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Alimentación para la persona
con diabetes físicamente
activa
Por
GLORIA CECILIA DEOSSA RESTREPO
Nutricionista Dietista
Especialista y Magíster en Ciencias de la Alimentación y Nutrición
Humana
Profesora Escuela de Nutrición y Dietética
Universidad de Antioquia
Prevalencia de DM en el mundo
• Varía desde 1,2% en Benin (costa de África occidental, 10
millones de habitantes) hasta Islas Marshall con 37,1%
(Pacífico, en Micronesia al noreste de Australia, 56 mil
habitantes); para Colombia se estima una prevalencia de
DM de 7,17(46,5 millones de habitantes).
• http://www.idf.org/atlasmap/atlasmap?indicator=i1&date=2014
Componentes claves del manejo de la diabetes
Patrones de alimentación saludables
Actividad física
Farmacoterapia
Saber elegir los alimentos y seguir conductas
saludables en cuanto a alimentación y actividad
física, contribuyen a mejorar la calidad de vida
de quienes padecen DM.
Placer de comer: emitir mensajes positivos
sobre los alimentos que se pueden escoger y
limitar solo aquellos en los que haya evidencia
científica.
Proveer herramientas prácticas para el día a día,
mas que enfocarse solo en macro o
micronutrientes o en alimentos solamente.
Objetivos de la terapia nutricional
Alimentación saludable: variedad de alimentos densos en nutrientes, en
porciones apropiadas para mejorar la salud y específicamente:
• Lograr valores de A1C< 7%
• PA < 140/80 mmHg
• LDL < 100 mg/dl
• TG < 150 mg/dl
• HDL > 40 mg/dl en Hombres y > 50 mg/dl en mujeres.
• Lograr y mantener un peso saludable
• Retardar o prevenir aparición de complicaciones de la DM.
Nutrition Therapy Recommendations for the Management of Adults With Diabetes. Position
Statement. Diabetes care. October 9, 2013.
Balance de energía
• Reducir la ingesta de energía y mantener patrones
saludables de alimentación, se recomienda para
lograr pérdida de peso en DM (A).
• Modestas pérdidas de peso: mejora G, PA y/o lípidos)
en algunos individuos con DM, especialmente los que
tienen la enfermedad en etapas iniciales.
• Recomendaciones terapia nutricional, act fca y
cambios de comportamiento.
• Mas de tres de cada cuatro adultos con DM tienen
sobrepeso y cerca de la mitad de los individuos con
DM son obesos.
• Es importante bajar de peso y evitar volverlo a
ganar.
Patrones de alimentación
Estilo Mediterránea: incluye abundantes alimentos vegetales (frutas, vegetales, pan, cereales, leguminosas, nueces y
semillas); dulces solo en ocasiones especiales; aceite de oliva como la principal fuente de lípidos; queso y yogurt; menos
de 4 huevos por semana, carne roja con baja frecuencia y vino en cantidad baja o moderada.
Vegetariana o vegana: incluye baja ingesta de grasas saturadas y colesterol, y alta ingesta de frutas, verduras, cereales de
grano entero, nueces, productos de soya, fibra y fitoquímicos.
Baja en grasas: con énfasis en verduras, frutas, almidones, proteína magra, y productos bajos en grasa. < 30% de grasa y
< 10% de saturadas.
Baja en carbohidratos: es alta en proteínas, grasa y vegetales, < 40% de calorías de cho´s.
DASH: enfatiza en frutas, vegetales, productos lácteos bajos en grasas, granos pollo, pescado y
nueves, reducida en grasa saturada, carne roja, dulces y azúcares. Además es reducida en sodio.
¿Cuál debe ser la restricción calórica en una
persona con diabetes tipo 2 y exceso de peso?
• El plan de alimentación debe aportar 800-1500
Calorías/día para hombres con IMC menor a 37 y mujeres
con IMC menor a 43; y 1500-1800 Calorías/día para
pacientes con IMC superiores a esos valores.
• Para pacientes con ese tamaño corporal y requerimiento
calórico, 1500 a 1800 Calorías constituye una dieta
hipocalórica.
¿Cuál debe ser la distribución de macronutrientes en
diabetes tipo 2?
40 a 60% de
carbohidratos
30-45% de
grasas
15-30%
proteínas.
Carbohidratos
• Alimentos con una carga glicémica baja puede
modestamente mejorar el control de la glicemia (C ).
Disminución en A1C (-0,2 a -0,5%)
• Fibra dietética y cereales de grano entero: consumir la
cantidad de fibra y de cereales de grano entero
recomendados para la población en general (C ).
• Los cereales de grano entero contribuyen a disminuir la
inflamación, por tanto reducen mortalidad y ECV.
• Recomendación consumir la mitad de los granos como
cereales de grano entero.
• Se requieren > 50 g de fibra por día. Lograr al menos 25
g/día en mujeres y 38 g/día en hombres.
CARBOHIDRATOS
• Sustitución de sucrosa por almidón.
• Puede tener efectos similares en la glicemia, pero
hay que tener cuidado con el desplazamiento de
alimentos densos en nutrientes. (A)
• Fructosa: se consume libremente en alimentos
como las frutas, puede resultar en mejor control
de la glicemia en comparación con cantidades
isocalóricas con sucrosa o almidones. (B) evitar
consumos >12% de las calorías para evitar
aumentos de TG.
• Las personas con DM deberían limitar o evitar el
consumo de bebidas endulzadas con azúcar, para
reducir el riesgo de aumento de peso y de
alteraciones cardiometabólicas.
MACRONUTRIENTES
• Endulzantes no nutritivos (ENN) y
endulzantes hipocalóricos
El uso de ENN reduce la ingesta de
calorías y cho’s si se sustituyen por
endulzantes calóricos sin compensación
de la ingesta de calorías adicionales de
otras fuentes de alimentos. (B) Se
requiere de mas investigaciones para
confirmar los resultados.
Los ENN no producen efectos sobre la
glicemia ; sin embargo alimentos que
utilizan ENN pueden afectar la glicemia
basado en otros ingredientes en el
producto.
Proteína
• Individualizar la cantidad. La evidencia es
inconclusa para recomendar una cantidad
de ingesta de proteína para optimizar el
control glicémico o mejorar uno o mas
medidas de riesgo CV (C ).
• Para personas con DM y con enf renal
(micro o macroalbuminuria), no está
recomendado reducir la ingesta de
proteína por debajo de la ingesta usual,
pues con esto no se alteran las medidas
de glicemia, los riesgos cardiovasculares o
el curso de la declinación de la TFG (A).
• La ingesta de proteína parece
incrementar la respuesta de la insulina sin
incrementar las concentraciones de
glucosa plasmática. Por tanto fuentes de
carbohidratos altas en proteínas no
deben ser usadas para tratar o prevenir la
hipoglicemia (B).
Grasa total
• La evidencia es inconclusa para una cantidad ideal de grasa para personas
con DM; por tanto los objetivos deben ser individualizados ( C).
• La calidad de la grasa parece ser mas importante que la cantidad (B).
• AMDR (rango de distribución aceptable de macronutriente, definido por el
IOM): 20-35%
Acidos grasos monoinsaturados: 12 al 20% del total
de calorías diarias.
Acidos grasos saturados deben representar menos del 7% de
las Calorías diarias.
Acidos grasos poliinsaturados deben representar las Calorías
restantes para completar un valor cercano al 30% del total de
Calorías diarias.
Ácidos grasos Mono y poliinsaturados
Una dieta estilo mediterránea, rica en
monoinsaturados puede beneficiar el control
glicémico y los FR CV y puede recomendarse
como una alternativa efectiva (B).
Existe evidencia que reemplazar 5% de la
energía derivada de grasas saturadas por
monoinsaturadas mejora la respuesta a la
insulina en sujetos con DM2 insulino resistentes.
La evidencia es limitada con respecto al uso de
omega 6.
Existe controversia en cual es la mejor relación
omega 6/omega 3.
Se recomienda sustituir grasas saturadas y trans
por PUFAS y MUFAS.
Ácidos grasos omega 3
• La evidencia no soporta la recomendación
de omega 3 (EPA y DHA) en forma de
suplementos para personas con DM para la
prevención o el tratamiento de eventos
cardiovasculares (A).
• Se recomienda incrementar el consumo de
alimentos con omega 3 (EPA y DHA:
pescado), debido a sus efectos sobre las
lipoproteínas, prevención de enfermedad
cardiovascular y asociación con resultados
positivos en estudios observacionales (B).
• Se recomienda un consumo de pescado de
al menos dos porciones por semana para
personas con DM (B).
Grasas saturadas, colesterol y grasas trans.
• se recomienda la misma
cantidad que para la
población en general (C).
• < 10% de AGS para reducir
la ECV.
• < 300 mg de colesterol/día.
• Limitar el aporte de trans.
Estanoles, esteroles y suplementos
• Estanoles y esteroles: el consumo de 1.6-3 g/día
puede reducir modestamente el C-LDL. (C), bloquean
la absorción del colesterol de la dieta y biliar.
• Suplementos herbales y de micronutrientes: no hay
evidencia de los beneficios de la suplementación en
personas con DM que no tengan deficiencias (C ).
• Se carece de evidencia para suplementar con
antioxidantes (vit E, C y betacaroteno), no hay
seguridad a largo plazo (A).
• Hay insuficiente evidencia para soportar el uso
rutinario de micronutrientes como cromo, magnesio
y vit D para mejorar control de Glicemia en personas
con DM (C ).
Alcohol
• Si el adulto elige consumir licor, se
le debe advertir que lo haga con
moderación (una bebida por día o
menos para mujeres y dos bebidas
por día o menos para hombres. (E )
• Puede incrementar el riesgo de
hipoglicemia retardada en quienes
usan insulina o secretagogos de
insulina. Se debe educar al respecto
y monitorear la G. ( C)
• Una bebida de alcohol: 12 oz de
cerveza, 5 oz de vino o 1,5 oz de
bebidas destiladas.
Sodio
• Recomendación para
población en general < 2300
mg/d, también es apropiado
para personas con DM. (B)
• Si hay DM e HTA, se debe
individualizar la reducción de
sodio. (B)
• Evitar restringir a menos de
1500 mg/d.
• Tener en cuenta los alimentos
procesados y la etiqueta.
En conclusión
Planes de alimentación
individualizados, basados en sus
objetivos, preferencias y según
la capacidad para lograr los
cambios.
Que permita cambiar
comportamientos y
mantenerlos a lo largo del
tiempo.
GRUPOS DE ALIMENTOS
Conteo de carbohidratos
¿Qué es?
¿Para que
sirve?
Herramienta que se
utiliza para planear la
alimentación de
personas con DM y
usan insulina.
Control de porciones
Efectivo para ayudar a
alcanzar las metas
logrando mayor
flexibilidad en la
alimentación.
Predictor de la
glucemia postprandial
Control del peso
Fácil de usar
Objetivos del Conteo de Carbohidratos
Mantener G lo mas cercano a lo normal.
Adaptar esquema de insulina y consumo de
alimentos al estilo de vida del paciente.
El paciente aprenda a medir o pesar los alimentos que
contienen carbohidratos y el tamaño de las porciones por
gramos de chos.
Maneje e interprete el contenido nutricional de las
etiquetas de los alimentos.
Comprenda el beneficio del conteo de chos.
Alimentos fuente
No carbohidratos
Carbohidratos
Almidones
Verduras con
almidón
Frutas/Jugos
Leche/yogurt
Leguminosas
Verduras
Postres
Alimentos
dietéticos
Carnes,
pescados, aves
Huevos
Grasas/Aceites
Quesos
Frutos Secos
ANTES Y AHORA…
500 calorías a
850 calorías
97 calorías, 145
calorías, 242 calorías
270 calorías a
630 calorías
333 calorías a
590 calorías
Guías Alimentarias para Diabéticos
Guías alimentarias Colombia
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Nutricionales
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Proteína
Carbohidrato
Fibra
Azúcar
Grasa
Grasa Saturada
Grasa Trans
Colesterol
Sodio
por 1 vaso
(170 g)
879 kj
210 kcal
5g
40 g
0,5 g
15 g
4g
2,5 g
0g
20 mg
200 mg
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Carbohidrato Total: 22
Fibra Dietética: 9
Restar mitad fibra del total de
chos: 9/2 = 4.5
Contar : 17.5 gramos
CONTEO DE CHOs
¿Cuál debe ser la recomendación respecto a proteínas
para pacientes con DM?
En personas con DM2
y sin nefropatía , la
ingesta diaria de
proteínas puede
alcanzar 30% del total
de Calorías diarias, y
no debe ser menor a
1g por Kg de peso por
día.
La restricción de
proteínas no ha
demostrado proveer
protección renal en
pacientes con DM2 y
sin nefropatía.
¿Son recomendables los edulcorantes artificiales en el
paciente con diabetes? ¿Hay diferencias entre ellos?
sacarina,
sucralosa,
estevia
acesulfame
K,
aspartame,
neotame
Los edulcorantes
no calóricos, se
pueden emplear,
sin superar la
Ingesta Diaria
Aceptable para
cada uno.
Ingesta Diaria aceptable de
Edulcorantes
¿Cuál es el impacto del consumo de fructosa en el
paciente con diabetes tipo 2?
La ingesta diaria de
fructosa no debe
superar los 60g.
Para no superar este
umbral, se recomienda
ingerir solo la fructosa
presente en las frutas.
¿Son recomendables los productos dietéticos o “light” en
el paciente con DM?
Los productos dietéticos o
“light” sólo tienen el
potencial de brindar
beneficios cuando sustituyen
(no cuando se adicionan) a
otros alimentos que
brindarían un mayor aporte
calórico.
¿Cuál debe ser la recomendación respecto a
alcohol para pacientes con DM2?
un trago por
día en mujeres
hasta dos
tragos por día
en hombres
1 trago
equivale a 12
oz de cerveza,
4 oz de vino 1
½ oz de
destilados
¿Cuál debe ser la recomendación
respecto a sal para pacientes con DM2?
Se debe limitar
el consumo de
sal a menos de
4 g/día
¿Cuál es el impacto de la actividad física en los
pacientes con DM2?
Realizar al menos 150
minutos semanales de
ejercicio aeróbico, de
intensidad moderada
Realizar simultánea de
ejercicios de
resistencia.
La educación sobre tipo e
intensidad de la actividad
física, debe ser parte del
programa educativo
integral de todo paciente
con DM.
Metabolismo de nutrientes y ejercicio
Principal sitio de acción de la insulina es el músculo esquelético.
Hígado ppal sitio de almacenamiento de la glucosa como
glucógeno.
Ejercicio trae beneficios a la salud, pero también riesgos como la
hiper o la hipoglicemia (cuando hay alta insulinemia y bajos niveles
de glucosa o si el ejercicio se prolonga)
Evitar el ejercicio ante cifras de G > 300mg/dl o < 75 mg/dl.
Chequear si existen complicaciones de la DM antes de realizar el
ejercicio.
Diabetes research and clinical practice 93s (2011) 73– 77
Ejercicio y DM
Preferiblemente
hacer
seguimiento a la
G antes, durante
y muy
importante
después del
ejercicio.
En algunas
ocasiones hay
que reducir la
dosis de insulina
o suspenderla
antes de realizar
el ejercicio o
recibir chos
extras.
En ejercicios de
alta intensidad
(VO2max 80%) o
de baja
intensidad,
debido a
liberación de
catecolaminas, la
glicemia puede
incrementarse y
para esto se
puede requerir
insulina de acción
corta.
Se pueden
combinar
ejercicios
de
resistencia
y
aeróbicos.
Todos los
tipos de
ejercicio
son
benéficos
para todos
los tipos
de DM.
DIABETES RESEARCH AND CLINICAL PRACTICE 93S (2011) S73– S77
Actividad Física
El ejercicio resulta especialmente útil para ayudar al
control metabólico en las gestantes con diabetes tipo 2
y gestacionales.
Estarían contraindicados:
Cuando aumentan las contracciones uterinas.
Embarazo múltiple.
Durante hipoglucemia o hiperglucemia con
cetosis.
Antecedente de infarto o arritmia.
Hipertensión inducida por el embarazo
• Existe evidencia suficiente de los efectos positivos
del ejercicio regular en la patogénesis, síntomas
específicos, parámetros de control, “fitness” y
calidad de vida de los pacientes con DMT2
Exercise in the treatment of type 2 diabetes
mellitus
Ejercicios aerobicos
• Ejercicio, aptitud aeróbica y mortalidad Grandes
estudios de cohorte mostraron que los altos niveles
de aptitud aeróbica o de AF se relacionaban con
una disminución de la mortalidad cardiovascular y
por todas las causas mucho mayor que lo que
podría explicarse solo por la disminución de los
niveles de glucosa
Exercise in the treatment of type 2 diabetes
mellitus
Ejercicios de Fuerza
• Con el incremento de la edad hay una tendencia a
una declinación progresiva de la masa muscular,
conduciendo a la sarcopenia, disminución de la
capacidad funcional, disminución de la tasa
metabólica de reposo, incremento de la masa
grasa, e incremento de la resistencia a la insulina; el
EF puede tener un impacto positivo sobre cada uno
de estos aspectos.
• Los diabéticos pueden completar un entrenamiento
de fuerza con mínimos riesgo para la salud,
mientras mejoran el control glucémico, la
sensibilidad a la insulina y la fuerza muscular.
Exercise in the treatment of type 2 diabetes
mellitus
Ejercicio para la pérdida y
mantenimiento del peso corporal
• El ejercicio solo sin restricción calórica y sin
modificación de la conducta tiende a alcanzar solo
modestas pérdidas de peso de aproximadamente 2
kg. La pérdida de peso es pequeña en primer
término porque las personas obesas tiene dificultad
para realizar el suficiente ejercicio para crear un
importante déficit de energía; además es
relativamente fácil contrabalancear el déficit
energético con un incremento en la ingesta calórica
y con una disminución de la AF fuera de las
sesiones de ejercicio.
Entrenamiento combinado de la
resistencia aeróbica y la fuerza
• Actualmente, mínimo 2 estudios comparan
directamente el efecto combinado del EF + EA con EF o
EA aislados(25,26). El más grande y controlado
aleatorizado, encuentra que los beneficios en el control
glucémico son mayores con el entrenamiento
combinado - ↓ HBA1C 0,9 % vs. 0,43 % en EA vs. 0,3 %
EF - sin encontrarse diferencias significativas entre los
grupos en la mejoría del perfil lipídico, presión arterial
y glucemia entre; los participantes tenían entre 39 y 70
años, HBA1C en promedio de 7,7 % y el entrenamiento
se hizo durante 22 semanas con una frecuencia de 3
veces/ sem siguiendo las guías de la ADA y el ACSM(25)
Conclusiones
No existe dieta única para diabéticos.
Establecer metas de tratamiento
Educación.
Comprometer al individuo y su familia
Realizar controles periódicos.
Apoyo de un grupo interdisciplinario