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Modelos para una fortificación efectiva y
segura
Héctor Cori
16° de Marzo de 2016
Cambio de paradigmas en
micronutrientes
Requerimientos más altos de nutrientes
para cubrir nuevas funciones
Prevención de
enfermedades crónicas
% de la población
Prevención de
deficiencias
mg de ingesta diaria de vitaminas
P.Walter: Toxicology Letters 120 (2001) 83-87
Modelo para Valores Dietarios de
Referencia
Distribución de frecuencia de
requerimientos individuales
_
X
+2SD ==> 97.5%
cubierto
Ingesta creciente
EAR
RDA
La brecha nutricional
¿Exceso?
Fortificación
250
Suplementos
Requerimientos
Dieta
200
150
100
}
50
0
P-5
P-50
Ingesta
P-95
Brecha
Nutricional
Mejorando la adecuación
nutricional
Porcentaje de la población
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
20
40
60
80
100
120
140
160
Porcentaje de adecuación
180
200
Upper Limit (UL)
1
Riesgo por deficiencia
0.9
0.8
UL
EAR
RDA
AI
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
Ingesta Creciente
Ingesta Dietaria de Referencia
DRIs
• UL (Tolerable Upper Intake Level): El nivel más alto de
ingesta diaria de un nutriente que se estima no ofrece
riesgo alguno de efectos adversos para la salud de casi
todos los individuos de la población general.
– No es un nivel de toxicidad
– En la medida que la ingesta diaria crónica aumenta sobre el UL,
el riesgo de efectos adversos aumenta
– Los UL se basan en la ingesta total del nutriente desde los
alimentos, alimentos fortificados y suplementos
Evaluación de Riesgo de los
Nutrientes
NOAEL:
La ingesta más alta a la cual NO
se han observado efectos adversos
LOAEL:
La ingesta más baja a la cual se
ha identificado un efecto adverso
Criterios para Efectos Adversos
Nutriente
Ca
P
Criterio para Efectos Adversos
Síndrome leche/alkalis
Concentración sérica de P elevada
Diarrea osmótica
B6
Neuropatía sensorial
Ac. Fólico Precipitación o exacerbación de
neuropatía en deficiencia de B12
Niacina
Efecto vasodilatador (bochorno)
Nivel Máximo de Ingesta Tolerable
(UL)
• Ya contiene un margen de seguridad (1-10)
para compensar incertezas metodológicas
• Con ingestas crónicas por encima del UL, el
riesgo de efectos adversos aumenta hasta
llegar a la LOAEL (se reconocen los
primeros efectos adversos)
Nivel de Ingesta Máxima Tolerable
(UL)
UL = NOAEL / UF1
o
UL = LOAEL / UF2
UF2 > UF1
Factor de Incertidumbre: UF
• Un factor por el cual se
dividen la NOAEL (o LOAEL),
para obtener el UL
• El UF se usa para tratar con
brechas en el conocimiento y
datos; dependiendo de la
confiabilidad en los datos y la
severidad de los efectos
adversos (1-10)
Uncertainty
=
What I don’t know
What I do
Toxicología vs. Análisis de Riesgo
Aditivos Alimentarios
Nutrientes
Aproximación Toxicológica
Evaluación de Riesgo


Datos en Animales
Datos en Humanos
(Estudios Toxicológicos)
NOAEL
LOAEL


Factor de Seguridad
Factor de Incertidumbre
Animal de Laboratorio = 100
Primates = 10
UF 1 - 10


Accepted Daily Intake ADI
(mg/KGBW/día)


Nivel de Ingesta
Máxima Tolerable (UL)
(mg/day)
Seguridad de las Vitaminas
Eficacia:
• Habilidad de un nutriente esencial para
proveer un beneficio para la salud
relacionado con:
– la prevención de deficiencia del nutriente
– mantener la integridad fisiológica
– reducción del riesgo de una enfermedad
crónica
– prevención de una condición específica
Seguridad de las Vitaminas
Seguridad:
• Determina, con una certeza razonable, el que
NO habrá efectos adversos a partir de ingestas
substanciales de un nutriente, basado en
estudios en humanos
• Provee un margen de seguridad adecuado por
debajo de ingestas relacionadas con un riesgo
aumentado de efectos adversos y un margen
mayor aún respecto a los efectos tóxicos
Seguridad de las Vitaminas
Toxicidad
• Ocurrencia de un efecto adverso no reversible,
como punto final causado por una ingesta
excesiva y prolongada de un nutriente
• Generalmente probada en modelos animales
Rango Seguro de Ingesta
EAR
RDA
UL
NOAEL LOAEL
1.0
AI
0.5
Rango Seguro de Ingesta
0
Nivel Observado de Ingesta
Nivel Máximo de Ingesta Tolerable (UL)
*: Vitamina B6
500
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
500
Rango Seguro de Ingesta
200
100
1.3
RDA
UL
NOAEL
* para adultos > 19 años
Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes
for Thiamin, Riboflavin, Niacin, Vitamin B6, Folate, Vitamin B12, Pantothenic Acid,
Biotin, and Choline. National Academy Press, Washington, DC, 1998.
LOAEL
Análisis de riesgo
Aditivos
• Identificación del
peligro
• Caracterización del
peligro
• Determinación de
exposición
• Caracterización del
riesgo
Nutrientes
• Identificación del
Riesgo
• Determinación Dosis –
Respuesta (UL)
• Determinación de
Ingesta
• Caracterización del
Riesgo
Límite de ingesta
UL
MAn =
máxima cantidad de nutriente, que
puede ser agregado a la dieta en total,
con poco riesgo de efectos adversos en
la población
Percentil 95
RDA
Page 20
Nutriente X
Cortesía Prof. Hans Verhagen, Holanda.
Índice de seguridad Poblacional
(ERNA)
UL - (MHI-IW)
PSI =
RLV
PSI:
UL:
MHI:
IW:
RLV:
Índice de Seguridad para la Población
Upper Limit o límite superior de ingesta segura
Ingesta promedio más alta del nutriente
Ingesta del nutriente desde el agua
Valor de referencia para el etiquetado
UL Vit. C
Ingesta supuesta
Ejemplo:
PSIVit C
=
650
-
60
DDR
100
=
9.2
Modelo de Flynn (ILSI)
UL - CI95
FAn =
0.5 x 36 x PFFn
FAn:
UL:
CI95:
PFFn:
Cantidad de cada micronutriente que puede ser agregado con
seguridad por cada porción de alimento de 100 Kcal.
Ingesta Máxima Segura
Ingesta actual de micronutrientes de alimentos no fortificado
Proporción de la dieta proveniente de alimentos fortificados
UL Vit. C
Ingesta supuesta
Ejemplo:
FAnVit C
=
650 -
200
0.5 x 36 x 15%
=
167
Suposición de que 15% de la dieta
proviene de alimentos fortificados
mg Vit. C/100 Kcal.
Propuesta de la OMS para la
Fortificación Voluntaria
[UL (mg) – (ingesta de micronutriente de la
dieta + ingesta de micronutriente de alimentos
Contenido
fortificados por programas nacionales)]
Máximo de
=
Micronutriente
Número de Porciones
por Porción
Ejemplo:
Contenido
MáximoVit. C
=
650
-
2
200
=
225
mg de Vit. C por porción
Propuesta de la OMS para la
Fortificación Universal
Nivel Seguro
(mg/Kg)
=
[UL (mg) - cantidad de micronutriente de
la dieta y suplementos (mg)]
Percentil 95 de consumo (Kg)
Ejemplo: Acido Fólico
PageERNA
25
Fuente:
Fortificación de la Harina con Ácido
Fólico
Beneficios
Riesgos
• Reducción de la incidencia
de defectos del tubo
neural
• Reducción de la incidencia
de anemia megaloblástica
• Reducción de la incidencia
de infarto
• Reducción de la incidencia
de cáncer colorectal
• Aumento de la incidencia
de daño neurológico por
enmascaramiento de
deficiencia de Vitamina
B12
• Aumento de la incidencia
de cáncer colorectal
• Progresión acelerada del
cáncer colorectal
Page 26
Cortesía Prof. Hans Verhagen, Holanda.
Fortificación de la Harina con Ácido
Fólico: Resultados en incidencia*
Beneficios
Riesgos
• Reducción de la incidencia
de defectos del tubo
neural
• Aumento de la incidencia
de daño neurológico por
enmascaramiento de
deficiencia de Vitamina
B12
• -37% (-83 casos)*
• +1% (+53 casos)*
* @70µg/100 g, por año en Holanda
Page 27
Cortesía Prof. Hans Verhagen, Holanda.
Fortificación de la Harina con Ácido
Fólico: Resultados en DALYs*
Beneficios
• Reducción de la incidencia
de defectos del tubo
neural
• -5474
Riesgos
•
Aumento de la
incidencia de daño
neurológico por
enmascaramiento de
deficiencia de
Vitamina B 12
• +53
* Disability adjusted life years
Page 28
Cortesía Prof. Hans Verhagen, Holanda.
¿Riesgo cero o balance de riesgos y
beneficios?
R+
Cortesía Prof. Hans Verhagen, Holanda.
R+