Download las dietas enriquecidas en ácidos grasos monoinsaturados y ácidos

LAS DIETAS ENRIQUECIDAS EN ÁCIDOS GRASOS MONOINSATURADOS Y
ÁCIDOS GRASOS POLIINSATURADOS OMEGA 3 DISMINUYEN LA PRESIÓN
ARTERIAL, SIN MODIFICAR LA CONCENTRACIÓN DE INSULINA
PLASMÁTICA EN SUJETOS SANOS
Lahoz, Carlos; Alonso, Rodrigo; Porres, Amelia; Mata, Pedro
Publicado en Med Clin (Barc). 1999;112:133-7. - vol.112 núm 4
Resumen
Fundamento: La glucosa, la insulina plasmática y la presión arterial (PA) son conocidos factores de
riesgo cardiovascular, que pueden estar influenciados por factores dietéticos. El objetivo del estudio fue
valorar si cambios en la composición de los ácidos grasos de la dieta podrían modificar la concentración
plasmática de glucosa o de insulina, así como la presión arterial media (PAM).
Población y métodos: Estudio longitudinal prospectivo en el que 42 sujetos (18 mujeres y 24 varones)
fueron sometidos a cuatro períodos de dieta consecutivos, de 5 semanas cada uno, en los que sólo se
modificó el tipo de ácido graso predominante en cada fase. La primera fase se enriqueció en ácidos
grasos saturados (AGS), la segunda en ácidos grasos monoinsaturados (AGM) y la tercera y la cuarta en
ácidos grasos poliinsaturados (AGP n-6). Además, la cuarta fase se suplementó con AGP de la serie n-3.
Resultados: No se encontraron cambios significativos en las concentraciones plasmáticas de glucosa ni
de insulina. Por el contrario, se detectó un efecto significativo sobre la PAM, tanto en el total de la
población (p < 0,001) como en ambos sexos por separado. Las dietas enriquecidas en AGM y AGP n-3
disminuían significativamente la PAM respecto a la fase enriquecida en AGS (85,7 desviación estándar
[DE] 9,1, 87,3, DE 8,7, y 90,3, DE 8,8 mmHg, respectivamente). Así mismo, se encontró una correlación
débil (r = 0,28), pero significativa (p = 0,002), entre la PAM y la insulina plasmática.
Conclusiones: Las dietas enriquecidas en AGM y en AGP n-3 producen un descenso significativo de la
PAM sin modificar la concentración plasmática de glucosa e insulina.
Texto completo
Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en nuestro país. Se han descrito
numerosos factores de riesgo, modificables o no, que facilitan el desarrollo de las mismas. La dieta
desempeña un importante papel sobre algunos de estos factores. Así, es bien conocido el efecto que
1
tiene la grasa de la dieta sobre los lípidos plasmáticos o el de los iones de la dieta sobre la presión
2
arterial (PA) . Menos conocido es el posible efecto de la grasa de la dieta sobre otros factores de riesgo,
como son la glucosa, la insulina y la PA. Un mejor conocimiento del efecto de los diferentes tipos de
grasa sobre estos tres factores en los sujetos sanos podría tener gran interés a la hora de argumentar las
recomendaciones dietéticas a la población sobre qué tipo de grasa usar desde el punto de vista de la
prevención primaria.
La dieta enriquecida en ácidos grasos monoinsaturados (AGM) parece tener un efecto beneficioso sobre
3,4
el metabolismo de la glucosa tanto en los diabéticos tipo 2 como en las personas con intolerancia a la
5
6
glucosa , así como en los sujetos normales . Pero en la mayoría de estos estudios se comparan dietas
ricas en hidratos de carbono y pobres en grasas con dietas enriquecidas en AGM, no quedando claro
hasta qué punto el efecto se debe a la sustitución parcial de los hidratos de carbono o al tipo de grasa
3,7
añadida. Similar efecto se puede observar sobre la insulina plasmática , existiendo escasa información
5,8
sobre el efecto de los diferentes tipos de grasa cuando se cambia su composición .
El efecto de la grasa de la dieta sobre la PA ya fue descrito en el estudio de los siete países, donde se
encontró una menor prevalencia de hipertensión arterial entre las poblaciones mediterráneas que
9
consumían dietas enriquecidas en AGM . Otros estudios posteriores han confirmado el posible efecto
10
hipotensor de las dietas enriquecidas en AGM o en ácidos grasos poliinsaturados (AGP) , al compararlas
con dietas ricas en ácidos grasos saturados (AGS), aunque no todos los resultados han sido
11
consistentes . Por último, se ha descrito el efecto hipotensor de los AGP n-3, derivados del aceite de
12
pescado, en los hipertensos, siendo menos claro su efecto en los normotensos .
En estudios previos, hemos descrito los efectos del cambio en la saturación de la grasa de la dieta sobre
13
14
15
el perfil lipídico , la susceptibilidad para la oxidación de las lipoproteínas y la proliferación celular . El
objetivo de este artículo es presentar los resultados del efecto de la diferente saturación de la grasa de
la dieta sobre la concentración plasmática de glucosa e insulina y sobre la presión arterial media (PAM).
Población y métodos
Diseño del estudio
13-15
Las principales características del estudio han sido previamente descritas
. El estudio consistió en
cuatro períodos de dieta consecutivos de 5 semanas de duración cada uno. Durante los mismos, se
mantuvo constante la proporción que sobre el total de las calorías aportaban los tres principios
inmediatos (proteínas, hidratos de carbono y grasas), modificando sólo cualitativamente el tipo de ácido
graso. El orden de las dietas fue el siguiente: la primera fue una dieta enriquecida en AGS, la segunda en
AGM, la tercera en AGP n-6 y la cuarta en AGP n-3. El estudio se llevó a cabo durante los meses de enero
a junio. El protocolo del estudio respetaba los acuerdos de la Declaración de Helsinki y fue aprobado por
el Comité de Ética y Ensayos Clínicos de la Fundación Jiménez Díaz. Todos los participantes dieron su
consentimiento escrito, una vez se les explicaron las características del estudio.
Población
Cincuenta y cuatro voluntarios (27 mujeres y 27 varones) de dos diferentes comunidades religiosas (una
de cada sexo) fueron reclutados para el estudio. Los sujetos de ambas comunidades tenían un régimen
de vida abierto, aunque realizaban las tres comidas del día y pernoctaban en las respectivas
comunidades. A todos los sujetos se les realizaron una anamnesis y una exploración física, con el
objetivo de excluir a aquellos con enfermedades metabólicas o sistémicas, así como a los que estuvieran
tomando cualquier tipo de medicación que pudiera influir en los resultados del estudio. Se excluyeron 9
sujetos (7 mujeres y 2 varones) por hipercolesterolemia. Cuarenta y cinco sujetos (20 mujeres y 25
varones) comenzaron el estudio. Tres participantes (2 mujeres y un varón) fueron retirados del estudio
por ausencias prolongadas de las comunidades. Cuarenta y dos sujetos (18 mujeres y 24 varones)
completaron las cuatro fases del estudio. Las características principales de la población se exponen en la
tabla 1. A todos los participantes se les invitó a mantener el consumo de tabaco y alcohol constante a lo
largo del estudio. Así mismo, se les aconsejó mantener estable su patrón de actividad física habitual
durante las cuatro fases. Cualquier desviación de la dieta o incidencia (como por ejemplo, una
enfermedad intercurrente) debía ser inmediatamente notificada.
Dietas
Todos los menús se prepararon con alimentos de uso habitual. Antes de iniciar el estudio, se estimó la
composición de la ingestión habitual en ambas comunidades mediante el registro de los alimentos
consumidos durante 7 días, completado con encuestas individuales del tipo recordatorio de 24 h. El
estudio de la dieta basal fue de gran utilidad para calcular el consumo calórico de las poblaciones y para
conocer los platos más habituales en sus menús, para posteriormente intentar que las dietas
experimentales se parecieran lo máximo posible a las basales, y de este modo facilitar la adherencia. El
cálculo de la composición calórica de los alimentos de las dietas experimentales se realizó según las
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tablas de nutrición y composición de los alimentos de Souci et al , completadas con tablas autóctonas.
Se elaboraron cuatro dietas estables, con repetición de los menús de cada fase en ciclos semanales. Las
dietas de las 4 fases eran isocalóricas, aportando las proteínas un 15% del total de la energía, los
hidratos de carbono un 50% y la grasa un 35% (tabla 2).
Estos porcentajes se mantuvieron constantes a lo largo del estudio. La dieta enriquecida con aceite de
oliva (AGM) fue similar a la denominada dieta mediterránea. El consumo de colesterol y fibra dietética,
así como de sodio y otros iones, también se mantuvo constante. La diferencia fundamental en la
composición de las dietas era la diferente proporción en ácidos grasos. En la primera fase (rica en AGS),
el aceite de palma y la mantequilla aportaban el 55% de la grasa de la dieta. En el segundo período, el
55% de las calorías aportadas por la grasa procedían del aceite de oliva. Durante las fases tercera y
cuarta, el aceite de oliva fue sustituido por aceite de girasol, aportando este último el 50 y el 37,5% del
total de la energía aportada por la grasa, respectivamente. En las tres primeras fases la dieta incluyó
semanalmente: cuatro platos de pescado (uno azul y tres blanco), tres de carne de ternera, uno de
pollo, dos de legumbres, dos de arroz, uno de pasta, verduras a diario y tres huevos. Durante la última
fase, enriquecida en AGP n-3, los participantes consumieron un plato de pescado azul al día, alternando
salmón, sardinas y caballa, aportando aproximadamente 3,2 y 4,5 g de AGP n-3 en las mujeres y los
varones, respectivamente. En las tres primeras fases, el consumo de AGP n-3 fue inferior a 0,5 g/día.
Todas las comidas se prepararon en la cocina de las comunidades y se consumieron en sus comedores.
Cada participante recibía su porción pesada e individualizada. El peso de los participantes se controló
dos veces por semana, para prevenir cambios superiores al 2% del peso basal.
Un duplicado de todos los alimentos consumidos por dos participantes (una mujer y un varón
seleccionados al azar) se recogió diariamente durante una semana de cada período, y fueron
almacenados a &SHY;80 °C bajo atmósfera de nitrógeno para el posterior análisis químico de los
nutrientes.
Medida de la presión arterial
Ésta se midió semanalmente, empezando 4 semanas antes del inicio de la primera fase de la dieta. A los
participantes se les prohibió durante la hora previa a la determinación el consumo de alimentos, fumar
o realizar ejercicio físico. Las personas encargadas de tomar la PA desconocían el orden de las fases del
17
estudio. La medición se realizó siguiendo normas internacionalmente reconocidas . La PA se midió en el
brazo izquierdo, con el sujeto en sedestación, después de 5 min de reposo, con un esfingomanómetro
del tipo «random-zero» (Hawksley, Sussex, Reino Unido). A cada participante le tomaba la PA siempre la
misma persona, a la misma hora del día, el mismo día de la semana, con el mismo esfingomanómetro.
Se realizaban dos determinaciones con un intervalo de 5 min entre ellas. Si existía una diferencia de más
de 5 mmHg entre ambas presiones arteriales sistólicas (PAS) o diastólicas (PAD), se realizaba una tercera
medida 5 min más tarde. Las medias aritméticas de la PAS y la PAD de esas dos o tres determinaciones
del última día de cada fase fueron las que se emplearon para la determinación de la presión arterial
media (PAM) de cada período, mediante la fórmula PAM = PAD + (PAS &SHY; PAD)/3.
Determinaciones analíticas
Los controles analíticos se realizaron en la última semana de cada fase, tras 12 h de ayuno. La sangre fue
recogida en tubos Vacutainer que contenían EDTA (4,0 mmol/l). El plasma se separó mediante
centrifugación a baja velocidad (3.000 rpm). La glucosa plasmática se midió usando un método
enzimático (GOD-PAP, Boehringer-Mannheim, Alemania) en un autoanalizador Technikon RA-XT. La
cuantificación de la insulina plasmática se realizó por duplicado mediante la técnica FPIA
(inmunoanálisis de despolarización fluorescente) en un analizador IMX (Abbott, EE.UU.). El coeficiente
de variación intraensayo fue de un 5%. El sodio urinario se determinó en un fotómetro de llama IT
modelo 543 (Instrumentation Laboratory, Italia). Los ésteres de colesterol (EC) del plasma fueron
transmetilados y analizados en un cromatógrafo de gases (Perkin Elmer Autosystem) equipado con una
columna capilar (SP-2380; 60 m * 0,25 mm * 0,2 Fm, Supelco, Bellofonte, EE.UU.) tal como se ha
18
descrito previamente . Los valores se expresan como porcentaje sobre el total de los ácidos grasos. El
análisis del duplicado de los nutrientes se realizó en el Laboratorio de Análisis de los Alimentos del
19
Ministerio de Agricultura utilizando técnicas estandarizadas .
Análisis estadístico
El análisis estadístico se realizó usando el paque te estadístico CSS (CSS, Statsoff, Inc. Tulsa, OK, EE.UU.).
La distribución normal de las variables fue confirmada mediante el test de Kolmogorov-Smirnov. Un
análisis de la variancia (MANOVA) para medidas repetidas con un nivel de significación del 5% se utilizó
para probar los efectos de cada dieta sobre las variables dependientes, utilizando la edad y el índice de
masa corporal como covariables en todos los análisis. Cuando se encontraron diferencias
estadísticamente significativas, un test de comparación post-hoc de Tukey fue realizado. La correlación
entre la PAM y las concentraciones plasmáticas de insulina se realizó utilizando el coeficiente de
correlación de Pearson. Todos los datos que se presentan en el texto y las tablas se expresan como la
media (desviación estándar [DE]).
Resultados
Composición y adherencia a la dieta
La composición del duplicado de las dietas, su contenido en ácidos grasos, colesterol, fibra e iones, se
indica en la ta bla 2. Confirmando el diseño experimental de las dietas, éstas fueron isocalóricas y el
aporte de energía procedente de pro-teínas, hidratos de carbono y grasa fue prácticamente idéntico a lo
largo de las cuatro fases del estudio.
Los EC del plasma se utilizaron para valorar la adherencia a la dieta (tabla 3).
En la fase enriquecida en AGS, se observó un significativo aumento en el contenido en ácido palmítico
(C16:0) en los EC, respecto a las otras tres fases (p < 0,01). En la fase monoinsaturada, el ácido olei co
(C18:1) alcanzó hasta el 28,1% (DE 2,1%) del contenido en ácidos grasos de los EC, siendo
significativamente mayor que en las otras tres fases (p < 0,0001). El ácido linoleico (C18:2) fue
significativamente mayor en las fases poliinsaturadas, especialmente en la n-6, respecto a las fases
enriquecidas en AGS y AGM. Por último, los AGP de la serie n-3, el ácido eicosapentaenoico (EPA)
(C20:5) y el ácido docosahexaenoico (DHA) (C22:6) se incrementaron de forma muy significativa (p <
0,0001) en la última fase enriquecida en pescado azul.
Glucosa e insulina plasmática
No se encontraron variaciones significativas en las concentraciones plasmáticas de glucosa e insulina
con el cambio en la concentración de los ácidos grasos de la dieta, ni en el total de la población ni al
dividirla por sexos (tabla 4). Tampoco se encontraron diferencias al dividir a las mujeres según su estado
hormonal en pre y posmenopáusicas (datos no presentados).
Presión arterial media
La diferente saturación de la grasa de la dieta tuvo un significativo efecto sobre la PAM en el total de la
población (p = 0,0001), siendo el efecto significativo en los varones y las mujeres por separado (tabla 5).
Tanto en el total de la muestra como al dividirla por sexos, la PAM fue significativamente menor durante
las fases enriquecidas en ácido oleico (AGM) y en pescado azul (AGP n-3) que en la fase enriquecida en
grasa saturada. Además, pero sólo en los varones, la PAM durante la fase enriquecida en AGM fue
significativamente menor que en la fase enriquecida en AGP n-6. No se hallaron diferencias en la
excreción urinaria de sodio entre las cuatro fases, confirmando que la ingestión de sodio fue similar a lo
largo del estudio (tabla 5). La PAM se correlacionó de forma débil (r = 0,28), pero significativa (p =
0,002), con la concentración plasmática de insulina.
Discusión
En este estudio, las cuatro dietas fueron isocalóricas y se mantuvo constante la proporción de los
principios inmediatos, la cantidad de fibra e iones, por lo que las variaciones encontradas entre las fases
deben ser atribuidas a los cambios en la saturación de la grasa dietética. Para corroborar la correcta
composición de las dietas se realizó el análisis químico de un duplicado de las mismas. Además, se
confirmó la buena adhesión a las dietas mediante el estudio de los EC plasmáticos, que son un buen
20
marcador del consumo de grasa durante las semanas precedentes y es el método generalmente
aceptado para comprobar el cumplimiento en este tipo de estudios.
En nuestro estudio, el cambio en la composición de la grasa de la dieta no produjo efecto significativo en
la glucemia. Son numerosos los estudios realizados, especialmente en los diabéticos, comparando las
dietas bajas en grasa y ricas en hidratos de carbono frente a dietas pobres en hidratos de carbono y ricas
3-6
en AGM, y se encuentran de forma consistente descensos significativos en la glucosa plasmática con
las dietas ricas en AGM. Sin embargo, estos estudios no nos indican si el efecto hipoglucemiante se debe
a la adición de los AGM o a la retirada de los hidratos de carbono. Existen escasos estudios en los que se
haya comparado el efecto de los diferentes tipos de grasa sobre la glucemia, manteniendo constante la
21
ingestión de hidratos de carbono. De igual manera que nosotros, Thomsen et al no encontraron
diferencias en la glucemia al comparar una dieta enriquecida en AGM con otra rica en AGP. Similares
5
resultados obutivieron Sarkkinen et al , aunque estos autores, al contrario que nosotros, describieron
un descenso significativo de la glucemia al pasar de una dieta rica en AGS a otra enriquecida en AGM o
AGP. Sin embargo, nuestro estudio no es exactamente comparable al suyo, ya que los participantes del
mismo eran sujetos con intolerancia a la gluco-sa y nuestros sujetos normoglucémicos. Otros autores
han descrito una mayor elevación de la glucosa posprandial con dietas enriquecidas con AGM frente a
dietas enriquecidas con AGP, aunque una hora después de la comida desaparecían las diferencias,
8
pudiendo este hecho es-tar relacionado con diferencias en el vaciado gástrico producido por las dietas .
Respecto a ingestión de AGP n-3, se ha descrito un aumento de la glucemia en los pacientes diabéticos
22
23
no insulinodependientes . Sin embargo, Grundt et al , utilizando dosis similares a las nuestras de AGP
n-3, pero en forma de aceite de pescado, no encontraron variaciones significativas de la glucemia en los
pacientes hiperlipémicos.
La concentración plasmática de insulina no se modificó de forma significativa en las diferentes fases. Las
dietas enriquecidas con AGM, al ser comparadas con dietas ricas en hidratos de carbono y pobres en
3,7
grasa, tienden a disminuir la concentración de insulina en el plasma, tanto en los diabéticos como en
6,24
25
los sujetos normales , aunque existen resultados discordantes . Pero probablemente este efecto sea
debido más a la disminución de la ingestión de hidratos de carbono que al consumo de AGM. La mayoría
de los pocos estudios que comparan el efecto que sobre la insulina tienen los diferentes tipos de ácidos
26
grasos de la dieta no encuentran diferencias, salvo Parker et al , que describieron que la dieta rica en
AGS se asociaba con concentraciones elevadas de insulina plasmática en los varones de edad avanzada.
27
Sin embargo, Fasching et al no encontraron diferencias en la secreción de insulina ni en el índice de
sensibilidad a la insulina al comparar tres dietas enriquecidas en AGS, AGM y AGP n-6, respectivamente.
5
Tampoco Sarkkinen et al encontraron diferencias al comparar dietas enriquecidas en AGM y AGP.
Finalmente, los suplementos de AGP n-3 tampoco parecen afectar a la concentración de insulina
22.23
plasmática .
En nuestro estudio, la diferente composición de la grasa de la dieta tuvo un efecto significativo sobre la
PAM. Dado que los sujetos consumieron aproximadamente la misma cantidad de sodio, potasio y calcio
y que no hubo diferencias en la excreción urinaria de sodio, los cambios en la PAM hay que atribuirlos a
las variaciones en el tipo de grasa consumida. Por otra parte, aunque se han descrito cambios
estacionales de la PA, éstos ocurrían en países con climas extremos y no en climas templados como el
28
nuestro . Las dietas enriquecidas en ácido oleico (AGM) derivado del aceite de oliva produjeron un
29
significativo descenso de la PAM, comparadas con la dieta enriquecida en AGS. Aunque Sacks en su
revisión no encontró suficientes evidencias de que el tipo de grasa afectara la PA, similares hallazgos al
30,31
nuestro han sido descritos por otros autores
. Los AGP n-3 también redujeron la PAM respecto a la
dieta enriquecida en AGS. Varios estudios avalan el efecto hipotensor de los suplementos de AGP n-3 en
32,33
34,35
los hipertensos , siendo menos claro su efecto en los normotensos
.
Se ha especulado mucho sobre el posible mecanismo por el que la grasa de la dieta pudiera afectar la
33
35
PA. Dicho efecto no parece estar mediado por las prostaglandinas , ni por la liberación de renina , ni
34
por las catecolaminas plasmáticas . Se ha descrito en los hipertensos que dietas enriquecidas en AGM
producen cambios en la composición de la membrana eritrocitaria acompañando a descensos
36
significativos de la PA . Por ello, se ha hipotetizado que cambios en la saturación de la grasa de la dieta
producirían modificaciones en la composición lipídica de las membranas, alterando la fluidez de la
37
misma y modificando el transporte iónico transmembrana . Otro posible mecanismo pudiera ser a
través de la insulina. Numerosos autores, al igual que no sotros, han encontrado una significativa
correlación positiva entre la PA y las concentraciones de insulina plasmática en los sujetos
6,38,39
normoglucémicos
, sugiriendo que ésta puede ser un determinante fisiológico de la PA y señalando
el importante papel que puede desempeñar la insulinorresistencia en la patogenia de la hipertensión
arterial. La insulina puede modular la PA por varios mecanismos: aumentando la retención de sodio,
aumentando la actividad simpática, modificando la respuesta vascular, alterando la actividad de ciertos
40
factores de crecimiento y trastornando el transporte iónico transmembrana .
En conclusión, los cambios en la composición de la grasa de la dieta no tienen efecto sobre las
concentraciones plasmáticas de glucosa e insulina. Sin embargo, modifican la PAM, destacando el efecto
hipotensor de las dietas enriquecidas en ácido oleico (AGM) o en pescado azul (AGP n-3) respecto a la
dieta enriquecida en AGS. Nuestros resultados confirman datos epidemiológicos previos que apoyan el
efecto beneficioso en la disminución del riesgo cardiovascular de las dietas enriquecidas en ácido oleico,
derivado del aceite de oliva, así como en AGP n-3, derivados del pescado, componentes ambos de la
dieta mediterránea.
Agradecimiento
Queremos agradecer a todos los participantes del estudio, miembros de la Familia Paulina e Hijas del
Amor de Dios, por su entusiasmo, colaboración e ilimitada paciencia. Este trabajo ha sido financiado
gracias a las becas FIS 93/0428, FIS 95/0838 y OLI 96/2210. Queremos agradecer a José R. García-Hierro
el análisis de la composición de las dietas. Los aceites de oliva y girasol fueron amablemente donados
por Aceites Toledo S.A. y la oleína de palma por AGRA S.A. Rodrigo Alonso es profesor de la Universidad
de Valparaíso (Chile).
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Unidad de Investigación en Lípidos. Fundación Jiménez Díaz. Universidad Autónoma de Madrid