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Consejo nutricional y alimentario
LI. Serra Majema,b, L. Ribasa,b C. Castellb V. Arija c,
G. Lloverasb y L. Sallerasa,b
a
Unidad de Medicina Preventiva. Facultad de Medicina. Universidad de Barcelona.
Dirección General de Salud Pública. Departamento de Sanidad
y Seguridad Social. Generalidad de Cataluña.
c
Concejalía de Sanidad y Servicios Sociales. Ayuntamiento de Reus.
b
estado nutricional, atención primaria, dieta, educación sanitaria
Introducción
La mejora general del estado nutricional en los países desarrollados, que va ligada a un aumento de las tasas de crecimiento durante la infancia, ha contribuido al descenso de las
enfermedades infecciosas producido en el presente siglo. Por
otra parte, durante las últimas décadas se ha adquirido conciencia de los nefastos efectos a largo plazo de la denominada «plétora alimentaria», propia, así mismo, de los países
desarrollados, y que se caracteriza por un exceso de alimentos demasiado calóricos y con un elevado contenido en grasas y azúcares, y pobres en hidratos de carbono complejos.
La investigación epidemiológica ha evidenciado una estrecha y coherente asociación entre la instauración de este tipo
de alimentación y el incremento de una serie de enfermedades crónicas no infecciosas: cardiopatía coronaria, enfermedad cerebrovascular, diversos tipos de cáncer, diabetes
mellitus, cálculos biliares, caries dental, patologías digestivas y afecciones óseas y articulares1-3 .
La continua eclosión de pruebas científicas confirma el importante papel del régimen alimentario en la aparición de las
causas más frecuentes de muerte prematura, que en nuestro país son el cáncer y las enfermedades cardiovasculares4.
Durante las 2 o 3 últimas décadas, se ha podido observar,
tanto en Cataluña como en el resto del Estado español y en
otros países, una tendencia a aumentar el consumo de carne, particularmente porcina y bovina, pescado, leche y sus
derivados, así como a disminuir el de pan, cereales, legumbres y patatas. Esto representa una evolución de las pautas
alimentarias de la población que tiende a disminuir el consumo de hidratos de carbono complejos y a incrementar el de
proteínas y de grasas saturadas. Por otra parte, se constata
también un aumento leve, pero mantenido, de las enfermedades cardiovasculares y de algunos cánceres, como el de
mama. En todo el mundo se están llevando a cabo programas de salud nutricional, que en los países desarrollados se
orientan a reducir la morbilidad y la mortalidad de la patología denominada de plétora o abundancia1,5,6.
A pesar de que la traducción de los resultados de las investigaciones en recomendaciones alimentarias ha sido siempre
controvertida, de los resultados de los diferentes estudios,
realizados en nuestro país en el contexto de los conocimientos actuales sobre la relación entre la dieta y las enfermedades crónicas, surgen algunas recomendaciones alimentarias
para la población general7. Conviene moderar el conCorrespondencia: Dr. LI. Serra Majem.
Facultad de Medicina. Avda. Diagonal, s/n (Pedralbes). 08028 Barcelona.
Med Clin (Barc) 1994; 102 Supl 1: 93-99
sumo de carne y grasas de origen animal, y aumentar el de
alimentos que contienen hidratos de carbono complejos (pan,
legumbres, pasta, arroz). El consumo de aceite de oliva debe
prevalecer sobre el de otros aceites vegetales o grasas de
adición. En este último aspecto, la política del país ha sido
desafortunada, y es necesario promocionar el cultivo del olivo que nos ha legado la cultura mediterránea en lugar de
promocionar cultivos alternativos de aceites de semillas8.
También es conveniente moderar el aumento en el consumo
de productos lácteos, promocionando estos productos en su
forma desnatada o semidesnatada. El consumo de frutas y
verduras es considerable si se compara con el de otros países comunitarios; no obstante, debe mantenerse y aumentar
en una parte de la población. Por último, a pesar de que el
consumo de azúcar no es demasiado elevado, convendría
disminuirlo, particularmente entre los jóvenes7,9.
Por lo tanto, las recomendaciones alimentarias para la población deben incorporar la promoción de la dieta tradicional
y autóctono, y evitar la adquisición de nuevos hábitos
«occidentalizadores» en ella7,9.
Magnitud del problema
La educación nutricional, como parte de la estrategia de intervención nutricional, debe aumentar los conocimientos y
modificar las actitudes de la población en aquellos aspectos
que relacionan la alimentación con la salud10. El etiquetado
nutricional desempeña un papel muy importante. Hay que
revisar los currícula escolares y satisfacer la incesante demanda sobre temas relacionados con la nutrición, utilizando
de forma adecuada los medios de comunicación. Por último,
es fundamental establecer una política de prevención de los
trastornos o desequilibrios alimentarios desde la atención
primaria. Los médicos y otros profesionales sanitarios se encuentran en disposición óptima para llevar a cabo este tipo
de acción10.
Los hábitos alimentarios han sido relacionados con las siguientes patologías:
Enfermedad coronaria. La elevada concentración de colesterol
plasmático es uno de los tres factores de riesgo modificables
de la enfermedad coronaria. Los principales factores
nutricionales que se han identificado con una elevada concentración de colesterol plasmático y el desarrollo de la enfermedad cardiovascular son las grasas, y en particular los
ácidos grasos saturados y el colesterol, y un desequilibrio
energético que conduce a la obesidad. Otros constituyentes
de la dieta, como la fibra y el alcohol, pueden interaccionar
con estos factores de diferentes formas, aún poco conocidas11-17 .
93
MEDICINA CLÍNICA VOL. 102. SUPLEMENTO 1. 1.994
En Cataluña, el tanto por ciento de grasas en relación al aporte
calórico total superaba en el año 1986 el 40 %, correspondiendo un 13 % a grasas saturadas. El aceite representa casi
el 20 % de la ingesta calórica media, lo que contribuye al
hecho de que la ingesta de ácidos grasos monoinsaturados
represente más del 18 % del aporte calórico diario. El consumo de fibra, de 15 g diarios, es inferior al recomendado7. El
estudio de Reus aportó datos ligeramente inferiores en cuanto
al consumo de grasas18.
Hipertensión arterial. Los factores dietéticos que contribuyen
a la hipertensión arterial son la obesidad y la ingesta excesiva de sodio y alcohol19,20. La prevalencia de la hipertensión
arterial definida en el área rural catalana se estimó en el año
1985 en un 25 %.
Cáncer. Los factores dietéticos estudiados por su posible relación con el riesgo de cáncer son el exceso de grasas y de
calorías, el déficit de fibra y de alimentos ricos en vitamina A
y carotenos, y el consumo de alcohol. Otros factores propuestos son el déficit de vitamina C, vitamina E y selenio, el
exceso de proteínas y los alimentos ahumados o salados21-27.
El cáncer en Cataluña supone en la actualidad la primera
causa de años potenciales de vida perdidos, y se calcula que
un 35 % de los cánceres están íntimamente relacionados
con la dieta y los hábitos alimentarios28.
Diabetes. La obesidad aumenta de forma importante el riesgo de desarrollar una diabetes tipo II en los individuos
genéticamente predispuestos.
Las grasas tienen más del doble de calorías que las proteínas
o los hidratos de carbono; por tanto, una reducción en su
ingesta comporta un balance calórico más favorable, sobre
todo cuando al cambio dietético se añade a un nivel adecuado de actividad física. El control de la obesidad puede contribuir a la reducción de la prevalencia de la diabetes mellitus
tipo Il. A destacar además que cualquier tipo de diabetes
mellitus tiene una evolución condicionada por los hábitos
alimentarios3.
Obesidad. La obesidad aparece cuando un individuo gasta
pocas calorías y las ingiere en exceso según sus necesidades metabólicas. La elevada prevalencia de obesidad en nuestro medio y su relación como factor de riesgo con la diabetes,
la hipertensión arterial, la enfermedad coronaria y el ACV,
enfermedades de la vesícula biliar y algunos tipos de cáncer
supone que una disminución del peso medio de la población
general puede suponer una mejoría para la salud de la misma 29,30.
Enfermedades esqueléticas . En la población española, la
osteoporosis constituye un problema de salud pública a causa de su prevalencia, sus consecuencias en general para la
salud de la población anciana y los costes económicos que
produce31. Los factores alimentarios de interés son el calcio,
el fosfato, la vitamina D (y su forma con actividad hormonal:
calcitriol), las proteínas, el sodio, las calorías y el alcohol. La
forma en que estos factores afectan al desarrollo de la masa
ósea es compleja y requiere más investigaciones. Otros factores que pueden reducir el riesgo de osteoporosis son el
aumento de ejercicio físico y un descenso en el consumo de
tabaco, así como una correcta atención a la mujer
menopáusica32-35. En Cataluña, el consumo de calcio es insuficiente para cubrir las recomendaciones en algunos sectores de la población7,18.
Caries dental. Los principales factores alimentarios relacionados con las enfermedades dentales son los azúcares y los
fluoruros. El consumo frecuente de azúcares, especialmente
sacarosa, favorece la formación de la placa dental, elemento
94
clave que predispone a la caries y a las enfermedades
periodontales. Su consumo per capita en Cataluña es de 80
g/hab./día36-38 .
Anemia. La prevención de la anemia relacionada con la dieta
depende de una adecuada ingesta de hierro, vitamina B12 Y
folatos, así como de otros nutrientes esenciales39,40. Excluyendo a los niños y a las mujeres en edad fértil, quienes presentan un riesgo incrementado de padecer déficit de hierro,
parece que el consumo actual de este nutriente es suficiente
para la mayoría de la población catalana, a excepción de las
mujeres de la tercera edad7,18.
Bocio endémico. En el año 1985, el Departamento de Sanidad y Seguridad Social de la Generalidad de Cataluña finalizó un amplio estudio para determinar la prevalencia de bocio
y el déficit de yodo en Cataluña. La prevalencia de bocio resultó del 21 % y la excreción urinaria de yodo de 88 mg/I, lo
que catalogaba la totalidad del territorio rural en Cataluña
como una zona de endemia leve. En la actualidad parece
que este problema se ha reducido considerablemente desde
la introducción de la sal yodada en el consumo habitual, desde
198541-43.
Una encuesta alimentaria realizada en 1986 en Cataluña por
el Departamento de Sanidad y Seguridad Social sobre una
muestra representativa de la población catalana arrojó unos
resultados, descritos en el Libro Blanco sobre Hábitos
Alimentarios y Consumo de Alimentos en Cataluña7, que no
serán comentados aquí, debido a la próxima aparición de los
resultados de la nueva Encuesta de Evaluación del Estado
Nutricional de la Población Catalana (1992).
En el año 1990, el Departamento de Sanidad y Seguridad
Social, considerada la importancia que los hábitos
alimentarios en particular y la nutrición en general tienen sobre
la salud, el incremento de la morbimortalidad para las enfermedades relacionadas con la nutrición, así como el bienestar general y el ahorro potencial de programas de prevención
primaria nutricional, creó el Programa de Alimentación y
Nutrición, culminando las actividades iniciadas en el año 1985
en esté campo44,45.
Eficacia y efectividad de la intervención
Eficacia de la reducción del riesgo
La influencia de los hábitos alimentarios sobre la salud ha
sido objeto de numerosas y recientes revisiones bibliográficas. Existe un gran número de experiencias en todo el mundo que evalúan la eficacia de la mejora de los hábitos
alimentarios en la prevención de las enfermedades con que
están relacionados46. La reducción de las grasas, y especialmente de las grasas saturadas, de la dieta reduce el riesgo
de desarrollar enfermedad coronaria. El colesterol plasmático
está íntimamente relacionado con la cardiopatía coronaria, y
éste puede ser modificado mediante medidas dietéticas apropiadas. Diversos ensayos clínicos controlados han demostrado una reducción del 10 al 15 % en las concentraciones de
colesterol en sangre utilizando dietas bajas en grasas saturadas; la incidencia de episodios cardíacos disminuye, en estos casos y en otros estudios de intervención, un 2 % por
cada 1 % de reducción del colesterol plasmático14,15,47-50.
El colesterol dietético puede influenciar también las concentraciones de colesterol LDL, si bien el efecto es más débil e
inconsistente que para la grasa total y para la grasa saturada
de la dieta51-54 .
Las cifras de tensión arterial también mejoran al reducir el
contenido de grasas saturadas y aumentar el de insaturadas,
tanto en normotensos como en hipertensos50.
Por otro lado, a pesar de que no existen estudios demostrati-
M. DOMPER ET AL.- TOMOGRAFÍA DE EMISIÓN DE FOTONES CEREBRAL.
vos, es muy probable que la reducción de grasas en la dieta
disminuya el riesgo de desarrollar cánceres de mama y de
colon 21,25,26.
El incremento en el consumo de alimentos ricos en hidratos
de carbono complejos (cereales integrales, legumbres, frutas, verduras) contribuye a reducir la ingesta de grasas, la
densidad calórica de los alimentos, y a aumentar el aporte
de fibra. La reducción de azúcares refinados, tanto en su
cantidad como, sobre todo, en su frecuencia puede reducir
la incidencia de caries en una población, hecho que ha quedado demostrado en algunos ensayos clínicos y comunitarios no aleatorizados 37,38,55.
Al aumentar la fibra en la dieta aumenta la motilidad intestinal y se reduce el tiempo de tránsito intestinal. A pesar de
que el efecto de la fibra dietética varía en función del tipo de
fibra y de alimento en el que se consume, al aumentar su
consumo se puede mejorar la respuesta al tratamiento de la
diabetes mellitus, la obesidad y algunos trastornos
lipídicos56,57 . Un aumento de la fibra dietética disminuye el
riesgo de diverticulosis así como el de padecer cáncer de
colon en personas con poliposis. A pesar de que el papel de
la fibra en la etiopatogenia del cáncer de colon es coherente
con el mecanismo fisiopatológico, los diversos estudios
epidemiológicos no siempre coinciden, y esto puede estar
motivado probablemente por dificultades metodológicas en
el estudio del binomio enfermedad-exposición21. La reducción del sodio en la dieta es beneficiosa tanto para las personas hipertensas como en una cierta proporción de individuos que poseen una mayor susceptibilidad a serio en el
futuro. Numerosos estudios clínicos experimentales han logrado disminuir las cifras de tensión arterial mediante la restricción de sal en la dieta, tanto en personas normotensas
como en hipertensas58-60. El estudio lnter-Salt ha demostrado
una asociación entre la excreción urinaria de sodio y el cambio en las cifras de tensión arterial con la edad 19.
El riesgo de deficiencia de calcio se hace evidente en Cataluña fundamentalmente entre la población de mayor edad. A
pesar de que las consecuencias de su inadecuada ingesta
no son demasiado conocidas, es sabido que la ingesta deficiente de calcio en las mujeres es un factor de riesgo importante para la fractura ósea y la osteoporosis posmenopáusica.
A pesar de ello, el suplemento de calcio no parece, en mujeres posmenopáusicas, disminuir la pérdida de masa ósea, si
bien algunos estudios demuestran la eficacia de suplementos de calcio cuando éstos se complementan con otras intervenciones, como la prescripción de la actividad física o la
terapia con estrógenos 32-34:.
En Cataluña, la ingesta de hierro se encuentra por debajo de
las recomendaciones para mujeres en edad fértil, y algunas
encuestas dan tantos por ciento de deficiencia de hierro en
la población infantil de alrededor del 2 %, hecho que puede
condicionar su desarrollo. El aumento del consumo de alimentos ricos en hierro (carnes rojas, legumbres o cereales
integrales) y, en determinadas circunstancias, el suplemento
farmacológico de este mineral aumentan los depósitos de
hierro y mejoran la anemia en personas afectadas por este
déficit. Sin embargo, la deficiencia bioquímica en hierro no
siempre se correlaciona con una ingesta deficitario en hierro, existiendo otras variables alimentarlas y nutricionales
implicadas 61-65.
A pesar de que los beneficios de la lactancia materna sobre
las leches maternizadas en lo que respecta a la salud del
niño no han sido debidamente evaluados, diversos aspectos
inmunológicos y psicológicos hacen recomendable este tipo
de alimentación en los primeros meses de vida en todos los
casos61-65.
En la mujer embarazada, los requerimientos nutricionales aumenta66-67 y un bajo estado nutricional durante el embarazo
o la falta del adecuado aumento ponderal durante el mismo
se relacionan con recién nacidos de bajo peso y con un au-
mento de la mortalidad neonatal54,66-73.
Los programas prenatales que faciliten soporte nutricional a
las mujeres embarazadas, ya sea mediante el consejo dietético y/o suplementación nutricional, mejoran el «producto»
(outcome) perinatal. A pesar de que la suplementación mineral y vitamínica está muy generalizada en la práctica de los
ginecólogos y obstetras en Cataluña, ésta debería restringirse
a las embarazadas que por diversos motivos tuvieran un estado nutricional pobre, una ganancia ponderal deficiente o
unos hábitos alimentarios inadecuados para satisfacer las recomendaciones nutricionales durante este período66.
Efectividad del consejo dietético en la atención primaria de
salud
La diferencia más importante entre el consejo dietético y la
educación nutricional se basa en el hecho de que el primero
se dirige a un colectivo o comunidad. El consejo dietético
establece una relación entre un profesional sanitario (médico, dietista, nutricionista, farmacéutico o psicólogo) y una
persona sana o enferma con la intención de que siga unas
determinadas pautas o régimen alimentario. La educación
nutricional incluye otros aspectos como el etiquetado
nutricional, la información a los consumidores o estrategias
comunitarias de modificación del comportamiento.
Los modelos propuestos por diversos autores en relación al
consejo dietético incluyen siempre el diagnóstico, el tratamiento, la intervención y la monitorización. Por lo tanto, es
necesario conocer los métodos de evaluación de la ingesta y
comportamiento alimentario y los de evaluación y
monitorización de este cambio como consecuencia del consejo o mensaje educativo.
Para la educación nutricional, un diagnóstico correcto de los
problemas necesita un enfoque multidisciplinario. El diagnóstico del comportamiento se debe llevar a cabo por la evaluación del estado nutricional, poniendo especial énfasis en
los hábitos alimentarios. El diagnóstico educacional debe incluir la exploración de otros factores que también participan74,75 . Existen numerosas revisiones y tratados de evaluación del estado nutricional en cuanto a individuos y colectividades que sobrepasan los límites del presente capítulo y que
el lector puede consultar76-78 . También es importante conocer los diferentes indicadores bioquímicos y su asociación
con el comportamiento alimentario. Por ejemplo, el colesterol
sérico como indicador del cumplimiento de una dieta
hipolipemiante, o la excreción de sodio en orina de 24 horas
para las dietas hiposódicas79-84.
Snetselaar25 sugirió un modelo que facilita la secuencia que
los profesionales deben seguir en el proceso del consejo dietético. En este modelo, el profesional realiza una programación previa, explica el ámbito y las implicaciones del consejo
al paciente, evalúa sus hábitos alimentarios así como los conocimientos y las aptitudes, e inicia el tratamiento con la
monitorización y evaluación periódica. La finalización del proceso implica una autoevaluación de las propias habilidades.
Los esfuerzos para ayudar a las personas a modificar sus
hábitos alimentarios han sido históricamente eclécticos, dibujando un conjunto de teorías a partir de las ciencias de la
comunicación, la antropología, la educación, la sociología y
la psicología86. Hasta hace 20 o 25 años, el proceso de la
educación nutricional estaba conceptuado como un proceso
exclusivamente informativo o persuasivo. En general, las estrategias de intervención pueden clasificarse en alguna/s de
las siguientes categorías: instructiva (informativa sobre el proceso de la enfermedad o la dieta), nutricional (centrada en la
persuasión, la búsqueda de motivaciones o conceptos que
mejoren la disponibilidad de los candidatos a modificar sus
hábitos) o de comportamiento (incluye los diversos enfoques
para modificar el comportamiento mediante la identificación
y la modificación de los antecedentes y las consecuencias
95
MEDICINA CLÍNICA VOL. 102. SUPLEMENTO 1. 1.994
nutricionales o no de los comportamientos «diana» u objeto
de la intervención )74,75. Los límites entre la información y la
persuasión han sido siempre difíciles de delimitar y a menudo hay que considerarlos cuestiones de ética. Es más sencillo incorporar un hábito nuevo que modificar uno ya adquirido, y es necesario negociar con el enfermo qué esfuerzo está
dispuesto a realizar87.
A pesar de que el consejo dietético es competencia de médicos, enfermeros, dietistas, psicólogos, dentistas e incluso farmacéuticos, es en el médico y en el equipo de atención primaria en quien el público más confía como fuente de información fidedigna y válida sobre los aspectos nutricionales.
De hecho, el consejo dietético es una de las actividades de la
promoción de la salud más frecuente por parte de los médicos en el mundo anglosajón, si bien los propios profesionales
manifiestan falta de tiempo, conocimientos insuficientes y
falta de confianza en sus propias habilidades en relación al
consejo alimentario y nutricional88-93.
Si hay que beneficiarse de los efectos a largo plazo en los
hábitos alimentarios, habrá que incorporar mecanismos para
reforzar este cambio en el tiempo, incorporándolos al seguimiento y a la monitorización del consejo dietético85.
Recientemente, diversos estudios han puesto de manifiesto
la falta de capacitación de los médicos en establecer un consejo dietético adecuado, a pesar de su total disposición a
incluir este tipo de actividad en su praxis diaria94,95 ; por otro
lado, la figura del dietista en los países en que está instaurada
no parece haber influido de forma decisiva en el desarrollo
del consejo dietético en los pacientes hipercolesterolémicos
o con antecedentes de cardiopatía isquémica96.
La efectividad del consejo dietético en la atención primaria
de salud ha sido ampliamente evaluada en relación a tres
patologías: la diabetes, la hipercolesterolemia y la obesidad;
dado que las dos últimas ya han sido o serán analizadas en
artículos de este número97,98 aquí se revisa la efectividad de
la intervención nutricional en el control de la diabetes. El éxito de una intervención nutricional en la normalización de la
glucemia y el colesterol plasmático está muy bien documentado. El abordaje multidisciplinario de la diabetes comprende un proceso educativo que tiene por objetivo el autocontrol
terapéutico en el que la dieta supone un componente fundamental99. Existen diversos programas publicados realizados
en ancianos100-104 obesos1O2-104, diabéticos tipo I105-108 y diabéticos tipo II 102,104,109-111. No obstante, en muchos estudios
no se incluye el grado de significación estadística del cambio
perpetuado. La consistencia de los cambios favorables de
estos estudios y otros100,102-112 apoya la efectividad del consejo dietético en el control de la glucernia100,101,105,108,110,113,115
lípidos plasmáticos111, peso103,114,115 y albúmina urinaria115.
Se ha documentado una disminución de los ingresos estancias hospitalarias en varios de estos estudios1O5,1O7,1O8,112,113
pero en los mismos no queda siempre claro que el programa
educativo sea el responsable de los cambios observados, dado
que a menudo se trata de diseños no experimentales.
Pocos estudios facilitan información de seguimientos a largo
plazo de dichas intervenciones educativas; en 2 estudios de
Sprafka et al114 y de Mulhauser et al107 con seguimientos de
12 y 22 meses, respectivamente, se observan peores controles glucémicos que en un período postintervención inmediato, siendo sin embargo mejores que en la situación basal o
de preintervención, lo que denota la importancia de evaluar
el efecto a largo plazo del consejo alimentario y nutricional y
la necesidad de reforzar y monitorizar la intervención.
La efectividad del consejo nutricional y alimentario en la población adulta sana como medida o instrumento de promoción de la salud ha sido poco evaluada en términos de mejora del estado de salud de la misma116,117. Ello obedece básicamente a las dificultades metodológicas de realizar intervenciones a gran escala por la complejidad de estandarizar
la intervención (consejo nutricional o alimentario), la dificul96
tad de establecer indicadores para monitorizar o evaluar los
resultados, y el tiempo requerido para observarse efectos
sobre la salud de la población117. Recientemente se ha evaluado a largo plazo el efecto de un consejo dietético en mujeres para la prevención del cáncer, analizándose la persistencia del cambio en el consumo de grasas118,119.
Discusión
Existen escasos estudios que evalúen la efectividad del consejo nutricional dietético o alimentario desde la atención primaria de salud en personas aparentemente sanas; la mayoría de estudios se refieren a programas en los que el consejo
del profesional sanitario se une a otras actividades terapéuticas o de promoción de la salud en grupos de enfermos. En
relación a la evaluación del efecto del consejo existen notables experiencias en grupos de pacientes afectados de enfermedades crónicas, obesos, hipercolesterolémicos y diabéticos. De hecho, no hay que buscar la motivación del paciente en una enfermedad o afección para modificar sus
hábitos alimentarios: la mayoría de los españoles son candidatos a consejos simples y estructurados que intenten mejorar sus uniformemente deteriorados hábitos dietéticos. Por
ello, y dado el evidente interés de la población sobre los temas alimentarios y nutricionales, está plenamente justificado que los equipos de atención primaria incorporen esta intervención ya desde una óptica preventiva antes que curativa. Los contenidos de los mensajes deben abarcar los problemas nutricionales que sean prioritarios en la población,
así como aquellos aspectos en los que puede llegar a existir
una mayor confusión en el público120.
El consejo nutricional sólo se incluye en el «Canadian Task
Force» en relación al calcio en mujeres de más de 18 años,
y al hierro en mujeres de 18 a 44 años de bajo nivel
socioeconómico121. En el «US Preventive Services Task Force» se incluye un gran número de consejos nutricionales para
todas las edades y en relación al equilibrio energético, las
grasas y el colesterol, la fibra dietética y el consumo de sal;
también hace recomendaciones específicas para mujeres en
relación al calcio y al hierro122. Estas recomendaciones también las incluyen otras instituciones americanas como el Colegio de Médicos123 la «National Academy of Sciences» 2,124 y
la Sociedad Americana contra el Cáncer125. En otras experiencias realizadas, si bien no está estructurado el mensaje
y/o los objetivos nutricionales, también se incluye este tipo
de intervención126.
El contenido o mensaje del consejo nutricional varía considerablemente en nuestro país en relación a los efectuados
en el mundo anglosajón1-3,123-125 debido a idiosincrasia y peculiaridades de la dieta mediterránea127.
Se necesita la realización de estudios epidemiológicos que
evalúen la efectividad del consejo nutricional y alimentario
no sólo en la mejora del comportamiento sino, sobre todo, en
la mejora de la morbilidad y la mortalidad relacionadas con
la dieta.
Recomendaciones
Los equipos de atención primaria deben facilitar consejo dietético periódico a sus pacientes, sobre todo en relación a la
ingesta y gasto de calorías, grasas, particularmente saturadas, e hidratos de carbono. La grasa es probablemente el
tema nutricional hacia donde deberían dirigirse la mayoría
de los mensajes, ya que es donde existe seguramente el mayor
desconocimiento por parte del gran público, tanto en lo referente a las fuentes alimentarias como en la relación existente
entre ingesta de grasas y enfermedad, y donde probablemente existe un mayor relieve desde el punto de vista de la
M. DOMPER ET AL.- TOMOGRAFÍA DE EMISIÓN DE FOTONES CEREBRAL.
salud pública. La ingesta de grasas debe reducirse por debajo de 35 % de la energía total consumida, y la de las grasas
saturadas no debe sobrepasar el 10 %. Hay que mantener el
consumo del aceite de oliva y recomendar la ingesta de leche y productos lácteos bajos en materia grasa, así como
disminuir el consumo de embutidos y carnes con mayor contenido en grasas (cerdo, vísceras).
Hay que recomendar la variedad en la elección y consumo
de alimentos, debiéndose incluir abundancia de cereales,
frutas, hortalizas y verduras, así como la moderación en el
consumo de azúcares en la oblación general, particularmente en niños, y el de sal128.
Si bien toda la población demandante de atención médica
constituye la población diana de esta intervención, las mujeres de más de 25 años y los varones de más de 45 años
constituyen los grupos de población prioritarios, además de
los que tengan problemas de salud relacionados con la dieta
y los que presenten desequilibrios alimentarios.
Las mujeres embarazadas deben ser también objeto de detallados consejos dietéticos y de las suplementaciones
nutricionales oportunas, que no significa generalizadas.
En los casos en los que los equipos de atención primaria no
dispongan de tiempo ni técnicas para desarrollar sin diagnóstico nutricional adecuado, o para superar los obstáculos
que el paciente presenta a menudo a la hora de cambiar sus
hábitos, o para ofrecer consejo específico para la selección y
preparación de los alimentos, será preciso que los pacientes
sean referidos a médicos especializados, nutricionistas o
dietistas (con todos los obstáculos que la falta de estos profesionales comporta en nuestro país).
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