia medular dorsolumbar.
Conclusiones. 1) La hematomielia es una causa rara de lesión medular en el adolescente; 2) La sedorrelajación prolongada complican la interpretación de los hallazgos neurológicos. Las evaluacio-
CC 039
SISTEMA 3S EN PRÓTESIS POR ENCIMA DE CODO
B. Álvarez Feal, A. Fernández González y P. Rodríguez
Echeverri
Introducción. El encaje ICEROSS (Icelandic Roll On Silicone Socket) y sus variantes posteriores con pin ha significado un adelanto
importante en la adaptación protésica del miembro inferior al mejorar la suspensión (1).
Objetivo. Valorar la adaptación del encaje 3S en prótesis de
miembro superior.
Material. Caso clinico nº 1, varón de 48 años con amputación
transhumeral derecha secundaria a traumatismo y sin experiencia
previa con prótesis. Caso clinico nº 2, mujer de 43 años con amputación transhumeral derecha secundaria a neoplasia que utiliza
prótesis estética con encaje convencional desde hace 12 años. En
ambos casos se les adaptó encaje de silicona con pin distal.
Resultados. Ambos pacientes lograron una mejora en la suspensión además de conseguir una adecuada movilidad en el hombro al
no verse restringida por la interposición del encaje convencional.
Sin embargo, a los pocos días, dicho sistema fue rechazado por la
tensión provocada en la parte distal del muñón.
Discusión. En una trabajo anterior se reconoce que el sistema ICEROSS provee una buena suspensión pero su éxito se ve limitado por
los problemas en la piel (2). En los dos casos presentados el fracaso del sistema fue por intolerancia en el extremo distal del muñón.
Bibliografia. 1) Kristinsson O. The ICEROSS concept: a discussion of a philosophy. Prosthet Orthot Int. 1993;17:49-55. 2) Gaber
TA, Gardner CM, Kirker SG. Silicone roll-on suspension for upper
limb prostheses: users' views. Prosthet Orthot Int 2001;25:113-8.
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:135-214
145
CARTELES
CC 036
45 CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REHABILITACIÓN Y MEDICINA FÍSICA
CC 040
AMPUTACIÓN TRANSFEMORAL SECUNDARIA
A TOXICIDAD QUIMIOTERAPÉUTICA
A. Rodríguez González, S. Rodríguez Palero, S. Sánchez Callejas
y E. Nieto Sánchez
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario 12 de
Octubre. Madrid.
Introducción. Los efectos secundarios de los fármacos antineoplásicos son numerosos y multisistémicos. Sin embargo, existe una
baja incidencia de amputaciones por vasculopatía atribuible a la toxicidad de los mismos. Presentamos un caso clínico ilustrativo, describiendo el protocolo de rehabilitación y protetización seguido.
Caso clínico. Varón de 49 años, sin antecedentes personales de
vasculopatía previa, intervenido de carcinoma no microcítico de
pulmón (T4N0M0, estadío IIIb) mediante neumonectomía derecha,
tras la cual inicia rehabilitación respiratoria. Después de comenzar
un primer ciclo de quimioterapia con Carboplatino y Paclitaxel, fue
diagnosticado de isquemia aguda de MID por trombosis arterial secundaria a toxicidad de los mismos. Finalmente, se le realiza una
amputación transfemoral. A la exploración física: muñón bien conformado, con BA conservado y BM a 4/5. Síndrome del miembro
fantasma, que requirió tratamiento. Buena tolerancia al esfuerzo.
Inicialmente: MIF 109, Barthel 60. Se le prescribió cinesiterapia y
una prótesis endoesquelética con encaje cuadrangular, rodilla libre
y pie articulado. Consiguió marcha independiente sin bastones.
Tras dicha rehabilitación: MIF 122, Barthel 100. En el póster se expondrán la evolución completa y complicaciones posteriores.
Conclusiones. El Carboplatino y el Paclitaxel pueden producir,
como reacción adversa poco frecuente, trombosis arterial, responsable, eventualmente, de amputaciones. Los pacientes oncológicos pueden padecer complicaciones de diversa índole (neurológicas, osteomusculares, cardiorrespiratorias, vasculares, dolor,
etc.), por lo que precisan de revaloraciones globales para intentar
adecuar el programa rehabilitador lo más posible a sus necesidades. Además, para conseguir una protetización lo más adecuada e
individualizada posible, es importante valorar la etiología de la amputación, edad, estado general, antecedentes personales, pronóstico funcional y motivación del paciente.
CC 041
AMPUTACIÓN TRAUMÁTICA MIEMBRO INFERIOR
MÁS FX-LUXACIÓN RODILLA CONTRALATERAL.
A PROPÓSITO DE UN CASO
E. Fernández Prieto, J.J. Bodas Cantero, G.A. Sevilla Torrijos
y M. Kanamori
Departamento de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Severo Ochoa.
Leganés, Madrid.
Objetivos. Presentar un caso de amputación transtibial o infracondílea de MID asociada a fractura-luxación de la rodilla contralateral.
Material y métodos. Varón de 19 años sin antecedentes de interés que como consecuencia de accidente de tráfico por atropello sufre amputación transtibial de miembro inferior derecho y fractura supracondílea de fémur izquierdo asociada a luxación de
rodilla izquierda sin afectación neurovascular. De urgencia se le realizó: regularización del muñón de MID y reducción de la fracturaluxación de rodilla contralateral mediante osteosíntesis con placa
DCP y tornillos canulados, siendo también necesario el reanclaje
proximal del ligamento colateral medial (y posteriormente inmovilización con una órtesis articulada entre 0-60º). Se pautó tratamiento rehabilitador durante la fase preprotésica para remodelación del muñón y tratamiento postural. Tras ello se le prescribió
una prótesis transtibial con encaje 3S, estructura endoesquelética
y pie articulado de bajo peso.
146
Resultados. Tras 3 meses de rehabilitación para recuperación de
balance articular, correcta adaptación a la prótesis y reeducación
de la marcha, el paciente presenta: Balance muscular global en MMII
de 5/5; y Balance articular activo en rodilla derecha de 0-125º y en
izquierda de 0-90º. Además hace marcha independiente sin ayudas
y salva escaleras.
Conclusiones. A pesar de la gravedad de las lesiones del paciente, destaca el buen pronóstico de las amputaciones transtibiales en
pacientes jóvenes y su buena adaptación a la prótesis con encaje
de silicona.
CC 042
SISTEMA HARMONY PARA MUÑÓN PATOLÓGICO
P. Rodríguez Echeverri, A. Fernández González y B. Álvarez Feal
Unidad de Prótesis. Hospital Universitario Central de Asturias. Asturias.
Introducción. La variación de volumen del muñón provoca una
inadecuada adaptación protésica. Para minimizar este problema se
han diseñado diferentes soluciones (1,2).
Objetivo. Valoración de un nuevo encaje (sistema Harmony de
Otto Bock®) para muñón tibial patológico.
Caso clinico. Paciente de 37 años con amputación transtibial derecha (junio de 2000) secundaria a complicaciones por mielomeningocele. Presenta muñón patólogico por problemas de sensibilidad con lesiones tróficas en diferentes áreas que dificultan una
buena función protésica. Se han probado distintos sistemas protésicos y en la actualidad utiliza prótesis tibial con encaje de contacto total tipo ICEX con pie semi-energético (pie Sure-flex de
Ossur®). Los resultados hasta la fecha de hoy son malos debido a
la intolerancia de la piel. Con el fin de mejorar este aspecto se le
adaptó el encaje Harmony. La puntuación obtenida con la escala visual analógica fue de 2 en comparación con los 8 señalados con la
prótesis anterior.
Discusión. El sistema Harmony reduce el aire entre el encaje y el
muñón de forma efectiva a través de una bomba y una válvula de
expulsión que regula automáticamente el vacío en cada paso.
Además lleva incorporado un mecanismo de amortiguación y de
torsión. Todo esto sirve para mejorar la adhesión muñón-prótesis
y por lo tanto la tolerancia protésica.
Bibliografía. 1) Kapp S. Suspension systems for prostheses. Clin
Orthop. 1999;361:55-62. 2). Board WJ, Street GM, Caspers C. A
comparison of trans-tibial amputee suction and vacuum socket
conditions. Prosthet Orthot Int. 2001;25:202-9.
CC 043
PSEUDOARTROSIS CONGÉNITA DE TIBIA
CON DOBLE FOCO EN LA EDAD ADULTA
A. Paniego, E. Martitegui, A. Abad y S. Urbano
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario
Miguel Servet. Zaragoza.
Objetivos. Presentar el caso de una paciente con pseudoartrosis
congénita en el miembro inferior. La pseudoartrosis consiste en
una alteración por falta de formación del hueso que ocasiona debilidad progresiva y fractura que no consolida.
Material y métodos. Mujer de 30 años diagnosticada de neurofibromatosis y pseudoartrosis congénita de tibia. Padeció múltiples
fracturas e intervenciones quirúrgicas sin éxito. En nuestra primera consulta presentaba limitación dolorosa completa para la marcha con un pie flotante e inestable y acortamiento de la extremidad, con pseudoartrosis de doble foco: metafiso-diafisiario
proximal y distal. El foco distal se trató por amputación, el proximal mediante encastrado de un injerto óseo vascularizado tomado del primer metatarso del pie amputado, evitando así la desarticulación de la rodilla.
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:135-214
CARTELES
Resultados. Al mes de la intervención se inició tratamiento rehabilitador del muñón. Presentó sensación de miembro fantasma y
dolor neuropático instaurándose tratamiento con pregabalina 150
mg/día mejorando el cuadro. Posteriormente se solicitó una prótesis endoesquelética con evolución favorable. Al año de la intervención presentó un neurinoma que le impedía calzarse la prótesis; se extirpó y tras varios cambios de encajes la paciente ha sido
capaz de adaptarse bien a la prótesis caminando sin ayudas y realizando todas las actividades con normalidad.
Conclusiones. Las pseudoartrosis son lesiones habitualmente
asociadas a neurofibromatosis sobretodo de tibias. El tratamiento
puede ser difícil requiriéndose distintas técnicas quirúrgicas para
promover la formación local del hueso, siendo a veces inevitable la
amputación. Dada la variabilidad pronóstica es importante el
diagnóstico precoz y la exclusión de una enfermedad subyacente.
CC 044
cas particulares, se exponen, desde las fases iniciales al resultado
final de las mismas, en el que hemos podido pasar a una protetización más habitual. Exponemos los resultados funcionales de los
casos expuestos y su seguimiento que varia según cada caso.
Conclusiones. En caso de pacientes que por patologías complejas requieran conciliar la adaptación protésica con otras circunstancias el proceso de protetización puede ser posible si tenemos
en cuenta la situacion biomecánica regional y conciliamos esta con
los conocimientos sobre ortoprótesis que exceden las fórmulas
tradicionales.
CC 046
OSTEOPOROSIS. EXPERIENCIA DE ORTESIS
TECNOFLEX
V. Ramos Domínguez*, R. del Pino Algarrada*
y S. Clemente Baena**
*FEA Rehabilitaciín. **Tecnico Ortopédico.
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Mútua de Terrassa.
Terrassa. Barcelona.
Introducción. La subluxación de hombro es un hallazgo frecuente en el paciente hemipléjico. Las numerosas secuelas que acompañan el desplazamiento inferior de la cabeza humeral suelen dificultar el proceso de rehabilitación y el nivel funcional de la
extremidad superior. Una reciente revisión Cochrane (2005) concluye que no existen datos suficientes para concluir si las ortesis
previenen la subluxación y disminuyen el dolor del hombro pléjico.
Paciente. Varón de 65 años de edad afecto de accidente cerebrovascular hemorrágico derecho. Como antecedente patológico
destacaba la presencia de miopatía por cuerpos de inclusión con
afectación de la cintura escapular. Para corregir la subluxación clínica izquierda y la omalgia subyacente se aplicó un rodillo de Bobath adaptado al paciente.
Resultados. La radiografía antero-posterior de hombro mostró la
resolución de la subluxación de hombro así como una reducción
sujetiva de la clínica dolorosa permitiendo trabajar libremente con
la extremidad superior afecta. Las mejorías radiológicas y clínicas
se han mantenido a los tres meses de seguimiento.
Conclusiones. Dentro de las diferentes opciones terapéuticas
para la subluxación de hombro, el rodillo de Bobath debe ser una
opción ortésica, principalmente entre los pacientes con movilidad
analítica distal.
CC 045
SOLUCIONES PROTÉSICAS POCO HABITUALES
D. Vázquez Riveiro, L. Cuesta Villa e I. Moreno González
Hospital Monográfico de Traumatologia. Cirugia Ortopedica
y Rehabilitacion ASEPEYO. Coslada, Madrid.
En nuestro quehacer diario atendemos amputados de causa
traumática por accidentes laborales diversos. Muchas veces además
de la causa que motiva la amputación existen otras lesiones subsidiarias de tratamiento específico y el enfoque protésico debe diferir del habitual para conciliarlo con la situacion de nuestro paciente. Presentamos diversos casos: dos dobles amputados con otras
alteraciones acompañantes y un politraumatizado en los que estas
premisas se cumplen y hemos debido realizar protetizaciones no
habituales de modo inicial para permitir que el proceso de tratamiento siguiera un curso integral. Los resultados con estas prótesis
que hemos proyectado en coordinacion con los tecnicos protésicos, adaptandolas a cada paciente y sus características biomecáni-
Introducción. La OP, enfermedad caracterizada por baja masa
ósea, deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, aumento
de la fragilidad del hueso y por lo tanto, del riesgo de fractura.
Objetivos. Encontrar una solución ortésica para facilitar el uso a
corto y largo plazo con el corsé.
Material y métodos. La intervención objeto de estudio es el empleo del corsé en 7 pacientes que presentan cifosis dolorosas y/o
dolor raquídeo secundario a fractura vertebral.
Conclusiones. La tolerancia y adaptación han sido óptimos, el
cumplimiento horario ha sido completo y todos han seguido utilizando la ortesis más de 4 horas. Los resultados muestran mejoría
en EVA, OSWESTRY Y ECOS-16.
CC 047
CAÍDAS, EJERCICIO Y FACTORES DE RIESGO
INTRÍNSECOS DE CAÍDAS EN UNA POBLACIÓN
ANCIANA
J. Sánchez Raya, R. Martín Alvarez*, L. Martínez Pallí*,
M. Parer Farell* y A. Cuxart Fina
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Vall d'Hebron. Barcelona.
*Medicina Familiar y Comunitaria. CAP Vallcarca y Sant Gervasi. Barcelona.
Objetivo. Valorar en una población anciana si las caídas están relacionadas con los hábitos de ejercicio físico y con factores de riesgo intrínseco de las mismas.
Pacientes y métodos. Cohorte de 130 pacientes ≥ 65 años independientes para las ABVD, sin historia de caídas de repetición, representativa de una población comunitaria atendida en un centro urbano
de Atención Primaria. Variables: Práctica de ejercicio físico y régimen
de actividad. Caídas en el último año. Valoración del equilibrio estático y dinámico mediante plataforma dinamométrica, valoración de la
velocidad de la marcha y de la fuerza isométrica del cuádriceps.
Resultados. Media de edad 72,1 años (DS 5,7), siendo el 65% mujeres. Barthel 100-80 (100%). En el pasado el 26% nunca había realizado ejercicio físico. En el último año un 26% no realizaba ejercicio frente al 48% que realizaba ejercicio ligero (caminar) y un 23%
que practicaba deporte. El 19% presentaba una marcha lenta y un
64% disminución en la fuerza. La estabilidad dinámica y estática estaban alteradas en un 88% y un 3% respectivamente. El 37% se
había caído alguna vez en el último año, siendo significativa la relación con la alteración de la fuerza (p = 0,014). La práctica de ejercicio físico no disminuia las caídas (p = 0,44), ni mejoraba el equilibrio dinámico (p = 0,13).
Conclusiones. Con el fin de prevenir las caídas en la población
de edad avanzada se debe incidir sobre la actividad física, haciendo
especial hincapié en las técnicas de reeducación del equilibrio.
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:135-214
147
CARTELES
RODILLO DE BOBATH EN EL PACIENTE
HEMIPLÉJICO: A PROPÓSITO DE UN CASO
R. Coll-Fernandez, A. Abril, E. Cabello, C. Calahorrano,
J. Chaler, F. García y R. Garreta
45 CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REHABILITACIÓN Y MEDICINA FÍSICA
CC 048
CC 050
REVISIÓN DE LA LITERATURA SOBRE LOS
EFECTOS DEL EJERCICIO FÍSICO EN DIABETES
MELLITUS. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
I. Barca Fernández, Vacas, Vaquero, Altamirano y L.P. Rodríguez
REHABILITACIÓN EN UN PACIENTE CENTENARIO
CON ACV
M. Echevarría Ulloa, S. Gil Hernández, A. Moreno Palacios
y P. Crespo Donas
Servicio Medicina Física y Rehabilitación. H. Clínico. Madrid.
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. HGU Gregorio Marañón. Madrid.
Introducción. Se estima que en el año 2025 habrá en el mundo
más de 300 millones de diabéticos. Se calcula que más de una tercera parte presentan inadecuado control glucemico y factores de
riesgo cardiovascular, sufriendo muchos de ellos complicaciones y
elevado riesgo de mortalidad. Alrededor del 50% no realizan ninguna actividad física. Diversas guías terapéuticas sobre Diabetes
Mellitus avalan el ejercicio físico para la prevención y tratamiento
de la misma. Objetivos. Revision de la literatura y propuesta de un
protocolo de rehabilitación en pacientes diabéticos.
Material y métodos. Se realiza una búsqueda bibliográfica en las
bases PUBMed-Medline, Registro Cochrane Central de Ensayos
controlados, EMBASE y National Guideline Clearinhouse de los años
1995-2006 con las palabras clave: Diabetes, exercise, rehabilitation,
guide. Se realiza un programa de rehabilitación de dos meses de
duración con valoracion individualizada, ejercicios aerobicos y fortalecimiento supervisados y adherencia a un programa domiciliario
tras la revisión y el alta.
Resultados. Buena adherencia al tratamiento de medicina física y
rehabilitacion, en calidad de vida y controles analíticos.
Conclusiones. El ejercicio físico practicado regularmente y la educación diabetológica son, junto a la dieta y la medicación, los cuatro
pilares imprescindibles en el tratamiento de pacientes diabéticos.
Objetivos. Descripción caso clínico de un paciente neurológico
centenario.
Material y método. Varón de 104 años, que sufre un cuadro de
pérdida brusca de fuerza en hemicuerpo dcho con imposibilidad
para emitir lenguaje. Dada la edad del paciente, rechazado por el
servicio de Neurología, ingresa en Geriatría diagnosticado de hemiparesia dcha secundaria a ictus isquémico. Valorado por el Servicio de Rehabilitación en Hospital de agudos, se desestima tratamiento, se dan consejos posturales a familia y cuidadores. Tras
evolución favorable posterior, se traslada a Unidad de Recuperación Funcional iniciando tratamiento rehabilitador con un índice de
Barthel 25/100.
Resultados. Durante su estancia en la URF el paciente consigue
realizar transferencia a bipedestación de forma autónoma e iniciar
marcha con andador y ortesis aniequino. Al alta en planta presenta un índice de Barthel de 40/100. Ha regresado a su domicilio habitual. Revisado periódicamente, el paciente ha mantenido funcionalidad manteniendo un índice de Barthel 55/100.
Conclusiones. La edad es un factor de mala evolución en un
ictus, de hecho es un criterio de exclusión para ingreso en una
Unidad de Ictus o en un Servicio de Neurología como ha ocurrido en este caso. Sólo hemos encontrado una serie de pacientes
donde el límite superior de edad es 102 años en 2 pacientes no
especificándose su situación. El mantenimiento de las funciones superiores ha permitido la excelente colaboración del paciente, su
situación funcional previa con escasa comorbilidad y un excelente soporte sociofamiliar, consigue evitar la institucionalización del
paciente.
CC 049
EVIDENCIA SOBRE PROGRAMAS EDUCACIONALES
EN PATOLOGÍA DEGENERATIVA DEL APARATO
LOCOMOTOR
I. López Alonso, M. Friscia y M.C. García Ameijeiras
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Vall d’Hebron. Barcelona.
Objetivos. Identificar la evidencia existente sobre programas educacionales de patología crónica del aparato locomotor. Desarrollar
un programa educacional multidisciplinar para mejorar la calidad de
vida de la población anciana.
Pacientes y métodos. Revisamos la evidencia de programas educacionales en bases las de datos OVID, Cochrane, Medline y Tripdatabase. Asímismo, revisamos una muestra de 85 pacientes con
patología del aparato locomotor crónica incluídos en nuestro programa educacional durante junio 2005 y mayo 2006, constando de
8-14 sesiones, con información médica general, rehabilitadora, psicológica, fisioterapéutica, de enfermería y valoración final. Rango
de edad 46-85 años. Se estudiaron las variables sexo, diagnóstico
principal y realización tratamiento rehabilitador previo. Se utilizó
χ2 para realizar el test estadístico.
Resultados. Se encontraron 17 artículos. De los de alta calidad,
3 no mostraron resultados significativos, 3 resultados discretamente positivos con alguna limitación métodológica y 8 resultados
positivos. De los de calidad moderada, uno presentaba resultados
positivos mientras el otro no mostraba resultados significativos. El
artículo de baja calidad mostraba resultados positivos. En cuanto a
los resultados de nuestra muestra, predominaba sexo femenino, realización tratamiento rehabilitador previo para la misma patología
estaba asociado con el sexo (mujer) y con el diagnóstico principal
(algias de raquis). El nivel de participación en la encuesta de satisfacción fue bajo. El nivel de satisfacción expresado fue alto.
Conclusión. Nuestra revisión muestra que la evidencia de la eficacia de los programas educacionales es mayoritariamente positiva. Programas de rehabilitación educacional pueden ser herramientas útiles para mejorar la calidad de vida de estos pacientes.
148
CC 051
INFILTRACIÓN DEL MÚSCULO ILÍACO CON
TOXINA BOTULÍNICA TIPO A EN PARÁLISIS
CEREBRAL INFANTIL
A. Robles, B. Méndez y M. Rodríguez-Piñero
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. HH.UU. Virgen del Rocío. Sevilla.
Objetivos. Valorar el efecto de la toxina botulínica tipo A (TBA)
sobre el tono muscular y la actitud en flexión de cadera en niños
con PCI tipo diplejía espástica y marcha en triple flexión.
Material y método. Estudio prospectivo de 3 pacientes con marcha en triple flexión, flexos dinámicos de cadera y rodilla y aumento de tono de músculos flexores de éstas. Criterios de inclusión: marcha en triple flexión, flexos dinámicos de cadera y rodilla,
marcha independiente. Criterios de exclusión: cirugía previa sobre
caderas, intolerancia a la TBA, oposición al tratamiento. Intervención: infiltración con TBA de músculos ilíaco e isquiotibiales (semitendinoso, semimembranoso y bíceps femoral) bajo control
ecográfico. Medidas de resultado: escala de Ashworth, flexión de
caderas y rodillas medida con goniómetro convencional y mejoría
clínica subjetiva del patrón de marcha.
Resultados. Existe una mejoría en tono de isquiotibiales y disminución del flexo de rodilla, así como una mejoría subjetiva de la
flexión de rodillas durante la marcha; por el contrario, no se observa dicha mejoría en la flexión de caderas.
Conclusiones. Se discuten las mejorías encontradas y posibles
causas de fracaso de la intervención sobre la flexión de cadera.
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:135-214
CARTELES
CC 052
TRATAMIENTO DEL PIÉ EQUINO ESPÁSTICO
INFANTIL MEDIANTE TOXINA BOTULÍNICA
Y YESOS PROGRESIVOS
M. Boldó*, M.J. Durà*, G. Albertí**, L. García-Nuño**,
C. García-Almazán*, J. Sales*, C. Ramo*** y E. Rocha*
Conclusión. La TBA ha demostrado su tolerancia y eficacia a la
hora de disminuir la espasticidad en miembros superiores. Para
poder obtener resultados fiables debemos de ser muy rigurosos en
la métodología para así evitar posibles errores de interpretación
(estandarización del control postural). También sería necesario estandarizar el tratamiento fisioterápicos y/o terapia ocupacional
para poder interpretar el verdadero efecto de la TBA.
*Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. **Servicio de Cirugía Ortopédica
y Traumatología. ***Servicio de Neurología. Hospital Universitari Germans
Trias i Pujol. Badalona, Barcelona.
Introducción. En el tratamiento del pie equino espástico infantil
se han utilizado tanto la infiltraciones intramusculares con toxina
botulínica como la inmovilización con yesos progresivos. Existen
pocos estudios publicados con la combinación de ambos tratamientos con resultados controvertidos.
Objetivo. Evaluar los resultados obtenidos con la combinación de
ambas técnicas.
Material y métodos. Nueve pies equinos espásticos en 5 niños,
edad media de 7,2 años tratados mediante toxina botulínica en gemelos e inmovilizaciones con reducción progresiva. Evaluados pre y
post-tratamiento: balance articular de tobillo y funcionalidad, mediante valoración clínica y “Gross Motor Function Measure” (GMFM).
Resultados. Inicialmente presentaban pie equino con valor angular medio en flexión de rodilla de 16,7º (DE 13,4) y de 34,4º(DE
8,8) en extensión. Al completar el tratamiento el incremento
medio en el balance articular pasivo fue de 20º (DE 15,2) en flexión de rodilla y de 28,3º (DE 7,9) en extensión. En la valoración
clínica inicial ningún niño presentaba capacidad de bipedestación estable. Al completar el tratamiento todos los pacientes eran capaces de bipedestar, 2 pacientes realizaban marcha asistida por tercera persona y 1 paciente marcha independiente con caminador.
Sin embargo, la puntuación obtenida en GMFM únicamente se modificó en 2 pacientes.
Conclusiones. El tratamiento combinado de toxina botulínica
tipo A e inmovilizaciones mediante corrección postural progresiva
ha mostrado buenos resultados tanto en la mejora del balance articular como de la funcionalidad. Aunque los resultados a medio
plazo parecen ser satisfactorios, es necesaria una muestra mayor y
controles a largo plazo para establecer conclusiones definitivas.
CC 054
DEFORMIDADES ORTOPÉDICAS A LARGO PLAZO
TRAS SEPTICEMIA MENINGOCÓCICA
B. Aranda Santos* y A. Polo Antúnez**
*Hospital de Llerena. Zafra. **Complejo Universitario Infanta Cristina.
Badajoz.
Introducción. La sepsis meningocócica es la forma más severa de
la infección por meningococo en la infancia. Su agente etiológico es
la Neisseria meningitides, un diplococo gram negativo que se transmite de persona a persona. hasta hace poco tiempo la mortalidad
de estos casos era de casi el 60%, aunque en la actualidad y gracias
a los avances en su manejo se ha reducido hasta el 15%. Las secuelas ortopédicas agudas han sido ampliamente estudiadas siendo
las secuelas tardías de las que apenas hay estudios publicados.
Material y método. Varón de 14 años de edad, que acude al servicio de Rehabilitación por gonalgia mecánica de varios meses de
evolución. Refiere antecedentes de sepsis meningocócica y púrpura
fulminante a los 8 meses de edad. Tuvo que ser sometido a varias
fasciotomías tras lesión dérmica aguda por oclusión vascular periférica, siendo alta a los 18 meses sin deformidades ortopédicas reseñables. En la actualidad presenta genu varo bilateral, con detección
parcial del cartílago de crecimiento del componente femoro-tibial.
Discusión. Se realiza una búsqueda bibliográfica exhaustiva para
conocer la incidencia, riesgo de sufrir secuelas ortopédicas a largo
plazo tras sepsis meningocócica, así como el manejo más adecuado de las mismas.
CC 055
VALORACIÓN DE LA ESPASTICIDAD TRAS
TRATAMIENTO CON TOXINA BOTULÍNICA
K. Villelabeitia, I. Barca-Fdez, A. Rodríguez y J. López López
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Niño Jesús. Madrid.
Introducción. El objetivo del estudio fue evaluar los efectos de la
toxina botulínica tipo A (TBA) en la postura y función de miembros superiores. Comparamos la situación previa y posterior a la
infiltración con TBA con el test funcional de Melbourne (TFM) validado para parálisis cerebral infantil (PCI).
Material y métodos. Fueron incluidos 6 niños con PCI (4 tetraparéticos, 1 Triparético y 1 hemiparético) entre 5-12 años. Evaluamos antes de la infiltración con TBA y 4-6 semanas después: espasticidad (Ashworth modificado), rango de movimiento, tolerancia
(test especifico) y función motora (TFM). Se eligieron los músculos según espasticidad y funcionalidad esperada. No se infiltraron
grupos sin movilidad activa ni espasticidad menor de 2. Todos realizaron fisioterapia y/o terapia ocupacional posterior.
Resultados. Se objetivo una reducción significativa de la espasticidad en todos los pacientes. Todas las familia refirieron mejoría
subjetiva, excelente tolerancia y gran satisfacción a la TBA. No se
apreciaron cambios en la movilidad pasiva pero si en la postura del
miembro infiltrado. El test de funciones motoras de Melbourne no
fue concluyente debido a las dificultades en el control postural y
deficiente control de tronco (mayoritariamente tetrapléjicos)
MIOPATÍA NEMALÍNICA
A. Polo, A. Corchero, L. Domínguez y A. Hernández
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Complejo Hospitalario
Universitario de Badajoz. Badajoz.
Introducción. La miopatía nemalínica es una miopatía congénita
estructural que presenta debilidad muscular, caracterizada por
cuerpos nemalínicos en las fibras musculares. Presenta un patrón
de herencia múltiple y se clasifica según edad de aparición y patrón
de debilidad, con diferente gravedad y pronóstico. Clínicamente
presenta una hipotonía generalizada, debilidad y masa muscular disminuida. El diagnóstico es clínico, genético y de confirmación mediante biopsia muscular.
Objetivo. Presentar este caso clínico de escasa frecuencia. Resaltar la necesidad de tratamiento rehabilitador desde los estadíos
más precoces y el importante papel familiar.
Caso clínico. Paciente que es valorado por el Servicio de Rehabilitación con 48 horas de vida por hipotonía severa e hipomovilidad. Ingresado en UCIP 26 meses, siendo diagnosticado de miopatía nemalínica neonatal, con evolución positiva. Ha realizando
tratamiento rehabilitador (fisioterapia y terapia ocupacional); adaptándosele diferentes ayudas técnicas en función del estadio evolutivo (asiento y soporte, silla de ruedas, bipedestador, balancín, triciclo, etc.). Actualmente, con tres años, presenta nivel cognitivo
normal, dependencia intermitente de ventilación mecánica, alimentación por gastrostomía, miocardía hipertrófica, ureterohidronefrosis y nefrocalcionosis. Presenta aplanamiento occipital y paladar
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:135-214
149
CARTELES
CC 053
45 CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REHABILITACIÓN Y MEDICINA FÍSICA
ojival. Hipercifosis dorsal y escoliosis dorsal derecha. Hipotonía generalizada, sostén cefálico incompleto e hipomimia. BM global 4/5,
manipulación adecuada a su edad, sedestación pasiva, bipedestación
en bipedestador y desplazamiento en triciclo.
Conclusiones. Contemplar la miopatía nemalínica en el contexto
de una hipotonía severa al nacimiento. La valoración, seguimiento y
tratamiento del paciente neonato con miopatía nemalínica tiene
como objetivo favorecer el desarrollo neuromotor, desarrollar respuestas activas, prevenir trastornos ortopédicos, elevar el nivel
funcional y mejorar su calidad de vida.
CC 056
ESPONDILOLISIS-LISTESIS EN NIÑOS.
CASO CLÍNICO Y REVISIÓN DEL DIAGNÓSTICO
Y TRATAMIENTO
I. O’Mullony Muñoz, C. Echávarri Pérez, B. Valle Martín
y A. Lafuente Guijosa
Unidad de Rehabilitación y Medicina Física. Fundación Hospital Alcorcón.
Alcorcón, Madrid.
Introducción. La espondilolisis es causa frecuente de lumbalgia en
niños, sobre todo deportistas. Si existe espondilolistesis es más frecuente en L5, de bajo grado y escaso aumento tras la madurez
ósea. La evolución es satisfactoria con corsé ortopédico (en ocasiones proporciona consolidación del istmo) y ejercicios de estabilización dinámica de pelvis. Se realizará seguimiento radiográfico
posterior ante posible incremento de la espondilolistesis.
Objetivo. Presentar el caso de un niño con espondilolisis-listesis
y lumbalgia.
Caso clínico. Niño de 8 años con dolor paravertebral lumbar derecho irradiado hasta el talón, de un mes de evolución, sin antecedente traumático y por el que abandonó su práctica deportiva
habitual. Presentaba actitud escoliótica lumbar derecha, limitación
de la flexión de raquis, apofisalgia a la presión de L4-L5, Lassegue
derecho a 40º y exploración neurológica de extremidades inferiores normales. En RM, para descartar patología discal, y radiología
de columna, se observó espondilolisis bilateral en L5 con mínima
espondilolistesis L5-S1 confirmada con TC. Se instauró tratamiento con corsé ortopédico de Boston antilordosante modificado (4
meses) e instrucción de ejercicios de estabilización dinámica de
pelvis. Cursó con resolución del dolor y recuperación funcional
completa. En el seguimiento radiológico posterior, en 18 meses, no
se observa progresión de la espondilolistesis permaneciendo el
niño asintomático y reincorporado a su actividad deportiva.
Conclusiones. Ante un niño con dolor lumbar hay que sospechar
espondilolisis-listesis, realizar una exploración física de raquis y
pruebas complementarias (radiología) para establecer el diagnóstico, e iniciar tratamiento y seguimiento posterior.
CC 057
ACROMELIA Y FUNCIONALIDAD: A PROPÓSITO
DE UN CASO
M. Costea, I. Bergua, R. Orellana y N. Gómez
cefálico vaginal; Apgar 9/9; peso 3.350; longitud 51,1; perímetro
cefálico 36. Exploraciones complementarias: ecografía abdominal,
Ecografía transfontanelar y ecocardiograma normales; radriografía
ausencia de metacarpo y falanges extremidad superior derecha. Seguido desde nacimiento por el servicio de rehabilitación infantil, se
observa al mes y medio de edad presencia de cinco dedos rudimentarios con individualización del primero, sin realizar prensión
y con buena pronosupinación de antebrazo. Se inicia tratamiento
cinesiterápico (flexo-extensión de muñeca y movilización analítica
de extremidad superior izquierda) y seguimiento en consultas de
rehabilitación infantil. Actualmente parece iniciar oposición del pulgar, apoyo en decúbito de antebrazo y despegue de antebrazos.
Conclusiones. Es importante recordar que estos segmentos tienen gran capacidad sensitiva y la rehabilitación debe ir encaminada
al tratamiento conservador de la extremidad y a la ganancia de funcionalidad de la misma. El uso de prótesis y ortesis, conforme el
paciente avance en edad, debe sopesarse en función de la adaptabilidad y utilidad de las mismas por parte del paciente.
CC 058
HERNIA DISCAL LUMBAR EN LA INFANCIA
Y ADOLESCENCIA
J.M. Vellosillo Ortega, A. Peña Giménez, A. García Escobedo
y M.J. García Galán
Dpto. Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario Miguel Servet.
Zaragoza.
Introducción. La prevalencia de la hernia discal lumbar en la adolescencia y niñez oscila entre el 0,5-5%. Su etiología está relacionada con eventos traumáticos, malformaciones congénitas y alteraciones del colágeno; existe ligero predominio masculino siendo
el disco L4-L5 el más frecuentemente afectado. Su cuadro clínico
se caracteriza por la benignidad del síndrome radicular, el diagnóstico definitivo lo establece la RNM y su tratamiento es inicialmente conservador.
Material y métodos. Presentamos el caso de un niño sin AP de
interés, valorado desde los 7 años por actitud escoliótica dorsolumbar izquierda, inicialmente asintomático. A los 12 años debuta
con lumbalgia mecánica rebelde al tratamiento, que le obliga a
abandonar la práctica deportiva. A la exploración se objetiva actitud cifótica y dolor lumbar paravertebral derecho, con importante limitación para la flexión de tronco, sin presentar signos de compromiso radicular. La RNM determinó una voluminosa protusión
discal central L4-L5 que colapsaba el saco dural. Se pautó tratamiento kinesiterápico específico, con notable y progresiva mejoría
clínica, por lo que se desestimó el tratamiento quirúrgico.
Resultados y conclusiones. La presencia de escoliosis dolorosa, dolor lumbar crónico y síndrome radicular en niños y adolescentes, debe hacernos sospechar la existencia, aunque poco frecuente, de patología discal. El tratamiento inicial debe ser
conservador, siendo la kinesiterapia el pilar fundamental del mismo,
reservando la cirugía en caso de persistencia o progresión de la
sintomatología.
Bibliografía. Dura T, et al. Lumbar disc herniation in a 10-year
old girl. Ann Pediatr (Bar). 2004;60:185-6.
H.C.U. Lozano Blesa. Dpto Medicina Física y RHB. Zaragoza.
Introducción. Acromelia es el acortamiento del segmento distal
de una extremidad. Las causas de anomalías en extremidades son
heterogéneas y se debe de realizar un análisis de las innumerables
posibilidades etiológicas.
Objetivos. Exponer el caso de un lactante varón de 4 meses de
edad con ausencia de metacarpo y falanges en extremidad superior izquierda.
Material y métodos. Lactante varón de 4 meses de edad, sin antecedentes familiares de interés. Antecedentes perinatales: 40 semanas de gestación; DM gestacional controlada con dieta; parto
150
CC 059
SÍNDROME DE TAMARI-GOODMAN: A PROPÓSITO
DE UN CASO
P. Jiménez, M. Díaz-Cordovés, P. Molina y P. de Cabo
Unidad de Rehabilitación Infantil. Servicio de Medicina Física y Rehabilitación.
H.R.U. Carlos Haya de Málaga. Málaga.
Introducción. El Síndrome de Tamari-Goodman es una rara enfermedad, de herencia autosómica recesiva, que puede asociar las
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:135-214
CARTELES
CC 060
PREVENCIÓN DE CIFOSIS CERVICAL
EN PACIENTES CON SÍNDROME DE LARSEN.
A PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO
M. Díaz Cordovés, P. Molina, C. Gimeno y P. Espuch
Dpto. Rehabilitación Infantil. H. Carlos Haya. Málaga.
Introducción. El síndrome de Larsen es una displasia esquelética
rara, con múltiples luxaciones articulares fijas y malformaciones en
cara y columna.
Caso clínico. Niña que al nacer presenta rasgos toscos con frente prominente, hipertelorismo, cara aplanada, puente nasal bajo y
paladar hendido. Luxaciones bilaterales de codos, caderas y rodillas. Pies equinos varos bilaterales y tibias varas. Al nacer se colocan yesos seriados para corregir pies equino varos y astragalectomia bilateral a los cuatro y diez años. Consiguiendo una marcha
aceptable en hiperlordosis lumbar, con apoyo sobre borde externo del pie. A los nueve años destaca una curva escoliótica dorsolumbar de convexidad izquierda. A los once se realiza una osteotomía izquierda valguizante y desrotadora correctora de la tibia
vara y de la dismetría. Siete años más tarde presenta cervicalgia y
paraparesia leve, con dificultad para la bipedestación y traslación
por reptación o en silla de ruedas. La RMN y TC cervical muestran la subluxación C3-C4 y C4-C5, invirtiendo la lordosis cervical, con estenosis del canal medular. Tras tratamiento corticoideo
mejoró el cuadro clínico y actualmente esta pendiente de intervención neuroquirúrgica.
Conclusiones. Los pacientes con Síndrome de Larsen precisan
la evaluación rutinaria de la columna cervical, incluso con radiografías dinámicas en flexo-extensión, para control de las posibles
anomalías de la columna cervical. Los pacientes con inestabilidad
C1-C2, requerirán fusión espinal posterior, pero aquellos con cifosis cervical grave o con pérdida de elementos posteriores en
múltiples niveles precisaran además una fusión anterior en dos
tiempos.
CCC 061
ASPECTOS FUNDAMENTALES EN LA
REHABILITACIÓN DEL ACVA INFANTIL
B. Nasarre Muro de Zaro, S. Rodríguez Palero, D. Pérez
Novales y M.D. González García
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital 12 de Octubre. Madrid.
Introducción. El cambio en los hábitos de vida ha aumentado la
prevalencia de la enfermedad cerebrovascular. Si bien en adultos es
una patología que es atendida con cierta frecuencia, no se debe olvidar su aparición en los pacientes pediátricos. Existe una gran diferencia de incidencia entre las dos poblaciones, siendo 300 veces
más frecuentes en adultos. En niños las causas más frecuentes son:
enfermedad cardíaca, vasculitis, disecciones arteriales, enfermedades metabólicas y del tejido conjuntivo.
Caso clínico. Se trata de una niña de 10 años. Tras caída casual
sufre traumatismo craneoencefálico asociado a traumatismo cervical indirecto. Presenta parálisis facial y hemiparesia izquierda.
Acude a urgencias donde es diagnosticada de infarto hemisférico
derecho de origen isquémico por disección carotídea postraumática. Valorada por el Servicio de Rehabilitación se pauta tratamiento a fin de procurar el máximo restablecimiento funcional.
Presenta distonía en miembro superior izquierdo que es, así mismo
tratada en nuestro servicio, requiriendo en varias ocasiones la infiltración con toxina botulínica en diferentes grupos musculares.
Actualmente continua en tratamiento siendo el resultado aceptable; si bien persiste cierto grado de discapacidad, especialmente debido a su cuadro distónico.
Conclusión. Se pretende mostrar, a través de la presentación de
una patología inhabitual, la importancia del médico rehabilitador en
el diagnóstico, tratamiento y pronóstico de las enfermedades neurológicas en el niño. Se deben tener en cuenta las posibles complicaciones, a fin de lograr optimizar la planificación del tratamiento rehabilitador para conseguir el máximo grado de recuperación
funcional, cobrando este aspecto especial importancia en los niños.
CC 062
MEROMELIA BILATERAL: A PROPÓSITO DE UN
CASO
M. Costea, I. Bergua, E. Vallejos y E. Vicente
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. HCU Lozano Blesa. Zaragoza.
Introcucción. Para denominar a las malformaciones de las extremidades se usa el sufijo –melia. El significado de meromelia es la
falta del segmento de una extremidad. La presencia de bridas amnióticas se considera un hecho esporádico, y la incidencia de estas
malformaciones producidas por bridas es muy baja.
Objetivos. Describir un caso de meromelia en un lactante de 8
meses y su seguimiento por parte del servicio de rehabilitación.
Material y métodos. Se presenta el caso de un lactante varón
de 8 meses, hijo de madre colombiana, sin control prenatal hasta
los 8 meses de gestación y sin antecedentes familiares de interés.
Antecedentes perinatales: 38 semanas de gestación, cesárea por
presentación podálica, peso 2.900 g, longitud 38 cm, macrocefalia,
Apgar 9/9, meromelia bilateral. Pruebas complementarias al nacer:
Bioquímica, Ecografía abdominal y transfontanelar normales, Radiografía esqueleto visualización de ambos fémures y presencia núcleos osificación ambas rodillas y tibia izquierda. Ecografía caderas
al mes de nacimiento normal. Seguido desde su nacimiento en las
consultas de rehabilitación. Se comienza tratamiento rehabilitador
al mes y medio de edad con cinesiterapia y seguimiento en consultas RHB. Actualmente mantiene equilibrio del tronco en sedestación. Pendiente de protetización.
Conclusiones. La rehabilitación de estos pacientes debe ir encaminada, en los primeros meses de vida, a la adquisición de un correcto equilibrio en sedestación y un adecuado balance muscular
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:135-214
151
CARTELES
siguientes patologías, en mayor o menor grado: cardiopatías congénitas, neuropatía periférica sensitiva, retraso psicomotor, malformaciones óseas de miembros superiores y/o inferiores, dismorfias
craneofaciales, y en menor grado patologías renales.
Caso clínico. Describimos el caso de una paciente enviada a nuestra Unidad de Rehabilitación Infantil, de 4 años de edad, que presentaba retraso psicomotor de grado moderado, y que habia sido
intervenida de comunicación interauricular tipo osteum secundum
y de vena cava superior izquierda anómala con drenaje a seno coronario. En la exploración física destacan: retraso psiquico y del
lenguaje, dismorfia facial con hipertelorismo, escoliosis dorsolumbar, torax en quilla, sinostosis radiocubital proximal bilateral con
limitación articular y funcional de los miembros superiores, anteversión femoral bilateral, metatarsos adductos bilaterales, y alteración funcional de la manipulación y la marcha.
Material y métodos. Realizaremos una revisión bibliográfica de
este síndrome, aportando los datos obtenidos en las pruebas complementarias realizadas por los distintos Servicios Hospitalarios
que se encaragan del seguimiento y tratamiento de esta niña.
Discusión. El síndrome de Tamari-Goodman es una patología
rara en nuestro país. Los casos descritos por los autores I. Tamari y R. Goodman se refieren a pacientes de origen judio, con relación familiar y donde destacan las lesiones dermatológicas en
miembros superiores e inferiores secundarias a la afectación del
sistema nervioso periférico sensitivo, con amputaciones distales
de dedos de manos y pies. También asocian retraso psicomotor,
cardiopatías congénitas y malformaciones óseas de distintas localizaciones.
45 CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REHABILITACIÓN Y MEDICINA FÍSICA
de las extremidades para poder realizar la necesaria protetización.
El seguimiento de estos pacientes es fundamental para controlar
su correcta deambulación y la prescripción de diversas ayudas técnicas para la realización de sus AVD.
CC 065
SÍNDROME DE KLIPPEL TRENAUNAY:
DESCRIPCIÓN DE UN CASO
R. García, C. Gimeno y M. Díaz Cordovés
Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga.
CC 063
SÍNDROME DE STURGE-WEBER: A PROPÓSITO
DE UN CASO
A. Díez Alonso, P. Luengo González*, M.S. Medina Martos,
S. Navarro Prada y E. Chico Álvarez
Hospital de León. *CHU. Juan Canalejo. A Coruña.
Introducción. El síndrome de Sturge-Weber es una enfermedad
rara que pertenece al grupo de las facomatosis, se caracteriza fundamentalmente por angioma en diferentes localizaciones, calcificaciones cerebrales, glaucoma y crisis epilépticas, siendo éstas últimas el factor pronóstico de la enfermedad. Se desconoce la causa
y no existe un componente hereditario conocido.
Caso clínico. Presentamos a un varón de 4 meses de edad sin antecedentes de interés perinatales, evidenciándose a su nacimiento
angioma craneo-facial derecho. A los 3 meses de edad presenta clínica de convulsiones tónico-clónicas acompañado de hemiparesia
izquierda. Es enviado a nuestra unidad para valoración y comenzar
tratamiento. Es incluído en un programa terapéutico globalizado de
Fisioterapia y Estimulación Precoz. Actualmente presenta una
buena evolución, con ausencia de más crisis epilépticas disminuyendo las dosis de anticomiciales.
CC 064
ASOCIACIÓN Y EVOLUCIÓN DEL SÍNDROME
DE STURGE-WEBER CON ESCOLIOSIS.
CASO CLÍNICO
M.P. Molina, P. de Cabo, R. García y C. Gimeno
Dpto. Medicina Física y Rehabilitación. HRU. Carlos Haya. Málaga.
Introducción y objetivos. El Sd Sturge-weber (SWS) es una enfermedad infrecuente caracterizada por malformación vascular que
afecta principalmente a órganos de origen ectodérmico. A propósito de un caso seguido en consulta, en el que se desarrolló una
severa escoliosis, buscamos en la literatura la posible interrelación
entre SWS y escoliosis, así como la evolución de ésta con tratamiento rehabilitador.
Material y método. Búsqueda bibliográfica en cochrane library
plus, MEDLINE, Current Contents Connect, Web of Science, Derwent Innovations Index, ISI Proceedings últimos 10 años con palabras clave: sturge-weber, scoliosis, rehabilitation, spine, phakomatosis. Historia clínica de la paciente (HRU Carlos Haya).
Resultados. Ningún artículo relacionaba escoliosis con SWS, sólo
describían como manifestaciones no características: malformaciones, dismorfia y tumoraciones; si bien algunos de los genes implicados en estas alteraciones aparecen en otros síndromes con escoliosis. Respecto a la rehabilitación solo encontramos estudios en
oftalmología y odontología. En nuestro caso, se pautó tratamiento
ortopédico (corsé silla) con seguimiento durante 7 años (interrumpido durante 3). La falta de adhesión durante los últimos 2
años colaboró posiblemente en la evolución desfavorable de la escoliosis (actualmente severa).
Conclusiones. No hay descritos casos de SWS con escoliosis,
por lo que en principio nuestro hallazgo parece casual, sin embargo la presencia de mutaciones genéticas comunes pudiera indicar
que no lo es. A partir de este caso clínico observamos una mala
evolución de la escoliosis con tratamiento ortopédico a largo
plazo; no obstante, la falta de aplicación del mismo dificulta la valoración de su eficacia.
152
Objetivos. El síndrome de Klippel Trenaunay es una malformación
vascular congénita de etiología desconocida y de expresión variable. Se caracteriza por una triada clásica de manifestaciones clínicas: Malformación venosa capilar extensa, varicosidades, e hipertrofia de tejidos blandos y/u ósea de una extremidad. Se puede
asociar a otras malformaciones. Exposición de un caso clínico.
Material y método. Revisión de Historia Clínica y exposición del
caso.
Resultados. Escolar femenina de 10 años con polimalformación
vascular, Hipertrofia de extremidad superior izquierda e inferior
derecha, edema blando subescapular en hemitorax izquerdo, actitud escoliótica toraco- lumbar con báscula pélvica y dismetría de
1,3 cm. Pies planos- valgos dinámicos con macrodactília en segundo dedo izquierdo. Actualmente en tratamiento extremidad superior derecha con medidas de compresión (chaleco y manga) y tratamiento fisioterápico con drenaje linfático manual y vendaje
multicapa. Consiguiendo disminución leve del linfedema. Alza de
0,5 cm en extremidad inferior izquierda.
Conclusiones. El diagnóstico y tratamiento de este síndrome necesita de un abordaje multidisciplinar donde la Rehabilitación desempeña un papel importante. Conocerlo nos permite establecer
diagnósticos diferenciales precisos ya que este puede asociarse a
otras malformaciones graves que precisarían de un estudio exhaustivo y en ocasiones de imagen para descartarlos.
Bibliografía. Martorell F. El síndrome de Klippel Trenaunay. Angiología. Vol 17. 153-63. Gimeno Pita P. Síndrome de Klippel TRenaunay: a propósito de tres nuevas observaciones. Medicina fetal y
Neonatología. Unidad Neonatal Hospital Miguel Server. Zaragoza.
2000.
CC 066
SÍNDROME DE SECKEL. A PROPÓSITO DE UN CASO
M. Álvarez, M. Carrión, E. García, A. Serrano, F. Peña
y M. García
H.U. Virgen de las Nieves. Granada.
Introducción y objetivos. El Síndrome de Seckel es una enfermedad congénita poco frecuente, que afecta a 1/10.000 recien nacidos vivos, caracterizada por retraso del crecimiento intrauterino,
microcefalia, dwarfismo y facies peculiar. El diagnóstico de la enfermedad es fundamentalmente clínico y el estudio radiológico
puede contribuir, ya que permite ver las alteraciones óseas que
acompañan a dicho síndrome. El objetivo consiste en la descripción, seguimiento evolutivo y tratamiento de un paciente con dicha
patología.
Material y métodos. Presentamos el caso de un paciente de 6
años, 2º de tres hermanos, sin antecedentes familiares de interés.
Cursó como CIR desde el septimo mes de gestación. RN de bajo
peso fue ingresado en la Unidad Neonatal durante casi dos meses
para estudio de síndrome dismórfico (fenotipo sugerente, criptorquidia bilateral, etc) y déficit de desarrollo ponderal. Es diagnosticado de Síndrome de Seckel. Desde los dos meses y medio está
siendo controlado por C.E. de Rehabilitación Infantil y realiza tratamiento especifico de T.O. fundamentalmente. Camina de forma
autónoma desde los 28 meses, con marcada pronación de ambos
pies, para lo que precisa ortesis adecuadas. Realiza pinza fina y presenta una adecuada movilidad global que le permite ser independiente para algunas AVD. Gracias al tratamiento logopédico emite
vocablos aislados, con dificultad para unir dos palabras. Presenta
talla y peso muy bajos. Facies peculiar: cara estrecha, nariz promi-
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:135-214
CARTELES
nente, micrognatia. Continúa en revisiones periódicas por nuestro
servicio cada 6 meses.
Conclusiones. Destacar la importancia del equipo rehabilitador
en el tratamiento de ésta patologías para mejorar la calidad de vida
del paciente y conseguir cierta autonomía.
CC 067
NECROSIS DÉRMICA CON OSTEOMIELITIS
POR EXTRAVASACIÓN DE LÍQUIDOS:
A PROPÓSITO DE UN CASO
I. López Alonso, J. Sánchez Raya, T. Castelló Verdú
y A. Cabezuelo
Servicio de Rehabilitación Infantil. Hospital de Traumatologia y Rehabilitación
del Vall d' Hebrón. Barcelona.
Introducción. Las complicaciones más frecuentes de la administración de líquidos intravenosos en prematuros, son la flebitis (913%), la extravasación (2-28%), la colonización bacteriana (10-11%)
y la sepsis (4-5%). La osteomielitis es infrecuente con muy pocas
referencias en la literatura.
Caso clínico. Niña de 2 meses, exprematura de 27 semanas ingresó
por sospecha de suboclusión intestinal. Fue intervenida en tres ocasiones con postoperatorios complicados y presentando episodio de
sepsis. Desde su ingreso estuvo con sueroterapia y nutrición parenteral, con lo que precisó canalización de vías centrales. Presentó
dos escaras en ambos miembros inferiores por extravasación de líquidos de infusión. La EID evolucionó favorablemente con tratamiento tópico. La EII evolucionó tórpidamente, precisando intervención quirúrgica, realizándose desbridamiento e injerto con
colgajo. Siguió tratamiento antibiótico por sospecha de osteomielitis subyacente. Tras exploraciones complementarias sugestivas de
osteomielitis crónica, se realizó biopsia de tibia confirmando
diagnóstico. A los 7 meses presentaba como secuela, un pie en equino irreductible, por lo que se prescribió férula posicional. A los 12
meses se decidió alargamiento del tendón de aquiles, consiguiendo
dorsiflexión completa. Actualmente realiza marcha con varo y recurvátum de rodilla, más acentuado por la pérdida de sustancia.
Discusión. La vigilancia de las vías centrales en niños que precisan la administración de líquidos intravenosos durante tiempo prolongado, es importante dado sus graves complicaciones. Ante una
lesión de estas características se requiere un abordaje multidisciplinar precoz y coordinado para conseguir que las secuelas posibles sean la mínimas y conseguir un mejor desarrollo tanto funcional como estético.
12 cm. En la prueba de imagen se aprecia espondilolisis de L5 con
espondilolistesis grado I. Se realizan controles clínicos y radiológicos periódicos, objetivándose en la última radiografía la desaparición del desplazamiento del segmento vertebral.
Conclusiones. La espondilolistesis aislada o asociada a espondilolisis es la causa orgánica más frecuente de dolor de espalda en
niños y adolescentes. Este caso se presenta por pertenecer al 6%
de los pacientes en los que esta entidad cursa de forma asintomática, diagnosticándose de forma accidental.
CC 069
AFECTACIÓN DE PLEXO LUMBOSACRO
SECUNDARIA A EXÉRESIS DE TUMOR
(HEMANGIOENDOTELIOMA KAPOSIFORME)
P. Luengo González, M. Alonso Bidegaín, J. Rego Timiraos,
I. Armesto García, L. Camino Martínez y S. Seoane Rodríguez
Hospital Materno Infantil Teresa Herrera. Servicio de Medicina Física y
Rehabilitación. CHU Juan Canalejo. A Coruña.
Introducción. Los hemangiomas son los tumores benignos más
frecuentes de la infancia, dentro de ellos existe un tipo llamado hemangioendotelioma kaposiforme que es infrecuente y agresivo (infiltrando a múltiples tejidos), por lo que deben de ser tratados por
un equipo multidisciplinar que incluya cirujanos pediátricos, radiólogos intervencionistas, médicos rehabilitadores y ortopedas.
Caso clínico. Presentamos el caso de un niño de 31 meses de
edad que al nacimiento es diagnosticado de malformación cutánea
en región abdominal que aumenta de tamaño y sangra recurrentemente por lo que se realiza extirpación de la masa incluyendo musculatura de psoas y raíces nerviosas de la zona que están englobadas. Se realiza EMG evidenciándose afectación muy severa del
plexo lumbar derecho sin actividad en músculo psoas ni cuádriceps.
Es enviado a nuestro servicio con el objetivo de recuperar la marcha. Tras incluirlo en un programa de rehabilitación, se consigue
una marcha independiente dificultosa debido a sus lesiones secuelares. Se expone todo el proceso rehabilitador.
CC 070
ESPONDILODISCITIS INFANTIL. A PROPÓSITO
DE UN CASO
F.J. Salguero Ruiz, A. León Valenzuela, E. Bautista Aplanes,
A. Sánchez Domínguez y M. Alarcón Manoja
ESPONDILOLISTESIS LUMBAR ASINTOMÁTICA
Y AUTOLIMITADA: PRESENTACIÓN DE UN CASO
M.R. León Santos, M.D. Romero Torres, I. Quesada Carmona
y J.A. Conejero Casares
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario Virgen de
la Macarena. Sevilla.
Introducción. La espondilolistesis es la traslación de un segmento vertebral respecto al segmento caudal. En niños y adolescentes
ocurre principalmente ante la presencia de un defecto o anomalía
de la pars interarticularis que se estabiliza en la edad adulta llegando a progresar el grado de desplazamiento en algunos casos.
Caso clínico. Varón de 11 años remitido al Servicio de Rehabilitación por presentar alteraciones en una radiografía lateral de columna lumbar realizada por su pediatra al presentar tendencia a la
antepulsión del tronco. El paciente no presenta antecedentes personales ni familiares de interés y permanece asintomático. En la exploración la marcha es normal, con leve actitud cifótica corregible.
Adams negativo y eje occipito-interglúteo centrado. Presenta Schöber de 7 cm, ritmo lumbosacro normal y distancia dedo-suelo de
Introducción. La espondilodisicitis es una entidad poco frecuente, se caracteriza por una inflamación del disco intervertebral y de
las vértebras adyacentes. La presentación clínica a veces es inespecífica, y pueden llevarnos a realizar un diagnóstico tardío.
Caso clínico. Presentamos un paciente de 14 meses traido por
su madre a nuestras consultas por exagerada báscula pélvica al deambular. Coincidiendo con el inicio de la deambulación. Sin clínica
infecciosa acompañante. La exploración clínica mostró un paciente con buen estado general, reactivo sin signos aparentes de enfermedad y afebril. Neurológicamente sin signos de afectación. Reflejos y tono normal. Adams + con giba dorso lumbar izquierda.
Solicitamos Telerx de raquis completo AP y lateral en la que aparecieron signos de espondilodiscitis, posteriormente confirmados
mediante RMN. Se procedió al ingreso por el Servicio de Pediatría,
en los estudios analíticos tan solo destacaba una leucocitosis leve
con linfocitosis. PCR y VSG normales. Se inició tratamiento antibiótico empírico intravenoso con ceftriaxiona y cloxacilina. El paciente evoluciona favorablemente actualmente tras haber completado parte del tratamiento.
Conclusiones. La mayoría de los casos se dan en niños entre 15 años, debido a la vascularización de la placa terminal cartilagino-
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:135-214
153
CARTELES
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. H.U. Puerta del Mar. Cádiz.
CC 068
45 CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REHABILITACIÓN Y MEDICINA FÍSICA
sa, en la interfase disco-vértebra, que involuciona con la edad. La
causa infecciosa se confirma en el 50% de los casos. Tras una revisión bibliográfica de las distintas opciones terapéuticas llegamos a
la conclusión que existe gran controversia siendo el pronóstico favorable en la mayoría de los casos.
CC 071
SÍNDROME DE LARSEN. PRESENTACIÓN DE UN
CASO CLÍNICO
C. Cordero García, S. Muñoz Mora y G. Santos Rite
casual. Diagnosticada recientemente por el Servicio de traumatología de osteogénesis imperfecta. A la exploración la paciente presenta escleróticas azules, genu valgo bilateral, limitación importante del balance articular de rodilla izquierda. Huella plantar izquierda
no plantígrada con hiperapoyo en borde interno. La rx de fémur
presenta una angulación anterior de 35º. Se inicia tratamiento rehabilitador habitual para este tipo de lesiones encaminados a reeducar
la marcha y recuperar el balance articular, además de continuar tratamiento farmacológico y prescripción de ortesis. Realizamos un
análisis bibliográfico del enfoque rehabilitador de la osteogénesis
imperfecta, centrándonos en las opciones terapéuticas.
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Juan Ramón Jiménez.
Huelva.
CC 073
Introducción y objetivos. El síndrome de Larsen es un raro trastorno genético heterogéneo (autosómico dominante o recesivo),
con una incidencia aproximada de 1 de cada 100.000 nacimientos.
Sus principales características son luxaciones congénitas múltiples,
hiperlaxitud articular y rasgos faciales distintivos (puente nasal deprimido, hipertelorismo, hipoplasia mediofacial y fisura palatina).
Pueden existir acortamiento de metacarpianos, dedos cilíndricos,
talla baja y anomalías cardíacas, genitales y vertebrales. Con la presentación de este caso queremos valorar la importancia del tratamiento rehabilitador en la mejoría funcional de esta patología.
Material y métodos. Presentamos el caso de un niño de 20
meses de edad, con antecedentes personales de prematuridad
(parto a las 35 semanas), afecto de Síndrome de Larsen presentando luxación congénita de caderas, rodillas y pies equino-varos.
Asimismo presenta dismorfia facial con orejas de implantación baja,
fisura palatina completa, talla baja y pequeña fístula coronaria.
Resultados. El paciente inicia tratamiento en nuestro Servicio, realizando fisioterapia y tratamiento ortopédico. La evolución es favorable pero lenta debido a las intervenciones quirúrgicas a las que
el paciente se ha visto sometido (reducción quirúrgica de ambas
rodillas e intervención de la fisura palatina completa). En el momento actual se han corregido totalmente los pies equino-varos,
mantiene control de tronco en sedestación y presenta mejoría en
ambas rodillas.
Conclusiones. El síndrome de Larsen es una rara anomalía genética, que debe ser valorada desde un enfoque multidisciplinar y que
es susceptible de mejorar en algunas de sus manifestaciones clínicas con tratamiento rehabilitador.
TRATAMIENTO REHABILITADOR DE UN NIÑO
CON ACV DE 2 AÑOS DE EDAD
P. Luengo González, M. Alonso Bidegaín, J. Rego Timiraos,
L. Camino Martínez, I Armesto García y F.J. Cairo Antelo*
Introducción. La enfermedad cerebrovascular en niños es una patología poco frecuente, la incidencia según las series es de 2,1 hasta
13,02 casos por 100.000 niños hasta 18 años.
Caso clínico. Presentamos a una niña de 25 meses de edad sin
antecedentes de interés que ingresa por cuadro de cefalea, vómitos, somnolencia e inestabilidad. A las 72 h presenta hemiparesia
izquierda, parálisis facial izquierda y tendencia a caerse al lado izquierdo. Se realiza RMN evidenciándose infarto agudo en territorio de arteria cerebral media. Es enviada a nuestro servicio para
iniciar programa de FT y TO con el fin de conseguir la máxima funcionalidad de la mano y reeducación de la marcha. Se incluye en
un programa de rehabilitación terapéutico globalizado presentando una mejoría progresiva. Actualmente se encuentra en fase de
evolución de su hemiparesia izquierda.
CC 074
ACTUACIÓN GLOBALIZADA DE UN SERVICIO
DE REHABILITACIÓN ANTE UN SÍNDROME
POLIMALFORMATIVO
P. Luengo González, M. Fraga Doce* M. Alonso Bidegaín,
J. Rego Timiraos, L. Camino Martínez e I. Armesto García
Hospital Materno Infantil Teresa Herrera. Servicio de Medicina Física y
Rehabilitación. CHU Juan Canalejo. A Coruña. *Hospital Meixoeiro. Vigo.
CC 072
OSTEOGÉNESIS IMPERFECTA. A PROPÓSITO DE
UN CASO
F.J. Salguero Ruiz, A. León Valenzuela, E. Bautista Alpañés,
M. Alarcón Manoja y A. Sánchez Domínguez
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. H.U. Puerta del Mar. Cádiz.
Introducción. La osteogénesis imperfecta es una enfermedad
congénita, causada por un defecto en el colágeno. La incidencia se
estima en 1/20.000 recién nacidos vivos. Existen varias presentaciones con muy distinto pronóstico. La clínica se caracteriza por
huesos débiles motivo de las numerosas fracturas, esclerótica azulada, hiperlaxitud, debilidad muscular y alteraciones en la audición
entre otros signos.
Caso clínico. Presentamos el caso de una paciente de 3 años y
medio que acude a nuestra consulta de rehabilitación infantil para
recibir tratamiento por fractura de fémur izquierdo. Entre los antecedentes personales destaca, un retraso en la adquisición de la
marcha y haber tenido dos fracturas previas, tibia y fémur en el último año y medio. La fractura de fémur actual se debió a una caída
154
Hospital Materno Infantil Teresa Herrera. Servicio de Medicina Física
Rehabilitación CHU Juan Canalejo. A Coruña. *Jefe de la Unidad de
Atención Temprana del Hospital Teresa Herrera. A Coruña.
Introducción. El síndrome polimalformativo es un patrón de anomalías con relación patogénica entre sí, las causas son múltiples
siendo la mayoría de etiología desconocida. La incidencia global de
las deficiencias congénitas de las extremidades oscila entre el 5 y
el 9,7 por cada 10.000 nacidos vivos, con una relación de 3:1 entre
las deficiencias de la extremidad superior y las de la extremidad inferior.
Caso clínico. Presentamos un caso de un niño de 6 años de edad,
sin antecedentes de interés, cariotipo normal, que al nacimiento es
diagnosticado de agenesia de ambos peronés, hipoplasia de fémur
izado, ausencia de 3º,4º y 5º radio de pie izquierdo, ausencia de 4º
radio de pie derecho, ausencia de 2º y 5º radio de mano derecha,
ausencia de 1º, 2º, 4º, y 5º radios de mano izquierda e hipoplasia
de cubito y radio izquierdos. En los primeros meses de vida el paciente entró en un programa de estimulación precoz y tratamiento con férulas correctoras en EEII. Se realizaron dos intervenciones para mejorar la alineación de los pies y una osteotomía
supracondilea. Actualmente está en tratamiento FT para reeducación de la marcha y ganancia de recorrido articular.
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:135-214
CARTELES
CC 075
CC 077
LINFEDEMA CONGÉNITO, A PROPÓSITO
DE UN CASO
C. Gimeno, P. Jiménez, P. de Cabo y R. García
INCIDENCIA DE TRAUMATISMOS PERINATALES
EN UN MISMO PACIENTE, A PROPOSITO
DE UN CASO
I. Rosell, T. Castelló, A. Cabezuelo y M. Meléndez
Introducción. El linfedema congénito supone el 0,1% de los casos
de linfedema. Afecta fundamentalmente a miembros inferiores,
sobre todo al izquierdo y es tres veces más frecuente en mujeres
que en hombres. En la mayoría de los casos no se trata de una enfermedad grave, sino, más bien molesta, antiestética y que limita,
en parte, las actividades de la vida diaria. Su etiopatogenia no está
aun esclarecida, siendo la herencia la hipótesis más aceptada como
factor predisponente a padecerlo.
Objetivo. Diagnóstico de malformaciones congénitas que pueden
asociarse a las formas clínicas más graves así como tratamiento precoz de las mismas y del linfedema en sí que garantiza un mejor
pronóstico a largo plazo.
Material, métodos y resultados. Mujer de 3 meses que presenta edema de miembro inferior izquierdo hasta genitales desde
el nacimiento. No se observan otras alteraciones tras exploración
física y las pruebas complementarias realizadas sólo muestran un
marcado engrosamiento del TCS en ecografía, llegando al diagnóstico de linfedema congénito simple.
Conclusiones. La anamnesis y la exploración física permiten el
diagnóstico de linfedema congénito en la mayoría de los casos así
como el de las distintas alteraciones que pueden asociarse. El tratamiento ha de iniciarse de forma precoz y difiere un poco del utilizado en adultos. Al ser una patología poco frecuente, se carece
de unidades especiales y de profesionales con la adecuada formación en número suficiente.
CC 076
PERSPECTIVAS DE LA MARCHA EN EL PACIENTE
AFECTO DE MIELOMENINGOCELE. A PROPÓSITO
DE UN CASO
A. Mora Librado, T. De La Fuente Hernández, C. Company
José y A. López Martínez*
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Dr. Peset. Valencia.
*Servicio de Rehabilitación Infantil. Hospital La Fe. Valencia.
Introducción. El mielomeningocele es uno de los defectos del
tubo neural más frecuentes. Produce debilidad, incluso parálisis de
los miembros inferiores. En él, las meninges, la médula y el líquido
cefalorraquídeo se hernian a través de un defecto del rafe posterior. Se previene con ingesta de ácido fólico en un 50%. Las complicaciones más frecuentes son: hidrocefalia (puede asociarse a Arnold-Chiari III), pie equino varo adducto y luxación congénita de
cadera, o inestabilidad de cadera durante la evolución. La inestabilidad de cadera que suele aparecer durante la evolución, en principio, no modifica el potencial deambulador. En las rodillas, las deformidades en flexión a partir de 10º, hace que se pierda la
capacidad para la marcha.
Caso clínico. Recién nacido de 41 semanas, es intervenido quirúrgicamente a las 24 horas de vida por presencia de tumoración lumbar de 5 por 3 cm a nivel de L4-L5. A la exploración presentaba
posibilidad de flexión de caderas, rodillas y pies y extensión de pies
y rodillas. Reflejos arcaicos positivos. Reflejo anal positivo. Las
metas del tratamiento rehabilitador fueron, corregir las deformidades existentes y mejorar el tono muscular. A los 12 meses, se
diseñó un programa de entrenamiento para promover el control
de tronco y entrenamiento de la marcha, realizándola en la actualidad con bitutores cortos.
Discusión. Considerando la gran discapacidad en estos pacientes,
es fundamental el papel de la rehabilitación precoz y el diseño de
un programa adecuado de entrenamiento.
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital de la Vall d´Hebron.
Barcelona.
Los recién nacidos pueden resultar lesionados en el momento del
parto si se presentan en una posición incorrecta o son demasiado
grandes para el estrecho inferior de la pelvis. El parto de un feto
macrosómico lo expone teóricamente a un mayor riesgo de mortalidad y morbilidad secundaria a traumatismo obstétrico y asfixia
intraparto. La presencia de traumatismos perinatales durante el
trabajo de parto suele ser única, no es frecuente la asociación de
varias. El caso que presentamos es atípico por la incidencia, en un
feto macrosoma, de 3 traumatismos asociados al parto ; paralisis
de plexo braquial preganglionar derecho, encefalopatía hipóxica y
lesión medular secundaria a fractura luxación C4-C5. Nuestro paciente fue remitido a nuestra Unidad para valorar el deterioro progresivo de su funcionalidad que se ha observado en el último año
tras la aparición de una cavidad siringomiélica. El reto que se nos
plantea es el poder pronosticar el futuro funcional de este niño. Es
imprescindible la participación de un equipo multidisciplinar en el
tratamiento y seguimiento de este paciente.
CC 078
PROTETIZACIÓN DE MIEMBRO INFERIOR TRAS
AMPUTACIÓN TIPO SYME EN PACIENTE
CON AGENESIA PERONEA
K. Altamirano*, R. Vacas*, E. Vaquero* y M. Rodríguez-Piñero**
*Servicio de M.F. y R. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. **Servicio de M.F.
y R. Hospitales Universitarios Virgen del Rocio. Sevilla.
Introducción. La agenesia o hipoplasia peronea es la deficiencia
congénita más frecuente de los huesos largos. Asocia deformidades en tibia y pie frecuentemente. El manejo de esta patología es
controvertido incluyendo desde amputaciones del miembro tipo
Syme o Boyd modificado con posterior protetización, hasta alargamientos tibiales utilizando la técnica de Ilizarov. Presentamos un
caso clínico y realizamos una revisión sobre las distintas indicaciones terapéuticas.
Caso clínico. Paciente varón de 9 meses de edad con aplasia peronea tipo III (Achterman-Kalamchi), displasia tibial y agenesia de
3º, 4º, 5º radios del pie derecho. Sin antecedentes familiares ni personales de interés, embarazo controlado y parto eutócico. Se realizó amputación tipo Syme a los 7 meses de edad, comenzando
inmediatamente con el proceso de protetización y rehabilitación.
Descripción de la prótesis: pie Sach, estructura exoesqueletica, rodilla articulada, aro de muslo y calceta. En sala de fisioterapia realiza gateo, bipedestación y comienza marcha en paralelas con prótesis.
Conclusiones. La amputación estará indicada ante la previsión de
discrepancia futura mayor de 25 cm, o al existir deformidad importante en pie y tobillo. El alargamiento estará indicado ante la
previsión de discrepancia futura menor de 10 cm y cuando el pie
presente 3 o más radios. La amputación temprana es el mejor tratamiento en el caso de agenesia peronea tipo III. Los pacientes amputados tempranamente son más activos, tienen menos dolor, tienen menos complicaciones, son intervenidos en menor número de
ocasiones y se encuentran más satisfechos con los resultados del
tratamiento.
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:135-214
155
CARTELES
Unidad de Rehabilitación infantil. Servicio de Medicina Física y Rehabilitación.
H.R.U. Carlos Haya. Málaga.
45 CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REHABILITACIÓN Y MEDICINA FÍSICA
CC 079
TRATAMIENTO REHABILITADOR EN LA
INCONTINENCIA PIGMENTI
M. Díaz Cordovés, A. Sevilla, P. Molina y R. García
Dpto. Rehabilitación Infantil. H. Carlos Haya. Málaga.
Introducción. La Incontinentia pigmenti o E. De Bloch-Sluzberger
es una rara enfermedad. Autosomica dominante ligada al cromosoma X. Letal en los varones. Que se caracteriza por trastornos cutáneos (80%), dentarios (50%), neurológicos (30%) y oculares (15%)
Caso clínico. Niña que al nacer presenta lesiones vesiculo ampollosas simétricas, agrupadas en remolino y siguiendo las líneas de
Blaschko, en tronco y extremidades, sugerentes de incontinentia
pigmenti. Que evolucionan a lesiones verrucosas, liquenoides y
posteriormente pigmentadas. Dientes cónicos. A la semana del nacimiento presenta convulsiones neonatales tónico-clónicas, con
descargas focales de puntas en región temporal derecha que se
controlan con fenobarbital. Destaca la hipertonia global moderada
de predominio izquierdo con hiperreflexia. En RMN se observa una
imagen serpentiginosa de baja señal de intensidad en lóbulo parietal y occipital derecha de causa indeterminada, que desaparecen en
controles RMN posteriores. A los 6 meses de edad sufre un desprendimiento completo de retina en el ojo izquierdo, precisando
una vitrectomia y finalmente una enucleación ocular. Actualmente
esta pendiente de adaptación a una prótesis ocular. Iniciamos precozmente un programa de estimulación precoz, inhibiendo patrones anormales y favoreciendo patrones activos adecuados. Trabajamos en el contexto de escuela de padres, que nos ha permitido ir
consiguiendo nuestros objetivos a pesar de la amaurosis izquierda
Conclusión. La rehabilitación motora de los niños con Incontinentia Pigmenti puede estar condicionada por infrecuentes complicaciones oculares.
rrafismo medular o espina bífida. Comprende una serie de malformaciones combinadas de la columna vertebral y de la médula espinal debidas a un defecto del cierre del tubo neural y sus cubiertas. Existen formas ocultas, con defecto de cierre de los arcos
vertebrales; y formas manifiestas o quísticas (meningocele, mielomeningocele o raquisquisis). Las formas ocultas son casi siempre
asintomáticas y cuando existen anomalías medulares asociadas pueden cursar con incontinencia de esfínteres, trastornos de la marcha, dolor o alteraciones de reflejos. Las formas manifiestas asocian
trastornos neurológicos (debilidad o parálisis fláccida), deformidades osteomusculares, infecciones (meningitis) o hidrocefalia.
Caso clínico. Paciente mujer de 7 años de edad, nacida prematura a las 33 semanas de gestación, que presenta al nacer disrrafismo medular oculto asociado a diastematomelia y hemivértebras.
Es valorada por el Servicio de Rehabilitación en estrecha colaboración con Traumatología Infantil, por presentar escoliosis toracolumbar asociada a deformidad torácica, pie equino izquierdo y retraso pondero-estatural, requiriendo prescripción de corsé y
antiequino unido a tratamiento rehabilitador cinesiterápico y balneoterápico especifico. Actualmente porta corsé con buen control
de la curva escoliótica y antiequino sin necesidad de cirugía de columna por el momento.
Conclusión. Se quiere mostrar con nuestro caso el importante
papel del médico rehabilitador en el diagnóstico y tratamiento de
las enfermedades neurológicas del niño así como la integración en
un equipo multidisciplinar específico.
CC 080
CC 082
SÍNDROME DE WILLIAMS: A PRÓPOSITO DE UN
CASO
A. Díez Alonso, P. Luengo González,* M.J. López Gago,
E. Rodríguez López y P. Marcos Tomás
SÍNDROME DE RUSSELL-SILVER: TRATAMIENTO
REHABILITADOR
M.O. Arroyo, J.J. Espinosa, P. Martín y P. Crespo
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital de León.
*CHU Juan Canalejo. A Coruña.
Introducción. El síndrome de Williams es un desorden genético
que se produce por la ausencia de una porción de uno de los dos
cromosomas número 7. La incidencia se estima en 1:20.000. Se caracteriza por rasgos faciales peculiares, bajo peso al nacimiento y
problemas cardíacos, etc.
Caso clínico. Presentamos un niño de 11 meses de edad. AP perinatales: SFA que precisó reanimación y presencia de cardiopatía
congénita. PN: 2.260 g. Es remitido a nuestra unidad por Neonatología para valoración de su Retraso Psicomotor. Nos llamó la
atención su facies sindrómica, su hipotonía axial y cefálica junto con
su patología cardíaca, con lo que se procede a estudio genético siendo diagnosticado de Síndrome de Williams. Desde un primer momento se incluyó en un programa terapéutico globalizado, atendiendo a su nivel madurativo en cada una de las áreas del desarrollo.
Actualmente se encuentra en una fase de evolución presentando
una mejoría progresiva.
CC 081
DIASTEMATOMELIA: A PROPÓSITO DE UN CASO
D. Pérez Novales, S. Sánchez Callejas, R. Cutillas Ruiz
y D. González García
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital 12 Octubre. Madrid.
Introducción. La diastematomelia consiste en la duplicación de
la medula espinal. Esta anomalía medular puede aparecer en el dis-
156
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. H.G.U. Gregorio Marañón IPP-IPR.
Madrid.
Introducción. El Síndrome de Russell-Silver, es el más característico de los nanismos intrauterinos, con gran variabilidad clínica; e
incidencia imprecisa. Se caracteriza por baja talla y peso al nacimiento, rasgos faciales peculiares (frente amplia, cara triangular y
mentón pequeño), asimetría corporal y posible asociación con
otras malformaciones. Ocasionalmente presentan retraso en el desarrollo y dificultad en el aprendizaje. El objetivo del trabajo, es la
presentación de un caso, su seguimiento y tratamiento rehabilitador; con revisión bibliográfica al respecto.
Caso clínico. AP: CIR severo. EG: 35 semanas. Peso 1.300 g. Talla
39 cm. PC 29 cm. RNPTPBEG. EMH. RGE severo. Facies peculiar.
Evolución por áreas. Se ha constatado a lo largo del tratamiento
un retraso leve en áreas motoras gruesa y fina y más significativo
en las A. perceptivo-cognitiva, social y del lenguaje (especialmente
expresivo). También, consecuentemente, la reactividad postural ha
mostrado un retraso discreto en la maduración de las respuestas.
Rehabilitación: Valorado por primera vez a los 2 meses, actualmente tiene 3 años. Ha realizado tratamiento de fisioterapia hasta
la escolarización, continúa en terapia ocupacional.
Discusión y conclusión. Aunque el Síndrome de Rusell-Silver,
por su clínica, es fácilmente reconocible, los criterios diagnósticos
son controvertidos. Los últimos estudios, orientan a alteraciones
genéticas en el cromosoma 7. El tratamiento es sintomático de la
patología de base. En ausencia de tratamientos curativos, la intervención rehabilitadora es fundamental en la consecución de un
buen desarrollo madurativo, independencia funcional e integración
sociofamiliar.
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:135-214
CARTELES
CARACTERÍSTICAS ESPECIALES DE LA INFECCIÓN
URINARIA EN LA VEJIGA NEURÓGENA
G. Romero, J. Conejero* e I. Planells**
Fundación Althaia. Manresa, Barcelona. *Servicio Neuro-Urología y
Urodinámica. **Servicio Microbiología. Hospital Universitario Val d'Hebrón.
Barcelona.
Objetivo. Analizar la infección urinaria en pacientes afectos de vejiga neurógena según su sistema de vaciado vesical en comparación
con una población no neurógena.Valorar la percepción de la infección urinaria en lpacientes con vejiga neurógena.
Material y métodos. Estudio prospectivo con 295 urocultivos,
de los cuales, 106 proceden de pacientes con lesión neurológica,
28 de grupo control no neurógeno, 82 de pacientes ingresados en
la unidad de cuidados intensivos (UCI) y 79 de pacientes que acuden a urgencias por sintomatología de infección aguda del tracto
urinario. Se analiza la validez de la percepción del propio paciente
sobre la posibilidad de infección urinaria real.
Resultados. El 66% de los pacientes con lesión neurológica tienen urocultivos positivos. Dentro de este grupo neurológico, el colectivo con más urocultivos positivos son pacientes con lesión medular, que utilizan en un 60,6% métodos invasivos de evacuación
urinaria (SVP y CI). Observamos que se encuentran paralelismos
entre las especies microbianas aisladas en el grupo procedente de
UCI y el grupo de pacientes con lesión neurológica, así como entre
el grupo procedente de Urgencias y el grupo Control (28,6% urocultivos positivos). El valor predictivo positivo y la especificidad es
superior en el grupo de pacientes con patología neurológica (95,6%
y 97,2%) frente al grupo control (43% y 80%), respectivamente.
Conclusiones. El colectivo de pacientes con lesión medular son
los que presentan más infecciones urinarias. Las enterobacterias
son los microorganismos más frecuentemente aislados en todos los
grupos. El grado de concordancia entre la percepción subjetiva y
la infección urinaria real es baja.
CC 084
REEDUCACIÓN DE PARÁLISIS FACIAL BILATERAL
SECUNDARIA A MEDULOBLASTOMA.
A PROPÓSITO DE UN CASO
M. Nogales*, I. Cortés*, M. Gómez*, G. Reverón*, J. Junyént*
y A. García*
*Médico del Servicio de RHB. *Fisioterapeuta del Servicio de RHB
del Hospital de Bellvitge. Barcelona.
Objetivo. Valorar la mejoría en la funcionalidad facial tras reeducación neuromuscular e infiltración de Toxina Botulínica (TxB A),
en paciente afecta de parálisis facial bilateral tras intervención
quirúrgica de meduloblastoma.
Material y métodos. Mujer de 16 años, con PF bilateral post-intervención quirúrgica de meduloblastoma, con pérdida del esquema de movilidad analítica de hemicara izquierda e hiperactividad en
hemicara derecha (por contracción muscular mantenida y sincinesias). Utilizamos la escala: Facial Grading System (FGS) (valoramos:
simetría en reposo, con movimientos voluntarios y sincinesias). La
paciente recibió tratamiento de reeducación facial y TxB A, con el
objetivo de disminuir la hiperactividad de hemicara derecha y aumentar la función de hemicara izquierda. Precisó la colocación de
implante palpebral ocular para evitar erosiones corneales y mejorar calidad de vida. La mejoría clínica se objetivó mediante electomiografía, que resultó concordante.
Resultados. FGS previo a tratamiento: hemicara derecha: 52%, izquierda: 28%. FGS posterior: Hemicara derecha: 64%, izquierda:
40%. Tras el tratamiento, destaca la mejoría de movilidad en zygomático y elevador del labio superior, y el aumento de simetría
facial.
Discusión. La reeducación facial tiene como base teórica la neuroplasticidad cerebral, para obtener una mayor funcionalidad, mejorar el esquema de movimiento y la simetría facial, proporcionando de este modo una mayor calidad de vida.
Conclusiones. El tratamiento de reeducación facial ayuda a mejorar la movilidad analítica. Las infiltraciones con TxB A facilitan el
trabajo individualizado de los grupos musculares, al disminuir la
contracción muscular mantenida.
CC 085
NEUROCISTICERCOSIS PATOLOGÍA EMERGENTE
POR LA INMIGRACIÓN. REVISIÓN A PROPÓSITO
DE UN CASO
F.M. Caballero, B. Elola, A. Tenorio, A. Ruiz, G. Cantarell*
y D. Cánovas**
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. *Unidad de ConvalescenciaUFISS.**Servicio Neurología. Hospital Sabadell. Corporació Sanitaria
Parc Taulí Sabadell. Barcelona.
Introducción. La Neurocisticercosis es la parasitosis cerebral más
frecuente, causada por larvas (cisticercos) de Taenia solium. Tienen
predilección por el SNC y músculos. La localización y el tamaño
determinan la clínica con predominio de epilepsia (50-80%), cefalea (40%), síntomas focales, deterioro cognitivo e hipertensión intracraneal. Realizamos una revisión bibliográfica exhaustiva a
propósito de un caso.
Métodos y caso clínico. Mujer de 35 años inmigrante boliviana
con antecedentes de cuadros sugestivos de pseudoepilepsia. Consulta por sensación de pérdida de fuerza en mano derecha, inestabilidad a la marcha y cefalea. La neuroimagen mostró múltiples lesiones sugestivas de neurocisticercosis con quistes en fase vesicular
frontal izquierdo con efecto masa e interventricular frontal y en fase
granular en ambos hemisferios cerebrales. La crisis de pseudoepilepsia fueron consideradas y tratadas como crisis de ansiedad.
Resultados. Se inicia tratamiento rehabilitador precoz y antiparasitario con buena respuesta, mejorando las lesiones en la neuroimagen y el nivel funcional. Requirió también tratamiento y seguimiento por psiquiatria.
Conclusiones. El diagnóstico puede ser difícil debido a clínica
inespecífica, neurorradiología no patognomónica y serología de
baja especificidad. Los cisticercos pueden permanecer asintomáticos durante años. Debe tenerse en cuenta como diagnóstico diferencial de lesiones ocupantes de espacio intracraneal. Su incidencia aumentará en los próximos años debido a la inmigración desde
países endémicos. El tratamiento con Albendazol mejora la evolución clínica y evita las complicaciones. La cirugía está indicada en
casos refractarios o complicaciones. Es la primera causa de epilepsia en adultos en países del tercer mundo. En la prevención es
esencial las medidas higiénico-sanitarias.
CC 086
TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE FREY CON
TOXINA BOTULÍNICA: A PROPÓSITO DE UN CASO
M. Barrio, M. Fraga, A. Pérez y F. Juan
Complejo Hospitalario Universitario de Vigo. Hospital do Meixoeiro. Vigo.
Introducción. El síndrome de Frey es una complicación de la cirugía de la glándula parótida. Se caracteriza por la aparición de eritema y sudoración localizados a nivel cérvico-facial relacionados con
la alimentación. Este síndrome aparece en el 65.9% de los adultos
sometidos a parotidectomía, la prueba de Minor casi en el 100% de
los casos. El uso de toxina botulínica mediante aplicaciones intradérmicas es una técnica de tratamiento sintomático habitual.
Caso clínico. Paciente de 71 años, diagnosticado de tumor de
Warthin de la glándula parótida derecha que fue sometido a parotidectomía superficial en noviembre de 2003. En 2005 es diagnos-
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:135-214
157
CARTELES
CC 083
45 CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REHABILITACIÓN Y MEDICINA FÍSICA
ticado de Síndrome de Frey post-parotidectomía. Es remitido a
nuestra consulta para valoración de infiltración con toxina botulínica. Previa realización del test de Minor y se infiltran 2.5 UI de
Botox® por cada centímetro cuadrado. Total 58 UI.
Resultados. Se reevalúa al paciente en dos ocasiones tras la inyección de toxina botulínica tipo A, una a las tres y otra a las seis
semanas después del tratamiento. El paciente refiere mejoría importante en cuanto a la sudoración. Se objetiva dicha mejoría mediante imágenes, apreciándose la reducción del área de tinción en
el test de Minor.
Conclusión. La administración de toxina botulínica tipo A es un
tratamiento efectivo, poco invasivo, con el que los síntomas mejoran en las primeras semanas, con escasos o nulos efectos secundarios.
CC 087
SEUDOCAMPTOCORMIA POST-INFILTRACIÓN
DE TOXINA BOTULÍNICA A EN MIEMBRO
INFERIOR DE PACIENTE CON ACV
R. Jariod*, A. Rodríguez*, B. Hidalgo* y M.A. Polo**
*Medicina Física y Rehabilitación. UAL. **Reumatología –UAL. Unidad de
Aparato Locomotor. UAL. Fundación Hospital Calahorra. Calahorra, La Rioja.
Introducción. La espasticidad por ictus cerebral suele provocar
deformidad en equinovaro en el miembro inferior parético. La toxina botulínica tipo A (TB-A) es un tratamiento reconocido de la
espasticidad focal. Los efectos adversos de la TB-A más frecuentes
son locales, siendo raros los efectos adversos locales a distancia.
La camptocormia se define clínicamente como una afectación de la
musculatura paravertebral que da lugar a una cifosis adquirida que
revierte espontáneamente en la posición en decúbito supino. Presentamos un caso de efecto adverso de TB-A que originó “seudocamptocormia” y mostramos el diagnóstico diferencial con la
camptocormia de etiología distónica o miopática.
Material y métodos. Paciente de 76 años con ACV y hemiparesia derecha y pie equinovaro con espasticidad dolorosa (Ashworth
3). Se inyectó TB-A sin control de electroestimulador en tibial posterior (300 U Dysport en un punto) y en gastrocnemios (135 U
Dysport en 4 puntos). A los 10 días de la inyección acudió a Urgencias refiriendo incurvación anterior de tronco en bipedestación
que mejoraba y se reducía en decúbito supino. Se pautó tratamiento con bastón de marcha y cinesiterapia. A los 3 meses desapareció la actitud cifótica de flexión anterior de tronco.
Conclusiones. La seudocamptocormia originada como efecto adverso de la TB-A aunque clínicamente presenta las mismas características, se diferencia básicamente de la camptocormia distónica
o miopática en: localizacion cervicodorsal frente a dorsolumbar.
Ausencia de cambios en TC lumbar degeneración grasa y en biopsia fibrohialinosis endomisial. Reversibilidad al agotarse el efecto de
la toxina en unos meses.
CC 088
FÍSTULA CARÓTIDO-CAVERNOSA EN PACIENTE
CON TCE GRAVE
M.C. Martínez Garre*, C. Ibarz Giné**, A. Ruiz Eizmendi**,
S. Rodríguez González*, L.I. Montesinos Magraner**
e I. Bori de Fortuny***
*Médico adjunto de la Unidad de Rehabilitación de secuelas neurológicas.
**Médico residente. ***Jefe de la Unidad de Rehabilitación de secuelas
Neurológicas. Hospital Vall d’Hebrón. Barcelona.
Introducción. La incidencia de fístulas carótido-cavernosas en pacientes con aneurisma de carótida interna es 1,5% (1). Pueden presentarse también en TCE graves y ser causa de dolor ocular, problemas de visión, hematoma periorbitario y proptosis.
158
Objetivo. Reconocer y sospechar la presencia de tal entidad, en
pacientes con TCE grave, que únicamente presenten dolor ocular.
Material y métodos. Describimos un caso de una paciente de
16 años con antecedentes de migrañas ocasionales, que presentó
TCE grave (CGS 8) tras sufrir accidente de tráfico. Fue sometida
a creneotomía descompresiva, lobectomía temporal derecha e hipotermia, requirió válvula de derivación ventrículo-peritoneal y
precisó intervenciones por fracturas de huesos largos. Ingresó en
la unidad de neurorehabilitación. Durante su estancia refirió dolor
en ojo izquierdo sin alteración de visión, con cefalea frontal y vómitos ocasionales. Los TC craneales de control evidenciaron buen
funcionamiento de la válvula. Por persistir dolor ocular se realizaron estudios oftalmológicos que demostraron: no diploplia, PIO de
14, FO normal. Fue dada de alta hospitalaria con ERG: discapacidad Moderada. A los 3 meses del accidente, mientras continuaba
tratamiento ambulatorio, presentó hematoma periorbitario y proptosis. Por lo que solicitamos TC helicoidal evidenciándose fístula
carótido-cavernosa.
Resultado. Se remitió a neurocirugía, realizándose angioTAC, que
confirmó el diagnóstico. Se le practicó cateterismo y embolización,
con buena evolución. Actualmente presenta en ERG Buena Recuperación.
Conclusión. Ante pacientes con TCE grave, que sólo presenten
dolor monoocular persistente, a pesar de la baja incidencia, hay
que pensar en la posibilidad de la existencia de fístula carótido-cavernosa.
CC 089
NEUROBEHÇET: UNA MANIFESTACIÓN
A DESCARTAR EN LA ENFERMEDAD
DE BEHÇET
J.A. Olmo Vega, J.C. Pérez Herrera y M. Martínez Pecino
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital La Línea. Cádiz.
Introducción. La enfermedad de Behçet (EB) es una vasculitis con
afectación ocular y mucosas genitales y oral recidivantes con posible afectación vascular, articular, intestinal y neurológica, llamándose esto último neurobehçet (NB), ocurriendo en un 10-25% de los
casos con afectación de meningitis/meningoencefalitis, trombosis
venosa, hipertensión intracraneal, ictus, polirradiculoneuritis e incluso afectación cerebelosa.
Caso clínico. Mujer de 25 años de edad remitida por poliartralgias con el diagnóstico de EB realizado tras episodios repetidos de
uveitis asociados a úlceras genitales y orales. También refiere dolor
articular en raquis, tobillo derecho, carpo izquierdo y sacroiliacas
sin tumefacción ni signos radiológicos, con balances articulares libres. A los dos años del diagnóstico refiere sensación de inestabilidad, cefalea occipital y cervicalgia con una dudosa marcha inestable en la exploración. Se solicita RM cerebral donde existe una
hemiatrofia cerebelosa izquierda y signos de probable cerebelitis
izquierda versus posible lesión isquémica reciente. Se realiza tratamiento rehabilitador mediante cinesiterapia activa para mantener
balance articular, estiramientos, fortalecimiento muscular y técnicas de mejora del equilibrio, aconsejándose hidrocinesiterapia. Una
nueva RM a los dos meses confirma hemiatrofia y gliosis en hemisferio cerebeloso izquierdo apoyando el diagnóstico de NB. En
la actualidad controla las cefaleas con flunarizina y realizas ejercicios aprendidos en domicilio.
Conclusión. La EB es una patología crónica poco frecuente en rehabilitación que requieren un seguimiento. No hay que olvidar que
hay un 10-25% de NB entre la EB, por lo que consideramos fundamental preguntar en sus revisiones por síntomas neurológicos,
para poder realizar un diagnóstico y tratamiento precoz.
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:135-214
CARTELES
CC 090
CC 092
MERALGIA PARESTÉSICA COMO MANIFESTACIÓN
INICIAL DE HIDATIDOSIS RETROPERITONEAL
ÚNICA
A. Jarne Esparcia y B. Ruiz Torres*
VARIABLES EPIDEMIO-CLÍNICAS EN EL SÍNDROME
DE GUILLAIN-BARRÈ
I. Gómez Ochoa, P. López Lahoz*, E. Vallejos e I. Bergua
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Royo Villanova.
Zaragoza. *Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital de
Barbastro. Huesca.
La hidatidosis es una zoonosis causada por las larvas del platelminto cestodo Echinococcus granulosus, que habitualmente afecta al
higado, pulmon, miocardio, cerebro y huesos. Excepcionalmente
los quistes hidatidicos producen manifestaciones neurológicas perifericas. Se presenta un caso de hidatidosis de localizacion retroperitoneal unica, cuya manifestación clinica inicial es de una meralgia parestesica del miembro inferior izdo, con la electromiografia
positiva para la neuropatía sensitiva del fémoro-cutaneo izdo.
Varón de 36 años de edad que presenta parestesias en el muslo
izdo de tres meses de evolucion. Se practica estudio neurofisiologico evidenciando una lesion del nervio femorocutaneo compatible con el diagnóstico de meralgia paresetesica. En la RMN de pelvis aparece una masa quistica de localizacion retroperitoneal y
paravertebral izda de 14 cm de eje longitudinal por 7,5 de eje transversal, por 7 cm en sentido anteroposterior. Su estructura interna
consiste en un conjunto de 4-5 quistes de entre 4 y 7 cm de diametro, que a su vez contienen multiples quistes de menor tamaño.
La serologia a hidatidosis es positiva, y se descartan otras localizaciones. La exeresis de la masa confirma el diagnóstico de quiste hidatídico.
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. HCU Lozano Blesa. Zaragoza.
*Medicina de Familia. C.S. Valdefierro. Zaragoza.
Introducción. El síndrome de Guillain-Barrè es un trastorno autoinmunitario de etiología desconocida. El sistema inmunitario destruye la mielina axonal de los nervios periféricos. Este síndrome
suele ocurrir unos días después de que el paciente haya sufrido una
infección viral respiratoria o gastrointestinal.
Material y métodos. Se realizó un estudio descriptivo de pacientes con síndrome de Guillain- Barrè tratados en Rehabilitación
durante los años 2002-2005.
Objetivos. a) establecer un tamaño muestral, b) Determinar las
variables: sexo; edad; antecedente de infección viral o vacunación;
síntoma principal; estación del año del suceso; estancia en UCI; alteración en el LCR; evolución clínica, y c) Correlacionar las variables anteriores.
Resultados. El tamaño de la muestra fue de 10 pacientes (60%
hombres y 40% mujeres), con una edad media de 43,7 años. El 60%
sufrió previamente una infección respiratoria, gastrointestinal o se
les había vacunado. El 80% debutó con debilidad muscular en las
extremidades inferiores. En la mitad de los casos el síndrome ocurrió en otoño. Sólo en un 30%, se evidenció disociación albúminacitológica en el LCR. El 20% requirió ingreso en UCI. Un 70% curó
sin secuelas, un 20% sufrió secuelas y un 10% murió.
Conclusiones. 1) El síndrome de Guillain-Barrè afecta por igual a
ambos sexos y entre los 40-50 años, 2) El diagnóstico es clínico:
debilidad muscular y alteraciones sensitivas (disestesias, parestesias,..), 3) La disociación albúmina-citológica en el LCR, posee un
gran número de falsos negativos, y 4) El tratamiento debe ser precoz; mediante Inmunoglobulinas i.v. a dosis altas y Rehabilitación.
CC 091
CC 093
Hospital Clínico Universitario de Salamanca. Salamanca.
Objetivo. Describir el caso de una paciente diagnosticada de hiperekplexia, rara entidad neurológica de inicio neonatal.
Caso clínico. Lactante de 7 meses con historia desde el nacimiento de rigidez de todo el cuerpo, con movimientos de sacudida producidos ante el mínimo estímulo y espontáneamente. Fue
tratada inicialmente como una epilepsia, con mala respuesta al tratamiento y finalmente se catalogó con el diagnóstico de hiperekplexia. En la exploración presenta gran hipertonía troncular y de
extremidades con hiperexcitabilidad y fenotipo facial peculiar. Las
pruebas de imagen (RMN y ecografía transfontanelar) no detectan
alteraciones. Se realiza tratamiento rehabilitador para mejorar la
hipertonía generalizada, evitar rigideces articulares e intentar sedestación. Durante su evolución precisa ortesis nocturna para
muñeca y silla con asiento moldeado.
Discusion. La paciente tiene la clínica típica de la hiperekplexa primaria (hipertonía, reacción de “startle” exagerada, percusión glabelar y mentoniana positiva y pruebas de imagen normales), aunque con características de la secundaria, como son el fenotipo
peculiar, la falta de algunas adquisiciones y la mala respuesta al tratamiento con benzodiacepinas.
Conclusiones. La hiperekplexia es un síndrome raro y a veces infradiagnosticado. Es importante un diagnóstico precoz ya que existe un tratamiento eficaz que puede evitar complicaciones de compromiso vital. Las formas secundarias siempre tienen otros
síntomas asociados y corresponden fundamentalmente a malformaciones del tronco y cerebelo. Tienen mucho peor pronóstico.
SÍNDROME MELAS
M. Valenzuela Ortiz, D. Jiménez García, O. Drozdowskyj
Palacios y G García Serrano
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
Introducción. Forma parte de las llamadas encefalomiopatías mitocondriales. Debe su nombre al acrónimo Myo Encephalopathy,
Lactic Acidosis and Stroke-like episodes, por sus manifestaciones
clínicas fundamentales. Se caracteriza por niveles elevados de ácido
láctico en sangre y LCR, neuroimagen compatible con infarto cerebral y biopsia muscular característica, confirmando el diagnóstico por tests de genética molecular.
Caso clínico. Mujer de 37 años ingresa junio´05 por hiperacidosis láctica, cefalea, movimientos tónico clónicos, ataxia y mano izquierda torpe. En la exploración fascies peculiar, talla baja, hemiparesia izquierda, disimetría, y ataxia. Se inició tratamiento
rehabilitador consiguiendo una recuperación casi completa. Dos
meses después, nuevo episodio isquémico que provoca hemiparesia derecha, apraxia de extremidades derechas y afasia sensitiva
transcortical. Se reinstaura tratamiento de cinesiterapia, terapia
ocupacional y logoterapia. Obteniéndose una mejoría global. Actualmente mantiene deambulación autónoma, aunque persiste leve
dismetría y afasia funcional. Es IABVD.
Discusión. Se trata de una entidad rara, por lo que precisa un
diagnóstico diferencial con patologías más frecuentes como encefalitis
herpética, epilepsia. Es una enfermedad crónico, que cursa con manifestaciones neurológicas recurrentes e incluso puede mostrar una mejoría espontánea hasta la recuperación. No existe un tratamiento específico curativo, limitándose la actuación médica a proporcionar
medidas paliativas, con gran importancia del tratamiento rehabilitador.
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:135-214
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CARTELES
SÍNDROME DE HIPEREKPLEXIA
E. González Abarquero, C. Pascua Frade, I. Romero Huelva
y A. Olazar Pardeiro
45 CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REHABILITACIÓN Y MEDICINA FÍSICA
Conclusiones. Dado que es una enfermedad que afecta a personas jóvenes y puede dejar importantes secuelas, debemos conocer
su existencia y enfocar el tratamiento a reducir la incapacidad, ayudando a mantener la máxima independencia funcional durante el
mayor tiempo posible.
CC 094
HEMIPARESIA DEBIDO ATÍPICO DE
NEUROLISTERIOSIS. A PROPÓSITO DE DOS CASOS
F. Caballero, A. Tenorio, B. Elola, J. Estela* y J. Espinosa*
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. *Servicio de Neurología. Hospital
Sabadell. Corporación Sanitaria Parc Taulí Sabadell. Barcelona.
Introducción. Listeria monocytogenes se trasmite vía digestiva por
alimentos contaminados causando cuadros digestivos, bacteriemias
y neurolisteriosis (50%). Afecta principalmente a edades extremas
de la vida (neonatos y > 65 años) e inmunodeprimidos. La forma
de presentación más frecuente es la meningitis y meningoencefalitis, cerebritis, 10% abscesos (1/4 asociado a meningitis), romboencefalitis y mielitis. Se presentan dos casos de debut atípico con posterior deterioro neurológico, cefalea y fiebre.
Métodos. Caso 1: mujer 40 años, inmigrante y con antecedente de
fiebre y lesiones cutáneas no filiadas hacia 2 años. Consulta por hemiparesia e hemihipoestesia izquierda. TC: infarto agudo ACM derecha. A las 48 h. deterioro nivel conciencia, fiebre y cefalea. LCR:
hipoglucorraquia y pleocitosis linfocitaria. Leucopenia y linfopenia.
RM: afectación gangliobasal-capsular derecha, extensión a tronco y
edema (cerebritis y múltiples abscesos). Caso 3: mujer 77 años, antecedentes hemocromatosis y riesgo cardiovascular. Consulta por
hemiparesia leve de 5 días de evolución y caídas. TC: lesión gangliobasal derecha compatible con tumor glial. A las 72 h cefalea,
fibre, hemiplejia izquierda severa, anosognosia y heminegligencia.
Resultados. Hemocultivos: listeria positivos. RM: cerebritis y abscesos cerebrales. Inician tratamiento: ampicilina + gentamicina y rehabilitación precoz. Mejoría clínica y funcional.
Conclusiones. Grave y rara infección oportunista que aumenta en
población sana añosa Sospechar listeria en población de riesgo e instauración de tratamiento precoz mejora el pronóstico y disminuye
la alta mortalidad (28-40%). La cirugía aspirativa o escisión se utiliza
en lesiones mayores 2,5 cm o efecto masa. La presentación atípica y
excepcional retardó el diagnóstico. Se han publicado menos de 50
casos de abscesos sin otra sintomatología asociada por listeria. Existen guías de cuidados alimentarios para la población de riesgo.
CC 095
NEUROPATÍA HEREDITARIA SENSIBLE A LA
PRESIÓN
M.R. León Santos, I. Quesada Carmona, V. Toro Méndez
y J.M. Fernández Torrico
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario Virgen
Macarena. Sevilla.
Introducción. La neuropatía hereditaria sensible a la presión es
una enfermedad con herencia autonómica dominante que afecta a
la mielina periférica y cursa con una tendencia a desarrollar neuropatías por compresión o traumatismo mínimo repetido. El análisis
molecular pone de manifiesto una delección de 1,5 Mb en 17p11.2.
Caso clínico. Mujer de 37 años con episodios autolimitados de
parestesias e hipoestesias en cuatro extremidades desencadenadas
por la actividad o la presión local. Actualmente refiere debilidad
distal e hipoestesia en los cuatro primeros dedos de la mano hasta
la cara externa del codo. La paciente presenta como antecedentes
personales un Síndrome de Gilbert. En los antecedentes familiares,
señalar la madre y hermano de la paciente presentan clínica similar. En la exploración se objetiva debilidad distal de miembro su-
160
perior izquierdo, hipoestesia en territorio referido y reflejos exaltados en miembros inferiores. RNM Cráneo-Columna cervical y
lumbar: impronta discal C5-C6 y L4-L5. Hemograma, Bioquímica,
Función tiroidea, Proteinograma, Estudio LCR: sin hallazgos. EMGENG: polineuropatía desmielinizante sensitivo-motora de predominio distal. Ante el diagnóstico de sospecha se decide realizar estudio genético, que confirma el diagnóstico. La paciente refiere
alivio sintomático de la clínica motora con fisioterapia y persistencia de los síntomas sensitivos.
Conclusiones. El diagnóstico de esta patología debe sospecharse
ante la presentación de neuropatía aislada sin un claro factor causal y con hallazgos neurofisiológicos que ponen de manifiesto la
existencia de polineuropatía sensitivo-motora. El tratamiento rehabilitador puede contribuir a la estabilización de la sintomatología
en estos pacientes.
CC 096
CERVICOBRAQUIALGIA TUMORAL: SCHWANNOMA
ESPINAL
M. García Suárez. J. Rodriguez Blanco. E. Abarrio Fidalgo
y J.A. Fidalgo González
Hospital Universitario Central Asturias. Oviedo.
Introduccion. El Schwannoma, neurilemoma o neurinoma, es un
tumor benigno encapsulado compuesto por células de Schwann neoplásicas diferenciadas. Tumor común de los nervios periféricos,
representa el 8% de los tumores cerebrales y el 30% de los espinales. De crecimiento lento y en general confinados al canal raquideo, introduciéndose por los agujeros intervertebrales invaden
estructuras paravertebrales adoptando configuración en reloj de
arena (clasificación de Toyama) provocando erosiones vertebrales.
Predominan en la 5.ª década de la vida, ligera predilección por el
sexo masculino y localización cervical inferior y dorso-lumbar. Intradurales-extramedulares 58%. El dolor y la radiculopatía son los
síntomas iniciales más frecuentes, tendiendo a remitir la clínica tras
cirugía en los casos de diagnóstico precoz.
Objetivo. Valorar el posible origen tumoral en la etiología del síndrome cervicobraquiálgico de tòrpida evolución.
Material y métodos. Varón de 57 años con dolor cervical y radiculopatía C6. Rx: alteraciones en la estática vertebral, RM: Lesión
hipercaptante intradural-extramedular lateral izda C5-C6. Se practicó laminectomía y resección completa del tumor. AP: Schwannoma. Postoperatorio con mejoría de los síntomas y actualmente 1
año después de la intervención se encuentra asintomático.
Conclusiones. Los schwannomas espinales son muy infrecuentes.
Histologicamente benignos pudiendo tener un comportamiento
agresivo por la invasión de estructuras vecinas. Tener en cuenta la
posible etiología tumoral en la presentación clínica de la radiculopatia rebelde. El diagnóstico precoz permite adoptar una terapéutica quirúrgica con buenos resultados y recuperación ad integrum.
CC 097
NEUROCISTICERCOSIS CEREBRAL: DIAGNÓSTICO
A CONSIDERAR ANTE FOCALIDAD NEUROLÓGICA
EN INMIGRANTES
N. Arrizabalaga, F. Ballero* y F. López**
*Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Clínica Ubarmin. Elcano.
**Servicio de Farmacia. Hospital Valle Hebrón. Barcelona.
Objetivos. Destacar la importancia de considerar las parasitosis
cerebrales en pacientes de etnias inmigrantes con manifestaciones
neurológicas, a propósito de un caso de Neurocisticercosis cerebral (NCC); conocer los estadíos y su correlato clínico más frecuente, adecuando nuestra intervención neurorrehabilitadora a las
manifestaciones.
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:135-214
CARTELES
Material y métodos. Historia Clínica de NCC derivada por una
Afasia Motora y Hemiparesia Derecha. Revisión del caso de una
mujer de 18 años, dominicana, analizando la clínica debut: Crisis
Epilépticas Parciales Simples, Hemiparesia dcha y Afasia Motora, de
los antecedentes: episodios de mareo tres años antes del diagnóstico con evidencia de lesión quística sin determinar en la RM, de
los pilares diagnósticos: neuroimagen y serología, de la clínica, y del
tratamiento farmacológico y rehabilitador.
Resultados. La paciente presentó evolución neurológica satisfactoria del déficit motor inicial sin intervención de rehabilitación motora, así como de la afectación del lenguaje con logopedia instaurada
previa valoración neuropsicológica en el marco de la determinación del estadío del ciclo vital del cisticerco y de la farmacoterapia
instaurada.
Conclusiones. La NCC, enfermedad del tercer mundo, se empieza a considerar emergente en nuestro medio debido, fundamentalmente, a los flujos migratorios procedentes de áreas endémicas. Plantea interrogantes diagnósticos y terapéuticos asÍ como
posee bajos índices de sospecha etiológica en nuestra practica clínica. Existe esfuerzo de cambio por parte del médico, con nuestra
mayor identificación ante el cuadro a favor de su detección y tratamiento precoz en beneficio, además, de la bondad de los procesos rehabilitadotes.
CC 098
ros, originados por compresión o tracción banal. La forma más frecuente de inicio es la mononeuropatía cubital o peronea. El
diagnóstico se basa en la clínica, antecedentes familiares y EMG. El
pronóstico de la enfermedad es favorable, si bien existen casos fulminantes. Caso 1: mujer de 53 años que consulta por dolor en
MMII de larga evolución, comenzando a afectar a MMSS. En la primera exploración presenta leve sintomatología. Al año aparece disminución de fuerza en pierna izquierda, con reflejo aquíleo abolido. Presenta historia familiar de enfermedad. La paciente comenzó
tratamiento rehabilitador consistente en tonificación global de
miembros y reeducación del equilibrio y la marcha con cierta mejoría. Caso 2: varón de 34 años con clínica de 1año de evolución,
consistente en pérdida de fuerza y atrofia en miembros superiores, más intensa en mano izquierda. Fue diagnosticado de hernia
discal cervical e intervenido sin mejoría. Comienza tratamiento rehabilitador con electroterapia y tonificación muscular aunque la enfermedad ha seguido progresando. Tras un exhaustivo estudio se
llegó al diagnóstico tardío de NHPP.
Discusión. Es una enfermedad que pasa desapercibida y debe sospecharse en pacientes con episodios recidivantes de neuropatía
por traumatismos mínimos o por compresión, o con antecedentes
familiares. Es importante el diagnóstico precoz para minimizar las
secuelas. En el diagnóstico diferencial consideramos la amiotrofia
hereditaria, Charcot-Marie-Tooth y enfermedades sistémicas. La
importancia del tratamiento rehabilitador consiste en la educación
postural, la abolición de maniobras que favorecen la compresión
nerviosa, así como cinesiterapia para mantener la movilidad y prevenir deformidades y contracturas.
MIOSITIS POR CUERPOS DE INCLUSIÓN
N. Concepción Concepción, V. García Jorge y F. de León García
Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria. Santa Cruz de Tenerife.
CC 099
NEUROPATÍA HEREDITARIA PERIFÉRICA
POR PRESIÓN. A PROPÓSITO DE DOS CASOS
M. Hernández Manada, A. González Romero, B. Naranjo Borja,
M. Santos Oliete, L. Muñoz González y B. Palomino Aguado
Servicio de Rehabilitación. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.
Introducción. La NHPP es una enfermedad infrecuente caracterizada por episodios de parálisis periférica recidivantes e indolo-
CC 100
LESIÓN BILATERAL DEL PLEXO BRAQUIAL
TRAS UN VENDAJE EN OCHO POR FRACTURA
DE CLAVÍCULA
A. Nasarre Álvaro-Gracia, E. Cátedra Vallés, A. Úbeda
Tikkanen y J.A. Moreno Palacios
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. H.G.U. Gregorio Marañón.
Madrid.
Introducción. Las lesiones del plexo braquial asociadas a fractura de clavícula son una complicación infrecuente, que se produce
por el desplazamiento de la fractura. Nuestro objetivo es presentar un caso de lesión bilateral del plexo braquial superior debido
a una compresión desde arriba por un vendaje en ocho para inmovilizar una fractura de clavícula.
Caso clínico. Varón de 22 años que sufrión fractura de clavícula
izquierda el 29/5/06 tratada convendaje en ocho durante 22 días.
Posteriormente dificultad para mover los hombros. Exploración:
atrofia de la musculatura de ambas cinturas escapulares. Balance
muscular de deltoides 2/5, rotadores externos 2-/5. Hipoestesia en
territorio C4 y C5 bilateral y C6 derecho. Se solicitó: EMG: lesión
axonal denervatoria que afecta a miotomas C5 y C6 bilateral.
RMN: alteraciones de las señales de vientres del supraespinoso e
infraespinoso izquierdos. Tratamiento: rehabilitación mediante cinesiterapia activa asistida y resistida de ambas extremidades superiores y electroestimulación. Evolución: después de 8 meses presenta un balance muscular de ambos deltoides y rotadores
externos de 3-/5.
Discusión. Las compresiones similares, por mochila o portabebés,
en general tienen una evolución positiva en 1 ó 2 meses, lo que no
sucede en nuestro caso. No encontramos bibliografía en las bases
de datos consultadas en las que un vendaje en ocho sea causa de
parálisis braquial.
Conclusiones. La inmovilización inadecuada con vendaje en ocho
de una fractura de clavícula puede producir una lesión severa del
plexo braquial superior bilateral.
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161
CARTELES
Varón de 70 años, afecto de debilidad en miembros inferiores de
predominio proximal, de 5 años de evolución, sin otra sintomatología acompañante. Como antecedentes personales de interés destaca adenocarcinoma de recto intervenido hace 8 años recibiendo
posteriormente tratamiento quimioterápico y radioterápico. Hace
2 años recidiva de neo de recto, nuevamente tratada con cirugía y
quimioterapia. Tras exploraciones repetidas y realización de pruebas complemetarias, finalmente transcurridos 2 años, se llegó al
diagnóstico mediente biopsia muscular de Miositis por cuerpos de
inclusión. El paciente fue tratado mediante tratamiento farmacológico(corticoides, inmunosupresores, creatina) y tratamiento rehabilitador(cinesiterapia, electroestimulación, ortesis y ayudas técnicas
para la marcha) no observándose mejoría clínica y evolucionando
el cuadro de forma progresiva hasta llegar a la afectación de miembros superiores. La Miosistis por cuerpos de inclusión es una miopatía inflamatoria primaria de etiología desconocida(en uno de cada
diez casos su origen es hereditario) con una prevalencia de 4,3-9,3
millón/habitantes, que se presenta generalmente en varones mayores de 50 años. Esta patología se caracteriza por debilidad muscular progresiva proximal y distal, hallazgos característicos histo-enzimáticos y por la no respuesta al tratamiento inmunomodulador.
El objetivo del tratamiento rehabilitador debe ser tanto combatir
las consecuencias de la enfermedad, así como los efectos secundarios derivados de los fármacos(osteoporosis, aplastamientos vertebrales,etc)
45 CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REHABILITACIÓN Y MEDICINA FÍSICA
CC 101
DISECCIÓN VERTEBRAL TRAUMÁTICA:
A PROPÓSITO DE UN CASO
B. Palomino. B. Alonso. L. Jiménez y C de Miguel
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.
Introducción. La disección de la arteria vertebral como consecuencia de un accidente de tráfico es una condición rara pero
puede conllevar lesiones muy discapacitantes.
Caso clínico. Se trata de una mujer de 54 años que el día 05/01/06
sufrió un accidente de tráfico mediante una colisión por detrás.
Acudió a urgencias del hospital siendo diagnosticada inicialmente
de un esguince cervical sin alteraciones óseas en la radiografía. Durante la evolución persistía dolor cervical asociado a mareos, vértigos, cefalea holocraneal de predominio frontal y occipital, y sensación de desequilibrio por lo que al mes acudió de nuevo al
servicio de urgencias. En la exploración física el 01/02/06 se encontró: como única alteración se encontró la presencia de un
Romberg +, con caída hacia la derecha. Por este motivo se decide
el ingreso y el estudio mediante pruebas complementarias. En el
TC craneal: sin alteraciones, y la RM de fosa posterior y agio –RM
el 01/02/06: hallazgos compatibles con disección arteria vertebral
derecha. Ha estado tratamiento mediante sintrom durante 6
meses, y en seguimiento y tratamiento por el servicio de Medicina Física y Rehabilitación hasta la fecha actual que persite dolor
fronto-occipital y crisis de desequilibrio que le incapacita para actividades como conducir, salir a la calle, y ser dependiente de 3.ª
persona para la realización de actividades habituales durante el periodo de crisis.
Conclusiones. Aunque la incidencia es baja, es importante ante
la sospecha de alteraciones neurológicas descartar patología arterial vertebral asociada a un esguince cervical después de un accidente de tráfico.
CC 102
PAPEL DE LA REHABILITACIÓN EN LA ATROFIA
MULTISISTÉMICA
M. Valenzuela, D. Jiménez, P. Galán y C. López y G. García
gido a reducir la incapacidad de los síntomas asociados, desde el
punto de vista rehabilitador podemos ayudar a mantener la máxima independencia funcional, y enseñar al paciente y familiares
todos los recursos de economía articular.
CC 103
CONTINUIDAD ASISTENCIAL EN UNIDAD MÓVIL
TRAS INGRESO EN HOSPITAL DE MEDIA
ESTANCIA
I. Salcedo*, J.S. Vela** y C.A. Arrébola*
*Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. **MIR de Rehabilitación.
Complejo Hospitalario Torrecárdenas de Almería. Almería.
Objetivos. Perfil de pacientes ingresados en Hospital de Media Estancia y derivados a Unidad Móvil de Rehabiltación. Situación al
alta, entorno social y familiar.
Material y métodos. Diseño: estudio descriptivo transversal. Se
estudiaron los pacientes ingresados en Hospital de Media Estancia
de Almería con accidente vasculocerebral en 2006. Total: 17. Variables: edad, sexo, días de ingreso, situación basal al ingreso, Barthel al ingreso y alta de la Unidad Móvil, problema social, cuidador
principal, ayudas técnicas y disfagia.
Resultados. Edad media: 76,29 (DE: 11,74). Sexo: 64,7% mujeres.
Días de ingreso: 19,06 (DE: 15,79). Situación basal al ingreso (Escala Cruz Roja): nivel 1 :23,5%, nivel 0, 2 y 4: 17,6% cada uno y
nivel 5 11,8%. Barthel al ingreso en Unidad Móvil: < 20: 41,2%, 2035: 23,5%; 40-55: 29,4% y > 60: 5,9%. Barthel al alta de Unidad
Móvil: < 20: 35,3%, 20-35: 11,8%, 40-55: 23,5% y > 60: 29,4%.
Ningún paciente tuvo problema social. El 52,9% presentó disfagia y
el 70,6% precisó ayudas técnicas. En el 58,8% el cuidador principal
fue una hija y en ningún caso hijo.
Conclusiones. Edad media 76 años, predominado el sexo femenino. Ingreso medio 19 días. El 23,5% de los pacientes estaba en
nivel 1 de la Escala de Incapacidad de Cruz Roja, sin embargo al
alta el 47% se situaba en el nivel 5. Tras intervención del Equipo
Móvil el Índice de Barthel mejora en todos los ítems. Una vez más
se comprueba que el cuidador principal sigue siendo el sexo femenino.
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
Introducción. La Atrofia Multisistémica (AMS), es un trastorno
neurodegenerativo esporádico caracterizado por progresiva ataxia
cerebelosa, síntomas derivados de la afectación de ganglios basales
y disfunción autonómica. Difícil diferenciar clínicamente de la E.
Parkinson y otras ataxias. Afecta tanto a hombres como mujeres,
inicio síntomas 6.ª década y una prevalencia 4/100.000 habitantes.
Según el área cerebral más afectada, distinguimos subtipos: atrofia
olivopontocerebelosa esporádica (OPCA), degeneración estriatonígrica (SND), síndrome Shy-Drager.
Caso clínico. Varón 49 años ingresa por cuadro de torpeza motora y rigidez de un año de evolución que progresivamente, se
acompaña de impotencia e incontinencia. Efísica se objetiva importante torpeza motora, marcha festineante, clara disimetría y
disdiadococinesia, bradicinesia, disartria e inestabilidad postural.
Fascies inexpresiva, rigidez en tubo de plomo, intolerancia al ortostatismo y temblor de reposo. Múltiples pruebas complementarias fueron normales excepto RMN cerebral, donde se aprecia pequeñas imágenes de aumento de densidad en sustancia blanca
profunda. Se inició tratamiento con levodopa, sin mejoría clínica y
una mala tolerancia, y tratamiento de cinesiterapia y terapia ocupacional. Actualmente es independiente para todas AVD y camina
con un bastón
Discusión y conclusiones. La MSA es una enfermedad neurológica infrecuente y progresiva, en la mayoría de los casos cursa con
mal pronóstico, media de supervivencia 9 años. En la actualidad no
existe un tratamiento curativo. El tratamiento sintomático va diri-
162
CC 104
VALORACIÓN DE LA ESPASTICIDAD MEDIANTE
EMG SUPERFICIE: A PROPÓSITO DE UN CASO
J. Sales, C. García Almazán, M.J. Durà y J. Mallol
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona, Barcelona.
Introducción y objetivos. El tratamiento con toxina botulínica
en espasticidad secundaria a un ictus ha demostrado ser eficaz en
la evolución siempre que se seleccione correctamente el grupo
muscular a tratar. El objetivo es demostrar la utilidad de la EMG de
superficie (EMGs) para seleccionar correctamente el grupo muscular afecto.
Material y métodos. Paciente de 37 años que presenta ictus de
la ACM izquierda secundaria a oclusión de la arteria carótida interna. Presenta pie con “dedos en garra" y valgo tobillo derecho
que empeora durante la marcha. Se orienta como espasticidad. Se
realiza EMGs y análisis cinético de la marcha observándose hiperactividad del peroneo lateral corto y peroneo lateral largo;
además también contracción asíncrónica del tibial anterior. Se infiltra toxina en dicha musculatura y se prosigue con neurorehabilitación.
Resultados. A las 4 semanas del tratamiento se repite el EMGs y
estudio cinético de la marcha. En el EMGs se observa disminución
de la actividad mioeléctrica a nivel de ambos peroneos con normalización de actividad del tibial anterior. En el estudio de la marcha se observa mejoría de la capacidad de marcha con disminución
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:135-214
CARTELES
de la asimetría de los tiempos de apoyo. Clínicamente el paciente
también refiere mejoría.
Conclusiones. 1) La EMGs es útil para valorar y localizar los músculos implicados en la alteración funcional secundaria a la espasticidad, y 2) La EMGs y el estudio cinético de marcha son un método fiable para objetivar la mejoría clínica tras la infiltración con
toxina botulínica.
CC 105
COMPLICACIONES DE LA LUXACIÓN DE HOMBRO,
A PROPÓSITO DE UN CASO
B. Naranjo Borja, M. Hernández Manada, A. González Romero,
B. Palomino Aguado, M.J. Albaladejo Florín y B. Alonso Álvarez
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.
Introducción. Las lesiones vasculares y nerviosas asociadas a luxación de hombro son complicaciones raras. La arteria más frecuentemente lesionada es la axilar, en un 22-44% de los casos se
asocia a lesión nerviosa. Esta patología es más frecuente en personas de edad avanzada, debido a la arterioesclerosis que presentan.
Caso. Paciente de 70 años que sufre luxación traumática de hombro izquierdo, con reducción dificultosa y gran hematoma posterior. Tras la reducción el paciente vuelve a urgencias por déficit
sensitivo y motor en territorio mediano con alodinia y parestesias.
Presenta además una masa axilar pulsátil izquierda dolorosa a la
palpación. El paciente es derivado a la consulta de cirugía vascular
donde se realiza ecografía de partes blandas apareciendo un pseudoaneurisma de arteria axilar. Fue intervenido mediante reparación
arterial y evacuación del hematoma. Persiste la sintomatología de
dolor y disminución de fuerza en miembro superior izquierdo por
lo que se realiza un electromiograma que muestra signos de severa neuropatía axonal postganglionar parcial en nervios mediano, cubital y radial izquierdos. Actualmente es seguido por el servicio de
rehabilitación en tratamiento con electroterapia y cinesiterapia.
Conclusión. Ante toda luxación de hombro es importante la exploración de los pulsos distales antes y después de la reducción.
Es esencial un diagnóstico precoz de la lesión vascular que también
debe ser sospechada por la presencia de un gran hematoma en el
brazo, estando indicada en estos casos la arteriografía. La lesión
nerviosa es el resultado de una laceración, compresión o estiramiento. Su pronóstico es bueno, mientras que la lesión vascular no
tratada tiene un grave pronóstico.
CC 106
ENFERMEDAD DE MACHADO JOSEPH
A.B. Puentes Gutiérrez, M. Díaz Jiménez, D. Jiménez García
y G. Garcia Serrano
sartria. Se desestimó tratamiento logopédico tras valoración foniátrica. En la actualidad persiste ataxia menos invalidante.
Conclusión. A pesar de ser la Enfermedad de Machado Joseph
una enfermedad progresiva e incurable, mediante tratamiento multidisciplinar algunos de los síntomas pueden ser paliados para un
adecuado mantenimiento del paciente. En rehabilitación debemos
agotar todas las estrategias posibles para conseguir la mayor independencia posible en las actividades de la vida diaria. Incluimos tratamiento médico con antiespasmolíticos y/o toxina botulínica, físico con cinesiterapia, terapia ocupacional, logopedia, fisioterapia
respiratoria o ayudas técnicas si precisara.
CC 107
DISECCIÓN CAROTÍDEA. A PROPÓSITO DE UN
CASO
P. de Cabo, R. García, P. Jiménez y C. Gimeno*
*Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Regional Universitario
Carlos Haya. Málaga.
Introducción. La Disección de la Arteria Carótida Interna extracraneal puede llevar a la obstrucción de la arteria y en consecuencia provocar un accidente cerebrovascular isquémico. Supone
el 2,5% de todos los ictus y la segunda causa de ACV en pacientes
menores de 45 años. Su incidencia anual es de 2,6/100.000 habitantes. Existe una asociación entre trauma cervical menor y esfuerzo físico significativo con disección cerebrovascular en el 25 a
41% de los casos.
Objetivos. Conocimiento de las características clínicas del ictus
isquémico por disección carotídea y su posible relación con traumatismo cervical previo a su presentación.
Material y métodos. Revisión de Historia Clínica y presentación
del caso.
Caso clinico. Varón de 24 años que tras colisión posterior en los
“coches de choque” presenta clínica de dolor a nivel cervical, parestesias en miembro superior izquierdo e inestabilidad. Posteriormente de forma progresiva presenta pérdida de fuerza en hemicuerpo izquierdo.
Conclusiones. En la disección carotídea con frecuencia puede
existir relación con un traumatismo previo, con mayor frecuencia
en pacientes menores de 45 años. La presentación clínica puede
ser variada: crisis isquémicas transitorias o accidentes vasculares
establecidos, provocando como en este caso déficits motores. Los
síntomas pueden simular en muchos casos afectación de la Arteria
Cerebral Media. La asociación de amaurosis fugax, dolor cervical y
síndrome de Horner es típica de la disección de la Arteria Carótida Interna.
CC 108
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
PLEXOPATÍA BRAQUIAL DE ORIGEN
POSTRAUMÁTICO
N. Álvarez*, J.M. Vellosillo*, J. Alamillo* y J. Marín**
*MIR Sº. Medicina Física y Rehabilitación. **Adjunto Sº Medicina Física
y Rehabilitación. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Objetivos. Las lesiones traumáticas del plexo braquial poseen diferentes etiologías y localización. Aquellas producidas por arma
blanca son infrecuentes y suelen acompañarse de déficits de los
troncos secundarios o terminales del plexo y son más frecuentes
a nivel infraclavicular. Presentamos un caso de plexopatia parcial
braquial por arma blanca.
Material y métodos. Mujer 28 años que acude a nuestras consultas remitida por su traumatólogo para valorar escoliosis idiopática. Sin embargo su principal queja son parestesias en territorio
cubital de la mano, así como en región axilar y cara interna de
brazo derecho. Hace 9 meses sufrió una agresión con arma blan-
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:135-214
163
CARTELES
Introducción. La Enfermedad de Machado Joseph o ataxia espinocerebelosa tipo 3, es una neuropatía periférica de herencia autonómica dominante con efecto de anticipación. Se caracteriza por
la aparición de una ataxia progresiva acompañada o no de signos
cerebelosos, piramidales o extrapiramidales. La edad de presentación es un importante factor pronóstico Se diagnostica por repetición del triplete CAG en el cromosoma 14 mediante estudios
moleculares.
Caso clínico. Varón de 44 años diagnosticado de E. Machado Joseph hace 4 años. Derivado al servicio de rehabilitación por deterioro progresivo de la marcha, pérdida de fuerza y disfagia. A la exploración física destacaba disartria, aumento de tono en MMII,
debilidad en cuádriceps y musculatura intrínseca de la mano derecha, ROT exaltados, dismetría, Romberg + y ataxia de la marcha.
Recibió tratamiento con cinesiterapia, terapia ocupacional y fisioterapia respiratoria; gracias a esta última mejoró su disfagia y di-
45 CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REHABILITACIÓN Y MEDICINA FÍSICA
ca en zona posterosuperior de hemitórax derecho, con herida penetrante incisa que provocó neumotórax. Se le realizaron numerosas pruebas complementarias: RM sin hallazgos patológicos, ENG
nervio mediano y cubital derecho normales y EMG de extremidad
superior derecha con signos de afectación neurógena crónica de
intensidad modereada de musculatura dependiente de tronco inferior de plexo braquial, secundarias a una lesión proximal. Se diagnosticó de plexopatia braquial en tronco inferior postraumática.
Resultados. La paciente ha seguido tratamiento rehabilitador con
electroterapia, cinesiterapia y terapia ocupacional, presentando en
la última revisión pérdida de sensibilidad táctil en cara interna de
antebrazo, borde cubital de mano y BM 4/5 en musculatura dependiente del nervio cubital. Pendiente de valoración por Neurocirugía.
Conclusión. Las lesiones infraclaviculares se asocian a trauma
abierto y afectación vascular. El tratamiento es neuroquirúrgico. Sin
embargo no debemos olvidar que el tratamiento rehabilitador representa un pilar fundamental en la recuperación de las plexopatías
braquiales.
Caso clínico. Presentamos el caso de un paciente de 52 años con
síndrome de Hanhart afecto de lesión medular secundaria a las malformaciones vertebrales que presenta. El síndrome de Hanhart es
muy poco frecuente, de etiología desconocida, caracterizado por
retraso en el crecimiento, anomalías oro faciales, anomalías en las
extremidades y ausencia de retraso mental. No se han descrito
casos de lesión medular asociada. Paciente, previamente independiente para las AVD´s, presenta antecedente de caída el año 2004
con una tetraparesia de aparición progresiva. En la Rx tras la caída
se objetivaba una espondiloptosis C5 con signos de cronicidad, el
TC cervical descarta patología traumática aguda y la RMN cervical
muestra una espondiloptosis C5 con compresión medular severa y
adelgazamiento del cono medular. El paciente mejora de la tetraparesia hasta principios del 2006 donde inicia una inestabilidad de la
marcha con episodios de caídas la última de las cuales se produce
el 31/12/06 con una contusión occipital y una tetraparesia asociada.
Las pruebas complementarias no demuestran fracturas ósea ni
otros cambios respecto las pruebas previas. En la exploración neurológica de ingreso se objetiva una lesión medular incompleta motora C5 y sensitiva C8 derecha y C4 izquierda sensitiva ASIA D.
CC 109
ALTERACIONES NEUROORTOPÉDICAS ASOCIADAS
A LA ENFERMEDAD DE WILSON
M.R. León Santos, M.D. Romero Torres, E. Argüelles Solís
y R. Figueroba Murillo
Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
Introducción. La enfermedad de Wilson o degeneración hepatolenticular es una entidad de herencia autósomica recesiva con una
prevalencia de 30/1.000.000. Se trata de una genopatía 13q14.3 que
produce un defecto en una ATP-asa que interviene en el transporte
de cobre reduciendo la secreción de cobre en la bilis y provocando su acumulación en los tejidos. El espectro clínico es amplio pero
destacan las manifestaciones neuropsiquiátricas y hepáticas.
Caso clínico. Mujer de 27 años, que desde hace dos años presenta dificultad para articular palabras, cambios de conducta, bradicinesia y sialorrea, requiriendo ingreso para estudio por aparición
progresiva de temblor de reposo. Las pruebas complementarias de
laboratorio no fueron concluyentes. En RNM de cráneo se aprecia atrofia de córtex, tronco cerebral y cerebelo con lesiones en
sustancia blanca frontal y haces pontocerebelosos. Se realiza
diagnóstico de confirmación por la presencia de niveles bajos de
ceruloplasmina en plasma. Es valorada por el Servicio de Rehabilitación e incluída en tratamiento fisioterápico y logopédico por presentar alteraciones de la coordinación y la marcha, pie derecho en
actitud de equino-varo y disartria con presencia de voz nasal y rigidez en labios y lengua.
Conclusiones. La existencia de un cuadro de parkinsonismo o
discinesias en un paciente joven obligan a plantear la posibilidad
diagnóstica de una enfermedad de Wilson. Esta enfermedad es una
metabolopatía grave con un tratamiento eficaz si se realiza un diagnóstico precoz.
CC 111
SCHWANOMA EN NERVIO CIÁTICO POPLÍTEO
EXTERNO
S. Franco, C. Simón*, G. Bolado y M.A. Martín-Ferrero*
Dpto. Medicina Física y Rehabilitación. *Dpto. Traumatología y Ortopedia.
Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Valladolid.
La lesión del nervio ciático poplíteo externo (CPE) es frecuente en
su trayecto alrededor de la cabeza del peroné. La etiología más frecuente es traumática y compresiva. Las causas intrínsecas de compresión incluyen tumores como los gangliones, quistes neurogénicos y Schwanomas. La localización más frecuente del Schwanoma
es intracraneal o en extremidades superiores. El 1% del total se localiza en extremidades inferiores siendo más frecuente en el nervio ciático o una de sus ramas. Se presenta el caso de un varón de
60 años con gonalgia y dolor en cara lateral de la pierna ocasional
y tumoración de al menos 5 años de evolución en cara lateral de
rodilla derecha. Necesitó injertos de nervio sural para reconstrucción del nervio tras neurolisis y exéresis tumoral. Se consigue
una recuperación funcional completa y fuerza 4+/5 para la dorsiflexión del pie. En el diagnóstico diferencial del dolor no traumático ni artrósico de la rodilla y pierna deben incluírse los tumores.
La intervención precoz previene una mayor afectación del nervio.
CC 112
PLEXOPATÍA BRAQUIAL POR VIRUS VARICELA
ZOSTER
C. Pueyo, E. Pastrana, N. Gómez y R. Orellana
H.C.U. Lozano Blesa. Zaragoza.
CC 110
LESIÓN MEDULAR SECUNDARIA A SÍNDROME
DE HANHART
M. Colomer, M. Vallès*, J. Benito* y J. Vidal*
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Germans Trias i Pujol.
Badalona. *Unidad Lesión Medular. Institut Guttmann. Badalona.
Introducción. Definimos el síndrome polimalformativo congénito como aquel que presenta dos o más defectos morfológicos que
resultan de un proceso de desarrollo intrínsecamente anormal.
Muchos de estos síndromes están asociados a la aparición de lesiones medulares. El síndrome en el que se han descrito un mayor
número de casos es la acondroplasia.
164
Introducción. La plexopatía braquial por reactivación del virus Varicela Zoster (VVZ) es una de las complicaciones neurológicas que
se presentan tras la reactivación de dicho virus. Otras complicaciones neurológicas por VVZ son: ataxia cerebelosa, encefalopatía,
mielitis trasversa, meningitis aséptica, neuropatías craneales, etc.
Caso clínico. Varón de 73 años, que presenta clínica de pérdida
de fuerza y dolor, sobretodo nocturno, en extremidad superior derecha de predominio proximal con parestesias asociadas, aproximadamente de 6 días de evolución; coincidiendo cronológicamente con una erupción vesicular en territorio de C5-C6. El resto de
la exploración neurológica era normal. Tras la realización de exploraciones complementarias (analítica, RX tórax, EMG, serologías,
punción lumbar, RMN cervicotorácica), sin hallazgos significativos,
se llegó al diagnóstico de plexopatía braquial izquierda en relación
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CARTELES
CC 113
REHABILITACIÓN EN PACIENTE CON HEMIPLEJÍA
SECUNDARIA A ABSCESOS CEREBRALES
MÚLTIPLES
S. Morales Balien, C. Herrero Pueyo, P. Ruiz Pérez
y L. Mozota Rubio
Hospital San Jorge. Huesca.
Objetivos. Presentar el caso de un paciente con hemiplejia derecha secundaria a abscesos cerebrales múltiples de etiología polimicrobiana. Resultados. del tratamiento rehabilitador.
Material y métodos. Paciente de 48 años con antecedentes de
pancreatitis crónica, absceso subfrénico, shock séptico y sepsis por
Salmonella enteritidis, hepatopatía crónica VHC. Comenzó con cuadro de parestesias en extremidad inferior derecha, caída al suelo y
crisis tónico-clónicas generalizadas con pérdida de conciencia. Posteriormente evolucionó a hemiplejia facio-braquio-crural derecha.
TC cerebral: lesiones cerebrales múltiples, hipodensas con captación en anillo y edema perilesional distribuidas por ambos hemisferios y cerebelo compatibles con abscesos cerebrales. TC abdominal: proceso inflamatorio/absceso esplénico. En los cultivos se
aisló Salmonella enteritidis, Peptostreptococcus micros y Prevotella oralis. Se realizó tratamiento antibiótico y tratamiento rehabilitador dirigido a mejorar, control de equilibrio en sedestación y bipedestación, entrenamiento de transferencias, potenciar EEDD, reeducar
la marcha y terapia ocupacional.
Resultados. El paciente recibió tratamiento antibiótico, los abscesos cerebrales disminuyeron de tamaño en controles posteriores.
Con tratamiento rehabilitador se observó una importante mejoría,
presentando al alta hemiparesia residual III-IV/V global, mejoría del
lenguaje, deambulación sin ayuda e independencia para AVD. Índice de Barthel 100.
Conclusiones. Los abscesos cerebrales producidos por diseminación hematógena suelen ser múltiples y de etiología monomicrobiana, en nuestro caso los microorganismos causantes fueron
flora mixta, aerobia y anaerobia. El tratamiento antibiótico en estos
casos debe ser a dosis máximas y debe mantenerse durante un mínimo de 6-8 semanas con controles periódicos de las lesiones cerebrales. El tratamiento rehabilitador resultó muy efectivo permitiendo al paciente una buena capacidad funcional con una total
independencia para AVD.
venular. Ocurre tras infecciones víricas o inmunizaciones. El comienzo suele ser agudo, presentando sintomatología meningea, encefálica y medular, como fiebre, cefalea, rigidez de nuca, descenso
del nivel de conciencia (puede llegar al coma), convulsiones, signos
de afectación motora (hemi o tetraparesia) o signos de afectación
del tronco cerebral (paresia de pares craneales).
Casos clínicos. Se presentan dos casos: varón de 58 años de edad
con cuadro catarral previo que comienza con alteración de la marcha, desorientación e inestabilidad y disminución progresiva del
nivel de conciencia, evolucionando a tetraparesia avanzada con alteración de esfínteres y amiotrofia generalizada con datos de desmielinización central en RMN; mujer de 22 años de edad con gastroenteritis aguda autolimitada previa que presenta cuadro
subagudo de labilidad emocional, ataxia progresiva de la marcha,
dismetría, piramidalismo y diplopia con placas desmielinizantes en
SNC. Con tratamiento médico rehabilitador ambos pacientes han
presentado una evolución muy favorable con reestablecimiento
funcional prácticamente “ad integrum” y marcha autónoma sin déficit neurológico asociado.
Conclusión. A través de una misma entidad con dos presentaciones tan dispares, se pretende mostrar la importancia del tratamiento rehabilitador dirigido a lograr el mayor reestablecimiento
funcional posible e independencia para las ABVD.
CC 115
VENTRICULOMEGALIA GIGANTE. A PROPÓSITO
DE UN CASO
F.J. Salguero Ruiz, A. León Valenzuela, F.J. Reche Pérez,
M. Alarcón Manoja y A. Sánchez Domínguez
H.U. Puerta del Mar. Cádiz
Introducción. La dilatación de los ventrículos cerebrales en el adulto pueden ser debido a un traumatismo craneoencefálico, aunque no
es una causa habitual. En algunos casos se han descrito ventriculomegalias gigantes, que a pesar de los importantes cambios estructurales que suponen, no suponen en muchos casos una traducción clínica, apreciándose estos hallazgos en controles rutinarios.
Caso clínico. Presentamos el caso de un varón de 46 años que sufrió un traumatismo craneoencefálico, con hematoma subdural. Precisó intervención quirúrgica para evacuar el hematoma, que transcurrió sin incidencias. Presentó en el postoperatorio crisis
epilépticas, insuficiencia respiratoria, infecciones respiratorias, polineuropatía distal tipo Bolton. Ingresa en nuestro servicio con un
nivel funcional de dependencia total para todas las actividades de la
vida diaria y transferencias. No bipedestación ni marcha. Tras recibir
tratamiento rehabilitador habitual para este tipo de lesiones, el paciente es dado de alta con un nivel funcional de independencia para
la mayoría de las Actividades de la vida diaria y marcha independiente
supervisada. El paciente ha continuado con sus revisiones periódicas
en nuestro Servicio, hallando de forma casual en una RMN de control una ventriculomegalia gigante con presión intracraneal normal.
A pesar del hallazgo el paciente continua con el mismo nivel funcional. Presentamos este caso clínico acompañado de iconografía representativa y realizamos una actualización de esta patología.
CC 114
CC 116
ENCEFALOMIELITIS AGUDA DISEMINADA:
A PROPÓSITO DE DOS CASOS
D. Pérez Novales, B. Nasarre Muro de Zaro, A. Rodríguez
González y C. Gutiérrez Climent
GLIOBLASTOMA MULTIFORME DURANTE
EL QUINTO MES DE GESTACIÓN
S. Franco, M. Bernal, M. Gutiérrez-Retortillo y C.V. Merino
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Doce de Octubre. Madrid.
Introducción y objetivos. El glioblastoma multiforme (GBM) es
el tumor glial con mayor grado de malignidad. Generalmente afecta a los hemisferios cerebrales y presenta sintomas focales que dependen del tamaño, localización y tasa de crecimiento del tumor.
Introducción. La encefalomielitis aguda diseminada constituye
una enfermedad desmielinizante del SNC caracterizada por pequeños focos diseminados de inflamación y desmielinización peri-
Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Valladolid.
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:135-214
165
CARTELES
con una reactivación del VVZ. Después de ser sometido a tratamiento sintomático analgésico y tras la realización de cinesiterapia
durante un periodo de 4 meses se consiguió una evolución favorable con mejoría de rangos articulares y balances musculares,
hasta la curación completa del paciente y sin secuelas asociadas.
Discusión. Tras una primoinfección o una reactivación por VVZ,
se pueden originar tanto complicaciones cutáneas como neurológicas. La incidencia de las complicaciones neurológicas es menor
que las cutáneas y su pronóstico funcional es favorable. Se recomienda en toda infección por VVZ, en adultos, tratamiento antivírico con aciclovir de forma precoz (primeras 48 horas) para evitar
su progresión y evitar las complicaciones neurológicas.
45 CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REHABILITACIÓN Y MEDICINA FÍSICA
Además puede manifestarse con crisis epilépticas e hipertensión intracraenal.
Material y métodos. Presentamos un caso de GBM diagnosticado en una mujer de 34 años durante su quinto mes de gestación.
Cursó con cefaleas intensas de tres meses de evolución y mareo.
Después del parto recibió tratamiento quirúrgico, radio y quimioterápico. Fué reintervenida por complicaciones quirúrgicas y fístula de LCR. Presentó secuelas neurologícas de hemiplejía y disartria
siendo tratada con cinesiterapia y mecanoterapia. Revisamos casos
similares publicados.
Resultados. A pesar de los déficit el grado de recuperación es
alto con marcha independiente, recuperación del habla y habilidades para la vida diaria de la madre. La madre continúa mejorando
18 meses después del diagnóstico y el niño tiene buena salud.
Conclusiones. El tratamiento de un tumor durante el embarazo incluye decisiones que pueden afectar a la vida del feto y la madre. La
recuperación de habilidades necesarias para el cuidado de un bebé
suponen un reto con implicaciones emocionales muy importantes.
manguito de los rotadores, lesión radicular secundaria a patología
traumática cervical. Presentamos un caso clínico de un varón de
51 años remitido desde Cirugía vascular para valoración de amiotrofias de miembro superior izquierdo (MSI) desde un accidente de
tráfico ocurrido 8 meses antes. Tras exploración física y solicitar
las exploraciones complementarias pertinentes (Rx simple, EMG,
RMN cervical y hombro), se evidenció la etiología múltiple del cuadro: Lesión Plexular inferior izquierda con amiotrofía en MSI. Discopatía degenerativa: radiculopatía compresiva C5-6 y C6-7 izquierda. Rotura postraumática degenerativa de supraespinoso
izquierdo. Se estableció tratamiento con electroanalgesia, electroestimulación de MSI y cinesiterapia de mantenimiento de recorrido
articular y de potenciación. Además se pautó tratamiento farmacológico con pregabalina para el control sintomático de disestesias
en MSI. Presentamos el resultado funcional tras el tratamiento y se
realiza un diagnóstico diferencial de las paresias de miembro superior y una discusión sobre las posibilidades terapeúticas.
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DÉFICIT NEUROLÓGICO DE ETIOLOGÍA MÚLTIPLE
E. González Abarquero, C. Pascua Frade, I. Romero Huelva
y C. Hidalgo Prieto
POLINEUROPATÍA CRÓNICA AXONAL EN BROTES.
CASO CLÍNICO
L. Millán Casas, S. Abou-Hlais Fernández, N. Llopart Alcalde
y M. Álvarez Molinero
Hospital Clínico de Salamanca. Salamanca.
Sº Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario Joan XXIII. Tarragona.
Objetivo. Describir el caso de un paciente con un cuadro de déficit neurológico de etiología compleja.
Caso clínico. Varón de 47 años que ingresa en Psiquiatría por síndrome depresivo. Durante su ingreso se constata importante dificultad para la deambulación. Estudiado en neurología por un síndrome piramidal izquierdo de veinte años de evolución. El TC, la
RMN y los potenciales evocados sensitivos en miembros superiores
fueron normales. En los cuatro meses previos al ingreso presenta dificultad para deambulación, caídas frecuentes y pérdida de fuerza en
la pierna derecha. En la exploración se aprecia hemiparesia izquierda espástica con hiperreflexia y paresia en extremidad inferior derecha de predominio distal con reflejo Aquíleo abolido. Destaca una
disminución de sensibilidad termoalgésica en hemicuerpo derecho
respetando el área facial y ataxia en la marcha. RMN columna cervical: cavidad hidrosiringomiélica hasta D8-D9 con atrofia de toda la
médula hasta cono medular. RMN columna lumbar: hernia discal L5S1 extruida con compromiso de raíz L5 derecha.
Discusión. Se trata de un síndrome medular lateral cervical
(Brown-Sequard incompleto), que justifica el cuadro piramidal izquierdo con hemihipoestesia termoalgésica derecha, que ha desarrollado una atrofia medular y siringomielia probablemente secundarias a la lesión medular descrita. La hernia discal justifica la paresia
del miembro inferior derecho que mejoró notablemente tras ser
intervenida. Tras la rehabilitación consiguió marcha independiente.
Conclusiones. Es fundamental realizar una exploración detallada
que nos dirigirá al diagnóstico adecuado. No siempre un cuadro de
varios déficits neurológicos coincidentes en el tiempo obedecen a
una misma causa. Un diagnóstico preciso y el tratamiento adecuado mejoraran notablemente la calidad de vida del paciente.
Caso clínico. Varón de 29 años que en 2005 inicia clínica de lumbalgia, parestesias en la planta de los pies, cara posterior de piernas y zona cubital de manos. En la exploración, reflejos abolidos en
EEII y EMG con disminución o abolición de potenciales sensitivos.
Antecedentes personales de meningitis linfocitaria y familiares de
ataxia hereditaria de Machado Joseph. Se etiquetó como “parestesias de origen desconocido” a estudio e inició tratamiento con pregabalina. En febrero de 2006 presenta debilidad generalizada en EEII
de predominio distal, con mayor afectación de EII, parestesias e incapacidad para la marcha, por lo que ingresa para estudio de polineuritis vs vasculitis de pequeño vaso. Exploración: discreta atrofia
EEII, EII 0/5 distal y globalmente a 3/5 y EID 4/5 con pie 3/5. Reflejos abolidos excepto bicipital y tricipital bilateral. EESS 5/5. Pruebas
complementarias: todos los estudios de laboratorio y de imagen
fueron negativos o normales excepto. Densitometría ósea: osteoporosis en cadera (T-score -3.3). Biopsia nervio y músculo peroneo:
predominio de daño axonal sin signos de vasculitis. EMG-ENG: abolición de potenciales sensitivos en EEII y de baja amplitud en EESS.
Potenciales motores de muy baja amplitud en EEII con velocidades
y latencias normales. Signos de denervación en EEII. Ha sufrido un
empeoramiento progresivo y actualmente presenta paraplejia flácida sin afectación de esfínteres, bipedestación con bitutores largos
sin capacidad de marcha, independiente para AVD en un entorno
adaptado. Sigue tratamiento con corticoides e inmunosupresores.
Conclusión. Nos encontramos ante una polineuropatía inflamatoria crónica axonal sensitivo-motora de origen desconocido.
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CC 118
PAPEL DE LA REHABILITACIÓN EN EL EMPIEMA
SUBDURAL SECUNDARIO A SINUSITIS
D. Jiménez, A.B. Puentes, P. Galán y G. García
PARESIA MULTIFACTORIAL DE MIEMBRO SUPERIOR
P. Castells, L. Ruiz, M. Jordá, M.J. Navarro y D.A. Moreno
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
Hospital Dr. Peset. Valencia.
La paresia postraumática de miembro superior (MS) es un cuadro
frecuente en accidentes de circulación, sobre todo de motocicleta
(4,2%). El origen más frecuente de estas amiotrofias de MS es la
lesión del plexo braquial, pero el diagnóstico diferencial debe incluir: lesión de nervio periférico única o múltiple, rotura aguda del
166
Introducción. El empiema subdural es frecuentemente el resultado de la extensión directa de una infección de senos perinasales,
y el seno frontal es el más afectado. Ocurre principalmente en
niños y jóvenes. Su presentación clínica suele ser heterogénea e
inespecífica en su inicio, siendo su diagnóstico clínico y radiológico temprano (RNM cerebral la más sensible y específica), de gran
importancia, para evitar la muerte y deficiencias como las paresias.
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:135-214
CARTELES
La antibioterapia intravenosa, el drenaje quirúrgico urgente y la rehabilitación son los tres pilares de su tratamiento.
Objetivos. Destacar el papel de la rehabilitación en el empiema
subdural secundario a sinusitis.
Material y métodos. Paciente varón de 24 años con diagnóstico
de empiema subdural secundario a sinusitis aguda de evolución tórpida, que precisó ingreso hospitalario en dos ocasiones para tratamiento antibioterápico intravenoso, craneotomía evacuadora y rehabilitación mediante cinesiterapia pasiva y activa-asistida de extremidad
inferior izquierda y reeducación del equilibrio y marcha, por plejia en
extremidad inferior izquierda al ingreso. Al alta presenta balance muscular global 5/5 excepto en extensor del primer dedo (4+/5), marcha independiente y buen equilibrio en bipedestación.
Resultados y conclusiones. El papel de la rehabilitación en la
prevención de complicaciones como las atrofias musculares y retracciones articulares y como minimizador de deficiencias, constituye un aporte inestimable en el tratamiento de empiema subdural secundario a sinusitis.
de fuerza (4/5). MMSS: Sin alteraciones. Marcha espástica. Sensibilidad conservada. RMN: Hernias discales niveles C3-C4, C4-C5,
C5-C6, esta última reduce espacio subaracnoideo e impronta en
cara antero-lateral y entrada del foramen. En C6-C7 impronta osteodiscal central.
Resultados y conclusiones. Se realiza estudio genético para el
diagnóstico diferencial. El diagnóstico de PEF se basa en la historia
familiar, cuadro clínico y en la exclusión de otras causas de paraparesia espástica. Inaceptable en casos esporádicos. Las pruebas de
imagen son esenciales para excluir otras causas de piramidalismo,
entre ellas, Espondilosis cervical. Es relativamente común el error de
no pensar en un disco cervical en pacientes cuya sintomatología se
reduce a una paraparesia espástica. En Mielopatía espondiloartrósica siempre necesario RM o TC para confirmar y descartar otras causas. Se realiza tratamiento rehabilitador con mejoría clínica. Dicho
tratamiento tiene un importante papel para mantener y aumentar la
fuerza y amplitud de movimientos de los músculos. Así como, ayudar a una mayor movilidad funcional y mejor deambulación.
CC 123
CAMBIOS EN LA DENSIDAD ÓSEA Y ACV
E. Vallejos Caraballo, I. Gómez Ochoa, M. Vigo Morancho
y M. Marín Redondo
Hospital Clinico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Introducción. El riesgo de sufrir una fractura, en relación con la
pérdida de densidad ósea, en pacientes tras sufrir un ACV, es una
de las complicaciones que aumentan de forma significativa la morbimortalidad de estos pacientes; esto problamente debido a las secuelas, ya sean plejía, paresias, etc.
Materiales y métodos. Realizamos un estudio transversal con
un total de 25 pacientes después de haber sufrido un primer episodio de ACV, entre las variables que manejamos están el sexo,
edad,tipo de ACV, secuela funcional. Como método de medida
hemos utilizado el densitómetro periferico por ultrasonido (Sunlight Omnisense 7000s), estos miden fundamentalmente el hueso
trabecular, y se han demostrado tener el mismo valor predictivo
de fracturas que el DXA. Hemos comparado lado sano y lado afecto (tibia o radio).
Resultados. No encontramos datos significativos que evidenciaran una diferencia entre el lado afecto y el lado sano (p = 0,5) probablemente debido a que el tiempo transcurrido del episodio no
había sido suficiente para que hubiese un cambio significativo de la
densidad osea.
Conclusiones. Es necesaria la realización de un estudio prospectivo, evaluando la densidad osea a los 3, 6 meses, incluso 1 año
(segun estudios descritos en la bibliografía) para evidenciar cambios significativos en la D.O. y que representen un riesgo importante de fractura.
CC 122
PARAPARESIA ESPÁSTICA FAMILIAR VS
MIELOPATÍA CERVICAL
C. Pascua Frades, E. González Abarquero, C. Gacto Fernández
y J.M. Blanco Pedraz
Hospital de Salamanca. Salamanca.
Objetivo. Exponer un caso clínico de un paciente con paraparesia espástica progresiva, RM con hernias discales cervicales y hermana diagnosticada de Paraparesia Espástica Familiar.
Material y métodos. Caso clínico. Varón 60 años con cuadro de
dificultad progresiva para la marcha, 7 años de evolución, rigidez
de mmii, calambres y espasmos dolorosos. AP: Sin interés y AF:
Hermana con estudio genético positivo para PEF. EF: MMII. Leve
espasticidad. Hiperreflexia, clonus y Babinski bilateral. Disminución
IMPORTANCIA DEL TRATAMIENTO
REHABILITADOR EN UNA PLEXOPATÍA BRAQUIAL
SECUNDARIA A LINFOMA DE CÉLULAS B
B. Nasarre Muro de Zaro, A. Rodríguez González,
M. Carmona Bonet y R. Cutillas Ruiz
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital 12 de Octubre. Madrid.
Introducción. La plexopatía de origen tumoral es una patología
que, desgraciadamente, se ve cada día con mayor frecuencia en
nuestro medio. Los signos clásicos de afectación sistémica de los
procesos oncológicos pueden no estar presentes, constituyendo
un reto para todos los profesionales implicados. La infiltración del
plexo braquial por un proceso tumoral es un aspecto, que si bien,
no es frecuente, debe ser tenido en cuenta dentro de la consulta
diaria de un médico rehabilitador.
Caso clínico. Paciente mujer de 70 años ingresada en medicina
interna por linfoma B de células grandes de localización supraclavicular izquierda. Es valorada por el servicio de rehabilitación por
cuadro de omalgia izquierdo de carácter mixto (neuropático-nociceptivo). En la exploración llama la atención el grado de discapacidad funcional con dicho miembro así como la marcada amiotrofia,
especialmente a nivel distal. Ante la sospecha de afectación de
plexo braquial, se realiza EMG, que muestra lesión completa de raíces C8-T1 e incompleta de C7. Inicia tratamiento de rehabilitación
orientado a mejorar la funcionalidad y disminuir el dolor, a fin de
lograr la máxima calidad de vida. Actualmente es seguida de forma
ambulatoria, presentando mejoría clínica importante.
Conclusión. La posibilidad de una plexopatía braquial debe ser tenida en cuenta en el diagnóstico diferencial de todo cuadro omálgico.
La figura del médico rehabilitador, dentro de un equipo multidisciplinar, puede tener una gran importancia, no sólo a nivel terapéutico,
sino también dentro del proceso diagnóstico. La rehabilitación puede
contribuir a mejorar la calidad de vida de estos pacientes.
CC 124
ENFOQUE REHABILITADOR DE UNA
POLINEUROPATÍA DE ETIOLOGÍA INHABITUAL:
A PROPÓSITO DE UN CASO
J.M. Román Belmonte, S. Sánchez Callejas y E. Nieto Sánchez
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario 12 de
Octubre. Madrid.
Introducción. La polineuropatía se caracteriza, habitualmente, por
un déficit sensitivo distal y simétrico, así como debilidad y dolor de
tipo neuropático. Presenta un pronostico variable en funcion de su
tipo (axonal o desmielinizante) y etiología.
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:135-214
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CARTELES
CC 121
45 CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REHABILITACIÓN Y MEDICINA FÍSICA
Caso clínico. Presentamos una mujer de 59 años que ingresa por
un cuadro de tetraparesia severa de inicio subito, dolor neuropatico y trastorno sensitivo. El estudio posterior puso de manifiesto un
déficit de vitamina B12 (niveles indetectables), enolismo importante
así como un hábito de vida cama-sillon. El análisis electromiografico revelo una ausencia de potencial sensitivo y velocidad motora
reducida con disminución de amplitud del potencial motor. Con el
diagnóstico de polineuropatia sensitivo-motora axonal severa es ingresada a cargo de Medicina Interna donde, una vez estabilizada su
situación clinica, se traslada a nuestra planta de Rehabilitación para
optimizar el proceso de recuperación funcional. Durante su ingreso mostro una buena evolucion, consiguiendo al alta deambulacion
asistida con andador así como mejoria franca de su cuadro algico.
Conclusiones. Pretendemos mostrar una causa inhabitual de polineuropatia severa de presentacion severa de evolucion clinica muy
favorable. En este caso el papel del Medico Rehabilitador cobra una
marcada relevancia a nivel diagnóstico, ayudando a filiar la etiología
multiple del proceso. Asimismo el tratamiento rehabilitador realizado parece haber contribuido a la mejoria del cuadro, siendo el
objetivo en todo momento conseguir el maximo grado de independencia funcional posible.
CC 125
NEURALGIA AMIOTRÓFICA 2.ª A INMUNIZACIÓN
POR VACUNA ANTIGRIPAL. PRESENTACIÓN
DE UN CASO CLÍNICO
S. Muñóz, C. Cordero y G. Santos
Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva.
Introducción. La neuralgia amiotrófica es una rara pero importante complicación que puede producirse tras la inmunización por
vacuna antigripal. Se caracteriza por una afectación del plexo braquial, manifestándose clínicamente con dolor de hombro, debilidad
y disminución de la sensibilidad. El dolor intenso de hombro de comienzo brusco es el síntoma inicial más común, seguido de debilidad y pérdida de sensibilidad en la distribución del nervio o zona
del plexo braquial afectos. El diagnóstico se raliza mediante electromiografia y RNM para descartar otras causas. El tratamiento
médico está enfocado a disminuir los síntomas ya que no existe actualmente tratamiento que mejore el curso de la enfermedad. El
pronóstico es bueno, llegándose en la mayoría de los casos a la resolución prácticamente completa.
Material y métodos. Presentación de un caso clínico de un
varón de 63 años sin AP de interés que tras la administración de
una dosis de vacuna antigripal presenta a las pocas horas un cuadro clínico compatible con neuropatía braquial. La evolución ha
sido muy favorable consiguiéndose la resolución completa del cuadro al cabo de cuatro meses de tratamiento rehabilitador.
Conclusiones. La neuralgia amiotrófica es una complicación muy infrecuente pero que debiera ser tenida en cuenta en pacientes vacunados que presentan de forma brusca dolor intenso de hombro. El tratamiento rahabilitador ayuda en la evolución y resolución del cuadro.
CC 126
INFARTO MIGRAÑOSO CON HEMIPARESIA
IZQUIERDA RESIDUAL. POSIBILIDADES
DE TRATAMIENTO REHABILITADOR
N. Arrizabalaga, F. Ballero* y E. Ibáñez de Garayo**
*Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Clínica Ubarmin. Elcano,
Navarra. **Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Virgen
del Camino. Pamplona.
Objetivo. Realizar una revisión bibliográfica de los infartos sufridos en el contexto de crisis de migraña con aura.
Material y métodos. Presentamos el caso de una paciente remitida a nuestro servicio por un cuadro de hemiparesia izquierda,
168
trastorno sensitivo e inestabilidad persistentes tras crisis de migraña con aura. En pruebas de imagen convencionales (TC y RMN)
no se objetivaron lesiones isquémicas siendo los estudios gammagráficos morfofuncionales (SPECT de perfusión cerebral con Tc-99m) los
que confirmaron la hipoperfusión de varios territorios cerebrales.
Resultados. La paciente realizó tratamiento rehabilitador consistente en fisioterapia y adaptación de ayudas técnicas para la marcha (bastón y ortesis DAFO) así como tratamiento con gabapentina. Asimismo, fue valorada por servicio de Neuropsicología por
déficit de memoria. Desde el punto de vista motor evolucionó de
forma favorable al trastorno de inestabilidad, no mejorando el déficit de extremidades izquierdas. Globalmente, el resultado del tratamiento (fisioterapia, ortesis, apoyo neuropsicológico y fármacos)
se consideró como positivo.
Conclusiones. La migraña es la cefalea episódica más frecuente
en nuestro medio, considerándose que entre el 10 y 15% de la población la padece. Según la bibliografía revisada la migraña con aura
constituye un factor de riesgo para sufrir infartos cerebrales, siendo este riesgo mayor en mujeres, fumadoras o en tratamiento con
anticonceptivos orales. A pesar de ello, sólo excepcionalmente la
focalidad neurológica presentada en un cuadro de migraña con aura
puede persistir apareciendo un infarto cerebral, siendo estas pacientes susceptibles de tratamiento del mismo modo que los infartos de otra etiología.
CC 127
REHABILITACIÓN EN PACIENTE CON HEMIPARESIA
SECUNDARIA A HEMORRAGIA
INTRAPARENQUIMATOSA EN POSPARTO
V. Alzuet, A. Peña, A. García y A. Paniego
Hospital Universirtario Miguel Servet. Zaragoza.
Introducción y objetivos. Las mujeres durante el embarazo y
dentro de las seis primeras semanas posparto tienen más riesgo de
padecer un ACV que una mujer no embarazada.
Material y métodos. Paciente de 39 años de edad, sin antecedentes de interés, que ocho días después de un parto eutócico sin
incidencias, acudió a urgencias por presentar: cefalea, vómitos y descenso del GCS. Se realizó TC craneal objetivándose una hemorragía
intraparenquimatosa parietal derecha con vertido ventricular, procediendose a su intervención quirúrgica urgente. Posteriormente se realizó AngioRM donde se descartó malformación arteriovenosa que
justificase el sangrado. Durante su evolución la paciente desarrollo
una epilepsia vascular tardia de tipo crisis focales tratada con oxcarbazepina. En la exploración presentaba una hemiparesia espástica
braquiocrural izda, con aumento del área reflexógena. Inició tratamiento rehabilitador: fisioterapia y terapia ocupacional.
Resultados. En la actualidad, dos años y medio de evolución, la
paciente camina independiente con ayuda de un bastón de apoyo
cubital, y una ortesis antiequino tipo "Rancho de los amigos". También tiene férula para mantener postura funcional de ESI. La espasticidad es tratada localmente con toxina botulínica, con el objetivo de: ajustar ortesis, aumentar ROM, reducir espasmos (en
MII) en MSI: flexores de dedos, y MII: gemelos. Continua tratamiento de fisioterapia y cognitivo. El Indice de Barthel: 85/100.
CC 128
NUESTRA EXPERIENCIA EN EL TRATAMIENTO
CON TOXINA BOTULÍNICA
T. Fernández Ferreras, M. Valdés Vilches, R.M. San Segundo
Mozo y J. Molins Roca
Xarxa Sanitaria i Social Santa Tecla. Tarragona.
Objetivos. Analizar los tratamientos realizados con toxina botulínica tipo A en el Servicio de Rehabilitación de la Xarxa Sanitaria i
Social Santa Tecla (Tarragona) y evaluar los resultados obtenidos.
Rehabilitación. (Madr) 2007;41 Supl 1:135-214
CARTELES
Material y métodos. Análisis retrospectivo de las historias de
todos los pacientes a los que se les han realizado una o más infiltraciones con toxina botulínica tipo A desde abril de 2001 hasta la actualidad. Se analizan datos demográficos (edad, sexo), clínicos (etiología de la lesión, topografía del déficit motor) y relacionados con las
infiltraciones (miembros y músculos infiltrados, dosis medias por sesión y músculo, frecuencia de infiltración, mejoría post-infiltración).
Resultados. Se infiltraron 45 pacientes con edades comprendidas
entre los 8 y los 83 años. La topografía más frecuente del déficit
motor fue la hemiparesia (32 pacientes) y las etiologías más frecuentes el accidente vascular cerebral (AVC) (46,66%). Se realizaron 86 sesiones de infiltración con un total de 226 músculos infiltrados, el 59,73% en extremidad inferior. Los músculos más
infiltrados en adultos fueron: en extremidad superior el flexor profundo y el flexor superficial de los dedos (16 y 14 infiltraciones respectivamente) y en extremidad inferior: gemelos (36 infiltraciones)
y sóleo (30 infiltraciones). En los niños los músculos más infiltrados fueron también gemelos y sóleo (13 y 12 infiltraciones respectivamente). En el 70% de las infiltraciones se objetivó mejoría.
Conclusiones. En nuestro estudio la infiltración con toxina botulínica tipo A produce mejoría local de la espasticidad y la mayoría de los
pacientes infiltrados presentan hemiparesia secundarias a AVC, siendo el tríceps sural el grupo muscular más frecuentemente tratado.
Material y métodos. La información se presenta en un folleto
de 4 páginas que incluye los siguientes apartados ¿Qué es un ictus?
Descripción de la enfermedad. ¿Cuáles son sus manifestaciones? Se
explica la forma de presentación. ¿Cuál es su tratamiento, evolución y pronóstico? Información acerca de la recuperación y tratamiento rehabilitador. ¿Cómo se deben realizar las Actividades de
la Vida Diaria? Se aconseja acerca de la higiene personal, el vestido y la alimentación. ¿Qué es la incontinencia? Se informa sobre la
incontinencia urinaria y se dan consejos terapéuticos. ¿Qué problemas intestinales puede tener habitualmente? Recomendaciones
dietéticas. ¿Cómo debe movilizarse un paciente que ha sufrido un
ictus? Se explica como movilizar al paciente en decúbito supino,
decúbito lateral y sedestación así como la colocación de almohadas. Se acompaña de dibujos ilustrativos para el manejo de los pacientes, así como consejos terapéuticos específicos.
CC 129
Objetivo. Realizar una revisión bibliográfica de la posible asociación
de la enfermedad de Steinert y la Esclerosis Lateral Amiotrófica.
Material y métodos. Presentamos el caso de un varón de 58
años remitido a nuestro servicio tras diagnóstico tardío de distrofia miotónica confirmado mediante estudio genético. Tras primera
consulta en rehabilitación se pautó tratamiento rehabilitador que
tuvo que ser suspendido debido a un aumento progresivo de su
déficit motor en extremidades siendo ingresado para estudio detectándose en estudio electromiográfico signos de denervación
aguda confirmada por biopsia sugestivos de enfermedad de neurona motora sobreañadida a su proceso de base.
Resultados. La asociación de estas dos patologías se ha traducido en un llamativo y rápido empeoramiento a pesar de las medidas terapéuticas compensadoras, basando nuestro tratamiento en
el adiestramiento para las normas de cuidados y mantenimiento así
como en las ayudas técnicas.
Conclusiones. Si bien hoy en día conocemos que la distrofia
miotónica tiene su origen en un trastorno genético, aún se desconoce la etiología de la ELA. Dichas patologías no tienen curación
en el momento actual y tal vez la rehabilitación sea la única alternativa para mantener la funcionalidad el máximo tiempo posible así
como la instrucción en normas de manejo y ayudas técnicas. A
pesar de no existir una relación entre dichas patologías podría ocurrir como en el presente caso, una asociación que precipitase una
aceleración en la evolutividad de un cuadro lentamente progresivo
como la distrofia miotónica.
Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Valladolid.
Presentamos el caso de un paciente varón de 47 años con antecedentes de VHC desde hace 7 años, diagnosticado de Polineuropatía Mixta Axonal severa de predominio distal en miembro inferior derecho asociado probablemente a una vasculitis sistémica
tipo PAN. Un mes antes del ingreso comenzó con dolor urente en
planta del pie derecho que se hizo bilateral en unos días, pérdida
de fuerza progresiva de predominio derecho en la dorsi-flexión del
pie que se extendió a región proximal. Posteriormente parestesias
en ambas manos y disminución de la visión en ojo izquierdo con
recuperación completa y fiebre de 38º ingresando en el servicio de
Neurología. A la exploración se observó arreflexia aquilea, paresias, dificultad para la marcha y disminución de la sensibilidad en
MMII. A las dos semanas del ingreso empieza el tratamiento rehabilitador (cinesiterapia de MMSS y MMII y reeducación de la marcha) mejorando y recibiendo el alta hospitalaria al mes y medio.
Reingresa a los tres días del alta por una disminución motora de
MMII con aumento de disestesias y algias en ambos pies. Durante
el ingreso el paciente continuó con tratamiento rehabilitador, que
sigue actualmente de forma ambulatoria.
Conclusión. Revisando la bibliografía encontramos relación entre
la polineuropatía mixta axonal, VHC y vasculitis. Durante el ingreso el paciente se vio sometido a diferentes pruebas diagnósticas y
tratamiento sintomático de la vasculitis y hepatitis (plasmaféresis,
IFN Alfa-1a...). El objetivo de la rehabilitación fue la conservación
de los arcos de movilidad y mejoría en la sensibilidad, logrando una
marcha estable.
CC 130
¿QUÉ ES UN ICTUS? INFORMACIÓN A LOS
FAMILIARES
M. Avellanet Viladomat, A. Sáenz Guerrero, A. Serch Colás,
S. Núñez Rodríguez y R. Vilanova Massana
Hospital Nostra Senyora Meritxell. Andorra.
Objetivos. Se presenta un folleto informativo para pacientes y familiares acerca del ictus.
ASOCIACIÓN DE LA ENFERMEDAD DE STEINERT
Y LA ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRÓFICA
N. Arrizabalaga, F. Ballero* y L. Artola**
*Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Clínica Ubarmin. Elcano,
Navarra. **Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Virgen
del Camino. Pamplona, Navarra.
CC 132
CERVICOBRAQUIALGIA POR QUISTES DE TARLOV
I. Gómez Ochoa, R. Orellana, E. Vallejos y E. García
H.C.U. Lozano Blesa. Zaragoza.
Introducción. Los quistes de Tarlov, son pequeñas masas que se
forman a expensas de la duramadre y la aracnoides. Suelen ser asintomáticos, localizándose a nivel de las raíces nerviosas lumbares y
sacrococcígeas.
Caso clínico. Paciente de 42 años, que desde hace un año, refiere cervicobraquialgia derecha, con hipoestesias y parestesias en el
2º y 3er dedos de la mano derecha. Exploración física: dolor a la
palpación a nivel cervicodorsal (C6, C7, T2). Puntos de Arnold negativos. Limitación en la flexión (30º) y en la lateralización derecha
(40º). No signos de atrofia ni fasciculaciones. Los reflejos osteotendinosos estaban presentes y eran simétricos. Hipoestesia en el
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CARTELES
POLINEUROPATÍA MIXTA AXONAL DISTAL.
A PROPÓSITO DE UN CASO
A. Vázquez, M. Archanco, M. Bernal y M.J. Aylagas
CC 131
45 CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REHABILITACIÓN Y MEDICINA FÍSICA
territorio C6-C7 derecho. EVA cervical: 20/100, EVA irradiado:
50/100. Pruebas complementarias previas: + Rx cervicodorsal,
RMN cervical: sin alteraciones. + ENG-EMG: radiculopatía crónica
C5-C6-C7 leve-moderada. Se solicitó RNM cervical y del plexo braquial. Se diagnosticaron quistes aracnoideos bilaterales en C6-C7 y
en las raíces C7-D1 derechas. Tratamiento: Se trató con Lyrica 75®
(1-0-1) y Electroterapia (interferenciales cervicales a 4.000 Hz). A
las dos semanas, la paciente refirió una importante mejoría del
dolor, de las hipoestesias y parestesias (EVA irradiado: 20/100).
Conclusiones. Ante un paciente con síndrome cervicobraquiálgico y descartadas las causas desencadenantes más frecuentes (hernia discal, espondiloartrosis) deberemos pensar en otros procesos
(tumores, quistes). El gold estandar diagnóstico es la mielografía.
También son útiles la Resonancia Magnética y la Tomografía Computerizada. El tratamiento es médico, salvo que exista dolor intenso, persistente y/o un déficit neurológico asociado.
CC 133
POLIRRADICULONEURITIS ASOCIADA A VIRUS
HERPES ZOSTER
E. Pastrana, C. Pueyo, M. Vigo y M. Costea
H.C.U. Lozano Blesa. Zaragoza.
Resultados. La paciente evolucionó de forma favorable de ambos
procesos, no presentando limitación funcional al alta debida a dichos procesos.
Conclusiones. El Guillain Barré es la poliradiculoneuropatía más
frecuente en rehabilitación. El cuadro clínico se caracteriza por ser
agudo, con rápido déficit motor progresivo y simétrico que puede
llegar a afectar a las cuatro extremidades con arreflexia y flaccidez.
En algunos casos hay afectación de pares craneales (VII, IX, X y XII)
con trastornos respiratorios importantes. Patogénicamente existe
una desmielinización de tipo segmentario por células inflamatorias
y en casos graves lesión axonal concomitante. Según la bibliografía,
las formas recidivantes suponen sólo el 1%, no obstante, ante un
déficit motor progresivo en pacientes con antecedentes esta patología, deberíamos pensar en esta posibilidad potencialmente grave.
CC 135
SÍNDROME DE ATAXIA-HEMIPARESIA SECUNDARIA
A TOXOPLASMOSIS CEREBRAL EN PACIENTE VIH+
N. Arrizabalaga, F. Ballero* y L. Artola**
*Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Clínica Ubarmin. Elcano,
Navarra. **Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Virgen
del Camino. Pamplona.
Introducción. La infección del virus herpes zoster (VHZ) puede
producir manifestaciones dermatologicas, infecciosas y neurológicas. Entre éstas últimas, se encuentra la neuralgia postherpética, y
excepcionalmente la polirradiculoneuritis herpética.
Caso clínico. Paciente de 69 años de edad, con antecedentes de
hipotiroidismo y bronquitis crónica, que ingresó por cuadro de hemiparesia e hemihipoestesia derecha distal con balance muscular
4/5, sin afectación facial, en el contexto de una infección por VHZ
en el dermatoma D4-D5 de 2 semanas de evolución. Durante su
estancia hospitalaria sufrió progresión del déficit motor afectando
la extremidad inferior izquierda y el nervio facial izquierdo.+ Pruebas complementarias: Rx tórax, Mantoux, analítica de sangre y
orina, estudio de LCR, serologías, RMN cervico-dorsal: sin hallazgos. ENG compatible con polirradiculoneuritis. Se le administró
Aciclovir 750 mg i.v. y Ganciclovir 400 mg i.v. El tratamiento rehabilitador consisitió en cinesiterapia con movilizaciones pasivas y activas autoasistidas alcanzando unos balances musculares globales de
4+/5 e independencia para la realización de las actividades básicas
e instrumentales de la vida diaria.
Conclusión. La clínica dermatológica es la manifestación más frecuente en la primoinfección por VHZ. Las alteraciones neurológicas suelen ir asociadas a infecciones por CMV, VIH y VHS, excepcionalmente son producidas por VHZ. El tratamiento debe de ser
precoz con aciclovir intravenoso y tratamiento rehabilitador.
Objetivo. Realizar una revisión bibliográfica acerca de la afectación
del sistema nervioso en pacientes VIH + así como de la infección
oportunista más frecuente en estos pacientes a propósito de un caso.
Material y métodos. Presentamos el caso de una mujer de 41
años con antecedente de adenocarcinoma de mama intervenido
mediante cuadrantectomía + linfedenectomía axilar con RT y QT
posterior que 2 años después comenzó con clínica de ataxia y hemiparesia dcha que inicialmente fue diagnosticada de metástasis cerebelosas ingresando en servicio de Oncología para estudio. En las
pruebas realizadas fue detectada la serología positiva para VIH y
toxoplasma gondii siendo la clínica secundaria a dicha parasitosis
cerebral. Plantearemos las pruebas realizadas así como la evolución
sintomática de la paciente con la instauración de tratamiento farmacológico y rehabilitador.
Resultados. La evolución fue muy satisfactoria desde el punto de
vista motor consiguiéndose al alta total autonomía para la marcha
con resolución de la ataxia y persistencia de mínimo arrastre de
pié derecho durante la marcha.
Conclusión. El VIH es un retrovirus de marcado neurotropismo
y prácticamente todos los pacientes infectados presentan algún
grado de afectación del sistema nervioso. A su vez, la toxoplasmosis es la parasitosis más frecuente que presentan los pacientes
VIH+ pudiéndose por ello añadir un cuadro de localidad neurológica corregible mediante tratamiento fisioterápico asociado a tratamiento farmacológico.
CC 134
CC 136
RECIDIVA DEL SÍNDROME DE GUILLAIN BARRÉ
EN POSTOPERATORIO DE CIRUGÍA ORTOPÉDICA
N. Arrizabalaga, F. Ballero* y E. Ibáñez de Garayo**
MIOPATÍA ASOCIADA A ESTATINAS
J.I. Ibarra Lúzar, A. Fernández-Bravo Rueda, I. Arjona Carmona
y J.A. Rodríguez Torres
*Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Clínica Ubarmin. Elcano,
Navarra. **Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Virgen
del Camino. Pamplona.
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Fundación Jiménez Díaz. Madrid.
Objetivo. Realizar una revisión bibliográfica de la poliradiculoneuritis aguda inflamatoria a propósito de un caso.
Material y métodos. Presentamos el caso de una paciente con
antecedente de haber sufrido una poliradiculoneuritis aguda inflamatoria hace 14 años que en el postoperatorio de una prótesis de
rodilla presentó una recidiva de dicha patología, alertando la misma
paciente de que presentaba síntomas similares al proceso sufrido
anteriormente. Realizaremos una exposición de las pruebas realizadas, el tratamiento rehabilitador, así como de su evolución clínica.
170
Introducción. Durante los últimos años, se han publicado numerosos artículos en la literatura médica sobre los efectos miotóxicos de las estatinas en la frecuente utilización en el tratamiento de
las hiperlipidemias. Estos efectos adversos abarcan desde mialgias,
miopatía, rabdomiolisis o la aparición de reacciones autoinmunes,
que habitualmente desaparecen con la retirada de dichos tratamientos. Se presenta un paciente que mostraba una miopatía, cuya
clínica persiste a los 8 meses de suspensión de la medicación.
Caso clínico. Paciente de 59 años que presenta una hipercolesterolemia por lo que durante 15 meses había tomado Atorvastatina 10 mg, notando desde las primeras semanas mialgias y progre-
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CARTELES
siva debilidad, que se manifestaba en el manejo de las escaleras y
en la incorporación de la sedestación. La fuerza muscular era de 4
sobre 5 en la musculatura proximal con reflejos normales. No había
atrofia muscular. Se suspendió la toma de medicación y se realizaron determinaciones enzimáticas musculares que eran normales. El
estudio electromiográfico que le realizamos mostraba un aumento
de polifasia y discretos decrementos de la duración media de los
potenciales de unidad motora en deltoides y recto femoral. No
precisó tratamiento rehabilitador. A los 8 meses de la suspensión
de las estatinas persisten mialgias y la debilidad a pesar de una mejoría inicial de los síntomas.
Conclusión. La toma de estatinas tiene efectos miotóxicos que
se deben tener presentes a pesar de la pequeña incidencia de los
mismos. Nuestro caso presentaba una miopatía, y con la suspensión del tratamiento no ha remitido la sintomatología, que no requiere tratamiento rehabilitador.
CC 137
ICTUS Y NECROSIS AVASCULAR
M. García Suárez. J. Rodriguez Blanco. J.A. Fidalgo González
y E. Abarrio Fidalgo
Hospital Universitario Central Asturias. Oviedo.
Introducción. La osteonecrosis se define como una falta de aporte sanguíneo a un área determinada del hueso. En niños y adultos
se denomina osteocondrosis y en adultos osteonecrosis. De etiología desconocida, su presentación múltiple se relaciona con procesos sistémicos: colagenopatías, anemia drepanocítica, tratamientos
con esteroides, etc. Se presenta en la 4ª-5ª década con predominio en el sexo masculino 8/1 excepto en el caso del LES.
Objetivo. Valorar la posibilidad de un origen ateromatoso entre
las causas etiológicas, no habiendo encontrado en la revisión de la
literatura ninguna publicación o comunicación de la asociación de
ictus y necrosis aséptica múltiple.
Material y método. Paciente que presenta de forma brusca cuadro
de hemiparesia izquierda secundaria a ictus isquémico. Con antecedentes de necrosis aséptica cadera derecha tratada con recambio
protésico y a nivel de rodilla izquierda (cóndilos femorales y meseta
tibial). Se objetivó también una necrosis actual en la rodilla izquierda.
Fue estudiado mediante marcadores inmunológicos, gammagrafia así
como pruebas de neuroimagen, además de las pruebas bioquímicas
de rutina. Se descartó cualquier otra patología subyacente.
Conclusiones. La ateromatosis sistémica aparece como una causa
entre las variantes etiológicas de la necrosis aséptica y del ictus isquémico, si bien la asociación entre ambos procesos no aparece
referida en la literatura.
CC 138
ciando discreta pérdida subjetiva de fuerza en miembros inferiores.
Se le practicó, junto a la exploración física convencional, estudios
analíticos, de imagen y electromiográfico.
Conclusión. Es necesario descartar como probable causa etiológica la estenosis medular cervical en pacientes que presentan cervicalgia. La mejoría espontánea es excepcional con agravación progresiva no lineal. El tratamiento de elección para la mielopatía de
origen artrósico es el quirúrgico, sin embargo en las formas establecidas y de larga evolución sigue siendo controvertido.
CC 139
REHABILITACIÓN Y SECUELAS DEL SÍNDROME
DE GUILLAIN-BARRE
N. Herreo, P. Ibáñez, E. Meseguer y A. Peña
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Objetivos. Describir el caso de una paciente de 31 años, que tras
ser diagnosticada de síndrome de Guillain Barré, presenta secuelas
motoras. Valorar la efectividad del tratamiento rehabilitador más
conveniente para este caso.
Material y métodos. Paciente que refiere un viaje a Turquía
donde padeció una gastroenteritis aguda autolimitada de 24 h de
duración, días antes de su ingreso presenta parestesias en manos,
pies, boca y región perineal, quemosis conjuntival, cefalea, leve dificultad para la marcha con empeoramiento ascendente junto a
parálisis facial bilateral y disociación térmica. La exploración muestra debilidad en extremidades superiores a 3/5 y extremidades inferiores a 4/5 de predominio proximal. ROT abolidos. Punción lumbar con disociación albúmino-citológica, siendo diagnosticada de
Sd. Guillain-Barré, en tratamiento con Inmunoglobulinas I.V. y comienzo de tratamiento rehabilitador de sus secuelas motoras.
Resultados. Tras el tratamiento kinesiterapico el paciente mejora
progresivamente la fuerza muscular en las cuatro extremidades hasta
caminar sin ayuda y también mejora su paralisis facial, incluso silba.
Conclusiones. En este tipo de pacientes, dado su alto índice de
secuelas motoras, el tratamiento rehabilitador es tan necesario
como el farmacológico. Los estudios actuales muestran que la recuperación en este tipo de pacientes puede ser larga, por lo que el
tratamiento rehabilitador pautado precozmente disminuye el tiempo de recuperación, la estabilidad médica durante el proceso, y problemas más especificos como: prevención de trombosis por inmovilidad, dolores musculares y fatiga, y problemas por disautonomía.
CC 140
TRATAMIENTO REHABILITADOR EN EL SÍNDROME
POSTPOLIO
E. Meseguer, N. Herrero, P. Ibáñez y M.J. García
Hospital Universitario Central Asturias. Oviedo.
Introducción. La estenosis de canal es muy a menudo una secuela
del proceso de envejecimiento, pudiendo encontrarse en un gran
número de individuos asintomáticos. El término estenosis implica
una serie completa de síntomas, datos físicos y anormalidades radiográficas. En su diagnóstico diferencial es necesario considerar
sobre todo la claudicación vascular, además de espondilosis, vasculopatías y neuropatías periféricas.
Objetivos. Estudiar la estenosis de canal cervical como una causa
etiológica de las cervicalgias de evolución tórpida.
Material y método. Paciente varón de 61 años de edad que presenta cervicalgia inespecífica de larga evolución, que había seguido
múltiples tratamientos farmacológicos y de Medicina Física, aso-
Objetivos. Describir el caso de un paciente de 76 años que tras
sufrir poliomielitis en la infancia, presenta tras un largo periodo de
tiempo, clínica compatible con un síndrome postpoliomielitis. Valorar el tipo de tratamiento rehabilitador más indicado.
Material y método. Paciente que padeció poliomielitis a los 3
años con secuela de parálisis de miembro inferior derecho. Llevaba
una vida laboral activa y con marcha independiente. A los 70 años
comienza con debilidad proximal en el miembro inferior izquierdo
hasta precisar de bastón para la marcha. Se acompañaba de astenia
generalizada. La exploración objetivó nueva paresia grado 2/5 a nivel
proximal de la extremidad inferior izquierda. Los reflejos osteotendinosos de ambas extremidades y los cutáneoabdominales estaban
abolidos, siendo el resto de la exploración normal. Tras realizar las
pruebas complementarias correspondientes se diagnosticó de síndrome postpolio y se comenzó un tratamiento rehabilitador.
Resultados. Tras el tratamiento kinesiterápico y electroperático
oportuno el paciente consiguió marcha independiente sin precisar
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CARTELES
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
SÍNDROME CERVICAL SECUNDARIO A ESTENOSIS
DE CANAL MEDULAR
E. Abarrio Fidalgo, J.A. Fidalgo González, M. García Suárez
y J. Rodríguez Blanco
45 CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REHABILITACIÓN Y MEDICINA FÍSICA
de ayuda ortopédica y una mejora en la realización de actividades
de la vida diaria.
Conclusiones. Ante el empeoramiento clínico del paciente que
sufrió poliomielitis, siempre deberemos pensar en la posibilidad de
este síndrome. Es fundamental un programa de rehabilitación. Hoy
los estudios van encaminados hacia programas de ejercicios (de
tipo isométrico, estiramientos, etc.) además de electroterapia, terapia de restricción de energía, y si hay dolor miofascial: termoterapia, infiltraciones o magnetoterapia en puntos gatillo, biofeedback
y ejercicios de relajación. Todo ello junto a la ayuda ortopédica necesaria para la marcha y la terapia ocupacional.
dida de fuerza en hemicuerpo izquierdo. En TC craneal urgente se
observó hemorragia extensa y profunda en hemisferio derecho.
Conclusiones. Los estudios realizados hasta la fecha, tanto epidemiológica como experimental, sugieren que el aumento de ácido
úrico plasmático es un factor de riesgo importante para el desarrollo de enfermedad cerebral y cardiovascular. La hiperuricemia
está significativa e independientemente asociada con el aumento de
riesgo de futuros eventos vasculares en pacientes diabéticos con
ictus. El tratamiento farmacológico de la hiperuricemia podría disminuir o retrasar la incidencia de complicaciones cardiovasculares,
lo cual habrá de demostrarse en próximos ensayos clínicos.
CC 141
CC 143
UTILIZACIÓN DE ESCALAS PRONÓSTICAS
Y DE RECUPERACIÓN EN EL ACV: A PROPÓSITO
DE UN CASO
M. Gutiérrez, S. Hijazi, S. Franco y R. Tlai
DIAGNÓSTICO, PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO
DE UN PACIENTE CON SÍNDROME
DE CHARCOT-MARIE-TOOTH
M. Bernal Martínez, J.D. Jiménez Segura* y M. de Santiago Moraga**
Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Valladolid.
Dpto Medicina Física y Rehabilitación. *Dpto Medicina Física y Rehabilitación.
**Dpto. Traumatología y Ortopedia. Hospital Clínico. Valladolid.
*,**Hospital General Universitario de Guadalajara. Guadalajara.
Introducción. La rehabilitación del ACV integra y coordina tratamientos médicos, fisioterapia, terapia ocupacional y logopedia. La
medida de los resultados mediante diversas escalas valora de manera objetiva el pronóstico y recuperación funcional.
Caso clínico. Paciente de 47 años, sin limitaciones para las actividades de la vida diaria, que durante la hospitalización para la realización de cateterismo cardíaco presenta ACV de arteria cerebral media izquierda con hemiplejia, hemianestesia derecha y afasia
motora. Inicia rehabilitación a los tres días, presentando índice
motor (IM): 1 y estadio 1 de Brunnstrom en ESD, mano y EID. A
los tres meses, comienza tratamiento de logopedia, el IM es 9,5,
Brunnstrom ESD: 2, mano 2, EID 3, presenta pie en flexión plantar-inversión con clonus a la flexión dorsal que impide la utilización
de ortesis, por lo que empleamos NTBo tipo A en gemelos y tibial posterior. Al mes de valoración comienza a utilizar una ortesis antiequino tipo DAFO. A los siete meses el IM es de 43,5,
Brunnstromm ESD y mano: 2, EID: 5a), el Barthel es de 65.
Conclusiones. Un tratamiento precoz contribuye a la mejora del
estadio funcional. Las escalas utilizadas, incluyendo la reciente Neurological Rehabilitation Score, son efectivas en la evaluación de los
resultados del tratamiento y permiten una valoración global del paciente. El estadio de Brunnstrom de recuperación motora para la
ES hemipléjica aumenta al menos en uno o dos estadios. El tratamiento con NTBo tipo A mejora la adaptación a las ortesis y la estabilidad de la marcha.
CC 142
ICTUS E HIPERURICEMIA
P. de Cabo, M. Tirado, A. Sevilla y E.R. Martín*
Introducción. Los síndromes de Charcot-Marie-Tooth son unos
de los desórdenes neuromusculares hereditarios más comunes.
Existen al menos 8 formas. Los tipos I, II, III representan el síndrome más conocido como Charcot-Marie-Tooth. El tipo I (enervación hipertrófica), es la forma más común, caracterizándose por
una marcada reducción de la velocidad de transmisión de los nervios periféricos motores y sensoriales.
Objetivo. Describir la evolución, diagnóstico, tratamiento y pronostico de una paciente de 46 años diagnosticada de enfermedad
de Charcot-Marie-Tooth.
Exposicion del caso. Paciente que acude a Neurología por presentar dificultad progresiva para andar desde la infancia, con gran
facilidad para las caídas, refiriendo sensación de peso en la piernas
y gonalgia bilateral que no llega a requerir analgesia, mejorando con
el reposo. Presenta además, parestesias y pérdida de sensibilidad
en ambas piernas. Pies cavos y marcha en estepage con paresia en
dorsi-flexión bilateral. Amiotrofia distal. El estudio neurofisiológico
muestra datos compatibles con polineuropatía sensitivo-motora
simétrica de tipo mixto muy severa en las 4 extremidades.
Resultados. A la paciente se le pautó un tratamiento con ejercicios de estiramiento y potenciación de los miembros inferiores,
junto con una ortesis antiequino para conseguir deambulación estable. Igualmente recibió 20 sesiones de terapia ocupacional para
mejorar la destreza de los miembros inferiores. La paciente decidió seguir con un programa de ejercicios domiciliario, acudiendo
regularmente a las revisiones.
Conclusión. En los pacientes con Síndrome de Charcot-MarieTooth el tratamiento rehabilitador es un método efectivo para ralentizar la perdida de fuerza y mejorar la funcionalidad de la marcha.
*Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Regional Universitario.
Carlos Haya. Málaga.
Introducción. Se entiende por ictus aquel trastorno en el que hay
un área cerebral afectada de forma transitoria o permanente por isquemia o hemorragia produciendo algún déficit neurológico. La hiperuricemia se define como una concentración de uratos 7 mg/dl,
que es el nivel aproximado en que el plasma se sobresatura del
mismo. El papel de la hiperuricemia como factor de riesgo de accidente cerebrovascular ha sido un tem