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3.20. Epidemiología nutricional Almudena Sánchez Villegas Lluís Serra Majem Capítulo 3.20. Epidemiología nutricional 1. Introducción 2. Perspectiva histórica de la epidemiología nutricional 3. Valoración de la dieta en epidemiología 3.1. Método de recogida a nivel colectivo. Encuestas de consumo de alimentos a nivel familiar o institucional 3.1.1. Método de compras (food account method) 3.1.2. Método de inventario y compras (inventary method) 3.1.3. Método de registro familiar (household record) 3.1.4. Método de la lista de alimentos (list-recall method) 3.2. Método de recogida dietética a nivel individual 3.2.1. Recuerdo de 24 horas 3.2.2. Registro o diario prospectivo de alimentos consumidos 3.2.3. Cuestionario semicuantitativo de frecuencia de consumo de alimentos 3.2.4. Historia dietética 4. Nutrientes o alimentos 5. Tipos de estudios 5.1. Estudios experimentales en animales y estudios de laboratorio 5.2. Estudios ecológicos 5.3. Estudios basados en grupos especiales de exposición 5.4. Estudios de migraciones 5.5. Estudios de prevalencia o transversales 5.6. Estudios de casos y controles y de cohortes 5.7. Estudios experimentales: ensayos clínicos 5.8. Revisiones sistemáticas y metaanálisis 6. Resumen 7. Bibliografía 8. Enlaces web Objetivos n Comprender y conocer las funciones de la epidemiología nutricional. n Revisar la perspectiva histórica de la epidemiología nutricional. n Conocer los principales métodos de recogida de información dietética a nivel colectivo, con sus ventajas e inconvenientes. n Conocer los principales métodos de recogida de información dietética a nivel individual, con sus ventajas e inconvenientes. n Identificar y describir los diferentes diseños de investigación en epidemiología nutricional. n Analizar los principales estudios llevados a cabo en el campo de la epidemiología nutricional. 1. Introducción L a epidemiología es una disciplina científica que, mediante la observación de grupos de individuos, plantea y estudia los factores que determinan la frecuencia y distribución de enfermedades en poblaciones humanas. Diversas evidencias científicas apoyan la existencia de una asociación entre factores alimentarios y nutricionales y el desarrollo de múltiples patologías, por lo que el estudio de estos factores está cobrando un interés creciente en los últimos años. La epidemiología nutricional es un campo de la epidemiología cuya finalidad, es, por tanto, aportar la mejor evidencia científica para entender el papel de la nutrición sobre las causas y la prevención de las enfermedades. Asimismo, el objetivo de la investigación epidemiológica nutricional es asegurar que la información obtenida se concrete en decisiones tanto clínicas como de salud pública. Por ello, la epidemiología nutricional es una disciplina compleja que incluye diversos aspectos que podrían resumirse en cuatro puntos: 1. Metodológicos: en este apartado se incluye la evaluación de los instrumentos de valoración de la ingesta dietética. 2. Descriptivos: como la valoración del estado nutricional de las poblaciones y el conocimiento de sus hábitos alimentarios. 3. Analíticos: como el estudio y cuantificación del papel de diferentes factores dietéticos en la etiopatogenia de diversas enfermedades. 4. Evaluativos: como el estudio de los factores socioeconómicos, culturales y religiosos que condicionan el acto alimentario, así como la evaluación de los programas de intervención nutricional comunitaria. La epidemiología nutricional no puede considerarse, por este motivo, una mera especialidad de la epidemiología. Es necesario para su desarrollo el apoyo de otras ciencias relacionadas con la nutrición. La determinación de la exposición dietética plantea una importante limitación en el área de la epidemiología nutricional. La ingesta de nutrientes se encuentra correlacionada en gran medida, debido a que un sujeto no consume un solo tipo de alimentos, sino combinaciones de los mismos que pueden presentar efectos sinérgicos o antagónicos, por lo que la atribución de un efecto a un determinado nutriente por sí mismo puede inducir al investigador a establecer conclusiones erróneas. De la misma manera, los individuos pueden presentar variaciones en la dieta a lo largo del día, en los diferentes días de la semana o según la estación del año. Asimismo, diversos aspectos culturales, religiosos o socioeconómicos pueden condicionar la elección de alimentos. 603 Capítulo 3.20. Epidemiología nutricional Por otra parte, los individuos desconocen el contenido en nutrientes de los alimentos que consumen, por lo que la determinación de la ingesta de nutrientes proviene directamente bien del consumo de alimentos declarado (con los errores asociados a la propia declaración de los sujetos y a los contenidos en las tablas de composición de alimentos utilizadas para derivar los nutrientes), o bien de los niveles bioquímicos individuales detectados. En este punto, debe destacarse que las concentraciones tisulares de nutrientes pueden no reflejar de forma válida la ingesta de los mismos. Los sujetos generalmente difieren en el grado de absorción y metabolismo de los diferentes compuestos ingeridos. De la misma manera, los niveles séricos pueden verse influenciados por los ciclos circadianos o menstruales y por otras variaciones fisiológicas, o por estar sujetos a mecanismos homeostáticos. Por último, la mayoría de los estudios no consideran el efecto de la variación en la composición de alimentos según la estación del año, las técnicas industriales y agrícolas empleadas en la elaboración o la forma de preparación y la forma de conservación de los alimentos. Todo ello conlleva una falta de precisión y validez en las mediciones dietéticas. Algunos epidemiólogos son escépticos con respecto a la determinación de exposiciones dietéticas válidas. El reto que se le presenta a la epidemiología nutricional es, por ello, el de obtener una medición correcta de la exposición dietética. 2. Perspectiva histórica de la epidemiología nutricional La dieta y la alimentación han formado parte del pensamiento ya desde tiempos remotos. Hipócrates decía: “Ni la medicina habría sido descubierta si a los enfermos les hubieran convenido en sus dietas y alimentación las cosas que comen y beben los sanos”. Aunque, la epidemiología nutricional como área de conocimiento es relativamente nueva, la identificación de numerosos nutrientes a través del empleo de métodos epidemiológicos data de, al menos, 200 años. 604 El interés inicial de la epidemiología nutricional radicaba en el estudio de enfermedades carenciales. Ya a mitades del siglo XVIII, Lind puso de manifiesto que el consumo de fruta fresca y verdura podía conducir a la curación del escorbuto, lo que se traduce, en última instancia, en la compensación de una deficiencia de vitamina C. Similares resultados fueron observados para otros síndromes carenciales como el beri-beri, la pelagra o el síndrome de Keshan a lo largo del siglo XIX y del siglo XX, mucho antes del descubrimiento de las vitaminas implicadas. Sin embargo, en las últimas tres décadas la epidemiología nutricional ha modificado sus objetivos. El interés principal de los epidemiólogos nutricionales en los últimos años ha sido el estudio riguroso de las enfermedades más prevalentes en las sociedades occidentales, particularmente las enfermedades cardiovasculares y el cáncer, sin olvidar otras patologías tales como la diabetes, la osteoporosis, las cataratas o las malformaciones congénitas. 3.Valoración de la dieta en epidemiología La información dietética puede ser recogida a nivel colectivo o a nivel individual (ver Capítulo 2.2). 3.1. Método de recogida a nivel colectivo. Encuestas de consumo de alimentos a nivel familiar o institucional En ocasiones, se recoge información dietética a nivel familiar o institucional con fines no epidemiológicos sino económicos de monitorización de consumo y gasto en alimentación. Sin embargo, si la metodología aplicada en su recogida es válida, esta información puede ser utilizada para determinar las asociaciones entre dieta y enfermedad en estudios ecológicos o de correlación y en estudios de intervención comunitaria. Para ser utilizados con fines epidemiológicos, estos métodos deben cumplir los siguientes requisitos: 1. Medición cuantitativa de los alimentos adquiridos durante un periodo de tiempo. A. Sánchez Villegas | Ll. Serra Majem Figura 1. Disponibilidad de los diferentes tipos de grasas (g/persona/día) en 1998 en nueve de los países integrantes del proyecto DAFNE. Fuente: DAFNE III Data Food Networking (www.nut.uoa.gr). 2. Nivel razonable de disgregación de alimentos o grupos de alimentos. 3. Información sobre el número, edad y sexo de los miembros de la encuesta familiar. Existen cuatro tipos de métodos de recogida de información dietética a nivel colectivo: 3.1.1. Método de compras (food account method) El fundamento de este método es el registro diario de las cantidades de todos los alimentos comprados por una familia durante el periodo de estudio. Este registro es recogido por el responsable de la alimentación de la familia o por el investigador de campo. Este método asume que, dentro de cada categoría familiar, no existen cambios en el promedio de reserva de alimentos, aunque se reconoce que algunos hogares pueden adquirir mayores cantidades de alimentos que los que realmente consumen en el periodo de la encuesta, mientras que otros adquieren menor cantidad y utilizan reservas de alimentos disponibles antes de la realización de la encuesta. Algunos de estos estudios estiman la cantidad de alimentos consumidos fuera del núcleo familiar asumiendo una composición nutricional similar a la de los alimentos consumidos en casa. También pueden estimarse las pérdidas de alimentos durante su preparación. Se llevan a cabo un gran número de encuestas según este método en toda Europa. Aunque existan variaciones de unas a otras, estas encuestas son un instrumento de extraordinario valor para realizar comparaciones epidemiológicas entre países. El tiempo de recogida de la información es variable, oscilando entre 1 y 4 semanas en algunos países, y hasta 2 o 3 meses en otros. De la misma manera, el nivel de disgregación de la información dietética es variable, con 46 grupos de alimentos en la encuesta italiana, por ejemplo, y 500 en la holandesa. En España, el Instituto Nacional de Estadística lleva a cabo dos tipos de encuestas de presupuestos familiares, una continua y otra desarrollada cada 10 años, aproximadamente. El proyecto DAFNE es un estudio europeo que integra los datos combinados de encuestas de presupuestos familiares sobre consumo de alimentos en 12 países europeos (Alemania, Bélgica, España, Gran Bretaña, Grecia, Hungría, Irlanda, Italia, Luxemburgo, Noruega, Polonia y Portugal). La Figura 1 recoge los datos de consumo de diferentes tipos de grasa en nueve de los países integrantes del proyecto. Las principales ventajas de este método son la disponibilidad de los datos y la continuidad a lo largo del 605 Capítulo 3.20. Epidemiología nutricional tiempo. Es un método barato y accesible para analizar tendencias de consumo en estudios epidemiológicos. 3.1.2. Método de inventario y compras (inventary method) Este método es similar al anterior. El investigador realiza un inventario de todos los alimentos de los que se dispone en el hogar desde el comienzo al final del estudio. Además, la persona encargada de la alimentación de la familia registra el peso de todos los alimentos introducidos en el hogar. La ventaja que presenta este método con respecto al anterior es que tiene en cuenta las reservas de alimentos en el hogar. El Ministerio de Agricultura, Pesca y Alimentación recoge un inventario de gasto y consumo familiar y en instituciones desde el año 1996, que permite analizar la disponibilidad alimentaria familiar en España año tras año, e incluso de forma mensual. 3.1.3. Método de registro familiar (household record) Se obtiene información sobre los alimentos disponibles para el consumo a través del peso y estimaciones realizadas durante el periodo de preparación de los alimentos, teniendo en cuenta los gastos originados durante el mismo (p. ej., eliminación de la porción no comestible). La cantidad de alimentos consumidos por individuos no pertenecientes al núcleo familiar es eliminada de los cálculos finales. 3.1.4. Método de la lista de alimentos (list-recall method) Se trata de una encuesta estructurada (lista de productos alimenticios) en la que el responsable de la alimentación de la familia debe recordar y anotar, en una lista que se le administra en el momentos de la encuesta, la cantidad y el coste de los alimentos adquiridos para uso en el hogar durante un periodo de tiempo pasado. Es similar al método de compras; sin embargo, en este caso se tiene en cuenta, no sólo la compra de alimentos, sino también la utilización de los mismos. Además, este método se basa en una anotación y no en un registro actual. 606 Entre las limitaciones principales que presentan estos cuatro métodos de recogida de información destacan: 1. Registran la disponibilidad de alimentos, pero no el consumo real. 2. No se recogen, habitualmente, los alimentos consumidos fuera del domicilio. 3. Algunos alimentos pueden no ser recogidos. Pueden condicionarse los hábitos de compra. 4. Puede darse un sesgo de memoria (en el caso de la lista de alimentos). 5. No se obtiene información a nivel individual, sino a nivel familiar. 3.2. Método de recogida dietética a nivel individual 3.2.1. Recuerdo de 24 horas El recuerdo de 24 horas es un método en el que el sujeto contesta un cuestionario o responde a una entrevista llevada a cabo por un entrevistador cualificado sobre su consumo de alimentos y bebidas en las últimas 24 horas. Las entrevistas se desarrollan generalmente cara a cara, aunque en los últimos años se han incrementado las entrevistas telefónicas. Este método incluye información sobre el tipo y tamaño de las porciones de alimentos consumidos. La descripción de las porciones de alimentos consumidas puede ser mejorada con el empleo de fotografías y modelos que el entrevistador suministra al participante. Es importante la cualificación del entrevistador que lleva a cabo la recogida de datos. Debe tener información detallada sobre el modo de preparación de los alimentos, sobre ingredientes de recetas de cocina y sobre nombres comerciales y publicitarios de los diferentes tipos de alimentos. Debe, además, mantener una actitud neutral para evitar que las respuestas del participante le condicionen. La principal ventaja de este método radica en la velocidad y la facilidad de administración. Sin embargo, presenta un inconveniente: el recuerdo de las últimas 24 horas no tiene por qué ser representativo de la ingesta habitual del participante, y no recoge las variaciones diarias, semanales o estacionales en el consumo de alimentos por parte de los individuos. Para solucionar esta limitación, habitualmente se recurre a múltiples recuerdos de 24 horas y se A. Sánchez Villegas | Ll. Serra Majem calcula el consumo de alimentos promedio de todos ellos. De esta manera, se evita la variabilidad intraindividual en el consumo. Sin embargo, el empleo de múltiples recuerdos encarece el proceso, lo que hace que otros métodos de recogida de ingesta dietética resulten más atractivos. Por todo esto, se emplea principalmente en estudios de tipo descriptivo, es decir, en aquellos estudios que pretenden describir el comportamiento de un grupo específico, y no establecer relaciones entre dieta y enfermedad. En España, la totalidad de las encuestas nutricionales en edad adulta se han llevado a cabo a nivel regional y utilizando de uno a tres recordatorios de 24 horas. A nivel infantil y juvenil existe un único estudio descriptivo a nivel nacional que también se sustenta en dos recordatorios de 24 horas. 3.2.2. Registro o diario prospectivo de alimentos consumidos En este método, el participante debe elaborar una lista detallada que incluya todos los alimentos que ha consumido en un periodo de tiempo. Además, el sujeto incluirá el peso de los alimentos consumidos. El sujeto puede pesar él mismo el alimento o estimar su peso a través de fotografías o modelos. En el primer caso, al participante se le suele proporcionar una balanza calibrada para este fin. Generalmente, el registro se lleva a cabo durante 7 días. Lo ideal es repetir este análisis tres o cuatro veces al año cubriendo todas las estaciones. La principal ventaja de este método es que no depende de la memoria del participante. Si el participante cumple con las instrucciones, los alimentos y la cantidad de los mismos son anotados simultáneamente a su consumo. Sin embargo, este método depende excesivamente de la colaboración de los participantes, por lo que no puede aplicarse en estudios epidemiológicos a gran escala. 3.2.3. Cuestionario semicuantitativo de frecuencia de consumo de alimentos Este método es utilizado para estimar el consumo habitual de los individuos. A diferencia de los méto- dos anteriores, el cuestionario semicuantitativo refleja el consumo a largo plazo, habitualmente en el último año. Se compone de dos secciones, la primera es una lista de alimentos en la que se especifican sus correspondientes porciones; la segunda recoge la frecuencia de consumo de cada uno de los alimentos de la lista. El número de alimentos recogidos en este cuestionario puede ser variable. Generalmente, el número de alimentos recogidos, suele oscilar entre 100 y 130. Por otra parte, el cuestionario recoge la frecuencia de consumo de alimentos semanal, mensual y anual. El formato habitual incluye hasta un total de 10 categorías que oscilan desde nunca o una vez al mes, hasta seis o más veces al día. Recibe el nombre de “semicuantitativo”, ya que especifica el tamaño de la porción de alimento como parte de la pregunta de la frecuencia (p. ej., se pregunta con qué frecuencia se consume un vaso de leche). La especificación de las porciones y de su frecuencia de consumo permite calcular la cantidad total ingerida. Es el principal método empleado hoy en día en la epidemiología nutricional. Las mayores ventajas de este método son la uniformidad en la administración, el bajo coste y su posibilidad de empleo en muestras dispersadas geográficamente. 3.2.4. Historia dietética La historia dietética recoge información sobre consumo de alimentos, tamaños de porciones, recetas y frecuencia de consumo de alimentos en el pasado reciente. La información es obtenida a través de entrevistadores cualificados. Combina varios componentes. En primer lugar, se incluye un recuerdo de 24 horas. El entrevistador lleva a cabo una entrevista cara a cara de forma profunda para determinar el consumo habitual del sujeto y recoger las posibles variaciones diarias y estacionales. A continuación, se ofrece al participante una lista de alimentos para que indique la cantidad y la frecuencia de consumo y su forma de preparación (recetas). El tercer componente es un diario en el que el sujeto registra su consumo de alimentos durante 3 días. Aunque resulta ser el método más completo en la determinación de la exposición dietética, es también el más caro y difícil de llevar a cabo. Suele emplearse en el entorno clínico. 607 Capítulo 3.20. Epidemiología nutricional Tabla 1. PRINCIPALES VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LOS MÉTODOS DE VALORACIÓN DIETÉTICA A NIVEL INDIVIDUAL Recuerdo de 24 horas Ventajas • Breve y barato • Útil en estudios de prevalencia • Si es seriado, recoge ingesta habitual • No se altera la ingesta de los sujetos • Un solo contacto es suficiente • Utilizable en analfabetos Inconvenientes • No estima la ingesta habitual • Poco útil en epidemiología analítica • Depende de la memoria • Tamaño de porciones impreciso • Requiere entrevistadores entrenados Registro o diario prospectivo de alimentos consumidos Ventajas • Carácter prospectivo • Gran precisión • No depende de la memoria Inconvenientes • Requiere leer, escribir, contar • Mucha cooperación • Varios contactos • Altera la ingesta • Coste de codificación-análisis Cuestionario semicuantitativo de frecuencia de consumo de alimentos Ventajas • Estima la ingesta individual • Relativamente barato, rápido y sencillo • Administrable por correo • No altera la ingesta habitual • Validado en España • Capacidad de clasificar sujetos en grupos • Facilidad de codificación-análisis • No requiere entrevistadores cualificados Inconvenientes • Dificultad de desarrollo-validación • Validez dudosa para dietas peculiares • Difícil en niños y ancianos • Más dificultad cuanto más válido • Requiere memoria • No sirve para analfabetos • Sesgo de dieta en pasado por dieta actual • Poca precisión • Poco válido para vitaminas y minerales Historia dietética Ventajas • Descripción completa y detallada • Ingesta habitual y pasada • Utilizable en analfabetos Inconvenientes • Requiere entrevistadores entrenados • Mucha cooperación y tiempo • Coste elevado • No hay un modo estándar Fuente: reproducido parcialmente de Serra-Majem et al., 2002. La Tabla 1 presenta las principales ventajas y desventajas del empleo de los diferentes métodos de valoración dietética individual. 4. Nutrientes o alimentos La dieta ha venido siendo descrita habitualmente en términos de composición química: por ejemplo, teniendo en cuenta su contenido en nu- 608 trientes. Simultáneamente, la dieta pude ser descrita también en términos de alimentos o grupos de alimentos. En la epidemiología nutricional, la aproximación clásica ha sido la de determinar la exposición a nutrientes esenciales, definidos principalmente a través de un punto de vista bioquímico. El efecto de cada tipo de macronutriente (hidratos de carbono, proteínas o diferentes tipos de grasas) fue el objetivo principal de la mayoría de las investigaciones en los años 60, 70 o incluso los 80 del siglo XX. A. Sánchez Villegas | Ll. Serra Majem Durante los últimos años de los años 80 y principios de los 90, el interés se centró en el estudio de los micronutrientes con especial énfasis en las vitaminas y antioxidantes. En la segunda mitad de los 90, la investigación evolucionó hacia el análisis de algunos alimentos específicos. Sin embargo, la interrelación establecida entre las exposiciones dietéticas hizo derivar el análisis de la dieta hacia los patrones dietéticos, ya que los sujetos no se alimentan de un solo tipo de nutriente o alimento, sino de combinaciones de los mismos. Por tanto, la visión clásicamente utilizada parte de nutrientes individuales y los agrupa en estructuras complejas. Esta aproximación de análisis toma el nombre de “análisis de abajo a arriba” (research from the bottom up). Hoy en día, se recomienda una aproximación complementaria. Así, cuando un patrón dietético se relaciona con un desenlace, puede determinarse cuáles de los constituyentes del patrón son responsables de esa asociación. De esta forma, partiendo del patrón completo se irán analizando partes cada vez más pequeñas y su asociación con la enfermedad. Este tipo de análisis se denomina “análisis de arriba a abajo” (research from the top down). Por ejemplo, la consideración del patrón de dieta mediterránea como patrón saludable ha conducido al análisis de sus componentes por separado, como es el caso del aceite de oliva, de las frutas, de las verduras, de los cereales o del consumo moderado de alcohol en forma de vino. Ambas estrategias son actualmente consideradas importantes y complementarias. 5. Tipos de estudios En un estudio epidemiológico, el investigador puede describir las características de una población concreta según diversos parámetros (dietéticos en el ámbito de la epidemiología nutricional) o comparar dos o más grupos expuestos en menor o mayor medida a un factor de estudio para establecer las posibles asociaciones entre dicho factor (dietético en este caso) y un desenlace concreto. En la primera situación, se puede hablar de un estudio epidemiológico descriptivo, y en la segunda, de un estudio de tipo analítico. En el caso de los estudios epidemiológicos ana- líticos, el investigador puede controlar y asignar la exposición al factor (ya sea factor protector o factor de riesgo): es el caso de los estudios de diseño experimental. Evidentemente, cuando se habla de poblaciones humanas se debe tener en cuenta las consideraciones éticas derivadas de la asignación consciente y voluntaria por parte del investigador a la exposición por parte del sujeto a dicho factor. En la mayoría de las ocasiones, sin embargo, el investigador no asigna un grupo de sujetos a una exposición concreta, es decir, no interviene, sino que se hacen estudios observacionales. Estos estudios consisten en la observación por parte del investigador de una conducta, actitud o exposición de los sujetos de estudio y la valoración de los desenlaces a los que dan lugar. Los estudios observacionales pueden ser descriptivos (como ya se ha mencionado, no es necesario establecer una hipótesis de investigación, ya que, como su mismo nombre indica, tratan únicamente de describir una determinada situación en la población) o analíticos. Los principales estudios descriptivos son los estudios de correlación o ecológicos y los estudios de prevalencia o estudios transversales. Su diferencia principal radica en la unidad de observación. En el caso de los estudios de correlación, la unidad de observación es un colectivo o población, mientras que, en los estudios de prevalencia, la unidad es el individuo. Los principales estudios observacionales analíticos son los estudios de casos y controles y los estudios de cohortes. Los estudios de casos y controles parten de sujetos con una enfermedad establecida que se quiere estudiar (casos) y con un grupo de sujetos sin la misma (controles). Retrospectivamente, se valora a qué factores dietéticos, posibles causas de la enfermedad, estuvieron expuestos en el pasado, para valorar si se establece una asociación causa-efecto entre dicho/s factor/es y la enfermedad. Un estudio de cohortes es un estudio epidemiológico analítico observacional de seguimiento de un grupo de sujetos o cohorte. A diferencia del estudio de casos y controles, este estudio parte de sujetos expuestos, en mayor o menor grado, a un determinado factor dietético (beneficioso o deletéreo), y el investigador los sigue de forma prospectiva a lo largo del tiempo hasta que desarrollan la patología o desenlace de estudio. 609 610 Poblaciones, o una misma población en momentos diferentes Estudio en poblaciones, no a nivel individual, de las relaciones entre exposición y enfermedad • Determinación de asociaciones • Generación de hipótesis • En ciertas circunstancias, probar hipótesis causales • Obtención de información sobre exposiciones ambientales o sociales para planificación de intervenciones preventivas No, por lo común Descripción de la asociación entre exposición y prevalencia de enfermedad, en un punto concreto del tiempo • Medición de prevalencia o factores de riesgo • Determinación de asociaciones • Generación de hipótesis • Evaluación de intervenciones, comparando los resultados antes y después (before-after) Grupo de comparación Principio Indicaciones Fuente: reproducido parcialmente de Doreste Alonso y Serra-Majem, 2004. Individuos. Sujetos seleccionados según su estado en relación con la enfermedad Poblaciones. Estudios de correlación entre exposición y enfermedad Individuos. Estudio, a un tiempo, de exposición (causa) y enfermedad (efecto) Población de estudio Evaluación, por lo general, de múltiples exposiciones como causa de una enfermedad, comparando las historias de exposición de casos y controles • Determinación de asociaciones • Generación de hipótesis • Prueba de hipótesis causales • Evaluación de programas, estrategias de diagnóstico precoz y tratamientos Evaluación, por lo general, de múltiples efectos, a lo largo del tiempo, de una o más exposiciones Sí, uno o más grupos controles • Estudio de • Descripción de la historia natural la causalidad de la enfermedad • Estudio de los factores • Medición que modifican la de su incidencia historia natural de la • Generación de nuevas enfermedad hipótesis causales • Evaluación de • Prueba de los beneficios y costes hipótesis causales de las intervenciones Intervención con medidas presumiblemente curativas o preventivas, y seguimiento para la comparación de sus efectos Sí, salvo excepciones Sí, incluyendo en ocasiones a toda una población, pero con información individualizada Analítico Experimental Ensayos Individuos, o poblaciones, asignados a la exposición, aleatoriamente o no Analítico Observacional Cohortes Individuos. Sujetos seleccionados según su estado en relación con la exposición Analítico Descriptivo, ocasionalmente analítico Descriptivo Descriptivo/ analítico Observacional Casos-controles Observacional Ecológico Observacional/ Observacional experimental Transversal Tabla 2. CARACTERÍSTICAS DE LOS DISEÑOS EPIDEMIOLÓGICOS Capítulo 3.20. Epidemiología nutricional A. Sánchez Villegas | Ll. Serra Majem La Tabla 2 recoge las principales características de los estudios epidemiológicos. 5.1. Estudios experimentales en animales y estudios de laboratorio Las primeras investigaciones llevadas a cabo para establecer la asociación entre dieta y enfermedad provienen de estudios experimentales en animales y estudios de laboratorio que trataron de establecer el efecto y el mecanismo de acción de diferentes entidades dietéticas sobre una diversidad de patologías. Ya en los años 30 del siglo XX se demostró que el colesterol de la dieta era capaz de causar lesiones arteriales en animales a través de la elevación de los niveles de colesterol sérico. Hacia 1940, Tannembaum et al. observaron un efecto protector de la dieta hipocalórica o de bajo contenido en lípidos en el desarrollo de tumores en roedores. De la misma manera, estudios bioquímicos y metabólicos en humanos han aportado información esencial sobre los efectos fisiológicos de los factores dietéticos. Sin embargo, aunque un estudio basado en modelos animales puede resultar aproximativo, nunca puede ser extrapolado al ser humano. Los cambios metabólicos y fisiológicos provocados por la dieta, de la misma manera, no tienen por qué significar, en sí mismos, pasos de la etiología de la enfermedad. Por todo ello, es necesaria una aproximación epidemiológica basada en poblaciones humanas para determinar el papel de la dieta sobre el desarrollo de enfermedades. No obstante, las ciencias básicas pueden resultar útiles para establecer nuevas hipótesis, interpretar los hallazgos epidemiológicos y aportar nuevos métodos para la medición de exposiciones genéticas y ambientales que pueden ser aplicadas en la investigación epidemiológica. 5.2. Estudios ecológicos Las primeras investigaciones de la epidemiología nutricional se centraron en el estudio, no de individuos, sino de poblaciones o comunidades enteras definidas temporalmente, geográfica- mente (país, región, provincia) o según características sociodemográficas (religión, raza, estatus socioeconómico). Son los llamados estudios ecológicos o de correlación. En estos estudios, la exposición dietética puede ser obtenida a través de datos de disponibilidad de alimentos o a través de encuestas de consumo, y es comparada con datos agregados sobre diferentes patologías recogidos al mismo nivel. Los primeros estudios de estas características se desarrollaron a finales de los años 60 del siglo XX. Las primeras series ecológicas sugirieron la importancia del colesterol sérico y la ingesta de grasas en la etiología de la enfermedad coronaria. El estudio de los Siete Países se llevó a cabo a finales de los años 50 del siglo XX y contó con la participación de casi 13.000 varones con edades comprendidas entre 40 y 59 años, procedentes de 16 poblaciones de 7 países diferentes: Italia, Grecia, la antigua Yugoslavia, Holanda, Finlandia, Estados Unidos y Japón. La encuesta basal fue seguida en los siguientes 5-10 años por encuestas repetidas. Desde entonces sólo se recogieron datos de mortalidad, completándose un periodo total de aproximadamente 25 años de seguimiento. Este estudio determinó la asociación entre una dieta baja en productos animales y grasas saturadas y bajos niveles séricos de colesterol con una baja incidencia y mortalidad por cardiopatía isquémica. De la misma manera, fue el primer estudio en encontrar una fuerte relación inversa entre la ingesta de ácidos grasos monoinsaturados (principal fuente de grasas del aceite de oliva) y la mortalidad total y específicamente por cardiopatía isquémica y cáncer. Sin embargo, las tasas más bajas de cardiopatía isquémica, cáncer y mortalidad total se daban entre los países del sur de Europa, donde era menor también la prevalencia de otros factores de riesgo de estas patologías, tales como la obesidad, el tabaco o el sedentarismo. De la misma manera, Armstrong y Doll, en 1975, calcularon las tasas de incidencia para 27 cánceres en 23 países, y las tasas de mortalidad para 14 tipos distintos de cánceres en 32 países, y su correlación con un amplio rango de variables mayoritariamente dietéticas. Establecieron una importante asociación entre el consumo per capita de carne y las tasas de cáncer de colon, y entre el consumo de grasa y los cánceres de mama y endometrio. 611 Capítulo 3.20. Epidemiología nutricional Figura 2. Falacia ecológica. Fuente: reproducido parcialmente de De Irala-Estévez J et al., 2004. Sin embargo, aunque estos estudios han ayudado a establecer nuevas hipótesis sobre el papel de diferentes nutrientes y alimentos sobre la enfermedad, también presentan limitaciones. La más importante es la llamada “falacia ecológica”, ya que la asociación observada entre variables a nivel agregado no tiene por qué representar necesariamente una relación a nivel individual (Figura 2). Por otro lado, como ya se ha especificado, el diseño de este tipo de estudios no permite controlar la existencia de posi- 612 bles sesgos (no se sabe si el efecto sobre la enfermedad es debido a la exposición dietética o a cualquier otro factor como el tabaco o la obesidad). 5.3. Estudios basados en grupos especiales de exposición El estudio de la relación dieta-enfermedad ha supuesto una oportunidad única en grupos expues- A. Sánchez Villegas | Ll. Serra Majem tos a un determinado tipo de dieta según características generalmente culturales o religiosas. El ejemplo más típico corresponde al de los adventistas del Séptimo Día, quienes consumen una dieta lacto-ovovegetariana. En este grupo se obtuvo una tasa de mortalidad por cáncer de colon significativamente inferior a los valores obtenidos para la población general, lo que llevó a sugerir una relación directa entre el consumo de carne y el riesgo de cáncer de colon. De la misma forma, la observación de la dieta seguida por los nativos de Alaska y por los esquimales de Groenlandia reveló que las bajas tasas de enfermedad coronaria halladas podían deberse al alto consumo de pescado en estas poblaciones. Sin embargo, estos estudios presentan las mismas limitaciones que los estudios ecológicos. 5.4. Estudios de migraciones Estos estudios ofrecen la oportunidad de demostrar si las variaciones de morbimortalidad encontradas en los estudios ecológicos son debidas a factores genéticos o medioambientales. La progresiva adaptación cultural de estas poblaciones incluye la adopción de los hábitos dietéticos de los países receptores. Los estudios de migraciones pueden servir para determinar si los cambios dietéticos producidos entre los sujetos que migran desde un país a otro son responsables de los cambios en las tasas de morbimortalidad observadas. Entre estos estudios, cabe destacar el estudio Ni-Hon-San, que centró su análisis en tres poblaciones de varones japoneses que vivían en Japón, Hawai y California. A pesar de compartir la misma carga genética, las tasas de mortalidad por cardiopatía isquémica diferían ampliamente en estos tres grupos. Similares resultados se han obtenido para la mayoría de los cánceres. Las poblaciones que migraban de una región a otra adoptaban el mismo patrón de incidencia de cáncer que el área de adopción. 5.5. Estudios de prevalencia o transversales Los estudios de prevalencia analizan la presencia de enfermedades o factores causales concretos en una población o, más frecuentemente, en una muestra representativa de ésta. Dentro del ámbito de la epidemiología nutricional destacan las encuestas nutricionales llevadas a cabo a nivel nacional o regional. En EE UU se han llevado a cabo diferentes encuestas nutricionales nacionales representativas de la población americana como son la National Health and Nutrition Examination Survey I (NHNES I), llevada a cabo entre 1971 y 1974, la NHNES II (1976-1980), y la NHNES III (19881994). En España existe una encuesta nacional de nutrición, pero la población que la integra es población infantil y juvenil (estudio enKid). Sin embargo, aunque no existe una encuesta nacional de nutrición para población adulta, sí existen encuestas a nivel regional. Se han realizado en Cataluña, País Vasco, Canarias, Madrid, Andalucía,Valencia, Murcia, Galicia y Baleares. 5.6. Estudios de casos y controles y de cohortes Muchas de las limitaciones observadas en los estudios ecológicos pueden ser subsanadas gracias a la realización de estudios de casos y controles y de estudios de cohortes. Los estudios de casos y controles proporcionan información de forma más eficiente, rápida y a menor coste que los estudios de cohortes. Normalmente su tamaño de muestra es más pequeño que en el caso de los estudios de cohortes y no necesitan seguimiento. Sin embargo, presentan algunas deficiencias metodológicas. Es habitual el sesgo de memoria, ya que su diseño retrospectivo hace que la determinación de la exposición deba basarse en el recuerdo. La elección de un grupo control adecuado es, además, una de las mayores dificultades que plantea este tipo de diseño de investigación. Aun así, son numerosísimos los estudios de casos y controles llevados a cabo para establecer la asociación entre diferentes factores dietéticos y el riesgo de desarrollar diferentes patologías. En este apartado, deben destacarse los trabajos realizados por el equipo de La Vecchia et al. en el campo de la epidemiología nutricional del cáncer. Los estudios de cohortes, en contraposición, evitan la mayor parte de las limitaciones metodológicas derivadas de los diseños caso-control. Además, 613 Capítulo 3.20. Epidemiología nutricional Tabla 3. PRINCIPALES ESTUDIOS DE COHORTES EN EPIDEMIOLOGÍA NUTRICIONAL Estudio Cancer Prevention Study II Cancer Prevention Study II Nutrition Cohort Nurses’ Health Study Health Professionals Follow-up Study Chicago Western Electric Study European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition Seguimiento Universidad de Navarra Netherlands Cohort Study on Diet and Cancer Iowa Women’s Study Rotterdam Study Survey in Europe on Nutrition and the Elderly. A Concerted Action National Child Development Study Bogalusa Heart Study Año de comienzo Lugar Número de sujetos 1982 EE UU 508.318 varones Población general y 676.270 mujeres Mortalidad por cáncer 1992 EE UU 86.405 varones y 97.787 mujeres Población general Incidencia y mortalidad por cáncer 1976 EE UU 121.700 mujeres Enfermeras Varios 1986 EE UU 51.529 varones 1957 EE UU 5.297 varones 1992 Europa 521.468 2000 Profesionales sanitarios Trabajadores de compañía eléctrica Desenlace Varios Enfermedad coronaria Mayoritariamente donantes de sangre Varios España 5.563 varones y 7.818 mujeres Universitarios Enfermedad coronaria, hipertensión, diabetes y otros 1986 Holanda 58.279 varones y 62.573 mujeres Varones y mujeres de 55 a 69 años Cáncer 1986 EE UU 41.836 mujeres 1990 Holanda 5.395 1988 Europa 631 varones y 650 mujeres Ancianos Estado de salud 1958 Gran Bretaña 17.414 Neonatos Varios 1973 EE UU 1.562/14.000 Niños y jóvenes Enfermedad coronaria e hipertensión esencial este tipo de diseño permite la medición repetida de la dieta, lo que puede recoger cambios en los hábitos dietéticos de los participantes. Su principal limitación es la aplicabilidad: son caros, largos y requieren gran tamaño de muestra; sin embargo, han proporcionado consistentes hallazgos en el campo de la epidemiología nutricional. La Tabla 3 recoge los principales estudios de cohortes llevados a cabo para establecer asociaciones entre dieta y enfermedad. El proyecto Cancer Prevention Study II Cohort (CPS II) es una cohorte formada por más de 614 Características Mujeres posmenopáusicas Ancianos Varios Demencia 1.000.000 de hombres y mujeres de toda la geografía estadounidense, en la que se valoran los factores dietéticos, conductuales, medioambientales, ocupacionales y demográficos asociados a la mortalidad por cáncer. Los participantes pertenecen a 50 estados norteamericanos, al distrito de Columbia y a Puerto Rico. La Cancer Prevention Study II Nutrition Cohort es una subcohorte de la CPS II en la que, además de la mortalidad por cáncer, se recogen también datos de incidencia. A. Sánchez Villegas | Ll. Serra Majem Figura 3. Diseño y métodos de la cohorte Nurses’ Health Study. 615 Capítulo 3.20. Epidemiología nutricional La cohorte americana de las enfermeras (Nurses’ Health Study) está formada por aproximadamente 120.000 enfermeras, de 11 estados norteamericanos, que cada 2 años cumplimentan un detallado cuestionario con una valoración de la ingesta dietética. El diseño y los métodos empleados en este estudio de cohortes se recogen en la Figura 3. Otro estudio, basado en la misma metodología que el estudio de las enfermeras y llevado a cabo por el mismo grupo de investigación, es el Health Professionals’ Follow-up Study, basado en más de 50.000 profesionales sanitarios . Ambas cohortes han servido para dilucidar muchos factores, principalmente nutricionales, implicados en la etiología de las enfermedades cardiovasculares, el cáncer y otras patologías (diabetes, cataratas, etc.). Actualmente, está desarrollando, además, una tercera cohorte, la Nurses’ Health Study II. El Chicago Western Electric Study es un estudio de cohortes diseñado principalmente para estudiar la enfermedad coronaria y sus precursores. En Europa, debe destacarse el estudio EPIC (European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition), estudio de cohortes integrado por más de medio millón de personas voluntarias procedentes de 11 países europeos, que trata de valorar principalmente asociaciones entre factores dietéticos y la incidencia del cáncer, principalmente. En España no existen muchos exponentes. En el año 2000, y todavía en desarrollo, se inició el proyecto SUN (Seguimiento Universidad de Navarra), formado por una muestra de más de 13.000 sujetos universitarios procedentes de diferentes regiones españolas. Este estudio se ha diseñado para valorar principalmente la asociación entre la adhesión a un patrón de dieta mediterránea y la incidencia de enfermedad cardiovascular, hipertensión, diabetes y obesidad. Algunos de estos estudios de cohortes se componen de grupos específicos de población, como mujeres posmenopaúsicas, ancianos o niños. Con respecto a la población formada por mujeres posmenopáusicas, destacan el Iowa Women’s Study en EE UU y el Netherlands Cohort Study on Diet and Cancer en Europa, aunque este último incluyó igualmente varones. El Rotterdam Study presenta como objetivo principal establecer los factores asociados con el desarrollo de demencia y, específicamente, la enfermedad de Alzheimer. 616 El estudio SENECA (Survey in Europe on Nutrition and the Elderly: a Concerted Action) se componía de una muestra de aproximadamente 1.300 ancianos procedentes de Bélgica, Dinamarca, Italia, Holanda, Portugal, España y Suiza que ha analizado la asociación entre diferentes factores, principalmente dietéticos, y el estado de salud de esta población anciana europea. En niños se dispone del Bogalusa Heart Study. Este estudio se diseñó específicamente para establecer asociaciones entre diversos factores y la historia natural de la enfermedad coronaria en la población pediátrica. A nivel europeo, cabe destacar el National Child Development Study, llevado a cabo en Gran Bretaña. Este estudio estableció asociaciones entre la alimentación de la infancia y el desarrollo posterior de diversas enfermedades. 5.7. Estudios experimentales: ensayos clínicos Este tipo de estudios son particularmente útiles para evaluar hipótesis que implican componentes minoritarios de la dieta como elementos traza o vitaminas. Algunos de ellos han valorado el papel de diferentes sustancias antioxidantes en la prevención primaria, secundaria o terciaria de la enfermedad cardiovascular como el HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators), el PPP (Primary Prevention Project), el MRC/BHF (Medical Research Council/British Heart Foundation) Protection Study, el GISSI (Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravivenza nell’Infarto miocardico), el CHAOS (Cambridge Heart Antioxidant Study) o el WACS (Women’s Antioxidant and Cardiovascular Study). Otros se diseñaron específicamente para establecer asociaciones con cáncer, como el SELECT (Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial) o el APPS (Antioxidant Polyp Prevention Study). Por último, algunos de ellos valoraron conjuntamente la enfermedad cardiovascular y el cáncer. Es el caso del estudio SUVIMAX (Supplementation en Vitamines et Minéraux Antioxydants), cuyo objetivo principal es evaluar la efectividad de una combinación de minerales y vitaminas antioxidantes sobre la morbimortalidad por cáncer y enfermedad coronaria. El Women’s Health Study y el Physicians’ Heal- A. Sánchez Villegas | Ll. Serra Majem th Study son ensayos clínicos aleatorizados diseñados para evaluar la eficacia de la administración de una dosis baja de aspirina y vitamina E sobre la prevención primaria de enfermedad cardiovascular y cáncer. Recientemente, se ha puesto en marcha el Physicians’ Health Study II, que tratará de valorar el efecto de la ingesta de β-caroteno, vitaminas C y E y complejos vitamínicos sobre la enfermedad coronaria y otras enfermedades sobre una muestra de 15.000 médicos norteamericanos. Algunos de estos ensayos clínicos, diseñados inicialmente para valorar el efecto de sustancias antioxidantes de la dieta, han realizado, además, análisis secundarios que han hallado asociaciones entre otros factores dietéticos (consumo de distintos grupos de alimentos) y el desarrollo de diferentes patologías Por ejemplo, el Women’s Health Study encontró una asociación estadísticamente significativa entre el consumo de carne roja y el riesgo de diabetes; el Physicians’ Health Study halló un efecto protector del consumo moderado de alcohol sobre la enfermedad cardiovascular en una muestra de sujetos hipertensos procedentes del estudio. La mayoría de estos ensayos no han demostrado, en general, una reducción en el riesgo, sino que, incluso, hallaron un papel perjudicial de vitaminas y provitaminas sobre el riesgo de diferentes patologías. El ATBC (Alpha-Tocopherol, Beta-carotene Cancer Prevention Study) es un ensayo aleatorizado, compuesto por fumadores finlandeses llevado a cabo para valorar el efecto de la suplementación con vitamina E, β-caroteno o ambos sobre la incidencia de ciertas enfermedades (Figura 4). Paradójicamente, este estudio encontró que la suplementación con β-caroteno (20 mg/día) incrementaba significativamente el riesgo de cáncer de pulmón. De la misma forma, el CARET (American Beta-Carotene and Retinol Efficacy Trial) también concluyó que la administración conjunta de β-caroteno incrementaba el riesgo de este tipo de cáncer. Los resultados obtenidos pueden haber sido debidos al corto periodo de seguimiento con el que cuentan estos ensayos clínicos en comparación a los largos periodos de inducción que presentan las asociaciones dieta-cáncer. De la misma forma, el efecto protector de diferentes nutrientes puede no haberse valorado en estos ensayos, donde se han analizado uno o dos nutrientes de forma aislada. El paso siguiente ha sido, por tanto, el desarrollo de estudios de intervención nutricional donde la asignación dietética consistía en un patrón completo y no en uno o dos elementos exclusivamente. Uno de los estudios de intervención nutricional más importantes es el estudio DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension). Se trata de un ensayo multicéntrico de prevención primaria de hipertensión, diseñado para estudiar el efecto de diferentes patrones dietéticos sobre la presión arterial. Un grupo de sujetos fue asignado a una dieta control típicamente americana. El grupo de intervención recibió una dieta rica en fruta, verdura, productos lácteos bajos en grasa, pescado, carne de ave, frutos secos y cereales integrales, y reducida en grasas totales y saturadas, carne roja, dulces y bebidas edulcoradas. Este estudio obtuvo evidencia experimental acerca del efecto hipotensor de un patrón dietético parecido al patrón de dieta mediterránea. El Lyon Diet Heart Study y el Indo-Mediterranean Diet Heart Study son ensayos de prevención secundaria de infarto de miocardio que han valorado la adhesión a un patrón dietético con similitudes a la típica dieta mediterránea. En la actualidad, se ha puesto en marcha en España el proyecto PREDIMED, ensayo que, como en los casos anteriores, trata de establecer el papel de la dieta mediterránea sobre la enfermedad cardiovascular, pero en este caso sobre sujetos inicialmente sanos (ensayo de prevención primaria de enfermedad cardiovascular). Con respecto a ensayos clínicos realizados en el campo de la prevención en cáncer, se destacará el proyecto WHEL (Women’s Healthy Eating and Living Study), que valora la efectividad de una dieta rica en verduras y baja en grasas sobre el cáncer de mama, y espera obtener resultados para el año 2006. 5.8. Revisiones sistemáticas y metaanálisis Los artículos de revisión de la bibliografía nutricional y médica son necesarios para poder acceder, de modo sistemático, eficiente, organizado y actualizado, a la abundante información que se va generando continuamente como fruto de la investiga- 617 Capítulo 3.20. Epidemiología nutricional Figura 4. Diseño del ensayo clínico Alpha-Tocopherol, Beta-Carotene Cancer Prevention Study. Fuente: reproducido parcialmente de Rapola et al., 1997. 618 A. Sánchez Villegas | Ll. Serra Majem ción biomédica. Habitualmente, se han elaborado revisiones de tipo narrativo que presentan algunas limitaciones. Estas limitaciones pueden ser subsanadas con el empleo de revisiones sistemáticas y metaanálisis. Una revisión sistemática se define como aquella revisión realizada utilizando una aproximación sistemática para minimizar sesgos y errores sistemáticos, que está documentada en una sección de “material y métodos”. El metaanálisis es el análisis estadístico de un conjunto de estimaciones procedentes de estudios individuales con el objetivo de integrar sus resultados; es decir, un metaa- nálisis puede definirse como una revisión sistemática cuantitativa. Son numerosas las revisiones sistemáticas y metaanálisis llevados a cabo para valorar la asociación entre la dieta y la enfermedad. Una reciente revisión sistemática de 15 ensayos clínicos llevados a cabo sobre mujeres posmenopáusicas llegó a la conclusión de que la suplementación única con calcio ejerce un efecto beneficioso pero de baja magnitud sobre la densidad ósea. Los datos revelaron una reducción significativa en la incidencia de fracturas vertebrales en estas mujeres; no así en las no vertebrales. 619 Capítulo 3.20. Epidemiología nutricional 6. Resumen La epidemiología nutricional ha experimentado un notable auge en las últimas décadas, y constituye una de las áreas que más han contribuido a la mejora del conocimiento en medicina y en salud pública. El Capítulo recorre la evolución histórica en el conocimiento del efecto de la nutrición sobre la salud, evolución que ha ido emparejada al desarrollo de la epidemiología, con la aplicación de nuevos diseños de investigación. También hace mención a aquellos estudios más significativos dentro de cada tipo de diseño, sus hallazgos principales y las limitaciones observadas e inherentes al propio tipo de diseño. Asimismo, se expone la evolución de la epidemiología nutricional y su aportación al conocimiento de la relación entre la alimentación y el desarrollo de enfermedades. Asimismo, se analizan el concepto y las aplicaciones de la epidemiología nutricional, describiéndose los métodos de valoración de la dieta, tanto a nivel colectivo (método de compras, inventario, registro o lista de alimentos) como individual (recuerdo, registro, cuestionario o historia dietética), su aplicación práctica, sus ventajas y sus inconvenientes. De la misma forma, se enumeran los distintos tipos de estudios epidemiológicos utilizados en nutrición. Se presentan las principales características, aplicabilidad y limitaciones de los estudios ecológicos, los estudios transversales, los estudios de diseño caso-control, los estudios de cohortes, los ensayos clínicos y los metaanálisis. 620 A. Sánchez Villegas | Ll. Serra Majem 7. Bibliografía Buzzard M. 24-Hour dietary recall and food record methods. En: Nutritional Epidemiology, 2ª ed. Oxford University Press. New York, 1998: 50-73. Descripción y aplicación de dos métodos de recogida de información dietética: recuerdo de 24 horas y registro dietético. Chalmers I, Altman DG. Systematic reviews. BMJ Publishing. London, 1995. Definición, características, elaboración y desarrollo de las revisiones sistemáticas. De Irala-Estévez J, Martínez-González MA, Seguí-Gómez M. Diseños de investigación en epidemiología. En: De Irala-Estévez J, Martínez-González MA, Seguí-Gómez M (eds.). Epidemiología aplicada. Madrid. Díaz de Santos, 2004: 167-256. Definición, descripción, aplicación, ventajas e inconvenientes de los distintos tipos de diseños en epidemiología. De Lorgeril M, Salen P, Martín JL, Monjaud I, Delaye J, Mamelle N. Mediterranean diet, traditional risk factors, and the rate of cardiovascular complications after myocardial infarction: final report of the Lyon Diet Heart Study. Circulation 1999; 99: 779-88. Ensayo de prevención secundaria diseñado para valorar si la dieta mediterránea reduce el riesgo de un segundo evento coronario. El efecto protector de la dieta mediterránea se mantuvo tras cuatro años de seguimiento. Doreste Alonso JL, Serra-Majem Ll. Tipos de estudios en epidemiología nutricional. En: Serra-Majem Ll, Aranceta J, Mataix J (eds.). Nutrición y salud pública. Masson. Barcelona, 2005. Definición, descripción e indicaciones de los distintos tipos de diseños en epidemiología. Higginbotham S, Zhang ZF, Lee IM, Cook NR, Giovannucci E, Buring JE, et al. Women’s Health Study. Dietary glycemic load and risk of colorectal cancer in the Women’s Health Study. J Natl Cancer Inst 2004; 96: 229-33. Este análisis realizado en el ensayo Women’s Health Study indica que una dieta con alta carga glicémica puede aumentar el riesgo de cáncer colorrectal. Jacobs DR Jr, Steffen LM. Nutrients, foods, and dietary patterns as exposures in research: a framework for food synergy. Am J Clin Nutr 2003; 78 (3 Suppl): 508S-13S. Revisión sobre interacciones entre alimentos, en la que se aboga por el estudio de patrones, a la vez que por el estudio de nutrientes y compuestos individuales como medida complementaria en el análisis de las asociaciones entre dieta y enfermedad. Keys A, Menotti A, Karvonen MJ, Aravanis C, Blackburn H, Buzina R, et al. The diet and 15-year death rate in the seven countries study. Am J Epidemiol 1986; 124: 903-15. Las tasas de mortalidad difirieron en las 15 cohortes integrantes del estudio de los Siete Países. La mortalidad por enfermedad coronaria y por todas las causas fueron inferiores en las cohortes con consumo de aceite de oliva como principal grasa. Nelson M, Bingham SA. Assessment of food consumption and nutrient intake. En: Margetts BM, Nelson M (eds). Design Concepts in Nutritional Epidemiology, 2nd ed. Oxford University. Oxford, 1997: 123-69. Capítulo de libro centrado en la determinación de la ingesta dietética. Descripción, ventajas e inconvenientes de los diferentes métodos. Rapola JM, Viertamo J, Ripatti S, Huttunen JK, Albanes D, Taylor PR, et al. Randomised trial of alpha-tocopherol and betacarotene supplements on incidence of major coronary events in men with previous myocardial infarction. Lancet 1997; 349: 1715-20. Este trabajo no encuentra una reducción de riesgo de evento coronario entre varones fumadores tras la suplementación con α-tocoferol y β-caroteno en el estudio Alpha-Tocopherol, Beta Carotene Cancer Prevention Study. Sánchez-Villegas A, Martínez-González MA. Metaanálisis. En: De Irala-Estévez J, Martínez-González MA, Seguí-Gómez M. Epidemiología aplicada. Ariel Ciencias Médicas. Barcelona, 2004: 427-62. Capítulo basado en el desarrollo y realización de un metaanálisis. Tipos y procedimientos. Serra-Majem Ll, Arija Val V, Fernández Ballart JD. Evaluación del estado nutricional. En: Gálvez R, Sierra A, Sáenz MC, Gómez L, Fernández-Crehuet, Salleras L, et al. (eds.). Medicina preventiva y salud pública, 10ª ed. Masson. Barcelona, 2002: 897-910. Capítulo centrado en la determinación y valoración del estado nutricional. Serra-Majem Ll, Sánchez Villegas A. Epidemiología nutricional. En: Serra-Majem Ll, Aranceta J, Mataix J (eds.). Nutrición y salud pública. Masson. Barcelona, 2005. Capítulo de introducción a la epidemiología nutricional. Trichopoulou A, Naska A (DAFNE III Group). European food availability databank based on household budget surveys: the Data Food Networking initiative. Eur J Public Health 2003; 13 (3 Suppl): 24-8. El proyecto DAFNE ha desarrollado un sistema de clasificación común para alimentos y variables socioeconómicas recogidas en encuestas de presupuestos familiares de países europeos. Weinstein SJ,Vogt JM, Gerrior SA. Healthy eating index scores are associated with blood nutrient concentrations in the third National Health and Nutrition Examination survey. J Am Diet Assoc 2004; 104: 576-84. Determinación de la validez de un índice de alimentación saludable como medida del estado nutricional a través de su correlación con biomarcadores plasmáticos. 621 Capítulo 3.20. Epidemiología nutricional Willett W. Food-frequency methods. En: Willett W (ed.). Nutritional Epidemiology, 2ª ed. Oxford University Press. New York, 1998: 74-100. Descripción y características de los métodos de recogida dietética basados en cuestionarios de frecuencia de consumo. Willett W. Overview of nutritional epidemiology. En:Willett W (ed.). Nutritional Epidemiology, 2ª ed. Oxford University Press. New York, 1998: 3-17. Introducción a la epidemiología nutricional, antecedentes históricos y dificultades. 8. Enlaces web www.epi.umn.edu/about/7countries www.hsph.harvard.edu/hpfs www.nurseshealthstudy.org www.nut.uoa.gr www.iarc.fr/EPIC 622