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La fortificación de la
sal versus reducción
del consumo de sodio
Omar Dary
USAID, Bureau de Salud Global,
División de Nutrición
INCAP, Jornada Científica
LXV Aniversario
Guatemala, Centro América
10 de setiembre de 2014
ODM-2014-5
Contenido
• Metas mundiales para la reducción de la ingesta de sodio
(consumo de sal)
• Características del consumo de sal (ejemplo de un estudio de
México)
• Estimación del contenido de yodo en sal con base en el
consumo de sal
• Evolución de las recomendaciones sobre el contenido de yodo
en sal
• Necesidad de revisar los criterios sobre el contenido de yodo
en sal y la concentración de yodo urinario, para estimar el
desempeño de programas de yodización de la sal
• Conclusiones
2
Declaración política de la Asamblea General
de las Naciones Unidas 2011- ECNT
Article 43
(g) Promover el desarrollo e iniciativas de
implementación, como sea apropiado, de
intervenciones costo-efectivas para reducir la sal, el
azúcar y grasas saturadas, y eliminar alimentos
producidos industrialmente con ácidos grasos trans,
incluyendo disuadir la producción y mercadeo de
alimentos que crean dietas no saludables, tomando
en cuenta legislación y políticas existentes.
Traducido de: Godfrey C.Xuereb, Reunión de OMS en Asia del Sud-Este, Nueva Delhi, Dic. 2012
3
Principales factores de riesgo de la
mortalidad global
Presión sanguínea alta
Uso de tabaco
Glucosa sanguínea alta
Falta de ejercicio físico
Sobrepeso y obesidad
Colesterol alto
Sexo inseguro
Uso de alcohol
Bajo peso en la niñez
Humo en lugares encerrados
Ambientes insalubres
Baja ingesta de vegetales y frutas
Lactancia subóptima
Contaminación urbana
Riesgos ocupacionales
Deficiencia de vitamina A
Deficiencia de zinc
Inyecciones mal aplicadas
Deficiencia de hierro
Tipos de
países
Ingresos altos
Ingresos medios
Ingresos bajo
Presión sanguínea sistólica
superior a 115 mm Hg
Fuente: Reporte de la OMS sobre “Riesgos Globales a la Salud”
4
Evidencia de la asociación entre excreción
(ingesta) de sal y presión sanguínea alta
Fuente: He et al., Rev Panam Salud Publica
32, 2012. Datos de: Strazzullo et al. Br Med
J 339, 2009.
Fuente: He et al. J Human
Hypertension, 2008
Recomendación de la OMS:
Reducir ingesta de sal en 30%
para el año 2025; idealmente
llevar la ingesta a < 5 g/día (<2 g
sodio/día) en adultos.
5
Contenido de sodio en sal (NaCl) y en
glutamato monosódico (MSG)
Atributos
Sal
MSG
Contenido de
sodio
40.0 %
13.6 %
Capacidad
saborizante
-
Efectos negativos
Aumentador del sabor, por lo que puede
reducir el contenido de sal en 30-40 %
Resultados controversiales en estudios
sobre efectos negativos.
Por su alto contenido
Ingestas >30 mg/kg pero corporal (1-2 g/d),
de sodio, aumenta la
posible alteración de la cascada del la señal
presión arterial y por lo
hipotalámica por leptina (i.e. insensibilidad a
tanto el riesgo de
leptina), lo que aumenta el apetito y reduce
enfermedades
la sensación de saciedad, y por lo tanto
cardiovasculares.
favorece consumo de alimentos, sobre peso,
obesidad y síndrome metabólico.
Figura de: Carolina Martínez, INCAP
6
La ingesta de sal es un adaptación reciente
en la cultura humana (original: 0.225 g/d)
•La presión sanguínea
aumenta con la edad
en los países
industrializados.
•Personas que se
mueven de un área con
baja presión sanguínea
a otra con alta presión
sanguínea, adquieren
esta sintomatología.
Meneton et al, 2005
Figura de: Norm Campbell, Canada
7
Consumo de sal es proporcional a la ingesta
energética (consumo de alimentos)
Niños
7-13
Hombres
18-30
Mujeres
18-30
Energía (kcal/día)*
1895
3100
2300
2713
2888
Energía en
proporción hombres
0.61
1.00
0.74
0.88
0.93
Si hombre consume
10 g sal/día
6.1
10.0
7.4
8.8
9.3
Si hombre consume
5 g sal/día
3.0
5.0
3.7
4.4
4.6
Si hombre consume
10.8 g/día
6.6
10.8
8.0
9.5
10.0
Variable
Embaraz. Lactantes
* Valores de ingesta energética de referencia para el INCAP
8
Consumo de sal estimada a través de
excreción de sodio – adultos de México D.F.
Media consumo de sal (g/d): hombres10.8 ± 7.8; mujeres: 8.0 ± 8.1
Fuente: Correa R. et al. Mexico. Unpublished, 2014.
9
Analizando el perfil de consumo de sal en
México, y estimación contenido yodo en sal
Contenido yodo* en sal (mg/kg)
Ingesta sal (g/día)
Variable
Hombres
Mujeres
Variable
Hombres
Mujeres
Mediana (P-50)
10.8
8.0
Mediana (P-50)*
13.9
18.8
Percentil-10
7.0
5.0
Percentil-10**
13.6
19.0
Percentil -90
16.0
12.0
Percentil-90***
68.8
91.7
P-50/P-10
1.54
1.60
P-90/P-50
1.48
1.50
Percentil 10
x 1.05 (pérdidas)
14.3
20.0
* RDD (RNI) para percentil 50: = 150 µg/día; **RPE (EAR) para percentil 10: > 95 µg/día;
y ***UL para percentil 90: < 1100 µg/día
10
Evolución de la Guías de OMS/UNICEF/
ICC-IDD para la yodización de la sal
Año
Recomendaciones
del contenido de yodo en sal
Notas
1993 y
antes
Para consumos de 5 g de sal / día en el
punto de producción: 60 mg I / kg en bolsas
de plástico en el clima fresco y seco; y 80 mg
de I/ kg si es cálido y húmedo.
Para la sal en bolsa, se recomendó un
exceso de 25-33%; y para la ingesta de
sal de 10 g /día, se sugirió la mitad de
esas cantidades
1996
Basando en RNI para adultos se calculó:
150 µg /día 10 g por día = 15 mg / kg; y
30% de pérdidas = 15/0.7 = 21 mg de I / kg.
Entonces se sugirió: 20-40 mg de I / kg,
aunque no se dijo nada para 5 g sal/día.
Además, la opción de los promedios se
convirtió en rango; y para los hogares se
recomendó el valor de 15 mg I/ kg
Motivado por reportes de efectos
adversos debidos a la ingesta
excesiva, y para simplificar las
directrices. Ninguna referencia para
5 g/día, aunque el contenido de 40 mg
de I / kg apareció en la
recomendación
2007
"El porcentaje de la sal con contenido de
yodo entre 20 y 40 ppm en una muestra
representativa de los hogares debe ser igual
o superior al 90%" [“sal adecuadamente
yodada”]
Las recomendaciones de producción
se transfieren como un criterio de
desempeño aceptables a nivel del
hogar; y se recomienda un contenido
"mínimo"
11
Estabilidad del yodo de yodato en sales
gruesas y húmedas – Centro América
Fuente: Arroyave, Pineda, and Scrimshaw. Bull WHO 1956, 14: 183-185.
12
Un problema: Los cálculos no toman en
cuenta a las mujeres embarazadas y
lactantes
EAR para mujeres embarazadas y lactantes: 178 µg/día; para
mujeres no embarazadas ni lactantes: 95 µg/día.
 178/95 µg/día = 1.87; 20 mg/kg x 1.87 = 37.4 mg I/kg
Pero, las mujeres embarazadas y lactantes, consumen más
alimentos, y por lo consiguiente consumen más sal. Esto significa
que:
Proporción de ingesta energética:
Mujer no embarazada y lactante  el valor menor entre embarazadas
o lactantes = 2300/2713 = 0.85; 37.4 mg I/kg x 0.85 = 31.79 mg I/kg
 32 mg I/kg.
Conclusión: Por suerte, el promedio entre los dos valores extremos
estimados por la OMS para satisfacer los requerimientos de yodo de la
población que consume sal entre 5 g/día (40 mg I/kg) y 10 g/día (20 mg I/kg)
coincide bien con el cálculo para embarazadas y lactantes  30 mg I/kg, para
una población en donde los hombres consumen entre 7 y 15 g sal/día.
13
Contenido de yodo en diferentes tipos de sal
México-2013 (Reglamento: 30 ± 10 mg/kg)
Sal
Refinada
Sal
Lavada
Sal
Cruda
Sal
Refinada*
Sal
Lavada*
Sal
Cruda*
20
42
32
4
8
6
Mediana (mg/kg)
33.7
29.7
23.8
34.0
29.7
40.4
Media (mg I/kg)
33.9
30.9
39.9
33.9
30.8
41.3
D.S. (mg I/kg)
2.9
10.0
46.5
0.6
6.5
31.0
7.6 %
32.4 %
116.4%
1.7 %
20.7 %
75.0 %
0.0 %
13.8 %
33.4 %
0.0 %
4.6 %
24.6 %
30.7
18.1
0.0
33.2
22.6
1.7
Parámetro
n
C.V. (%)
% muestras
< 20 mg I/kg
P-10 (mg I/kg)
* Resultados usando muestras compuestas, hechas con la combinación de 5 muestras simples.
Fuente: Resultados no publicados Control de
Alimentos (COFEPRIS), Gobierno de México, 2013.
14
Excreción urinaria de yodo (UIE) durante
24 horas en adultos de México D.F.
1100
Ingesta de Iodo diara
1000
Media UIE (µg/d): Hombres 324 ± 91; mujeres: 260 ± 73
900
Total
800
Men
Women
UIE µg/d
700
600
D
500
400
300
C
200
RNI
EAR
B
100
0
A
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Frecuencias acumuladas
Fuente: Correa R. et al. México. No publicados, 2014.
15
Estimado el contenido de yodo en sal basado
en los resultados epidemiológicos de México
Variable
Hombres
Mujeres
Mediana excreción de yodo (µg/día)
324
260
Ingesta estimada de yodo (UIC/0.9)
360
289
Mediana excreción de sal (g/día)
10.8
8.0
Ingesta estimada de sal (UNaC/0.9)
12.0
8.9
Si sólo la sal yodizada es la fuente de
yodo. Excreción de yodo/sal (mg/kg)
30.0
32.5
Increíble, ¿verdad?
16
Referencias dietéticas para yodo (µg/día)
Asumiendo consumo de sal: 7-15 g/d hombres, y 5.012.0 g/d mujeres, y contenido yodo en sal 30 mg I/kg
 255*  330**
95
150
* Situación en México: * mujeres, ** hombres
1100
Yodo: µg/d
Figura de Referencias Dietéticas modificada del
“Institute of Medicine, the Academies of Science,
USA”.
17
18
Estimación de Medianas de “UIE” y
“UIC” si la sal contiene en promedio 30
mg I/kg
Niños
9-13
Hombres
19-30
Mujeres
19-30
Embaraz.
Lactantes
1895
3100
2300
2713
2888
6.7
11.0
8.2
9.6
10.2
0.7
1.2
1.0
1.3
0.9
201
330
246
288
306
UIE - (µg I/d) x 0.9
intake
181
297
221
259
138*
UIC – (µg I/L)
259
247 (227*)
221 (175*)
199
153**
Variable
Energía (kcal/d)
Ingesta sal si hombre
consume 11 g/d
Volumen urinario
asumido (L/d)
Ingesta de yodo
(µg I/d)
Notas: * Datos del estudio de México. ** Asumiendo que la mitad del yodo se excreta en la leche materna.
Muy importante: Estos valores son para garantizar -bajo los supuestos especificados- que
inclusive las mujeres embarazadas y lactantes ingieren suficiente yodo. Si sólo se considera a las
mujeres en edad reproductiva, los valores de referencia de UIC deben dividirse entre 1.6 (i.e. 124),
sólo para niños entre 1.7 (i.e. 152), y sólo para hombres entre 2.14 (i.e. 115).
19
Conclusiones
1. Bajo las condiciones actuales de consumo de sal, los países pueden
aplicar sin temor políticas para reducir la ingesta de sal si el
promedio actual del contenido de yodo en la sal (discrecional e
industrial para alimentos de consumo humano) es alrededor de 30
mg I/ kg;
2. Sin embargo a medida que se reduce el consumo de sal, el
contenido de yodo en la sal debe ser ajustado a través de la
vigilancia periódica de la excreción urinaria de yodo y sodio o, al
menos, mediante el uso de la mediana de los valores validados de
las concentraciones urinarias de estos dos minerales.
3. Los criterios de concentración de yodo urinario para determinar
ingesta adecuada de yodo en poblaciones deben ser revisados;
éstos varían de acuerdo con el grupo etario, la actividad física, y las
condiciones climáticas, ya que son altamente dependientes del
volumen urinario.
20